Litiaza Reno-Ureterala

U.M.F.
"Iuliu Haţieganu" Institutul Clinic de

Cluj-Napoca Urologie şi Transplant
Renal
LITIAZA RENO-URETERALĂ
Litiaza reno-ureterală
Factori favorizanţi:
 Genetici;
 Vîrsta 30 – 60 ani;
 Sexul masculin;
 Influenţe geografice, climatice, sezoniere;
 Aport hidric redus;
 Dieta (proteică excesivă, lactată excesivă, hipersodată);
 Factori socio-economici (industrializarea, stresul,
sedentarismul).
Mecanisme patogenetice
 Creşterea concentraţiei urinare a substanţelor litogene: calciu, oxalat,
fosfat, acid uric, cistină, xantină
 Scăderea sau creşterea pH-ului urinar
 pH urinar acid: litiază urică, xantinică, cistinică
 pH urinar alcalin: litiază fosfatică
 Fenomenul de nucleaţie
 Scăderea inhibitorilor cristalizării: citrat, magneziu, etc (citratul formează
complexe solubile cu calciul; magneziul formează complexe solubile cu
oxalaţii)
 Alte mecanisme posibile:
 matricea proteică
 nanobacterii
Suprasaturaţia substanţelor litogene este considerată elementul central al
litogenezei!
Compoziţia calculilor urinari

 Calculi calcici:
 Oxalat de calciu monohidrat, oxalat de calciu dihidrat
 Fosfat de calciu: hidroxiapatită, carbonat apatită, fosfat octacalcic,
brushit, whitlockit
 Calculi de acid uric/ urat:
 Acid uric
 Urat de amoniu
 Urat de sodiu
 Calculi de infecţie:
 Fosfat amoniomagnezian
 Carbonatapatita
 Alte compoziţii litiazice: Cistina, Xantina, 2,8-dihidroxiadenina,
Metaboliţi medicamentoşi
Factori etiologici
 Factori anatomici
 Infecţia urinară
 Tulburări / Boli metabolice cunoscute, care se însoţesc de:
Hipercalciurie, Hiperoxalurie, Hipocitraturie,
Hipomagneziurie, Hiperuricozurie, pH urinar scăzut, Volum
urinar scăzut, Cistinurie, Xantinurie, Formare de 2,8-
dihidroxiadenină, Formare de urat acid de amoniu
 Medicamente
 Etiologie idiopatică
Infecţia urinară
 Germeni ureazo-secretori:
 alcalinizează pH-ul urinar prin scindarea ureei, cu formare de amoniac
 cel mai frecvent Proteus
 calculi de struvită (fosfat amoniacomagnezian)
 Germeni non-ureazo-secretori – alte mecanisme (alterarea
suprafeţei uroteliale, aderenţă bacteriană, inflamaţie,
producţie de matrice organică)
Hipercalciuria
 Hiperparatiroidism primar (hipersecreţie de PTH)
 Neoplazii (secreţie de PTH-like, PG E2, metastaze
osteolitice)
 Acidoza renală tubulară distală (ARTD) primitivă sau
secundară (pielonefrită cronică, etc): deficit de acidifiere
renală care evoluează cu hipercalciurie, hipocitraturie, pH
urinar alcalin
 Sarcoidoza şi alte granulomatoze (producţie extrarenală de
vitamina D)
 Imobilizarea prelungită (turnover osos crescut)
Anamneza. Examen clinic

 Circumstanţe de descoperire: Durere, Hematurie, Infecţie,
Insuficienţă renală cronică, Anurie obstructivă, Imagistic
(litiaza asimptomatică)
 Anamneza
 Antecedente personale: infecţii urinare, colici nefretice, eliminări de
calculi şi compoziţia acestora, antecedente digestive, antecedente
operatorii litiazice, etc.
 Antecedente familiale litiazice
 Examen clinic
 Examen obiectiv de obicei sărac: ± rinichi mărit, Giordano prezent,
meteorism abdominal.
 Obezitate, deformări scheletale, anchiloze articulare coxofemurale
 Vârsta juvenilă atrage atenţia asupra bolilor metabolice cu transmisie
ereditară.
Examinări imagistice
 Computer tomografia spirală non-contrast (CTSNC)
 Radiografia renovezicală / Fluoroscopia
 Ecografia aparatului urinar
 Urografia i.v.
 Pielografia retrogradă şi antegradă
 Scintigrafia şi nefrograma izotopică
 Alte examinări: Ecografie Doppler color, CT abdominală,
CT angiografie, Radiografie pulmonară, Radiografie falange,
Scintigrafie osoasă
Computer tomografia spirală non-contrast (CTSNC)

Ecografia aparatului urinar

Radiografia reno-vezicala
Fluoroscopia
Urografia i.v.
Urografia i.v.
Urografia i.v.
Urografia i.v.
Urografia i.v.
Urografia i.v.
Ureteropielografia
RETROGRADĂ ANTEGRADĂ
Scintigrafia renală
Examinări de laborator
 Analize în faza acută:
 test dipstick, sediment urinar, ECBU (hematurie, leucociturie,
bacteriurie, cristale), pH urinar (sub 5,5, peste 7.5), creatinină serică ±
hemoleucogramă
 Evaluare simplificată a factorilor de risc:
 Analiza compoziţiei calculului, analize sanguine (calciu, albumină,
urat, creatinină), analize urinare (pH urinar, ECBU, test pentru
cistinurie, urocultură)
 Evaluare metabolică extensivă:
 Analiza calculului, teste serice (electroliţi, magneziu, fosfaţi, PTH, vit
D3), teste urinare (analize ale urinei pe 24 ore), teste speciale (încărcare
cu clorură de amoniu, încărcare calcică, cromatografia aminoacizilor
urinari)
Diagnostic
 Diagnostic pozitiv
 Diagnostic diferenţial: al durerii, al hematuriei, al infecţiei,
al calcificărilor radiologice, al dilataţiei căilor urinare de
cauză nonlitiazică
 Diagnostic etiologic:
 Litiaza prin stază
 Litiaza de infecţie
 Litiaza metabolică
 Litiaza medicamentoasă
 Litiaza idiopatică
Factori de risc litiazic

 Debut al bolii litiazice sub 25 ani
 Compoziţia de brushită
 Rinichi unic funcţional
 Boli metabolice litogene
 Anomalii anatomice
Complicaţiile litiazei reno-ureterale

 Colica renală subintrantă
 Pielonefrita acută obstructivă
 Insuficienţa renală obstructivă
 Pionefroza, abces renal, abces perinefretic
Măsuri profilactice
pentru litiaza calcică idiopatică
 Aport hidric crescut
 Consum normal de calciu
 Fructe şi vegetale
 Evitarea alimentelor bogate în oxalaţi
 Evitarea excesului proteic
 Medicamente: citrat de potasiu, tiazide/ ortofosfaţi (la
pacienţii cu hipercalciurie), magneziu, alopurinol (în caz de
hiperuricozurie asociată)
Măsuri preventive pentru litiaza urică

 Aport hidric crescut
 Tratament alcalinizant
 Citrat de potasiu
 Bicarbonat de sodiu
 Alopurinol
 Măsuri dietetice:
 Regim lacto-fructo-vegetarian
 Evitarea cărnii tinere, viscerelor
Tratamente farmacologice
în litiaza cistinică
 Aport hidric cu obţinerea unei diureze peste 3 l/zi
 Alcalinizare forte: citrat de potasiu în doze mari
 Formarea de complexe cistinice: alfamercaptopropionilglicina
(Tiopronin) sau captopril
Măsuri preventive în litiaza de infecţie

 Îndepărtarea completă a calculilor
 Tratament antibiotic
 Acid acetohidroxamic (inhibitor ureazic)
 Tratament acidifiant urinar (clorură de amoniu, metionină)
Tratamentul litiazei reno-ureterale

 Tratamentul colicii renale
 Drenajul căilor urinare superioare
 Măsuri de favorizare a pasajului spontan
 Litotripsia şi îndepărtarea calculilor:
 Litotripsia extracorporeală cu undă de şoc (ESWL): electrohidraulic,
electromagnetic, piezoelectric
 Ureteroscopia retrogradă (URSR) rigidă şi flexibilă: litotripsie de contact
(laser, balistică = penumatică, electrohidraulică) sau extracţie cu sonda
Dormia
 Nefrolitotripsia percutană (NLP): litotripsie de contact ultrasonică,
pneumatică, electrohidraulică, laser
 Chirurgia video-endoscopică retroperitoneală: pielolitotomie,
ureterolitotomie, nefrectomie
 Chirurgia deschisă: pielolitotomie, ureterolitotomie, nefrolitotomie,
nefrectomie
 Tratamente combinate: NLP - ESWL – NLP (sandwich terapia)
Tratamentul colicii renale

 Recomandări generale: restricţie hidrică, repaos la pat,
aplicare locală de căldură
 Antiinflamatoare nesteroidiene şi antialgice: diclofenac sodic,
pentazocină, tramadol
 Antispastice: papaverină, piafen, scobutil compus
 Chinolone sau cotrimoxazol
 Criză hiperalgică: opiacee + atropină, perfuzie analgetică
epidurală
 Stenting ureteral sau nefrostomie percutană
 ESWL în colică
Proceduri de drenaj minim invaziv a

căilor urinare superioare
INDICAŢII:
 Colica renală prelungită, subintrantă
 Colica renală febrilă
 Anuria obstructivă litiazică
 Insuficienţa renală cronică obstructivă
 Pionefroza
Proceduri de drenaj minim invaziv a căilor urinare

superioare
Stent bilateral Nefrostomie percutană

Proceduri de drenaj minim invaziv a căilor urinare

superioare
Push back By pass

ESWL
Măsuri de favorizare a pasajului spontan

 Indicaţii: calcul ureteral de dimensiuni mici, localizare
distală, la pacient cu funcţie renală bună, în absenţa infecţiei
şi simptomatologie algică bine controlată medicamentos.
 Expectativa nu va depăşi 4 – 6 săptămâni
 Necesită monitorizare atentă a progresiunii calculului şi a
funcţiei renale prin radiografii şi urografii repetate
 Lipsa de progresiune, alterarea funcţiei renale sau apariţia
febrei impun o atitudine terapeutică activă.
 Hidratare orală
 Medicaţie analgetică şi spasmolitică: antiinflamatoare
nonsteroidiene, blocante ale canalelor de calciu, tamsulosin
 Stenting ureteral temporar 14-21 zile
ESWL Localizarea calculilor
FLUOROSCOPIC
ECOGRAFIC
ESWL Poziţionarea pacientului
Proceduri auxiliare ESWL

ESWL: drenaje prealabile

ESWL: cazuri clinice

ESWL
 Contraindicaţiile generale: sarcina, tulburări de coagulare
necorectabile, anevrism aortic şi /sau de arteră renală,
calcifieri vasculare intrarenale în apropiere de calcul
 Contraindicaţii urologice ale ESWL: obstrucţie distal de
calcul (ex: SJPU), infecţie urinară febrilă (ex: pielonefrită
acută), rinichi hipofuncţional
 Complicaţiile ESWL: Steinstrasse sau fragment migrat
obstructiv /mare, hematom renal, de obicei subcapsular, febră
(ESWL pe litiază infectată)
Complicaţiile ESWL
STEINSTRASSE
Monitorizarea evolutivă post ESWL

 Se recomandă aport hidric adecvat; prescripţia
medicamentoasă va include un antiseptic urinar şi un
antiinflamator nesteroidian; pacientul este instruit să
colecteze fragmentele litiazice eliminate
 Evaluări planificate la intervale de 2 săptămâni (ecografie,
radiografie simplă/ fluoroscopie), la nevoie efectuându-se
proceduri adiţionale sau retratamente dacă există fragmente
obstructive sau prea mari pentru a fi eliminate.
 Pacienţii vor fi evaluaţi prompt în caz de durere continuă cu
intensitate crescândă (hematom), colică renală severă/
prelungită, febră sau anurie (obstrucţie cu stare septică sau
insuficienţă renală)
Rezultate ESWL
 Rata „stone free” (RSF) la 3 luni este în general de 80 - 90%,
în funcţie de dimensiunea şi localizarea calculilor.
 RSF este mai bună pentru calculii renali < 2 cm comparativ
cu > 2 cm.
 RSF este mai mare pentru calculii renali comparativ cu cei
ureterali
 RSF pentru calculii caliceali inferiori peste 1 cm este mai
mică (40 – 80%)
 Calculii de cistină şi calculii de oxalat de calciu monohidrat
sunt în general rezistenţi la ESWL.
NLP
 Indicaţiile NLP
 Calcul renal unic > 2,5 cm, litiază coraliformă voluminoasă
 Calculi caliceali inferiori cu dimensiuni peste 1,5 cm
 Calculi voluminoşi de cistină
 Calculii de infecţie
 Eşec ESWL
 Alte indicaţii: litiază renală + SJPU, calcul caliceal + stenoză de tijă
caliceală; calcul în diverticul caliceal, obezitate marcată sau
cifoscolioză
NLP
Calculi
voluminoşi
sau
rezistenţi la
ESWL
URSR
 Indicaţii:
 Calculi ureterali cu diametru peste 1 cm
 Calculi impactaţi
 Calculi greu vizibili fluoroscopic
 Calculi ureterali la pacienţi cu obezitate severă
 Calculi ureterali la pacienţi cu rinichi unic
 Calculii rezistenţi la ESWL
 Fragment migrat sau steinstrasse post ESWL.
Ureteroscopia retrogradă
 Pneumatică
 Electrohidraulică
 Ultrasonică
 laser Ho-YAG
Rata de succes: peste 95% pe

ureterul distal; 80% pe
ureterul proximal
Calcul inclavat în meatul ureteral

Meatotomie cistoscopică cu extracţie de calcul
Laparoscopia retroperitoneală
(retroperitoneoscopia)
 Indicaţii:
 Extragere calcul: calcul voluminos, cu
localizare uşor accesibilă laparoscopic
(bazinet extra-sinusal, ureter lombar sau
iliac), eşec al altor metode.
 Nefrectomie laparoscopică
Laparoscopia
Avantaje versus chirurgia clasică
Traumatism parietal minim
 Disecţie sub amplificare optică
 Mobilizare rapidă
 Spitalizare scurtă
 Reinserţie socio-profesională rapidă
Chirurgia deschisă
 Indicaţii:
 Volum litiazic complex, ex: calcul coraliform complet voluminos
 Eşec al tratamentelor minim invazive sau necesitatea de conversie la
chirurgie deschisă
 Anomalii anatomice: SJPU, strictură ureterală, stenoză de tijă
caliceală, calcul în diverticul caliceal anterior
 Pol renal nefuncţional (nefrectomie parţială) sau rinichi distrus morfo-
funcţional (nefrectomie)
 Alte indicaţii: obezitate morbidă, deformări corporale sau anomalii de
poziţie ale rinichilor care exclud alte metode de tratament, chirurgie
deschisă concomitentă pentru altă entitate, alegerea chirurgului (ex:
prea multe tracturi NLP sau prea multe şedinţe ESWL necesare) sau
alegerea pacientului (după un tratament minim invaziv ineficace).
Chirurgia deschisă
SJPU - Pieloplastie
Chirurgia deschisă
Megaureter obstructiv -------------► UCNS

Tratamente chemolitice
Chemoliză orală:
 Pentru calculi de acid uric: citrat de potasiu sau bicarbonat de sodiu;
Scop: alcalinizarea pH-ului urinar peste 7
 Pentru calculi de cistină: citrat de potasiu + acetazolamidă
Scop: alcalinizarea pH-ului urinar peste 7,5
Chemoliză instrumentală:
 La data actuală rar utilizată
 Indicaţii: adjuvant al ESWL, NLP
 Soluţii chemolitice: hemiacridină, acid citric, soluţie Tham, acetilcisteina,
trometamina
 Dezavantaje: durată îndelungată (săptămâni) şi risc septic
Atitudini terapeutice particulare

 Litiaza ureterală
 Litiaza coraliformă
 Litiaza voluminoasă
 Litiaza caliceală inferioară
 Litiaza pediatrică
 Litiaza în cursul sarcinii
 Litiaza la pacienţi cu derivaţii urinare
 Litiaza asociată cu obstrucţii anatomice de cale urinară
 Litiaza pe rinichi în potcoavă şi pe rinichi ectopic
 Litiaza în boala Cacci Ricci
 Litiaza asimptomatică
 Litiaza pe rinichi transplantat
Litiaza pediatrică - ESWL

Rinichi în potcoavă - ESWL

Rinichi în potcoavă - Laparoscopie

Particularităţi anatomice
Dificultăţi recunoscute ale ESWL şi NLP la aceşti pacienţi
Avantajele laparoscopiei retroperitoneale
Sarcina – strategii terapeutice

Concluzii
 Progresul modest în găsirea unui tratament preventiv eficient
al litiazei urinare, este surpasat de dezvoltarea remarcabilă a
alternativelor terapeutice curative.
 Tendinţa actuală este eficienţa maxima cu invazivitate şi
morbiditate minime, cu adaptarea tehnicii în funcţie de
caracteristicile urolitiazei, caracteristicile pacientului, dotarea
tehnica şi experienţa urologică acumulată.
Concluzii
LAPAROSCOPIE
CHIRURGIE DESCHISĂ
ESWL
LITIAZA VEZICALĂ
Litiaza vezicală
Etiopatogenie
 Etiologie:
 Obstrucţia subvezicală
 Vezica neurogenă cu retenţie urinară cronică
 Corpi străini vezicali
 Migrare a unui calcul din tractul urinar superior
 La copii, etiologia litiazei vezicale este de obicei metabolică.
 Factori patogenetici
 Staza urinară
 Infecţia urinară
Litiaza vezicală
Anamneza. Examen clinic

 Simptome nespecifice de tract urinar inferior
 Simptome sugestive de litiază vezicală:
 hematurie provocată de efort (mobilizarea calculului la mers,
alergare), hematurie cu caracter terminal
 durere pelvină cu intensificare la sfîrşitul micţiunii, iradiere în glandul
penian, perineu
 întreruperea bruscă a jetului urinar şi reluarea micţiunii după
schimbarea poziţiei pacientului
 Alte manifestări: retenţie acută de urină
 Examenul obiectiv: conformaţia organelor genitale externe,
caracterele prostatei la tuşeu rectal, existenţa de cicatrici
suprapubiene, contraindicaţiile temporare de tratament al
litiazei (uretrită, orhiepididimită), anchiloze articulare
Litiaza vezicală
Examinări paraclinice
 Examen urină
 Ecografie
 Radiografie simplă
 Urografie i.v.
 Cistoscopie
Litiaza vezicală
Ecografia
Litiaza vezicală
Radiografia simplă
Litiaza vezicală
Urografia
Litiaza vezicală
Uretrografie retrogradă
Litiaza vezicală
Tratamentul litiazei vezicale
Cistolitotomie
Litiaza vezicală
Tratamentul litiazei vezicale
Litotritie ultrasonica in vezica ileala

Litiaza vezicală
Tratament
 Îndepărtarea litiazei
 Litotriţia mecanică endoscopică transuretrală (cistolitolapaxia)
 Chirurgie deschisă: cistolitotomia
 Litotripsia de contact pe cale transuretrală sau pe cale suprapubiană
 ESWL
 Irigaţii de dizolvare
 Îndepărtarea obstrucţiei subvezicale
 Chirurgical deschis
 Endoscopic: TUIP, TURP în al doilea timp

Litiaza Reno-Ureterala

Încărcat de

Informații document

Descriere originală:

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Litiaza Reno-Ureterala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

U.M.F.

"Iuliu Haţieganu" Institutul Clinic de

Compoziţia calculilor urinari

Anamneza. Examen clinic

Computer tomografia spirală non-contrast (CTSNC)

Ecografia aparatului urinar

Factori de risc litiazic

Complicaţiile litiazei reno-ureterale

Măsuri preventive pentru litiaza urică

Măsuri preventive în litiaza de infecţie

Tratamentul litiazei reno-ureterale

Tratamentul colicii renale

Proceduri de drenaj minim invaziv a

Proceduri de drenaj minim invaziv a căilor urinare

Stent bilateral Nefrostomie percutană

Proceduri de drenaj minim invaziv a căilor urinare

Push back By pass

Măsuri de favorizare a pasajului spontan

ESWL Localizarea calculilor

Proceduri auxiliare ESWL

ESWL: drenaje prealabile

ESWL: cazuri clinice

Monitorizarea evolutivă post ESWL

Rata de succes: peste 95% pe

Calcul inclavat în meatul ureteral

Megaureter obstructiv -------------► UCNS

Atitudini terapeutice particulare

Litiaza pediatrică - ESWL

Rinichi în potcoavă - ESWL

Rinichi în potcoavă - Laparoscopie

Sarcina – strategii terapeutice

Anamneza. Examen clinic

Tratamentul litiazei vezicale

Tratamentul litiazei vezicale

Litotritie ultrasonica in vezica ileala

S-ar putea să vă placă și