Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Urologie și Nefrologie Chirurgicală

Şef de catedră: d.h.ş.m., profesor universitar, A.Tănase

Conducătorul grupei: conf. Universitar I.Dumbrăveanu

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

A efectuat curatia:
Studenta grupei 1412
Tarpan Iurie

Chişinău 2017
 I. DATE GENERALE

Numele, prenumele: Tarita Vasile Alexandru

Data şi anul naşterii: 10.08.1960
Vârsta: 57 de ani.
Domiciliu: r. Glodeni, s. Dusmani ;
Locul de muncă : profesor, Scoala profesionala Glodeni.
Data internării: 27.11 .2017

Diagnosticul de trimitere: Litiaza renala

Diagnosticul de internare: Litiaza renala
Diagnosticul clinic: Urolitiaza, calcul ureteral in 1/3 medie pe dreapta,
hidronefroza pe dreapta, colica renala pe drepta.

II. ANAMNEZA

Acuzele la internare: durere in regiunea lombară pe dreapta cu iradiere in

regiunea inghinala, slăbiciune generală, inapetență , greata, reducerea capacităţii de
muncă, micțiuni frecvente cu discomfort, chemari frecvente fara urinare.

III. ISTORICUL BOLII

Pacientul se consideră bolnav de 10 zile , cînd brusc au apărut dureri în regiunea

lombară cu iradiere in regiunea inghinala, discomfort la urinare.A fost internat in
spitalul Raional din Glodeni unde a urmat tratament medicamentos si starea s-a
ameliorat si durerile au disparut ,peste 7 zile durerile au reaparut. La examenul clinic si
paraclinic se puen diagnoza de urolitiaza si a fost transferat de urgenta la Spitalul Clinic
Republican pentru tratamentul specializat .

IV. ISTORICUL VIETII

S-a născut la termen. În perioada copilăriei timpurii s-a dezvoltat conform vîrstei.
Comportamentul acasă şi în colectiv – comportament liniştit. Condiţii de trai şi mod de
viaţă: satisfăcătoare .
Alimentare: satisfăcătoare.

V. ANTECEDETE PERSONALE
In anul 2012 ESLW
Apendicectomie- 1979
Boli concomitente- HTA, Diabet zaharat tip 2.
Anamneza alergologica- neaga
 Deprinderi vicioase: nu fumează (lipsa tabagismului) , nu face abuz de alcool
( lipsa alcoolismului).
Anamneza ereditara-boli ereditare neaga.

VI. ANAMNEZA DE ASIGURARE

Pacientul este asigurat.

VII. DATELE EXAMENULUI CLINIC

1. Inspecţia generală:
Starea generală: - de gravitate medie
Starea constituţională: - normostenic
Faţa: exprimă suferinţă
Starea constituţională: - 1,87 m;
Talia: = 99 kg:
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
 Coloraţia - roz –pale
 Pigmentaţie – simetrică
 Umiditatea – normala;
 Turgorul pielei – normal.
 Ulcere trofice, herpes Zoster – lipsesc.
 Nozodităţi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice –
lipsesc.
Ganglionii limfatici: - nu se palpează.
Starea muşchilor: - dezvoltare normală (conform vîrstei), simetrică antropometric
şi contralateral, la palpare superficială dureri nu se determină.
Sistemul osteo-articular: dezvoltare normală – fără deformaţii.
Manifestările de tipul anchiloză şi fracturi – lipsesc.

2. Aparatul respirator

Respiraţia: - liberă prin nas, fără participarea gurii .

- de tip mixt.
- ritmică, amplitudine obişnuită.
- frecvenţa = 18 respiraţii / minut (normopnoe).
Auscultaţia plămînilor: - Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare,
se determină murmur vezicular nemodificat.
- Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform.
- Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

3. Aparatul cardiovascular
  Pulsaţia venelor gâtului – absentă;
 Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;
Auscultaţia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de
75 bătăi/minut, fără modificări de natură patologică.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
Tensiunea arterială: la ambele braţe = 135/80 mm Hg.
4. Aparatul digestiv
Inspecţia:
 Mucoasa cavităţii bucale e de culoare pală, umedă, curată .
 Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată.
 Limba este umedă, saburată, de culoare roză; crăpături – nu se observă.
Palpaţia: La palpare abdomenul este moale regiuni dureroase nu se atesta si nici
nu acuza

Auscultaţia: Se ausculta peristaltizmul abdominal si aorta abdominala

Ficatul: Ficatul si splina nu se palpeaza.

5. Aparatul urogenital:

Examenul regiunii lombare: Regiunea nu este edem si tumefiere .

Palpaţia: la palpaţia bimanuală a rinichilor este prezentă senzație
dureroasă. Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.
- semnul de taponament Giordano – Pasternaţki este slab pozitiv pe dreapta
Tuseu rectal- prostata cu dimensiuni normale,suprafața netedă fără formațiuni
dure,consistență normală, similară cu eminența tenară contractată( policele în
opoziție cu degetul mic)
6. Sistemul endocrin:

Dereglări de creştere şi a masei corporale nu se decelează. Ţesutul celulo-adipos

este satisfăcător dezvoltat. Glanda tiroidă nu se palpează. La pacient lipsesc
semnele de: tireotoxicoză, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul
Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmonds.

7. Sistemul nervos:

Conştiiţa: clară.
Somnul : liniştit.
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
Pacientul nu acuză dereglări în formă de dureri , parestezii, înţepături, furnicături,
hiperpatii, hipoestezii, anestezii.
Pacientul nu are dereglări de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia,
hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Vorbirea este clară.
 Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează, semnul Kernig lipseşte, semnul
Brudzinski superior lipseşte, semnul Brudzinski mediu la pacient lipseşte, semnul
Brudzinski inferior nu se decelează,

VIII. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

In baza acuzelor : discomfort in regiunea lombară mai pronunțat pe dreapta cu

iradiere in regiunea inghinala, slăbiciune generală, greata , adinamie , reducerea
capacităţii de muncă , micțiuni frecvente cu discomfort .

In baza istoricului actualei boli :.

Pacientul se consideră bolnav de 10 zile , cînd brusc au apărut dureri în regiunea
lombară cu iradiere in regiunea inghinala, discomfort la urinare.A fost internat in
spitalul Raional din Glodeni unde a urmat tratament medicamentos si starea s-a
ameliorat si durerile au disparut ,peste 7 zile durerile au reaparut. La examenul clinic si
paraclinic se puen diagnoza de urolitiaza si a fost transferat de urgenta la Spitalul Clinic
Republican pentru tratamentul specializat .

In baza datelor obiective :

Palpaţia: la palpaţia bimanuală a rinichilor este prezentă senzație
dureroasă. Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.

Percuţia: - rinichii nu se percutează.

- semnul de taponament Giordano – Pasternaţki este pozitiv pe dreapta
Micţiunea este frecventă cu discomfort

Concluzie:diagnosticul prezumtiv : urolitiaza , calcul ureteral pe dreapta,

hidrnefroza pe dreata.

IX. EXAMENUL PARACLINIC

Planul investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sângelui
2. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh
3. Analiza biochimică a sîngelui
4. Analiza generală a urinei
5. USG
6. RRVG

Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sângelui

Hb – 91,8 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)
Eritrocite – 4,5∙1012/l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)
I.C. – 0,94; (norma: 0,85 – 1,05)
9
Leucocite: 10,2∙10 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate – 2% (norma: 0 – 5 %)
segmentate – 75% (norma: 47 – 72 %)
Eozinofile: 3,18 % (norma: 0,5 – 5 %)
Limfocite: 17 % (norma: 19 – 37 %)
Monocite – 8% (norma: 3 – 11 %)
VSH – 6 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)

2. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh

Grupa sanguină: I(0), Rh+

3. Analiza biochimică a sîngelui

ALT – 10,5 mmol/l (norma: 0,2 – 1,4 mmol/l)
AST- 15,8 mmol/l (norma: 0- 49 mmol/l)
Ureea: 4,6 mmol/l (norma: 4 – 8 mmol/l)
Bilirubina totală: 10,1 μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l)
Bilirubina conjugată: -
Bilirubina liberă: 3,0 μmol/l

4. Analiza generală a urinei

Cantitatea – 10 ml;
Culoarea – galbenă ;
Transparenţa – tulbure;
Densitatea – 1016 g/l;
Reacţia – acidă;
Proteina – urme
Eritrocite – nemodificate, 25-30 în c/v;
Leucocite – 1-2 în c/v

5. USG- Rinichiul drept 13,4x5,7 cm

Rinichiul sting 12,4x5,5 cm
Parenchimul 1,6 cm
Calculi 0,3-0,45 cm
Vezica urinara-goala
Concluzie: Hidronefroza gr.1 pe dreapta, micronefrolitiaza.

6. Radiografie reno-vezicala pe gol – Pozitia rinichilor in norma,se determina o

opacitate de dimensiune mica in 1/3 medie a ureterului drept.

X. DIAGNOSTICUL CLINIC
 In baza acuzelor : discomfort in regiunea lombară mai pronunțat pe dreapta cu
iradiere in regiunea inghinala. slăbiciune generală, greata , adinamie , reducerea
capacităţii de muncă , micțiuni frecvente cu discomfort .

In baza istoricului actualei boli :

Pacientul se consideră bolnav de 10 zile , cînd brusc au apărut dureri în regiunea
lombară cu iradiere in regiunea inghinala, discomfort la urinare.A fost internat in
spitalul Raional din Glodeni unde a urmat tratament medicamentos si starea s-a
ameliorat si durerile au disparut ,peste 7 zile durerile au reaparut. La examenul clinic si
paraclinic se puen diagnoza de urolitiaza si a fost transferat de urgenta la Spitalul Clinic
Republican pentru tratamentul specializat .

In baza datelor obiective :

Palpaţia: la palpaţia bimanuală a rinichilor este prezentă senzație

dureroasă. Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.

- semnul de taponament Giordano – Pasternaţki este pozitiv pe dreapta

Micţiunea este frecventă cu discomfort

In baza examenului paraclinic:

USG- Hidronefroza gr I pe dreapta, micronefrolitiaza.
Radiografie reno-vezicala pe gol – Pozitia rinichilor in norma,se determina o
opacitate de dimensiune mica in 1/3 medie a ureterului drept.

Concluzie: diagnosticul clinic: Urolitiaza, ureteral in 1/3 medie pe dreapta,

hidronefroza pe dreapta.

XI. CONCLUZIA PREOPERATORIE

Urolitiaza ureteral in 1/3 medie pe dreapta, hidronefroza pe dreapta, (diagnostic

confirmat clinic) indică necesitatea tratamentului chirurgical .

XII. Tratament

Sol. Nacl 0,9% - 800,0 i/v o dată pe zi

Sol. Glucosae 5% -500,0 i/v o dată pe zi

Sol.Dibazoli 4,0-2gr.

Sol.Promedoli

Sol.Metragil 100ml.
Sol. Plenalgini 5,0 de 2 ori/zi

Cefexin 1,0/2,4

Sol.Magneziu 1,5

Sol.Cicloferon 3,0 i/m

Sup rectale Diclofenac

Tratament Chirurgical –Litotritia extracorporeala cu unde de soc (ESLW) care s-a

efectuat pe 30.11.2017. Postoperator starea pacientului este satisfacatoare.

XIII. EPICRIZA
A fost examinat clinic. Au fost făcute următoarele investigaţii paraclinice:
1. Analiza generală a sângelui(21. 05. 2015 );
Hb – 91,8 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)
Eritrocite – 4,5∙10 /l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)
12

I.C. – 0,94; (norma: 0,85 – 1,05)

9
Leucocite: 13,2∙10 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate – 2% (norma: 0 – 5 %)
segmentate – 75% (norma: 47 – 72 %)
Eozinofile: 3,18 % (norma: 0,5 – 5 %)
Limfocite: 17 % (norma: 19 – 37 %)
Monocite – 8% (norma: 3 – 11 %)
VSH – 6 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)
Concluzie: Proces inflamator infectios

7. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh

Grupa sanguină: I(0), Rh+

8. Analiza biochimică a sîngelui

ALT – 10,5 mmol/l (norma: 0,2 – 1,4 mmol/l)
AST- 15,8 mmol/l (norma: 0- 49 mmol/l)
Ureea: 4,6 mmol/l (norma: 4 – 8 mmol/l)
Bilirubina totală: 10,1 μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l)
Bilirubina conjugată: -
Bilirubina liberă: 3,0 μmol/l

9. Analiza generală a urinei

Cantitatea – 10 ml;
Culoarea – galbenă ;
Transparenţa – tulbure;
Densitatea – 1012 g/l;
 Reacţia – acidă;
Proteina – 1,5 g/l;
Eritrocite – nemodificate, 0-1 în c/v;
Leucocite – 11-12 în c/v;
Mucozităţi – multe;
Concluzia: leucocitoză în urină

USG – hidronefroza gr I pe dreapta, micronefrolitiaza.

Radiografie reno-vezicala pe gol – Pozitia rinichilor in norma,se determina o
opacitate de dimensiune mica in 1/3 medie a ureterului drept.
A fost stabilit diagnosticul clinic: Urolitiaza, ureteral in 1/3 medie pe dreapta,
hidronefroza pe dreapta.

XVII. PROGNOSTIC

Pronosticul pentru viaţă este favorabil.