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TRAUMA DE TÓRAX

1-30 min
¿Qué es el trauma? se define como un acto intencional o no producido entre el cuerpo y el organismo
u otro organismo con una estructura sólida, que va a producir entre los dos cuerpos un cambio de
energía sea química, estética, o eléctrica y en el cual uno o los dos organismos resultan afectados y
consecuencia traen cambios hemodinámicos que llevan a la muerte o ponen en riesgo la vida
Se dice que es un evento y no se trata como una enfermedad, existe algo que lo produce, como, que
daño, que afecta y cuáles son las consecuencias de eso
Actualmente se habla que la muerte por accidente esta oscilando entre 25-30% pero yo creo que si se
tiene en cuenta el mecanismo actual de transporte el accidente se ha incrementado
desproporcionalmente, de ese 25-30% son llevados a cirugía 85% y de ese 85%, el 10-15% presenta
trauma cerrado de tórax y 15-30% son traumas penetrantes, dentro de estos saben que la mayoría de
traumas cerrados son producidos por caídas, golpes o fracturas del esternón, mientras que los traumas
de tórax abiertos son producidos por arma de fuego o corto punzante por violencia por grupos al
margen de la ley.
Podemos tener trauma por caída, haciendo un deporte, dentro de todas esas patologías, lo que más
afecta al paciente es la contusión, los médicos hoy día siempre mandan al pcte si se cae en el patio y
se golpea en el tórax, le toman la Rx y fractura de costilla y presenta complicación cuando las costillas
o arcos fracturados son … Cuando los accidentes son normalmente por vehículos en alta velocidad,
caídas de altura de 4 o 5 piso hay cambio de energía
Dentro de los traumas que nosotros tenemos cuando estábamos hablando de los músculos y las
costillas que protegen todas las estructuras dentro del tórax y los arcos costales que más se
comprometen son del 3 hacia abajo, cuando tenemos compromiso de un arco costal que es el segundo
que están por detrás de la clavícula, con fractura de clavícula, el trauma es severo, la causa más
frecuente es la velocidad de los vehículos y la manifestación más frecuente es el dolor.
Todas estas cosas de traumas a nivel tórax, es mayor la mortalidad en pct añosos por fragilidad de
huesos no es lo mismo una persona de 20 años a una de 65 años que puede tener 3 o 4 fracturas o
enfermedad concomitantes como un EPOC una insuficiencia cardiaca y todo esto se resume a que no
puede respirar porque no puede realizar bien el intercambio.
Cuando nosotros tenemos fractura costal puede pasar por cualquier cosa, puede ser una fractura
lineal, o una que pueda producir alteración en el arco, la parte intercostal o del paquete
vasculonervioso, se pueda fracturar en lomas o segmentos y me pueda producir un neumotórax
inestable o un hemotorax.
Cuando existe fractura del primer o segundo arco costal la energía y el efecto del trauma va hacer muy
grande, cuando se asocia de clavícula omoplato o escapula son severo estos pctes necesitan reposo
analgésico y procedimientos quirúrgicos
Cuando hay compromiso de varios arcos costales pueden llevar a la muerte, cuando tenemos fractura
de los arcos costales inferiores por regla tenemos que entrar descartar lesiones a nivel de área
abdominal, 5to espacio línea axilar anterior, 7to espacio línea medio axilar y línea axilar posterior, todos
los arcos costales en ese espacio hay que descartar lesión hepática o abdominal, cuando tenemos
extra costales fracturas, como lo vamos a diagnosticar
El tórax inestable se ve cuando hacemos Rx y alcanzamos a observar que puede estar fracturado un
mismo arco costal en uno o más segmentos y que ese quede flotando y en inspiración el segmento se
retrae porque la presión a nivel del espacio pleural es negativa y con inspiración se hace positiva con
la presión atmosférica (760 mmhg) va hacer que tengamos otra presión negativa y lo une y cuando
espiro se expande el arco costal, porque la presión me ayuda, normalmente la presión en el espacio
pleural es de -6 a -8 algunos hablan de -5 a -7, cuando yo inspiro la presión es negativa y cuando yo
lo boto tiene que ser positiva, lo mismo hace el diafragma
Este tórax inestable hace con la columna un intercambio porque significa que hay un punto fijo que
recibió mayor impacto, cual es el clásico ejemplo de esto cuando usted va en la moto y sale volado y
pega en la baranda de un puente y esa parte costal pega en un punto fijo y ahí se produce la fractura,
es más difícil pero el esternón también se fractura en accidentes automovilísticos a alta velocidad por
cinturón de seguridad por aceleración y desaceleración, el cinturón siempre pasa entre el cuerpo y es
zona más propensa a fractura y afectar la parte cardiaca y donde mas se presenta la ruptura de la
aorta torácica ya que tiene una estructura que la fija que es el ligamento arterioso, y desprende y se
hace un corte fino, por eso es que en trauma cerrado por cinturón y timón se deben realizar pruebas
a nivel cardiaco porque puede estar propenso a sufrir isquemia o infarto, y descartar daño a nivel
bronquios y esófago.
Contractura pulmonar o contusión pulmonar: es la presencia de sangre a nivel de los alveolos, yo tomo
una Rx se observa esa zona, y muchos creen que es hemotorax, pero no, el alveolo ha sido
remplazado por la presencia de sangre.
 Grado 1: <25%
 Grado 2: 25-50%
 Grado 3: 50-75%
 Grado 4: 100% compromete el pulmón, no hay intercambio
30-75% en pactes con trauma cerrado
24% a otro tipo de lesiones como contusión cardiaca o lesión a nivel del esófago, bronquio
Síntomas:
 Hemoptisis
 Dolor
 Dificultad para respirar
 Cianosis
 Hipotensión
Rx: zona blanca
Tto: se resuelve sola, prevenir infección manejo de secreciones, cuando es grado es 1, cuando es
grado 4 hay que realiza monitoreo o ventilación respiratoria, se realiza el manejo con lavado aspiración
de la sangre a través del tubo. Manejar el estrés.
El tratamiento consiste en oxigenoterapia, tranquilizar al pacte.
Minuto 45 a 1 hora
Le estaban buscando una causa, que el medio de contraste lo estaba matando, secundario a un TAC,
¿Por qué pidieron eso?, el escalofrío es secundario a eso. Los familiares van a estar angustiados pero
usted debe saber que hacer.
Y de las alteraciones de una contusión pasamos a las de una laceración que es el grado que le sigue
y se forma porque el parénquima pulmonar, recuerden, al dar analgésicos , oxígenos, observaciones;
pero fíjate que hay una rotura del parénquima pulmonar y eso me produce dos cosas: un hemotórax,
un neumotórax, o un hemoneumotórax, y de acuerdo a eso voy a hacer el manejo, o lo manejo
medicamente con observación, analgésicos, con oxígeno, etc., o lo tengo que llevar a cirugía para
colocarle un tubo de tórax, o en su defecto hacerle una toracotomía.
Y aquí, la forma más común que produce el trauma es el neumotórax, que es la presencia de aire en
el espacio pleural, normalmente está relacionado (estamos hablando de trauma cerrado), con el
aumento de la presión. En el neumotórax abierto la presión entra y sale; es el clásico ejemplo cuando
ustedes van a leer, hablar, en una audiencia y les llegue --- hola; es decir, el aire entra y sale. La
mayoría de los médicos cometen el gran error de meterle el dedo. Uno en el neumotórax cerrado pone
el tubo de tórax, ya dura, porque de alguna forma sale el aire.
El hemotorax, es la presencia de sangre en el espacio pleural, casi siempre, dependiendo el grado
que tenga, si es el grado 1 se hace un desorden, es cuando me borra el ángulo costofrénico, no le
hago nada, para nada; pero cuando es el grado 2, me llega al ángulo cardiaco, y el tres, a ese paciente
yo le debo poner mínimo un tubo de tórax, y es así que la mayoría de los pacientes que me llegan con
hemotórax; porque el grado 4, ya yo sé que tengo que tener más de 1500cc para hacerle una
toracotomía (cuando coloquen el tubo de tórax, recuerden, una toracostomía cerrada; cuando es
abierta es toracotomía), porque según las indicaciones, si yo pongo un tubo de tórax y de entrada
drena más de 1500cc, o 200cc/hora por 3 horas, o 100cc/hora por 6 horas, está indicada la
toracotomía.
Regresando al neumotórax, menor del 20%, algunos hablan del 25%, el paciente está sin nada, para
qué lo vamos a operar; oxígeno, reposo y observación; pero si tienes un paciente con neumotórax de
10 o 15%, pero está sintomático, quejándose que le duele (ay me ahogo), póngale el tubo porque ese
paciente no lo va a dejar tranquilo, y todo paciente que tenga más de 20 o 25% aunque esté silbando
póngale ---, porque ese paciente no está en ----.
El Quilotórax, es la presencia de líquido linfático en el espacio pleural…----
Esta si es frecuente, los traumas en la vía aérea, y casi todos estos hay que intubar, y médicos
generales, internos, hacen lo siguiente: levantan, meten el tubo con una fortaleza que lo revienta y eso
tiene unas medidas, 10, 11, 12, 13, 14, hasta el 23, entonces cuando meten ese tubo, ustedes saben
que ahí está la tráquea y se va por el bronquio derecho, y ¿Qué hace la tráquea y el bronquio?...---
En los neumotórax también es muy frecuente la evacuación, drenaje pleural y la fibrobroncoscopía,
por eso es que los fibrobroncopistas deben tener idea de cómo colocar un tubo de tórax.
Podemos tener un hemotórax por lesiones de la subclavia o neumotórax por lesión del arco….---
Cuando vea a un paciente con trauma de tórax hacer enseguida la ABCDE, quitarle la ropa y revisar,
y si hay que intervenirlo quirúrgicamente repetir. Vía aérea, escala de Glasgow (3-15)…
Manejo:
1. REVISIÓN PRIMARIA: Es indispensable mantener las funciones vitales e iniciar la
resucitación (ABCDE);
- A: Salvaguardar la vía aérea –AIRWAY
- B: Conservar la respiración y ventilación –BREATING
- C: Mantener circulación y control hemorragias –CIRCULATION
- D: Valorar el estado neurológico –DEFICIT NEUROLOGIC
- E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia

Y revisen, y eso lo tienen que volver a repetir; la gente comienza es a “canalicen”, primero lo que
deben hacer es asegurar la vía aérea, luego si tienen una auxilia, que canalice; y en seguida usted
va a hablando con el paciente, si está despierto, si responde, las pupilas reactivas, si están mióticas
o midriáticas, y aplicar la escala de Glasgow, que va de 3 a 15, que se divide en 3 componentes
(respuesta motriz: 6 puntos, apertura ocular: 4 puntos y respuesta verbal: 5 puntos); evaluar el
mecanismo del trauma de la herida y la asistencia adecuada en el paciente, es importantísimo.
Reconocer los factores de riesgo que presenta el paciente, dentro de esos factores de riesgo están:
si tiene una enfermedad asociada, es diabético, es cardiópata, hipoperfundido, etc. Y llevar al
paciente a un manejo adecuado para que no tengamos un tromboembolismo pulmonar, una falla
orgánica múltiple, falla cardiaca, sangrado, etc.
Los estudios complementarios, en seguida, apenas canalicen al paciente; no necesito saber cuántos
eosinófilos, cuantos monocitos; necesito saber cómo está el hematocrito, entonces pido hemoglobina
y hematocrito, eso en 5 minutos está hecho, es lo único que pido; radiografía de tórax del paciente,
de entrada; después estudios complementarios, con ecografía pleural, una tomografía, gasometría.
Parece algo paradójico, estos estudios y el manejo los hacen a nivel de los países desarrollados,
pero nosotros aquí tenemos un gran problema y es el siguiente, nos pasa que la mayoría de los
traumas de tórax se asocian a trauma craneoencefálico, casi siempre son traumas muy severos,
aquí es muy frecuente porque gran parte de las personas, no saben manejar y no usan el casco.
Entonces, tenemos un trauma cerebral y tenemos sangrado, hay que protegerlo, sobre todo si usted
se encuentra en una zona rural, los antibióticos.
Lesiones torácicas que son posiblemente fatales para el paciente:
- Neumotórax a tensión
- Neumotórax abierto, paciente con machetazos, paciente con heridas de cuernos de toro (no
me cierren un neumotórax comunicante, déjenlo así)
- Hemotórax masivo, desafortunadamente la gente aún no sabe manejar bien estas lesiones
por las autotransfusiones, se pierde tiempo al inicio, demoran media hora o cuarenta minutos
haciendo una hemoclasificación, tomando muestras, yo con la misma sangre del paciente, a
través de un tubo se la pongo yo no necesito ni siquiera una bolsa de suero fisiológico, coloco
la sonda, le echo el anticoagulante y se lo pongo en seguida.
- Taponamiento cardíaco, muy importante saberlo, clasificarlo, es la única donde el paciente
está estable hemodinámicamente, pero tiene una herida en el área precordial, esa área
normalmente está en el segundo espacio intercostal izquierdo, reborde costal, línea axilar
anterior y línea paraesternal derecha, toda herida que se presente ahí es una herida
precordial, y debemos descartar una lesión de esa región y determinar si el paciente está
estable o no; le puedo hacer un ecocardiograma y ver si hay sangre a nivel pericárdico o le
hago una ventana pericárdica a nivel de cirugía y ver si es positiva o negativa; el Grado 1, es
el paciente que llega con taponamiento cardiaco pero que me da la posibilidad de llevarlo a la
cirugía de forma inmediata para hacerle una toracotomía y drenaje. Grado 3, paciente que me
llega moribundo, que está en la urgencia y que ni cualquier maniobra que yo le haga le puede
salvar la vida.
- Tórax inestable, cuando hay múltiples fracturas de costillas adyacentes que resultan en un
segmento de la pared torácica que separa del resto de la caja torácica; es un marcador de la
lesión en el pulmón subyacente.

Las complicaciones:
- Hemotórax, sigue siendo; le pusimos el tubo a tórax, operaron al paciente, se fue y todo bien
pero otra vez, tuvo un golpe, y me puede formar un Hemotórax coagulado y hay que llevarlo a
cirugía.
- Los neuomotórax (10%)
- Los problemas de neumonía, el paciente refiere el dolor, la fractura, no me respira bien, me
duele para toser, me ahogo en las noches, insuficiencia renal aguda, etc.

Cuando usted esté en Bijao y un paciente le llegue con taponamiento cardíaco y diga “tengo la triada
de Beck” (consiste de ruidos cardíacos alejados, hipotensión y distensión de las venas del cuello), y
usted le dice “yo soy médico y le puedo hacer una pericardiocentesis” y es aquí donde entra a jugar
un papel fundamental conocer el tema de sondas y drenes, para tener conocimiento de qué tipo de
sonda usar en los momentos de urgencia, con ese paciente que viene en la ambulancia, grave y el
centro hospitalario se encuentra alejado. Existe de 8 a 10 cm del apéndice xifoides al pericardio, el
abocat mide entre 12 y 15 cm, y va orientado en el área subxifoidea pero del lado izquierdo, donde
se une el cartílago costal con el apéndice xifoides, y va entrando y va aspirando; para que no cometa
error, le sugiero, si la jeringa es de 10cc, échele 2cc de agua, porque si usted llega al espacio
pleural puede hacer neumotórax; usted va aspirando hasta que de pronto ve sangre, usted saca la
aguja y deja “la camisa” afuera, le pone gasa y ajusta.
Neumotórax a tensión, resonancia hace diagnóstico, la presión se eleva. Este paciente muere
porque no hay retorno venoso, aquí se presenta desviación del mediastino, no hay ingurgitación,
paciente tiene disnea, en cambio eso no sucede en taponamiento, paciente hace un paro en diástole,
no le llega sangre. Uno tiene que tener cuidado al poner el tubo, para que no haya una fuga de aire
de una y el mediastino no se venga y me haga un disparate, me va a producir coartación súbita de la
aorta, por eso debe hacerlo suave.
TRASTORNOS PLEURALES
- Derrame pleural
- Neumotórax
- Hemotórax

El derrame pleural: indudablemente la presencia de líquidos en el espacio pleural.


Neumotórax se va a caracterizar por separar las dos superficies, que son la pleura parietal de la
visceral. La base de los pulmones que siempre ha estado muy relacionado con el asbesto.
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Que pasa normalmente cuando hay un derrame pleural, todo ser humanos, todos producimos líquidos
a través de la pleura visceral, llega al espacio pleural y se reabsorbe, ese es el mecanismo que pasa
cuando hay un derrame se succiona, pero cuando hay problemas en la producción, cuando hay
problemas en la reabsorción ese líquido se me queda acumulado allí y lo llamamos derrame pleural si
esta funcionando normalmente ahí no debe haber líquido, pero todos contantemente nosotros lo
estamos produciendo.
Alguien habla (hay otro mecanismo por medio de la absorción de los linfático, cuando hay una
alteración de la presión oncotica) el dr dice eso está relacionado con la absorción, con el drenaje.
¿Cómo lo diagnosticamos? por medio de la historia clínica, radiografía de tórax, existe el borramiento
del angulo costofrenico, cardiofrenico o de todo el pulmón y hacemos una punción.
¿Cuál es el volumen normal que nosotros estamos produciendo alla en la pleura?de 0,1 a 0.05, por
kilo de peso, eso es nada pero se debe producir, miren como tienen la glucosa, tienen que mirar el
plasma, el Ph, los linfocitos, un desequilibrio total, lo que presenta casi siempre el paciente?, la
dificultad para respirar y un dolor pleurítico, aumento de la presión a nivel hidrostática (la principal
causa del derrame pleural), cuando tienen una disminución de la presión oncotica porque la proteína
albumina esta baja y no me puede mantener el liquido adentro, tipos infeccioso inflamatorio casi
siempre la neumonía, la tuberculosis dice otras q no se entiende, sistema de drenaje linfático falla,
tenemos el quilotorax y puede presentarse una comunicación directa desde la cavidad abdominal para
el paciente que tiene una cirrosis hepática, el diafragma tiene unos orificios, presiones positivas en
abdomen, presión negativa en espacio pleural.
Las manifestaciones clínicas: primer síntoma del derrame la tos, el dolor pleurítico, como vamos a
encontrar a la inspección en el paciente vamos a encontrar un murmullo o ruidos pulmonares
ausentes, percusión percutánea palmar,el diagnostico como lo vamos a establecer? clínica,
radiografia de torax, toracentesis, cuando hacemos la toracentesis, tenemos que diferenciar de esta
muestra con el citoquímico si es un exudado y con el citológico si tiene células neoplásicas o no,
entonces con el examen bioquímico hacemos los famosos criterios de light PREGUNTARON cuando
tienen un pcte con insuficiencia cardiaca y tienes un derrame pleural mayor de grado II, tienes que
hacerle o tubo de torax o toracentesis, estos pactes con insuficiencia cardiaca ya tienen un trastorno
en la producción y producen mas de lo que te pueden reabsorber y tu le pines diuréticos y el diurético
tu consideras que debes reabsorber liquidos y el lo que te hace es eliminar liquidos, si tienes un
derrame pleural y tienes la falla cardiaca tu le vas a tratar esto pero si no estas tratando la insuficiencia
cardiaca que vas a hacer allí nada o sea no tiene sentido tu tienes que tratar la falla cardiaca primero
tratar esta, tratar de compensar de que primero el corazón funcione dentro de la normalidad para tu
empezar a tratar esta otra parte porque si no estas en un circulo vicioso no estas haciendo nada.
Cuando tu tienes un exudado, para catalogarlo como un exudado siempre son de 2 tipos o son
infecciosos o son inflamatorios o neoplásicos no hay mas y la insuficiencia cardiaca no es ni infecciosa
ni inflamatorio ni es de origen tumoral y fuera de eso me tienen que hacer los criterios de light.
Cuando tu usas el diurético estas eliminando liquidos, pero recuerda algo ej: si yo lleno esto aquí de
liquido, y viene el diurético él no te va actuar aquí no va a reabsorber el liquido el se acerca y a nivel
renal te ayuda en la eliminación, es decir el hace que esa puerta por donde va a salir el liquido se
ruede un poquito mas, pero el liquido este como tal, el no me va a hacer q se reabsorba esto jamas tu
puedes ponerle todo el diurético que quieras al pacte pq si fuera asi los pctes que tiene cirrosis hepática
y los que tienen falla cardiaca si tu no les manejas la parte de la patología de base tu puedes poner el
diurético que quieras pero siempre va a estar asi, y pq no es un exudado pq me tiene que cumplir con
estos criterios que yo le tome la muestra y me diga que el liquido pleural sea mayor de 0.5 con respecto
a la proteína que tiene albumina en la sangre o sea que la proteína que esta en liquido debe estar mas
alta que la que tengo en la sangre en la relación de ellas dos de 0.5, q las LDH que esta relacionada
con procesos infecciosos y mas que todo inflamatorios debe ser entre la que tengo en el liquido pleural
y la exógena mayor de 0.6 osea que debe estar alta y la relación entre estas dos debe ser mayor del
66%.
Si tu tienes una falla cardiaca, utilizas esos diuréticos, y me tienes los criterios, si tiene un exudado
pero ya eso debe venir acompañado de algún proceso inflamatorio o infeccioso sobreagregado no por
la falla cardiaca como tal, con que se cumpla un solo criterio podemos decir que es un exudado.
Recuerden una de las cosas es la hipoproteinemia en el trasudado, la hipoproteinemia, entonces tu no
puedes tener una proteína normal y vas a tener trasudado no lo puedes tener pq la proteína es la que
me hace a mi que se me mantenga la presión oncotica que el liquido este dentro si yo tengo la proteína
baja a mi el liquido se me va a salir, entonces tu no puedes tener 5 gramos de proteína o una cantidad
de liquido y vas a tener 5 gramos de proteína eso no es posible si tienes esa cantidad de liquido y
debes tener la proteína mas baja y si tu me sacas un liquido a mi también se va a ir proteínas no me
vas a mantener los 5 gramos de proteína ahí que me van a mantener la concentración para que me
produzca un exudado.
si es que el problema en el paciente que tienen eso es pq la parte renal no me esta funcionando
normalmente y por eso tenemos la patología, la glomerulopatia donde se pierde proteína, síndrome
nefrótico , es que el problema no es que tu vas a tener una proteína normal y me vas a hacer un
trasudado, eso no se puede dar, por eso es que cuando tu ves a las personas con los pies hinchados
tu le haces una albumina, por eso los pacientes que tu ves que operan que se edematizan que las
suturas no pegan, hazles unas proteínas totales pueden estar normales pero la albumina esta baja y
esos pacientes hay que darles nutriciones enterales con gran soporte proteico, para poder sacarlos
adelante sino se mueren, o en su defecto pongan nutrición parenteral, los trasudados se corrigen con
diuréticos, tu no puedes corregir un exudado con diuréticos. El 25% de los transudados son
diagnosticados como exudados y la diferencia entre proteínas séricas y proteínas del liquido pleural
es lo que mas se diferencia con las proteínas totales mayores de 3.5 gramos eso es un exudado si es
menor es un trasudado, si es paraneumonico la causa mas frecuente es un exudado se asocia a
neumonía bacteriana, absceso pulmonar, bronquiectasia, en derrame pleural y empiema hay que
colocar tubo de torax, el derrame neoplásico es la causa mas frecuente de derrame sanguinolento y
es la segunda causa mas frecuente de un exudado después del paraneumonico lo mas frecuente es
que sea secundario a metaastasisi de cáncer de pulmón sobre todo adenocarcinoma maligno, de la
tbc la causa mas común de un exudado en la etapa de desarrollo especialmente en jóvenes puede ser
un exudado de un solo lado,en el quilotorax los triglicéridos son mayores de 110, los índices de
colesterol son menores de 1 y los quilomicrones se encuentran elevados.
Hay que recordar que el derrame pleural más frecuente es el de la insuficiencia cardiaca y es de tipo
trasudado, el exudado más frecuente es el derrame paraneumonico, es diferente el derrame
sanguinolento del hemitórax, es diferente el quilotorax del pesudoquilotorax ambos de aspecto lechoso
se diferencian en los triglicéridos.
El idiopático o espontaneo que se presenta en paciente jóvenes, en niños hace un esfuerzo y se
rompen los bless.
El neumotórax traumático ya sabemos por trauma cerrado o abierto, el neumotórax espontaneo a
presión, el Iatrogénico por un catéter las manifestaciones frecuentes son el dolor torácico, disnea
abolición de los ruidos pulmonares, tos.
La mayoría de estos necesitan tubo de tórax o en su defecto cirugía, el mesotelioma q es el tumor más
frecuente de la pleura es de tipo maligno normalmente es un tumor que está afectando a personas de
edad avanzada y que están relacionadas con la empresas esta de construcción como la parte del
asbesto, esta patología cursa con dolor torácico, tos y derrame pleural, dos tipos localizado y difuso,
localizado es más benigno y la exposición al asbestos puedes ser asintomático, difuso más maligno la
supervivencia puede ser inferior a 6 meses el dx se basa en toracoscopia o toracotomía a estos
pacientes.