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El presente artículo es una actualización al mes de octubre del 2006 del Capítulo de los
Dres. Alfredo Del Río (h) y Jorge González Zuelgaray del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos
Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)
INTRODUCCIÓN
BRADIARRITMIAS
La prueba ergométrica es otro test que está indicado para establecer el diagnóstico de
insuficiencia cronotrópica. La incapacidad de superar frecuencias de 100 lpm es un dato
indicativo valioso de insuficiencia cronotrópica. Siempre es importante establecer si la
bradicardia no es a consecuencia del entrenamiento físico intenso, como ocurre en los atletas
(Fig. 1B).
Bloqueo A-V de segundo grado. En este grado de bloqueo sólo algunas ondas P son
seguidas por un complejo QRS, es decir que algunos impulsos auriculares son conducidos al
ventrículo y otros no. El bloqueo A-V de segundo grado puede ser de dos tipos: Mobitz I y
Mobitz II.
Bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz I. Este bloqueo, también llamado tipo
Wenckebach, se caracteriza por el alargamiento progresivo del intervalo P-R, hasta que un
impulso auricular se bloquea y no va seguido de despolarización ventricular.
Electrocardiográficamente se observa que las ondas P son conducidas con intervalos P-R cada
vez más prolongados hasta que una onda P se bloquea y no va seguida de QRS (Fig. 3).
Fig. 2.- Bloqueo A-V de primer grado.
Figura 3: Bloqueo A-V de segundo grado tipo Wenckebach. Se observa desde arriba hacia abajo:
electrocardiograma de superficie, derivaciones D1, D2 y V1; seguidos de registro endocavitario de la
actividad del haz de His. A: potencial auricular, V potencial ventricular y H potencial del His. Observese
como el intervalo P-R se va prolongando hasta que una onda P no conduce. El alargamiento del intervalo
P-R se hace a expensas del intervalo A-H (conducción nodal A-V).
Con respecto al nivel del bloqueo, el Mobitz I en general es suprahisiano, es decir que
ocurre por lo común a nivel del nódulo A-V. En raras ocasiones puede ocurrir en el sistema His-
Purkinje, en general en estos casos la conducción hacia el ventrículo se hace con aberrancia de
rama, es decir que se acompaña de un QRS ancho. En los casos de Wenckebach infrahisiano la
prolongación del P-R muchas veces es poco evidente por lo que es necesario una medición
minuciosa de los intervalos P-R en el ECG. En el bloqueo A-V de tipo Wenckebach es común
que se observe una relación A/V 3:2 o 4:3, relaciones 6/5 o mayores son menos frecuentes.
Bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz II. Se caracteriza por el súbito bloqueo de
una o más ondas P, sin que medien alargamientos progresivos de los intervalos P-R. Este tipo de
bloqueo no existe en el nódulo A-V, por lo que el nivel de bloqueo es siempre distal a esta
estructura, es decir intra o infrahisiano. El pronóstico de este bloqueo es peor que el anterior ya
que la evolución a bloqueo A-V completo es frecuente e inesperada (Fig. 4). En general se
asocia a bloqueos de rama previos. La confirmación diagnóstica de este tipo de bloqueo es
indicación de implantar un marcapasos definitivo. El estudio electrofisiológico es de gran
utilidad para certificar el nivel de bloqueo y confirmar la necesidad o no del implante de un
marcapasos definitivo.
Figura 4: Bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz II. Se observan registros de
electrocardiograma de superficie, derivaciones D1, D2 y V1. El registro de abajo corresponde a la
activación del haz de His (A: potencial auricular, V: potencial ventricular y H: potencial del His). La
onda P se bloquea después de la activación del His. Bloqueo infranodal.
Bloqueo A-V 2:1. En este caso se observa que alternadamente una onda P conduce
mientras que la siguiente se bloquea (Fig. 5). En estos casos no se puede precisar si el bloqueo
es Mobitz I o II porque no hay secuencia para observar si los P-R se van alargando o si existe un
súbito bloqueo de una onda P. El masaje del seno carotídeo puede desenmascarar un bloqueo a
nivel nodal cuando aumenta el grado de bloqueo y se observan varias ondas P que no son
conducidas, o un nivel infrahisiano cuando se produce una mejoría en la conducción, es decir
que conduce 1 a 1.
Fig. 5.- Bloqueo A-V 2:1.
Las causas que pueden producir este tipo de bloqueo incluyen: 1) la calcificación del
anillo mitral y del esqueleto conectivo cardíaco o enfermedad de Lev, 2) la fibrosis idiopática
del His-Purkinje o enfermedad de Lenegre, 3) causas inflamatorias como las miocarditis, 4)
hipertono vagal, 5) la isquemia rara vez es causa de bloqueo A-V completo. Para adjudicarle
causalidad debe haber relación directa entre los fenómenos isquémicos y la producción del
bloqueo (Ej: alteraciones del segmento ST en el ECG en el momento del bloqueo), 6) bloqueo
A-V inducido por radiofrecuencia.
Si el nivel del bloqueo es infrahisiano los QRS en general son anchos y ectópicos. Al
haber un bloqueo total de la conducción a nivel del His-Purkinje, toma el comando de la
activación ventricular un ritmo idioventricular muy lento (30 a 40 lpm) que se origina en la red
de Purkinje o en el propio miocardio ventricular. Este es un ritmo inestable que puede
evolucionar al agotamiento y a la asistolia. Si el nivel de bloqueo es nodal, puede tomar el
comando ventricular un ritmo hisiano o fascicular que logra una frecuencia cardíaca mayor (50
o 60 lpm). En estos casos el QRS puede ser angosto o tener apariencia de aberrancia de rama;
estos ritmos son más estables.
En los bloqueos A-V completos con ritmos de escape altos, puede emplearse una
infusión endovenosa de isoproterenol, que en general es efectiva para aumentar la frecuencia
cardíaca y estabilizar al paciente.
El bloqueo A-V completo se produce en el 20% de los casos de infarto agudo de cara
inferior, sobre todo en las primeras 24 a 48 horas. En general su duración es menor de 12 horas
y la progresión a bloqueo A-V completo persistente es excepcional. En estos casos puede
utilizarse una infusión de aminofilina que antagoniza el efecto de la adenosina, sustancia que
interviene en la fisiopatología de este tipo de bloqueo. Esta arritmia también puede responder a
la administración de atropina, cuando la causa es un hipertono vagal.
BLOQUEOS FASCICULARES
EMPLEO DE MARCAPASOS
Tipos de marcapasos
3) Cuando existe intervalo H-V (en el estudio electrofisiológico) mayor a 100 mseg.
En disfunción sinusal:
En síncope neurocardiogénico:
Una vez que se ha tomado la decisión de implantar un marcapasos el médico debe elegir
de una larga lista de generadores de marcapasos y catéteres-electrodos. La elección del
generador incluye modelos uni o bicamerales, configuraciones uni o bipolares, presencia o no de
respuesta en frecuencia, tipo de sensor utilizado y funciones avanzadas como cambio automático
de modo, tamaño del generador, capacidad de la batería y costo. La elección de los catéteres-
electrodos incluye polaridad, tipo de material, mecanismo de fijación y presencia o no de
impedancia. Se deben tener en cuenta todas esta variables, sumadas a los parámetros
programables del dispositivo para seleccionar el marcapasos que se adapta a cada paciente.
2) Si el paciente padece una disfunción del nódulo sinusal se debe conocer el estado
de la conducción A-V:
Endless Loop Taquicardia. Se trata de una taquiarritmia mediada por marcapasos DDD o
VDD cuyos complejos QRS son estimulados, es decir, tienen espiga (Fig. 8). Generalmente
ocurre como resultado de la retroconducción de una extrasístole ventricular hacia la aurícula en
un momento que el canal auricular del marcapasos puede sensarla. Esto gatilla una espiga
ventricular que si vuelve a retroconducir hacia la aurícula vuelve a ser sensada y mantiene la
taquicardia. También pueden desencadenarla extrasístoles auriculares, estimulación auricular
subumbral, programación de intervalos A-V muy largos, programación VDD con frecuencias
mínimas superiores a la sinusal, etc. Colocando un imán sobre la carcaza del marcapasos se
logra interrumpir la taquicardia. El tratamiento definitivo debe realizarse reprogramando el
dispositivo.
Fig. 8.- Endless Loop taquicardia inducida por marcapasos. Paciente con marcapasos
doble cámara que consulta por palpitaciones.
TAQUIARRITMIAS
Se denomina taquicardia a todo ritmo cardiaco cuya frecuencia supera los 100 latidos
por minuto. Una forma útil de clasificar a las taquiarritmias es en función de la duración del
QRS. Si el QRS dura más o menos de 120 mseg se las puede clasificar en taquicardias con QRS
angosto o con QRS ancho.
Las taquicardias cuyos QRS duran menos de 120 mseg siempre tienen un origen
supraventricular, es decir que se pueden originar en las aurículas, en el nódulo A-V o en el haz
de His. Las mismas pueden ser regulares o irregulares.
Fibrilación auricular
Evaluación hemodinámica
Iniciar anticoagulación
Fig. 10.- Algoritmo sugerido para el manejo de la fibrilación auricular de reciente comienzo.
Control del ritmo cardiaco
Las razones para revertir una fibrilación auricular a ritmo sinusal son: 1) evitar las
complicaciones relacionadas con la formación de trombos intracavitarios (embolias), 2)
preservar al ventrículo izquierdo de altas frecuencias cardíacas y de ciclos irregulares que
producen daño miocárdico, 3) evitar el remodelamiento electrofisiológico auricular que tiende a
agrandar la cavidad y a perpetuar la arritmia, y 4) preservar la sincronía A-V para que la sístole
auricular logre un óptimo llenado ventricular.
Se sabe que la prevalencia de trombos intracavitarios en cuadros agudos es muy baja, por
lo que en la fibrilación auricular de menos de 48 horas de duración se puede intentar la reversión
a ritmo sinusal sin mediar tratamiento anticoagulante previo. Es aconsejable realizar tratamiento
anticoagulante con heparina por 48 a 72 horas luego de la cardioversión, para evitar la
producción de coágulos durante el periodo de atontamiento auricular post-cardioversión.
Para revertir una fibrilación auricular a ritmo sinusal se han ensayado numerosos
esquemas farmacológicos. En el Centro de uno de los autores (A.del R.) se tiene gran
experiencia con el uso de quinidina por vía oral. En general se utiliza primeramente digital o
verapamilo intravenoso para contrarrestar el efecto vagolítico que puede presentar la quinidina
sobre el nódulo aurículo-ventricular; a continuación se administran 400 mg de quinidina por vía
oral. Al cabo de dos horas, si no se consiguió la reversión se administra una nueva dosis de 400
mg y al cumplirse dos horas más de no haber reversión otros 400 mg. La dosis máxima de
quinidina que se utiliza es de 1.200 mg.
Otra opción interesante es la propafenona por vía oral. Se utilizan 600 mg en una sola
toma. Otros esquemas contemplan el uso de flecainida por vía oral o endovenosa, propafenona
endovenosa, amiodarona endovenosa o por vía oral. La ibutilida, droga antiarrítmica de clase III,
logra la reversión en el 60% de los casos en los primeros 20 minutos y es muy útil también para
revertir aleteos auriculares. Su principal efecto colateral es la producción de torsión de punta
asociada a prolongación del intervalo QT, sobre todo en pacientes con cardiopatía.
Una pregunta frecuente ante pacientes con fibrilación auricular en terapia intensiva es si
conviene revertir la arritmia o controlar la frecuencia cardiaca. Hasta hace unos años, la
cardioversión a ritmo sinusal fue el objetivo de tratamiento en estos pacientes. Sin embargo, dos
estudios recientes, el AFFIRM y el RACE (Van Gelder y col.), han puesto en dudas esta
premisa. En el estudio AFFIRM, se comprobó que el manejo de la fibrilación auricular con la
estrategia de control del ritmo no ofrece ventajas en términos de sobrevida sobre el régimen de
control de la frecuencia. En el estudio RACE, por su parte, se muestra que el control del ritmo
no es superior para la prevención de la muerte y la morbilidad por eventos cardiovascular. Por
ende, el control de la frecuencia puede ser una terapéutica apropiada en pacientes con
recurrencia de la fibrilación auricular luego de la cardioversión eléctrica. Testa y col., por su
parte, realizaron un metaanálisis para evaluar en forma sistemática la relación riesgo/beneficio
de la estrategia de control de la frecuencia versus la estrategia de control del ritmo en pacientes
con fibrilación auricular de reciente comienzo o recurrente, y comprobaron que la estrategia de
control de la frecuencia se asocia con mejor pronóstico, en términos de sobrevida y de
accidentes cerebrovasculares.
En las guías del 2006 del ACC/AHA/ESC para el tratamiento de pacientes con
fibrilación auricular, se propone una categoría de riesgo y recomendaciones para la
anticoagulación, tal como se indica en la Tabla 4.
Tabla 4.- Terapéutica antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular
Aleteo auricular
Fig. 11A. Parte superior: aleteo auricular tipo I antihorario con conduccion A-V 2-1.
Parte inferior: efecto del masaje del seno carotideo.
El aleteo auricular tipo I es una arritmia que posee todo su circuito reentrante dentro de
la aurícula derecha. Utiliza como zona de conducción lenta el istmo cavo-tricuspídeo, esto
permite que el resto de las estructuras auriculares recobren la capacidad para conducir el
estímulo y estén aptas para mantener el circuito reentrante. El sentido de la despolarización
auricular puede ser antihorario cuando a partir del istmo cavo-tricuspídeo asciende por el septum
interauricular, despolariza el techo de la aurícula derecha, baja por la pared lateral para volver a
entrar en la zona del piso de la aurícula derecha comprendida entre la vena cava inferior y la
válvula tricúspide. Menos frecuentemente el sentido de despolarización del aleteo auricular tipo
I es horario, es decir que asciende por la pared lateral, despolariza el techo y desciende por el
septum interauricular. Cuando el sentido es horario las ondas F en las derivaciones
electrocardiográficas de cara inferior tienen polaridad positiva (Fig. 11 B), en cambio cuando es
antihorario las mismas son negativas.
Fig. 11B. Aleteo auricular tipo I horario. Se observan las ondas F positivas en cara
inferior.
Dentro de este grupo se incluyen a todas las taquicardias de ciclos regulares con QRS
angosto en las que no es posible por la observación del electrocardiograma hacer diagnóstico de
aleteo auricular. En estas taquicardias la clave para realizar un correcto diagnóstico reside en
visualizar la actividad auricular u onda p’. Si no se visualizan ondas p’ o si estas se ubican
inmediatamente antes o después del complejo QRS, el diagnóstico más probable es el de una
reentrada nodal A-V común. En el aleteo auricular tipo I, las ondas F pueden estar enmascaradas
por el segmento ST-T y no ser muy evidentes; cuando esto ocurre se debe descartar el
diagnóstico de aleteo auricular, sobre todo cuando la frecuencia de la taquicardia es cercana a
150 latidos por minuto. Una maniobra útil en estos casos es el masaje del seno carotídeo que a
veces logra provocar, en el caso del aleteo auricular, un bloqueo mayor en la conducción de los
impulsos auriculares hacia el ventrículo. En este caso, al haber varias ondas F que no conducen
hacia el ventrículo se logra visualizarlas sin inconvenientes. Si las ondas p’ se ubican antes de
los complejos QRS, de tal manera que el intervalo PR es menor que el RP (PR/RP < 1) existen
tres posibilidades diagnósticas: A) taquicardia auricular, B) reentrada nodal A-V no común y C)
taquicardia ortodrómica que utiliza una vía accesoria con propiedades decrementales o
taquicardia de Courmel. Por último, si las ondas p’ se ubican por detrás de los complejos QRS a
más de 80 mseg, de tal manera que el intervalo PR es mayor que el RP (PR/RP > 1) las
probabilidades diagnósticas están a favor de las taquicardias ortodrómicas, que son las que
utilizan una vía accesoria aurículo-ventricular como brazo retrógrado del circuito reentrante.
Reentrada nodal A-V común o taquicardia A-V nodal recíproca (AVNRT)
Fig. 13.- Reversión de una taquicardia por reentrada nodal A-V con adenosina. El
registro de las ondas P se logró utilizando un electrodo intraesofágico.
Otras drogas que pueden ser utilizadas son el verapamilo en dosis de 5 mg EV en dos a
tres minutos, el diltiazem EV, o βbloqueantes EV como el atenolol, propanolol o esmolol.
Conviene siempre intentar realizar maniobras vagales, tales como el masaje del seno carotídeo,
previo al tratamiento farmacológico o inmediatamente después en caso de no revertir la arritmia.
La maniobra vagal actúa enlenteciendo la conducción por las vías nodales pudiendo revertir la
taquicardia.Existen dos tipos de tratamientos para evitar las recurrencias: el farmacológico y el
no farmacológico. Con el primero se trata de actuar sobre los períodos refractarios del nódulo A-
V. Drogas como los βbloqueantes o los antagonistas del calcio pueden ser eficaces en reducir el
número y la duración de los episodios. También se puede actuar con drogas que eliminen las
extrasístoles auriculares como la flecainida o la propafenona que también tienen acción sobre el
nódulo A-V. Cuando estas taquicardias recurren a pesar de la medicación, cuando son muy
sintomáticas o cuando simplemente se quiere curar definitivamente la arritmia y evitar que el
paciente tome drogas antiarrítmicas durante años se puede recurrir al tratamiento no
farmacológico o ablación por radiofrecuencia de la vía lenta nodal A-V, también llamado
“modificación del nódulo A-V”. Consiste en bloquear la conducción a través de la vía lenta
utilizando calor (60 a 70ºC aplicados durante 1 minuto) liberado por un catéter emisor de ondas
de radiofrecuencia. Este tratamiento logra la curación en el 95 al 100% de los pacientes con una
muy baja tasa de complicaciones (Fig. 14 A y B). La complicación más temida es la producción
de un bloqueo a nivel del nódulo A-V.
Figura 14 A.- Ablación por radiofrecuencia de la reentrada nodal A-V. Inducción durante el
estudio electrofisiológico de una reentrada nodal A-V común. Se observa el clásico “salto de vía”
posterior al extraestímulo S2: El intervalo A-H se prolonga y se inicia la taquicardia. (De arriba hacia
abajo: derivaciones de superficie D1, D2 y V1, electrograma del His y electrogramas del seno coronario
proximal, medio y distal) A: activación auricular, H: activación del His, V: activación ventricular.
Fig. 14 B.- Emisión de radiofrecuencia en la zona de la vía lenta nodal. Obsérvese como al
comenzar la aplicación se inicia un ritmo hisiano con retroconducción hacia la aurícula. De
arriba hacia abajo: derivaciones de superficie D1, D2 y V1; electrograma registrado por el
catéter de ablación – RF, electrograma de la aurícula derecha – A y electrograma del haz de
His). A: activación auricular, V: activación ventricular y H: activación del His.
Taquicardias auriculares
Electrocardiográficamente se las distingue por poseer relación P’-R menor que el R-P’
(Fig. 15). El masaje del seno carotídeo puede revertirlas o bien ocasionar un bloqueo A-V de
segundo grado o mayor que deja visibles varias ondas P’ que no conducen al ventrículo.
Al igual que la reentrada nodal A-V común, el sustrato fisiopatológico de esta arritmia es
la disociación longitudinal del nódulo aurículo ventricular. La diferencia está en el sentido de la
reentrada. Mientras la reentrada nodal no común es lenta-rápida, esta es rápida-lenta. Es decir
que durante la taquicardia los impulsos auriculares bajan al ventrículo por una vía nodal rápida y
suben nuevamente a las aurículas por una vía lenta. Electrocardiográficamente la taquicardia
tiene un intervalo P’-R menor que el R-P’. La terapéutica es similar que para la reentrada nodal
A-V común ya que el sustrato es el mismo.
Fig. 16.- Taquicardia de Coumel, mediada por haz anómalo con conducción
decremental.
Taquicardias reentrantes aurículo-ventriculares ortodrómicas
Son taquicardias que utilizan un haz accesorio aurículo-ventricular o haz de Kent como
brazo retrógrado del circuito reentrante. Dicho circuito está integrado cronológicamente por las
aurículas, el nódulo aurículo-ventricular, el sistema His-Purkinje, los ventrículos y la vía
accesoria. A través de la vía accesoria el estímulo es conducido nuevamente desde los
ventrículos hasta las aurículas repitiéndose el circuito.
Estas taquicardias constituyen el 40% del total de las taquicardias regulares con QRS
angosto. Junto a la reentrada nodal A-V común constituyen el 90% de las taquicardias regulares
con QRS angosto. En general se presentan en gente joven, pueden comenzar en la adolescencia
o en la infancia y ocurren con igual proporción en hombres y en mujeres.
Al igual que en las otras taquicardias el tratamiento crónico puede ser farmacológico o
no farmacológico. Las drogas indicadas para el tratamiento de estas arritmias son los β
bloqueantes o los calcio antagonistas (atenolol en dosis de 25 a 50 mg c/12 hs o diltiazem 60 mg
cada ocho horas). Para casos refractarios se puede utilizar propafenona o flecainida que tienen
acción sobre la vía accesoria y sobre el nódulo aurículo-ventricular. El tratamiento no
farmacológico o “ablación por radiofrecuencia” del haz accesorio es altamente efectivo para
lograr la curación.
Síndromes de preexcitación
Los pacientes con síndrome de Wolff Parkinson White pueden presentar taquicardias
ortodrómicas (la vía accesoria actúa conduciendo el estímulo de ventrículos a aurículas) o
taquicardias preexcitadas. En general son taquicardias muy rápidas con QRS ancho que pueden
descompensar hemodinámicamente al paciente, siendo dificultoso el diagnóstico diferencial con
la taquicardia ventricular. La más peligrosa de estas arritmias es la fibrilación auricular
preexcitada (Fig. 20), que se presenta frecuentemente en los pacientes con WPW. En estos
casos, si la vía anómala posee período refractario corto (<220 mseg) puede ser causa de muerte
súbita. Hasta en el 20% de los pacientes con Wolff Parkinson White la fibrilación auricular
preexcitada puede ser la presentación inicial de la enfermedad.
Fig. 19. Síndrome de Wolff Parkinson White. Paciente con crisis frecuentes de
palpitaciones paroxísticas.
Fig. 20.- Fibrilación auricular preexcitada.
Generador de corriente
de alta frecuencia
Catéter
ablativo
Taquicardia regular?
Si No
Corto Largo
RP más corto que PR RP más largo que PR
AVNRT: taquicardia auriculoventricular nodal recíproca; AVRT: taquicardia auriculoventricular recíproca; PJRT:
forma permanente de una taquicardia recíproca de la unión
Introducción
Una taquicardia tiene QRS ancho cuando los complejos QRS duran 120 mseg. o más. Este
ensanchamiento puede corresponder a tres causas: a) conducción intraventricular aberrante de
latidos supraventriculares -taquicardias con bloqueo de rama-; b) taquicardia ventricular (TV); o c)
taquicardia supraventricular con conducción por una vía accesoria.
No debe olvidarse que la presencia de ondas a “en cañón“ en el pulso venoso yugular
indica la existencia de una disociación A-V, resultando éste un elemento de fácil observación.
Tabla 7. Algoritmo de Brugada para el diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS
ancho.
En la Fig. 24 se describe el algoritmo propuesto por las Guías del ACC/AHA/ESC para el
manejo de pacientes con arritmias supraventriculares.
Además de los criterios propuestos en diferentes algoritmos, hay otros elementos que
ayudan a establecer el diagnóstico. Así, frente a un bloqueo de rama preexistente, la imagen de
bloqueo de rama homolateral durante la taquicardia apoya fuertemente el diagnóstico de aberrancia
(Fig. 25 y 26).
Taquicardia con complejos QRS anchos
(duración del QRS >120 mseg)
Regular o irregular?
Regular Irregular
Relación AV 1 a 1?
Si o desconocido No
TSV TV TV TV
TSV: taquicardia supraventricular; BR: bloqueo de rama; TV: taquicardia ventricular; BCRD: bloqueo completo de rama derecha;
BCRI: bloqueo completo de rama izquierda
Fig. 24.- Diagnóstico diferencial de la taquicardia con complejos QRS anchos (mayores de 120 mseg).
Fig. 25: Taquicardia con QRS ancho e imagen de bloqueo de rama derecha en un paciente de 20
años
Fig. 26: El trazado corresponde al paciente de la figura 30/24. En ritmo sinusal, se observa una
configuración del QRS prácticamente idéntica a la observada durante la taquicardia, que en el estudio
electrofisiológico resultó ser una reentrada A-V por participación de una vía accesoria oculta.
Fig. 27: Taquicardia ventricular con imagen de bloqueo de rama derecha. Se observan la
onda R monofásica en V1, el patrón concordante positivo y la ausencia de R/S en las derivaciones
precordiales, característico de ectopía.
Estudio electrofisiológico
Fig. 29: De arriba hacia abajo, se observan las derivaciones de superficie 1, 2 y V1 y los registros de un
catéter esofágico (ES) y del haz de His (HBE) proximal y distal. Durante una taquicardia ventricular con
imagen de bloqueo derecha y eje superior, se aprecia retroconducción ventrículo-auricular 2 a 1 y el
electrograma del haz de His (H) que es precedido por la activación ventricular.
TV monomorfa:
a) Con cardiopatía:
- Misceláneas.
b) Sin cardiopatía:
TV polimorfa:
a) QT normal:
b) QT prolongado:
-Congénito (“adrenérgico-dependiente“).
- Adquirido (“pausa-dependiente“).
Es importante observar las 12 derivaciones del ECG antes de ubicar a una arritmia en
uno u otro grupo, ya que basta que en una derivación existan cambios en la configuración del
QRS para definir a una TV como polimorfa. Sin embargo, no hay acuerdo unánime en cuanto al
criterio para establecer la presencia de polimorfismo: algunos consideran que es necesario un
cambio mayor de 60º en el eje del QRS entre las diferentes configuraciones, mientras que para
otros alcanza con que no todos los complejos QRS sean idénticos.
En este grupo cabe considerar dos situaciones, según el paciente tenga o no cardiopatía
estructural.
Fig. 30.- Taquicardia ventricular con complejos QRS extremadamente anchos en una
paciente intoxicada con flecainida.
Hay un mecanismo particular de TV que se observa hasta en el 40% de los pacientes con
miocardiopatía dilatada, conocida como “reentrada entre ramas“. Estas arritmias son sumamente
rápidas ya que el impulso circula por el sistema de conducción especializado. Por el mismo motivo,
los complejos QRS tienen una apariencia “aberrante“, más comúnmente con imagen de bloqueo de
rama izquierda, como resultado del sentido de progresión de la activación (anterógrado por la rama
derecha y, luego de conducción transeptal, retrógrado por la rama izquierda). El circuito puede
invertirse en algunas situaciones, dando lugar a complejos con imagen de bloqueo de rama derecha.
Es unánime el hallazgo de intervalo HV prolongado durante los registros en ritmo sinusal.
Característicamente, en el estudio electrofisiológico la TV por reentrada entre ramas muestra
deflexiones hisianas precediendo a cada activación ventricular y la presencia asociada de
disociación A-V prácticamente confirma el diagnóstico (Fig. 31). Esta arritmia tiene un tratamiento
específico que consiste en la ablación de la rama derecha, lo que permite interrumpir
definitivamente el circuito (Fig. 32).
Fig. 31.- De arriba hacia abajo, derivaciones de superficie 1, 2 y V1 y electrograma del haz
de His (EHH). Se observa una reentrada entre ramas con imagen de bloqueo de rama izquierda,
disociación A-V y el electrograma del haz de His que precede a cada complejo ventricular.
Fig. 32.- Ablación por radiofrecuencia de la rama derecha en un paciente con TV por reentrada
entre ramas. Durante la lesión se observa aleteo auricular con conducción 2 a 1. A los 7 segundos del
comienzo de la radiofrecuencia se observa el bloqueo de rama derecha (últimos dos latidos). Las flechas
señalan el potencial de la rama derecha (RD) registrado con el par distal del catéter de ablación (reprod.
de González Zuelgaray J: Estudios electrofisiológicos y ablación por radiofrecuencia. En Bertolasi CA
(ed.): Cardiología 2000. Buenos Aires, Ed. Méd. Panamericana, 1998, con autorización).
b) TV monomorfa en corazones estructuralmente sanos: en pacientes sin cardiopatía (más
frecuentemente varones) es posible observar TV sostenidas con imagen de bloqueo de rama
derecha y eje de hemibloqueo anterior (figura 33). Su tolerancia hemodinámica es excelente y
responden a la administración de verapamilo por vía endovenosa. Para prevenir sus recurrencias
puede utilizarse el diltiazem por vía oral o, como tratamiento definitivo, la ablación por
radiofrecuencia.
Más comúnmente se presenta una TV con imagen de bloqueo de rama izquierda y eje
inferior, cuyo origen se encuentra en el tracto de salida del ventrículo derecho. Estas arritmias,
típicamente dependientes del tono adrenérgico y que pueden ser abolidas por la adenosina, pueden
presentarse en salvas autolimitadas (Fig. 34) o llegan a ser sostenidas. Su tratamiento
farmacológico puede intentarse con los beta-bloqueantes y, como curación definitiva, debe
recordarse que la ablación por catéter se acompaña de un éxito superior al 90 por ciento.
En primer lugar debe analizarse la duración del intervalo QT durante el ritmo de base. En
presencia de QT normal, la isquemia es la causa más común, y su resolución permite la eliminación
de la arritmia. También la TV polimorfa es característica de la miocardiopatía hipertrófica.
A. Fármacos
- Antiarrítmicos
. Clase 1 A: disopiramida, procainamida, quinidina
. Clase 3: sotalol, amiodarona, N-acetilprocainamida, dofetilida, bretilio.
- Antibióticos: eritromicina, trimetoprima-sulfametoxazol, pentamidina.
- Hipolipemiantes: probucol.
- Intoxicación por insecticidas organofosforados.
- Agentes promotilidad (cisaprida).
- Antimicóticos (ketoconazol, fluconazol).
- Hipoglucemiantes orales (glibenclamida).
- Antihistamínicos (terfenadina, astemizol).
- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina).
- Antipsicóticos (haloperidol)
B. Trastornos electrolíticos
- Hipopotasemia
- Hipomagnesemia
- Hipocalcemia
C. Bradiarritmias
- Bradicardia sinusal
- Bloqueo A-V completo
- Pausas post-extrasistólicas
D. Alteraciones neurológicas
- Hemorragia subdural, subaracnoidea, intracerebral
- Encefalitis
E. Alteraciones endocrinas
- Hiperparatiroidismo
- Hipotiroidismo
- Feocromocitoma
F. Nutricionales
- Anorexia nerviosa
- Desnutrición
- Dietas proteicas líquidas
- Alcoholismo
TSV + BR
TSV TSF definitiva TV de origen desconocido
TSV Procainamida IV
preexcitada Sotalol IV
Maniobras vagales Lidocaina IV
Adenosina IV Amiodarona IV
Verapamilo/diltiazem IV
Beta bloqueantes IV
Terminación Terminación
Si No, persistencia Si No
de la taquicardia
con bloqueo AV
Cardioversión
Ibutilide IV
Procainamida IV + agentes bloqueantes del nódulo AV
Flecainida IV
o
Marcapaseo de sobrestimulación/cardioversión, y/o control de la frecuencia
Fig. 35.- Manejo agudo de los pacientes con taquicardia regular hemodinámicamente
estables.
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