‘

HALAMAN PENGESAHAN

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

BIDANG KEGIATAN:
PKM PENELITIAN

Diusulkan oleh:
Nama Ketua NIM Angkatan
Anggota 1 NIM Angkatan
Anggota 2 NIM Angkatan

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA
2017

i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

1 Judul Kegiatan :
2 Bidang Kegiatan : PKM-P
3 Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Universitas :
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
f. Alamat email :
4 Anggota Pelaksana Kegiatan : Orang (tidak termasuk ketua)
/Penulis
5 Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No. Tel/HP :
6 Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp.
b. Sumber lain : Rp.
7 Jangka waktu pelaksanaan : …... Bulan

Yogyakarta, Tanggal Bulan Tahun

Menyetujui,
Ketua Program Studi Ketua Pelaksana Kegiatan

(Nama lengkap dan gelar ) (Nama Lengkap)

NIP. NIM.

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

( Ir. Agus Taufiq, M.Sc ) (Nama lengkap dan Gelar)

NIP. 875210101 NIDN.

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ i

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN ..................................................................................... 1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 2
BAB 3 METODE PENELITIAN ......................................................................... 3
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ..................................................... 4
4.1. Anggaran Biaya .......................................................................................... 4
4.1. Jadwal Kegiatan ......................................................................................... 4
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 5
LAMPIRAN ........................................................................................................... 6
Lampiran 1 (Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping) ...................... 6
Lampiran 2 (Justifikasi Anggaran Kegiatan) .................................................. 14
Lampiran 3 (Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas) ..... 15
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan ....................................... 16

iii
 1

BAB 1 PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang dan permasalahan yang akan diteliti, tujuan
khusus, dan urgensi (keutamaan) penelitian. Pada bab ini juga dijelaskan
temuan apa yang ditargetkan serta kontribusinya terhadap ilmu pengetahuan
sesuai dengan bidang ilmu pengusul. Luaran yang diharapkan dan manfaat
dari kegiatan ini juga harus disajikan pada bab ini.
 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini, kemukakan teori yang melandasi kegiatan yang

diusulkan sesuai acuan primer serta hasil penelitian yang up to datedan
relevan dengan mengutamakan hasil penelitian pada jurnal ilmiah. Uraikan
dengan jelas kajian pustaka yang menimbulkan gagasan dan mendasari
kegiatan PKM yang akan dilakukan. Tinjauan Pustaka menguraikan teori,
temuan, dan bahan penelitian lain yang diperoleh dari pustaka acuan serta
menjadi landas¬an usulan kegiatan PKM.
Tinjauan Pustaka bukan kumpulan teori, namun merupakan
rangkaian hasil yang sudah dikenali dan mempunyai sebuah atau beberapa
alur pikir tentang terjadinya suatu peristiwa ilmiah dari suatu topik ilmiah
yang akan dikaji atau diteliti.
 3

BAB 3 METODE PENELITIAN

Metode penelitian harus menjelaskan secara utuh tahapan penelitian

yang akan dilaksanakan, luaran, indikator capaian yang terukur di setiap
tahapan, teknik pengumpulan data dan analisis data, cara penafsiran, dan
penyimpulan hasil penelitian.
 4

BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1. Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan (15–25%).

2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan

(20–35%).
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15–
25%).
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan,
lainnya sebutkan (Maks. 15%)
Jumlah

4.1. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 1
3 Kegiatan 1
4 .....................
5 ......................
6 Kegiatan ke-n
 5

DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun,
dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber.
Hanya pustaka yang dikutip dalam Proposal penelitian yang dicantumkan di
dalam daftar pustaka.
 6

LAMPIRAN
Lampiran 1 (Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping)
Lampiran 1.1 Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-Mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk – Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah(Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3
 7

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM.
Yogyakarta, November 2017
Pengusul,

( Nama Lengkap )
 8

Lampiran 1.2 Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-Mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk – Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah(Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3
 9

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM.
Yogyakarta, November 2017
Pengusul,

( Nama Lengkap )
 10

Lampiran 1.3 Biodata Anggota 2

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-Mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk – Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah(Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3
 11

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM.
Yogyakarta, November 2017
Pengusul,

( Nama Lengkap )
 12

Lampiran 1.4 Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Dosen Pendamping
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIDN.
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-Mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk – Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah(Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3
 13

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM.
Yogyakarta, November 2017
Dosen
Pendamping,

Tanda tangan
( Nama Lengkap )
 14

Lampiran 2 (Justifikasi Anggaran Kegiatan)

1. Peralatan Penunjang
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan(Rp)
Peralatan
Penunjang 1
Peralatan
Penunjang 2
Peralatan
Penunjang n
SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan(Rp)
Material 1
Material 2
Material n
SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan(Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota -n
Perjalanan ke
tempat/kota -n
SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan(Rp)
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
Total (Keseluruhan)
 15

Lampiran 3 (Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas)

Alokasi
Program Bidang Uraian
NO Nama/NIM Waktu
Studi Ilmu Tugas
(jam/minggu)
 16

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Penelitian saya dengan judul:
“judul penelitian” yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 bersifat original
dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan

ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke
kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Yogyakarta, Tanggal Bulan Tahun

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

(Ir. Agus Taufiq, M.Sc.)

NIP. 875210101 (Nama Ketua)
NIM.