Manejodelquidoselectrolitosyhemoderivadosenpediatriaparte2 140424141824 Phpapp02

Instituto de Salud del Estado de México
Hospital General de Tlalnepantla

Servicio de Anestesiología
“Manejo de Líquidos, Electrolitos y Hemoderivados

en el Paciente Pediátrico Parte 2 de 3”
Dr. Óscar Huesca García R2

Miércoles 14 de Abril de 2010
Introducción
• Para un adecuado manejo de

líquidos, electrólitos y glucosa en
la anestesia pediátrica se requiere
el conocimiento de las
características fisiológicas del
paciente de acuerdo a la edad,
maduración renal,
compartimientos corporales, tipo
de cirugía, horas de ayuno y
reposición de éste en las horas
previas al evento quirúrgico
Carrillo Esper R. Líquidos y Hemoderivados en Anestesia Pediátrica en Clínicas
Mexicanas de Anestesiología. Capítulo 1. Vol. 4, Abril-Junio 2007. Ed. Alfil. pp. 1-30
Introducción
• El tratamiento con soluciones cristaloides,

coloides e incluso hemoderivados deberá ser
individualizado para cada paciente
Introducción
• El objetivo del tratamiento con líquidos debe ir

encaminado a reponer los déficit (ayuno,
pérdidas renales, gastrointestinales, cutáneas,
hemorragias y pérdidas al tercer espacio), dar
mantenimiento y otorgar el volumen necesario
para una adecuada perfusión tisular

Introducción
• Deben evitarse alteraciones electrolíticas postoperatorias

como hiponatremia, que no es poco frecuente, ya que en
el período postoperatorio existe un riesgo de disminución
en la secreción de la hormona antidiurética, con la cual se
disminuye la capacidad de los riñones para excretar
agua, originando un gasto urinario bajo y por lo tanto una
disminución de 50% de la uresis horaria

Características Fisiológicas
• Las concentraciones de
minerales, electrolitos y agua
se mantienen a pesar de las
variaciones en la ingesta
diaria de líquidos, debido al
equilibrio otorgado por el
riñón, la hormonas renales y
las extrarrenales

Características Fisiológicas
• El riñón del RN no puede

conservar o excretar sodio, como
el del adulto, lo cual lo hace
susceptible a presentar
hiponatremia; de ahí que se
recomienda usar soluciones que
contengan sodio

Cuando se administran grandes cantidades de
líquido se puede desarrollar:
Cambios en el agua corporal
total y compratimientos
Pretérmino Término 1 a 3 años Adulto
ACT 85% 80% 65% 65%
LEC 55% 45% 25% 25%
LIC 30% 35% 40% 40%

Valoración Preanestésica
• En el paciente pediátrico es frecuente que exista

la deshidratación, ya que el cambio de líquidos
es muy importante
• En 24 hrs el lactante recambia 50% de su

volumen extracelular, mientras que en el adulto
sólo se recambia el 14%

Características importantes del paciente pediátrico
Los líquidos corporales

Las relaciones entre
están repartidos en
masa y superficie
El RN y el lactante forma diferente en el LIC
corporales tienen un alto
tienen poca agua y en el LEC en
requerimiento por la
comparación con los
respiración insensible
adultos
Los productos del El RN necesita más

metabolismo La cantidad de agua del agua para eliminar
relacionados con la espacio extracelular es sustancias relacionadas
orina son frecuentes el doble o el triple de la con la orina debido a su
debido al alto cantidad de los adultos limitada capacidad de
requerimiento calórico concentración
Cote CJ, Ryan JF, Todres TD: Anestesia en Pediatría. 2° ed.

México, McGraw-Hill Interamericana, 1995:181-190
Trastornos del Sodio
• La hiponatremia se define como la

concentración inferior a 130 mEq/L
• Su [ ] Clínico se caracteriza por anorexia,

cefalea, irritabilidad, cambios en la
personalidad, debilidad muscular e hiporreflexia

• Cuando la hiponatremia en inferior a 120 mEq/L los

síntomas son náusea, vómito, desorientación,
hipotermia, parálisis bulbar, convulsiones y muerte
• Para iniciar el Tx se debe valorar el edo. del volumen

sanguíneo circulante y disminuir la causa, como
medicamentos, alteraciones en la glucosa y déficit
hormonales

• En las primeras 24 hr 60% del déficit del sodio calculado

debe reponerse con solución salina al 0.9%, la cual tiene
154 mEq de sodio por litro a una velocidad de 20 a 30
mL/kg/hr, según los signos vitales
• Déficit de Na = (140-Na actual) × (0,6 × peso en Kg)
• La mitad de los mEq de Na calculados se administran en las

primeras 12 h. Se determinará la natremia a las 6 h y
después cada 12 horas, hasta conseguir concentraciones
“seguras” de Na+ > 125 mEq
• Si se presentan convulsiones se
administrara solución salina hipertónica al
3% a razón de 1-2 mL/kg/hr a pasar en 30
minutos

• La hipernatremia se considera con valores del sodio

superiores a 150 mEq/L, se corregirá con lentitud para
evitar edema cerebral, ya que a diferencia de otros
tejidos corporales en los cuales el equilibrio de agua y
electrolitos es casi instantáneo, en el cerebro se
requieren de 6 a 8 hrs para que se equilibre el sodio

• Se administrará glucosa al 5% en un cuarto de

solución salina al 0.9% durante las siguientes 24 hrs.
• Vigilando Uresis y Volumen Sanguíneo Circulante

Trastornos del Potasio
• El K corporal total se correlaciona con el

peso y la masa muscular; en los niños
este valor es de 38 mEq/kg, a los 20 años
es de 50-75 mEq/kg, disminuyendo con la
edad

• La Hipokalemia se define como concentraciones

inferiores a 2.5 mEq/L
• La hipokalemia se deberá corregir antes del

procedimiento anestésico
• El [ ] clínico  debilidad, fatiga muscular, calambres

(contracciones tetánicas), rabdomiólisis, arritmias
cardiacas y en el ECG depresión del ST, disminución del
voltaje de la onda T y aparición de la onda U
• Un déficit de potasio por lo general se corrige en un

lapso de 8 a 12 hrs, a menos que se requiera una
corrección urgente
• En caso de urgencia se administrara a razón de 1

mEq/kg/hr sin rebasar 30 mEq/hr
• Se vigilara estrechamente el gasto urinario y el ECG

• Una disminución en el gasto urinario por

debajo de 0.5 cc/kg/hr o un cambio en el
electrocardiograma (ondas T acuminadas)
se suspenderá la administración de K

• La hiperkalemia se define como concentraciones

superiores a 5.5 mEq/L
• La administración excesiva de K, acidosis,

insuficiencia renal, hiperaldosteronismo, necrosis
tumoral son causas frecuentes de hiperkalemia

• El Tx inicial de la hiperkalemia se dirige a la reversión

de las manifestaciones cardiacas
• El NaHCO3 (1-2 mEq/kg) y la hiperventilación

favorecen la alcalosis, de manera que ocurre
desplazamiento agudo del K hacia el espacio
intracelular

• El Cloruro de Calcio (5 mg/kg) o el Gluconato de Calcio al

10% (15 mg/kg) compensan agudamente los efectos
cardiacos de la hiperkalemia
• De segunda elección en el manejo de la hiperkalemia se

usara Insulina Rápida a razón de 1 UI/kg + Glucosa al 5% 1
gr/kg
• Furosemida 1-2 mg/kg, dosis máxima 6 mg/kg en 24 hrs.

Trastornos del Calcio
• Es esencial para la secuencia de excitación-contracción
• Cuando las células musculares son excitadas el calcio

ingresa al citoplasma e induce el acoplamiento actina-
miosina; la contracción termina cuando el calcio es
bombeado activamente desde el citoplasma hasta el
retículo sarcoplasmático

• Se considera hipocalcemia con un valor menor de

8.5 mg/dL o 2.1 mmol/L, o calcio total ionizado con
valor menor de 4.8 mg/dL o 1.1 mmol/L
• La causa más frecuente de hipocalcemia

transoperatoria es la hiperventilación o el uso de
soluciones con citrato (más de 1.5 mL/kg/min)

• El cuadro clínico incluye cambios en el estado mental,

tetania, signos de Chevostek y de Trousseau,
hipotensión, espasmo laríngeo y arritmias
• En el ECG se observa alargamiento del segmento QT

por prolongación de la fase 2 del potencial de acción

• La dosis recomendada es de 5 a 7 mg/kg de

calcio elemental
• Cloruro de Calcio 20 a 25 mg/kg

• Gluconato de Calcio 55 a 75 mg/kg

Reposición de Líquidos en el
Transquirúrgico
Las variables que deben plantearse para una
correcta reposición de líquidos intraoperatorios
son:
1. Metabolismo Basal
2. Fisiopatología
3. Táctica Anestésica
4. Líquido de Traslocación
5. Pérdidas Sanguíneas
6. Temperatura del Paciente
7. Sistema Anestésico
Reposición de Líquidos en el
Transquirúrgico
• Los requerimientos de agua están

determinados por los requerimientos
calóricos, ya que por cada kilocaloría
consumida se necesita 1 mL de agua

Cálculo de
déficit
estimado
(ayuno)
Cálculo de las El aporte de Cálculo de los

líquidos en el
pérdidas transanestésico líquidos de
sanguíneas debe incluir mantenimiento
Cálculo de los
líquidos del
tercer espacio
(trauma
quirúrgico)
Cálculo del Déficit Estimado
(Ayuno)
• Ayuno es el número de horas sin ingesta por las horas
de mantenimiento
• De este déficit de administra la mitad en la primera

hora y la otra mitad en las siguientes 2 horas

Cálculo del Déficit Estimado
(Ayuno)
Edad Leche - Sólidos Líquidos Claros
RN a 6 meses 4 hr 2 hr
6 a 36 meses 6 hr 3 hr
> 36 meses 8 hr 3 hr

Cálculo de líquidos de mantenimiento
(Pérdidas Insensibles)
• En 1957 Holliday & Segar evaluaron el

gasto calórico en diferentes edades en
niños hospitalizados que guardaban
Dr. Gail Holliday reposo en cama
1921-1995
• Al comparar la tasa metabólica con el

peso del niño encontraron que el gasto
calórico podía representarse mediante
una línea, la cual sigue sirviendo como
guía para la administración de los
Dr. James K. Segar
líquidos de mantenimiento
1917-1998
Cálculo de líquidos de mantenimiento
(Pérdidas Insensibles)
4 mL/kg/hr para los primeros 10 kg

de peso (100 mL/kg/día)
2 mL/kg/hr para los siguientes 10

kg de peso (50 mL/kg/día)
1 mL/kg/hr por cada kilogramo por

arriba de los 20 kg (20 mL/kg/día)
Cálculo de los líquidos del
tercer espacio
Basales 4 cc/kg/hr
Si se abre abdomen 7 cc/kg/hr
Si hay peritonitis 10 cc/kg/hr
Si hay íleo 15 cc/kg/hr
Si se abre tórax 7 cc/kg/hr
Si se abren 2 cavidades 10 cc/kg/hr
Paladino M. Anestesia Pediátrica. 1° ed.

Argentina, Ed. Corpus, 2008: 133-142
Objetivos de la Reposición de
Líquidos
Carrillo Esper R. Tópicos selectos en anestesiología.

México. Ed.Alfil: 2008: 303-310
• Presión Coloidosmótica =
• Proteínas Totales x 3.07 – 0.15

• Normal  18 a 20
• Osmolaridad =
• 2(Na) + Glucosa mg /18 + BUN mg/2.8

• Normal  285-295 mOsm/Kg
Velocidad aproximada de goteo
de soluciones parenterales
Calibre de Por Minuto 500 cc de solución salina 0.9% pasan en minutos
Catéter
14 287 1.45
16 183 2.43
18 108 4.37
20 70 7.08
22 49 10.12
24 22 25
Paladino M. Anestesia Pediátrica. 1° ed.

Argentina, Ed. Corpus, 2008: 133-142
Salina 0.9% Hartmann Salina Hipertónica Glucosada 5%
3%
Soluciones Cristaloides
1. Entre 20 y 30% 1. Entre el 15 y 1. Deshidrata los 1. Sólo permanece
permanece en el 20% queda en el eritrocitos 5% en el espacio
espacio espacio 2. Se contrae el intravascular
intravascular intravascular endotelio 2. Provoca
2. No altera el 2. Su composición vascular sobrehidratación
volumen ni la iónica se 3. Recupera agua generalizada con
osmolaridad asemeja a la del desde el intoxicación
celular líquido intersticio hídrica celular
3. El Na acumulado intersticial 4. Aumenta la 3. Provoca
en el EEC 3. El lactato se precarga por hiponatremia
arrastra agua al transforma a constricción de dilucional
EIC y provoca nivel hepático en la venas 4. Reduce la
expansión del HCO3, periféricas y osmolaridad
líquido aumentando el pulmonares general
intersticial pH sanguíneo y 5. Reduce la 5. Altera la relación
tisular postcarga entre el agua
4. Disminuye la intersticial y el
osmolaridad y la agua celular
presión oncótica
coloide
Cristaloides
• Se prefiere la solución de NaCl 0.9%
• La solución Hartmann es menos utilizada en el

paciente pediátrico debido a su estado hipoosmolar
(268 mOsm/L)
• La solución glucosada 5% produce hiperglucemias y

provocar estados hiperosmolares

Necesidad de Glucosa en Pediatría
• Welborn y cols. Refieren que los niños que toman

líquidos claros de 2 a 3 hr antes de la anestesia
presentan el mismo nivel de glucosa en la inducción
que los niños que tomaron líquidos claros antes de las
6 hr previas a la cirugía
Welborn LG. McGill WA. Hannallah RS et al. Effect of minimizing preoperative fasting on
perioperative blood glucose homeostasis in children. Paediatr Anaesth 1993;3:167-171
Necesidad de Glucosa en Pediatría
• En el RN de término se han definido como hipoglucemia

los valores inferiores a 40 mg/dL en las primeras 24 a 72
hrs de VEU
• Considerando 50 mg/dL para los lactantes
• Es importante recordar que en los RN la hipoglucemia

ocasiona compromiso neurológico y deprime la función
ventricular, porque la glucosa es el principal sustrato
metabólico del cerebro y del miocardio neonatal

GRACIAS

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• Para un adecuado manejo de

• El tratamiento con soluciones cristaloides,

• El objetivo del tratamiento con líquidos debe ir

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• Deben evitarse alteraciones electrolíticas postoperatorias

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• El riñón del RN no puede

Carrillo Esper R. Líquidos y Hemoderivados en Anestesia Pediátrica en Clínicas

ACT 85% 80% 65% 65%

LEC 55% 45% 25% 25%

LIC 30% 35% 40% 40%

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• En el paciente pediátrico es frecuente que exista

• En 24 hrs el lactante recambia 50% de su

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Los líquidos corporales

Los productos del El RN necesita más

Cote CJ, Ryan JF, Todres TD: Anestesia en Pediatría. 2° ed.

• La hiponatremia se define como la

• Su [ ] Clínico se caracteriza por anorexia,

Carrillo Esper R. Líquidos y Hemoderivados en Anestesia Pediátrica en Clínicas

• Cuando la hiponatremia en inferior a 120 mEq/L los

• Para iniciar el Tx se debe valorar el edo. del volumen

Carrillo Esper R. Líquidos y Hemoderivados en Anestesia Pediátrica en Clínicas

• En las primeras 24 hr 60% del déficit del sodio calculado

• Déficit de Na = (140-Na actual) × (0,6 × peso en Kg)

• La mitad de los mEq de Na calculados se administran en las

Cote CJ, Ryan JF, Todres TD: Anestesia en Pediatría. 2° ed.

• La hipernatremia se considera con valores del sodio

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• Se administrará glucosa al 5% en un cuarto de

• Vigilando Uresis y Volumen Sanguíneo Circulante

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• El K corporal total se correlaciona con el

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• La Hipokalemia se define como concentraciones

• La hipokalemia se deberá corregir antes del

• El [ ] clínico  debilidad, fatiga muscular, calambres

• Un déficit de potasio por lo general se corrige en un

• En caso de urgencia se administrara a razón de 1

• Se vigilara estrechamente el gasto urinario y el ECG

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• Una disminución en el gasto urinario por

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• La hiperkalemia se define como concentraciones

• La administración excesiva de K, acidosis,

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• El Tx inicial de la hiperkalemia se dirige a la reversión

• El NaHCO3 (1-2 mEq/kg) y la hiperventilación

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• El Cloruro de Calcio (5 mg/kg) o el Gluconato de Calcio al

• De segunda elección en el manejo de la hiperkalemia se

• Furosemida 1-2 mg/kg, dosis máxima 6 mg/kg en 24 hrs.

Cote CJ, Ryan JF, Todres TD: Anestesia en Pediatría. 2° ed.

• Es esencial para la secuencia de excitación-contracción

• Cuando las células musculares son excitadas el calcio

Cote CJ, Ryan JF, Todres TD: Anestesia en Pediatría. 2° ed.

• Se considera hipocalcemia con un valor menor de