Sunteți pe pagina 1din 102

Electrocardiograma

Conf. dr. Adelina Vlad


UMF ‘Carol Davila’ Bucuresti
Disciplina Fiziologie II
 Este metoda standard folosita in clinica pentru a investiga
activitatea electrica a cordului
 Este neinvaziva, ieftina si versatila

 Permite identificarea
 Aritmiilor
 Tulburarilor de conducere
 Ischemiei miocardice
 Hipertrofiei si dilatarii cavitatilor cordului
 Diselectrolitemiilor
 Susceptibilitatii crescute pt moarte subita (interval QT
prelungit)
 Electrocardiograma reprezinta inregistrarea grafica a
potentialelor electrice generate de fibrele miocardice de lucru
 Cordul este suspendat intr-un mediu bun conducator electric;
semnalele electrice sunt culese cu ajutorul electrozilor metalici
plasati pe tegument, amplificate si inregistrate apoi de
electrocardiograf

voltaj
timp
Inregistrarea Undelor de
Depolarizare si Repolarizare
Voltmetru  Depolarizarea (- +)
Electrod avanseaza catre electrodul
negativ
Electrod
pozitiv generand o unda
pozitiv pozitiva (A)

 Repolarizarea (+ -), care


progreseaza catre electrodul
pozitiv, genereaza o unda
negativa (C)

 Absenta unei diferente de


potential intre cei doi
electrozi conduce la
inregistrarea unei linii
izoelectrice (B,D)
Caracteristici ale ECG Normale
 Electrocardiograma normala
este formata dintr-un numar
de unde, pozitive si negative,
conectate prin segmente de
linii izoelectrice
 Undele corespund
depolarizarii si repolarizarii
versantului extracelular al
sarcolemei miocardiocitelor
de lucru pe parcursul ciclului
cardiac
 Unda P – depolarizarea atriala
 Segmentul PQ – intervalul de timp dintre sfarsitul activarii atriale
si inceputul depolarizarii ventriculare
 Complexul QRS – activarea ventriculara
 Unda T – repolarizarea ventriculara
Relatia dintre PA Ventricular si
Undele QRS – T pe ECG

Potential de actiune (PA) monofazic


inregistrat intr-o fibra miocardica
ventriculara
Inregistrare ECG realizata simultan:
QRS apare la inceputul PA, iar unda
T la sfarsitul acestuia

 Cand miocardul ventricular este in intregime polarizat ori


depolarizat pe electrocardiograma se inregistreaza o linie
izoelectrica
 Depolarizarea rapida (faza 0 a PA) corespunde complexului QRS
 Factori care scad panta fazei 0 prin diminuarea influxului Na+
(flecainida, procainamida ori hiperpotasemia) tind sa prelungeasca
durata complexului QRS

 Faza de platou (faza 2) corespunde segmentului izoelectric ST


 Conditii care prelungesc faza 2 (amiodarona, hipocalcemie) cresc
durata segmentului ST
 Scurtarea fazei 2 (digitala, hipercalcemie) scade durata segmentului
ST

 Repolarizarea activa (faza 3) corespunde undei T


The electrical
cardiac cycle
generates fast
changing
potentials
throughout the
heart

 Curentii electrici care se propaga


prin miocard sunt produsi de
- fibre ale tesutului excito-
conducator
- fibre miocardice de lucru

• ECG inregistreaza numai curentii extracelulari produsi de miocardul


de lucru atrial si ventricular
 Undele de depolarizare si repolarizare miocardica genereaza
dipoli electrici care pot fi reprezentati vectorial  vectori
cardiaci, caracterizati prin directie, sens, magnitudine

 ECG inregistreaza suma spatiala si temporala a potentialelor


electrice (vectori) produse de fibre miocardice multiple, care sunt
transmise la suprafata corpului

 Limitari inerente:
 De sensibilitate – activitatea anumitor regiuni poate fi anulata
sau diminuata, devenind prea slaba pentru a putea fi
inregistrata
 De specificitate – aceeasi rezultanta vectoriala poate fi
generata prin inregistrarea unor semnale selective sau prin
anularea partiala a fortelor orientate in sensuri opuse
Vectori Cardiaci
 Activitatea electrica a cordului intr-un
anumit moment poate fi aproximata
printr-un singur dipol si reprezentata
printr-un vector, numit vector cardiac

 Localizarea, orientarea si magnitudinea


vectorilor cardiaci variaza odata cu
paternul campului electric miocardic
dintr-un anumit moment
Inregistrarea Activitatii Electrice a
Cordului
 Activitatea electrica a cordului poate fi masurata cu voltmetre
conectate la suprafata corpului prin electrozi

negativ nul pozitiv


Sistemul Derivatiilor
Electrocardiografice
 Electrozii sunt configurati sub forma mai multor derivatii electrice
 O derivatie inregistreaza fluctuatii ale voltajului extracelular
generat intre electrozii sai

 Electrocardiograma standard foloseste 12 derivatii:

6 in planul frontal
 3 derivatii bipolare sau derivatiile standard ale membrelor
 3 derivatii unipolare modificate (amplificate) ale membrelor

6 in planul transversal
 derivatiile unipolare precordiale
 O derivatie bipolara
 Consta din doi electrozi plasati in doua puncte diferite
 Inregistreaza diferenta de potential intre cele doua puncte
(valoarea absoluta a potentialului la oricare dintre cei doi
electozi nu este cunoscuta)
 Un electrod este considerat pozitiv, celalalt negativ

 O derivatie unipolara
 Masoara potentialul absolut intr-un singur punct
 Necesita un potential de referinta
 Potentialul este inregistrat de un electrod unic – electrodul
inregistrator sau activ, considerat pozitiv fata de potentialul de
referinta
Willem Einthoven
Premiul Nobel pentru Fiziolgie sau Medicina in 1924
New Diagnostic Tools - Electrocardiographic Imaging (ECGI)
Application of the ECGI vest
used for imaging the electrical
activity of the heart. Body
Surface Potential Maps (BSPM)
are displayed on the monitor.
These BSPM are used to
reconstruct the electrical
activity on the heart surface
noninvasively.

http://rudylab.wustl.edu/overview/index.htm

The existing method for noninvasive diagnosis of cardiac rhythm disorders is the traditional
electrocardiogram (ECG). ECG measures electrical signals from six to twelve electrodes placed on the
surface of the chest. These signals reflect the electrical excitation of the heart as seen from remote
observation points, located on the body surface. Traditional ECG is very limited in resolution since it
samples the entire body surface electric potential at only six or twelve points, leaving out very important
information. Completing the missing data is analogous to completing a puzzle of several hundred pieces
when only six or twelve pieces are available.
Advances in electronics and computers have made it possible to cover the torso with hundreds of
electrodes to obtain the total body surface ECG. This approach is known as body surface potential
mapping (BSPM). Currently, we use 250 body-surface electrodes embedded in a vest that
facilitates rapid and convenient application.
Derivatiile Bipolare Standard
 Derivatia I
 Electrodul negativ este plasat pe bratul
drept, cel pozitiv, simetric pe bratul stang
 Defineste in planul frontal o axa la 0°
 Derivatia II
 negativa la bratul drept, pozitiva la piciorul
stang
 Defineste in planul frontal o axa la +60°
 Derivatia III
 Conexiunea negativa la bratul stang,
pozitiva la piciorul stang
 Defineste in planul frontal o axa la +120°

 Inregistreaza diferenta de potential intre doua


membre, in plan frontal
Triunghiul lui Einthoven
 Este delimitat de axele celor trei derivatii standard ale membrelor
 Legea lui Einthoven: daca potentialele electrice inregistrate de
oricare doua din cele trei derivatii bipolare ale membrelor sunt
cunoscute la un moment dat, valoarea potentialului inregistrat de
cea de-a treia poate fi determinat matematic prin insumarea
primelor doua (teorema lui Kirchhoff)
Tinand cont de semnele + si – ale derivatiilor, legea lui Einthoven
devine: I + III = II

+
Derivatiile Unipolare (Amplificate)
ale Membrelor
 Derivatii ale planului frontal, compara potentialul inregistrat de un
electrod al membrelor (brat stang, brat drept, picior stang) cu
media celorlalti doi (metoda Goldberger)
 Doi electrozi sunt conectati la borna negativa a
electrocardiografului prin intermediul unor rezistente electrice, iar
cel de-al treilea, considerat electrod activ, inregistrator, este
conectat la borna pozitiva a aparatului
 aVR (augmented voltage right)
+
 Electrodul pozitiv este plasat pe
bratul drept
 Axa derivatiei este orinetata in
planul frontal la -150°

 aVL (augmented voltage left)


 Electrodul pozitiv este plasat pe
bratul stang
+
 Axa derivatiei este orientata in
planul frontal la - 30°

 aVF (augmented voltage foot)


 Electrodul pozitiv este plasat pe
piciorul stang
 Axa derivatiei este orientata in
planul frontal la + 90°
Sistemul Hexaxial
 Rezulta prin suprapunerea axelor celor 6 derivatii ale planului
frontal
 Cele 6 axe ale derivatiilor divid planul frontal in 12 segmente,
care subantind unghiuri de 30°
Vectorii Cardiaci Sunt Tridimensionali
Derivatiile Precordiale
 In mod obisnuit sunt utilizate sase
derivatii precordiale unipolare:
 V1: electrodul este plasat in
spatiul patru intercostal
parasternal drept
 V2: spatiul patru intercostal
parasternal stang
 V4: spatiul cinci intercostal pe lina
medioclaviculara
 V3: la jumatatea distantei dintre
V2 si V4
 V6: spatiul cinci intercostal pe linia
axilara medie
 V5: la jumatatea distantei dintre
V4 si V6.
 Derivatiile precordiale sunt
orientate in planul transversal,
perpendicular pe planul derivatiilor
frontale

 Suprafata cordului este situata in


proximitatea peretelui toracic
 Fiecare derivatie precordiala
inregistreaza cu predilectie
potentialul electric al miocardului
din imediata sa vecinatate
 Anomalii ventriculare relativ
discrete, mai ales ale peretelui
ventricular anterior, pot produce
modificari electrocardiografice
importante in derivatiile precordiale
Borna Wilson
 Cate un electrod explorator este plasat in fiecare
dintre cele 6 pozitii descrise si conectat la borna
pozitiva a sistemului de inregistrare
 Potentialul de referinta (borna Wilson) este
realizat astfel:
 Electrozii membrelor sunt conectati impreuna,
prin intermediul unor rezistente de 5000 W, la
borna negativa a electrocardiografului 
fiecare derivatie precordiala inregistreaza
potentialul la una dintre pozitiile precordiale
relativ la media potentialelor celor trei membre
 Potentialul de referinta ramane relativ constant
pe parcursul ciclului cardiac potentialul
inregistrat de derivatia precordiala reflecta strict
activitatea electrica a zonei in care este
amplasat electrodul explorator
Perspective Asupra Cordului

Miocardul
lateral
Miocardul
anterior Derivatiile I,
Derivatiile V1 – V4 aVL, V5, V6

Miocardul
inferior Derivatiile II, III, aVF
Vedere inferioara Vedere anterioara

Vedere laterala
Reprezentarea Vectoriala a
Derivatiilor
 Vectorii derivatiilor sunt orientati astfel:
 Pentru derivatiile bipolare: de la electrodul negativ catre cel pozitiv
 Pentru derivatiile unipolare: de la jumatea distantei dintre electrozii
care sunt conectati impreuna pt a forma referinta, catre electrodul
activ (pozitiv)

Lead I vector
aVF
Vectori Cardiaci
 Activitatea electrica a cordului intr-un
anumit moment poate fi aproximata
printr-un singur dipol si reprezentata
printr-un vector, numit vector cardiac

 Localizarea, orientarea si magnitudinea


vectorilor cardiaci variaza potrivit
patternului campului electric miocardic
dintr-un anumit moment
De la Vactori Cardiaci la Unde
Electrocardiografice
 Amplitudinea si polaritatea undelor
ECG inregistrate intr-o derivatie sunt
proportionale cu magnitudinea si sensul
proiectiei vectorilor cardiaci pe axa
acelei derivatii
a
a. Daca vectorul cardiac este orientat
catre polul pozitiv al derivatiei 
aparatul inregistreaza un potential
pozitiv  unda pozitiva in derivatia
respectiva
b. Daca vectorul cardiac este orientat
in sens opus fata de polul pozitiv al
derivatiei  aparatul inregistreaza
un potential negativ  unda b
negativa in acea derivatie
Undele ECG – reflecta fluctuatii ale voltajului extracelular
inregistrate de fiecare derivatie

A – vector cardiac
corespunzator activarii
ventriculare

B, C, D – proiectii ale
A pe axele derivatiilor
I, II si III, cu ilustrarea
undelor R inregistrate
pe ECG
Geneza ECG Normala
Criterii de Evaluare
 Unde
 Morfologie
 Polaritate
 Axa
 Amplitudine (mV)
 Durata (s)

 Segmente
 Este pe linia izoelectrica sau nu?
 Durata

 Intervale
 Durata
Depolarizarea Atriala si Unda P
V6
AS
AD

P bifazic in V1
Lead I vector V1
aVF

Plan frontal Plan orizontal


Unda P - Caracteristici
 Forma
 In dom; uneori bifazica (V1, V2), sau discret bifida (V5,
V6, aVL), datrita ansincronismului partial al activarii
atriale
 Polaritate
 pozitiva in derivatiile I,II, aVL, aVF, V4 – V6
 negativa in aVR
 Axa: 0° – 75°
 Durata: < 0.12 s
 Amplitudinea:
 < 0.25 mV in derivatiile membrelor
 Deflexiunea negativa terminala in V1 < 0.1 mV in
adancime
1 mV

1 mm = 0.04 s
Repolarizarea Atriala si Unda Ta
 Repolarizarea atriala incepe in
proximitatea NSA
 Vectorul repolarizarii atriale are
aceeasi directie dar sens opus
vectorului depolarizarii
 Unda de amplitudine mica si
polaritate opusa undei P (Ta)

 In ECG normala Ta este mascata


de complexul QRS
Conducerea prin NAV si
Segmentul PR
 Segmentul PR
 Este linia izoelectrica dintre sfarsitul undei P si debutul
complexului QRS

 Durata: 0.02 – 0.12 s

 Punte temporala intre activarea atriala si cea ventriculara

! Depolarizarea NAV, a fasciculului His, a ramurilor acestuia


si a retelei Purkinje genereaza potentiale care sunt prea
mici pentru a fi inregistrate la suprafata corpului de un
aparat ECG standard
Intervalul PR
 Intervalul PR = unda P + segmentul PR

 Reprezinta timpul dintre initierea activarii atriale si debutul


activarii ventriculare

 Durata: 0.12 – 0.20 s, variaza cu frecventa cardiaca si cu


varsta
Depolarizarea Ventriculara si
Complexul QRS
1. Activarea septala
 V1, V2, aVR = derivatii ventriculare
drepte  unde pozitive de
amplitudine mica, r
 I, aVL, V5, V6 = derivatii ventriculare
stangi  unde negative cu
Lead I vector
amplitudine mica, q
aVF
2. Depolarizarea apexului
ventricular
 V1, V2, aVR  tranzitia catre unda
negativa, S
 I, aVL, V5, V6  tranzitia catre
unda pozitiva, R

Lead I vector
aVF
3. Activarea peretelui
ventricular stang – vectorul
dominant al activarii
ventriculare
 V1, V2, aVR  unda negativa
cu amplitudine mare, S
 I, aVL, V5, V6  unda pozitiva
Lead I vector cu amplitudine mare, R
aVF
4. Activarea ariilor posterobazale
ale vetriculului stang
 V1, V2, aVR  parte terminala a
ascendenta a undei negative S (o
readuce la linia izoelectrica)
 I, aVL, V5, V6  mica deflexiune
negativa, s
Lead I vector
aVF
QRS in Derivatiile Membrelor
Lead I vector

aVF
QRS in Derivatiile Precordiale

rS  qRs
Vectocardiograma Depolarizarii
Ventriculare
 Vectocardiograma ilustreaza progresia paternului depolarizarii
sau repolarizarii miocardice reprezentat vectorial moment de
moment (infasuratoarea tuturor vectorilor momentani ai
depolarizarii ventriculare, spre exemplu)

Vectocardiograma QRS
Complexul QRS
 Nomenclatura:
 Unda Q
 Prima unda negativa a complexului
 Durata: < 0.03 – 0.04 s; exceptie: in derivatiile V1, V2 orice Q
este anormal
 Amplitudine: < ¼ R wave, < 0.2 – 0.3 mV
 Unda R
 Prima unda pozitiva a complexului
 Forma si dimensiunea nu sunt clar standardizate; amplitudinea
cea mai mare in V5 si/ sau V6
 O a doua unda pozitiva este notata R’
 Unda S
 A doua unda negativa a complexului daca exita unda Q, sau
prima unda negativa in caz contrar
 Durata: < 0.04 s
 Amplitudinea cea mai mare in V1 si/ sau V2
qRs qR R bifid rSR’ QS QS bifid

 Undele cu amplitudine mare sunt notate cu majuscule


Complexul QRS - Caracteristici
 Morfologie:
 R/S < 1 in V1 – V2; orice unda Q este anormala in
aceste derivatii
 R/S > 1 in V5 – V6

 Axa QRS = vectorul rezultant al activarii ventriculare


in planul frontal
 Limite normale: -30° - +90°
 Deviatie axiala stanga: -30° - -90 °
 Deviatie axiala dreapta: +90° - +150°
 Durata QRS: < 0.11 s masurata in derivatia cu cel mai larg
complex
 Deflexiunea intrinsecoida:
- Masoara durata activarii transmurale in dreptul electrodului
pozitiv al unei derivatii precordiale (V1, V2, V5, V6)
- Se determina de la varful ultimei unde R pana la punctul
de debut al complexului QRS
- Valori normale: < 0.035 s in V1, V2 si < 0.045 s in V5, V6

QRS ID ID
 Amplitudinea QRS = suma algebrica a amplitudinilor
undelor componente
 > 1 mV intr-una dintre derivatiile precordiale, > 0.5 mV
intr-o derivatie standard

 Amplitudinea undelor R si S este importanta pentru


diagnosticul hipertrofiei ventriculare stangi:
 Indice Sokolow-Lyon: Sv1 + (Rv5 or Rv6) > 3.5 mV
 Criteriile de voltaj Cornell: Sv3 + SaVL ≥ 2.8 mV la barbat,
≥ 2.0 la femeie
sau drepte:
 Sv1 > 0.7 mV, RV5 or V6 > 0.7 mV etc.
Segmentul ST
 Izoelectric, miocardul ventricular este depolarizat in
intregime
 Variatii de < 1mm (< 2 mm in V1,2) sunt considerate
normale
Repolarizarea Ventriculara
 Incepe in ariile epicardice
ale miocardului ventricular
si la nivelul apexului
 Vectorul repolarizarii
ventriculare este orientat
catre apex
 Unda T are aceeasi
polaritate cu a complexului
QRS precedent
Caracteristicile Undei T
 Morfologie
 Asimetrica, are panta ascendenta lina, panta descendenta
abrupta, si varf rotunjit
 Polaritate
 Pozitiva in I, II, aVL, aVF, V5, V6
 negativa in aVR
 variabla in III, V1 - V3
 Axa
 0° - 90°;
 Formeaza un unghi < 60 ° cu axa QRS, numit unghi QRST
 Durata
 Indeterminabila, debutul undei T neputand fi localizat cu
precizie
 Amplitudine
 1/3 din amplitudinea undei R precedente
Unda U
 Apare uneori dupa unda T
 Are aceeasi polaritate cu unda T si o amplitudine mai mica de
0.1 mV
 Substratul sau electrofiziologic este discutabil; poate fi
determinat de o repolarizare tardiva a celulelor mezomiocardice
(cu PA de durata mai lunga) sau a cardiomiocitelor din arii cu
relaxare mecanica intarziata

ST interval

ST
segment

PQ Isoelectric line
segment

PQ interval QT interval
Intervalul QT
 Cuprinde complexul QRS, segmentul QT si unda T
 Acopera durata activarii si repolarizarii ventriculare (correspunde
duratei PA ventricular)
 Se determina in derivatia cu cel mai lung interval QT si fara unde
U
 Este caracterizat de durata
 Durata intervalului QT
 Variaza cu frecventa cardiaca (scade cand frecventa creste
intrucat durata PA se scurteaza la cresterea frecventei de
stimulare)
Ecuatia Bazzet:
QTc = QT/√RR,
unde QTc inseamna QT corectat iar RR reprezinta durata
dintre doua unde R consecutive (un ciclu cardiac).

 Este dependenta de derivatie = dispersia QT; variatii


normale < 0.05 s, cel mai lung in V2, V3; accentuarea
dispersiei intervalului QT este un semn de variabilitate
crescuta a repolarizarii si de risc aritmogen
 Valori normale: QTc < 0.44 s; poate fi usor prelungit la femei
Interpretarea Electrocardiogramei
1) Calibrarea
2) Determinarea frecventei cardiace
3) Determinarea ritmului
4) Determinarea axei QRS
5) Determinarea duratei intervalelor
6) Analiza morfologiei si a interrelatiei dintre elementele
electrocardiogramei (P, P-Q, Q, QRS, ST, T, QT) in
derivatiile frontale si precordiale
sau
6) Identificarea elementelor definitorii pt. hipertrofie
7) Identificarea semnelor de ischemie/ infarct miocardic
1) Calibrarea de Voltaj si de Timp
 Pe verticala
 1 mm (un patrat mic) = 0.1 mV
 10 mm (doua patrate mari) = 1mV

 Pe orizontala
 Un patrat mic = 0.04 s
 Un patrat mare = 0.20 s
2) Calculul Frecventei Cardiace
 Metoda directa
 Frecventa cardiaca (FC) = nr. cicluri cardiace/ min = 60
s/ durata unui ciclu cardiac
 Un ciclu cardiac corespunde intervalului dintre doua
unde ECG de acelasi tip, de pilda unui interval R-R

R – R = 16 x 0.04 = 0.64  FC = 60/ 0.64 = 94 batai/min


Calculul FC

R
wave

 Metoda rapida
 Se alege o unda R care se suprapune pe o linie groasa
 Se numara patratele mari pana la urmatoarea unda R. Daca a
doua unda R este la 1 patrat mare de precedenta, FC este de
300 bpm, la 2 patrate mari – 150 bpm, la 3 patrate mari – 100
bpm, la 4 patrate mari – 75 bpm, etc.

In exemplul nostru, un pic sub 100 bpm  94 bpm


3) Determinarea Ritmului Cardiac
• Ritm cardiac = ritmul de activare a ventriculilor
• Intrebari la care se raspunde pentru a stabili ritmul inimii:

 Unde este localizat pacemakerul cardiac?

 Care este calea de conducere de la pacemaker pana la


ultima celula ventriculara?

 Pacemakerul functioneaza regulat si are o frecventa de


descarcare corecta?
 Pasul 1: Se calculeaza frecventa cardiaca
 Pasul 2: Se determina regularitatea activarii ventriculare
 Pasul 3: Se analizeaza undele P, pt a verifica daca
pacemakerul cardiac este localizat in AD, la nivelul
NSA
 Pasul 4: Se determina intervalul PR, pt a evalua durata
depolarizarii atriale si a intarzierii PA la nivelul NAV
 Pasul 5: Se determina durata complexului QRS, pt a evalua
conducerea PA prin miocardul venricular
Pasul 2: Determinarea regularitatii
R R

 Se verifica egalitatea intervalelor R-R (folosind o rigla sau


semne de marcare pe o hartie)
 Ritmul este regulat (R-R sunt echidistante)? Ocazional
neregulat? Neregulat, dar respecta un anumit patern
repetitiv? Neregulat, fara a respecta vreun patern?

In exemplul nostru?
Ritm regulat
Pasul 3: Analiza undelor P

 Undele P sunt prezente?


 Toate undele P au acelasi aspect si polaritate corecta?
 Undele P apar la intervale regulate?
 Fiecare complex QRS este precedat de o unda P?

Interpretarea exemplului:

Unde P normale cu 1 unda P inaintea fiecarui complex


QRS
Pasul 4: Analiza intervalului PR

 Normal: 0.12 - 0.20 secunde.


(3 - 5 mm)

Interpretare?

0.12 secunde
Pasul 5: Durata QRS

 Normal: 0.04 - 0.12 secunde


(1 - 3 mm)

Interpretare?

0.08 secunde
Analiza Ritmului Cardiac

 Frecventa 90-95 bpm


 Regularitate regulat
 Unde P normale
 Interval PR 0.12 s
 Durata QRS 0.08 s

Interpretare?

Ritm sinusal normal


Parametrii Ritmului Sinusal Normal

 FC 60 - 100 bpm
 Regularitate regulat
 Unde P normale
 Interval PR 0.12 - 0.20 s
 Durata QRS 0.04 - 0.12 s

Orice abatere de la acesti parametri indica prezenta unei


aritmii cardiace
4) Determinarea Axei QRS
(Axa Electrica a Inimii)
 Axa electrica a inimii reprezinta vectorul rezultant al
depolarizarii ventriculare in planul frontal

 Se obtine prin insumarea vectorilor momentani ai activarii


ventriculare (corespunzatori activarii septului, apexului,
peretilor liberi si a bazelor)
 Se determina prin analiza complexelor QRS in oricare
doua derivatii ale planului frontal

 Sunt posibile doua abordari:


 Metoda geometrica, precisa dar elaborata
 Metoda inspectiei, rapida si usor de realizat, suficient
de precisa pentru practica clinica
2 3 4
Se noteaza pe hexaxa +2 unitati pe Se ridica perpendiculare pe Se conecteaza centrul cercului cu
derivatia II si +1 unitate pe aVR derivatiile I si pe aVR din intersectia celor doua perpendiculare
punctele notate aterior

1 5
Se masoara amplitudinea Se estimeaza axa sagetii
rezultanta a QRS in oricare doua galbene (la aprox. 95°)
derivatii ale planului frontal (D II
si aVR in exemplul nostru)

Metoda geometrica
 Fiecare unda a complexului QRS intr-o derivatie reprezinta
proiectia unui moment vectorial al depolarizarii ventriculare
(activarea septului, apexului etc) pe acea derivatie

 Suma algebrica a amplitudinilor undelor complexului QRS intr-o


derivatie a planului frontal reprezinta proiectia vectorului
rezultant al activarii ventriculare (axa QRS sau axa electrica a
cordului) pe acea derivatie

 Perpendicularele ridicate din varful proiectiilor vectorului


rezultant al activarii ventriculare pe doua derivatii ale planului
frontal (reprezentate ca parte a hexaxei) se intersecteaza intr-un
punct care marcheaza varful vectorului rezultant al depolarizarii
ventriculare

 Conectand centrul hexaxei cu intersectia celor doua


perpendiculare va rezulta axa complexului QRS, numita si axa
electrica a inimii; valori normale: intre - 30 si + 90 de grade
Metoda Inspectiei

1 2
Se identifica derivatia in Se identifica derivatia perpendiculara pe cea in care
care amplitudinea QRS este amplitudinea QRS este minima – derivatia II in cazul
nula – derivatia aVL in nostru (sageata galbena pe hexaxa. Daca
acest exemplu (sageata amplitudinea QRS este +, axa va fi orientata la + 60º,
verde pe hexaxa) daca este -, axa este orientata la - 120º. In exemplul
dat, axa este orientata la + 60º
 Axa QRS este perpendiculara pe derivatia planului frontal
cu amplitudinea neta a complexului QRS minima sau
chiar nula;
un complex echidifazic este usor vizibil pe traseul ECG, si
are amplitudinea neta 0

 Axa QRS este paralela cu derivatia planului frontal in


care amplitudinea QRS are valoarea cea mai mare

 Cele doua derivatii implicate in demersurile descrise mai


sus sunt perpendiculare intre ele
+50°
+30°
 Daca nu exista nici o derivatie in care amplitudinea QRS
este nula sau aproape nula, cel mai probabil axa QRS
formeaza bisectoarea a doua derivatii separate printr-un
unghi de 30°, pe care rezultanta QRS are proiectia maxima
si egala

+15°

+120°
Orientatarea Axei QRS
Limitele normale ale axei QRS sunt cuprinse intre - 30o si +
90o. o
-90
o
O axa QRS situata intre - 30o -120 -60o
o
si - 90o este anormala si
-150o -30o
numita deviatie axiala
stanga.
180o 0o
Deviatia axiala dreapta este
definita de orientarea axei 150o 30o
QRS intre + 90o si + 150o
abnormal and called o
o
60o
120 o
90

O axa QRS localizata intre + 150o si - 90o defineste


deviatia axiala superioara dreapta.
Deviatia Axiala Stanga

Deviatia axiala stanga la cordul


hipertensiv (hipertrofie ventriculara Deviatia axiala stanga produsa de blocul
stanga). Observati si prelungirea de ram stang. Durata complexului QRS
discreta a duratei complexului QRS. este considerabil crescuta
Deviatia Axiala Dreapta

Stenoza congenitala a valvei pulmonare Deviatie axiala dreapta indusa de


cu hipertrofie ventriculara dreapta. blocul de ram drept. Se observa
Deviatie dreapta superioara a axei QRS, cresterea considerabila a duratei
cu o prelungire discreta a duratei complexului QRS.
complexului QRS
5) Masurarea Intervalelor
 Intervalele de interes sunt PR si QT, dar si durata
complexelor QRS

Intervalul PR

< 0.12 s 0.12-0.20 s > 0.20 s

Eliberare crescuta de
catecolamine
Normal Blocuri ale NAV
Sindrom Wolff-
Parkinson-White

Wolff-Parkinson-White 1st Degree AV Block


Complexul QRS
< 0.10 s 0.10-0.12 s > 0.12 s
Bloc complet de ram
drept sau stang
Normal Hemiblocuri Extrasistole
ventriculare
Ritmuri ventriculare
Incomplete bundle branch block 3rd degree AV block with
ventricular escape rhythm
Intervalul QTc

< 0.44 s > 0.44 s


Long QT

Normal QT lung

Torsades de Pointes
Un QT prelungit poate fi deosebit de periculos, indica predispozitia la un tip de tahiaritmie ventricualra numit
torsada varfurilor. Cauze posibile: medicamente, tulburari electrolitice, afectiuni ale SNC, infarct miocardic, afectiuni
cardiace congenitale.
QT = 0.40 s
RR = 0.68 s
Square root of RR
= 0.82
QTc = 0.40/0.82
= 0.49 s

Intervalul PR? Durata QRS? Intervalul QTc?


0.16 secunde 0.08 secunde 0.49 secunde
Interpretare: PR si QRS normale, QT lung
RR

23 boxes 17 boxes

10 boxes 13 boxes

QT

Normal QT Long QT

QTc = QT/√RR
Inainte sa calculam QTc, putem face urmatoarea estimare
rapida:
Un QT > jumatate din intervalul RR este probabil lung
6) Hipertrofia

ECG permite diagnosticarea:


 Dilatarii atriale drepte
 Dilatarii atriale stangi
 Hipertrofiei ventriculare drepte (HVD)
 Hipertrofiei ventriculare stangi (HVS)
Hipertrofia Ventriculara
 Este indusa de presiuni sau volume crescute
 Modificari ECG
 Unde R, S cu amplitudine crescuta
 Deviatia axei QRS
 Cresterea deflexiunii intrinsecoide
 Inversarea undei T
7) Modificari ECG Induse de
Infarctul Miocardic

 Urmarim urmatoarele:
 Unde Q anormale
 Supra sau subdenivelari ale segmentului ST
 Unde T ascutite, aplatizate ori inversate

Supra sau subdenivalarea segmentului ST in cel putin doua


derivatii este semnul ECG cel mai precoce si mai relevant in
cursul unui infarct miocardic acut (IMA)
Supradenivelarea segmentului ST
Supradenivelarea
segmentuli ST in cel putin
2 derivatii este un indiciu
pertinent pentru
diagnosticul IMA

Intrucat perfuzia
miocardului este
regionala, aria infarctata
este la randul sau
regionala  derivatii ECG
specifice permit
estimarea localizarii zonei
lezate
IMA Anterior
IMA Inferior
Segmentul ST este supradenivelat in derivatiile II, III si
aVF
IMA Anterolateral
In acest caz sunt afectati atat peretele anterior (V2-V4) cat
si cel lateral (V5-V6, I si aVL)!
8) Alte patologii diagnosticabile
prin ECG…
 Efectul unor medicamente (digitala, antiaritmice din clasele
1 si 3, medicamente psihotrope etc.)

 Anomalii electrolitice si metabolice (Ca, K, Mg, pH etc.)

 Etc
Teste ECG Speciale
 Folosirea unor derivatii suplimentare – utile in diagnosticul
IMA peretelui ventricular drept si posterior (V1R – V6R; V8, V9)
 Derivatii esofagiene – pentru o mai buna inregistrare a
activitatii atriale sau pentru monitorizarea intraoperatorie a
ischemiei miocardice
 Monitorizarea Holter – intregistrarea ECG, a presiunii arteriale
ori a amandurora timp de 24 – 48 h; ECG – evalueaza aritmii
intermitente
 Inregistrarea evenimentelor patologice sporadice – pana la
30 de zile, poate surprinde tulburari de ritm infrecvente care ar
putea scapa monitorizarii Holter; sistemul de inregistrare este
activat de pacient cand apar simptomele
 Monitorizarea continua a segmentului ST – detectia precoce a
ischemiei si a unor forme grave de aritmii (monitorizare intra- si
postoperatorie, etc)
Bibliografie
 Boron and Boulpaep, Fiziologie Medicala, editia a 3-a, Hipocrate
2017 (pag. 493 - 501)

 Dan Dobreanu ‘Fiziologia Inimii’, Targu-Mures University Press,


2007 (pag. 49 - 55)

 Guyton and Hall, ‘Tratat de Fiziologie a Omului’, editia a 11-a,


Editura Medicala Calisto, 2007 (pag. 123 – 139)

 Bara Constantin, ‘Electrocardiografie clinica in chestionare


explicative’, Editura Medicala 1993 (pag. 112 – 130)