Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Jurnal Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit, 5 (2): 112-119, Juli 2016
Website: http://journal.umy.ac.id/index.php/mrs
DOI: 10.18196/jmmr.5114.
Membangun Tata Kelola Klinis Melalui Clinical Pathway Demam
Berdarah Dengue Rumah Sakit Umum Rizki Amalia Medika
judul “Membangun tata kelola klinis yang baik melalui Data dalam penelitian ini diperoleh dari rekam medik,
penyusunan clinical pathway demam berdarah dengue standar pelayanan medis dan laporan rumah sakit, serta
di RSU Rizki Amalia Medika.” diskusi kelompok terarah dan wawancara.
Instrumen untuk mengumpulkan data dalam
METODE PENELITIAN penelitian ini adalah: (1) Daftar isian data rekam
medis, (2) Daftar isian data penatalaksanaan pasien,
Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian dan (3) SPM demam berdarah dengue RSU Rizki
kualitatif. Penelitian ini dilakukan di RSU Rizki Amalia Medika. Analisis data yang digunakan adalah
Amalia Medika pada bulan September sampai dengan analisis kualitatif meliputi: pengumpulan data, reduksi
November 2014. Semua data rekam medis pasien data, penyajian data dan kesimpulan. Analisis ini
demam berdarah dengue di RSU Rizki Amalia Medika dilakukan secara hati-hati dan berkelanjutan agar
periode januari-desember 2013 ada sebanyak 49 diperoleh gambaran dan simpulan yang sebaik-
pasien. Sampel penelitian ini adalah semua data rekam baiknya.Tahap-tahap penelitian: (1) Mengumpulkan
medis pasien demam berdarah dengue dengan usia saat data rekam medik pasien demam berdarah dengue
dirawat lebih dari 19 tahun di RSU Rizki Amalia periode rawat inap bulan Januari - Desember 2013. (2)
Medika bulan januari-desember 2013. Data diperoleh Menganalisis rekam medik pasien demam
dari data rekam medik, standar pelayanan medis rumah berdarah dengue. (3) Wawancara dengan dokter
sakit dan laporan rumah sakit. Tujuan pengambilan spesialis penyakit dalam dan kepala ruang untuk
data adalah untuk melihat variasi perawatan pasien dan menyusun clinical pathway. (4) Wawancara mendalam
memperkirakan rata-rata lama rawat inap (avarege dengan ketua komite medik. Secara skematis tahap-
length of stay/ALOS) serta tindakan yang diterima tahap penelitian di atas dapat digambarkan sebagai
pasien hari perhari selama dirawat. berikut:
Tahap 1
Pencarian Data sekunder
Keterangan gambar :
Tahap yang dilakukan
Hasil yang diperoleh
Bagan 1 Tahap Penelitian
| 113 | Enuk Endah Sunarto – Membangun Tata Kelola Klinis Melalui …
HASIL DAN PEMBAHASAN spesialis penyakit dalam, dokter spesialis anak, dokter
spesialis radiologi, dokter spesialis saraf, dokter
Gambaran umum spesialis anastesi dan dokter umum.
Komite medik di RSU Rizki AMalia Medika
RSU Rizki Amalia Medika adalah rumah sakit belum memiliki sub komite seperti yang diatur dalam
yang sudah berdiri sejak tahun 2002. Awal RSU Rizki PMK no. 755 tentang komite medik 4. Hal ini
Amalia Medika adalah sebuah RSKB (Rumah Sakit dikarenakan sibuknya para dokter spesialis dan
Khusus Bedah) yang kemudian berubah menjadi kurangnya sumber daya. Fungsi komite medik yang
Rumah sakit umum tahun 2012. sudah berjalan selama ini di RSU Rizki Amalia
Medika:
Staf medis
Fungsi kredensial
RSU Rizki Amalia Medika memiliki 8 orang
dokter umum dan 1 dokter gigi dengan 4 diantaranya Penerimaan tenaga dokter di RSU Rizki Amalia
adalah dokter tetap. Selain itu juga memiliki beberapa Medika hanya memperhatikan apakah dokter tersebut
dokter spesialis yaitu spesialis penyakit dalam, punya STR atau tidak, dan apakah bersedia untuk
spesialis bedah, spesialis anak, spesialis obsgin, praktek di RSU Rizki Amalia Medika. Jika syarat itu
spesialis radiologi, spesialis saraf , spesialis anastesi terpenuhi maka mereka langsung dipersilahkan
dan spesialis ortopedi. Dari 8 dokter spesialis tersebut praktek di RSU Rizki Amalia Medika. Untuk dokter
tidak ada yang dokter tetap karena semua adalah PNS. umum tidak ada keharusan memiliki sertifikat
Tiap dokter spesialis hanya hadir di rumah sakit sesuai ATLS/ACLS/GELS yang masih berlaku walaupun
jadwal praktek mereka. Masing-masing dokter pihak komite medik paham bahwa itu sangat penting
spesialis memiliki jadwal praktek poli sebanyak 2 kali namun dikarenakan susahnya mencari tenaga medis
dalam seminggu. Jika ada pasien yang perlu yang bersedia bergabung di rumah sakit maka syarat
dikonsulkan ke dokter spesialis di luar jadwal praktek itu tidak menjadi mutlak.
maka dokter jaga akan melakukan konsultasi via
telepon. Jika ada pasien dokter spesialis yang rawat
inap maka dokter jaga akan melaporkan perkembangan Fungsi mempertahankan kompetensi dan
pasien setiap hari kepada dokter spesialis yang profesionalisme staf medis
bersangkutan via telepon, kecuali dokter spesialis
penyakit dalam yang selalu melakukan visite pasien Pendidikan berkelanjutan bagi para dokter baik
rawat inap setiap hari kerja walaupun di luar jadwal berupa pelatihan, symposium, workshop maupun
prakteknya. seminar tidak dikelola dan ditata dengan baik oleh
komite medik, semua diserahkan kepada para dokter
Komite Medik untuk melaksanakan sesuai keinginan para dokter
tersebut tanpa memperhatikan kebutuhan rumah sakit.
Guna menjaga kualitas pelayanan dan tata kelola Hal ini dikarenakan cepatnya perputaran dokter
klinis yang baik di RSU Rizki Amalia Medika, direksi terutama dokter umum. Menurut ketua komite medik
membentuk komite medik. Komite medik dikepalai saat ini mereka sedang mempersiapkan pelatihan yang
oleh seorang dokter umum. Komite medik memiliki 2 diadakan oleh rumah sakit seperti hasil wawancara
staf medis fungsional (SMF) yaitu SMF bedah dan yaitu “…Kami sedang merencanakan untk melakukan
SMF non bedah. Jumlah SMF yang hanya 2 menurut program pelatihan…. “
ketua komite medic dikarenakan jumlah dokter di tiap Komite medik belum pernah melakukan audit medis
spesialisasi hanya satu orang dokter sehingga mereka maupun audit kematian di rumah sakit dikarenakan
digabung dan dibedakan menjadi bedah dan non kesibukan para dokter spesialis.
bedah. SMF bedah terdiri dari dokter spesialis bedah,
dokter spesialis ortopedi, dokter spesialis obsgin, dan
dokter gigi. SMF non bedah terdiri dari dokter
Jurnal Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit, 5 (2), 112-119 | 114 |
Fungsi menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi Jumlah pasien dengan diagnose DHF dari januari –
staf medis desember 2013 berjumlah 49. Sebelas pasien berusia
kurang dari 19 tahun saat dirawat, empat pasien pulang
Fungsi ini berjalan ketika ada kasus etika yang atas keinginan sendiri, dua pasien dirujuk, dan 13
terjadi di rumah sakit. Tidak ada pertemuan khusus pasien memiliki diagnose bukan demam berdarah
untuk sosialisasi mengenai etika dan disiplin profesi dengue. Sehingga total ada 19 pasien. Dari 19 pasien
kedokteran baik itu yang dilakukan berkala oleh yang diambil menjadi sampel ada 10 karena hanya
komite medik maupun saat orientasi tenaga dokter. untuk melihat pola pelayanan pasien demam berdarah
Komite medik selama ini berfungsi hanya menjaga dengue. (1) Lama hari rawat pasien demam berdarah
agar pelayanan oleh dokter kepada pasien tetap dengue adalah 6 hari (2) Penggunaan obat.Penggunaan
berjalan dengan baik. Program kerja komite medik obat masih bervariasi, antara lain penggunaan obat
juga tidak tertuang dengan jelas. Jadwal pertemuan selain antipiretik, penggunaan obat amoxilin yang
komite medik dibuat setahun sekali mengingat sebenarnya adalah antibiotic, dan penggunaan imunos
kesibukan para dokter spesialis tersebut, bahkan yang fungsinya untuk meningkatkan daya tahan tubuh
karena terlalu sibuk sehingga jadwal pertemuan yang 3. Pemeriksaan penunjang
setahun sekali itupun sering tidak terpenuhi. Dalam Pemeriksaan penunjang juga bervariasi tidak hanya
menjaga clinical governance yang baik selain melalui angka trombosit,
peran komite medis, rumah sakit juga melibatkan angka leukosit dan hematokrit, namun masih juga ada
pasien yaitu dalam bentuk menyiapkan kotak saran di pemeriksaan widal
kawasan rumah sakit dan juga adanya penilaian
kepuasan pasien tiap tahun.
CLINICAL PATHWAY
RSU RIZKI AMALIA MEDIKA
DEMAM BERDARAH DENGUE
No. CP : Tanggal berlaku No.revisi
protein
normal ( ) ( ) ( )
Bebas demam tanpa
( ) ( ) ( )
antipiretik
Nafsu makan baik ( ) ( ) ( )
Penilaian sebelum Urine output baik ( ) ( ) ( )
pasien diijinkan Angka hematokrit
( ) ( ) ( )
pulang stabil
Angka trombosit >
( ) ( ) ( )
50.000/m3
pulang ( )
Variasi pelayanan yang diberikan tanggal alasan tandatangan
(e) Kriteria rawat inap pasien DHF 5 hematokrit /vital sign/ urine output setelah 3
- Pasien DF dan DHF grade I tidak jam. Jika terjadi perbaikan turunkan IV
perlu mondok. Namun dengan therapy menjadi 3ml/kgbb/jam selama 3 jam.
pengawasan keluarga selama di rumah Cek ulang hematokrit /vital sign/ urine output
sampai 2-3 hari bebas demam. setelah 3 jam. Jika terjadi perbaikan lanjutkan
- Pasien DHF grade I dapat pemberian terapy cairan 3ml/kgbb/jam
dipondokkan jika : selama 6-12 jam lalu hentikan pemberian
terapi cairan. Jika tidak ada perbaikan
terdapat tanda-tanda kebocoran
tingkatkan pemberian terapi cairan
plasma yaitu adanya peningkatan
10ml/kgbb/jam selama sehari. Jika ada
hematokrit 20% (Laki-laki
perbaikan turunkan terapi cairan dari
dengan hematokrit di atas 47%,
10ml/kgbb/jam menjadi 6ml/kgbb/jam lalu
Wanita dengan hematokrit di atas
turunkan lagi menjadi 3ml/kgbb/jam.
40%) atau
6. Pemberian obat simptomatis
tidak ada keluarga yang dapat - Jika masih dalam fase demam diberikan
mengawasi kondisi pasien parasetamol maksimal 4 x 500 mg
jarak rumah jauh dari rumah sakit perhari.
- pasien dipondokkan pada DHF grade - Tidak perlu pemberian antibiotik
II, III, IV Hari 2
(f) Kriteria memulangkan 1. Anamnesa
- Bebas demam setelah 4 x 24 jam tanpa 2. Pemeriksaan
penggunaan antipiretik - Vital sign
- Nafsu makan membaik - Pemeriksaan fisik
- Adanya perbaikan klinis - Laboratorium : angka trombosit,
- Urine output yang baik hematokrit,
- Angka hematokrit yang stabil 3. Diet : nasi/bubur tinggi kalori tinggi
- Tidak adanya respiratory distress protein
4. Oral rehidrasi diteruskan
- Angka trombosit > 50.000/mm3
5. Melanjutkan pemberian IV therapy jika
pasien hari 1 belum terdapat perbaikan
Hari 1
hematokrit/vital sign/urine out put.
1. Anamnesa
6. Pemberian obat simptomatis
2. Pemeriksaan
- Jika masih dalam fase demam diberikan
- Vital sign
parasetamol maksimal 4 x 500 mg
- Pemeriksaan fisik perhari.
- Laboratorium : angka leukosit, angka - Tidak perlu pemberian antibiotik
trombosit, hematokrit, Hari 3
3. Diet : nasi/bubur tinggi kalori tinggi 1. Anamnesa
protein 2. Pemeriksaan
4. Oral rehidrasi direkomendasikan pada pasien
- Vital sign
dehidrasi sedang akibat muntah dan demam
tinggi yaitu pada dewasa sebanyak 2,5-4 liter - Pemeriksaan fisik
perhari - Laboratorium : angka trombosit,
5. Pemasangan IV line dan pemberian larutan hematokrit,
kristaloid jika terdapat peningkatan 3. Diet : nasi/bubur tinggi kalori tinggi
hematokrit > 20%. Inisial IV therapy protein
6ml/kgbb/jam selama 3 jam. Cek ulang 4. Oral rehidrasi diteruskan.
| 117 | Enuk Endah Sunarto – Membangun Tata Kelola Klinis Melalui …
5. Pemberian obat simptomatis mempengaruhi kualitas staf medis. Salah satu fungsi
- Jika masih dalam fase demam diberikan komite medik adalah kredensialing staf medis.
parasetamol maksimal 4 x 500 mg Dengan tidak adanya kredentialing yang baik maka
perhari. hanya akan mendapatkan staf medis yang belum
Hari 4 tentu sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
1. Anamnesa Kredensialing berfungsi untuk memastikan bahwa
2. Pemeriksaan fisik staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di
3. Pemeriksaan laboratorium : angka trombosit , rumah sakit tersebut adalah kredibel 4.
hematokrit RSU Rizki Amalia Medika memiliki dokter
4. Diet normal spesialis bedah dan dokter spesialis ortopedi. Ini
5. Tidak dibutuhkan tindakan dan pemberian sangat perlu dibuatkan kewenangan klinis yang
obat apapun tegas berdasarkan hasil kredensialing agar tidak ada
Hari 5 konflik kepentingan. Kejelasan ini sangat penting
1. Anamnesa untuk mendukung kinerja dokter agar mampu
2. Pemeriksaan fisik memberikan layanan optimal. Kualitas layanan
3. Pemeriksaan laboratorium : angka trombosit , merupakan dasar dari layanan kesehatan 6.
hematokrit
4. Diet normal Pendidikan berkelnjutan bagi staf medis
5. Tidak dibutuhkan tindakan dan pemberian
obat apapun Komite medik tidak melakukan fungsi
Hari 6 peningkatan kompetensi dengan baik. Hal ini dapat
1. Anamnesa menjadikan tingkat kompetensi yang tidak
2. Pemeriksaan fisik berkembang dari tenaga dokter terutama dokter
3. Pemeriksaan laboratorium : angka trombosit , umum. Hal ini bisa mengurangi mutu pelayanan
hematokrit klinis.
4. Diet normal Pasien mempunyai harapan yang sangat tinggi
5. Tidak dibutuhkan tindakan pemberian obat bahwa dokternya memiliki pengetahuan dan
apapun keterampilan yang baik. Selain itu pasien juga
mengharapkan dokternya memberikan standar
Pembahasan pelayanan kesehatan terbaik 7. Oleh karena itu
rumah sakit diharapkan dapat menjaga kemampuan
Staf medis staf medisnya agar sesuai dengan harapan pasien.
yaitu 6 hari dikarenakan berdasarkan panduan dari Berdasarkan gambaran di atas, penggunaan
WHO (1997) bahwa masa kritis adalah selama 2-3 clinical pathway telah dapat mendorong
hari dan masa pemulihan selama 2-3 hari dimana terwujudnya tata kelola yang lebih baik sehingga
masa pemulihan juga membutuhkan observasi di dapat meningkatkan efisiensi dan efektivitas layanan
rumah sakit sehingga ditotal menjadi 6 hari 5. kesehatan di RSU Rizki Amalia Medika. Dengan
demikian tata kelola klinis di RSU Rizki Amalia
Penggunaan obat Medika dapat berjalan dengan lebih baik, yaitu tata
kelola klinis yang dapat memastikan bahwa sistem
Data dari RS didapatkan bahwa banyak pasien untuk memonitor kualitas praktek klinis yang
diberikan cholescor yang isinya beras merah berfungsi dengan baik, memastikan praktek klinis
(angkak) yang dimaksudkan untuk mempercepat selalu dievaluasi dan hasil evaluasinya digunakan
peningkatan angka trombosit. Banyak penelitian di untuk melakukan perbaikan, serta memastikan
Indonesia mengenai manfaat angkak terhadap praktek klinis sudah sesuai dengan standar yang
peningkatan trombosit. Dari penelitian diperoleh dikeluarkan oleh badan regulasi profesi nasional.
bahwa terjadi peningkatan angka trombosit pada Tata kelola yang lebih baik di atas perlu didukung
tikus putih yang diberi angkak dibanding dengan kompetensi dan profesionalisme staf medis.
grup control 9. Penelitian ini masih menggunakan Kompetensi dan profesionalisme staf medis ini
tikus sebagai hewan coba belum ada percobaan yang penting untuk menjaga agar layanan diberikan sesuai
besar yang dilakukan ke manusia. Penelitian yang dengan standar. Selain itu, tata kelola yang baik juga
banyak mengenai angkak ini adalah mengenai perlu didukung oleh pelaksanaan audit klinis secara
pengaruh angkak terhadap penurunan cholesterol. berkala. Hal ini dapat mendorong staf medis
Oleh karena itu Regimen ini tidak dimasukkan melakukan pelayanan terhadap pasien sesuai dengan
dalam clinical pathway. standar serta meningkatkan efisiensi layanan.
Pada penelitian pasien anak-anak dengan DSS Berdasarkan data dan pembahasan di atas dapat
yang diberi transfuse trombosit dibandingkan simpulkan bahwa tata kelola yang perlu dibangun
dengan pasien anak-anak dengan DSS yang tidak di RSU Rizky Amalia Medika antara lain
diberikan transfuse trombosit didapatkan bahwa menyangkut: kegiatan audit klinis, efektivitas
tidak ada perbedaan yang bermakna dalam klinis, dan pendidikan berkelanjutan bagi staf
memperbaiki kondisi perdarahan, dan lama hari medis. Audit klinis perlu dilakukan secara berkala,
rawat dan kejadian edem pulmonal lebih tinggi pada praktek klinik berbasis bukti melalui penggunaan
grup yang diberi transfuse trombosit 10. Oleh karena clinical partway sebagai mekanisme penetapan
itu transfusi trombosit juga tidak dimasukkan dalam standar layanan dan pijakan dalam pemeriksaan,
clinical pathway. serta pendidikan bagi staf medis yang dilakukan
secara berkelanjutan sehingga mampu mendorong
Pemeriksaan penunjang peningkatan kualitas layanan dan kinerja rumah
sakit.
Penggunaan clinical pathway dapat
meningkatkan efisiensi pemeriksaan penunjang. SIMPULAN
Dengan menggunakan clinical pathway pemeriksaan
penunjang yang dilakukan hanyalah pemeriksaan Berdasarkan data dan pembahasan dari penelitian ini
angka trombosit, angka leukosit dan hematokrit. dapat disimpulkan sebagai berikut. (1) Clinical
Pemeriksaan NS1 dimasukkan dalam clinical pathway demam berdarah dengue berdasarkan hasil
pathway karena penentuan diagnosis dalam clinical kesepakatan staf medis dan paramedis di RSU Rizki
pathway ini menggunakan kriteria WHO 1997 Amalia Medika adalah suatu template yang memuat
dimana kriteria ini memiliki sensitivitas 95,4% informasi tentang: (2) No CP, tanggal berlaku, dan
namun spesifisitasnya 36,0% sehingga perlu dibantu nomor revisi (3) Nama pasien, No. RM, tanggal lahir,
dengan NS1 yang memiliki sensitifitas 80,5% dan dan catatan khusus (4) Informasi pelayanan tiap hari
spesifisitas 100% 11. selama 6 hari, meliputi: penilaian dan pemantauan
| 119 | Enuk Endah Sunarto – Membangun Tata Kelola Klinis Melalui …
medis, penilaian dan pemantauan keperawatan, Processes Team Clinical Practice Improvement
pemeriksaan penunjang, terapi, diet, dan penilaian Centre, Queensland.
sebelum pasien diijinkan pulang. (a) Variasi 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
pelayanan yang diberikan, disertai dengan tanggal, Nomor 755 Tahun 2011, Penyelenggaraan
alasan dan tanda tangan (b) Tanggal masuk dan Komite Medik di Rumah Sakit, 11 April 2011,
tanggal keluas (c) Diagnose utama dan diagnose Jakarta.
penyerta, disertai dengan Kode ICD 10. (5) Tata 5. World Health Organization (WHO). 1997.
kelola klinis yang baik yang perlu dibangun di RSU Dengue Haemorrhagic Fever Diagnosis,
Rizki Amalia Medika antara lain menyangkut: Treatment, Prevention and Control 2nd edition.
kegiatan audit klinis, efektivitas klinis, dan Geneva.
pendidikan berkelanjutan bagi staf medis. (a) Audit 6. Clinical Governance Committee, 2007, Clinical
klinis perlu dilakukan secara berkala. Dengan Governance Strategy For West Sussex PCT 2006
dilakukannya audit klinis secara berkala mendorong – 2009.
staf medis melakukan pelayanan terhadap pasien 7. Wright J., Hill P., 2003, Clinical governance,
sesuai standar serta dapat meningkatkan efisiensi Churchill Livingstone, Toronto.
karena staf medis akan cenderung melakukan 8. Department of Health Government of Western
tindakan dan pengobatan sesuai yang diperlukan oleh Australia, 2005a, Introduction to Clinical
pasien. (b) Efektivitas Klinis. Efektivitas klinis dapat Governance – A Background Paper, Information
dilakukan melalui pengunaan clinical pathway . Series 1.1, Office of Safety and Quality in Health
Penggunaan clinical pathway demam berdarah dapat Care, Western Australia.
mendorong terwujdunya tata kelola klinis yang lebih 9. Indah S., Wigati K. W., Wardani T., 2013,
baik sehingga dapat meningkatkan efisiensi dan Comparing The Effect of Red Yeast Rice, Date
efektivitas layanan kesehatan di RSU Rizki Amalia Palm, and Guava Leaf Extract on Thrombocyte
Medika berupa: lama hari rawat and Megakaryocyte Count in Thrombocytopenic
selama 6 hari, penyeragamkan penggunaan obat, dan White Rats, Folia Medica Indonesiana 49 (2) :
peningkatan efisiensi pemeriksaan penunjang. (c) 82-87.
Pendidikan berkelanjuitan bagi staf medis. 10. Kurukularatne C., et al, 2011, When Less is
Pendidikan berkelanjuitan bagi staf medis perlu More : Can We Abandon Prophylactic Platelet
dilakukan untuk mendorong peningkatan kompetensi Transfusion in Dengue Fever?, Annals Academy
dan profesionalisme staf medis of Medicine 40 (12).
sehingga dapat memberikan layanan yang sesuai 11. Chaterji S., et al, 2011, Evaluation of The NS1
dengan standar medis. Pendidikan berkelanjuitan bagi Rapid Test and The WHO Dengue Classification
staf medis perlu dilakukan untuk mendorong Schemes for Use as Bedside Diagnosis of Acute
peningkatan kompetensi dan profesionalisme staf Dengue Fever in Adults, The American Society
medis. of Tropical Medicine and Hygiene 84 (2) : 224-
228.
DAFTAR PUSTAKA