Sunteți pe pagina 1din 30
2015-2016 CURS 9 BOLILE MONOGENICE Heterogenitatea geneticd Mutatiile in gene diferite, uneori mostenite prin diferite modele de transmitere, Pot provoca fenotipuri identice. Surditate ereditard este un bun exemplu de astfel de heterogenitate genetica; exist numerosi loci cu posibilitatea de transmitere AD, AR. sau XL. (O serie de mutatii diferite la un singur locus sunt numite heterogenitate alelica.) Nu este neobisnuit ca doi indivizi cu surditate s8 se cdis&toreasca si sé aib& copi (in termeni genetici, acest lucru este mentionat ca imperechere asortata.) Consilierea genetici in aceste situatii poate fi o provocare, deoarece este de multe ori imposibil de Prezis ce risc de recurenfa va fi, cu exceptia cazului in care este cunoscut2 mutatia genei de la unul dintre parinti In plus, pot exista fenocopii, ca in cazul de surditate aparut in urma rubeolei congenitale, care, in lipsa altor stigmate ale afectiunilor dobandite, se poate prezenta ca o posibila surditate ereditara. Mutatiile somatice Tipurile de transmitere descrise implica in egalé masur& mutatii care afecteazi celulele germinale, precum si celulele somatice $i pot fi transmise intre generat Mutatiile genelor apar la fiecare ciclu de diviziune celular’ si replicare a ADN-ului. Cele mai multe sunt corectate prin mecanisme eficiente de reparare a ADN-ului, dar uneori o mutatie scapa de corectie si devine permanenté in diviziunea celulelor somatice. Aceasta este originea multor sindroame de cancer familial. in aceste conditii (de exemplu, cancerul de san si ovarian familial din cauza mutati ilor genelor BRCA\ si BRCA2), persoanele cu rise in familiile au 0 mutatie de linie germinativa intr-o alela care este transmisé in mod AD si le creste predispozitia de a dezvolta aceste tipuri de cancer. In celulele primordiale tumorii, a doua alela este inactivata printr-o varietate de mecanisme, iar la nivel celular transmiterea este AR: aceasta este originea ipotezei .doud lovituri” descrist pentru prima dati de catre Knudson in retinoblastomul familial. EXCEPTII DE LA LEGILE LUI MENDEL, Mutatiile dinamice Dupa cum sa mentionat mai sus, exist exceptii de la Legile lui Mendel, O ipotez& a geneticii mendeliene clasice este c& mutatiile sunt transmise in mod stabil (adic& sunt trecute neschimbate de la mama la descendenti). Fenotipul mai sever si debutul mai devreme al boalii in fiecare generatie in familiile cu sindrom X fragil (FX) sau distrofie miotonica (DM) erau neclare. Aceasta asa-numita amticipare a fost chiar consideraté particular pani cand @ fost descoperit in 1991 c& genele pentru atrofia muscularé spinobulbari si FX contine secvente repetate trinucleotidice instabile care pot deveni mai mari odat& cu transmiterea pe linie germinala, iar in uunele cazuri, prin diviziunea celulelor somatice, numite mutatii dinamice. Seeventele repetate trinucleotidice sunt CGG, CAG, CTG, AGA, sau CGG. Repetarea tripletului poate fi de dimensiune intermediara (premutatie) care nu Produce bola, dar exist o predispozitie de trecere la o mutatie complet in timpul wansmiterii la generatia urmtoare. cees ce duce la afectarea descendentilor. Probabilitatea si gradul de extindere poate depinde de sexul parintelui care transmite: expansiunile sunt mult mai probabile in timpul transmiterii mateme in FX. DM si in timpul transmiterii pateme in boala Huntington. Repetitiile trinucleotidice instabile apar in S'UTR, 3'UTR, sau regiuni de codificare ale genelor respective. Repetitiile au efecte diferite si sunt incomplet intelese cu privire la functia proteinelor mutante. in FX, repetitiile extinse in S'UTR due la scéderea transcrierii si absenta proteinei, in timp ce premutatia cauzeaza o patologie mediata de ARN. Boala Huntington Boala Huntington este o tulburare genetic& neurodegenerativa care afecteaza coordonarea musculara si conduce le declinul cognitiv si probleme psihice. De obicei apare la adultul tanr. Boala Huntington este cea mai frecventa cauzi geneticd de misciri involuntare anormale, numite coree. de unde si denumirea de coreca Huntington. Afectiunea este mai frecventi la populatia din Europe de vest fat de asiatici sau afticani. Boala este determinata de mutatia unei singure gene autozomal dominanta, pentru huntingtina, Deci existé un rise de 50% de a se transmite la descendenti Semnele clinice pot aparea la orice varstd, dar de obicei se manifesta intre 44 de ani. Existi doug variante clinice: forma juvenila si forma akineticd ~ rigidé sau Westphal Expansiunea repetitiilor trinucleotidice ale genei duc la sinteza unei proteine ‘mutante, anormale, care distruge treptat neuronii (neostriat), prin intermediul unor mecanisme care nu sunt complet elucidate Testarea geneticd poate fi efectuati in orice stadiu de dezvoltare, chiar inainte de debutul simptomelor. Simptomele boli pot varia intre indivizi si chiar intre membrii afectati din aceeasi familie, dar ,de obicei, progreseaz’ previzi Semnul caracteristic bolii, care apare initial este miscarea involuntara, necontrolaté, numita coree. Aceasta precede celelalte disfunctii motorii din urmatorii 3 ani, Aparitia semnelor de tipul: rigiditate, posturi anormale semnifica progresul bolii. Consecinfele sunt instabilitatea fizicd, expresia facial anormala, dificultatea de mestecare, inghitire si vorbire in stadiile avansate de boalé, pacientii dezvolté tulburari motorii severe, pierdere ponderalé. tulburari de somn, incontinent si mutism, iar evolutia este inexorabilé catre decesul prematur. Abilitatile mintale regreseaza si apare dementa. Complicaiile precum pneumonia, afectiunile cardiace si motorii reduc speranta de viajé cu 20 de ani de la debutul simptomelor. ‘Nu exista nici un tratament pentru boale Huntington si este nevoie de asistenta permanenta. Forma juvenila difera prin faptul cd progreseaza mai rapid, coreea find inlocuita cu rigiditatea, semnul dominant si care este insotit freevent de convulsii. Mutatiile genice Gena HTT este localizaté pe bratul scurt al 4p16.3. HTT contine o seeventa de 3 nucleotide (CAG) care se repet de mai multe ori (.. CAGCAGCAG ...), cunoscut ca repetitie trinucleotidic&, Codonul CAG semnific’ aminoacidul glutamina, deci repetitia sa duce la formarea unui tract poliglutaminic. Expansiunea repetitiilor trinucleotidice ale genei duc le sinteza unei proteine mutante, anormale, care distruge treptat neuronii (neostriat), prin intermediul unor mecanisme care nu sunt complet elucidate. Repetitile trinucleotidice variaza intre indivizi gi se pot extinde intre generatii, care lungimea repetitiilor CAG atinge un anumit prag, atunci apare o expansiune a tractului poliglutamic din structura huntingtinei. ceca ce este echivalentul unei mutatii cu castig de functie Clasificarea repetitiilor trinucleotidice, si in consecinta, afectares individului, care depinde de numarul de repetitii CAG. Nr. de repetitii Clasificarea A fectarea individului <28 Normal —Neafectat 28-35 Intermediar Neafectat 36-40 Penetranté redusi +/+ Afectat >40—Penetran{g completa Afectat Cresterea peste 35 a numarului de repetari determina starea de boala, care este ‘cu att mai severa si debuteazi cu atat mai precoce cu cét numarul repetitiilor este mai mare (fenomen de anticipatie) Aceasti expansiune se poate produce si cu ocazia meiozei la pacienti, cea ce determina mostenirea de cAtre copil a unei secvente mai lungi faté de cea existent& le parinte, si astfel o manifestare mai grava a bolii, Expansiunea secventei repetitive se produce in general in meioza masculina, astfel penetranta este mai mare cand boala se ttansmite pe linie patema. Celulele afectate de aceasta mutatie dinamica sunt cele din creier, in special neuronii din nucleii bazali, a cAror moarte determi simptomatologia caracteristica bolii. Transmitere Boala Huntington se transmite autozomal dominant. Probabilitates pentru fiecare descendent de a mostenii gena mutant este de 30%, Transmiterea este independenta de sex si este continua in generatii Repetitiile trinucleotidice CAG mai mari de 28 sunt instabile in timpul replicdrii si creste cu numarul de repetiti. Acest Iucru duce la aparitia de noi expansiuni in generatiile urmatoare (mutatii dinamice). Diagnostic Diagnosticul la debut se face pe seama semnelor clinice specifice. Testarea genetic& este utila pentru confirmarea diagnosticului, mai ales dacé nu existd istoric familial. Diagnosticul poate fi precizat si presimptomatic, prenatal (din vilozitatile coriale) sau preimplantare prin identificarea numarului de repetitii trinucleotidice din gena HTT. Tratament Interventiile terapeutice au ca scop incetinirea pr perioada cat mai lung’ a capacitat siei si mentinerea pentru 0 yr motorii si intelectuale. Alegerea medicatiei depinde de simptomele prezente la pacienti. Astfel, de exemplu, uncle medicamente cu efect antidopaminergic (de ex. haloperidol. fenotiazina) pot reduce tulburarile comportamentale si motor, iar altele se pot folosi pentru controlul misearilor coreiforme (tetrabenazind, amantadina). Se pare cl administrarca coenzimei Q10 poate incetini progresia bolii BOSTON - 02 martie 2015 - O nowt descoperire genetic’ in boala Huntington (HD) ar putea insemna un mod mai eficient in determinarea severitatea acestei boli neurologice atunci cAnd se utilizeazA tratamente specifice. tine’ pot fi reduse la in special miR-10b-SP microRNA. Speranta de viata este de aproximativ 20 de ani de la debutul simptomelor. Amprentarea genomic& ipotezé a legilor ereditatii lui Mendel este c& genele mateme si paterne sunt exprimate in mod egal la descendenti. In unele tulburari, cu toate acestea, cum ar fi sindromul Beckwith-Wiedemann, sindromul Prader-Willi (PWS) si sindromul Angelman (AS), sexul pirintelui care transmite gena joaci un rol important in expresia fenotipului descendentilor afectati. Acest Iucri a dus la descoperirea c& pentru unele gene, numai alela mosteniti de la un anumit parinte este exprimata la descendenti. O gend care este exprimata numai pe cromozomul patemn are amprentati alela materna (alela materi este inactivati): © gen& care este exprimaté doar pe cfomozomul matemn are amprentaté alela paterna (alela paterna este inactivata), Atunci cnd o astfel de gena este mutanté, numai persoanele la care alela mutanta este exprimata vor avea boala, in timp ce persoanele a cAror copie mutant este amprentata vor fi sanatosi. Figura 128 prezint& un pedigree caracteristic pentru o tulburare de amprentare materna: ori de cate ori mutatia trece prin linia germinal matema, descendentii sunt purtitori. Fiii ei vor avea copii afectati, in timp ce flicele ei vor transmite mutatia in generatia urmatoare. in general. ar trebui si existe un numar egal de persoane afectate si purtatori in fiecare generatie. Prin urmare, astfel de gene, trebuie s& poarte 0 amprenti reversibila, care permite schimbarea atunci cand trece prin linia germinala in functie de sex. in general, odata ce aceasta a trecut la descendenti, gena amprentata ramane stabild $i este propagaté in toate diviziunile celulare ulterioare, dar exist unele cazuri de amprentare specific tesutului, Acest lucru necesita ca amprentarea parentala anterioar’ s& fie stearsa si noua ampentare sé inactiveze transcrierea genei amprentate. Mecanismul molecular pentru acest fenomen este complex, care implica diferite modificari ale ADN §i proteinelor histonice. Metilarea reziduurilor de citozina la regiuni specifice (insule CPG) "regiuni de control de amprentare"din promotorii de astfel de gene (Fig. 129), de obicei pe una dintre cele dous alele si alela metilata este silentiata. ‘Numérul de gene amprentate descoperite este In crestere Cele mai multe, dar nu toate, sunt grupate in anumite regiuni ale genomului (clustere) care contin, de obicei, ambele gene amprentate matern si pater intercalate cu gene care sunt exprimate biallelic. Acest iucru sugereaz& c& existi un mecanism comun care regleaza expresia parental-specificd a acestor grupuri de gene. Disomia uniparentala Amprentarea genelor este responsabili pentru fenotipul din bolile datorate disomiei uniparentale (UPD). Descendentii au mostenit ambele copii ale unei perechi de cromozomi de la mam& (UPD matema atunci cénd ambele copii sunt mostenite de la mama, iar UPD paternd atunci cénd ambele copii sunt mostenite de la tats). Diferite mecanisme genetice pot duce la UPD. Nondisjunctia cromozomilor. cea ce duce la 0 trisomie este urmaté uneori de pierderea unui cromozom sau “salvare trisomiei" si este mecanismul cel mai frecvent observat. Cand salvarea este incompleta, poate duce la mozaicismul placentar (adicd prezenta ambelor linii celulare disomice $i trisomice in aceeasi placentd): acest lucru este uneori asociat cu mozaicismul fetal si, teoreti sunt sanse de 30% din UPD pentru cromozomului implicat in cazul in care cromozom de la parintele care contribuie doar unul din cele trei se pierde (fig. 130). Mecanisme alternative, cum ar fi dublarea cromozomiala in monosomie si complementarea de gameti (gameti diploizi de la un périnte este fertilizat de un gamet lipsit de acelasi cromozom), pot apirea, UPD nu are niciun fel de consecinte notabile atunci cand implic& cromozomii far& gene amprentate. In schimb, dac& acestia contin gene amprentate, UPD poate duce la exces sau lips de exprimare @ acestor gene. De exemplu, pand la 30% din cazurile de AS rezulta din UPD patema, Figura nr. 130: Mecanisme care stau la baza disomiei uniparentale. A. Heterodisomia uniparentalé. Nondisjunctia unui cromozom in meiozi I conduce la gameti heterodisomici (doi omologi diferiti). Dupa fertilizare rezulta un zigot trisomic, iar prin pierderea unui omolog se salveazd trisomia. in cazul in care omologul de la pirintele care contribuie doar cu un singur cromozom se pierde, rezulta heterodisomie uniparentala. B. Isodisomia uniparentalé rezulti, de obicei, din nondisjunctie in meiaza II, ceea ce duce la gameti isodisomici (doi omologi identic), precum si la gameti nulisomici (absenta omologului). in cazul in care un gamet normal ferilizeazi un gamet nulisomic, duplicarea cromozomului poate si apard (C). Retineti c& acest mecanism poate functiona. de asemenea, si dup’ nondisjunctia meiozei |. Fertilizarea @ doi gameti nulisomic si disomic are ca rezultat isodisomia uniparentala (D). ‘Transmiterea mitocondriaki Bolile mitocondriale urmeazé dous modele de transmitere: mutatii ale genelor nucleare se transmit (AD, AR. XL), in timp ce mutatii ale genelor mitocondriale se transmit tipie matern, Diviziunile mitocondriilor si replicarea asincrona a ADN-ului lor in diviziunile de celule meiotice si mitotice, duc la un numar variabil al acestora in fiecare celula, in general, toate mitocondriile ale unui individ au acelasi genom (homoplasmie). Mutatiile in genele mitocondriale poate afecta toate mitocondriile (mutatii homoplasmice) sau un subset al mitocondriilor din fiecare celula (mutatii heteroplasmice); acesta din urma duce la variatii in fenotipul dintre indivizi in cadrul aceleiasi familii. in timpul ovogenezei si / sau in primele diviziuni celulare dupa fecundare, un subset de mitocondrii prezent in ovocit este selectiv amplificat, cea ce duce la o ,strangulare mitocondriala”(fig. 131). Figura nr. 131: ,strangulare mitocondriala”. Esantionare selectiva a unui subset de mitocondrii mutante (cereuri negre) in timpul dezvoltarii embrionare timpurii duce la raporturi variabile de tip sAlbatic si mitocondrii mutante la urmasi, si grade variabile de severitate fenotipice. Nu este clar dac& acest esantionarea are loc in principal in diviziunile uterioare de celule embrionare (A) sau in primele diviziuni ale ‘ovogenezei si dezvoltare a embrionului (B) Fractiunea mitocondriilor mutante din aceaste populatii amplificate au ca rezultat diferite niveluri de heteroplasmie la urmasi. Arborele genealogic al unei tulburari tipic mitocondriale se gaseste in Fig. 132 si ilustreaz& lipsa de transmitere patemé, cu transmitere materna egald pentru fete si biieti Bolile mitocondriale sunt impartite in trei clase. Cele de clasa | (de exemplu, sindromul Leigh) sunt cauzate de mutajii in gene nucleare si respecta legile lui Mendel. Cele de clasa a Il-a rezulta din mutatii punctiforme in gene mitocondriale: sunt de obicei mostenite pe linie matema; si de multe ori cauza, unor fenotipuri neurologice, si unor manifestiri oculare (de exemplu, epilepsie mioclonicé cu acidoza lactic& si accident vascular cerebral, ataxie, retinita pigmentari, epilepsie mioclonica cu fibre musculare rosii neregulate). Clasa a Il-a de mutatii sunt in mare parte sporadice, sub forma de deletii si duplicatii in ADN-ul mitocondrial care pot provoca tun spectru de boli (de exemplu, diabet si surditate, sindromul Pearson. sindromul Kearns - Sayre). Acumularea de radicali liberi de oxigen in mitocondrii @ fost considerata recent de @ avea un rol in imbatrénire si, eventual, in tulburarile neurodegenerative cum ar fi boala Parkinson. boala Alzheimer si ataxia Friedreich. CURS 10 GENETICA BOLILOR MULTIFACTORIALE Unele boli multifactoriale, malformatiile congenitale, sunt de definiClie prezenta la nastere. Altele, precum boala coronariana, unele cancere, diabetul, Si cele mai multe tulburari psihice, sunt observate in principal la adolescenii Oi adulDii. Deoarece aceste tulburari sunt complexe, identificarea factorilor genetici este o sarcina descurajanta, ANOMALIILE CONGENITALE Anomaliile congenitale sunt modificdri morfologice (structurale) ale unui organ, parte de organ sau regiune anatomica produse de tulburari de dezvoltare prenatala (erori de morfogenezii), prezente la nastere, evidente sau nu in aceasta perioada Anomaliile congenitale sunt cauze comune de morbiditate si mortalitate, in special in copilarie. Datorita frecventei ridicate (3-5% nou-nascuti), consecintelor deseori grave si posibilitatilor reale de profilaxie, anomaliile congenitale sunt o problema majori de stinitate publica. In acest context este util de precizat c& 25% dintre copiti cu anomalii congenitale decedeazd (majoritatea in primul an de viata), 25% vor avea un handicap fizic sau psihic major iar restul (50%) au un prognostic bun dupé interventii chirurgicale teparatorii”. 1 CLASIFICAREA ANOMALIILOR CONGENITALE Clasificarea anomaliilor congenitale se face dupa 3 criterii: patogenic, clinic si in functie de gravitate, 1. Clasificarea patogenica in functie de tipul erorii de morfogeneza, anomaliile congenitale pot fi de 4 tipuri: a. Malformatii b. Disrupti ©. Deformati d. Displazii congenitale 2) Malformatiile congenitale — sunt anomalii produse printr-un proces primar, intrinsee si precoce de dezvoltare sau printr-o morfogenezi anormal. Aceasta inseamni c& organul nu se mai dezvolté normal, desi fesuturile componente sunt normale, fie datoritd unei diferentieri incomplete, fie datoriti unei diferentieri anormale. Malformatiile congenitale se produc precoce (intre zilele 15-60) in timpul dezvoltarii embrionare. Ele se mai numese si embriopatii $i pot fi izolate sau multiple. Foarte rar, malformatiile se pot produc in perioada fetala (despicaturile palatine). b) Distuptiile - sunt produse in urma unor procese secundare, extrinseci si tardive asupra unei structuri fetale, formata initial normal. Se mai numesc si fetopati Procesele distructive produc modificiri de forms, fuziuni sau divizari anormale sau pierderi ale unor parti componente dintr-o structura anatomica. uptiile sunt determinate de agenti extrinseci, ischemie, infectii sau forte mecanice, care distrug structurile embrionare normale prin compresie sau necroz’, Se consider’ c& o disruptie nu este geneticé. Dupa nastere, este dificil de stabilit dac& o anume anomalie congenitala este o malformatie primara sau 0 disruptie secundara anumitor factori. in general, disruptiile se exprima prin anomalii congenitale multiple, ) Deformatiile - Sunt anomalii de forma sau de pozitie ale unei parti a corpului, produse prin compresia si deformarea unei regiuni care a fost normal format dpdv morfologic. Deformatiile intereseaza sistemul musculo-scheletic si produc: pierderea simetriei, distorsionari sau pozitie anormali a unor structuri. Ele sunt determinate de factori multipli care produc limitarea spatiului uterin si/sau imposibilitatea de miscare a fatului In cazul unui uter mic sau malformat, sarcina gemelara sau o sareind cu fat mare, de obicei compresia este extrinsecd, mai rar, cauzele pot fi intrinseci. Exemplu de deformatie: piciorul stramb congenital 4) Displaziile congenitale - Sunt determinate de o organizare celular anormala a unui fesut, Efectele unei displazii se observa in toate structurile corpului in care se giiseste jesutul respectiv. Sunt determinate de obicei de mutafii monogenice si au un rise mare de recurent’. (exemplu - displazia renala cu multiple chisturi sau tumori renale) & 7% Mugure normal ‘Organ normal . DISRUPTIE ) MALFORMATIE : ye Mugure normal Organ anormal Mugure anormal Organ anormal Interferenté extinseca Anomalieintinsecd anormal 4 DEFORMATIE = $ o J DISPLAZIE q ¢ — Mugure normal Forma, marime sisau Forte mecanice anormale _localizare anormale Displazie goneralzaté ——_‘Tesutur siorgane extrnseci (nine) (localzats) anormale Figura nr. 133: clasificarea patogenic’ 2 anomaliilor congenitale 2. Clasificarea clinics Se deosebesc dou categorii de anomalii: izolate si multiple. Anomaliile congenitale izolate (simple) se produc printr-o eroare unicd, localizata in morfogeneza unui camp de dezvoltare embrionara si se impart in defecte de camp de dezvoltare si seevente. Defectele de cmp monotopic ~ includ anomalii congenitale unice, adicd o singura manifestare (de ex. Defectul septal ventricular - DSV) dar si anomalii congenitale complexe, adicd mai multe anomalii intr-un singur organ (asocierea de DSA + DSV) Defectele de camp politopic ~ sunt anomalii congenitale multiple, dar care deri dintr-un singur cimp de dezvoltare. De exemplu, defectele arcurilor branhiale 1 i 2 produc un sindrom facio-auriculo-vertebral. Secventele ~ sunt in aparenti anomalii congenitale multiple, dar in aceste cazuri, 0 anomalie primara determin in cascadi anomalii secundare. De exemplu: secventa Pierre-Robin. Se caracterizeazi prin hipoplazia mandibulei (micrognatie), care determina secundar ascensionarea pozitiei limbii, impiedicdnd inchiderea palatului si producand despicatura palatin’ si glosoptoza. Anomaliile congenitale multiple se produc prin erori multiple ale morfogenezei si sunt impartite in 3 categorii: a. Sindroame plurimalformative care grupeazi mai multe anomalii congenitale majore si/sau minore care au o etiopatogenie comung. . Asociatiile malformative — mai multe malformatii se intilnese la acelagi organism, ele asociindu-se la intamplare, fara a putea fi corelate patogenic. ¢. Anomaliile congenitale multiple care repezinté rezultatul combinatiei intémplitoare a unor anomalii cu frecventa individuala mare Cand nu se poate stabili diagnosticul specific de sindrom sau asociere, in cazul unui pacient cu anomalii congenitale multiple se foloseste urmatoarea formula de diagnostic: anomalii congenitale multiple = retard mental. 3. Clasificarea in functie de gravitate cesta clasificare permite evaluarea corect8 a evolutiei anomaliilor congenitale. a. Anomalii congenitale letale ~ anencefalia b. Anomalii congenitale majore — orice anomalie ce pune viata in pericol (hidrocefalia) ¢. Anomalii cogenitale medi — criptorhidia (testicul necoborat congenital) 4. Anomalii congenitale minore — urechile jos implantate. Primele 3 categorii de anomalii congenitale sunt reunite sub termenul de anomalii congenitale majore. Anomaliile minore nu au consecinte medicale sau cosmetice serioase pentru pacient si in unele cazuri pot fi considerate variante populationale sau familiale ale unui caracter normal si sunt numeroase (se cunose peste 60 de entitati). Aprox 15% dintre nou nascuti se nase cu o anomalie minora. Unele dintre ele dispar in copilarie ca urmare a cresterii structurilor anatomice, EXEMPLE Anencefalia st Defect de inchidere al polului anterior al tubului neural; + Sunt absente encefalul, meningele, calota cranian& si scalpul; + Se asociazi cu anomalii faciale si auriculare, Figura nr. 134: anencefalia Spina bifida 4 Defect de fuziune al arcurilor vertebrale, & Se asociaza cu meningocel / mielomeningocel; A Cid intereseaza toaté coloana vertebrala = rahischizis; 4 Majoritatea cazurilor sunt multifactoriale; Figura nr. 135: mielomeningocel Hidrocefalia + Acumulare excesiva de LCR in spatiile intracraniene, cu cresterea presiunii intracraniene. + Hidrocefalia poate fi congenital’ sau dobinditi. Hidrocefalia congenitala este prezenta la naCitere si poate fi cauzati de evenimente care apar in timpul dezvoltarii fetale, sau anomalii genetice. Hidrocefalia dobindita apare in momentul naCiterii sau la un moment dat dupa aceea. Acest tip de hidrocefalie poate afecta persoane de toate. varstele Si pot fi cauzati de diferite boli. 4 Hidrocefalia poate fi, de asemenea, comunicanté sau non-comunicant& Forma comunicanta apare atunci cand fluxul LCR este blocat dupa ielirea din ventricule Ci LCR poate curge in continuare intre ventricule, care raman deschise. Hidrocefalia non-comunicanté - numiti de asemenea Oi “obstructiva" - apare atunci cdnd fluxul de LCR este blocat de-a Iungul unuia sau mai multor pasaje inguste care conecteaza ventriculele, Una dintre cele mai comune cauze ale hidrocefaliei esteo Cngustare a apeductului Sylvius, un pasaj mic intre ventriculele 3 i 4, in mijlocul creierului. % Exist alte doud forme de hidrocefalie care nu se incadreazi exact in categoriile menClionate mai sus Oi care afecteazé adulTi: hidrocefalia ex- vacuo Di Hidrocefalia cu presiune normala (NPH). % Hidrocefalia ex-vacuo are loc atunci cand un accident vascular cerebral sau leziuni traumatice provoca leziuni ale creierului. in aceste cazuri, tesutul cerebral se poate reduce de fapt. NPH este o cre 250 de sdr. monogenice, cromozomiale, teratogene. + S-au identificat mutatiile TGFA Figura nr. 137: despicétura labio-palatina Piciorul stramb congenital 4 AC izolati / sdr. cu afectare nervoasi sau a tesutului conjunetiv 4 Formele izolate sunt multifactoriale, cu agregare familial 3 forme: equinovarus (abductie si flexie plantars); calcaneovalgus (flexia dorsal a labei piciorului); metatarsus varus (edductia si inversia labei Figura nr. 138: picior strOmb congenital CAUZELE ANOMALITLOR CONGENITALE Identificarea acestora este esentiala pentru profilaxie si sfatul genetic sau calcularea je recurent, dar este dificila. Poate aparea situafia cand 0 singurd malformatie congenitalé este determinaté de cauze diferite si aprox 50% dintre anomaliile congenitale raman de cauz’ necunoscuta, Cauzele care pot fi puse in evident sunt clasificate in : = Cauze genetice - 45% ~ Cauze negenetice — 5% 1. Cauzele negentice Un agent extern, care produce o anomalie congenitala prin interferarea cu dezvoltarea embrionard sau fetala este denumit agent teratogen. Efectele oricarui agent teratogen depind de doza si de timpul cat a fost administrat in timpul sarcinii, Actiunea teratogenilor este influentati de susceptibilitatea geneticd a mamei si/sau a fatului, ceea ce ar putea explica faptul cA nu orice expunere la un teratogen este urmati obligatoriu de aparitia unei malformatii. Agentii teratogeni pot fi biologi Agentii biologici, reprezentati in principal de virusurile: rubeolic, citomegalic, herpetic, de parazitul Toxoplasma si spirocheta Treponema Pellidum, sunt in mod cert teratogeni, dar efectul lor este variabil. Se apreciazi cB aceste infectii sunt raspunzitoare de aproximativ 2% din anomaliile congenitale. in cursul sarcinii se poate efectua testul TORCH (Toxoplasma, Other, Rubeola, Citomegalovirus, Herpetic) Agentii chimici. in prezent sunt recunoscuti doar 25 dintre agentii chimici cu acjiune cert teratogen si anume: alcoolul, anticonvulsivantele, _citostaticele, anticoagulante, hormonii androgeni, retinoizii, litiul si talidomida, Pe primul loc este situat alcoolul. Alcoolismul reprezint& cauza majora a tulburirilor de comportament si a retardului mental la copil Agentii fizici: radi ile ionizante, hipertermia prelungita. Starea fiziologicd a mamei (varsta peste 35 de ani, starea de nuttitie, echilibrul hormonal, deficitul de acid folic) sau patologica (boli cu transmitere dominant sau recesiva) influenteaz& aparitia anomaliilor congenitale. 2. Cauzele genetice Sunt reprezentate de 1. Anomaliile cromozomiale neechilibrate: trisomiile si monosomiile produc 6% dintre anomaliile congenitale 2. Mutatiile monoger #¢ ~ responsabile in general de anomaliile congenitale izolate M%. 3. Ereditatea multifactorial’ — resposabili de producerea a 20-30% dintre anomaliile congenitale, in special formele izolate nonsindromice, ca de exemplu ‘malformatii cardiace DSA, DSV, malformatii ale SNC — anencefalia si spina bifida sau ale sistemului genito-urinar : agenezia renala sau hipospadiasul. in aproximativ 50% din cazuri nu se poate stabili clar cauza, Sunt implicati factori genetici, dar ei nu pot fi identificati Conduita diagnostic& prezinti urmatoarele etape comune tuturor anomaliilor congenitale: 1, Anamneza, care trebuie sa fie matemo-fetala, neonatala, post-natala si anamneza familiei, examen clinic minutios: 2, Consultarea altor specialisti cu efectuare de investigatii paraclinice (biochimice, ) $i investigatii genetice, cromozomiale sau moleculare, Evaluarea datelor obtinute cu precizarea urmatoarelor aspecte Daca anomaliile pacientului au debut pre sau post natal. Daca pacientul are una sau mai multe anomalii congenitale majore si/sau minore Daca anomaliile se incadreazi in malformatii, disruptii, deformafii sau displazii in cazul malformatiilor multiple dac se poate identifica 0 corelatie intre ele sau © cauz8 comuna. = Daci anomalia ar putea avea determinism genetic sau dac& este produsi de agenti teratogeni, 4, Stabilirea diagnosticului final. Este o etapa de cele mai multe ori dificilé, mai ales in cazul anomaliilor congenitale multiple care sunt greu de recunoscut gi de incadrat intr-un sindrom. In aceste cazuri se va apela la literatura de specialitate, baze de date, agi algoritm specific de diagnostic. Un diagnostic corect si complet cere de cele mai multe ori timp indelungat pentru analiza completa a cazului. 5. Evaluarea diagnosticd se completeaza cu stabilirea prognosticului sau a evolutiei cu precizarea masurilor de recuperare si cu stabilirea riscului genetic de recurentd Profilaxia anomaliilor congenitale Se adreseazi cauzelor cunoscute genetice si negenetice, desi factorii negenetici au o pondere mica in producerea anomaliilor congenitale, evitarea lor in principiu este posibila prin: educatie sanitar’ adecvati a cuplurilor tinere si printr-o activitate sustinuta a medicilor de familie. Conceptia unui copil trebuie si se facd pe baza unui planning familial in deplina stare de sanatate a genitorilor, de preferat ca varsta materna sa fie mai mica de 35 de ani. O atentie deosebits se acorda in prezent profilaxiei anomaliilor congenitale pr suplimentarea cu acid folic, care trebuie sf se fac periconceptional, adica cel putin o luna inainte de conceptie si 2 luni dupa conceptie cu acid folic, 400 micrograme pe zi, aceasta doz reducind cu 75% incidenta defectelor de tub neural Vaccinarea anti-rubeolica, evitarea agentilor infecfiosi teratogeni in primul trimestru de sarcind, renuntarea la fumat, alcool si renuntarea administra oricdrui medicament neautorizat de medic. Profilaxia secundara vizeazé evitarea nasterii unui fit anormal prin diagnostic prenatal adic& tripul test, ecografie trimestriala si dack este cazul, amniocenteza si cariotip fetal din culturi de amniocite. BOLILE COMUNE ALE ADULTULUI CU PREDISPOZITIE GENETICA Diabetul zaharat este un grup heterogen de tulburai, toate caracterizate prin nivel idicat de glucoza din singe. Exist doud tipuri majore de diabet: diabet zaharat de tip 1 insulino-dependent [IDDM] Si de tip 2 (non - insulino-dependent [NIDDM] Diabetul zaharat de tip 1 Diabetul de tip 1, care se caracterizeaza prin infiltrarea celulelor T Cn pancreas 0) distrugerea celulelor beta producatoare de insulina, de obicei (dar nu intotdeauna) se prezinta inainte de varsta de 40. Persoanele cu diabet zaharat tip | trebuie si primeascd insulina exogend pentru a supravieui. in plus se formeazi autoanticorpi impotriva celulelor pancreatice; iar aceCitia din urm& se pot observa cu mult inainte si apard simptomele clinice. Aceste descoperiti, impreun& cu o asociere puternic& intre diabet zaharat tip 1 Di prezenOla mai multor alele ale antigenului leucocitar uman (HLA) de clasa Il, indica faptul c& aceasta este o boal& autoimuna. Fratii persoanelor cu diabet zaharat tip | se confrunt cu o creCitere substan lialé 2 riscului: aproximativ 6%, spre deosebire de un risc de aproximativ 0,3% pani la 0,5% in populaDia generala. Riscul de recurenSl& este de asemenea, crescut atunci cénd exist un périnte diabetic, deOi acest rise variazi in funcie de sexul pirintelui afectat. Riscul descendenDilor din mame diabetice este de doar 1% la 3%, in timp ce acesta creDite la 4% pnd la 6% pentru descenden(ii tailor cu diabet zaharat. Studiile pe gemeni arat c& riscurile empirice pentru gemenii monozigoUi cu diabet zaharat de tip 1 este de la 30% la 50%. In contrast, ratele de concordanCé pentru jgoUi sunt de 5% pand la 10%. Faptul c& diabetul zaharat tip 1 nu are o concordanZa de 100% la gemenii identici indica faptul cd factorii genetici nu sunt singurii responsabili pentru tulburare. Exista dovezi ca infectiile virale contribuie ta etiologia diabetului zaharat tip 1, prin activarea unui rspuns autoimun, Asocierea dintre alelele HLA de clasa II Oi diabetul zaharat de tip 1 a fost studiaté extensiv, [i se estimeaza ci sistemul HLA reprezint& aproximativ 40% din componenta genetic& a diabetului zaharat de tip 1. Aproximativ 95% dintre albi cu diabet zaharat tip 1 au DR3 HLA (i / sau alele DR4, in timp ce doar aproximativ 50% din populaDia general alba are oricare dintre aceste alele in cazul in care un proband (i un frate sunt heterozigoTi pentru alelele DR3 Oi DR4, riscul fratelui de a dezvolta diabet zaharat tip 1 este de aproape 20% (adica, aproximativ de 40 de ori mai mare decat riscul din populaClia generala). in plus, prezenDa de acid aspartic in poziDia 57 a lanOului DQ este puternic asociat’ cu rezisten(a la diabet zaharat tip 1. De fapt, cei care nu au acest aminoacid la poziZia 57 (Gi in schimb sunt homozigote pentru un amino acid diferit), sunt de 100 de ori mai multe sanse de a dezvolta diabet zaharat de tip 1. SubstituDia acid aspartic modifica forma moleculei HLA clasa II Si astfel capacitatea sa de a lega Oi prezenta peptide celulelor T. RecunoaCtere celulelor T afectate poate proteja persoanele cu schimbarea acidului aspartic de un episod autoimun. Gena pentru insulin, care este situat8 pe braZul scurt al cromozomului 11, este un alt candidat logic pentru susceptibilitatea faC8 de diabetul zaharat tip | Polimorfisme din interiorul Ci din apropiere de aceasta gena au fost testate pentru asocierea cu diabetul zaharat de tip 1, care explica numai 10% din formele familiale. in ultimii ani, gene suplimentare s-au dovedit a fi asociate cu susceptibilitatea la diabet zaharat tip 1. Cele mai importante dintre acestea sunt limfocite citotoxice asociate- 4 (CTLA4), care codifick o proteina implicata in reglarea proliferarii celulelor T, Oi PTPN22, care codific& © tirozin fosfataza limfoid specifice care regleaz4 negativ activarea celulelor T. Este interesant faptul c& variaUia in acest din urma gena a fost asociat cu o serie de alte boli autoimune, inclusiv lupus eritematos sistemic (LES), artrita reumatoida, Ui boli tiroidiene autoimune. Diabetul de tip 2 Diabetul de tip 2 este intCInit la mai mult de 90% din toate cazurile de diabet zaharat si afecteaz’ 10% - 20% din populaSia adulta din multe Dari dezvoltate. O serie de caracteristici se disting de diabet zaharat tip 1. Existi aproape {motdeauna o parte din produce de insulina endogend la persoanele cu diabet de tip 2. iar boala poate fi adesea tratate cu succes cu modificarea dietei Ti / sau medicamente pe cale orala, Persoanele cu diabet zaharat de tip 2 sufera de rezistenta la insulina (de exemplu, celulele lor au dificult} in utilizarea insulinei). Aceasta boala apare, de obicei in randul persoanelor cu varsta peste 40 de ani Gi, in contrast cu diabet zaharat tip 1, este vazut mai frecvent in randul obezilor. Nici asociaZiile HLA, nici autoanticorpi nu sunt prezendi in mod obiCnuit in aceasti forma de diabet, ConcordanDa la gemenii monozigoUii este substanUial mai mare decét cea observatd Ia diabetul zaharat tip 1, depiCind de multe ori 90% (din cauza dependenTei de varsté, crete rata de concordan04 dac& subiecUii in varsta sunt studiate). Riscurile de recurenDa empirice pentru rudele de gradul intai la cazuri de diabet de tip 2 sunt mai mari decdt cele pentru tipul 1, in general, cu 15% - 40%. Sute de studii au fost efectuate pentru a identifica gene care pot contribui la susceptibilitatea pentru diabetul de tip 2. Cea mai semnificativi gena identificata pana acum este TCF7L2, care codifica un factor de transcriere implicat in secreDlia de insulind. O varianté a TCF7L2 este asociat cu un risc de 50% de a dezvolta diabet de tip 2. O asociere semnificativa a fost observati Ti intre diabet de tip 2 Ui o alelé comund a genei care codifica proliferare a peroxizomilor - receptorul gama activat (PPAR ), un factor de transcriere care este implicata in diferenSierea adipocitelor Oi metabolismul glucozei. DeZi acesta alelé confera doar o creDtere de 25% a riscului de a dezvolta liabet zaharat de tip 2, ea se gaseCite in mai mult de 75% din persoanele de origine europeana Gi, prin urmare, este responsabili pentru o proporie semnificativa cazuri de diabet de tip 2. VariaDia KCNJ11, care codifica un canal de potasiu necesar pentry secretia de insulina stimulaté-glucozd, confer’ o creCitere suplimentari de 20% predispo: diabetul de tip 2. AsociaCiile dintre susceptibilitatea pentru diabet Oi fiecare dintre aceste gene au fost pe larg reprodus in mai multe populatii Cei doi factori de risc, cei mai importanUii pentru diabetul de tip 2, sunt antecedente familiale pozitive Di obezitatea; acesta din urma creCite rezistenCia la insuling. Boala tinde si creascd in prevalenSa cénd populaCiile adopta o dieta si exercitiu fizic model tipic de SUA Di populaDiilor europene. CreDteri au fost observate, de exemplu rindul imigranilor japonezi in Statele Unite Ci in randul unor populaLiii indigene din Pacificul de Sud, Australia si America. Mai multe studii, efectuate pe subiec“li de sex masculin Cli feminin, au aratat c& exercitiile fizice regulate pot risca o substanZial mai mic de a dezvolta diabet de tip 2, chiar si in randul persoanelor cu un istoric familial de boala. Acest lucru se datoreaz4 parCial exercitarea reduce obezitatea. Cu toate acestea, chiar Oi in absena de pierdere in greutate, exercitii creste sensibilitates la insulina si imbunatateste toleranta la glucoza © mic& proporSie de tip 2 cazuri de diabet apare devreme in viata, de obicei inainte de 25 de ani, Oi de obicei prezinté moDtenire autosomal dominanta (spre deosebire de cele mai multe cazuri de diabet de tip 2). Acest subset este numit diabet zaharat cu debut Ia tineri (MODY). Studii de pedigree MODY au ardtat c& aproximativ jumatate din cazuri de boala sunt cauzate de mutatii ale genei glucokinaza. Glucokinaza converteDite glucoza la glucoz-6-fosfat in pancreas. in plus fa28 de gena glucokinaza, alte cinci gene, toate din care sunt implicate in dezvoltarea sau reglarea nivelului de insulina pancreatice, au acum sa dovedit a fi cauze ale MODY. 2016 Curs 11 GENETICA iN DEZVOLTAREA CANCERULUI Celulele normale pot deveni canceroase printr-un proces numit transformare, ceea ce duce la o crestere necontrolaté @ celulelor avand ca rezultat © tumord sau un neoplasm. Acestea isi au originea into singurd celuld precursoare, care se multiplica activ si formeazA © cloni. Celulele din clona neoplazic& in formare acumuleazé 0 serie de modificari genetice si epigenetice care condue la schimbari in activitatea unor gene si, datorita acestora, la modificari fenotipice. Atéta timp cat tumora ramane intact, iar celulele canceroase nu invadeaza alte parti ale corpului, tumora se numeste benigné si poate fi tratata foarte usor prin excizie chirurgicalé. Tumorile pot deveni periculoase atunci cdnd unele celule dezvolta abilitatea de parisi masa tumorala si a migra spre alte pari ale corpului unde formeaz’ noi tumori; astfel de cetule si tumori se numesc maligne, iar diseminarea cancerului se numeste metastazare Cancerele se clasific& in functie de tipul de tesut si celula care le produce, Cancerele care se dezvolti din celule epiteliale se numesc carcinoame: cele dezvoltate din tesut conjunctiv sau muscular se numese sarcoame: iar cele provenite din celule precursoare ale maduvei osoase se numesc leucemi in genetica majorititii cancerelor umane, nu exist’ o modalitate clara de transmitere si nici vreo cauzi socio-economica clar definitd. O modalitate de studia diferenta dintre factorii de mediu si cei genetici poate fi combinarea epidemiologiei cu studiile familiale si pe gemeni. Exist cancere in care factorii de mediu sunt de importanté vitala. Exemplele includ cancerele de piele in cazul muncitorilor care intré in contact cu smoala, angiosarcomul hepatic al muncitorilor ce proceseazi clorid polivinil (PVC) si cancerul pulmonar al muncitorilor care intra in contact cu azbestul. Numarul exact al mutatiilor genetice necesare procesului canceros este necunoscut ‘ned, dar poate implica de le 10 pana la 20 de gene. Genele care cauzeazi cancerul 0 fac prin cAstigarea unor noi functii sau pierderea celor normale, Genele care castiga noi functii devenind astfel cancerigene, se numese oncogene, iar corespondentele normale se numesc proto-oncogene. Genele care devin cancerigene prin pierderea functiilor normale se numesc gene supresoare ( tumor suppressin genes) deoarece rolul lor principal este acela de a impiedica celula de a se divide necontrolat ONCOGENELE Oncogenele sunt recunoscute prin abrevierile de trei litere care arata originea si/sau tipul de tumord cu care sunt asociate Studii au demonstrat prezenfa in celule normale de mamifere, a unor seevenfe de ADN ‘omoloage cu oncogene virale, iar acestea au fost denumite proto-oncogene sau oncogene celulare. Prin integrarea in genomul gazd8, virusurile sau transformat incorporiind in ‘genomul propriu parti din genomul gazda. Termenii de proto-oncogene sau oncogene celulare sunt adesea folositi pentru a denumi acelasi lucru, insa teoretic vorbind, termenul de proto-oncogena este rezervat pentru genele normale, pe cénd termenul de oncogene celulare (c-onc) este folosit pentru a denumi o gena cu proprietati oncogene, cum ar fi oncogenele virale(v-onc) Oncogenele retrovirale apar datorita unor erori de replicare ale genomului retroviral in urma integrarii acestuia in genomul gazda, Rezultatul final este o gen& virald care este din punet de vedere structural asemanétoare cu corespondenta celulard, dar care este diferité prin functia sa. In prezent sunt cunoscute peste 100 oncogene. in functie de nivelul celular unde actioneazi proteinele codificate de acestea, oncogenele pot fi clasificate in mai multe categorii: (1) oncogene care codified factor’ de erestere (de exemplu PDGFB): (2) oncogene care codifica recepiori ai factorilor de crestere (de exemplu EGFR, RET); (oncogene care codifics componente ale cailor de semmalizare intracelularé (de exemplu familia RAS, gena ABL): (ayoncogene care codifics proveine nucleare, in special factori de tanscriptie (de exemplu MYC); (5) oncogene care codifica proteine implicate in controlu! ciclului celular (de exemplu MDM?) Majoritatez mutatiilor responsabile de activarea oncogenelor apar la nivelul celulelor somatice. Mutatiile germinale sunt considerate a fi, foarte probal incompatibile cu dezvoltarea embrionaré. Sunt cunoscute totusi dowd exceptii in care mutatiile oncogenelor pot fi transmise de la o generatie la alta, determinand forme ereditare de cancer: ~ neoplaziile endocrine multiple tip 2 determinate de mutafiile oncogenei RET: ~ cancerul renal papilar ereditar produs prin mutafia oncogenei MET. Multe dintre oncogene, incluzind ras, myc, src stimuleaza caile semnalizatoare ale proliferdrii, forjand astfel celula sé se divida necontrolat, Au fost postulate dou modele ale conversiei proto-oncogenelor la oncogene celular. Primul este un model cantitativ, in care formarea tumorald este indus& printr-o crestere €@ cantitatii produsilor genelor proto-oncogene sau prin producerea acestora in tipuri de celule nepotrivite. Al doilea model sustine c& transformarea proto-oncogenelor apare datorita unor procese calitative care schimbi secventa nucleotidica . astfel genele capata noi proprietiti Modelu! cantitativ al actiunii oncogene Cantitayile inadecvate de produsi oncogeni ‘mutagenezé insertionala si amplificare genicd. 1. Mutageneza insertional: Cand un retrovirus se integreazi in genomul gazda . intr-o regiune apropiata proto concogenei, secvente virale ADN sau. secvente LTR - long terminal repeat, a caror funotie normala este s& regleze expresia viralé, au potentialul de a produce expresii necontrolate ale genelor celulare. Dezechilibrul genetic rezultant se numeste mutagenezé insertionald Activarea c-myc in acest fel, poate fi un mecanism care duce la aparitia limfomului Burkitt la oameni, care este asociat cu infectia cu virusul Epstein-Barr. 2. Amplificarea genica: Proto-oncogenele mai pot fi activate prin productia de copii multiple ale genelor sau ceea ce este cunoscut a fi amplificare genicd, mecanism cunoscut a avea rol in supraviefuirea celulelor in conditii de stres. De exemplu, cand celulele leucemice sunt expuse agentului chimioterapic metotrexat, celulele capaté rezistenté fajZ de medicament prin producerea de copii multiple ale genei pentru dihidrofolat reductaza, enzima fint pentru metotrexat. La mamifere, seoventa ADN amplificaté in celulele tumorale poate fi recunoscuta prin prezenta unor cromozomi mici suplimentari, cunoscuti ca double minute chromosomes sat regiuni cu colorate omogen ale cromozomilor. apar datorita a doua mecanisme: Aceste schimbari pot fi observate in aproximativ 10% din tumori si sunt mai adesea prezente in fazele tarzii ale procesului malign, decét in cele timpurii Amplificarea unor proto-oncogene specifice este frecvent observata in familia de gene MYC. De exemplu, N-myc este amplificat in 30% din neuroblastoame, dar in cazurile avansate amplificarea creste la 50%, Modelul calitativ al actiunii oncogene Proto-oncogenele pot fi convertite la oncogene celulare in dod modalitati: fie prin aparitia mutafilor in seeventa de codificare, fie prin translocatii cromozomiale. 1. Mutatii in seeventa de codificare Daca mutajia apare in promotorul enei, produsul proteic va fi la fel ca inainte si dupa conversie, dar cantitatea va fi diferita. Mai frecvent, mutatia apare in regiunea codanta, caz in care proteina functioneaza, dar va actiona intr-un mod diferit, Un exemplu ar fi oncogena celular RET care poate fi activatd prin mutatii punctiforme Aceasta codificd un receptor de suprafati celulard pentru tirozin-kinaza, iar mutatiile in locuri specifice s-a demonstrat ci duc la aparitia neoplaziei endocrine multiple tip 2 si la carcinomul tiroidian medutar. 2 ‘Translocatii cromozomiale Aberajiile cromozomiale sunt comune in celulele maligne care adesea prezinté variatii mareate in structura si numarul cromozomilor. Anumiti cromozomi par a fi mai adesea implicati si s-a crezut initial c& aceste schimbari sunt mai degraba rezultatul starii wansformate, decdt cauza, Aceasti atitudine s-a schimbat cand dovezile au sugerat cd schimbarile cromozomiale structurale , adesea translocati, rezulti din rearanjarile din sau pe lnga proto-oncogene. De asemenea, s-2 descoperit cd translocatiile cromozomiale pot duce la formarea de gene noi chimerice cu funcjie biochimicd alterata sau modificari ale activitiii proto-oncogenelor. Exist numeroase exemple pentru ambele tipuri, dintre care leucemia mieloida cronica este reprezentativé pentru primul caz, iar limfomul Burkitt pentru ultimul Leucemia mieloida cronica Cercetatorii din Philadelphia au fost primii care au descris un cromozom anormal in celulele albe ale paciengilor cu leucemie cronicé mieloida. Cromozomul anormal, denumit Philadelphia sau cromozomul Phi, este o aberatie dobandité gasita in séngele sau maduva ‘osoast, dar care nu poate fi documentati in alte qesuturi ale pacientilor cu aceasti boalé, Cromozomul Phi este un cromozom mic 22 al carui material genetic al brajuiui lung a fost translocat reciproc cu cel de pe bratul lung al cromozomului 9. (ex: 1(9:22)(q34:q11)). Acest rearanjament cromozomial poate fi observat 1a 90% din persoanele care au aceastl boald. S-a descoperit c& aceasta translocatie transfer oncogena celulara abl de pe cromozomul 9, in egiunea cromozomului 22 cunoscuti ca break point cluster (aglomerarea punctelor de ruptura), sau a oncogenei ber, rezultind o transcriptie chimerica derivata din genele ber si c= abl. Ocazional, translocatia se face cu alt autozom. Limfomul Burkitt O forma neobisnuité de neoplazie este limfomul ce poate fi observat la copiii din A\ si care afecteazd mandibula, cunoscut sub numele de limfomul Burkitt. Analiza cromozomiala 2 arltat cl majoritatea copiilor afectati aveau o translocatie a genei c-mye de pe bratul lung al cromozomului 8 pe cromozomul 14. Mai rar gena c-myc este translocaté pe cromozomul 2 sau 22, Regiunea implicaté de pe cromozomii 14, 2. 22, codificd genele raspunzatoare pentru lanqul greu imunoglobulinic si respectiv ianturile usoare kappa si lambda. Aceste translocatti au drept consecinti influentarea genei c-myc de catre secvenjele reglatoare imunoglobulinice si este supraexprimatd de zece ori sau mai mult Mutageneza inseryionala indusi de virusul Epstein-Barr este un alt mecanism prin care e-mye se poate activa in limfomul Burkit. GENE SUPRESOARE Studii ale cancerelor ereditare au demonstrat existenta genelor supresoare ale cancerului. Existd trei gene, rb, p53 si p21, care actioneazA ca gene supresoare $i sunt necesare pentru buna funcfionare a punctului de control G1. Gena rb a fost prima gend tumorala supresoare identificata si a fost descoperita intr-un studiu al retinoblastomului, un tip de cancer ocular rar intainit la copii Retinoblastomul Retinoblastomul poate apiirea fie spontan, fie ereditar, mostenit autozomal dominant. Cazurile non-ereditare afecteaza frecvent un singur ochi, pe cand cazurile ereditare apar fie unilateral, fie bilateral, fie unilateral .dar cu afectare multifocal. De asemenea, tind si apara la 0 varsti mai frageda, decdt cele non-ereditare analiza statistic a unui numar mare de cazuri din ambele tipuri de retinoblastom a propus ipoteza “two hit’ explicaté de incidenta acestor tumori rare la pacienti cu sau fara istoric familial. Indivizii afectati, cu antecedente familiale au mostenit o gen non-functionali prezenti in toate celulele organismului, sau ceea ce se numeste linia muationalé germinativa, iar cea de-a doua gend din acelasi locus devine inactivata somatic, in perioada de dezvoltare, doar in celulele retinei. Acest fenomen ar explica aparitia retinoblastomului ereditar fie bilateral, fie multifocal Dimpotriva, in formele ne-ereditare sau sporadice, dou mutatii somatice de inactivare se produc independent in acelasi retinoblastom. Acest fapt ar explica de ce tumorile acestor pacienti sunt adesea unilateral sau unifocale si apar la o varsti mai inaintaté decat formele ereditare. Aproximativ 5% din copii cu retinoblastom prezint& si alte modificari fizice pe lang tulburari de dezvoltare. Analize citogenetice detaliate ale acestor copii au ardtat c& unii dintre ei aveau o deletie interstifialé la nivelul bratului lung al unui cromozom 13. Comparatii ale regiunilor care suferé deletii au demonstrat o suprapunere a regiunilor mici (smallest region overlap) care implic& sub-banda 13q14.2. Detectia unei regiuni cromozomiale specific implicate in etiologia acestor cazuri de retinoblastom a sugerat ck locusul ar putea fi implicat si in aparitia tipului dominant de retinoblastom. Studii familiale folosind enzima polimorfica, D-enteraza, care au fost asociate cu aceastl regiune, au confirmat rapid legatura dintre forma dominant ereditar& cu acest locus, Studii care au folosit markeri ADN pentru aceast regiune au confirmat, de asemenea legatura si mai apoi au condus la izoiarea genei RBI sau retinobiastom. Analiza secventelor ADN din aceasti regiune a cromozomului 13, din preparate de singe sau din tumora copiilor care au mostenit gena RBI, au aritat 0 pierdere a unei alele in locusul retinoblastomului sau ceea ce este cunoscut drept pierdere a stdrii constitutionale de heierozigot- LOCH (loss of constitutional heterozygosyty), LOCH poate aparea prin diverse mecanisme care includ pierderea unui cromozom prin non-disjuncyie cromozomiald, 0 deletie pe un cromozom ce confine o aleli corespunzatoare sau un crossing-over intre dou gene omoloage cea ce duce la o stare de homozigot pentru alela mutanta, Pierderea stirii de heterozigot @ mai fost observatd si in cazul altor tumori. Una dintre problemele intalnite in identificarea LOCH este aneuploidie observaté la multe tumori ceea ce duce la aparitia unui puternic “zgomot de fundal’. Pe Manga identificarea LOCH, studii de linkage pe cazuri familiale pot fi efectuate pentru a determina dac& tipurile specifice de malignitate familial& sunt datorate mutatiilor in acelasi locus. ANOMALII CITOGENETICE IN CANCER Existi trei categorii majore de anomalii cromozomice care pot fi intalnite in cancer: anomalii numerice, anomalii structurale si amplificari genice. 1, ANOMALII CROMOZOMICE NUMERICE Anomaliile cromozomice numetice implic& pierderea sau cdstigul unor cromozomi in intregime ~ aneuploidie. Asemenea modificari sunt intainite in ‘majoritatea tipurilor tumorale. In general nu exist anomalii numerice specifice pentru un anumit tip tumoral, desi unele variante pot fi intalnite mai frecvent in unele forme de cancer. Asemenea exemple sunt pierderea cromozomului 10 in glioblastoame (inactivarea genei supresoare de tumori PTEN - “phosphatase and tensin homolog”, fam. PTP ~ protein tyrosine phosphatases”), ori aditia unui cromozom 7 in carcinoamele renale papilare (duplicatia oncogenei MET). Una dintre directiile majore de cercetare in cancer este identificarea genelor care controleazé aparatul mitotic, jinte in generarea instabilitayii cromozomice. © asemenea gena poate fi TPS3 (tumor protein p53). Inactivarea sa in culturile celulare este asociaté cu aparitia aneuploidiei, anomalii ale fusului de diviziune si cu blocarea progresiei prin ciclul celular la nivelul punctului de control G2/M. Pe de alta parte, existé ins& si linii celulare cu mutatii ale genei TPS3 care sunt diploide. Mai mult, mutafia TP53 este un eveniment tardiv in evolutia majoritatii cancerelor. in timp ce aneuploidia apare precoce. Toate aceste rezultate sugereaza ci TP53 poate exacerba instabilitatea cromozomiala, dar este putin probabil sé fie o cauzA primard a acesteia. © a doua cauza 2 aneuploidiei poate fi functia anormala a centrozomilor. in multe tipuri de cancere umane, cum sunt cele de sn, pkiman, colon sau prostatd au fost evidentiate fusuri de diviziune multipolare sau un numar anormal de centrozomi 2, ANOMALII CROMOZOMICE STRUCTURALE Cele mai frecvente anomalii cromozomiale de structuri intalnite in cancerele mane sunt translocatiile Tabelul 17.2. Anomalii cromozomice de structura specifice pentru unele cancere umane [Neoplazia TAnomalia cromosomica Genele implicate Jeveemia micloida cronich u: 22Ma34q11) | BCR-ABL Teuoemia acu limfoblasticd W119 923: p13.3) E2A-PBXI Tevsemis acutd promielociart 115: 171922: gi2), PML-RARA Tiraformul Burkitt WB: Tyga: @B2) MYC sarcomul Ewing Wt 22y@24 gi) ews | Tiposarcomul mixoid WO2: 16Nqi3: pT) FUS.CHOP__} abdomiosarcomul alveolar 1: 13VQ35: G14) PAXS-FKHR | 3. AMPLIFICARILE GENICE Amplificarea genic& este un fenomen intdlnit in numeroase tipuri de cancere si sunt evidentiate citogenetic sub forma regiunilor colorate omogen (homogeneousiy stained regions - HSR) oti a cromozomilor minusculi (double minutes — DMIN), Fenomenul este asociat in special fazelor avansate de boalé si implied un prognostic nefavorabil Cancerul familial Se estimeaza c& aproximativ 5% din cancerele colo-rectale si cele mamare apar datorita unei susceptibilitati genice mostenite. Cu exceptia cancerelor in care factorii externi sunt evidenti, este posibil ca celelalte cancere s& fie cauzate de factori genetici Recunoasterea indivizilor cu susceptibilitate la cancer se bazeazi de obicei pe o anamnezi familiala detaliatd pentru e documenta prezenta sau absenta altor membrii de familie cu cancere asemanatoare sau inrudite. Tumorile care se dezvolta la indivizii cu susceptibilitate sunt adesea aceleasi cu cele ce apar in populatia generala si doar in rare cazuri exist alte manifestari care indicd o susceptibilitate pentru cancer mostenita. Majoritatea cancerelor mostenite au aceeasi localizare, ins s-au descris numeroase cazuri familiale in care cancerul a aparut fie cu multiple localizari la un individ, fie cu localizare unica, dar in alt regiune, la diferiti membrii ai familiel. Se considera ci aceste familii au un sindrom de predispozitie familiala pentru cancer. Majoritatea acestor sindroame rare sunt transmise dominant, cu o sansa de 50% a descendentilor si mosteneasca gena, avand astfel un risc crescut de a dezvolta boala. De asemenea prezint& un risc crescut de a dezvolta o a doua tumora, de a fi afectati la 0 varsté mai tandra fai de cei cu form’ sporadica si pot dezvolta tumori cu localiza diferite, desi predomina, de obicei, o forma anume de cancer. Sindromul ereditar de cancer de colon non-polipozic este separata din punct de vedere clinic in tipul 1 Lynch, in care membrii familiei prezinta doar riscul de a face cancer de colon si tipul 2 Lynch in care membrii prezinté riscul de a dezvolta si alte tipuri de cancere cum ar fi de stomac, endometrial, mamar si cancere cu celule tranzitionale. Progresia cancerul Progresia canceroasd este impaiyitd in 5 etape Etapa 0 este noninvaziva (nu a inceput metastazarea) Etapal, in care tumora nu este mai mare de 2,5em lungime, iar celulele tumorale nu au inceput s8 disemineze mai departe de organul/jesutul in care au aparut initial. Etapa 2, in care tumora este inc mica (2.5 sau mai putin), dar a inceput s& disemineze in organele vecine. © tumora care a crescut la $ em, dar care nu @ inceput si disemineze este ined in etapa 2. - Erapa 3 reprezinta un cancer local avansat. in aceasta etapa tumora este mare (mai mult de Sem), iar cancerul s-a extins la tesuturile invecinate Etapa 4 reprezinta cancerul metastatic, adicd diseminarea s-2 produs in numeroase tesuturi si organe din corp. in mod tipic, celulele canceroase isi pierd unul sau mai multe puncte de control. astfel ele se divid indiferent de stare. Acesta este motivul pentru care dezvolta un genom si fenotip anormal. ,.Coruptie™ genomului in acest mod poate parea o cale sigura spre moarte @ celulei dar in realitate este doar modalitatea celulei canceroase de a se reinventa. Celulele T ale sistemului imun pot detecta celule anormale, potential periculoase, iar cand acest lucru se produce, celulele T ordona moartea acestora. Modificdrile majore ale genomului celulei canceroase schimba capacitatea acestora de a raspunde la semnalele celulei T. in astfel de cazuri, celula canceroasé capta imunitate pentru apoptoza. Motivul evolutiei cancerelor pare a fi instabilitatea geneticd, caracteristicd acestor celute. Celulele normale isi verifict constant acuratefea produsilor, _ monitorizand comportamentul propriilor structuri. Cand ADN-ul este duplicat in pregitires diviziunii celulare, moleculele reglatoare si enzimele de reparajie au rolul de a monitoriza eventualele erori ale celulei fiice. Daca o eroare este detectaté, celula nu se divide pana ce greseala nu a fost reparata. in cazul in care eroarea nu poate fi remediata, celula se distruge voluntar sau va fi forjata de cate sistemul imun, De asemenea se verificd segregarea corecti a cromozomilr. Daca segregarea este anormal o celulé fiicd va avea mai multi cromozomi, iar cealaltii va avea mai putini. in astfel de cazuri, apoptoza este activatd de cétre sistemul de monitorizare, astfel incat ambele celule vor fi distruse. Celulele canceroase nu respecti acest control intern de calitate. Dac& apare o eroare in timpul sintezei ADN, nu se repara inainte de a continua ciciul celular. in cazul in care segregarea cromozomilor nu are loc corect. cele doua celule fiice nu se distrug. in acest fel, linia celulara anormal acumuleazi multe_anomalii genetice pina ce va deveni maligna sau pana ce va fi distrusa de sistemul imun, Intr-un mod bizar, celulele canceroase incearci sé stabileascé o situatie in care variabilitatea genetic’ este maxima, cu cresterea implicita a ratei de proliferare, Acumularea acestor mutatii prin instabilitate geneticé este reglaté de selectie naturala. Cele mai multe celule din tumora originala vor fi atat de anormale incéit vor fi incapabile s& se intreyina si astfel vor muri in cele din urma, in multe cazuri, acest lucru va duce la disparitia intregii mase tumorale. Dar se mai poate intimpla ca celula anormala din tumora original care are combinatia ideala de gene mutate, s& transforme tumora benigna in una malign’, Daca o celuli normal se rupe accidental de tesutul/organul mamé si se gaseste in teritoriu strain, aceasta va primi si procesa semnale de la celulele vecine. ceea ce o vor duce la apoptoza. Celulele canceroase, insé fie ignord aceste semnale sau ciile de reglare a apoptozei sunt defecte. in ambele cazuri, pierderea semnalului face posibili cresterea celuielor canceroase in orice mediu. In primul rand, ele trebuie sa se desprinda de masa tumorali, s& tract prin Jesuturi si organe pana ajung la un vas de singe, traverseaz& peretele acestuia si dupa ce au fost transportate in fluxul sanguin, celulele vor iesi intr-o alta regiune. Odaté ce au colonizat teritorii noi si declanseaza formarea unei tumor, ele activeazi angiogeneza, cresterea de noi vase sanguine in tumora, pentru a primi oxigen si nutrient Curs 12 GENETICA POPULATILOR Prin populatie se intelege un grup de indivizi cu o constelatie comund de gene, care ttiiesc in acelasi habitat si se imperecheazé la intémplare (in panmixie), Totalitatea genelor existente la un moment dat in populatie alcdtuiesc constelatia sau fondul comun de gene! Indivizii reprezinta "asocieri temporare si specifice (mice) ale unor gene” din constelatia de gene caracteristica populatiei Grupele si subgrupele populationale se deosebese unele de altele prin fondul de gene, determinati de freeventele diferite ale alelelor multor loci {ntr-o populatie, genele formeaz numeroase combinafii care interactioneaz’ si se influenteazi reciproc. Intre gene se stabilesc relatii alelice si nonalelice care fac ca ansamblul lors fie integrat (coadaptat). Acest fapt confera constelajiei zenice a populatici o puternicd coesiune. Imperecherea intémplatoare (panmicticd) a indivizilor din populatie produce un schimb permanent de gene, care, printr-o continua recombinare si segregare ‘meiotic, genereazi la descendenti o heterozigotie perpetua si masiva. Aceasta mare bosstie genotipicd determin’ in populatie o intensi variabilitate geneticd. Ea explic& unicitatea genetici a fiecirei persoane si vigurozitatea, adaptabilitatea si vitaltatea populatei Populatia biologic’ este deci © populatie de gene, o unitate de reproducere panmicticd si o unitate de evoutie. Genetica populatiilor umane studiaze recvemta genelor si proportiile relative ale diferitelor genotipuri in imeriorul unei populatit, precum si factorii care mengin sau modifica freeventa lor de la o generatie ia alta. Evaluarea acestor parametri este utila pentru * definires structurii genetice caracteristice populatiei respective, + sfatul genetic, prin cunoasterea frecventei diferitelor genotipuri in populatie si calcularea riscului de recurenté a unor boli * aprecierea necesitatilor medico-socio-economice prin evaluarea frecventei genotiputilor anormale in populatie; de exemplu, evaluarea rentabilititii programelor de depistare geneticd int-o anumit& populatie. Pentru e studia structura genetic a unei populatii se masoardi freeventa alelelor unei gene care determin8 un anumit caracter. Acest lucru este posibil daca cunoastem modul de transmitere si numarul de alele pentru 0 anumitd populatie. Frecventa alelic& nu se Poate determina intotdeauna, deoarece in multe cazuri observim fenotipurile dar nu cunoastem genotipurile. Cu toate acestea, in cazul in care transmiterea este codominanta, fenotipurile sunt echivalente cu genotipurile, De exemplu, in cazul grupului de singe MN, transmis la om dominant autozomal. "gene poo!" in limba engleca