Artroza (coxartroza, gonartroza)

ARTROZA
Introducere. Definiţie

Artroza este o boală neinflamatorie caracterizată prin distrugerea cartilajului

articular şi prin modificări caracteristice în osul subcondral; acest lucru se
datorează perturbării echilibrului degradare-sinteză la aceste niveluri (cartilaj, os
subcondral).
Este o afecţiune monoarticulară (mai rar poliarticulară), de etiologie necunoscută şi
patogenie încă neclară. Apare târziu în cursul vieţii, afectând în principal, mâinile
şi articulaţiile mari ale membrelor inferioare.

Epidemiologie

Boala artrozică este cea mai frecventă suferinţă articulară a omului.

Vârsta. Incidenţa bolii creşte cu vârsta, ajungând la aproape 70% la persoanele de
peste 65 de ani. Sub 55 de ani, distribuţia bolii este egală între femei şi bărbaţi, dar
între 55-75 de ani femeile sunt de două ori mai interesate (F/B = 2/1).
Sexul. Artrozele interfalangiene sunt mai frecvente la femei. Peste 65 de ani,
coxartroza este mai frecventă la bărbaţi (posibil în legătură cu incidenţa mai mare a
bolii Perthes şi epifiziolozei capului femural la bărbaţi).
Rasa. Populaţia din Extremul Orient pare să aibă o frecvenţă mai mică a bolii faţă
de cea caucaziană, chiar în condiţiile în care trăiesc în aceleaşi zone.
Profesia. Anumite localizări ale artrozelor apar în strânsă legătură cu practicarea
unor profesii sau sporturi: artroza gleznelor la balerini, artroza
metacarpofalangiană la luptători.

Structura histologică cartilajului articular şi compoziţia sa chimică

Cartilajul articular normal are două funcţii esenţiale: suportă solicitările mecanice
de la nivelul articulaţiilor (transmiterea încărcăturii mecanice de la un os la
celălalt) şi asigură o suprafeţă netedă, autolubrifiantă, pentru ca oasele să alunece
în interiorul articulaţiei.
În mod normal, el este supus unui proces lent, dar continuu, de remodelare internă,
proces care este rezultatul activităţii condrocitelor şi a celulelor sinoviale.
Cartilajul articular este format din două elemente:
• celule cartilaginoase – condrocite
• matrice cartilaginoasă

Curs 2 Page 1
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

Condrocitele au o rată de diviziune foarte redusă, datorită unei sinteze scăzute de

ADN. Ele au însă o activitate metabolică intensă, sintetizând: colagen,
proteoglicani şi enzime catabolice (colagenaze, proteaze, catepsina D).
Cartilajul articular este hipocelular, de aceea caracteristicile sale biochimice şi
mecanice depind în principal de compoziţia matricei extracelulare.
Matricea cartilaginoasă este formată din:
• fibre de colagen
• substanţă fundamentală
Ea este hiperhidratată (66-78% apă); apa există în principal sub forma unui gel de
proteoglicani sau a unui gel de colagen şi este în schimb liber cu lichidul sinovial.
O mică parte a apei este strâns legată de componentele matricei. Volumul,
concentraţia şi comportamentul apei în interiorul ţesutului depinde de interacţiunea
cu proteoglicanii (ajută la menţinerea apei în interiorul matricei) şi de concentraţia
electroliţilor din lichidul tisular.
Dintre compuşii solizi ai matricei, colagenul tip II şi proteoglicanii au un rol
esenţial.
Colagenul tip II reprezintă 90-95% din colagenul articular.
Proteoglicanii reprezintă 22-38% din compuşii organici ai cartilajului articular. Ei
sunt molecule hidrofile, alcătuite dintr-un centru proteic, la care sunt ataşate 50-
100 lanţuri de glicozaminoglicani. Proteoglicanii asigură rezistenţa la compresiune
şi elasticitatea cartilajului.
Glicozaminoglicanii din cartilaj sunt reprezentaţi de: acidul hialuronic, condroitin
sulfat, keratan sulfat şi dermatan sulfat.
Acidul hialuronic este un polizaharid sintetizat de către condrocite şi de
sinoviocitele de tip B; el este prezent atât în matricea cartilaginoasă, cât şi în
lichidul sinovial, fiind esenţial pentru lubrefiere. În lichidul sinovial normal se
găseşte acid hialuronic cu greutate moleculară de câteva milioane de daltoni, în
concentraţie de 2-4 mg/ml. Prezenţa de acid hialuronic cu greutate moleculară
mare şi în concentraţie mare, duce la creşterea vâscoelasticităţii lichidului sinovial,
cu funcţie de lubrefiere şi absorbţie a şocului excelente.

COXARTROZA
Coxartroza (artroza coxo-femurală sau artroza şoldului) este o afecţiune
cronică, ce se caracterizează prin distrugerea progresivă a cartilajului articular de la
nivelul articulaţiei coxo-femurale.
Ea este determinată de factori generali sau locali care produc modificări ale
structurilor articulare, având drept consecinţă degradarea morfofuncţională a
şoldului.

Curs 2 Page 2
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

Este o boală cu debut lent, în medie după vârsta de 50 de ani, cu o evoluţie

progresivă, ireversibilă, continuă, însoţită de dureri foarte mari, care duce în final
la anchiloza (blocarea) articulaţiei şoldului.

Clasificare

Din punct de vedere etiologic, coxartrozele se împart în:

Coxartroze primare (idiopatice) – fără o cauză evidentă
 Reprezintă 50% din totalul coxartrozelor
 Debut după 60 de ani
 Frecvent bilaterale
 Radiologic sunt forme centrale
 Sunt însoţite şi de alte localizări ale artrozei (genunchi, coloana vertebrală).
Coxartroze secundare – la care se cunoaşte cauza; sunt uni- sau bilaterale, au
aspecte radiografice diferite. Cauzele se împart în:
Tulburări de statică articulară cu afectarea mecanicii articulare:
 malformaţii congenitale
• displazia luxantă a şoldului
• coxa profonda (protruzie acetabulară congenitală)
• coxa vara congenitală
• coxa valga subluxans
• coxa antetorsa (anteversia exagerată a colului femural)
• mucopolizaharidoze
 deformaţii coxo-femurale câştigate
• NACF (idiopatică, medicamentoasă, traumatică)
• sechele de epifizioliza femurală superioară
• sechele ale osteocondrondritei juvenile (boala Legg-Perthes-Calve
sau coxa plana)

Curs 2 Page 3
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

• posttraumatice
• boala Paget
Afecţiuni fără alterarea mecanicii articulare:
• coxite infecţioase subacute sau cronice
• coxite reumatismale (PR, SA)
• condromatoza şoldului
• sinovita vilonodulară
• sinovite secundare hemartrozelor (hemofilie, traumatisme,)

Coxartroză bilaterală (coxa profonda) Necroza aseptică de cap femural

Cauze favorizante

Vârsta – reprezintă cel mai puternic factor de risc implicat în apariţia artrozei
primare. Coxartroza apare mai frecvent la persoanele de peste 50-60 de ani şi în
special la femei, ele fiind predispuse la diverse forme de displazie congenitală de
şold. Coxartrozele primare apar şi se manifestă după 60 de ani, în schimb
coxartrozele secundare apar şi se manifestă în general mai precoce (între 40 şi 60
de ani).
Tulburările de statică a bazinului – determinate de inegalitata de membre
inferioare, genu valg, genu var, scolioze lombare.
Obezitatea – este cel mai mare duşman al articulaţiilor membrelor inferioare. Este
unul dintre cei mai importanţi factori determinanţi şi agravanţi ai bolii, şi totodată
împiedică chirurgul ortoped să realizeze tratamentul chirurgical, de cele mai multe
ori artroplastia şoldului fiind imposibilă în aceste condiţii.
Profesiunea – coxartroza este întâlnită mai frecvent la dansatori, hamali.
Predispoziţie genetică

Anatomie patologică

Curs 2 Page 4
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

Modificările patologice din coxartroză sunt reprezentate în principal de leziunile

cartilajului articular (distrofie, eroziune); ele afectează însă toate structurile
articulare.

Cartilajul articular
Modificările cele mai precoce dar şi cele mai profunde au loc la nivelul cartilajului
articular. Acesta prezintă modificări morfologice, biologice, metabolice şi
biomecanice.
La nivelul zonei de sprijin, cartilajul îşi pierde luciul, devine galben-opac şi rugos,
se subţiază până la dispariţie, conducând la denudarea osului subiacent.

Osul subcondral
Osul subcondral denudat, lipsit de cartilajul protector, devine vulnerabil la
solicitările mecanice normale, care induc microfracturi. Acestea se vindecă prin
formarea de multiple focare de microcalus, care vor evolua spre două modificări
tipice:
a. Osteoscleroza subcondrală este primul semn care apare la nivelul osului
subcondral, ca rezultat al confluenţei zonelor de microcalus.
b. Geodele – sunt leziuni chistice sau pseudochistice osoase care apar într-un
stadiu mai avansat, ca o consecinţă a degenerării microcalusului în
sectoarele în care osul este mai puternic solicitat. Sunt echivalente cu o
necroză a ţesutului osos hipersolicitat.
Capul femural se turteşte, se aplatizează, ceea ce duce la pierderea formei, a
conturului suprafeţelor articulare.

Curs 2 Page 5
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

Geodă cu conţinut mucoid Geode osoase

Osteofitele
Osteofitele sunt proliferări ale ţesutului osos, acoperite sau nu de cartilaj, care apar
prin invazia vasculară în straturile bazale ale cartilajului degenerat. Ele sunt leziuni
caracteristice ale zonelor de descărcare supuse eforturilor de tracţiune şi se
dezvoltă atât la nivelul capului femural, cât şi la nivelul acetabulului (fund dublu).

Leziunile părţilor moi

Capsula articulară este fibrozată, îngroşată, tensionată prin osteofitoza subiacentă
şi în timp devine aderentă de structurile osoase.
Membrana sinovială este hiperemică, hemoragică şi hiperplazică.
Lichidul sinovial scade cantitativ, ceea ce duce la scăderea lubrefierii articulare şi
implicit un coeficient de frecare mai mare. În mod normal coeficientul de frecare
este de 0.01, iar creşterea lui determină o uzură mai mare. Vâscozitatea lichidului
sinovial este crescută prin conţinutul mare de mucină şi de proteine.

EXAMEN CLINIC

Simptomatologie

Durerea – este simptomul principal al coxartrozei. Sediul cel mai frecvent este
reprezentat de trigonul femural, mai rar întâlnindu-se durerea în regiunea fesieră,
regiunea trohanteriană sau a muşchilor adductori. Iradierea tipică a durerii din
coxartroză se realizează spre genunchi. În 10% din cazuri, gonalgia reflexă poate fi
singura manifestare dureroasă a coxartrozei.
Durerea este resimţită la început după un moment de repaus, mai ales dimineaţa
când pacientul se dă jos din pat, sau după ce se ridică de la masă, se dă jos din
maşină. Pacientul descrie redoarea matinală (este cel mai important, cel mai
frecvent şi caracteristic simptom al acestei boli), sau redoarea apărută după un
moment de repaus şi faptul că această redoare dispare după încălzire articulaţiei.

Curs 2 Page 6
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

Durerea din coxartroză are un caracter mecanic, fiind exacerbată de mersul

prelungit, de mersul pe teren accidentat, de urcatul şi coborâtul scărilor şi
ameliorată de repaus. Uneori, durerea poate avea caracter de claudicaţie
intermitentă, obligând bolnavul la un moment de repaus, după care îşi poate relua
mersul.

Limitarea progresivă a mobilităţii articulare – poate preceda uneori durerea. Sunt

afectate iniţial mişcările de rotaţie internă, abducţie şi extensie. Flexia rămâne mult
timp conservată. Limitarea progresivă a mobilităţii afectează cu timpul
desfăşurarea activităţilor zilnice uzuale ale bolnavului. Aceasta poate fi pusă în
evidenţă printr-o serie de semne clinice. (vezi examenul obiectiv).

Atitudinea vicioasă. Apare mai târziu în cursul evoluţiei bolii, fiind determinată
iniţial de contracţia antalgică a musculaturii periarticulare, urmată de retracţii şi de
fibroză care definitivează o anumită poziţie. De obicei, atitudinea vicioasă a
şoldului este de flexie, adducţie şi rotaţie externă, spre deosebire de coxite, în care
predomină flexia asociată cu abducţia. Poziţia vicioasă poate fi mascată printr-o
atitudine compensatorie la nivelul bazinului şi coloanei vertebrale lombare.

Examenul obiectiv

Examenul obiectiv se efectuează cu bolnavul dezbracat, în clinostatism, ortostatism

şi în timpul mersului.
Inspecţia evidenţiază poziţia vicioasă a membrului inferior, hipotrofia musculaturii
periarticulare şi a muşchiului cvadriceps.
Bilanţul articular al şoldului evidenţiază amplitudinea mişcărilor articulare active
şi pasive măsurate cu un goniometru.
Se pot efectua o serie de semne clinice care evidenţiază limitarea mobilităţii
articulare:
Semnul rulmentului (Joyeux) – apare precoce, evidenţiază limitarea rotaţiei
interne. Se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal, cu membrele inferioare
întinse, rotând comparativ medial şi lateral ambele picioare.
Semnul Leri – pune în evidenţă limitarea extensiei şoldului. Se efectuează cu
bolnavul în decubit ventral şi genunchiii flectaţi, aplicând o forţă de tracţiune
verticală la nivelul gleznei. Genunchiul de partea afectată nu se poate desprinde de
planul orizontal.
Semnul Patrick – pune în evidenţă limitarea dureroasă a mişcării de abducţie şi
rotaţie externă. Se cere pacientului aflat în decubit dorsal să aşeze maleola externă
pe genunchiul membrului inferior opus, făcând în acelaşi timp tentativa de atingere
a planului patului cu genunchiul de partea bolnavă.
Curs 2 Page 7
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

Semnul Patrick

Semnul pantofului Duvernay – se întâlneşte în formele mai avansate, cu limitarea

importantă a flexiei şoldului, care nu permite încălţarea unui pantof decât pe la
spate, prin flexia genunchiului.
Poziţia vicioasă în flexie poate fi mascată prin accentuarea lordozei lombare.
Pentru evidenţierea acestei poziţii, se realizează manevra Hugh Thomas, care
constă în neutralizarea curburii lombare prin flexia şoldului de partea sănătoasă,
până când coloana vine în contact cu mâna aşezată în regiunea lombară. Se observă
că, în acelaşi timp şoldul artrozic se flectează spontan, făcând cu planul mesei de
examinare un unghi, care reprezintă valoarea poziţiei vicioase în coxa flecta.

Manevra Thomas

Mişcările articulare pot fi limitate şi din alte cauze: obezitate, lipsa de exerciţiu
fizic, cicatrice periarticulare. Semne obiective mai rare sunt: blocajul articular şi
cracmentele articulare.
La sfârşitul examenului se efectuează măsurătoarea lungimii membrelor inferioare,
evidenţiindu-se o inegalitate reală sau aparentă.

Curs 2 Page 8
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

Efectuarea radiografiei cu bazinul compensat

Examenul clinic se completează cu studiul mersului. Mersul este şchiopătat

(auditiv, semnul gembaşului), bolnavul îşi scurtează timpul de sprijin pe membrul
inferior afectat şi înclină trunchiul de partea afectată la fiecare pas, încercând să
diminueze efectul forţei rezultate în articulaţie. Şchiopătarea se datorează fie
durerii, fie inegalităţii membrelor inferioare, fie poziţiei antalgice.
Examenul clinic poate fi sintetizat cu ajutorul cotaţiilor clinice moderne, apreciind
prin puncte durerea, mobilitatea şi stabilitatea.

Examenul radiologic se face din cel puţin 2 incidenţe (faţă şi profil) şi

evidenţiază:
• Pensarea spaţiului articular
• Osteofitoza
• Osteocondensarea şi geodele subcondrale

Pensarea spaţiului articular. Osteofitoză

Tratament
Tratamentul coxartrozei este complex şi constă în:
a. Măsuri generale
• Educarea pacienţilor şi psihoterapie

Curs 2 Page 9
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

• Repaus relativ articular

• Prevenirea poziţiilor vicioase
• Mers cu bastonul
• Scăderea în greutate
• Reducerea activităţilor sportive
b. Tratament medicamentos
• AINS
• Antialgice (Paracetamol 3-4 g/zi, Tramadol)
• Condroprotectoare per os sau intraarticular
c. Tratament chirurgical
• Artroplastii cu endoproteze totale de şold necimentate (< 60 ani) sau
cimentate (> 60 ani)
• Osteotomii de corecţie în displazii (femurale/bazin)

Proteză totală cimentată Proteză totală necimentată

GONARTROZA
Gonartroza (artroza genunchiului), este o afecţiune degenerativă care constă în
distrugerea progresivă a cartilajului articular prezent pe extremităţile osoase
articulare ale femurului, tibiei şi rotulei; ea este rezultatul unui dezechilibru
funcţional între rezistenţa structurilor articulare şi tensiunile la care acestea sunt
supuse.
În ţările civilizate, gonartroza este considerată o problemă naţională, pentru că este
una dintre cele mai frecvente afecţiuni, iar apariţia ei depinde de speranţa de viaţa a
pacientului, toţi oamenii fiind afectaţi mai devreme sau mai târziu, într-o formă
mai uşoara sau mai agresivă.

Incidenţă

Curs 2 Page 10
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

Gonartroza este o boală cu debut lent, în medie după vârsta de 45 de ani, cu o

evoluţie progresivă, ireversibilă, continuă, care duce în final la anchiloza (blocarea)
genunchiului, la devieri de ax (în special genu varum), însoţite de dureri foarte
mari; apare mai frecvent la femei. Deşi este o boală caracteristică persoanelor de
vârsta a doua şi a treia, ea nu are neapărat legătură cu vârsta. Poate să apară şi la
tineri, în urma unui traumatism foarte puternic la nivelul articulaţiei genunchiului:
luxaţii de genunchi.

Factori favorizanţi
Factorii de risc pentru gonartroză includ:
• Obezitatea: este cel mai mare duşman al articulaţiilor membrului inferior.
Creşterea stress-ului mecanic, a încărcării, a forţelor care apar şi se dezvoltă
la acest nivel, sunt strâns legate de artroza genunchiului, dar şi de
coxartroze. S-a dovedit că un indice de masă corporală (BMI Body Mass
Index) crescut predispune la îmbătrânitea prematură a articulaţiei
genunchiului. Creşterea stress-ului mecanic nu este direct proporţională cu
creşterea în greutate. La o creştere a încărcării cu 2/3 faţă de greutatea
ideală, forţele care trec prin articulaţia genunchiului cresc de 10 ori.
• Vârsta: înaintarea în vârstă duce la scăderea proprietăţilor cartilajului
articular, ulterior apărând leziuni în diferite grade de evoluţie la acest nivel,
ceea ce duce la apariţia modificărilor radiologice, precum îngustarea
spaţiului articular
• Condiţii generale de supraîncărcare articulară – obezitatea, profesiuni care
necesită o poziţie prelungită în genunchi, sporturile (fotbal, rugby, schi de
performanţă).

Etiopatogenie
Boala poate debuta pe un genunchi anatomic normal pe fondul suprasolicitării, sau
pe un genunchi tarat de alte afecţiuni colaterale sau predispozante, supus unor
traumatisme minore.
Cartilajul articular normal este astfel structurat încât să reziste la toate solicitările
fiziologice. Când solicitările devin exagerate, depăşind pragul fiziologic sau dacă
solicitările se exercită asupra unui cartilaj cu o rezistenţă scăzută per primam, sunt
create condiţiile pentru alterarea acestuia.
Clasificare:
Gonartroze primare
Gonartroze secundare

Curs 2 Page 11
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

Gonartrozele primare apar pe un genunchi anatomic normal, fie prin

suprasolicitare, fie prin scăderea rezistenţei mecanice a cartilajului articular, fără o
cauză evidentă. Ele sunt însoţite şi de alte localizări ale bolii artrozice.

Gonartrozele secundare apar prin supraîncăracarea sau repartiţia defectuoasă a

încărcării în articulaţie, pe genunchi cu afecţiuni sau predispoziţii.
Cauzele gonartrozelor secundare pot fi: intraarticulare sau extraarticulare.

Cauzele intraarticulare generează prin condiţiile mecanice defectuoase o

suprasolicitare funcţională care depăşeşte capacitatea de rezistenţă a cartilajului:
• Traumatismele – pot fi cauză de artroză, mai ales dacă sunt repetate
(microtraumatisme a căror acţiune se sumează) sau dacă determină leziuni
majore ale elementelor constitutive ale articulaţiei.
• Leziunile de menisc – creează un dezechilibru fincţional complex, cu
blocajul extensiei şi cu limitarea rotaţiei externe a tibiei. De aceea, ruptura
meniscului impune meniscectomia parţială (sau sutura meniscală, după
caz), altfel fiind accelerată evoluţia spre artroză.
• Atrofia reflexă a m. cvadriceps – prin lipsa controlului reflex al stabilităţii
articulare active, deţine un rol important în instalarea şi agravarea artrozei
posttraumatice.
• Osteocondrita disecantă (maladia Konig) – mai ales forma ajunsă în stadiul
de corp liber intraarticular. Riscul de artroză este cu atât mai mare, cu cât
bolnavul este mai în vârstă. Peste vârsta de 50 de ani incidenţa artrozei este
de 100%.
• Mucopolizaharidozele – conduc la apariţia precoce a gonartrozei, datorită
tulburărilor de dezvoltare epifizară, neregularităţilor suprafeţelor articulare,
deviaţiei axiale patologice a membrelor şi în parte, datorită unei rezistenţe
mecanice slabe a cartilajului.
Cauze extraarticulare:
• Devierea în plan frontal a axului mecanic al membrelor inferioare (genu
valgum, genu varum), realizează o încărcare articulară asimetrică, cu
creşterea efortului unitar de presiune pe partea concavă. Genu valg este de
două ori mai frecvent la femei.
• Devierea în plan sagital. Genu recurvatum – este mai bine tolerat, fiind
întîlnit frecvent în cazul sechelelor de poliomielită sau hiperlaxităţii
ligamentare. Genu flexum determină o supraîncărcare articulară importantă
de cauză anatomică locală (calus vicios cu dezaxare) sau determinat de
afecţiuni la distanţă (artrodeze de şold cu flexie de 45 grade, inegalitate de
membre inferioare).

Curs 2 Page 12
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

• Instabilitatea laterală a rotulei (luxaţia şi subluxaţia permanentă sau

recidivantă) – determină o incongruenţă articulară cu creşterea semnificativă
a presiunii unitare pe una din suprafeţele rotulei, urmată de artroză femuro-
patelară. Deformarea în genu valg sau genu var determină secundar o
supraîncărcare a articulaţiei femuro-patelare în compartimentul omolog.
• Încărcarea statică şi dinamică la distanţă – deviaţia în valg sau var la nivelul
piciorului, displazia luxantă a şoldului (se asociază frecvent cu genu valgum
de parte afectată şi cu genu varum la membrul inferior opus), coxa vara,
coxa valga, rezecţii de cap şi col femural, inegalitatea de membre inferioare,
artrodeza coxo-femurală.
Genu varum şi genu valgum sunt recunoscute ca malformaţii preartrozice, deoarece
favorizează supraîncărcaea articulară şi conduc în timp la artroză. Aceste deviaţii
axiale sunt mai bine suportate de bărbaţi, având o tendinţă evolutivă mai evidentă
la femei, mai ales după menopauză, datorită creşterii ponderale şi relaxării
musculo-ligamentare.

Genu varum bilateral Genu valgum drept

Deviaţie en coup du vent (genu varum drept, genu valgum stâng)

Curs 2 Page 13
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

Examenul clinic
Gonartroza are un debut insidios, fiind tolerată mai bine decât coxartroza pentru o
perioadă mai lungă de timp.

Simptomatologie
Durerea – este simptomul care domină tabloul clinic. Este localizată iniţial în
regiunea internă a genunchiului (gonartroza primară), spaţiul popliteu sau
subrotulian şi iradiază de obicei la coapsă sau la gambă. Are caracter mecanic,
apărând la sprijinul unipodal, la urcatul şi mai ales la coborâtul scărilor şi se
ameliorează la repaus. Pe măsura evoluţiei bolii, durerea apare la eforturi din ce în
ce mai mici şi limitează perimetrul de mers al bolnavului. În cazul existenţei
deviaţiilor axiale, durerea apare mai întâi de partea concavă (durerea de
compresiune) şi apoi în convexitate, datorită tracţiunii pe elementele capsulo-
ligamentare.
Senzaţia de instabilitate – este determinată de pierderea bruscă a controlului
muscular al stabilităţii genunchiului. Instabilitatea apare iniţial la mişcări bruşte,
apoi, pe măsură ce boala progresează, va apare la orice denivelare de teren, sau
chiar la fiecare pas, determinând impotenţa funcţională.
Pseudoblocajul articular – descris de bolnav ca o greutate la mobilizarea
genunchiului după păstrarea îndelungată a aceleiaşi poziţii.
Tumefierea genunchiului (hidartroza) – apare după efort şi dispare după repaus;
ea se datorează revărsatului articular. Pe măsura evoluţiei clinice, bolnavul remarcă
tumefierea permanentă a genunchiului.
Cracmentele articulare – zgomote percepute de bolnav la mobilizare articulaţiei.
Bolnavul descrie adesea că articulaţia scârţâie, trosneşte sau pocneşte. De cele mai
multe ori, aceste zgomote nu indică o problemă de sănătate, în special dacă nu sunt
însoţite de durere şi persistă nemodificate de-a lungul anilor. Ele sunt produse de
ţesuturile moi de la nivelul articulaţiilor.
Dacă rotula nu este aliniată perfect în structurile articulare, ea se poate freca de
ţesuturile adiacente, ceea ce provoacă un zgomot specific.
O altă sursă de zgomot este reprezentată de tensiunea superficială ce se creează
între capetele osoase, prin intermediul lichidului sinovial din articulaţie.
Totuşi există şi zgomote asociate cu durere, ceea ce poate indica un grad de
degenerarea a suprafeţelor articulare.
Uneori, zgomotele articulare pot fiu provocate de rupturi ale meniscurilor.

Examenul obiectiv
Inspecţia poate pune în evidenţă:

Curs 2 Page 14
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

• tumefacţia articulară – paote fi determinată de hipertrofia ţesutului adipos

periarticular (lipartroza), de îngroşarea ţesutului capsulo-sinovial, hipertrofia
epifizelor sau, în perioadele de acutizare ale bolii, de hidartroză.
• Hipotrofia musculaturii coapsei
• Chist popliteu Baker
Palparea – pune în evidenţă sediul durerii provocate. Durerea este localizată cel
mai frecvent în concavitatea unei deviaţii axiale şi poate fi provocată prin
mobilizarea genunchiului, mai ales dacă concomitent se accentuează deformarea.
Semnul rindelei semnifică existenţa unor neregularităţi ale suprafeţei articulare
femuro-patelare. Se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior
extins şi relaxat, imprimând rotulei mişcări în sens cranio-caudal şi apăsând-o în
acelaşi timp pe planul trohleei femurale. În artroza femuropatelară apare o senzaţie
rugoasă, pe care bolnavul o resimte dureros.
Examenul mobilităţii genunchiului – poate pune în evidenţă cracmente articulare,
deplasarea rotulei pe partea externă (în gonartrozele secundare unei instabilităţi
femuro-patelare). Pe măsura evoluţiei bolii apare limitarea flexiei-extensiei. Flexia
est elimitată de obicei la 90 grade şi devine dureroasă câns se încearcă depăşirea ei.
Examenul deviaţiei axiale – se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal şi în
ortostatism.
Examenul mersului – datorită durerii, mersul este şchiopătat, cu timp de sprijin
scurtat de partea afectată.

Examenul de laborator
Datele de laborator sunt de obicei normale. În hidartroză, lichidul recoltat prin
puncţie este palid-gălbui, vâscos, cu ph asemănător cu al sângelui venos, variind
între 7.3-7.6.

Examenul radiologic
Radiografia standard a genunchiului, de faţă şi de profil, arată gradul modificărilor
artrozice, localizarea lor şi oferă informaţii asupra unei eventuale dezaxări în plan
frontal sau sagital.
Radiografia axială a rotulei evidenţiază eventualele anomalii (displazii rotuliene)
şi stabileşte importanţa modificărilor artrozice.
Radiografia în poziţii dinamice de varum sau valgum – oferă indicaţii asupra
tipului de laxitatea laterală asociată.
Radiografia întregului membru inferior în ortostatism – este indispensabilă pentru
studiul deviaţiei axiale în plan frontal.

Curs 2 Page 15
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

Radiografie incidenţă de faţă Radiografie axială rotulă

Clasificarea Ahback:
1. Stadiul I: pensare articulară incompletră
2. Stadiul II: pensare articulară completă fără uzură osoasă
3. Stadiul III: uzură osoasă mai mică de 5 mm
4. Stadiul IV: uzură osoasă între 5 şi 10 mm
5. Stadiul V: uzură osoasî peste 10 mm.

Evoluţia gonartrozei netratate se face progresiv către intensificarea durerilor,

accentuarea deformaţiilor şi linitarea mişcărilor. Pe fondul evolutiv cronic pot să
apară episoade acute traduse prin hidartroză şi exacerbarea simptomatologiei
algice.

Tratamentul complex, individualizat în funcţie de cauza gonartrozei (primară sau

secundară) şi de stadiul ei evolutiv, va încerca să încetinească evoluţia afecţiunii.

ARTROPLASTIA TOTALĂ DE GENUNCHI

Introducere
Artroplastia totală de genunchi (ATG) este o operaţie de succes pentru cea mai
mare parte a pacienţilor cu gonartroză moderată/severă. Pacienţii la care
tratamentul nechirurgical a eşuat şi care au durere şi limitare funcţională
semnificativă a genunchiului sunt candidaţi potenţiali ai ATG.

Selecţia Pacienţilor
ATG este o operaţie electivă. Decizia de a face o ATG are la bază o analiză risc –
beneficiu pentru fiecare pacient în parte. Impotenţa funcţională şi durerea de la
nivelul genunchiului trebuie să afecteze suficient calitatea vieţii pentru a justifica
un tratament chirurgical. De asemenea, evaluarea radiologică a pacientului trebuie
să fie în concordanţă cu impotenţa funcţională şi durerea. Cu cât modificările

Curs 2 Page 16
 Artroza (coxartroza, gonartroza)

radiologice de artroză sunt mai avansate, cu atât satisfacţia pacientului după

operaţie va fi mai mare.

Complicaţiile artroplastiei totale de genunchi

Instabilitatea este responsabilă de 10-25% din reviziile artroplastiei totale de
genunchi. Ea poate avea un impact major asupra funcţiei genunchiului şi de obicei
necesită revizia artroplastiei în primii 4 ani de la operaţia primară.

Complicaţiile Implantelor Articulare

În practica chirurgicală curentă a artroplastiei şoldului sau genunchiului, ortopedul
întâlneşte patru mari provocări, legate inevitabil de actul chirurgical primar:
1. Complicaţiile mecanice (luxaţia implantului, la proteza de şold);
2. Decimentarea aseptică – loosening-ul – (începe biologic chiar în momentul
implantării protezei primare);
3. Sepsisul, urmat de decimentarea septică a implantului;
4. Complicaţiile de tip trombotic (tromboza venoasă profundă) sau
tromboembolic (trombembolismul pulmonar).

Sepsisul post-artroplastie reprezintă cea mai de temut complicaţie în practica

chirurgicală.

Curs 2 Page 17