ERGE

erge
• 10 % reflujo episódico.
• Falla mecánica de barrera antirreflujo, lo cual es
irreversible.
• Barrera antirreflujo formado por:
1. EEI
2. Angulo gastroesofágico( ángulo de hiz).
3. Impronta diafragmática
4. Peristaltismo esofágico.
ERGE
• Cx antirreflujo, Se debe seleccionar y evaluar
a los pacientes:
• Para no tomar conductas equivocadas.
• Ver cuales son los beneficios.
• Evaluar técnica antirreflujo.
 ERGE
• Reflujo sintomático, molestias o complicaciones.
• Síndromes esofágicos:
1. Sintomatico:
a) Reflujo típico:
 habla de que la probable causa de los síntomas es
el reflujo.
Pirosis retroesternal: ardor que sube y baja.
Regurgitación: comidas o líquidos suben a la
garganta.
b) atípico: dolor de pecho, epigastralgia, distensión
abdominal, dolor torácico.
 • Sindromes esofagicos( cont):
2. Síndromes con injuria esofágica:
1. Esofagitis
2. Estenosis: por esofagitis a repetición
3. Barret: lesión pre neoplásica, metaplasia intestinal
del 1/3 inferior del esófago. Puede generar una
displasia de bajo o alto grado que evolucionará a
adenocarcinoma.
4. Adenocarcinoma.
Síndromes extra esofágicos:
1. Asociaciones establecidas: se puede documentar.
tos, laringitis, asma, erosiones dentales.
2. Asociaciones propuestas: faringitis, sinusitis,
fibrosis pulmonar, otitis media recurrente.
 ERGE
• Prevalencia:
10% de la población en forma episódica.
30% en forma ocacional.
• Tratamiento:
• Medico: el target es el estomago.
• Quirurgico: el target es la unión esofagogastrica.
 Evaluación preoperatoria
• Ardor retro esternal que sube y baja:
Preguntar síntomas asociados. • Reflujo típico en
Alimentación paciente de 20-30
años( paciente
Medicación joven).
Tiempo de evolución.
• Ver la causa y si los síntomas están dados por el
mismo reflujo.
• Ver la barrera mecánica a través de distintos estudios:
• Estudios morfológicos del esófago, unión
esofagogastrico.
 Evaluación preoperatoria
• Estudios morfológicos:
1. Endoscopia:
Ve la mucosa del esófago.
El cambio mucoso coincide con la impronta
diafragmática. Si no coincide es una hernia hiatal.
Permite ver estomago: gastritis, ulcera.
2. Seriada de bario:
Ve la unión esofagogastrica.
Complementa la endoscopía.
Hernia hiatal.
 Evaluación preoperatoria
Estudios funcionales:
1. Manometría:
Sensores en esófago . Se pone un catéter fino.
Evalúa la presión de relajación, en reposo del
Esfínter esofágico inferior. Evalúa ondas efectivas(
peristaltismo)
2. Monitoreo de pH ( pHmetría): valor de corte es 4.
Menor a 4 en varios episodios es patológico. Se
detecta en esófago.
3. Impedanciometría: catéter, sensores, para ver
reflujo acido y no acido( gaseoso, liquido, solido). Para
cualquier tipo de reflujo.
 • Estudio mixto:
• Video deglución:
Es un estudio morfológico y funcional.
Deglute liquido marcado.
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Falla de la barrera mecánica:
Progresión de la enfermedad y complicaciones.
Tratamiento médico crónico: con IBP se evita que el
epitelio del esófago sufra.
• las fallas mecánicas son :
Esfinter esofágico inferior hipotensivo mas
incompetencia de la crura( hernia hiatal)
• Diagnostico con:
a) Endoscopia
b) Manometria
c) Seriada
d) Videodeglución
 3 tipos de hernia hiatal
• tipo I: Deslizamiento: unión esofagogastrico
asciende al tórax.
• Tipo II: paraesofagicas: la unión esofagogastrica está
en posición y asciende el fundus gástrico.
• Tipo III: mixta, son mas graves.
• Un paciente de 20-30 años con una hernia hiatal por
deslizamiento, se lo trata con IBP.
• Posiblemente a los 60-70 años tenga una hernia de
tipo III( con vómitos por no pasar la comida).
• Esto se debe a que la presión negativa del tórax va
tirando la hernia cada vez mas.
• Los pliegues mucosos del estomago van mas allá de
la impronta diafragmática.
• El paciente debe estar acostado en distintas
posiciones para hacer la seriada. Una de la
posiciones es la del “nadador”.
 manometría
• Evalúa la presión del EEI.
• Determina le presión de reposo
• Longitud total y abdominal
• Si no se relaja el EEII al 100 % y hay aperistalsis del
esófago, pensar en una acalasia. Esto es importante,
porque si se le hace una cirugía antireflujo, la
acalasia empeora.
• Acalasia: hay sensación de pirosis, cuesta comer.
• Mide la capacidad motora del cuerpo esofágico:
propagación, amplitud, velocidad, duración de las
ondas de peristalsis.
 PHmetría
• Valor de corte es 4
• Se introduce n catéter por la nariz hasta el esófago
que puede durar 24 hs.
• El paciente tiene que anotar las horas de:
Desayuno, almuerzo, cena, dormir, despertar y
cuando le molesta( dolor, pirosis, etc).
• Relaciona la caída del Ph con los síntomas(Su reflujo
causa su molestia).
• Falso negativo: tiene reflujo y da negativo la
phmetría( 10%)
• falso positivo: que de normal y no sea falso negativo:
reflujo mixto o alcalino.
• Impedanciometría: censa todo : alcalino, mixto,
solido y liquido.
Resultados:
1. Seleccionar bien:
• Saber a quien operar y a quien no. Saber quien se
beneficia y quien no.
• Edad: mejor operar en paciente joven por menos
comorbilidades.
• Reflujo típico: anda bien con IBP
• Reflujo supino( nocturno).
• Buena respuesta a los IBP: con cirugía se beneficia.
• Monitoreo positivo: Ph, impedanciometria
• Preguntar :
• ¿Que tomó?: IBP( esomeprazol o dexlanzoprazol) o
ranitidina.
• ¿Como tomó? 30 minutos antes del desayuno. El
desayuno debe consistir en algo solido: baja la
eficacia al 30% si no tiene algo sólido.
• Si toma la IBP bien y no funciona el tratamiento, hay
que preguntarse si los síntomas son por reflujo.
2. evaluación preoperatoria.
3. táctica y técnica quirúrgica
 • 1r caso clinico:
• Paciente saludable de 25 años.
• Endoscopía: esofagitis erosiva ( complicación).
• Pirosis retro esternal por 5 años.
• Buena respuesta a IBP: si a los 28 años ya no tiene
síntomas, sospechar que pueda tener un cambio
mucoso( Barret), que luego en años puede
evolucionar a un adenocarcinoma.
• Quiere operarse: lo mas probable es que no mejore.
Lo mejor es operarse.
• Si tiene endoscopía y manometría normal no operar:
Medidas higiénico dietéticas, IBP, puede mejorar.
• Para un Barret, lo recomendable es operar(para
gastroenterología no).
Caso clínico 2:
Paciente femenino de 25 años.
2 años de pirosis retroesternal.
2 años de dolor de pecho: crisis de ansiedad el
primer diagnostico.
Endoscopía normal
Sin respuesta a IBP
Sin respuesta a dosis máxima de IBP
• Estudiar a la paciente con Phimpedanciometría para
descartar que el dolor no sea por reflujo. Hacer
antes de operar.
• Los gastroenterólogos mandan los pacientes al
cirujano porque no funcionó el IBP. Pero en realidad
si no funciona lo mas probable es que no sea reflujo.
• Si no se puede demostrar el reflujo, la cirugía no está
indicada.
• Paciente que se opera por reflujo debe tener una
manometría: para ver el daño del esfínter y para
descartar acalasia
• Phimpedanciometría: lo ideal es que el paciente
esté 24 hs. Es muy incomodo y se prefiere no pedirle
al paciente.
• Cuando el paciente es como el casco clínico 1, no es
necesario hacer manometría o phmetría.
• Con cirugía evito:
1. Hernia mixta
2. Estenosis: dilatar , poner stent.
3. Adenocarcinoma.
• ¿Por qué operar?:
• Porque es una Enfermedad crónica
• Tto del reflujo acido y el no acido
• Costo efectivo: con lo que gastas en IBP en 2 años,
pagas la cirugía.
• Evita complicaciones del reflujo crónico.
 Cirugía:
1. Cerrar el Hiato: plástica del diafragma o cierre de
los pilares del diafragma.
2. Funduplicatura de Nissen:
 válvula antireflujo.
Fundus del estomago cubre la circunferencia del
esófago( 360 grados)
Por vía laparoscópica.
• Éxito de la cirugía:
• 95%
• 5% falta de éxito: recidivas: abre diafragma,
funduplicatura se abre; se abre o va por el
diafragma.