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FUNDACION CARDIOINFANTIL
UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO
FACULTAD DE MEDICINA
FELLOW DE NEONATOLOGIA
BOGOTA OCTUBRE 2011
Fundación Cardioinfantil
Clínica Maternoinfantil Saludcoop
Investigación de Postgrado
Servicio de Neonatología Clínica Materno Infantil – SaludCoop
Investigadores:
Martha Liliana Colón MD, Pediatra, Aspirante al título de Neonatóloga Universidad
Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario
2
“La Universidad del Rosario no se hace responsable de los conceptos
Emitidos por los investigadores en su trabajo, solo velará por el rigor científico,
metodológico y ético del mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la
justicia”
3
Agradecimiento
A la Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, por su apoyo en todo el
proceso académico del postgrado y en la actividad investigativa.
A mi amada familia Rodolfo, Pablo y Camila por ser el soporte para seguir adelante en mi
carrera profesional.
4
Tabla de contenido
1. Introducción .................................................................................................................... 8
2. Planteamiento del Problema ........................................................................................... 9
3. Justificación .................................................................................................................. 10
4. Marco Teórico............................................................................................................... 11
5. Objetivos ....................................................................................................................... 16
5.1. Objetivo General ................................................................................................... 16
5.2. Objetivos Específicos ............................................................................................ 16
6. Metodología .................................................................................................................. 17
6.1. Tipo y Diseño General del Estudio ....................................................................... 17
6.2. Población de Referencia y Muestra ....................................................................... 17
6.2.1. Criterios de inclusión: ................................................................................... 18
6.2.2. Criterios de exclusión: ................................................................................... 18
6.3. Variables ................................................................................................................ 18
6.4. Hipótesis ................................................................................................................ 21
6.5. Técnicas y Procedimiento para la Recolección de Información ........................... 21
7. Materiales y Métodos ................................................................................................... 22
8. Plan de Análisis ............................................................................................................ 24
9. Aspectos Eticos ............................................................................................................ 25
10. Cronograma ............................................................................................................... 26
11. Presupuesto ............................................................................................................... 28
12. Resultados ................................................................................................................. 29
13. Discusión ................................................................................................................... 34
14. Conclusiones ............................................................................................................. 36
Anexo 1 ................................................................................................................................ 37
Anexo 2 ................................................................................................................................ 38
Anexo 3 ................................................................................................................................ 39
15. Bibliografia ............................................................................................................... 40
5
Lista de Tablas
6
RESUMEN
CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE CPK–MB Y TROPONINA 1 PARA EL DIAGNÓSTICO
DE COMPROMISO MIOCÁRDICO EN NEONATOS ASFIXIADOS
7
1. Introducción
Desde el punto de vista miocárdico, se sabe que la asfixia lleva a su disfunción y es vital
establecer la magnitud del compromiso para determinar el manejo a seguir.
Tradicionalmente los protocolos de manejo del recién nacido asfixiado recomiendan la
realización de enzimas cardiacas, electrocardiograma, ecocardiograma con el fin de evaluar
la injuria miocárdica.
Las enzimas cardiacas, hacen parte de los protocolos de las unidades neonatales, sin
embargo se sabe que diferentes factores son capaces de alterar su valor sin que esto
signifique que exista lesión miocárdica aumentado así la estancia hospitalaria y el número
de intervenciones y procedimientos que en ciertas ocasiones no son necesarios.
8
2. Planteamiento del Problema
9
3. Justificación
La medición de las enzimas cardiacas es una forma práctica, rápida y económica de abordar
el problema del diagnostico de la disfunción miocárdica secundaria en neonatos asfixiados
en escenarios donde la tecnología necesaria para la realización del estudio ecocardiográfico
no es fácil.
10
4. Marco Teórico
La asfixia se define como un aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos que se produce por
dos mecanismos principales: hipoxemia e isquemia. Esta carencia de oxígeno y/o flujo
puede dañar transitoriamente una célula o destruirla totalmente produciendo su muerte.(1)
Este daño celular se produce en todas la células del organismo, en mayor o menor grado,
cuando hay un proceso asfíctico. Afortunadamente, para los recién nacidos hay
mecanismos de protección de áreas vitales para el ser humano que favorecen sistemas tan
importantes como el corazón y el sistema nervioso central (SNC), mediante la
redistribución del flujo durante el fenómeno hipóxico o isquémico (2)
Este fenómeno hipóxico/isquémico produce una serie de cambios que contribuyen al daño
tisular y que además se comportan como marcadores del fenómeno mismo: hipercapnia,
acidosis metabólica, hipotensión, redistribución del flujo, consumo de glucosa, glicólisis,
glucogenólisis, gluconeogénesis, disminución del ATP, entre otros. Es por esta razón que
la presencia de acidosis metabólica severa en sangre de cordón o en las primeras horas post
parto puede indicar la existencia de asfixia neonatal (3,4)
11
Aunque todas las células del organismo sufren por la falta de oxígeno, hay algunos sistemas
que se han asociado más directamente a la carencia de oxígeno o configuran un síndrome
específico (7)
Encefalopatía hipóxico/isquémica
Isquemia miocárdica
Insuficiencia renal aguda
Enterocolitis
Ictericia
Esta redistribución depende del gasto de los otros órganos; si los otros órganos no vitales
disminuyen su flujo, los órganos que dependen y que no pueden prescindir del flujo de
sangre, como el corazón y el cerebro, pueden mantener el metabolismo, por lo menos por
un corto tiempo ya que son vitales para la sobrevida.(7)
Como ayuda hay un control sistémico con sustancias humorales en las que tienen un papel
especial las catecolaminas y un control neurológico que utiliza el sistema autónomo para
regular el flujo de sangre como se ha demostrado en estudios básicos (7.1)
Estos mecanismos tienen una ayuda local que modifica la resistencia para permitir un
mayor o menor paso de sangre por cada órgano, que además puede lentificar el flujo
produciendo un aumento de la extracción de oxígeno mediante el uso de esfínteres capilares
y de vénulas y como segunda opción una modificación de pH local que modifica la curva
de hemoglobina hacia la derecha haciendo la hemoglobina menos afín por el oxígeno y
permitiendo su liberación a concentraciones más bajas (8)
El miocardio del recién nacido trabaja cerca de las capacidades máximas, tiene menor
capacidad para generar tensión y acortamiento. Estas carencias se deben a las diferencias
microestructurales:
12
Las fibras tienen orientación desordenada, mayor contenido acuoso y menor
cantidad de elementos contráctiles.
La longitud de las fibras es menor con pocos sarcómeros.
Las miofibrillas tienen menor volumen y su adecuado acoplamiento solo se logra en los
extremos de la fibra. Tienen menor cantidad de mitocondrias lo que hace que su capacidad
metabólica sea limitada.
El corazón del recién nacido se caracteriza por un gasto cardiaco alto, su contractilidad
tiene poca reserva, por lo tanto no es sorprendente la poca tolerancia que tiene el neonato a
una demanda para aumentar el gasto cardiaco. La única forma de aumentar este gasto es
incrementando la frecuencia cardíaca con la limitante de la disminución del llenado que
llega fácilmente a un nivel crítico, además se altera la perfusión coronaria y aumenta el
consumo de oxígeno(10,2).
13
Hipertensión pulmonar persistente
Los pulsos periféricos están disminuidos a pesar de una gran actividad precordial, puede
auscultarse un galope y/o soplo sistólico en el borde paraesternal izquierdo como
consecuencia de una insuficiencia tricuspídea o mitral, secundaria a necrosis del músculo
papilar, fenómeno que ocurre con frecuencia en la asfixia perinatal severa.
La Troponina I (TnI ) es es una subunidad del complejo de la Troponina. Junto con las
otras sub unidades (C y T ), la Troponina I es fundamental en el proceso de contracción del
músculo.
Se describen a su vez tres isoformas, de las cuales la cardiaca (cTnI ) es especifica como
marcador de lesión miocárdica. Su detección en la sangre periférica se produce en las
siguientes 4 – 6 horas al evento isquémico y el pico máximo de concentración se produce
entre las 8 y 28 horas y sus niveles se sostienen 3 a 10 días después de la lesión de la fibra
miocárdica por isquemia.
14
Desde el punto de vista de utilidad diagnostica en Infarto Agudo en adultos, la cTnI se
encuadra en los criterios de la OMS y la Junta de la Sociedad Europea de Cardiología y el
Colegio Americano de Cardiología. Escenario distinto en neonatos donde no existe tanta
claridad en su utilización como indicador de lesión asfíctica en neonatos.
15
5. Objetivos
16
Calcular los valores predictivos de las enzimas cardiacas en el diagnóstico de la
disfunción miocárdica.
6. Metodología
La muestra fue tomada por conveniencia, incluyendo la totalidad de los pacientes que
cumplieron con los criterios de selección establecidos durante el período mencionado.
17
6.2.1. Criterios de inclusión:
Cardiopatías congénitas.
Sepsis.
6.3. Variables
20
6.4. Hipótesis
21
7. Materiales y Métodos
Para el presente estudio se tomaron Recién nacidos, cuyo nacimiento fue atendido en la
Clínica Materno Infantil de SaludCoop y que cumplieron con criterios de asfixia perinatal
de diferentes grados de severidad
El manejo de dichos pacientes fue realizado según los protocolos de la unidad de recién
nacidos, de tal forma que durante la estancia en la URN se tuvieron en cuenta los
requerimientos de soporte inotrópico y ventilatorio por complicaciones derivadas de la
asfixia excepto en aquellos casos en que el soporte ventilatorio fuera secundario a
problemas distintos a la asfixia.
Se consideró que un paciente cursaba con asfixia perinatal si cumplía con al menos 2 de los
siguientes hallazgos:
Así mismo se consideró que se tratada de un Neonato Asfixiado si cumplía con alguno de
los siguientes hallazgos:
A las 24 horas del nacimiento se determinaron los niveles de CPK, CPK-MB y troponina I
para la totalidad de los recién nacidos, y de acuerdo con el protocolo de manejo
convencional, se les realizó ecocardiograma, tomando como valores importantes para el
estudio: la evaluación estructural, la fracción de acortamiento, fracción de eyección, la
disfunción sisto/diastólica. Así mismo se realizo la documentación de los signos clínicos
de falla cardiaca del neonato.
Se consideró que un paciente cursaba con compromiso miocárdico si cumplía con alguna
de las siguientes características:
a. Cambios en Ecocardiograma
v. Insuficiencia mitral / tricúspidea
vi. Hipokinesia de la pared ventricular
vii. Fracción de eyección.
viii. Hipertensión pulmonar
b. Hipotensión.
ix. PAM menor del P3 para el peso
x. TA sistólica por debajo del percentil 3 para le peso
c. Falla cardiaca congestiva
xi. Taquicardia persistente- mas de 160 lat minutos
23
xii. Taquipnea – Mas de 60 respiraciones por minuto.
xiii. Hepatomegalia en ausencia de sepsis.
8. Plan de Análisis
Inicialmente se realizó una estadística descriptiva de los datos recolectados de tal forma
que las variables cualitativas fueron expresadas con frecuencias absolutas y porcentajes y
las variables cuantitativas con promedios y desviaciones estándar s.
24
9. Aspectos Eticos
El estudio a realizar tendrá un riesgo mínimo para el paciente dado que solamente será
tomada una muestra de sangre para la medición de enzimas cardiacas , no se interferirá en
ninguno de los tratamientos requeridos por el paciente.
La participación del paciente será en forma voluntaria, consultando a los padres, después de
explicar en forma completa los objetivos y metodología del estudio así como molestias que
pudiera producir. Igualmente serán suministrados los resultados del estudio.
25
10. Cronograma
CRONOGRAMA MESES
Actividades 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Búsqueda de
literatura
Diseño del
protocolo
Presentación al
comité de
investigación y de
ética médica
Recolección de
datos
Proceso de
verificación y
digitación de la
información
26
Limpieza y
verificación de la
base de datos
Análisis
estadístico de los
datos
Generación de
conclusiones e
informe final
27
Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
11. Presupuesto
Se estima que los pacientes hospitalizados, con asfixia neonatal según estadística
anterior es de aproximadamente 10 mensuales. En el cuadro siguiente se detallan los
gastos del estudio.
28
Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
12. Resultados
Entre Agosto del 2006 y Octubre del 2009, se incluyeron un total de 68 recién
nacidos a término o cercanos al término, que cumplieron los criterios de selección
establecidos, 51,5% de los cuales pertenecían al género masculino y 48,5% al género
femenino. Estos pacientes se caracterizaron por tener edades gestacionales entre las 37
y las 40 semanas, con un promedio de 38 semanas. La edad postnatal en horas en la cual
se realizaron las mediciones fue a las 24 horas.
Características al nacimiento
En la mayor parte de los recién nacidos el tipo de parto fue vaginal (60,3%) de tal
forma que solo el 39,7% nació a través de una cesárea. Al momento del nacimiento
hubo 22 recién nacidos en los que se evidenció la presencia de meconio en el líquido
amniótico (32,4%).
Tabla 1. Características de los recién nacidos al momento del nacimiento
Peso
Promedio ± ds 3000 ± 289,58
Mínimo – Máximo 2500 – 3800
BALLARD
38 26 (38,2%)
39 28 (41,2%)
40 14 (20,6%)
APGAR 1
3 4 (5,9%)
4 4 (5,9%)
5 31 (45,6%)
6 27 (39,7%)
7 2 (2,9%)
APGAR 5
5 4 (5,9%)
7 24 (35,3%)
8 36 (52,9%)
9 4 (5,9%)
Tipo de parto
Vaginal 41 (60,3%)
Cesárea 27 (39,7%)
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Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
Monitoría
Normal 45 (66,2%)
Anormal 23 (33,8%)
pH de cordón
Promedio ± ds 7 ± 0,42
Mínimo - Máximo 6-7
Meconio 22 (32,4%)
Hallazgos clínicos
De la población analizada hubo 7 casos en quienes se evidenció la presencia de
hipotensión (10,3%), 15 casos que cursaron con bradicardia (22,1%), 1 caso que
presentó compromiso renal (1,5%), 1 caso con compromiso cerebral (2,9%) y 8 casos
con compromiso hepático (11,8%) principalmente elevación de transaminasas (8,8%).
Característica n (%)
Hipotensión 7 (10,3%)
Bradicardia 15 (22,1%)
Compromiso Renal 1 (1,5%)
Comprimiso Cerebral 2 (2,9%)
Compromiso Hepático
Ninguno 3 (4,4%)
Cefalohematoma 1 (1,5%)
Convuslión 1 (1,5%)
Transaminasas altas 6 (8,8%)
Sin dato 57 (83,8%)
30
Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
Hallazgos ecocardiográficos
Con respecto a los hallazgos evidenciados con el ecocardiograma se encontraron 12
pacientes con hipertensión pulmonar (17,6%) y 8 casos con insuficiencia mitral /
tricuspídea (11,8%).
Tabla 3. Hallazgos ecocardiográficos evidenciados posterior al nacimiento
Hallazgo n (%)
Hipertensión pulmonar 12 (17,6%)
Insuficiencia mitral/tricuspídea 8 (11,8%)
Disfunción miocárdica
Al evaluar la presencia de disfunción miocárdica según hallazgos clínicos y
ecocardiográficos se encontró que 6 pacientes cursaban con dicha alteración (8,8%). De
otra parte, según la CPK-MB hubo 21 pacientes que cursaban con disfunción
miocárdica (30,9%) mientras que según la Troponina 1 dicho porcentaje correspondió a
14,7% (n=10).
Disfunción miocárdica
Hallazgos clínicos / ecocardiográficos
Si No
CPK MB Si 6 15
No 0 47
31
Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
Sensibilidad: 100%
Especificidad: 75,8
Valor predictivo positivo: 28,6%
Valor predictivo negativo: 100%
Razón de verosimilitud: 4
Disfunción miocárdica
Hallazgos clínicos / ecocardiográficos
Si No
Troponina I Si 5 5
No 1 57
Kappa = 0,579
Sensibilidad: 83,3%
Especificidad: 91,9%
Valor predictivo positivo: 50%
Valor predictivo negativo: 98,3%
Razón de verosimilitud: 11,1
32
Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
Disfunción miocárdica
Hallazgos clínicos / ecocardiográficos
Si No
CPK MB y Troponina 1 Si 5 5
No 1 57
Kappa = 0,579
Sensibilidad: 83,3%
Especificidad: 91,9%
Valor predictivo positivo: 50%
Valor predictivo negativo: 98,3%
Mortalidad
Del total de pacientes analizados hubo 1 que falleció a las 24 horas de nacimiento
(1,5%)
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Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
13. Discusión
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Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
Este estudio es el primero en su género en nuestro medio. Cada vez mas se han
publicado estudios en otras poblaciones , orientales y europeos sobretodo, comparando
y evaluando el desempeño de las pruebas para detectar compromiso miocárdico en
neonatos asfixiados, sin embargo en nuestra población no hay estudios que comparen
dicho desempeño y probablemente se necesitarían mas estudios con muestras más
representativas que estudiaran el comportamiento en nuestra población
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Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
14. Conclusiones
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Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
Anexo 1
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Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
Anexo 2
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Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
Anexo 3
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Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
15. Bibliografia
_______________________________
4. Chauhan SP, Magann EF, Morrison JC, Hankins GDV. Neonatal Organ System
Injury in Acute Birth Asphyxia Sufficient to Result in Neonatal Encephalopathy
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6. García MA, Gaya AA, Burgueros CF, Quero J. Multiple organ involvement
inperinatal asphyxia. J. Pediatr. 1995, (127): 786-92
7. Kilbride H, Way GL, Merenstein GB. Winfield JM, Myocardial infartion in the
neonates with normal Herat and coronary arteries. Am J Dis. Child. 1980; (759)-
62
40
Características Operativas CK-MB y Troponina 1 Colón M.L
para diagnóstico de compromiso miocárdico Troncoso G.
en neonatos asfixiados Ovalle O.
8. Ohman EM, Armstrong PW, Chistenson RH et al. Cardiac troponin T levels for
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10. Fisher DJ, Towbin J. Maturation of the heart. Clin Perinatol. 1988; 15(3):421-
41