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MANUAL
WASHINGTON® DE
26 Hernias
CIRUGÍA
Lora Melman
(6th Edition)
Brent D. Matthews
9788415684145
I. HERNIA INGUINAL
LIPPINCOTT
WILLIAMS &
A. Incidencia. Se desconoce la verdadera incidencia y prevalencia d
WILKINS, 2012
hernia inguinal en todo el mundo. La causa de la formación de hernia
inguinales es producto de factores genéticos, ambientales y metabólic
combinados con factores individuales que pueden variar con el paso
tiempo como nivel de actividad, estado inmunitario, infecciones,
 Buscar en este libro
fármacos, hábitos personales (p. ej., tabaquismo) y cambios en el índ
de masa corporal (Surg Clin North Am. 2008;88:179-201). Estudios
Introducir pala Buscar laparoscópicos han reportado tasas de defectos contralaterales de has
22%, de los cuales 28% cursan asintomáticos durante la vigilancia a
corto plazo. La razón de varones:mujeres es mayor de 10:1. La
prevalencia de por vida es de 25% en varones y 2% en mujeres. Dos
terceras partes de las hernias inguinales son indirectas. Casi dos terc
 Sumario partes de las hernias recurrentes son directas. Alrededor de 10% de l
hernias inguinales sufre incarceración y una parte de éstas
estrangulamiento. Las tasas de recurrencia después de reparación
quirúrgica son inferiores a 1% en niños y varían en adultos con base
el método de reparación de la hernia.
Portada B. Terminología y anatomía

Portada 1. El conducto inguinal (fig. 26-1 ) atraviesa las capas de la musculat

de la pared abdominal y se encuentra limitado en su porción externa
Sumario profunda por una abertura en la fascia transversal/músculo transverso
del abdomen (anillo inguinal interno) y transcurre sobre los bordes
 fusionados del músculo transverso del abdomen, del oblicuo interno
1 - Cuidado General y
del ligamento inguinal (haz iliopúbico) en dirección posterior y es
Perioperatorio del...
cubierto por capas del músculo oblicuo externo en sentido anterior,
I. EVALUACIÓN Y finalizando en la porción superficial, interna, en la abertura de la
MANEJO aponeurosis del oblicuo externo (anillo inguinal externo o superficial
PREOPERATORIOS El conducto inguinal aloja el cordón espermático (en varones) o el
II. CUIDADO ligamento redondo (en mujeres) y está sujeto a la formación de herni
POSTOPERATORIO por lo general por disminución de la integridad mecánica del anillo
DEL PACIENTE. inguinal interno, de la fascia transversal o de ambos, lo que permite
el contenido intraabdominal penetre en este espacio, formando una
III. COMPLICACIONES protrusión característica.

IV. 2. Las hernias directas ocurren como consecuencia de la debilidad d

DOCUMENTACIÓN. pared posterior del conducto inguinal, que suele ser consecuencia de
disminución de la fuerza de la fascia transversal. El saco herniario
V. CONSENTIMIENTO protruye a través del triángulo de Hesselbach, que es el espacio limita
INFORMADO por la arteria epigástrica inferior, el borde externo de la vaina del
VI. VOLUNTADES músculo recto anterior y ligamento inguinal.
ANTICIPADAS.
3. Las hernias indirectas pasan a través del anillo inguinal interno po
2 - Nutrición fuera del triángulo de Hesselbach y siguen el trayecto del cordón
espermático en los varones y de ligamento redondo en mujeres. Dura
METABOLISMO DE la disección, por lo general se encuentra el saco herniario indirecto e
NUTRIENTES porción anterointerna del cordón espermático. Las hernias indirectas
pueden sufrir incarceración a nivel del anillo interno o externo.
METABOLISMO DEL
ESTRÉS
VALORACIÓN
NUTRICIONAL Figura 26-1. Anatomía de la región inguinal derecha.
Herramientas de imágenes
ADMINISTRACIÓN
DE LA NUTRICIÓN 4. Las hernias combinadas (en pantalón) son aquellas en las que
coexisten las hernias directa e indirecta.
APOYO
NUTRICIONAL
5. La hernia por deslizamiento (por lo general una hernia inguinal
VÍAS DE APOYO indirecta) indica que parte del saco herniario está formado por una
NUTRICIONAL víscera intraabdominal (por lo general el colon, en ocasiones la vejig
En las hernias de Richter se atrapa una parte de la pared intestinal (e
NUTRICIÓN PARA lugar de abarcar la circunferencia completa). Una hernia de Littré
ENFERMEDADES
contiene un divertículo de Meckel. La hernia de Amyand es aquella
ESPECÍFICAS
contiene el apéndice cecal.
3 - Apoyo vital y
anestesia 6. Las hernias incarceradas no pueden reducirse hacia la cavidad
abdominal, mientras que las hernias estranguladas tienen contenido
APOYO VITAL estrangulado con compromiso vascular. Con frecuencia causan dolor
intenso por isquemia del segmento incarcerado.
ALGORITMOS DE
APOYO VITAL Y C. Diagnóstico
PARO CARDIOP...
 1. Presentación clínica
ANESTESIA
a. La mayor parte de las hernias inguinales se manifiesta como una
TIPOS DE ANESTESIA protrusión intermitente que aparece en la región inguinal. En los varo
puede extenderse hacia el saco escrotal. Los síntomas suelen estar
INTUBACIÓN Y relacionados con el esfuerzo o con periodos prolongados permanecie
SEDACIÓN de pie. Los pacientes pueden referir incomodidad unilateral sin la
MEDICACIÓN presencia de una tumoración. A menudo, la maniobra de Valsalva
POSTOPERATORIA Y voluntaria puede reproducir los síntomas y presentar protrusión o am
COMPLICACION... manifestaciones. En lactantes y niños a menudo son los cuidadores l
que notan la protrusión durante episodios de llanto o durante la
4 - Trastornos de defecación. Sólo en casos poco comunes los pacientes acuden con
Líquidos, Electrolític... obstrucción intestinal sin la presencia de una anomalía inguinal. Tod
los pacientes que se presentan con obstrucción de intestino delgado
DIAGNÓSTICO Y
deben ser interrogados en forma cuidadosa y explorados en busca de
TRATAMIENTO DE
todos los tipos de hernia (inguinal, umbilical, incisional, etc.) como
LOS TRASTOR...
posible causa de obstrucción intestinal. b. Exploración física. La
5 - Hemostasia y principal maniobra diagnóstica para la hernia inguinal es la palpación
Terapéutica la región inguinal. Es mejor explorar al paciente mientras permanece
Transfusion... pie y durante el esfuerzo (tos o maniobra de Valsalva). Las hernias s
manifiestan como una protrusión de superficie lisa y redondeada que
I. MECANISMOS DE hace más evidente con el esfuerzo. El saco herniario puede explorars
LA HEMOSTASIA.
con mayor claridad al invaginar el escroto para introducir el dedo índ
II. EVALUACIÓN DE a través del anillo inguinal externo. Esto puede producir mayor mole
LA HEMOSTASIA. para el paciente y es innecesario si hay una protrusión evidente. A
menudo es difícil, sino imposible, establecer si la hernia es directa o
III. ANEMIA indirecta con base en la simple exploración física. Las hernias
incarceladas pueden manifestarse con dolor, distensión abdominal,
V. AGENTES náusea y vómitos por obstrucción intestinal.
HEMOSTÁTICOS
LOCALES. 2. Estudios de imagen. Rara vez están indicados los estudios
radiográficos. En ocasiones pueden utilizarse la ecografía o la
6 - Cicatrización y
tomografía computarizada (TC) para diagnosticar una hernia inguina
Cuidado de las Herid...
oculta, en particular en pacientes obesos. Las radiografías simples de
CICATRIZACIÓN abdomen pueden ser útiles para verificar una posible obstrucción
AGUDA DE LAS intestinal en casos de incarceración.
HERIDAS
D. Diagnóstico diferencial. Las hernias inguinales deben diferenciars
CICATRIZACIÓN
de las hernias femorales, las cuales protruyen por debajo de ligame nt
CRÓNICA DE LAS
inguinal. Diagnósticos que deben tomarse en consideración incluyen
HERIDAS
adenopatías inguinales, lipomas, dilatación de la vena safena,
CUIDADOS epididimitis, torsión testicular, absceso inguinal y aneurismas o
PROFILÁCTICOS DE seudoaneurismas vasculares.
LA HERIDA QUIR...
E. Tratamiento
CIERRE Y CUIDADOS
DE LA HERIDA 1. Valoración y preparación preoperatoria. La mayoría de los pacient
con hernias deben recibir tratamiento quirúrgico, aunque podría ser
7 - Cuidados Intensivos
apropiada la “conducta expectante” para individuos con hernias
asintomáticas o en personas de edad avanzada con hernias que produ
I. VIGILANCIA DEL pocos síntomas (JACS. 2006;203:458-468). Las enfermedades asocia
PACIENTE EN que pueden ocasionar incremento de la presión intraabdominal, por
ESTADO CRÍ... ejemplo la tos crónica, estreñimiento u obstrucción vesical deben ser
valoradas y corregidas en la medida de lo posible antes de una
II. SEDACIÓN Y corrección programada de una hernia. En pacientes con síntomas de
ANALGESIA. alteración del hábito intestinal (estreñimiento), podría ser necesario
III. INSUFICIENCIA valorar el riesgo de un cáncer colorrectal subyacente, lo que depende
RESPIRATORIA la edad del individuo y de los antecedentes familiares. En casos de
obstrucción intestinal y posible estrangulamiento puede estar indicad
IV. INSUFICIENCIA aspiración nasogástrica y el inicio de antibióticos de amplio espectro
CIRCULATORIA: corrección del volumen circulante y de las anomalías electrolíticas e
CHOQUE importante cuando hay obstrucción intestinal asociada.

V. SEPTICEMIA 2. Reducción. El tratamiento transitorio incluye la reducción manual.

casos no complicados la hernia se reduce con la palpación sobre la
VI. PROFILAXIS DE región inguinal con el paciente en decúbito dorsal. Si esto no ocurre,
HEMORRAGIA EN EL médico aplica presión suave sobre la hernia con la palma de su mano
TUBO ... dedos; debe ejercer una presión estable, pero suave y conservar la
VII. DISFUNCIÓN dirección dependiendo del tipo de hernia: en dirección cefálica y ext
RENAL para hernias directas, y cefálica y posterior para hernias femorales. S
vísceras herniadas no se reducen, la tracción suave sobre la tumoraci
VIII. ANEMIA. con compresión puede permitir la salida de gas intestinal en el segme
herniado, favoreciendo la reducción de la tumoración. Puede ser
IX. CONTROL necesaria la sedación y la colocación del paciente en posición de
GLUCÉMICO. Trendelenburg para la reducción de una hernia incarcelada, pero la
dificultad de diferenciar entre incarceración agudo y estrangulamient
X. FÁRMACOS DE un aspecto que debe tenerse en mente, porque el conducto inguinal
USO FRECUENTE. podría volverse muy doloroso ya sea que el contenido sufra isquemia
no. Cuando una hernia incarcelada se reduce por métodos no
8 - Esófago quirúrgicos, el paciente debe ser vigilado en busca del posible desarr
de peritonitis por perforación o necrosis isquémica de un asa de intes
ALTERACIONES
estrangulada. La sospecha de estrangulamiento (p. ej., con datos de
ESTRUCTURALES Y
eritema sobre el sitio de la hernia, dolor desproporcionado con los d
FUNCIONALES...
de la exploración, paciente con aspecto tóxico o dolor persistente
LESIÓN después de la reducción) constituye una urgencia quirúrgica; el pacie
TRAUMÁTICA EN EL debe ser llevado con rapidez a la sala de operaciones para reducir el
ESÓFAGO riesgo de muerte por infección intraabdominal.
TUMORES DE
3. Tratamiento quirúrgico
ESÓFAGO
a. Elección de la anestesia. La anestesia local, que tiene varias ventaj
9 - Estómago
sobre la anestesia general o regional (raquídea o epidural), es el méto
ANATOMÍA Y anestésico preferido para la reparación programada en hernias peque
FISIOLOGÍA o de tamaño moderado. La anestesia local resulta mejor para la analg
postoperatoria, requiere una estancia más breve en las áreas de
TRASTORNOS DEL recuperación y se acompaña de una tasa en extremo baja de retención
ESTÓMAGO urinaria postoperatoria; es el procedimiento anestésico de menor ries
para pacientes con enfermedades cardiopulmonares subyacentes. A
10 - Intestino Delgado menudo se utiliza una mezcla de anestésico de acción corta (lidocaín
1%) y de acción prolongada (bupivacaína al 0.25 a 0.50%). Los límit
11 - Dolor Abdominal de la dosis para la anestesia local son 4.5 mg/kg de lidocaína simple
Agudo y Apendicitis mg/kg de lidocaína con epinefrina y 2 mg/kg de bupivacaína simple
mg/kg de bupivacaína con epinefrina. El uso de anestesia local para
DOLOR ABDOMINAL plastia inguinal en el hospital de los autores se complementa de man
AGUDO sistemática con vigilancia anestésica y administración de midazolam
propofol intravenosos. En la práctica todos los pacientes sometidos a
APENDICITIS reparación de hernia bajo anestesia local pueden tratarse en forma
ambulatoria a menos que enfermedades asociadas o circunstancias
12 - Colon, Recto y Ano sociales atenuantes requieran vigilancia nocturna en el hospital. La
reparación laparoscópica de las hernias casi siempre se realiza bajo
FISIOLOGÍA anestesia general para facilitar la tolerancia al neumoperitoneo.
COLORRECTAL
b. Tratamiento del saco herniario. Para hernias indirectas, el saco
FISIOLOGÍA
(contenido abdominal rodeado de peritoneo) se diseca del cordón
ANORRECTAL
espermático y de las fibras del músculo cremáster (fig. 26-1 ). El sac
INFECCIONES puede ligarse en una posición profunda respecto del anillo inguinal
interno con material de sutura absorbible después de la reducción de
ENFERMEDAD contenido herniario o simplemente al invaginarlo de nuevo en la cav
INTESTINAL abdominal sin ligadura del mismo. Los sacos herniarios indirectos
INFLAMATORIA grandes, que se extienden hacia el escroto, no deben disecarse más a
del tubérculo púbico por el aumento de riesgo de orquitis isquémica.
ENFERMEDAD la misma forma, debe evitarse el desplazamiento del testículo hacia
NEOPLÁSICA conducto inguinal durante la reparación de la hernia, por el riesgo de
ESTOMAS isquemia o torsión. Con frecuencia se encuentran lipomas del cordón
INTESTINALES durante la reparación, los cuales deben extirparse o reducirse hacia e
espacio preperitoneal a fin de evitar confusión a futuro con hernias
13 - Páncreas recurrentes. Los sacos de las hernias por deslizamiento por lo genera
tratan con reducción del saco y de la víscera unida al mismo. Los sac
ENFERMEDAD directos suelen tener una base demasiado amplia para ligadura y no
PANCREÁTICA deben abrirse. El tejido redundante, adelgazado, puede invertirse y s
BENIGNA reconstruye el piso inguinal con puntos simples separados antes de la
colocación de la malla.
14 - Enfermedades
Hepáticas Quirúrgicas c. La reparación primaria con tejidos, sin colocación de malla, fue el
ANATOMÍA método recomendado para la hernia por varios decenios, antes del
HEPÁTICA desarrollo de mallas sintéticas. La reparación primaria evita la
QUIRÚRGICA colocación de material protésico extraño, pero entre sus desventajas
encuentran tasas de recurrencia más elevadas (5 a 10% para las
ENFERMEDADES reparaciones primarias y 15 a 30% para la reparación de hernias
HEPÁTICAS recidivantes) por la tensión sobre la línea de reparación, además de
acompañarse de un restablecimiento más lento de la actividad física
15 - Cirugía Biliar restricción. La mayor parte de las hernias se trata con reparación con
malla, sin tensión, aunque la reparación primaria con tejidos puede
I. COLELITIASIS considerarse en heridas contaminadas, en la cual existe contraindicac
para la colocación de material sintético. Las principales característica
II. COLECISTITIS de la reparación realizada más a menudo sólo con los tejidos son las
ACALCULOSA Y siguientes:
OTRAS INFL...
1) Reparación de Bassini. Se aproxima el arco inferior de la fascia
transversal o del tendón conjunto con la porción más medial del
III. DISCINESIA ligamento inguinal (haz iliopúbico) con material de sutura no absorb
BILIAR. con puntos separados. La reparación de Bassini se ha utilizado para
hernias indirectas simples, lo que incluye hernias inguinales en muje
V. QUISTES
COLEDOCIANOS. 2) Reparación de McVay. La fascia transversal se sutura al ligamento
VI. TUMORES DE LOS Cooper por dentro de la vena femoral y al ligamento inguinal a nivel
CONDUCTOS la vena femoral y en dirección externa a dicha estructura vascular. E
BILIARES operación por lo general requiere de la realización de una incisión de
relajación sobre la aponeurosis del músculo oblicuo interno para evit
VII. ESTENOSIS la tensión innecesaria sobre la línea de reparación. La reparación de
BENIGNAS Y McVay oblitera el espacio femoral y, por tanto, a diferencia de la
LESIONES DE LA... reparación de Bassini, es eficaz para el tratamiento de las hernias
femorales.
16 - Bazo
3) Reparación de Shouldice. En esta reparación se realiza una incisió
ANATOMÍA Y sobre la fascia transversal (y se realiza una extirpación parcial si exis
FISIOLOGÍA DEL debilitamiento) y a continuación se aproxima. Los tejidos suprayacen
BAZO (tendón conjunto, haz iliopúbico y ligamento inguinal) se aproximan
INDICACIONES DE LA varias capas, imbricadas con un punto continuo de material de sutura
ESPLENECTOMÍA absorbible. La experiencia de la clínica Shouldice con esta reparació
sido excelente, con tasas de recurrencia inferiores a 1%, pero se han
CONSIDERACIONES reportado tasas más elevadas en centros no especializados.
PREOPERATORIAS
PARA ESPL... a) Reparaciones abiertas sin tensión. Las reparaciones de hernia ingu
TÉCNICA con malla realizadas más a menudo hoy en día son las plastias
OPERATORIA inguinales con malla, sin tensión (reparación de Lichtenstein) y la
técnica con parche. En la reparación de Lichtenstein se utiliza una p
COMPLICACIONES de malla de polipropileno de 13 × 8 cm para reconstruir el piso ingui
DE LA (fig. 26-2 ). La malla se sutura a la aponeurosis suprayacente al
ESPLENECTOMÍA tubérculo púbico en dirección inferior, a la fascia transversal del tend
conjunto en dirección interna y al ligamento inguinal en dirección
17 - Enfermedad
Vascular Cerebral y externa. Se realiza una hendidura en la malla a nivel del anillo interno
Acce... las dos ramas creadas de esta forma se cruzan alrededor del cordón
espermático y después se fijan a ligamento inguinal, con lo que se cr
ENFERMEDAD un nuevo anillo inguinal interno. Esta reparación evita la aproximació
VASCULAR de tejidos debilitados bajo tensión; las tasas de recurrencia con esta
CEREBRAL técnica se han reportado de manera consistente en 1% o menores.
EXTRACRANEA... Además, como esta reparación se realiza sin tensión, se permite que
pacientes regresen a la actividad física irrestricta en 2 semanas o men
ACCESO VASCULAR
La técnica de tapón de malla implica la colocación de un tapón
PARA DIÁLISIS
preelaborado de malla en el defecto herniario (p. ej., en el anillo ingu
18 - Enfermedades interno), el cual se sutura a los bordes aponeuróticos del orificio
Vasculares herniario. A continuación se coloca una pieza de malla sobre el piso
Toracoabdom... inguinal, la cual puede fijarse o no a la apo neurosis. El tapón de ma
puede fijarse idealmente para la reparación de defectos pequeños, po
I. ANEURISMAS ejemplo las hernias femorales. Otra técnica recomienda el uso de una
AÓRTICOS malla de doble capa en la cual se coloca una hoja posterior en el esp
ABDOMINALES preperitoneal y una hoja anterior, la cual se sutura a las mismas capa
(AAA)... que se mencionaron en la reparación de Lichtenstein.
II. ANEURISMAS
AÓRTICOS EN EL Figura 26-2. Reparaciones sin tensión de Lichtenstein.
TÓRAX (AAT...
Herramientas de imágenes
III. OTROS
ANEURISMAS b) Reparación laparoscópica de la hernia inguinal. La reparación
ARTERIALES laparoscópica se basa en la técnica de Stoppa, quien utilizaba un acc
preperitoneal abierto para reducir las hernias y colocaba una pieza
IV. ENFERMEDAD grande de malla para cubrir la totalidad del piso inguinal y del orifici
VASCULAR RENAL. miopectíneo. La reparación laparoscópica de la hernia por lo general
V. ISQUEMIA realiza en forma programada; no es óptima para pacientes que acude
MESENTÉRICA. con signos y síntomas de incarceración o estrangulación. Otra
contraindicación para el acceso laparoscópico incluye la incapacidad
19 - Enfermedad para tolerar la anestesia general o el neumoperitoneo o bien, la prese
Oclusiva Arterial Perifé... de hernia con un componente escrotal significativo, que es más difíci
OCLUSIÓN ARTERIAL reducir por un acceso laparoscópico. Los métodos para la reparación
AGUDA EN LAS laparoscópica de hernias inguinales incluyen:
EXTREMIDA...
i) Reparación por acceso transabdominal preperitoneal (TAPP). En l
ENFERMEDAD técnica TAPP se logra el acceso al espacio peritoneal por métodos
OCLUSIVA CRÓNICA convencionales al nivel de la cicatriz umbilical y se diseca del perito
EN LAS ARTER... que se ubica en el piso inguinal, el cual se separa en forma de un
20 - Enfermedad Venosa, colgajo, se reduce la hernia, se fija la malla sobre el anillo inguinal
Tromboembolia y ... interno en el espacio preperitoneal y se reaproxima el peritoneo a su
sitio. Las ventajas del acceso TAPP son que se conserva una amplia
ANATOMÍA VENOSA de trabajo, existen referencias anatómicas familiares y visibles y pue
explorarse la región inguinal contralateral en busca de una hernia oc
INSUFICIENCIA
VENOSA CRÓNICA ii) Reparación totalmente extraperitoneal (TEP). En la técnica TEP s
crea un espacio preperitoneal con un globo de disección introducido
TROMBOEMBOLIA entre la vaina posterior del músculo recto anterior y el músculo recto
VENOSA anterior y se dirige hacia la pelvis en dirección inferior hacia el
ligamento arqueado (fig. 26-3 ). Los trocares se colocan en el espaci
LINFEDEMA
preperitoneal sin acceso a la cavidad peritoneal. Las ventajas de la
reparación TEP incluyen que no se abre el peritoneo, lo que reduce l
21 - Cirugía Endocrina exposición de la malla a las vísceras intraabdominales, con lo que se
reduce al mínimo el riesgo de adherencias intestinales.
TIROIDES
Con ambas técnicas (TAPP o TEP) se coloca una pieza de malla gra
(15 × 10 cm) sobre el piso inguinal y se fija en dirección cefálica a la
PARATIROIDES
pared abdominal a ambos lados de los vasos epigástricos inferiores,
PÁNCREAS dirección medial respecto del ligamento de Cooper y hacia la línea
ENDOCRINO media y en dirección superoexterna a la aponeurosis por arriba del a
inguinal interno. No deben colocarse grapas quirúrgicas en la porció
EJE HIPÓFISIS- inferior interna respecto del anillo inguinal interno o por debajo del
SUPRARRENAL iliopúbico por el riesgo de lesión de los vasos iliacos externos (triáng
de la perdición) o de los nervios ilioinguinal, genitofemoral, cutáneo
TUMORES
femoral externo y femoral (triángulo del dolor). Los estudios que ha
CARCINOIDES
comparado los accesos laparoscópicos y abiertos para la reparación
hernia inguinal han mostrado que la reparación laparoscópica se aso
SÍNDROMES DE con menor dolor postoperatorio y con recuperación más rápida en
TUMOR ENDOCRINO comparación con los métodos abiertos, pero los costos hospitalarios
HEREDITARIO sido más elevados con la técnica laparoscópica. Los tiempos
quirúrgicos, complicaciones y tasas de recurrencia (<3% para las
22 - Cirugía reparaciones laparoscópica y abierta) han sido similares. Estudios
Traumatológica clínicos recientes, con asignación al azar y grupo testigo, lo que inclu
ATENCIÓN DEL el estudio clínico LEVEL (que incluyó a 660 pacientes con asignació
TRAUMATISMO azar para reparación de Lichtenstein o TEP) reportan que la reparaci
laparoscópica se asocia con alta más rápida del hospital,
23 - Trasplantes restablecimiento más rápido de las actividades normales y laborales
complicaciones postoperatorias con importancia menores que con lo
OBTENCIÓN DE accesos abiertos para la reparación de la hernia inguinal. Los tiempos
ÓRGANOS PARA quirúrgicos fueron de modo significativo más prolongados para las
TRASPLANTE reparaciones laparoscópicas (p <0.001), pero la tasa de recurrencia
durante un periodo de vigilancia de 49 meses en promedio fue simila
INMUNODEPRESIÓN = 0.64) (Ann Surg. 2010;251:819-824; Int J Surg. 2010;8:25-28). Ot
estudio clínico con asignación al azar comparó las reparaciones de
TRASPLANTE RENAL hernia inguinal con malla, por acceso abierto o laparoscópico en 14
hospitales del Veterans Affairs (VA) y en dicho estudio se concluyó
TRASPLANTE la técnica abierta era mejor que la técnica laparoscópica para la
HEPÁTICO reparación primaria de hernias con malla por la disminución de las
recurrencias (4% contra 10.1%) y menor tasa de complicaciones (33
TRASPLANTE DE en comparación con 39%) (N Engl J Med. 2004;350:1819).
PÁNCREAS E
ISLOTES
TRASPLANTE DE Figura 26-3. Acceso laparoscópico extraperitoneal total con globo d
INTESTINO disección preperitoneal (GDP).
Herramientas de imágenes
24 - Quemaduras
Circunstancias especiales en las que puede favorecerse la reparación
VALORACIÓN Y
laparoscópica incluyen: 1) hernias recurrentes para evitar tejido
TRATAMIENTO DE
cicatrizal en el conducto inguinal; 2) hernias bilaterales, porque pued
LAS LESIONES...
repararse ambos lados con las mismas tres incisiones pequeñas
25 - Tumores de la Piel y utilizadas para la reparación unilateral; 3) individuos con hernia
Tejido Blando unilateral para quienes es decisiva la recuperación rápida (p. ej.,
deportistas, trabajadores), y 4) pacientes obesos. La reparación
DIAGNÓSTICO DE
laparoscópica de las hernias está contraindicada en pacientes con
LESIONES grandes hernias escrotales o quienes tienen antecedentes de cirugía
TISULARES Y MASA...
abdominal o pélvica amplias.
LESIONES BENIGNAS
d. Complicaciones. Las complicaciones quirúrgicas incluyen
hematomas, infecciones, lesión a nervios (ilioinguinal, iliohipogástric
LESIONES MALIGNAS rama genital del nervio genitofemoral, nervio cutáneo femoral extern
nervio femoral), lesiones vasculares (vasos femorales, arteria testicul
OTROS TUMORES plexo venoso pampiniforme), lesión del conducto deferente, orquitis
CUTÁNEOS isquémica y atrofia testicular. Las tasas de recurrencia después de
MALIGNOS reparación con malla sin tensión para hernias primarias son de 1 a 2%
SARCOMAS DE inferiores.
TEJIDO BLANDO
 e. Hernias inguinales recurrentes. Este tipo de hernias es más difícil
26 - Hernias reparar porque el tejido cicatrizal dificulta la disección y por la
continuación del proceso patológico. La recurrencia en el año siguien
I. HERNIA INGUINAL a la reparación inicial sugiere un intento inicial inadecuado, por ejem
haber pasado por alto un saco herniario indirecto. Las recurrencias
II. HERNIAS después de 2 años sugieren progresión del proceso patológico que ca
FEMORALES la hernia inicial (p. ej., incremento de la presión intraabdominal,
degeneración de los tejidos). Las hernias recurrentes deben repararse
III. HERNIA INTERNA porque por lo general el defecto es pequeño, con bordes fijos que est
propensos a complicaciones como incarceración o estrangulación. L
IV. HERNIA DE LA reparación puede realizarse por un acceso anterior a través de la incis
PARED ABDOMINAL antigua por un acceso posterior (preperitoneal abierto o laparoscópic
27 - Enfermedades Casi siempre se utiliza una prótesis con malla para reforzar los tejido
Mamarias debilitados, a menos que exista contaminación del campo quirúrgico.

ANATOMÍA F. Reparación de hernia inguinal con malla protésica. La elección de

malla para la reparación de hernia inguinal se ha ampliado con rapid
VALORACIÓN conforme la industria compite para producir el material protésico ide
CLÍNICA que proporcione la combinación correcta de fuerza (para evitar la
recurrencia) y flexibilidad (para reducir el dolor crónico postoperato
ENFERMEDADES o la sensación de cuerpo extraño). En la tabla 26-1 se resumen los
MAMARIAS ejemplos de las tres clases básicas de mallas sintéticas disponibles p
BENIGNAS
el uso por los cirujanos en la reparación de las hernias inguinales.
CÁNCER DE LA Estudios clínicos recientes con asignación al azar han demostrado qu
MAMA las mallas ligeras de polipropileno para la reparación de Lichtenstein
afectan las tasas de recurrencia y ofrecen mejores resultados en cuan
CONSIDERACIONES dolor postoperatorio y molestias (Hernia. 2010;14:253-258). Estos
ESPECIALES resultados apoyan el uso de nuevos materiales ligeros en la reparació
28 - de la hernia inguinal.
Otorrinolaringología:
Cirugía de Ca...
Volver al principio
I. EL OÍDO
II. HERNIAS FEMORALES
II. NARIZ Y SENOS
PARANASALES A. Incidencia. Las hernias femorales constituyen hasta 2 a 4% de tod
las hernias inguinales; 70% de los casos ocurren en mujeres. Casi 25
III. CAVIDAD BUCAL
de las hernias femorales sufren incarceración o estrangulación; en un
Y FARINGE cantidad similar de casos el diagnóstico se establece en forma tardía
IV. LAS GLÁNDULAS pasa por alto.
SALIVALES

V. LARINGE Marlexa Prolene Softb Ultraprob

Material (material (material de peso (material liger
VI. CUELLO pesado) medio) Polipropileno
Polipropileno Polipropileno poliglecapron
29 - Cirugía Plástica y Peso (g/m2 ) 95 45 28
Cirugía de Mano Tamaño del poro 0.6 2.4 4
(mm)
TÉCNICAS BÁSICAS Resistencia a la 1 218 590 576
Y PRINCIPIOS rotura (newtons)
Rigidez 59.1 49.1 43.2
LESIONES AGUDAS (newtons/cm)
a Davol, Inc., Cranston, RI.

PROBLEMAS b Ethicon, Inc., Somerville, NJ.

ESPECÍFICOS EN
CIRUGÍA PLÁSTIC... Adaptado de Cobb WS, Burns JM, Peindl RD, et al. Textile analysis
heavy weight, midweight, and light weight polypropylene mesh in a
30 - Cirugía Cardiaca porcine ventral hernia model. J Surg Res. 2006;136(1):1-7.

I. ANATOMÍA B. Anatomía. Las vísceras abdominales y el peritoneo protruyen a tr

del conducto femoral hacia la porción superior del muslo. Los límites
II. FISIOLOGÍA del conducto femoral incluyen el ligamento lacunar en dirección med
la vena femoral en dirección externa, el haz iliopúbico en sentido
III. VALORACIÓN anterior y el ligamento de Cooper en sentido posterior.
PREOPERATORIA.
C. Diagnóstico
IV. APOYO
CARDIOPULMONAR 1. Presentación clínica
MECÁNICO E IDAC...
V. ESTADOS a. Síntomas. Los pacientes pueden referir protrusión inguinal
PATOLÓGICOS Y SU intermitente o tumoración inguinal que puede ser dolorosa. Las hern
TRATAMIENTO femorales se acompañan de una elevada tasa de incarceración, por lo
que la característica de presentación en algunos pacientes puede ser
VI. TRATAMIENTO obstrucción intestinal. Los pacientes de edad avanzada, en quienes a
POSTOPERATORIO. menudo ocurren hernias femorales, podrían no referir dolor inguinal
31 - Cirugía General de incluso en casos de incarceración. Por tanto, debe considerarse el
diagnóstico de hernia femoral oculta en el diagnóstico diferencial de
Tórax
cualquier paciente con obstrucción de intestino delgado, en especial
I. CÁNCER no existen antecedentes de cirugía abdominal previa.
PULMONAR.
b. Exploración física. Los datos característicos consisten en una
II. TUMORES
protrusión pequeña, redondeada en la porción superior del muslo, ju
PLEURALES.
por debajo de ligamento inguinal. Una hernia femoral incarcerada su
III. TUMORES EN EL presentarse como una tumoración firme, dolorosa. El diagnóstico
MEDIASTINO. diferencial es similar al de la hernia inguinal.

IV. TIMO c. Estudios de imagen. Rara vez están indicados los estudios
radiográficos. En ocasiones se encuentra una hernia femoral en una T
V. NEUMOTÓRAX o en un estudio gastrointestinal con medio de contraste realizado par
valorar obstrucción de intestino delgado.
VI. HEMOPTISIS.
D. Tratamiento. El acceso quirúrgico puede ser inguinal, preperitone
femoral.
VII. DERRAME
PLEURAL
1. Acceso inguinal. La reparación con el ligamento de Cooper (técnic
VIII. ENFERMEDAD de McVay) utilizando un acceso a través del conducto inguinal perm
PULMONAR la reducción del saco herniario con visualización desde el ligamento
OBSTRUCTIVA CR... inguinal y cierre del espacio femoral. En ocasiones puede ser necesa
IX. ASPECTOS DE LA dividir el ligamento inguinal para reducir la hernia. La reparación pu
ATENCIÓN A realizarse con o sin malla.
PACIENTES ...
2. Acceso preperitoneal. Una incisión suprainguinal transversa perm
X. TORACOSCOPIA el acceso al espacio extraperitoneal de Bogros y de Retzius. La herni
reduce desde adentro del espacio femoral y el defecto herniario se re
por vía preperitoneal, por lo general con malla, pero puede realizarse
32 - Cirugía Pediátrica
reparación primaria. Este método es en especial útil para hernias
I. CONSIDERACIONES femorales incarceradas o estranguladas. Las hernias femorales no
ESPECIALES ACERCA complicadas pueden repararse por un acceso laparoscópico.
DE ...
3. Acceso femoral. Se realiza una incisión horizontal sobre la hernia,
II. DOLOR debajo y paralela al ligamento inguinal. Después de realizada la
ABDOMINAL EN disección del saco herniario, puede extirparse o invaginarse. El cond
NIÑOS femoral se cierra colocando puntos simples separados para aproxima
ligamento de Cooper con el ligamento inguinal o utilizando un tapón
III. PROBLEMAS
malla de material protésico.
QUIRÚRGICOS
NEONATALES
4. Complicaciones. Las complicaciones son similares a las que se
IV. OBSTRUCCIÓN observan en la reparación de hernias inguinales. La vena femoral pu
DEL TUBO ser en particular susceptible a la lesión porque constituye el borde
DIGESTIVO externo del conducto femoral.
V. ICTERICIA EN
NIÑOS
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VI. MASAS
INGUINALES III. HERNIA INTERNA
VII. TUMORES Y A. Incidencia. De los pacientes que acuden con obstrucción intestina
NEOPLASIAS menos de 5% de los casos es ocasionado por hernias internas. Cuand
33 - Urgencias las hernias internas se complican con vólvulo intestinal, existe una
Neuroquirúrgicas incidencia de 80% de estrangulación o gangrena intestinal.
TRAUMATISMOS B. Causas. Las hernias internas ocurren en la cavidad abdominal por
NEUROQUIRÚRGICOS causas congénitas o adquiridas. Las causas congénitas incluyen rotac
34 - Lesiones intestinal anormal (hernias paraduodenales) y aberturas en el mesent
Ortopédicas ileocecal (hernias transmesentéricas). Otros tipos menos frecuentes
incluyen las hernias pericecales, hernias a través del mesocolon
TRATAMIENTO DE sigmoide y hernias por entre los defectos del mesocolon transverso,
LESIONES ligamento gastrocólico, ligamento gastrohepático o epiplón mayor. L
ORTOPÉDICAS causas adquiridas incluyen hernias a través de defectos mesentéricos
creados por resecciones intestinales o por formación de estomas. Las
35 - Cirugía Urológica hernias internas también son una causa común de obstrucción de
intestino delgado después de cirugía de derivación gástrica por acces
36 - Cirugía Obstétrica y
laparoscópico, porque el intestino delgado puede herniarse a través d
Ginecológica defectos mesentéricos residuales. La formación de adherencias por
TRASTORNOS operaciones previas puede ser la causa o bien, contribuir a la obstruc
OBSTÉTRICOS Y mecánica.
GINECOLÓGICOS
37 - Procedimientos C. Diagnóstico
Quirúrgicos Frecuent...
1. Presentación clínica. Por lo general se diagnostican porque un
38 - Urgencias segmento intestinal permanece incarcelado en un defecto interno,
Quirúrgicas produciendo obstrucción de intestino delgado. Los pacientes con cau
Postoperatori... congénitas por lo general no tienen antecedentes de cirugías
abdominales. La mortalidad reportada en la obstrucción intestinal ag
Parte posterior del libro secundaria a hernias internas es de 10 a 16%. Los síntomas suelen se
los de obstrucción intestinal sin datos de una hernia externa. Cuando
Parte posterior del libro obstrucción o estrangulamiento intestinal, el diagnóstico se basa en
manifestaciones clínicas más que en exámenes de laboratorio.

2. Estudios de imagen. La radiografía simple de abdomen puede mos

obstrucción de intestino delgado. La TC abdominal en ocasiones
establece el diagnóstico de una hernia interna en el preoperatorio. En
ocasiones pueden ser de utilidad los estudios con medio de contraste

D. El diagnóstico diferencial incluye otras causas de obstrucción

intestinal como adherencias, hernias externas, cáncer, íleo biliar e
intususcepción.

E. Tratamiento quirúrgico. El diagnóstico de hernia interna a menudo

establece al momento de la laparotomía por obstrucción de intestino
delgado. Las asas intestinales proximales al sitio de la obstrucción se
encuentran dilatadas, friables y con edema en sitios proximales a la
obstrucción y con colapso después del punto de obstrucción. Una ve
que se ha reducido la hernia, se valora la viabilidad intestinal y se
extirpa el intestino no viable. Si existen dudas sobre la viabilidad de
gran porcentaje de intestino, puede realizarse una resección intestina
limitada seguida de una laparotomía de reexploració n en 24 a 48 hor
para conservar la longitud del intestino delgado. El efecto herniario
cerrarse de manera primaria con material de sutura no absorbible.

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IV. HERNIA DE LA PARED ABDOMINAL

A. Incidencia y causas

1. Las hernias incisionales ocurren en sitios donde se realizaron

incisiones previas en las que ocurrió división de la aponeurosis de la
pared abdominal. Los factores que contribuyen incluyen obesidad,
infección de las heridas, desnutrición, tabaquismo y errores técnicos
el cierre de las heridas; ocurren hernias hasta en 20% de los paciente
sometidos a operaciones abdominales y se observan más a menudo e
incisiones realizadas en la línea media. La mayor parte de las hernias
incisionales se reparan hoy en día con malla protésica a través de acc
abierto o laparoscópico.
2. Las hernias umbilicales son defectos congénitos. Se observan con
mayor frecuencia en afroamericanos que en caucásicos. La mayor pa
de las hernias umbilicales del recién nacido cierran de manera
espontánea hacia el segundo año de vida. Sin embargo, las hernias
umbilicales también son comunes en adultos. Los pacientes con asci
tienen alta incidencia de hernias umbilicales. Puede haber hernias
umbilicales pequeñas por varios años sin producir síntomas o incluso
haberse detectado. Sin embargo, con el paso del tiempo dichas hernia
aumentan de tamaño y pueden sufrir incarceración, por lo general co
grasa preperitoneal o con epiplón. Las hernias umbilicales de más de
cm deben repararse con malla protésica.

3. Las hernias epigástricas son aquellas que aparecen en la línea blan

por arriba de la cicatriz umbilical. Ocurren más a menudo en varones
jóvenes activos, deportistas. Cuando son pequeñas o aparecen en
individuos obesos, puede ser difícil palpar las hernias epigástricas, lo
que dificulta también el diagnóstico. Por lo general producen dolor
epigástrico que puede atribuirse de manera equivocada a otros
diagnósticos abdominales. El diagnóstico se establece por palpación
una masa epigástrica subcutánea; la mayor parte de tales hernias ocu
a unos cuantos centímetros de la cicatriz umbilical y se asocian con
defectos aponeuróticos pequeños (1 a 2 cm).

4. Las hernias de Spiegel protruyen a través de la aponeurosis de

Spiegel, cerca del punto donde termina el músculo transverso del
abdomen sobre el borde externo del músculo recto abdominal, cerca
la unión de la línea semilunar y la línea semicircular. Las vísceras
contenidas en la hernia de este tipo se ubican intraparietales (entre lo
músculos de la pared abdominal), por lo que puede ser difícil el
diagnóstico de estas hernias y, por tanto, se incluyen en el diagnóstic
diferencial de dolor abdominal de causa desconocida. La
ultrasonografía, TC o laparoscopia pueden ser herramientas útiles pa
la confirmación del diagnóstico en pacientes con síntomas focales en
región apropiada.

5. El tipo más común de hernias lumbares corresponde a hernias

incisionales por una incisión retroperitoneal o en el flanco previa. La
hernias lumbares también ocurren en dos triángulos diferentes: el
triángulo de Petit y el triángulo de Grynfeltt. Las hernias lumbares b
en el triángulo de Petit se ubican en un área débil limitada en direcció
posterior por el músculo dorsal ancho, en dirección anterior por el
músculo oblicuo externo y en su base por la cresta iliaca. Las hernias
Grynfeltt se ubican en una posición lumbar alta, por debajo del bord
costal.

6. Las hernias obturatrices son poco comunes y ocurren de manera

predominante en mujeres delgadas, de edad avanzada y son de difícil
diagnóstico. Los pacientes por lo general acuden con obstrucción
intestinal y dolor localizado al tacto rectal. El dolor sobre la cara inte
del muslo con la rotación medial, lo que se conoce como signo de
Howship-Romberg, es consecuencia de la compresión del nervio
obturador y cuando está presente, puede ayudar en el diagnóstico clín
de una hernia obturatriz.

B. Tratamiento médico y quirúrgico. Las hernias epigástricas,

umbilicales, obturatrices y de Spiegel pequeñas pueden repararse en
forma primaria. La mayor parte de hernias incisionales así como
lumbares y obturatrices requieren el uso de malla protésica por su
tamaño y por las altas tasas de recurrencia después de la reparación
primaria.

1. Reparación abierta. Los principios para la reparación de hernias

centrales incluyen disección de identificación de todos los defectos y
reparación con material de sutura no absorbible colocado en tejidos
sanos. Incluso las hernias de tamaño amplio pueden repararse con
algunos tipos de mallas protésicas que deben fijarse con material de
sutura no absorbible en tejido aponeurótico sano, varios centímetros
allá del borde del defecto. La malla debe ser duradera y bien tolerada
por el paciente, con bajo riesgo de infección. Se encuentra con una
amplia variedad de productos para la reparación, lo que incluye
polipropileno, politetrafluoroetileno (PTFE [Gore-Tex®]) y mallas
compuestas elaboradas con polipropileno y PTFE. Se cuenta con var
mallas compuestas nuevas (tabla 26-2 ) con mallas de polipropileno
poliéster con barreras absorbibles a fin de reducir la fijación de los
tejidos a estructuras intraabdominales; debe evitarse la colocación d
malla de polipropileno en contacto directo con el intestino por el ries
de formación de adherencias y fistulización.

2. Reparación laparoscópica. El acceso laparoscópico se ha vuelto un

método alternativo cada vez más utilizado para la reparación de hern
incisionales. La reparación por lo general incluye la colocación de un
malla protésica para cubrir el efecto herniario. El contenido de la her
se reduce y la malla se fija con material de suturas o con grapas
quirúrgicas con una superposición de al menos 4 cm sobre el borde d
defecto herniario en todos sus lados. Un metaanálisis reciente de 45
series publicadas que comparó las reparaciones de hernias ventrales
accesos abierto y laparoscópico concluyó que la reparación
laparoscópica se asocia con menos complicaciones relacionadas con
herida (3.8 en comparación con 16.8%) y con menos complicaciones
generales (22.7 frente a 41.7%) y tasas más bajas de recurrencia (4.3
contra 12.1%) que con reparaciones abiertas (Surg Endosc.
2007;21:378-386). Las contraindicaciones para la reparación de hern
ventrales por acceso laparoscópico incluyen la incapacidad de crear
neumoperitoneo con seguridad, cuadro de abdomen agudo con intest
estrangulado o infartado, pérdida de la cavidad abdominal o presenc
de peritonitis.

Nombre
comercial Fabricante Componentes
Mallas Sepramesh® Genzyme Malla de polipropileno
compuestas con Corp., un lado con hialuronato
barrera Cambridge, MA sodio/carboximetilcelu
absorbible absorbibles por el otro
lado
C-Qur® Atrium Malla ligera de
Medical, polipropileno cubierta
Hudson, NH ácidos grasos omega-3
Paritex®, Sofradim Corp., Malla de poliéster con
Parientene® Trevoux, colágeno tipo I de orig
Francia bovino cubierta con un
capa de PEG/glicerol
absorbible
Proceed ® Ethicon, Inc., Malla de polipropileno
Somerville, NJ encapsulada con
polidioxanona cubierta
un lado con celulosa
oxidada regenerada
Malla compuesta Bard® C.R. Bard, Inc., Malla macroporosa
no absorbible Composix® Murray Hill, NJ bicapa; PTFE y
con barrera polipropileno
microporosos
Gore-Tex® W.L. Gore & PTFE con estructura
Dual Associates, diferente en la superfic
Mesh® Flagstaff, AZ peritoneal
(intraabdominal) y par
(pared abdominal) de
malla
Materiales Surgisis ® Cook Biotech, Material de matriz
biorremodelables Inc., West extracelular, acelular,
(mallas Lafayette, IN derivada de su mucosa
biológicas) intestino delgado de
origen porcino
Alloderm® LifeCell Corp., Malla transdérmica
Branchburg, NJ acelular recolectada de
dermis de cadáveres
humanos
Flex HD® Musculoskeletal Epidérmica acelular
Transplant recolectada de dermis
Foundation, cadáveres humanos
Edison, NJ
Strattice® LifeCell Corp., Matriz acelular de derm
Branchburg, NJ porcina
®
Permacol Tissue Science Matriz dérmica porcina
Laboratories, con enlaces cruzados,
Covington, NJ acelular
PEG, polietilenglicol; PTFE, politetrafluoroetileno.

C. Malla protésica en reparaciones de hernias de la pared abdominal.

tasa de recurrencia para la reparación de hernias incisionales ventrale
 de 31 a 54% cuando se realiza reparación primaria. La colocación de
materiales biológicos protésicos por debajo del músculo recto del
abdomen, en el espacio preperitoneal para la reparación de hernias
centrales, incisionales, que fue recomendada por Rives, Stoppa y W
reduce la tasa de recurrencias entre 4 a 24%. La vigilancia a largo pl
en estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo mostraron
que el uso de malla reduce la tasa de recurrencias y hay menos dolor
abdominal y no se acompaña de más complicaciones que la reparació
primaria (Hernia. 2006;10:236-242). El PTFE microporoso es la
elección preferida por sus propiedades de tensión y resistencia para
colocación intraabdominal. La estructura microporosa y la
hidrofobicidad del ePTFE evita la penetración celular de las vísceras
abdominales o intestinales. Hay varias mallas cubiertas con barreras
absorbibles. Cada producto tiene sus propias características, lo que l
hace útiles en varias circunstancias. En la tabla 26-2 se muestra un
resumen. A la fecha, hay pocos datos para apoyar el uso de un produ
en lugar de otro. Sin embargo, el uso de malla es superior a la repara
primaria para las hernias incisionales.

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