Ventilação Mecânica para Enfermeiros Atheneu

SÉRIE GUIA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE
Fernando Sabia Tallo | Hélio Penna Guimarães
CURSO
PARA ENFERMEIROS
Volume 2
SÉRIE GUIA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE
Fernando Sabia Tallo | Hélio Penna Guimarães
CURSO
PARA ENFERMEIROS
Volume 2
Editores
Fernando Sabia Tallo

Hélio Penna Guimarães
Norma XXXXXXXXXX
Livro texto do Curso de Ventilação Mecânica para Profissionais

da Saúde (VEMPS) do Centro de Ensino, Treinamento e
Simulação do Hospital do Coração – CETES-HCor
EDITORA ATHENEU
São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30
Tel.: (11) 2858-8750
Fax: (11) 2858-8766
E-mail: atheneu@atheneu.com.br
Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74

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Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — conj. 1.104
P
Produção Editorial: Equipe Atheneu
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
TALLO, Fernando Sabia; GUIMARÃES, Hélio Penna

Guia Prático de Ventilação Mecânica para Enfermeiros
© EDITORA ATHENEU – São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte. 2012

Dedicatória
Ao meu falecido pai, e à minha mãe.

E a outros colegas que colaboraram para o projeto,
Maria Carolina Ribeiro, Glauce Anselmo Lopreti,
os amigos da Takaoka e a muitas outras
pessoas que o tornaram possível.
Meu muito obrigado pela realização desse sonho.
Para Patrícia, Anna, Lourdes, Hélio, Fátima,

Paulo, Magda, Jose Luiz Leal...
minha querida família!
V
Agradecimentos
À Sra. Ivone Maksoud e a todas as Sras. e Srs. que compõem a Associa-

ção do Sanatório Sírio, mantenedora do Hospital do Coração (Hcor), e ao
Prof. Dr. Adib Jatene. Obrigado por sua dedicação incansável ao cresci-
mento da instituição.
Aos Drs. Antonio Carlos Kfouri, Dr. Luiz Henrique Almeida Mota e
Dr. Otávio Berwanger, por seu apoio incondicional ao Centro de Ensino,
Treinamento e Simulação do Hospital do Coração (CETES-HCor).
Aos colegas do IEP-HCor. Alexandre , Ivonaldo, Spezzia,Norma, Rogerio,
Enilda, Viviane, Janaina, Alessandra, Ligia, Eliana, Anna Buehler, Érica,
Conceição Kawamura, Mabel, Cláudia, Karina, Luis, Julio, Juliana, Katia,
João Paulo, Ana Luiza, Ismael, Elivane, Vitor, Jairo, Armando e demais
colegas por todo seu incentivo e apoio neste projeto.
Aos eternos amigos da Editora Atheneu, Alexandre Massa e Dr. Paulo
Rzezinski, uma vez mais obrigado pela dedicação a mais este projeto.

Norma XXXXXXXX
VII
Sobre os Autores

Dr. Fernando Sabia Tallo é graduado pela UNIFESP-EPM no ano de 1997 na
sexagésima turma. Realizou residência na disciplina de Anestesiologia, Dor e
Medicina Intensiva na UNIFESP – 1998-2000.
Titulado em Anestesiologia (SBA) e Terapia Intensiva Adulto (AMIB).
Atualmente é Médico assistente da Disciplina de Clínica Médica da UNIFESP-

-EPM e diarista responsável pela UTI da disciplina. Presidente do capítulo da
ABRAMURGEM (Associação Brasileira de Medicina de Urgencia e Emergência)
capítulo de Guarulhos. Médico coordenador dos cursos de simulação em Terapia
Intensiva adulto e ventilação mecânica do CETES – HCOR (Centro de Treinamen-
to e Pesquisa do Hospital do Coração).

Médico especialista em clínica médica (SBCM-AMB). Assistente da disciplina de
clínica médica da unifesp-epm. Doutor em ciencias médicas pela FMUSP. Co-
ordenador do centro de ensino e treinamento do hospital do coração=CETES
HCOR. Vice presidente da associação brasileira de medicina de urgencia (ABRA-
MURGEM).
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IX
Colaboradores
Denise Colosso Rangel

Enfermeira, especialista em Atendimento ao Paciente de Alta Complexidade,
Professora do Curso de Enfermagem da Universidade do Estado do Amazonas,
na cadeira de Cuidados de Enfermagem em Doenças Transmissíveis e
Sistematização do Atendimento de Enfermagem. Enfermeira Assistente
Na Fundação Medicina Tropical do Amazonas. Membro da COOPENURE
(Cooperativa e Enfermeiros em Urgência e Emergência do Amazonas).
Giane Zupellari dos Santos Melo

Enfermeira, especialista em Atendimento ao Paciente de Alta Complexidade,
Mestre em Patologia Tropical. Professora do Curso de Enfermagem da
Universidade do Estado do Amazonas, cadeira de Cuidados de Enfermagem
em Doenças Transmissíveis e Biossegurança e Controle de Infecção Hospitalar.
Membro da Comissão Estadual de Controle de Infecção Hospitalar do
Amazonas (CECIHA). Membro da COOPENURE (Cooperativa e Enfermeiros em
Urgência e Emergência do Amazonas).
Gisele Torrente
Enfermeira, graduação-UNIFESP e especialista em Nefrologia-UNIFESP,
Mestre em Patologia Tropical. Professora do Curso de Enfermagem da
Universidade do Estado do Amazonas, cadeira de Cuidados de Enfermagem
em Doenças Transmissíveis. Enfermeira do núcleo de capacitação do SAMU
Manaus. Membro da COOPENURE (Cooperativa e Enfermeiros em Urgência e
Emergência do Amazonas).
Irene Raimundo Santos Silva

Fisioterapeuta e Mestre em Bioengenharia pela Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto – USP.
Maria Paula Martini Ferro

Médica Especialista Em Anestesiologia pela SBA/AMB e Medicina Intensiva pela
AMIB/AMB. Médica Assistente da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de
medicina da Universidade de São Paulo-FMUSP.
XI
XII
Série Guia de Ventilação Mecânica para Profissionais da Saúde – Volume 2 – Curso para Enfermeiros
Paulo Marcelo Falci de Mello

Médico e cardiologista e intensivista colaborador da disciplina de clínica
médica da UNIFESP
Patrícia Helena da Rocha Leal

Médica Assistente da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da
Universidade Ferderal de São Paulo – UNIFESTP/EPM. Médica coordenadora da
Anestesiologia do Centro Cirúrgico do Hospital São Paulo – SPDM – UNIFESP/
EPM.
Renato Delascio Lopes

Médico especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica
Médica/Associação Médica Brasileira (SBCM/AMB). Doutor em Ciências
Médicas pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM). Professor
adjunto da Duke Clinical Research Institute (DCRI), Duke University, EUA.
Diretor do Instituto Brasileiro de Pesquisa Clínica (BCRI). Fellow of the
American College of Physician. Fellow da American Heart Association (FAHA)
e American College of Cardiology (FACC).
Roberto de Moraes Junior

Especialista em Clínica Médica pela SBC com área de atuação em Medicina
de urgência. Coordernador dos cursos de ACLS do CETES HCor (Hospital do
Coração – SP. Médico colaborador da disciplina de Clínica Médica – UNIFESP.
Sibila Lilian Osís

Enfermeira, especialista em Terapia Intensiva, Professora da Universidade
do Estado do Amazonas, curso de enfermagem, na cadeira de Cuidados
ao Paciente Crítico. Membro da COOPERFINT (Cooperativa e Enfermeiros
Intensivistas do Amazonas).
Prefácio
Produzir um guia prático de ventilação mecânica para médicos surgiu da

demanda de colegas residentes e plantonistas de UTI ...a busca por uma
abordagem mais pragmática sempre foi a solicitação de todos. Não obs-
tante os livros de inestimável qualidade que fazem parte obrigatória da
formação no assunto, esta obra traz conceitos necessários e suficientes ao
médico, auxiliando-o na abordagem prática do paciente sob ventilação
mecânica sem necessariamente torná-lo um aficionado
no assunto. Esperamos ter cumprido o objetivo
Os Editores
XIII
Sumário
Seção 1
Fisiologia Respiratória Básica na Ventilação Mecânica
CAPÍTULO 1 Noções Básicas da Mecânica Respiratória Normal .......................................3

Roberto de Moraes Júnior Fernando Sabia Tallo
CAPÍTULO 2 Alterações da Mecânica Respiratória Normal e Influência das

Vias Artificiais na Ventilação Mecânica ......................................................17
Seção 2
Aspectos Básicos da Ventilação Mecânica
CAPÍTULO 3 Monitorização Respiratória Básica, Oximetria de Pulso e Capnometria .....25

Fernando Sabia Tallo Paulo Marcelo Falci de Mello Renato Delascio Lopes
CAPÍTULO 4 Desequilíbrio Ácido-básico nos Distúrbios Respiratórios...........................31

Renato Delascio Lopes Fernando Sabia Tallo
CAPÍTULO 5 Abordagem da Insuficiência Respiratória Aguda .......................................37

Fernando Sabia Tallo Paulo Marcelo Falci de Mello
CAPÍTULO 6 Acesso Invasivo Não Cirúrgico às Vias Aéreas ...........................................45

Fernando Sabia Tallo Maria Paula Martini Ferro Patricia Helena da Rocha Leal
CAPÍTULO 7 Ventilação Não Invasiva ............................................................................53

Roberto de Moraes Junior
CAPÍTULO 8 Ventilador Artificial e os Conceitos Fundamentais ....................................69

Fernando Sabia Tallo Hélio Penna Guimarães
XV
XVI
CAPÍTULO 9 Papel do Enfermeiro no Paciente sob Ventilação Mecânica ........................81

Giane Zupellari dos Santos Melo Gisele Torrente
Sibila Lillian Osí Denise Colosso Rangel
CAPÍTULO 10 Próteses, Material e Equipamentos na Ventilação Mecânica (VM) ..............83

Sibila Lillian Osí
CAPÍTULO 11 Intervenções de Enfermagem para Pacientes sob Ventilação Mecânica ......89

CAPÍTULO 12 Aspectos do Desmame Ventilatório para a Enfermagem ..........................101

CAPÍTULO 13 Procedimentos de Enfermagem no Paciente sob Ventilação Mecânica .....107

Denise Colosso Rangel Sibila Lillian Osí
CAPÍTULO 14 O Enfermeiro e as Complicações da Ventilação Mecânica........................121

Gisele Torrente
CAPÍTULO 15 Cuidados de Enfermagem na Prevenção das PAV ....................................129

CAPÍTULO 16 Perguntas da Enfermagem.......................................................................139

Giane Zupellari dos Santos Melo Sibila Lillian Osís
Gisele Torrente Denise Colosso Rangel
Índice Remissivo ............................................................................................................147

SEÇÃO
Fisiologia Respiratória Básica

na Ventilação Mecânica
Noções Básicas 1
capítulo
da Mecânica
Respiratória Normal
Roberto de Moraes Júnior Fernando Sabia Tallo
Introdução
As finalidades fundamentais do processo respiratório envolvem o fornecimento
de oxigênio (O2) necessário às células do organismo e a retirada do excesso de
dióxido de carbono (CO2) resultante das reações celulares; ocorrendo através
de mecanismos variáveis conforme o grau de evolução do animal.
Dessa forma, evolui de uma simples difusão de gases nos protozoários para
um sistema respiratório complexo nos animais superiores, que engloba um
sistema condutor (fossas nasais, boca, faringe, laringe, traqueia, brônquios e
bronquíolos) que leva o ar atmosférico para outro sistema onde ocorre a difusão
gasosa (alvéolos pulmonares). A renovação desse ar é possível graças à ação
conjunta da musculatura respiratória e da caixa torácica. O sangue venoso,
impulsionado pelo ventrículo direito, atinge os capilares pulmonares, onde
é renovado seu suprimento de O2 enquanto perde o excesso de CO2, em
seguida, retorna ao lado esquerdo do coração e à circulação sistêmica. Todo esse
processo é controlado com extrema precisão pelo sistema nervoso.
O foco deste capítulo é a mecânica ventilatória, onde será detalhado o me-
canismo de entrada e saída de ar dos pulmões, estabelecendo fluxos inspiratório
e expiratório.
Volumes e capacidades pulmonares

Antes de se abordar os processos que levam à inflação e deflação pulmonares,
deve-se analisar as diferentes frações volumétricas contidas no sistema respira-
tório: os volumes e as capacidades pulmonares, sendo que estas últimas se
referem a somatória de dois ou mais volumes primários.
Essas divisões podem ser melhor analisadas na Figura 1.1 e na Tabela 1.1.
Volume corrente (VC): volume de gás inspirado ou expirado em cada
movimento respiratório. Corresponde a cerca de 500 ml em um adulto
em repouso.
3
4
TABELA 1.1 Relação entre os volumes e capacidades pulmonares (em mililitros).
Volumes Pulmonares ml Capacidades Pulmonares ml
Volume Corrente (VC) 500 Capacidade Inspiratória (VC + VRI) 3.600
Volume de Reserva Inspiratório (VRI) 3.100 Capacidade Residual Funcional (VR + VRE) 2.400
Volume de Reserva Expiratório (VRE) 1.200 Capacidade Vital (VC + VRI + VRE) 4.800
Volume Residual (VR) 1.200 Capacidade Pulmonar Total (VC + VRI + VRE + VR) 6.000
Figura 1.1 Volumes e capacidades pulmonares, obtidos por espirometria.
Volume de reserva inspiratório corresponde a cerca de 3.100 ml no

(VRI): é o volume máximo de gás adulto jovem, em repouso.
que pode ser inspirado após uma Volume de reserva expiratório
inspiração forçada máxima, partindo (VRE): é o volume máximo de gás
de uma inspiração basal. Em outras que pode ser expirado após uma
palavras, é a reserva disponível para expiração basal. Mede a reserva de
o incremento do volume corrente e expiração e corresponde a 1.200 ml
5
Noções Básicas da Mecânica Respiratória Normal
no adulto jovem, em condição de re- fisiológica ou patológica. A capacidade vital,

pouso. por exemplo, é maior no sexo masculino,
Volume residual (VR): volume de aumenta com a altura e diminui com a ida-
ar que permanece nos pulmões após de. Também varia em certas doenças, como
uma expiração máxima. Simplifi- na doença pulmonar obstrutiva difusa, onde
cando, existe um volume de gás nos se encontra aumentada (nesse caso repre-
pulmões que não é expelido quando sentada pela capacidade vital Inspiratória,
os pulmões e o tórax estão intactos. que é o máximo volume de gás que pode
Corresponde a cerca de 1.200 ml no ser inspirado após uma expiração máxima)
adulto jovem.
Capacidade inspiratória (CI): é
o volume máximo de gás que pode Fatores mecânicos da
ser inspirado após uma expiração ventilação
basal. Corresponde à soma dos vo-
A ventilação pulmonar é o processo cícli-
lumes corrente e de reserva ins-
co pelo qual o ar contido nos pulmões é
piratório, sendo seu valor cerca de
constantemente renovado por um fluxo de
3.600 ml.
ar atmosférico para o interior dos pulmões
Capacidade residual funcional
(CRF): volume de gás que perma- (inspiração) ou, de maneira contrária, de
nece nos pulmões após uma expira- um fluxo de ar que sai dos pulmões para
ção basal e engloba os volumes de o meio ambiente (expiração). Esse volume
reserva expiratório e residual. Seu de gás, medido durante cada inspiração ou
valor é cerca de 2.400 ml. expiração é denominado volume corrente
Capacidade vital (CV): maior volu- (VC), que renova o gás presente nos pul-
me de gás que pode ser mobilizado, mões, removendo CO2 e fornecendo O2
partindo de uma inspiração máxima para suprir as necessidades metabólicas.
seguida de uma expiração máxima for- Para que ocorra o fluxo inspiratório, a pres-
çada. Corresponde ao somatório dos são intrapulmonar deve ser menor do que
volumes corrente, de reserva inspira- a pressão do meio ambiente e, para haver o
tório e de reserva expiratório e tem fluxo expiratório, a relação entre essas duas
seu valor ao redor de 4.800 ml. pressões se inverte. Como normalmente
Capacidade pulmonar total (CPT): respira-se sem alterações da pressão do
maior volume de gás que os pulmões meio ambiente, é necessário que ocorram
podem conter, ao final de uma inspi- mudanças na pressão intrapulmonar.
ração máxima. Corresponde à soma A ventilação pode ser relacionada a
dos volumes corrente, de reserva uma versão simplificada da equação do
inspiratório, de reserva expiratório e movimento do sistema respiratório:
residual (também pode ser expressa-
Pressão = Volume / Complacência +
da pela soma da capacidade vital e do
(Resistência x Fluxo)
volume residual), ficando seu valor
ao redor de 6.000 ml. Onde:
Todos esses volumes e capacidades des- Pressão: força gerada pelos músculos
critos sofrem variações conforme a situação respiratórios durante a inspiração;
6
Volume: variação de volume (p. ex., VC); ção dos tecidos elásticos pulmonares com
Complacência: distensibilidade dos liberação da energia armazenada após a
pulmões e tórax; distensão destes mesmos tecidos durante
Resistência: resistência do fluxo aé- o processo da inspiração. Entretanto, se
reo e dos tecidos; houver necessidade de uma expiração for-
Fluxo: variação de volume por uni- çada, entram em ação os músculos expira-
dade de tempo. tórios, representados principalmente pelos
músculos abdominais (oblíquo esterno,
A complacência e a resistência dos pul-
retoabdominal, transversoabdominal) e os
mões e do tórax constituem a carga contra a
intercostais internos posteriores.
qual os músculos respiratórios devem traba- As forças geradas pela contração mus-
lhar para ventilar os pulmões. Em pulmões cular ativa devem ser capazes de vencer as
saudáveis, esse trabalho é mínimo e execu- forças que resistem à ventilação, repre-
tado durante a fase inspiratória. A expiração sentadas pela retração elástica dos pulmões
normalmente é uma manobra passiva. e do tórax, pela resistência ao atrito causa-
do pela deformação dos tecidos torácicos
Mecânica da inspiração e e pulmonares e pela resistência ao atrito
expiração devido ao fluxo aéreo. Dessa forma, seguin-
do uma relação pressão x volume, quanto
As forças que geram o processo da respi- maior a pressão aplicada maior a distensão
ração são essencialmente representadas pulmonar e, portanto, seu volume.
pela contração muscular. Na inspiração, A variação do volume pulmonar por
os músculos respiratórios produzem o au- unidade de variação da pressão é conhe-
mento do volume da caixa torácica, o que cida como complacência ou capacitância
acarreta diminuição da pressão intrapul- pulmonar, que é o inverso da elastância
monar com consequente influxo de ar nos pulmonar e serão discutidas mais adiante.
pulmões. O inverso ocorre na expiração.
Dessa forma, a inspiração é um processo Diferenças de pressão
ativo, já que requer gasto de energia.
O volume do tórax pode aumentar nos
durante a respiração
sentidos vertical, lateral e anteroposterior, O mecanismo da ventilação ocorre em virtu-
através da musculatura inspiratória, repre- de dos gradientes de pressão originados pela
sentada pelo diafragma (principal músculo expansão e contração do tórax (Figura 1.2).
respiratório), intercostais externos e inter- As pressões respiratórias são frequentemen-
costais internos anteriores. Além desses, te expressas em relação à pressão atmosféri-
existem os chamados músculos acessórios, ca e normalmente medidas em centímetros
que não participam da ventilação basal e de água (cmH2O). Nesse esquema, uma
atuam somente nos casos que necessitam de pressão respiratória igual a zero equivale
ventilação vigorosa. Os mais importantes, a 1 atmosfera (i. e., 1034 cmH2O ou 760
nesse caso, são o escaleno, o trapézio e o mmHg). A pressão positiva é aquela maior
esternocleidomastoideo. do que a pressão atmosférica e o termo pres-
Por outro lado, a expiração normal- são negativa é por vezes usado para descre-
mente é passiva, pois ocorre por retra- ver uma pressão subatmosférica.
7
Dessa forma, a pressão na abertura (i.e., 5 cm abaixo da pressão atmosféri-

da via aérea, na boca (Pao), é sempre zero ca) e a pressão alveolar é 0 cmH2O. O
(igual à atmosférica), a menos que uma gradiente de pressão transpulmonar é
pressão positiva ou negativa seja aplicada também cerca de –5 cmH2O no repou-
na via aérea. A pressão na superfície cor- so, e mantém o pulmão no seu volu-
pórea (Pbs) também é geralmente zero. A me residual. As pressões alveolar e de
pressão alveolar (Palv), frequentemente abertura da via aérea são ambas zero,
mencionada como pressão intrapulmo- assim o gradiente de pressão transres-
nar, varia durante o ciclo respiratório. A piratório também é zero, não existindo
pressão pleural (Ppl) é geralmente nega- fluxo de ar para dentro ou para fora
tiva (subatmosférica) durante uma respi- do trato respiratório nessas condições.
ração tranquila e também varia durante o A inspiração começa quando o esforço
ciclo respiratório. muscular expande o tórax, causando
A diferença entre duas pressões é cha- uma diminuição na pressão pleural. À
mada gradiente de pressão e são três os medida que a pressão pleural diminui,
gradientes de pressão importantes envolvi- o gradiente de pressão transpulmonar
dos na ventilação: aumenta, induzindo a expansão dos
1. Transrespiratório (Prs): representa a alvéolos. À medida que os alvéolos se
expandem, sua pressão cai abaixo da
diferença de pressão entre a atmosfe-
pressão na abertura da via aérea, crian-
ra (superfície corporal) e os alvéolos e
do um gradiente de pressão negativo
promove a entrada e saída de ar dos al-
(i.e., subatmosférico) que induz o ar
véolos durante a respiração. Prs = Palv
a fluir da abertura da via aérea para os
– Pbs ou Prs = Palv – Pao
alvéolos. A pressão pleural continua a
2. Transpulmonar (PL): diferença de
cair até o final da inspiração, quando a
pressão entre os alvéolos e o espaço
pressão alveolar aproxima-se da atmos-
pleural, resultante da oposição à retra-
férica e o fluxo inspiratório diminui
ção elástica do tórax e dos pulmões. É
para zero. Nesse momento, chamado
responsável por manter a insuflação al-
final da inspiração, a pressão alveolar
veolar. PL = Palv – Ppl
retornou a zero e o gradiente de pres-
3. Transtorácico (Pw): é a pressão atra-
são transpulmonar alcança seu valor
vés da parede torácica, determinada
máximo (para uma respiração normal)
pela diferença de pressão entre o espa-
de cerca de –10 cmH2O.
ço pleural e a superfície corporal. Re-
presenta a pressão total necessária para À medida que a expiração começa, o
expandir ou contrair os pulmões e a tórax recua e a pressão pleural começa a
parede torácica juntos. Pw = Ppl – Pbs aumentar, aumentado também a pressão
alveolar. O gradiente de pressão trans-
Durante um ciclo respiratório normal,
pulmonar se reduz, esvaziando progres-
a glote permanece aberta e a Pbs e a Pao
sivamente os alvéolos. À medida que os
permanecem em zero. Sendo assim, apenas
alvéolos tornam-se menores, a pressão al-
mudanças na Palv e na Ppl são de interesse.
veolar excede àquela da abertura das vias
Antes da inspiração: a pressão pleu- aéreas, gerando um gradiente transrespi-
ral é aproximadamente –5 cmH2O ratório positivo que faz com que o ar saia
8
dos alvéolos em direção à abertura das vias lidade de deslizamento de uma pleura sobre
aéreas. Quando a pressão alveolar cai de a outra, em virtude das capacidades elásti-
volta ao nível da pressão atmosférica, o flu- cas de ambas as estruturas, origina-se uma
xo cessa e o ciclo de inspiração-expiração pressão negativa (menor que a atmosférica),
torna-se completo. atingindo valor de –5 cmH2O e permane-
cendo negativa por todo o ciclo respiratório;
a pressão intrapleural (Pip) ou pressão
Características da pleura
intratorácica (Pit). (Figura 1.2)
A superfície da caixa torácica é recoberta
internamente pela pleura parietal, en-
quanto que a pleura visceral recobre a Oposição à insuflação
superfície pulmonar. pulmonar: forças elásticas
Apesar do contato muito íntimo, existe e resistivas
um espaço virtual entre as folhas pleurais,
o espaço intrapleural, que contém uma Os pulmões devem ser distendidos para
pequena camada de líquido pleural, cujo que sejam gerados os gradientes de pressão
volume não ultrapassa 1 ml nos dois hemi- analisados anteriormente. Essa distensão
tórax juntos. Isso facilita o deslizamento exige que várias forças sejam superadas
de uma pleura sobre a outra, tornando in- para que a inspiração ocorra. As forças de
dependentes os movimentos torácicos dos oposição à insuflação pulmonar podem ser
movimentos pulmonares. Assim, pela faci- agrupadas em duas categorias:
Traquéia Inspiração Expiração

+2
Brônquio bifurcação da traqueia
tronco bronquial esquerdo Pressão alveolar A4
tronco bronquial direito +1
A1 0
artéria pulmonar esquerda A3
veias pulmonares direitas lobo superior –1
veias pulmonares A2
lobo superior
esquerdas –2
brônquios Pressão B3
interlobares e B1
extralobares intrapleural –3
–4
–5
lobo inferior
–6
B2
750
lobo inferior
Volume
Diafragma 500
CAVIDADE
C2
CAVIDADE
PULMONAR DIREITA PULMONAR ESQUERDA
250
C1 C3
0 1 2 3 4
Figura 1.2 Variações de parâmetros pressóricos e de volume fundamentais durante o ciclo respiratório.
9
Forças elásticas: envolvem os teci- adicional é necessária para superar as forças

dos dos pulmões e tórax, juntamente de tensão superficial, que encontram-se re-
com a tensão superficial nos alvéolos. duzidas durante a desinsuflação, resultando
Forças resistivas: incluem a resistência em características pressão-volume alteradas.
causada pelo fluxo aéreo e movimento Se um pulmão encontra-se cheio de
dos tecidos durante a respiração. líquido, as curvas pressão-volume apresen-
tam-se diferentes das de um pulmão cheio
de ar, indicando que uma interface ar-
Oposição elástica à ventilação
-líquido no pulmão cheio de ar muda suas
Elasticidade é a tendência física de um ob- características de insuflação-desinsuflação,
jeto retornar ao estado inicial após defor- onde menor pressão é necessária para in-
mação. A tensão desenvolvida quando uma suflar um pulmão cheio de líquido em um
estrutura elástica é esticada é proporcional determinado volume.
ao grau de deformação produzido e, uma
vez que o ponto de estiramento máximo Papel do surfactante
é alcançado, uma tensão adicional produz
pouco ou nenhum aumento no tamanho.
pulmonar
No pulmão, a insuflação é equivalen- Um fosfolípide chamado surfactante pul-
te ao estiramento e suas forças elásticas se monar, produzido preferencialmente pelos
opõem à insuflação, exigindo que pressões pneumócitos tipo II, é uma substância ten-
sejam aplicadas para aumentar o volume soativa, ou seja, tem a capacidade de dimi-
pulmonar. Essa propriedade pode ser de- nuir a tensão superficial para equilibrar o
monstrada sujeitando-se um pulmão que volume pulmonar, ajudando a estabilizar
foi removido do corpo a diferentes pressões os alvéolos e facilitando o trabalho de dis-
e medir as variações no volume. Enquanto tensão pulmonar.
que o pulmão é estirado ao máximo, a curva
de insuflação torna-se plana, indicando um
aumento da oposição à expansão. A desin- Complacência pulmonar
suflação pulmonar não segue exatamente A complacência mede a distensibilidade
a curva de insuflação, pois o volume pul- pulmonar, enquanto a elastância é a proprie-
monar em qualquer pressão determinada dade de resistir à deformação. Nessa relação,
durante a desinsuflação é um pouco maior a complacência é o inverso da elastância:
do que a fase de insuflação correspondente.
Essa diferença entre as curvas de insuflação Complacência = 1 / Elastância
e desinsuflação é chamada histerese e indi- A complacência pulmonar (CL) é
ca que outros fatores estão presentes, além definida como a variação de volume por
das forças elásticas do tecido. unidade de pressão, medida em litros por
centímetro de água. É geralmente determi-
Forças de tensão superficial nada sob condições estáticas (sem fluxo de
ar). Quando não há fluxo de ar, a pressão
Parte da histerese exibida pelo pulmão é alveolar se iguala a zero e sob condições es-
resultado das forças de tensão superficial táticas o gradiente de pressão transpulmo-
nos alvéolos. Durante a insuflação, pressão nar iguala a presssão intrapleural. Sendo
10
assim, a complacência pulmonar pode ser dem a colabar a um volume menor que a
expressa como segue: CRF e o tórax se expande para um volume
maior que a CRF.
CL = V (litros) / P (cmH2O)
A complacência da parede torácica nor-
Onde: mal é inferior à dos pulmões (0,1 l/ cmH2O).
V = volume inspirado a uma pressão Obesidade, cifoescoliose, espondilite anqui-
de insuflação conhecida losante e outras anomalias podem reduzir a
P = pressão de insuflação, obtida pela complacência da parede torácica e o volume
diferença entre as pressões alveo- pulmonar.
lar e pleural
A complacência de um pulmão adulto Oposição resistiva
saudável varia 0,2 l/cmH2O. (não elástica) à ventilação
Um gráfico de variação do volume pul-
A oposição resistiva difere das proprieda-
monar versus a variação da pressão intra-
des elásticas dos pulmões e tórax, ocorre
pleural é a curva de complacência pul-
somente quando o sistema está em movi-
monar (normalmente medida como uma
mento e possui dois componentes a saber:
curva de desinsuflação).
resistência viscosa tecidual e resistência
Compara uma curva de complacência
da via aérea.
normal àquela que pode ser observada em
pacientes com enfisema ou fibrose pulmonar.
Resistência viscosa tecidual
Complacência da parede A resistência viscosa tecidual é a impedân-
torácica cia do movimento causado pelo desloca-
mento dos tecidos durante a ventilação,
A insuflação e desinsuflação do pulmão que incluem os pulmões, gradil costal, dia-
ocorrem com mudanças nas dimensões da fragma e órgãos abdominais.
parede torácica. No tórax intacto, os pul- A resistência dos tecidos contribui para
mões e a parede torácica recuam um contra somente cerca de 20% da resistência total à
o outro. O ponto onde essas duas forças insuflação pulmonar e pode ser aumentada
opostas se equilibram determina o volume por obesidade, fibrose e ascite.
de repouso dos pulmões, ou a capacidade
residual funcional (CRF).
Esse também é o ponto onde a pressão
Resistência da via aérea
pulmonar se iguala à pressão atmosférica. O fluxo de gás pela via aérea também causa
O sistema pulmão-parede torácica pode ser resistência friccional.
comparado a duas molas que se empurram A impedância à ventilação pelo movi-
uma contra a outra e se equilibram no re- mento de gás através da via aérea é cha-
pouso. A mola parede torácica tende a se mada de resistência da via aérea (Raw)
expandir enquanto a mola pulmão tende a e corresponde a 80% da resistência à ven-
se contrair. tilação.
Se a relação normal de pulmão-parede Em outras palavras, é a taxa de pressão
torácica é interrompida, os pulmões ten- propulsora responsável pelo movimento
11
gasoso sobre o fluxo aéreo (V°), calculado ferentes tipos: laminar (vias aéreas de menor
a seguir: calibre), turbilhonar (grandes vias aéreas,
como traqueia e brônquios) e transicional
Raw = P / V°
(em princípio, laminar que se transforma em
ou
turbilhonar quando atinge uma deformação,
Raw = (Palv – Pao) / V°
estreitamento ou bifurcação).
A resistência da via aérea (Raw) é geral- A lei de Poseuille define fluxo laminar
mente medida em um laboratório de fun- através de um tubo reto, não ramificado,
ção pulmonar, em que o fluxo é medido de dimensões fixas (comprimento e raio).
com um pneumotacógrafo (Figura 1.3a) A pressão requerida para ocasionar um flu-
e as pressões alveolares são determinadas xo específico de gás através de um tubo é
em um pletismógrafo (Figura 1.3b). Ao calculada a seguir:
obstruir momentaneamente a via aérea do
P = 81V° / r4
paciente e medir a pressão na boca, a pres-
são alveolar pode ser estimada (Palv = Pao Onde: P = pressão propulsora (dina/cm²)
na ausência de fluxo). Ao se relacionar o = coeficiente de viscosidade gasosa
fluxo e a pressão alveolar às variações na 1 = comprimento do tubo (cm)
pressão do pletismógrafo, a resistência da V° = fluxo de gás (ml/s)
via aérea pode ser calculada. r = raio do tubo (cm)
e 8 = constantes
Fatores que afetam a Se eliminarmos os fatores que perma-
resistência da via aérea necem constantes, tais como viscosidade,
comprimento e constantes conhecidas, a
O fluxo de ar através das vias aéreas depende equação pode ser reformulada para se de-
da relação entre a pressão transaérea dividida terminar a pressão ou o fluxo:
pelo raio da estrutura anatômica relacionada.
Assim, o fluxo aéreo pode se apresentar de di- P = V°/r4
V° = P r4
Pneumotacógrafo
Fluxo
mi ms’ ou I s’ Pneumotacografia
Transdutor
Diferencial
com membrana
Pneumotacograma
Tubo
respiratório
Tempo
Figura 1.3 (A) Pneumotacografia (B) Pletismógrafo.

12
Essa equação é particularmente útil Fadiga muscular respiratória

quando aplicada nas seguintes situações
clínicas envolvendo as vias aéreas: É a incapacidade reversível de desenvolver
força muscular inspiratória capaz de gerar a
a) Para o fluxo aéreo permanecer cons- pressão suficiente para manter a ventilação
tante, a pressão deve variar inversa- alveolar.1-2
mente a um quarto da potência do
raio da via aérea. Isso implica dizer
que reduzir o raio de um tubo pela Fraqueza muscular
metade requer um aumento de pres-
É a incapacidade de um músculo descansa-
são em 16 vezes para manter o fluxo
do gerar força que, portanto, não é reversí-
constante e que, para manter a ven-
vel com o repouso muscular (desnutrição,
tilação na presença de estreitamento
polineuropatia do paciente grave).
das vias aéreas, grandes aumentos na
De maneira prática, a força é medida
pressão propulsora podem ser neces-
através das pressões máximas (Pimáx, Pe-
sários. O problema é que a energia
máx) e a endurância (capacidade de resis-
necessária para gerar essas pressões
tência à fadiga pela capacidade ventilatória
pode aumentar demasiadamente o
máxima.
trabalho respiratório.
b) Se a pressão que ventila o pulmão per-
manece constante, o fluxo de gás os- Mecânico
cilará diretamente com um quarto da
Na mecânica, TRABALHO pode ser defini-
potência do raio da via aérea. Assim,
do como a resultante de forças aplicadas a
reduzir o raio da via aérea pela metade
um corpo e o deslocamento a ele transmi-
implicará numa redução do fluxo em
tido.
16 vezes para uma pressão constante.
Pequenas variações no diâmetro brôn-
W = F ⋅ d ⋅ cos
quico podem acentuadamente mudar
o fluxo de gás pela via aérea. Imagine um homem portando um as-
pirador a 30 graus e o deslocando por 3
metros de distância.
Trabalho respiratório
W = 50(N).3(m).cos 30 = 130 Nm (Joules)
Os músculos respiratórios fazem o tra-
balho de respiração, que requer energia Na ventilação mecânica, e no sistema
para superar as forças elásticas e resistivas respiratório, considera-se trabalho a pres-
em oposição à insuflação. A avaliação do são positiva exercida para deslocar o volu-
trabalho mecânico envolve a mensuração me de gás para insuflar o sistema.
dos parâmetros físicos de força e distân- O trabalho mecânico da respiração
cia conforme eles se relacionam à movi- pode ser calculado como o produto da
mentação de ar para dentro e para fora do pressão por meio do sistema respiratório e
pulmão. A avaliação do trabalho meta- da variação resultante do volume:
bólico envolve a mensuração do consumo
respiratório de oxigênio. Trabalho respiratório = P V
13
O trabalho mecânico da respiração não cia de outro fator que aumente o consumo
pode ser medido facilmente durante a res- de oxigênio, a captação adicional de O2 é
piração espontânea, porque os músculos resultante do metabolismo dos músculos
respiratórios contribuem para a resistên- respiratórios. O consumo respiratório de
cia oferecida pela parede torácica. Logo, oxigênio em indivíduos saudáveis varia de
o trabalho mecânico total pode ser medi- 0,5 a 1,0 ml de O2 por litro de ventilação
do durante a ventilação artificial, com os aumentada, representando menos que 5%
músculos respiratórios completamente em do consumo corporal de O2; aumentando
repouso, correspondendo à soma do traba- acentuadamente em níveis elevados de
lho que supera ambas as forças elásticas e ventilação (mais altos que 120 l/min).
resistivas opostas à insuflação.
Em adultos sadios, aproximadamente
Conceito de indíce tensão
dois terços do trabalho respiratório po-
dem ser atribuídos às forças elásticas de tempo (ITT)
oposição à ventilação e o terço restante é o ITT = Ti/Ttot x Pi/Pimáx (duração) x
resultado da resistência friccional ao gás e (intensidade)
movimento tecidual.
Nos indivíduos saudáveis, o trabalho Onde: T = tempo de contração muscular
mecânico da respiração depende do padrão inspiratória
ventilatório, onde grandes volumes cor- Ttot = tempo total do ciclo respiratório
rentes aumentam o componente elástico Pi = pressão gerada pela contração
do trabalho e altas frequências respirató- muscular inspiratória
rias (e, portanto, fluxos altos) aumentam Pimáx = Pressão máxima capaz de ser
o trabalho resistivo. A mudança de venti- gerada pelo músculo na inspi-
lação tranquila para ventilação de exercício ração
promove um ajuste nos volumes correntes Aceita-se que índices superiores a 0,15
e nas frequências respiratórias desses indi- associam-se à fadiga muscular respiratória
víduos, com o intuito de minimizar o tra- em cerca de 60 minutos.
balho respiratório. Quando a intensidade (Pi/Pimáx) da
contração é muito alta (80%), o fluxo san-
Metabólico guíneo cai com o aumento do tempo ins-
piratório.
Os músculos respiratórios consomem oxi- Esse índice, mais especificamente quan-
gênio para realizar trabalho. A taxa de con- do são caldulados Pdi (pressão transdiafrag-
sumo de oxigênio (VO2) pelos músculos mática na ventilação) e Pdimáx (pressão
respiratórios reflete suas necessidades ener- transdiafragmática máxima) avalia a ENDU-
géticas e fornece uma medida indireta do RÂNCIA, capacidade de resistência à fadiga.
trabalho respiratório.
O consumo respiratório de O2 é avalia-
do pela mensuração da VO2 em repouso e
Eficiência da ventilação
em níveis aumentados de ventilação e está Mesmo em pulmões saudáveis, a ventilação
intimamente relacionado às pressões inspi- não é completamente eficiente. Um volume
ratórias geradas pelo diafragma. Na ausên- considerável de gás inspirado é desperdiça-
14
do a cada respiração, ou permanece retido tilação pulmonar e compreende a fração

nas vias de condução e não atinge os al- do volume corrente (cerca de dois terços
véolos ou atinge alvéolos que têm pouca ou do VC basal) que penetra nos alvéolos e
nenhuma perfusão. A ventilação ocorren- consequentemente participa da hematose.
do sem perfusão define o espaço morto. Pode ser determinado pela equação VA =
Essa relação pode ser descrita pela seguinte VC – VEM.
equação: Volume corrente minuto (VCM) ou
ventilação pulmonar é definido como o
VE = VA – VD volume de ar inspirado ou expirado em um
Onde: VE = ventilação minuto; minuto, cujo valor é resultado do volume
VA = ventilação alveolar por minuto; corrente multiplicado pela frequência res-
VD = ventilação desperdiçada por piratória (FR). Considerando-se a FR de
minuto ou espaço morto repouso de 12 a 20 movimentos/min, a
ventilação pulmonar de repouso é de cerca
O volume corrente corresponde a um de 7,5 l/min.
volume de gás que não penetra totalmente Utilizando-se o mesmo cálculo, chega-
nos alvéolos e fica localizado nas vias aéreas -se à ventilação alveolar ou volume al-
(fossas nasais, boca, faringe, laringe, tra- veolar minuto (VAM), que corresponde
queia, brônquios e bronquíolos terminais), ao volume de ar que penetra nos alvéolos
em áreas onde não ocorrem trocas gasosas. por minuto: VAM = VA x FR.
Por esse motivo, esse compartimento é de- A ventilação é eficiente quando remo-
nominado espaço morto anatômico. ve o dióxido de carbono a uma velocidade
O volume do espaço morto (VEM) que mantenha o pH normal. Sob condições
corresponde a cerca de um terço do volu- metabólicas de repouso, um adulto normal
me corrente basal e pode ser calculado, em produz ao redor de 200 ml de CO2 por
pessoas de estatura normal, como sendo minuto. A ventilação precisa equilibrar a
2,2 vezes o peso corporal em quilos (cerca produção de dióxido de carbono por minu-
de 150 ml num adulto de 70 kg). Entre- to para garantir o balanço acidobásico. O
tanto, para indivíduos obesos e crianças, a equilíbrio entre a produção de CO2 (VCO2)
aplicação desse cálculo foge do valor real. e a VA determina a PCO2 nos pulmões e
O VEM pode diminuir após traqueostomia sangue arterial. Esse balanço também tem
ou pneumectomia e aumentar nas situa- um papel fundamental na determinação
ções em que os alvéolos são hiperventila- do pH do sangue arterial. A pressão par-
dos e não perfundidos, caracterizando o cial do CO2 nos alvéolos e sangue segue em
espaço morto alveolar. proporção direta à sua produção e inversa
Finalmente, tem-se o chamado espaço à sua taxa de remoção pela ventilação al-
morto fisiológico, que compreende todo veolar (VA):
volume de ar que não participa do proces-
PCO2 = VCO2 / VA
so de hematose, não ocorrendo assim troca
gasosa. Corresponde à soma dos espaços As pressões parciais de CO2 alveolar e
mortos anatômico e alveolar. arterial normalmente se equilibram em tor-
O volume alveolar (VA) tem funda- no de 40 mmHg. Se a VA cai, o VCO2 excede
mental importância no processo de ven- a velocidade de sua remoção pelos pulmões,
15
fazendo com que a PaCO2 suba acima de A hiperventilação é frequentemente

seu valor normal de 40 mmHg e o nível de confundida com a ventilação aumentada
pH arterial caia. Assim, a ventilação que não que ocorre em resposta ao metabolismo au-
supre as necessidades metabólicas (resultan- mentado, como durante um exercício leve
do em acidose respiratória) é denominada ou moderado, definida como hiperpneia.
hipoventilação, indicada pela presença de Nesse caso, a ventilação aumenta propor-
uma PaCO2 elevada e um nível de pH abaixo cionalmente ao aumento do VCO2 decor-
da variação normal (7,35 a 7,45). rente do exercício, permanecendo a PaCO2
Ao contrário, se a VA aumenta, os pul- na variação normal de 35 a 45 mmHg e o
mões podem remover o CO2 mais rapida- pH entre 7,35 e 7,45.
mente do que é produzido. Nesse caso, a Concluindo, a eficiência da ventilação
PaCO2 cai abaixo do valor normal de 40 é determinada pela pressão parcial de CO2
mmHg e o pH se eleva (alcalose respiratória). e o pH resultante, especificamente no san-
A ventilação além das necessidades metabó- gue arterial. A ventilação é efetiva quando a
licas é chamada de hiperventilação, carac- PaCO2 é mantida em um nível que mante-
terizada por uma PaCO2 mais baixa que a nha o pH dentro dos limites normais.
normal e pH acima da variação normal.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Alterações da 2
Mecânica Respiratória
capítulo
Normal e Influência
das Vias Artificiais na
Ventilação Mecânica
Introdução
Depois de uma atenta leitura do primeiro capítulo, o leitor já possui noções
básicas da mecânica respiratória normal, necessárias para o bom entendimento
das alterações da mecânica respiratória que, normalmente, estão associadas a
doenças de pacientes que necessitam de ventilação mecânica.
Pacientes com doenças respiratórias crônicas frequentemente necessitam
de ventilação mecânica, particularmente os pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC). Por isso, a mecânica respiratória desses doentes foi
estudada por muitos investigadores.1 No entanto, outros grupos de pacientes
com alterações potenciais na mecânica respiratória possuem poucos estudos, o
obeso é um exemplo, um tipo de paciente cada vez mais presente nas unidades
de terapia intensiva (UTI) sob ventilação mecânica.
O presente capítulo tem o objetivo de proporcionar ao leitor conhecimentos
dos aspectos particulares da mecânica respiratória de grupos específicos de pa-
cientes para facilitar o entendimento da abordagem em sua ventilação mecânica.
Hiperinsuflação pulmonar e seus efeitos indesejáveis

No paciente saudável o volume ao final da expiração normal (VRF – volume
residual funcional) representa o volume de relaxamento (Vr) do sistema respira-
tório (volume pulmonar determinado pelo equilíbrio estático entre as forças de
recolhimento elástico e de expansão da parede torácica).
A hiperinsuflação pulmonar, que é a incapacidade do volume pulmonar re-
tornar ao valor do volume residual funcional após expiração normal, pode ocor-
rer devido ao aumento do volume de relaxamento pela diminuição das forças
de recolhimento elástico do pulmão (enfisema) ou a hiperinsuflação pulmonar
pode ser chamada dinâmica (HD), causada sempre que há “obstáculos” ao fluxo
expiratório (aumento da resistência das vias aéreas) ou que o tempo expiratório
17
18
seja insuficiente para o esvaziamento do eventualmente, até mesmo não atingir á a

pulmão até o volume de relaxamento antes pressão necessária para “sensibilizar” o apa-
da próxima inspiração. relho e iniciar o ciclo.
A limitação ao fluxo expiratório corren- Outra consequência é a hemodinâmica,
te no DPOC, com a consequente hiperin- o aumento da pressão intrapulmonar causa
suflação dinâmica, pode estar presente até diminuição da pós-carga e diminuição do
mesmo ao repouso possuindo papel central retorno venoso e da pré-carga podendo ha-
na dispneia, intolerância ao exercício e in- ver na dependência de outros fatores (estado
suficiência respiratória. funcional, nível de pressões intratorácicas
Como consequência desse aumento de geradas, níveis da pré-carga, pressões trans-
volume da caixa torácica e rebaixamento murais) alterações graves no débito cardíaco.
do diafragma há a diminuição tensão-com-
primento da fibra muscular e diminuição
Limitação ao
da capacidade de gerar força. É importante
lembrar-se que o produto Pmed Ti/Pmáx fluxo expiratório
Ttot (índice de pressão tempo) maior que A limitação ao fluxo expiratório (LFE) é
0,15 identifica um paciente com grande um termo utilizado para descrever a con-
esforço inspiratório com níveis propícios dição na qual o fluxo expiratório não pode
para fadiga muscular. Quando uma pessoa ser aumentado, a despeito de aumentos
respira, rapidamente, os ciclos respiratórios progressivos na pressão transpulmonar e
são mais curtos, e para manter a ventilação alveolar. Os principais mecanismos que
alveolar aumenta as pressões diafragmáticas. promovem essa condição é a redução do
Com um aumento da demanda para fluxo expiratório máximo e o aumento da
a respiração (obstrução das vias aéreas, demanda ventilatória.2-3
diminuição da complacência do sistema A avaliação da limitação do fluxo expi-
respiratório, aumento do drive respirató- ratório é feito construindo curvas Volme x
rio), diminuição das condições ótimas para tempo e fluxo x volume através da espiro-
funcionamento da musculatura (oferta de metria.
oxigênio, nutrição), alterações metabóli- A relação do volume expiratório força-
cas (distúrbios eletrolíticos, acidobásicos), do no primeiro segundo (VEF1) em relação
processos patológicos e/ou inflamatórios à capacidade vital forçada (CVF) se reduz
na musculatura ou associação dessas situa- nos pacientes com doenças obstrutivas e a
ções, pode ocorrer a “falência” muscular magnitude da obstrução se relaciona com o
com a necessidade de ventilação mecânica. grau de redução do VEF1.
Esse volume represado “cria uma pressão Ver as figuras a seguir de uma expiração
interna” que costuma ser chamada de auto- em paciente saudável, e outro com obstru-
-PEEP ou PEEP intrínseco. (ver item a seguir) ção das vias aéreas.
Caso o paciente esteja em modos ven- Na Figura 2.1 o fluxo expiratório má-
tilatórios nos quais ele inicia o ciclo, assis- ximo é atingido rapidamente. A partir do
tidos ou espontâneos, seu esforço deverá seu pico, o esforço expiratório feito pelo
“vencer essa pressão interna” até atingir a paciente não vai reproduzir aumentos no
sensibilidade do ventilador podendo ser fluxo, por isso, a segunda parte da curva
necessário grande esforço inspiratório e, é chamada de esforço independente. Ob-
19
Alterações da Mecânica Respiratória Normal e Influência das Vias Artificiais na Ventilação Mecânica
Figura 2.1 Curva representativa do fluxo expiratório. Tratado de fisiologia Médica, Cyton.
10 5 DPOC
Paciente normal
8 4
Capacidade kcal (I)
Fluxo respiratório (kg)
Capacidade Vital
6 3
4 2
2 1
0 0
4 3 2 1 0 3 6 9 12
Capacidade vital (I) Tempo (s)
Figura 2.2 Comparação entre a curva fluxo x volume e volume x tempo em um paciente normal e outro
com obstrução da via aérea.
serva-se que a representação das forças nas (Observar o tempo necessário para o
pequenas vias aéreas indicando à tendência paciente desinsuflar o pulmão “DPOC” tra-
a compressão das vias aéreas proximais aos cejado curva volume x tempo.)
alvéolos no paciente normal. Em indivíduos normais ao repouso a
Na Figura 2.3, pacientes com obstrução reserva de fluxo expiratório (diferença en-
das vias aéreas, como é o caso de pacientes tre o pico de fluxo expiratório máximo e o
DPOC, possuem diminuição importante do fluxo expiratório normal) é muito grande.
fluxo expiratório máximo. (linha tracejada) (Figura 2.4)
20
Auto-Peep, pressão positiva

no final da expiração (PEEPi)
Sob condições normais a pressão de reco-
lhimento elástico no final da expiração é
zero. A partir disso, na inspiração a pres-
são alveolar torna-se subatmosférica, o que
proporciona o fluxo de gás para os pul-
Figura 2.3 Curva de fluxo demonstrando (seta)
mões. Quando a inspiração é realizada com
o início da inspiração sem o retorno do fluxo à li-
volumes pulmonares maiores do que o Vr, a nha de base.
pressão de recolhimento elástico, portanto
a alveolar, é positiva. Essa pressão tem sido
chamada de auto-PEEP. Quando a auto-
-PEEP está presente, a atividade muscular
inspiratória e o fluxo de gás inspiratório
não estão em sincronia. O fluxo de gás só
se inicia quando a pressão gerada pela mus-
culatura supera a auto-PEEP, gerando uma
carga adicional à musculatura aumentando
o trabalho respiratório. A HD pode ocorrer
não somente durante a ventilação espontâ-
nea, mas também na passiva caso o tempo
expiratório não for suficiente para alcançar
o Vr (Tabela 2.1). Figura 2.4 Curva de pressão em função do
tempo nas vias aéreas (VCV, fluxo com onda
quadrada e constante com interrupção do fluxo,
TABELA 2.1 Fatores da hiperinsuflação dinâmica e pausa inspiratória).
auto-peep.
Paciente
Broncoespasmo, limitação ao Resistência do sistema
fluxo expiratório, secreção
respiratório (rever capítulo de
Altos volumes correntes, mecânica respiratória normal)
Ventilador
tempos expiratórios curtos
Nas doenças obstrutivas como no DPOC
Aumento da resistência ao há aumento importante das resistências
Circuito tuboendotraqueal, válvula das vias aéreas com todas as consequên-
expiratória
cias expostas acima (hiperinsuflação di-
nâmica, auto-PEEP, limitação do fluxo
Durante a ventilação mecânica a auto- expiratório).
-PEEP pode ser visibilizada no gráfico de A resistência do sistema respiratório
fluxo no tempo, disponibilizado na maioria pode ser dividida em resistência mínima
dos ventiladores modernos. Com a HD o do sistema respiratório, que reflete a resis-
fluxo não retorna a zero no final da expira- tência das vias aéreas e a resistência adicio-
ção (Figura 2.4). nal que é essencialmente determinada pela
21
Alterações da Mecânica Respiratória Normal e Influência das Vias Artificiais na Ventilação Mecânica
desigualdade nas constantes de tempo e Influência das vias artificiais

propriedades viscoelásticas do sistema. Em na mecânica respiratória
ventilação mecânica com pacientes devida-
mente relaxados ambas as resistências são Antes de se falar sobre os conceitos que de-
maiores nos pacientes DPOC6-8 em relação vem ser lembrados nos pacientes em venti-
a grupos controle.4-5 lação mecânica com doenças respiratórias
ou com implicações na mecânica respira-
Ppico = representa todas as forças envolvi-
tória, deve-se lembrar das implicações das
das na movimentação do gás nas
vias artificiais na fisiologia respiratória.
vias aéreas.
Os tubos traqueais possuem uma re-
P1 = representa a pressão imediatamente
sistência maior que as vias aéreas superio-
após a interrupção do fluxo ins-
res. O tubo traqueal aumenta a resistência
piratório. Como não há fluxo, o
da via aérea em aproximadamente 200%.
componente resistivo é eliminado.
Cada milímetro de redução do diâmetro
Portanto, P1 representa as pressões
do tubo aumenta em cerca de 25% a 100%
elásticas, viscoelásticas e as pressões
a resistência. Os principais determinantes
das diferentes constantes de tempo.
da resistência do tubo são: diâmetro, com-
P2 = representa as pressões elásticas
primento, densidade e viscosidade do gás.
após o equilíbrio do sistema respi-
Assim o profissional envolvido com
ratório com a pausa.
a ventilação mecânica deve ter em mente
que o diâmetro do tubo deve ser o maior
Para calcular as resistências possível para reduzir o turbilhonamento do
fluxo aéreo (lembrar-se que quando o fluxo
Resistência Pressão de Pico – P2 não é laminar há aumento da resistência) e,
=
máxima Fluxo consequentemente, a resistência e o traba-
lho respiratório do paciente.
Resistência = Pressão de Pico – P1
Observa-se na Tabela 2.2 a diminuição
mínima Fluxo
da resistência para dado fluxo em relação
TABELA 2.2 Resistência em cmH2O. s.L–1 à passagem de diferentes fluxos de gases (L.s–1) pelas câ-
nulas de comprimento padrão.
Fluxo (L.s–1)
Cânulas (mm) 0,07 0,1 0,2 0,3 0,5 1
7 2,61 2,5 3,43 4,19 5,44 8,58
7,5 1,89 1,86 1,9 3,28 4 6,49
8 1,35 1,8 2,06 2,78 3,29 5,34
8,5 2,4 1,68 1,52 2,08 2,51 4,23
9 1,35 1,18 1,23 1,57 1,90 3,21
9,5 0,90 0,96 0,92 1,53 1,68 2,59
Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 212-217.
22
a diferentes diâmetros de tubos endotra-

queais. À medida que o diâmetro do tubo CTotal = Csr + Cequ (Ctotal = com-
aumenta há diminuição da resistência para o placência total; Csr = complacência do
mesmo fluxo. sistema respiratório; Cequ = compla-
Deve ser levado em consideração que o cência do equipamento)
circuito, portanto, possui resistência e com- Requ = Pres. equ/Fl (Requ = resis-
placência. É preciso também levar em con- tência do equipamento; Pres. equ =
sideração, quando realizados os cálculos de pressão resistiva do equipamento; Fl =
resistência e complacência do sistema respi- fluxo)
ratório, essas variáveis do equipamento.6-8
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SEÇÃO
Aspectos Básicos da
Monitorização 3
Respiratória Básica,
capítulo
Oximetria de Pulso e
Capnometria
A capnometria e a oximetria são amplamente utilizados em anestesia geral e

nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), demonstrando ser fundamentais no
monitoramento do paciente sob ventilação mecânica.
A cianose é um sinal tardio e não detectável na maioria dos pacientes até
que a saturação da hemoglobina esteja abaixo de 80%, o que indica uma PaO2
inferior a 50 mmHg. A avaliação clínica isolada à beira do leito do paciente sob
sedação, mesmo que leve, é pobre e inexpressiva em relação ao real estado hipo-
xêmico e hipercápnico e, por conseguinte, inadequada.
A depressão respiratória refere-se à redução da atividade do centro de es-
timulação da ventilação. Esse é um efeito colateral dos fármacos utilizados na
sedação para ventilação mecânica incluindo os opioides, benzodiazepínicos e
outros, porém, cada um deles tem predileção por deprimir ou o drive secundário
à hipoxemia ou à hipercapnia.11-12
A capnometria é hoje uma monitorização padrão bastante útil para a detec-
ção de falso trajeto na intubação orotraqueal (p. ex., esôfago), na monitoração
da ventilação, no desmame ventilatório, na ressuscitação cardiopulmonar.5-7 Du-
rante os transportes dos doentes em ventilação mecânica, a capnometria detecta
a remoção acidental do tubo e previne as oscilações acentuadas da PCO2 e, por
conseguinte, do pH (com consequências hemodinâmicas e do tônus vascular).
Oximetria de pulso
Oximetria de pulso oferece uma monitorização não invasiva contínua da sa-
turação arterial de oxigênio (SpO2) através de sensores posicionados em ex-
tremidades como dedos (quirodáctilos ou pododáctilos), orelha, bochecha e
eventualmente nariz.
O oxímetro compreende um diodo emissor de luz que mede a absorção de
um comprimento de onda específico que difere entre a hemoglobina oxigenada
e desoxigenada, a luz com o comprimento de onda de 660 nm (vermelha) é
25
26
seletivamente absorvida pela hemoglobina correspondente a uma SaO2 de 90% há um

oxigenada, e a luz com comprimento de aumento de sua inclinação. O que significa
onda de 940 nm (infravermelha) é absor- que pequenas quedas de PaO2 significará
vida pela hemoglobina desoxigenada. A re- grandes diminuições de SaO2 (Figura 3.1).
lação entre as absorções é calculada através A oximetria de pulso sofre a influência
de um algoritmo em um processador in- de vários artefatos:
terno no oxímetro de pulso para dar então Pacientes agitados ou mal sedados.
a leitura da saturação arterial de oxigênio Pacientes mal perfundidos, ou com
do paciente. isquemia periférica acentuada se-
A leitura depende do fluxo sanguíneo cundária ao uso de vasoconstrictores
pulsátil uma vez que a leitura é realizada potentes, como a norepinefrina no
no ponto de maior intensidade da onda paciente em choque séptico.
luminosa, isso permite ao monitor exibir a Os pigmentos de esmalte na unha
frequência cardíaca também. (principalmente nas cores de es-
O oxímetro de pulso mede a porcenta- malte que absorvem a luz emitida
gem da saturação da hemoglobina e não a pelo oxímetro nos comprimentos de
PaO2, a saturação de 95% reflete uma PaO2 onda entre 660 nm e 940 nm alte-
aproximada de 80 mmHg que é, por defini- rando a mensuração da SpO2, ambas
ção, o limite inferior normal da oxigenação. as colorações azul e verde aumen-
Existe uma relação não linear entre a tam a absorbância (absorbância é a
SpO2 e a PaO2, demonstrado na curva de capacidade intrínseca dos materiais
dissociação da oxi-hemoglobina, SpO2 = em absorver radiações em frequên-
ou > 95% assegura uma PaO2 de ou maior cia específica) no comprimento
que 80 mmHg, prevenindo hipoxemia. de onda de 660 nm diminuindo a
Observe que a partir do ponto da curva leitura da SpO2, na coloração preta
100
Extrapolações
80
% Hb Saturatção (SaO2)
Hb Saturação Tensão arterial

(SaO2) (PaO2)
60
95 80
90 60 40
80 50 20
70 40
0
0 20 40 60 80 100 120
Tensão de oxigênio (PaO2)
Figura 3.1 Curva da oxi-hemoglobina.

27
Monitorização Respiratória Básica, Oximetria de Pulso e Capnometria
aumenta a absorbância no compri- Transporte

mento de 660 e 940 nm, esmalte
vermelho geralmente não apresen- A difusão passiva do CO2 na circulação ve-
ta absorbância no comprimento do nosa mista é 80-90% associado ao bicarbo-
oxímetro e pode não afetar a leitura nato (HCO3), 5-10% dissolvido no plasma
do oxímetro, porém todo esmalte e e 5-10% ligado a proteínas e a carbominoe-
unha postiça deverão ser removidos moglobina dependerá do:
antes do uso de oxímetro). (Obs.: Débito cardíaco.
Curiosamente na icterícia o pigmen- Fluxo sanguíneo pulmonar [grandes
to de bilirrubina afeta a gasometria diferenças entre a ETCO2 e a PaCO2
mas não afeta a SpO2.) são encontradas nas embolias (gaso-
Luz ambiente. sa, trombos)].
Carboxi-hemoglobina.
Eliminação
Capnometria
Dependerá da relação entre a venti-
Definição: a capnometria é a medida da
lação alveolar e o espaço morto.
pressão parcial de CO2 na saída da via aérea
Aumenta (a eliminação): aumento
durante o ciclo ventilatório. A representa-
da FR, aumento do vol/minuto.
ção gráfica da curva da pressão parcial de
Diminui: redução da FR, redução
CO2 na mistura gasosa expirada em relação
do vol/minuto, aumento do espaço
ao tempo é denominada capnografia.
morto do equipamento.
Através do capnógrafo, a medida do
CO2 ao final da expiração (ETCO2) permite Capnógrafo mais comum em UTIs: es-
a monitorização contínua e não invasiva do pectroscopia por infravermelho
gás alveolar, refletindo indiretamente seus Lufft2 (1943) e Dubois3 (1953) descre-
níveis circulantes,1 o CO2 exalado (ETCO2) veram o método de absorção de luz infra-
não é a PaCO2. vermelha preferencial no comprimento de
A quantidade de CO2 que alcança os onda de 4,3 nm pelo CO2 e, assim, a maior
alvéolos depende de três fatores: absorção de luz infravermelha denota uma
maior concentração de CO2 na mistura
Produção;
analisada, sofre interferência de outros
Transporte;
gases (O2 e agentes anestésicos), pressão
Eliminação.
atmosférica, pressão na via aérea e PEEP,
mas é automaticamente corrigida pelos
Produção aparelhos, porém necessita de calibrações
frequentes, a precisão (0,1 vol%) e rapidez
Metabolismo
de resposta (0,25 s) permitem a determi-
Aumenta: febre, hipertireoidismo,
nação do CO2 em todo o ciclo respiratório.
sepse, atividade física, trauma, quei-
(Salienta-se que a condensação de vapor
maduras, aumento da ingestão de
d’água e secreções interferem na medida
carboidratos.
do capnógrafo, por esse motivo os sensores
Diminui: hipotireoidismo, hipoter-
são aquecidos, há a desumidificação antes
mia, sedação e paralisia.
da leitura e é necessário o uso de filtros,
28
o sensor do capnógrafo em contato com a me expirado. O rápido aumento reflete a

face pode ocasionar queimaduras e deve mistura de volume pertencente ao espaço
ter a sua indicação criteriosa, pois confere morto e o gás alveolar. O platô é alcança-
aumento de peso ao circuito do ventilador do e representa a eliminação do restante da
e aumento do espaço morto.) mistura final do gás expirado (gás alveolar)
Durante a ressuscitação cardiopul- até seu ponto na curva mais elevada ponto
monar (RCP) a ETCO2 é baixa devido à “H” (PetCO2). Lembre que esse valor só é
redução acentuada da perfusão pulmonar confiável se houver platô no capnograma.
e o seu rápido aumento indica o retorno O final do platô reflete os últimos 20% do
da circulação e adequada liberação do CO2 ar exalado no final da expiração. Nos indi-
alveolar.5-7 víduos saudáveis a diferença entre a ETCO2
no final da expiração (end tidal) e a PaCO2
Capnograma é de mais ou menos 1,5 mmHg, devido à
A curva do capnograma é baseada na expi- presença do espaço morto e do shunt fisio-
ração CO2 e depende diretamente do volu- lógico normal (Figura 3.2).
Figura 3.2 Capnogramas normal e anormal – A) Capnograma normal, à direita do traçado, a velocidade
do papel foi aumentada. O segmento EF corresponde à inspiração, o segmento FG reflete o início da expi-
ração com a exalação do gás do espaço morto, o segmento GH é o platô alveolar, os valores da expiração
final (end tidal) no ponto H, HI corresponde ao início da inspiração. Nos capnogramas anormais, em B o
platô é distorcido e o ponto da expiração final (end tidal) não pode ser claramente definido devido a osci-
lações cardíacas, em C verifica-se respiração errática e, em D, diminuição ou ausência da fase de platô
pode ser por doença obstrutiva ou excesso de secreções, tubo obstruído ou mau funcionamento da válvula
de exalação. (modificado de Stock MC. Noninvasive carbon dioxide monitoring. Crit Care Clin. 1988;4:511.)
29
Monitorização Respiratória Básica, Oximetria de Pulso e Capnometria
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Desequilíbrio 4
capítulo
Ácido-básico
nos Distúrbios
Respiratórios
Renato Delascio Lopes Fernando Sabia Tallo
Distúrbios primários respiratórios

Os distúrbios primários respiratórios são aqueles relacionados a alterações na
pressão parcial de gás carbônico PaCO2 e que se não corrigidos levarão a alte-
rações de pH.
Acidose respiratória
As acidoses respiratórias resultam da hipoventilação pulmonar, com a retenção
de gás carbônico (CO2). Quando isso ocorre há uma reação com a H2O, forman-
do H2CO2 e, posteriormente, com sua dissociação a formação do ácido (H+).
Na verdade, há uma incapacidade de eliminar o CO2, por um desequilíbrio
entre o volume minuto (frequência respiratória x volume corrente) e a produção
do CO2.
Equação da acidose respiratória

PaCO2 = K · VCO2/VA
onde: K = constante;
VCO2 = Produção de dióxido de carbono;
VA = ventilação alveolar
Sendo a ventilação alveolar: VA = VM – VD
VM = ventilação minuto;
VD = ventilação do espaço morto
Na acidose respiratória a diminuição da VA pode ser resultado de uma dimi-

nuição do volume minuto como na depressão do centro respiratório, disfunção
neuromuscular, obstrução das vias aéreas, aumentos do VD, como na doença
pulmonar obstrutiva crônica, tromboembolismo pulmonar e na maioria das for-
mas agudas de insuficiência respiratória. Pode haver aumento na produção de
31
32
CO2 (alimentação parenteral rica em car- voltagem-dependentes nas membranas das

boidratos, aumento do metabolismo, sep- células alveolares que poderiam estar en-
se, crise tireotóxica, hipertermia maligna, volvidos na eliminação de ácidos pelos pul-
estados febris. mões. Esses canais seriam ativados durante
o período de acidose severa e sobrecarga de
CO2 no epitélio alveolar, como durante o
TABELA 4.1 Causas de acidose respiratória.
exercício físico, quando a taxa de produ-
Fármacos (drogas anestésicas) ção de CO2 pode superar a capacidade de
Central Acidente vascular cerebral eliminação. Dessa forma, a deficiência no
Infecção funcionamento desses canais poderia agra-
var o quadro de acidose respiratória.
Vias respira-
Doenças obstrutivas A acidose respiratória primária é defini-
tórias
da por uma PaCO2 > 45 mmHg, indepen-
Enfisema dentemente do pH. Esses distúrbios podem
Pneumoconiose ser classificados como agudos (< 24 h) ou
Edema pulmonar crônicos (> 24 h). A elevação do CO2 e a
Parênquima
Pneumonias
pulmonar acidose respiratória estimulam o mecanis-
Síndrome do desconforto
respiratório agudo mo de compensação renal com a reabsor-
Bronquiolite ção de bicarbonato. A compensação renal
tem início em 12 a 24 horas e se completa
Poliomielite em torno do quinto dia.
Cifoescoliose
Miastenia gravis
Na acidose respiratória aguda existe
Neuromuscular Distrofias musculares uma elevação compensatória imediata de
Lesão medular bicarbonato devido a mecanismos de tam-
Paralisia do nervo frênico ponamento celular, que aumenta 1 mEq/l
Síndrome de Guillain-Barré
para cada 10 mmHg da PaCO2. Nos distúr-
Outras Obesidade, hipoventilação
bios crônicos, devido à adaptação renal, o
bicarbonato aumenta em 4 mEq/l para cada
aumento de 10 mmHg de PaCO2. O bicar-
Lembrar-se da equação de Henderson bonato não costuma ultrapassar 38 mEq/l.
Hasselbalch: A acidose respiratória aguda geralmen-
pH = pK + log Base/Ácido pH = pk + te é decorrente de uma doença pulmonar
log HCO3/CO2 grave, que já levou à fadiga a musculatura
respiratória. Pode estar associada a obstru-
Lembrar-se da equação do tampão áci- ções da via aérea como por corpo estranho,
do carbônico: edema de glote, secreções e outros.
O grupo das acidoses respiratórias crô-
CO2 + H2O H2CO3 HCO–3 + H+
nicas tem como principal representante o
É fácil entender que aumentos de CO2 paciente com DPOC avançado com ele-
causarão aumentos da “acidez”, diminuição vações de PaCO2. Estados avançados de
do pH. doenças restritivas também podem evoluir
Estudos de Biologia Molecular revela- com acidose respiratória crônica por hipo-
ram grandes quantidades de canais de H+ ventilação.
33
Desequilíbrio Ácido-básico nos Distúrbios Respiratórios
TABELA 4.2 Compensação na acidose respiratória.
AGUDA 1 mEq HCO3 para cada 10 mmHg PaCO2
CRÔNICA 4 mEq HCO3 para cada 10 mmHg PaCO2
Tratamento Das situações geradas mais graves são

citados:
As acidoses respiratórias agudas devem ser
prontamente revertidas. Buscam-se a rever- a) Sistema nervoso central – vasodilatação
são das causas de base e uma terapêutica com aumento de fluxo sanguíneo cere-
para restaurar a ventilação alveolar bem bral, aumento da pressão intracraniana,
como a garantia de adequada oxigenação. coma, excitação do centro respiratório.
Essa situação, muitas vezes, implica em b) Sistema cardiovascular – diminuição da
iniciar a ventilação mecânica, a não ser que contratilidade miocárdica, com possível
uma causa possa ser rapidamente reverti- piora da perfusão miocárdica em coro-
da (reversão do efeito de superdosagem de narianos, vasoconstrição arteriolar pul-
opioide). monar, aumento da resistência vascular
Como na maioria das vezes o uso de pulmonar com possíveis repercussões
bicarbonato nos distúrbios acidobásico não em ventrículo direito, arritmias.
está indicado, seu uso pode ser necessário Por outro lado, há taquicardia, aumen-
com a associação de acidose metabólica to de volume sistólico e débito cardíaco por
grave ou em raros casos de hipercapnia excitação do sistema nervoso autônomo.
aguda. Considera-se, no entanto, pH 7,20 A função da equipe é manter uma boa
e, sobretudo, 7,10 associado à diminui- perfusão de órgãos e tecidos, evitando hi-
ção da contratilidade cardíaca, diminuição poxemia, aumentando a oxigenação, na
da resposta vasoconstritora, diminuição da maioria das vezes elevando a fração ins-
resposta broncodilatadora, vasoconstrição pirada de oxigênio e evitando as pressões
pulmonar, hiperpotassemia, arritmias, al- elevadas na via aérea. Em determinadas si-
terações do nível de consciência e parada tuações, o uso de TGI pode ser considerado
cardíaca necessitando uma ação imediata. (insuflação de gás traqueal).
Já a acidose respiratória crônica é, na
O problema da hipercapnia maioria dos casos, difícil de ser revertida e
raramente é tratada com ventilação mecâ-
Em algumas situações de ventilação mecâ- nica. Procura-se adotar medidas de reabili-
nica que serão vistas neste livro, pode-se tação, fisioterapia e abandono de tabagismo
estar diante da situação hipercapnia aguda. e prevenir fatores de agudização da doença.
Elevações de PaCO2 superiores a 80-
100 mmHg podem causar repercussões
Alcalose respiratória
ameaçadoras à vida em diversos órgãos e
sistemas e devem ser acompanhada atenta- As alcaloses de origem respiratória são
mente pela equipe. decorrentes da diminuição do CO2 ar-
34
terial. Portanto, o seu mecanismo é hi- tontura, incapacidade de encher completa-

perventilação alveolar. Esse mecanismo mente os pulmões e, em alguns casos, até
diminui a PaCO2 e aumenta a relação tetania. Muitas dessas manifestações são
HCO3/PaCO2, elevando assim o pH. A explicadas pela diminuição do cálcio ioni-
hipocapnia surge quando um estímulo zado na alcalose respiratória.
suficientemente forte faz com que o débi-
to de CO2 dos pulmões ultrapasse a pro-
dução metabólica de CO2 dos tecidos. A
Tratamento
alcalose respiratória primária é definida O único tratamento satisfatório para a al-
por uma PaCO2 < 35 mmHg independen- calose respiratória é a resolução da causa
temente do pH. básica do distúrbio. Com pH 7,60, as-
Os salicilatos são a causa mais comum sociam-se alterações do nível de consciên-
de alcalose respiratória induzida por fár- cia, convulsões, hipopotassemia, arritmias,
macos, atuando por meio de estimulação contrações musculares involuntárias (dimi-
direta nos quimiorreceptores bulbares do nuição do Ca ionizado).
centro respiratórios. Outros fármacos que Deve-se, portanto, suspender ou tratar
estimulam a ventilação são teofilina e ami- o fator desencadeante sempre que possível.
nofilina. A gravidez estimula a ventilação Alguns autores indicam, em determinados
através da progesterona no centro da res- casos de hipocapnia grave, a ventilação
piração. mecânica. Os pacientes com síndrome de
A síndrome da hiperventilação, pre- hiperventilação se beneficiam com a tran-
sente em alguns casos de ansiedade, pode quilização, respiração em saco de papel du-
apresentar parestesia, dormência perioral, rante os sintomas, para reinalação de CO2,
dor ou sensação de desconforto torácico, e controle do estresse emocional.
TABELA 4.3 Causas de alcalose respiratória.
AGUDA CRÔNICA
Quadros de ansiedade Alta altitude
Dor Doença hepática crônica
Acidente vascular cerebral Trauma, tumores, infecção do SNC
Insuficiência hepática Intoxicação crônica por salicilatos
Tromboembolismo pulmonar Gravidez
Edema pulmonar Anemia grave
Hiperventilação na ventilação mecânica
Outras: Febre, sepse, hipóxia

35
Desequilíbrio Ácido-básico nos Distúrbios Respiratórios
A alcalose respiratória pode ser classi- Em geral, a concentração de HCO3

ficada como aguda (< 24 horas) e crônica cai em 2 mEq/l para cada redução de
(> 24 horas), estimulando o mecanismo 10 mmHg da PaCO2. Na alcalose respira-
de compensação renal em proporções di- tória aguda e cerca de 5 mEq/L para cada
ferentes. queda de 10 mmHg de CO2. Observe a
Tabela 4.4.
TABELA 4.4 Compensação na alcalose respiratória.
Aguda HCO3 2 mEq/l para cada 10 mmHg CO2
Crônica HCO3 5 mEq/l para cada 10 mmHg CO2
1. Lopes RD. Equilíbrio ácido-base e hidroele- 4. Kellum JA. Disorders of acid-base balance.
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Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Fauci AS. Harrison medicina
DL, Jameson JL, Fauci AS. Harrison medicina interna. 17ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill
interna. 17ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana; 2009.
Interamericana; 2009.
Abordagem da 5
capítulo
Insuficiência
Respiratória Aguda
Considere o caso clínico abaixo:

Paciente do sexo masculino, 65 anos, tabagista 50 anos/maço, admitido no
PS com história de falta de ar há 2 horas, já possui diagnóstico confirmado de
doença pulmonar obstrutiva crônica, fala com dificuldade, utiliza musculatura
acessória para respirar (tiragem intercostal e supraesternal), PA = 125 87
mmHg, FC = 120, FR = 33, T = 38,2 °C, ao ar ambiente foi realizada gasome-
tria arterial abaixo. No exame físico há pectorilóquia e estertoração crepitante
na base do pulmão direito. Sua gasometria na consulta do ambulatório dois
dias atrás mostrava uma PaCO2 normal (40 mmHg). Na radiologia de tórax há
sinais de hiperinsuflação com infiltrados alveolointersticias em base pulmonar
direita:
PaO2 = 51 mmHg (70 a 100 mmHg), PaCO2 = 58 mmHg (35 a 45 mmHg)
pH = 7,31 (7,35 a 7,45), Sat O2 = 86%
1. O paciente está com insuficiência respiratória?
2. Como você a classificaria?
3. Quais seriam as causas?
4. Qual seria sua conduta inicial?
5. Depois de 2 horas o paciente evoluiu com diminuição do nível de consciên-
cia e um residente declarou que sua classificação na escala de Glasgow era
6, solicitando ajuda na decisão da conduta imediata. Qual seria sua conduta
agora?
O caso será discutido ao final do capítulo.
Insuficiência respiratória aguda

A insuficiência respiratória aguda (IRA) é uma emergência na prática médica
com elevada mobimortalidade,1 sendo importante o rápido diagnóstico e a de-
terminação da etiologia para que se ofereça a terapêutica específica adequada.
Caso não seja diagnosticada e tratada, a falência/fadiga respiratória pode evoluir
rapidamente com hipóxia acentuada, arritmias, instabilidade hemodinâmica,
parada cardiorrespiratória e óbito.16-17
37
38
Todo profissional de saúde deve atuar TABELA 5.2 Componentes essenciais do sis-
imediatamente, pois trata-se de uma urgên- tema respiratório associados à insuficiência
cia/emergência médica. respiratória.
Parede torácica (incluindo pleura e diafragma)
TABELA 5.1 Sinais de desconforto respira- Vias aéreas

tório. Unidade alveolocapilar
Circulação pulmonar
Dispneia
Lesão ou neuropatia periférica
Taquipneia
Bradipneia SNC ou tronco cerebral
Alteração do nível de consciência (O2/CO2)
Cianose TABELA 5.3 Causas possíveis de insuficiência
Respiração paradoxal respiratória aguda.
Batimento de asa de nariz Alterações do estímulo do centro respiratório
Uso de musculatura acessória (traumas, acidentes vasculares, distúrbios metabólicos,
Tiragem intercostal e supraclavicular intercostais, efeito de drogas, infecções)
ECM – músculo trapézio
Respiração oral, extensão da cabeça, fala frag- Afecções da caixa torácica (traumas, cifoescolioses)
mentada, frases curtas, desconforto supino Afecções das vias aéreas (tumores, infecções,
espasmos, bócios)
O envelhecimento da população bra- Afecções do parênquima pulmonar (pneumonias,
abscessos, bronquiectasias, espasmos, contusão
sileira e o crescimento da população de
pulmonar, embolias, atelectasias, edemas, doenças
obesos contribuem para o aumento do intersticiais, SDRA, DPOC, síndrome pulmonar por
atendimento da síndrome no departamento hantavírus), outras
de emergência2-7 (síndrome da hipoventila-
ção alveolar do obeso).14-15 A IRA pode ser dividida em relação à
Nos EUA a incidência é de cerca de pressão parcial dos gases:
360.000 casos/ano, 36% morrem durante 1. Hipoxêmica – ao ar ambiente PaO2 50-
a hospitalização e as taxas de morbidade e 60 mmHg, relação PaO2/FiO2 anormal;
mortalidade aumentam com a idade e pre- 2. Hipercápnica – PaCO2 50 mmHg
sença de comorbidades.10 com pH < 7,35;
3. Mista.
Conceito A diferenciação entre a insuficiência

respiratória aguda (IRA) e crônica (IRC) é
A insuficiência respiratória aguda (IRA) importante. O paciente com insuficiência
pode ser definida como uma síndrome na respiratória crônica pode estar adaptado
qual ocorre a disfunção súbita da venti- à hipoxemia e hipercapnia crônica, pela
lação e/ou oxigenação do organismo hu- compensação renal e incremento da con-
mano. Pode estar associada a alterações centração de bicarbonato no soro e no
pulmonares, cardiocirculatórias ou neuro- líquido cerebroespinhal. Na IRA a evolu-
musculares, ou seja, por diversas doenças ção ocorre geralmente em minutos a ho-
e, sendo assim, a manifestação clínica é ras, com a difusão livre e rápida do CO2
bastante variada. no líquido cerebroespinhal, o pH diminui
39
Abordagem da Insuficiência Respiratória Aguda
rapidamente, daí a importância do pH na aéreas podem gerar esse desequilíbrio (Fi-

avaliação da IRA, o qual será geralmente gura 5.2).
inferior a 7,30. Para auxiliar o diagnóstico A insuficiência respiratória tipo I ou hi-
diferencial na IRC pode-se encontrar adap- poxêmica (PaO2 60 mmHg) é a mais co-
tações à hipoxemia crônica como a poli- mum. Os pacientes apresentam hipoxemia
citemia, cor pulmonale e baqueteamento com PaCO2 normal ou baixa, excetuando-
digital, entre outros. -se os casos em que a oferta de oxigênio
está comprometida (grandes altitudes,
IRA tipo I ou hipoxêmica substituição do oxigênio por outros gases).
A causa da IRA hipoxêmica são as
São quatro causas básicas que devem con- doenças que afetam o parênquima pul-
duzir o leitor ao motivo da hipoxemia: monar, envolvendo geralmente a presença
1. Relação ventilação/perfusão (V/Q) ina- de fluido ou o colabamento das unidades
dequada (mais comum das causas); alveolares (edema agudo pulmonar cardio-
2. Difusão reduzida através da membrana gênico ou não cardiogênico, pneumonia,
alveolocapilar; hemorragia alveolar etc.) ou a circulação
3. Hipoventilação alveolar; pulmonar causando desequilíbrio entre
4. Altitude elevada com fração de O2 ins- ventilação/perfusão (V/Q) e shunt. Os dois
pirado baixa. mecanismos levam ao aumento da diferen-
ça alveoloarterial de oxigênio que normal-
Observar a Figura 5.1 a seguir. Perce- mente é inferior a 10 mmHg.
be-se na primeira figura à esquerda que o A pressão alveolar de oxigênio pode ser
vaso sanguíneo permanece “aberto” man- determinada:
tendo o fluxo sanguíneo “normal“, enquan-
to que no alvéolo não há oferta de O2 para a PAO2 = [FiO2 x (Pb-47)] – 1,25 PaCO2
troca ser realizada. Esse desequilíbrio pode Calcula-se a pressão de oxigênio alveo-
ocorrer em diferentes “graus” e é chamado lar do paciente do caso apresentado.
de efeito shunt.
As pneumonias, os edemas pulmo- PAO2 = 0,21 (760-47) – 1,25 58,
nares, os processos de obstrução das vias PAO2 = 78 mmHg
A O2
Alvéolo CO2
Vaso sanguíneo
Efeito Normal Inadequação

shunt V/Q
Figura 5.1 Esquema ilustrativo de alterações ventilação perfusão.

40
Causas de hipoxemia

O2
CO2 Altitude
elevada
Hipoventilação
alveolar
Difusão alterada
Figura 5.2 Esquema ilustrativo para compreender o que ocorre nas outras causas de hipoxemia.
Como o paciente tem uma PaO2 = 51, diminuição do volume corrente (fa-
seu gradiente de pressão é igual a 27 mmHg. diga muscular, fraqueza, efeitos de
drogas) (Tabela 5.4) (Figura 5.3).
Resposta 1. O paciente está com insufi-
ciência respiratória. E seu gradiente alveo- A hipercarbia estimula o centro respi-
loarterial de oxigênio é elevado. ratório a realizar hiperventilação e, assim,
“lavar” o CO2 alveolar, fazendo a pCO2 vol-
Resposta 2. Com a informação de que o
tar a valores normais, porém a pCO2 em
paciente possuía uma PaCO2 normal, ape-
valores muito elevados deprime o sistema
sar de sua doença de base (DPOC), há um
componente de hipercapnia em sua insu-
ficiência respiratória. Portanto, trata-se de TABELA 5.4 Aumentos do espaço morto.
(IRA) mista. Hipovolemias
Baixos débitos cardíacos
Embolias pulmonares
IRA tipo II ou hipercápnica: Pressões elevadas das vias aéreas
É caracterizada pela redução do volume

minuto alveolar (Va).
Va = (Vt – Vd) f
Va = volume minuto alveolar;
Vt = volume corrente;
Vd = volume do espaço morto;
f = frequência respiratória.
Fica simples para o leitor perceber que
a Va diminui em caso de hipoventilação:
Trombo
diminuição do drive respiratório (efei-
to de drogas, distúrbios acidobásicos); Figura 5.3 Exemplo de espaço morto.
41
nervoso central, devido basicamente à re- Retornando ao caso clínico, o paciente

dução rápida e aguda do pH do fluido cere- está com insuficiência respiratória e pelos
broespinhal, o que não ocorre nas afecções critérios avaliados há componentes de hi-
crônicas pelo aumento gradual do bicar- poxemia e hipercapnia com alterações nos
bonato no soro e no líquido cerebroespi- níveis de pH. Portanto, parece uma insufi-
nhal para compensar a acidose respiratória ciência respiratória mista.
crônica, isso explica por que o pH baixo é
Resposta 3. O paciente deve possuir
preditivo de uma IRA e também poderá ser
áreas de desequilíbrio na relação ventila-
a causa de confusão mental.
ção/perfusão pela pneumonia (áreas per-
TABELA 5.5 Manifestações clínicas de hipercapnia.
fundidas e pouco ventiladas ou até não
ventiladas e, por isso, encontra-se hipo-
Sonolência xêmico, com efeito shunt, e o gradiente
Letargia
Coma de pressão alveoloarterial elevado). Caso
Asterixe houvesse um gradiente de pressão nor-
Agitação mal, concluiria-se que isso se deveria a
Tremores uma hipoventilação.
Fala empastada
Cefaleia E o componente da hipercapnia do pa-
Papiledema
ciente?
Hipertensão intracraniana (secundária à vasodilatação)
É possível sugerir algum motivo para
um efeito espaço morto nesse paciente
TABELA 5.6 Causas de IRA tipo II. como foi enumerado anteriormente?
Traumatismo raquimedular Resposta 4. Exemplos de aumento do es-
Miastenia gravis paço morto: fadiga muscular com diminui-
Polirradiculoneurite: Síndrome de Guillain-Barré (8) ção da VA, hipovolemia, êmbolo pulmonar,
Poliomielite altas pressões da via aérea, baixos débitos
Desordem muscular primária (distrofia muscular,
miopatias) cardíacos.
Cordotomia cervical
O diagnóstico final sindrômico seria:
Obstrução/disfunção das vias aéreas (corpo estra-
nho, edema glótico ou subglótico) insuficiência respiratória mista na doença
Síndrome da hipoventilação do obeso pulmonar obstrutiva exacerbada.
Pneumotórax, hidrotórax (DP), hemotórax O diagnóstico etiológico seria pneumo-
Edema agudo pulmonar
nia comunitária.
Síndrome da angústia respiratória do adulto
Mixedema Resposta 5. A monitorização do paciente
Tetania
Asma severa
seria seguida de medidas de suporte de
Bronquite e enfisema crônico (DPOC) vida e reversão da causa básica (antibiótico,
Hipoventilação arterial primária broncodilatadores, oxigenoterapia, cortico-
Overdose e envenenamento terapia etc.).
Porfiria
Síndrome da apneia do sono Resposta 6. Depois da diminuição do ní-
Cifoescoliose vel de consciência (Glasgow = 6), a atitude
Esclerose lateral amiotrófica
Fibrose pleural
no caso deveria ser a ventilação mecânica
Disfunção diafragmática pós-cirurgia torácica invasiva.
42
Acompanhar o texto a seguir para justifi- Manejo por curto período da hiper-
car a necessidade de intubação orotraqueal e tensão intracraniada com elevação
ventilação mecânica do paciente (Tabela 5.7). aguda.
Indicações de intubação e
ventilação mecânica
O observação
Não se deve aguardar por uma franca acidose respira-

Parada ou cardíaca ou ventilatória. tória especialmente na evidência de:
Taqui ou bradipneia com fadiga res- s0ERSISTÐNCIAOUPIORADATAQUIPNEIAFREQUÐNCIA
piratória ou parada cardiorrespirató- respiratória > 35/min).
ria iminente. s&ADIGAMUSCULATURARESPIRATØRIA
Acidose respiratória aguda. s)NABILIDADEDEPROTEGERASVIASAÏREAS
Hipoxemia refratária (quando não se
consegue manter a PaO2 acima de 60 Invasiva versus ventilação não
mmHg com FiO2 > 100%). invasiva (VNI)10
Incapacidade de proteger as vias aé-
reas com rebaixamento do nível de Quando se considera o uso da VNI?
consciência. Os níveis de evidência para o uso da
Choque associado a trabalho respi- VNI para o tratamento das condições cau-
ratório excessivo. sadoras de IRA são as seguintes:
Inabilidade de clarear/expectorar se- Força para a indicação VNI.
creções com comprometimento da
troca gasosa ou trabalho respiratório
Elevada (múltiplos estudos
excessivo.
Doença neuromuscular recém-diag-
controlados)
nosticada com capacidade vital < 10- Exacerbações da DPOC;
15 ml/kg. EAP cardiogênico;
IRA em pacientes imunossuprimidos.
TABELA 5.7 Lembrete de oxigenoterapia e fra-
ção inspirada de oxigênio ofertada. Intermediária (poucos estudos
controlados/vários casos
Sistema Fluxo de FiO2
O2 (l/min) Aproximada seriados)
1 0,21-24 IRA no pós-operatório;
2 0,24-0,28 Evitar falência de extubação;
Cateter nasal
3 0,28-0,34 “Ordem’’ de não intubar.
4 0,34-38
Máscara facial 5-10 0,40-0,60 Fraca ou não, deve ser

Bolsa inflável + recomendada
máscara facial +
válvula unidirecinal 15 l/min 0,100 SARA;
+ reservatório de Trauma;
oxigênio
Fibrose cística.
43
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Acesso Invasivo 6
capítulo
Não Cirúrgico
às Vias Aéreas
Fernando Sabia Tallo Patricia Helena da Rocha Leal
Maria Paula Martini Ferro
Intubação traqueal
1. Conceito: É a introdução de um tubo na luz da traqueia, feita através da
boca, das narinas ou de uma abertura na parede da traqueia.
2. Indicações:
Necessidade de suporte ventilatório invasivo
Proteção da via aérea
Necessidade de anestesia para procedimentos ou exames
Assegurar “permeabilidade” das vias aéreas
Aspiração das vias aéreas
3. Materiais e equipamentos: Laringoscópios com lâminas retas e curvas; tubos
traqueais de vários tamanhos; lidocaína spray; cânulas naso e orofaríngeas; sis-
tema balão-máscara e válvula unidirecional com reservatório; máscara facial de
dimensão adequada; material de cricotireostomia para emergência; trocador
de tubo traqueal; sonda gástrica e de aspiração; pinça de Maguill; aspirador;
esparadrapo ou adesivo; seringa; tampão faríngeo; fonte de oxigênio; estetos-
cópio; oxímetro de pulso; capnógrafo; cardioscópio.
4. Avaliação clínica da via aérea (Tabela 6.1)
TABELA 6.1 Dados para avaliação clínica da acessibilidade da via aérea.

Avaliar Achado desejável
Distância interincisivo 3 cm
Comprimento dos incisivos superiores Incisivos curtos
Classificação no teste de mallampati (Figura 6.2) Classe classe II
índice de Wilson < 2 pontos
Conformação do palato Não ogival
Relação entre os incisivos\mandibulares no fechamento Maxilares não ultrapassam mandibulares
da mandíbula no perfil
Dentes mandibulares ultrapassam maxilares
Protrusão da mandíbula
no perfil
Distância tireomentoniana 5 cm
Movimento de flexão do pescoço e extensão da cabeça Flexão 35° pescoço extensão da cabeça 80°
Comprimento e largura do pescoço Curto e grosso – dificulta alinhamento dos eixos 45
46
O observação
Caso seja reconhecida uma possível via aérea difícil (“achados indesejados”) (Figura 6.1) durante a avaliação clínica,
a conduta passa a ser intubação enquanto o paciente encontra-se acordado, e é recomendável que se chame um
especialista que domine a técnica para realizar os procedimentos no paciente. Caso haja quadro de via aérea difícil
não reconhecida, vide Figura 6.1.
Tentativa de intubação após indução

de anestesia geral
Sucesso na tentativa Falha na tentativa

de intubação* de intubação
A partir deste ponto considerar:

1. Chamar ajuda
2. Retornar à ventilação espontânea
3. Acordar o paciente
Ventilação adequada Ventilação não adequada

com máscara facial (MF) com máscara facial (MF)
Máscara Laríngea (ML)
Situação não emergencial ML adequada* ML não adequada

“ventilo, não intubo”
Situação emergencial
“não ventilo, não intubo”
Técnicas não invasivas Caso a ventilação se
de intubação (c) torne inadequada Chamar ajuda!
com MF ou ML
Técnicas de emergência
Sucesso Falha após não invasivas (e)
na intubação* várias tentativas Combitube
VJTT
Broncoscópio rígido
Técnicas Considerar Acordar o Ventilação Falha

de emergência viabilidade de paciente (d) adequada*
invasivas (b)* outras opções (a)
Técnicas de
emergência invasivas (b)*
Traqueostomia cirúrgica ou
percutânea e cricotireoidostomia
Figura 6.1 Algoritmo de Via Áerea Dificil.

47
Acesso Invasivo Não Cirúrgico às Vias Aéreas
Figura 6.2 Índice de Mallampati.
5. Preparo para intubação:

Informe o paciente sobre o proce-
dimento B
Tenha todo material e equipamentos
à disposição
Posicione o paciente (posição olfati-
va ótima) Figura 6.3.
Monitorize seu paciente (oxímetro,
cardioscópio, pressão arterial)
Realize a pré-oxigenação
Certifique-se de que o paciente este-
ja em jejum
Avalie clinicamente a via aérea
A partir dessas informações, siga o
algoritmo para escolha da técnica
6. Posicionamento ideal para laringosco-
pia. Figura 6.3.
TABELA 6.2 Tamanhos de tubo. Figura 6.3 Posição olfativa ótica.
IDADE DIÂMETRO (mm)
Rn a termo 3,5 Abertura da boca com polegar e indi-

cador da mão direita
Criança 4 + idade/4 Introdução da lâmina de laringoscó-
Adulto feminino 7,0 a 8,5 pio com a mão esquerda ao longo da
borda direita da língua até a valécula
Adulto masculino 8,0 a 9,5
(lâminas curvas em caso de paciente
adulto)
7. Técnica orotraqueal: Tracionar o cabo do laringoscópio
Paciente em posição olfativa para cima e para frente em plano
Pré-oxigenação 3 a 5 minutos perpendicular à mandíbula, não rea-
Realização da indução anestésica lizando movimento de alavanca
48
Caso a laringoscopia proporcione 8. Intubação em sequência rápida

visualização da glote (ver classifica- Indicação: Situações em que são neces-
ção de Cormack a seguir), introduzir sárias medidas para diminuir O RIS-
tubo traqueal, fazendo o balonete CO de aspiração de conteúdo gástrico.
ultrapassar as cordas vocais Exemplos: obesidade mórbida, gestação,
Quando há visualização da epiglo- traumas, pacientes que não se apresen-
te: deslocar a laringe para trás, para tam em jejum.
cima e para a direita (BURP) Todo material e equipamento dispo-
A visualização direta da passagem níveis
do tubo pela glote confirma acesso Paciente em posição olfativa
a traqueia A ausculta e a capnografia Decúbito dorsal horizontal com ele-
são métodos de verificação do aces- vação de 30 graus
so às vias aéreas. Realizar radiografia Pré-oxigenação
simples do tórax para verificar posi- Pressão na cartilagem cricoide (ma-
cionamento do tubo nobra de Sellick)*
Indução da anestesia
Técnica orotraqueal
Evitar ventilação positiva até que a
via aérea esteja segura
Drogas (várias combinações são pos-
síveis) (Tabela 6.3)
Finalizar a manobra de selick so-
mente quando a via aérea estiver
segura
O observação
Midazolam não é uma boa escolha como droga única

Figura 6.4 Classificação de Cormack e Leha- para sequência rápida devido ao seu longo tempo de
ne: Grau I – Maior parte da glote é vista. Grau II latência. (2)
– Apenas porção posterior da glote é vista. Grau
III – Apenas epiglote é vista. Grau IV – Não são
vistas nem a epiglote e nem a glote.
Compressão da
Complicações: cartilagem cricoide
Faringodinia e faringite A força aplicada na cartilagem cricoide deve
Traumatismos (dentes, lábios), intu- ser suficiente para ocluir o esôfago, sem
bação seletiva que isso obstrua ou dificulte a ventilação. A
Aspiração de conteúdo gástrico compressão da cartilagem cricoide pode ser
Hemorragias, granulomas, lesões por feita por meio da manobra denominada two
isquemia em traqueia hands. A diferença entre esta técnica e aque-
Laringites, traqueítes, disartria, dis- la em que se utiliza apenas uma mão é que,
fonia, vômito, outras neste caso, um assistente deve apoiar a face
49
TABELA 6.3 Drogas que podem ser utilizadas para a intubação traqueal.
Droga Apresentação Dose Via Inicio Duração Efeito
MIDAZOLAM 5mg/ml/ 3 e 0,1 a 0,5 IV 30 a 60s 3 a 10min Sedação

10ml mg/kg
ETOMIDATO 2mg/ml/10ml 0,3mg/kg IV 30-60s 3-5min Hipnose
PROPOFOL 1% 10mg/ Sedação IV 45s 3-10min Sedação

ml/10ml 0,5-3mg/kg Hipnose
2% 20mg/ Anestesia
ml/50ml 3-12mg/kg
CETAMINA 50mg/ml/10ml 2mg/kg IV 1 a 2 min 5 a 15min Hipnose

Analgesia
FENTANIL 0,05mg/ 2 a 5mcg/kg IV Analgesia

ml/2/5/10ml Sedação
SUCCINILCOLINA 100 mg 1mg/kg IV 1 min 9 a 13min BNM
ROCURÔNIO 10mg/ml 0,6 a 1 mg/kg IV 60 a 90s 23 a 75min BNM
Reynolds; SF, Reffner, J. Airway Management of the critically ill Patient.CHEST, 2005 127(4) 1397-1412.
posterior do pescoço com a mão para con- Estenose de traqueia

trapor a força aplicada sobre a cartilagem Broncoscopia
cricoide. Esse procedimento evita a flexão Acesso à via aérea quando o paciente
da cabeça induzida pela força aplicada in- se encontra acordado
diretamente na coluna cervical. A técnica Outras cirurgias: oftalmológicas,
em que se utiliza apenas uma mão poderia odontológicas, otorrinolaringológi-
diminuir a visualização da glote. cas entre outras
Máscara laríngea Técnica

(Figuras 6.5 e 6.6)
Paciente em posição olfativa
Indicações Manguito totalmente desinsuflado
Cirurgias eletivas com estômago Lubrificar a face posterior com lido-
vazio caína gel
Narcoanalgesia Segurar como uma caneta com o
Assegurar via aérea em pacientes sob indicador na junção manguito-tubo
bloqueio neuromuscular Observar linha preta (indicando
Exames, procedimentos e cirurgias lado posterior do tubo), que é uma
ambulatoriais referência em direção ao nariz do
Intubação difícil paciente
50
Máscara Larígea em posição

Palato mole
Úvula
Terço post.
da língua
Epiglote
Úvula
Entrada da
laringe Fossa
Piriforme Faringe
Fenda inter-
aritenóides Espiglote Hipofaringe
Esfincter Laringe
Tiroide esofagiano Traqueia
superior
Esôfago
Esôfago
Figura 6.5 Máscara laríngea.
TABELA 6.4 Tamanhos de máscara laríngea

disponíveis.
MÁSCARA LARÍNGEA
Tamanho ML Diâmetro interno
tubo traqueal
no 1 3,5 mm
no 1,5 4,0 mm
no 2 4,5 mm
no 2,5 5,0 mm
no 3 6,0 mm com balonete
no 4 6,0 mm com balonete
no 5 6,5 – 7,0 mm com balonete
Figura 6.7 Demonstração do procedimento de

Figura 6.6 Máscara Laríngea. introdução da máscara laríngea.
Fonte: Centro de Ensino, Treinamento e Simulação do Hos- Fonte: Centro de Ensino, Treinamento e Simulação do Hos-
pital do Coração-CETES-HCor. Fotográfo: Sergio Spezzia. pital do Coração-CETES-HCor. Fotográfo: Sergio Spezzia.
51
Pressione a máscara com o dedo A mão livre deve segurar o tubo. Re-
indicador contra o palato duro do tire o dedo indicador
paciente Introduza ainda mais a máscara até
Empurre a máscara para baixo, de sentir resistência elástica. Esse deve
preferência em movimento único e o ser o posicionamento correto
mais profundamente possível Deixe a máscara totalmente livre e
insufle o manguito
1. Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB, et al. 4. Practice guidelines for management of the
Tratado de anestesiologia SAESP. 6a ed. São difficult airway: an updated report by the
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7
Ventilação
capítulo
Não Invasiva
Roberto de Moraes Junior Irene Raimundo Santos Silva
Introdução
Entende-se por ventilação não invasiva (VNI) a utilização de qualquer forma de
suporte ventilatório sem a necessidade de uma via aérea artificial, como tubo
endotraqueal, máscara laríngea, combitubo ou traqueostomia.
Na ventilação não invasiva com pressão positiva, a liberação de gás do gera-
dor de fluxo ou do ventilador mecânico para o paciente é realizada por meio de
máscara (nasal, facial ou facial total), de prong nasal ou, mais recentemente, por
meio de um capacete (helmet).
São consideradas modalidades de suporte ventilatório com pressão positi-
va: CPAP (continuous positive airway pressure), que pode estar ou não associada
à pressão de suporte; BIPAP (bilevel positive airway pressure), PAV (proportional
assist ventilation) ou, ainda, as modalidades ventilatórias cicladas à pressão ou
volume, comumente utilizadas na ventilação mecânica invasiva.
Desde sua introdução na década de 1980, vem aumentando sua aceitação
como modalidade ventilatória de primeira linha, e grande esforço investigativo
vem sendo empreendido no sentido de estender suas aplicações clínicas (desma-
me, obesidade, pós-operatório, pós-extubação, na população geriátrica, na po-
pulação pediátrica, departamento de emergência e fora do ambiente de UTI).1-7
Objetivos
A VNI tem como foco principal fornecer assistência ventilatória para melhorar
a oxigenação e/ou reduzir a retenção de CO2, otimizar o trabalho respiratório e
diminuir o metabolismo anaeróbio, sem a necessidade de métodos ventilatórios
invasivos.
Essas respostas fisiológicas devem-se aos efeitos hemodinâmicos e respirató-
rios decorrentes do uso dessa técnica.
Os efeitos hemodinâmicos são secundários ao aumento da pressão intra-
torácica decorrente da pressão positiva, levando a uma redução da pós-carga
do VE, por uma diminuição da pressão transmural deste e também redução
53
54
da pré-carga em decorrência da redução do

retorno venoso. Dessa forma, ocorrerá um TABELA 7.2 Condições clínicas crônicas que
se consideram VNI.
aumento da fração de ejeção do VE e do
débito cardíaco. Alterações do centro respiratório (síndrome de
Em relação aos efeitos respiratórios, Ondine, síndrome de hipoventilação primária)
são observadas as seguintes respostas fisio- Doenças restritivas
Enfermidades neuromusculares (miastenia gravis,
lógicas: recrutamento alveolar, aumento da distrofias)
ventilação alveolar, aumento da capacidade Alterações de caixa torácica
residual funcional, neutralização ou mini- (cifoescoliose,fibrotórax)
mização dos efeitos deletérios da PEEP in- Doenças obstrutivas
trínseca, além de melhorar a mecânica dos
músculos respiratórios. As contraindicações à “VNI” estão lista-
das na Tabela 7.3.
Cabe ressaltar que as contraindicações
Indicações e contraindicações relativas relacionam-se frequentemente com
Em linhas gerais, a VNI é indicada para insucessos.
pacientes que cursam com deteriorização
das trocas gasosas e aumento do trabalho Vantagens e desvantagens
respiratório. Então, pode ser um método Além da fácil aplicação e remoção e de po-
bastante benéfico nos casos de insuficiência der ser instituída mais precocemente do
respiratória aguda hipercápnica e/ou hipo- que a ventilação mecânica invasiva, a prin-
xêmica, insuficiência respiratória crônica cipal vantagem da VNI é evitar a intubação
ou crônica agudizada.8 endotraqueal e seus riscos e complicações,
em especial a prevenção da pneumonia
Indicações a VNI nosocomial, que se relaciona com maiores
taxas de morbidade e mortalidade.
Como desvantagens, podem-se citar a
TABELA 7.1 Condições clínicas agudas.9
necessidade de colaboração do paciente, a
Nivel I (ensaios clínicos controlados)
correção mais lenta e de forma menos segu-
ra das alterações gasométricas, dificuldade
Decompensação da DPOC (doença pulmonar de higiene brônquica nos pacientes com
obstrutiva crônica) tosse ineficaz e hipersecreção, possibilida-
Edema agudo de pulmão de de ocorrência de hipoxemia transitória
Pacientes imunossuprimidos durante a introdução e retirada da VNI.
Desmame de pacientes DPOC
Nível II (estudos de coortes ensaios não controlados)

Considerações técnicas
A aplicação da VNI pode ser feita através de
Medidas paliativas em terminalidade
ventiladores portáteis específicos para este
Prevenção da insuficiência respiratória na asma,
pneumonias graves
fim (Figura 7.1), ventiladores mecânicos
Falha na extubação convencionais ou geradores de fluxo (Figu-
Insuficiência respiratória pós-operatória ra 7.2) conectados à rede de oxigênio ou de
ar comprimido, detalhados a seguir:
55
Ventilação Não Invasiva
TABELA 7.3 Lista das contraindicações à VNI.¹0
CONTRAINDICAÇÕES DA VNI
Absolutas Relativas
Instabilidade hemodinâmica Isquemia miocárdica

Hipoxemias graves Vômitos/hemoptise durante a VNI
Arritmia cardíaca aguda e complexa Paciente não cooperativo
Pneumotórax não tratado Agitação psicomotora
Trauma de face Gestação
Critérios indiscutíveis para ventilação invasiva Má adaptação à interface
Hipersecreção pulmonar Necessidade de sedação
Incapacidade de tossir ou engolir Necessidade de FiO2 elevada (geralmente maior
Pós-parada cardiorrespiratória que 60%)
Vômitos incoercíveis pH < 7,10
Necessidade de proteção de via aérea
(p. ex., Glasgow < 8)
BIPAP
Figuras 7.1 e 7.2 Geradores de fluxo e ventilador específico para aplicação de VNI, respectivamente.
Ventiladores convencionais São incapazes de compensar o va-

zamento de ar ao redor da máscara,
Permitem a utilização de várias mo- ocasionando dificuldades de sincro-
dalidades ventilatórias comumente nismo paciente/ventilador.
usadas na ventilação mecânica in-
vasiva.
Adequação exata da FiO2. Geradores de fluxo
Menor índice de reinalação de CO2. Permitem apenas a aplicação do
Sistema de alarme e de monitori- modo ventilatório CPAP.
zação. O nível de pressão contínua é determi-
Capacidade de gerar fluxos e pres- nado por meio de uma válvula de PEEP
sões mais altas. acoplada entre a máscara e o circuito.
56
Possibilidade de ajuste, com baixa a sincronia paciente/ventilador e o

acurácia, somente da pressão (de- conforto do paciente.
pendendo da PEEP escolhida) e
da FiO2, que pode variar de 40% a
100%.
Modalidades de suporte
Inexistência de sistema de alarme ou ventilatório
monitorização disponível. A modalidade mais utilizada na VNI é a
Pelos motivos citados acima e pela que associa dois níveis de pressão que são
impossibilidade de assistência ins- deflagrados em resposta ao esforço ins-
piratória, esse método vem caindo piratório do paciente. Neste contexto, os
em desuso. modos ventilatórios mais frequentemente
utilizados são a pressão de suporte asso-
Ventiladores específicos para ciada à PEEP e BiPAP.
aplicação de VNI Modalidades limitadas a volume tam-
bém podem ser utilizadas. Porém, provo-
Uso cada vez mais frequente. cam maior desconforto ao paciente pela
Portáteis, menores e mais baratos possibilidade de gerar níveis de pressões
que os ventiladores convencionais. bastante altos, induzindo a maiores níveis
Permitem a utilização de um (CPAP) de vazamento de ar, prejudicando, assim, a
ou dois (BIPAP) níveis de pressão. sincronia paciente/ventilador.
Compensam o vazamento de ar com A seguir, serão abordadas as modalida-
eficiência. des ventilatórias mais comumente empre-
Proporcionam a combinação de ven- gadas na ventilação não invasiva.
tilação espontânea (deflagrada apenas
pelo paciente) e controlada (frequên- Ventilação com pressão
cia respiratória e relação I:E determi- positiva contínua nas
nadas caso o paciente não deflagre o
vias aéreas (CPAP)
aparelho).
Permitem o ajuste exato da FiO2 atra- A CPAP pode ser aplicada acoplando-se a
vés de um blender. máscara diretamente a um ventilador me-
Têm sistemas de alarme e monitori- cânico ou através de dispositivos menos
zação. complexos com sistema de fluxo contínuo.
Conseguem gerar maiores níveis de Pelo fato de ser uma aplicação não invasiva,
pressão e fluxo. é frequente ocorrer fuga aérea e perda de
Os mais modernos contam com uma cerca de 2 cmH2O na pressão aplicada.
nova modalidade ventilatória, o PAV Deve-se iniciar com pressões baixas
(proportional assist ventilation) e per- (em torno de 4 cmH2O) e aumentar pro-
mitem ajustes mais acurados como gressivamente conforme a adaptação do
os ajustes de sensibilidade e rise paciente, avaliando sempre o conforto, o ní-
time, que é o tempo necessário para vel de consciência e a melhora do esforço
se atingir a pressão máxima prees- respiratório. A pressão frequentemente ne-
tabelecida, na tentativa de otimizar cessária varia entre 7 e 15 cmH2O.
57
Ventilação com pressão de O uso do BiPAP acoplado à máscara

suporte mais pressão positiva ao facial em pacientes com exacerbação de
final da expiração (PSV + PEEP) DPOC foi equivalente ao uso de PSV +
PEEP, no que se refere à redução dos níveis
Apesar de não haver consenso na literatura
de PaCO2 e da FR.
em relação ao melhor método empregado
para VNI, existe uma tendência pelo uso da
ventilação com pressão de suporte associa- Ventilação proporcional
do a uma PEEP. assistida (PAV)
Por se tratar de um modo assistido em
que o fluxo é livre, o paciente se adapta mui- A modalidade ventilatória mais recentemente
to bem e há redução do trabalho respirató- desenvolvida objetivando otimizar a sincro-
rio, em especial nos pacientes portadores de nia paciente/ventilador é o PAV (proportional
DPOC. O nível ideal de pressão de suporte a assist ventilation). Nessa modalidade, o venti-
ser utilizado é aquele que permita um volu- lador gera volume e pressão proporcionais ao
me corrente em torno de 5 a 6 mL/kg e uma esforço inspiratório do paciente, reajustando
FR < 25 a 30 rpm. a pressão da via aérea que, por sua vez, resul-
Usualmente, inicia-se uma VNI sob ta em mudanças na oferta de fluxo e volume,
máscara com método PSV + PEEP com proporcionando ao paciente maior autono-
uma PSV de 10 a 12 cmH2O e uma PEEP mia sobre o padrão ventilatório.
de 5 a 8 cmH2O, devendo-se aumentar os Apesar de permitir melhor sincronia pa-
níveis de PSV caso o volume corrente per- ciente/ventilador, seu uso pode não ser
maneça baixo. apropriado aos pacientes que cursam com
instabilidade da mecânica pulmonar, uma
vez que os controles de fluxo e volume são
Ventilação com pressão positiva
obtidos de acordo com as condições de re-
bifásica nas vias aéreas (BIPAP) sistência e elastância do sistema respiratório.
O termo BiPAP TM (Respironics®) corres-
ponde à um aparelho portátil que se acopla
à máscara e oferece suporte ventilatório,
Interfaces
por modo assistido, também denominado As interfaces ventilador/paciente utilizadas
binível ou bilevel. na VNI são: máscara nasal (Figura 7.2a),
O paciente respira sob dois níveis pres- máscara facial (Figura 7.2b), máscara fa-
sóricos: inspiratório ou Ipap e expirató- cial total (Figura 7.2c), prong nasal (Figu-
rio ou Epap. Na BiPAP, a Ipap corresponde ra 7.2d) e capacete (helmet) (Figura 7.2e).
a uma PSV e a Epap corresponde à PEEP. Dessas, as mais utilizadas na prática clínica
Na maioria das vezes, uma Epap de 5 a são as máscaras.
10 cmH2O e uma Ipap de 15 a 25 cmH2O
são adequadas e bem toleradas pelo pa-
ciente, sendo capazes de gerar um volume Oxigênio
corrente > 350 ml e uma FR < 25 a 30 rpm. O fato de a maioria dos ventiladores portá-
Com esse aparelho, é possível ofertar várias teis específicos para a aplicação da VNI não
titulações de O2 (de 21% a 100%) e com- possuir blender para a titulação exata da FiO2
pensar escape de gás. torna necessária a suplementação externa de
58
O2, através de uma extensão conectada dire- sistema, da magnitude do vazamento de ar e

tamente na máscara ou no circuito do apare- do nível de pressão selecionada, pois quanto
lho. Assim, a concentração de O2 dependerá maior a pressão (em especial a inspiratória),
não apenas do fluxo de O2, mas também da menor será a concentração de O2 ofertada
posição onde o oxigênio será adicionado ao ao paciente.
Figura 7.2a Máscara nasal. Figura 7.2c Máscara facial total.
Figura 7.2b Máscara facial. Figura 7.2d Prong nasal.

59
estudos sobre o tema, antes que o heliox

seja definitivamente recomendado du-
rante a VNI.
Jolliet et al. obtiveram resultados não
conclusivos através de um estudo rando-
mizado controlado que avaliou a taxa de
intubação e a mortalidade utilizando-se o
heliox como adjunto à VNI. Além disso,
outros estudos apontaram que o heliox
pode comprometer o funcionamento dos
aparelhos em algumas condições.
Aplicações da VNI
Figura 7.2e Capacete (helmet). em situações clínicas
Apesar da inequívoca contribuição da VNI
Inalantes (aerossóis) para evitar a intubação orotraqueal em
muitos casos de insuficiência respiratória
As evidências disponíveis mostram que a aguda, a seleção adequada dos pacientes
aplicação da inalação de broncodilatadores que serão submetidos ao método é de fun-
durante a VNI é bastante eficaz. O local damental importância para o sucesso do
ideal para se acoplar a inalação no sistema procedimento.8
é entre a máscara e a válvula exalatória,
através de um tubo T.
Doença pulmonar obstrutiva
crônica9
Heliox e ventilação
não invasiva Geralmente, os pacientes portadores de
DPOC desenvolvem insuficiência respi-
Vários estudos têm avaliado a utilização de ratória por exacerbação da doença, tam-
heliox – mistura de gás hélio (80%) e oxi- bém denominada IRp crônica agudizada.
gênio (20%) – como um aliado à VNI em Esses pacientes cursam com retenção de
pacientes portadores de DPOC. Os resulta- CO2, levando à acidose respiratória e fa-
dos sugerem os seguintes efeitos benéficos, diga dos músculos respiratórios com a
quando essa combinação de gases foi com- progressão do quadro. Em alguns casos
parada à combinação de ar comprimido ocorre também hipoxemia. A modalidade
e O2: melhora na troca gasosa, traduzida ventilatória mais utilizada nesses casos é
na queda da PaCO2 em até 7 mmHg; re- a associação de uma pressão positiva ins-
dução do trabalho respiratório e melhora piratória a uma pressão expiratória (EPAP
da sensação de dispneia, segundo a escala ou CPAP).
de Borg. A VNI pode evitar a intubação em até
Entretanto, os autores dessas pes- 70% dos pacientes com DPOC que apre-
quisas indicaram a necessidade de mais sentam IRpA hipercápnica.
60
Insuficiência respiratória aguda Tanto o CPAP quanto o BIPAP são bas-

hipoxêmica tante efetivos nesses casos e a abordagem
é normalmente realizada de forma intermi-
O papel da VNI nessa situação permanece tente, durante o atendimento fisioterápico.
controverso, pois envolve um grupo bas-
tante heterogêneo de diagnósticos. Além Edema agudo pulmonar
disso, a IRpA hipoxêmica pode ser decor- cardiogênico12-13
rente da disfunção na circulação pulmonar
ou acometimento da troca gasosa. Assim como os pacientes portadores de
Apesar dessa heterogeneidade, a VNI DPOC, os portadores de EAP cardiogênico
diminui a necessidade de intubação, o tem- fazem parte do grupo que melhor responde
po de internação e a mortalidade em UTI. à VNI, com menores taxas de necessidade
Quanto à forma de VNI, será mais indi- de intubação.
cada aquela que melhor atender à demanda Nessa condição, ocorre um aumento do
ventilatória do paciente. líquido extravascular, levando à diminui-
ção da complacência pulmonar, aumento
Asma da resistência das vias aéreas e, consequen-
temente, ao aumento do trabalho respirató-
A IRpA nos pacientes portadores de asma rio e do consumo de oxigênio.
é também chamada de crise asmática. Seu É de consenso entre os autores de que a
mecanismo fisiopatológico traduz-se por modalidade de assistência ventilatória mais
limitação inspiratória e expiratória do fluxo indicada nesse caso é o CPAP.
aéreo de grandes e pequenas vias aéreas, Alguns trabalhos mostraram uma me-
levando à considerável hiperinsuflação di- lhor e mais rápida resposta clínica e fisio-
nâmica, alteração na relação V/Q, retenção lógica em pacientes submetidos a VNI com
de CO2 e fadiga dos músculos respiratórios. dois níveis de pressão (BIPAP), especial-
A forma de assistência ventilatória comumente na presença de hipercapnia, mas
mente utilizada é o BIPAP, pois a pressão com maior incidência de isquemia miocár-
expiratória compensa o auto-PEEP, en- dica relacionada a esse método.
quanto a assistência inspiratória aumenta a Dessa forma, CPAP deve ser considera-
ventilação alveolar e possibilita um descan- da a terapia inicial de escolha para pacien-
so muscular. tes com EAP cardiogênico, adicionando-se
a pressão inspiratória com cautela em pa-
Pós-operatório10-11 cientes hipercápnicos ou naqueles em que
persistir a sensação de dispneia após a ini-
Em recente revisão sistemática, a ventilação ciação de CPAP.
não invasiva foi considerada uma ferra-
menta útil na melhora da troca gasosa do Insuficiência respiratória
paciente no pós-operatório.
pós-extubação
Vários estudos têm demonstrado re-
sultados favoráveis em relação à eficácia da A aplicação de VNI em pacientes que evoluem
VNI em melhorar a troca gasosa e a função nessa condição diminui, consideravelmente, a
pulmonar nos pacientes submetidos à ci- necessidade de reintubação e minimiza o alto
rurgia torácica e cardíaca.¹² risco de pneumonia hospitalar.
61
Desmame ventilatório difícil¹4 compensada. Apesar da carência de estudos

randomizados controlados e da existência
O uso de VNI como estratégia para acelerar de poucos casos relatados, a VNI ainda as-
o processo do desmame tem despertado sim é bastante indicada nessas situações, por
um crescente interesse na prática clínica. seus bons resultados na insuficiência respi-
Nesse caso, os pacientes são extubados pre- ratória crônica. Geralmente, na fase mais
cocemente e submetidos a VNI. Vários es- aguda da descompensação, esses pacientes
tudos têm demonstrado sucesso nesse tipo se adaptam melhor a modos ventilatórios
de abordagem em pacientes portadores de controlados ou assistido-controlados.
DPOC que desenvolveram insuficiência
respiratória crônica agudizada e necessi- Monitorização durante a VNI
taram de intubação, pois quanto maior o
período de sedação e intubação maiores são A monitorização meticulosa dos pacientes
as chances desses pacientes ficarem depen- submetidos a VNI é de suma importância
dentes de ventilação mecânica invasiva. e visa verificar se os objetivos terapêuticos
Entretanto, a realização desse procedi- estão sendo alcançados.
mento em outras situações clínicas, como Especialmente nas primeiras horas, é
os pacientes que necessitaram de intubação fundamental que se transmita segurança ao
por IRpA hipoxêmica, carece de mais es- paciente através do encorajamento contí-
tudos, visto que as taxas de morbidade e nuo e do diálogo, contribuindo para uma
mortalidade aumentam com a reintubação. melhor tolerância ao procedimento e au-
mentando com isso as chances de sucesso.
Fibrose cística e transplante
pulmonar15-17 Avaliação clínica
Pacientes portadores de fibrose cística, em fase A permanência do profissional especializa-

avançada, apresentam limitação importante do à beira do leito nos primeiros momentos
do fluxo aéreo e retenção de CO2. Além dis- da instalação da VNI é primordial não só
so, eles são frequentemente colonizados por para o controle dos sinais clínicos iniciais,
como também para o ajuste adequado da
Pseudomonas aeruginosa, o que agrava sobre-
máscara e dos parâmetros ventilatórios.
maneira os riscos de infecção generalizada, se
Entre os sinais clínicos que requerem
evoluírem com insuficiência respiratória crô-
estreita vigilância durante todo o período
nica agudizada e necessitarem de intubação.
no qual o paciente estiver sendo submetido
Nesses casos, a estratégia ventilatória da
a VNI, encontram-se: sincronia paciente/
VNI é semelhante à descrita para portadores
ventilador, uso de musculatura acessória
de DPOC e está fortemente indicada no in-
ou padrão paradoxal, frequência respirató-
tuito de se evitar a intubação, em particular
ria e avaliação do grau de dispneia, cianose,
naqueles pacientes candidatos a transplante. frequência cardíaca, pressão arterial, arrit-
mias e nível de consciência.
Doença neuromuscular e
deformidade torácica Avaliação respiratória
Pacientes portadores dessas doenças podem A utilização da oximetria de pulso deve
evoluir com insuficiência ventilatória des- permanecer por todo o período em que o
62
paciente for submetido ao procedimento, vi- fase mais tardia (após 48 horas do início
sando o controle da saturação de O2 transcu- da abordagem). Logo, é de fundamental
tânea. Já a avaliação das trocas gasosas deve importância o reconhecimento precoce
ser obtida por meio da gasometria arterial, desses pacientes, uma vez que a aplicação
que deve ser mensurada logo no início e prolongada de VNI pode causar atrasos
após a primeira e a quarta hora de suporte na instituição da ventilação mecânica in-
ventilatório. Vale ressaltar que essa avaliação vasiva e contribuir para a piora clínica do
após a primeira hora de VNI é de especial paciente.
importância, pois permite determinar se o Alguns indicadores podem auxiliar a
procedimento está atingindo seus objetivos. predizer se a instituição da VNI na IRpA
será mal sucedida. A presença de quaisquer
Avaliação ventilatória das seguintes condições estão relacionadas
ao insucesso da VNI:
Tanto os ventiladores convencionais quan-
a) Maior severidade da doença de base e
to os mais modernos (específicos para VNI)
presença de comorbidades.
permitem a análise das curvas de volume,
b) Níveis de consciência mais baixos
pressão e fluxo, além do volume corrente e
(Glasgow < 12).
volume minuto. Tais dados ajudam a ava-
c) Maiores alterações nas trocas gasosas
liação e os possíveis ajustes nos parâmetros
(< pH, > PaCO2, < relação PaO2/FiO2).
e nas modalidades ventilatórias.
d) Piora dos parâmetros gasométricos e
Em resumo, deve-se monitorizar a res-
sinais clínicos já no início da VNI.
posta adequada à VNI através dos seguin-
e) Maior dificuldade de adaptação à más-
tes critérios:
cara.
1. Melhora do padrão respiratório (dimi- f) Presença de pneumonia.
nuição da utilização da musculatura g) Maior gravidade do fator desencadean-
acessória respiratória e da frequência te da IRpA.
respiratória). h) Necessidade de maior tempo para a
2. Manter uma SatO2 > 92% pela oxime- reversão do quadro desde o início da
tria de pulso. terapia medicamentosa.
3. Nível de consciência satisfatório (Glas-
gow > 12) e sincronia paciente/ventila- Critérios de falência da VNI
dor adequada.
4. Coletar amostra de gasometria arterial no Necessidade de FiO2 > 60%.
início e após 1-4 horas de VNI, em que Diminuição do pH e/ou aumento da
se espera uma diminuição da PaCO2, au- PaCO2 na gasometria.
mento da PaO2 e melhora do pH. Frequência respiratória > 35 rpm.
Rebaixamento do nível de consciên-
cia ou agitação psicomotora (por pro-
Preditores de insucesso vável hipoxemia PaO2 < 60 mmHg).
da VNI Isquemia miocárdica e aparecimento
de novas arritmias (em particular as
Cerca de 25% dos pacientes submetidos
de maior complexidade).
a VNI necessitam de intubação numa
Distensão abdominal.
63
Complicações Máscara facial total;
Em virtude do uso de dispositivos que ser-

vem de interface entre o paciente e o ventila-
dor, algumas complicações podem ocorrer.
Estudos realizados com o objetivo de ana-
lisar as complicações decorrentes desse mé-
todo verificaram valores entre 2% e 15% de
diferentes ocorrências: aerofagia levando à
distensão gástrica, conjuntivite ou irritação
ocular, broncoaspiração, ressecamento nasal
e oral e, mais raramente, barotrauma.
Entre todas, a complicação mais fre- Presilha (Cabresto);
quente é a ocorrência de lesões de pele na
face, especialmente na região da ponte nasal.
Aspectos Básicos da
Montagem da Ventilação
Não Invasiva
Montagem da Ventilação Não Invasiva (VNI):
Independentemente do método de VNI
escolhido devemos utilizar uma interface de Fixação frontal (Aranha);
acordo com o paciente, seja ela uma másca-
ra nasal, facial, facial total ou até mesmo um
capacete, o último ainda pouco usado e com
diversas controvérsias, uma presilha para
fixar a contenção cefálica (conhecida como
cabresto), caso a máscara não tenha encaixe
lateral utiliza-se uma fixação frontal, conhe-
cida como aranha. É necessária a utilização
de uma válvula exalatória, caso não esteja
presente no circuito deve-se acoplar o tubo T.
Válvula exalatória.
Máscaras faciais;
64
Gerador de fluxo
É um equipamento de Pressão Inspirató-
ria Final Positiva (PEEP) apenas, também
denominado CPAP. É de fácil aplicabili-
dade, porém o ruído é desagradável. Para
trabalharmos com tal equipamento é ne-
cessário dispor de uma rede de oxigênio
(O2), um circuito unidirecional, um filtro
umidificador, uma válvula de PEEP, uma
aranha, uma presilha e uma máscara bi-
direcional.
Figura 7.3 Gerador de fluxo com máscara e
válvula de PEEP acoplada na máscara
Para ligá-lo devemos conectar o cabo

verde a válvula redutora de O2 e atentar
para os três botões localizados na lateral,
sendo que o primeiro liga o equipamento,
o segundo refere-se ao fluxo e o terceiro ao
O2. A quantificação exata do fluxo de O2
ao paciente não é possível por meio deste
gerador. Sabe-se que é possível mensurar
clinicamente o fluxo através da expansibi-
lidade torácica do paciente e monitorar O2
por meio da oximetria de pulso.
Ao ajustar o equipamento e fixar a face
do paciente, ele soará como uma “panela
de pressão”, caso tal barulho não aconteça,
algo na montagem ou adaptação da más-
cara pode estar incorreto sendo necessário
revisar as conexões.
O gerador de fluxo apresenta dois
orifícios (Figura 7.3), sendo que no de Boussignac
menor calibre deve-se conectar o circuito
Consiste em um CPAP de fácil aplicação,
unidirecional e ao seu final a máscara bidi-
leve e pequeno. Para trabalhar com este
recional, na qual também iremos conectar
dispositivo, é necessário uma presilha fron-
a válvula de PEEP. No outro orifício pre-
tal (aranha), uma máscara unidirecional,
sente no equipamento iremos conectar o
uma presilha, um umidificador, um fluxô-
umidificador, tal orifício funcionará como
metro, o manômetro próprio do equipa-
a válvula exalatória do paciente.
mento e uma rede de O2.
65
o outro lado do circuito à máscara, a qual

pode ter orifício para conectar o O2 ou não.
Deve-se acoplar ao final do circuito a
válvula exalatória, que também poderá ter
saída para suporte de O2 ou não.
Ressalta-se que o CPAP deve estar co-
nectado em uma fonte de energia para po-
der ser utilizado. Desta forma, após ligá-lo
deve-se ajustar o valor da PEEP. Alguns
aparelhos permitem o ajuste da rampa de
subida e do tempo de uso da máscara tam-
bém.
PEEP: pode-se iniciar com o valor
8 cmH2O e aumentar de acordo com
a tolerância do paciente, com o obje-
tivo fisioterápico e com as condições
Para utilizarmos o Boussignac devemos
clínicas;
conectá-lo ao fluxômetro, que deve estar
Rampa de subida: de maneira geral
devidamente conectado ao umidificador e a
de 5 a 10 segundos;
rede de O2, pelo outro lado onde se encon-
Tempo de VNI: em torno de 30 mi-
tra a válvula do aparelho, deve-se acoplar à
nutos para obter maior eficácia.
máscara conforme figura a seguir.
Pressão positiva binível nas vias

aéreas
Geralmente, é utilizado para melhorar o
desconforto respiratório principalmente, em
pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC), sendo uma opção mais
confortável para o paciente que o CPAP.
O Boussignac não nos oferece um valor

fidedigno em relação à PEEP, uma vez que
esta dependerá do peso do paciente, com-
placência, resistência do mesmo, além do
fluxo oferecido.
De forma geral, quanto maior o fluxo
oferecido, maior será a PEEP.
CPAP
Para utilização de tal equipamento, ele deve
estar conectado ao circuito unidirecional e
66
Para utilizar tal equipamento será ne- O Binível oferece duas pressões, a ins-
cessário um circuito unidirecional, uma piratória ou suporte (Pinsp, PS ou IPAP)
máscara unidirecional, que pode ter ori- e a expiratória (PEEP ou EPAP), as quais
fício para conectar O2, uma válvula exa- devem ser ajustadas de acordo com a ne-
latória com porta para oxigênio ou não, cessidade do paciente.
dependendo da máscara utilizada, uma Alguns aparelhos permitem também o
aranha, uma presilha, também dependen- ajuste de Fração inspirada de O2 (FiO2), fre-
do da máscara, um cabresto, um umidifi- qüência respiratória (FR) de back up, tempo
cador, um fluxômetro, uma sonda n° 14, a inpiratório (Tinsp) e rampa de subida.
rede de O2 e a rede elétrica. Após conectar Paramêtros inicias: Os parâmetros de-
o Binível à rede elétrica e a rede de O2, de- penderão da condição clínica do paciente, e
vemos conectar o circuito no equipamento do objetivo do tratamento. De forma geral:
e do outro lado do circuito à válvula exa-
Pinsp, PS ou IPAP 10 cmH2O,
latória. Pode-se utilizar a sonda n°14 para
desde que de acordo com o volume
oferecer suporte de O2.
corrente adequado ao paciente (6 a
8ml/Kg do paciente);
PEEP ou EPAP 8 cmH2O;
Rampa de subida: 5 à 10 segundos;
FiO2: de acordo com SpO2
Ventilação com Pressão de

Suporte (PSV)
Alguns ventiladores mecânicos oferecem
a opção PSV com compensação da fuga
ou modos combinados. Pode-se também
encontrar a opção VNI. Tal modo é seme-
lhante ao Binível, pois nos oferece duas
pressões (Pressão de Suporte – PS e PEEP)
ou também pode ser semelhante ao CPAP,
quando apresentar somente a PEEP.
Paramêtros inicias: Os parâmetros de-
penderão da condição clínica do paciente, e
do objetivo do tratamento. De forma geral:
Pinsp, PS ou IPAP 10 cmH2O,
desde que de acordo com o volume
corrente adequado ao paciente (6 à
8ml/Kg do paciente);
PEEP ou EPAP 8 cmH2O;
FiO2: de acordo com SpO2 92%.
67
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8
Ventilador Artificial
capítulo
e os Conceitos
Fundamentais
Fernando Sabia Tallo Hélio Penna Guimarães
Ventiladores artificiais
Os ventiladores artificiais são capazes de bombear os gazes para dentro dos
pulmões, vencendo as forças de oposição ao movimento de forma periódica,
permitindo intervalos para a exalação passiva do volume inspirado.² O capítulo
abordará apenas a forma de ventilação com pressão positiva.
Este capítulo pretende apresentar ao leitor as noções básicas do funciona-
mento de um ventilador artificial e os conceitos fundamentais da ventilação
mecânica.
O ventilador
De forma simplificada, o ventilador moderno é constituído de válvulas regulado-
ras, válvulas de controle de fluxo, válvula de exalação, transdutores de pressão e
fluxo, microprocessadores, monitor e painel de controle.
Habitualmente o fornecimento de gases em hospitais é feito por uma
rede de gases de pressão nominal de trabalho. Os gases dessa rede deverão
ter sistema de manometria de trabalho regulável entre 3,5 e 4,5 kgf cm–2
(343-441 Kpa).
O oxigênio e o ar comprimido entram no ventilador através de conexões
rosqueadas, conforme norma NBR12188/2003 em uma pressão de alimentação
que varia em diferentes ventiladores (pressão de trabalho do ventilador).
Os gases, oxigênio e ar comprimido, passam então pelas chamadas válvulas
reguladoras para a redução das pressões de alimentação.
Depois, cada gás seguirá para o misturador de ar e oxigênio associado às
válvulas de fluxo, o aparelho fornecerá para o paciente a quantidade de cada gás,
a cada instante, conforme desejo do operador em relação à mistura pretendida.
(fração inspirada de Oxigênio 21%-100%)
Os transdutores de pressão e fluxo transformam os sinais pneumáticos em
sinais elétricos. As medidas de volume são obtidas através dos sinais de fluxo.
Calculando a integral do fluxo em relação ao tempo.
69
70
A mistura de gases, dessa forma, nos Uma válvula de exalação é conectada à

ventiladores modernos é controlada eletro- extremidade do ramo expiratório do circui-
nicamente através de válvulas nas quais se to. Fecha-se a válvula de fluxo e abre-se a
aplicam correntes elétricas que são regula- de exalação. (Esvaziamanto pulmonar, for-
das para gerar fluxos proporcionais e, final- ça elástica do próprio pulmão a favor do
mente, proporcionar ao ramo inspiratório esvaziamento)
do circuito do paciente o fluxo pretendido. Transdutores de pressão e fluxo são
O ramo expiratório do circuito do pa- conectados ao sistema, o volume forneci-
ciente é então conectado a outra válvula, a do é medido através da integração do sinal
de exalação completando-se o circuito da de fluxo pelo microprocessador. “A taxa
ventilação. de fluxo nada mais é que a movimenta-
ção de determinado volume, em determi-
nado tempo”.
Resumindo
A partir de possíveis mudanças em tem-
Uma válvula de fluxo é alimentada por ar/e po real da mecânica respiratória, e infor-
ou oxigênio e sua saída é ligada ao ramo mações apresentadas ao microprocessador
inspiratório do circuito respiratório do através de um sistema de “realimentação”,
paciente. O ventilador inicia a fase inspira- (sensores) os parâmetros ventilatórios são
tória abrindo essa válvula e fechando a de realinhados conforme configurados no pai-
exalação. (Expansão pulmonar) nel de controle.
O ventilador
Regulador
de Pressão
Válvula de
Nebulização
Sensor de Fluxo Válvula de Segurança
Nebulizador
Válvula Proporcional
Regulador
de Pressão
Paciente
Válvula de
Válvula Ativa Expiração
Fluxo de ar na inspiração
Fluxo de ar na expiração
Válvula de
Sensor de Fluxo Membrana
Expiratório
Figura 8.1 Modelo de um ventilador genérico.

71
Ventilador Artificial e os Conceitos Fundamentais
Classificação dos
ventiladores mecânicos¹ O
observação
Atualmente, o fluxo decrescente é obtido através de um

A ventilação mecânica basicamente é feita
sistema eletrônico aplicado diretamente na saída de
através do uso de pressão positiva nas vias aé- um gerador de fluxo constante, fechando esse último
reas, ao contrário do que se utilizava no início de modo estereotipado, sempre do mesmo modo, ciclo
do seu uso clínico que era a pressão negativa. a ciclo. Desse jeito obtém-se eletronicamente um fluxo
Dessa forma, pode-se dividir a ventilação da em desaceleração.
pressão positiva em quatro fases: (Figura 8.2)
b) Quanto à ciclagem (passagem da fase
1. Fase inspiratória;
inspiratória para expiratória)
2. Mudança da fase inspiratória para a fase
Volume: transdutores de fluxo acopla-
expiratória;
dos a circuitos eletrônicos monitoram
3. Fase expiratória;
o volume insuflado e interrompem a
4. Mudança da fase expiratória para a ins-
insuflação ao detectar o volume prees-
piratória;
tabelecido.
O ventilador pode ser classificado:
Pressão: um sistema de membrana
a) Quanto à forma de insuflação do gás: acoplada a um dispositivo que in-
Gerador de fluxo constante: vence terrompe a insuflação à medida que
qualquer obstáculo e é interrompido aumenta a pressão nas vias aéreas e
apenas quando o volume desejado circuito respiratório.
for alcançado, o fluxo não pode ser Tempo: nos aparelhos modernos a
alterado durante a insuflação. contagem de tempo é feita por cir-
Gerador de força constante: o flu- cuitos eletrônicos que interrompem
xo será variável com as condições de a insuflação.
complacência e resistência estando Fluxo: através de transdutores de
vulneráveis as modificações da me- fluxo e circuitos eletrônicos interrom-
cânica respiratória. pem a insuflação quando a velocida-
Curva de fluxo – Ventilação controlada por volume

2
Fluxo = 0
4
4
3
Tempo
Figura 8.2 Fases do ciclo respiratório.

72
de de enchimento dos pulmões caem 2. Relação I/E sugerida:

abaixo de um valor predeterminado.
crianças 1:1
c) Quanto à forma de desinsuflação do gás:
adultos 1:2
Passiva: não há intervenção do ven- idosos 1:3
tilador, ZEEP (zero end expiratory
pressure). 3. Volume corrente (varia com situações
Modulada: o aparelho permitirá clínicas específicas):
a desinsuflação passiva até certo
Adulto 10 ml/kg de peso
ponto, a partir do qual deixará um
Crianças 7 ml/kg de peso
volume residual nos pulmões. PEEP
(positive end expiratory pressure). O ideal seria você encontrar esses pa-
Ativa: aspiração de volume por me- râmetros fundamentais no painel do ven-
canismo de Venturi. NEEP (negative tilador. Porém em muitos ventiladores
end expiratory pressure). você precisará regulá-los com parâmetros
indiretos.
d) Classificação segundo a ciclagem E/I Esses parâmetros, obviamente, são ini-
(disparo): ciais e devem ser modificados na evolução
específica de cada paciente.
Assistores: dispositivo sensível a
pressão ou fluxo detecta esforço do Exemplo:
paciente. Lactente com 11 meses de vida e 9 kg
Controladores: mecanismo de tem- necessita de ventilação mecânica.
po para início do ciclo pelo aparelho. Pelas nossas sugestões, os parâmetros
Assisto-controladores: funciona fundamentais seriam:
nos dois modelos descritos ante-
riormente. Frequência respiratória: 30 ipm
Volume corrente: 7ml/kg de peso
(9 kg), logo, 63 ml
Regulando os Relação I/E = 1/1
ventiladores artificiais
Você saberia calcular o tempo inspira-
Os parâmetros fundamentais são: volume tório e o expiratório para colocar no painel
corrente, relação I/E e frequência respiratória. de um respirador?
Acompanhe.
1. Frequência respiratória: Tabela de
frequência respiratória para diferentes 1. Qual é o tempo total de cada ciclo?
idades Se a frequência é 30/minuto, cada ciclo
inteiro terá 2 segundos.
Neonatos (0 a 28 dias) 40 a 60 ciclos por minuto 2. A relação é 1/1 (lactente), logo, 1 se-
gundo para o tempo inspiratório e 1
Lactentes (29 dias a 1 ano) 30 a 40 ciclos por minuto segundo para o tempo expiratório.
Crianças (1 a 12 anos) 20 a 30 ciclos por minuto
3. Você saberia calcular o fluxo inspirató-
rio necessário para a ventilação dessa
Adultos (acima de 12 anos) a 20 ciclos por minuto criança?
73
Acompanhe. l/min de forma constante durante a fase da

inspiração. Vamos fixar o tempo de dura-
1. Qual o volume corrente que devemos
ção da inspiração em 1 segundo. Verifique
oferecer à criança?
na Figura 8.3 como ficaria sua representa-
7ml/kg de peso, logo 63 ml. Sabe-
ção gráfica nessa fase.
mos que o tempo inspiratório é 1 se-
Abre-se a válvula de fluxo, inicia a fase
gundo. Portanto, precisamos ofertar
inspiratória (setas):
63 ml/s. Em 1 minuto (60 segundos)
Ao final da fase inspiratória, a válvula
precisaremos ofertar 60 x 63 = 3.780
de fluxo fecha-se e, então, é aberta a vál-
ml/minuto, ou seja, 3, 8 litros/minu-
vula de exalação. Nesse momento o fluxo
to será o fluxo em l/min.
é zero. (seta)
A própria força gerada pela entrada do
Controles de segurança gás no sistema respiratório e suas proprie-
dos ventiladores dades elásticas geram uma força motriz
para o fluxo, o seu valor numérico vai de-
São sistemas dos aparelhos para evitar hi- pender da magnitude dessas propriedades
poventilação e barotrauma. no paciente e agora em sentido contrário
Os ventiladores volumétricos possuem (negativo na representação gráfica) aban-
um controle de segurança que estabelece dona os pulmões, até atingir novamente o
um limite para a pressão gerada na insu- valor zero que indica o esvaziamento total
flação, esse dispositivo permite um vaza- dos pulmões do paciente.
mento do excesso de volume para evitar o Vamos agora representar o gráfico do
barotrauma. (Figura 8.1) volume ao longo do tempo.
Diversos outros controles de segurança O volume é a integral do fluxo em relação
estão presentes nos ventiladores modernos ao tempo, ou seja, é a área entre a curva do
como, por exemplo, o controle do tempo fluxo no tempo. Se o fluxo é de 60 l em 1 mi-
de apneia que faz o aparelho assumir o nuto, ou transformando em litros por segun-
controle da ventilação quando o paciente do, o aparelho fornecerá 1 litro em 1 segundo
em modo assistida ou espontânea entra em para a fase da inspiração de forma constante.
depressão respiratória. O aumento do volume será, linear,
constante ao longo da fase inspiratória de 1
Apresentação gráfica dos segundo até atingir 1 litro nos pulmões do
sinais de pressão, fluxo e paciente. (Figura 8.4)
Ao final da fase inspiratória, a válvula
volume no tempo de fluxo fecha-se e, então, é aberta a vál-
Agora que você já entendeu o funciona- vula de exalação. Nesse momento o fluxo
mento básico de um ventilador artificial é zero. (seta)
moderno, acompanhe a representação grá- Com a abertura da válvula de exalação,
fica do fluxo, da pressão e do volume de inicia-se o esvaziamento do pulmão. Ob-
um paciente em ventilação mecânica. serve que a forma da curva de volume na
Suponhamos um paciente em ventila- fase expiratória (seta) não é linear. Durante
ção mecânica controlada em que o fluxo a fase expiratória o volume diminui de for-
constante ofertado pelo aparelho seja de 60 ma exponencial.
74
Ventilação espontânea
Fluxo = 0
Tempo
Ventilação controlada por volume

Final da insp
60 L/min
Fluxo = 0
Tempo
0 1s
Figura 8.3 Curvas de fluxo x tempo.
Vamos agora representar o gráfico da Ao final da fase inspiratória, a válvula

pressão ao longo do tempo (Figura 8.5). de fluxo fecha-se e, então, é aberta a válvula
Quando da abertura da válvula de de exalação. Nesse momento o fluxo é zero.
fluxo, no início do fluxo inspiratório, há Observe que ao final da fase expiratória
um aumento repentino da pressão que podemos manter uma pressão na via aérea,
corresponde à pressão necessária para mantendo a válvula de exalação apenas par-
vencer as forças contrárias ao movimen- cialmente fechada, mantendo um pequeno
to dos gases através das vias aéreas (seta volume de gás dentro dos pulmões. A pressão
preta). À medida que o sistema respi- expiratória dessa forma é mantida positiva ao
ratório se expande com suas estruturas final da expiração e não com valor zero, PEEP
elásticas, há um aumento progressivo (positive end expiratory pressure).
da pressão até atingir o seu ponto má- Agora, para entendermos os valores
ximo (pressão de pico) ao final da fase numéricos gerados com o exemplo, vamos
inspiratória com o volume máximo no aprender os conceitos fundamentais da
sistema. ventilação mecânica.
75
Ventilação espontânea
Pressão = 0
Tempo
Figura 8.4 Pressão x Tempo.
Ventilação controlada por volume

Final da expiração
60 Volume 1 litro
Fase expiratória
Volume zero
Tempo
1s
Curva de volume/tempo
Figura 8.5 Volume x Tempo.
cmH2O
25
20
Ppico
15
10
–5
PEEP = 2 cmH2O
Figura 8.6 Presão x Tempo.

76
Conceitos fundamentais Conhecendo as pressões traqueais e al-

veolar para um determinado fluxo, calcula-
Resistência do sistema -se a resistência das vias aéreas do paciente.
respiratório
A resistência total do sistema respiratório
durante a respiração com pressão positiva é
A atenção
a soma da resistência da caixa torácica, aos 1. Não esqueça que fluxos diferentes estarão relaciona-
dos a pressões em cada ponto diferente e logo para
tecidos pulmonares e ao fluxo aéreo do gás
resistências diferentes. Portanto, cada fluxo tem sua
insuflado (80% da resistência total). resistência. Mudou o fluxo do ventilador? Logo esta-
De maneira genérica podemos entender mos diante de outra resistência.
que é necessária uma pressão para alterar o 2. No caso de fluxos ofertados pelos ventiladores, não
volume pulmonar (pressão elástica) e outra constantes, por exemplo, decrescentes, a resistência
para gerar o fluxo (pressão resistiva). varia durante a fase inspiratória.
A resistência exercida sobre um gás que 3. Esse aumento da resistência com a elevação do
passa dentro de um tubo relaciona a dife- fluxo é explicado pelo estabelecimento de um fluxo
rença de pressão entre dois pontos distintos turbulento que se relaciona com a densidade do gás
e o atrito com as paredes do tubo (tubo + via aérea)
desse tubo e o fluxo do gás.
Rtubo = (PA – PB)/Fluxo Lembre-se que a resistência total do pa-

ciente em ventilação mecânica a ser consi-
Nas vias aéreas do paciente em venti- derada é a resistência do circuito somado a
lação mecânica com uso do tubo endotra- resistência do sistema respiratório.
queal, considera-se a pressão exercida o Considerando a fase inspiratória rela-
ponto “A”, a pressão traqueal e a pressão cionada a um fluxo constante, a resistência
intrapulmonar “alveolar” o ponto “B”. das vias aéreas medida da saída do tubo
(Rv = (Pt – Palv)/Fluxo endotraqueal até os alvéolos é a pressão re-
Pt = Pressão traquial sistiva das vias aéreas.
Resistência
ATMOSFERA
PA PB = ZERO
FLUXO TUBO TRAQUEAL
Res = (PA – PB)/Fluxo
MANÔMETRO
Figura 8.7 Representação esquemática da resistência.

77
Realizando uma pausa inspiratória e Valores normais da

analisando a curva pressão/tempo, deter- resistência do sistema
minam-se os componentes da resistência
do sistema respiratório. (Figura 8.8)
respiratório
O componente P. abaixo compreende Como a resistência varia com o fluxo, os
as forças elásticas. Viscoelástica e as desi- valores de 0,5 a 2,5 cmH2O/l/s são conside-
gualdades não constantes de tempo. rados normais para o adulto dependendo
do fluxo considerado.
Pico Componente
Há um cálculo para estimativa da resis-
Resistivo tência do sistema respiratório na criança de
7 a 12 anos.
P1 componente adicional
Pressão nas P2 Rva = 16,9 – (0,089 x H) cmH2O/l/s
vias aéreas
Outra consideração importante em
relação à resistência das vias aéreas é que
com a compressão dinâmica das vias aé-
reas na expiração com consequente dimi-
nuição do raio das vias aéreas, a resistência
das vias aéreas é maior na expiração. Ob-
Tempo serve na Figura 8.9 que a medida que o
volume pulmonar diminui a resistência
Figura 8.8 Gráfico de pressão x tempo, modo tende ao infinito.
volume controlado com onda de fluxo quadrada.
4 4
RVA
Resistência das vias aéreas (cmH2O/L/s)
3 3
Conduvância (L/s/cmH2O)
2 Conduvância 2
1 1
0 2 4 6 8
Volume pulmonar (L)
Figura 8.9 Relação entre volumes pulmonares e variações na resistência e condutância das vias aéreas.
78
As medidas da resistência respiratória Cest, sr = Cpulm + C cx

na prática clínica serão abordadas no ma-
Cest, Sr – complacência estática do sistema
nual de fisioterapia.
respiratório (100 ml/cmH2O); Cpulm –
complacência pulmonar (200 ml/cmH2O);
Complacência do Ccx – complacência da caixa torácica
sistema respiratório Cest, Sr = Vol/Ppla-PEEP
Agora vamos desenvolver o conceito de Ppla – pressão de platô
complacência do sistema respiratório.
O volume pulmonar que expande os Complacência dinâmica
pulmões durante a fase inspiratória gera do sistema respiratório
uma força contrária e proporcional à defor-
mação produzida nas estruturas elásticas É um índice dinâmico da relação pressão-
do sistema respiratório. Essa força distri- -volume, dividindo-se o volume fornecido
buída pela área de superfície do pulmão pelo ventilador pelo pico de pressão das via
gera uma pressão intrapulmonar. aéreas menos a PEEP.
Imagine os tecidos dos pulmões e do Cdin, Sr = VC/(Ppico-PEEP)
tórax (fibras elásticas) como molas disten-
didas por uma força externa (musculatura
da inspiração), quando essa força cessa os Constante de tempo
tecidos (sistema respiratório retorna à po-
O produto da resistência da via aérea e da
sição original).
complacência estática define a constante de
A relação da variação entre o volume ins-
tempo.
pirado e essa pressão intrapulmonar gerada é
a complacência do sistema respiratório.³
Portanto, quanto maior a complacência,
mais distensível será o sistema e, quanto
menor a complacência, mais rígido (“duro”)
A atenção
1. As medidas da complacência estática são realizadas

será o sistema. com a utilização de pausa ao longo do ciclo respira-
Caso haja PEEP (pressão expiratória tório (fluxo zero) e o paciente com bloqueio neuro-
positiva no final da expiração), ela deve muscular ou profundamente sedado.
ser descontada da pressão elástica. (Já que 2. A complacência depende do volume pulmonar total,
está sendo somada a pressão final, “pres- é mais fácil encher o pulmão normal de uma pessoa
com grande volume pulmonar, do que encher um
surizando” o sistema, sem se relacionar a
pulmão também normal de uma pessoa com menor
pressão gerada pela insuflação pulmonar.) volume pulmonar. A complacência na criança é me-
O PEEPi, caso houver, também deve ser nor que no adulto.
subtraído. 3. Entre 25% e 75% da capacidade pulmonar total, a
complacência do sistema respiratório é constante.
Complacência estática do 4. A pressão ao final da expiração pode não voltar a
zero, nesse caso a uma outra variável pressórica
sistema respiratório PEEPi (pressão residual nas vias aéreas ao final da
expiração) que também deve ser subtraída da pres-
É a soma das complacências estáticas da são elástica.
caixa torácica e pulmonar
79
A constante de tempo traduz a veloci- cálculo do fluxo expiratório no início da

dade com que uma unidade pulmonar se expiração.
enche ou se esvazia.
Rva = Pel/fluxo
= Rva Cst
Exercícios
Fica fácil para o leitor perceber que
quanto maior a complacência, menor a Considere o paciente A em modo contro-
pressão elástica desenvolvida e menor a lado a volume sendo ventilado com os se-
força motriz para o esvaziamento. E quanto guintes parâmetros:
maior a resistência, menor o fluxo para de-
a) ‘Fluxo inspiratório constante de 30 l/min
terminada pressão elástica.
(quadrado)
Por outro lado, se uma determinada
b) Volume corrente de 500 ml
unidade alveolar tem uma constante de
c) PEEP = 5 cmH2O
tempo aumentada necessitaria de mais
d) Tempo inspiratório de 1 segundo
tempo para encher do que outra. Essa si-
e) Tempo expiratório de 2 segundos
tuação causa dentro dos pulmões altera-
ções na distribuição gasosa. Considere as seguintes características da
Sendo o esvaziamento pulmonar um mecânica respiratória:
modelo exponencial com a necessidade de a) Resistência de 10 cmH2O/l/s
cinco constantes de tempo para o seu es- b) Complacência de 0,1 l/cmH2O
vaziamento, é possível o cálculo do tempo
expiratório necessário para seu total esva- Calcule a pressão da via aérea medida
ziamento. na entrada do tubo endotraqueal de um pa-
ciente em ventilação mecânica, controlada
e com bloqueio neuromuscular completo
Equação geral da ventilação com fluxo constante durante a inspiração.
Depois das considerações dos conceitos de Imagine o início do ciclo no instante T1.
resistência, complacência, é possível du- a) Calcule a Pva no instante T1
rante a fase inspiratória com o paciente em b) Calcule a pressão da via aérea no final
ventilação controlada, calcular a medida da da inspiração. (Pressão de pico)
pressão da via aérea realizada na entrado do c) Calcule o fluxo expiratório no início da
tubo endotraqueal:4 expiração
Pva = Pres + Pel + PEEP = Rva.fluxo d) Calcule a constante de tempo expira-
+ volume/Csr + PEEP tória e o tempo necessário para o total
esvaziamento dos pulmões do pacien-
Pva – Pressão das vias aéreas; Pres – Pressão te considerando a válvula de exalação
resistiva; Rva – Resistência das vias aéreas; ideal (não oferece resistência)
Csr – Complacência do sistema respiratório
Ao final da fase inspiratória, com o fe- Respostas dos exercícios
chamento da válvula de fluxo e a abertura
da válvula de exalação, a força motriz para a) Vamos recordar a equação do movi-
o fluxo expiratório é igual a pressão elástica mento (simplificação do modelo, con-
no interior dos pulmões sendo possível o siderando unicompartimental)
80
Pva = Pres + Pel + PEEP = Rva fluxo + c) No início da expiração:

volume/Csr + PEEP Supondo resistência, inspiratória igual
a expiratória:
No instante T1 o volume é zero, não há
pressão elástica apenas resistiva, então Pel
Rva =
Fluxo exp.
Pva = Rva fluxo + zero + PEEP
(fluxo em litros por segundo) Vol/Csr
Fluxo exp =
Rva
Pva = 10.0,5 + 5 = 10 cmH2O
Fluxo exp. = 0,5 L/s
b) Ao final da inspiração
d) T = Rva csr
Pva = Pres + Pel = 10.0,5 + 0,5/0,10 + 5 = T = 10 0,1
Pva = 15 cmH2O 1s
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Papel do Enfermeiro 9
capítulo
no Paciente sob
Sibila Lillian Osí Denise Colosso Rangel
Introdução
Ao abordar as orientações práticas para a enfermagem na ventilação mecânica
(VM) invasiva e não invasiva, não podemos, nem tão pouco devemos, fazê-lo
sem lembrar o aparato legal que se aplica a esta profissão associados à parte téc-
nica como: indicações de VM, sistematização da assistência de enfermagem nos
diferentes momentos da VM, complicações, ações para o controle de infecção e
cuidados com o aparelho.
Comumente, a VM é aplicada em pacientes graves internados em unida-
de de terapia intensiva (UTI), mas também é utilizada durante o transporte
pré-hospitalar e serviços de home care. É uma forma de suporte ventilatório,
caracterizada pela administração de pressão positiva intermitente ao sistema res-
piratório usando, na VM invasiva, próteses (tubo orotraqueal ou nasotraqueal e
traqueostomia), promovendo a ventilação e a oxigenação ao portador de insufi-
ciência respiratória de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessário para a
reversão do quadro1.
A Ventilação Mecânica não Invasiva por Pressão Positiva (VNIPP) é muito
difundida e benéfica para portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica e
casos de insuficiência respiratória aguda por edema pulmonar cardiogênico, por
não necessitar de prótese invasiva, diminuindo assim a mortalidade e custos de
internação2.
A enfermagem moderna acredita ser obrigação de cada profissional de sua
equipe contribuir para o crescimento e a renovação dos conhecimentos de sua
área. Durante seu atendimento, tem de observar e criticar a eficiência dos méto-
dos e técnicas que utiliza como estratégia para a aplicabilidade de uma assistên-
cia de enfermagem, a partir do conhecimento científico3.
A partir deste pensamento, na década de 1980, o planejamento da assistên-
cia torna-se uma imposição legal por meio da lei do Exercício Profissional n.
7.498, art. 11º: “O enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, caben-
do-lhe privativamente: c) planejamento, organização, coordenação, execução e
avaliação dos serviços da assistência de enfermagem”4-5.
Reforçando a importância e necessidade de se planejar a assistência de en-
fermagem, a Resolução COFEN n. 272/2002, art. 2º afirma que: “A implemen-
81
82
tação da Sistematização da Assistência de relacionadas (investigação, diagnóstico de

Enfermagem – SAE – deve ocorrer em toda enfermagem, planejamento, implementa-
instituição da saúde, pública e privada”6. ção e avaliação) visando assistência ao ser
A aplicação do processo de enfer- humano”7.
magem proporciona ao enfermeiro a Nos capítulos seguintes, faremos um
possibilidade da prestação de cuidados in- paralelo entre a assistência de enferma-
dividualizados, centrada nas necessidades gem e ventilação mecânica enfatizando os
humanas básicas. Este é definido como “a pontos importantes para sua execução na
dinâmica das ações sistematizadas e inter- prática diária da enfermagem.
1. Barbas CSV, et al. Ventilação Mecânica Con- 5. Conselho Federal de Enfermagem. (COFEN/
vencional. “In”: Knobel, E – Condutas no BR) – Código de Ética dos Profissionais de
Paciente Grave, 3. ed. São Paulo: Atheneu, Enfermagem. Rio de Janeiro: Gráfica COFEN;
2006; cap. 35, p. 501-507. 2000.
2. Amorin F, Barros O, Pereira Junior EFM, et al. 6. Conselho Federal de Enfermagem (COFEN/
Ventilação Não Invasiva. “In”: Guimarães HP, BR) – Resolução n. 272/2002, dispõe sobre a
Orlando JMC, Falcão LF. Guia Prático de UTI. Sistematização de Assistência de Enfermagem
São Paulo, Atheneu: 2008; Seção 6, p. 557-565. – SAE – nas Instituições de Saúde Brasileira.
3. Andrade AC. A enfermagem não é mais uma Disponível em: htpp://www.portalcofen.com.
profissão submissa. Rev Bras de Enf. jan-fev br/novoportal.
2007;60(16):96-8. 7. Backes DS, Esperança MP, Amaro AM, et
4. Brasil – Lei n. 7.498/86, de 25 de junho de al. Sistematização da Assistência de Enfer-
1986, dispõe sobre a regulamentação do magem: percepção dos enfermeiros de um
exercício da Enfermagem e dá outras provi- hospital filantrópico, Acta Sci. Health Sci.
dências. Brasília, Governo Federal, 1986. 2005;27 (1):25-29.
Próteses, Material 10
capítulo
e Equipamentos
na Ventilação
Mecânica (VM)
Sibila Lillian Osí
Próteses
Próteses utilizadas para instalação da ventilação mecânica não
invasiva por pressão positiva (VNIPP)
É definida como uma técnica de VM com pressão positiva sem utilizar prótese
invasiva (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia) utilizada em pa-
cientes com insuficiência respiratória aguda (IRpA) ou crônica agudizada pelos
mesmos aparelhos de VM invasiva ou de aparelhos próprios para a VNIPP1, 2, 3.
Tem como objetivo diminuir o trabalho muscular, melhorar a troca gasosa
por recrutamento de alvéolos hipoventilados, manter as barreiras de defesa natu-
ral, diminuir a necessidade de sedação, reduzir o período de VM e, ainda, pode
evitar a intubação orotraqueal e suas complicações4.
O sucesso da aplicação da VNIPP está baseado em avaliação criteriosa dos
pacientes, sendo contraindicado nas seguintes situações:
TABELA 10.1 Contraindicações para o uso da ventilação não invasiva com pressão
positiva1.
Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente
Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento vasopressor, choque (pressão arterial

sistólica < 90mmHg), arritmias complexas
Obstrução de via aérea superior ou trauma de face
Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição
Distensão abdominal, náuseas ou vômitos
Sangramento digestório alto
Infarto agudo do miocárdio
Pós-operatório recente de cirurgia de face, a via aérea superior ou esôfago
O Uso de VNIPP é controverso: pós-operatório de cirurgia gástrica, gravidez

83
84
O êxito de qualquer protocolo de não invasiva, as mais comuns são a venti-

VNIPP depende fundamentalmente da dis- lação com pressão positiva contínua nas
ponibilidade de enfermeiros, fisioterapeu- vias áreas (CPAP), pressão de suporte com
tas e médicos experientes5, 6. pressão positiva ao final da expiração (PSV
O procedimento pode ser aplicado + PEEP) e ventilação com pressão positiva
conectando o ventilador a máscaras nasal, bifásica nas vias aéreas (BIPAP)1, 2.
oronasal, facial total ou capacete, adaptadas
ao rosto por um fixador próprio para este
Próteses utilizadas para
fim, feito por tiras ou faixas elásticas. As
vantagens e desvantagens, de tais máscaras, instalação da ventilação
estão descritos na Tabela 10.2. mecânica invasiva
A escolha da máscara adequada deve
levar em consideração uma boa interface
Tubo orotraqueal (TOT)
entre o paciente e o ventilador, menor vaza- A necessidade de suporte ventilatório in-
mento de ar e permitir o melhor conforto vasivo utilizando aparelho de VM requer
do paciente com o método. Podem ser fei- acesso especial ao trato respiratório po-
tas de polivinil, de silicone ou gel, sendo as dendo ser feito pela introdução de prótese
mais confortáveis aquelas que são produzi- artificial via nasofaringe ou orofaringe até a
das com gel2, 3, 6. traqueia, denominados assim de intubação
Diversas modalidades de suporte ven- orotraqueal ou intubação nasotraqueal, in-
tilatório podem ser utilizadas na ventilação dicadas nos casos onde houver necessida-
TABELA 10.2 Vantagens e desvantagens das máscaras para VNIPP1, 2.
Tipo de máscara Vantagens Desvantagens
Oronasal Melhor aceitacão Selecionar tamanho adequado a face para

evitar lesões de pele
Nasal Menor tamanho Mal toleradas nos casos de insuficiência

Mais confortáveis respiratória aguda
Menor espaço morto
Menor sensação de claustrofobia
Permite tosse com expectoração
Permite ingestão oral
Indicadas em situação de apneia do sono
Facial total Menor incidência de lesões de pele Espaço morto de aproximadamente 250ml
Menor vazamento Pode causar sensação de desconforto
Possibilita uso de maiores pressões inspiratórias Não permite ingesta alimentar
Capacete Não causam lesões de pele Grande espaço morto e parede complacente
Fácil adaptação do paciente levam, à reinalação de CO2
Difícil avaliar volume corrente oferecido
Necessidade de maiores pressões
inspiratórias para garantir a correção das
trocas gasosas
Ruído interno pode ser um limitante para
o seu uso
85
Próteses, Material e Equipamentos na Ventilação Mecânica (VM)
de de manter a via aérea pérvia e eficiente polivinila, silicone ou metal, inserida entre
para manutenção da assistência ventilatória o terceiro e quarto anel traqueal.
adequada. As numerações mais comuns utiliza-
Os dispositivos para o procedimento das nos adultos são: 6,5 a 9,0mm e com
evoluíram nos últimos anos, no início eram exceção da prótese metálica, as outras pos-
confeccionados de borracha e, atualmente, suem válvula (ABS) por onde se insufla
de cloreto de polivinila ou silicone reforça- o cuff, que assim como no TOT, tem por
do com arame, podendo ser de um ou dois finalidade impedir a entrada de saliva,
lumens em casos específicos. Apresentam secreções gástricas e/ou sangue das vias
uma fita lateral que facilita sua identifica- aéreas superiores para o pulmão.
ção radiológica, uma escala em centímet- As indicações da TQT dependem de
ros que inicia na ponta distal na traqueia alguns fatores como o tempo provável de
e a indicação do seu diâmetro próximo a VM (7 a 14 dias), nível de consciência, tipo
ponta proximal. A numeração do diâmetro de trauma e doenças crônicas, podendo
varia de 6,5 a 9,5mm, sendo utilizados em ser eletiva, emergencial ou profilática. Tais
mulheres adultas na numeração de 7,0 condutas contribuem para a diminuição da
a 8,5mm e para homens adultos de 8,0 a mortalidade, tempo de internação em UTI
9,5mm. e de uso da VM9, 11, 12.
A escolha do tipo de dispositivo (mais
conhecido como “tubo”) e da via de acesso
Materiais e equipamento
depende do paciente, patologia (clínica
ou trauma), procedimento cirúrgico e dis- utilizados na VNIPP
ponibilidade na unidade. São indicados os Após a seleção do paciente, a equipe deve
que contêm na ponta distal um cuff que discutir sobre qual a melhor forma de ofe-
impede a entrada de saliva e/ou conteúdo recer a VNIPP e qual o aparelho que será
gástrico no pulmão bem como escape de utilizado para este fim, dentro das opções
ar, este balão pode ser controlado por uma disponíveis na unidade. De acordo com es-
válvula (ABS) em sua ponta proximal7, 8. tas informações, devem-se providenciar os
A indicação de intubação traqueal deve materiais da Tabela 10.3.
ser avaliada seguindo rigorosos critérios e
sua colocação por técnica asséptica, pois
a quebra da barreira de proteção e acesso TABELA 10.3 Materias necessários para ins-
direto ao sistema pulmonar causa suscepti- talação de VNIPP2, 5, 6.
bilidade a infecções e complicações adicio-
nais ao paciente9, 10. Máscara para VNIPP de tamanho adequado a face
do paciente
Traqueostomia (TQT) Fixador de máscara específico ao modelo selecionado

A TQT é um procedimento cirúrgico que
Circuito montado do aparelho selecionado
permite uma via de acesso ao trato respira-
tório objetivando a permeabilidade da via
Protetores de pele (p. ex., placas de hidrocoloide) para
aérea para paciente em VM ou não. É uma o caso de aplicação de máscara nasal ou oronasal
prótese pequena, curva, feita de cloreto de
86
Materiais e equipamento gico, para disponibilizar à equipe cirúrgica

utilizados na VM as condições adequadas de equipamentos e
materiais. Porém diversas condições e cau-
Tubo orotraqueal (TOT) sas podem impedir o transporte, o que pode
levar à necessidade de se realizar o proce-
Para instalação do tubo orotraqueal serão dimento à beira do leito. Nestas condições,
necessários os materiais e equipamentos o enfermeiro deve estar apto para preparar
descritos na Tabela 10.4. o material necessário para a realização da
intervenção com os melhores recursos dis-
TABELA 10.4 Materiais necessários para ins- poníveis12. Os materiais necessários para
talação de tubo orotraqueal (TOT)7, 8, 9, 10, 13. realização do procedimento, nesta condição,
Tubo traqueal de diversos tamanhos (adulto de 7,5 a 9,0 )
estão especificados na Tabela 10.5.
Fio guia com botão TABELA 10.5 Materiais necessários para rea-
lização de TQT à beira do leito.
Laringoscópio previamente testado
01 mesa de Mayo
Equipamento de proteção individual para toda a
equipe: gorro, máscara, avental descartável e óculos 01 mesa auxiliar
de proteção
01 pacote cirúrgico (contendo mínimo campo cirúrgico
Sonda de aspiração de tamanho adequado e aventais estéreis)
Fios de sutura de nylon e cat-gut de diversas
Seringa de 20ml numerações
Seringas de 10ml para medicação e água destilada Cânulas de TQT de diversas numerações
para diluição
Antisséptico conforme protocolo da unidade
Luva estéril e de procedimento
Pacotes de gaze estéril
Medicações para analgesia, sedação e curarização Material cirúrgico de pequena cirurgia
conforme protocolo da unidade e/ou prescrição médica
EPIs: avental descartável, óculos de proteção, máscara
Dispositivo para fixar o tubo traqueal descartável e luva de procedimento (as luvas devem
ser utilizadas por toda equipe)
Aspirador montado e testado
Luvas estéreis de diversos tamanhos
Coxim para auxiliar no posicionamento corporal do
Lâminas de bisturi de numerações diversas
paciente
Fixador para cânula de TQT
Dispositivo bolsa-valva-máscara com reservatório e
conectado a fonte de oxigênio Espaço morto de 20cm
Estetoscópio Aspirador montado e testado

01 Sonda de aspiração de tamanho adequado após
Ventilador mecânico montado e testado
avaliação prévia
Bolsa valva-máscara conectada a rede de oxigênio
Traqueostomia (TQT)
Quanto à troca da cânula de TQT, o en-
A TQT é um procedimento que deve ser fermeiro deverá providenciar os seguintes
feito, preferencialmente, no centro cirúr- materiais (Tabela 10.6):
87
Próteses, Material e Equipamentos na Ventilação Mecânica (VM)
TABELA 10.6 Materiais necessários para troca da cânula de traqueostomia.
01 cânula de TQT da mesma numeração da em uso pelo paciente
01 cânula de TQT uma numeração menor que a em uso pelo paciente
EPIs: avental descartável, óculos de proteção, máscara descartável e luva de procedimento (as luvas devem ser utilizadas
por toda equipe)
01 sonda gástrica de tamanho adequado após avaliação prévia
01 sonda de aspiração de diversos tamanhos
Luva estéril para o profissional que realizará a troca da cânula
01 tubo de lidocaína gel (primeiro uso)
01 seringa de 10ml
01 lâmina de bisturi
Fixador para cânula de TQT
Bolsa valva-máscara conectada a rede de oxigênio
Material de intubação pronto para uso
1. Serufo JC, Guimarães RES, Teixeira GANM. Adult Hospitalizad Patient. “In”: Irwin RS,
Intubação traqueal. “In”: Couto RC, Boto- Pippe J – Irwin ande Rippe’s Intensive Care
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2. Amorin F, Barros O, Pereira Junior EFM, et to RC, Botoni FA, Serufo JC, Nogueira JM,
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Condutas no paciente grave. 3. ed. São Paulo: cine. 6. Ed. Philadelphia: Lippincott Williams
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88
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Cuidado ao paciente: sistema respiratório. Consenso de Ventilação Mecânica – Desma-
“In”: Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, me e interrupção da ventilação mecânica. J
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FA, Serufo JC, et al. RAtton: Emergências traqueal. “In”: Knobel E, Laselva CR, Moura
Médicas e Terapia Intensiva. Rio de Janeiro: Junior DF. Terapia Intensiva: Enfermagem.
Guanabara Koogan, 2005; p.4-7. São Paulo: Atheneu, 2009; p. 117-126.
Intervenções de 11
capítulo
Enfermagem para
Pacientes sob
Sistematização da assistência de enfermagem (SAE)

Com frequência é o enfermeiro que detecta os primeiros sinais de início da IRpA,
sendo essencial identificar qual paciente tem risco de desenvolvê-la, monitori-
zar e avaliar frequentemente o estado respiratório, realizar medidas preventivas
apropriadas que possam impedir ou eliminar a necessidade de VM, e organizar
o material necessário para uma situação de urgência1.
A SAE deve ser usada de forma dinâmica, iniciando pela avaliação, diagnósti-
co, que é a identificação de fatores de risco, diagnóstico dos problemas atuais,
potenciais e identificação dos aspectos principais, passando para o planejamen-
to; implantação, onde serão determinadas as intervenções adequadas, que pos-
teriormente devem ser reavaliadas e modificadas quando necessário, e chegando
à evolução, onde serão avaliados os resultados esperados e, assim, finalizados ou
modificados no plano assistencial2.
Nosso objetivo, neste capítulo, não é explicar detalhadamente sobre os pas-
sos da SAE, mais sim elencar intervenções de enfermagem frente ao paciente em
Déficit Ventilatório com uso VM e VNIPP.
Intervenções de enfermagem na instalação da VM com uso de

Tubo Orotraqueal (TOT)
Na Tabela 11.1 são demonstradas passo a passo as intervenções de enfermagem,
bem como as fundamentações científicas para Instalação da VM com uso de
TOT.
89
90
TABELA 11.1 Intervenções de enfermagem para instalação de VM com uso de TOT1, 3, 4, 5, 6, 7.
Passo Intervenção de enfermagem Fundamentação científica
Lavar as mãos e colocar o equipamento de A utilização da técnica de lavagem das mãos pre-
1. proteção individual venirá processos infecciosos e os EPIs e possíveis
acidentes ocupacionais à equipe de saúde
Explicar ao paciente e aos familiares sobre o Estimular compreensão, diminuir ansiedade,

2.
procedimento que será realizado apreensão e desconforto causados pelo processo
Retirar adornos e próteses dentárias Adornos e próteses dentárias podem dificultar o ato
3. da intubação orotraqueal (p. ex., obstruir passagem
do tubo ou a visualização da cavidade)
Realizar punção venosa e manter o acesso pérvio O acesso venoso é a via de acesso emergencial
4.
para administração de drogas e sedativos
Manter monitorização cardíaca, oxímetro de pulso Avaliar os parâmetros clínicos do paciente

5.
e pressão arterial não invasiva
Testar previamente com ar (sem contaminar) o cuff Evitar repetir o procedimento desnecessariamente
do tubo traqueal que será utilizado em razão da falta de verificação do material a ser
6.
utilizado
Detectar falhas no cuff
Colocar o fio guia dentro do lúmen do tubo, sem O material do fio guia torna o tubo moldável,
7. contaminar, e fixar mantendo a ponta 2cm acima da facilitando o posicionamento
ponta distal do tubo
Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com a Este decúbito facilita o posicionamento do profissio-
8. cabeça próxima a cabeceira do leito, que deve ser nal executante para o acesso a via aérea inferior
retirada antes do procedimento
Aspirar a cavidade oral do paciente Facilita a remoção de resíduo e a visualização da

9.
cavidade para a introdução do tubo
Pré-oxigenar utilizando a bolsa-valva-máscara A oferta de O2 é imprescindível para manter as

10.
funções vitais
Posicionar com uso de coxins e realizar hiperexten- Técnica sugerida para melhor visualização do canal
11.
são da cabeça (se não houver contraindicação) das vias aéreas do paciente
Observar, durante o procedimento, a saturação e a Manter a oferta de O2 adequada e comunicar ao

12. frequência cardíaca médico possíveis oscilações que o coloque em risco
de hipóxia
Auxiliar, se necessário, na manobra de Sellick Tem o objetivo de comprimir o esôfago contra os

13. (sempre após a sedação e ventilação prévia) corpos vertebrais, colabando-o e facilitando a
visualização da traqueia
Retirar o fio guia após a intubação (enquanto outro É necessária a retirada do mesmo, pois sua
14. profissional mantém o TOT fixo) permanência torna inviável a conexão com o
aparelho de VM
(Continua)
91
Intervenções de Enfermagem para Pacientes sob Ventilação Mecânica
TABELA 11.1 Intervenções de enfermagem para instalação de VM com uso de TOT1, 3, 4, 5, 6, 7.

(Continuação)
Conferir a altura da posição do tubo na marcação Manter o tubo no nível traqueal e evitar a intubação
15. de 22cm (tendo como base os dentes incisivos seletiva
centrais)
Insuflar o cuff com aproximadamente 10ml de ar O cuff tem como objetivo impedir a entrada de
16. saliva, sangue e/ou conteúdo gástrico no pulmão
bem como escape de ar
Conectar a bolsa-valva-máscara ligada ao O2 ao A ventilação do paciente, neste momento, é neces-
tubo e ventilar o paciente em uma frequência de sária para manter o nível de O2 viável, manter as
17.
aproximadamente 14irpm funções vitais e deverá ser realizada até o momento
da instalação do aparelho de VM
Realizar ausculta na seguinte sequência: região Confirmar posicionamento TOT
18. epigástrica, base pulmonar esquerda, base pulmo-
nar direita, ápice direito e ápice esquerdo
Realizar fixação do TOT Evitar o deslocamento do tubo ou até mesmo
19.
extubação acidental
Conectar o paciente ao VM (previamente testado e Iniciar a terapia ventilatória no paciente após
20.
com parâmetros iniciais previamente definidos) garantir uma via de acesso segura e permeável
Realizar nova ausculta pulmonar completa Detectar se houve mobilização do TOT durante
21.
a fixação
Instalar dispositivo detector de gás carbônico (se Assegurar posicionamento correto do TOT
22.
disponível na unidade)
Conferir pressão do cuff mantendo com o máximo O cuffometro garantirá que a pressão exercida
23. de 25mmHg. sobre os anéis traqueais não cause iatrogênias
(como a isquemia)
Avaliar radiografia de tórax realizada após o Confirmar o posicionamento adequado do tubo
24. procedimento de intubação (ponta distal deve estar de 2 a 3cm acima da carina
da traqueia)
Dar o destino adequado ao material utilizado Manter o ambiente organizado, deslocar o material
25.
contaminado para o expurgo e ou lixo
Lavar as mãos. A utilização da técnica de lavagem das mãos irá
26.
prevenir processos infecciosos.
Verificar pressão arterial de 15 em 15 minutos na Avaliar repercussão hemodinâmica causada pela
primeira hora e de 30 em 30 minutos nas duas pressão positiva exercida pelo VM
27.
horas seguintes (após este período utilizar a rotina
ou conforme a gravidade do paciente)
Registrar no prontuário o procedimento realizado A documentação/registro dos dados fornece
(como, por exemplo, parâmetros do ventilador, informações para avaliações diárias da equipe de
28. medicação, posição do TOT, pressão do cuff enfermagem e proporciona dados que poderão ser
entre outros) estudados para aperfeiçoamentos dos cuidados de
enfermagem
92
Considerar ainda as seguintes reco- e) Pode ser necessário o esvaziamento

mendações1, 3, 4, 5, 6: gástrico antes do procedimento de in-
tubação, mantenha material para son-
a) Manter a monitorização cardíaca e oxí-
dagem gástrica preparado.
metro de pulso antes e durante todo pe-
ríodo em que utilizar o aparelho de VM
e pelo menos 24 horas após o desmame: Intervenções de enfermagem
b) Ao realizar a laringoscopia (e visualizar na instalação da VM com uso
as pregas vocais) é que o médico pode- de TQT
rá definir o tamanho do tubo que será
utilizado, que poderá ser diferente do Após a realização do procedimento, é ne-
preparado, por isso a importância de cessário utilizar um espaço morto de 15 a
haver tubos de diversos tamanhos; 20cm entre a cânula de TQT e o conector
c) Pode ser necessário aspiração da cavidade em “Y” do ventilador, enquanto o paciente
oral para melhor visualização, então man- utilizar a VM ou mesmo suporte de oxigê-
tenha o material de aspiração preparado; nio simples. O objetivo desta conduta é
d) Caso não seja possível a intubação em evitar que o peso do circuito do ventilador
30 segundos, interromper o ato e venti- desloque a cânula de TQT, que pode cau-
lar com bolsa-valva-máscara enquanto sar lesão na traqueia por cisalhamento e até
revisa as etapas e monta um novo pla- mesmo decanulação acidental.
no de abordagem. O sucesso de nova
abordagem dependerá de muitas coi- Intervenções de enfermagem na
sas, menos de sorte; instalação da VNIPP
TABELA 11.2 Intervenções de enfermagem para instalação da VNIPP11, 12, 13, 14.
Lavar as mãos e colocar o equipamento de A utilização da técnica de lavagem das mãos pre-
1. proteção individual venirá processos infecciosos e os EPIs e possíveis
acidentes ocupacionais a equipe de saúde
Explicar ao paciente sobre o procedimento Estimular compreensão, diminuir ansiedade,

2.
apreensão e desconforto causados pelo processo
Conferir o funcionamento do aparelho Garantir uma adequada ventilação ao paciente,

3.
livre de danos
Avaliar nível de consciência utilizando Escala de Obter parâmetros para posterior comparação
4.
Coma de Glasgow
Avaliar pele da face e região sacral antes e após Risco de desenvolver úlceras por pressão por
5. o procedimento causa da máscara de VNIPP e da limitação de
movimentos
(Continua)
93
TABELA 11.2 Intervenções de enfermagem para instalação da VNIPP11, 12, 13, 14. (Continuação)
Orientar o paciente sobre cuidados específicos: Evitar deglutição de ar e distensão abdominal

6. * Respirar pelo nariz
* Não falar durante procedimento
Realizar propedêutica abdominal Identificar alterações preexistentes e ocorrência de

deglutição de ar levando a distensão abdominal,
7.
por conseguinte dificuldade respiratória, assim
como vômito com risco de broncoaspiração
Manter monitorização cardíaca e oxímetro durante Avaliar eficácia do procedimento por meio dos
8.
todo o procedimento parâmetros clínicos
Mensurar pressão arterial antes de iniciar o Avaliar repercussões hemodinâmicas

9.
procedimento
Proteger a pele da face em local de contato Minimizar formação de úlceras por compressão
10. da máscara oronasal (base do nariz, porção do
zigomático e queixo) com placas de hidrocoloide
Proteger a região superior da implantação da Local de contato do dispositivo de fixação que pode
11.
orelha durante o uso de máscaras oronasal causar lesão na pele
Conectar a máscara ao circuito do aparelho Montar o sistema de pressão positiva

12.
13. Ligar o aparelho Conferir o funcionamento
Segurar a máscara gentilmente na face do paciente Avaliar condições de aceitação da VNIPP

14.
até que ele se sinta confortável
Acompanhar ajuste dos parâmetros durante o Objetivo de melhorar padrão respiratório

15.
período de adaptação a máscara
Fixar a máscara após o paciente ficar em total Manter posicionamento correto e evitar perda
16.
sincronia com o aparelho de pressão
Avaliar pontos de escape de ar na máscara Evitar perda de pressão que influencie no volume
17.
corrente
Atentar para escape de ar na região orbital Evitar lesão de córnea causada por ressecamento
18.
Reposicionar a máscara e as tiras de fixação em Tentar reduzir a perda de pressão mantendo o

19.
caso de grande escape de ar conforto do paciente
Nos pacientes com agitação, acompanhar a ad- Manter paciente confortável e sincrônico com o
20. ministração de sedação leve, conforme prescritos aparelho para manter uma boa ventilação
pelo médico
94
Atentar às seguintes recomendações12, ser atendidos por profissionais com

:
13, 14, 15
experiência na técnica de aplicação da
VNIPP. Estes devem ser rigorosamente
a) O início da VNIPP pode ser feita no
monitorizados e acompanhados pela
local onde se encontra o paciente com
equipe;
diagnóstico de insuficiência respiratória,
c) Apos a seleção do paciente, a equipe
que podem ser no pronto atendimento,
deve discutir sobre qual a melhor for-
enfermaria, unidade de terapia intensiva
ma de oferecer a VNIPP e qual o apa-
(UTI) ou semi-intensiva. Porém, é reco-
relho que será utilizado para este fim,
mendada a monitorização contínua e
dentro das opções disponíveis na uni-
uma atenção maior de toda a equipe en-
dade.
volvida na terapêutica, sendo indicada a
transferência para um local que ofereça
esse suporte, até que ocorram estabiliza- Intervenções de enfermagem
ção e resolução do quadro; no uso de VNIPP e VM
b) No caso de pacientes que apresentam
obesidade mórbida, angina instável Intervenções de enfermagem
ou infarto agudo do miocárdio devem para o paciente sob VNIPP
TABELA 11.3 Intervenções de enfermagem no uso da VNIPP11, 12, 13, 14.
1. Verificar sinais vitais conforme rotina da unidade Avaliar parâmetros clínicos identificando evolução
ou piora do quadro
2. Registrar parâmetros ventilatórios Identificar adequação do método aos parâmetros

clínicos do paciente e direcionar demais cuidados
3. Acompanhar resultados de gasometria arterial Avaliar resultados da VNIPP, cuidados e terapêutica

empregada. Orientar cuidados
4. Realizar propedêutica pulmonar Acompanhar resultados de VNIPP, observando

a frequência respiratória e uso de musculatura
acessória
5. Atentar para queixa de náusea e distensão Risco de episódio de vômito e consequentemente

abdominal broncoaspiração
6. Orientar quanto à movimentação restrita no leito Movimentação excessiva pode deslocar o posicio-
namento da máscara causando escape de ar
7. Realizar checagens periódicas da máscara Detectar escape de ar que alterarão a eficácia do

procedimento, além de iatrogenias
95
Intervenções de enfermagem para o paciente sob VM
TABELA 11.4 Intervenções de enfermagem no uso da VM1, 3, 4, 16, 17, 18, 19.
Passo Intervenção Fundamentação científica
1. Lavar as mãos antes de manipular o circuito do Evitar infecção cruzada e contaminação

aparelho de VM
2. Utilizar luvas de procedimento sempre que neces- Evitar infecção cruzada e contaminação
sitar realizar troca de qualquer parte do circuito do
aparelho de VM
3. Manter elevação da cabeceira em 30º a 45°, salvo Reduz risco de aspiração pulmonar (conteúdo
na existência de contraindicação gastrintestinal ou orofaríngeos e de secreção
nasofaríngea) diminuindo incidência PAV. Melhora
dos parâmetros ventilatórios como volume corrente,
redução do esforço muscular e taxa de atelectasia
4. Ausculta pulmonar pelo menos a cada quatro horas, Detectar alterações pulmonares e necessidade de
em caso de: aspiração traqueal
a. alteração de padrão respiratório;
b. alteração de sinais vitais;
c. ou alarmes do ventilador disparando.
5. Avaliar e anotar parâmetros de VM (conforme proto- Acompanhar a evolução do paciente e direcionar

colo do hospital) e sempre que houver alterações cuidados específicos
6. Avaliar sinais vitais conforme rotina Detectar alterações hemodinâmicas, pois o uso
do VM altera pressões intratorácicas e difusão
dos gases
7. Atentar para parâmetros elevados: Tais parâmetros indicam a necessidade de atenção

a. fração inspirada de O2 maior que 60%; especial, e indicam a gravidade do paciente. Podem
b. PEEP maior que 8cmH2O; desencadear repercussão hemodinâmica alterando o
c. pressão de pico maior que 35cmH2O; quadro clínico do paciente
d. frequência respiratória maior que 18rpm.
8. Realizar aspiração traqueal na presença de: A desconexão causa perda de pressão intrapulmo-
a. ausculta pulmonar alterada; nar, além de ser um procedimento invasivo, irritante
b. visualização de secreção na prótese ventilatória; e desconfortável para o paciente
c. queda de saturação;
d. alarmes do ventilador disparando;
e. alteração ou desconforto respiratório (taquipneia,
dispneia, uso de musculatura acessória)
9. Avaliar e anotar resultados de gasometria arterial A gasometria arterial fornece dados importantes
acerca da permanência, retirada ou reajuste do VM
10. Manter monitorização cardíaca, oximetria de pulso Acompanhar quadro clínico do paciente com o
e capnografia contínua com alarmes ativados e objetivo de detectar alterações precocemente
ajustados conforme a gravidade do paciente
(Continua)
96
TABELA 11.4 Intervenções de enfermagem no uso da VM1, 3, 4, 16, 17, 18, 19. (Continuação)
11. Avaliar a cada plantão o circuito do ventilador, Manter boa ventilação ao paciente
checando pontos de conexão e escape de ar
12. I. Sistema de umidificador ativo:
a. avaliar a temperatura do aquecimento que deve Temperaturas elevadas podem causar lesão aos
ser mantida entre 30 ºC e 32 ºC; alvéolos
b. avaliar circuito quanto à presença de condensa- Acúmulo de condensação pode ser drenado para as
ção indicando temperatura elevada; vias aéreas do paciente, predispondo a ocorrência de
pneumonia associada a VM
c. trocar a água estéril do recipiente de aqueci- Possibilidade de fonte de micro-organismo na água

mento respeitando a indicação do volume. do reservatório
II. Sistema de filtro microbiológico trocador de calor Evitar perda do efeito e riscos ao paciente
e umidade (Heat and Moisture Exchangers- HME-
ou nariz artificial):
a. Trocar conforme rotina da unidade e orientação Evita refluxo de água condensada e secreções.
do fabricante; Estes diminuem a vida útil do filtro e podem causar
obstruções
b. Manter o filtro acima da cabeça do paciente;
c. Atentar para dificuldade ventilatória súbita Sinais de obstrução do filtro

(desconforto respiratório e alarmes de pressão
disparando).
13. Manter as traqueias do circuito preso ao braço de Evitar tração ou do circuito e do tubo orotraqueal/
segurança do ventilador traqueostomia, evitando lesão por atrito da prótese
com a mucosa da traqueia
14. Trocar as traqueias e peças do circuito de VM Acúmulo de secreção e água são fontes de micro-
sempre que apresentarem sujidade organismos
15. Atentar para os parâmetros dos alarmes e manter Alarmes nunca devem ser ignorados ou desligados,
sempre ativados pois advertem sobre o desenvolvimento de
problemas
Os pacientes que apresentam secreções Os alarmes do aparelho de VM devem

traqueais em grande quantidade, hemoptise, ser ajustados conforme os parâmetros
resistência das vias aéreas, susceptibilidade definidos para ventilação do paciente e
a atelectasias e hipotermia está indicado à manter uma margem de segurança ad-
utilização do sistema de umidificador ativo equada. As prováveis causas para disparar
pelo seu custo, menor carga de trabalho e os alarmes relacionados à pressão estão
forma passiva de operação17, 19, 20. representadas na Tabela 11.5:
97
TABELA 11.5 Possíveis causas para disparo do alarme do aparelho de VM.
Alarme: Baixa pressão Alarme: Alta pressão
Desconexão do paciente do ventilador; Dobra no circuito;

Extravasamento de ar em alguma parte Acúmulo de água no circuito;
do circuito; Filtro de barreira obstruído;
Posição do tubo inadequada; Acúmulo de secreções;
Pressão do cuff abaixo do necessário Posição seletiva do tubo;
para oclusão
Paciente mordendo o tubo ou “brigando” com o aparelho de VM;
Alterações da complacência pulmonar;
Broncoespasmo;
Pneumotórax
O enfermeiro deve responder pronta- necessário que se utilize ventilação com

mente sempre que o alarme do VM dis- bolsa-valva-máscara conectado a O2 en-
parar, nunca os ignorando ou desligando. quanto se investiga a causa do defeito ou
Em caso de alarme recorrente, deve-se providenciando um novo aparelho.
suspeitar de falha do equipamento, sendo
Intervenções de enfermagem para o paciente em uso de TOT
Tabela 11.6 Intervenções de enfermagem para o paciente em uso de TOT1, 20, 21, 22.
1. Avaliar a cada plantão e sempre que necessário o Verificar a posição que foi estabelecida inicialmente,
posicionamento do tubo na altura fixada inicialmente pois em caso de introdução excessiva pode causar
ventilação seletiva levando a uma hipóxia e atelectasia.
2. Verificar a pressão do “cuff” conforme rotina da Evitar isquemia de mucosa traqueal

unidade
3. Aspirar TOT somente após prévia avaliação que A aspiração é um procedimento invasivo, irritante e
deve incluir anamnese, sinais vitais, e parâmetros desconfortável e pode promover complicações
ventilatórios.
4. Trocar a fixação do tubo sempre que necessário Uma fixação inadequada do TOT pode levar ao
(sujidade e instabilidade na fixação) deslocamento, extubação acidental e ainda fixações
de pano podem favorecer o surgimento de infecções
5. Realizar higiene oral (no mínimo a cada 12 horas ou Diminuir a quantidade de sujidades a fim de diminuir
de acordo com o protocolo da unidade) com soluções infecções orais, assim como diminuir a incidência
bucais a base de clorexidina de pneumonia
6. Manter equipamento de emergência da via aérea e Prover e prever material são funções do enfermeiro e
a bolsa-valva-máscara prontamente disponíveis e no caso de pacientes graves, estes materiais devem
conferidos a cada plantão ser checados diariamente
7. Manter tubo em posição neutra e com fixação segura Evitar trações e posições que possam causar lesão em
traqueia, deslocamento do tubo ou extubação acidental
98
Considerar ainda as seguintes reco- todos eles com vantagens e desvanta-

mendações: gens, mas o que deve ser observado é
a segurança de manter o tubo na po-
a) Vale ressaltar que o cuff tem a função de
sição ideal evitando iatrogênias, como
direcionar o ar da expiração para den-
ulcerações de comissura labial, orelha
tro da luz do tubo e impedir que secre-
e occipital.
ções das vias aéreas superiores e saliva
escorram para o pulmão;
b) Para fixar o tubo existem diversos
Intervenções de enfermagem
dispositivos no mercado. Existem para o paciente em uso de TQT
dispositivos de fixação de encaixe, de As seguintes recomendações também de-
aderência e por pressão (nó) no tubo, vem ser consideradas8, 10, 24.
TABELA 11.7 Intervenções de enfermagem para o paciente em uso de TQT1, 8, 9, 10, 23, 24.
1. Aspirar à cânula de traqueostomia somente após A aspiração é um procedimento invasivo, irritante e

prévia avaliação que deve incluir anamnese, sinais desconfortável e pode promover complicações
vitais e parâmetros ventilatórios
2. Verificar a pressão do cuff Contribuir para prevenir lesões isquêmicas, estenose

traqueal e broncoaspiração
3. Manter a prótese da traqueostomia fixada com Evitar lesão, deslocamento e decanulação acidental
colar
4. Avaliar a cada plantão o colar quanto à fixação, Pode causar lesões de pele, dermatite de contato,
umidade e sujidade infecções locais e estar apertada, o que pode causar
lesões e alterações circulatórias
5. Trocar colar de fixação sempre que apresentar A umidade pode causar dermatite de contato e risco
umidade ou sujidade de infecção
Trocar colar de fixação sempre em duas pessoas Evitar decanulação acidental
6. Avaliar a cada plantão a região cervical para Detectar precocemente dermatite de contato e sinais
avaliar a pele e o óstio da traqueostomia de infecção
7. Realizar higiene no óstio da traqueostomia com Evitar ambiente propício para desenvolvimento de
soro fisiológico sempre que apresentar sujidade bactérias
8. Manter protegido com duas gazes dobradas de Absorver sangue, secreção e saliva que podem
cada lado do óstio, entre a cânula e a pele drenar pelo óstio
Trocar sempre que estiverem encharcadas Evitar dermatite de contato e infecção
9. Manter a traqueostomia na posição da linha média Evitar pressão sobre o tecido circunvizinho causando
lesões
10. Manter pacientes confusos contidos Evitar decanulação acidental, deslocamento da

cânula e lesão por cisalhamento
99
A fixação da TQT é realizada por colar plantonista, ou responsável pelo paciente,

preso com laço ou velcro em uma ponta deve estar ciente do procedimento para
da prótese, sendo que este envolve a região intervir caso ocorram complicações. Não
cervical posterior e é preso na outra ponta deve ser feita rotineiramente e evitada antes
da prótese também com um laço ou velcro. de sete dias após o procedimento cirúrgico
Este colar pode ser de diversos materiais, pelo risco de perda do pertuito e, sendo
desde tecidos até adaptações com materiais realmente necessário antes desse período,
de polivinil. A troca da cânula de TQT pode discutir com a equipe a necessidade da pre-
ser realizada pelo enfermeiro, fisioterapeuta sença de um cirurgião. Avaliar a troca na
ou médico, devendo ser do profissional com suspeita de obstrução, problemas no cuff,
maior experiência, pois é um procedimento deslocamento ou saída da cânula, troca por
delicado e requer habilidade. O médico outro tamanho ou tipo de cânula.
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Aspectos do 12
Desmame
capítulo
Ventilatório para a
Enfermagem
Os pacientes em uso de VM devem estar sendo avaliados periodicamente sobre

a possibilidade de evoluir para o desmame ventilatório, definido como processo
de transição da VM para a ventilação espontânea.
Intervenções de enfermagem pré-desmame ventilatório

Deve ser considerada uma série de critérios para realização do desmame, entre
eles estão a melhora da causa que levou a necessidade de VM, presença de drive
respiratório, estabilização hemodinâmica com doses mínimas de vasopressor, tro-
cas gasosas pulmonares adequadas com baixas doses de O2, eletrólitos séricos em
níveis normais, gasometria arterial normal ou no basal do paciente, apresentando
tosse eficaz e despertando ao estímulo sonoro sem agitação psicomotora1, 2.
Toda equipe responsável pelos cuidados do paciente, deve estar atenta para
sinais de intolerância, estes sinais, bem como um possível protocolo para o des-
mame ventilatório estão representados no fluxograma.
TABELA 12.1 Intervenção de enfermagem no período pré-desmame ventilatório.
1. Explicar ao paciente e familiares sobre o Estimular cooperação, diminuir ansiedade,

processo de desmame ventilatório apreensão e desconforto causados pelo
processo
2. Posicionar o paciente confortavelmente no Auxilia na expansão pulmonar e diminui

leito com cabeceira elevada de 30º a 45º. refluxo gástrico
3. Realizar ausculta pulmonar Detectar sinais de necessidade de aspiração

traqueal
4. Manter monitorização cardíaca e oxímetro de Avaliar parâmetros clínicos e resposta

pulso contínuos, valores de pressão arterial hemodinâmica ao processo de desmame
sistêmica ventilatório
5. Avaliar e anotar frequência e padrão Avaliar capacidade de ventilação espontânea

respiratória do paciente antes do processo de desmame
101
102
Estratégia:
1. Estabilidade hemodinâmica
2. Ausência de sedação
3. Troca gasosa: PaO2 > 60 mmHg/Fi O2 > 0,4/PEEP > 5 cmH2O
4. Reversibilidade de causa que motivou a VM
5. Autonomia de Vias Aéreas: Tosse adequada
6. Tobin: F/VC < 150
7. Equilíbrio hidroeletrolítico
8. Escala de Coma de Glasgow: 9
Paciente recebeu orientações.

Interrompe-se a Ventilação mecânica? Avaliar em 24H
Sim Não
PSV* de 7 cmH2O
ou TT* por 30’ ou 120’
Descanso em PSV ou outro
modo ventilatório
O Paciente Tolerou? *
Identificar e tratar as
Sim Não
causas
À critério do serviço:
1. Verificar perda aérea com
balonete desinsuflado;
2. Tosse presente.
Baixar níveis de PSV e

Sim Não
avaliar em 3 horas
Extubar com ordem

médica
* PSV – ventilação com Suporte Pressórico

* TT – Tubo em T
* Critérios de Tolerância – Terminar o SBT (spontaneuous breathing trials) quando SaO2 < 90%; > 35 irpm; Alterações susten-
tadas de FC, PA ou disritmias; Glasgow < 9; Diaforese.
Fluxograma de desmame
Adaptado: Goldwasser, Rosane S; David, Cid Marcos. Desmame da Ventilação Mecânica: Promova uma Estratégia. Revista Brasileira de Terapia Intensiva,
Vol. 19 Nº 1, Janeiro – Março, 2007.
103
Aspectos do Desmame Ventilatório para a Enfermagem
Intervenções de Enfermagem ser obstruída. Não é recomendado deixar

durante o desmame ventilatório o paciente por longos períodos nesse su-
com peça “T” porte pelo risco do paciente desenvolver
atelectasia, porém a duração do tempo em
Existem diversos métodos de desmame tubo “T” deve seguir o protocolo da uni-
ventilatório e controvérsias sobre qual o dade, para minimizar este risco algumas
melhor. Os mais comuns envolvem as ten- unidades adotam o protocolo de interca-
tativas com tubo “T” e CPAP com redução lar o tubo “T” com períodos de ventilação
da pressão de suporte. Sugere-se que os mecânica.
pacientes, dentro dos critérios, sejam ava- Outro método utilizado para desma-
liados com teste de respiração espontânea me é o CPAP e o PSV, onde os parâmetros
de 30 minutos a duas horas para avaliar se ventilatórios são reduzidos até próximo
estão aptos para extubação1. dos basais pelo médico ou fisioterapeuta.
No desmame com tubo “T”, é retirado Os cuidados da enfermagem são a monito-
o circuito do VM e ofertado O2 por uma rização da capacidade de ventilação espon-
peça em forma de “T”, sendo uma das tânea e dos parâmetros hemometabólicos
saídas conectadas ao O2, outra ao tubo e como descritos no desmame com a peça
uma terceira deve estar livre para o pa- em “T”. Deve-se atentar para alarmes de
ciente realizar a expiração. Em nenhuma apneia e frequência respiratória elevada,
hipótese essa saída para expiração deve sinais de intolerância ao processo7.
TABELA 12.2 Intervenções de enfermagem durante o desmame ventilatório com peça “T”1, 5, 6.
1. Instalar a peça em “T” com suporte de O2 Garantir uma oferta de oxigênio mínima
2. Monitorar rigorosamente a frequência cardíaca e Risco de não tolerar o desmame e evoluir com hipóxia
respiratória, padrão respiratório, oximetria de pulso e e parada cardiorrespiratória
pressão arterial sistêmica
3. Anotar a hora e oferta de O2 oferecida na peça em “T” Acompanhar tempo de duração e tolerância ao
desmame
4. Preparar material para coleta de gasometria arterial Acompanhar resposta ao processo de desmame
ventilatório
5. Manter carrinho de reanimação próximo O processo de desmame ventilatório pode causar

instabilidade hemodinâmica e arritmias
6. Realizar avaliação do nível de consciência (p. e., Escala Verificar grau da consciência do paciente
de Coma de Glasgow)
104
Intervenções de enfermagem na extubação
TABELA 12.3 Intervenções de enfermagem na extubação1, 5, 6, 8.
1. Lavar as mãos e paramentação com os EPI’s Evitar infecção cruzada
2. Explicar ao paciente e familiares sobre o Estimular cooperação, diminuir ansiedade, apreensão e

procedimento desconforto causados pelo processo
3. Preparar material de intubação Risco de apresentar IRpA pós-extubação
4. Monitorar rigorosamente a frequência cardíaca e Risco de não tolerar o desmame e evoluir com hipóxia
respiratória, padrão respiratório, oximetria de pulso e parada cardiorrespiratória
e pressão arterial
5. Preparar máscara para oferta de O2 conforme Manter saturação de O2 em 90%

protocolo e disponibilidade na unidade
6. Manter próximo bolsa-valva-máscara conectado ao O2 Em caso de necessitar de ventilação de emergência
7. Realizar ausculta pulmonar Avaliar sistema respiratório
8. Aspirar cavidade oral Diminuir risco de broncoaspiração
9. Aspirar TOT Manter via aérea pérvia para ventilação espontânea
10. Soltar a fixação do tubo traqueal Remover o tubo traqueal
11. Desinsuflar completamente o cuff Evitar lesão de traqueia por cisalhamento
12. Remover rapidamente o tubo enquanto solicita que Expectorar secreções que escoam ao desinsuflar o cuff
o paciente tussa
13. Aspirar a cavidade oral do paciente Auxiliar na retirada de secreções
14. Instalar a máscara com O2 conforme protocolo e Ofertar O2 suplementar até a restauração do padrão
disponibilidade da unidade respiratório basal
15. Realizar ausculta pulmonar Avaliar sinais de angústia respiratória
16. Mensurar sinais vitais Procurar por alterações hemodinâmicas, em razão do

processo de desmame e extubação
17. Monitorar rigorosamente a frequência cardíaca e Risco de não tolerar o desmame e evoluir com
respiratória, padrão respiratório, oximetria de pulso insuficiência respiratória, hipóxia e parada cardior-
e pressão arterial respiratória
18. Lavar as mãos Evitar infecção cruzada
19. Anotar no prontuário o horário, padrão respiratório, Registro legal do procedimento

sinais vitais, saturação, ausculta pulmonar, suporte
de O2 oferecido, nível de consciência e capacidade
de tosse espontânea
105
Aspectos do Desmame Ventilatório para a Enfermagem
Lembrar que a extubação somente de- sional qualificado disponível para reintubar
verá ser realizada na presença de um profis- o paciente em caráter de emergência.
1. Goldwasser R, Farias A, Freitas EE, et al. III “In”: Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM,
Consenso de Ventilação Mecânica – Desma- et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma
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Cuidado ao paciente: sistema respiratório. & Wilkins, 2008; p. 3-18.
Procedimentos 13
capítulo
de Enfermagem
no Paciente sob
Denise Colosso Rangel Sibila Lillian Osí
Aspiração
Aspiração traqueal
A aspiração traqueal é um procedimento frequente e essencial aos pacientes em
uso de VM. Seu objetivo é a retirada de secreções que podem ocluir a prótese
ventilatória (tubo traqueal ou traqueostomia), mantendo a via aérea pérvia e
garantindo boa ventilação e oxigenação1, 2, 3.
A aspiração traqueal pode se dar com sistema fechado ou aberto, neste úl-
timo caso por meio de cateter de uso único e rigorosa técnica estéril para evitar
contaminação. Descuidos com a desconexão do suporte ventilatório podem le-
var a desrecrutamento de áreas pulmonares, complicações hemodinâmicas e
ventilatórias e ainda estímulo do reflexo vagal causado pela introdução excessiva
da sonda1, 4, 5.
No sistema fechado, o cateter é de múltiplo uso protegido por uma bainha
plástica e conectado entre o tubo traqueal e o circuito ventilatório, dispensando
a desconexão do suporte ventilatório. Este sistema proporciona menor queda
de saturação além de maior proteção da equipe, porém pode ocorrer alteração
no volume expirado, aumento da auto-PEEP e pressão inspiratória, aumento da
resistência ao fluxo inspiratório1, 2, 6.
Para a escolha da técnica deve-se levar em consideração a gravidade do pa-
ciente, parâmetros ventilatórios, aspecto e quantidade de secreções e disponibi-
lidade do material na unidade7.
As indicações da necessidade de aspiração incluem: desconforto respiratório,
ausculta pulmonar alterada, tosse, visualização de secreção na prótese, queda de
saturação, alarme de aparelho de VM disparando7.
Por ser uma técnica estéril delicada e incômoda ao paciente, recomenda-
-se realizar a aspiração com sistema aberto sempre em duas pessoas para
evitar a contaminação do sistema, e somente realizar com prévia anamnese
e avaliação3.
Nas Tabelas 13.1 a 13.3 estão descritos os materiais necessários para aspira-
ção traqueal com sistema aberto e fechado e a técnica para tais procedimentos.
107
108
TABELA 13.1 Material necessário para realização de aspiração traqueal com sistema aberto.
Paramentação completa: avental, gorro, máscara e óculos de proteção;
1 par de luvas estéreis (para o executante);
2 pares de luvas de procedimento;
2 sondas de aspiração de diferentes tamanhos;
1 seringa com 3 ml de soro fisiológico 0,9%;
1 pacote de gaze;
TABELA 13.2 Técnica para aspiração traqueal com sistema aberto2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12.
1. Lavar as mãos e colocar o equipamento de proteção A utilização da técnica de lavagem das mãos previne
individual. (Figura 13.1) processos infecciosos e a utilização de EPIs, possí-
veis acidentes ocupacionais na equipe de saúde.
2. Explicar ao paciente o procedimento. Reduzir ansiedade de pacientes e familiares.
3. Colocar a cabeceira em 30°, se não houver Evitar refluxo gastroesofágico e broncoaspiração.

contraindicação.
4. Ligar o aspirador observando a graduação da A pressão negativa necessária para realizar a

pressão negativa. aspiração não deve ultrapassar 150 mmHg para não
causar danos a mucosa.
5. Calçar luva de procedimento. Proteção individual.
6. Realizar aspiração de cavidade nasal e oral. Diminuir risco de broncoaspiração.
7. Desprezar a sonda e as luvas de procedimento. Evitar infecção cruzada e contaminação do sistema.
8. Iniciar procedimento de hiperoxigenação pré- Minimizar hipoxemia induzida pela aspiração.

-aspiração. (Figura 13.3)
9. Calçar luva estéril. Evitar contaminação do sistema.
10. Com a mão dominante, pegar a sonda de aspiração Maior habilidade e menor chance de contaminação
oferecida pelo profissional auxiliar.
(Continua)
109
Procedimentos de Enfermagem no Paciente sob Ventilação Mecânica
TABELA 13.2 Técnica para aspiração traqueal com sistema aberto2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12. (Continuação)
11. Com a mão não dominante, pegar a ponta da Manter uma mão livre para auxiliar no procedi-
extensão do aspirador. mento.
12 Conectar a sonda de aspiração na ponta da borra- Fornecer pressão negativa necessária para realizar o
cha sem contaminar a mão dominante. (Figura 13.4) procedimento. Evitar contaminação do sistema.
13. Colocar o invólucro da luva estéril aberto sob o Manter uma área estéril de apoio.
tórax do paciente.
14. Conferir o valor da saturação no oxímetro de pulso. A saturação deve estar acima de 96%, com exceção
dos casos em que a secreção está prejudicando a
ventilação, e se não houver sua retirada não haverá
melhora.
15. Solicitar que o colega desconecte o aparelho/cone- Evitar que o executante contamine o sistema de
xão do O2 do tubo/traqueostomia. aspiração.
16. Pinçar a sonda de aspiração e introduzir no tubo/ Introduzir em excesso a sonda pode causar reflexo
traqueostomia. (Figura 13.5) vagal e lesão de mucosa.
Traqueostomia: introduzir aproximadamente 10 cm.
Tubo traqueal: introduzir por volta de 25 cm.
17. Tracionar 1 a 2 cm a sonda de aspiração caso o Indicar que a sonda tocou na parede da traqueia e
paciente apresente tosse e soltar a pinça liberar a pressão negativa.
18. Retirar a sonda realizando movimento de rotação Garantir retirada do máximo de secreção possível
com indicador e polegar. (Figura 13.6) sem causar lesão na traqueia.
19. Realizar aspiração com tempo máximo de descone- Evitar hipóxia por tempo prolongado de desconexão.
xão de 15 segundos.
20. Reconectar o aparelho. Ofertar suporte ventilatório.
21. Realizar pós-oxigenação. Estabilizar o paciente.
22. Avaliar saturação e frequência cardíaca. Avaliar efeitos da supressão do suporte ventilatório.
23. Realizar o procedimento quantas vezes necessário. Garantir retirada de secreções da prótese a via
aérea pérvia.
24. Lavar a extensão aspirando SF 0,9%. Limpar a conexão para evitar colonização.
25. Proteger a ponta da borracha com o invólucro da Evitar contaminação do sistema.

sonda de aspiração.
26. Desprezar as luvas. Evitar contaminação cruzada.
27. Recolher o material utilizado. Manter ambiente organizado.
(Continua)
110
TABELA 13.2 Técnica para aspiração traqueal com sistema aberto2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12. (Continuação)
28 Lavar as mãos. Evitar contaminação cruzada e infecção.
29. Anotar em prontuário hora do procedimento e aspec- Registro legal do procedimento realizado.
to, quantidade e coloração da secreção aspirada.
Figura 13.1 Equipamento de proteção indivi-

dual – sentido horário: óculos de proteção, aven-
tal descartável, máscara, gorro masculino, gorro
feminino.
Figura 13.3 Comando de pré-oxigenação.
Figura 13.4 Conexão da sonda de aspiração a

Figura 13.2 Aspiração de cavidade nasal. extensão do vácuo.
111
Figura 13.5 Preparação para a aspiração da Figura 13.6 Realizando a aspiração da prótese
prótese ventilatória. ventilatória.
Considerar ainda as seguintes recomen- terapeuta e sempre com ajuda de um

dações: colega, sendo avaliados previamente
a) Caso o paciente esteja recebendo dieta por sobre a necessidade de aspiração.
sonda, suspender durante o procedimento c) O calibre da sonda não deve ultrapas-
para evitar refluxo e broncoaspiração. sar 1/3 do diâmetro interno do tubo/
b) Os pacientes em estado grave, com traqueostomia.
instabilidade hemodinâmica ou parâ- d) A instilação de soro fisiológico 0,9% ou
metros ventilatórios elevados só devem água destilada deve ser feita de acordo
ser aspirados pelo enfermeiro ou fisio- com a rotina de cada unidade.
TABELA 13.3 Material necessário para realizar a aspiração com sistema fechado.
Sonda de aspiração sistema fechado específica para tubo

oro/nasotraqueal ou TQT (Figura 13.7)
Seringa de 10 ml com SF 0,9%
2 pares de luvas de procedimento
Figura 13.7 Sonda de aspiração sistema fe-

chado.
112
TABELA 13.4 Técnica de aspiração traqueal com sistema fechado2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12.

1. Lavar as mãos. Evitar contaminação e infecção cruzada.
2. Explicar o procedimento ao paciente. Reduzir ansiedade de pacientes e familiares.
3. Realizar aspiração de cavidade nasal e oral. Diminuir risco de broncoaspiração.
4. Desprezar a sonda e as luvas de procedimento. Evitar infecção cruzada e contaminação do sistema.
5. Iniciar procedimento de hiperoxigenação pré- Minimizar hipoxemia induzida pela aspiração.

aspiração.
6. Conectar a extensão do aspirador na ponta distal da Fornecer pressão negativa necessária para realizar
sonda de aspiração sistema fechado. procedimento.
7. Ligar o aspirador observando a graduação da A pressão negativa necessária para realizar a

pressão negativa. aspiração não deve ultrapassar 150 mmHg para não
causar danos à mucosa.
8. Destravar a válvula de pressão que bloqueia a Liberar pressão na sonda do sistema fechado de
aspiração na ponta distal da sonda. aspiração.
9. Introduzir a sonda de aspiração no tubo/traqueostomia: Introduzir em excesso a sonda pode causar reflexo
Tubo orotraqueal: introduzir a sonda até vagal e lesão de mucosa.
coincidir a graduação da sonda com a da
prótese traqueal.
Traqueostomia: introduzir a sonda
aproximadamente 10 cm.
10. Apertar a válvula de pressão negativa e concomi- Aspirar secreção acumulada na prótese.
tantemente tracionar a sonda.
11. Realizar aspiração com tempo máximo de 15 Evitar hipóxia e instabilidade hemodinâmica.
segundos.
12. Realizar pós-oxigenação. Estabilizar o paciente.
13. Avaliar saturação e frequência cardíaca. Avaliar efeitos da aspiração sobre a ventilação e
efeitos hemodinâmicos.
14. Realizar o procedimento quantas vezes necessário. Garantir retirada de toda secreção da prótese e via
aérea pérvia.
15. Ao término da aspiração, lavar a sonda com Evitar colonização da sonda.
soro fisiológico 0,9% conectando a seringa ao
dispositivo proximal.
16. Fechar a válvula de aspiração, desconectar a Manutenção de adequada evitar contaminação
extensão do aspirador e ocluir a ponta da sonda e do sistema.
da extensão.
17. Desprezar as luvas e recolher o material utilizado. Manter ambiente organizado.
18. Lavar as mãos. Evitar contaminação cruzada e infecção.
19. Anotar em prontuário hora do procedimento, aspec- Registro legal do procedimento realizado.
to, quantidade e coloração da secreção aspirada.
113
Aspiração subglótica quer habilidade. O médico plantonista ou

responsável pelo paciente deve estar ciente
Evidências indicam que a aspiração da do procedimento para intervir caso ocorra
secreção acumulada na região subglótica complicações. Como já foi dito anterior-
diminui a incidência de pneumonia asso- mente, a troca da cânula não deve ser feita
ciada à ventilação mecânica (PAV), porém rotineiramente, devendo ser evitada antes
não alteram tempo de permanência de uso de sete dias pelo risco de perda do pertuito.
de VM, tempo de internação em unidade Se for realmente necessário realizar a tro-
de terapia intensiva e mortalidade. ca antes desse período, recomenda-se que
Para este procedimento foi desenvolvi- o procedimento seja acompanhado de um
do um tubo traqueal especial que contém cirurgião para intervir caso ocorra compli-
uma sonda de aspiração acoplada com uma cações. A troca pode ser necessária em caso
saída para aspirar acima do “cuff”8, 13, 15. de suspeita de obstrução, deslocamento ou
saída da cânula, problemas no “cuff”, troca
Troca de traqueostomia do tamanho ou do tipo de cânula11, 16, 17.
A troca de traqueostomia deve ser rea-
A troca da traqueostomia pode ser realizada lizada através de técnica asséptica, devendo
pelo enfermeiro, fisioterapeuta ou médico, ser realizada por duas pessoas (troca da
aquele profissional com maior experiência, cânula de traqueostomia com fio guia)18,
pois é um procedimento delicado que re- conforme descrito no Tabela 13.5.
TABELA 13.5 Técnica para troca de traqueostomia com fio guia4, 8, 11, 16, 17, 18, 19, 20.
1. Informar ao paciente e familiares sobre o procedi- Minimizar efeito estressor do procedimento.

mento.
2. Lavar as mãos. Evitar contaminações e infecção cruzada.
3. Colocar paramentação completa. (Figura 13.1 ) Proteção individual pelo risco de contaminação por
gotículas.
4. Aferir sinais vitais e oximetria de pulso. Avaliar estabilidade hemodinâmica.
5. Posicionar o paciente em decúbito dorsal com Expor a região cervical anterior.

cabeceira a zero grau com um coxim sob os ombros,
caso não haja contraindicação.
6. Ofertar O2 a 100%. Prevenir hipóxia durante procedimento.
7. Aspirar a cavidade oral com sonda de aspiração Evitar broncoaspiração.

número 12 e luva de procedimento.
8. Limpar com soro fisiológico 0,9% e antisséptico a Diminuir colonização bacteriana.

região cervical anterior e o óstio da traqueostomia.
9. Abrir o material em campo estéril. Evitar contaminação
(Continua)
114
TABELA 13.5 Técnica para troca de traqueostomia com fio guia4, 8, 11, 16, 17, 18, 19, 20. (Continuação)
10. Calçar luvas estéreis e cortar a ponta do conector da Facilitar passagem dentro da cânula de traqueos-
sonda gástrica com a lâmina de bisturi. (Figura 13.8) tomia.
11. Testar o cuff da cânula com 15 ml de ar e esvaziar Averiguar se não há vazamentos ou deformidades.
completamente. Reserve. (Figura 13.9)
12. Lubrificar a cânula e a sonda gástrica com lidocaína Anestesia local. Auxilia no deslizamento da cânula.
gel.
13. O profissional que auxiliará no procedimento deve Evitar contaminação do material estéril.
retirar o colar da cânula que será trocada e desco-
nectar o ventilador mecânico.
14. Inserir a sonda gástrica aproximadamente 15 cm Posicionar fio guia dentro da árvore brônquica.
dentro da cânula. (Figura 13.10)
15. O profissional que auxiliará no procedimento deve es- Evitar contaminação do executante.
vaziar o cuff da cânula e deslizar a prótese para fora
da traqueia enquanto o executor mantém a sonda
gástrica como fio guia. (Figura 13.11)
16. Inserir a nova cânula utilizando a sonda gástrica Direcionar a nova prótese para dentro da traqueia
como fio guia e retirá-lo após o posicionamento da evitando falso trajeto.
nova cânula. (Figura 13.12)
17. Insuflar o cuff. (Figura 13.13) Evitar broncoaspiração e escape de ar.
18. Conectar a bolsa valva-máscara e ventilar. Oferecer O2.
19. Realizar inspeção do tórax e ausculta pulmonar. Conferir posicionamento.
20. Conectar ao aparelho de ventilação mecânica. Retornar para ventilação de suporte.
21. Realizar limpeza com soro fisiológico 0,9% da região Evitar infecção e complicações em ostoma.
cervical anterior e o óstio da traqueostomia.
22. Fixar com novo colar. Reduzir movimento da prótese e lesão por atrito em
parede traqueal.
23. Proteger com duas gazes de cada lado entre a cânula Absorver secreção e líquido que podem drenar por
e a pele. (Figura 13.14) óstio.
24. Ajustar pressão no cuff entre 20 e 25 mmHg utilizan- Evitar lesão por isquemia.
do manômetro de cuff.
25. Aferir sinais vitais e conferir oximetria de pulso. Avaliar possibilidade de instabilidade hemodinâmica
relacionada ao procedimento.
26. Lavar as mãos. Evitar contaminação de outros pacientes.
27. Anotar em prontuário data, hora, profissional que Registro legal do procedimento.
realizou a troca, motivo da troca e intercorrências,
se houveram.
115
Figura 13.8 Preparação da SNG para ser usa- Figura 13.10 Introdução da SNG para servir de
da como fio-guia na troca de TQT. guia na troca da traqueostomia.
Figura 13.9 Teste do “cuff” da taqueostomia. Figura 13.11 Retirada da traqueostomia man-
tendo o fio-guia.
116
Figura 13.12 Inserção da nova traqueostomia Figura 13.14 Fixação da traqueostomia e pro-
utilizando o fio-guia. teção do ostoma.
Figura 13.13 Insuflação do “cuff” da nova tra- Figura 13.15 Técnica de troca de traqueosto-
queostomia. mia com fio guia.
117
Recomendações importantes a serem Não é incomum profissionais sem expe-

consideradas4, 16, 17, 18: riência ou treinamento acreditarem que a
prioridade deve ser realizar a intubação
a) Colocar a sonda gástrica para drenagem
em caso de alimentação por esta via ou traqueal imediata, muitas vezes de forma
manter jejum por pelo menos 4 horas inadequada, sem organização, o que pode
antes de realizar a troca. Nem sempre é causar hipoxemia, arritmias, sangramento e
possível aguardar um período de jejum, regurgitação em razão de tentativas subse-
pois a troca em razão de obstrução ou quentes de intubação, que se tornam difí-
problemas no cuff deve ser imediata. ceis e podem levar o paciente a desenvolver
b) Na troca da cânula podem ocorrer complicações. Algumas técnicas simples
complicações como falso trajeto, perda de suporte para via aérea desempenham
do pertuito, enfisema subcutâneo, lesão papéis importantes até a chegada de um
de traqueia e sangramento intenso. Se profissional hábil em intubação12, 21, 22.
durante a introdução da nova cânula A correta aplicação da ventilação com a
houver resistência, não se deve forçar bolsa-valva-máscara é uma habilidade de-
sua introdução, devendo assim retirar a safiadora e requer treinamento. A adequa-
cânula, avaliar o percurso e tentar nova da adaptação da máscara à face do paciente
introdução. impede a entrada de ar ambiente e permite
c) No caso de não conseguir proceder a a manutenção de uma adequada pressão e
reintrodução pode ser necessária a in- oxigenação a cada ventilação. A ventilação
tervenção médica e intubação orotra- com bolsa-valva-máscara pode causar no
queal. paciente distensão abdominal e ocorrência
de vômito com consequente risco de bron-
Uso de dispositivo bolsa- coaspiração. Por este motivo a máscara in-
dicada deve ser de material transparente,
válvula-máscara
para que sejam visualizados secreções e
O dispositivo de bolsa-valva-máscara per- vômito21, 23.
mite ventilação manual através de uma bol- As bolsas-valva-máscara apresentam,
sa autoinflada e uma válvula unidirecional, próximo à válvula unidirecional, um dis-
podendo ser usada com máscara oronasal positivo de segurança para que durante
ou conectada a uma via aérea avançada seu uso não sejam oferecidas altas pressões
(TOT, TQT, combitubo, máscara laríngea). inspiratórias23.
As ventilações são realizadas com supri- Para aplicação adequada de ventilação
mento de oxigênio a 100% por meio de com bolsa-valva-máscara recomenda-se
uma bolsa com reservatório que deve per- que dois profissionais de saúde trabalhem
manecer completa ou parcialmente disten- juntos, um se posiciona na cabeceira do
dida durante todo o ciclo respiratório4, 21. leito e realiza movimento de hipertexten-
Este dispositivo oferece ventilações são (se não houver contraindicação) com a
com pressão positiva em situações de ne- cabeça do paciente e pressiona a máscara,
cessidade de suporte emergencial até a ob- estabelecendo um perfeito encaixe à face,
tenção de uma via aérea definitiva. Nestas cobrindo a boca e o nariz do paciente. Po-
situações, oferecer ventilação adequada siciona os dedos polegares na porção nasal
e oxigenação é primordial e prioritário. da máscara e os dedos indicadores próximo
118
à porção oral, deixando os dedos na for- próteses traqueais, que em sua porção
ma da letra “C”, os demais dedos, na forma distal contém um cuff que protege a via
da letra “E”, posicionam-se sobre a borda aérea de secreções, resíduos gástricos e
da mandíbula, a fim de puxá-la levemente do escape do ar para vias aéreas supe-
para a frente, criando assim uma vedação riores. As complicações mais comuns
hermética e elevando o queixo (mantendo causadas por este dispositivos são as es-
a via aérea aberta). Em seguida, a bolsa é tenoses e fístulas de traqueia, que ocorre
comprimida lentamente, por um segundo, em razão de altas pressões provocando
pelo outro profissional. Ambos devem ob- processos inflamatórios, úlceras, infec-
servar a elevação do tórax4, 21, 23. ção, isquemia e necrose. A pressão do
A frequência das compressões deve ser cuff não deve exceder 25 mmHg sobre a
por volta de 14 a 20 por minuto para evitar parede da traqueia12, 17, 24.
causar distensão abdominal12, 21, 22. Para avaliar a quantidade de ar que
O volume de oferta durante a compres- deve ser utilizado na insuflação do cuff
são da bolsa deve ser calculado com base para que não cause danos à traqueia,
no peso do paciente, aproximadamente 8 pode-se usar o método denominado vo-
ml por quilo. Porém, não é incomum ser lume mínimo de oclusão, onde injeta-se
ofertado um volume elevado por causa do uma quantidade de ar lentamente no cuff
tamanho das bolsas. Para evitar essas situa- (enquanto se realiza a ausculta na tra-
ções, é recomendado comprimir as bolsas queia), que deve ser inflado pouco além
de tamanho grande somente até a metade do ponto onde não se escuta um vaza-
para ofertar um volume adequado23. mento de ar4, 12.
Ao introduzir uma prótese invasiva A melhor prática para medir a pres-
pode ser utilizada a bolsa-valva-máscara, são do cuff é utilizando um manômetro,
retirando a máscara do dispositivo e conec- conhecido comumente como cuffômetro.
tando direto na prótese. A frequência das Os materiais e técnica para medir a pres-
compressões deve ser a mesma de quando são estão demonstrados nas Tabelas 13.6
utilizada com a máscara4, 22. e 13.7.
Toda equipe de enfermagem deve ser
treinada para aplicação correta de ventila-
ções com bolsa-valva-máscara e conhecer os
TABELA 13.6 Materiais para medir a pressão
modelos disponíveis em sua unidade, suas do cuff
peças, sequência de montagem do dispositi-
vo e formas de desinfecção e esterilização23. Luva de procedimento
Manômetro de cuff (cuffômetro)

Mensuração da Pressão do cuff
A necessidade de um paciente utilizar Algodão com álcool 70%
ventilação mecânica leva à instalação de .
119
TABELA 13.7 Técnica para medir a pressão do cuff
1 Lavar as mãos e utilizar EPI. Evitar infecção cruzada
1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a Evitar refluxo gástrico e risco de broncoaspiração.
cabeceira em 30 graus.
2. Aspirar a cavidade oral. Evitar risco de broncoaspiração.
3. Conectar o aparelho ao válvula ABS do tubo Realizar medida.

traqueal.
4. Avaliar no manômetro o valor da pressão: Manter pressão de cuff entre 20 e 25 mmHg para
Menor que 20 mmHg: insuflar com a bomba evitar lesão de traqueia ou escape de ar.
de calibração até alcançar o nível desejado.
Entre 20 e 25 mmHg: nível desejado.
Maior que 25 mmHg: desinsuflar utilizando o
botão de alívio de pressão.
5. Desconectar o manômetro da válvula ABS e Evitar contaminação cruzada.

limpar o bico de conexão com álcool 70%.
6. Lavar as mãos. Evitar contaminação cruzada.
7. Anotar em folha de registro a data, hora e Registrar legalmente o procedimento.

pressão que foi mantida no cuff.
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terventions that make a difference. Chest. enfermagem empregados no deficit ventilato-
2002;121(3):679-68. rio. In: Silva LD, Pereira SRM, Mesquita AMF.
15. Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P, et Procedimentos de enfermagem: Semiotecnica
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multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med. 24. Chiarantano CS, Maruoka PF, Fioretto JR. In-
2010;182(7):910-7. tubação endotraqueal na UTI. In: Guimarães
16. Maranhão AD, Henriques Filho GT, Hersze- HP, Falcão LFR, Orlando JMC. Guia prático
nhorn T, et al. Traqueostomia. In: Guimarães de UTI. São Paulo: Atheneu; 2008: 75-85.
O Enfermeiro 14
capítulo
e as Complicações
da Ventilação
Mecânica
Gisele Torrente
A ventilação mecânica inverte a fisiologia normal ao instaurar uma pressão po-

sitiva durante a fase inspiratória. Essa inversão pode causar uma série de efeitos
diferentes em aparelhos e sistemas que repercutirão como verdadeiras compli-
cações1.
Dentre várias, a que apresenta maior morbidade são as infecções, principal-
mente as pneumonias associadas a VM (PAV). Quando atreladas à gravidade da
doença de base do paciente e à resistência bacteriana as PAV podem aumentar
consideravelmente a mortalidade dos pacientes sob ventilação mecânica2, 3, 4, por
este motivo, abordaremos esta complicação de forma mais consistente no ca-
pítulo 15, que explana as ações de enfermagem na Prevenção das Pneumonias
Associadas à Ventilação Mecânica.
As complicações podem se apresentar do paciente ao ventilador, com impac-
to diferenciado nas modalidades de VNIPP e VM, sendo que entre as principais
vantagens da VNIPP estão a redução das complicações da própria intubação,
como traumas nas vias aéreas superiores e PAV. Contudo, esses pacientes podem:
apresentar lesão de pele, necessitar de intubação, apresentar hipersecreção nas
VAS, torpor, agitação psicomotora e piora da doença de base2.
Na VM, as complicações permeiam outros sistemas além do respiratório
como: neurológico, cardiovascular, tegumentar, gastrointestinal e hepático5.
Neste capítulo faremos a divisão didática para explanação das complicações
que podem ocorrer durante o procedimento, durante a VM e após a VM para o
paciente, não descartando os problemas com o ventilador1.
A redução das complicações visa manter oxigenação e ventilação adequadas,
diminuindo as repercussões hemodinâmicas deletérias, evitando volutrauma e
barotrauma, toxicidade pelo oxigênio e hipoxia tissular.
Complicações relacionadas a VNIPP

As complicações mais frequentes são menores e provocadas pela máscara e pelo
nível de pressão ou fluxo aéreo liberados pelo ventilador. Dor, eritema, ulceração
na base do nariz e necrose de pele (10%), em seguida temos a obstrução, coriza
nasal e irritação conjuntival além dores no ouvido e na região sinusal6.
121
122
TABELA 14.1 Complicações com o paciente em VNIPP1, 7.
Complicações Mecanismo da lesão Conduta de enfermagem
Relacionado à máscara: Pela pressão da máscara Ajustar a máscara

Desconforto na face Usar curativo em locais da interface
Eritema facial Fluxo aéreo liberado pelo máscara paciente (esparadrapo, placa
Claustrofobia ventilador hidrocoloide)
Ulceração da ponta do nariz Orientar previamente a instalação da
“Rash” acneiforme máscara quanto a possíveis sensações de
ansiedade
Avaliar com frequência a pele e mudar a
posição da máscara.
Relacionados à pressão ou ao fluxo Fluxo aéreo liberado pelo Instilar na mucosa ocular e nasal SF0,9%
Obstrução nasal ventilador Orientar que o paciente respire pelo nariz
Dor no ouvido ou sinusal Nas dores é indicado ajustar melhor a
Ressecamento oronasal máscara e reduzir a pressão inspiratória
Irritação ocular excessiva
Distensão gástrica Na distensão gástrica está indicado uso de
medicamento associado a diminuição da
pressão inspiratória abaixo de 20 cm H20
Vazamento Posicionamento ou fixação Conferir fixação e posicionamento da mascar

inadequado da máscara Trocar tipo da máscara
Pneumonia Roncoaspiração, coloni- Utilizar rigorosamente condutas de preven-

Hipotensão zação, defesas pulmona- ção de infecção.
Pneumotórax res comprometidas, Manter cabeceira a 30 °(exceto quando
Débito cardíaco diminuí- contraindicado).
do devido aumento da Acompanhar alterações dos parâmetros
pressão intratorácica; clínicos e laboratoriais.
Pressões positivas Acompanhar SSVV
aumentadas Avaliar resposta a drogas vasoativas.
Realizar exame físico direcionado.
Avaliar parâmetros do aparelho de ventila-
ção mecânica,
Preparar material para drenagem de tórax.
Atentar para alterações de padrão respirató-
rio, saturação e alarmes do aparelho de VM.
Acumulo de secreção Mecanismo de tosse ineficaz Aspirar cavidade oral, nasal quando inevitável
Complicações da VM de eventual traqueostomia. Em cada etapa,

complicações podem ocorrer por efeito
Uma vez indicada, a VM deflagra uma direto da própria VM, por procedimentos
série de intervenções inerentes ao trata- necessários e inevitáveis, como a inserção
mento, desde o momento da Intubação de próteses de via aérea, uso de sedativos,
Orotraqueal até a extubação ou realização uso de sondas e nutrição enteral8.
123
O Enfermeiro e as Complicações da Ventilação Mecânica
TABELA 14.2 Complicações com o paciente em VM1, 7.
Complicações Mecanismo da lesão Condutas de enfermagem
Sistema respiratório
Migração do TOT (intubação Falha na técnica de intubação e/ou Exame físico direcionado ao aparelho
seletiva) propedêutica respiratória respiratório
Pneumotórax Ausência de volume de ar nos alvéolos Atentar para níveis de saturação
evolui para colabamento da estrutura. Preparar material para drenagem de
Atelectasia tórax
Preparar material para reposicionamento
do TOT
Manter material de intubação preparado
Exteriorização do TOT É a movimentação do TOT sem sua Avaliar escape de ar ao redor da cânula
completa saída. Normalmente acontece Checar a posição do TOT após
por força externa, tosse do paciente ou procedimentos com o paciente: banho,
cuff perfurado fisioterapia, mudança de decúbito,
troca de fixação, curativos, realização
de diagnóstico por imagem e demais
procedimentos
Obstrução do TOT O paciente pode “morder” o TOT Avaliar nível responsividade, nível
Mordedura quando não está bem sedado de consciência, checando infusão da
sedação
Secreção Acúmulo de secreção e falta de Aspirar cavidade oral e/ou TOT sempre
aspiração das secreções oro traqueais que necessário conforme
podem ocluir o lúmen do TOT
Acotovelamento Má conexão, peso das traqueias do
ventilador podem promover a dobra
do TOT
Pneumotórax Aumento da pressão positiva Conhecer os sinais e sintomas da apre-

Complacência pulmonar diminuída sentação do pneumotórax correlaciona-
(DPOC) ndo com possíveis doenças de base
Volume aumentado Exame físico direcionado ao aparelho
respiratório
Atentar para níveis de saturação
Preparar material para drenagem de
tórax
Acompanhar resultados de radiografia
de tórax
Barotrauma Idem ao pneumotórax Atentar para níveis de saturação

como no caso do pneumotórax
Broncoespasmo Doença de base (asma) Avaliar alarmes do ventilador

Uso de medicamentos e instilação Exame físico direcionado ao aparelho
de solução hipertônica no TOT para respiratório
aspiração
(Continua)
124
TABELA 14.2 Complicações com o paciente em VM1, 7. (Continuação)
Diminuição do drive Doença de base (Guillain Barré, Checar dosagem da sedação

respiratório esclerose múltipla, miastenia) Avaliação neurológica (piora na doença
Sedação inadequada para o tipo de de base)
ventilação Aplicar escala de sedação
Lesão por toxicidade do O2 Aumento da permeabilidade capilar Avaliar gasometria.

pulmonar. Acompanhar parâmetros ventilatórios e
oximetria de pulso.
Traqueomalacia Trauma na intubação Monitorar a data de inserção da prótese

Pressão do cuff aumentada aérea
Intubação prolongada Mensurar a pressão do cuff.
Fístula broncopleural Aumento das pressões positivas. Conhecer os sinais e sintomas da

apresentação da fístula broncopleural
correlacionando com possíveis doenças
de base
Exame físico direcionado ao aparelho
respiratório
Atentar para níveis de saturação
Preparar material para drenagem de
tórax
Acompanhar resultados de radiografia
de tórax
Hipersecretividade Mecanismo de tosse ineficaz Aspirar VAS, TOT e cavidade oral sempre
que necessário
Sistema Neurológico
Aumento da compressão Aumento da compressão torácica causa Manter cabeceira elevada a 30°
intracraniana (PIC) diminuição do retorno venoso cerebral Avaliar parâmetros ventilatórios
Atentar para parâmetros ventilatórios
elevados
Avaliar monitorização invasiva (PIC, Pres-
são de Perfusão Cerebral (PPC) e Pressão
Arterial Média (PAM)) se disponíveis
Monitorar parâmetros de sinais vitais
Avaliação neurológica pontual
Diminuição da compressão Aumento da PIC Avaliação neurológica pontual

de perfusão cerebral Diminuição do débito cardíaco e Avaliar monitorização invasiva (PIC, Pres-
consequentemente do fluxo sanguíneo são de Perfusão Cerebral (PPC) e Pressão
cerebral Arterial Média (PAM) se disponíveis
Detectar sinais precoces de Hipertensão
Intracraniana (HIC)
(Continua)
125
Efeitos neuropsicológicos Diversos fatores desencadeiam, entre Implementar protocolo de desmame

eles a angústia psicológica, ansiedade, multiprofissional
depressão, confusão e psicose podem
ser causados por dor, impossibilidade de
comunicação, medicamentos, privação
do sono.
Hipomotilidade Uso de sedação e o repouso absoluto Exame físico abdominal

diminuem o peristaltismo intestinal, Avaliar eliminações fisiológicas
podendo ocasionar obstipação intestinal
Distensão abdominal Idem ao mecanismo de hipomotilidade Exame físico abdominal

Transtornos eletrolíticos. Avaliar débito da SNG ou SOG
Presença vômitos
Avaliar Pressão Intrabdominal (PIA)
Úlceras Presença de SNG por tempo Troca da fixação da SNG ou SNE

indeterminado Introdução de alimentação precocemente
Acúmulo de H+
Estresse
Sistema renal
Retenção de água e sódio Alterações na hemodinâmica renal. Monitorar valores de ureia, creatinina,
Aumento da concentração de hormônio bicarbonato, eletrólitos
antidiurético (ADH) Realizar balanço hídrico diário
Alteração na atividade da renina- Monitorizar estado de hidratação em
angiotensina-aldosterona. relação ao exame clínico (ausculta
Diminuição da secreção do fator pulmonar e viscosidade de secreções
natriurético atrial pulmonares)
Avaliar o peso do paciente diariamente
Acompanhar valores de Pressão Venosa
Central (PVC)
Sistema hepático
Alteração de função hepática Alterações na perfusão hepática e Monitorar valores das enzimas hepáticas
dificuldade da drenagem venosa e biliar (TGO, TGP, bilirrubinas)
pela utilização da PEEP elevada levam
a hiperbilirrubinemia e elevação de
enzimas hepáticas
Sistema tegumentar
Úlceras por pressão sacral Manutenção do decúbito dorsal por Realizar mudança de decúbito e
longos períodos causam pressões hidratação da pele
maiores que 35 mmHg nos capilares da Utilizar colchão antiescara
região, diminuindo perfusão tecidual, Realizar inspeção diária da pele
causando isquemia e necrose. Aplicar placa (curativos) de proteção se
necessário
(Continua)
126
Úlceras por pressão auricular Atrito excessivo da fixação com o Usar dispositivos adequados para
pavilhão auricular fixação do TOT
Avaliar diariamente pontos de contato
Aplicar placa (curativos) de proteção se
necessário
Úlceras por pressão occipital Não movimentação da cabeça manten- Realizar inspeção diária da região
do-a por muito tempo acompanhando o Realizar mudança da cabeça concomi-
decúbito dorsal tante a mudança de decúbito
Sistema cardiovascular
Diminuição do débito Alteração na pressão intratorácica Monitorar parâmetros de sinais vitais

cardíaco causada pela pressão positiva diminui e hemodinâmicos se disponíveis: PAM,
retorno venoso e consequentemente PVC, pressão artéria pulmonar (PAP),
débito cardíaco débito cardíaco (DC)
Avaliar efeitos hemodinâmicos do início
da ventilação com pressão positiva
Avaliar parâmetros do aparelho de
ventilação mecânica
Avaliar efeitos das alterações dos pa-
râmetros ventilatórios (pressão inspirató-
ria, volume corrente, PEEP, concentração
de oxigênio) sobre os parâmetros
hemodinâmicos e de oxigenação
Realizar exame físico direcionado
Hipotensão Diminuição do débito cardíaco Idem à diminuição do débito cardíaco.

Efeito reflexo de sedativos Avaliar resposta a drogas vasoativas.
Avaliar nível de sedação aplicando
escala específica
Avaliar resposta à reposição hídrica
Arritmias Alcalose ou acidose que agravam Atentar para alterações eletrocardiográfi-

transtornos metabólicos (K+, Ca, MG) cas da monitorização cardíaca contínua.
prévios Conferir valores de alarmes e manter
Reflexo vaso vagal durante o ato de ativados
aspiração Realizar eletrocardiograma
Hipoxemia
Sistema cardiovascular
Arritmias Uso de drogas vasoativas Avaliar resposta a antiarrítmicos

Avaliar efeitos hemodinâmicos durante
episódios de arritmia
Manter carro de urgências próximo do leito
(Continua)
127
Sistema imunológico
Sinusite/Faringite Supressão dos mecanismos de defesa Utilizar rigorosamente condutas de

levando à colonização e posterior prevenção de infecção e segurança do
infecção. paciente
Utilizar manipulação asséptica para
manipulação da via aérea artificial
Instilar na mucosa nasal SF0,9%
Realizar higiene oral frequente com uso
de solução a base de clorexidina
Avaliar aspecto de secreções nasais e
orais a cada aspiração.
Acompanhar exames laboratoriais
(Hemograma)
Realizar curva de térmica
Instalar sondas gástricas por via oral em
casos de uso por longo período
Traqueobronquite Quebra da barreira de proteção pela Utilizar rigorosamente condutas de preven-

introdução de prótese ventilatória ção de infecção e segurança do paciente
Inibição de reflexo de tosse em razão Utilizar manipulação asséptica para
de sedativos, causando acúmulo de se- manipulação da via aérea artificial
creções com consequente colonização Acompanhar exames laboratoriais
e posterior infecção (Hemograma)
Nas traqueostomias, infecção no Realizar curva térmica
estoma levam ao colonização traqueo- Avaliar aspecto de secreções traqueais a
brônquica. cada aspiração.
Acúmulo de secreções acima do cuff Avaliar fatores de risco para desenvol-
vimento de infecções (idade, estado
nutricional, doenças preexistentes, tempo
de prótese ventilatória, tempo de VM)
Realizar aspiração subglótica
Manter prótese ventilatória com fixação de
forma firme e segura
Pneumonia Broncoaspiração Idem a Traqueobronquite

Inibição de reflexo de tosse em razão Utilização de sondas enterais para
de sedativos, causando acúmulo de se- alimentação
creções com consequente colonização Manter a prótese com pressão do cuff
e posterior infecção até 25 mmHg
Infecção do ostoma da traqueostomia
Complicações com o As falhas relacionadas ao mau fun-

ventilador cionamento podem ser evitadas através
de elaboração de protocolos e check-list
Complicações associadas à VM variam de para montagem e testes antes da instala-
falhas da máquina, montagem incorreta do ção do aparelho no paciente. A manu-
circuito a imprudência do operador. tenção preventiva deve ser realizada por
128
técnico treinado e conforme as orienta- O sistema de umidificador ativo deve

ções do fabricante. ser avaliado, e a troca da água destilada
O disparo de qualquer alarme deve deve ser realizada conforme rotina da uni-
ser prontamente inspecionado quanto dade, levando em consideração as normas
à sua causa e deve permanecer ativa- de controle de infecção.
do, pois o mesmo indica alterações nos Todas estas complicações podem ser
parâmetros básicos determinados. Tais minimizadas ou eliminadas se os pacien-
ajustes devem levar em consideração a tes em suporte ventilatório estiverem sob
gravidade do paciente e os parâmetros constante vigilância da equipe e as normas
preestabelecidos. de segurança e controle de infecção forem
cumpridas rigorosamente7, 9.
1. Klamburg J, de Latorre FJ, Masclan JR. Com- 6. Reis MAS. Técnicas de assistência respirató-
plicações da ventilação mecânica. In: Net, Be- ria. In: Couto RC, Botoni FA, Serufo JC, et
nito S. Ventilação mecânica. 3ª ed. Revinter; al. Ratton: Emergências médicas e terapia in-
2002:213-21. tensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2. Holanda MA, Oliveira CH, Rocha EM, et al. 2005:276-91.
Ventilação não-invasiva com pressão positiva 7. Charlebois DL, Earven SS, Fisher CA, et al.
em pacientes com insuficiência respiratória Cuidado ao paciente: sistema respiratório. In:
aguda: fatores associados à falha ou ao suces- Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, et al.
so. J Pneumol. 2001;27(6):301-9. Cuidados críticos de enfermagem: uma abor-
3. Teixeira PJZ, Hertz FT, Cruz DB, et al. Pneu- dagem holística. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guana-
monia associada à ventilação mecânica: bara Koogan; 2007:526-75. 9:540-8
impacto da multirresistência bacteriana na 8. Sousa MAS, Eisenburg AF – Complicações
morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro de da VM, em: Couto RC, Botoni FA, Serufo JC
Pneumologia. Nov/Dez 2004;30(6):540-8 et al - Ratton: Emergencias Medicas e Terapia
4. Brasil. Ministério da Saúde, Agência Nacio- intensiva. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
nal de Vigilância Sanitária – Infecção do trato 2005; 8-19.
respiratório: Orientações para prevenção de 9. Hubmayer RD, Irein RS – Mwchanical Ven-
infecções relacionadas à saúde. Brasília: Mi- tilation Part I: Invasive, em: Irwin RS, Rippe
nistério da Saúde; 2009:1-27. J – Irwin and Ripper’s Intensive Care Medici-
5. Dreyer E, Zuñiga QGP. Ventilação mecânica. In: ne. 6 ed. Philadelphia, Lippincoff Williams &
Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência Wilkins, 2008; 643-658.
de enfermagem ao paciente gravemente enfer-
mo. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2003;351-66.
Cuidados de 15
capítulo
Enfermagem na
Prevenção das PAV
As Pneumonias associadas ou relacionadas à assistência de saúde (PAAS) são al-

gumas das infecções mais comuns adquiridas por adultos quando internados em
Unidades de Terapia Intensiva (UTI)1. No Brasil, a sua incidência em pacientes
adultos é estimada entre sete e 46 casos em cada 1000 internações, com preva-
lência que varia entre 10% a 65%2.
A PAV é uma forma de pneumonia associada aos serviços de saúde, que
acomete pacientes submetidos à ventilação mecânica. Segundo o Ministério da
Saúde, dados levantados no Estado de São Paulo demonstram que a incidência
de PAV foi de 16,25 casos por 1000 dias de uso de ventilador Mecânico em
UTI de adultos, chegando a 21,06 casos por 1000 dias de ventilador em UTI
coronarianas3.
A PAV é definida como aquela que se desenvolve em 48 a 72 horas após a
intubação traqueal e início da VM. São classificadas como precoce (até 96 horas),
geralmente decorrentes da aspiração da orofaringe ocorrida durante o procedi-
mento de intubação, e tardia (após 96 horas) quando os casos são relacionados
à própria VM, sendo secundários às colonizações das vias aéreas superiores e à
aspiração pulmonar das secreções contaminadas4, 5.
Fatores como extremos de idade, severidade da doença de base, presença
de neoplasias, choque, uso prévio de antimicrobianos ou terapia antimicrobiana
inapropriada e tempo prolongado de intubação são considerados determinantes
para o aumento do risco das PAV6. A inoculação do microrganismo na área
previamente estéril surgira principalmente por meio de procedimentos como
aspiração de secreções de orofaringe, colonização do trato digestivo e utiliza-
ção de materiais, medicamentos e equipamentos contaminados (Figura 15.1).
O paciente em ventilação mecânica terá o risco aumentado para aquisição de
pneumonia, principalmente por três fatores: diminuição da defesa imunológica;
contaminação de vias aéreas através de matérias e equipamentos e resistência
antimicrobiana3.
Diante destes fatos, é vital para a garantia da qualidade da assistência presta-
do ao paciente em VM, que a equipe de enfermagem tenha conhecimento e
aplique os cuidados necessários para a prevenção das infecções associadas à
ventilação mecânica.
129
130
Contaminação
Doenças Uso de Procedimentos Contaminação
Cirurgias de materiais e
pré-existentes antimicrobianos invasivos cruzada
equipamentos
Esterilização e
desinfecção
inadequada de
artigos
Aerossóis
contaminados
Colonização Colonização Contaminação
orofaríngea gástrica de águas
e soluções
Aspiração Inalação
Baixa das
Bacteremia defesas Translocação
pulmonares
Pneumonia
Hospitalar
Figura 15.1 Patogênese de Pneumonia Associada a Serviços de Saúde

Fonte: “COFFIN SE et al 2008.”
Em 2004, o CDC (Centers for Disease As recomendações citadas nos docu-

Control and Prevention), atualizou, ampliou mentos supracitados foram baseadas em
e substituiu a versão de 1997 das diretrizes evidências científicas experimentais, clínicas
de prevenção da pneumonia associada aos ou epidemiológicas que as classificam em
serviços de saúde7. Neste mesmo ano, a ATS categorias ou níveis, dependendo do órgão
(American Thoracic Society) apresentou a que a cita, no caso das diretrizes do CDC,
atualização do consenso para pneumonia as categorias vão de IA, passando por IB,
hospitalar em adultos8. Utilizando este mes- IC e II até não recomendada/ questão não
mo critério, a ANVISA (Agencia Nacional de resolvida. Já o consenso da ATS, classifica
Vigilância Sanitária) lançou, em 2009, um as recomendações em Nível I – alto; Nível
manual que trata da prevenção das infecções II – moderado; e Nível III – Baixo. A AN-
do trato respiratório3. VISA utiliza o termo “fortemente recomen-
Com base nestes três documentos, in- dado” para classificar as recomendações de
dicamos as principais recomendações e es- maior impacto para a prevenção das PAV e
tratégias para a prevenção das pneumonias recomenda medidas gerais e outras medidas
associadas à ventilação mecânica3, 7, 8. de prevenção, trazendo ainda os principais
131
Cuidados de Enfermagem na Prevenção das Pav
cuidados no processamento dos materiais das PAV é indicada pelo CDC como catego-
de assistência ventilatória3, 7, 8. ria IA, pela ATS como Nível I e citada pela
Consideraremos as principais reco- ANVISA como uma das principais medidas
mendações de interesse para prevenção e gerais de prevenção da PAV, devendo o trei-
controle das PAV pela enfermagem, citadas namento da equipe de saúde ser continuo
pelos dois órgãos internacionais, conside- e contemplar todas as categorias de acordo
rando suas categorias e níveis, conforme com seu nível de responsabilidade na cadeia
classificações da Tabela 15.1. Serão de- epidemiológica de prevenção das PAV3, 7, 8.
stacadas também as recomendações citadas Um assunto que não pode ser esqueci-
pela ANVISA. do e deve ser considerado como primordial
na capacitação da equipe é a higienização
das mãos. Apesar de o ato de lavar as mãos
Principais recomendações
ser comprovadamente um aliado impor-
para controle das PAV a tante no combate às infecções, desde as
serem aplicadas pela equipe primeiras pesquisas na área, realizadas por
de enfermagem pioneiros, como Semmelweis e Holmes,
nos anos 40 do século XVIII9 até os dias
Capacitação da equipe de saúde atuais, estudos comprovam que esta prática
para prevenção das PAV não é adotada rotineiramente pela maioria
dos componentes da equipe de saúde,
A recomendação de capacitação da equipe
quando se refere a cuidados com o paci-
de saúde e seu envolvimento na prevenção
ente em VM10, 11.
TABELA 15.1 Sistema Classificatório das Recomendações para Prevenção das Pneumonias Associa-
das aos Serviços de Saúde, segundo CDC e ATS7, 8.
Centers for Disease Control and Prevention American Thoracic Society
Categoria IA Fortemente recomendada, Nível I Evidenciado por estudos

fortemente apoiada em estudos Alto randomizados
experimentais, clínicos e
epidemiológicos
Categoria IB Fortemente recomendada, Nível II Moderado Evidenciado por estudos não

apoiada em alguns estudos randomizados
experimentais, clínicos e epide-
miológicos
Categoria IC Necessárias para a execução,

estipuladas em regulamentos
Categoria II Sugerida para Implementação, Nível III Evidenciado em estudos de

apoiada em estudos epidemi- Baixo caso e opiniões de peritos
ológicos sugestivos
Não recomendada/ Evidências insuficientes

questão não resolvida Não existe consenso sobre a
eficácia
132
Vigilância Epidemiológica processamento de materiais e equipamentos

das PAV ventilatórios. O consenso da ATS não traz
referências quanto a este assunto3, 7. Busca-
A vigilância epidemiológica das PAV é citada mos adaptar os cuidados com o processa-
tanto pelo CDC, quanto pela ATS, como cate- mento destes materiais segundo a Sociedade
gorias IB e Nível II consecutivamente, também Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúr-
é considerada uma medida importante pela gico, Recuperação Anestésica e Centro de
ANVISA3, 7, 8. Deve ser realizada com o intuito Material e Esterilização (SOBECC), consi-
de se manter monitorização contínua do per- derando ainda a categoria da recomendação
fil epidemiológico das infecções da unidade e segundo o CDC e ANVISA.
detectar antecipadamente possíveis surtos de O CDC recomenda como categoria IA
infecção12. Os dados devem ser apresentados que seja realizada limpeza criteriosa de ma-
à equipe e a gestores de saúde, bem como aos teriais e equipamentos a serem desinfetados
órgãos de controle Municipal, Estadual e Fe- e esterilizados7. A limpeza do material con-
deral através de taxas pré-estabelecidas pela siste na remoção da carga microbiana de
unidade (eg: número de pacientes com PAV/ um artigo através da retirada de sujidades
Mês; PAV/100 dias de internação; PAV/1000 visíveis, sendo uma etapa essencial e indis-
dias de VM). Os três documentos fazem re- pensável para o sucesso do processamento
ferência sobre a importância de se realizar o de materiais ou equipamentos, sejam estes
levantamento do coeficiente de sensibilidade críticos, semi-críticos ou não-crítico14.
aos antimicrobianos com definições dos pa- A esterilização e desinfecção de mate-
drões de susceptibilidade antimicrobiana e de riais são recomendadas como categoria IA
se associar às taxas de PAV encontradas com pelo CDC7. Devendo sempre ser considera-
medidas de prevenção da infecção3, 7, 8. da como melhor opção a esterilização por
Ressaltamos que na diretriz do CDC, a vapor saturado sob pressão ou desinfecção
vigilância das PAV através de cultura rotinei- de alto nível por calor úmido em temper-
ra de materiais ou equipamentos ventilatóri- aturas superiores a 70°C por 30 minutos.
os não é recomendada. Esta recomendação é Outros métodos de esterilização, como
considerada pelo órgão como categoria II7. óxido de etileno, plasma de peróxido de hi-
drogênio ou vapor de baixa temperatura e
formaldeído devem ser considerados como
Cuidados para Prevenção
alternativa de processamento de materiais
da Transmissão de termosensíveis6.
Microrganismos no Pacientes Na ocorrência de desinfecção química,
com VM dar prosseguimento ao processo com o
enxágue criterioso do material com água,
Para o melhor entendimento dos leitores, de preferência estéril, sendo que, na falta
separamos este item em três partes, confor- desta, usar água filtrada (uso de filtro de
me sequência a seguir: 0,2 mm), com posterior enxágue do mate-
rial em álcool 70% e secagem com ar com-
Materiais e Equipamentos primido (recomendação IB – CDC)7.
O manual da ANVISA e a diretriz do CDC Considerar a importância da utilização
destacam a importância dos cuidados no de invólucros adequados para uma este-
133
rilização bem sucedida, bem como para cificam que não existe consenso sobre o
manutenção de materiais após desinfecção. tempo máximo de uso15, 16.
No caso da desinfecção, deve-se ainda to- c) A ATS (nível II) e o CDC (categoria IB)
mar cuidados adicionais no momento de recomendam que, periodicamente, se
embalar, para não contaminar o material descarte o acúmulo de líquido con-
já processado (recomendação IA – CDC)7. densado no circuito do ventilador. Este
Na Tabela 15.2, demonstramos a classi- procedimento deve ser realizado com o
ficação dos materiais e equipamentos con- máximo de cuidado, não permitindo que
forme nível de contaminação e conduta de o condensado retorne para o paciente7, 8.
processamento. d) Segundo o CDC, ATS e ANVISA, não
Listamos a seguir algumas recomenda- existe consenso definido sobre o uso
ções consideradas como cuidados com ma- de filtros trocadores de calor e umida-
teriais e equipamentos que, no entanto, não de – HME (umidificador passivo) e a
estão diretamente ligadas ao processamento sua influência na diminuição das PAV,
dos mesmos. sendo assim, a vantagem no uso do
dispositivo se deve principalmente pela
a) Não promover desinfecção e esteriliza-
facilidade de manuseio do sistema. Esta
ção rotineira dos maquinários internos
recomendação permanece como ques-
dos ventiladores (categoria II)7.
tão não resolvida para o CDC, porém
b) Não trocar sistematicamente o circui-
é recomendada como Nível I para o
to do ventilador, fazê-lo somente na
ATS3, 7, 8. O CDC recomenda que, no
presença de sujidades e mau funciona-
caso de serem utilizados, as trocas do
mento do equipamento. Esta medida é
HME devem ser realizadas quando ocor-
recomendada pela ANVISA e entra na
rer falhas mecânicas no dispositivo ou
categoria IA do CDC3, 7. Outros estudos
na presença de sujidades (categoria II)7.
corroboram com esta afirmativa e espe-
TABELA 15.2 Classificação de Artigos por Risco de Contaminação3, 6.
Classificação Materiais e equipamentos Conduta de processamento
Critico Utilizados em procedimentos invasivos com Esterilização por vapor saturado sob pressão
penetração em pele ou mucosas do paciente (eg. (termorresistentes) ou óxido de etileno,
Tubo endotraqueal e traqueostomias) plasma de peróxido de hidrogênio ou o
vapor de baixa temperatura e formaldeído
(termosensiveis)
Utilização de material descartável
Semi-critico Entram em contato com a pele não íntegra e mu- No mínimo desinfecção de alto nível ou
cosa íntegra (eg. Circuitos respiratórios, inaladores esterilização. Quando o material for termor-
e umidificadores) resistente, recomenda-se a esterilização
por vapor, com o intuito de diminuir custo e
facilitar o armazenamento
Não críticos Entram em contato com pele íntegra do paciente Processo de limpeza ou desinfecção,
ou aqueles que não entram em contado em ele (eg. dependendo do uso a que se destina ou do
oxímetros de pulso) último uso realizado
134
e) O uso de água estéril como fluido do IA, que se realize troca das luvas e lavagem
umidificador aquecido é uma reco- das mãos entre procedimentos em pacien-
mendação de categoria II do CDC, o tes diferentes; entre contato com objetos e
que sugere que deve ser uma medida superfícies contaminadas com secreções de
implantada como rotina da unidade. um paciente e o procedimento em outro
f) Umidificadores de oxigênio, incluindo paciente; e entre procedimentos diferentes
máscara e tubo T, devem ser trocados em parte diferentes do trato respiratório no
quando apresentarem falha no sistema mesmo paciente7.
ou contaminação visível (categoria II).
g) No uso de inaladores, é recomendada a Procedimentos
realização de desinfecção de alto nível
entre procedimentos em um mesmo Os procedimentos invasivos são os que
paciente (categoria IB), utilização de promovem maior risco de contaminação
líquido estéril para inalação (categoria do paciente. Diante deste fato, tanto a AN-
IA), se possível utilizar medicamentos VISA, quanto a CDC (categoria II) e a ATS
aerossóis em dose única (categoria IB). (nível I), recomendam, sempre que possí-
h) Dispositivos utilizados para a fisiotera- vel, que a ventilação mecânica não invasiva
pia respiratória devem ser submetidos à deve ser preferida à invasiva. Os três órgãos
desinfecção de alto nível (categoria IB)7. recomendam ainda (ANVISA; ATS – nível
lI; CDC – Categoria IB) que, assim que as
Pessoas condições clínicas do paciente permitam a
intubação, bem como outros procedimen-
A contaminação de paciente através de pes- tos invasivos devem ser removidos3, 7, 8.
soas está vinculada principalmente a mãos A reintubação deve ser evitada, pois au-
de profissionais de saúde, sendo assim, a menta o risco de aspiração de microrganis-
lavagem correta das mãos é uma medida mos da orofaringe para vias aéreas baixas e,
imprescindível para a prevenção das PAV. consequentemente, as PAV (ANVISA; ATS
A ANVISA recomenda a utilização do seu – nível I; CDC – Categoria II)3, 7, 8.
guia para higienização das mãos, disponí- Quanto ao tipo de intubação, os três
vel em: www.anvisa.gov.br. Esta recomen- documentos indicam que ocorre aumento
dação é considerada como categoria IA no risco de sinusites na nasotraqueal, sen-
pelo CDC3, 7. do recomendada, portanto, a intubação
Devem ser adotadas precauções, como orotraqueal (CDC – categoria II; ATS – nível
de contato e padrão, principalmente o uso de II)3, 7, 8. A ATS utiliza este mesmo princípio
EPIs (Equipamentos de Proteção Individual), para recomendar que, em pacientes em VM,
como forma de minimizar a transmissão de o posicionamento da sondagem enteral para
microrganismos de pessoa a pessoa. Em se alimentação ou eliminação de débito gástri-
tratando do uso de EPIs, o CDC traz como co seja oral e não nasal (nível II). O mesmo
recomendação, de categoria IA, que se deve órgão recomenda também que se de prefer-
fazer uso de luvas no manuseio de secreções ência à sondagem em posição pilórica para
respiratórias ou ao manusear materiais con- prevenção de broncoaspiração de refluxo
taminados com secreções respiratórias. O gastroesofágico e possível translocação bac-
CDC recomenda também, como categoria teriana (nível I)8.
135
Ainda sobre a sonda enteral, tanto sunto ser considerado como não resolvido,
ANVISA, quanto o CDC (categoria II) e a percebe-se que a utilização de luvas esté-
ATS (nível I), recomendam que, ao receber reis para a aspiração de tubo orotraqueal
alimentação e não houver contraindicação, e cânula de traqueostomia faz parte de
a cabeceira do leito deve ser elevada a um protocolos e manuais de procedimentos
ângulo de 30º a 45º3, 7, 8. O CDC reco- em grande parte das unidades de terapia
menda ainda que se verifique diariamente intensiva.
o posicionamento da sonda (categoria IB) A aspiração de secreção subglótica con-
e indica como questões não resolvidas para tínua ou intermitente também é recomen-
prevenção de PAV: a utilização de sonda de dada pela ANVISA, pela ATS como nível
pequeno diâmetro e a discussão do uso de I e pelo CDC como categoria II3, 7, 8. Esta
dieta enteral continua ou intermitente7. conduta tem por objetivo prevenir que o
Outro fator importante citado pelo acúmulo de secreção acima da região do
CDC é que as traqueostomias devem ser re- “cuff” de tubos endotraqueais (região sub-
alizadas em condições assépticas (categoria glótica) seja aspirado com a diminuição
II) e, na troca da cânula, é essencial o uso da pressão do “cuff”. É importante lembrar
de EPIs, técnica asséptica e cânula estéril que, antes de desinsuflar o “cuff” para re-
ou submetida à desinfecção de alto nível moção ou para movimentação do tubo,
(categoria IB)7. Ainda sobre este traqueo- a secreção subglótica deve ser removida
stomia, o manual da ANVISA declara não (CDC – categoria II)7.
existir diferença na incidência de PAV en- A higienização oral com antissépticos
tre traqueostomia precoce e tardia, sendo é uma recomendação tanto da ANVISA,
assim, a traqueostomia precoce não é uma quanto da ATS (nível I) e do CDC (catego-
recomendação para prevenção de PAV3. ria II), recomenda-se que para essa lim-
A utilização de sistema fechado de as- peza se faça uso da clorexidina de 0,12%
piração não é relacionada à diminuição dos a 0,2%3, 7, 8.
casos de PAV, assim esta técnica não deve
ser empregada com esta finalidade. Se- Outras recomendações de
gundo a ANVISA, este sistema pode ser útil importância na prevenção da PAV
para pacientes com microrganismos mul-
tirresistentes. Também não existe definição 1. O tempo de permanência da intubação
quanto à rotina de troca do circuito do pode ser reduzido através de protoco-
sistema fechado de aspiração (ANVISA; los de sedação e aceleração do desma-
CDC – Questão não resolvida)3, 7, 8. me (ANVISA; ATS – nível II)3, 8.
Em relação ao sistema aberto de aspi- 2. Sempre que possível, deve ser utilizada
ração, é imprescindível o uso de líquido como parte do desmame a ventilação
estéril para remoção de sujidades do ca- mecânica não invasiva (CDC – cate-
teter, bem como o uso de cateter de aspi- goria II). É indicado também que se
ração de uso único (CDC – Categoria II). monitore a frequência de extubações
Quanto à utilização de luvas estéreis ou de acidentais (extubações/100 dias de
procedimentos, não existe consenso sobre tubo endotraqueal). Segundo estudos,
esse assunto, sendo considerada questão a frequência de extubação acidental é
não resolvida pelo CDC7. Apesar de este as- reconhecida como advento adverso do
136
cuidado, que varia de 3% a 14% e está mmHg3. Esta prática deve ser realiza-
relacionada principalmente a procedi- da três vezes ao dia, com o intuito de
mentos como transporte, mudança de se evitar lesões na mucosa de traqueia
decúbito e banho no leito16. quando a pressão for excessiva ou
3. A ANVISA recomenda que se mantenha quando a aspiração da secreção subgló-
a pressão do “cuff’ entre 15 mmHg e 25 tica for insuficiente3, 18.
1. Teixeira PJZ, Hertz FT, Cruz DB et al- Pneu- trol Practices Advisory Committee (HICPAC),
monia associada a ventilacao mecanica: MMWR, Morb Mortal Wkly Rep, 2004; 1-36.
impacto da multiresistência bacteriana na 8. American Thoracic Society (ATS) – Guide-
morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro lines for the Management of Adults with
de Pneumologia, nov/dez 2004; 30 (6): 540- Hospital-acquired, Ventilator-associated, and
548. Healthcare-associated Pneumonia. J Respir
2. Organização Pan-Americana da Saúde, Agên- Crit Care Med, 2005; 171: 388-416.
cia Nacional de Vigilância Sanitária – Rm- 9. Fontana TR - As infecções hospitalares e a
controle, Curso de Medidas de Prevenção e evolução histórica das infecções. Rev Bras
Controle da resistência Microbiana e Progra- Enferm, 2006 set-out; 59(5): 703-706.
ma de Uso racional de Antimicrobianos em 10. Farias GM, Freire ILS, Ramos CS – Aspiração
Serviços de Saúde. CGLAB/SVS/MS e Univer- Endotraqueal: Estudo em Pacientes de uma
sidade Federal de São Paulo; Impresso por Unidade de Urgência e Terapia Intensiva de
Brasil, 2007: Módulo 5, 18-19. um Hospital da Região Metropolitana de Na-
3. Brasil. Ministério da Saúde, Agência Nacional tal/RN. Revista Eletrônica de Enfermagem,
de Vigilância Sanitária – Infecção do Trato 2006; 08 (01): 63-69. Disponível em: http://
Respiratório: Orientações para Prevenção de www.fen.ufg.br/revista/revista8_1/origi-
Infecções Relacionadas à Saúde, Brasília, Mi- nal_08.htm
nistério da Saúde, 2009; 1-27. 11. Freire ILS, Farias GM, Ramos CS - Preve-
4. Brasil. Ministério da Saúde, Agência Nacio- nindo Pneumonia Nosocomial: Cuidados da
nal de Vigilância Sanitária – Curso básico de Equipe de Saúde ao Paciente em Ventilação
controle de infecção hospitalar. Caderno B: Mecânica Invasiva. Revista Eletrônica de
principais síndromes infecciosas hospitalares, Enfermagem, 2006; 08 (03): 377-397. Dis-
Brasília, 2000; 24. ponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/
5. Sociedade Brasileira de Pneumologia, Asso- revista8_3/v8n3a09.htm.
ciação de medicina intensiva – II Consenso 12. Arantes A, Carvalho ES, Medeiros EAS et al –
Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneumol, Uso de Diagramas de Controle na Vigilância
maio 2000, 26, (Supl 2): 45-54. Epidemiológica das Infecções Hospitalares.
6. Coffin SE, Klompas M, Classen D et al – Rev Saúde Pública, 2003; 37(6): 768-774.
Strategies to Prevent Ventilator-Associated 13. Brasil, Ministério da Saúde. Portaria ministe-
Pneumonia in Acute Care Hospitals. infection rial N.º 2616, 12 de maio de 1998. Expede
control and hospital epidemiology, october em forma de anexos, normas para o controle
2008, 29, (Supl 1): 31-40. de Infecção Hospitalar. D.O.U. de 13/05/98,
7. Centers for Disease Control and Prevention Brasília, 1998.
(CDC) – Guideline for preventing healthcare 14. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de
associated pneumonia, 2003: recommenda- Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e
tion of CDC and Healthcare Infection Con- Centro de Material e Esterilização (SOBECC)
137
– Práticas Recomendadas SOBECC, 5ª edi- 17. Castellões TMFW, Silva LD – Ações de en-
ção, São Paulo, SOBECC, 2009; 1-304. fermagem para a prevenção da extubação
15. Lacherade J, Auburtin M, Cerf C et al – Im- acidental. Rev Bras Enferm, 2009; 62 (4):
pact of Humidification Systems on Ventilator- 540-545.
-associated Pneumonia – A Randomized 18. Jerre G, Beraldo MA, Silva TJ et al – III
Multicenter Trial. Am J Respir Crit Care Med, Consenso Brasileiro de Ventilação Mecani-
2005; 172: 1276-1282. ca – Fisioterapia no Paciente sob Ventilação
16. Jiangna H, Yaping L – Effect of Ventilator Mecanica. J. Bras Pneumo, 2007; 33 (supl 2):
Circuit Changes on Ventilator – Associated 142-150.
Pneumonia: A Systematic Review and Meta-
-analysis. Respiratory Care, 2010; 55, 4: 467-
474.
16
Perguntas da
capítulo
Enfermagem
Giane Zupellari dos Santos Melo Sibila Lillian Osís
Gisele Torrente Denise Colosso Rangel
1. Quanto à ventilação mecânica, assinale a alternativa correta:

a) Os parâmetros ventilatórios somente devem ser registrados de duas em
duas horas e não interferem na prestação de cuidados ao paciente.
b) Pacientes com PEEP > 10 cmH2O devem ser ventilados com bolsa-vál-
vula-máscara previamente à aspiração para elevar a oferta de oxigênio,
prevenindo hipóxia.
c) Alarmes de pressão inspiratória baixa podem indicar acúmulo de secre-
ção ou obstrução da prótese ventilatória.
d) Os filtros barreira-umidificadores são contraindicados em pacientes com
grande quantidade de secreção e resistência das vias aéreas, susceptibili-
dade à atelectasia e hipotermia.
Resposta D
2. Quanto à prótese ventilatória, assinale a alternativa correta:

a) A pressão do cuff deve ser menor do que 15mmHg para não causar lesão
em mucosa de traqueia.
b) O tubo traqueal deve ficar posicionado de 2 cm a 3 cm acima da carina
para evitar intubação seletiva.
c) A manobra de Sellick é realizada para ocluir a traqueia e evitar broncoas-
piração.
d) O balão da prótese serve para fixar o posicionamento na traqueia.
Resposta B
3. Analise as afirmativas (I a V) abaixo e escolha a correta:

I. A aspiração supraglótica diminui o risco de broncoaspiração, pois retira
secreção acumulada acima do cuff do tubo orotraqueal.
139
140
II. O sistema fechado de aspiração evita perda de pressão positiva durante o procedi-
mento, causando danos à terapêutica ventilatória em andamento.
III. A aspiração traqueal aberta é um procedimento invasivo que pode ser realizado a
cada duas horas para evitar acúmulo de secreções e obstrução da prótese.
IV. Utilizar a bolsa-válvula-máscara para aumentar a oferta de oxigênio antes da aspira-
ção é a melhor conduta para evitar hipóxia.
V. Durante a aspiração traqueal, o tempo máximo de desconexão do aparelho de venti-
lação mecânica é de 15 segundos.
a) Todas as afirmativas estão corretas.
b) As afirmativas I, II e V estão incorretas.
c) Todas as alternativas estão incorretas.
d) Somente a afirmativa III está correta.
Resposta C
4. Escolha a alternativa correta:

a) Durante a troca da traqueostomia pode ocorrer perda do pertuito, sangramento, lesão
de traqueia, hipóxia e parada cardiorrespiratória.
b) A troca da traqueostomia deve ser realizada sempre em suspeita de obstrução e a cada
15 dias para evitar deslocamento e lesão de traqueia.
c) Realizar a primeira troca de traqueostomia no quinto dia após sua colocação para
evitar acúmulo de coágulos no óstio.
d) O cuff da traqueostomia tem a função de evitar que secreções e resíduos gástricos
entrem no pulmão, bem como a função de manter a prótese no lugar, evitando deca-
nulação acidental.
Resposta A
5. Escolha a alternativa incorreta:

a) A utilização de paramentação completa durante a aspiração traqueal/traqueostomia,
a troca de traqueostomia e a intubação traqueal visam proteção da equipe executante
do procedimento.
b) A indicação de aspiração inclui: desconforto respiratório, ausculta pulmonar alterada, tos-
se, visualização de secreção na prótese, queda da saturação e alarme do VM disparado.
c) Evidências clínicas indicam que a aspiração subglotea diminui a incidência de PAV.
d) As bolsas-válvula-máscara apresentam próximo à válvula inidirecional um dispositivo
de segurança para que durante seu uso não seja oferecido altas pressões.
Resposta A
141
Perguntas da Enfermagem
6. Um paciente com diagnóstico de pneumonia, em uso de ventilação mecânica por tubo

orotraqueal, apresenta, após o banho de leito, um quadro de taquidispneia com uso de
musculatura acessória, saturação de 87%, apresentando roncos em bases na ausculta
pulmonar, alarme de ventilador disparando, indicando elevação da pressão inspiratória
em 40 cmH2O, alarme de frequência respiratória elevada em 32 irpm. Qual a conduta
imediata do enfermeiro?
a) Chamar o médico intensivista, pois o tubo traqueal pode ter se deslocado durante o
banho de leito.
b) Aguardar alguns minutos, pois a descompensação pode ter sido causada pela mani-
pulação durante o banho de leito.
c) Confirmar vazão de sedativos, pois pode ser necessário maiores doses por conta da
agitação.
d) Realizar aspiração traqueal, pois as secreções pulmonares causadas pela pneumonia
estão dificultando a ventilação.
Resposta D
7. Quanto ao cuff da prótese ventilatória, assinale a alternativa correta:

a) O cuff serve para evitar o deslocamento da prótese e sua pressão deve ser mantida
abaixo de 15 mmHg.
b) O cuff serve para evitar o deslocamento da prótese e sua pressão deve ser mantida entre 20
mmHg e 25 mmHg.
c) O cuff serve para evitar a entrada de saliva e outras secreções no pulmão e sua pressão
deve ser mantida entre 20 mmHg e 25 mmHg.
d) O cuff serve para evitar a entrada de saliva e outras secreções no pulmão e sua pressão
deve ser mantida abaixo de 15mmHg.
Resposta C
8. Quanto aos alarmes do ventilador mecânico, assinale a alternativa correta:

a) Alarme indicando baixa pressão pode ser explicado pela presença de acúmulo de
água no circuito ou desconexão do paciente do ventilador.
b) Alarme indicando baixa pressão pode ser explicado por broncoespasmo e pneumotórax.
c) Alarme indicando alta pressão pode ser explicado por extravasamento de ar em algu-
ma parte do circuito ou dobra do circuito.
d) Alarme indicando alta pressão pode ser explicado por pressão seletiva do tubo ou
acúmulo de secreções.
Resposta D
142
9. Assinale a alternativa correta acerca da sequência de intervenções de enfermagem no

procedimento de extubação:
a) Realizar ausculta pulmonar, desinsulflar o cuff para retirada do TOT/TQT e monitorar
sinais vitais rigorosamente.
b) Desconectar o paciente do VM, ventilar TOT/TQT com bolsa-válvula-máscara e reti-
rar cuidadosamente o TOT/TQT.
c) Lavar as mãos, aspirar cavidade oral e TOT/TQT e desconectar o paciente do VM.
d) Explicar ao paciente e familiares o procedimento, retirar a prótese e monitorar sinais
vitais.
Resposta A
10. Sobre o desmame ventilatório, assinale a alternativa incorreta:

a) Toda a equipe e responsável e deve estar atenta aos sinais de intolerância respiratória.
b) Um dos métodos utilizados para o desmame ventilatório é o uso de CPAP e o PSV e
seus parâmetros são reduzidos próximo aos parâmetros fisiológicos.
c) O desmame com o tubo “T” é uma forma garantida de suporte ventilatório ao pacien-
te, uma vez que está conectado à rede de oxigênio.
d) O acompanhamento do resultado da gasometria arterial e manter o carrinho de PCR
próximo ao paciente é uma das condutas do enfermeiro.
Resposta C
11. A capacitação da equipe de saúde na prevenção das PAV é indicada pelo CDC como
categoria IA, pela ATS como Nível I e citada pela ANVISA como uma das principais me-
didas gerais de prevenção da PAV. Qual assunto deve ser debatido de forma enfática neste
processo, por ser comprovadamente um fator importante na diminuição das infecções
relacionadas aos serviços de saúde.
a) Cuidados com pacientes em extremos de idade em VM.
b) Higienização das mãos.
c) Processamento de materiais.
d) Todas as respostas acima.
Resposta B
12. A vigilância epidemiológica das PAV é realizada com o intuito de se manter monitori-
zação contínua do perfil epidemiológico das infecções da unidade e detectar antecipa-
damente possíveis surtos de infecções. Diante do objetivo da vigilância epidemiológica
143
das PAV, qual destas seguintes ações é importante para associar vigilância e prevenção e
controle das PAV?
a) Levantar dados e PAV de forma sistemática e contínua.
b) Levar ao conhecimento das gerências da unidade os índices levantados.
c) Manter os índices levantados fora do conhecimento da comunidade e órgãos contro-
ladores.
d) Criar medidas de prevenção de PAV com base nas taxas da doença.
Resposta D
13. O cuidado com materiais e equipamentos é uma das medidas de maior importância para
a prevenção da PAV. Em se tratando da troca do circuito do ventilador, qual é a recomen-
dação?
a) Troca sistemática conforme a rotina do serviço.
b) Troca a cada sete dias e sempre que julgar necessário.
c) Troca na presença de sujidades ou mau funcionamento de equipamento.
d) Troca a cada 21 dias de uso.
Resposta C
14. O uso de luvas de procedimentos no manuseio de secreções respiratórias e/ou materiais

contaminados por estas secreções é uma medida fortemente recomendada pelo CDC. A
troca das luvas deve vir sempre acompanhada da higienização das mãos e (complete com
a resposta correta)
a) Entre procedimentos em pacientes diferentes.
b) Entre contato com objetos e superfícies contaminadas com secreções de um paciente
e o procedimento em outro paciente.
c) Entre procedimentos diferentes em parte diferentes do trato respiratório entre um
mesmo paciente.
d) Todas as respostas acima.
Resposta D
15. Um dos procedimentos mais comuns no paciente em uso de VM é a aspiração de secre-

ções de vias aéreas superiores e inferiores através de sistema de escolha da unidade, que
poderá ser fechado ou aberto. Em relação à escolha do sistema, é correto afirmar que:
a) O uso de sistema fechado de aspiração não é relacionado à diminuição dos índices de
PAV.
144
b) Quando em uso, o sistema fechado se torna mais oneroso para o serviço, pois se
recomenda a sua troca diária.
c) O sistema aberto é mais barato, porém é responsável pelo aumento significativo dos
índices de PAV na unidade.
d) O sistema fechado comprovadamente diminui os índices de PAV.
Resposta A
16. As complicações podem apresentar-se em órgãos e sistemas com impactos diferentes

quando relacionadas a VNIPP e VM. Analise:
I. Uma das vantagens de utilizarmos a VNIPP é a diminuição de ocorrências da pneu-
monia nosocomial.
II. Toxicidade pelo oxigênio é uma complicação comum tanto na VNIPP quanto na VM.
III. Na VM, ocorre comprometimento no funcionamento somente dos sistemas respira-
tório e cardiovascular.
IV. Na VNIPP, ocorre comprometimento no funcionamento somente dos sistemas respi-
ratório e cardiovascular.
Das afirmações anteriores, estão corretas:

a) I e III
b) II e III
c) I e II
d) III e IV
Resposta C
17. O paciente submetido à terapia com VNIPP pode desenvolver complicações referentes à
máscara de pressão e fluxo do oxigênio. Sendo respectivamente:
a) Claustrofobia e ulceração da pele.
b) Eritema facial e obstrução nasal.
c) Irritação gástrica e desconforto abdominal.
d) Pneumonia e barotrauma.
Resposta B
145
18. Assinale a alternativa incorreta para VNIPP:

a) O eritema facial está relacionado à pressão da máscara sob a face e pode ser melhora-
do com reposicionamento da mesma.
b) A ulceração da ponte do nariz pode ser evitada com uso de placas de hidrocoloide.
c) Para melhora da distensão gástrica, pode ser associado ao tratamento medicamentoso
a adequação do fluxo para 20 cmH2O.
d) Por conta de excessiva produção de secreção em vias aéreas superiores, devemos
aspirar a cavidade oral e nasal frequentemente.
Resposta D
19. A enfermagem tem um papel fundamental na avaliação e prevenção das complicações

associadas à VM. As complicações na pré intubação, durante a VM e pós VM, são respec-
tivamente:
a) Hipóxia, traqueomalácia e pneumonia.
b) Taquicardia ventricular, barotrauma e pneumonia.
c) Hipóxia, obstrução do tubo e traqueomalácia.
d) Pneumonia, barotrauma e traqueomalácia.
Resposta C
20. Assinale a alternativa correta:

a) O paciente sob VM pode desenvolver úlcera por pressão como problema primário à
terapia. Para prevenção, a enfermagem deve realizar a mudança de decúbito padroni-
zada pela instituição, loção hidratante e placa de hidrocoloide quando disponível.
b) A baixa pressão positiva ao fim da expiração (PEEP) pode causar barotrauma e/ou
pneumonia, com piora para os portadores de DPOC.
c) Dentre os comprometimentos do sistema imunológico, podemos citar: sepse, pneumonia
e traqueobronquite.
d) Para as complicações diretas da VM, podemos elencar, dentre as cardiovasculares, as
arritmias devido à alta concentração de PCO2 e presença de estímulo vagal durante a
aspiração do TOT e cavidade oral.
Resposta D

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TALLO, Fernando Sabia; GUIMARÃES, Hélio Penna

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Ao meu falecido pai, e à minha mãe.

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Para Patrícia, Anna, Lourdes, Hélio, Fátima,

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À Sra. Ivone Maksoud e a todas as Sras. e Srs. que compõem a Associa-

Hélio Penna Guimarães

Fernando Sabia Tallo

Titulado em Anestesiologia (SBA) e Terapia Intensiva Adulto (AMIB).

Atualmente é Médico assistente da Disciplina de Clínica Médica da UNIFESP-

Hélio Penna Guimarães

Denise Colosso Rangel

Giane Zupellari dos Santos Melo

Irene Raimundo Santos Silva

Maria Paula Martini Ferro

Paulo Marcelo Falci de Mello

Patrícia Helena da Rocha Leal

Renato Delascio Lopes

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Produzir um guia prático de ventilação mecânica para médicos surgiu da

CAPÍTULO 1 Noções Básicas da Mecânica Respiratória Normal .......................................3

CAPÍTULO 2 Alterações da Mecânica Respiratória Normal e Influência das

CAPÍTULO 3 Monitorização Respiratória Básica, Oximetria de Pulso e Capnometria .....25

CAPÍTULO 4 Desequilíbrio Ácido-básico nos Distúrbios Respiratórios...........................31

CAPÍTULO 5 Abordagem da Insuficiência Respiratória Aguda .......................................37

CAPÍTULO 6 Acesso Invasivo Não Cirúrgico às Vias Aéreas ...........................................45

CAPÍTULO 7 Ventilação Não Invasiva ............................................................................53

CAPÍTULO 8 Ventilador Artificial e os Conceitos Fundamentais ....................................69

CAPÍTULO 9 Papel do Enfermeiro no Paciente sob Ventilação Mecânica ........................81

CAPÍTULO 10 Próteses, Material e Equipamentos na Ventilação Mecânica (VM) ..............83

CAPÍTULO 11 Intervenções de Enfermagem para Pacientes sob Ventilação Mecânica ......89

CAPÍTULO 12 Aspectos do Desmame Ventilatório para a Enfermagem ..........................101

CAPÍTULO 13 Procedimentos de Enfermagem no Paciente sob Ventilação Mecânica .....107

CAPÍTULO 14 O Enfermeiro e as Complicações da Ventilação Mecânica........................121

CAPÍTULO 15 Cuidados de Enfermagem na Prevenção das PAV ....................................129

CAPÍTULO 16 Perguntas da Enfermagem.......................................................................139

Índice Remissivo ............................................................................................................147

Fisiologia Respiratória Básica

Volumes e capacidades pulmonares

TABELA 1.1 Relação entre os volumes e capacidades pulmonares (em mililitros).

Volumes Pulmonares ml Capacidades Pulmonares ml

Volume Corrente (VC) 500 Capacidade Inspiratória (VC + VRI) 3.600

Figura 1.1 Volumes e capacidades pulmonares, obtidos por espirometria.

Volume de reserva inspiratório corresponde a cerca de 3.100 ml no

no adulto jovem, em condição de re- fisiológica ou patológica. A capacidade vital,

Dessa forma, a pressão na abertura (i.e., 5 cm abaixo da pressão atmosféri-

Traquéia Inspiração Expiração

Forças elásticas: envolvem os teci- adicional é necessária para superar as forças

Figura 1.3 (A) Pneumotacografia (B) Pletismógrafo.

Essa equação é particularmente útil Fadiga muscular respiratória

do a cada respiração, ou permanece retido tilação pulmonar e compreende a fração

fazendo com que a PaCO2 suba acima de A hiperventilação é frequentemente

Hiperinsuflação pulmonar e seus efeitos indesejáveis

seja insuficiente para o esvaziamento do eventualmente, até mesmo não atingir á a