CASO CLÍNICO

INT. MED. ANA QUEZADA PERALTA

 HC EMG/ 25.07

 Paciente R.P.A.N, ♀ 25 años, natural de

cuzco, procedente de Lima, traido por
esposo, ingresa x EM
DX:
 TE: 1 dia SS: dolor abdominal tipo cólico
en epigastrio 1) SDA

 Ant : Qx. Apendicectomía; RAM:paracetamol • A. colecistitis calculosa

• Coledocolitiasis x Us

EX. CLÍNICO: 2) d/c Pancreatitis Aguda Biliar

PA: 130/70 FC:70/min FR:18/min T°: 36.7

Lucida, REG, Ictericia (-) PLAN:

 Torax/ Cardio/ Neurol: sin alteraciones  Hg, G, U, C, Amilasa, TGO /

TGP/Ex Orina
 Abd: B/d/ dolor a la palpación en HCD /RHA
(¿?)  Us Abdominal

 TCSC: no edemas  Hidratación / Iniciar IBP

I. ANAMNESIS
Pte R.P.A.N, ♀ 25 años, raza mestiza, católica, GI: secundaria completa,
natural de Cuzco, procedente de Lima, ocupación ama de casa.
II. ANT PERSONALES
 Vivienda: MN. c/ SS.BB. Crianza de animales: niega Últimos viajes:
niega Hábitos nocivos: no OH / tabaquismo Alimentación: Balanceada

 III. ANT GINECO OBSTETRICOS

 Men: 15 a / Rc : irregular/ FUR: 15.09.13 / FUP:09.08.14 G1 P1 MAC: Niega

 IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• Niega: DM, HTA,TBC, NM.
• RAM: Paracetamol
• Hospitalizaciones: Pato Eutócico(08/07) sin complicaciones
• Medicinas de uso frecuente: Ac Fólico
• Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomia
 V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega: DM, HTA,TBC, NM.
 Hospitalización 236-A : 26.07

TE: 02 dias FI: Insidioso

 Ss: Pcte refiere 02 dai luego de ingesta de comida copiosa rica en grasa
inicia dolor abdominal dolor tipo cólico, moderado -int en epigastrio que
se irradia a flancos y región dorsal, se asocian nauseas, y un episodio de
vómito apróx 100 cc de contenido alimentario, 01dai malestar general se
asocia anorexia , malestar gral, dolor abdominal persiste por lo que
acuden a EM.
 Niega: Fiebre, ictericia, coluria.
FB: Apetito ⇩ Sed: ⇧ Sueño: ⇧
FC : 64 x FR : 18x PA: 110/70 W:62 Kg T: 1.58 m IMC :24.8
 26.07
Ex Fisico
 Pac . REG, REH, REH,

 P y M: palidez leve en piel y mucosas No Ictericia. TP: mv pasa bien ACP.No RA

 CV: RCR bi, No soplos

 Abdomen: globulosos/b/ dep/ doloroso a la palp. Superficial en epigastrio irradiado a flancos.

RHA ( +). Timpánico . No tumoraciones palpables. No lesiones

 TCSC: No edemas

 SNC: LOTEP, conectada con el medio. EG : 15 pts. No sg Meng ; no sg Fc. ROT (++/+++)

1. Pancreatitis Aguda Leve

2. Puerpera de 17 dias

3. Litiasis vesicular

4. d/c coledocolitiasis
 25.07 26.07 30.07 31.07 01.08
Glu 117 - AGA Fi O2 0.21//T=36.5

Ur 36 8 pH:7.41
Cr 0.61 0,51 0.45 PO2:94
Na 141 138 PCO2: 35
B K 4.3 4.1 Lac

I
AMILASA 962 HCO3: 22.2
BD BI 0.25 0.35

O TGO-
GGT
TGP 94 91 25
51
19

Q FA 76
DHL 482 332
U Ca s 9.7- 9.3

I
PCR 15 24.88
TP 11

M Leuc
Hb
9800
15.8
9200
13
7800
10.6
5700
12.0
HCTo 45% 38% 30% 35%
I MCH
VCM
32
93
32
94
33
94
32
94

C
Abs 1% 2% 0% 2
Seg 82% 80% 68% 58
Eosin 0% 0 0 4

A Linfoc
Plaq
13%
423 ooo
13%
358 ooo
24%
322 000
30
437000
 Ex. Laboratorio

Ex Orina
 Amarillo turbio
 Proteinas(+)
 Densidad :1.02
 Ácida
 Leucocitos: 6-8 xc
 Nitritos: Neg
 Piocitos: Neg
 Hematies: 40-60
 Cristales Neg
US- abdominal 25.07 :
 Vesicula: 79 x 39mm litiasis múltiple < 5mm
pared delgada 3mm
 Hígado: Tamaño y ecogenicidad
conservado vías intrahpeáticas de calibre
normal
 Colédoco: 5mm, muestra litiasis de 3 y 2
mm en colédoco intrahepático.
 Páncreas: parénquima heterogéneo
 Riñon: morfologia normal, Izq microlitiasis
 Ausencia de liquido abdominal libre
Litiasis vesicular asociada a coledocolitiasis, sg
de pancreatitis aguda asociada a
pequeña colección peripancrática .
Microlitiasis Renal Izq. Sin hidronefrosis
25/07 26/07 27/07 28/07
Astenia, nauseas, Sed aumentada =
no tolerancia Irraiado a HAS Izq No RP, No L
oral posición antálgica
RHA (-) B/d/ dolor a
la palpación =
superficial en en
mesogastrio
No RP, No L

Hidratación TEM abdominal TEM abd(1/5) Pendiente ERCP

Analgesia AGA y E- Hg/Hcto
IC GAstro
29/07 30/07 31/07 01/07 02/07
Epigastralgia leve - Tolera vo y blanda D. L.A = =
mod, Desmejorada, dolor No dolor
Tolera via oral moderado a la
palpación No RP no
lesiones
RGA (+)

TEM (3/5) TEM (4/5) TEM (5/5) IC Gastro

G/U /E / PCR Hg/Ca s/AGA
IC Gastro
IC USMEN
25/07 Imp DX26/07 27/07 28/07
1.Sda 1. PAB leve 1. PAB leve 1. PAB leve
2.Colecistitis calculosa 2. Puerpera de 17 d 2. Puerpera de 18 d 2. Puerpera de 19 d
Xus 3. Litiasis Vesicular 3. Litiasis Vesicular 3. Litiasis Vesicular
3.Coledocolitiasis x Us 4. D/coledocolitiasis 4. D/c coledocolitiasis 4. D/c coledocolitiasis
34 D/c PAB 5. Litiasis Renal 5. Litiasis Renal

Hidratación TEM abdominal TEM abd(1/5) Pendiente ERCP

Analgesia AGA y E- Hg/Hcto
IC GAstro
29/07 30/07 31/07 01/07
1. PAB leve 1. PAB leve 1. PAB leve 1. PAB
2. Puerpera de 20 d 2. Litiasis Vesicular 2. Litiasis Vesicular x US 2. Puerpera de 23 d
3. Litiasis Vesicularx US 3. D/coledocolitiasis 3. D/coledocolitiasis 3. Anemia Leve
4. D/c coledocolitiasis 4. Puerpera de 21 d 4. Puerpera de 22 d
5. Litiasis Renal x US 5. Litiasis Renal x US 5. Litiasis Renal x US
6. Anemia Leve 6. Anemia Leve 6. Anemia Leve

TEM (3/5) TEM (4/5) TEM (5/5) IC Gastro

G/U /E / PCR Hg/Ca s/AGA  ALTA
IC Gastro
IC USMEN
 25/07 26/07 27/07 28/07 29/07 30/07 31/07 01/08

Dex 5% fso I , III+ NaCl+KCl 50 gts = = = 60gts 50 gts 40 gts =

x x´ x’

Na CL 9/1000 + Kcl II 50’ = = = = =

Omeprazol 40 mg ev c/12H = = = = = = = 24H

Metamizol 1gr = =
Hioscina 30 mg c/ 8 H = = =

Ketoprofreno 100mg c/8H = = =

Tramadol 50 mg ev PRN dolor = = =

Dimihidrinato 50 mg Ev c/12(l y d) = = = =

NPO = = =

Liq a tolerancia 500cc =

Dieta Liquida amplia =

Dieta blanda, Hipograsa = =

 IC Gastro 27.07
Imp Dx:
1. Pancreatitis aguda biliar leve
con coleccionesen pared x US Sugerencias:
2. Litiasis Vesicular x Us 1. Completar estudio
3. Coledocolitiasis x Us tramitar CPRE
2. TEM abdominal con
cte, solicitarla en 5-
7dias
3. Pedir s/cte si hay
deterioro clínico
4. Evaluación APACHE
ingreso y a las 48H
5. Hidratación 200cc/H
28/07  PA:110/60 FC: 92
 T° : 38.5°
FR: 20
Sat02 : 98%

Pcte refiere mejoria, niega N/ V,

estable, afebril,
piel y mucosas secas, dolor de
garganta y tos seca ;⇩ dolor
en epigastrio, sed disminuida,
dep(-)
29/07  PA:110/70 FC: 68
 T° : 38° Sat02 : 98%
FR: 20

Pcte HD estable, febril,

despierta, piel y mucosas
secas, leve ictericia, niega
nauseas, niega epigastralgia,
buena tolerancia oral,
abundantes eruptos
 IC Gastro 30.07
Imp Dx: Sugerencias:
1. Pancreatitis aguda biliar 1. TEM abdominal Urgente
2. Litiasis Vesicular d/c 2. No usar AINES
Coledocolitiasis 3. Sondaje para
3. Litiasis Renal alimentación
4. Anemia c/curva descenso 4. No ATB
 IC USMEN 30.07
Paciente despierta sentada, EG: 15
Sugerencias:
pts, no déficit neurológico,
palidez marcada 1. Programar vía Oral ( no grasas)
con score APACHE II < 8 2. No requiere tratamiento de
nutrición especializado
Imp. Dx:
1. Pancreatitis Aguda Leve
2. Eco abd: con litiasis vesicular
D/c coledocolitiasis

Paciente tolera vo desde hace 48 h

 IC Gastro 31.07
Sugerencias:
Paciente tolera dieta liquida .
Mejoria clinica en 80%. 48 Hr 1. US hemiabdomen sup
afebril 2. Hg control
3. Mantener dieta liquida amplia a
Por criterios de APACHE Ranson y tolerancia
Tomograficos: PA leve 4. PCR en 5 dias según evolución
sólo con ⇧PCR 5. Extracción de LM
No necrosis Pancreática en 6. Informe de TEM
TEM 7. Litiasis vesicular considerar colelap
Imp Dx:
1. Pancreatitis biliar leve
2. Puerpera de 22 dias
3. Colecistitiscrónica calculosa
4. Anemia leve
US- abdominal 01.08 :
 Vesicula: 63 x 26 mm, contenido anecogénico. Se aprecian multiple
litiasis de hasta 5mm.
 Hígado: Tamaño y ecogenicidad, conservado vías intrahpeáticas de
calibre normal
 Colédoco: 5mm, muestra litiasis de 3 y 2 mm en colédoco
intrahepático.
 Páncreas: parénquima incrementado de tamaño ,heterogéneo . No
se aprecian colecciones peripancreaticas
 Riñon: tamaño y morfologia normal, No se aprecia litiasis
Litiasis vesicular multiple, sg de inflamación pancreatica difusa aguda
correlacionar hallazgos con antecedentes.
 TEM abdominal 31.07

 Vesícula biliar: distendida de paredes delgadas, no evidencia

de cálculos
 Páncreas: incrementado de vol. A nivel del cuerpo y cola con
leve disminución de su densidad, se asocia a cambios
inflamatorios de la grasa peripancréatica a predominio antero-
inferior en cuerpo y cola . No colección peripancreáticas, ni
necrosis glandular, conducto de Wirsung no dilatado compatible
con PA Balthazar con bajo indice de severidad de 2.
 Colédoco y vías biliares intrahepaticas : normales
Dos fases distintas de AP ahora han sido
identificados…

 (I) temprana (dentro de 1 semana), caracterizada por

la inflamación sistémica SD . Rpta Inflamatoria
sistémica (SIRS) y / o insuficiencia de órganos
 (II) tardía (> 1 semana), caracterizado por
complicaciones locales.
Es fundamental reconocer la importancia fundamental
de la insuficiencia de órganos en la determinación de
gravedad de la enfermedad.
Las complicaciones locales se definen como colecciones
líquidas peripancreáticos, necrosis páncreatica y
peripancreática (estéril o infectado), pseudoquistes.
 Cuadro Clínico
 Dolor característico
 En algunos casos puede presentarse
una PA sin dolor abdominal.
 El coma diabético, la hipotermia
severa o fallos de otros órganos como
shock, hemorragia gastrointestinal
grave y distres respiratorio, pueden
ser a veces la forma de presentación
de la PA y ocultar el dolor abdominal.
  En un paciente con PA esta
PA grave demostrado que la estratificación
temprana de los signos de
gravedad durante las 72 H desde el
Presenta uno o más FO o ingreso, mejora el pronóstico y
signos de alarma y es útil reduce la mortalidad, por esta
para el manejo inicial del razón es necesario la clasificación
paciente. rápida de la gravedad.

Signos de alarma
 DIAGNÓSTICO
1. Al menos 2 de los siguientes
criterios
(grado de recomendación
fuerte, alto nivel de evidencia)
Pruebas de imagen
 Ecografía abdominal
 TAC Abdominal
1. Dolor abdominal sugestivo de
pancreatitis,
2. Niveles de lipasa y/o amilasa
en suero, tres o más veces el
valor de lo normal.
3. Hallazgos característicos en
TAC o estudios ecográficos
 Recomendaciones Diagnósticas:
 TEM con contraste (CECT y / o resonancia magnética (MRI) del páncreas
deben reservarse para pacientes, dx no es claro o sin mejoría clínica dentro de
las 48-72 h tras el ingreso hospitalario (recomendación fuerte).
 La US transabdominal se debe realizar en todos los pacientes con pancreatitis
aguda (recomendación fuerte, evidencia baja).
 4.En ausencia de cálculos biliares y / o del ant. significativa del consumo de
OH, obtener un triglicérido sericos y considerarla como etiología si> 1000 mg /
dl (recomendación condicional, calidad de evidencia mod).
 Pac. > de 40 años, un tumor pancreático debe considerarse como una
posible causa de la pancreatitis aguda (recomendación condicional,calidad
de evidencia baja).
 Investigación endoscópica en pacientes con pancreatitis aguda idiopática
debe limitarse, (recomendación condicional, calidad de evidencia baja).
 Los pacientes con pancreatitis idiopática deben ser remitidos a los centros de
expertos (recomendación condicional, calidad de evidencia baja).
 Evaluación inicial y la estratificación
del riesgo
9.Estado hemodinámico se debe evaluar inmediatamente después de la presentación
y medidas de resucitación comenzado, según sea necesario (recomendación
fuerte, calidad de evidencia moderada).
10.La evaluación de riesgos se debe realizar para estratificar a los pacientes en
categorías de mayor y menor riesgo para ayudar a la selección, como el ingreso a
una terapia intensiva individualizada (recomendación condicional, calidad de
evidencia moderada).

11.Los pacientes con insuficiencia de órganos deben ser ingresados a UCI o cuidados
intermediarios siempre que sea posible (recomendación fuerte,calidad de
evidencia baja).
 El papel de los antibióticos en la
pancreatitis aguda…
 .Los antibióticos se deben dar por una infección extrapancreática, tales
como colangitis, infecciones por catéter-adquirida, bacteriemia,
infecciones del tracto urinario,neumonía (recomendación fuerte, calidad
de evidencia alta).
 .El uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis
aguda grave, no se recomienda (recomendación fuerte, calidad
moderada de pruebas).
 .El uso de antibióticos en pacientes con necrosis estéril para prevenir el
desarrollo de la necrosis infectada no se recomienda (recomendación
fuerte).
 .Necrosis infectada debe ser considerado en pacientes con necrosis
pancreática o extrapancreática que deteriore o no mejoran después de 7 -
10 díasde hospitalización.En estos pacientes, ya sea (i) aspiración con aguja
fina guiada por tomografía computarizada inicial (FNA) para tinción de
Gram y cultivo para guiar el uso apropiado de
 Manejo Inicial
 RECOMENDACIONES:
1. Hidratación agresiva, 250- 500 ml /H de sol. Cristaloide isótonica, en
todos los pctes. (Excepto: problemas CV, Renal , comorbilidades)
2. En caso de hipotensión y taquicardia, , pueden requerirse más bolos (
recomendación condicional, moderada calidad de evidencia)
3. Lactato de Ringer debe ser preferido al cristaloides isotónicos para
fluido terapia puede (recomendación condicional,calidad de
evidencia moderada).
4. Los requerimientos de líquidos deben ser reevaluados a intervalos
frecuentesdentro de las 6 h del ingreso y para el próximo 24 a 48 h. El
objetivo de hidratación agresiva debe ser la de disminuir el BUN
(fuerterecomendación, calidad de evidencia moderada)
 ERCP en PA
 RECOMENDACIONES:
1. Los pacientes con AP y colangitis aguda concurrente debe someterse a la
CPRE en las 24 h del ingreso (fuerte recomendación, calidad de evidencia
moderada).

1. CPRE no es necesaria al inicio en la mayoría de los pacientes con cálculos

biliares que carecen de laboratorio o evidencia clínica de obstrucción
biliar en curso (recomendación fuerte, moderado nivel de evidencia).

2. Ante la ausencia de colangitis y / o ictericia, la Colangio RNM o US en

lugar de la CPRE diagnóstica debe ser utilizado para observar si
coledocolitiasis si altamente sospechoso (condicional recomendación,
moderada nivel de evidencia)Deben usarse AINES vía rectal , para reducir
el riesgo de severa post-CPRE, pancreatitis en pacientes de alto riesgo
(recomendaciones condicional, moderado nivel de evidencia)
Criterios de Ranson
APACHE II
 Falla
orgánica

Fallo CV
 Hipotensión, PAS < 90 mm Hg o ⇩en 40 mm
Hg de PAS basal
Fallo Renal Agudo
 Cr > 1.2 mg o ⇧de la basal por 2; u oliguria <
30 ml en 3 h; o 700 ml en 24 h
Fallo respiratorio
 PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2
suplementario)
 ¿Cual es el manejo en
Perfusión emergencia?
Analgesia
Nutrición
Clínica evolutiva – valoración
Radiología diagnóstica evolutiva
ERCP – CPRE
Antibióticos
Surgery - cirugía
 Plan en Emergencia

1. Amilasa en suero
2. Lipasa pancreática
15. Bilirrubina total
3. Proteína C-reactiva: PCR
16. GPT/ALT
4. Perfil ÁCIDO-BASE arterial 17. GOT/ASAT
5. Electrolitos: Cl – Na – K 18. GammaGT
6. Tiempo de protrombina: TP 19. LDH e isoenzimas
7. Hemograma completo 20. Triglicéridos y Lípidos

8. Urea
9. Glucosa
10. Creatinina serico
11. Calcio sérico
12. Fósforo
 Pronóstico

 La mortalidad global de la PA es del 5%,

en ausencia de necrosis es inferior al 3%,
llegando al 17% en casos de necrosis
pancreática (30% en necrosis infectada y
12% en necrosis estéril.