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Ilustrar la forma correcta del tratamiento de las disnatremias y de ésta manera disminuir las
complicaciones asociadas tanto a éste desequilibrio hidroelectrolitico como a su tratamiento.
ALCANCE
2.0 INTRODUCCION
La concentración de sodio sérico está estrechamente controlada por la homeostasis del agua, la
cual está mediada por el mecanismo de la sed, la vasopresina y los riñones. Una alteración en el
balance del agua se manifiesta con una concentración anormal del sodio sérico.
Es muy importante conocer las condiciones que causan las alteraciones en el nivel de sodio, en
primer lugar porque algunas son prevenibles y en segundo lugar porque al establecer la etiología
se aumentará la efectividad terapéutica.
Para que se logre un manejo seguro de las disnatremias se debe tener en cuenta que tanto en
hiponatremia como en hipernatremia el organismo desarrolla mecanismos de adaptación,
inicialmente rápida y se realiza por medio de cambios en la concentración de electrolitos
intracelulares, posteriormente ocurre una adaptación lenta que se da gracias a la acumulación o
pérdida de osmolitos orgánicos. Estos mecanismos permiten mantener un equilibrio hídrico
entre las neuronas y el espacio extracelular; si se hace una corrección demasiado rápida de las
alteraciones del sodio sérico se altera de manera abrupta esa homeostasis y puede haber
consecuencias fatales.
En el siguiente protocolo se describe la forma en la que se deben manejar las alteraciones del
sodio sérico para evitar las complicaciones asociadas.
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3.0 DEFINICIONES
OSMOLARIDAD: Concentración de osmoles por litro de solución. Los osmoles que están
exclusivamente en el líquido extracelular ó en el intracelular determinan la osmolalidad eficaz
(tonicidad) de cada compartimiento.
SOLUCION ISOTONICA: Es aquella solución que contiene una concentración similar de solutos
que otra. Se consideran soluciones isotónicas con respecto al plasma sanguíneo: Solución salina
0.9% y Lactato de Ringer. Estas soluciones están disponibles para su uso en la clínica.
SOLUCION HIPOTONICA: Es aquella que contiene concentración de solutos menor que otra
solución. Se consideran soluciones hipotónicas con respecto al plasma: Solución salina 0.45% (en
general la Solución salina menor a 0.9%) y DAD 5%. En la clínica aún no está disponible para
uso la preparación comercial de solución salina al 0.45%, pero ésta se puede preparar por el
servicio de enfermería una vez el médico escriba la orden de una forma clara, así: Mezclar 482 cc
de AD ó de D5%AD + 18 cc de cloruro de sodio (solución medio isotónica)
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SOLUCION HIPERTONICA: Es la que tiene mayor concentración de soluto que otra solución. En
general las más utilizadas son: Solución salina al 3% y Solución Salina al 5%. En la clínica aún no
están disponibles para uso estas soluciones, pero pueden ser preparadas por el servicio de
enfermería, una vez el médico escriba la orden de una forma clara así: Mezclar 410 cc de SSN
0.9% + 90 cc de cloruro de sodio (Solución salina al 3%).
4.0 HIPONATREMIA.
4.2 ETIOLOGÍA.
A. HIPONATREMIA ISOOSMOTICA.
Es secundaria a hiperlipidemia o hiperproteinemia en los que se aumenta la fracción no acuosa
del plasma y como el sodio esta disuelto en el agua, hay disminución artificial de la
concentración del sodio, a pesar de que esta sea normal. Esta hiponatremia carece de
importancia clínica salvo para averiguar la causa de hiperlipidemia ó de la hiperproteinemia.
Existen nuevas técnicas de detección de sodio sérico que evitan este fenómeno.
B. HIPONATREMIA HIPEROSMOTICA.
Puede deberse a hiperglicemia, dado que la glucosa es un soluto eficaz que retira agua de las
células. Se espera que por cada 100 mg/ dl de aumento en la glucosa sérica disminuya el sodio
en 1.6 mmol/l. La exposición a solutos exógenos también puede causar hiponatremia
hipertónica. Un ejemplo es el caso de las infusiones con manitol.
C. HIPERNATREMIA HIPOOSMOTICA.
La mayoría de las hiponatremias pertenecen a este grupo. Son secundarias a un aumento
primario de agua ó a una pérdida primaria de sodio.
- Pérdidas primarias de sodio:
o Pérdidas cutáneas: sudoración y quemaduras.
o Pérdidas digestivas: Vómitos, tubos de drenaje, fistulas, obstrucción, diarreas.
o Pérdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, hipoaldosteronismo, nefropatía
por pérdida de sal, diuresis postobstructiva, NTA no oligúrica.
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4.5. CLASIFICACIÓN:
Es importante definir el tipo de hiponatremia para guiar el tratamiento.
- Según el tiempo de evolución:
o Aguda: menor de 48 horas
o Crónica: más de 48 horas
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PRECAUCIONES
No en todos los pacientes con hiponatremia está indicada la restricción de líquidos ó las
soluciones hipertónicas; en pacientes con severa depleción de volumen y aquellos con
hipotensión se debe restaurar el volumen hídrico con LEV isotónicos y después sí se inicia la
corrección de la hiponatremia.
La SIADH, no se debe manejar con solución salina normal puesto que puede causar más
retención hídrica empeorando la hiponatremia. Su tratamiento se basa en la restricción de agua
de la dieta asociado a diurético de ASA.
5.0 HIPERNATREMIA
5.1. MANIFESTACIONES CLINICAS.
Los signos y síntomas se reflejan principalmente en el SNC y son severos cuando el incremento
de la concentración de sodio sérico ocurre muy rápido. Inicialmente el paciente puede presentar
intensa sed, debilidad muscular, confusión y coma. La contracción cerebral inducida por
hipernatremia puede causar ruptura vascular con sangrado cerebral, hemorragia
subaracnoidea, daño neurológico permanente y muerte.
5.2. ETIOLOGIA.
La Hipernatremia representa un déficit de agua en relación con el nivel de sodio, el cual puede
resultar por una pérdida exclusiva de agua libre, pérdida de agua y sodio pero más de agua o
por una ganancia de sodio, dependiendo de la alteración inicial así estará el volumen del líquido
extracelular (LEC).
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5.5 PRECAUCIONES
La solución salina normal es inadecuada para corregir hipernatremia, puesto que la
concentración de sodio no es lo suficientemente baja para corregir la hipernatremia, además
podría agravarla. Solo se indica en paciente con hipernatremia cuando la depleción de volumen
es tal que causa compromiso hemodinámico.
Seleccionar el tipo adecuado de solución hipotónica según la causa de la Hipernatremia para
requerir una menor cantidad de líquido.
Ej: si la pérdida es sólo de agua, lo más fisiológico es corregir el déficit sólo con agua y si la
pérdida es de agua y sodio se prefieren soluciones al medio isotónicas.
Si el paciente tiene una comorbilidad que lo predisponga a edema pulmonar, tal como falla
cardiaca ó falla renal avanzada, a éste paciente se le debe realizar la corrección con líquidos que
no tengan sodio para que necesite menor volumen.
La formulación de líquidos se debe evaluar a intervalos regulares de tiempo según la clínica del
paciente y los resultados de los exámenes de laboratorio control.
6.0 BIBLIOGRAFIA
Sterns R, Emmet M. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disturbances. Nephrology Self
-Assessment Program. Volume 10, Number 2, March 2011.
Adrogue H, Madias N, Hyponatremia. The New England Journal of Medicine Volume 342
Number 21 (2000).
Adrogue H, Madias N, Hypernatremia. The New England Journal of Medicine Volume 342
Number 20 (2000).