EL VIRUS DEL ZIKA EN AMÉRICA: NUEVA AMENAZA DE UN ARBOVIRUS

La pandemia explosiva de la infección del virus del Zika que se extiende por toda Sudamérica,
Centroamérica y el Caribe y que amenaza con penetrar en EE UU, es la más reciente de cuatro
invasiones inesperadas de enfermedades víricas transportadas por artrópodos en el hemisferio
occidental durante los últimos 20 años. Sigue al dengue, que llegó a este hemisferio a hurtadillas
durante décadas y después más agresivamente en los años noventa del siglo pasado, al virus del Nilo
Occidental, que apareció en 1999, y al chikungunya, detectado por primera vez en 2013.
"Arbovirus" es un término descriptivo que se aplica a cientos de virus en su mayoría del tipo ARN/3
que son transmitidos por artrópodos, especialmente mosquitos y garrapatas. A menudo, los arbovirus
se mantienen en ciclos complejos que incluyen vertebrados como mamíferos y aves y vectores que se
alimentan con sangre. Hasta hace poco, tan solo algunos arbovirus han causado enfermedades humanas
clínicamente significativas, entre ellos los alfavirus transportados por mosquitos, como el
chikungunya, y los flavivirus, como el dengue y el Nilo Occidental. El más importante históricamente
de todos ellos es el virus de la fiebre amarilla, la primera causa vírica reconocida de fiebre hemorrágica
epidémica mortal.
El del zika, que se descubrió por casualidad en Uganda en 1947 durante una operación de vigilancia
de mosquitos y primates (1), era hasta ahora un virus casi desconocido, confinado en una estrecha
franja que atraviesa África y penetra en Asia. El virus habitaba principalmente en primates salvajes y
mosquitos arbóreos como el Aedes africanus, y rara vez causó infecciones "indirectas" en humanos,
ni siquiera en zonas en donde es altamente endémica en animales (2). Por consiguiente, su
resurgimiento pandémico explosivo actual es un fenómeno realmente notable (3). Hace décadas,
investigadores africanos observaron que las epizootias (epidemias en animales) causadas por el zika
transmitido por aedes solía venir inexplicablemente detrás de las epizootias y epidemias causadas por
el chikungunya transmitido por aedes. En 2013 comenzó a operar un patrón similar, cuando el
chikungunya se propagó pandémicamente de oeste a este, seguido más tarde por el zika. Este último
ha dado ahora la vuelta al globo, llegando no solo a América, sino también, en septiembre, a Cabo
Verde, en África Occidental, cerca de su supuesto origen ancestral.
Estos virus comenzaron a surgir hace miles de años, cuando los campesinos africanos empezaron a
almacenar agua en sus viviendas. El A. aegypti arbóreo se adaptó entonces para depositar sus huevos
en recipientes domésticos que contenían agua y alimentarse de humanos, lo que condujo a la
adaptación de los arbovirus para infectar a humanos. Los virus de la fiebre amarilla, dengue y
chikungunya desarrollaron ciclos de transmisión humanos-A. aegypti-humanos totalmente nuevos (4).
Ahora, 5 000 años después, podemos observar los peores efectos de esta cascada evolutiva en la
aparición repetida de arbovirus en nuevos ecosistemas que implican a humanos. Además, los arbovirus
transmitidos por diferentes mosquitos se han adaptado paralelamente a los animales domésticos de los
humanos, como los caballos en el caso de la encefalitis equina en Venezuela y los cerdos del virus de
la encefalitis japonesa, o a huéspedes vertebrados y mosquitos distintos del aedes que se han
encontrado en zonas de residencia humana.
Sobre la base de unos estudios tempranos de vigilancia epidemiológica y amenazas para los seres
humanos, el zika se caracterizó como una enfermedad leve o inaparente, similar al dengue,
acompañada de fiebre, dolores musculares y oculares, postración y exantema maculopapular/4. En más
de 60 años de observación no se ha constatado que el zika causara fiebre hemorrágica o la muerte. No
hay pruebas in vitro de que el virus del zika provoque un agravamiento dependiente de anticuerpos de
una infección, un fenómeno que se observa en el caso de la fiebre hemorrágica del dengue; sin
embargo, el significado clínico de este hallazgo es incierto.
La pandemia en curso confirma que el zika es predominantemente una enfermedad leve o asintomática,
parecida al dengue. Sin embargo, en la Polinesia Francesa se ha documentado una epidemia
concomitante de 73 casos de síndrome de Guillain-Barré y otros estados neurológicos en una población
de aproximadamente 270 000, que pueden representar complicaciones del zika. Más preocupante es la
epidemia explosiva brasileña de microcefalia, puesta de manifiesto por un aparente aumento de 20
veces de la incidencia entre 2014 y 2015, que algunos responsables de la sanidad pública consideran
causada por infecciones del virus del zika en mujeres embarazadas. Aunque no consta que algún
flavivirus tenga efectos teratógenos, la epidemia de microcefalia no se ha asociado todavía a ninguna
otra causa, como un aumento de los diagnósticos o de las notificaciones, un mayor número de
ecografías en mujeres embarazadas y otros agentes infecciosos o ambientales. Pese a la falta de alguna
prueba definitiva de cualquier relación causal (5), algunas autoridades sanitarias de las regiones
afectadas recomiendan que las mujeres embarazadas tomen toda clase de precauciones para evitar las
picaduras de mosquitos e incluso a las que no están embarazadas que aplacen el embarazo. Tiene una
importancia crítica confirmar o descartar la relación causal entre la infección de zika de las mujeres
embarazadas y la incidencia de la microcefalia mediante una mayor cantidad de investigaciones en
profundidad, incluyendo estudios de casos y controles cuidadosamente diseñados y otros estudios
epidemiológicos, así como el intento de replicar este fenómeno en modelos animales.
En una epidemia "pura" de zika, el diagnóstico se puede realizar de modo fiable sobre bases clínicas.
Lamentablemente, el hecho de que tanto el dengue como el chikungunya, que dan lugar a cuadros
clínicos similares, hayan sido epidémicos en América, confunde los diagnósticos clínicos. No siempre
se dispone de tests específicos para el dengue y el chikungunya y todavía no se han comercializado
tests para el zika. Además, puesto que el zika está estrechamente relacionado con el dengue, las
muestras serológicas pueden experimentar reacciones cruzadas en los tests a cualquiera de los dos
virus. Las pruebas de detección genética, como el ensayo de reacción de la cadena de polimerasa,
permiten diferenciar fiablemente los tres virus, pero los tests específicos para el zika todavía no están
ampliamente disponibles. El manejo de la enfermedad consiste principalmente en reposo en cama y
cuidados de apoyo. Cuando circulan simultáneamente múltiples arbovirus, un diagnóstico vírico
específico, si está disponible, puede ser importante para anticipar, prevenir y manejar las
complicaciones. Por ejemplo, en el caso del dengue, conviene evitar el uso de aspirina y hacer un
seguimiento de los pacientes para detectar un eventual aumento del hematocrito, el cual predice una
fiebre hemorrágica inminente, con el fin de aplicar de inmediato un tratamiento que asegure
potencialmente la supervivencia. Los pacientes infectados por el virus del chikungunya deben ser
controlados y tratados contra artralgias agudas y artritis crónica postinfecciosa.
No existen vacunas contra el zika en estado de desarrollo avanzado, aunque se supone que podrían
adaptarse algunas plataformas de vacunas contra flavivirus que ya existen, inclusive quimeras/5 de
flavivirus o tecnologías de subunidades de glicoproteína. Sin embargo, las vacunas contra el zika
tendrían que afrontar el mismo problema que las vacunas contra el chikungunya (4), el Nilo Occidental,
la encefalitis de San Luis y otros arbovirus: puesto que las epidemias aparecen esporádica e
inesperadamente, la vacunación preventiva de poblaciones amplias para anticiparse a posibles brotes
puede comportar un coste prohibitivo y resultar ineficiente, pero el almacenamiento de vacunas
seguido de un despliegue rápido puede ser demasiado lento para contrarrestar epidemias explosivas
repentinas. A pesar de que históricamente se ha prevenido completamente la fiebre amarilla mediante
un control agresivo de los mosquitos, modernamente el control de los vectores resulta problemático a
causa del gasto, la logística, la oposición del público y los problemas generados por la masificación de
los centros urbanos y el saneamiento deficiente. Entre las mejores medidas preventivas contra el virus
del zika figuran las mosquiteras domésticas, el aire acondicionado y la eliminación de los residuos
domésticos y de jardín y de los recipientes que puedan servir de lugares de cría de mosquitos, medios
que a menudo no están a disposición de los residentes pobres de viviendas urbanas atestadas, donde
estas epidemias golpean con más fuerza.
Para responder a este reto urge investigar estos virus y los factores ecológicos, entomológicos y de
hospedaje que determinan el mantenimiento y el surgimiento de los virus. También es preciso mejorar
las estrategias de salud pública para controlar la propagación de los arbovirus, incluidas las plataformas
vacunales contra los flavivirus, los alfavirus y otros grupos de arbovirus que puedan modificarse
rápidamente para expresar antígenos inmunogénicos de nuevos virus emergentes.
Tal como se descubrió hace más de 50 años, cuando la propagación enzoótica del virus de zika se
relacionó con la actividad humana, los arbovirus evolucionan continuamente y se adaptan a nichos
ecológicos que se ven cada vez más perturbados por los humanos. La del zika todavía es una pandemia
en progresión y muchas cuestiones importantes que plantea, como la de la teratogenicidad, aún esperan
respuesta. No obstante, ya ha subrayado una lección importante: en nuestro mundo dominado por el
ser humano, la masificación urbana, los constantes viajes internacionales y otros comportamientos
humanos, combinados con las microperturbaciones del equilibrio ecológico causadas por los humanos,
pueden dar pie al surgimiento inesperado de agentes infecciosos latentes. Para responder a ello, sin
duda es necesario redoblar nuestros esfuerzos en una investigación amplia e integrada que nos permita
profundizar la comprensión de los complejos ecosistemas en los que evolucionan agresivamente los
agentes de futuras pandemias.