Los trastornos endocrinos afectan múltiples aparatos y sistemas, incluido el corazón.

El
hipertiroidismo e hipotiroidismo no causan a menudo insuficiencia cardiaca clínica en un corazón
por lo demás sano, pero a menudo exacerban una insuficiencia cardiaca. Los signos clínicos de
enfermedad tiroidea pueden permanecer ocultos, de forma que las pruebas de función tiroidea son
parte de la valoración sistemática de la miocardiopatía. Siempre debe considerarse
hipertiroidismo en la fibrilación auricular de inicio reciente o taquicardia ventricular o bien,
fibrilación auricular en la cual la respuesta ventricular rápida es difícil de controlar. A la fecha, la
razón más común para las anomalías tiroideas en la población cardiópata es el tratamiento de las
taquiarritmias con amiodarona, un fármaco con elevado contenido de yodo. El hipotiroidismo
debe tratarse con incremento muy lento de la dosis de complementos tiroideos para evitar la
exacerbación de taquiarritmias e insuficiencia cardiaca. El hipertiroidismo y la insuficiencia
cardiaca son una combinación peligrosa que requiere vigilancia estrecha, a menudo
hospitalización, durante el ajuste de los fármacos anti tiroideos, durante el cual puede ocurrir
descompensación rápida y letal de la insuficiencia cardiaca.

Es muy poco común la aparición de feocromocitoma, pero debe considerarse cuando un paciente
tiene insuficiencia cardiaca y la debilidad notable de la presión arterial y frecuencia cardiaca, en
ocasiones con palpitaciones episódicas. Los pacientes con feocromocitoma a menudo tienen
hipotensión postural. Además de los antagonistas de receptores adrenérgicos α, el tratamiento
definitivo requiere extirpación quirúrgica. Los estados de hiperrenina, como aquellos causados
por estenosis de la arteria renal, pueden ocasionar disminución leve de la fracción de expulsión
con poca o ninguna dilatación ventricular y síntomas lábiles notables con edema pulmonar de
rápida instalación, relacionada con modificaciones súbitas en el tono vascular en el volumen
intravascular.

Persiste la controversia sobre si la diabetes y obesidad son suficientes para causar miocardiopatía.
La mayor parte de la insuficiencia cardiaca en diabéticos es consecuencia de enfermedad
coronaria epicárdica con incremento adicional en el riesgo arterial coronario por hipertensión
acompañante y disfunción renal. La miocardiopatía puede ser consecuencia de resistencia a la
insulina e incremento de los productos de glucosilación avanzada, lo que afecta la función
sistólica y diastólica. Sin embargo, gran parte de la disfunción puede atribuirse a isquemia focal
dispersa por arteriopatía coronaria distal con reducción del calibre y perfusión microvascular
limitada, incluso sin estenosis focal proximal. La diabetes es un factor crítico en la insuficiencia
cardiaca con fracción de expulsión “preservada” junto con hipertensión, edad avanzada y género
femenino.

Por lo general se acepta la existencia de miocardiopatía por obesidad.

Además de la afección cardiaca por la diabetes asociada, hipertensión e inflamación vascular del
síndrome metabólico, la obesidad por sí misma se asocia con alteración de la expresión del exceso
de volumen, lo que con el paso del tiempo puede ocasionar incremento de la tensión parietal y
respuestas neurohumorales adaptativas secundarias. La retención de líquidos puede agravarse por
el consumo de grandes cantidades de líquido y por la eliminación rápida de péptidos natriuréticos
por el tejido adiposo.

En ausencia de otra causa obvia de miocardiopatía en un paciente con obesidad con disfunción
sistólica sin dilatación ventricular notable, la reducción de peso a menudo se acompaña de mejoría
notable en la fracción de expulsión y la función química. Se ha descrito mejoría de la función
cardiaca después de cirugía bariátrica exitosa, aunque todo tratamiento quirúrgico mayor impone
mayor riesgo para pacientes con insuficiencia cardiaca. La malabsorción posoperatoria y las
deficiencias nutricionales, como las deficiencias de calcio y fosfato, pueden ser en particular
nocivas en pacientes con miocardiopatía.

Las deficiencias nutricionales en ocasiones pueden causar miocardiopatía dilatada, pero no son
una causa común en los países occidentales desarrollados. La cardiopatía por beriberi por defi
ciencia de tiamina puede ser consecuencia de desnutrición en poblaciones desnutridas y en
pacientes que obtienen la mayor parte de sus calorías del consumo de alcohol y se ha reportado
en adolescentes que subsisten sólo con alimentos procesados.

Esta enfermedad al inicio consiste en un estado de vasodilatación con insuficiencia cardiaca de

alto gasto que más tarde progresa a un estado de bajo gasto; la reposición de tiamina puede llevar
a una recuperación rápida de la función cardiovascular. Las anomalías en el metabolismo de
carnitina pueden causar miocardiopatía dilatada restrictiva, por lo general en niños. La deficiencia
de oligoelementos como selenio puede causar miocardiopatía (enfermedad de Keshan).

El calcio es esencial para el acoplamiento de excitación-contracción. Las deficiencias crónicas de

calcio, como las que ocurren con el hipoparatiroidismo (en particular el posoperatorio) por la
disfunción intestinal (síndromes diarreicos y resección intestinal extensa) pueden causar
insuficiencia cardiaca crónica grave que responde a lo largo de días o semanas de tratamiento
intensivo de reposición de calcio.

El fosfato es un componente de los compuestos ricos en energía necesarios para la transferencia

eficaz de energía y de múltiples vías de señalización. Puede desarrollarse hipofosfatemia durante
la inanición y durante la hiperalimentación. El magnesio es un cofactor para las reacciones
dependientes de tiamina y para la sodio-potasio adenosina trifosfatasa (ATPasa), pero la
hipomagnesemia rara vez es suficiente para causar miocardiopatía clínica.
La hemocromatosis se clasifica de manera variable como una enfermedad metabólica o por
almacenamiento. Se incluye entre las causas de miocardiopatía restrictiva, pero la presentación
clínica a menudo es de miocardiopatía dilatada. La forma autosómica recesiva está relacionada
con el gen HFE. Con hasta 10% de población heterocigota para una mutación, la prevalencia
clínica podría ser de hasta 1 en 500. Las bajas tasas observadas resaltan la limitada penetrancia
de la enfermedad, lo que sugiere la participación de factores adicionales genéticos y ambientales
para la expresión clínica. La hemocromatosis también puede adquirirse por sobrecarga de hierro
por anemia hemolítica y transfusiones.

El exceso de hierro se deposita en el compartimiento perinuclear de las células miocárdicas con

la resultante alteración de la estructura intracelular y de la función mitocondrial. El diagnóstico
se establece con facilidad por la medición del hierro sérico y la saturación de transferrina, con un
umbral >60% para varones y >45 a 50% para mujeres.

La MRI puede cuantificar las reservas de hierro en el hígado y en el corazón y la biopsia

endomiocárdica puede teñirse en busca de hierro lo cual es en particular importante si el paciente
tiene otra causa de miocardiopatía. Si se diagnostica en etapas tempranas, la hemocromatosis a
menudo puede tratarse con flebotomía repetida para eliminar el hierro. Para la sobrecarga de
hierro más grave, el tratamiento de quelación de hierro con deferoxamina o deferasirox puede
ayudar a mejorar la función cardiaca si la pérdida de miocitos y la sustitución fibrosa no son
demasiado graves.

Las metabolopatías congénitas en ocasiones se manifiestan con miocardiopatía dilatada, aunque

más a menudo se relacionan con miocardiopatía restrictiva.
La frecuencia reconocida de afección familiar en la miocardiopatía dilatada se ha incrementado a
>30%.

Las mutaciones en TTN, codifican la proteína gigante sarcomérica titina, son la causa más común
de miocardiopatía dilatada; representan hasta 25% de los casos de enfermedad familiar. En
promedio, un varón con mutación TTN desarrolla miocardiopatía una década antes que las
mujeres, sin características clínicas distintivas. Las mutaciones en los genes de los filamentos
gruesos y delgados representan casi 8% de los casos de miocardiopatía dilatada que pueden
manifestarse en etapas tempranas de la infancia. Los síndromes de miocardiopatía familiar más
reconocibles con manifestaciones extracardiacas son las distrofias musculares.

Las distrofias de Duchenne y la de Becker (que es más leve) son consecuencia de anomalías en
el gen de distrofina relacionado con el cromosoma X de la membrana del sarcolema.

La neuropatía de los músculos estriados se manifiesta en muchas otras miocardiopatías genéticas,

algunas de las cuales se relacionan con elevaciones de creatina cinasa.
Las familias con antecedentes de arritmias auriculares, enfermedades del sistema de conducción
y miocardiopatía pueden tener anomalías de las proteínas lámina de la membrana nuclear. Todas
las miocardiopatías dilatadas se acompañan de riesgo de muerte súbita, por lo que un antecedente
familiar de miocardiopatía con muerte súbita hace surgir la sospecha de una mutación arritmógena
particular; los miembros afectados de la familia pueden considerarse para la aplicación de
desfibriladores implantables antes de satisfacer la reducción del umbral de fracción de expulsión
para la prevención primaria de muerte súbita.

Un antecedente familiar prominente de muerte súbita o taquicardia ventricular antes de

miocardiopatía clínica sugiere un defecto genético en las proteínas desmosómicas.

Este trastorno, que originalmente se describió como afección del ventrículo derecho (displasia
arritmógena del ventrículo derecho [ARVD, arrhythmogenic right ventricular dysplasia]), puede
afectar a cualquiera de los ventrículos o a ambos (displasia ventricular arritmógena). Los
pacientes a menudo presentan como primera manifestación taquicardia ventricular. Los defectos
genéticos en las proteínas del complejo desmosómico alteran la unión y adherencia de los
miocitos, ocasionando sustitución del miocardio con depósitos de grasa.

En la ecocardiografía pueden reconocerse paredes ventriculares delgadas, pero esto se observa

mejor en la MRI. Como los desmosomas son importantes para la elasticidad del cabello y la piel,
algunas proteínas desmosómicas defectuosas se asocian con “pelo lanoso” y engrosamiento de la
piel en palmas y plantas. Los desfibriladores implantables suelen estar indicados para evitar la
muerte súbita. Existe una progresión variable de insuficiencia derecha, izquierda o biventricular.

La miocardiopatía espongiforme del ventrículo izquierdo es una enfermedad de prevalencia

desconocida que se revela cada vez más a menudo con el refinamiento de las técnicas de imagen.

Los criterios diagnósticos incluyen la presencia de múltiples trabeculaciones en los músculos

papilares distales del ventrículo izquierdo, creando un aspecto “espongiforme” en el vértice.
Dicha miocardiopatía se relaciona con múltiples variantes genéticas en los genes sarcoméricos y
otros, como TAZ (que codifica tafazzina).
El diagnóstico puede establecerse de manera incidental o en pacientes previamente diagnosticados
con miocardiopatía, en los cuales los criterios para miocardiopatía espongiforme podrían parecer
resolverse con cambio en la función y tamaño del ventrículo izquierdo. Las tres características
clínicas cardinales son arritmias ventriculares, eventos embólicos e insuficiencia cardiaca. El
tratamiento por lo general incluye anticoagulación y la consideración temprana de colocación de
desfibrilador implantable, además de antagonistas neurohormonales según esté indicado por la
etapa de la enfermedad.

Algunas familias heredan la susceptibilidad para la miocarditis inducida por virus. Esta
propensión puede relacionarse con anomalías en los receptores de superficie celular, como el
receptor para coxsackie-adenovirus, que se une a las proteínas virales. Algunos pueden tener
homología parcial con proteínas virales de manera que se desencadena una respuesta
autoinmunitaria contra el miocardio.

El pronóstico y tratamiento de la miocardiopatía dilatada familiar depende principalmente de la

etapa clínica de la enfermedad y del riesgo de muerte cardiaca súbita. En algunos casos, la causa
familiar facilita las decisiones pronósticas, en particular con respecto a la probabilidad de
recuperación después de nuevo diagnóstico, lo cual es poco probable para la enfermedad familiar.

La tasa de progresión de la enfermedad, una vez que se manifiesta, es en cierta medida hereditaria,
aunque pueden observarse variaciones notables. No obstante, han habido casos de remisión
clínica después de la presentación aguda, tal vez después de lesiones adicionales reversibles, como
taquicardia prolongada o miocarditis infecciosa.

El síndrome de dilatación apical o miocardiopatía inducida por estrés ocurre típicamente en

mujeres de edad avanzada que se someten a un estado emocional intenso súbito por atención
física. El ventrículo muestra dilatación ventricular global con contracción basal, adquiriendo la
forma de un recipiente de cuello estrecho (tako-tsubo) que se utilizaba en Japón para atrapar
pulpos. Originalmente descrito en Japón, se ha reconocido cada vez más a menudo durante el
cateterismo cardiaco de urgencia y las hospitalizaciones en la unidad de cuidados intensivos por
enfermedades no cardiacas.

La presentación incluye edema pulmonar, hipotensión y dolor torácico con cambios

electrocardiográficos similares a los de infarto agudo. La disfunción del ventrículo izquierdo se
extiende más allá de la distribución específica de las arterias coronarias y por lo general se
resuelve en términos de días a semanas. Los modelos en animales y las biopsias ventriculares
sugieren que esta miocardiopatía aguda puede ser consecuencia de activación simpática intensa
con heterogeneidad de la inervación miocárdica por el sistema nervioso autónomo, espasmo
microvascular difuso, toxicidad directa por catecolaminas o combinaciones de éstas. Podría ser
necesaria la angiografía coronaria para descartar oclusión coronaria aguda.

Ningún tratamiento ha demostrado ser beneficioso, pero estrategias razonables incluyen el uso de
nitratos para el edema pulmonar, globos intraaórticos si son necesarios para la corrección del
gasto cardiaco bajo, la combinación de bloqueadores α y β más que el bloqueo beta selectivo si
el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y magnesio para las arritmias relacionadas
con prolongación del intervalo QT. Por lo general se evita la anticoagulación por la aparición
ocasional de rotura ventricular. El pronóstico suele ser bueno, aunque se han descrito recurrencias
hasta en 10% de los pacientes.

La miocardiopatía dilatada idiopática es un diagnóstico de exclusión, cuando se han descartado

todos los demás factores conocidos. Casi dos terceras partes de las miocardiopatías dilatadas aún
se etiquetan como idiopáticas; sin embargo, una proporción sustancial de éstas reflejan
enfermedades genéticas no identificadas. La búsqueda continua de la causa durante el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca crónica a menudo revela causas específicas en etapas avanzadas de la
evolución del paciente.

Las limitaciones de la clasificación fenotípica han revelado múltiples superposiciones entre las
causas y presentaciones de los tres tipos. La miocardiopatía con disminución de la función
sistólica pero sin dilatación grave puede representar una miocardiopatía dilatada en etapas
tempranas, “miocardiopatía con dilatación mínima” por enfermedades restrictivas, sin incremento
notable en el grosor de la pared ventricular. Por ejemplo, la sarcoidosis y hemocromatosis pueden
manifestarse como enfermedad dilatada o restrictiva. Las etapas tempranas de la amiloidosis a
menudo se confunden con miocardiopatía hipertrófica.

Puede ocurrir progresión de la miocardiopatía hipertrófica a la fase de “agotamiento”, en

ocasiones con disminución de la contractilidad y dilatación ventricular leve. Las superposiciones
son en particular comunes con las metabolopatías congénitas hereditarias, que se pueden presentar
como cualquiera de los tres fenotipos principales.
Múltiples trastornos genéticos de las vías metabólicas pueden causar enfermedad miocárdica, por
infiltración de productos anormales o de células que los contengan entre los miocitos y
enfermedades por almacenamiento por la acumulación en el interior de las células.

El fenotipo de restricción es el más común, pero puede ocurrir miocardiopatía con dilatación leve.
Pueden simular miocardiopatía hipertrófica por el engrosamiento del miocardio con estos
productos anormales, lo que causa una “pseudohipertrofi a”. La mayor parte de estas
enfermedades se diagnostica durante la infancia.

Ocurre enfermedad de Fabry por defi ciencia de la enzima lisosómica alfa-galactosidasa A

causada por una de más de 160 mutaciones. Este trastorno del metabolismo de los
glucoesfingolípidos es una enfermedad recesiva vinculada con el cromosoma X que también
puede causar enfermedad clínica en mujeres portadoras. La acumulación de glucolípidos puede
limitarse a los tejidos cardiacos o también puede involucrar la piel y riñón. La microscopia
electrónica del tejido de biopsia endomiocárdica muestra vesículas diagnósticas que contienen
figuras laminares concéntricas.

El diagnóstico es crucial porque la sustitución enzimática puede reducir los depósitos anormales
y mejorar la función clínica y cardiaca. La sustitución enzimática también puede mejorar la
evolución de la enfermedad de Gaucher, en la que se acumulan células ricas en cerebrósido en
múltiples órganos por deficiencia de la enzima β-glucosidasa. Las células ricas en cerebrósido
infiltran el corazón, lo que puede ocasionar derrame pericárdico hemorrágico y valvulopatía.

Las enfermedades por almacenamiento de glucógeno ocasionan la acumulación de productos de

almacenamiento lisosómico y la acumulación de glucógeno intracelular, en particular en la
glucogenosis tipo III por un defecto en la enzima desramifi cadora. Existen más de 10 tipos de
mucopolisacaridosis, en los cuales trastornos autosómico dominantes o relacionados con el
cromosoma X ocasionan deficiencias en enzimas lisosómicas que llevan a la acumulación de
glucosaminoglucanos en el esqueleto, sistema nervioso y en ocasiones en el corazón. Con la facies
característica, talla corta y afección cognitiva frecuente, la mayor parte de los individuos se
diagnostica en etapas tempranas de la infancia y fallece antes de llegar a la edad adulta.

La carnitina es un cofactor esencial en el metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga. Se

han descrito múltiples defectos que ocasionan deficiencia de carnitina, lo que causa inclusiones
intracelulares de lípidos y miocardiopatía restrictiva dilatada, que a menudo se manifiesta en
niños.

La oxidación de ácidos grasos requiere muchos pasos metabólicos con enzimas específicas que
pueden presentar deficiencia, con interacciones complejas con la carnitina. Dependiendo del
defecto, la miopatía cardiaca o de músculo estriado puede aminorarse con la sustitución de
productos intermedios de ácidos grasos y carnitina.

En fecha reciente se han descrito dos miocardiopatías metabólicas monógenas como causa de
incremento del grosor de la pared ventricular sin incremento de las unidades musculares o
incremento en la contractilidad.
Las mutaciones en la subunidad reguladora gamma-2 de la proteína cinasa activada de
monofosfato de adenosina (AMP) importante para el metabolismo de la glucosa (PRKAG2) se ha
asociado con alta prevalencia de anomalías de la conducción como bloqueo AV y preexcitación
ventricular (síndrome de Wolff -Parkinson-White). Se han reportado varios defectos en las
proteínas de membrana relacionadas con el lisosoma (LAMP2) relacionados con el cromosoma
X. Este defecto puede transmitirse por vía materna o de forma esporádica y en ocasiones puede
aislarse al corazón, aunque a menudo ocasiona un síndrome de miopatía de músculos estriados,
retraso mental y disfunción hepática conocida como enfermedad de Danon. La hipertrofia
ventricular izquierda extrema aparece en etapas tempranas, a menudo en la infancia y puede
progresar con rapidez a insuficiencia cardiaca en etapa terminal con baja fracción de expulsión.
La microscopia electrónica de estos trastornos metabólicos muestra que los miocitos se
encuentran aumentados de tamaño por múltiples vacuolas intracelulares de los productos
metabólicos secundarios.

La menos común de la tríada fisiológica de miocardiopatías es la miocardiopatía restrictiva, en la

que predomina la función diastólica anormal, a menudo con disminución leve de la contractilidad
y de la fracción de expulsión (por lo general >30 a 50%). Ambas aurículas se encuentran
incrementadas de tamaño, en ocasiones en forma masiva. Puede haber dilatación leve del
ventrículo izquierdo, por lo general con dimensiones telediastólicas <6 cm. Se elevan las
presiones telediastólicas en ambos ventrículos con conservación del gasto cardiaco hasta etapas
avanzadas de la enfermedad. El primer síntoma suele ser la intolerancia leve al ejercicio, pero a
menudo no se identifica hasta después de la presentación clínica con síntomas de congestión.

Las enfermedades restrictivas a menudo se presentan con relativamente más síntomas de las
cavidades derechas del corazón, como edema, molestias abdominales y ascitis, aunque hay
elevación de las presiones de llenado en ambos ventrículos. El choque de punta del corazón se
encuentra menos desplazado que en la miocardiopatía dilatada y es menos dinámico que en la
miocardiopatía hipertrófica. Es más común la aparición de un cuarto ruido cardiaco que de un
tercer ruido cardiaco en el ritmo sinusal, pero es común la fibrilación auricular.

La presión venosa yugular a menudo muestra un descenso Y rápido que puede incrementarse
durante la inspiración (signo de Kussmaul positivo). La mayor parte de las miocardiopatías
restrictivas se debe a infiltración de sustancias anormales entre los miocitos, almacenamiento de
productos metabólicos anormales en los miocitos por lesión dicrótica.
El diagnóstico diferencial debe incluir enfermedad pericárdica constrictiva, en la cual puede
predominar la insuficiencia cardiaca derecha.