FICHA EVALUACIÓN PACIENTE AMPUTADO

1. DATOS PERSONALES:

NOMBRE:_____________________________________________________________________

EDAD:_____________________________________SEXO:_____________________________

PESO:_____________________________________TALLA:_____________________________

DOMICILIO:_________________________________PERVISIÓN:________________________

OCUPACIÓN:__________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO:_____________________________ DOMINANCIA:_______________________

SERVICIO DE PROCEDENCIA:___________________________________________________

FECHA INGRESO:____________________________EGRESO__________________________

MÉDICO TRATANTE:____________________________________________________________

RESUMEN ANAMNESIS:_________________________________________________________

2. AMPUTACIÓN

CAUSA:_______________________________________________________________________

FECHA:_______________________________________________________________________

NIVEL:_______________________________________________________________________

USO DE PRÓTESIS: Primera vez:__________________________________________________

Renovación:__________________________________________________
Tipo:________________________________________________________
 3. EVALUACIÓN POSTURAL

GENERAL:____________________________________________________________________

EES D°:______________________________________________________________________

EES IZ:_______________________________________________________________________

EEI D°:_______________________________________________________________________

EE II:_________________________________________________________________________

DESEQUILIBRIO Postural:_______________________________Ant.__________Post:_______

Lateral:________________________________Der__________Izq:________

Columna:_______________________________________________________

4. EXAMEN MUSCULAR Y ARTICULAR

Miembro Superior Derecho:_______________________________________________________

Miembro Inferior Izquierdo:_______________________________________________________

Tronco:_______________________________________________________________________

Miembro Inferior Derecho:________________________________________________________

Miembro Inferior Izquierdo:________________________________________________________

5. FUNCIONES CEREBRO – MUSCULARES

a) Equilibrio Estático:___________________________________________________________

Dinámico:__________________________________________________________

Con Prótesis:_______________________________________________________

b) Coordinación:_______________________________________________________________

6. DEAMBULACIÓN

SI:______________________________________NO:__________________________________

CON PRÓTESIS:_______________________________________________________________
ELEMENTOS DE AYUDA:________________________________________________________

TIPO DE MARCHA:_____________________________________________________________

7. MIEMBRO RESIDUAL

OBSERVACIÓN:

Forma:_______________________________________Color:____________________________

Alteraciones de la piel:___________________________________________________________

Erosión de la piel:_______________________________________________________________

Ubicación de la cicatriz:__________________________________________________________

Forma:_____________________________________Estado:____________________________

8. PALPACIÓN

Sensibilidad:________________________________Temperatura:________________________

Estado de la piel:_______________________________________________________________

Adherencia:____________________________________________________________________

Consistencia del muñón:__________________________________________________________

Miembro Fantasma:_____________________________________________________________

Neuroma Doloroso:______________________________________________________________

Cojinete Doloroso:______________________________________________________________

Musculatura Contraida:___________________________________________________________

Mediciones:____________________________________________________________________

Longitud del Muñón:_____________________________________________________________

Diámetro: Proximal______________________________________________________________

Medial:_______________________________________________________________

Distal:________________________________________________________________
 9. PATOLOGÍAS AGREGADAS

a) Metabólicas Exámenes Fechas

Diabetes Glicemia …………….

Gota Uremia …………….

b) Cardiorrespiratorias

Hipertensión:_______________________________Pres. Art:____________________________

Insuficiencia Cardiaca:_______________________ FREC. Card:_________________________

Insuficiencia Venosa:________________________

Insuficiencia Respiratoria:____________________

c) Enfermedad Reumática

Dolor: SI:_____________________________NO:______________________

Temperatura Local:___________________________________________________

d) Enfermedad Neurológica

Centrales:_________________________________Tono:_______________________________

Periféricas:________________________________Sensibilidad:__________________________

e) Alteraciones Sensoriales

Ceguera: SI:____________________________NO:_________________________________

Tacto: Normal:________________________Alterado:_____________________________

Audición: Normal:_______________________ Alterado:_____________________________

Orientación Espacial:____________________________________________________________

f) Aspectos Psicológicos:

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

10. OBSERVACIONES

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………