Cod dosar___________________

Denumirea unitatii______________________Telefon________
Cod fiscal________________
Adresa angajator: Localitatea _______________
Str___________________nr___,bl.____,sc.___,ap____
Judetul__________

Situatia defalcata pe luni la adresa de solicitare a indeminzatiei de CASS

inregistrata cu nr……….din………..

Nr Luna/ CASS Tipul indemnizatiei Total indem. Total de rambur.

crt An de 0,85% Incap. temp. mun Maternitate Ingrijire copil Risc maternal –lei- –lei-
angajator bolnav. (col3+col4+
datorat Suma-lei- c z Suma-lei- c z Suma-lei- c z Suma-lei- c z col 5+col 6)
– lei- a i a i a i a i col 7- col 2
z l z l z l z l
e e e e 7
0 1 2 3 4 5 6 8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total