Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
VICTOR PAPILIAN
ANATOMIA
OMULUI
Volumul II
SPLANHNOLOGIA
Ediþia a XI-a
revizuitã integral de prof. univ. dr. ION ALBU
Membru emerit al Academiei de ªtiinþe Medicale
în colaborare cu: prof. univ. dr. Alexandru Vaida
2003
ile
tur
Edi
IV
VICTOR PAPILIAN
(1888-1956)
Victor Papilian s-a nãscut la Galaþi, în anul 1888, ca fiu al viitorului medic-general Constantin Papilian; a murit la
Cluj în anul 1956.
A urmat cursurile Facultãþii de Medicinã din Bucureºti între anii 1907 ºi 1914. S-a dovedit un student excepþional,
fiind apreciat de marile personalitãþi ale lumii medicale româneºti din acel timp. Face campania din 1916-1918 ca
medic militar. În 1919, odatã cu înfiinþarea Universitãþii româneºti a Daciei Superioare, este chemat sã conducã
Institutul de Anatomie al Facultãþii de Medicinã al noii Universitãþi. În aceastã calitate va depune o entuziastã, intensã
ºi susþinutã activitate didacticã, ºtiinþificã ºi organizatoricã. Este creatorul ªcolii de Anatomie ºi Antropologie din
Capitala Ardealului, cãreia i-a dat o deosebitã ºi unanim recunoscutã strãlucire. Pleacã de la Catedrã în 1947.
Papilian a fost un distins medic ºi profesor, ale cãrui prelegeri au rãmas neºterse în amintirea a zeci de generaþii de
studenþi.
Ediþia I a primului volum al Tratat elementar de Anatomia Omului, cuprinzând Osteologia, Artrologia ºi Miologia,
a apãrut în 1923. Pânã în 1946, Papilian a scos încã trei ediþii succesive. Împreunã cu celelalte douã volume ale
Tratatului sãu, au constituit o sursã valoroasã de studiu pentru multe generaþii de studenþi din þara noastrã, chiar ºi
dupã moartea Maestrului.
Papilian a fost, în afarã de omul de ºtiinþã ºi profesorul creator de ºcoalã, un om de vastã culturã, un muzician
distins ºi un literat talentat. Nu se poate vorbi de viaþa culturalã a Clujului - ºi chiar a Ardealului interbelic, fãrã a face
referiri ºi la Papilian.
V
Interesul ºi bunãvoinþa cu care publicul medical ºi studenþii au primit ediþia a V-a a volumului I (Aparatul locomotor) al Manualului
de Anatomie al prof. PAPILIAN, ne-au întãrit convingerea cã reeditarea integralã a acestei lucrãri este utilã ºi necesarã. Anatomia a
fost ºi va rãmâne una din disciplinele de bazã ale învãþãmântului medical !
Ediþia a V-a a volumului al II-lea - Splanhnologia - reprezintã o prelucrare integralã ºi profundã a ediþiei precedente, apãrutã
în 1946 ºi demult epuizatã. Ea rãspunde unei vechi ºi stãruitoare dorinþe a prof. PAPILIAN, pe care însã nu a mai ajuns sã o
realizeze. Acest volum apare acum, ca un pios omagiu pe care elevul îl aduce memoriei Maestrului venerat ºi iubit, la împlinirea
a 20 de ani de la dispariþia sa.
Viscerele constituie una din cele mai importante pãrþi ale Anatomiei. Departe de a servi numai chirurgiei, noþiunile de morfologie
a viscerelor slujesc în mãsurã cel puþin egalã unui numãr mare de discipline clinice. Progresele importante realizate de ºtiinþele
biologice în general, de ºtiinþele medicale în special, au influenþat în mod evident ºi evoluþia contemporanã a ºtiinþelor morfologice.
Dintre noile cunoºtinþe morfologice ºi funcþionale, o bunã parte se referã tocmai la organele interne ºi ele nu puteau sã fie omise
dintr-un manual actual de anatomie. Pentru acest motiv, unele capitole (ca de exemplu: aparatul dento-maxilar; segmentele
bronhopulmonare, hepatice, renale; prostata, mamelele, perineul; glandele endocrine; peritoneul) au fost în întregime elaborate
din nou. Celelalte capitole au fost fundamental prelucrate.
În restructurarea materialului acestui volum, am dat o importanþã deosebitã considerentelor funcþionale ºi topografice, atât
de necesare viitorilor medici. Din acest motiv, toate datele privitoare la structura organelor au fost scrise din nou, în spritul unei
morfologii funcþionale ºi cu o permanentã referire la funcþiunile al cãror suport îl formeazã structurile anatomice descrise.
Aceste date vin sã înlocuiascã Consideraþiunile funcþionale ale precedentei ediþii. Noþiunile de histologie au fost reduse cât
mai mult, doar la atât cât este necesar pentru a face legãtura cu aceastã disciplinã morfologicã înruditã. Adesea a fost necesarã
precizarea ºi completarea datelor privind vascularizaþia ºi inervaþia organelor interne. În spiritul unei anatomii sintetice,
topografice, am cãutat sã relevãm datele privind raporturile organelor, cãile de acces asupra lor, proiecþiile lor la suprafaþa
corpului, noþiunile de anatomie radiologicã º.a. Aplicaþiile practice, clinice, au fost arãtate în permanenþã, ele decurgând în mod
logic ºi natural din expunerea datelor anatomice. ªi în prezenta ediþie se regãsesc capitolele de Anatomie aplicatã, atât de utile
ºi de atrãgãtoare pentru tânãrul student. Conþinutul lor a fost refãcut ºi adus la curent cu stadiul actual al ºtiinþelor medicale. În
felul acesta sperãm cã Anatomia clãdeºte o temeinicã temelie, pe care Fiziologia, Patologia ºi Clinica pot ridica mai departe
edificiul complex al Medicinii.
Ca ºi în primul volum, am utilizat ºi la Splanhne în mod consecvent ºi integral Nomenclatura Anatomicã de la Paris (P.N.A.).
Introducerea acestei terminologii a implicat serioase dificultãþi. Departe de a fi o simplã înlocuire a unei nomenclaturi tradiþionale
cu cea internaþionalã, a unui termen tradiþional cu cel internaþional, operaþiunea este mult mai complexã. Uneori termenii
tradiþionali nu corespund cu cei internaþionali, alteori semnificaþia lor este diferitã, ceea ce a dus frecvent la nevoia restructurãrii
însãºi a prezentãrii materiei noastre. Pentru o adaptare cât mai potrivitã a termenilor latini ºi elini la spiritul limbii române, a
fost nevoie sã facem apel la specialistul de limbã românã modernã, la etimolog, pentru a gãsi formularea cea mai adecvatã.
Aducem mulþumirile noastre D-lui prof. univ. ROMULUS TUDORAN pentru ajutorul competent pe care ni l-a dat la aceastã operaþiune.
În felul acesta, dorinþa exprimatã încã din 1928 de prof. PAPILIAN privind introducerea Nomenclaturii Anatomice Internaþionale în
limbajul medical românesc, îºi gãseºte realizarea abia azi. Dacã atunci iniþiativa sa ar fi apãrut ca o tentativã forþatã, artificialã,
astãzi aceastã acþiune rãspunde dorinþei ºi nevoii unanime a medicilor ºi specialiºtilor noºtri.
Deºi atât de profund prelucrat, totuºi manualul îºi menþine caracterul iniþial, imprimat de creatorul sãu. Credincios gândirii
profesorului Papilian, am cãutat sã pãstrãm stilul sãu clar, simplu, lapidar, fãrã înflorituri inutile ºi sã realizãm o lucrare modernã,
care sã corespundã cât mai bine nevoilor actuale ale studenþilor ºi ale medicilor. În acest sens, ca ºi la primul volum, am
modificat formatul volumului ºi întreaga tehnoredactare. Sperãm ca prin aceasta lucrarea sã câºtige în accesibilitate.
În manual textul este tipãrit cu douã feluri de caractere. Textul imprimat cu caractere obiºnuite reprezintã noþiunile fundamentale,
care trebuiesc cunoscute ºi reþinute cât mai complet. Pãrþile scrise cu caractere mici (petit) cuprind noþiuni ce trebuiesc doar
consultate ºi nu reþinute integral.
Cunoscând importanþa pe care o are o bunã iconografie pentru o carte de Anatomie, am procedat la refacerea tuturor ilustraþiilor.
Toate figurile au fost desenate cu multã grijã. O parte din ele au fost refãcute dupã RAUBER-KOPSCH, SOBOTTA, TESTUT-LATARJET, TÖNDURY.
Am adãugat multe figuri noi, dintre care unele originale. Am anexat ºi câteva planºe colorate la sfârºitul volumului.
Aceastã ediþie a Splanhnologiei vede lumina tiparului dupã zece ani de la apariþia predecesoarei ei demult epuizate. Condiþii
vitrege au fãcut imposibilã apariþia ei mai devreme.
Ediþia a VII-a reprezintã o prelucrare temeinicã a precedentei. În acest sens, am adus o serie întreagã de îmbunãtãþiri textului,
atât în ce priveºte exprimarea, cât mai ales în privinþa conþinutului, care a trebuit sã fie adus la zi. Acestã acþiune a interesat
întreg materialul cãrþii, nu numai unele capitole.
La redactarea textului am folosit în mod consecvent Ediþia a VI-a a Nomenclaturii Anatomice Internaþionale (1989), care însã
ne-a creat dificultãþi serioase, datorate numeroaselor modificãri - nu totdeauna judicioase - pe care le cuprinde.
Pentru mai buna înþelegere a textului, am redesenat o parte a figurilor, am înlocuit câteva ºi am revizuit ºi actualizat legendele
ilustraþiilor.
Mulþumim în continuare cititorilor pentru bunãvoinþa cu care au primit cartea. Mulþumim de asemenea cititorilor, medici ºi
studenþi, care ne-au trimis observaþiile lor ºi rãmânem în continuare receptivi la sugestiile lor.
Mulþumim în mod deosebit Editurii ALL, care în actualele condiþii grele a înþeles necesitatea publicãrii acestei lucrãri ºi nu
a precupeþit nici un efort pentru realizarea ei.
Ediþia a IX-a a Splanhnologiei s-a epuizat în mai puþin de doi ani de la apariþie. Actuala ediþie (a X-a) marcheazã câteva
aniversãri. Astfel, în 2001 se împlinesc 55 de ani de la apariþia Ediþiei a IV-a, ultima elaboratã de Profesorul Papilian (în 1946);
apoi se împlinesc 45 de ani de la moartea sa (în 1956) ºi în fine se împlinesc 25 de ani de la apariþia Ediþiei a V-a (în 1976), prima
elaboratã de noi, succesorii sãi.
Ediþia a X-a reprezintã o prelucrare integralã, temeinicã, a precedentelor ediþii. Textul ºi legendele figurilor au fost revizuite
cu mare grijã, atât din punct de vedere stilistic, cât ºi în ce priveºte conþinutul ºtiinþific. Îmbunãtãþiri mai mari au fost aduse
aparatelor respirator, urinar ºi genital al bãrbatului.
Mulþumesc Domnului Conferenþiar Dr. Dorin Mureºan de la Catedra de Histologie a U.M.F. Cluj, pentru observaþiile privind
structura unor organe.
Mulþumesc tuturor celor care ne-au trimis sugestii pentru îmbunãtãþirea lucrãrii ºi aºteptãm în continuare observaþiile D-lor.
În mod deosebit aducem mulþumiri Editurii ALL, Domnului Preºedinte Mihai Penescu, pentru înþelegerea ºi pentru sacrificiile
fãcute, ca în actualele împrejurãri cartea sã aparã în condiþii grafice foarte frumoase.
Mulþumesc apoi - ºi nu în ultimul rând - colectivului redacþional, care cu multã abnegaþie ºi mare pricepere - a realizat partea
editorialã a lucrãrii noastre.
CUPRINS
SPLANHNOLOGIA
(Splanhnologia)
Termenul de splanhne (greceºte, to splánchnon = viscer) Structura viscerelor este legatã, în linie generalã, de
sau viscere (latineºte, viscera) a avut în decursul timpurilor natura ºi forma organului.
semnificaþii diferite. În antichitate, prin viscere se înþele- O r g a n e l e c a v i t a r e sunt dotate în majoritatea
geau toate organele conþinute în marile cavitãþi ale cazurilor cu miºcãri ºi au peretele alcãtuit din mai multe
corpului toracicã, abdominalã, pelvianã ºi cranianã tunici, dintre care una este muscularã. În mod schematic,
în afarã de oase ºi muºchi. Mai târziu, din complexul de la interior spre exterior, un astfel de organ este consti-
acestora au fost separate organele de simþ, sistemul nervos tuit în modul urmãtor: 1. tunica mucoasã; 2. stratul submu-
ºi organele circulatorii. Astãzi, prin viscere se înþeleg cos; 3. tunica muscularã. Acestor pãturi li se adaugã la
organele care servesc pe de o parte la menþinerea vieþii cele mai multe viscere, o a 4-a tunicã exterioarã. Aceasta
individului (desfãºurarea funcþiilor vegetative sau de este reprezentatã la unele prin seroasã (peritoneu, pleurã),
nutriþie) ºi pe de altã parte la perpetuarea speciei iar la altele prin adventiþie.
(reproducerea). Funcþiile acestor organe se efectueazã Tunica mucoasã (Tunica mucosa) este alcãtuitã dintr-
în strânsã corelaþie cu activitatea glandelor endocrine, ai o componentã epitelialã, reprezentatã prin epiteliul de
cãror produºi hormonii sunt trimiºi direct în umorile cãptuºire (Epithelium mucosae) cu glandele intraparietale,
organismului. Glandele cu secreþie internã prezideazã la ºi dintr-o componentã conjunctivã, lamina proprie sau
armonioasa dezvoltare fizicã ºi psihicã a individului. corionul (Lamina propria mucosae). Acestora li se adaugã
Viscerele sunt grupate în urmãtoarele aparate: 1. Apa- uneori o pãturã de celule musculare netede, care constituie
ratul digestiv; 2. Aparatul respirator; 3. Aparatul urinar; musculara mucoasei (Lamina muscularis mucosae).
4. Aparatul genital; 5. Glandele endocrine. Stratul submucos (Tela submucosa) este format din
Aparatul digestiv ºi cel respirator sunt unite împreunã þesut conjunctiv lax cu multe elemente elastice; el permite
sub termenul de aparat gastropulmonar (Apparatus mobilitatea mucoasei. Conþine numeroase vase sangvine
gastropulmonalis). Cuprinderea lor într-un complex unitar ºi limfatice, formaþiuni limfoide, nervi. Uneori în submu-
este justificatã din punct de vedere funcþional ele servesc coasã pãtrund glandele mucoasei.
la introducerea în organism a substanþelor necesare men-
þinerii vieþii ºi din punct de vedere ontogenetic orga-
nele respiratorii apar ca un diverticul, ca o excrescenþã, a
tubului intestinal embrionar.
Relaþiile anatomo-topografice ºi strânsa legãturã în de-
cursul ontogenezei fac ca organele urinare ºi cele genitale
sã fie descrise ºi ele împreunã sub numele de aparat
urogenital (Apparatus urogenitalis).
Inima ºi vasele mari, cu toate cã se gãsesc în cavitãþile
trunchiului, se descriu separat, în cadrul aparatului circulator.
Dupã conformaþia exterioarã ºi structura lor, viscerele
pot avea douã aspecte generale: organe cavitare ºi organe
parenchimatoase. Organele cavitare servesc la trecerea
alimentelor, a unor produºi de secreþie, sau la depozitarea
lor. Ele pot avea formã de rezervor (de exemplu, stomacul, Fig. 1. Structura unui viscer cavitar
vezica urinarã) sau de tub (de exemplu, esofagul, intes- (intestin subþire).
tinul, traheea). Forma plinã caracterizeazã o serie de 1. Tunica mucoasã. - 2. Stratul submucos. - 3. Stratul circular al tunicii
organe formate dintr-o masã densã (de exemplu, ficatul, musculare. - 4. Stratul longitudinal al tunicii musculare. - 5. Tunica
plãmânii, rinichii). seroasã.
2 SPLANHNOLOGIA
Tunica muscularã (Tunica muscularis), e constituitã,
cu rare excepþii, din þesut muscular neted. Celulele
musculare sunt dispuse pe unul sau mai multe straturi. În
general sunt douã planuri caracteristice: unul longitudinal
(Stratum longitudinale) ºi celãlalt circular (Stratum
circulare). În anumite locuri fibrele circulare se hipertro-
fiazã formând sfinctere.
Tunica seroasã (Tunica serosa) înveleºte tunica mus-
cularã. Între cele douã tunici se gãseºte un strat subseros
(Tela subserosa) de naturã conjunctivã, laxã. Adventiþia
(Adventitia) înveleºte la exterior organele lipsite de tunicã
seroasã. Este formatã din þesut conjunctiv lax.
Fig. 2. Schema structurii microscopice a unui viscer cavitar
La o r g a n e l e p l i n e distingem un parenchim, (intestin subþire).
format din elemente care asigurã efectuarea funcþiunilor
1. Epiteliul mucoasei. - 2. Corionul mucoasei. - 3. Stratul submucos.
specifice ale lor, ºi stroma, de naturã conjunctivã, care susþine - 4. Fasciculele circulare sau oblice ale tunicii musculare. - 5. Fasciculele
parenchimul ºi serveºte la conducerea vaselor ºi a nervilor. longitudinale ale tunicii musculare. - 6. Seroasa sau adventiþia.
APARATUL DIGESTIV 3
APARATUL DIGESTIV
(Apparatus digestorius sau Systema alimentarium)
Aparatul digestiv este alcãtuit din totalitatea organelor Tubul digestiv poate fi divizat în trei porþiuni: 1. porþiunea
care îndeplinesc importanta funcþie de digestie ºi ingestivã, deasupra stomacului, servind la transportul ali-
mentelor; 2. porþiunea digestivã, formatã din stomac ºi intestinul
absorbþie a alimentelor (prehensiunea, modificãrile fizice
subþire, unde alimentele sunt pregãtite spre a fi absorbite;
ºi chimice ale alimentelor, absorbþia nutrimentelor, 3. porþiunea egestivã, formatã din intestinul gros, pe unde
excreþia reziduurilor neabsorbite). resturile digestiei sunt eliminate.
Aparatul digestiv se compune din: 1. tubul digestiv ºi
2. anexele acestui tub.
Tubul digestiv sau tractul digestiv este un conduct lung
de 10-12 m, care comunicã cu mediul exterior la cele
douã extremitãþi ale sale. El începe de la faþã prin cavitatea
bucalã, strãbate gâtul, toracele, abdomenul, bazinul ºi se
terminã prin anus. I se descriu mai multe segmente, dife-
renþiate dupã formã, relaþii topografice ºi funcþiuni. Pornind
de la cavitatea bucalã, vom întâlni: faringele, esofagul,
stomacul, intestinul subþire, intestinul gros, anusul.
Deoarece cavitatea bucalã ºi faringele îndeplinesc ºi
funcþiune de cãi respiratorii, Nomenclatura Anatomicã
înþelege prin canal alimentar (Canalis alimentarius) doar
esofagul, stomacul, intestinul subþire ºi intestinul gros.
În structura canalului alimentar intrã patru tunici, pe
care le vom expune de la exterior spre lumen.
1. Tunica externã, care este formatã din þesut con-
junctiv lax la nivelul esofagului ºi al rectului, constituind
adventiþia acestor segmente, ºi din seroasa peritonealã în
restul canalului alimentar. 2. Tunica muscularã este alcã-
tuitã din fibre musculare netede dispuse în douã straturi:
unul extern longitudinal, ºi altul intern circular; la nivelul
stomacului se aflã al treilea strat, cel oblic. 3. Tunica
submucoasã, bogat vascularizatã, este formatã din þesut
conjunctiv lax cu un mare numãr de fibre elastice, care
permite mobilitatea mucoasei. 4. Tunica mucoasã este
formatã dintr-o componentã epitelialã, reprezentatã prin
epiteliul de suprafaþã ºi prin glandele supraepiteliale, ºi
dintr-o componentã conjunctivã numitã corion sau lamina
proprie a mucoasei.
Peretele tubului digestiv constituie o barierã între me-
diul extern ºi organism, procesele digestive desfãºurându-
se în afara organismului. Numai consecutiv proceselor
de absorbþie, nutrimentele pãtrund în interiorul organis- Fig. 3. Prezentarea schematicã a tubului digestiv.
mului, adicã în mediul sãu intern. 1. Cavitatea bucalã. - 2. Faringele. - 3. Esofagul. - 4. Stomacul.
- 5. Colonul transvers reprezentat prin linii întrerupte. - 6. Colonul
Anexele tubului digestiv cuprind o serie de glande
descendent. - 7. Colonul ileopelvian. - 8. Rectul. - 9. Cecul cu
dispuse în lungul acestui conduct; ele secretã sucurile apendicele vermicular. - 10. Jejun-ileonul. - 11. Colonul ascendent.
digestive necesare transformãrii alimentelor. - 12. Duodenul.
4 SPLANHNOLOGIA
Vestibulul bucal (Vestibulum oris) este un spaþiu în cum vedem, el are doi pereþi: unul exterior, musculo-
formã de potcoavã, mãrginit de arcadele alveolo-dentare cutanat; celãlalt interior, osteo-dentar. La locul de întâlnire
pe de o parte, de buze ºi obraji de cealaltã parte. Dupã dintre cei doi pereþi, mucoasa se reflectã formând ºanþul
6 SPLANHNOLOGIA
vestibular sau gingivolabial superior, respectiv inferior. PERETELE ANTERIOR: BUZELE
Clinicienii îl numesc fornix. Ambele ºanþuri vestibulare (Labia oris)
prezintã pe linia medianã câte o plicã a mucoasei, orien-
tatã sagital, numitã frâul buzei (Frenulum labii). ªanþurile Buzele sunt douã formaþiuni musculo-membranoase,
vestibulare superior ºi inferior permit explorarea por- care alcãtuiesc peretele anterior, mobil al cavitãþii bucale.
þiunilor alveolare ale maxilei ºi mandibulei, precum ºi Ele au un foarte mare rol estetic, în definirea fizionomiei
anestezia nervilor infraorbitari ºi mentonieri, la ieºirea ºi participã la mimicã. Au de asemenea o mare valoare
lor din orificiile omonime. Prin ºanþul vestibular superior antropologicã.
se pãtrunde în trepanarea sinusului maxilar. În vestibulul Dupã situaþia lor, distingem o buzã superioarã (Labium
bucal se deschide ductul parotidian (Stenon). În stare de superius) ºi una inferioarã (Labium inferius).
ocluzie a arcadelor dentare, vestibulul comunicã cu cavi- Conformaþia exterioarã. Fiecare buzã prezintã: o faþã
tatea bucalã propriu-zisã prin spaþiile interdentare ºi prin anterioarã sau cutanatã; o faþã posterioarã sau mucoasã;
spaþiul retromolar (dinapoia ultimului molar). Când o margine aderentã; o margine liberã; douã extremitãþi,
maxilarele sunt strâns apropiate (ca în trismus sau anchi- dreaptã ºi stângã.
lozã) se poate pãtrunde cu o sondã în cavitatea bucalã F a þ a a n t e r i o a r ã sau c u t a n a t ã diferã dupã
propriu-zisã prin spaþiul retromolar, pentru a hrãni bolna- cum o considerãm la buza superioarã sau la cea inferioarã:
vul cu alimente lichide. Când maxilarele sunt îndepãrtate, La buza superioarã prezintã un ºanþ median, ºanþul
vestibulul comunicã larg cu cavitatea bucalã propriu-zisã. subnazal sau philtrum (Philtrum), care se terminã în jos
În partea posterioarã a vestibulului bucal se gãseºte prin tuberculul buzei superioare (Tuberculum labii
plica pterigomandibularã, care este determinatã de rafeul superioris). De o parte ºi de alta a philtrumului se întind
pterigomandibular, studiat la muºchiul buccinator. Plica douã suprafeþe triunghiulare, cu vârful în afarã, acoperite
pterigomandibularã se vede ºi se palpeazã foarte uºor când la bãrbaþi de mustãþi.
gura este deschisã; ea se întinde, ca ºi rafeul, de la cârligul Buza inferioarã prezintã o depresiune medianã, în care,
lamei mediale a procesului pterigoid, la linia milohioi- la bãrbat, se prinde un smoc de pãr (muscã), iar de fiecare
dianã a mandibulei. Explorarea spaþiului retromolar, la parte a depresiunii o suprafaþã planã sau uºor concavã.
un om cu maxilarele apropiate, permite palparea marginii F a þ a p o s t e r i o a r ã sau m u c o a s ã. Este de
anterioare a ramurii mandibulei, a muºchiului maseter, culoare cenuºie roºiaticã, umedã ºi presãratã cu nume-
în afarã, ºi a pterigoidianului medial, înãuntru. roase mici proeminenþe, determinate de glandele labiale.
Cavitatea bucalã propriu-zisã (Cavitas oris propria) M a r g i n e a a d e r e n t ã diferã dupã cum o
este porþiunea gurii circumscrisã anterior ºi pe pãrþile considerãm la buza superioarã sau la buza inferioarã, ºi
laterale de arcadele alveolodentare. Ea este cuprinsã între la fiecare buzã, dupã cum o privim pe faþa cutanatã sau
bolta palatinã ºi limbã, comunicând înapoi prin istmul pe faþa mucoasã.
bucofaringian cu vestibulul faringian. La buza superioarã marginea aderentã rãspunde nãrilor
ºi ºanþului nazolabial studiat în miologie. De partea mu-
coasã ea rãspunde ºanþului vestibular format de reflexiu-
PEREÞII CAVITÃÞII BUCALE
nea mucoasei buzei pe maxilã. În acest ºanþ pe linia
medianã se gãseºte o plicã mucoasã numitã frâul buzei
Pereþii cavitãþii bucale sunt în numãr de ºase: 1. un superioare (Frenulum labii superioris).
perete anterior, format de buze; 2. doi pereþi marginali La buza inferioarã, marginea aderentã este separatã
sau laterali, formaþi de obraji; 3. un perete inferior, repre- pe linia medianã de regiunea mentonierã, printr-un ºanþ
zentat prin limbã ºi printr-o regiune situatã sub limbã, cu concavitatea în jos, ºanþul mentolabial; în rest se conti-
regiunea sublingualã; 4. un perete superior, reprezentat nuã cu aceastã regiune. De partea mucoasei gãsim aici
prin bolta palatinã; 5. un perete posterior format de vãlul un ºanþ vestibular, cu un frâu mult mai puþin dezvoltat ca
palatului ºi de istmul bucofaringian. la buza superioarã (Frenulum labii inferioris).
Pereþii gurii sunt tapetaþi pe faþa lor profundã de mu- M a r g i n e a l i b e r ã este roºie (roºul buzelor) ºi
coasa bucalã (Tunica mucosa oris), care trece fãrã sã se uscatã. Ea prezintã pe linia medianã un tubercul la buza
întrerupã de pe un perete pe altul. Ea are caractere ºi superioarã ºi o depresiune la buza inferioarã, în care
denumiri diferite, în raport cu peretele la nivelul cãruia pãtrunde tuberculul de mai sus.
se gãseºte (de exemplu: mucoasa labialã, palatinã,
genianã etc.). Componentele esenþiale ale mucoasei bu- Roºul buzelor sau Pars intermedia este porþiunea de tranziþie
dintre piele (Pars cutanea) ºi mucoasã (Pars mucosa). Culoarea
cale sunt reprezentate de un epiteliu de înveliº ºi de
roºie este datoratã bogãþiei capilarelor ºi transparenþei epiteliului
corion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat ne- de la acest nivel, precum ºi faptului cã acesta este lipsit de pigment
cheratinizat. Celulele epiteliale sunt hormonodepen- ºi este necheratinizat.
dente; modificãrile lor în decursul ciclului ovarian sunt Roºul buzelor este împãrþit la nou-nãscut în douã zone: zona
decelabile ºi pot fi urmãrite citologic pe celulele care externã este rozã ºi netedã (Pars glabra); zona internã este neregulatã
se descuameazã în mod obiºnuit. datoritã proeminenþei papilelor corionului (Pars villosa).
APARATUL DIGESTIV 7
La adult existã uneori o anomalie numitã buzã dublã care Structura. În constituþia buzelor intrã patru straturi:
constã în persistenþa acestei stãri infantile; ea este caracterizatã pielea, stratul muscular, stratul glandular ºi mucoasa.
prin prezenþa unei plice mucoase înapoia buzei principale. Pielea, groasã, rezistentã ºi foarte aderentã de fasci-
Buzele albicioase denotã anemie; cele albãstrui tulburãri culele musculare subiacente este înzestratã cu peri, glande
circulatorii. sebacee ºi sudoripare. Ea este sediul foliculitelor, eczemei
De fiecare parte, aproximativ în dreptul primului ºi altor boli de piele, datorate adesea iritaþiei provocate
premolar, extremitãþile celor douã buze se unesc ºi de secreþiile nazale.
formeazã comisurile labiale (Commissura labiorum). Stratul muscular, de fapt musculo-conjunctiv,
Fiecare comisurã mãrgineºte unghiul bucal corespunzãtor formeazã un fel de schelet al buzelor. Este constituit de
rezistenþa ºi aderenþa ei de periost. În intervenþii, decolând este un conduct complet, întins de la cavitatea bucalã la fosele nazale.
aceastã mucoasã rezistentã, putem crea lambouri ce pot fi În mod obiºnuit el porneºte din fosele nazale ºi este închis în fund
utilizate la acoperirea fisurilor congenitale ale palatului dur. de sac. Importanþa lui clinicã constã în faptul cã abcesele incisivilor
se pot propaga pe traiectul sãu, pânã în fosele nazale.
Palatul dur are rol în articularea consoanelor ºi în de-
glutiþie. Pe el se aplicã vârful limbii ºi astfel bolul alimen-
tar este împins înapoi cãtre faringe. PERETELE INFERIOR SAU PLANªEUL
CAVITÃÞII BUCALE
Vase ºi nervi
Arterele provin din surse multiple. Cea mai importantã este Acest perete are o structurã complexã ºi din acest
palatina descendentã, ramurã a maxilarei care coboarã prin canalul motiv este diferit descris de autori.
palatin mare, ajunge pe faþa inferioarã a bolþii palatine ºi se
El este format dintr-o serie de pãrþi moi care închid
inflecteazã înainte, emiþând numeroase ramuri. În intervenþiile pe
regiune aceastã arterã trebuie pãstratã pentru a asigura vascula- spaþiul dintre douã arcuri osoase: corpul mandibulei, în
rizarea lambourilor cu care acoperim fisurile congenitale ale bolþii sus ºi înainte; osul hioid, în jos ºi înapoi.
palatine. Bolta palatinã mai primeºte artera sfenopalatinã, ramurã O secþiune frontalã prin partea inferioarã a feþei ne
tot din maxilarã. aratã componenþa acestui perete. Profund, în mijlocul
Venele urmeazã traiectul arterelor. Unele trec prin canalul pãrþilor moi care îl alcãtuiesc, se evidenþiazã diafragma
incisiv la venele mucoasei pituitare.
gurii o lamã muscularã aproape orizontalã formatã
Limfaticele dreneazã limfa cãtre nodurile jugulare laterale.
Nervii senzitivi sunt reprezentaþi prin nervul palatin mare (ce din cei doi muºchi milohioidieni. Deasupra diafragmei
trece prin canalul palatin mare) ºi nervii nazopalatini (ce trec prin gurii se gãseºte regiunea sublingualã; peste aceastã
canalul incisiv). regiune se aºazã limba. Porþiunea anterioarã a limbii este
Anatomie aplicatã. La nivelul palatului dur se pot localiza liberã, mobilã, ºi permite explorarea prin gurã a regiunii
gome sifilitice, care uneori pot necroza scheletul. De asemenea, sublinguale; porþiunea posterioarã a limbii se uneºte, se
aici se pot dezvolta tumori plecate de la os sau, mai ales, de la confundã, cu elementele planºeului bucal.
stratul glandular.
Mai caracteristice pentru bolta palatinã sunt diviziunile sagitale
Rezultã cã în structura peretelui inferior al cavitãþii
congenitale (despicãturile sau fisurile, palatoschizis = gura de lup). bucale vom avea de descris: diafragma gurii, regiunea
Anomaliile se datoresc lipsei de sudurã a mugurilor palatini. sublingualã ºi limba.
Ductul sau canalul incisiv (Ductus incisivus) este un conduct Diafragma gurii (Diaphragma oris) este formatã din
epitelial inconstant situat în interiorul canalului incisiv osos. Rareori cei doi muºchi milohioidieni, care au fost studiaþi la
APARATUL DIGESTIV 11
La nou-nãscut ºi la copil, pe faþa inferioarã a limbii se gãsesc În cadrul scheletului fibros, poate fi inclusã ºi a p o -
douã plice simetrice, care pleacã de la baza limbii ºi converg înainte n e v r o z a l i m b i i (Aponeurosis lingualis), care este
cãtre vârf, fãrã a-l atinge. Se numesc plice fimbriate (Plicae de fapt o îngroºare ºi condensare a laminei proprii a mu-
fimbriatae), din cauza marginii libere foarte zdrenþuite. Plica coasei linguale din regiunea ei dorsalã. Muºchii limbii
fimbriatã se atrofiazã cu vârsta. Ea este un rest al unui organ exis- se terminã prin numeroase formaþiuni tendinoase fine în
tent la prosimieni.
aceastã aponevrozã care le serveºte astfel ca punct de
M a r g i n i l e l i m b i i (Margo linguae) rãspund inserþie; uneori cordeluþele tendinoase o pot strãbate ºi
arcadelor dentare. Raportul este important prin faptul cã sã pãtrundã pânã la papile.
un dinte rupt sau cariat poate produce ulceraþii ale limbii. Muºchii limbii (Musculi linguae) se împletesc între ei
V â r f u l (Apex linguae) este subþire ºi ascuþit. Pe el într-un mod extrem de complicat. Dupã origine, ei se
se gãseºte un ºanþ vertical, la nivelul cãruia se unesc cele grupeazã în muºchi extrinseci cu originea pe oasele sau
douã ºanþuri (superior ºi inferior). pe organele învecinate ºi muºchi intrinseci, care se fixeazã
B a z a la nivelul ei rãdãcina se uneºte cu corpul. cu ambele capete în interiorul limbii, pe septul lingual ºi
pe aponevroza limbii. Sunt formaþi din fibre striate.
Structura limbii
Muºchii extrinseci. M u º c h i u l g e n i o g l o s
Limba are un schelet osteo-fibros, un conþinut mus-
(M. genioglossus) este cel mai puternic muºchi al limbii.
cular ºi o mucoasã învelitoare; este lipsitã de submucoasã.
Are originea împreunã cu omologul sãu din partea opusã,
pe tuberculul superior al spinei mentale a mandibulei
(apofizele geni superioare), deasupra muºchiului genio-
hioidian. De acolo fibrele se împrãºtie ca un evantai în
toatã limba, de la vârf pânã la osul hioid. Este separat
de genioglosul opus prin septul lingual. Uneori fibre
ale muºchiului se continuã înapoi cu fibrele constric-
torului superior al faringelui (muºchiul geniofaringian);
alte fibre pot ajunge pânã la epiglotã (muºchiul gloso-
epiglotic).
Muºchiul are un raport foarte important: prin faþa
sa lateralã participã la formarea peretelui medial al
lojii sublinguale, având astfel raporturi cu organele
acestei loji.
Acþiune. Muºchiul îºi ia punctul fix pe mandibulã;
contractându-se el acþioneazã asupra limbii ºi a osului
hioid. Contracþia simultanã a tuturor fibrelor muºchiului
Fig. 15. Scheletul limbii.
1. Membrana hioglosianã dispusã în plan frontal, dând inserþie ghemuieºte limba înapoia mandibulei ºi o aplicã pe plan-
septului lingual. 2. Septul lingual orientat sagital. 3. Osul hioid. ºeul bucal.
14 SPLANHNOLOGIA
Contractându-se izolat, fibrele anterioare duc vârful limbii în jos
ºi înapoi; cele mijlocii trag limba înainte ºi o proiecteazã în afara
gurii; iar cele posterioare duc hioidul înainte împreunã cu limba.
Tonusul muºchilor geniogloºi menþine limba în locul ei. Când
tonusul este abolit, ca în narcozã, atunci limba cade prin propria ei
greutate peste aditusul laringian ºi poate provoca asfixia bolnavului.
Când se rezecã mandibula, operaþia trebuie efectuatã lateral
de linia medianã, pãstrând inserþia muºchiului genioglos, pentru
a se evita cãderea limbii.
M u º c h i u l h i o g l o s (M. hyoglossus) este un
muºchi lat ºi subþire, de formã patrulaterã.
Originea lui este pe marginea superioarã a corpului
osului hioid (fasciculul bazioglos) ºi pe toatã întinderea
cornului mare al acestui os (fasciculul ceratoglos). De
aici fibrele lui urcã pe faþa lateralã a genioglosului,
pãtrund între stiloglos ºi longitudinal inferior, inserându-
se pe aponevroza limbii pe marginea ei, de la bazã pânã
la vârf.
Ascuns sub faþa medialã a hioglosului, se gãseºte un
fascicul inconstant ºi slab dezvoltat, care naºte de pe
cornul mic al hioidului. Este muºchiul condroglos (M.
chondroglossus), considerat o dependinþã a hioglosului.
Raporturi. Prin faþa sa lateralã, hioglosul participã la
formarea peretelui medial al lojii sublinguale; aceastã faþã
este încruciºatã de nervii hipoglos ºi lingual. Faþa sa
medialã profundã acoperã artera lingualã.
Acþiune. Trage limba în jos ºi înapoi.
Fig. 16. Muºchii limbii ºi ai faringelui
M u º c h i u l s t i l o g l o s (M. styloglossus) este (vãzuþi din partea stângã).
alungit ºi subþire, aºezat pe marginile limbii.
1. Faþa dorsalã a limbii. - 2. Marginea limbii. - 3. M. palatoglos.
El pleacã de pe procesul stiloid ºi de pe ligamentul - 4. Tonsila palatinã. - 5. M. stiloglos. - 6. Procesul stiloid al tem-
stilomandibular. Pãtrunde în corpul limbii ºi se împarte în poralului. - 7. M. stilofaringian. - 8. M. constrictor superior al faringelui.
douã fascicule: unul lateral, urmeazã cu muºchiul longi- - 9. M. hioglos. - 10. M. constrictor mijlociu al faringelui. - 11. Osul
tudinal inferior marginea limbii pânã la vârful ei; altul trans- hioid. - 12. Membrana tirohioidianã. - 13. N. laringeu superior.
- 14. M. constrictor inferior al faringelui. - 15. Esofagul. - 16. Traheea.
versal, strãbate hioglosul spre interiorul limbii, ameste- - 17. Glanda tiroidã. - 18. Arcul cricoidului. - 19. M. cricotiroidian.
cându-se cu fibrele transversului sau terminându-se pe - 20. Cartilajul tiroid. - 21. M. tirohioidian. - 22. Ligamentul tirohioidian
septul lingual. Muºchiul stiloglos este în raport lateral cu median. - 23. M. geniohioidian. - 24. M. genioglos. - 25. M. longitu-
glanda parotidã ºi muºchiul pterigoidian medial, iar medial dinal inferior al limbii.
cu muºchii stilofaringian ºi constrictor superior al farin-
gelui. Acþiunea muºchiului: duce limba în sus ºi înapoi.
M u º c h i u l t o n s i l o g l o s neomologat de Fibrele lui se amestecã cu cele ale hio- ºi stiloglosului.
Nomenclatura Anatomicã pleacã de pe submucoasa Acþiune: cei doi muºchi longitudinali scurteazã limba.
faringelui, de la nivelul regiunii tonsilei palatine; pãtrunde M u º c h i u l t r a n s v e r s (M. transversus linguae)
în baza limbii, devine transversal ºi se încruciºeazã cu numit astfel dupã direcþia fibrelor sale, ocupã toatã masa
cel de partea opusã formând o chingã muscularã. Acþiune: limbii. Fasciculele lui se prind de septul lingual ºi pe
ridicã limba. mucoasa marginilor limbii. Fibrelor propriu-zise ale
Muºchii palatoglos ºi faringoglos provin din muscu- transversului li se adaugã fibre transversale din hio-stilo-
latura organelor respective ºi vor fi studiaþi cu acestea. palato- ºi tonsiloglos. Fibrele muºchiului transvers se
Muºchii intrinseci. Muºchiul longitudinal inferior încruciºeazã cu fibrele verticale ale celorlalþi muºchi.
(M. longitudinalis inferior) este lung ºi subþire, relativ El îngusteazã limba în sens transversal; aceasta se
bine individualizat pe faþa inferioarã a limbii. Pleacã de rotunjeºte, vârful se subþiazã ºi este proiectat în afara
pe mucoasa rãdãcinii limbii ºi ajunge pânã la vârf. Este cavitãþii bucale
situat între hioglos ºi genioglos. M u º c h i u l v e r t i c a l (M. verticalis linguae)
Muºchiul longitudinal superior are fibrele întinse de la aponevroza lingualã la faþa in-
(M. longitudinalis superior) este nepereche: formeazã ferioarã a corpului limbii. El turteºte limba de sus în jos.
o lamã muscularã cu fibrele longitudinale, aºezate sub Putem considera în linie generalã cã muºchii extrin-
mucoasa dorsalã a limbii ºi întinsã în tot lungul sãu. seci acþioneazã asupra limbii în întregime, determinând
APARATUL DIGESTIV 15
acid, sãrat, dulce ºi amar. Faþa inferioarã este insensibilã la Grupul marginal (glandele lui Weber) cuprinde glande aºezate
acþiunea substanþelor sapide. Faþa dorsalã în partea anterioarã intramuscular; este format din mai multe glande mici ale cãror
canale se deschid pe faþa inferioarã a limbii. Sunt glande mucoase.
percepe acidul (foarte bine), dulcele ºi sãratul (mai slab) ºi
Grupul anterior este format din câteva glande situate de o parte
nu percepe deloc amarul. Marginile percep acidul, dulcele ºi de alta a liniei mediane a feþei inferioare a vârfului limbii. Sunt
ºi sãratul; în schimb baza e impresionantã de amar. reunite sub forma unei mase ovoidale ce poate ajunge pânã la 15-
G l a n d e l e l i n g u a l e (Glandulae linguales) 20 mm lungime; poartã numele de glanda lingualã anterioarã
sunt de tip mucos ºi seros, ca ºi cele descrise la obraji ºi (Glandula lingualis anterior) sau glanda vârfului limbii (Glandula
buze. Ele formeazã trei grupe: posterior, situat înapoia apicis linguae), glanda Blandin-Nuhn. Se deschid prin mai multe
ºanþului terminal; marginal, la nivelul marginilor corpului ducte excretoare (9-14) pe laturile frâului limbii. Sunt glande mixte.
La limbã descriem ºi glande exclusiv seroase (glandele lui
limbii; anterior, pe faþa inferioarã a vârfului limbii. Ebner) anexate papilelor valate ºi foliate. Secreþia acestor glande
Grupul posterior cuprinde glande mucoase aºezate profund, dizolvã substanþele conþinute în ºanþurile papilelor, în pereþii cãrora
dedesubtul foliculilor, chiar pe muºchi. Canalele lor excretoare se se gãsesc mugurii gustativi.
deschid în criptele foliculilor linguali, sau la suprafaþa mucoasei,
între foliculi.
F o l i c u l i i l i n g u a l i (Folliculi linguales). Faþa
faringianã a rãdãcinii limbii este foarte neregulatã. Ea
este presãratã cu proeminenþe emisferice, vizibile cu
ochiul liber, de 1-4 mm, formate din aglomerãri de þesut
limfoid, numite foliculi linguali, care pãtrund pânã în
stratul superficial al laminei proprii. În centrul folicu-
lului se gãseºte o cavitate adâncã ºi îngustã numitã criptã
tonsilarã (Crypta tonsillaris) care se deschide la exterior
printr-un orificiu punctiform. În criptã se deschid cana-
lele excretoare ale glandelor linguale posterioare. Totali-
tatea acestor foliculi alcãtuiesc tonsila sau amigdala
lingualã (Tonsilla lingualis). Ea face parte din inelul
limfatic al faringelui.
Fig. 22. Zonele de percepþie gustativã ale limbii (jumãtatea Datoritã scurgerii continui a secreþiei acestor glande, în cripte
stângã a sa). Repartizarea papilelor pe suprafaþa limbii nu pot stagna resturi celulare ºi microbi, depozitele de detritusuri
(jumãtatea dreaptã a sa). fiind îndepãrtate prin spãlare. Aceasta explicã raritatea tonsilitelor
1. Papile valate. - 2. Papile foliate. - 3. Papile conice ºi filiforme. linguale în comparaþie cu frecvenþa ridicatã a tonisilitelor palatine,
- 4. Papile fungiforme. în criptele cãrora stagneazã detritusurile.
18 SPLANHNOLOGIA
Tonsila lingualã variazã mult cu vârsta. Maximum de inciziile în limbã se fac dinspre faþa dorsalã. Hemostaza este
dezvoltare o are la copii, când ocupã toatã faþa faringianã a dificilã, deoarece ramusculele arterei linguale se gãsesc între
fasciculele musculare, care se retractã ºi pãstreazã deschis lumenul
limbii. În jurul vârstei de 14 ani, porþiunea mijlocie a tonsilei
vaselor, dacã acestea sunt secþionate. Aceastã dispoziþie impune
se atrofiazã, separând-o astfel în douã formaþiuni. Procesul ligatura prealabilã a ambelor artere linguale în amputaþia limbii.
de regresiune continuã pânã la adult, la care nu se mai gãsesc
decât un numãr mic de foliculi la nivelul valeculelor.
Tonsila lingualã se poate inflama ca ºi cea palatinã (amigdalita
sau tonsilita lingualã), inflamaþie ce poate evolua pânã la flegmon
(foarte rar). De asemenea ea se poate hipertrofia. Aceste afecþiuni
produc bolnavului dureri, jenã în deglutiþie, tulburãri de fonaþie.
Vase ºi nervi
Arterele limbii provin în primul rând din artera lingualã, a
cãrei ramurã terminalã, artera profundã a limbii, este situatã
profund, aproape de faþa inferioarã a limbii. Din acest motiv
Fig. 45. Secþiune transversalã prin osul alveolar ºi prin rãdãcina unui dinte (caninul inferior stâng).
1. Gingia. - 2. Osul alveolar (peretele osos al alveolei). - 3. Periodontul. - 4. Cementul. - 5. Dentina. - 6. Canalul radicular al dintelui.
lame de os compact, între care se gãseºte un strat de Periodontul (Periodontium sau Desmodontium) sau
substanþã osoasã spongioasã. Lama alveolarã externã ligamentul alveolo-dentar suspendã dintele în alveolã,
formeazã versantul extern, convex, al procesului alveolar; constituind principalul sãu element de fixare. El ocupã
lama alveolarã internã formeazã versantul intern, concav, spaþiul îngust (0,1-0,3 mm) dintre alveolã ºi rãdãcinã,
al acestui proces. Cele douã lame sunt acoperite de gingie. numit spaþiul periodontal. Pe lângã aceastã funcþie statico-
Între cele douã lame marginea liberã a proceselor alveo- dinamicã menitã sã asigure stabilitatea dintelui în alveolã,
lare prezintã un numãr de 16 cavitãþi pentru fiecare maxi- periodontul mai îndeplineºte funcþiile de genezã a cimen-
lar, numite alveole dentare (Alveoli dentales). ªiragul de tului ºi a osului alveolar, precum ºi de recepþie senzitivã.
alveole al fiecãrui maxilar formeazã arcada alveolarã Funcþia statico-dinamicã a periodontului este asiguratã
(Arcus alveolaris). În aceste arcade, fiecare alveolã are prin structura ºi direcþia fibrelor care îl alcãtuiesc. Acestea
un perete subþire de os compact, care constituie osul se implanteazã în ciment ºi în osul alveolar ºi sunt grupate
alveolar (Os alveolare). La vârful fiecãrei alveole se în fascicule orientate în felurite direcþii în diferitele
gãseºte un mic orificiu, prin care trec vasele ºi nervii regiuni ale rãdãcinii, în raport cu miºcãrile dintelui.
dinþilor. Alveolele dentare sunt separate între ele prin Fibrele sunt de naturã colagenã, inextensibile. Apa-
septuri interalveolare (Septa interalveolaria). Forma ºi renta elasticitate a ligamentului alveolodentar se datoreºte
mãrimea alveolelor sunt determinate de numãrul ºi faptului cã fibrele sale au un traiect ondulat în stare de
mãrimea rãdãcinilor dinþilor pe care îi conþin. Ele sunt repaus ºi vor fi întinse sub acþiunea forþelor mecanice
fie uniloculare, fie multiloculare; în acest din urmã caz, care solicitã dintele.
compartimentarea se face prin septuri interradiculare Dispoziþia fibrelor ligamentului alveolodentar apare ca un
(Septa interradicularia). Pe versantul extern al proceselor rãspuns la diferiþii stimuli funcþionali care lovesc dintele. La nivelul
alveolare se vãd reliefurile alveolelor dentare, numite colului, ele au direcþie orizontalã, merg perpendicular pe axul
eminenþe alveolare (Jugo alveolaria). longitudinal al dintelui ºi unindu-se cu fibrele conjunctive ale
Procesele alveolare se dezvoltã, trãiesc, se transformã gingiei marginale, formeazã ligamentul inelar (Kölliker) al dintelui.
sau se resorb, în funcþie de dinþi. Ele au o remarcabilã plasti- Ligamentul, împreunã cu gingia supraiacentã, închide ermetic
spaþiul periodontal ºi îi asigurã securitatea, fapt de importanþã
citate, manifestatã printr-un continuu proces de remaniere biologicã deosebitã. Pentru acest motiv, integritatea sa trebuie
(resorbþie apoziþie) determinat de: creºterea maxilarelor, respectatã de cãtre stomatolog. În afarã de fibrele circulare,
erupþia dinþilor, edentaþia, diferitele solicitãri funcþionale. pericervicale, la nivelul papilelor gingivale se gãsesc ºi fibre
APARATUL DIGESTIV 35
orizontale transseptale, care fac legãtura cu dinþii vecini. Ele trec peste
marginea alveolei ºi se inserã pe cimentul colului dinþilor vecini.
Deoarece principala forþã se exercitã asupra dintelui în sens
vertical, majoritatea fibrelor sale sunt orientate oblic descendent
în sens apical, de la osul alveolar spre cement. Aceastã dispoziþie
a lor în hamac în jurul rãdãcinii, þine dintele în suspensie ºi
transformã presiunea exercitatã asupra dintelui, în tracþiune
dispersatã pe o mare suprafaþã asupra cimentului ºi a peretelui
alveolar. Totodatã, regiunea apexului este astfel protejatã, prin
dispozitivul fibrilar descris mai sus. Pe secþiuni transversale prin
dinte ºi alveolã se observã cã fibrele ligamentului alveolo-dentar
nu sunt dispuse numai radiar ci ºi tangenþial la rãdãcinã. Ele se
opun forþelor rotatorii care se dezvoltã în timpul masticaþiei.
În timpul extracþiei dentare trebuie exercitate miºcãri de
tracþiune ºi rotaþie, spre a rupe ambele categorii de fibre. Fig. 46. Arcada dentarã inferioarã; dentaþia temporarã
(deciduã).
În spaþiile areolare delimitate de fasciculele de fibre colagene se
gãsesc vase sangvine, limfatice, nervi ºi un lichid interstiþial. Capilarele
sangvine formeazã niºte gheme vasculare, un fel de perniþe elastice,
care împreunã cu spaþiile limfatice interstiþiale acþioneazã ca un sistem
hidraulic. Acesta, împreunã cu sistemul de suspensie, asigurã circulaþia
nestingheritã a sângelui ºi a limfei în timpul masticaþiei, protejând în
acelaºi timp osul alveolar faþã de presiune.
În caz de mortificare a pulpei, vitalitatea dintelui se
menþine, în anumite limite, prin vasele periodontale.
Afecþiunile parodonþiului sunt numeroase ºi constituie
o parte importantã a patologiei buco-dentare.
Nomenclatura Anatomicã ºi Nomenclatura Histologicã au
adoptat o terminologie diferitã de cea prezentatã de noi. O redãm
mai jos:
Gomphosis sau Articulatio dento-alveolaris se realizeazã între
dinte ºi maxilare.
Periodontium-ul cuprinde toate structurile implicate în fixarea
dintelui. Acestea sunt:
Periodontium protectoris gingia este porþiunea exterioarã
a periodonþiului cu epiteliul marginal extern.
Periodontium insertionis este constituit din epiteliul
marginal intern ºi din desmodontium. Desmodontium-ul
este ligamentul alveolo-dentar. Fig. 47. Arcada dentarã inferioarã; dentaþia permanentã.
Cimentul.
Osul alveolar lama osoasã a peretelui alveolar.
Cu toate cã aceastã recomandare a fost fãcutã încã în Ediþia În arcade dinþii vecini vin în mod obiºnuit în atingere
a IV-a (1977) a Nomenclaturii Internaþionale, ea nu este utilizatã prin ariile de contact de pe feþele aproximale. Nu totdeauna
aproape de nici un autor! se realizeazã contacte între dinþii vecini ai unei arcade,
fapt ce duce la apariþia unor spaþii interdentare care pot
ARCADELE DENTARE ªI RAPORTURILE ajunge pânã la 2-3mm. Spaþiile dintre incisivii centrali
DINTRE ELE se numesc diasteme (Diastema), iar cele dintre ceilalþi dinþi,
treme. Se mai folosesc denumirile de Diastema medianum
Dinþii se aºazã unul dupã altul în douã ºiruri curbe, ºi respectiv Diastema laterale. Cauza apariþiei spaþiilor
numite arcade dentare (Arcus dentalis superior; Arcus interdentare poate fi determinatã de disproporþia dintre
dentalis inferior), susþinute de procesele alveolare ale mãrimea dinþilor ºi cea a maxilarelor (aceste douã carac-
maxilarelor. O bunã direcþie a dinþilor în arcadele dentare tere au transmitere ereditarã independentã).
depinde de forma arcadelor alveolare. Forma arcadelor dentare prezintã numeroase variaþii
individuale. Totuºi putem desprinde câteva caracteristici
Notã: Nu confundaþi arcada alveolarã cu arcada dentarã.
generale pe care le gãsim în mod obiºnuit la majoritatea
Dinþii nu sunt implantaþi vertical în maxilare ci uºor indivizilor.
oblic. În linie generalã, incisivii se înclinã uºor înainte În dentaþia temporarã ambele arcade dentare atât
(labial), în timp ce molarii arcadei superioare au coroana cea maxilarã cât ºi cea mandibularã au formã de semi-
orientatã puþin în sens vestibular, iar cei ai arcadei infe- cerc. Arcada superioarã este mai mare ºi circumscrie
rioare în sens lingual. arcada inferioarã, care este mai micã.
36 SPLANHNOLOGIA
În dentaþia permanentã cele douã arcade au forme de pe arcada opusã, realizând un raport asemãnãtor cu cel dintre
diferite: arcada mandibularã are de obicei formã de roþile dinþate, numit angrenaj interdentar.
Planul de contact între suprafeþele ocluzate ale dinþilor laterali
parabolã, iar cea maxilarã de semielipsã. De menþionat
în poziþia staticã, este rareori un plan orizontal. Mai adesea, el
cã ºi în acest caz, curba arcadei superioare este mai mare este un plan curb, cu convexitatea în jos, spre mandibulã, care
decât cea a arcadei inferioare. porneºte de la primul premolar ºi urcã spre al treilea molar: este
Sub influenþa unor factori funcþionali sau a unor factori curba sau planul ocluzal al lui Spee (Kauebene).
patologici, arcadele dentare pot prezenta un ºir lung de Pe lângã raportul static de ocluzie, mandibula executã nume-
variaþii ale formelor, de la normal la patologic. De ase- roase miºcãri active de masticaþie, fonaþie, sau miºcãri voluntare
menea, linia armonioasã a arcadelor poate fi modificatã cu contact interdentar. În felul acesta între suprafeþele ocluzale
ale arcadelor dentare se stabilesc în mod permanent tot alte relaþii.
în urma extracþiilor dentare, dupã fracturi ale maxilarelor, Se realizeazã articularea interdentarã, adicã modul în care dinþii
tulburãri în erupþia dinþilor etc. celor douã arcade vin în contact în timpul diverselor miºcãri
Fiecare arcadã dentarã prezintã o faþã vestibularã, una funcþionale ale mandibulei.
lingualã ºi alta ocluzalã. Aceasta din urmã are aspectul Rezultã cã în cazul ocluziilor normale sau echilibrate, eugnate,
unei bande mai înguste la nivelul dinþilor frontali este se stabileºte un contact multiplu, un bun angrenaj, între cele douã
formatã de marginile incizale ale lor ºi mai latã la nivelul arcade dentare, care va asigura o eficienþã maximã a masticaþiei ºi
dinþilor laterali, unde este formatã de feþele ocluzale ale o repartizare uniformã a presiunilor asupra tuturor dinþilor.
Ocluziile anormale, neechilibrate, disgnate, sau malocluziile,
acestora. Pe fiecare hemiarcadã, cuspizii vestibulari ºi
sunt reprezentate de toate situaþiile în care contactul atât static,
cei linguali formeazã câte un ºirag, fiind separaþi între ei cât ºi dinamic al celor douã arcade se realizeazã în alt mod decât
printr-un ºanþ intercuspidian. cel descris mai sus. Malocluziile pot fi determinate de malpoziþii
Datoritã mobilitãþii sale, mandibula poate lua poziþii ale unor dinþi izolaþi sau a unor grupe de dinþi. În aceastã din urmã
variate faþã de maxilã. Aceste poziþii diferã de la un categorie amintim ocluzia adâncã, în care dinþii frontali superiori
individ la altul, dar ele diferã ºi la acelaºi individ în raport acoperã aproape integral pe cei inferiori, sau ocluzia inversã
frontalã, când frontalii inferiori sunt aºezaþi înaintea celor superiori.
cu variatele funcþiuni pe care le îndeplineºte aparatul
De asemenea avem malocluzii datorate unor raporturi incorecte
dentomaxilar. între cele douã arcade dentare în totalitate, generate la rândul lor
În poziþia de repaus sau de posturã, între suprafeþele ocluzate de modificarea proporþiilor normale ale celor douã maxilare.
ale arcadelor rãmâne o distanþã de aproximativ 3 mm numitã În cazul cãderii unui dinte, mai ales a primului molar, cei doi
inocluzie fiziologicã. În decursul acestei perioade, muºchii masti- dinþi învecinaþi tind sã închidã spaþiul rãmas liber în urma dintelui
catori nu sunt contractaþi; ei se gãsesc într-un tonus echilibrat, iar pierdut. Dintele distal se apleacã în direcþie mezialã înclinându-
capsula articulaþiei temporo-mandibulare este relaxatã. Diferitele se înainte. Antagonistul principal se exteriorizeazã din alveolã (se
miºcãri ale mandibulei în timpul desfãºurãrii actelor fiziologice, alungeºte), iar situaþia dinþilor învecinaþi este reglatã prin presiunea
pornesc ºi revin la aceastã poziþie de repaus. ºi contrapresiunea antagoniºtilor. Planul ocluzal ºi articularea
Prin contracþia simetricã a muºchilor ridicãtori ai mandibulei interdentarã devin neregulate, deoarece antagoniºtii, tinzând sã
cele douã arcade dentare se ating ºi realizeazã un raport de contact închidã breºa rãmasã în urma dintelui cãzut, depãºesc planul
static numit ocluzia dentarã. Ocluzia reprezintã deci, raporturile ocluzal. Aceste modificãri influenþeazã ºi miºcãrile masticatorii,
dintre dinþi, modul special de angrenare a lor, la sfârºitul fazei de iar eficienþa mecanicã a dinþilor rãmaºi este diminuatã. De aceea
ridicare a mandibulei. În cazul ocluziei normale sau echilibrate, înlocuirea la timp a dinþilor pierduþi nu are numai o importanþã
pe care o întâlnim la majoritatea indivizilor, constatãm urmãtoarele esteticã ci ºi una funcþionalã. Pierderea dinþilor în copilãrie ºi
particularitãþi mai importante: adolescenþã, poate duce la asimetrii ale feþei ºi ale craniului.
Corespondenþa dinþilor se face astfel încât fiecare dinte vine în
contact cu alþii doi de pe arcada opusã (terþetul articular). Dintele
omonim se numeºte antagonist principal, iar celãlalt, antagonist
accesor sau secundar. Fac excepþie incisivii centrali inferiori ºi ultimii
molari superiori care au un singur antagonist: omonimul lor.
Coroanele dinþilor frontali superiori depãºesc, îi acoperã, pe cei
inferiori pe aproximativ o treime a lor (2-3 mm). Aceastã situaþie
este cea mai comunã ºi poartã denumirea de supraocluzie normalã
sau psalidodonþie (psalis = foarfecã). În unele cazuri considerate
tot ca ocluzii normale dinþii frontali ai celor douã arcade vin în
contact prin marginile lor incizale: este ocluzia labidodonticã (labium
= buzã), sau cap la cap (ca braþele unui cleºte).
La nivelul dinþilor laterali datoritã uºoarei înclinãri a dinþilor,
faþa ocluzalã a hemiarcadei superioare priveºte în jos ºi vestibular,
iar a celei inferioare în sus ºi lingual. În felul acesta dinþii hemiar-
cadei superioare depãºesc în sens transversal prin cuspizii lor
vestibulari, dinþii hemiarcadei inferioare. În consecinþã ºiragul de
cuspizi palatinali de pe arcada superioarã pãtrunde în ºanþurile
intercuspidiene meziodistale ale arcadei inferioare, iar cuspizii Fig. 48. Dinþii temporari (decidui) de pe hemiarcadele
vestibulari de pe arcada inferioarã pãtrund în ºanþurile corespunzãtoare stângi ale unui copil de 3 ani.
intercuspidiene de pe arcada superioarã. Mai intervine ºi faptul cã 1. Incisivul central (medial). - 2. Incisivul lateral. - 3. Caninul. - 4. Mo-
vârfurile cuspizilor de pe o arcadã intrã în niºele intercuspidiene larul I. - 5. Molarul II.
APARATUL DIGESTIV 37
Raportul dintre dentaþie ºi articulaþiile temporo-
mandibulare
Între tipul de masticaþie (rozãtoare, carnivore, omni-
vore) ºi tipul de articulaþie temporomandibularã, se aflã
o strânsã corelaþie.
La om, evoluþia ontogeneticã a articulaþiei temporo-
mandibulare prezintã numeroase variaþii individuale, care
se aflã în corelaþie cu caracteristicile morfologice ale
dentaþiei ºi cu tipul de ocluzie. Deoarece articulaþia este
mult mai plasticã decât dentaþia, ea va suferi modificãri
adaptative în raport cu factorii amintiþi. Aceste perma-
nente remanieri adaptative încep din copilãrie ºi se
continuã de-a lungul vieþii pânã la bãtrâneþe, în raport cu
cele douã dentiþii, cu abraziunea dentarã, cu edentaþia.
Malocluziile au un rãsunet evident asupra morfologiei ºi
biomecanicii articulaþiei temporomandibulare. Fig. 49. Ordinea de erupþie a dinþilor permanenþi.
Dinþii decidui au suprafaþa punctatã.
1. La 5 ani (dinþii permanenþi nu au erupt). - 2. La 8 ani. - 3. La 9
PRIMA ªI A DOUA DENTIÞIE ani. - 4. La 11 ani. - 5. La 13 ani.
Prima dentiþie. La naºtere copilul nu are dinþi apa- înaintea celor de pe arcada superioarã. În felul acesta
renþi. Ei se gãsesc ascunºi în maxilare, în alveole. De arcada inferioarã are un rol modelator asupra arcadei
obicei, la ºase luni dupã naºtere primii dinþi perforeazã superioare.
mucoasa ºi îºi fac apariþia. Erupþia lor continuã la copilul
Cronologia erupþiei dinþilor decidui este urmãtoarea:
sãnãtos pânã la vârsta de 2-2 1 ani. Sunt dinþii temporari
(Dentes decidui = cãzãtori) numiþi încã ºi dinþi de lapte. De la a 6-8 lunã ............................. incisivii centrali inferiori
De la a 7-9 lunã ............................ incisivii centrali superiori
Dezvoltarea organului dentar dintele ºi parodonþiul este De la a 8-10 lunã ............................ incisivii laterali inferiori
un proces complex ºi se realizeazã prin participarea a douã De la a 9-12 lunã ........................... incisivii laterali superiori
componente: smalþul derivã din ectoderm, iar toate celelalte De la a 12-15 lunã .............................. primii molari inferiori
elemente (dentinã, cement, ligament alveolodentar, pulpã) provin De la a 14-16 lunã .............................. primi molari superiori
din mezoderm. De la a 17-19 lunã ........................................ caninii inferiori
Dezvoltarea dintelui nemineralizat ºi a parodonþiului, De la a 18-20 lunã ....................................... caninii superiori
mineralizarea apoi a þesuturilor dure sunt de domeniul embriologiei De la a 20-22 lunã .................................. molarii doi inferiori
ºi pentru studierea lor trimitem cititorul la manualele de De la a 23-26 lunã ................................. molarii doi superiori
specialitate. Aici ne vom opri puþin asupra erupþiei dinþilor.
Erupþia dinþilor, adicã extruzia coroanei prin creasta alveolarã Menþionãm cã datele acestea sunt aproximative. Se observã
ºi þesuturile gingiei, este un fenomen complex, determinat pe de o adesea variaþii de întârziere a erupþiei sau de apariþie precoce, fãrã
parte de creºterea, alungirea rãdãcinilor în alveolã, iar pe de altã ca acestea sã aibã o semnificaþie patologicã.
parte de o serie de procese care se desfãºoarã la nivelul proceselor Dinþii temporari sunt mai mici decât cei definitivi ºi au o
alveolare (ca: retracþia ºi resorbþia marginilor libere ale proceselor culoare mai albãstruie.
alveolare prin acþiunea destructivã a osteoclastelor; proliferarea Bolile dinþilor temporari trebuie tratate cu grijã, cãci ele se
osteoblasticã în partea profundã a alveolelor). Distrugerea pot propaga la mugurii dinþilor permanenþi ºi sã-i îmbolnãveascã.
þesuturilor moi pe care le strãbat dinþii se realizeazã prin acþiunea Pierderea lor trebuie evitatã întrucât ei pãstreazã locul pentru dinþii
unor enzime desmolitice, elaborate de celulele epiteliului de permanenþi. Dintele permanent poate apãrea prematur ºi sã ia o
protecþie (învelitoarea smalþului). poziþie defectuoasã, care sã influenþeze întreaga dentaþie.
Puþin timp înaintea erupþiei, coroana este complet formatã. Ea
Cãderea dinþilor temporari se face în ordinea apari-
este acoperitã de membrana lui Nasmyth, care reprezintã o rãmãºiþã
a organului adamantin. Rãdãcina este formatã doar parþial ºi continuã þiei lor.
sã creascã în timpul ºi dupã erupþie. Gingia din imediata apropiere Incisivii centrali apãruþi cei dintâi, cad primii (7 ani).
a locului erupþiei proeminã uºor ºi ia o coloraþie roºie-albãstruie. Urmeazã incisivii laterali (8 ani), apoi primii molari (10
Apoi apare vârful alb al coroanei sub epiteliul gingival ºi progresiv ani) ºi, în fine, caninii ºi ultimii molari (11-12 ani).
gingia ºi þesuturile învecinate sunt perforate de dintele care creºte. Cãderea dinþilor temporari se face printr-un proces
Erupþia dinþilor este însoþitã de uºoare tulburãri generale ale
de resorbþie, care distruge rãdãcina ºi alveola. Dintele
copilului (indispoziþie, subfebrilitãþi, tulburãri digestive) ºi locale
rãmas fãrã rãdãcinã într-o alveolã mãritã, aderã numai
(prurit ºi congestii gingivale).
de gingie; el devine mobil ºi cade uºor.
Ordinea de apariþie a dinþilor este urmãtoarea: incisivii
Cãderea dinþilor temporari este determinatã de procese osteolitice
mediali, incisivii laterali, primii molari, caninii ºi molarii doi. ºi de resorbþie osoasã (produse prin activitatea osteoclastelor) ºi de
Dinþii omonimi apar ca perechi, pe fiecare arcadã, unul distrugere a cimentului (prin acþiunea cementoclastelor). Resorbþia
în dreapta, altul în stânga. Dinþii arcadei inferioare erup rãdãcinilor e fãcutã de osteoclaste diferenþiate din þesutul conjunctiv
38 SPLANHNOLOGIA
Odatã cu înaintarea în vârstã, dinþii se uzeazã. Datoritã folosirii
lor, feþele ocluzale se tocesc, relieful lor se ºterge progresiv prin
tocirea cuspizilor (abraziunea dinþilor). Pulpa se atrofiazã ºi
cavitatea dintelui se îngusteazã tot mai mult. Dinþii îºi pierd pe
încetul vitalitatea, se miºcã ºi cad (edentaþia bãtrânilor). Aceasta
se însoþeºte de resorbþia pereþilor alveolelor, ceea ce duce la
dispariþia proceselor alveolare.
În dezvoltarea aparatului dentomaxilar intervin o serie
de factori. Acþiunea lor echilibratã determinã o dezvoltare
armonioasã a acestui aparat. Invers, dereglãri în acþiunea
acestora pot duce la instalarea unor tulburãri în dezvol-
tarea normalã.
Glandele endocrine în special hipofiza, tiroida, glan-
dele sexuale pe lângã faptul cã influenþeazã dezvoltarea
întregului organism, au un rol important ºi în evoluþia
aparatului dentomaxilar.
Alimentaþia are de asemenea un rol deosebit prin
factorii alimentari esenþiali, cât ºi prin sãruri ºi vitamine
Fig. 50. Craniul unui copil de 5 ani cu dentaþia deciduã (în alb) pe care trebuie sã le conþinã. O alimentaþie raþionalã ºi o
ºi cu dentaþia permanentã (punctatã). bunã igienã buco-dentarã sunt din acest punct de vedere
1. Molarul II permanent. - 3. Molarul I permanent. - 3. Premolarii extrem de valoroase.
permanenþi. - 4. Caninul permanent. - 5. Incisivii permanenþi. -
6. Molarii decidui. Accidentele de erupþie ale dinþilor. Molarul al treilea poate
produce accidente în erupþia lui. Uneori spaþiul dintre molarul al
doilea ºi ramura mandibulei, unde dintele trebuie sã aparã, este
prea redus ºi atunci dintele nu are loc suficient. În acest caz apariþia
înconjurãtor (ligamentul alveolodentar), ca rãspuns la stimulii de
dintelui poate fi împiedicatã (dinte inclus); alteori dintele este
presiune exercitaþi de coroana dinþilor permanenþi pe cale de creºtere
deviat, putând leza pãrþile moi învecinate.
ºi erupþie. Întâi sunt distruse septele intra- ºi interalveolare, apoi
Uneori molarul al treilea are loc suficient, dar apariþia lui este
rãdãcina dintelui temporar. împiedicatã de o mucoasã gingivalã foarte rezistentã.
A doua dentiþie este formatã din 32 de dinþi. Sunt ªi caninul superior poate prezenta tulburãri analoage. El poate
dinþii permanenþi (Dentes permanentes). Dintre aceºtia fi reþinut ca ºi molarul trei sau poate sã aparã deviat.
20 înlocuiesc pe cei ai dentaþiei temporare: sunt dinþi de
înlocuire. Ceilalþi 12 nu au predecesori; ar fi dinþi întâr- VASELE ªI NERVII DINÞILOR
ziaþi ai primei dentiþii.
Cei dintâi care apar sunt primii molari (cãtre 6 ani, Arterele dinþilor provin din artera maxilarã, prin
mãseaua de ºase ani). Urmeazã incisivii, premolarii, cani- alveolara superioarã ºi posterioarã ºi prin suborbitarã la
nii, molarii. Ultimii care apar sunt molarii trei (mãselele arcada superioarã; prin alveolara inferioarã la arcada
de minte) de pe arcada inferioarã între 16-30 de ani. inferioarã. Aceste artere trimit la nivelul rãdãcinilor câte
un ramuscul ce pãtrunde în canalul rãdãcinii ºi se rezolvã
Dinþii definitivi sunt situaþi în alveole proprii, dispuse lingual
faþã de cele ale dinþilor decidui. Pe mãsura resorbþiei rãdãcinii dintelui
în capilarele pulpei dentare.
temporar, alveola lui fuzioneazã cu cea a dintelui permanent, apoi Venele pleacã din capilarele pulpei dentare ºi se varsã:
acesta pãtrunde în alveola primului ºi îºi efectueazã erupþia. Erupþia în plexul pterigoidian ºi vena facialã, cele provenite de la
ºi creºterea dinþilor permanenþi sunt determinate de procese similare arcada superioarã; în vena alveolarã inferioarã ºi de aici în
cu cele care se petrec în cazul dinþilor temporari. plexul pterigoidian, cele provenite de la arcada inferioarã.
Apariþia dinþilor permanenþi se face în patru perioade: Limfaticele. Problema dispoziþiei acestor vase este
perioada întâia cuprinde primii molari, cãtre vârsta de ºase
încã incomplet elucidatã. Ele au fost evidenþiate (Schweitzer,
ani (dinþii de ºase ani);
perioada a doua cuprinde: incisivii centrali (7-8 ani), incisivii 1907) în pulpa radicularã. Faptele clinice par sã conteste
laterali (8-9 ani), premolarii (9-12 ani), caninii, (11-12 ani); existenþa lor în pulpa coronarã, deoarece nu se produce
perioada a treia cuprinde molarii doi (12-14 ani); propagarea unei pulpite superficiale la periodont. De la
perioada a patra cuprinde molarii trei (16-30 ani). pulpã, vase limfatice subþiri ies prin orificiul vârfului
Atrofia senilã fiziologicã, ultima etapã în evoluþia din- rãdãcinii ºi stabilesc legãturi cu vasele similare ale
þilor, este marcatã de o serie de procese (reducerea pro- periodontului, gingiei ºi osului alveolar. Limfaticele
gresivã a epiteliului gingival, migrarea lui de-a lungul arcadei superioare ies prin gaura infraorbitarã, coboarã
cimentului în direcþie apicalã, atrofia treptatã a pulpei, a de-a lungul venei faciale ºi ajung la nodurile limfatice
periodontului ºi a osului alveolar) care determinã cãderea submandibulare ºi apoi cervicale profunde. Limfaticele
dinþilor permanenþi. arcadei inferioare strãbat canalul mandibulei ºi se
APARATUL DIGESTIV 39
îndreaptã tot spre nodurile submandibulare ºi cervicale superioarã ºi o faþã inferioarã. Dar forma parotidei depã-
laterale profunde. ºeºte mult aceastã descriere schematicã, fiind uneori glo-
Sensibilitatea dinþilor este sub dependenþa nervului bularã, alteori turtitã, platã. La lipsa de definire a formei
trigemen, care asigurã ºi sensibilitatea feþei. Aceasta explicã contribuie ºi prelungirile ei; dintre acestea cea mai
iradierea la faþã a durerilor determinate de o pulpitã. Dinþii importantã este prelungirea genianã.
arcadei superioare (împreunã cu gingia) sunt inervaþi de Aspect exterior. Glanda parotidã are o culoare cenu-
nervul maxilar prin ramurile alveolare superioare, iar cei ºie, care în timpul activitãþii devine roºiaticã. Ea este
ai arcadei inferioare de nervul mandibular prin alveolarul foarte lobulatã. Prin culoarea cenuºie, consistenþa mai
inferior. Din aceºti nervi provin ramuscule, care pãtrund fermã ºi aspectul lobulat, glanda se deosebeºte uºor de
prin canaliculele rãdãcinii la pulpã. Aici se rezolvã într-o þesutul celular subcutanat.
reþea cu prelungirile pânã în dentinã. Volum ºi greutate. Glanda parotidã cântãreºte 25-30 g.
Cunoaºterea particularitãþilor de inervaþie a arcadelor Volumul glandei este foarte variabil, ea putând oscila
alveolodentare are o mare importanþã în anestezierea între limite foarte largi. Diferenþele dintre glandele cele
regiunii. mai mici ºi cele mai voluminoase sunt în raport de 1 la 5.
Parotida este gãzduitã într-o loje anfractuoasã, în
interiorul cãreia se muleazã ca într-un cuib. În interiorul
GLANDELE SALIVARE
acestei loji, glanda este conþinutã într-o teacã fibroasã,
(Glandulae oris) numitã fascia parotidianã, provenitã prin dedublarea
fasciei cervicale superficiale (sau lama superficialã a
În cavitatea bucalã se deschid numeroase glande, al fasciei cervicale). Aici glanda stabileºte raporturi cu o
cãror produs este saliva. Dupã volumul lor, unele se serie de organe.
numesc glande salivare mici, iar altele glande salivare Vom avea de studiat deci: loja parotidianã, fascia paro-
mari sau propriu-zise. Pe nedrept, acestea din urmã sunt tidianã ºi raporturile glandei.
considerate ca singurele glande salivare, uitându-se de Loja parotidianã determinã forma corpului glandei
existenþa celor dintâi. Glandele mici (Glandulae salivariae ºi are ºase pereþi: lateral lama superficialã a fasciei
minores) se prezintã sub forma unor noduli ovoizi sau cervicale; posterior mastoida pe care se inserã sterno-
piriformi, rãspândiþi în submucoasa bucalã. Am descris cleidomastoidianul ºi digastricul; anterior ramura man-
astfel: glandele labiale la buze, glandele bucale ºi molare dibulei cu inserþiile maseterului ºi pterigoidianului
la obraji, glandele palatine la nivelul palatului dur ºi al medial; medial faringele; superior articulaþia temporo-
celui moale, precum ºi glandele linguale. mandibularã ºi meatul acustic extern; inferior despãr-
În acest capitol vom expune numai glandele salivare þitoarea submandibulo-parotidianã.
mari (Glandulae salivariae majores). Ele sunt aºezate în Loja parotidianã este separatã de cea submandibularã
afara cavitãþii bucale ºi îºi varsã produsul în interiorul ei prin despãrþitoarea interglandularã sau submandibulo-
prin intermediul unor canale excretoare. parotidianã. Aceasta este întãritã adesea printr-o serie de
fibre, care merg de la marginea anterioarã a tecii sterno-
GLANDA PAROTIDÃ cleidomastoidianului la unghiul ºi la faþa medialã a
(Glandula parotidea) mandibulei.
Fascia parotidianã (Fascia parotidea) are o lamã
Glanda parotidã, cea mai voluminoasã glandã salivarã, superficialã ºi alta profundã. Lama superficialã este
este situatã sub meatul auditiv extern ºi înapoia mandi- tocmai lama superficialã a fasciei cervicale care de la
bulei, într-o excavaþie profundã numitã fosa retroman- marginea anterioarã a sternocleidomastoidianului trece
dibularã ºi care, prin conþinutul ei, devine loja parotidianã. peste glandã ºi se continuã apoi cu fascia maseterinã de
pe faþa lateralã a maseterului. Aceastã lamã este groasã,
Numele ei vine de la cuvintele greceºti para = lângã + otos =
densã, bine reprezentatã. Lama profundã sau fascia
ureche.
parotidianã profundã ar fi o prelungire care se desprinde
Forma parotidei este foarte neregulatã. Îmbrãþiºând din lama superficialã a fasciei cervicale la nivelul marginii
marginea posterioarã a ramurii mandibulei, glanda are o anterioare a muºchiului sternocleidomastoidian, merge
porþiune principalã, care ocupã fosa retromandibularã apoi dinafarã înãuntru cãtre faringe acoperind peretele
este corpul glandei ºi o porþiune care se aplicã pe faþa posterior al lojii. Ajunsã la nivelul faringelui, ea se re-
lateralã a muºchiului maseter. curbeazã în afarã tapetând peretele anterior al lojii ºi
Se considerã cã corpul glandei are o formã de prismã fuzioneazã din nou cu lama superficialã a fasciei
triunghiularã, cu o faþã lateralã, o faþã anterioarã ºi o faþã cervicale. Rezultã cã lama profundã se prezintã ca o
posterioarã; acestea douã din urmã converg cãtre o margine jumãtate de cilindru gol, a cãrui concavitate priveºte late-
medialã, care uneori se poate lãrgi ºi ia aspectul unei ral. Ea este foarte subþire ºi mulþi autori nu o admit ca o
adevãrate feþe: faþa medialã. Se mai descrie o faþã individualitate anatomicã. Ei considerã cã lama
40 SPLANHNOLOGIA
profundã lipseºte de fapt, fiind datã în realitate de Raporturile extrinseci. Vom studia la parotidã ºase
perimisiumul muºchilor limitrofi ºi formaþiunile feþe. În plus, vom lua în consideraþie ºi prelungirile glandei.
conjunctive din spaþiul mandibulo-vertebro-faringian. F a þ a l a t e r a l ã vine în raport cu lama superficialã
Dupã cum vedem, loja este foarte anfractuoasã, motiv a fasciei cervicale ºi cu pielea (faþa cutanatã). O plagã
care face laborioasã extirparea glandei. La aceasta se interesând glanda va avea ca simptom curgerea de salivã.
adaugã faptul cã parotida aderã strâns la fascia Între piele ºi fascie se gãsesc muºchi pieloºi (platisma) ºi
parotidianã, ceea ce îngreuneazã ºi mai mult enuclearea ramuri superficiale din plexul cervical.
ei. Zonele de aderenþã mare sunt: la nivelul lamei su- F a þ a p o s t e r i o a r ã vine în raport cu mastoida, pe
perficiale, a sternocleidomastoidianului ºi a digastricului, care se inserã muºchiul sternocleidomastoidian (de aceea
la faþa posterioarã a articulaþiei temporomandibulare. se ºi numeºte faþa mastoidianã), apoi cu muºchiul digastric.
Raporturi. În afarã de raporturi extrinseci, adicã F a þ a a n t e r i o a r ã prezintã un ºanþ, care înconjoarã
raporturi cu organele învecinate, glanda parotidã are ºi marginea posterioarã a ramurii mandibulei (faþã
raporturi intrinseci, cu organele ce o strãbat. mandibularã).
APARATUL DIGESTIV 41
Raporturile feþei mediale cu faringele vor fi completate la
pag. 46-47.
F a þ a s u p e r i o a r ã vine în raport cu articulaþia
temporomandibularã ºi cu meatul acustic extern.
Aceste raporturi au importanþa lor practicã. Inflamaþiile, ca ºi
cancerul parotidei, se pot propaga la articulaþie. În inflamaþiile
glandei meatul acustic poate fi comprimat prin glanda tumefiatã ºi
miºcãrile articulaþiei stânjenite. De asemenea, se înþelege cã într-un
cancer propagat la articulaþie, chirurgul sacrificã articulaþia. Tot astfel
se explicã de ce otitele externe se pot propaga la parotidã (parotiditã).
F a þ a i n f e r i o a r ã rãspunde glandei
submandibulare, de care este separatã prin despãrþitoarea
submandibulo-parotidianã.
Prelungirile glandei sunt în numãr de trei:
P r e l u n g i r e a a n t e r i o a r ã (genianã, de la gena
= obraz) este cea mai importantã ºi mai voluminoasã
dintre ele. Se desprinde din corpul glandei ºi se întinde
sub forma unei lame subþiri de þesut glandular, de formã
triunghiularã, peste faþa lateralã a muºchiului maseter,
însoþind ductul parotidian. Este acoperitã împreunã cu
Fig. 52. Secþiune transversalã prin cap ºi gât (jumãtatea maseterul de cãtre fascia parotideomasetericã. Aceastã
dreaptã) trecând prin loja glandei parotide. prelungire continuã porþiunea superficialã a parotidei.
1. Sinusul maxilar. - 2. Ramura mandibulei. - 3. M. maseter. - 4. Ductul P r e l u n g i r e a m e d i a l ã (faringianã) pãtrunde
parotidian Stenon. - 5. Loja glandei parotide conþinînd: 6. A. carotidã în spaþiul prestilian printr-o deschidere în fascia profundã
externã ºi 7. V. retromandibularã. - 8. M. sternocleidomastoidian. - ºi se pune în contact cu organele din loja prestilianã
9. M. digastric. - 10. V. jugularã internã. - 11. N. vag. - 12. A. carotidã
internã. - 13. Procesul stiloidian ºi muºchii stilieni. - 14. Aponevroza (muºchiul pterigoidian medial, nervul mandibular,
stilofaringianã. - 15. Faringele. - 16. M. pterigoidian medial. - 17. M. ramurile arterei maxilare, muºchiul tensor al vãlului
pterigoidian lateral. palatin) ºi faringe. Se înþelege cã inflamaþia ºi tumorile
acestei prelungiri se vor propaga în loja prestilianã.
Pe ramura mandibulei se inserã maseterul ºi Prelungirea posterioarã (sternocleidomastoidianã) este
pterigoidianul medial, aºa cã parotida vine în raport cu redusã ºi se insinueazã între muºchii sternocleidomastoi-
aceºti doi muºchi. dian ºi digastric.
Între parotidã ºi mandibulã se gãseºte un þesut celular Raporturile intrinseci. În interiorul parotidei se
lax, care favorizeazã alunecarea glandei pe os. În timpul gãsesc: 1. artera carotidã externã, cu ramurile ei terminale
miºcãrilor mandibulei vorbire sau masticaþie parotida maxilarã ºi temporalã superficialã; 2. vena retroman-
este masatã ºi astfel saliva este expulzatã din glandã. dibularã care primeºte câteva venule parotidiene ºi mase-
Mandibula poate fi un obstacol în extirparea unor tumori terine ºi vena auricularã posterioarã; 3. noduri limfatice,
parotidiene. În asemenea cazuri chirurgii rezecã o parte din ramura unele superficiale situate sub fascie ºi altele profunde
mandibulei. alipite de carotidã ºi vena retromandibularã; 4. nervii
facial ºi auriculotemporal. Raportul esenþial este cu nervul
F a þ a m e d i a l ã este adeseori redusã la dimensiunile
facial. Nervul facial iese din baza craniului prin gaura
unei margini; aceasta explicã varietatea formelor glandei.
Ea vine în raport cu faringele (faþa faringianã), de care e stilomastoidianã ºi pãtrunde imediat în parotidã. Aici se
despãrþitã prin procesul stilian, buchetul stilian Riolan ºi rãspândeºte într-un evantai de ramuri, care separã corpul
lama profundã a fasciei parotidiene. Parotida ocupã glandei în douã porþiuni: o parte se gãseºte lateral de nerv
spaþiul glandular, iar medial de ea se gãseºte spaþiul ºi constituie porþiunea superficialã (Pars superficialis);
subglandular divizat în lojile secundare: prestilianã ºi cealaltã se aflã medial de nerv, în adâncime, ºi este
retrostilianã a spaþiului mandibulo-vertebro-faringian. porþiunea profundã (Pars profunda).
Se înþelege uºor cã o tumorã a glandei parotide, care va îngloba
În loja retrostilianã se gãseºte mãnunchiul vasculo-nervos al
nervul auriculotemporal, va provoca dureri foarte mari ºi cã lezarea
gâtului (vena jugularã internã, artera carotidã internã, nervul vag,
noduri limfatice). În special raportul cu vena jugularã internã nervului facial va produce o paralizie facialã.
intereseazã pe chirurgi, care trebuie sã fie foarte prudenþi în Ductul parotidian (Ductus parotideus). Canalul
prepararea glandei, în cazuri de extirpare pentru neoplasm. Se
înþelege de asemenea de ce supuraþia glandei poate ajunge pânã la
excretor al glandei este cunoscut sub numele de ductul
vase ºi sã le erodeze. parotidian sau canalul lui Stenon. El provine din unirea
Glanda parotidã vine în raport medial ºi cu loja prestilianã, în canalelor interlobulare. În interiorul glandei existã uneori
care trimite o prelungire. un singur trunchi de origine, în care se varsã un numãr
42 SPLANHNOLOGIA
foarte mare de canale interlobulare. Alteori el provine Explorare. Cãi de acces. Glanda parotidã are o consistenþã
din unirea a douã trunchiuri mari. moale ºi nu poate fi palpatã la omul sãnãtos. În cazuri de inflamaþie
(parotiditã epidemicã) glanda se tumefiazã ºi depãºeºte unghiul
Ductul parotidian este dilatat la suflãtori (sticlari, muzicanþi). mandibulei.
În el se pot forma calculi. Ductul seamãnã cu o venã goalã, de Sialografia este o metodã de explorare radiologicã a glan-
aceea chirurgul trebuie sã fie atent pentru a nu-l leza. Lungimea delor salivare, care constã în injectarea în canalul excretor principal
canalului este de aproximativ 5 cm, calibrul lui mãsoarã 4 mm. a unei substanþe radioopace (de exemplu lipiodol).
Accesul asupra parotidei este uºor. Important este în intervenþia
Plecat împreunã cu prelungirea anterioarã a glandei, asupra glandei, evitarea lezãrii facialului. Acest deziderat este uºor
ductul trece împreunã cu aceasta peste faþa lateralã a de realizat în tumorile benigne. În trecut tumorile maligne se
muºchiului maseter fiind subcutanat la aproximativ 1 extirpau sacrificând nervul facial ºi articulaþia temporomandibu-
cm sub arcada zigomaticã; înconjoarã corpul grãsos al larã, frecvent invadatã de neoplasm; azi se aplicã roentgenterapia.
obrazului (Bichat), perforeazã buccinatorul ºi dupã un
scurt traiect sub mucoasã se deschide în vestibulul bucal GLANDA SUBMANDIBULARÃ
printr-un orificiu îngust ca o fisurã situat la nivelul (Glandula submandibularis)
colului molarului al doilea superior. Orificiul de deschi-
dere se gãseºte de obicei la nivelul unei mici proeminenþe: Glanda submandibularã este, dupã dimensiuni, a doua
papila ductului parotidian (Papila ductus parotidei). Pe glandã salivarã mare. Se gãseºte situatã sub planºeul bucal
aici se face cateterismul ductului ºi tot pe aici pãtrund (din punct de vedere topografic la nivelul gâtului) într-o
microbii din cavitatea bucalã în parotidã, provocând lojã osteofibroasã, formatã de mandibulã ºi fascia cer-
inflamaþia glandei. vicalã superficialã.
Uneori în dreptul marginii anterioare a maseterului se gãseºte Formã. Glanda submandibularã are o formã foarte
un mic lobul glandular izolat, al cãrui canal excretor se deschide neregulatã. I se descrie un corp ºi o prelungire. Împreunã,
în ultima porþiune a ductului parotidian este o parotidã accesorie, acestea formeazã o potcoavã, care înconjoarã prin conca-
sau mai bine zis un lob accesoriu (Glandula parotidea accesoria). vitatea ei muºchiul milohioidian.
Ductul parotidian se descoperã printr-o incizie fãcutã de-a Culoarea glandei este cenuºie în repaus; ea devine
lungul unei linii ce merge de la tragus la comisura gurii. În plãgile
rozã cenuºie în timpul activitãþii.
ductului parotidian existã ca simptom unic: scurgerea de salivã
prin buzele plãgii. Întâlnim ºi fistule ale ductului, consecutive unui
Dimensiuni ºi greutate. Porþiunea ei principalã are
traumatism sau unei deschideri de naturã patologicã (abces, cancer, aproximativ dimensiunile unei nuci (lungime de 4cm) ºi
litiazã salivarã). cântãreºte aproximativ 4 gr.
Loja submandibularã. Aceastã lojã este formatã de
Structurã. Parotida este o glandã tubuloacinoasã de tip lama superficialã a fasciei cervicale, groasã ºi rezistentã
seros. În constituþia ei intrã acini glandulari secretori ºi un la acest nivel, împreunã cu prelungirea ei submandibularã.
sistem de ducte excretoare. Acinii glandei secretã un lichid Aceasta din urmã pleacã de la osul hioid, merge pe faþa
clar, albuminos, bogat în sãruri, care nu conþine mucus. profundã a glandei tapetând faþa inferioarã a muºchilor milo-
Fascia parotidianã este foarte aderentã la parenchimul hioidian ºi hioglos ºi se terminã pe linia milohioidianã a
mandibulei. Prelungirea submandibularã a lamei superficiale
subiacent, fapt care explicã durerile din inflamaþiile a fasciei cervicale nu existã ca o formaþiune bine indivi-
glandei, când fascia este pusã în tensiune de organul dualizatã; în realitate ea este reprezentatã prin perimisiumul
tumefiat. Din fascie se desprind septe care subdivid pa- muºchilor milohioidian ºi hioglos. Am pãstrat-o în descrierea
renchimul în lobi ºi lobuli. Atât în fascie, cât ºi în septele noastrã pentru buna înþelegere a lojii submandibulare ºi pentru
intraparenchimatoase se gãsesc vase ºi nervi. cã are oarecare importanþã în chirurgie.
Loja are trei pereþi: 1. un perete lateral, osos; 2. un
Vase ºi nervi perete medial, muscular; 3. un perete inferior, cutanat.
Arterele provin din artera carotidã externã sau din ramurile ei Pereþii vor fi studiaþi odatã cu raporturile glandei.
(auriculara posterioarã, auriculara anterioarã, transversa feþei). Ele Glanda este slab legatã de pereþii fasciali ai lojii ºi se
dau ramuri din ce în ce mai mici. Ultimele ramuscule dau capilare poate enuclea uºor.
care înconjoarã acinii ca o reþea. Raporturi. Corpul are o formã prismaticã triunghiu-
Venele pleacã din reþeaua capilarã periacinoasã ºi formeazã larã; are trei feþe ºi douã extremitãþi.
ramuri din ce în ce mai mari, care se varsã în vena retroman- Faþa lateralã sau osoasã este îngustã ºi rãspunde man-
dibularã. dibulei (foseta submandibularã). Aceastã faþã este încruciºatã
Limfaticele se terminã în nodurile parotidiene profunde. De de artera facialã, care vine de pe faþa medialã a glandei ºi merge
aici pornesc vase limfatice care se varsã în nodurile cervicale spre marginea inferioarã a corpului mandibulei.
laterale, superficiale ºi profunde.
Nervii. Glanda parotidã este bogat inervatã. Inervaþia vasomotorie
De-a lungul acestei feþe (în partea inferioarã), merg vasele
ºi secretorie este asiguratã de fibre vegetative. Fibrele parasimpatice submentoniere însoþite de câteva noduri limfatice (7-8). În
vin din ganglionul otic pe calea nervului auriculotemporal partea posterioarã, glanda vine în raport cu muºchiul
(preponderent sau exclusiv secretoare), cele simpatice din plexul pterigoidian medial.
carotidian extern vin pe calea vaselor (arterele auriculare) ºi asigurã Faþa medialã sau mai bine zis supero-medialã rãspunde
vasomotricitatea. Inervaþia senzitivã este datã de fibre din auri- muºchilor care formeazã peretele respectiv al lojii.
culotemporal ºi din nervul auricular mare din plexul cervical.
APARATUL DIGESTIV 43
Ea mai poartã numele de faþã muscularã. Peretele Extremitatea posterioarã se apropie de parotidã, de care este
muscular este format în felul urmãtor: pe un plan superficial, separatã prin despãrþitoarea submandibulo-parotidianã.
pântecele anterior al digastricului; pe un al doilea plan, Prelungirea glandei. De pe faþa profundã a glandei
muºchiul milohioidian; pe un al treilea plan, muºchiul pleacã o prelungire conoidã, care înconjoarã marginea
hioglos. Reamintim cã muºchiul milohioidian formeazã posterioarã a muºchiului milohioidian ºi pãtrunde în loja
diafragma gurii ºi cã separã loja submandibularã de loja
sublingualã. Organe importante care încruciºeazã aceastã
faþã sunt: artera facialã ºi nervul hipoglos.
Faþa inferioarã rãspunde pielii, platismei, þesutului
celular subcutanat ºi fasciei cervicale superficiale. Pe
aceastã faþã trece vena facialã.
Extremitatea anterioarã e ascuþitã sau rotundã; ea rãspunde
muºchiului digastric.
Importanþa clinicã ºi terapeuticã a rãspântiei faringiene este Diviziune. Faringele are o suprafaþã exterioarã
foarte mare. De exemplu o sondã introdusã în cavitatea bucalã (exofaringe) ºi o suprafaþã interioarã (endofaringe).
sau fosele nazale trece prin faringe pentru ca sã ajungã în esofag Exofaringele rãspunde, în parte, capului: este porþiunea
sau în stomac; tot prin faringe se introduce canula în laringe ºi
cefalicã, ºi în parte gâtului: este porþiunea cervicalã.
trahee (intubaþia laringelui).
Endofaringele rãspunde, de sus în jos, foselor nazale:
Situaþie. Faringele este situat înaintea coloanei cer- nazofaringe; cavitãþii bucale: orofaringe; laringelui:
vicale ºi înapoia foselor nazale ºi a cavitãþii bucale. În laringofaringe.
sus se întinde pânã la baza craniului, iar în jos se continuã Dimensiuni. Diametrele faringelui sunt urmãtoarele:
cu laringele ºi esofagul. În lungime faringele mãsoarã aproximativ 14 cm ºi
Limite. Limita superioarã este formatã de baza cra- anume: 5 cm pentru porþiunea nazalã, 4 cm pentru
niului; limita inferioarã este reprezentatã printr-un plan porþiunea bucalã ºi 5 cm pentru porþiunea laringianã.
orizontal, ce trece prin marginea inferioarã a corpului În sens transversal faringele mãsoarã 4 cm în porþiunea nazalã,
celei de a ºasea vertebre cervicale. 5 cm în porþiunea bucalã ºi 3 cm în porþiunea laringianã.
În timpul deglutiþiei aceastã limitã se poate ridica, În sens sagital el mãsoarã 2 cm în porþiunea nazalã, 4 cm în
ajungând la a cincea vertebrã cervicalã. porþiunea bucalã ºi 2 cm în porþiunea laringianã.
Forma. Faringele are forma unei pâlnii; dar pâlnia Distanþa care separã extremitatea inferioarã a faringelui de
arcadele dentare este de 13-15 cm. Acest fapt are importanþã
nu este completã, îi lipseºte peretele anterior. În acest
practicã pentru stabilirea nivelului unei stenoze esofagiene. Se
fel, faringele prezintã: o bazã, un vârf ºi trei pereþi: unul face cateterismul esofagului pânã la locul stenozei ºi din distanþa
posterior ºi doi laterali. fixatã pe cateterul explorator, se scade distanþa de 13 cm (la femei)
46 SPLANHNOLOGIA
sau de 15 cm (la bãrbaþi) ºi astfel putem stabili locul stenozei În spaþiul retrofaringian se pot dezvolta colecþii purulente
raportat la extremitatea inferioarã a faringelui. (abcese reci, provenite din topirea vertebrelor în morbul lui Pott;
abcedarea nodurilor limfatice). Aceste colecþii se pot deschide în
faringe ºi sã fie aspirate în plãmâni, sau pot migra spre mediastin.
RAPORTURILE FARINGELUI Nodurile retrofaringiene primesc limfaticele casei timpanului,
nazo- ºi orofaringelui, ale tubei auditive ºi ale foselor nazale. Ca
Am vãzut cã faringele are forma unei pâlnii cu baza în atare, ele sunt interesate adesea de inflamaþiile acestora. Ele se
sus ºi vârful în jos, cãreia îi lipseºte peretele anterior. Vom atrofiazã de la vârsta de 6-8 ani, de aceea inflamaþiile lor sunt mai
avea deci de studiat raporturile lui, referindu-ne la urmã- frecvente în prima copilãrie.
toarele elemente: 1. o bazã; 2. un vârf; 3. o faþã posterioarã; Feþele laterale. Am vãzut cã faringele are o porþiune
4. douã feþe laterale (marginale); 5. douã margini anterioare. care rãspunde capului ºi alta care rãspunde gâtului. Ca
Baza sau extremitatea superioarã se inserã pe baza atare, la fiecare faþã lateralã vom avea de studiat un
craniului ºi anume pe porþiunea bazilarã a occipitalului segment cefalic ºi unul cervical.
ºi pe faþa inferioarã a stâncilor temporalelor. Segmentul cervical este în raport cu mãnunchiul vasculo-
Aceastã inserþie are forma unui trapez incomplet. Baza mare a nervos al gâtului, acoperit de sternocleidomastoidian ºi
trapezului uneºte cele douã spine sfenoidale trecând puþin înaintea de planurile regiunii carotidiene (arterele carotidã comunã
sau chiar prin tuberculul faringian. Marginile laterale se întind de ºi internã, vena jugularã internã, nervul vag, nodurile
la spinele sfenoidale la baza proceselor pterigoide; baza micã a
limfatice cervicale profunde).
trapezului lipseºte, deoarece aici gãsim choanele.
Din carotida externã iau naºtere arterele: tiroidianã
Vârful sau extremitatea inferioarã este mai îngustã ºi superioarã, lingualã ºi facialã care se aplicã pe peretele
se continuã fãrã o limitã netã cu esofagul. Separaþia dintre faringian.
cele douã organe este convenþionalã ºi este datã de planul
orizontal ce trece prin marginea inferioarã a cartilajului cri-
coid ºi partea inferioarã a corpului vertebrei a ºasea cervicale.
Faþa posterioarã a faringelui rãspunde coloanei
cervicale (corpul ºi procesele transverse ale primelor ºase
vertebre cervicale), care poate fi exploratã prin cavitatea
bucalã. Vertebrele la acest nivel sunt acoperite de muºchii
prevertebrali ºi de fascia prevertebralã. Între faringe ºi
fascia prevertebralã (lama prevertebralã a fasciei cervi-
cale) se delimiteazã o fisurã transversalã, numitã spaþiul
retrofaringian (Spatium retropharyngeum). Închis în sus
prin aderenþa fasciilor la baza craniului (deci posibilitatea
extinderii unui proces patologic spre cavitatea cranianã
este exclusã), spaþiul se continuã fãrã o limitã naturalã în
mediastinul posterior. El este umplut cu þesut celular lax,
care împreunã cu þesutul similar din spaþiul parafaringian,
permite mobilitatea faringelui, atât de necesarã în
deglutiþie. În þesutul celular retrofaringian, se gãsesc no-
durile limfatice retrofaringiene.
Prin intermediul faringelui se exploreazã coloana cervicalã
în cazuri de fracturi, luxaþii ºi mai ales în cazuri de tuberculozã
vertebralã (morbul lui Pott).
salpingopalatina). Buza posterioarã este puternic faringian (Recessus pharyngeus) sau fosa lui
ridicatã de cartilajul tubei auditive (Torus tubarius) ºi Rosenmüller, care este mai adânc la adulþi (1-2 cm) decât
are o mare importanþã în cateterismul tubei. De la buza la copii. Are importanþã în cateterismul tubei auditive
posterioarã coboarã vertical plica salpingofaringianã (sã nu se pãtrundã cu cateterul în el!).
(Plica salpingopharyngea). Mucoasa cavumului prezintã bogate formaþiuni
Înapoia orificiului tubei, la 5-10 mm înapoia cozii limfoide, pe care le vom descrie o datã cu structura fa-
cornetului inferior, se gãseºte o gropiþã, numitã recesul ringelui.
APARATUL DIGESTIV 49
Porþiunea nazalã a faringelui este cea mai importantã pentru Stratul submucos (Tela submucosa) sau tunica
medic, din cauza intervenþiilor atât de frecvente care se executã fibroasã are aceeaºi formã ca ºi faringele, adicã aceea a
prin ea, fie pentru cateterismul tubei, fie pentru extirparea
unui con incomplet, cãruia îi lipseºte peretele anterior.
vegetaþiilor adenoide.
Va avea deci: o extremitate superioarã, una inferioarã,
Orofaringele (Pars oralis pharyngis), bucofaringele douã suprafeþe ºi douã margini.
sau mezofaringele, se întinde de la un plan ce trece prin Extremitatea superioarã sau baza se inserã pe craniu.
marginea liberã a vãlului palatului, în sus, pânã la un Extremitatea inferioarã sau vârful se continuã cu tunica
plan ce trece prin osul hioid, în jos. submucoasã a esofagului. Suprafeþele vin în raport: la
Peretele anterior al orofaringelui prezintã un vast ori- interior cu mucoasa ºi la exterior cu musculara. Cele douã
ficiu, limitat de vãlul palatului ºi de arcul palatofaringian. margini, una dreaptã, alta stângã se inserã pe toatã
În acest orificiu apar tonsilele palatine ºi rãdãcina limbii întinderea faringelui, de la baza craniului ºi pânã la car-
cu tonsila lingualã, plicele ºi valeculele glosoepiglotice. tilajul cricoid. Ele se prind pe toate formaþiunile osoase,
Între marginile epiglotei ºi peretele lateral corespunzãtor al fibroase ºi cartilaginoase dispuse între baza craniului ºi
faringelui, se formeazã de fiecare parte, câte o cutã a mu- cartilajul cricoid. Aceste formaþiuni sunt: a) lama medialã
coasei, numitã plica faringoepigloticã (Plica pharyngo- a procesului pterigoid; b) rafeul pterigomandibular; c) linia
epiglottica). Plica este ridicatã de porþiunea inferioarã a milohioidianã; d) ligamentul stilohioidian; e) osul hioid (cor-
muºchiului stilofaringian. Pe pereþii laterali ai orofaringelui nul mare ºi cornul mic); f) ligamentul tirohioidian; g) car-
se aflã numeroase formaþiuni limfoide care fac parte din tilajul tiroid (marginea posterioarã); h) cartilajul cricoid.
inelul limfatic al lui Waldeyer. Aceste formaþiuni sunt uneori Stratul submucos este constituit dintr-o pãturã de þesut
mult hipertrofiate (granulaþiunile faringelui). fibros, motiv pentru care în terminologia tradiþionalã i se
Laringofaringele (Pars laryngea pharyngis), sau
hipofaringele este cuprins între un plan ce trece prin osul
hioid ºi alt plan ce trece prin marginea inferioarã a carti-
lajului cricoid. La limita dintre laringo- ºi orofaringe se
gãsesc plicele faringoepiglotice. Peretele anterior al
acestei porþiuni rãspunde laringelui (epiglotã, orificiul
laringian, cartilajul cricoid). Detaliile acestei porþiuni vor
fi studiate la laringe (vezi pag. 156).
Extremitatea inferioarã a laringofaringelui se îngus-
teazã treptat, ca o pâlnie, mai strâmtã decât lumenul eso-
fagului. La acest nivel fibrele cele mai dezvoltate ale
constrictorului inferior al faringelui (Pars fundiformis),
determinã un fel de sfincter fiziologic: este strâmtoarea
cricoidianã a esofagului incipient. Tot aici, dedesubtul
mucoasei se gãsesc bogate plexuri venoase, care atunci
când sunt congestionate, pline de sânge pot îngreuna
mult cateterismul. La omul viu, prin examenul endosco-
pic, regiunea aceasta de trecere apare ca o despicãturã
transversalã sau ca o semilunã ºi e denumitã gura eso-
fagului (Kilian).
La acest nivel, alimentele trec între doi pereþi rigizi coloana
vertebralã, înapoi, ºi cartilajul cricoid, înainte ceea ce provoacã
uneori greutãþi la înghiþirea bolurilor alimentare dure sau voluminoase.
Aici se opresc corpii strãini înainte de a pãtrunde în esofag ºi tot aici
se instaleazã unele stenoze consecutive acþiunii substanþelor corozive
(exemplu: înghiþirea accidentalã de sodã causticã).
(cele posterioare) se fixeazã pe stratul submucos al la fel cu fasciile musculare, care înveleºte faringele la
faringelui, altã parte (cele anterioare) se fixeazã pe laringe exterior. Ea are aceeaºi dispoziþie ca ºi celelalte tunici
(epiglotã, marginea superioarã a cartilajului tiroid ºi ale faringelui. Numai porþiunile sale laterale se îngroaºe
cricoid). El este ridicãtor al laringelui ºi faringelui. foarte mult la nivelul nazo-faringelui luând un aspect
Muºchiul stilofaringian, trãgând de peretele posterior, aponevrotic (aponevroza pietrofaringianã). Aceasta se
dilatã faringele. În felul acesta bolul alimentar se insinueazã între tensorul vãlului palatin ºi pterigoidianul
depãrteazã de orificiul superior al laringelui. medial. Ea separã aparatul faringian cu tuba auditivã ºi
Adventiþia faringelui (tunica sau fascia celuloasã, muºchii peristafilini, de aparatul masticator ºi de spaþiul
fascia lameloasã) este o membranã conjunctivã subþire, mandibulo-vertebro-faringian.
52 SPLANHNOLOGIA
Adventiþia faringelui se continuã cu fascia care aco- choanelor ºi între cele douã orificii tubare). Are o culoare
perã muºchiul buccinator ºi trece apoi peste ceilalþi muºchi gãlbuie ºi este formatã din 6-8 lobuli, separaþi între ei prin
ai feþei Fascia buccopharyngealis (vezi Vol. I). ºanþuri. Atât ºanþurile, cât ºi lobulii sunt dispuºi radiar.
Mucoasa faringelui. (Tunica mucosa) este tunica cea Deseori existã un ºanþ median mai accentuat, care se
mai internã a faringelui. Aspectul ei variazã dupã terminã într-o fosetã medianã (recesul faringian median),
diferitele regiuni. În nazo-faringe, mucoasa seamãnã cu spre care converg ºi celelalte ºanþuri. Suprafaþa tonsilei
pituitara, este roºiaticã, groasã, aderentã, presãratã cu este presãratã cu o serie de mici depresiuni (Fossulae
numeroase plice, ºi foarte bogatã în mici glande mixte tonsillares), la nivelul cãrora se deschid criptele tonsilare
sero-mucoase (Glandulae pharyngis). Este formatã din (Cryptae tonsillares). Structura ei este asemãnãtoare cu a
lamina proprie ºi dintr-un epiteliu cilindric stratificat, cu celorlalte tonsile, fiind constituitã dintr-un epiteliu ºi un
cili vibratili. În orofaringe, ea seamãnã cu mucoasa strat limfoid, dispus în foliculi limfatici.
bucalã. Este subþire, regulatã, de culoare roºie-albicioasã Tonsila faringianã este prezentã la nou-nãscut. Ea pro-
ºi e formatã dintr-un epiteliu pavimentos stratificat greseazã pânã la vârsta de 14 ani, dupã care involueazã.
necheratinizat. În laringofaringe este roºie, groasã ºi foarte Vegetaþiile adenoide sunt niºte tumori moi ºi neregulate,
neregulatã, cu plice numeroase ºi puþin aderentã. E datorate hipertrofiei tonsilei faringiene. Copiii cu vegetaþii
formatã tot din lamina proprie ºi un epiteliu pavimentos. adenoide respirã greu, articuleazã greºit cuvintele ºi suferã o oprire
în dezvoltarea fizicã ºi intelectualã. Ablaþia vegetaþiilor se face cu
Pe bolta faringelui, în grosimea mucoasei se gãsesc trei
ajutorul unui cuþit inelar (chiuretã).
formaþiuni: tonsila faringianã, bursa faringianã, hipofiza
faringianã. Inelul limfatic al faringelui (Waldeyer) este constituit
Tonsila faringianã [Tonsilla pharyngealis (adenoi- dintr-un lanþ de formaþiuni limfoide cu un important rol
dea)] este un organ limfoid, situat pe partea medianã a în apãrarea organismului, dispuse în jurul orificiilor de
bolþii faringelui (înaintea tuberculului faringian, înapoia intrare în faringe (choane ºi vestibulul faringian). Inelul
APARATUL DIGESTIV 53
Fig. 64. Inelul limfatic al faringelui. Faringele este deschis pe faþa lui posterioarã.
1. Tonsila faringianã. - 2. Tonsila tubarã. - 3. Tonsila palatinã. - 4. Tonsila lingualã. - 5. Lanþ de foliculi limfatici
diseminaþi care uneºte tonsilele, realizând împreunã cu acestea inelul limfatic al faringelui al lui Waldeyer.
54 SPLANHNOLOGIA
este constituit din ºase foliculi conglomeraþi sub forma (prin contracþia muºchilor masticatori), limba se aplicã pe bolta
unor organe voluminoase bine conturate sunt tonsilele palatinã, iar bolul alimentar este proiectat în faringe (dacã limba
este paralizatã, deglutiþia este împiedicatã).
sau amigdalele: faringianã, tubare (2), palatine (2) ºi
Timpul faringian. În acest timp intrã: progresiunea bolului,
lingualã. Tonsilele palatine ºi cea lingualã au fost descrise închiderea istmului bucofaringian, închiderea trecerii spre fosele
la vestibulul faringian ºi la limbã. Tonsilele tubare sunt nazale ºi închiderea laringelui.
reprezentate printr-o aglomerare de þesut limfoid dispus P r o g r e s i u n e a b o l u l u i se face cu ajutorul limbii ºi al
în jurul orificiului faringian al tubei auditive, mai ales la muºchilor milohioidieni. Muºchii milohioidieni se contractã ºi
nivelul recesului faringian Rosenmüller. În afara acestor ridicã limba ca pe un piston, apoi muºchii limbii contractându-
tonsile, la suprafaþa mucoasei faringiene mai cu seamã se împing bolul înapoi în faringe. Bolul alunecã de-a lungul
la nivelul nazofaringelui se gãsesc numeroºi foliculi
limfatici diseminaþi, care unesc între ele tonsilele ºi
completeazã astfel inelul.
Bursa faringianã (Bursa pharyngealis) este o
depresiune inconstantã a mucoasei, adâncã de 5-10 mm.
Când existã, este situatã la nivelul ºanþului sau a recesului
median. Originea ei s-ar explica prin aderenþa epiblastului
stomodeal cu notocordul.
Hipofiza faringianã (Hyphophysis, pars pharyngea)
este o formaþiune rudimentarã cu aceeaºi structurã ca ºi
hipofiza cerebralã. Este situatã înaintea tonsilei faringiene
ºi va fi studiatã la capitolul glandelor cu secreþie internã.
Vase ºi nervi
Arterele faringelui provin în cea mai mare parte din
artera faringianã ascendentã (ram al carotidei externe).
Ramuri mai mici provin din palatina ascendentã ºi artera
canalului pterigoidian (vidianã). Porþiunea inferioarã a
faringelui primeºte ramuri din arterele tiroidianã supe-
rioarã ºi inferioarã.
Venele pleacã din douã plexuri, unul superficial ºi altul Fig. 65. Schemã arãtând poziþia vãlului palatului ºi a epiglotei
profund ºi se varsã în jugulara internã (Vv. pharyngeae). în repaus (între douã deglutiþii).
Limfaticele se colecteazã în felul urmãtor: limfaticele 1. Vãlul palatin. - 2. Faringele. - 3. Epiglota. - 4. Aditusul laringelui.
superioare ºi posterioare, la nodurile retrofaringiene; - 5. Cavitatea laringelui. - 6. Limba. - 7. Palatul dur.
limfaticele laterale, anterioare ºi inferioare, la nodurile
cervicale profunde.
Nervii. Motricitatea ºi sensibilitatea sunt sub depen-
denþa nervilor glosofaringian ºi vag. Glosofaringianul
inerveazã muºchii stilofaringian ºi constrictor superior.
Toþi ceilalþi muºchi sunt inervaþi de nervul vag (probabil
prin ramura internã a nervului accesor care se uneºte cu
vagul). Constrictorul inferior primeºte de asemenea
câteva filete din nervul laringeu recurent.
Explorare. Faringele bucal se exploreazã prin cavitatea bucalã
dupã o prealabilã coborâre a limbii cu un depãrtãtor. Nazofaringele
ºi laringofaringele se exploreazã cu ajutorul unor oglinzi speciale.
Cãi de acces. Intervenþiile se fac pe cale naturalã. Numai pentru
tumorile maligne se creeazã cãi chirurgicale. Printr-o incizie dusã
înaintea muºchiului sternocleidomastoidian, având grijã sã evitãm
mãnunchiul vasculo-nervos al gâtului, se pãtrunde în profunzime
pânã la faringe (faringotomia).
Deglutiþia
Trecerea bolului alimentar din cavitatea bucalã prin faringe ºi
esofag pânã în stomac, constituie deglutiþia. Are trei timpi: bucal, Fig. 66. Schemã arãtând poziþia vãlului palatin ºi a epiglotei în
faringian ºi esofagian. decursul deglutiþiei (timpul faringian al deglutiþiei).
Timpul bucal. În timpul prim, bolul alimentar trece prin 1. Vãlul palatin ridicat. - 2. Bol alimentar. - 3. Epiglota închizând aditusul
cavitatea bucalã. Este un timp voluntar. Maxilarele se apropie laringelui. - 4. Limba ridicatã, intrând în contact cu palatul dur.
APARATUL DIGESTIV 55
epiglotei coborâte ºi a ºanþurilor faringo-laringiene. În acest ESOFAGUL
timp faringele se ridicã ºi odatã cu el ºi laringele. Muºchii care
intervin în acest timp sunt: a) muºchiul milohioidian, care ridicã (Esophagus)
diafragma gurii ºi o pune în tensiune; b) muºchii tensori ai
vãlului palatului, care întind vãlul spre a oferi o rezistenþã
Esofagul este un conduct musculo-membranos prin
suficientã când bolul alimentar este împins înapoi; c) muºchii
limbii ºi în special stilo- ºi hioglosul; d) muºchii ridicãtori ai care trec alimentele din faringe în stomac.
faringelui (stilofaringianul, palatofaringianul, constrictorul
mijlociu ºi inferior). CONFIGURAÞIA EXTERIOARÃ
Î n c h i d e r e a i s t m u l u i b u c o f a r i n g i a n împiedicã
alimentele sã se întoarcã în gurã. Ea se face prin apropierea
Limite. Limita superioarã este reprezentatã prin mar-
arcurilor palatoglose (contracþia muºchilor palatogloºi). La
fiecare nouã propulsiune, bolul alimentar va fi tãiat de contracþia ginea inferioarã a fasciculului cricoidian al constrictorului
acestor arcuri, ca un cârnat de cãtre maºina de tãiat cârnaþi. inferior al faringelui. Planul separativ dintre faringe ºi
Î n c h i d e r e a t r e c e r i i s p r e f o s e l e n a z a l e se esofag rãspunde, dupã cum am vãzut, marginii inferioare
face prin ridicarea vãlului palatului (contracþia muºchilor a cartilajului cricoid ºi se proiecteazã pe marginea infe-
ridicãtori). Vãlul ridicându-se, întâlneºte proeminenþa inelului
lui Passavant ºi închide astfel istmul nazofaringian. La
rioarã a corpului celei de a 6-a vertebre cervicale. Limita
închiderea comunicãrii cu fosele nazale participã ºi arcurile variazã dupã poziþia capului, urcã în extensie ºi coboarã
palatofaringiene care se apropie prin contracþia muºchilor în flexie. La bãtrâni limita coboarã ºi din cauza relaxãrii
palatofaringieni (aceºtia din curbi devin rectilinii). Stâlpii generale a musculaturii ºi a organelor.
apropiindu-se nu închid complet istmul nazofaringian: rãmâne Limita inferioarã este formatã de cardia, orificiu prin
o despicãturã pe care o acoperã lueta.
Î n c h i d e r e a o r i f i c i u l u i l a r i n g i a n se executã prin care esofagul se deschide în stomac. Acest punct se
intermediul epiglotei ºi prin ridicarea faringelui. Închiderea proiecteazã înapoi pe vertebra a 11-a toracicã, iar înainte
orificiului faringian se face prin ridicarea faringelui ºi a laringelui. la articularea celui de al 7-lea cartilaj costal stâng cu
În momentul ridicãrii faringelui se ridicã ºi laringele; dar laringele sternul. Reamintim cã de la dinþii incisivi pânã la orificiul
este proiectat înainte prin contracþia muºchilor milo- ºi genio- superior al esofagului este o distanþã de 15 cm la bãrbat
hioidieni ºi a digastricilor care trag de osul hioid; în felul acesta
epiglota întâlneºte baza limbii ºi este obligatã sã coboare. Astfel ºi de 13 cm la femeie. Dacã þinem seama cã esofagul are
se închide orificiul laringian. Presupunând cã epiglota lipseºte, o lungime de 25 cm, rezultã cã o sondã parcurge o distanþã
atunci orificiul superior întâlneºte baza limbii ºi este acoperit de de aproximativ 40 cm ca sã ajungã în stomac.
ea. Dupã cum vedem, închiderea orificiului laringian este asi- Traiect. Situaþie. Direcþie. Esofagul strãbate regiunea
guratã prin douã mecanisme: cãderea epiglotei ºi deplasarea
gâtului, a toracelui, diafragma ºi ajungând în abdomen,
laringelui înainte, sub limbã. Epiglota este inertã, ea coboarã
sub greutatea bolului alimentar. Este de notat cã ºi despicãtura se terminã în stomac. Topografic, i se disting patru por-
gloticã se închide la fiecare deglutiþie (închidere de precauþiune). þiuni: cervicalã, toracicã sau mediastinalã, diafragmaticã
Timpul esofagian. Imediat, dupã ce bolul este proiectat din ºi abdominalã.
faringe în esofag, orificiile nazofaringian ºi laringian se deschid.
Bolul este condus mai jos prin contracþiile musculaturii Unii autori, inclusiv Nomenclatura Anatomicã actualã, disting
esofagului (miºcãri peristaltice). esofagului doar trei porþiuni: cervicalã, toracicã ºi abdominalã
Am vãzut rolul musculaturii vãlului palatin ºi a faringelui în aceasta din urmã include ºi porþiunea diafragmaticã. Datoritã
deglutiþie. Dacã aceºti muºchi sunt paralizaþi, ca în paraliziile importanþei sale medico-chirurgicale noi menþinem
postdifterice, deglutiþia este grav compromisã. În aceste cazuri, individualitatea acestei ultime porþiuni.
alimentele (în special cele lichide) se întorc prin fosele nazale.
Uneori dimpotrivã, musculatura faringelui prezintã o Esofagul descrie un numãr de inflexiuni. Unele din
contracturã. Fenomenul se produce în tetanos ºi mai ales în curburile esofagului sunt în plan sagital, celelalte în plan
turbare. Spasmul faringelui constituie un obstacol în înaintarea frontal.
bolului alimentar. Se produc spasme ale faringelui ºi în cazuri de În plan sagital, esofagul nu rãmâne aplicat pe coloana
tulburãri nervoase (histerie).
Ventilaþia urechii mijlocii. În mod obiºnuit tuba auditivã vertebralã, ci se depãrteazã de ea, descriind o curbã cu
este închisã. La fiecare deglutiþie, ea se deschide. Am vãzut concavitatea anterioarã. El prezintã ºi douã curburi în
rolul muºchilor ridicãtori ºi tensori ai vãlului palatului în plan frontal: o curburã superioarã, cu concavitatea la
deschiderea tubei. În felul acesta, aerul din nazofaringe (aer dreapta ºi una inferioarã cu concavitatea la stânga.
exterior, la presiunea atmosfericã) pãtrunde prin tubã pânã în Iniþial, la continuarea sa cu faringele, esofagul este
casa timpanului, iar presiunea pe cele douã feþe ale membranei
timpanice se egaleazã, condiþie indispensabilã funcþionalitãþii situat pe linia medianã. Coboarã aproape vertical pe faþa
sale normale. anterioarã a coloanei vertebrale, foarte puþin deviat spre
Pe calea tubei auditive infecþiile din nazofaringe se pot stânga pânã la nivelul vertebrei toracice a 4-a. Aici
propaga la urechea medie. esofagul se inflecteazã spre dreapta pentru a face loc
Rolul faringelui în vorbirea articulatã ºi în cântec. Sunetul
arcului aortic. Redevine median ºi la nivelul vertebrei
vocal nearticulat se produce la nivelul laringelui (plicele vocale).
Acest sunet este modificat de cavitatea faringianã ºi cavitatea toracice a 7-a deviazã din nou spre stânga urmând un
bucalã, dând vocea articulatã. Aceste cavitãþi împreunã cu traiect paravertebral pânã la intrarea în stomac. Devierile
fosele nazale ºi sinusurile paranazale constituie ºi rezonatori, patologice ale coloanei vertebrale sunt urmate ºi de esofag,
care dau timbrul caracteristic al vocii fiecãrui individ. fãcându-i uneori imposibil cateterismul.
56 SPLANHNOLOGIA
Fig. 70. Esofagul ºi organele învecinate din mediastin privite posterior. S-a rezecat coloana vertebralã ºi coastele pentru a se arãta
raporturile esofagului cu aceste organe. Plãmânul drept are un lob al venei azigos.
1. M. scalen posterior. - 2. A. subclavicularã dreaptã. - 3. N. laringeu recurent drept. - 4. Lobul venei azigos. - 5. N. vag drept. - 6. V. azigos (secþionatã).
- 7. A. bronhicã. - 8. Bronhia dreaptã împreunã cu plexul pulmonar drept. - 9. Ductul toracic. - 10. V. pulmonarã dreaptã. -11. Stâlpul medial al
diafragmei. - 12. Stâlpul lateral al diafragmei. - 13. Aorta descendentã. - 14. V. azigos. - 15. Trunchiul simpatic. - 16. Nn. splanhnici. - 17. V. hemiazigos.
- 18. Recesul costodiafragmatic al pleurei. - 19. Plexul esofaringian (din nervii vagi). - 20. Lobul inferior al plãmânului stâng. - 21. Pericardul. -
22. V. pulmonarã stângã. - 23. Esofagul. - 24. Bronhia stângã cu plexul pulmonar stâng. - 25. A. pulmonarã stângã. - 26. N. laringeu recurent stâng.
- 27. Arcul aortic. - 28. N. vag stâng. - 29. A. subclavicularã stângã. - 30. N. laringeu recurent stâng. - 31. Lobul superior al plãmânului stâng. -
32. A. vertebralã stângã. - 33. Cupola pleurei stângi. - 34. A. carotidã comunã stângã. -35. A. tiroidã inferioarã stângã.
CONFIGURAÞIA INTERIOARÃ
STRUCTURA ESOFAGULUI
Pãtura submucoasã (Tela submucosa) este groasã îi sunt anexate numeroase glande. Glandele esofagiene
ºi foarte laxã. Ea este slab unitã cu tunica muscularã, dar (Glandulae sophageae) sunt de tip tubulo-alveolar ºi
este intim unitã cu cea mucoasã (de unde plicele descrise se gãsesc situate în submucoasã. Au un canal excretor
mai sus). Ea permite o mare mobilitate a mucoasei în lung, care se deschide la suprafaþa mucoasei. În vecinã-
raport cu musculara. tatea cardiei întâlnim glande asemãnãtoare celor din por-
þiunea cardialã a stomacului (glande cardiale). Ele
Tunica mucoasã (Tunica mucosa) are o culoare
secretã un mucus care uºureazã alunecarea bolului
albicioasã, este rezistentã ºi formeazã cute longitudinale. alimentar.
Structural, este formatã dintr-un epiteliu pavimentos Separaþia dintre mucoasa esofagianã ºi cea gastricã
stratificat nekeratinizat ºi din lamina proprie. Acestei tunici este foarte netã. Între epiteliul esofagian ºi cel gastric nu
existã elemente de tranziþie, separaþia fiind bruscã. Chiar
cu ochiul liber, putem vedea o zonã festonatã care separã
epiteliul esofagian de cel gastric.
Spre exterior, în vecinãtatea submucoasei, se gãseºte o
muscularã a mucoasei (Lamina muscularis mucosae) bine
dezvoltatã. Aceasta are un rol important în protejarea mucoasei.
Astfel, tonusul fibrelor ei coboarã mucoasa când este atinsã de
un obiect ascuþit. În felul acesta mucoasa scapã deseori de
perforaþie. Presupunem cã un ac înghiþit înþeapã mucoasa.
Muºchii învecinaþi se contractã în acest caz, strângând ca un
sfincter vârful sãu. Acul se întoarce, iar capãtul lui bont se
orienteazã înainte, acul putând strãbate tot tractul digestiv, pânã
la orificiul anal.
Adventiþia (Tunica adventitia) înveleºte esofagul la
exterior ºi serveºte în oarecare mãsurã la fixarea fibrelor
musculare subiacente. Este formatã din þesut conjunctiv
lax, prin intermediul cãruia esofagul se leagã de organele
din jur. Laxitatea acestei pãturi permite esofagului sã-ºi
modifice dimensiunile ºi îi asigurã un grad de mobilitate în
decursul activitãþii sale (deglutiþie).
Fig. 76. Tunica muscularã a esofagului vãzutã posterior. Tunica seroasã se gãseºte numai în abdomen ºi
1. M. constrictor mijlociu al faringelui. - 2. Cornul mare al osului înveleºte esofagul doar parþial. Studiul ei se va face la
hioid. - 3. M. constrictor inferior al faringelui. - 4. Fibre circulare ale peritoneu. Totuºi atragem de pe acum atenþia cã faþa an-
esofagului. - 5. Fasciculul longitudinal al tunicii musculare esofagiene. teriorã a esofagului este acoperitã în întregime de peri-
- 6. Traheea. toneu, în timp ce faþa lui posterioarã este extraperitonealã.
APARATUL DIGESTIV 63
Vase ºi nervi Descrierea tradiþionalã a stomacului din manualele de
Arterele. Cu toate cã esofagul este irigat de anatomie se bazeazã pe prezentarea conformaþiei sale
numeroase artere, acestea sunt de un calibru redus, ceea exterioare pe care o gãsim la cadavru. În acest caz, tonusul
ce îi determinã o vascularizaþie sãracã. Arterele provin muscular dispare, unele porþiuni pot rãmâne contractate,
din surse variate, în raport cu diferitele segmente ale orga- dar în general organul este destins, umflat de gazele de
nului. Ele se desprind din artera tiroidianã inferioarã putrefacþie. El ia o formã sacularã, neregulat piriformã,
pentru porþiunea cervicalã; din arterele eso-traheale, bron- cu extremitatea voluminoasã în sus ºi cu extremitatea
hice, intercostale sau chiar direct din aortã pentru por- inferioarã îngustatã, recurbatã spre dreapta: stomacul în
þiunea toracicã; din arterele diafragmatice inferioare ºi retortã. La cadavrul fixat cu formol, forma aceasta este
artera gastricã stângã pentru porþiunea frenoabdominalã. ºi mai mult modificatã.
Datoritã anastomozelor precare între ramurile arte- Actuala N.A. (1989) recomandã prioritar termenul de
riale, esofagul are pãrþi sãrac vascularizate. Porþiunea de Gaster pentru stomac, în locul celui de Ventriculus
esofag situatã sub bifurcaþia traheei este foarte slab irigatã, admis alternativ. În consecinþã, toþi termenii cu referire la
fapt care poate fi un factor favorizant în apariþia ulcerului stomac devin gastricus-a-um în loc de ventricularis-
peptic ºi care explicã unele eºecuri în realizarea anastomo- e rãmaºi secundari.
zelor chirurgicale gastro-esofagiene (dupã rezecþii de esofag). Forma, dimensiunile, situaþia stomacului prezintã
Venele. Formeazã un plex submucos din care pleacã extrem de numeroase variaþii individuale. Aceste variaþii
ramuri, care, dupã ce strãbat musculara, constituie un plex sunt datorate constituþiei, vârstei, perioadelor funcþionale
periesofagian; de aici venele se varsã, la gât în venele tiroi- gradului de umplere, stãrii de contracþie sau relaxare
diene inferioare; în torace în venele diafragmatice, bronhice, poziþiei corpului în ortostatism sau clinostatism stãrii
azigos ºi hemiazigos; în abdomen în vena gastricã stângã. organelor învecinate, presei abdominale ºi altor factori.
Plexul venos submucos, mai dezvoltat la nivelul eso- Forma realã a stomacului omului se bazeazã pe unele
fagului distal poate fi sediul varicelor esofagiene. Acestea observaþii intraoperatorii, dar mai cu seamã pe rezultatele
survin de obicei în hipertensiunea portalã (consecutivã examenului radiologic. La indivizii normostenici, în staþiune
cirozei hepatice); ruperea lor poate avea consecinþe verticalã, stomacul gol, vizualizat dupã administrarea unei
extrem de grave. Totodatã, acest plex venos realizeazã o paste baritate, are forma unui J majuscul sau a unei undiþe,
importantã anastomozã porto-cavã (vena gastricã stângã cu o porþiune mai lungã, verticalã ºi o porþiune mai scurtã,
dreneazã sângele spre vena portã, iar venele pãrþii toracice orizontalã. Chiar când se umple, oricât ar fi de destins,
a esofagului îl dreneazã spre vena cavã superioarã, prin stomacul se mãreºte dar nu-ºi schimbã forma sa
venele azigos, hemiazigos ºi tiroidiene inferioare). caracteristicã.
Vasele limfatice iau naºtere la nivelul mucoasei; Limite. Linia de separaþie între esofagul tubular ºi
formeazã apoi un plex în submucoasã ºi pãrãsind esofagul stomacul sacular este datã de orificiul cardial; separaþia
se terminã la nivele diferite în limfonodurile regionale. între stomac ºi intestinul subþire este marcatã de orificiul
Din porþiunea cervicalã ºi toracalã suprabronhicã, limfa piloric ºi corespunde sfincterului piloric; la exterior este
se scurge spre nodurile cervicale profunde, traheale, ºanþul duodeno-piloric.
traheobronhice ºi mediastinale posterioare. Din porþiunile
toracalã subbronhicã, diafragmaticã ºi abdominalã, limfa
este condusã spre nodurile abdominale: gastrice, pilorice CONFIGURAÞIA EXTERIOARÃ ªI DIVIZIUNILE
ºi pancreato-splenice. STOMACULUI
Nervii provin din vag ºi simpatic, formând un plex în
stratul muscular ºi altul în cel submucos (echivalentele Stomacului i se descriu: douã margini, doi pereþi ºi
plexurilor Auerbach ºi Meissner de la intestin). douã orificii.
Marginile stomacului continuã marginile omonime ale
Cãi de acces. Am vãzut cã esofagul cervical este mai uºor esofagului.
accesibil dinspre stânga. Esofagul toracic se poate aborda pe cale
Marginea dreaptã sau curbura micã [Curvatura
extrapleuralã (cale în general pãrãsitã), dar mai ales pe cale
transpleuralã posterioarã (prin toracotomie dreaptã sau stângã).
gastrica (ventricularis) minor] este concavã. Este formatã
dintr-un segment mai lung, cu direcþie verticalã, care
continuã fãrã demarcaþie evidentã, marginea dreaptã a
STOMACUL esofagului ºi din altul mai scurt, cu orientare transversalã
sau uºor ascendentã spre dreapta. Locul unde se face
(Gaster sau Ventriculus) trecerea dintre segmentul vertical la cel orizontal este
marcat de o adâncã depresiune, incizura unghiularã (Inci-
Stomacul este porþiunea cea mai dilatatã a tubului sura angularis), cu mare importanþã radiologicã ºi clinicã.
digestiv. El are o mare importanþã fiziologicã, iar prin Segmentul orizontal al micii curburi prezintã douã depre-
numeroasele afecþiuni pe care le poate prezenta, dobân- siuni discrete, tranzitorii: una, incizura duodenopiloricã
deºte ºi o deosebit de mare importanþã clinicã. superioarã marcheazã limita exterioarã dintre stomac ºi
64 SPLANHNOLOGIA
Fig. 77. Viscerele toraco-abdominale. S-a îndepãrtat peretele anterior al trunchiului ºi s-au preparat viscerele. În abdomen s-a rezecat
o parte a ficatului ºi a colonului transvers ºi s-a scos jejunileonul.
1. Istmul glandei tiroide. - 2. Lobul stâng al glandei tiroide. - 3. A. carotidã comunã stângã. - 4. N. vag stâng. - 5. V. jugularã internã stângã. - 6. V.
tiroidianã ima. - 7. Traheea. - 8. N. laringeu recurent stâng. - 9. A. subclavicularã stângã. - 10. V. subclavicularã stângã. - 11. V. brahiocefalicã stângã.
- 12. N. frenic stâng. - 13. Arcul aortic. - 14. Aorta ascendentã. - 15. Plãmânul stâng. - 16. Pericardul (secþionat). - 17. Inima. - 18. Diafragma. - 19. Porþiunea
abdominalã a esofagului. -20. Stomacul. - 21. Splina. - 22. Ligamentul frenicocolic. - 23. Flexura stângã a colonului. - 24. Flexura duodenojejunalã. -
25. Rinichiul stâng. - 26. Colonul descendent. - 27. Colonul sigmoidian. - 28. Ureterul stâng. - 29. A. mezentericã stângã cu ramurile ei. - 30. Aorta
abdominalã. - 31. A. iliacã comunã dreaptã. -32. Apendicele vermiform. - 33. Cecul. - 34. Mezo-apendicele. - 35. Recesul ileocecal inferior. - 36. Ileonul.
- 37. Recesul ileocecal superior. - 38. Mezenterul (secþionat). - 39. Colonul ascendent. - 40. Duodenul. - 41. A. mezentericã superioarã. - 42. V.
mezentericã superioarã. - 43. Flexura dreptã a colonului. - 44. Mezocolonul transvers (secþionat). - 45. Vezica biliarã. - 46. Orificiul omental Winslow.
- 47. Ligamentul hepatoduodenal. - 48. Ligamentul hepatogastric. - 49. Ficatul. -50. Plãmânul drept. - 51. V. cavã superioarã.
APARATUL DIGESTIV 65
duoden; cealaltã, incizura piloricã superioarã, este a esofagului, împreunã cu care determinã un unghi ascuþit
situatã la circa 3-4 cm la stânga precedentei. ºi adânc, numit incizura cardialã (Incisura cardiaca)
Marginea stângã este datã de curbura mare [Curvatura sau unghiul lui His. Dupã ce ocoleºte porþiunea verticalã
gastrica (ventricularis) major]. Mai lungã decât cea a stomacului, fundul ºi corpul, curbura mare îºi schimbã
dreaptã, ea este convexã ºi porneºte de la marginea stângã direcþia, atinge punctul cel mai coborât al sãu ºi apoi se
66 SPLANHNOLOGIA
recurbeazã arcuindu-se spre dreapta ºi în sus. Acestã ultimã
porþiune transversalã a curburii prezintã o incizurã
duodenopiloricã inferioarã ºi o incizurã piloricã infe-
rioarã, situatã fiecare în dreptul incizurii omonime
superioare ºi având aceleaºi caractere cu acestea.
Curburile separã faþa sau peretele anterior (Paries
anterior), care priveºte înainte ºi puþin în sus, de faþa sau
peretele posterior (Paries posterior), care este orientatã
înapoi ºi puþin în jos.
Stomacul comunicã la extremitatea sa superioarã cu
esofagul prin orificiul cardial (Cardia) (Ostium cardia-
cum). E frecvent numit cardia sau gura stomacului ºi are
formã circularã. La extremitatea inferioarã se gãseºte
orificiul piloric (Ostium pyloricum) care conduce în
duoden. Este circular ºi priveºte spre dreapta, în sus ºi înapoi.
Notã. Nu faceþi confuzie între cardia ºi porþiunea cardialã!
Noi folosim termenul cardial cu referire la cardia ºi pe cel de
cardiac cu referire la inimã.
Subdiviziunile stomacului nu sunt suficient de dis-
tincte. Este o mare diversitate în privinþa denumirii seg-
mentelor sale ºi a limitelor lor separatoare, ceea ce gene-
reazã confuzii supãrãtoare. Noi vom reda terminologia Fig. 79. Conturul schematic al stomacului ºi al duodenului.
acceptatã de Nomenclatura Anatomicã actualã. Menþio- 1. Esofagul (ampula epifrenicã sau antrul cardic). - 2. Diafragma. - 3. Por-
þiunea abdominalã a esofagului. - 4. Incizura cardicã. - 5. Peretele anterior
nãm cã aceasta corespunde în cea mai mare parte cu
al stomacului. - 6. Peretele posterior al stomacului. - 7. Curbura mare.
terminologia utilizatã de Thoma Ionescu în Tratatul de - 8. Flexura duodenojejunalã. - 9. Sfincterul antrului. - 10. Porþiunea ascen-
Anatomie al lui Poirier ºi Charpy. dentã a duodenului. - 11. Jejunul. - 12. Porþiunea orizontalã a duodenului.
Am vãzut cã în mod schematic, stomacului i se descrie - 13. Porþiunea descendentã a duodenului. - 14. Incizura piloricã inferioarã.
o formã de J majuscul, având o porþiune verticalã ºi - 15. Incizura duodenopiloricã inferioarã. - 16. Porþiunea superioarã a
una orizontalã. Aceastã descriere corespunde unor criterii duodenului. - 17. Incizura duodenopiloricã superioarã. - 18. Incizura piloricã
anatomice, fiziologice ºi radiologice. Separaþia dintre cele superioarã. - 19. Incizura unghiularã.- 20. Curbura micã.
douã porþiuni este indicatã de incizarea unghiularã ºi Obervaþie. Cu linii întrerupte sunt indicate ºanþul duodenopiloric ºi
ºanþul piloric.
depresiunea datã de sfincterul antrului. În timp ce prima
este o depresiune anatomicã, bine vizibilã în orice împrejurãri
la examenul radiologic, cea de a doua este funcþionalã ºi
este realizatã prin acþiunea fibrelor musculare oblice ale
stomacului.
Porþiunea verticalã este mai voluminoasã, dilatatã,
sacularã ºi cuprinde aproximativ douã treimi din stomac.
Porþiunea orizontalã este mai îngustã, tubularã ºi cuprinde
aproximativ o treime a organului.
Partea verticalã, cea superioarã, este subdivizatã în: por-
þiunea cardialã, fundul ºi corpul stomacului. Porþiunea car-
dialã (Pars cardiaca) este o zonã neprecis delimitatã, de
aproximativ 3-4 cm întindere, rãspunzând orificiului cardial
pe care-l cuprinde la interior. Nu are limite evidente macro-
scopic. Se caracterizeazã doar prin prezenþa la nivelul mu-
coasei a glandelor cardiale. Fundul stomacului [Fundus
gastricus (ventricularis)] sau fornixul [Fornix gastricum
(ventriculare)]* este porþiunea superioarã, dilatatã a
stomacului. El este separat de segmentul urmãtor prin orizontala
care trece prin unghiul cardial. Corpul stomacului [Corpus
gastricum (ventriculare)] începe sub aceastã orizontalã ºi
þine pânã la un plan aproape vertical care trece prin incizura Fig. 80. Forma stomacului ºi subdiviziunile lui (schemã).
unghiularã ºi întâlneºte depresiunea sfincterului antrului. 1. Porþiunea cardialã. - 2. Orificiul cardial. - 3. Incizura cardialã. - 4. Fundul
stomacului. - 5. Corpul stomacului. - 6. Porþiunea piloricã formatã
din 7. Antrul piloric ºi 8. Canalul piloric. - 9. Pilorul cu 10. Sfincterul
*
Termenul de fornix ca echivalent al celui de fund a fost introdus pilorului ºi 11. Orificiul piloric. - 12. Porþiunea superioarã a
la solicitarea radiologilor. duodenului. - 13. Incizura unghiularã.
APARATUL DIGESTIV 67
Porþiunea orizontalã, numitã porþiunea piloricã adesea porþiune digestorie (Pars digestoria sau Saccus
(Pars pylorica) are limitele: la stânga linia care uneºte digestorius). Partea orizontalã are mai ales funcþiune
incizura unghiularã cu sfincterul antrului; la dreapta ºanþul mecanicã evacuatorie, ºi de aceea se numeºte porþiunea
duodenopiloric. În acest ultim ºanþ se aflã adesea o venã sau canalul egestor (Canalis egestorius).
prepiloricã (Vena praepylorica) care marcheazã limita
Stomacul bilocular. Uneori stomacul este împãrþit
dintre stomac ºi duoden ºi care constituie un reper preþios
printr-o îngustare situatã de obicei în porþiunea sa mijlocie
pentru chirurg. Deoarece aceastã venã este inconstantã,
de adâncime variabilã în douã segmente: unul cardial
chirurgii au un reper mult mai sigur: pilorul oferã o
sau fundic, celãlalt piloric. Cauzele care determinã stran-
consistenþã mai mare decât canalul piloric, consistenþã care
gularea pot fi intrinseci sau extrinseci.
poate fi perceputã prin palpare. Este suficient sã prindem
stomacul între douã degete ºi sã-l parcurgem spre duoden, În biloculãrile intrinseci intervine fie o cauzã organicã,
anatomicã (tumori, ulcere, cicatrici retractile), fie o cauzã
pentru a stabili limita dintre cele douã organe.
funcþionalã (spasme).
Aceastã porþiune piloricã este la rândul ei împãrþitã Bilocularea extrinsecã este determinatã de compresiunea prin
în alte douã segmente: antrul piloric ºi canalul piloric. tumori ale organelor învecinate (ficat, oment mare, º.a.).
Antrul sau vestibulul (Antrum pyloricum) situat la dreapta Strangularea poate ajunge la un grad atât de avansat, încât sã
corpului stomacului, este uºor dilatat. El poate fi separat împiedice trecerea conþinutului gastric dintr-un segment în
prin unde peristaltice de restul stomacului. Canalul piloric celãlalt. În acest caz este necesarã intervenþia chirurgicalã
(Canalis pyloricus) este un segment cilindric, îngust ºi (gastroplastie, gastroanastomozã, gastroenteroanastomozã).
scurt (aproximativ 3-5 cm). Are o direcþie uºor ascendentã Stomacul la omul viu este examinat prin mai multe
spre dreapta ºi înapoi. Separaþia între aceste douã metode. De mare importanþã este examenul radiologic
segmente este destul de neprecisã ºi este datã de ºanþul (radioscopie, radiografie). Forma stomacului la indivizii
piloric relativ greu vizibil, determinat de incizurile pilorice normosteni, în staþiune verticalã are forma literei J majuscul,
superioarã ºi inferioarã. ªanþul depinde în oarecare permiþând individualizarea diferitelor sale porþiuni.
mãsurã de starea de contracþie a stomacului.
Pilorul (Pylorus) este porþiunea terminalã, strâmtã, a
stomacului. El are aproximativ 5 cm lungime ºi conþine
sfincterul piloric (M. sphincter pyloricus); acesta cir-
cumscrie orificiul piloric (Ostium pyloricum) [Pylorus
(greceºte) = portar].
Partea verticalã segment unde se produc preponde-
rent fenomenele fizico-chimice gastrice este numitã
RAPORTURILE STOMACULUI
Fig. 87. Proiecþia stomacului ºi a ficatului pe peretele anterior Fig. 88. Proiecþia stomacului ºi a recesurilor pleurale pe peretele
toraco-abdominal. anterior al trunchiului.
1. Ficatul. - 2. Proiecþia stomacului pe peretele toracic (spaþiul semi- 1. Proiecþia recesurilor pleurale. - 2. Proiecþia diafragmei. - 3. Proiecþia
lunar Traube). - 3. Proiecþia stomacului pe peretele abdominal stomacului. Se înþelege de aici care este delimitarea spaþiului semilu-
(triunghiul Labbé). nar Traube ºi a triunghiului Labbé.
APARATUL DIGESTIV 71
Fig. 89. Raporturile feþei posterioare a stomacului. S-a secþionat ligamentul gastrocolic iar stomacul a fost rãsturnat în sus
ºi spre stânga. Ficatul este tras în sus ºi spre dreapta.
1. Ligamentul hepatoduodenal care conþine elementele pediculului hepatic. - 2. Ligamentul hepatogastric. - 3. Stomacul; se vede faþa lui
posterioarã ºi curbura mare, cu linia de inserþie a ligamentului gastrocolic. - 4. Splina. - 5. Ligamentul gastrosplenic. - 6. Colonul transvers.
- 7. Pancreasul. - 8. Omentul mare. - 9. Porþiunea superioarã a duodenului. - 10. Peritoneul parietal ce acoperã rinichiul drept ºi glanda
suprarenalã dreaptã. - 11. Faþa visceralã a ficatului. - 12. Sonda strãbate vestibulul bursei omentale ºi ajunge în porþiunea principalã a bursei.
- 13. Vezica biliarã.
de care este legatã prin ligamentul gastrocolic. Între foiþele Curbura micã împreunã cu prima porþiune a duodenului
acestui ligament, la aproximativ 1 cm depãrtare de participã la delimitarea regiunii celiace a lui Luschka. Între curburã
ºi hilul ficatului se întinde ca o perdea, omentul mic. Dacã ridicãm
curburã, merg vasele gastro-omentale. În partea stângã
aceastã formaþiune pãtrundem în vestibulul bursei omentale. Sub
superioarã, curbura mare dã inserþie ligamentului peritoneul perietal posterior al vestibulului gãsim planul profund
gastrosplenic, care conþine vasele scurte ale stomacului al regiunii, format din ultimele trei vertebre toracice ºi prima
ºi artera gastro-omentalã stângã. lombarã, acoperite de stâlpii diafragmei. Pe acest plan osteo-
muscular se gãsesc: vena cavã inferioarã, aorta abdominalã cu
În unele cazuri de perigastritã, curbura mare aderã la colonul
trunchiul celiac, plexul solar.
transvers (simfiza gastrocolicã). Uneori la nivelul acestor simfize
se produc fistule, care clinic se manifestã prin vome de fecale mulate. Fundul stomacului (Fundus gastricus) rãspunde
cupolei diafragmei, sub care se muleazã. În acest fel el
Curbura micã (Curvatura gastrica minor) situatã
se înalþã pânã la coasta a 5-a stângã ºi depãºeºte puþin un
profund ºi prin aceasta greu abordabilã, este orientatã plan orizontal tangent la vârful inimii (pe linia
spre dreapta ºi în sus. Pe ea se inserã omentul mic, în medioclavicularã stângã). Prin intermediul diafragmei,
dedublarea cãruia se gãsesc vasele gastrice (stângi ºi fornixul vine în raport cu inima, pleura ºi plãmânul stâng.
drepte). Tot aici nervii abordeazã stomacul ºi se gãsesc
Faþa anterioarã a fundului stomacului rãspunde feþei interne
importante noduri limfatice fapte care fac ca aceastã
a coastelor stângi; ea dã sonoritatea spaþiului semilunar al lui
regiune sã fie un veritabil hil al organului. Curbura micã Traube.
rãspunde lobului caudat ºi prin intermediul peritoneului Faþa lateralã vine în raport cu splina, de care e legatã prin
posterior al vestibului bursei omentale: aortei, venei cave ligamentul gastrosplenic.
inferioare, trunchiului celiac ºi plexului solar. Faþa posterioarã este lipsitã de peritoneu ºi aderã la stâlpul
stâng al diafragmei.
72 SPLANHNOLOGIA
Porþiunea cardialã este situatã profund, în raport cu delimitat de douã plice longitudinale care nu sunt
impresiunea esofagianã a ficatului. Orificiul cardial rãs- anastomozate între ele. Pe aici sunt conduse lichidele,
punde vertebrei a 11-a toracice. Pe peretele toracic ante- saliva, spre duoden fãrã sã staþioneze în stomac.
rior, orificiul se proiecteazã la nivelul articulaþiei cartila- Plicele mucoasei sunt mai accentuate pe stomacul gol;
jului costal al 7-lea stâng cu sternul. ele se ºterg pe mãsurã ce stomacul se umple. Reprezintã
Pilorul (Pylorus) aºezat ºi el profund, are o situaþie un material de rezervã care permite distensia stomacului.
variabilã, dupã gradul de umplere sau de vacuitate a sto- Examinând cu atenþie mucoasa, chiar cu ochiul liber
macului. El are o mare mobilitate ºi stabileºte în general, se vede cã ea prezintã o serie de ºanþuri mult mai fine,
aceleaºi raporturi ca prima porþiune a duodenului. care delimiteazã niºte câmpuri de formã poligonalã sau
Când stomacul este gol, pilorul se gãseºte pe linia circularã cu un diametru de 2-4 mm numite arii gastrice
medianã. Se proiecteazã la 2-3 cm deasupra ombilicului; (Areae gastricae). Cu lupa se vãd la suprafaþa acestor
posterior rãspunde corpurilor vertebrelor întâia sau a doua arii niºte ridicãturi sau plice viloase (Plicae villosae),
lombare. Când stomacul este umplut moderat, pilorul co- separate prin ºanþuri fine. În aceste ºanþuri se deschid
boarã ºi se deplaseazã spre dreapta. El se va gãsi aproxi- glandele gastrice prin intermediul unor invaginaþii înguste,
mativ la nivelul ombilicului ºi la 3-4 cm în dreapta liniei infundibuliforme, numite foveole gastrice sau cripte
mediane. În caz de umplere maximã pilorul se poate de- (Foveolae gastricae).
plasa pânã la 7 cm spre dreapta.
CONFIGURAÞIA INTERIOARÃ
Fig. 95. Tunica muscularã a stomacului. S-a ridicat peritoneul, dupã care se vede stratul longitudinal ºi cel circular ale
muscularei (faþa anterioarã).
1. Musculatura esofagului. - 2. Stratul longitudinal al musculaturii stomacului. - 3. Stratul circular al musculaturii stomacului.
Fig. 96. Stratul circular ºi fibrele oblice ale tunicii musculare a stomacului (peretele anterior). Prin îndepãrtarea stratului longitudinal ºi
a celui circular s-au fãcut douã ferestre în peretele anterior al stomacului. S-au evidenþiat în acest mod fibrele oblice situate profund.
1. Stratul longitudinal ºi 2. Stratul circular ale musculaturii esofagului. - 3. Stratul circular ºi 4. Fibrele oblice din tunica muscularã a stomacului.
76 SPLANHNOLOGIA
peristalticã este evacuatoare. Principala forþã de evacuare o
constituie intensitatea acestor unde peristaltice.
Evacuarea gastricã este reglatã de doi factori principali: fluidi-
tatea chimului ºi receptivitatea intestinului subþire pentru chim.
Intestinul subþire poate inhiba peristaltismul antrului ºi astfel sã-i
întârzie evacuarea, fie pe calea unui reflex enterogastric, fie prin
eliberarea unui hormon (enterogastronul). Observaþiile directe cu
ajutorul gastroscopului au arãtat cã teoria lui Canon dupã care jocul
pilorului ar fi reglat prin aciditatea conþinutului gastric ºi duodenal,
nu mai corespunde. Pãrerea actualã e cã cea mai mare parte a
timpului, pilorul este întredeschis ºi cã evacuarea stomacului este
legatã de activitatea peristalticã a antrului. Pilorul nu este un reglator
independent al evacuãrii stomacului, ci constituie o unitate
funcþionalã cu antrul. Importanþa sfincterului piloric în evacuarea
stomacului, a fost în mare mãsurã exageratã. Contracþia lui reprezintã
un factor minor în reglarea evacuãrii, iar ablaþia lui chirurgicalã la
om nu influenþeazã prea mult viteza de golire a stomacului.
Dinamica orificiului cardial. Orificiul cardial este închis, în
mod obiºnuit. Principala sa funcþie constã în împiedicarea Fig. 97. Mucoasa gastricã (mãritã de 5 ori).
refluxului conþinutului gastric foarte acid ºi bogat în enzime 1. Plicã a mucoasei. - 2. Arii gastrice circumscrise prin ºanþuri.
proteolitice în esofag.
Cardia nu are un sfincter anatomic, cel puþin la adulþi. Unii
autori descriu un sfincter la nou-nãscut. Ea este închisã prin tonusul
musculaturii joncþiunii eso-gastrice. La închidere ar mai participa
ºi plica cardialã, al cãrei factor motor sunt fibrele oblice (ansiforme)
ale musculaturii gastrice. Am vãzut cã acestea sunt cãlare, prin
curbura lor, pe incizura cardialã, iar prin extremitãþi se prind pe
feþele stomacului. Când se contractã, ele îºi iau punctul fix pe
aceºti pereþi ºi adâncesc incizura cardialã. Plica se aplicã pe
marginea dreaptã a stomacului ºi astfel închide orificiul cardial.
Deschiderea cardiei se face prin undele peristaltice care animã
esofagul.
Rezistenþa cardiei poate fi uºor învinsã (vãrsãturi, eructaþii).
Vãrsãtura sau voma constã în expulzarea conþinutului stomacal prin
esofag ºi prin gurã la exterior. În vomã intervin mai multe procese
motorii: contracþia puternicã a muºchilor laþi ai abdomenului ºi a
diafragmei, care determinã creºterea presiunii intragastrice.
Participarea stomacului este redusã: partea sa superioarã se relaxeazã,
cardia se deschide ºi porþiunea piloricã se contractã.
Fragmente de stomac plasate într-un lichid de perfuzie oxigenat
continuã sã se contracte spontan. Acest fapt aratã cã stomacul
ca de altfel ºi intestinul posedã în înºãºi structura lor elementele Fig. 98. Mucoasa gastricã (mãritã de 16 ori).
necesare activitãþii ritmice contractile. Automatismul gastric este 1. Plice viloase. - 2. Foveole gastrice.
realizat atât de plexurile nervoase colinergice submucos Meissner
ºi mienteric Auerbach cât ºi de proprietatea intrinsecã a musculaturii
netede de a se contracta chiar ºi în absenþa oricãrei inervaþii. microscopicã, ea are o structurã complexã fiind formatã dintr-
Stratul submucos (Tela submucosa) este format din o componentã epitelialã ºi una conjunctivã (corionul).
þesut conjunctivo-elastic lax; în el se gãsesc numeroase vase, Componenta epitelialã la rândul ei este reprezentatã prin
terminaþii nervoase ºi plexul nervos submucos Meissner. El epiteliul de suprafaþã ºi prin aparatul glandular intraepitelial.
permite adaptarea mucoasei la modificãrile de formã ale Epiteliul de suprafaþã este simplu (unistratificat) monomorf,
stomacului ºi la miºcãrile cauzate de musculaturã. alcãtuit din celule înalte, prismatice; are funcþie de protecþie
Tunica mucoasã (Tunica mucosa) are o coloraþie ºi de secreþie de mucus. Prin glandele sale, mucoasa repre-
roºiaticã, deosebindu-se net de cea esofagianã (albã- zintã aparatul secretor al stomacului.
cenuºie). Ea reprezintã aproape jumãtate din grosimea Atribuþiile mucoasei gastrice sunt numeroase ºi complexe.
totalã a peretelui gastric; mãsoarã aproximativ 1 mm în 1. Secreþie externã. Glandele corpului ºi ale fundului secretã
regiunea cardialã ºi 2 mm în regiunea piloricã ºi a cor- sucul gastric, care conþine pepsinã ºi acid clorhidric; glandele
pului. Are o consistenþã destul de ridicatã la omul viu ºi pilorice ºi cardiale elaboreazã o secreþie mucoasã.
2. Secreþie internã. În mucoasa gastricã sunt presãrate celule
prezintã relieful pe care l-am descris la studiul confor-
cu capacitãþi endocrine, care produc: gastrina, serotonina, entero-
maþiei interioare a stomacului. glucagonul, factorul intrinsec Castle.
Tunica mucoasã reprezintã principala componentã 3. Resorbþie. Se resoarbe apã, alcool, cafeinã ºi unele
morfologicã ºi funcþionalã a peretelui stomacal. Ca alcãtuire substanþe otrãvitoare (nicotinã).
APARATUL DIGESTIV 77
4. Protecþie ºi apãrare. Prin secreþia de mucus se împiedicã VASE ªI NERVI
autodigestia mucoasei; aciditatea acþioneazã bactericid; unele
celule ale corionului au proprietate fagocitarã. Arterele stomacului provin din cele trei ramuri care
Epiteliul de suprafaþã acoperã toate accidentele mucoasei ºi pornesc din trunchiul celiac: artera hepaticã, artera
coboarã pânã la foveolele gastrice. Celulele sale elaboreazã o secreþie
splenicã ºi artera gastricã stângã. Ramurile lor se
neutrã sau uºor alcalinã, insolubilã în acid clorhidric, care protejeazã
mucoasa de acþiuni nocive (mai ales împotriva autodigestiei).
anastomozeazã ºi formeazã douã arcade arteriale dispuse
Aparatul glandular ocupã aproape în întregime corionul mu- de-a lungul celor douã curburi ale stomacului.
coasei. Glandele gastrice sunt în principiu de tip tubular, ºi pornind Din artera hepaticã pleacã: a r t e r a g a s t r i c ã
din fundul foveolelor pãtrund în profunzimea corionului. Dupã d r e a p t ã, care este cea mai importantã, merge înaintea
aºezare ºi dupã caracterele lor morfofuncþionale se deosebesc trei pilorului ºi apoi urcã pe curbura micã; artera gastroduo-
tipuri de glande stomacale: glandele cardiale, glandele gastrice denalã trece înapoia pilorului ºi emite g a s t r o - o m e n-
propriu-zise sau fundice ºi glandele pilorice. t a l a d r e a p t ã care urcã pe curbura mare. Artera
G l a n d e l e c a r d i a l e puþin numeroase, de tip tubulos,
splenicã dã naºtere a r t e r e i g a s t r o - o m e n t a l
ramificate, rudimentare la om, produc mucus (formeazã o barierã
alcalinã între stomac ºi esofag). Prezenþa lor a determinat indivi- e
dualizarea unei porþiuni din stomac porþiunea cardialã. s t â n g i, care coboarã pe curbura mare ºi a r t e r e l o r
G l a n d e l e g a s t r i c e p r o p r i u - z i s e, numite ºi glande g a s t r i c e s c u r t e, care trec prin ligamentul
principale, glande fundice (Glandulae gastricae propriae), sunt cele gastrosplenic ºi irigã fundul stomacului. Artera gastricã
mai numeroase (în unele zone ajung pânã la 100/mmp). Dupã cum le stângã urcã prin plica gastropancreaticã, ajunge în regiu-
aratã numele, ele se gãsesc la nivelul fundului ºi al corpului ºi sunt în nea cardialã ºi apoi coboarã de-a lungul curburii mici.
cea mai mare parte de tip tubulos, neramificate. Celulele lor elaboreazã Se formeazã astfel: arcul arterial al curburii mici,
enzime, acid clorhidric ºi mucus. În structura glandelor intrã trei tipuri
rezultat prin anastomozarea în plin canal a arterelor
de celule: a) principale mari, cubice, cu limite ºterse, delimiteazã
lumenul glandei; ele secretã pepsinogenul; b) parietale, mai gastrice stângã ºi dreaptã; arcul arterial al curburii mari
întunecate, situate spre membrana bazalã; produc acidul clorhidric, format prin anastomozarea în plin canal a arterelor gastro-
iar la om se pare cã participã la elaborarea factorului intrinsec omentale stângã ºi dreaptã. Din arcade pornesc ramuri
Castle; c) auxiliare sau mucopeptice, localizate predominant la care se distribuie diferitelor tunici ale stomacului. Ramu-
nivelul istmului (colului) glandei; produc mucus, enzime de tipul rile, iniþial subseroase, strãbat tunica muscularã ºi formeazã
dipeptidazelor ºi participã la elaborarea factorului intrinsec Castle. o primã reþea, submucoasã. Din aceastã reþea pleacã ramuri
G l a n d e l e p i l o r i c e (Glandulae pyloricae) sunt scurte, largi, fine care alcãtuiesc plexuri capilare abundente în jurul
sinuoase, de tip tubular simplu sau ramificat. Majoritatea celulelor
glandelor ºi ajung pânã la suprafaþa mucoasei. În tunica
sunt mucoide; se gãsesc ºi celule argirofile, care produc gastrina.
Între zona glandelor corpului ºi a celor fundice se poate trasa mucoasã se gãsesc numeroase anastomoze arterio-
o limitã aceasta trece pe mica curburã între treimea inferioarã ºi venoase. Sunt o serie de autori care susþin cã ramusculele
cele douã treimi superioare; în restul stomacului limita trece între fine pentru mucoasã nu se anastomozeazã între ele, cã au
pãtrimea inferioarã ºi cele trei pãtrimi superioare. Aceastã limitã
corespunde liniei care separã corpul stomacului de antrul piloric
ºi este marcatã printr-o diferenþã a Ph-ului suprafeþei mucoase.
Faptul are o mare importanþã practicã ºi poate fi evidenþiat prin
aplicarea unor soluþii indicatoare ale Ph-ului, fie direct intraope-
rator, fie sub controlul gastroscopului.
Hiperfuncþia secretorie a stomacului poate duce fie la
creºterea cantitãþii sucului gastric (hipersecreþie), fie la creºterea
aciditãþii sucului gastric (hiperaciditate). Diminuarea secreþiei
gastrice constituie hipochilia (hiposecreþia), iar în achilie lipseºte
elaborarea atât de acid clorhidric, cât ºi de pepsinã.
Printre celulele epiteliului de suprafaþã, dar mai ales printre
celulele epiteliului glandular, se gãsesc celule entero-endocrine
cromo-argentafine. Unele (zise argentafine) elaboreazã
serotoninã; altele (zise argirofile) sunt depozitare de serotoninã
ºi dopaminã; apoi gãsim celule similare celor de tip A din
pancreas ce secretã enteroglucagon; iar celulele G prezente în
regiunea piloricã secretã gastrina. Se încadreazã în sistemul
neuro-endocrin difuz (Vezi APUD pag. 347).
Corionul (Lamina propria) ocupã întreg spaþiul dintre
epiteliul de suprafaþã ºi dintre glande, pânã la musculara Fig. 99. Arterele stomacului ºi ale duodenului.
mucoasei. Este format din þesut conjunctiv ºi þesut limfoid
1. Trunchiul celiac. - 2. A. gastricã stângã. - 3. A. splenicã cu 3/ ramuri
(limfocite ºi rari foliculi limfatici); conþine vase ºi fibre nervoase splenice. - 4. Aa. gastrice scurte. - 5. A. gastroomentalã stângã.
din plexul Meissner. - 6. A. gastro-omentalã dreaptã. - 7. A pancreaticoduodenalã superioarã.
Între mucoasã ºi submucoasã se aflã musculara mucoasei - 8. A. gastroduodenalã. - 9. A. supraduodenalã. - 10. A. hepaticã proprie.
(Lamina muscularis mucosae) care este subþire ºi influenþeazã - 11. A. gastricã dreaptã. - 12. A. hepaticã comunã.
relieful fin al mucoasei, favorizând evacuarea conþinutului glandelor.
78 SPLANHNOLOGIA
deci caracter terminal; acest detaliu ar putea fi incriminat Reamintim cã în teritoriul joncþiunii esogastrice se
în patogenia ulcerului gastric. realizeazã o anastomozã (importantã clinic) între venele
Pe faþa anterioarã a corpului, între teritoriile celor douã arcade esofagiene teritoriul cav superior ºi afluenþii gastricei
vasculare, se gãseºte o bandã relativ îngustã, practic avascularã stângi teritoriul port. La nivelul feþei posterioare a fun-
este aria gastrotomiei. dului stomacului, care este extraperitonealã, se realizeazã
Din punct de vedere chirurgical, irigaþia arterialã a stomacului o altã anastomozã porto-cavã (sistemul venelor subperito-
este atât de bogatã ºi anastomozele atât de abundente, încât neale Retzius).
oricare dintre ramurile arteriale care vin la stomac poate fi legatã, Limfaticele prezintã o deosebit de mare importanþã.
fãrã pericol ca porþiunea de stomac respectivã sã fie lipsitã de
aport sanguin suficient.
Ele iau naºtere din douã reþele larg anastomozate; una
Dispoziþia ºi topografia pediculilor arteriali ai stomacului au mucoasã, alta muscularã. Ambele conflueazã într-o reþea
mare importanþã chirurgicalã (mai ales în rezecþiile gastrice); ei subperitonealã din care pornesc vase eferente. Acestea
trebuie legaþi cu multã grijã înainte de a secþiona organul spre a se vor îndrepta spre o serie de grupuri de noduri limfatice
evita hemoragii mari. Bogãþia vascularã a stomacului explicã ºi a cãror topografie este de cea mai mare valoare chirurgi-
hematemezele uneori impresionante care însoþesc unele afecþiuni calã, mai ales în tratamentul cancerului.
ale lui (mai ales ulcerul). În drenajul limfatic al stomacului se disting patru arii.
Venele stomacului corespund în general arterelor. Ele 1) Aria cea mai întinsã cuprinde regiunea micii curburi ºi
se formeazã din reþele capilare situate în submucoasã; strãbat cea mai mare parte a corpului ºi a fundului; este tributarã
apoi grosimea pereþilor gastrici, se adunã sub seroasã ºi se nodurilor limfatice înºirate de-a lungul arterei gastrice stângi
aruncã în trunchiurile colectoare. Acestea sunt dispuse de-a (nodurile limfatice gastrice stângi), în segmentul stâng al
lungul celor douã curburi, alãturi de arcurile arteriale, ºi se micii curburi. Acestuia i se adaugã un grup inconstant
varsã în vena portã (fie direct, fie în afluenþii ei). Venele care formeazã un inel în jurul cardiei (Annulus lympha-
gastrice dreaptã ºi stângã, se varsã direct în trunchiul venei ticus cardiae); grupul primeºte limfã ºi de la porþiunea
porte; vena gastro-omentalã dreaptã se varsã în vena abdominalã a esofagului. 2) A doua arie de drenaj cuprinde
mezentericã superioarã; iar vena gastro-omentalã stângã partea inferioarã a corpului ºi cea mai mare parte a regiunii
ºi venele gastrice scurte sunt tributare venei splenice. pilorice. Limfa culeasã din aceastã regiune se îndreaptã
spre nodurile situate pe traiectul arterei gastro-omentale
drepte (nodurile limfatice gastro-omentale drepte) ºi spre
cele situate în unghiul dintre pilor, prima porþiune a
duodenului ºi capul pancreasului (nodurile pilorice infe-
rioare ºi nodurile retropilorice, aflate înapoia pilorului).
Deoarece regiunea antro-piloricã reprezintã cea mai
Fig. 100. Venele stomacului. Fig. 101. Drenajul limfatic al stomacului. Sunt indicate cele
1. V. portã cu: 2. ramura ei dreaptã, 3. ramura ei stângã, - 4. V. gastricã patru teritorii limfatice.
stângã - 5. V. gastricã dreaptã. - 6. Vv. gastrice scurte. - 7. V. splenicã. 1. Nodurile limfatice gastrice drepte. - 2. Nodurile gastrice stângi.
- 8. V. gastro-epiploicã stângã. - 9. V. mezentericã inferioarã. - 10. Trun- - 3. Nodurile gastro-omentale stângi. - 4. Nodurile pancreaticosplenice.
chiul venos mezentericosplenic. - 11. V. gastro-epiploicã dreaptã. - 5. Nodurile gastro-omentale drepte. - 6. Nodurile pilorice inferioare.
- 12. V. mezentericã superioarã. - 7. Nodurile pilorice superioare. - 8. Nodurile hepatice.
APARATUL DIGESTIV 79
frecventã localizare a cancerului gastric (70%), ablaþia ganglionii semilunari, splanhnicul mare ºi ramurile comunicante
acestor noduri este obligatorie. 3) A treia arie cuprinde care le conduc prin perechile VI-IX de nervi spinali la mielomerele
corespunzãtoare.
partea stomacului învecinatã segmentului stâng (superior)
Nervii vagi controleazã în largã mãsurã secreþia de acid clorhidric
al marii curburi. Limfa este drenatã de nodurile gastro-omen- a celulelor parietale. Deoarece excesul de secreþie acidã este asociat
tale stângi ºi de cele pancreaticosplenice, acestea din cu formarea ulcerelor gastrice ºi duodenale, s-a propus secþionarea
urmã înºirate de la hilul splinei, în lungul arterei splenice acestor nervi ca metodã de tratament chirurgical. Vagotomia dublã
ºi a marginii superioare a pancreasului. 4) Aria a patra, troncularã sau totalã constã în secþionarea bilateralã supra-sau
cea mai micã, cuprinde o parte a stomacului învecinatã subdiafragmaticã a trunchiurilor vagale, înainte ca ele sã ajungã în
segmentului drept al micii curburi ºi o parte a regiunii plexul celiac. Din cauza inconvenientelor funcþionale de care este
grevatã vagotomia totalã, s-a preconizat vagotomia selectivã, limitatã
pilorice. Nodurile limfatice corespunzãtoare formeazã
la secþionarea ramurilor cu destinaþie gastricã ºi cu respectarea
grupul gastric drept ºi grupul piloric superior. Aceste ramurilor destinate plexurilor celiac ºi hepatic.
ultime douã grupe sunt în relaþie cu nodurile hepatice,
Anatomie aplicatã. Stomacul poate fi interesat de numeroase
situate în jurul arterei hepatice. Datoritã acestui fapt
afecþiuni. Inflamaþiile mucoasei gastrice se numesc gastrite (acute
devine posibilã scurgerea limfei prin diafragmã, spre no- sau cronice).
durile limfatice mediastinale anterioare ºi supraclavicu- Ulcerul gastric este o boalã destul de frecventã ºi e
lare (semnul Virchow-Troisier, adenopatia supraclavicu- caracterizatã printr-o pierdere de substanþã a mucoasei pe o
larã în cancerul gastric). porþiune limitatã ºi care intereseazã progresiv ºi celelalte tunici
ale stomacului (submucoasa, musculatura ºi seroasa). Se
Drenajul final din toate aceste patru grupe conduce localizeazã mai frecvent pe mica curburã. Gravitatea ulcerului
spre nodurile celiace, situate în jurul trunchiului celiac. este datoratã pe de o parte durerilor, care fac din bolnav adeseori
Nervii stomacului sunt de naturã vegetativã. Cea mai un invalid, ºi pe de altã parte pericolului perforaþiei. Perforaþia
mare parte sunt ramuri ale nervilor vagi ºi conþin deci poate eroda un vas sangvin mai mare ºi sã dea o hemoragie
fibre parasimpatice. O altã parte provin din plexul celiac; internã, sau poate deschide stomacul în cavitatea peritonealã
ºi sã determine o peritonitã. Ulcerul cronic poate da aderenþe
ele formeazã delicate plexuri periarteriale ºi conþin fibre ale stomacului la organele învecinate (perigastritã).
aferente (senzitive) ºi fibre simpatice eferente. La nivelul stomacului se pot dezvolta diferite tumori. Dintre
Din plexul esofagian format din cei doi nervi vagi acestea, cancerul reprezintã una dintre cele mai frecvente localizãri
pleacã cele douã trunchiuri vagale unul anterior ºi altul ºi cauze de deces prin aceastã maladie, mai ales la bãrbaþi. Cea
mai frecventã localizare este regiunea antropiloricã ºi a micii
posterior care pãtrund în abdomen ºi se comportã diferit. curburi.
Trunchiul vagal anterior trimite câteva ramuri gastrice Cancerul ºi ulcerul pilorului pot duce la stenoze pilorice.
anterioare care coboarã de-a lungul curburii mici ºi se Explorarea chirurgicalã a stomacului se efectueazã prin
rãsfirã pe faþa anterioarã a stomacului pânã în regiunea laparotomie medianã xifo-ombilicalã.
piloricã. O ramurã trece prin partea superioarã a omen- Operaþiile pe stomac sunt foarte numeroase. Dintre acestea,
tului mic ºi intrã în pediculul hepatic. Trunchiul vagal douã sunt de o mai mare importanþã: gastro-entero-anastomoza
posterior emite ramuri pentru faþa posterioarã a stomacului. ºi rezecþia gastricã. Gastroenteroanastomoza se face în cazul
unui obstacol în regiunea piloricã (stenozã piloricã, ulcer gastric,
Fibrele simpatice ajung la stomac, la nivelul micii cancer) ºi constã în anastomozarea stomacului cu o ansã jejunalã
curburi, pe calea ramurilor trunchiului celiac, mai ales cât mai înaltã, spre a diminua cât mai puþin suprafaþa de absorbþie
prin intermediul plexurilor periarteriale ale celor douã intestinalã. Anastomoza se poate face cu peretele anterior al
artere gastrice dreaptã ºi stângã. stomacului, ridicând ansa pe dinaintea colonului transvers
(gastroenteroanastomozã precolicã anterioarã); sau ansa este
Ramurile fine din nervul vag ºi din plexul celiac formeazã introdusã printr-o breºã a mezocolonului transvers, trece înapoia
reþele în tunica muscularã (plexul mienteric Auerbach) ºi în colonului transvers ºi se anastomozeazã la peretele posterior al
stratul submucos (plexul submucos Meissner), în care stomacului (gastroenteroanastomozã transmezocolicã
se aflã ºi mici grupãri de neuroni vegetativi ganglionii posterioarã).
Rezecþia gastricã sau gastrectomia constã în extirparea unei
vegetativi intramurali. porþiuni din stomac, de obicei pentru ulcer sau cancer. În raport
Incitaþiile gastromotorii, secretorii ºi vasomotorii sunt cu întinderea leziunilor, rezecþia poate merge de la pilorectomie,
vehiculate prin intermediul unui aparat nervos complex rezecþii parþiale, pânã la gastrectomia totalã. Dupã extirparea
extragastric ºi intramural. Nervul vag conþine fibre parasimpatice porþiunii afectate, se restabileºte continuitatea tubului digestiv,
preganglionare, a cãror origine este în nucleul prin anastomozarea segmentului rãmas cu duodenul sau cu o
cardiopneumogastroenteric din bulb; sinapsa cu fibrele ansã jejunalã înaltã.
Mai amintim gastrostomia, care constã în crearea unei guri
postganglionare se face în plexurile perigastrice ºi în ganglionii
stomacale prin suturarea stomacului la peretele anterior
intramurali. Fibrele simpatice au originea în segmentele medulare
abdominal, în scopul introducerii directe a alimentelor.
toracice VI-IX. Ele urmeazã calea nervilor splanhnici ºi fac sinapsa Menþionãm cã alimentele trebuie sã fie lichide sau fãrâmiþate
în ganglionii semilunari ai plexului celiac, cu neuronul simpatic cât mai fin. Gastrostomia se face pe segmentul superior al
postganglionar. Vagul are o acþiune excito-motorie ºi secretorie, curburii mici spre a obþine o gurã continentã.
în timp ce fibrele simpatice sunt inhibitoare. În reglarea motilitãþii Gastrorafia este sutura peretelui stomacal în urma unor plãgi,
ºi a activitãþii secretorii intervin ambele componente nervoase perforaþii.
vegetative. Sensibilitatea stomacului este sub dependenþa fibrelor Pentru hipertrofia sfincterului piloric se efectueazã
centripete simpatice care pleacã din stomac, trec prin plexul celiac, piloromiotomia, urmatã de piloroplastie.
80 SPLANHNOLOGIA
DUODENUL
(Duodenum)
Fig. 104. Regiunea duodenopancreaticã. Ficatul a fost tras în sus ºi spre dreapta, stomacul parþial rezecat, dupã care s-a ridicat
peritoneul parietal posterior pentru a se evidenþia duodenul ºi pancreasul.
1. Lobul drept al ficatului. - 2. Vezica biliarã. - 3. Lobul pãtrat al ficatului. - 4. Lig. rotund al ficatului. - 5. Lobul stâng al ficatului. - 6. Diafragma.
- 7. Stomacul. - 8. A. gastricã stângã. - 9. Trunchiul celiac desprinzându-se din aorta abdominalã. - 10. Splina. - 11. A. splenicã. - 12. Coada pancreasului.
- 13. Flexura colicã stângã. - 14. Jejunileonul. - 15. Mezenterul. - 16. V. mezentericã superioarã. - 17. A. mezentericã superioarã. - 18. Flexura
colicã dreaptã. - 19. Duodenul. - 20. Capul pancreasului. - 21. A. hepaticã comunã ºi proprie. - 22. Ductul coledoc. - 23. Ductul cistic.
- 24. Ductul hepatic.
de dispozitive anatomice: peritoneul, mezocolonul transvers, - duodenul, pancreasul ºi ductul coledoc, formeazã
coledocul ºi ductele pancreatice, vasele ºi nervii, muºchiul un complex de organe cu strânse relaþii anatomice
suspensor al duodenului. ºi funcþionale;
Cu toate cã se considerã cã este un organ fix, am - toate aceste trei organe vin în raport posterior cu fascia
vãzut cã duodenul prezintã o oarecare mobilitate, uºor de coalescenþã retro-duodeno-pancreaticã Treitz;
evidenþiabilã la examenul radiologic. În afarã de mobili-
tatea întregului organ, unele segmente ale sale dispun de
o mobilitate mai deosebitã: prima jumãtate a porþiunii
superioare este foarte mobilã, ea se deplaseazã împreunã
cu stomacul (faptul este folosit de chirurgi în caz de
gastrectomie, pentru apropierea ºi suturarea duodenului
la bontul stomacal). Oarecare mobilitate are ºi segmentul
supramezocolic al porþiunii descendente.
Existã cazuri în care duodenul prezintã o mobilitate
mai mare decât cea normalã (parþialã sau chiar totalã).
Faptul se datoreºte menþinerii unei dispoziþii embrionare:
persistenþa mezoului dorsal al duodenului.
RAPORTURILE DUODENULUI
Fig. 105. Schemã reprezentând unele raporturi ale duodenului.
Înainte de a analiza raporturile fiecãrei porþiuni în
1.Trunchiul venei porte. - 2. Trunchiul mezentericosplenic. - 3 V.
parte, arãtãm câteva din raporturile generale, esenþiale, splenicã. -4. V. mezentericã inferioarã. - 5. V. mezentericã superioarã.
ale duodenului: - 6. Ductul coledoc. - 7. Ductul hepatic comun. - 8. Ductul cistic.
- duodenul înconjoarã capul pancresului; - 9. Vezica biliarã.
APARATUL DIGESTIV 83
- mezocolonul transvers întretaie porþiunea descendentã Raporturile feþelor acestei porþiuni sunt urmãtoarele:
a duodenului, astfel cã o parte a organului este Faþa anterioarã vine în raport cu ficatul (lobul pãtrat) ºi cu
colul vezicii biliare. Aceasta explicã aderenþele vezicii cu duodenul
supramezocolicã iar alta submezocolicã;
în colecistite ºi formarea uneori a fistulelor între cele douã organe
- cu excepþia primei porþiuni, duodenul este extra- (cu posibilitatea migrãrii unor calculi din vezicã în duoden).
peritoneal, fiind acoperit pe faþa anterioarã de Aceastã faþã priveºte liber în marea cavitate peritonealã de aceea
peritoneul parietal. perforarea unui ulcer poate determina o peritonitã gravã.
Porþiunea superioarã este acoperitã înainte ºi în Faþa posterioarã. În porþiunea juxtapiloricã se insinueazã
sus de ficat ºi vezica biliarã; faþa anterioarã priveºte în vestibulul bursei omentale. În rest, lateral, faþa este încruciºatã
cavitatea peritonealã mare. Posterior, prima porþiune vine perpendicular de ductul coledoc, vena portã ºi artera gastro-
în raport cu ductul coledoc, vena portã ºi artera gastroduo- duodenalã. Un ulcer perforat al feþei posterioare poate eroda aceste
vase ºi sã determine hemoragii redutabile.
denalã. În jos, vine în raport cu capul pancreasului.
CONFORMAÞIA INTERIOARÃ
Fig. 112. Viscerele abdominale. Colonul transvers ºi omentul mare au fost rãsfrânte în sus. Se vede cadrul colic ºi ansele intestinului subþire.
1. Omentul mare (rãsfrânt în sus). - 2. Colonul transvers cu haustre ºi tenia liberã. - 3. Ciucuri epiploici. - 4. Jejunul. - 5. Porþiune de mezenter.
- 6. Colonul sigmoidian. - 7. Ileonul. - 8. Plica ombilicalã lateralã. - 9. Plica ombilicalã medialã. - 10. Plica ombilicalã medianã. - 11. Cecul.
porþiunea orizontalã ale duodenului; cu capul pancreasului ºi cu parietal posterior, raporturile sunt cu: vasele mezenterice inferioare;
extremitatea inferioarã a rinichiului stâng. Prin intermediul vasele colice stângi ºi vasele genitale; ureterul stâng.
peritoneului parietal, ansele vin în raport cu vasele colice, cu vasele
genitale ºi cu ureterul drept. Superior: cu mezocolonul transvers (acesta separã ansele
Posterior, în spaþiul mezenterico-colic stâng ansele intestinului de organele din etajul supramezocolic).
stabilesc raporturi cu: porþiunea ascendentã a duodenului, flexura Lateral, în dreapta ºi în stânga: cu porþiunile ascen-
splenicã a colonului ºi cu aorta. Prin intermediul peritoneului dentã, respectiv descendentã ale colonului.
APARATUL DIGESTIV 89
CONFORMAÞIA INTERIOARÃ
Fig. 122. Organele cavitãþii abdominale - etajul submezocolic. Omentul mare este rãsfrânt în sus, iar ansele intestinale
au fost rãsturnate spre dreapta.
1. Omentul mare rãsfrânt în sus. - 2. Colonul transvers cu tenia liberã ºi cu haustre. - 3. Mezocolonul transvers. - 4. Flexura duodenojejunalã.
- 5. Plica duodenalã superioarã care acoperã recesul duodenal superior. - 6. Plica duodenalã inferioarã care acoperã recesul duodenal inferior.
- 7. Colonul descendent. - 8. ªanþul paracolic stâng. - 9. Spaþiul mezentericocolic stâng. - 10. Colonul sigmoidian. - 11. Plica ombilicalã
medianã. - 12. Fosa supravezicalã. - 13. Plica ombilicalã medialã. - 14. Fosa inghinalã medialã. - 15. Plica ombilicalã lateralã. - 16. Fosa
inghinalã lateralã. - 17. Ductul deferent drept. - 18. Apendicele vermiform. - 19. Ileonul. - 20. Rãdãcina mezenterului. - 21. Jejunul.
Intestinul gros începe în fosa iliacã dreaptã printr-o ºi în fine în pelvis. Se formeazã astfel cele patru porþiuni
porþiune dilatatã, sacularã, situatã sub vãrsarea ileonului. ale colonului: a s c e n d e n t, t r a n s v e r s, d e s c e n-
Se numeºte cec ºi are anexat apendicele vermiform. d e n t ºi s i g m o i d i a n. Ultima porþiune a intestinului gros
Urmeazã a doua porþiune, cea mai lungã, numitã colon. este rectul, care se deschide la exterior prin orificiul anal.
Dispoziþia acestuia în cavitatea abdominalã realizeazã un În stabilirea subdiviziunilor intestinului gros pot fi luate în
cadru colic, în interiorul cãruia se gãseºte masa anselor seamã ºi alte criterii; dezvoltarea ontogeneticã, activitatea
intestinului mezenterial. La început ascendent, colonul fiziologicã, aplicaþiile chirurgicale.
se coteºte sub ficat devenind transversal; apoi la nivelul Criteriile embriologice. Intestinul gros se dezvoltã din ramura
splinei se coteºte din nou ºi coboarã în fosa iliacã stângã ascendentã a ansei ombilicale, distal de diverticulul cecal, ºi din
APARATUL DIGESTIV 97
Fig. 123. Organele cavitãþii abdominale - etajul submezocolic dupã rezecarea mezenterului ºi extragerea jejunileonului.
Se vãd porþiunile intestinului gros.
1. Omentul mare rãsfrânt în sus. - 2. Colonul transvers. - 3. Flexura colicã stângã. - 4. Mezocolonul transvers. - 5. Flexura duodenojejunalã.
- 6. Rinichiul stâng. - 7. Colonul descendent. - 8. Colonul sigmoidian. - 9. Plica ombilicalã lateralã. - 10. Plica ombilicalã medialã. -11. Plica
ombilicalã medianã. - 12. Apendicele vermiform. - 13. Cecul. - 14. Recesul ileocecal inferior. - 15. Ileonul. - 16. Recesul ileocecal superior.
- 17. Mezenterul (secþionat). - 18. Colonul ascendent. - 19. Rinichiul drept. - 20. Flexura colicã dreaptã. - 21. Apendice epiploice.
intestinul terminal. Cecul cu apendicele vermiform, colonul ascen- ascendentul ºi treimea dreaptã a transversului; urmeazã un segment
dent ºi cele douã treimi drepte ale transversului provin din ansa mobil format din cele douã treimi stângi ale transversului; apoi un
ombilicalã; restul colonului transvers, colonul descendent ºi cel segment fix dat de colonul descendent ºi iarãºi o porþiune mobilã
sigmoidian provin din intestinul terminal. Rectul se dezvoltã din colonul sigmoidian; ultima parte rectul este din nou fixã.
cloacã. Aceastã împãrþire þine seama ºi de teritoriile vasculare. Plecând de la practicarea colectomiilor pentru cancer, intestinul
Ansa ombilicalã a fost vascularizatã de artera mezentericã supe- gros este împãrþit în colon drept ºi colon stâng. Aceastã împãrþire
rioarã, iar intestinul terminal de artera mezentericã inferioarã. este justificatã de faptul cã þine seama de teritoriile vasculare
Aceste teritorii se pãstreazã cu aproximaþie ºi la adult. sangvine ºi limfatice ºi permite efectuarea unei ablaþii chirurgicale
Din punct de vedere fiziologic, se semnaleazã pe colonul utile, curative. În cadrul acestei diviziuni, colonul drept cuprinde
transvers, dupã ce încruciºeazã porþiunea descendentã a întreaga porþiune de intestin gros situatã la dreapta liniei de
duodenului, un fel de sfincter descris de Cannon, care ar delimita coalescenþã preduodenalã (linia de inserþie a mezenterului) ºi este
colonul drept unde au loc procesele de fermentaþie de colonul irigat de artera mezentericã superioarã, iar limfa este drenatã spre
stâng unde se petrec procesele de putrefacþie. nodurile mezenterice superioare. Colonul stâng cuprinde restul
Þinând seama de alternarea segmentelor fixe cu cele mobile, intestinului gros, pânã la joncþiunea sigmoidorectalã. Este irigat
se poate face o împãrþire anatomo-chirurgicalã a intestinului gros. de artera mezentericã inferioarã ºi limfa se colecteazã în nodurile
Cecul este de regulã mobil; colonul drept este fix ºi include mezenterice inferioare.
98 SPLANHNOLOGIA
Menþionãm, de asemenea, faptul cã adesea se foloseºte ter- Apendicele epiploice se insinueazã în depresiunile dintre
menul de colon pentru a denumi intestinul gros cecul, colonul haustre, în spaþiile dintre intestinul subþire ºi cel gros sau între
propriu zis, însã fãrã rect. intestin ºi peretele abdominal. Ele ar împiedica erodarea seroasei
în timpul miºcãrilor intestinului gros.
CONFORMAÞIA EXTERIOARÃ
CONFORMAÞIA INTERIOARÃ
Din cele spuse mai sus, reies unele diferenþe între
intestinul mezenterial ºi intestinul gros: 1) intestinul gros La interior colonul prezintã o dispoziþie inversã con-
este mai scurt; 2) el are un lumen mai larg; 3) are o aºezare formaþiei exterioare. Teniile proeminã sub forma unor
ºi o direcþie mai fixã. În plus faþã de aceste caractere nu fâºii longitudinale. Haustrelor le corespund niºte pungi
totdeauna suficient de sigure pentru a le putea diferenþia sau celule, iar ºanþurilor transversale le corespund plicele
intestinul gros are unele particularitãþi morfologice absolut semilunare ale colonului (Plicae semilunares coli) care
caracteristice, care îl deosebesc de ansele jejun-ileonului. separã celulele.
Aceste particularitãþi sunt: teniile musculare, haustrele Imaginea radiologicã. Intestinul gros este vizibil la
separate prin ºanþuri transversale ºi apendicele epiploice. examenul radiologic simplu, numai pe acele porþiuni care
Teniile colonului (Taeniae coli) sunt trei benzi muscu- conþin gaze. În mod obiºnuit se examineazã însã prin
lare, late de aproximativ 0,5 cm. Ele pleacã de la inserþia opacifierea lui per oralã dupã ingerarea unei suspensii
apendicelui vermiform, se desfãºoarã de-a lungul cecului radioopace, sau prin administrarea unei clisme baritate.
ºi a colonului ºi îºi pierd individualitatea la nivelul rectu-
lui, continuîndu-se cu stratul muscular longitudinal al
acestuia. Dintre cele trei benzi musculare, una este vizibilã
în tot lungul intestinului, la nivelul ei nu se inserã nici o
formaþiune peritonealã ºi de aceea se numeºte tenia liberã
(Taenia libera). A doua corespunde inserþiei mezocolo-
nului dorsal primar (embrionar) ºi se numeºte tenia mezo-
colicã (Taenia mesocolica). A treia dã inserþie omentului
mare pe colonul transvers ºi de aceea se numeºte tenia
omentalã (Taenia omentalis). Comportarea ºi orientarea
teniilor vor fi descrise odatã cu prezentarea porþiunilor
intestinului gros.
Haustrele sau saculaþiunile colonului [Haustra
(sacculationes) coli] sunt porþiuni bombate spre exterior,
ca niºte emisfere (latineºte haustrum = gãleatã) ale
peretelui intestinului gros. Ele sunt separate prin ºanþuri
transversale adânci, care proeminã în lumenul intestinului
sub forma unor creste falciforme numite plice semilunare.
Spre deosebire de intestinul subþire unde numai mucoasa
forma acele plice circulare, în cazul intestinului gros pli-
caturarea intereseazã întreg peretele sãu. Incizurile tans-
versale se datoresc unor inele de contracþie a musculaturii Fig. 124. Imaginea radiologicã a intestinului gros.
circulare. În plus, când se scurteazã teniile, plicele se 1. Flexura colicã dreaptã. - 2. Colonul transvers cu haustre. - 3. Flexura
adâncesc ºi mai mult spre interiorul intestinului, iar haus- colicã stângã. - 4. Colonul descendent. - 5. Colonul sigmoidian. - 6. Rectul.
trele bombeazã spre exterior. Secþionarea teniilor poate -7. Apendicele vermiform. - 8. Cecul. - 9. Punctul Mac Burney.
duce la dispariþia haustrelor. Incizurile transversale de la
cadavru sunt consecinþa contracþiilor agonice ale muscu-
laturii circulare. La omul viu, plicaturarea nu este perma-
nentã, ºanþurile se deplaseazã la suprafaþa intestinului în
decursul miºcãrilor peristaltice (aºa numita curgere a
haustrelor) ºi poate fi urmãritã sub ecranul radiologic.
Apendicele epiploice sau omentale [Appendices
epiploicae (omentales)] sunt niºte ciucuri grãsoºi, de
culoare galbenã, cu forme diferite, simpli sau lobulaþi,
sesili sau pediculaþi, cilindroizi sau aplatizaþi. Sunt for-
mate dintr-un înveliº peritoneal care conþine o masã de
grãsime. Locul lor de inserþie se aflã la nivelul teniilor Fig. 125. Imaginea radiologicã a intestinului gros.
intestinului gros. În A intestinul plin. În B intestinul gol.
APARATUL DIGESTIV 99
Se obþine imaginea funcþionalã a intestinului gros, de la mai deosebitã decât celelalte pãrþi ale intestinului gros ºi
cec (inclusiv apendicele vermiform) pânã la ampula va fi prezentatã mai detaliat o datã cu studiul sãu.
rectalã. Se observã astfel: forma generalã, traiectul ºi Tunica seroasã (Tunica serosa) este reprezentatã la
dimensiunile sale; se distinge conturul sãu caracteristic, nivelul cecului, colonului ºi a primei porþiuni a rectului
haustrat (ca smochinele pe o sfoarã) ºi i se urmãreºte de cãtre peritoneu; la nivelul ultimei porþiuni a rectului
dinamica; se poate evidenþia ºi relieful mucoasei. avem o adventiþie. Dedesubt, peritoneul este dublat de o
Prin examenul radiologic se poate urmãri progresia conþinu- pãturã subþire de þesut conjunctiv lax, este stratul
tului intestinului gros ºi formarea bolului fecal. Apariþia substanþei subseros (Tela subserosa). Peritoneul se comportã în mod
radioopace în cec se face la 5-6 ore dupã ingerarea ei; la 7-8 ore diferit în funcþie de segmentul de intestin gros la care ne
ajunge în colonul transvers, care este însã complet umplut dupã referim. Aceste particularitãþi vor fi relevate la studiul
10-12 ore; iar dupã 18-20 ore emulsia baritatã se gãseºte în colonul
descendent. La 24 de ore, ea a progresat pânã în sigmoid, de unde
segmentelor respective.
urmeazã sã fie eliminatã. Tunica muscularã (Tunica muscularis) este consti-
tuitã tot din douã straturi musculare. Stratul extern are
STRUCTURA fibrele longitudinale (Stratum longitudinale), grupate în
cele trei tenii; între tenii se gãsesc ºi alte fibre longitu-
Peretele intestinului gros este mai subþire decât al dinale, însã ele sunt extrem de rare ºi subþiri. Stratul intern
intestinului mezenterial; este constituit tot din patru tunici este continuu, uniform ºi are fibrele dispuse circular
caracteristice canalului alimentar. Rectul are o structurã (Stratum circulare).
RAPORTURILE CECULUI
COLONUL
VASE ªI NERVI
(Colon)
Arterele cecului ºi apendicelui provin din artera
ileocolicã (ramurã a arterei mezenterice superioare). Ea Colonul este porþiunea intestinului gros cuprinsã între
emite, în vecinãtatea unghiului ileocolic: 1) artera cecalã cec ºi rect. Cu alte cuvinte, începe la nivelul valvei ileoce-
anterioarã, trece prin plica cecalã vascularã la faþa ante- cale ºi se terminã la nivelul vertebrei a treia sacrate.
rioarã a cecului; 2) artera cecalã posterioarã, mai volumi- Conformaþia exterioarã ºi cea interioarã au fost arãtate
noasã, trece înapoia vãrsãrii ileonului în cec ºi vascularizeazã o datã cu descrierea generalã a intestinului gros. Vom
faþa posterioarã ºi fundul cecului; 3) artera apendicularã, semnala particularitãþile caracteristice ale fiecãrui seg-
de obicei unicã, rar dublã, coboarã înapoia ileonului, apoi ment o datã cu descrierea lui.
în marginea liberã a mezoapendicelui ºi se ramificã în pereþii Traiect ºi diviziune. Plecat de la valva ileo-cecalã, din
apendicelui; este supusã unor variaþii, mai ales în privinþa fosa iliacã dreaptã, colonul urcã vertical pânã sub faþa
originii sale. visceralã a ficatului este colonul ascendent; aici for-
Venele sunt satelite arterelor; menþionãm vena apen- meazã o cotiturã bruscã flexura colicã dreaptã; urmeazã
dicularã care însoþeºte în mod constant artera omonimã. apoi colonul transvers care strãbate transversal cavitatea
Ele se strâng în vena ileocolicã (tributarã venei abdominalã pânã la nivelul splinei; aici se coteºte din
APARATUL DIGESTIV 107
nou formând flexura colicã stângã; coboarã în regiunea fi parþial acoperite de omentul mare. Anterior ºi lateral
lombarã stângã pânã la nivelul crestei iliace sub numele de ele se vor gãsi pereþii respectivi ai abdomenului.
de colon descendent; ultima porþiune, colonul sigmoidian, Când este destins de conþinutul sãu, colonul ascendent
descrie un arc care strãbate fosa iliacã stângã ºi coboarã se pune în raport direct cu peretele abdominal anterior.
în bazin, unde la nivelul vertebrei sacrate a treia se Colonul ascendent se proiecteazã pe peretele abdominal
continuã cu rectul. posterior de-a lungul unei linii verticale ridicate la 2 cm înapoia
Dimensiuni. Colonul este segmentul cel mai lung al mijlocului crestei iliace.
intestinului gros. Lungimea lui variazã între 1,25 ºi 1,50
(în medie 1,40 m). Diametrul lui descreºte de la origine, Flexura dreaptã a colonului (Flexura coli dextra)
unde are aproximativ 5 cm, spre terminaþie unde mãsoarã sau unghiul hepatic este ascuns în hipocondrul drept
aproximativ 2,5-3 cm. Referindu-ne la lungimea diferi- ºi are forme diferite: obtuz, drept, mai adesea ascuþit. El
telor porþiuni, se poate spune cã lungimea colonului lasã pe faþa visceralã a ficatului impresiunea colicã.
transvers este aproximativ egalã cu cea a colonului sig- Raporturile sale mai complete sunt:
moidian (circa 50 cm) iar a colonului ascendent este F a þ a p o s t e r i o a r ã rãspunde porþiunii descendente
aproape egalã cu cea a colonului descendent (aproximativ a duodenului ºi rinichiului drept. În caz de rinichi mobil,
20 cm pentru fiecare). flexura colonului se deplaseazã împreunã cu el (cu
În mod normal colonul prezintã porþiuni dilatate ºi posibilitatea unei cuduri a colonului).
porþiuni îngustate. Uneori porþiunile îngustate sunt dato- F a þ a a n t e r i o a r ã vine în raport cu faþa visceralã
rate contracþiilor spastice ale musculaturii circulare ºi pot a ficatului (impresiunea colicã); adeseori ºi fundul vezicii
reduce calibrul intestinului gros sub cel al jejun-ileonului. biliare repauzeazã pe ea.
În afara acestor stricturi spastice, întâlnim ºi stenoze de Flexura dreaptã se proiecteazã la nivelul extremitãþii
naturã inflamatorie sau neoplazicã. Uneori, se poate anterioare a coastelor a 10-a ºi a 11-a.
întâlni o alungire anormalã a unui segment al colonului; Colonul transvers (Colon transversum) are confor-
mai frecvent a celui sigmoidian (dolicocolon). maþia exterioarã asemãnãtoare cu restul intestinului gros.
Mijloace de fixare. Porþiunile colonului sunt menþi- Teniile sale musculare sunt dispuse astfel: una anterioarã,
nute la locul lor prin presa abdominalã. Un alt mijloc de dã inserþie omentului mare este tenia omentalã (Taenia
fixare este peritoneul, care fie cã aplicã direct colonul pe omentalis); alta postero-superioarã pe care se inserã
peretele posterior al abdomenului ca la porþiunea ascen- mezocolonul transvers, este tenia mezocolicã (Taenia
dentã ºi descendentã, fie cã îl leagã prin intermediul unui mesocolica); iar a treia, aºezatã postero-inferior este tenia
mezou ca la colonul transvers ºi sigmoidian. liberã (Taenia libera). Apendicele epiploice sunt aºezate
Colonul ascendent (Colon ascendens) are o direcþie pe un singur rând.
verticalã ºi se întinde de la planul transversal care trece Colonul transvers are o direcþie oblicã, uºor ascen-
prin valva ileocecalã, pânã sub faþa visceralã a ficatului. dentã de la dreapta spre stânga. Se întinde aproximativ
Are 12-15 cm lungime. Extremitatea sa inferioarã, care de la extremitatea anterioarã a coastei a 10-a din dreapta
continuã cecul, este mai superficialã, pe când extremitatea la extremitatea anterioarã a coastei a 8-a din stânga ºi
superioarã este mai profundã. Cele trei tenii musculare rãspunde succesiv hipocondrului drept, epigastrului ºi
ale sale sunt: una anterioarã (este tenia liberã), alta hipocondrului stâng. Are o lungime medie de 50-60 cm
postero-medialã ºi a treia postero-lateralã. Apendicele (dar în unele cazuri atinge ºi 90 cm). Calibrul lui este de
epiploice sunt înºiruite pe douã rânduri, unul lângã tenia obicei mai mic decât al colonului ascendent.
anterioarã, celãlalt lângã cea postero-medialã. Datoritã disproporþiei între lungimea sa (50-60 cm) ºi
Colonul ascendent ocupã partea superioarã a fosei iliace distanþa în linie dreaptã care separã flexura colicã dreaptã
drepte ºi regiunea lombarã dreaptã. Are urmãtoarele raporturi: de cea stângã (aproximativ 30 cm) colonul transvers nu
Î n a p o i repauzeazã pe muºchii iliac ºi pãtrat al este rectiliniu.
lombelor ºi pe faþa anterioarã a rinichiului drept. De obicei, Lungimea sa, precum ºi mezocolonul de care dispune ºi care îi
colonul este acoperit de peritoneu pe feþele anterioarã, conferã un grad destul de mare de mobilitate îi permit sã ia forme ºi
lateralã ºi medialã, iar faþa posterioarã a lui vine în raport direcþii foarte variate. Adesea are o formã arcuatã, cu concavitatea
cu organele amintite, prin intermediul fasciei de coalescenþã posterioarã. Alteori este sinuos (în W), sau cu concavitatea orientatã
în sus sau în jos (în V, în U). Situaþia lui nu este fixã, ci este în raport
retrocolice Toldt. Uneori colonul ascendent poate avea un cu starea sa de umplere pe de o parte, cu poziþia ºi starea de umplere
mezou (persistenþa dispoziþiei embrionare). a organelor din jur, pe de altã parte (mai ales a stomacului ºi a anselor
Fascia de coalescenþã permite decolarea ºi mobilizarea intestinului subþire). Aceste particularitãþi determinã variaþii foarte
colonului. Pentru aceasta se incizeazã peritoneul în unghiul mari privind forma ºi situaþia colonului transvers. Unele dintre acestea
parietocolic ºi se pãtrunde cu degetele între lamele de þesut sunt individuale, altele legate de momentele funcþionale: el poate fi
conjunctiv din care este formatã fascia de coalescenþã. gãsit aproape în orice parte a cavitãþii peritoneale este cel mai proteic
organ al acestei cavitãþi!
Î n a i n t e, m e d i a l ºi l a t e r a l, colonul ascendent Un colon transvers gol sau umplut cu gaze se ridicã (frecvent
vine în raport cu ansele intestinului subþire; acestea pot înapoia stomacului); un colon plin, coboarã, adeseori pânã în pelvis.
108 SPLANHNOLOGIA
Nu trebuie pierdutã din vedere nici tonicitatea peretelui e încruciºatã de numeroase elemente anatomice: nervul
abdominal. Tipuri de colon lung cu inflexiunile în jos însoþesc de ºi vasele subcostale, nervii iliohipogastric ºi ilioinghinal.
obicei pereþii abdominali cu tonicitatea scãzutã ºi se întâlnesc
Feþele sale a n t e r i o a r ã, m e d i a l ã ºi l a t e r a l ã
frecvent la femei. Inflexiunile în sus sunt dimpotrivã mai frecvente
sunt acoperite de peritoneu; ele vin în raport cu ansele
la bãrbaþi, care au pereþii abdominali puternici.
jejunale superioare.
Colonul transvers are douã segmente:
Colonul sigmoidian (Colon sigmoideum) se numeºte
- u n u l d r e p t, mai scurt, relativ fix datoritã
ºi colon iliopelvian, colon terminal sau, dupã tradiþia
mezocolonului sãu foarte scurt; se întinde de la
clinicã, sigma.
flexura colicã dreaptã pânã la încruciºarea cu
Limitele, subdiviziunile, denumirile folosite, au fost
vasele mezenterice superioare;
ºi sunt încã discutate, neunitare. Noi considerãm cã el
- a l t u l s t â n g, mai lung, cu o mare mobilitate
începe la nivelul crestei iliace stângi, de unde am vãzut
datã de porþiunea bine dezvoltatã, mai înaltã, a
cã urmeazã colonului descendent; trece prin fosa iliacã
mezocolonului transvers este format din restul
stângã ºi coboarã apoi arcuindu-se în pelvis, unde la
colonului transvers.
nivelul vertebrei a 3-a sacrate se continuã cu rectul. În
Colonul transvers are raporturi importante. Î n a i n t e
ansamblul sãu, colonul sigmoidian descrie forma literei
vine în raport cu peretele abdominal anterior; pe faþa sa
S (S romanum sau ? litera greceascã sigma). La
anterioarã se inserã omentul mare (semn distinctiv, de
nivelul sãu, caracterele morfologice ale intestinului gros
mare importanþã pentru identificarea colonului transvers).
se modificã: calibrul este mai uniform decât al porþiunilor
Î n s u s: segmentul fix vine în raport cu faþa visceralã a
precedente, haustrele ºi ºanþurile dintre ele sunt mai ºterse,
ficatului (impresiunea colicã), iar segmentul mobil
iar plicele semilunare mai puþin proeminente; teniile
urmeazã curbura mare a stomacului de care este legat
musculare se reduc la douã; apendicele epiploice, foarte
prin ligamentul gastrocolic. Î n j o s: colonul vine în raport
numeroase, sunt dispuse pe douã rânduri; are numeroºi
cu flexura duodenojejunalã ºi cu ansele intestinului
diverticuli cu un rol important în producerea sigmoidi-
subþire. Î n a p o i: segmentul fix este aplicat pe rinichiul
telor. Este înzestrat cu un mezou (Mesocolon sig-
drept ºi încruciºeazã porþiunea descendentã a duodenului;
moideum), care îi conferã o mare mobilitate, proprietate
segmentul mobil, legat de peretele abdominal posterior prin
de realã importanþã chirurgicalã: poate fi coborât, exte-
mezoul sãu înalt rãspunde capului ºi corpului pancreasului.
riorizat, izolat de marea cavitate peritonealã, în fine per-
Pe aceastã faþã, de la o extremitate la cealaltã, se inserã
mite efectuarea unor procedee particulare de colectomie.
mezocolonul transvers. În acest fel colonul transvers ºi
Colonul sigmoidian prezintã numeroase variante pri-
mezocolonul sãu separã etajul superior (supramezocolic)
vind dispoziþia generalã, lungimea, mobilitatea ºi rapor-
de cel inferior (submezocolic) al cavitãþii peritoneale.
turile caractere legate în mare mãsurã de dimensiunile
Flexura stângã a colonului (Flexura coli sinistra) ºi forma mezoului sãu. La rândul lor, acestea depind de
sau unghiul splenic are o formã de unghi mai ascuþit modul în care s-a produs coalescenþa rãdãcinii mezocolo-
decât cea dreaptã, ºi este situatã mai sus ºi mai profund nului sigmoidian primar.
decât aceasta din urmã. Lungimea colonului sigmoidian, foarte variabilã de
Situaþia sa este mult mai constantã decât a flexurii la un subiect la altul, mãsoarã în medie 35-45 cm (cu
drepte. Vine în raport: posterior cu rinichiul stâng ºi glanda valori extreme de la 12 cm pânã la 85 cm!).
suprarenalã stângã; în sus ºi în afarã cu faþa visceralã a splinei Am arãtat mai înainte cã, în mod obiºnuit, colonul
(feþiºoara colicã a ei). Rãspunde hipocondrului stâng. Este sigmoidian deseneazã forma literei S ºi i se descriu douã
partea cea mai greu de abordat a colonului transvers. porþiuni: iliacã ºi pelvianã.
Se proiecteazã pe peretele antero-lateral al bazei hemi- Porþiunea sau ansa iliacã fixã ºi scurtã, descrie o uºoarã
toracelui stâng, la nivelul extremitãþii anterioare a coastei curbã cu concavitatea orientatã în sus ºi medial. Ea
a 8-a sau a 9-a. repauzeazã în fosa iliacã internã stângã ºi continuã colonul
Colonul descendent (Colon descendens) coboarã descendent de la creasta iliacã pânã la marginea medialã a
pânã la creasta iliacã ºi mãsoarã 14-20 cm (este cu ceva muºchiului psoas stâng. Lungimea sa mãsoarã între 7-15
mai lung decât cel ascendent). Are aceleaºi caractere ºi cm. Aspectul sãu exterior diferã în oarecare mãsurã de al
stabileºte raporturi similare cu colonul ascendent. Are celorlalte segmente ale colonului: teniile sunt mai puþin nete,
însã un diametru mai redus, este mai fix ºi este mai fibrele musculare longitudinale care le formeazã se împrãºtie
profund situat decât acesta. în suprafaþã; haustrele ºi ºanþurile transversale sunt mai
Raporturile sale sunt urmãtoarele: î n a p o i se ºterse. Aceste caractere pot face pe chirurg sã confunde
gãseºte peretele posterior al abdomenului (muºchiul pãtrat porþiunea iliacã a sigmoidului cu o ansã a intestinului subþire.
al lombelor) ºi marginea lateralã a rinichiului stâng. Prezenþa apendicelor epiploice ºi examenul atent al
Deoarece flexura colicã stângã este mai sus situatã decât segmentului intestinal evitã eroarea. Ansa este fixatã în marea
flexura dreaptã, colonul descendent are raporturi mai majoritate a cazurilor (90%), datoritã coalescenþei mezoului
întinse cu rinichiul decât cel ascendent. Faþa sa posterioarã sãu primar la peritoneul parietal al fosei iliace interne stângi.
APARATUL DIGESTIV 109
Ansa iliacã vine în raport: înapoi, cu muºchiul iliopsoas În majoritatea cazurilor lungimea ansei pelviene
acoperit de fascia iliacã ºi de fascia de coalescenþã retro- mãsoarã 25-40 cm, posedã un mezou lung care îi permite
colicã Toldt, cu vasele iliace externe, cu vasele testiculare o mobilitate mare ºi descrie o curburã cu concavitatea
(sau ovariene) ºi cu nervul genitofemural; înainte cu peretele îndreptatã în jos ºi înapoi. În aceste cazuri, de la marginea
abdominal anterior, iar când este goalã cu ansele intestinului medialã a muºchiului psoas stâng, porþiunea pelvianã ia
subþire. Când ansa este plinã, mai ales la indivizii constipaþi o direcþie transversalã, uºor sinuoasã, pânã în partea dreaptã
ºi cu un perete abdominal mai slab, ea se poate palpa. a strâmtorii superioare a pelvisului, dupã care se arcuieºte
Ansa iliacã a colonului sigmoidian este un loc de predilecþie în jos, medial ºi înapoi spre linia medianã (vertebra a 3-a
pentru efectuarea anusului artificial (temporar sau definitiv). sacratã) pentru a se continuia cu rectul. Vine în raport: î n
Unii autori cuprind porþiunea iliacã a colonului sigmoidian în j o s ºi î n a i n t e, cu vezica urinarã, iar la femeie cu uterul
colonul descendent, care ajunge astfel pânã la marginea medialã ºi anexele lui, coborând adesea pânã în fundul de sac
a psoasului; alþii, dimpotrivã, acordã independenþã ansei iliace, Douglas; î n a p o i cu ampula rectalã; î n s u s cu ansele
pe care o numesc colon iliac. ileale. Ansa pelvianã poate fi împinsã afarã din pelvis când
Porþiunea sau ansa pelvianã este caracterizatã prin vezica urinarã sau ampula rectalã sunt pline, sau când uterul
prezenþa unui mezou ºi de aceea este foarte mobilã. Se este mult mãrit de volum.
întinde de la marginea medialã a muºchiului psoas stâng Uneori porþiunea pelvianã a colonului sigmoidian este foarte
pânã la a 3-a vertebrã sacratã. Descrie o buclã variabilã lungã, putând ajunge la 80 cm. În acest caz, ansa colicã concavã
ca situaþie, raporturi ºi mobilitate, în funcþie de lungimea în jos, urcã în cavitatea peritonealã înaintea anselor subþiri ºi se
sa ºi a mezocolonului cu care e prevãzutã. Pe aceastã aºazã în diferite regiuni ale cavitãþii (fosele iliace interne, epigastrul
porþiune benzile musculare longitudinale neregulate de etc.). Ea se pune în raport cu unele segmente ale tubului digestiv
din etajul submezocolic: jejun-ileon, cec ºi apendice, colon (de
pe ansa iliacã, se reunesc ºi formeazã douã tenii: una
aici posibilitatea instalãrii unor fistule ceco- sau colosigmoidiene
anterioarã ºi alta posterioarã. Acestea, pe mãsurã ce coboarã dupã apendicite, cancere). Alteor, ansa pelvianã este scurtã ºi
spre rect, îºi pierd individualitatea ºi se pierd în stratul coboarã pe peretele postero-lateral al pelvisului descriind un traiect
muscular longitudinal al lui. Haustrele ºi ºanþurile sinuos. Este prevãzutã cu un mezou foarte scurt ºi prezintã o
transversale lipsesc, motiv pentru care ansa ia o formã aproa- mobilitate foarte redusã.
pe cilindricã. Apendicele epiploice sunt mai numeroase Unii autori înþeleg prin sigma, porþiunea pelvianã a colonului
decât pe alte segmente ale intestinului gros. sigmoidian.
110 SPLANHNOLOGIA
Ultima parte a ansei pelviene este mai îngustã are o ºi respectiv scurte care abordeazã colonul pe cele douã
mobilitate relativã, un mezou scurt ºi o direcþie verticalã feþe, anterioarã ºi posterioarã. Arterele drepte par a fi de
sau uºor oblicã de la dreapta spre stânga, este segmentul tip terminal; ele irigã arii de formã triunghiularã din
recto-sigmoidian. Are o mare importanþã chirurgicalã, suprafaþa peretelui colic. Din arterele drepte se formeazã
deoarece aici se localizeazã stricturile congenitale ºi mai reþele subseroase, din care pornesc apoi ramuscule pentru
ales cancerele. Extirparea acestor cancere se face dupã tunicile intestinului gros.
principiile chirurgiei rectului. Venele se formeazã din reþele dispuse la nivelul tunicii
Structura colonului mucoase ºi a celei musculare. De aici venele însoþesc
arterele omonime ºi se varsã în cele douã mezenterice
În constituþia colonului intrã cele patru tunici cunos- superioarã ºi inferioarã ambele tributare ale venei porte.
cute: seroasa, musculara, submucoasa ºi mucoasa. Ulti- Limfaticele iau naºtere în tunica mucoasã; edificã apoi
mele trei nu prezintã caracteristici deosebite de cele arã- o reþea muscularã ºi alta subseroasã, dupã care se adunã
tate la datele generale asupra intestinului gros. într-o arcadã de n o d u r i p a r a c o l i c e (ileocolice;
În schimb, seroasa se comportã diferit la nivelul celor colice drepte, mijlocii ºi stângi). Din acestea pornesc vase
patru porþiuni ale colonului. Aceste deosebiri þin de modul limfatice care se varsã în nodurile mezenterice superioare
diferit în care s-a produs evoluþia ontogeneticã a intesti- ºi inferioare. Limfa ceco-apendicularã, a colonului ascen-
nului primitiv ºi a mezoului sãu. La nivelul colonului dent ºi transvers se varsã în n o d u r i l e m e z e n t e r i-
ascendent ºi a celui descendent au luat naºtere fasciile c e s u p e r i o a r e; cea a colonului descendent ºi
de coalescenþã retrocolice Toldt dreaptã, respectiv stângã.
sigmoidian în n o d u r i l e m e z e n t e r i c e i n f e -
În majoritatea cazurilor, colonul ascendent ºi cel des-
r i o a r e.
cendent sunt astfel în parte retroperitoneale. Uneori (30%
Nervii sunt de naturã vegetativã ºi provin din simpatic
a cazurilor la colonul ascendent, 10-15% la colonul
ºi parasimpatic. Ceco-apendicele, colonul ascendent ºi
descendent) se poate gãsi un mezocolon ºi la nivelul
douã treimi drepte din colonul transvers primesc fibrele
acestor porþiuni, fapt care aminteºte dispoziþia embrio-
simpatice din ganglionii celiaci ºi mezenterici superiori,
narã. Colonul transvers ºi cel sigmoidian au câte un me-
iar fibrele parasimpatice din nervii vagi. Aceste fibre for-
zou mezocolonul transvers ºi mezocolonul sigmoidian.
meazã plexuri în jurul ramurilor arterei mezenterice supe-
Particularitãþile lor morfologice ºi modul de formare, vor
rioare. Treimea stângã a colonului transvers, colonul des-
fi expuse la capitolul asupra peritoneului (pag. 327-328).
cendent ºi cel sigmoidian primesc inervaþia simpaticã prin
M e z o c o l o n u l t r a n s v e r s leagã colonul
intermediul plexului mezenteric inferior, iar cea parasim-
transvers de peretele abdominal posterior. El se fixeazã
pe colon la nivelul teniei mezocolice (postero-superioarã); paticã prin nervii splanhnici pelvieni (nervii erectori).
rãdãcina sa trece peste extremitatea inferioarã a rini- Fibrele provenite din aceºtia trec prin plexul hipogastric
chiului drept, porþiunea descendentã a duodenului ºi capul inferior, apoi prin plexul hipogastric superior ºi pe
pancreasului, marginea anterioarã a corpului pancreasului traiectul arterei mezenterice inferioare ajung la aceastã
pânã la rinichiul stâng. Mezocolonul transvers conþine porþiune a colonului. Independent de acestea s-ar mai des-
nervi, vase sangvine ºi limfatice ale colonului transvers; prinde fibre din nervii splanhnici pelvieni, care urcã
el închide în jos bursa omentalã. retroperitoneal pânã la flexura colicã stângã.
M e z o c o l o n u l s i g m o i d i a n leagã colonul Simpaticul are o evidentã acþiune vasomotoare.
sigmoid de peretele pelvian. Marginea sa anterioarã se În peretele colonului se întâlnesc apoi cele douã
fixeazã pe colonul sigmoidian, iar marginea sa posterioarã plexuri m i e n t e r i c A u e r b a c h ºi s u b m u c o s
(rãdãcina) descrie o linie complexã de forma literei N. M e i s s n e r.
Ea încruciºeazã muºchiul psoas, vasele iliace comune ºi Explorare ºi cãi de acces. Explorarea clinicã se face prin
apoi coboarã în pelvis. inspecþie, palpare, percuþie, endoscopie recto-colicã, dar mai ales
prin examen radiologic ºi ecografie.
Vase ºi nervi Cãile de acces chirurgicale se realizeazã prin laparotomii.
Arterele provin din artera m e z e n t e r i c ã s u p e- Când vrem sã abordãm colonul în totalitate, facem o laparotomie
medianã supra- ºi subombilicalã (xifo-suprapubianã); dupã
r i o a r ã (artera ileocolicã, artera colicã dreaptã, artera deschiderea cavitãþii peritoneale se trage în sus omentul mare ºi
unghiului drept ºi artera colicã mijlocie) ºi din artera m e- se pun în evidenþã succesiv diferitele segmente ale colonului.
z e n t e r i c ã i n f e r i o a r ã (artera colicã stângã ºi Accesul asupra fiecãrei porþiuni se face prin laparotomii adecvate
arterele sigmoidiene). Aceste numeroase artere colice segmentului respectiv (oblice, paramediane, transversale).
ajunse în apropierea cadrului colic se anastomozeazã între Operaþiile cele mai caracteristice pe colon sunt cele pentru
ele ºi dau naºtere unei a r c a d e p a r a c o l i c e. În instituirea unui anus artificial (colostomii cutanate). Se mai fac
unele regiuni ale colonului se dezvoltã arcade accesorii, colotomii; colectomii parþiale (exereza unor porþiuni ale colonului)
cu mare importanþã chirurgicalã deoarece în anumite urmate de anastomoze ileo-colice sau colo-colice; apoi colectomii
împrejurãri pot constitui cãi anastomotice suplimentare. totale urmate de implantarea ileonului în colonul sigmoidian
Din arcada paracolicã nasc a r t e r e l e d r e p t e lungi restant sau în rect.
APARATUL DIGESTIV 111
RECTUL
(Rectum)
SITUAÞIE ªI RAPORTURI
CONFORMAÞIA INTERIOARÃ
Fig. 137. Raporturile rectului la femeie
(secþiune mediosagitalã prin bazin). Este diferitã în cele douã porþiuni ale rectului.
1. Uterul. - 2. Excavaþia recto-uterinã. - 3. Rectul. - 4. Colul uterin proe- Ampula rectalã prezintã o serie de plice longitudinale
minând în vagin. - 5. Vaginul. - 6. M. sfincter extern al anusului.
- 7. Anusul. - 8. Septul rectovaginal. - 9. Labia mare din dreapta. - 10. Labia
pasagere, existente doar la rectul în stare de vacuitate ºi
micã din dreapta. - 11. Meatul urinar. - 12. Uretra. - 13. Septul uretrova- care dispar la rectul destins. Pe lângã acestea, relieful
ginal. - 14. Vezica urinarã. - 15. Septul vezicovaginal. - 16. Pubele. interior al ampulei aratã câteva cute transversale perma-
- 17. Fundul de sac prevezical. - 18. Excavaþia vezico-uterinã. - 19. Peritoneul. nente, destul de înalte, care nu se ºterg nici pe organul
APARATUL DIGESTIV 115
Plicele transversale sunt formate printr-o cutã a mucoasei care
conþine submucoasã ºi un strat de fibre musculare circulare.
Cea mai constantã ºi mai mare dintre plicele transversale -
plica lui Kohlrausch se gãseºte pe peretele drept ºi e situatã la
6-7 cm deasupra orificiului anal. Celelalte douã se gãsesc pe
peretele stâng, una deasupra, alta dedesubtul plicei lui Kohlrausch
(la 9-20 cm, respectiv la 4 cm de la orificiul anal). Aceste plice
pot constitui o piedicã în introducerea canulei rectale sau a recto-
scopului ºi de aceea cunoaºterea sediului, formei ºi dimensiunilor
lor au o valoare practicã (pericol de perforaþie a peretelui rectal
sau de lezare a plicelor).
În canalul anal, aspectul interior este caracterizat prin
prezenþa coloanelor, valvulelor ºi sinusurilor anale.
Terminologia folositã pentru denumirea diferitelor elemente
întâlnite la nivelul canalului anal ºi delimitarea lor, sunt confuze
ºi adesea contradictorii.
Coloanele anale Morgagni (Columnae anales) sunt
8-10 plice longitudinale permanente, cu o lungime de 12-
15 mm. Fiecare coloanã are formã piramidalã, cu baza
spre anus ºi cu vârful subþiat prelungindu-se pânã în
ampula rectalã. Coloanele anale conþin în axul lor un fas-
cicul de fibre musculare longitudinale, precum ºi ramu-
scule fine ale arterei ºi venei rectale superioare. Între douã
coloane alãturate se formeazã o depresiune longitudinalã,
care se adânceºte între bazele coloanelor, luând aspectul
unui diverticul.
Coloanele anale de pe un perete pãtrund în depresiunile de pe
peretele opus ºi în felul acesta realizeazã un dispozitiv de închidere
a canalului anal. Acestui dispozitiv i se adaugã formaþiuni vasculare
dependente de plexul venos submucos, care se umplu cu sânge ºi
contribuie la etanºeizarea canalului (inclusiv pentru gaze).
Fig. 138. Conformaþia interioarã a rectului (dupã secþionarea Bazele a douã coloane anale vecine sunt unite printr-
peretelui sãu anterior). o micã plicã semilunarã a mucoasei, numitã valvulã analã
1. Ampula rectalã. - 2. Zona colonarã. - 3. Canalul anal. - 4. Anusul. Morgagni (Valvula analis). Numãrul valvulelor este egal
-5. M. sfincter anal extern. - 6. M. sfincter anal intern. - 7. Linia pectinatã. cu cel al coloanelor. Între valvulã ºi peretele canalului
-8. Sinus anal limitat de 9. douã coloane anale Morgagni. - 10. Plicele anal se delimiteazã o fosetã asemãnãtoare cu un cuib de
transversale ale ampulei rectale; cea mijlocie(dreaptã) este cea mai
rândunicã sinusul anal Morgagni (Sinus analis). Sinusul
mare ºi mai constantã (plica Kohlrausch).
apare astfel ca porþiunea inferioarã, închisã în fund de
sac, a depresiunii (ºanþului) dintre coloanele Morgagni.
destins numite plice transversale ale rectului sau
valvulele lui Houston (Plicae transversae recti). Mai Clinicienii folosesc termenul de criptã analã în loc de sinus
adesea sunt trei, una pe peretele drept, douã pe peretele (de aici criptita, adicã inflamaþia mucoasei criptei).
stâng, ºi corespund ºanþurilor transversale de pe suprafaþa Unii autori înþeleg prin sinus anal întreg ºanþul dintre douã
coloane, nu numai porþiunea lui inferioarã.
exterioarã a ampulei. Ele pot fi privite ca segmente ale Sinusurile anale au rolul de a reþine mucusul produs de glandele
unui sistem de fibre spiralate ale pãturii musculare cir- mucoasei, care serveºte la lubrifierea bolului fecal ºi ajutã astfel
culare, care ridicã mucoasa ºi se dispun alternativ pe pe- la eliminarea lui. De obicei sinusurile posterioare sunt mai adânci
reþii laterali ai ampulei. Plicele transversale ocupã jumã- ºi reþin resturi de fecale ºi microbi, care pot infecta peretele rectal
tate sau chiar douã treimi din circumferinþa ampulei ºi sã dea abcese. Sinusurile anale sunt locuri de predilecþie pentru
rectale, iar extremitãþile lor se intercaleazã scalariform, localizarea oxiurilor.
Valvulele anale suferã uneori mici rupturi la trecerea bolurilor
anterior ºi posterior. În felul acesta cavitatea rectului ia
fecale indurate (schibale) ce pot duce la instalarea unor fisuri.
un aspect spiralat, cu rol în modelarea bolului fecal ºi în
încetinirea progresãrii sale. Zona hemoroidalã a clinicienilor este aria circularã care
Fiecare plicã transversalã are o formã semilunarã ºi prezintã:
corespunde porþiunilor mai proeminente ale coloanelor ana-
o faþã superioarã; o faþã inferioarã; o margine aderentã la perete, le. Aici în submucoasã se gãsesc dilataþii ampulare ale plexu-
mai largã, corespunde depresiunilor de pe faþa exterioarã; o lui venos rectal ºi glomeruli renali. Staza sangvinã ºi dila-
margine liberã, concavã, ascuþitã, proeminentã în lumenul rectului. tarea lor varicoasã constituie o cauzã a hemoroizilor interni.
116 SPLANHNOLOGIA
Deoarece termenul zonã hemoroidalã se referã la unele
modificãri patologice ce pot interveni aici, este recomandabil ca
el sã nu fie folosit în Anatomia normalã.
Coloanele ºi valvulele anale sunt cute permanente ale
mucoasei, care nu se ºterg nici când rectul este destins.
Regiunea circularã care corespunde coloanelor anale se
numeºte zonã colonarã.
Linia ondulatã care trece prin baza coloanelor anale ºi
de-a lungul cãreia se înºirã valvulele anale Morgagni poartã
numele de linea pectinata (de la pecten, latineºte =
piepten). Ea corespunde mijlocului sfincterului anal intern.
Se considerã cã la acest nivel s-a gãsit membrana analã în decursul
dezvoltãrii embrionare ºi de aceea ea reprezintã zona de joncþiune
dintre porþiunea de origine endodermalã (provenitã din cloacã) ºi
cea de origine ectodermalã (derivatã din foseta analã sau
proctodaeum). Linia pectinatã marcheazã totodatã limita aproxi-
mativã dintre teritoriul de inervaþie somatic ºi cel visceral, dintre
sistemul venos port ºi cel cav inferior, dintre limfaticele viscerale
ºi cele somatice.
Uneori, mai des la copii, pe marginea liberã a valvulelor anale se
gãsesc mici proeminenþe (papile anale) care îi dau un aspect zimþat.
Urmãtoarea zonã a canalului anal este pectenul (Pecten
analis) sau zona intermediarã. De formã circularã, pecte-
nul începe la linia pectinatã ºi coboarã pe o distanþã de
aproximativ 12-15 mm pânã la nivelul liniei albe a lui
Hilton. Aceastã linie este o depresiune circularã, puþin
adâncã, uºor ondulatã, care se poate simþi prin tuºeu rectal Fig. 139. Musculatura canalului anal.
ºi se poate vedea la examenul rectoscopic (pe viu apare 1. Mucoasa. - 2. Stratul muscular circular. - 3. Stratul muscular longitu-
albãstruie). Importanþa liniei albe constã în faptul cã ea dinal. - 4. M. ridicãtor anal. - 5. Porþiunea profundã a M. sfincter anal
extern. - 6. Porþiunea superficialã a M. sfincter anal extern. - 7. Porþiu-
indicã separaþia dintre sfincterul anal intern ºi porþiunea
nea subcutanatã a M. sfincter anal extern. - 8. Septul anal intermus-
subcutanatã a sfincterului anal extern (linia sau ºanþul cular. - 9. ªanþul intersfincterian sau linia albã Hilton. - 10. Sfincterul
intersfincterian). anal intern. - 11. Fasciculul longitudinal conjunct. - 12. M. mucoasei
anale. - 13. Linia pectinatã.
Unii autori (mai ales germani) atribuie pectenului denumirea
de zonã hemoroidalã.
Dedesubtul liniei Hilton, pânã la anus, se gãseºte o
ultimã zonã a canalului anal. Ea nu prezintã nimic deosebit Tunica muscularã (Tunica muscularis) este bine dez-
de remarcat. Mãsoarã 6-8 mm înãlþime. Este zona cutanatã. voltatã ºi e constituitã din fibre longitudinale ºi circulare.
Stratul longitudinal (Stratum longitudinale) se gãseºte
la exterior ºi rezultã din dispersarea celor douã tenii de
STRUCTURA RECTULUI pe colonul sigmoid. Formeazã o pãturã continuã, ceva
mai groasã însã pe feþele anterioarã ºi posterioarã ale
În constituþia pereþilor rectului, a cãror grosime creºte
rectului. În decursul defecaþiei, contracþia fibrelor
pe mãsurã ce înaintãm spre extremitatea inferioarã, vom
longitudinale scurteazã rectul ºi îl ridicã peste bolul fecal.
gãsi aceleaºi tunici pe care le-am întâlnit ºi la celelalte
segmente ale canalului alimentar. Fibrele longitudinale nu coboarã toate pânã la anus. Unele,
Tunica externã este formatã din peritoneu ºi adven- cele mai profunde, pãtrund în ºanþurile transversale de la suprafaþa
exterioarã a ampulei rectale ºi se continuã cu fibrele stratului
tiþie. Peritoneul acoperã numai jumãtatea antero-supe- circular. În compensaþie, din stratul circular se desprind fibre care
rioarã a ampulei rectale. Ne reamintim cã la acest nivel coboarã de la nivelul aceloraºi ºanþuri transversale ºi intrând în
seroasa înveleºte faþa anterioarã ºi o parte a feþelor laterale stratul longitudinal le înlocuiesc pe precedentele. În felul acesta
ale ampulei, apoi se reflectã anterior, pe organele genito- cele douã straturi, longitudinal ºi circular ale tunicii musculare se
urinare (formeazã fundul de sac Douglas) ºi lateral pe continuã unul cu altul, ceea ce le asigurã o activitate sinergicã.
pereþii pelvisului (formeazã recesurile pararectale). Restul Ajunse la nivelul canalului anal, fibrele longitudinale se împart
în trei fascicule care se comportã diferit: a) Cele externe se terminã
rectului este învelit într-o adventiþie formatã din þesut
pe fascia superioarã a diafragmei pelviene. b) Cele mijlocii se
conjunctiv lax; aceasta se continuã cu þesutul conjunctiv terminã pe o lamã tendinoasã (membrana Laimer), întreþesându-
al pelvisului (atenþie adventiþia nu trebuie confundatã se cu fibrele mediale ale ridicãtorului anal. c) Cele interne au o
cu teaca fibroasã a rectului!). dispoziþie complexã ºi mult discutatã. Ele fuzioneazã cu fibrele
APARATUL DIGESTIV 117
striate ale fasciculului puborectal din ridicãtorul anal ºi formeazã celule musculare netede ºi fibre colagene. Ele provin din
fasciculul longitudinal conjunct (conjoint longitudinal coat). Acesta fasciculul longitudinal conjunct ºi se fixeazã la corionul
coboarã între sfincterul intern ºi cel extern ai anusului ºi se continuã
tegumentului. Inelul se poate scleroza în urma proceselor
apoi în cea mai mare parte cu o lamã de fibre conjunctivo-elastice.
Lama se împarte la rândul ei în mai multe septe care iradiazã ca un
inflamatorii ºi sã dea naºtere unor stenoze.
evantai. Septul cel mai medial trece printre sfincterul intern ºi fasciculul Tunica mucoasã (Tunica mucosa) este formatã din
subcutanat al sfincterului extern (este septul intermuscular) ºi se inserã componenta epitelialã (epiteliul de suprafaþã ºi aparatul
pe corionul tegumentului canalului anal la nivelul liniei albe. Altele glandular) ºi din componenta conjunctivo-reticularã
iradiazã în sfincterul intern al anusului, dar cele mai multe septe se (corionul). Mucoasa prezintã aspecte variate ºi deosebiri
fixeazã pe piele, de la nivelul liniei albe pânã la periferia orificiului structurale în diferitele regiuni ale rectului.
anal. Ele trag pielea spre interiorul anusului. Printre acestea din urmã
se gãsesc ºi fibre musculare, care constituie muºchiul Corrugator
La nivelul joncþiunii rectosigmoidiene se face trecerea
cutis ani. Contracþia lui contribuie la cutarea pielii perianale. destul de bruscã între mucoasa uºor rugoasã a colonului
Din stratul longitudinal se desprind douã fascicule subþiri de la cea netedã a rectului.
fibre. Unul se îndreaptã spre vertebrele a 2-a ºi a 3-a coccigiene 1. Zona superioarã corespunde ampulei rectale ºi re-
este muºchiul rectococcigian (M. rectococcygeus). Celãlalt se duce giunii columnare a canalului anal; aici mucoasa are carac-
la porþiunea membranoasã a uretrei masculine constituie muº-
tere asemãnãtoare cu cea din restul intestinului gros.
chiul recto-uretral (M. recto-urethralis).
M u c o a s a a m p u l e i e palidã ºi lasã sã se vadã prin
Stratul circular (Stratum circulare) se gãseºte profund, transparenþa ei ramificaþiile vaselor rectale superioare.
sub stratul longitudinal, ºi se întinde pe toatã lungimea Structural, prezintã un epiteliu de tip intestinal: simplu,
rectului. Aceste fibre se hipertrofiazã în anumite regiuni cilindric, cu celule absorbante ºi caliciforme, precum ºi
ale organului formând sfinctere. Cel mai important sfincter foarte numeroase glande Lieberkühn formate aproape
se gãseºte la nivelul canalului anal, unde formeazã sfincte- exclusiv din celule caliciforme, mucipare. Corionul este
rul intern al anusului (M. sphincter ani internus). Este infiltrat difuz cu limfocite, dar conþine ºi foliculi limfatici
gros de 3-5 mm ºi înalt de 2 cm. Se întinde din regiunea solitari. Mucoasa ampulei are capacitatea de absorbþie
coloanelor anale pânã la linia albã Hilton. În afara lui, ceea ce permite administrarea unor medicamente
separat prin fibrele stratului longitudinal se gãseºte (supozitoare, clisme) sau hrãnirea bolnavului prin clisme
sfincterul extern al anusului (striat!). alimentare. M u c o a s a r e g i u n i i c o l o n a r e a
Pe lângã sfincterul intern, bine individualizat, s-au mai descris c a n a l u l u i a n a l are o culoare albãstruie din cauza
ºi altele de fapt simple îngroºãri locale ale musculaturii circulare. plexului venos submucos. Structura e, practic, similarã
Sfincterul superior al lui OBeirne se gãseºte la unirea ampulei cu a mucoasei ampulare. Menþionãm doar prezenþa în
rectale cu colonul sigmoidian. Sfincterul lui Nélaton corespunde regiunea sinusurilor anale a glandelor anale: tubulare,
bazei plicei semilunare Kohlrausch ºi este situat la 6-8 cm deasupra lungi, strãbat submucoasa ºi se înfundã uneori adânc în
orificiului anal.
Închiderea canalului anal, funcþiunea de continenþã (capa-
sfincterul striat. Se pot infecta ºi sã dea abcese ºi fistule
citatea de a reþine fecalele ºi de a efectua eliminarea lor voluntarã) cu evoluþie trenantã ºi frecvente recidive.
este de mare importanþã. Tulburãri ale acestei funcþii (incontinenþa) Limita dintre mucoasa ampulei ºi cea a zonei colum-
au efecte foarte grave asupra psihicului bolnavului ºi a încadrãrii nare a canalului anal este datã de o linie circularã, dinþatã,
lui sociale. Tratamentul acestei infirmitãþi implicã intervenþii care trece prin vârfurile coloanelor anale; se numeºte linia
chirurgicale complicate. anorectalã (Linea anorectalis).
Canalul anal este închis complet în mod activ de cãtre sfincterul
intern (neted). Acþiunea lui este completatã de cãtre sfincterul
2. Zona superioarã se întrerupe la nivelul unei linii
extern (striat). Un rol important îi revine fasciculului puborectal circulare, sinuoase, festonate, care trece prin marginea
al ridicãtorului anal, a cãrui buclã trage înainte flexura perinealã a liberã a valvulelor ºi prin baza coloanelor anale numitã
rectului; când el se relaxeazã, canalul anal se deplaseazã înapoi. linia pectinatã. Dedesubtul acestei linii, pânã în
Cei trei muºchi se gãsesc într-o stare de tonus permanent. Ruperea vecinãtatea liniei albe Hilton se întinde zona de tranziþie
lor în timpul naºterii poate da diferite grade de incontinenþã (pentru pectenul. Epiteliul acestei zone e pavimentos, stratificat,
gaze sau materii fecale).
necheratinizat, iar corionul bogat în fibre elastice începe
Stratul submucos (Tela submucosa) permite alune- sã schiþeze papile. Microtraumatismele repetate, factorul
carea mucoasei. Are structura obiºnuitã ºi conþine abun- histoembriologic (linia anorectalã este o zonã de conflict
dente reþele vasculare mai ales plexuri venoase a cãror biologic, de agitaþie celularã) ar explica frecvenþa mare
dilatare varicoasã dã nodulii hemoroidali. Ea este foarte a ulceraþiilor rebele la tratament ºi a cancerelor acestei
laxã, mai ales la nivelul ampulei rectale, astfel cã mucoasa regiuni. Inervaþia bogatã explicã marea sensibilitate
poate aluneca cu uºurinþã peste muscularã. Aceastã dureroasã a acestei zone.
particularitate permite prolapsul mucoasei care nu trebuie 3. De la nivelul liniei albe Hilton sau a liniei anocu-
confundat cu prolapsul întregului organ sau prolapsul total tanate (Linea anocutanea) începe a treia zonã zona
precum ºi decolarea ºi extirparea mucoasei. cutanatã. Aici, canalul anal este cãptuºit cu o piele modi-
La nivelul canalului anal, în regiunea corespunzãtoare ficatã; finã, pigmentatã, umedã, lipsitã de glande ºi de
pectenului, în submucoasã se gãseºte un inel format din fire de pãr. Epiteliul stratificat se cheratinizeazã treptat,
118 SPLANHNOLOGIA
iar corionul ia ºi el în mod corespunzãtor caracterele der- participã la irigarea canalului anal (inclusiv a sfincterelor ºi a
mului. Zona cutanatã are o limitã terminalã, mai puþin preci- tegumentelor perineale, dar cu excepþia mucoasei).
zatã. Aceasta este tot o linie circularã sinuoasã, festonatã, Artera sacratã medianã trimite ramuri subþiri feþei posterioare
a ampulei ºi canalului anal.
situatã la aproximativ 1 cm în afara orificiului anal, la
Între aceste diferite artere se stabilesc numeroase anastomoze
nivelul cãreia se face trecerea treptatã la pielea perineului. de calibru redus. Unii autori considerã aceste anastomoze mai
ales între teritoriul rectalei superioare ºi a celorlalte rectale ca
suficiente pentru a asigura restabilirea circulaþiei în urma unei rezecþii
ANUSUL rectale; alþii dimpotrivã, contestã aceastã posibilitate. În acelaºi timp,
(Anus) arterele rectale stabilesc anastomoze cu arterele organelor vecine.
Cea mai importantã este anastomoza lui Südeck dintre rectala
superioarã stângã ºi arterele sigmoidiene, cãci ea asigurã restabilirea
Anusul este orificiul prin care rectul se deschide la
circulaþiei în anumite procedee de amputaþie a rectului canceros.
exterior. Chirurgia de exerezã, cu mobilizarea recto-colonului, este prin
Numele îi vine de la latinescul annulus inel; greceºte proktos. excelenþã o chirurgie vascularã ºi de aceea impune evaluarea
Introducerea particulei proktos în termenii anatomici compuºi aratã corectã intraoperatorie a vascularizaþiei acestor segmente ºi a
referirea la anus ºi prin extindere ºi la rect de exemplu: proctologie posibilitãþilor de menþinere a unei irigaþii satisfãcãtoare. În caz
= studiul patologiei rectului ºi anusului. contrar, vitalitatea ansei mobilizate poate fi compromisã, fapt cu
consecinþe deosebit de grave (necrozã).
Anusul este situat în perineul posterior, în profunzimea
ºanþului interfesier, înaintea coccisului (cu 20-25 mm) ºi Venele rectului au o mare importanþã clinicã. Ele au
imediat înapoia liniei biischiadice. originea într-un plex foarte bogat situat în submucoasã,
Are forma unei fisuri sagitale, cu douã margini laterale numit plexul venos rectal (Plexus venosus rectalis) numit
ºi douã comisuri, anterioarã ºi posterioarã. Stã închis în ºi plexul hemoroidal.
mod obiºnuit ºi nu se deschide decât la trecerea materiilor Plexul se întinde pe toatã înãlþimea rectului ºi este mai bine
fecale; este extensibil. dezvoltat în porþiunea perinealã. Aici prezintã, la nivelul valvulelor
Pielea anusului, o piele modificatã, încreþitã într-o anale, numeroase dilataþii ampulare între care se individualizeazã
venule mari, sinuoase, ce ridicã mucoasa canalului anal sub forma
serie de plice radiare, care dispar la dilatarea orificiului,
coloanelor Morgagni. Alãturi de formaþiunile amintite ale plexu-
este umedã, pigmentatã, aderentã ºi lipsitã de peri. Este lui venos al zonei colonare, aici se mai gãsesc anastomoze arterio-
bogatã în glande sebacee ºi sudoripare care îi dau un venoase de aspectul unor formaþiuni glomerulare, numite glo-
aspect mamelonat; dintre aceste glande se disting prin meruli rectali (Glomerula rectalia). Glomerulii sunt umpluþi cu
volumul lor apreciabil glandele circumanale apocrine, sânge arterial ºi ansamblul lor se comportã ca un þesut erectil
care formeazã un cerc la micã distanþã de orificiu. Corpus cavernosum recti. Umplerea lor cu sânge completeazã
Aparatul muscular este reprezentat de musculatura acþiunea sfincterelor, de închidere a canalului anal. Dupã cercetãri
recente, hemoroizii interni se dezvoltã din aceºti glomeruli rectali
canalului anal (în special cele douã sfinctere). de aceea sângele pierdut prin ruperea lor este roºu deschis,
Unii autori, anatomiºti sau chirurgi, ataºeazã anusului o sânge arterial.
porþiune a canalului anal ºi îi extind prin aceasta limita superioarã
pânã la linia ondulatã formatã de valvulele anale (linia pectinatã Din plexul venos rectal pleacã venule care strãbat
sau anorectalã). El devine în acest caz un canal ºi nu un orificiu. tunica muscularã ºi apoi dau naºtere venelor rectale sau
hemoroidale.
Vena rectalã superioarã (imparã) culege sângele de
VASCULARIZAÞIA ªI INERVAÞIA RECTULUI
la ampula rectalã ºi îl duce în vena mezentericã inferioarã
Arterele. Irigaþia arterialã este asiguratã de arterele (teritoriu al venei porte). Venele rectale mijlocii, subþiri,
rectale: superioarã, mijlocii ºi inferioare. Dintre acestea, cu valoare redusã, pleacã din porþiunea inferioarã a am-
principala de fapt adevãrata arterã a rectului este rec- pulei ºi se varsã în venele iliace interne. Venele rectale infe-
tala superioarã; celelalte au un rol accesor, secundar. Arte- rioare adunã sângele din regiunea canalului anal ºi îl conduc
rele rectale sunt frecvent numite h e m o r o i d a l e. în venele ruºinoase interne acestea tributare tot ale venelor
iliace interne, deci teritoriu cav inferior. În felul acesta, la
Artera rectalã superioarã este ramura terminalã a mezentericei nivelul rectului se realizeazã o importantã comunicare între
inferioare. Ea se divide în douã ramuri care coboarã pe feþele laterale
sistemul venei porte ºi cel al venei cave inferioare o
ale ampulei. Acestea dau la rândul lor numeroase ramuri situate sub
fascia rectalã, care pãtrund în pereþii rectului. Unele irigã tunicile anastomozã porto-cavã de mare valoare funcþionalã ºi
ampulei, altele formeazã un plex submucos care asigurã irigaþia întregii clinicã (mai ales în caz de stazã în teritoriul port!).
mucoase a rectului, deci ºi a canalului anal.
Limfaticele iau naºtere dintr-un plex mucos ºi altul
Arterele rectale mijlocii (una dreaptã, alta stângã) provin din
iliacele interne. De dimensiuni reduse, ele sunt mai mult artere genitale submucos. Pe feþele laterale ale ampulei rectale, aºezate
decât rectale. Dau câteva ramuri care irigã pereþii antero-laterali ai direct pe tunica muscularã, se aflã nodurile limfatice
porþiunii joase a ampulei ºi canalul anal (cu excepþia mucoasei). pararectale sau anorectale [Nn. limphatic pararectales
Arterele rectale inferioare iau naºtere din arterele ruºinoase. (anorectales)]. Vasele limfatice care pornesc de aici for-
Se gãsesc sub muºchii ridicãtori anali, strãbat fosa ischio-analã ºi meazã trei pediculi ce urmeazã traiectul venelor.
APARATUL DIGESTIV 119
Pediculul superior, pediculul principal, este satelit al arterelor Defecaþia este un act reflex, sub control cortical, care se
rectalã superioarã ºi mezentericã inferioarã ºi conduce limfa de la produce în mod normal odatã la 24 de ore.
ampula rectalã (în micã mãsurã ºi de la canalul anal). Pe traiectul Materiile fecale nu se acumuleazã în ampula rectalã ci în
acestor vase sunt intercalate câteva grupe de noduri limfatice. Gãsim colonul sigmoidian. Când în urma peristaltismului sigmoidian,
astfel nodurile situate pe faþa posterioarã a ampulei ºi la bifurcaþia fecalele trecute în ampula rectalã (în cantitate de 200-300 g)
vaselor rectale superioare (nodurile rectale superioare). Urmeazã exercitã o presiune de circa 40-50 mm Hg asupra pereþilor ei, se
nodurile sacrate dispuse între rect ºi faþa pelvianã a sacrului ºi nodurile declanºeazã senzaþia de necesitate a defecãrii. Dacã individul
mezenterice inferioare, situate în mezocolonul sigmoidian ºi apoi de- consimte la efectuarea actului, atunci o undã peristalticã porneºte
a lungul arterei omonime. Unele vase limfatice nu se întrerup în de la colon ºi ajunge pânã la rect, sfincterele se relaxeazã ºi bolul
nodurile intermediare, ci ajung direct în cele mezenterice inferioare. fecal este expulzat.
Pediculul mijlociu, format din vase limfatice satelite venelor Fibrele parasimpatice aferente ºi eferente au rol precumpãnitor
rectale mijlocii, adunã limfa din porþiunea inferioarã a ampulei ºi în defecaþia normalã. Stimulii porniþi de la terminaþiile nervoase
din cea mai mare parte a canalului anal; se terminã în nodurile din pereþii ampulei rectale sunt conduºi pe calea nervilor splanhnici
iliace interne. pelvieni ºi ruºinoºi la centrul ano-spinal din mãduva sacratã (S2-S4).
Pediculul inferior colecteazã limfa porþiunii inferioare a canalului De aici se întorc la musculatura rectului (inclusiv sfincterul intern)
anal ºi a zonei perianale ºi o duce la nodurile inghinale superficiale. pe calea aceloraºi nervi. În mod deosebit, centrul ano-spinal se
aflã sub control cortical. Sub influenþa acestui stimul se produce
Teritoriile diferiþilor pediculi se întrepãtrund ºi între inhibarea acþiunii tonice a nervului rectal inferior (din nervul
ele existã o serie de anastomoze. De asemenea, limfaticele ruºinos) asupra sfincterului extern (striat) ºi consecutiv relaxarea
rectului stabilesc anastomoze cu limfaticele organelor lui. În acelaºi timp se relaxeazã ºi muºchiul puborectal, care face
învecinate (vezicã, prostatã, vaginã ºi altele). Cunoaºterea sã se ºteargã cotul dintre cele douã porþiuni ale rectului.
acestui dispozitiv limfatic are o mare importanþã pentru Dacã individul nu consimte la defecare, se produce contracþia
sfincterului extern, a muºchilor gluteali, a ridicãtorilor anali.
înþelegerea posibilitãþilor de propagare a cancerului rectal Simpaticul mãreºte contracþia tonicã a sfincterului intern ºi inhibã
ºi pentru fundamentarea chirurgiei acestui organ. miºcãrile peristaltice, care sunt înlocuite cu miºcãri antiperistaltice;
Inervaþia rectului este predominant organo-vegetativã. consecutiv materiile fecale sunt trecute înapoi în colonul sigmoidian.
La efectuarea defecaþiei e nevoie de un efort care pune în acþiune
La porþiunea inferioarã a ampulei rectale vin, prin ari- în mod voluntar numeroºi muºchi. Dupã ce glota s-a închis, astfel
pioarele sale laterale, plexurile rectale mijlocii. Acestea ca plãmânii umpluþi cu aer sã ofere un sprijin solid pereþilor tora-
se desprind din marele plex hipogastric inferior, forma- celui, se contractã puternic muºchii abdominali ºi diafragma.
þiune mixtã care conþine atât fibre simpatice (venite prin
Explorare ºi cãi de acces. Cele mai comune mijloace sunt inspecþia
nervul presacrat), cât ºi fibre parasimpatice (venite prin ºi examenul digital anorectal (tuºeul anorectal).
nervii splanhnici pelvieni). Porþiunea inferioarã a canalu- Acesta din urmã se executã cu indexul înmãnuºat, þinut în
lui anal ºi sfincterul intern al anusului primesc fibre sim- extensie ºi apoi în flexiune. Dupã introducerea degetului, el este
patice venite prin plexul anal inferior care însoþeºte artera înconjurat de porþiunea subcutanatã a sfincterului extern; se
omonimã. La porþiunea inferioarã a canalului anal vin percepe apoi ºanþul intersfincterian ºi sfincterul intern; urmeazã
inelul anorectal format posterior de bucla muºchilor puborectali
nervii rectali inferiori (N. anal sau hemoroidal). Ei sunt
ºi pe laturi de sfincterul intern ºi de fasciculul profund al
nervi somatici; deþin sensibilitatea teritoriului situat sub sfincterului extern; în fine se simte plica transversalã inferioarã ºi
valvulele anale, a tegumentelor perianale ºi conþin fibre uneori cea mijlocie. Acest mijloc clinic extrem de valoros permite
motorii pentru muºchiul sfincter extern al anusului. nu numai explorarea rectului, ci ºi a organelor vecine aºa cum s-
a arãtat la raporturi.
Dubla inervaþie a canalului anal îºi gãseºte o explicaþie onto-
O altã metodã cunoscutã este anuscopia ºi rectoscopia, care
geneticã. Porþiunea inferioarã, subvalvularã, de origine ectoder-
se fac cu aparate optice adecvate. La efectuarea lor, specialistul
malã, are sensibilitate foarte mare la stimulii termici, dureroºi ºi
trebuie sã þinã seama de inflexiunile rectului ºi de numeroasele
tactili (la fel cu pielea). Porþiunea superioarã, de origine endoder-
accidente ale suprafeþei sale interioare. Prin examenul rectoscopic
malã, are o sensibilitate redusã la stimulii din prima categorie;
se poate explora întreg rectul ºi uneori ºi o parte a ansei pelviene
este însã impresionatã de distensia organului (la fel cu intestinul).
a colonului sigmoidian. De obicei ampula rectalã e goalã ºi se
De aici o aplicaþie practicã: introducerea acului de seringã în
disting plicele transversale. Uneori lumenul este închis de
pachetele hemoroidale inferioare se va face totdeauna în partea
numeroase plice care delimiteazã un orificiu central.
acoperitã de mucoasã deci aproape nedureroasã. Examenul radiologic se face prin irigoscopie, adicã admi-
Fibrele simpatice eferente, dupã ce au fãcut sinapsã nistrarea unei clisme baritate, ºi poate oferi unele date utile (pre-
în ganglionul mezenteric inferior, trec prin formaþiunile zenþa unui cancer rectal).
nervoase descrise mai sus fãrã sã se întrerupã ºi ajung la Cãile de acces sunt în numãr de patru:
musculatura rectului unde determinã inhibiþia muscula- Calea naturalã, transanalã, dupã prealabilã dilatare.
turii expulzive ºi contracþia sfincterului intern. Fibrele Calea perinealã: dupã ce se incizeazã pielea perineului, circular
parasimpatice trec ºi ele fãrã staþie sinapticã prin forma- în jurul anusului, se pãtrunde în profunzime. Se elibereazã rectul
prin incizia tuturor legãturilor lui (ligament anococcigian, muºchii
þiunile nervoase descrise ºi fac sinapsa în plexul mien- ridicãtori, rafeul anobulbar, muºchiul rectouretral sau rectovaginal).
teric; ele determinã contracþia musculaturii expulzive ºi Urmeazã izolarea rectului prin spaþiile pre- ºi retrorectal.
inhibiþia (relaxarea) sfincterului intern. Calea sacratã. Se rezecã coccigele ºi o parte a sacrului (nu
Impulsurile aferente sunt conduse atât prin fibrele sim- trebuie sã depãºeascã în sus gaura a treia sacratã) ºi se elibereazã
patice, cât ºi prin cele parasimpatice. rectul din loja lui.
120 SPLANHNOLOGIA
Calea abdominalã. Prin laparotomie se poate aborda joncþiunea CONFORMAÞIA EXTERIOARÃ
rectosigmoidianã ºi porþiunea superioarã a ampulei rectale.
Calea mixtã. Primul timp al operaþiei se face pe cale abdomi- Pancreasul este format din douã porþiuni perpendicu-
nalã; al doilea pe cale perinealã sau sacratã. lare una pe alta. Porþiunea dreaptã, orientatã vertical, este
Anatomie aplicatã. Rectul ºi anusul sunt regiuni cu o patologie mai voluminoasã ºi se numeºte cap. Porþiunea orizontalã,
bogatã. uºor oblicã în sus ºi spre stânga, se numeºte corp; ea se
Amintim în primul rând unele vicii de conformaþie: atrezia terminã ascuþindu-se, prin coadã. Între cap ºi corp se
sau imperforaþia analã; atrezia anorectalã sau lipsa unui segment gãseºte un segment mai îngustat, numit col.
mai mult sau mai puþin întins al rectului; comunicãri anormale
Capul (Caput pancreatis) are o formã aproximativ
sau fistule (cu vezica, uretra, vagina).
În jurul anusului ºi a rectului se pot dezvolta procese infla- circularã ºi prezintã douã feþe (anterioarã ºi posterioarã)
matorii: anite, rectite, abcese perianale ºi perirectale urmate de ºi o circumferinþã. Din marginea stângã a porþiunii infe-
fistule. Existã ºi fisuri anale foarte durereoase. Hemoroizii sunt rioare a capului se desprinde o prelungire, care se în-
tumefacþii vasculare sacciforme, permanente, de culoare albãstruie- curbeazã ca un cârlig ºi se îndreaptã medial ºi în jos, pe
roºiaticã, cu o frecvenþã destul de mare. Dupã localizare în raport dinapoia vaselor mezenterice superioare: se numeºte pro-
cu orificiul anal, hemoroizii pot fi externi sau interni. cesul uncinat (Processus uncinatus). Între cap ºi procesul
La nivelul rectului se pot dezvolta tumori. Dintre acestea, uncinat se formeazã o scobiturã adâncã incizura
cancerul este destul de frecvent, el reprezintã 10% din totalul
pancreaticã (Incisura pancreatis).
tumorilor maligne ale organismului.
Operaþiile cele mai obiºnuite pe rect sunt: dilataþia analã, des- Colul, segment mai îngustat, este cuprins între douã
chiderea abceselor, extirparea traiectelor fistuloase, ablaþia poli- incizuri: una superioarã, alta inferioarã.
pilor, cura hemoroizilor; apoi rezecþia ºi amputaþia rectului. Nomenclatura Anatomicã nu a cuprins niciodatã termenul de
col al pancreasului. De asemenea, nici autorii germani, englezi,
nu descriu acest segment.
PANCREASUL El a fost folosit în terminologia anatomicã ºi clinicã româneascã.
Pentru acest motiv am decis sã-l pãstrãm.
(Pancreas)
Corpul (Corpus pancreatis) are formã de prismã
triunghiularã, cu trei feþe ºi trei margini. Faþa anterioarã
Pancreasul este o glandã voluminoasã cu dublã se- (Facies anterior) prezintã, în vecinãtatea capului, o
creþie externã ºi internã anexatã duodenului. Prin proeminenþã joasã ºi rotunjitã tuberozitatea omentalã
aspectul exterior ºi prin structura sa, pancreasul prezintã (Tuber omentale); spre stânga prezintã o depresiune largã
asemãnãri cu glandele salivare, motive pentru care i s-a ºi puþin adâncã, impresiunea gastricã în care se aºeazã
dat ºi numele de glandã salivarã abdominalã. stomacul. Faþa posterioarã (Facies posterior) este
Forma pancreasului este neregulatã. A fost comparat strãbãtutã de douã ºanþuri, pentru artera ºi vena splenicã.
cu un ciocan, cu un echer de tâmplar, cu un cârlig sau cu o Faþa inferioarã (Facies inferior) priveºte spre organele
limbã de câine. El este alungit în sens transversal ºi are o etajului submezocolic. Marginile se formeazã prin întâlni-
extremitate dreaptã mai voluminoasã, iar porþiunea stângã rea feþelor ºi sunt: superioarã (Margo superior), anterioa-
mai subþiatã, ascuþitã. Este turtit în sens antero-posterior rã (Margo anterior) ºi inferioarã (Margo inferior).
ºi este aplicat pe peretele posterior al abdomenului.
Pe marginea superioarã, la întâlnirea ei cu colul, unii autori
Direcþia. Pancreasul are o direcþie transversalã. El nu descriu o proeminenþã piramidalã pe care o considerã destul de
este însã rectilin, ci uºor ascendent de la dreapta spre constantã ºi de bine pronunþatã ºi pe care o numesc tuberculul
stânga. De asemenea, prezintã o curburã cu concavitatea epiploic sau tuber omentale. Acest tubercul delimiteazã
posterioarã, determinatã de coloana vertebralã. marginea stângã a incizurii duodenale. Am vãzut însã cã
Culoarea pancreasului este roz-cenuºie, care devine Nomenclatura Anatomicã înþelege prin tuber omentale o ridicãturã
roºie în timpul activitãþii. La suprafaþã are un aspect a feþei anterioare.
lobulat. Coada (Cauda pancreatis) se continuã fãrã o limitã
Consistenþa lui este relativ fermã, dar elasticã, ceea netã cu corpul. Ea poate avea forme diferite ºi poate fi
ce face ca organele din vecinãtate sã-ºi lase amprenta pe lungã, sau scurtã.
el. Este friabil, se rupe uºor. Pe secþiune are aspect cãrnos Situaþie. Pancreasul este situat profund în abdomen
(de aici numele grecesc pan = tot, întreg ºi creas = carne). ºi este aplicat pe coloana vertebralã. La dreapta lui se
Dimensiuni. Lungimea glandei variazã între 15- gãseºte duodenul, la stânga splina. El este împãrþit prin
20 cm; înãlþimea de 4-5 cm (la nivelul capului) ºi grosimea inserþia mezocolonului, în douã porþiuni: una suprame-
de 2 cm. zocolicã (situatã în etajul superior al abdomenului) ºi alta
Pancreasul este ceva mai voluminos la bãrbat decât submezocolicã (situatã în etajul inferior al abdomenului).
la femeie. Ajunge la dimensiunile cele mai mari pânã la Pancreasul rãspunde primei vertebre lombare; el poate
40 de ani, pentru ca dupã 50 de ani sã descreascã treptat. urca pânã la a 12-a vertebrã toracicã (situaþie înaltã), sau
Greutatea este în medie de 80 g. poate coborî pânã la vertebra a 3-a lombarã (situaþie
APARATUL DIGESTIV 121
joasã). Pancreasul ocupã astfel epigastrul, iar prin coadã RAPORTURILE PANCREASULUI
pãtrunde în hipocondrul stâng.
Raporturile pancreasului, mai cu seamã ale capului,
Regiunea în care se aflã pancreasul, se proiecteazã la suprafaþa
corpului în felul urmãtor: 1) în sus un plan orizontal care trece se aseamãnã în bunã parte cu cele ale duodenului, fapt
prin extremitatea anterioarã a coastelor opt; 2) în jos un plan care a fãcut pe unii sã le cuprindã împreunã sub numele
orizontal care trece la douã lãþimi de degete deasupra ombilicului; de simbioza duodeno-pancreaticã.
3) la dreapta un plan sagital dus la douã degete în dreapta liniei
Aceastã asociere este justificatã din punct de vedere onto-
mediane; 4) la stânga un plan sagital care trece la 2 cm medial
genetic, anatomic ºi clinic. În adevãr, pancreasul se dezvoltã
de linia medio-clavicularã stângã. sub forma unor muguri care pornesc din peretele duodenal;
Mijloace de fixare. Pancreasul este unul dintre orga- ductele excretoare ale glandei sunt o dovadã a acestui fapt.
Ulterior, fenomenele de deplasare a celor douã organe duc la
nele cele mai fixe ale cavitãþii abdominale. El este menþi-
formarea fasciei de coalescenþã retro-duodeno-pancreaticã
nut în poziþia sa prin: conexiunile cu duodenul, în care se Treitz, care le fixeazã împreunã la peretele abdominal posterior.
deschid canalele sale excretoare; prin peritoneu; prin fascia În stadiul dezvoltãrii complete, raporturile dintre duoden ºi
de coalescenþã retro-duodeno-pancreaticã Treitz; prin vase capul pancreasului sunt foarte intime, iar vascularizaþia lor este
ºi nervi. Acestora li se adaugã ºi presa abdominalã. comunã. În clinicã, se întâlnesc adesea cazuri când suferinþa
Nu toate porþiunile pancreasului au aceeaºi fixitate. unuia dintre ele afecteazã ºi starea celuilalt. Chirurgul trebuie
Capul, fiind cuprins în concavitatea duodenului, este cu sã þinã seama de aceste caracteristici. Cãile de acces, raporturile
strânse, planurile de clivaj, intervenþiile radicale (duodeno-
mult mai bine fixat decât coada, legatã de splinã prin pancreat-ectomia cefalicã ºi cea totalã) sunt un exemplu în acest
ligamentul splenico-renal (frenicosplenic). sens. Simbiozei duodeno-pancreatice i se adaugã, aºa cum vom
În cazuri excepþionale, pancreasul a fost gãsit deplasat arãta la cãile biliare extrahepatice, un al treilea partener este
în torace sau formând conþinutul unei hernii ombilicale. ductul coledoc.
122 SPLANHNOLOGIA
Expuse sintetic, raporturile pancreasului sunt urmã- deoarece mezocolonul transvers închide în jos
toarele: bursa omentalã, porþiunea supramezocolicã a
capul pancreasului este cuprins în concavitatea glandei rãspunde acestei cavitãþi.
duodenului; Iatã acum care sunt raporturile detaliate ale fiecãrei
capul pancreasului vine în raport înapoi cu ductul porþiuni a pancreasului.
coledoc; Capul prezintã de studiat circumferinþa, o faþã
pe faþa posterioarã a pancreasului se gãseºte fascia anterioarã ºi o faþã posterioarã.
de coalescenþã retro-duodeno-pancreaticã Treitz; Circumferinþa vine în raport cu concavitatea duode-
pancreasul este împãrþit prin mezocolonul transvers nului, de care aderã prin tracturi conjunctive solide. Ade-
în douã porþiuni; cea mai mare parte a lui se gãseºte renþa celor douã organe variazã dupã diferitele lor por-
în etajul supramezocolic; þiuni. La nivelul primei porþiuni nu existã o aderenþã
APARATUL DIGESTIV 123
Fig. 143. Duodenul, pancreasul ºi splina vãzute
posterior.
1. Splina. - 2. V. splenicã. - 3. A. splenicã. - 4. Pancreasul.
- 5. V. mezentericã inferioarã. - 6. A. gastricã stângã.
7. Trunchiul celiac. - 8. Trunchiul venos mezenterico-
splenic format din unirea venelor mezentericã infe-
rioarã ºi splenicã. - 9. A. hepaticã comunã. - 10. V.
portã. - 11. A. hepaticã proprie. - 12. Ductul hepatic
comun. - 13. Ductul cistic. - 14. A. gastroduodenalã.
- 15. A. pancreaticoduodenalã postero-superioarã.
- 16. Arcada retroduodenalã. - 17. Ductul coledoc.
- 18. Duodenul. - 19. A. mezentericã superioarã.
- 20. V. mezentericã superioarã. - 21. Aa. pancreatico-
duodenale inferioare.
propriu-zisã ºi conturul capului pancreasului este doar Raporturile capului pancreasului cu arcadele
aplicat pe duoden. La nivelul porþiunii descendente a vasculare. Dispozitivul arterial al acestei porþiuni a
duodenului, circumferinþa pancreasului este groasã ºi pancreasului intereseazã în tot aºa de mare mãsurã ºi
prezintã un jgheab care îmbrãþiºeazã duodenul ca parotida duodenul ºi coledocul. Acest dispozitiv arterial este
ramura mandibulei. Rareori, formeazã un adevãrat inel format din douã arcade, una anterioarã, alta posterioarã,
complet, care ar putea strangula duodenul ºi sã jeneze sau cu originea superioarã din artera gastro-duodenalã ºi cu
chiar sã opreascã tranzitul (pancreasul inelar). La nivelul originea inferioarã din mezenterica superioarã. Existã
porþiunii transversale a duodenului, conturul capului devine astfel douã grupe de artere pancreaticoduodenale (Aa.
din nou subþire ºi acoperã doar faþa lui anterioarã. pancreaticoduodenales), fiecare cuprinzând douã artere.
Pe faþa anterioarã a capului pancreasului se aflã vasele A. Artera pancreaticoduodenalã supero-posterioarã naºte din
gastro-omentale drepte ºi vasele pancreaticoduodenale gastroduodenalã ºi are traiectul cel mai caracteristic, din cauza
anterioare. Peste procesul uncinat trec vasele mezenterice raporturilor pe care le contractã cu coledocul. De la originea ei,
superioare. Aceastã faþã, împreunã cu vasele care o artera alunecã între capul pancreasului (înainte) ºi coledoc (înapoi);
parcurg, este acoperitã de peritoneu ºi încruciºatã de
rãdãcina mezocolonului transvers. P o r þ i u n e a s u p r a-
m e z o c o l i c ã a feþei se aflã în vestibulul bursei
omentale ºi este acoperitã înainte de porþiunea piloricã a
stomacului: p o r þ i u n e a s u b m e z o c o l i c ã
rãspunde cavitãþii peritoneale mari ºi vine în raport cu
colonul transvers ºi cu ansele intestinului subþire.
Faþa posterioarã are un raport deosebit de important
cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de
coalescenþã retro-duodeno-pancreaticã Treitz.
Raportul cu coledocul explicã retenþia de bilã ºi prin
aceasta icterul prelungit, în cazul comprimãrii ductului
printr-o tumorã a capului pancreasului.
Compresiunea coledocului prin mase tumorale împiedicã bila
sã se scurgã în duoden. Aceasta se acumuleazã în vezica biliarã,
care se dilatã încât fundul ei bombeazã sub arcul costal drept (semnul
lui Courvoisier-Terrier); în acelaºi timp dilatã canalele biliare
intrahepatice, transformând ficatul într-un burete plin cu bilã.
Raportul coledocului cu capul pancreasului explicã de ce
inflamaþia ductului se poate propaga la pancreas fie prin
contiguitate, fie prin ductele pancreatice ºi sã dea pancreatite. În
special aceastã asociere se stabileºte în cazul litiazei biliare cu
pancreatita cronicã. Fig. 144. Arterele duodenului ºi pancreasului.
1. Aorta. - 2. A. gastricã stângã. - 3. A. splenicã. - 4. A. gastro-omentalã
Faþa posterioarã a capului vine în raport cu vasele pan- dreaptã. - 4. A. pancreaticoduodenalã infero-posterioarã. - 5. A. pan-
creaticoduodenale posterioare; cu vena cavã inferioarã, care creaticã (neomologatã în N.A.). - 6. A. mezentericã superioarã. - 7. A.
repauzeazã pe stâlpul drept al diafragmei ºi cu pediculul renal pancreaticoduodenalã inferioarã. - 7. A. pancreaticoduodenalã supero-
anterioarã. - 7. A. pancreaticoduodenalã infero-anterioarã. - 8. A.
drept. Procesul uncinat ajunge pânã la flancul drept al aortei. pancreaticoduodenalã supero-posterioarã. - 9. A. gastroduodenalã.
O tumorã a capului pancreasului poate comprima vena cavã - 10. Ductul coledoc. - 11. Ductul cistic. - 12. Ductul hepatic comun.
inferioarã ºi sã dea edeme ale membrelor inferioare. - 13. A. hepaticã proprie.
124 SPLANHNOLOGIA
coboarã apoi pe flancul drept al coledocului ºi dupã un traiect Corpul are urmãtoarele raporturi:
variabil, încruciºeazã din nou coledocul, de data aceasta pe faþa Faþa anterioarã vine în raport cu faþa posterioarã a
lui posterioarã, pentru a se anastomoza cu pancreaticoduodenala
stomacului (impresiunea gastricã), de care este despãrþitã
infero-posterioarã provenitã din mezenterica superioarã. În drumul
ei, dupã cum vedem, artera încruciºeazã de douã ori coledocul,
prin bursa omentalã. Aceastã faþã este acoperitã de peri-
îi dã braþul. Acest dispozitiv este foarte important pentru toneul parietal al bursei.
intervenþiile chirurgicale pe coledoc. Prin anastomoza arterei pan- Faþa posterioarã, neacoperitã de peritoneu, este în
creaticoduodenale postero-superioare cu artera pancreaticoduo- raport cu fascia retro-duodeno-pancreaticã Treitz. Prin
denalã postero-inferioarã se formeazã o arcadã, situatã în întregime intermediul acesteia corpul pancreasului stabileºte rapor-
pe faþa posterioarã a capului pancreasului. turi, de la dreapta spre stânga, cu urmãtoarele organe:
Artera pancreaticoduodenalã supero-anterioarã pleacã din
gastroduodenalã la nivelul feþei anterioare a capului pancreasului,
aorta cu originea mezentericei superioare, acoperite am-
coboarã în ºanþul dintre acesta ºi porþiunea descendentã a bele de plexul celiac; cu vena renalã stângã; cu rinichiul
duodenului, apoi se încurbeazã spre stânga ºi se anastomozeazã stâng; cu artera ºi vena splenicã ce strãbat ºanþurile de pe
cu artera pancreaticoduodenalã infero-anterioarã, ramurã din aceastã faþã; vena splenicã primeºte vena mezentericã
mezenterica superioarã. Se formeazã astfel a doua arcadã arterialã, inferioarã ºi formeazã trunchiul splenomezenteric, care
situatã integral pe faþa anterioarã a capului pancreasului. participã la formarea venei porte; grupul important al
Arterele pancreaticoduodenale inferioare una posterioarã,
limfonodurilor pancreatico-splenice. Prin intermediul
alta anterioarã nasc printr-un trunchi comun din mezenterica
superioarã. Amândouã merg spre dreapta, prima înapoia, a doua acestor organe, faþa posterioarã repauzeazã pe coloana
înaintea capului pancreasului, spre a se anastomoza, aºa cum am vertebralã ºi pe stâlpul stâng al diafragmei.
vãzut, cu arterele pancreaticoduodenale superioare. Faþa inferioarã este acoperitã de peritoneul marii ca-
Din aceste arcade pleacã ramuri pentru duoden, capul pancrea- vitãþi ºi prezintã trei impresiuni lãsate de organele cu care
sului ºi coledoc. vine în raport de la dreapta la stânga: flexura duodeno-
Venele formeazã, într-un mod asemãnãtor, douã arcade jejunalã, ansele jejunale superioare ºi colonul transvers.
paralele cu arcadele arteriale. Marginea superioarã vine în raport cu plexul celiac
Colul pancreasului este înconjurat de vase. Am vãzut (care se prelungeºte ºi pe faþa posterioarã) ºi e parcursã
cã el este delimitat de douã incizuri. În incizura în parte de artera splenicã.
superioarã, mai largã, se gãseºte cotul arterei hepatice din Marginea anterioarã rãspunde inserþiei mezocolo-
care pleacã artera gastroduodenalã (aici se face ligatura nului transvers.
ei). În incizura inferioarã se gãsesc vasele mezenterice Marginea inferioarã este aplicatã pe peretele abdo-
superioare. Aici ia naºtere uneori din mezentericã, artera minal posterior.
colicã mijlocie, care poate fi lezatã în cursul intervenþiilor Dãm câteva noþiuni complementare, pentru înþelegerea acestor
pe pancreas ºi sã ducã la necroza colonului transvers. raporturi.
Faþa anterioarã a colului este acoperitã de porþiunea Bursa omentalã este un mare diverticul cavitãþii peritoneale,
delimitat înainte de stomac ºi ligamentul gastrocolic, în jos de
piloricã a stomacului, de care este separatã prin vestibulul
mezocolonul transvers ºi înapoi de pancreas. Pentru a ajunge la
bursei omentale. Pe faþa lui posterioarã se formeazã vena pancreas trebuie sã incizãm ligamentul gastrocolic ºi sã ridicãm
portã, care urcã apoi spre pediculul hepatic. Compresiu- stomacul, sau sã secþionãm mezocolonul transvers.
nea venei printr-o tumorã dã naºtere ascitei. În bursa omentalã se revarsã colecþiile supurate sau sangvine
provenite de la pancreas.
Faþa posterioarã a pancreasului vine în raport cu numeroase
organe. Reamintim cã pe aceastã faþã se gãsesc cele douã ºanþuri
pentru artera ºi vena splenice. La originea ei din trunchiul celiac,
artera se gãseºte de-a lungul marginii superioare, coboarã apoi pe
faþa posterioarã, iar cãtre terminare devine anterioarã. Vena, mult
mai rectilinie decât artera, urmeazã o direcþie transversalã fãrã sã
pãrãseascã aceastã faþã. În afarã de vasele splenice, faþa posterioarã
Fig. 146. Drenajul limfatic al pancreasului. Nodurile limfatice haºurate reprezintã grupul pancreaticosplenic. Nodurile limfatice
punctate reprezintã o parte din grupul hepatic. Nodurile albe sunt nodurile mezenterice superioare.
1. Duodenul. - 2. Ductul coledoc. - 3. V. portã. - 4. A. hepaticã. - 5. Aorta abdominalã. - 6. Trunchiul celiac. - 7. A. gastricã stângã. - 8. Esofagul
ºi porþiunea cardicã a stomacului (rezecatã). - 9. A. splenicã. - 10. Splina (secþionatã). - 11. O porþiune secþionatã a stomacului. - 12. A. mezentericã
superioarã. -13. V. mezentericã superioarã.
APARATUL DIGESTIV 127
Variantele frecvente, bogãþia surselor, interdependenþa
vaselor duodenului cu cele ale pancreasului, explicã pe
de o parte caracterul hemoragic al leziunilor pancreatice
ºi pe de altã parte dificultãþile duodenectomiilor sau ale
pancreatectomiilor cefalice. În interior, arterele se rami-
ficã succesiv pânã la nivel interlobular. Aici iau naºtere
bogate reþele capilare periacinoase ºi periinsulare. Insulele
sunt strãbãtute de capilare largi, care sunt situate între
cordoanele epiteliale.
Venele se formeazã din reþele paralele cu arterele. Au în
general aceeaºi dispoziþie cu arterele, pe care le întovãrãºesc.
Întreg sângele de la pancreas atât de la componenta
exocrinã cât ºi de la cea insularã se varsã în vena portã
(cele mai multe în vena splenicã ºi mezentericã superioarã).
Limfaticele iau naºtere în septele interlobulare. Ele
se terminã în numeroase noduri situate în vecinãtatea
glandei (mezenterice superioare, pancreatice superioare
ºi inferioare, pancreatico-duodenale). De aici limfa este
condusã în nodurile celiace, situate ºi ele aproape de
pancreas. Menþionãm cã regiunea pancreaticã este o zonã
de convergenþã a marilor curente limfatice, care se strâng
înapoia ºi deasupra pancreasului ca spiþele unei roþi spre Fig. 147. Proiecþia cutanatã a sensibilitãþii unor organe abdominale.
centrul ei. 1. Fundul vezicii biliare. - 2. Duodenul. - 3. Pancreasul. - 4. Apendicele
vermiform. - 5. Cecul.
Nervii pancreasului provin din plexul celiac ºi sosesc OA - linia ombilico-iliacã. OB - linia ombilico-axilarã.
la el prin intermediul plexurilor periarteriale splenic,
a. Punctul colecistic. - b. Punctul pancreatic. - c. Punctul apendicular
hepatic, mezenteric superior ºi apoi al ramurilor care abor- Mac Burney.
deazã glanda. Fibrele simpatice ºi parasimpatice formeazã
reþele periacinoase ºi periinsulare cu rol excitosecretor.
pancreasului se poate extirpa. Astãzi se extirpã ºi capul, dar este
Unii autori conferã proprietãþi secretorii fibrelor para- necesar ca ablaþia sã cuprindã ºi duodenul (pancreatectomie
simpatice (colinergige), iar celor simpatice rol vasomotor. cefalicã cu duodenectomie ) urmatã de implantarea ductelor
În capsula pancreasului se gãsesc receptori (de tip Vater- pancreatic ºi coledoc într-o ansã intestinalã.
Pacini) care i-ar conferi atribuþii de zonã reflexogenã.
Explorarea pancreasului. Inspecþia ºi palparea ne dau foarte
puþine informaþii. Numai la persoanele foarte slabe, deprimând FICATUL
peretele abdominal în regiunea epigastricã, se poate depista o
tumorã a pancreasului. (Hepar)
Punctul pancreatic corespunde proiecþiei pe piele a deschiderii
ductului pancreatic în duoden. El se gãseºte la 5-7 cm de ombilic, Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ
pe linia ombilico-axilarã. În pancreatitele cronice apãsarea în acest
glandular cu funcþii multiple ºi importante în cadrul eco-
punct este dureroasã.
Examenul obiºnuit al pancreasului este cel funcþional, de laborator. nomiei generale a organismului. Este studiat împreunã
Examenul radiologic simplu nu poate vizualiza pancreasul. cu glandele anexe ale tubului digestiv datoritã provenien-
Indirect, ne putem orienta asupra capului pancreasului prin þei sale din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar,
opacifierea duodenului. Am vãzut rolul pancreatografiei ºi al cât ºi faptului cã prin cãile biliare extrahepatice îºi varsã
arteriografiei selective. Enumerãm ºi aici ecografia, care furni- produsul de secreþie externã bila în duoden. Bila inter-
zeazã date extrem de valoroase.
vine în procesul de digestie prin emulsionarea grãsimilor.
Cãi de acces. S-a arãtat cã pancreasul este profund situat în
cavitatea abdominalã ºi cã el se gãseºte în cea mai mare parte Sistemul de canale prin care bila e condusã în duoden,
înapoia bursei omentale. Deci, dupã laparotomie supraombilicalã, constituie cãile biliare extrahepatice; ele vor fi studiate
trebuie sã pãtrundem în bursa omentalã. Principalele posibilitãþi într-un capitol separat. În afarã de acestea, ficatul este un
sunt: 1. prin orificiul omental; 2. prin omentul mic; 3. prin liga- organ metabolic deosebit de important. El intervine în
mentul gastrocolic, calea preferatã; 4. prin mezocolonul transvers. metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor ºi
Accesul asupra cozii se face prin ligamentele gastrosplenic ºi sple- lipidelor; detoxificã organismul transformând unele sub-
norenal. La faþa posterioarã a pancreasului ajungem prin decolare
duodeno-pancreaticã.
stanþe toxice în compuºi nenocivi pe care îi eliminã; sinte-
Intervenþiile asupra pancreasului constau mai ales în incizarea tizeazã proteinele plasmatice printre care ºi unii factori
ºi evacuarea chistelor sau a abceselor. Se considerã cã numai coada ai coagulãrii, ºi altele. Rolul atât de complex în cadrul
128 SPLANHNOLOGIA
proceselor metabolice este ilustrat ºi prin situaþia ficatului Culoarea ficatului la omul viu este roºie-brunã. Intensi-
în cadrul aparatului circulator. Ficatul nu primeºte numai tatea culorii variazã în raport cu cantitatea de sânge pe
sânge arterial, ca orice alt organ. La el este adus prin care o conþine: un ficat congestionat, plin cu o cantitate
vena portã ºi sânge încãrcat cu principii nutritive din mai mare de sânge, are o culoare mai închisã. Privit cu
teritoriul organelor digestive abdominale. Aceste multiple lupa, el are un aspect granitat, fiind format din nume-
activitãþi hepatice solicitã aproximativ 12% din consumul roase granule alãturate. Fiecare granulã reprezintã un
general de oxigen al organismului. Aproape o treime din lobul hepatic.
debitul de întoarcere venoasã în atriul drept provine din Deºi ficatul este acoperit cu douã membrane (peritoneul ºi
venele hepatice (aproximativ 1 500 ml/minut în condiþiile tunica fibroasã Glisson) aspectul lui granitat este totuºi vizibil,
bazale). La ieºirea din ficat, sângele din venele hepatice aceste membrane fiind transparente. Aspectul lobulat al ficatului
atinge 40o. Desfãºurarea acestor numeroase ºi complexe apare mai evident în stazele sangvine sau la ficatul gras, când
funcþiuni este posibilã datoritã existenþei unui sistem periferia lobulului este mai palidã, iar centrul rãmâne roºu-brun.
venos port, a cãrui diferenþiere s-a impus încã în filoge- Consistenþã. Elasticitate. Plasticitate. Ficatul are o
nezã. Ficatul este un organ vital; distrugerea sau extirparea consistenþã mai mare decât celelalte organe glandulare.
lui totalã determinã moartea. El este dur, percuþia lui dã matitate. Este friabil ºi puþin
Spre deosebire de pancreas, care are structuri glandu- elastic, motiv pentru care se rupe ºi se zdrobeºte uºor. În
lare distincte pentru secreþia internã, ficatul foloseºte atât practica medicalã, se întâlnesc frecvente rupturi ale
pentru secreþia externã, cât ºi pentru multiplele activitãþi organului de origine traumaticã.
metabolice, aceleaºi celule hepatice. Ficatul are o mare plasticitate, ceea ce îi permite sã se
Greutate ºi dimensiuni. Ficatul este un organ foarte muleze dupã organele învecinate. Scos din abdomen ºi
vascularizat. Caracterele lui morfologice sunt condiþionate aºezat pe masa de autopsie el îºi pierde forma ºi se turteºte.
în bunã mãsurã de cantitatea de sânge pe care o conþine. Dacã se introduce aer în cavitatea peritonealã, se pot ob-
Ficatul este cel mai greu viscer. Cântãreºte în medie serva pe ecranul radiologic modificãrile formei ficatului
la cadavru, 1 400-1 500 g; la omul viu este cu 500-700, datorate plasticitãþii sale.
uneori cu 900 g mai greu din cauza sângelui pe care îl Situaþie. Ficatul este un organ asimetric. Cea mai mare
conþine. Dimensiunile lui medii la omul viu sunt urmãtoarele: parte a lui (aproximativ trei pãtrimi) se gãseºte în jumã-
28 cm în sens transversal (lungimea); 8 cm în sens vertical tatea dreaptã a abdomenului ºi numai restul (o pãtrime)
la nivelul lobului drept (grosimea) ºi 18 cm în sens antero- se gãseºte în jumãtatea stângã. El rãspunde deci hipocon-
posterior (lãrgime). Dar volumul ficatului variazã foarte drului drept, epigastrului ºi unei pãrþi din hipocondrul
mult: cu vârsta, cu sexul, dupã cantitatea de sânge stâng. Ficatul, ca ºi stomacul, pãtrunde adânc în concavi-
conþinut, cu perioadele digestiei, cu stãrile patologice. tatea diafragmei care urcã pânã la nivelul coastei a cincea,
În decursul dezvoltãrii intrauterine, ficatul ocupã o mare parte a încât proiecþia ºi raporturile lui se vor face ºi cu toracele.
cavitãþii abdominale. La embrionul de o lunã greutatea ficatului Reþinem cã în epigastru distingem douã zone una he-
este egalã cu a corpului întreg. La nou-nãscut, ficatul ocupã mai paticã, cealaltã gastricã.
mult de jumãtatea cavitãþii abdominale, astfel cã greutatea lui relativã
Aspect. Ficatul are un aspect lucios ºi e foarte neted.
adicã greutatea organului raportatã la greutatea întregului corp
este de 1/20, iar la adult este de 1/33. Dimensiunile mari ale ficatului Numai versantul posterior al feþei diafragmatice, care e
embrio-fetal sunt legate de funcþia lui hematopoieticã, existentã doar lipsit de peritoneu, are un aspect aspru, rugos.
în aceastã perioadã. Disproporþia dintre ficat ºi corp, diferitã la fãt Loja hepaticã. Ficatul este situat în etajul suprame-
faþã de adult, nu depinde numai de încetarea acestei acþiuni, ci ºi de zocolic. El ocupã o lojã delimitatã în felul urmãtor: în
ritmul de creºtere diferit al ficatului faþã de al restului corpului, jos, de colonul ºi mezocolonul transvers; înainte, lateral
acesta din urmã crescând mult mai repede decât ficatul. ºi posterior de pereþii corespunzãtori ai abdomenului ºi
Greutatea absolutã este mai mare la bãrbat decât la femeie. de baza toracelui; în sus, de bolta diafragmei; medial loja
Fiind un organ intens vascularizat, dimensiunile ºi greutatea
hepaticã comunicã larg cu loja gastricã.
lui vor fi condiþionate de cantitatea de sânge pe care o conþine.
Astfel, o compresiune asupra venei porte, care duce sângele la Proiecþia lojii hepatice la suprafaþa corpului constituie regiunea
ficat, va diminua aportul sangvin ºi va determina scãderea hepaticã. Ea este astfel delimitatã: în sus, printr-un plan care trece
volumului organului; dimpotrivã o compresiune pe vena cavã prin coasta a cincea; în jos, printr-un plan orizontal care trece prin
inferioarã îl va mãri. Aºa se explicã de ce ficatul e mãrit în vertebra a 12-a toracicã; lateral, printr-un plan sagital, tangent la
insuficienþele circulatorii, când sângele venei cave progreseazã peretele toracic; medial, printr-un plan sagital care trece la 5-6 cm
greu spre inimã. la stânga liniei mediane.
Ficatul se mãreºte în timpul digestiei, probabil tot din pricina
afluxului de sânge.
Mijloacele de fixare ale ficatului sunt multiple. El este
În afarã de variaþiunile descrise mai sus, ficatul suferã o menþinut la locul lui, ca toate organele abdominale în
micºorare la bãtrâneþe (atrofie senilã). primul rând prin presa abdominalã. De asemenea, el este
Volumul ficatului este mult mai redus în anumite stãri patologice susþinut de suportul elastic al celorlalte organe abdominale.
cum este ciroza atroficã, în care benzile de þesut scleros stranguleazã Un alt mijloc de fixare este reprezentat de vena cavã
parenchimul. El este mãrit în anumite ciroze hipertrofice. inferioarã care aderã prin pereþii sãi la parenchimul
APARATUL DIGESTIV 129
hepatic; pe de altã parte venele hepatice, care la acest singurã faþã (aºa se prezintã ficatul la autopsie), realizând
nivel se varsã în ea, realizeazã un pedicul de suspensie, un singur desen morfologic întins pe ambele feþe. Acest
de ancorare. desen este format din trei ºanþuri dispuse în forma literei
Ficatul mai este menþinut ºi printr-o serie de forma- H. Sunt douã ºanþuri cu direcþie antero-posterioarã:
þiuni peritoneale (ligamentul falciform, ligamentul coro- ºanþul sagital stâng ºi ºanþul sagital drept. ªanþul sagital
nar, ligamentele triunghiulare, omentul mic) care îl leagã stâng este îngust ºi separã lobul anatomic drept de cel
cu organele din jur. În fine, partea posterioarã a feþei dia- stâng. Este împãrþit în douã segmente, unul anterior,
fragmatice este legatã prin tracturi fibroase de diafragmã. celãlalt posterior, în care se gãsesc douã cordoane
Cu toate aceste numeroase mijloace de fixare, ficatul fibroase. Cordoanele rezultã din obliterarea a douã vene
nu este imobil. El se miºcã în timpul respiraþiei; coboarã din viaþa intrauterinã. Porþiunea anterioarã a ºanþului
în inspiraþie ºi urcã în expiraþie. De aceea când se palpeazã conþine ligamentul rotund al ficatului (Ligamentum teres
ficatul, se recomandã pacientului sã respire superficial. hepatis) dupã care îºi ia numele: fisura ligamentului
Când mijloacele de fixare sunt insuficiente, ficatul poate rotund (Fissura ligamenti teretis). Porþiunea posterioarã
fi mult deplasat, aºa cã se poate vorbi de o hepatoptozã. a ºanþului conþine ligamentul venos (Ligamentum veno-
sum) al lui Arantius ºi se numeºte fisura ligamentului
CONFORMAÞIE EXTERIOARÃ ªI RAPORTURI venos (Fissura ligamenti venosi). ªanþul sagital drept (im-
propriu numit ºanþ!) este larg ºi este format din douã seg-
Forma ficatului a fost comparatã de Glisson (Anatomia mente: înainte, fosa vezicii biliare (Fossa vesicae biliaris)
hepatis, 1659) cu segmentul superior al unui ovoid ºi înapoi, ºanþul venei cave (Sulcus venae cavae). Aceasta
orientat transversal ºi secþionat printr-un plan oblic de la din urmã trece mai mult pe porþiunea posterioarã a feþei
dreapta spre stânga ºi de jos în sus. Segmentul astfel diafragmatice. Cele douã segmente ale ºanþului sunt sepa-
obþinut are o faþã superioarã convexã ºi una inferioarã rate printr-o punte de parenchim hepatic, numitã procesul
planã, precum ºi o extremitate dreaptã voluminoasã ºi caudat (Processus caudatus). Al treilea ºanþ este trans-
una stângã subþiatã. versal ºi poartã numele de hilul ficatului (Porta hepatis)
Ficatului i se descriu în consecinþã douã feþe: una infe- pentru cã prin el trec elementele pediculului hepatic.
rioarã, visceralã ºi alta superioarã, diafragmaticã. Feþele Prin hilul ficatului trec organele care vin sau pleacã de la ficat.
sunt separate în partea anterioarã printr-o margine Ele sunt astfel dispuse: pe un plan posterior, vena portã; mai înainte
inferioarã, totdeauna bine exprimatã. Unii autori numesc ºi la stânga artera hepaticã; pe un plan mai anterior ºi la dreapta,
aceastã margine, anterioarã. În partea posterioarã, cele ductul hepatic. Se adaugã vase limfatice ºi nervi. Hilul ficatului
douã feþe se continuã pe nesimþite una cu cealaltã, aºa cã nu este un simplu ºanþ, ci mai mult o excavaþie profundã, de
aproximativ 6-7 cm lungime ºi 1,5-2 cm lãþime. Extremitatea
limita separativã dintre ele apare foarte ºtearsã, mai ales stângã se terminã perpendicular, în mod abrupt, pe fisura liga-
pe o piesã proaspãt recoltatã, nefixatã. mentului venos; extremitatea dreaptã se înconvoaie înainte ºi se
Mulþi autori denumesc ºi astãzi aceastã parte rotunjitã a continuã cu fosa vezicii biliare. Pe buzele ºanþului transversal se
suprafeþei ficatului, faþã posterioarã (Facies posterior a vechii inserã cele douã foiþe, anterioarã, respectiv posterioarã, ale omen-
Nomenclaturi Anatomice). tului mic.
Fisura ligamentului rotund, profundã ºi îngustã, începe la
La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept nivelul unei incizuri de pe marginea inferioarã a ficatului ºi se
ºi altul stâng. Separaþia lor este indicatã pe faþa diafrag- terminã pe ºanþul transvers. Fisura are o direcþie puþin oblicã dinain-
maticã a organului prin inserþia ligamentului falciform. te înapoi ºi de la dreapta spre stânga. Este acoperitã adesea de
Acest ligament este situat în planul medio-sagital al parenchim hepatic ºi este transformatã în canal. La fãt, în locul fisurii
se gãseºte un ºanþ (Sulcus venae umbilicalis) care adãposteºte vena
corpului, aºa cã lobul drept este mult mai voluminos decât
ombilicalã. Dupã naºtere vena se atrofiazã ºi în locul ei rãmâne liga-
lobul stâng. Pe faþa visceralã linia de separare între cei mentul rotund. Acesta se fixeazã pe ramura stângã a venei porte, iar
doi lobi este datã de ºanþul sagital stâng. înapoi se continuã cu ligamentul venos.
La fãt cei doi lobi sunt aproape egali. În decursul dezvoltãrii, Fisura ligamentului venos continuã direcþia fisurii ligamentului
treptat ficatul se deplaseazã spre dreapta, iar lobul drept depãºeºte rotund. Ea pleacã de la hil ºi urcã pe faþa diafragmaticã spre ºanþul
în volum pe cel stâng, dând dispoziþia de la adult. venei cave. La fãt ºi aceastã fisurã avea forma unui ºanþ larg (Fossa
ductus venosi) în care se gãsea ductul venos Arantius, un canal de
Elementele descriptive ale ficatului devin mai evidente legãturã între vena ombilicalã ºi vena cavã inferioarã. Dupã naºtere
pe o piesã fixatã printr-o injecþie prealabilã cu formol, ºi el se oblitereazã ºi se fibrozeazã.
fãcutã la cadavru. Fosa vezicii biliare este o depresiune largã ºi alungitã, de formã
Faþa visceralã (Facies visceralis). Pe aceastã faþã se ovoidalã.
gãseºte o regiune deosebit de importantã hilul ficatului. ªanþul venei cave începe pe aceastã faþã, dar cea mai mare
parte a lui se gãseºte pe porþiunea posterioarã a feþei diafragmatice.
Faþa este planã ºi priveºte în jos, înapoi ºi spre stânga. Se
Este o depresiune adâncã ºi largã, care urcã vertical.
continuã pe nesimþite cu porþiunea posterioarã a feþei
diafragmatice, aºa cã la un ficat care nu a fost fixat în Prezenþa acestor trei ºanþuri împarte faþa visceralã a
prealabil printr-o injecþie cu formol, ele se unesc într-o ficatului în trei zone. Pe laturile ºanþurilor sagitale se
130 SPLANHNOLOGIA
gãsesc douã zone marginale (dreaptã ºi stângã), iar între n e a g a s t r i c ã (Impressio gastrica) ce ocupã aproape
ele o zonã mijlocie. întreaga zonã. La dreapta impresiunii gastrice, imediat
Zona marginalã dreaptã corespunde lobului drept ºi lângã extremitatea stângã a ºanþului transversal, se gãseºte
prezintã patru impresiuni largi ºi puþin adânci, care îºi o proeminenþã rotunjitã, situatã puþin înaintea inserþiei
iau numele dupã organele cu care vin în raport. I m p r e- omentului mic. Se numeºte t u b e r o z i t a t e a o m e n-
s i u n e a c o l i c ã (Impressio colica) este cea mai t a l ã a f i c a t u l u i (Tuber omentale hepatis). În partea
anterioarã; are o formã patrulaterã ºi vine în raport cu posterioarã, la stânga fisurii ligamentului venos, se
flexura colicã dreaptã. I m p r e s i u n e a r e n a l ã gãseºte i m p r e s i u n e a e s o f a g i a n ã (Impressio
(Impressio renalis), mult mai mare decât precedenta, este esophagea) lãsatã de acest conduct.
situatã înapoia ei, are o formã triunghiularã ºi vine în Zona mijlocie este împãrþitã de hilul ficatului în doi
raport cu treimea superioarã a rinichiului drept. I m p r e- lobi: lobul pãtrat, situat înaintea hilului, ºi lobul caudat,
s i u n e a d u o d e n a l ã (Impressio duodenalis) se aflã înapoia lui.
imediat în dreapta fosei vezicii biliare, are o formã
dreptunghiularã ºi vine în raport cu flexura duodenalã Lobul pãtrat (Lobus quadratus) este aºezat înaintea omentului
mic ºi deci se gãseºte în marea cavitate peritonealã. El vine în
superioarã. I m p r e s i u n e a s u p r a r e n a l ã (Impressio raport cu porþiunea piloricã a stomacului ºi cu porþiunea superioarã
suprarenalis) aparþine mai mult porþiunii posterioare a feþei a duodenului, iar înaintea lor cu porþiunea dreaptã a colonului
diafragmatice; este lipsitã de înveliº peritoneal ºi vine în transvers. Este aºezat între fisura ligamentului rotund, fosa vezicii
raport cu faþa anterioarã a glandei suprarenale drepte. biliare ºi hil. Are o formã patrulaterã ºi este uºor convex.
Zona marginalã stângã rãspunde lobului stâng Lobul caudat (Lobus caudatus) sau lobul lui Spiegel este
anatomic. Are o formã uºor excavatã ºi vine în raport cu dispus înapoia omentului mic ºi deci se aflã în bursa omentalã,
faþa anterioarã a stomacului, care lasã pe ea i m p r e s i u- formând tavanul vestibulului bursei. El are o formã patrulaterã ºi
APARATUL DIGESTIV 131
o direcþie aproape verticalã; cea mai mare parte a lui se gãseºte pe Pe lobul drept, pe aceastã faþã se gãsesc uneori im-
porþiunea posterioarã a feþei diafragmatice. Vine în raport: înapoi presiuni lãsate de presiunea coastelor sau a unor fascicule
cu stâlpul drept al diafragmei; la dreapta cu vena cavã; la stânga
ale diafragmei. ªanþurile determinate de coaste sunt oblice
cu esofagul; în jos cu trunchiul celiac, cu plexul celiac, cu marginea
superioarã a pancreasului ºi cu curbura micã a stomacului. În partea
sau transversale, cele diafragmatice au o direcþie verticalã.
inferioarã, înapoia hilului, lobul caudat trimite douã prelungiri: Considerãm necesar sã detaliem unele date asupra feþei
p r o c e s u l p a p i l a r (Processus papilaris) ºi p r o c e s u l diafragmatice.
c a u d a t (Processus caudatus). Faþa diafragmaticã este întinsã, ºi datoritã convexitãþii
P r o c e s u l p a p i l a r este o proeminenþã mamelonatã, care sale, i se descriu patru porþiuni orientate în direcþii diferite,
formeazã buza posterioarã a hilului. P r o c e s u l c a u d a t, în ca patru feþe diferite, care se continuã între ele fãrã limite
formã de creastã, pleacã din procesul papilar, trece între fosa vezicii evidente. Avem astfel patru porþiuni: superioarã, (Pars
biliare ºi ºanþul venei cave ºi apoi se continuã pe zona dreaptã.
Procesul caudat formeazã peretele superior al orificiului omental.
superior), anterioarã (Pars anterior), dreaptã (Pars
Lobul caudat trimite o prelungire superioarã, care trece pe faþa dextra) ºi posterioarã (Pars posterior). Primele trei
posterioarã a venei cave ºi contribuie uneori la transformarea porþiuni sunt acoperite de peritoneu ºi se întind de la
ºanþului ei în canal complet. marginea inferioarã a ficatului pânã la foiþa superioarã a
Înapoia lobului caudat se insinueazã o prelungire a vestibulului ligamentului coronar; ele formeazã împreunã partea liberã
bursei omentale este recesul omental superior. (Pars libera) a feþei diafragmatice. Între diafragmã ºi
Între faþa visceralã a ficatului în sus ºi colonul cu aceastã parte liberã, stomac ºi splinã, se gãsesc recesurile
mezocolonul transvers, duoden, rinichiul drept ºi glanda subfrenice. Ligamentul falciform le desparte într-un reces
suprarenalã în jos, se formeazã niºte depresiuni adânci drept ºi altul stâng. Inserþia ligamentului falciform pe faþa
recesurile subhepatice, care vor fi descrise la peritoneu diafragmaticã împarte ficatul în lobii anatomici drept ºi
(vezi pag. 318). stâng. Aceastã împãrþire exterioarã, tradiþionalã, nu
corespunde cu împãrþirea realã, bazatã pe ramificaþia
Faþa diafragmaticã (Facies diaphragmatica) priveºte sistemului bilio-vascular.
în sus ºi înainte, de aceea mulþi autori o numesc faþã
superioarã. Ea este acoperitã pe cea mai mare întindere de Porþiunea superioarã este convexã, mulatã dupã bolta dia-
fragmei. Pe ea, la nivelul lobului stâng, se gãseºte o depresiune
peritoneu, cu excepþia porþiunii sale posterioare care aderã triunghiularã, care corespunde centrului tendinos al diafragmei ºi
strâns la diafragmã. Aceasta din urmã constituie area nuda este lãsatã de inimã este impresiunea cardiacã (Impressio
ºi este cuprinsã între foiþele ligamentului coronar. Partea cardiaca). Porþiunea superioarã vine în raport prin intermediul
acoperitã de peritoneu este împãrþitã prin inserþia sagitalã a diafragmei, cu pleura ºi baza plãmânului drept, cu inima ºi
ligamentului falciform în doi lobi anatomici inegali: unul pericardul, ºi la extremitatea stângã cu pleura ºi baza plãmânului
drept mai voluminos ºi altul stâng de dimensiuni mai reduse. stâng. Aceste raporturi explicã de ce o colecþie pleuralã dreaptã
poate sã deplaseze ficatul în jos; un abces sau un chist hidatic
Faþa diafragmaticã este convexã, pãtrunde în torace
hepatic poate sã se deschidã în cavitatea pleuralã ºi chiar în
ºi se ascunde în cea mai mare parte sub cupola diafragmei; plãmânul drept, sau cum o plagã toracicã poate sã intereseze
numai o micã parte se pune în contact cu peretele abdo- plãmânul, pleura, diafragma ºi ficatul.
minal anterior. De aceea îi vom descrie o porþiune tora- Porþiunea anterioarã vine în contact cu diafragma ºi prin
cicã ºi una parieto-abdominalã. În general, ea se adap- intermediul ei cu arcurile costale ºi cu procesul xifoid; mai jos
teazã dupã forma bolþii diafragmatice, ca un cap articular vine în contact direct cu peretele anterior al abdomenului. Se
în cavitatea lui de recepþie. formeazã astfel trei câmpuri: unul mijlociu este porþiunea parieto-
abdominalã ºi douã câmpuri toracice laterale, drept ºi stâng.
Porþiunea toracicã vine în raport cu peretele toracic
P o r þ i u n e a p a r i e t o - a b d o m i n a l ã am vãzut cã are o
prin intermediul diafragmei. Aceasta se inserã pe coaste formã triunghiularã. Latura dreaptã ºi cea stângã sunt reprezentate
ºi apoi se depãrteazã de ele, formând un unghi în care de arcul costal respectiv. Baza sau latura inferioarã a triunghiului
coboarã recesul costodiafragmatic al pleurei. Prin inter- este formatã de o linie oblicã, ascendentã, care uneºte extremitatea
mediul diafragmei, porþiunea toracicã vine în raport cu anterioarã a cartilajului coastei a 10-a din dreapta cu extremitatea
plãmânii, cu pleurele, cu inima ºi cu pericardul. Inima anterioarã a cartilajului coastei a 8-a din stânga. Ea trece la 1-2
lasã o depresiune, numitã impresiunea cardiacã (Im- lãþimi de deget sub vârful procesului xifoid ºi corespunde marginii
inferioare a ficatului.
pressio cardiaca). Raporturile cu aceste organe au o deo-
Linia corespunde unui torace normal conformat ºi poate sã
sebit de mare importanþã clinicã. urce sau sã coboare în raport cu variaþiile formei toracelui. La un
Ficatul urcã în torace, la fel cu diafragma, având punc- torace larg, latura inferioarã urcã uneori pânã deasupra procesului
tul culminant la nivelul coastei a 5-a în dreapta, a coastei xifoid ºi în consecinþã raporturile ficatului cu peretele abdominal
a 6-a în stânga. sunt foarte reduse; la un torace îngust, aceastã laturã coboarã ºi
Porþiunea parieto-abdominalã are o formã triunghiu- raporturile sunt mai întinse. Latura inferioarã este de asemenea
larã, limitatã de arcurile costale drept ºi stâng ale bazei coborâtã în cazul unui ficat mãrit (ciroza hipertroficã, ficat cardiac),
sau când în cavitatea pleuralã dreaptã se gãseºte o cantitate mai
toracelui ºi de linia care uneºte extremitatea anterioarã a
mare de lichid. Percuþia ficatului la acest nivel ne dã matitate.
cartilajului coastei a 10-a din dreapta cu extremitatea
De o parte ºi de cealaltã, porþiunea anterioarã a feþei
anterioarã a cartilajului coastei a 8-a din stânga. Direcþia diafragmatice vine în raport cu p e r e t e l e t o r a c i c prin
acestei ultime laturi variazã cu forma toracelui. intermediul diafragmei ºi a muºchiului transvers al abdomenului.
132 SPLANHNOLOGIA
L o b u l d r e p t vine în raport cu arcul costal drept, format din pleura (calea transpleuralã). L o b u l s t â n g are raporturi foarte
cartilajele costale 8, 9 ºi 10, fãrã interpunerea pleurei. Recesul reduse cu peretele toracic, la nivelul cartilajelor costale 7 ºi 8.
costodiafragmatic pleural nu coboarã pânã la acest nivel, aºa cã Porþiunea dreaptã a feþei diafragmatice este rotunjitã ºi
operatorul poate rezeca arcul costal fãrã sã deschidã cavitatea rãspunde coastelor 7-11. Ea vine în raport succesiv, de sus în jos,
pleuralã ºi sã obþinã un acces mai larg asupra ficatului. Deasupra cu: baza plãmânului (în dreptul coastei a 8-a, pe linia axilarã
coastei a 8-a, între peretele toracic ºi diafragmã se interpune recesul mijlocie); cu recesul costodiafragmatic (între coasta a 8-a ºi a 10-a,
pleural, iar chirurgul nu poate aborda ficatul decât deschizând pe aceeaºi linie axilarã); cu diafragma dedesubtul coastei a 10-a.
APARATUL DIGESTIV 133
Porþiunea posterioarã e mai îngustã decât celelalte pãrþi ale de presiunea fasciculelor diafragmei. Pentru unele, anatomia
feþei diafragmatice. Este mai înaltã în porþiunea sa mijlocie ºi se comparativã ne sugereazã o explicaþie; ele se aflã pe faþa visceralã
îngusteazã tot mai mult spre cele douã extremitãþi ale ficatului. a organului ºi se întâlnesc la simieni. Altele sunt datorite unei
Concavã în plan transversal, ea se adapteazã dupã proeminenþa disproporþii de creºtere între ficat ºi organele înconjurãtoare. Când
datã de corpurile vertebrelor toracice a 10-a ºi a 11-a ºi este în cea ficatul creºte mai repede decât loja în care este cuprins, el se
mai mare parte neacoperitã de peritoneu. Pe porþiunea posterioarã încreþeºte la suprafaþã ºi formeazã ºanþuri.
a feþei diafragmatice vom întâlni unele elemente pe care le-am
descris cu faþa visceralã. Distingem astfel: lobul caudat (încadrat
de ºanþul venei cave în dreapta, de fisura ligamentului venos în STRUCTURA FICATULUI
stânga) ºi aria nudã.
A r i a n u d ã (Area nuda sau Pars affixa) formeazã cea mai Ficatul este învelit de douã membrane, peritoneul ºi
mare parte a acestei porþiuni. Este lipsitã de peritoneu ºi aderã tunica fibroasã. Parenchimul ficatului este format din lame
intim la diafragmã prin tracturi conjunctive scurte ºi puternice, de celule hepatice, anastomozate între ele, cuprinse într-o
(latineºte, affixa = fixatã). Ea ocupã partea dreaptã a porþiunii vastã reþea de capilare sangvine; între lamele de celule
posterioare a feþei diafragmatice ºi este delimitatã între foiþele
ligamentului coronar. Aria nudã este înaltã în partea mijlocie a sa,
hepatice se formeazã un sistem de canalicule biliare.
unde foiþele ligamentului coronar sunt îndepãrtate ºi se îngusteazã Înveliºurile ficatului. Ficatul este învelit în cea mai
progresiv spre extremitãþile ficatului, unde foiþele ligamentului se mare parte de peritoneul visceral, care îi formeazã tunica
apropie spre a forma ligamentele triunghiulare. În partea inferioarã seroasã (Tunica serosa). Dispoziþia destul de complicatã
a ariei nude se gãseºte o feþiºoarã care vine în raport cu glanda a peritoneului hepatic va fi studiatã la capitolul respectiv
suprarenalã dreaptã. În apropierea liniei mediane se gãseºte l o- (pag. 324-325). Menþionãm acum cã, pornind de la mar-
b u l c a u d a t care urcã de pe faþa visceralã. El rãspunde coloanei
ginea inferioarã, peritoneul acoperã faþa visceralã ºi majo-
vertebrale (vertebrelor toracice a 10-a ºi a 11-a), de care este separat
prin stâlpul drept al diafragmei. El formeazã partea acoperitã de ritatea feþei diafragmatice. Cele douã foiþe peritoneale (cea
peritoneu a porþiunii posterioare a feþei diafragmatice. Înapoia lui superioarã ºi cea inferioarã) tind sã se apropie pe porþiunea
se insinueazã recesul omental superior al vestibulului bursei posterioarã a feþei diafragmatice, formând ligamentul
omentale. În dreapta lobului caudat, în teritoriul ariei nude, se coronar. Spunem cã tind, fiindcã ele se apropie la extre-
gãseºte º a n þ u l v e n e i c a v e, care trece pe aceastã porþiune mitãþi, dar rãmân depãrtate în partea mijlocie, aºa cã un
de pe faþa visceralã. El este adânc, formând trei pãtrimi ale unui
segment al porþiunii posterioare nu e acoperit de peritoneu
cilindru. Adeseori vena e acoperitã complet de parenchim hepatic
sau de o membranã fibroasã. Vena este foarte aderentã la þesutul (aria nudã) ºi vine în contact direct cu diafragma.
hepatic ºi prin aceasta contribuie în mare mãsurã la fixarea Peritoneul ficatului, trecând de pe glandã pe organele
ficatului. Aderenþa este mãritã ºi prin vãrsarea venelor hepatice în învecinate, dã naºtere unor formaþiuni peritoneale: omen-
cavã. În stânga lobului caudat se gãseºte f i s u r a l i g a m e n t u- tul mic, ligamentul falciform, ligamentul coronar, liga-
l u i v e n o s, care vine ºi ea de pe faþa visceralã. mentele triunghiulare. Între diafragmã ºi organele din
Mulþi autori, inclusiv B.N.A. considerã porþiunea posterioarã etajul supramezocolic ºi dintre ele în primul rând ficatul
a feþei diafragmatice ca o a treia faþã a ficatului faþa posterioarã
se formeazã douã depresiuni adânci ale peritoneului:
(Facies posterior).
recesurile subfrenice, drept ºi stâng, separate între ele de
Marginea inferioarã (Margo inferior) este subþire ºi ligamentul falciform. În aceste recesuri se pot forma
tãioasã; se îndreaptã oblic de jos în sus ºi de la dreapta abcesele subfrenice.
spre stânga, proiectându-se în epigastru. Ea prezintã douã Pe faþa profundã a peritoneului se gãseºte o pãturã
scobituri. Una este situatã în stânga, la nivelul fisurii subþire de þesut conjunctiv lax: stratul subseros (Tela
ligamentului rotund ºi se numeºte incizura ligamentului subserosa).
rotund (Incisura ligamenti teretis); prin ea trec ligamentul Dedesubtul peritoneului, ficatul este învelit într-o
rotund ºi baza ligamentului falciform. Cealaltã este situatã membranã subþire, dar foarte rezistentã ºi aproape inex-
în dreapta, este ocupatã de fundul vezicii biliare ºi se tensibilã, numita tunica fibroasã (Tunica fibrosa). Mulþi
numeºte incizura cisticã. autori o denumesc capsula lui Glisson. Ea aderã intim la
Extremitãþi. Ficatul are douã extremitãþi. Extremi- peritoneu. De pe suprafaþa ei profundã, care este în contact
tatea dreaptã, foarte voluminoasã, ocupã hipocondrul cu þesutul hepatic, pleacã fine prelungiri conjunctive care
drept; este de fapt porþiunea dreaptã a feþei diafragmatice. se pierd în parenchim. La nivelul hilului ficatului, tunica
Extremitatea stângã este subþire ºi turtitã; ea pãtrunde fibroasã se îngroaºã ºi dã naºtere unei formaþiuni
între stomac ºi diafragmã. patrulatere care se numeºte p l a c a h i l a r ã; se rãsfrânge
Uneori extremitatea stângã îºi pierde caracterul parenchimatos apoi ºi pãtrunde în interiorul ficatului însoþind ramifi-
fiind reprezentatã printr-un apendice fibros (Appendix fibrosa caþiile elementelor pediculului hepatic. Este vorba de
hepatis) care conþine numai vase sangvine ºi vasa aberantia. ramurile venei porte, ale arterei hepatice ºi de conductele
La fãt ºi la nou-nãscut, extremitatea stângã a ficatului se întinde biliare intrahepatice. Prelungirile fibroase vor însoþi
pânã la splinã; la adult cele douã organe sunt separate de stomac. aceste elemente pe parcursul ramificãrii lor ºi le vor îm-
Variante. Existã uneori fisuri supranumerare, care mãresc brãca în niºte teci perivasculare. Ansamblul acestor teci
numãrul lobilor. Pot exista lobi aberanþi. De asemenea se gãsesc formeazã capsula fibroasã perivascularã (Capsula
la suprafaþa ficatului ºanþuri care sunt determinate de coaste sau fibrosa perivascularis). Aceasta este adevãrata capsulã
134 SPLANHNOLOGIA
Glisson. Ea se prelungeºte pânã în spaþiile porte, formând gãsesc ramificaþiile ultime ale venei porte ºi ale arterei hepatice
stroma conjunctivã sau glissonianã a ficatului. Din stroma împreunã cu un duct biliar ºi un vas limfatic toate învelite în
conjunctivo-vascularã a spaþiilor porte se desprind septuri stromã glissonianã. La periferie, lobulii sunt înconjuraþi de vase
perilobulare. La om lobulul hepatic este o structurã arbitrarã,
conjunctive subþiri, care se insinueazã între lobulii hepa-
deoarece el este desenat la periferie printr-o linie convenþionalã
tici, fãrã însã a-i înconjura complet. care uneºte spaþiile porte ºi nu este delimitat prin septe conjunctive
Parenchimul hepatic. Prin organizarea sa morfologicã perilobulare aºa cum se aflã la porc sau la urs, de exemplu. La
ºi funcþionalã, ficatul este un organ lobulat. Complexitatea om lobulul clasic se defineºte prin arhitectura sa interioarã ºi prin
structurii ºi a funcþiilor ficatului, face ca noþiunea de lobul dispozitivul vascular. La rândul lor, lobulii sunt formaþi nu din
hepatic sã fie diferit interpretatã. Noi ne vom referi la cordoane cum se spune clasic, ci din lame hepatice, aºa cum au
dovedit reconstrucþiile spaþiale, tridimensionale. Celulele hepatice
lobulul hepatic clasic lãsând ca lobulul portal Sabourin
sunt aºezate în spaþiu sub forma unor plãci sau lame (Laminae
ºi acinul descris de Rappaport sã fie studiaþi la Histologie. hepaticae) formate dintr-un singur rând de celule. Lamele alãturate
Lobulul hepatic clasic uman (Lobulus hepatis) este sunt legate între ele prin punþi anastomotice de celule hepatice
format din parenchimul tributar unei vene centrale (sau aºezate neregulat, în aºa fel încât în ansamblu rezultã o structurã
centrolobulare); la periferie este delimitat prin linii con- unitarã în formã de reþea tridimensionalã. Între lame se delimiteazã
venþionale care unesc între ele spaþiile porte. l a c u n e (Lacunae hepaticae) în care se gãsesc capilarele
sinusoide; lamele sunt perforate de numeroase orificii care permit
Priviþi în spaþiu, deci tridimensional, lobulii hepatici se prezintã realizarea unor multiple comunicãri între sinusoide. În grosimea
sub forma unor prisme sau piramide poliedrice (cu cinci sau ºase unei lame, între douã hepatocite adiacente se formeazã canaliculele
feþe) având 1 mm lungime ºi 2 mm lãþime. Lobulii se alãturã unii biliare (unii le numesc capilare biliare).
lângã alþii ºi se pun în contact prin feþele lor. La nivelul muchiilor Imaginea tridimensionalã a lobulului hepatic trebuie comple-
a trei lobuli vecini se delimiteazã un s p a þ i u p o r t, în care se tatã cu elementele oferite de secþiunea histologicã (imagine
APARATUL DIGESTIV 135
bidimensionalã). În aceastã imagine, parenchimul hepatic se prezintã duoden, printr-un sistem vast de canale, care în ansamblu
sub forma unor câmpuri poligonale (penta- sau hexagonale), mai constituie cãile biliare. Acestea au o porþiune în interiorul
mult sau mai puþin bine conturate prin orientarea diferitã a cor-
ficatului sunt cãile biliare intrahepatice ºi o altã por-
doanelor celulare care le compun. Aceste câmpuri, lobulii hepatici,
sunt formate din cordoane sau ºiraguri de celule hepatice, care con-
þiune în afara ficatului sunt cãile biliare extrahepatice.
verg radiar spre vena situatã în centrul lobulului. C o r d o a n e l e Acestea din urmã, având o mare importanþã funcþionalã
c e l u l a r e, clasicele cordoane Remak, corespund lamelor celulare. ºi clinicã, vor fi tratate într-un capitol separat, dupã pre-
La locul de întâlnire dintre mai mulþi lobuli, se gãseºte un s p a þ i u zentarea ficatului.
p o r t K i e r n a n sau spaþiul interlobular. Acesta are o formã Cãile biliare intrahepatice încep cu canaliculele
triunghiularã, este constituit din þesut conjunctiv lax provenit din biliare, dupã care urmeazã o serie succesivã de canalicule
capsula fibroasã perivascularã ºi conþine: o ramificaþie a venei porte
vena interlobularã (Vena interlobularis), o ramificaþie a arterei
(intralobulare, perilobulare, bilifere), care pânã la urmã
hepatice artera interlobularã (Arteria interlobularis), un canalicul se adunã în cele douã ducte hepatice, drept ºi stâng.
biliar interlobular (Ductulus interlobularis) ºi un vas limfatic. C a n a l i c u l e l e b i l i a r e se formeazã între feþele
Primele trei vase constituie triada lui Glisson. Toate cele patru alãturate, în contact, ale hepatocitelor din lamele hepatice (sau
structuri vasculo-tubulare sunt orientate dupã axul longitudinal al ale cordoanelor Remak de pe secþiunea histologicã). Canaliculele
lobulului ºi de la nivelul lor se desprind vasele perilobulare, circulare, sau capilarele biliare nu au perete propriu, ele sunt sãpate sub
care înconjoarã periferia lobulului. forma unui ºanþ în peretele însuºi al celulei hepatice. Prin alãturarea
În raport cu cele douã structuri esenþiale ale lobulului hepatic celulelor în cordoane, ºanþurile lor formeazã capilarul biliar.
cordoanele de celule ºi capilarele sinusoide se descriu douã Capilarele biliare ale unui lobul se anastomozeazã sub formã de
populaþii celulare: hepatocitele ºi celulele nehepatocitare. reþea spaþialã tridimensionalã ºi spre periferia lobulului dau naºtere
Hepatocitele sau celulele proprii constituie 80% din populaþia unor canalicule cu pereþi proprii (c a n a l i c u l e l e i n t r a l o -
celularã a ficatului. Au o formã cuboidalã, au 20-35 micrometri, b u l a r e H e r i n g). Acestea converg spre c a n a l i c u l e l e
prezintã doi poli funcþionali, unul vascular, altul biliar, ºi feþe p e r i l o b u l a r e, care la rândul lor se deschid în c a n a l i c u -
adiacente cu celulele învecinate. Celulele sinusoide (celule l e l e i n t e r l o b u l a r e (Ductuli interlobulares), aºezate în
nehepatocitare, neparanchimatoase) sunt reprezentate de celule spaþiile porte. Canaliculele interlobulare trimit bila prin c a n a l i-
endoteliale, celulele Kupffer, celulele lipofage. Hepatocitele, c u l e l e b i l i f e r e (Ductuli biliferi) spre ductul hepatic drept,
celulele hepatice, sunt relativ mari, de formã poliedricã ºi apar respectiv stâng. Canaliculele bilifere au un perete propriu, format
sub aspect poligonal pe secþiunea histologicã. Este important de dintr-o tunicã de naturã conjunctivã ºi un epiteliu simplu.
subliniat pentru înþelegerea funcþiunilor multiple ºi complexe
ale ficatului cã fiecare hepatocit are relaþii strânse atât cu vasele Între diferitele segmente ale cãilor biliare intrahepatice
sangvine, cât ºi cu canaliculele biliare. Hepatocitele sunt aºezate existã anastomoze; ele sunt însã lipsite de importanþã.
sub formã de cordoane în reþeaua capilarã. Fiecare celulã hepaticã Cãile biliare intrahepatice urmeazã în general modul
vine în contact cu cel puþin unul, dar adesea cu mai multe capilare
de ramificaþie al venei porte ºi al arterei hepatice, mai
sinusoidale (p o l u l v a s c u l a r). Canaliculele biliare se gãsesc
între feþele adiacente a douã celule (p o l u l b i l i a r). Celula ales în ce priveºte afluenþii mai voluminoºi, care vor for-
poate sã-ºi verse conþinutul ei fie în capilarele sinusoide (secreþia ma ductele hepatice drept ºi stâng. Astfel ductul hepatic
internã) fie în canaliculele biliare (secreþia externã). Hepatocitele, drept (Ductus hepaticus dexter) se formeazã prin unirea
celule aparent identice morfologic la toate nivelele de organizare,
realizeazã un spectru foarte larg ºi variat de funcþii. Aceasta
constituie o importantã particularitate a ficatului.
V a s e l e l o b u l u l u i. La periferia lobulului se aflã o reþea
vascularã perilobularã, formatã din ramificaþiile arterelor
interlobulare (din artera hepaticã) ºi din ramificaþiile venelor
interlobulare (din vena portã). Din reþeaua perilobularã se desprind
vase radiare spre interiorul lobulului, din care apoi pornesc
capilarele sinusoide, a cãror bogatã reþea tridimensionalã cuprinde
în ochiurile sale celulele hepatice. Sinusoidele lobulului reprezintã
deci un loc de joncþiune porto-arterialã; sângele funcþional,
neoxigenat, portal, se amestecã cu sângele oxigenat adus de artera
hepaticã. Capilarele converg spre o venã situatã în centrul
lobulului: vena centralã (Vena centralis) sau vena centrolobularã.
Aceste vene pãrãsesc lobulii pe la baza lor (vene sublobulare) se
unesc între ele ºi formeazã venele hepatice (Venae hepaticae)
tributare ale venei cave inferioare.
Între pereþii capilarelor sinusoide ºi lamele celulare hepatice
existã niºte spaþii înguste, numite spaþiile Disse, interpretate ca
spaþii pericapilare cu valoare de capilar limfatic. În peretele
capilarelor sinusoide endoteliul este discontinuu. Acest endoteliu Fig. 153. Ductele hepatice.
conþine între altele ºi celulele stelate Kupffer, cu semnificaþie de 1. Ductul hepatic comun. - 2. Ductul hepatic stâng. - 3. Ductul hepa-
elemente reticulo-endoteliale. tic drept. - 4. Ramura anterioarã care deserveºte segmentul anterior al
ficatului. - 5. Ramura posterioarã destinatã segmentului posterior.
- 6. Ductul drept al lobului caudat. - 7. Ductul stâng al lobului caudat.
Cãile biliare. Bila, produsul de secreþie externã a fica- - 8. Ramura medialã, care deserveºte segmentul medial. - 9. Ramura
tului, este condusã de la nivelul hepatocitelor pânã în lateralã care deserveºte segmentul lateral al ficatului.
136 SPLANHNOLOGIA
unei r a m u r i a n t e r i o a r e (Ramus anterior) ºi a Sistemul vascular al ficatului este format din doi pedi-
u n e i a p o s t e r i o a r e (Ramus posterior), cãrora li se culi. Pediculul aferent (glissonian sau inferior) al circula-
adaugã de cele mai multe ori ºi un duct provenit din j u - þiei de aport, este format de artera hepaticã ºi vena portã;
m ã t a t e a d r e a p t ã a l o b u l u i c a u d a t (Ductus acestora li se adaugã ductul hepatic, vasele limfatice ºi
lobi caudati dexter). Ductul hepatic stâng (Ductus hepa- nervii ficatului, alcãtuind toate împreunã pediculul hepa-
ticus sinister) îºi are originea tot prin unirea a douã ramuri: tic. Pediculul eferent (superior) al circulaþiei de întoarcere
una l a t e r a l ã (Ramus lateralis) ºi a doua m e d i a l ã este format de venele hepatice.
(Ramus medialis); ºi el primeºte adeseori ca afluent un Artera hepaticã pleacã din trunchiul celiac ºi dupã
duct venit din j u m ã t a t e a s t â n g ã a l o b u l u i un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a cor-
c a u d a t (Ductus lobi caudati sinister). pului pancreasului se bifurcã în artera hepaticã proprie ºi în
Cele douã ducte hepatice principale, drept ºi stâng, artera gastroduodenalã. Artera hepaticã proprie urcã în pe-
pãrãsesc ficatul prin hil, dupã care se unesc ºi formeazã diculul hepatic, între foiþele omentului mic, ºi la 1-2 cm
ductul hepatic comun. dedesubtul ºanþului transvers, se divide în cele douã ra-
Vasa aberantia. Sub aceastã denumire se înþelege un sistem muri terminale ale sale dreaptã ºi stângã.
de canalicule, care se gãsesc la suprafaþa ficatului. Ele au o culoare Ramura dreaptã (Ramus dexter) trimite artera cisticã
verde ºi printr-o injecþie fãcutã în ductul hepatic se umplu cu sub- (A. cystica) apoi se îndreaptã transversal, emite o ramurã
stanþa injectatã. Sunt canalicule biliare care au devenit superficiale pentru lobul caudat (A. lobi caudati) dupã care se divide
prin atrofia lobulilor hepatici. Vasele aberante se gãsesc cu în artera segmentului anterior (A. segmenti anterioris)
predilecþie în ligamentele falciform, coronar ºi triunghiulare, în ºi artera segmentului posterior (A. segmenti posterioris)
tunica fibroasã, în apendicele fibros.
destinate irigaþiei segmentelor hepatice cu acelaºi nume.
Ramura stângã (Ramus sinister) dã de asemenea o ra-
VASE ªI NERVI murã pentru lobul caudat (A. lobi caudati) ºi apoi se bi-
furcã în artera segmentului medial (A. segmenti medialis)
Ficatul ca ºi plãmânul are o dublã circulaþie sangvinã: ºi în artera segmentului lateral (A. segmenti lateralis).
n u t r i t i v ã º i f u n c þ i o n a l ã. Circulaþia nutritivã Arterele segmentare se terminã în general prin ramuri
asigurã aportul de sânge hrãnitor, bogat în oxigen. Sângele superioare ºi inferioare pentru subsegmentele corespun-
este adus de artera hepaticã, ram al trunchiului celiac. zãtoare. Ramura intermediarã (Ramus intermedius) se
Dupã ce a servit la nutriþia organului, sângele este condus desprinde din ramura stângã sau din ramura dreaptã ºi
prin venele hepatice în vena cavã inferioarã. constituie sursa principalã de irigaþie pentru lobul pãtrat.
Circulaþia f u n c þ i o n a l ã este asiguratã de vena Cele douã ramuri, dreaptã ºi stângã, ale arterei hepatice
portã. Aceastã venã aduce sângele încãrcat cu substanþe irigã elementele constitutive ale ficatului: tunica fibroasã,
nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdomi- conductele biliare, vasele sangvine (Vasa vasorum). Ulti-
nale ºi de la splinã, substanþe pe care celulele hepatice le mele ramificaþii ale arterei hepatice sunt arterele interlo-
depoziteazã sau le prelucreazã. De la ficat, sângele portal bulare, pe care le-am întâlnit la irigaþia lobulului hepatic.
este condus mai departe tot prin venele hepatice. Artera hepaticã prezintã numeroase variante (aproximativ
Fig. 158. Organele etajului supramezocolic al abdomenului. S-a tras ficatul în sus ca sã se vadã raporturile feþei sale inferioare
cu stomacul, colonul transvers, omentul mic ºi ligamentul gastrocolic.
1. Ficatul. - 2. Colecistul. - 3. Omentul mic. - 4. Splina. - 5. Stomacul. - 6. Ligamentul gastrocolic. - 7. Colonul transvers. - 8. Omentul mare.
DUCTUL COLEDOC
(Ductus choledochus)