ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Y
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE FRAKTUR CRURIS DEXTRA 1/3 DISTAL
DI RUANG INAP EDELWEIS RSUD TIDAR KOTA MAGELANG

Dosen Pengampu: Dr. Untung Sujianto, S.Kp., M.Kes

Pembimbing Lapangan: Kosi Wardhani, S.Kep., Ns

Disusun oleh:

Tri Ningsih Nawang Sasi 22020115120016

Miftahul Hidayah 22020115120046
Au Dita Handayaningtyas 220201151200
A.15.2

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG, 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE FRAKTUR CRURIS DEXTRA 1/3 DISTAL
DI RUANG INAP EDELWEIS RSUD TIDAR KOTA MAGELANG

A. IDENTITAS
1. Riwayat Keperawatan

Tanggal masuk : 30 Mei 2018

Jam Masuk : 10.00 WIB

Nomor RM : 111034

Ruang/Kamar : Edelweis/9B

Diagnosa Medis : Close fraktur cruris dextra 1/3 distal

Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2018

Jam Pengkajian : 18.30 WIB

2. Identitas klien

Nama : Tn. Y

TTL / Usia : 15 Mei 1966 / 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Suku/ Bangsa : Jawa / Jawa

Pendidikan : SMP

Pekerjaan :-

Alamat : Ngentak, Sawitan RT 01 RW04, Mungkid Kab.Magelang

Status : Menikah

Agama : Islam

3. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Dwi Mulyasari

Usia : 52 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

 Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Alamat : Ngentak, Sawitan RT 01 RW04, Mungkid Kab.Magelang

Hubungan dengan Klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyei pada kaki kanannya.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 30 Mei 2018 jam 10.00 WIB pasien datang ke IGD RSU Tidar Magelang
dengan keluhan nyeri pada bagian kaki kanannya. Tn. Y mengalami kecelakaan lalu
lintas pada jam 01.30 WIB. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri seperti
ditusuk-tusuk pada pergelangan kakinya, skala 8 dan terus-menerus. TD 130/90 mmHg,
Nadi 84x/menit, RR 16x/menit dan Suhu 36oC Pasien di rencanakan Orif pada tanggal
31 Mei 2018.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat jantung, dan pasien juga pernah menjalani
operasi hernia, dan ambeien.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki penyakit keturunan.

Genogram

Pasien
 Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Tinggal serumah :
Laki-laki meninggal :
Perempuan meninggal :

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Pasien mengatakan setelah dirawat di rumah sakit tetap menjalankan ibadah sholat 5
waktu dengan cara tayamum dan dilakukan di atas tempat tidur.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran umum : Composmentis
3. Kesadaran
E4 : Membuka mata spontan
M6 : Respon motorik mematuhi perintah
V5 : Respon verbal terorientasi dengan baik
GCS 15 (sadar)
4. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 150/100 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. RR : 18 x/menit
d. Suhu : 36.1 0C
e. SpO2 :-
f. GCS : 15
g. GDS :-
h. Akral : teraba hangat
5. Antropometri
a. BB sebelum sakit : 46
b. BB saat Sakit : 40
c. TB : 155 cm
d. IMT sebelum sakit : BB/TB(m)2
 : 46/(1,55)2
: 70/2,4025
: 29,13
e. IMT setelah sakit : BB/TB(m)2
: 40/(1,55)2
: 40/2,4025
: 16.65

6. Kepala
a. Rambut
Kepala Keterangan

Inspeksi Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut

merata, rambut hitam pendek, rambut tipis ,rambut
kusam dan kusut, terdapat rambut putih yang
penyebarannya tidak merata. kulit kepala sedikit
berminyak, tidak terdapat ketombe
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
penonjolan di kepala, tidak terdapat massa di
kepala, tidak terdapat pembengkakan

b. Wajah
Wajah Keterangan

Inspeksi Bentuk wajah simetris, berbentuk bulat, wajah

kusam, tidak terdapat lesi, wajah pucat, kulit wajah
sedikit berminyak
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan

c. Mata
Mata Keterangan

Inspeksi Mata simetris kiri-kanan, Konjungtiva anemis,

sklera bening dan tidak ikterik, kornea jernih,
pandangan klien focus. Klien tidak memakai alat
bantu penglihatan, mata penglihatan normal, pupil
isokor diameter 3 mm, rambut bulu mata merata,
 berwarna hitam dan tidak lebat. Kelopak mata
bawah berkantung. Tidak terdapat kerutan diujung
luar kelopak mata. Frekuensi berkedip sama antara
kanan dan kiri

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat

pembengkakan, tidak terdapat penonjolan, terdapat
kedutan.

d. Hidung
Hidung Keterangan

Inspeksi Bentuk hidung simetris, hidung sedikit kotor,

warna sama dengan warna kulit sekitarnya, tidak
terdapat lendir, penciuman baik, sudah tidak
terpasang alat bantu pernafasan, tidak terdapat
lesi/jaringan parut, terdapat rambut hidung.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, septum hidung elastis,

tidak terdapat massa/benjolan. Tidak terdapat
pembengkakan.

e. Mulut
Mulut Keterangan

Inspeksi Bentuk bibir simetris, bibir pucat, lidah putih, gigi

tampak sedikit kuning, terdapat karang gigi, gusi
tampak merah muda, tidak terdapat pembengkakan
tonsil.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat

pembengkakan

f. Telinga
Telinga Keterangan
 Inspeksi Bentuk simetris, warna kulit sama dengan warna
kulit sekitarnya, telinga sedikit kotor, tidak
terpasang alat bantu pendengaran. Pendengaran
klien baik. Tidak terdapat lesi atau jaringan parut.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, daun telinga elastis,

tidak terdapat benjolan/massa.

7. Leher
Leher Keterangan

Inspeksi Bentuk simetris, warna sama dengan warna kulit

lainnya, klien dapat memfleksikan leher, tidak
terdapat lesi/jaringan parut, tidak terlihat adanya
pulsasi vena jugularis, terdapat pergerakan
kelenjar tiroid saat menelan. Tidak terdapat
pembesaran kelenjar gondok.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat

pembengkakan, tidak terdapat massa atau
penonjolan, saat klien menelan teraba gerakan
kelenjar tiroid.

8. Dada
a. Paru-paru
Dada dan Paru-paru Keterangan

Inspeksi Bentuk dada simetris, bentuk dan postur normal,

pasien terlihat sesak saat inspirasi, tidak terdapat
kemerahan, tidak terdapat lesi/jaringan parut,
pergerakan dada sama, tidak ada jejas. Warna kulit
sama dengan warna kulit lainnya.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat

benjolan/massa, ekspansi simetris. Tidak terdapat
edema.
Perkusi Normal, bunyi Sonor
 Auskultasi Bunyi nafas vesicular

b. Jantung
Jantung Keterangan

Inspeksi Tidak terdapat lesi, tidak terdapat jaringan parut.

Pergerakan jantung simetris.

Palpasi Detak jantung teraba dengan jelas, tidak terdapat

edema / massa, tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi Batas jantung normal, redup

Auskultasi Terdengar S1 dan S2 reguler, tidak terdapat suara

tambahan, denyut nadi 88x/menit

9. Abdomen
Abdomen Keterangan

Inspeksi Bentuk simetris, warna kulit sama dengan warna

kulit lainnya (sawo matang). Bentuk abdomen
cembung, kulit lembab, tidak terdapat pengeluaran
kotoran atau cairan dari umbilicus.

Palpasi Terdapat nyeri tekan di abdomen region bawah

Perkusi Suara redup area hati, area lain suara timpani

10. Genitalia
Tidak terdapat masalah pada genitalia
11. Anus dan Rektum
Tidak terdapat gangguan pada anus

12. Ekstremitas Atas

Ekstremitas Atas Keterangan

Inspeksi Kulit pada ektremitas atas berwarna sawo matang,

tidak terdapat jaringan parut / lesi, kulit kusam,
kuku tangan panjang, terpasang infus pada tangan
 kanan pasien. Turgor kulit elastis.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema /

massa, telapak tangan teraba sedikit kasar, akral
teraba hangat.

Kekuatan otot pada ekstremitas atas kanan adalah 5

Kekuatan otot pada ekstremitas atas kiri adalah 5

13. Ekstremitas Bawah

Ekstremitas Bawah Keterangan

Inspeksi Kulit pada ektremitas bawah berwarna sawo

matang, tidak terdapat jaringan parut / lesi, kulit
kusam

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, terdapat edema, telapak

kaki teraba sedikit kasar, akral teraba hangat.

Kekuatan otot pada ekstremitas bawah kanan adalah 5

Kekuatan otot pada ekstremitas bawah kiri adalah 5

D. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Kegiatan sehari- hari Pasien dapat menjalankan
Saat sakit pasien masih dapat
aktivitas sehari-hari dengan
menjalankan aktivitasnya
baik, pasien dapat bekerja
namun karena kondisi lemas
untuk memenuhi kebutuhan
dan pusing yang dialaminya
kesehariannya. Pasien
membuat pasien selalu
sehari-hari dapat melakukan
berbaring ditempat tidur.
aktivitasnya secara mandiri.
Tabel tingkat kemandirian
Sebelum sakit
 Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toiletting √
Tingkat mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √

Saat sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toiletting √
Tingkat mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu orang lain
2 : Dengan alat bantu
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
2. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit
Parameter Sebelum sakit Saat sakit
Mandi Pasien mandi 2x kali Pasien mengatakan tidak
sehari secara mandiri di mandi di kamar mandi saat
kamar mandi. sakit, sehari-hari pasien di
lakukan sibin pada pagi
dan sore dengan bantuan
orang lain.
Gosok gigi Pasien mengatakan Saat sakit, pasien
sebelum sakit menggosok mengatakan 1x
gigi 2 kali sehari saat menggosok gigi.
mandi.
Potong kuku Pasien biasa memotong Pasien mengatakan belum
kuku sebulan sekali. memotong kuku selama
sakit
Keramas Pasien mengatakan Pasien mengatakan belum
 sebelum sakit keramas pernah keramas saat sakit.
sekali dalam 2 hari.
Turgor kulit Turgor kulit elastis Turgor kulit elastis
Capillary Refill time <2 detik <2 detik
Oedema Tidak ada Tidak ada
kulit Kulit bersih Kulit sedikit kusam

1. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Parameter Sebelum sakit Saat sakit
Waktu Tidur 21.00WIB 06.00 WIB
Waktu Bangun 21.00 WIB 06.00 WIB
Kuantitas tidur 7-8 jam/hari 7-8 jam/hari
Kualitas tidur Pasien mengatakan sering Pasien mengatakan sering
terbangun saat tidur. terbangun saat tidur.
Keluhan Tidak terdapat keluhan

2. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nutrisi/Cairan Parameter Sebelum Sakit Saat sakit
Makanan Frekuensi makan 1-2x dalam sehari 3x dalam hari
Jenis makanan Nasi, lauk, pasien Bubur, sayur, lauk
mengatakan tidak
menyukai sayur-
sayuran
Porsi makanan Porsi makan pasien Porsi makan pasien
sedikit, hanya 2-5 tergolong sedikit
sendok saja
Selera makan Pasien mengatakan Selama sakit, pasien
tidak berselera makan mengatakan juga tidak
berselera makan
Makanan Garam, tempe tahu, Pasien mengatakan
Pantangan kacang-kacangan menghindari garam
Pembatasan pola Tidak ada Tidak ada
makan
Cara makan Mandiri Mandiri
Minuman Jenis asupan Air putih, teh Air putih
cairan
Jumlah minum 1 liter/ hari 1 liter/ hari

3. Kebutuhan Oksigenasi
 Saat pengkajian pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, namun pasien tampak
sesak saat inspirasi.

4. Kebutuhan Eliminasi
a. Pola Eliminasi BAB
Parameter Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi BAB 1x /hari Belum BAB
Jumlah Banyak -
Warna Kuning kecoklatan -
Konsistensi Padat -
Cara BAB Mandiri -

b. Pola Eliminasi BAK

Parameter Sebelum sakit Saat Sakit
Frekuensi BAK 5 x/hari 5 x/hari
Jumlah Sedikit Hanya Sedikit
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Cara BAK Mandiri Mandiri

5. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Parameter Sebelum sakit Saat sakit
Alat indera Semua alat indera normal Semua alat indera normal
Tidak ada masalah pada Tidak ada masalah pada
pendengaran klien. Klien pendengaran klien. Klien
mendengar dengan baik. mendengar dengan baik.
Klien segera menyahut Klien segera menyahut
ketika namanya dipanggil ketika namanya dipanggil
dalam jarak 5 meter. dalam jarak 5 meter.
Tidak ada masalah pada Tidak ada masalah pada
penglihatan klien, klien penglihatan klien, klien
tidak memakai kacamata. tidak memakai kacamata.
Sensitivitas rabaan klien Sensitivitas rabaan klien
bagian kanan dan kiri baik, bagian kanan dan kiri baik,
klien bisa mengenali klien bisa mengenali
rangsangan tajam, tumpul, rangsangan tajam, tumpul,
halus atapun kasar, panas halus atapun kasar, panas
serta dingin. serta dingin.
 Kemampuan merespon Baik Pasien dapat merespon
dan reflex dengan cepat ketika ditanya
Kemampuan berpikir Baik Baik
Daya ingat Baik Baik
Pengetahuan tentang Pasien sudah mengetahui penyakit pencernaan (maag) dari
penyakit dahulu namun pasien selalu mengabaikannya. Namun
pasien belum mengetahui penyakit ckd yang dideritanya,
pasien mengetahui setelah dilakukan pemeriksaan lab di
rumah sakit.

6. Kebutuhan Termoregulasi
Badan klien teraba hangat dalam suhu 36.1 °C

7. Kebutuhan Konsep Diri

a. Pola Emosional
Pasien tidak mencemaskan mengenai kondisinya sekarang. Klien mengatakan puas
dengan kondisi sekarang dan menganggap bahwa semuanya sudah diatur oleh sang
pencipta. Klien terlihat tabah dalam menghadapi penyakitnya. Klien nampak menerima
keadaan dengan ikhlas dan tenang.
b. Ideal Diri
Pasien menyadari kekurangan dan kelebihan yang ada pada dirinya. Klien mengatakan
ingin cepat sembuh sehingga dapat menjalankan aktivitas yang dilakukan. Klien
bersyukur dengan dukungan dari lingkungan dan keluarga yang selalu merawatnya
c. Harga Diri
Pasien merasa sangat percaya diri dengan kondisinya saat ini, klien mengatakan sabar
menghadapi sakit yang terjadi. Klien terlihat tetap optimis mengenai kesembuhan akan
kondisinya sekarang, beliau juga selalu merasakan kasih sayang dari keluarganya dan
orang lain disekitarnya.
d. Peran Diri
Pasien dirumah berperan sebagai suami dan bapak dari kedua anak dan bekerja untuk
membantu memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarganya. Selama sakit ia ia tidak dapat
melakukan kewajibannya selama menjalani perawatan dirumah sakit.

8. Kebutuhan Stress-koping
a. Sebelum sakit :
 Pasien mengatakan jika pikiran terasa penat maka beliau akan berkumpul dengan
keluarga untuk menenangkan pikiran. Ketika pasien merasa lelah setelah bekerja maka
klien akan mengistirahatkan tubuhnya sejenak.
b. Selama sakit :
Klien mengatakan saat sakit tidak merasakan cemas ataupun stress. Bagi klien sakit
yang dideritanya dapat kembali membaik seperti semula.

9. Kebutuhan Komunikasi-Informasi
a. Sebelum sakit :
Pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain, klien dapat berbicara dengan jelas
dan tidak cadel. Kebutuhan informasi klien dapat terakses melalui media seperti
televisi, radio dan lingkungan pasien..
b. Selama sakit :
Kebutuhan komunikasi klien tetap terpenuhi dengan bersosialisasi dengan
lingkungan klien. Klien juga mendapatkan informasi dari lingkungan klien. Klien
cukup terbuka dalam menceritakan setiap masalah yang dideritanya dengan keluarga
dan lingkungannya.

10. Kebutuhan Seksual-Reproduksi

Klien mengatakan tidak tinggal serumah dengan istrinya. Klien mengatakan istrinya
bekerja di Saudi Arabia.

11. Kebutuhan Rekreasi-spiritual

Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Hiburan Klien terbiasa berkumpul dengan Selama di rumah sakit klien
keluarga, menonton tv bersama menghibur diri dengan kehadiran
dan bercengkrama merupakan keluarga terutama anak
suatu hiburan bagi klien. menantunya yang senantiasa
Keseharian pasien berdagang merawatnya.
menghantar kripik, peyek dan
makanan dari produsen ke
warung-warung sehingga terhibur
dengan lingkungannya
Spiritual
 Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Spiritual Klien menjalankan sholat 5 Saat di rumah sakit, Klien tetap
waktu dalam sehari. Klien menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
senantiasa berdoa kepada klien melakukan wudhu dengan
Allah. bertayamum dan sholat ditempat tidur

E. DATA PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 01 April 2018
Pukul : 18.10 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
MATOLOGI
PAKET DARAH LENGKAP
Hemoglobin L 7.2 gr/dL 13.0 – 18.0 SLS
JUMLAH SEL DARAH
Leukosit 10.6 10^3/uL 4.0 – 11.0 Hidro Dynamic
Eritrosit L 2.4 10^6/uL 4.50 – 6.50 Hidro Dynamic
Hematokrit LL 20.3 % 40.0 – 54.0 Calculated
Angka Trombosit 208 10^3/uL 150 - 450 Hidro Dynamic
DIFF COUNT PERSENTASE
Eosinofil 3 % 1-6 Laser Fc
Basofil 1 % 0–1 Laser Fc
Netrofil Segmen 65 % 40 – 75 Laser Fc
Limfosit 26 % 20 – 45 Laser Fc
Monosit 6 % 2 – 10 Laser Fc
DIAMETER SEL / SIZE
RDW-CV H 14.9 % 11.6 – 14.4 Scatered Light
RDW-SD H 43.4 fL 35.1 – 43.9 Scatered Light
D-LCR 17.8 % 9.3 – 27.9 Scatered Light
CALCULATED
MCV 83.5 fL 76 – 96 Calculated
MCH 29.6 Pg 27.5 – 32.0 Calculated
MCHC H 35.5 g/dL 30.0 – 35.0 Calculated
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu L 61 mg/dL 70 - 140 Hexokinase
Elektrolit
Natrium L 134 mEq/L 136-146
Kalium H 6.30 mEq/L 3.50 – 5.10 ISE
Clorida H 109 mmol/L 98.0 – 106.0 ISE
Fungsi Ginjal
Ureum H 188.8 mg/dL 16.6 – 48.5 Kinetic Urease
Creatinin H 12.86 mg/dL 0.67 – 1.17 Enzymatic
H
Fungsi Hati
 SGOT 16.0 U/L < 40 IFCC
SPOT 16.0 U/L < 41 IFCC

F. PROGRAM TERAPI
Terapi Obat
Jenis Dosis Rute Indikasi dan Cara Kontra Indikasi Efek samping
Terapi Kerja
Infus 500 ml Intravena Perawatan darah dan Hipertonik Sakit perut atau
Asering kehilangan cairan, uterus, pembengkakan,
tingkat kalsium rendah, hiponatremia sensasi kesemutan,
hipokalsemia, sensasi terbakar,
kekurangan kalsium, mual, feses hitam dan
ketidak seimbangan kesemutan di kulit.
elektrolit.
Irbesartan 1x1 Oral Menuunkan tekanan Hamil, Alergi : gatal-gatal,
tablet (150 darah membantu hipersensitivitas susah bernafas,
mg) mencegah stroke, dan menyusui bengkak wajah, bibir,
serangan jantung dan lidah dan
masalah ginjal. Kerja tenggorokan. Nyeri
dengan melemaskan otot dan persendian,
pembuluh darah agar mual, letih, terasa
darah dapat mengalir ingin pingsan dan
dengan mudah. pusing
Amlodipine 1x1 Oral Obat untuk mengatasi hipersensitivitas Bengkak, sakit
Tablet (10 hipertensi atau tekanan kepala, lemas, pusing
mg) darah tinggi memutar, nyeri perut,
mual dan mengantuk
Osteocal 3x1 Oral Mengurangi Gangguan fungsi Kembung, diare atau
tablet (500 ketidaknyamanan pada ginjal, riwayat konstipasi
mg) saluran cerna batu saluran
kemih, pasien
dengan
fenilketonuria,
ibu hamil dengan
kadar alanine
 tinggi.
Anemolat 3x1 Oral Pengobatan anemia Anemia Reaksi alergi,
tablet (1 karena kekurangan pernisiosa anoreksia, mual,
mg) asam folat. Bekerja atas distensi abdomen,
sumsum tulang perut kembung, rasa
megaloblastik untuk pahit di mulut
menghasilkan sumsum
normoblastik
Ranitidine 2x1 Injeksi Digunakan sebagai Hipersensitivitas Diare, gangguan
ampul (50 obat untuk mengobati , riwayat porfiria cerna, konstipasi,
gr) dan mencegah berbagai akut nyeri otot, pusing
penyakit perut dan merasa letih, timbul
gangguan sistem ruam pada kulit.
pencernaan yang
disebabkan terlalu
banyak asam lambung

G. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
 Pasien mengeluh kepala terasa pusing, badan  TD : 150/100 mmHg
lemas dan mual  Nadi : 88 x/menit
 Pasien mengatakan sesak nafas  RR : 18 x/menit
 Pasien mengatakan mempunyai riwayat  Suhu : 36.1 0C
penyakit hipertensi sejak dahulu.  Penurunan berat badan dari 46 ke 40 kg
 Pasien mempunyai riwayat sering meminum  IMT kurang 16.65
jamu akar daun dan kopi. Pasien mengatakan  Konjungtiva anemis
dahulu sering merasa pegal di bagian
 Pasien tampak lemas
pinggangnya dan selalu dipijatkan ke dukun
 Wajah pasien tampak pucat
pijat.
 HB 7.2 g/dL
 Pasien mengatakan tidak berselera makan
 GDS 61 mg/dL
 Pasien mengatakan baru mengetahui
 Terdapat edema pada ektremitas bawah
penyakitnya setelah dilakukan pemeriksaan
pasien
laboratorium
 HB 7.2 g/dL
 Pasien mengatakan dalam sehari meminum ±
 Ureum 188.8 mg/dL
1 liter namun BAK hanya sedikit (±500 liter)  Kreatinin 12.86 mg/dL
 Natrium 134 mEq/L
 Kalium 6.30 mEq/L
 Klorida 109 mEq/L
 Hematokrit 20.3 %
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. D
No. Rekam Medik : 389139
Ruang Rawat : Ruang Gladiol/20
No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Gangguan mekanisme Kelebihan Volume Cairan

 Pasien mengatakan sesak nafas regulasi
 Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak
dahulu.
 Pasien mengatakan dalam sehari meminum ± 1 liter namun BAK
hanya sedikit (±500 liter)
 Pasien mengeluh kepala terasa pusing, badan lemas dan mual
DO :
 Pasien tampak sesak saat inspirasi
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak pucat
 Terdapat edema pada ektremitas bawah pasien
 TD : 150/100 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 18 x/menit
 HB 7.2 g/dL
 Ureum 188.8 mg/dL
 Kreatinin 12.86 mg/dL
 Natrium 134 mEq/L
 Kalium 6.30 mEq/L
 Klorida 109 mEq/L
 Hematokrit 20.3 %
2. DS : Kurang asupan makanan Ketidakseimbangan nutrisi :
 Pasien mengatakan tidak berselera makan kurang dari kebutuhan tubuh
 Pasien mengeluh kepala terasa pusing dan badannya lemas
 Pasien merasa mual
DO :
 Porsi makan pasien hanya sedikit(1/2 porsi) dan hanya memakan sedikit
sayuran
 Penurunan berat badan dari 46 ke 40 kg
 Pasien tampak lemas
 Wajah pasien tampak pucat
 IMT sekarang 16.65 (underweight)
 GDS 61 mg/dL
 BB sebelum sakit 46 setelah sakit 40 kg
 HB 7.2 g/dL
3. DS : Kurang Informasi Defisiensi Pengetahuan
 Pasien mempunyai riwayat sering meminum jamu akar daun dan kopi.
 Pasien mengatakan dahulu sering merasa pegal di bagian pinggangnya
dan selalu dipijatkan ke dukun pijat.
 Pasien mengatakan baru mengetahui penyakitnya setelah dilakukan
pemeriksaan laboratorium
DO :
 Saat ditanya, Pasien tidak mengetahui mengenai penyakit CKD, baik
pengertian, tanda gejala, perjalanan penyakit, dan penatalaksanaannya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
No. Rekam Medik : 389139
Ruang Rawat : Ruang Gladiol/20
No Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi
.
1. Kelebihan volume cairan b.d 2 April 2018
gangguan mekanisme regulasi
(00026)
2. Ketidakseimbangan nutrisi : 2 April 2018
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d Kurang asupan makanan
(00002)
3. Defisiensi Pengetahuan b.d 2 April 2018 4 April 2018
kurang informasi (00126)

RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
No. Rekam Medik : 389139
Ruang Rawat : Ruang Gladiol/20
No Hari, Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Tanggal Keperawatan

1. Senin, 2 Kelebihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Elektrolit / cairan Manajemen Elektrolit / cairan
April 2018 volume cairan keperawatan selama 2 x 24 jam (2080) (2080)
b.d gangguan diharapkan kelebihan voume 1. Siapkan pasien untuk dilakukan 1. Hemodialisa dapat
mekanisme cairan pada tubuh pasien dapat hemodialisa (2G-2080-35) menyeimbangkan cairan dan
regulasi berkurang dengan kriteria hasil : elektrolit
2. Pantau tanda dan gejala
Keseimbangan Cairan (0601) 2. Menghindari komplikasi
(00026)
overhidrasi yang memperburuk
1. Edema ekstremitas pasien lebih lanjut
(2G-2080-3)
 berkurang (12) 3. Monitor hasil laboratorium untuk 3. Memantau perkembangan
2. Keseimbangan intake dan
mengetahui perkembangan cairan dan elektrolit untuk
output cairan pasien (2G-
elektrolit dan asam basa (2G- menentukan tindakan yang
0601-07)
2080-4) sesuai
3. Hematocrit pasien dapat
4. Terapi yang sesuai dapat
meningkat (2G-0601-19) 4. Berikan larutan intravena yang
berkolaboratif dalam proses
Keseimbangan Elektrolit dan mengandung elektrolit dengan
peningkatan keseimbangan
Asam Basa (0600) aliran sesuai (2G-2080-14)
cairan tubuh
5. Monitor asupan intake dan output
1. Kenormalan nilai serum 5. Dapat menentukan seberapa
cairan (2G-2080-18)
kreatinin keseimbangan cairan
6. Minimalkan asupan makanan dan
2. Kenormalan nilai serum 6. Makanan dan minuman
minuman dengan diuretic atau
ureum pencahar memperburuk kerja
3. Kenormalan nilai serum pencahar sepeti kopi, teh, air
ginjal
klorida kelapa) (2G-2080-13)
4. Kenormalan nilai natrium 7. Monitor tanda-tanda vital pasien 7. Memantau kondisi dapat
5. Kenormalan nilai hematocrit (2G-2080-22)
menentukan keadaan pasien
6. Kenormalan nilai kalium
2. Senin, 2 Ketidakseimba Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (1100) Manajemen Nutrisi (1100)
April 2018 ngan nutrisi : keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Tentukan status gizi pasien dan 1. Untuk mengetahui tingkat
kurang dari diharapkan ketidakseimbangan kemampuan pasien memenuhi gizi pasien saat ini
2. Pengetahuan mengenai
kebutuhan nutrisi pasien dapat teratasi kebutuhan gizi (1D-1100-1)
2. Instruksikan pasien mengenai pentingnya nutrisi dapat
tubuh b.d dengan kriteria hasil :
Status Nutrisi (1004) kebutuhan nutrisi (1D-1100-3) meningkatkan motivasi
Kurang asupan
1. Asupan makanan pasien pasien
makanan 3. Bantu pasien menentukan menu
3. Dengan memilih makanan
dapat terpenuhi(2K-1004-02)
(00002) makanan yang memenuhi
2. Berat badan pasien dapat yang disukai dapat
kebutuhan nutrisi (1D-1100-5)
 meningkat 2-5 Kg (2K-1004- 4. Monitor kalori dan asupan meningkatkan selera makan
4. Memantau asupan makanan
05) makanan (1D-1100-22)
3. Energi pasien kembali dapat memilih tindakan
membaik (2K-1004-03) lebih lanjut

3. Senin, 2 Defisiensi Setelah dilakukan tindakan Pendidikan Kesehatan (5510) Pendidikan Kesehatan (5510)
1. Tentukan pengetahuan kesehatan 1. Mengetahui pengetahuan
April 2018 Pengetahuan keperawatan selama 2 x 24 jam
dan gaya hidup perilaku individu pasien dapat menentukan
b.d kurang diharapkan kurang pengetahuan
saat ini (3S-5510-05) tindakan yang sesuai
informasi pasien dapat berkurang dengan
2. Tekankan pentingnya perilaku 2. Perubahan perilaku dapat
(00126) kriteria hasil :
kesehatan pada individu (3S- meningkatkan pemeliharaan
Pengetahuan : Proses
5510-29) kesehatan
Penyakit (1803) 3. Berikan informasi mengenai 3. Pemeliharaan kesehatan
1. Klien dapat memahami tanda
pentingnya menjaga kesehatan dapat meningkatkan
dan gejala penyakit (4S-
(3S-5510-22) kualitas hidup
1803-06)
2. Klien dapat mengetahui
strategi untuk meminimalkan
perkembangan penyakit (4S-
1803-08)
3. Klien dapat memanajemen
penyakitnya (4S-1803-15)
4. Klien dapat mengetahui
sumber-sumber informasi
penyakit spesifik yang
terpercaya (4S-1803-17)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
CATATAN TINDAKAN
Nama Pasien : Tn. D
No. Rekam Medik : 389139
Ruang Rawat : Ruang Gladiol/20
TGL No. dx Jam TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL Paraf
2 April 2018 1 20.15 Manajemen Elektrolit / cairan (2080)
1. Pantau tanda dan gejala overhidrasi yang memperburuk (2G-2080-3)
S : pasien mengatakan sesak nafas
O : terdapat edema di ekstremitas bawah pasien
2. Berikan larutan intravena yang mengandung elektrolit dengan aliran sesuai (2G-
2080-14)
S:-
O : pasien terpasang infusan asering dengan 30tpm
3. Siapkan pasien untuk dilakukan hemodialisa (2G-2080-35)
S : pasien mengatakan bersedia dilakukan hemodialisa
O : pasien terlihat gelisah setelah diberikan persetujuan
4. Monitor hasil laboratorium untuk mengetahui perkembangan elektrolit dan asam
basa (2G-2080-4)
S:-
O:-
5. Monitor asupan intake dan output cairan (2G-2080-18)
S : pasien mengatakan sehari hanya meminum 1 liter dengan BAK hanya sedikit ±
500 ml
O:-
6. Minimalkan asupan makanan dan minuman dengan diuretic atau pencahar sepeti
kopi, teh, air kelapa) (2G-2080-13)
S : pasien mengatakan sudah tidak ingin meminum kopi lagi
O : setiap pagi pasien meminum setengah gelas air teh
7. Monitor tanda-tanda vital pasien (2G-2080-22)
 S : pasien terlihat komposmentis dengan keadaan umum baik
O:-
2 April 2018 2 20.30 Manajemen Nutrisi (1100)
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien memenuhi kebutuhan gizi (1D-
1100-1)
S :Pasien mengatakan tidak menyukai sayur dan makan hanya sedikit serta berat
badannya turun dari 46 menjadi 40
O:-
2. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (1D-1100-3)
S : pasien mengatakan sedang tidak berselera makan
O : pasien terlihat lemas
3. Bantu pasien menentukan menu makanan yang memenuhi kebutuhan nutrisi (1D-
1100-5)
S : pasien mengatakan banyak meninggalkan makanan karena penyakit yang
dideritanya
O:-
4. Monitor kalori dan asupan makanan (1D-1100-22)
S : pasien mengatakan makan hanya sedikit sekitar setengah porsi dan tidak
menyukai sayuran
O:-
2 April 2018 3 20.45 Pendidikan Kesehatan (5510)
1. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup perilaku individu saat ini (3S-
5510-05)
S : pasien mengatakan tidak mengetahui mengenai penyakit CKD saat ini. Pasien
selama ini mengkonsumsi akar daun dan kopi yang memperburuk penyakitnya
O:-
2. Tekankan pentingnya perilaku kesehatan pada individu (3S-5510-29)
S : pasien mengatakan susah mengubah perilakunya. Pasien merasa masih malas
menjaga kesehatannya
O:-
 3. Berikan informasi mengenai pentingnya menjaga kesehatan (3S-5510-22)
S : pasien mengatakan paham dengan apa yang diedukasikan, mengenai definisi
CKD, tanda dan gejala, perjalanan penyakit dan penatalaksanaan CKD
O : pasien dapat mengulangi apa yang telah dijelaskan
3 April 2018 1 08.00 Manajemen Elektrolit / cairan (2080)
1. Siapkan pasien untuk dilakukan hemodialisa (2G-2080-35)
S : pasien mengatakan cemas saat akan dilakukan HD
O:-
2. Pantau tanda dan gejala overhidrasi yang memperburuk (2G-2080-3)
S:-
O : edema ekstremitas pasien sudah mulai berkurang
3. Monitor asupan intake dan output cairan (2G-2080-18)
S : pasien mengatakan asupan minumnya masih sama dan BAKnya masih sedikit
O:-
4. Monitor tanda-tanda vital pasien (2G-2080-22)
S : Pasien terlihat pucat dan lemas
O:-
3 April 2018 2 09.00 Manajemen Nutrisi (1100)
1. Monitor kalori dan asupan makanan (1D-1100-22)
S : pasien mengatakan masih tidak berselera makan. Makan pagi setengah porsi
dengan tidak memakan sayurnya
O : pasien masih terlihat lemas
3 April 2018 3 09.00 Pendidikan Kesehatan (5510)
1. Tekankan pentingnya perilaku kesehatan pada individu (3S-5510-29)
S : pasien mengatakan ingin merubah perilakunya
O:-
2. Berikan informasi mengenai pentingnya menjaga kesehatan (3S-5510-22)
S : pasien mengatakan memahami apa yang telah dijelaskan, mengenai komplikasi
lanjut CKD
O : pasien terlihat mendengarkan dengan seksama apa yang telah dijelaskan
EVALUASI KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. D
No. Rekam Medik : 389139
Ruang Rawat : Ruang Gladiol/20
TGL No. dx Jam EVALUASI SUMATIF / SOAP Paraf
4 April 2018 1 15.00 S : Pasien mengatakan asupan minumnya masih sama dan BAKnya masih sedikit -
O : edema sudah berkurang
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor ttv
- Monitor output input cairan
- Monitor lab
4 April 2018 2 15.00 S : pasien mengatakan masih tidak berselera makan dengan makan hanya setengah
porsi dengan memilah-milah makanan
O : pasien masih terlihat lemas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4 April 2018 3 15.00 S : pasien mengatakan telah memahami apa yang sudah diedukasikan
O : pasien dapat menjelaskan ulang apa yang diedukasikan
A : masalah teratasi
P : Intervensi selesai
PEMBAHASAN

Dari hasil pengkajian yang dilakukan, Tn. D mengeluh kepala terasa pusing, badan lemas
dan terasa mual. Pasien mengalami sesak nafas. Pasien mengatakan abdomen region kiri terasa
pegal. Terdapat edema pada ekstremitas bawah. Pasien pucat dan konjungtiva anemis. Pasien
tampak composmentis dengan KU sedang. Hasil vital sign pasien TD 150/100 mmHg, Nadi 88
x/menit, RR 18 x/menit dan suhu 36.1ºC. Hasil lab menunjukkan HB 7.2 g/dL, GDS 61 mg/dL,
Hematokrit 20.3 %, ureum 188.8 mg/dL, kreatinin 12.86 mg/dL, natrium 134 mEq/L, kalium 6.30
mEq/L dan klorida 109 mEq/L. Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak
dahulu. Pasien mempunyai riwayat sering meminum jamu akar daun dan kopi. Pasien mengatakan
dahulu sering merasa pegal di bagian pinggangnya dan selalu dipijatkan ke dukun pijat. Pasien
mengatakan sudah menderita masalah pencernaan lambung (maag) sejak dahulu namun pasien
hanya melakukan pengobatan dengan meminum obat penetral asam lambung yang dibeli dari
warung. Dari data-data tersebut diambil 3 diagnosa yaitu Kelebihan volume cairan b.d gangguan
mekanisme regulasi (00026), Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d Kurang
asupan makanan (00002) dan Defisiensi Pengetahuan b.d kurang informasi (00126).

Diagnosa utama yaitu kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi (00026).
Hal ini didukung oleh hasil laboratorium pasien yang menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit
dan cairan. Terdapat edema di ekstremitas bawah pasien dan pasien mengeluh sesak nafas. Dari
masalah tersebut diambil intervensi untuk hemodialisa. Tujuan hemodialisa adalah untuk
memperbaiki komposisi cairan sehingga mencapai keseimbangan cairan yang diharapkan untuk
mencegah kekurangan atau kelebihan cairan (Jeager & Mehta, 1999). Selain itu juga memonitor
asupan intake dan output cairan serta ttv pasien. Minimalkan asupan makanan dan minuman dengan
diuretic atau pencahar sepeti kopi, teh, air kelapa juga berpengaruh dalam perbaikan regulasi ginjal
dalam memfiltrasi. Berikan larutan intravena yang mengandung elektrolit dengan aliran sesuai, saat
ini pasien sudah terpasang infusan asering yang dapat menyeimbangkan elektrolit pasien. Pantau
tanda dan gejala overhidrasi yang memperburuk, saat ini terdapat edema di ekstremitas bawah
pasien. Selain itu pentingnya memonitor hasil laboratorium untuk mengetahui perkembangan
elektrolit dan asam basa pasien dari hari ke hari. Dari hasil tindakan, pasien mengatakan minum
masih sama 1 liter perhari dengan BAK masih sedikit namun edema pasien berkurang.

Diagnosa kedua yaitu Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d Kurang
asupan makanan (00002). Hal ini didukung oleh keadaan saat ini dengan pola makan keseharian
pasien. Pasien tidak menyukai sayur-sayuran sehingga kesehariannya lebih memakan lauk pauk.
Porsi makan pasien juga cenderung sedikit hanya 2 – 5 sendok perhari. Pasien mengeluh tidak
berselera makan dan merasa mual. Penunjang didukung dengan perubahan berat badan pasien dari
46 menjadi 40 dengan IMT underweight. Dari masalah tersebut diambil intervensi manajemen
nutrisi dengan mengkaji lebih lanjut kebutuhan gizi pasien dan edukasi mengenai pentingnya
kebutuhan nutrisi. Selain itu dengan memonitor asupan makanan setiap hari. Dari hasil tindakan
pasien masih tidak berselera makan dan terlihat masih lemas.

Diagnosa ketiga yaitu defisiensi Pengetahuan b.d kurang informasi (00126). Data
pendukungnya, pasien mempunyai riwayat sering meminum jamu akar daun dan kopi. Pasien
mengatakan dahulu sering merasa pegal di bagian pinggangnya dan selalu dipijatkan ke dukun pijat.
Pasien mengatakan mengetahui penyakitnya setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium di rumah
sakit. Tindakan keperawatan dengan pemberian penkes pada pasien mengenai penyakit CKD yang
diderita pasien, mulai dari definisi, tanda dan gejala, perjalanan penyakit, penatalaksanaan serta
komplikasi penyakit. Dari hasil tindakan pasien mengatakan ingin merubah perilaku kurang
memelihara kesehatannya dan pasien memahami mengenai konsep penyakit CKD.