Sunteți pe pagina 1din 376

III

VICTOR PAPILIAN

ANATOMIA
OMULUI

Volumul II
SPLANHNOLOGIA

Ediþia a XI-a
revizuitã integral de prof. univ. dr. ION ALBU
Membru emerit al Academiei de ªtiinþe Medicale
în colaborare cu: prof. univ. dr. Alexandru Vaida

2003
ile
tur
Edi
IV

VICTOR PAPILIAN
(1888-1956)

Victor Papilian s-a nãscut la Galaþi, în anul 1888, ca fiu al viitorului medic-general Constantin Papilian; a murit la
Cluj în anul 1956.
A urmat cursurile Facultãþii de Medicinã din Bucureºti între anii 1907 ºi 1914. S-a dovedit un student excepþional,
fiind apreciat de marile personalitãþi ale lumii medicale româneºti din acel timp. Face campania din 1916-1918 ca
medic militar. În 1919, odatã cu înfiinþarea Universitãþii româneºti a Daciei Superioare, este chemat sã conducã
Institutul de Anatomie al Facultãþii de Medicinã al noii Universitãþi. În aceastã calitate va depune o entuziastã, intensã
ºi susþinutã activitate didacticã, ºtiinþificã ºi organizatoricã. Este creatorul ªcolii de Anatomie ºi Antropologie din
Capitala Ardealului, cãreia i-a dat o deosebitã ºi unanim recunoscutã strãlucire. Pleacã de la Catedrã în 1947.
Papilian a fost un distins medic ºi profesor, ale cãrui prelegeri au rãmas neºterse în amintirea a zeci de generaþii de
studenþi.
Ediþia I a primului volum al „Tratat elementar de Anatomia Omului”, cuprinzând Osteologia, Artrologia ºi Miologia,
a apãrut în 1923. Pânã în 1946, Papilian a scos încã trei ediþii succesive. Împreunã cu celelalte douã volume ale
Tratatului sãu, au constituit o sursã valoroasã de studiu pentru multe generaþii de studenþi din þara noastrã, chiar ºi
dupã moartea Maestrului.
Papilian a fost, în afarã de omul de ºtiinþã ºi profesorul creator de ºcoalã, un om de vastã culturã, un muzician
distins ºi un literat talentat. Nu se poate vorbi de viaþa culturalã a Clujului - ºi chiar a Ardealului interbelic, fãrã a face
referiri ºi la Papilian.
V

Prefaþã la ediþia a V-a

Interesul ºi bunãvoinþa cu care publicul medical ºi studenþii au primit ediþia a V-a a volumului I (Aparatul locomotor) al Manualului
de Anatomie al prof. PAPILIAN, ne-au întãrit convingerea cã reeditarea integralã a acestei lucrãri este utilã ºi necesarã. Anatomia a
fost ºi va rãmâne una din disciplinele de bazã ale învãþãmântului medical !
Ediþia a V-a a volumului al II-lea - Splanhnologia - reprezintã o prelucrare integralã ºi profundã a ediþiei precedente, apãrutã
în 1946 ºi demult epuizatã. Ea rãspunde unei vechi ºi stãruitoare dorinþe a prof. PAPILIAN, pe care însã nu a mai ajuns sã o
realizeze. Acest volum apare acum, ca un pios omagiu pe care elevul îl aduce memoriei Maestrului venerat ºi iubit, la împlinirea
a 20 de ani de la dispariþia sa.
Viscerele constituie una din cele mai importante pãrþi ale Anatomiei. Departe de a servi numai chirurgiei, noþiunile de morfologie
a viscerelor slujesc în mãsurã cel puþin egalã unui numãr mare de discipline clinice. Progresele importante realizate de ºtiinþele
biologice în general, de ºtiinþele medicale în special, au influenþat în mod evident ºi evoluþia contemporanã a ºtiinþelor morfologice.
Dintre noile cunoºtinþe morfologice ºi funcþionale, o bunã parte se referã tocmai la organele interne ºi ele nu puteau sã fie omise
dintr-un manual actual de anatomie. Pentru acest motiv, unele capitole (ca de exemplu: aparatul dento-maxilar; segmentele
bronhopulmonare, hepatice, renale; prostata, mamelele, perineul; glandele endocrine; peritoneul) au fost în întregime elaborate
din nou. Celelalte capitole au fost fundamental prelucrate.
În restructurarea materialului acestui volum, am dat o importanþã deosebitã considerentelor funcþionale ºi topografice, atât
de necesare viitorilor medici. Din acest motiv, toate datele privitoare la structura organelor au fost scrise din nou, în spritul unei
morfologii funcþionale ºi cu o permanentã referire la funcþiunile al cãror suport îl formeazã structurile anatomice descrise.
Aceste date vin sã înlocuiasc㠓Consideraþiunile funcþionale” ale precedentei ediþii. Noþiunile de histologie au fost reduse cât
mai mult, doar la atât cât este necesar pentru a face legãtura cu aceastã disciplinã morfologicã înruditã. Adesea a fost necesarã
precizarea ºi completarea datelor privind vascularizaþia ºi inervaþia organelor interne. În spiritul unei anatomii sintetice,
topografice, am cãutat sã relevãm datele privind raporturile organelor, cãile de acces asupra lor, proiecþiile lor la suprafaþa
corpului, noþiunile de anatomie radiologicã º.a. Aplicaþiile practice, clinice, au fost arãtate în permanenþã, ele decurgând în mod
logic ºi natural din expunerea datelor anatomice. ªi în prezenta ediþie se regãsesc capitolele de Anatomie aplicatã, atât de utile
ºi de atrãgãtoare pentru tânãrul student. Conþinutul lor a fost refãcut ºi adus la curent cu stadiul actual al ºtiinþelor medicale. În
felul acesta sperãm cã Anatomia clãdeºte o temeinicã temelie, pe care Fiziologia, Patologia ºi Clinica pot ridica mai departe
edificiul complex al Medicinii.
Ca ºi în primul volum, am utilizat ºi la Splanhne în mod consecvent ºi integral Nomenclatura Anatomicã de la Paris (P.N.A.).
Introducerea acestei terminologii a implicat serioase dificultãþi. Departe de a fi o simplã înlocuire a unei nomenclaturi tradiþionale
cu cea internaþionalã, a unui termen tradiþional cu cel internaþional, operaþiunea este mult mai complexã. Uneori termenii
tradiþionali nu corespund cu cei internaþionali, alteori semnificaþia lor este diferitã, ceea ce a dus frecvent la nevoia restructurãrii
însãºi a prezentãrii materiei noastre. Pentru o adaptare cât mai potrivitã a termenilor latini ºi elini la spiritul limbii române, a
fost nevoie sã facem apel la specialistul de limbã românã modernã, la etimolog, pentru a gãsi formularea cea mai adecvatã.
Aducem mulþumirile noastre D-lui prof. univ. ROMULUS TUDORAN pentru ajutorul competent pe care ni l-a dat la aceastã operaþiune.
În felul acesta, dorinþa exprimatã încã din 1928 de prof. PAPILIAN privind introducerea Nomenclaturii Anatomice Internaþionale în
limbajul medical românesc, îºi gãseºte realizarea abia azi. Dacã atunci iniþiativa sa ar fi apãrut ca o tentativã forþatã, artificialã,
astãzi aceastã acþiune rãspunde dorinþei ºi nevoii unanime a medicilor ºi specialiºtilor noºtri.
Deºi atât de profund prelucrat, totuºi manualul îºi menþine caracterul iniþial, imprimat de creatorul sãu. Credincios gândirii
profesorului Papilian, am cãutat sã pãstrãm stilul sãu clar, simplu, lapidar, fãrã înflorituri inutile ºi sã realizãm o lucrare modernã,
care sã corespundã cât mai bine nevoilor actuale ale studenþilor ºi ale medicilor. În acest sens, ca ºi la primul volum, am
modificat formatul volumului ºi întreaga tehnoredactare. Sperãm ca prin aceasta lucrarea sã câºtige în accesibilitate.
În manual textul este tipãrit cu douã feluri de caractere. Textul imprimat cu caractere obiºnuite reprezintã noþiunile fundamentale,
care trebuiesc cunoscute ºi reþinute cât mai complet. Pãrþile scrise cu caractere mici (petit) cuprind noþiuni ce trebuiesc doar
consultate ºi nu reþinute integral.
Cunoscând importanþa pe care o are o bunã iconografie pentru o carte de Anatomie, am procedat la refacerea tuturor ilustraþiilor.
Toate figurile au fost desenate cu multã grijã. O parte din ele au fost refãcute dupã RAUBER-KOPSCH, SOBOTTA, TESTUT-LATARJET, TÖNDURY.
Am adãugat multe figuri noi, dintre care unele originale. Am anexat ºi câteva planºe colorate la sfârºitul volumului.

Cluj, decembrie 1976.


I. ALBU
VI

Prefaþã la ediþia a VII-a

Aceastã ediþie a Splanhnologiei vede lumina tiparului dupã zece ani de la apariþia predecesoarei ei demult epuizate. Condiþii
vitrege au fãcut imposibilã apariþia ei mai devreme.
Ediþia a VII-a reprezintã o prelucrare temeinicã a precedentei. În acest sens, am adus o serie întreagã de îmbunãtãþiri textului,
atât în ce priveºte exprimarea, cât mai ales în privinþa conþinutului, care a trebuit sã fie adus la zi. Acestã acþiune a interesat
întreg materialul cãrþii, nu numai unele capitole.
La redactarea textului am folosit în mod consecvent Ediþia a VI-a a Nomenclaturii Anatomice Internaþionale (1989), care însã
ne-a creat dificultãþi serioase, datorate numeroaselor modificãri - nu totdeauna judicioase - pe care le cuprinde.
Pentru mai buna înþelegere a textului, am redesenat o parte a figurilor, am înlocuit câteva ºi am revizuit ºi actualizat legendele
ilustraþiilor.
Mulþumim în continuare cititorilor pentru bunãvoinþa cu care au primit cartea. Mulþumim de asemenea cititorilor, medici ºi
studenþi, care ne-au trimis observaþiile lor ºi rãmânem în continuare receptivi la sugestiile lor.
Mulþumim în mod deosebit Editurii ALL, care în actualele condiþii grele a înþeles necesitatea publicãrii acestei lucrãri ºi nu
a precupeþit nici un efort pentru realizarea ei.

Cluj, mai 1993.


I. ALBU
VII

Prefaþã la ediþia a X-a

Ediþia a IX-a a Splanhnologiei s-a epuizat în mai puþin de doi ani de la apariþie. Actuala ediþie (a X-a) marcheazã câteva
aniversãri. Astfel, în 2001 se împlinesc 55 de ani de la apariþia Ediþiei a IV-a, ultima elaboratã de Profesorul Papilian (în 1946);
apoi se împlinesc 45 de ani de la moartea sa (în 1956) ºi în fine se împlinesc 25 de ani de la apariþia Ediþiei a V-a (în 1976), prima
elaboratã de noi, succesorii sãi.
Ediþia a X-a reprezintã o prelucrare integralã, temeinicã, a precedentelor ediþii. Textul ºi legendele figurilor au fost revizuite
cu mare grijã, atât din punct de vedere stilistic, cât ºi în ce priveºte conþinutul ºtiinþific. Îmbunãtãþiri mai mari au fost aduse
aparatelor respirator, urinar ºi genital al bãrbatului.
Mulþumesc Domnului Conferenþiar Dr. Dorin Mureºan de la Catedra de Histologie a U.M.F. Cluj, pentru observaþiile privind
structura unor organe.
Mulþumesc tuturor celor care ne-au trimis sugestii pentru îmbunãtãþirea lucrãrii ºi aºteptãm în continuare observaþiile D-lor.
În mod deosebit aducem mulþumiri Editurii ALL, Domnului Preºedinte Mihai Penescu, pentru înþelegerea ºi pentru sacrificiile
fãcute, ca în actualele împrejurãri cartea sã aparã în condiþii grafice foarte frumoase.
Mulþumesc apoi - ºi nu în ultimul rând - colectivului redacþional, care cu multã abnegaþie ºi mare pricepere - a realizat partea
editorialã a lucrãrii noastre.

Cluj, octombrie 2001 I. ALBU


VIII

CUPRINS

Introducere (I. Albu) .......................................................... 1 Configuraþia interioarã. Structura ............................ 85


Vase ºi nervi ............................................................ 86
APARATUL DIGESTIV (I. Albu) ..................................... 3 Jejunul ºi ileonul ........................................................... 86
Formã, configuraþie exterioarã ................................ 86
Cavitatea bucalã ................................................................ 4 Raporturi ................................................................. 87
Pereþii cavitãþii bucale .................................................... 6 Configuraþia interioarã. Structurã ............................ 89
Peretele anterior: buzele ........................................... 6 Vase ºi nervi ............................................................ 94
Pereþii laterali: obrajii ............................................... 9 Explorare. Cãi de acces ........................................... 95
Peretele superior: palatul dur ................................... 9 Intestinul gros ................................................................... 95
Peretele inferior ºi limba ........................................ 11 Dimensiuni, traiect, diviziune .................................. 95
Peretele posterior: vãlul palatin .............................. 19 Conformaþia exterioarã ............................................ 98
Vestibulul faringian ºi tonsila palatinã .................... 22 Structura .................................................................. 99
Gingiile ........................................................................ 24 Cecul ......................................................................... 100
Dinþii .......................................................................... 25 Formã, dimeniuni .................................................. 100
Caractere generale .................................................. 26 Situaþie ºi raporturi ................................................ 101
Caractere diferenþiale ............................................. 28 Conformaþia interioarã .......................................... 102
Structura dinþilor .................................................... 31 Apendicele vermiform ................................................ 103
Aparatul de susþinere ºi fixare Situaþie, raporturi ................................................... 103
a dintelui sau paradonþiul ....................................... 33 Structura cecului ºi a apendicelui
Arcadele dentare ºi raporturile dintre ele .................... 35 vermiform .............................................................. 105
Prima ºi a doua dentiþie .......................................... 37 Vasele ºi nervii cecului ºi ai apendicelui .................. 106
Vasele ºi nervii dinþilor ........................................... 38 Explorare. Cãi de acces ......................................... 106
Glandele salivare .......................................................... 39 Colonul ........................................................................ 106
Glanda parotidã ...................................................... 39 Traiect ºi diviziune. Dimensiuni ............................ 106
Glanda submandibularã .......................................... 42 Colonul ascendent ................................................. 107
Glanda sublingualã ................................................. 44 Flexura dreaptã a colonului ................................... 107
Faringele .......................................................................... 44 Colonul transvers ................................................... 107
Situaþie, limite, formã, diviziune .................................. 45 Flexura stângã a colonului ..................................... 108
Raporturile faringelui ................................................... 46 Colonul descendent ............................................... 108
Endofaringele ............................................................... 47 Colonul sigmoidian ............................................... 108
Structura faringelui ...................................................... 49 Structura colonului ................................................ 110
Vase ºi nervi ................................................................. 54 Vase ºi nervi .......................................................... 110
Explorare. Cãi de acces ................................................ 54 Explorare. Cãi de acces ......................................... 110
Deglutiþia ...................................................................... 54 Rectul ......................................................................... 111
Esofagul .......................................................................... 55 Limite, diviziuni, conformaþia
Configuraþia exterioarã ................................................ 55 exterioarã ............................................................... 111
Raporturile ................................................................... 57 Situaþie ºi raporturi ................................................ 112
Configuraþia interioarã ................................................. 60 Conformaþia interioarã .......................................... 114
Structura ........................................................................ 61 Structurã ................................................................ 116
Vase ºi nervi .................................................................. 63 Anusul ................................................................... 118
Cãi de acces .................................................................. 63 Vase ºi nervi .......................................................... 118
Stomacul ........................................................................... 63 Explorare. Cãi de acces ......................................... 119
Forma, configuraþia exterioarã, diviziuni ...................... 63 Pancreasul ....................................................................... 120
Situaþie ºi raporturi ........................................................ 69 Conformaþia exterioarã ............................................... 120
Configuraþia interioarã .................................................. 72 Situaþie ºi raporturi ...................................................... 120
Structura ........................................................................ 73 Structurã. Ductele excretoare ...................................... 125
Vase ºi nervi .................................................................. 77 Vase ºi nervi ................................................................ 126
Explorare. Cãi de acces ................................................. 79 Explorare. Cãi de acces ............................................... 127
Intestinul subþire ............................................................... 80 Ficatul ......................................................................... 127
Duodenul ....................................................................... 80 Greutate, consistenþã, dimensiuni................................ 128
Formã, diviziune ...................................................... 80 Loja hepaticã. Mijloace de fixare ............................... 128
Situaþie ºi raporturi .................................................. 82 Conformaþia exterioarã. Raporturi .............................. 129
IX
Structura ...................................................................... 133 Structura cãilor excretoare ale urinei ..................... 212
Vase ºi nervi ................................................................ 136 Vase ºi nervi .......................................................... 213
Împãrþirea segmentarã a ficatului ................................ 139 Explorare. Cãi de acces ......................................... 213
Explorare. Cãi de acces ............................................... 140 Vezica urinarã ................................................................. 213
Cãile biliare ..................................................................... 140 Formã, dimensiuni, capacitate ..................................... 213
Ductul hepatic comun ................................................. 140 Raporturi ..................................................................... 217
Ductul coledoc ............................................................ 142 Conformaþia interioarã ................................................ 219
Ductul cistic ................................................................ 143 Structura ...................................................................... 219
Vezica biliarã ............................................................... 143 Vase ºi nervi ................................................................ 221
Structura cãilor biliare ................................................. 145 Explorare. Cãi de acces ............................................... 222
Vase ºi nervi ................................................................ 146 Uretra masculinã ............................................................ 222
Explorare. Cãi de acces ............................................... 147 Traiect, diviziune, calibru ........................................... 223
Conformaþia interioarã ................................................ 225
APARATUL RESPIRATOR (I. Albu ºi Al. Vaida ) ..... 148 Structura ...................................................................... 226
Vase ºi nervi ................................................................ 227
Nasul extern ..................................................................... 149 Explorare. Cãi de acces ............................................... 228
Cavitatea nazalã ............................................................. 150 Uretra femininã ............................................................... 228
Pereþii foselor nazale ................................................... 150
Vase ºi nervi ................................................................ 154 ORGANELE GENITALE MASCULINE (I. Albu) ...... 231
Sinusurile paranazale ..................................................... 155
Explorare. Cãi de acces ............................................... 156 Testiculele ........................................................................ 231
Laringele ......................................................................... 156 Dimensiuni, consistenþã, situaþie ................................. 232
Situaþie, dimensiuni ..................................................... 156 Conformaþia exterioarã. Raporturi .............................. 232
Conformaþia exterioarã. Raporturi .............................. 157 Epididimul ................................................................... 232
Conformaþia interioarã ................................................ 158
Structura testiculului ................................................... 232
Structura ...................................................................... 161
Vase ºi nervi ................................................................ 233
Vase ºi nervi ................................................................ 169
Cãile spermatice .............................................................. 235
Explorare. Cãi de acces. .............................................. 170
Cãile spermatice intratesticulare ................................. 235
Traheea ......................................................................... 170
Ductul deferent ............................................................ 235
Limite, traiect, formã, dimensiuni ............................... 170
Funiculul spermatic ..................................................... 236
Raporturi ..................................................................... 170
Scrotul ......................................................................... 237
Structura ...................................................................... 173
Structurã ...................................................................... 238
Vase ºi nervi ................................................................ 173
Vase ºi nervi ................................................................ 240
Explorare. Cãi de acces ............................................... 174
Explorare. Cãi de acces ............................................... 241
Bronhiile principale ........................................................ 174
Raporturi ..................................................................... 175 Penisul ......................................................................... 241
Explorare. Cãi de acces ............................................... 175 Formã, situaþie ............................................................. 241
Plãmânii ......................................................................... 175 Structurã ...................................................................... 242
Dimensiuni, greutate, consistenþã ................................ 175 Vase ºi nervi. Erecþia ................................................... 244
Conformaþia exterioarã. Raporturi .............................. 176 Glandele anexate organelor genitale ............................. 246
Rãdãcina plãmânului ................................................... 179 Vezicula seminalã ........................................................ 246
Structura. Segmentele bronhopulmonare .................... 181 Prostata ........................................................................ 247
Vase ºi nervi ................................................................ 183 Conformaþia exterioarã .......................................... 247
Explorare. Cãi de acces ............................................... 185 Loja prostaticã. Raporturi ...................................... 247
Pleurele ......................................................................... 186 Structura ................................................................ 250
Cavitatea toracicã ........................................................... 188 Vase ºi nervi .......................................................... 252
Mediastinul ...................................................................... 190 Explorare. Cãi de acces ......................................... 252
Glanda bulbouretralã ................................................... 252
APARATUL UROGENITAL. Perineul ......................................................................... 253
ORGANELE URINARE (I. Albu) ................................ 194 Muºchii perineului ...................................................... 254
Fasciile perineului ....................................................... 259
Rinichii ......................................................................... 194 Regiunea analã ............................................................ 260
Dimensiuni, formã ....................................................... 194 Regiunea urogenitalã ................................................... 262
Loja renalã. Raporturile rinichilor .............................. 196 Spaþiul pelvisubperitoneal ........................................... 263
Vascularizaþia ºi inervaþia ............................................ 205
Explorare. Cãi de acces ............................................... 208 ORGANELE GENITALE FEMININE (I. Albu) ......... 266
Cãile excretoare ale urinei ............................................. 209
Caliciile mici, caliciile mari, pelvisul renal ................. 209 Ovarele ......................................................................... 266
Ureterul ....................................................................... 210 Formã, consistenþã, dimensiuni ................................... 266
Dimensiuni, formã ................................................. 210 Situaþie, mijloace de fixare, raporturi .......................... 268
Raporturi ............................................................... 210 Structurã ...................................................................... 270
X
Tubele uterine .................................................................. 274 PERITONEUL (I. Albu ºi Al. Vaida ) ........................... 313
Formã, porþiuni ........................................................... 274
Structurã ...................................................................... 275 Dispoziþia generalã ...................................................... 314
Vascularizaþia ºi inervaþia ovarului Topografia peritoneului ............................................... 315
ºi a tubei uterine .......................................................... 276 Modul de continuare a foiþelor peritoneului ............... 321
Uterul ......................................................................... 278 Studiul formaþiunilor peritoneale ................................ 323
Conformaþia exterioarã ............................................... 278 Structura. Vascularizaþie ºi inervaþie ........................... 330
Situaþie ºi direcþie ........................................................ 279 Explorare. Cãi de acces ............................................... 331
Statica ºi mijloacele de fixare ..................................... 280
Raporturi ..................................................................... 284 GLANDELE ENDOCRINE (I. Albu ºi Al. Vaida ) ..... 332
Conformaþia interioarã ................................................ 284
Structurã ...................................................................... 285 Hipofiza ......................................................................... 333
Vascularizaþia ºi inervaþia uterului .............................. 289 Situaþie, formã ............................................................. 333
Explorare. Cãi de acces ............................................... 292 Raporturi ..................................................................... 334
Vaginul ......................................................................... 293 Structurã ...................................................................... 334
Forma. Conformaþia interioarã .................................... 293 Vase ºi nervi ................................................................ 334
Situaþie ºi diviziune ..................................................... 294 Corpul pineal ................................................................... 335
Raporturi ..................................................................... 294 Glanda tiroidã ................................................................. 336
Structurã ...................................................................... 295 Formã, diviziune, dimensiuni ...................................... 336
Vase ºi nervi ................................................................ 296 Raporturi ..................................................................... 337
Explorare. Cãi de acces. .............................................. 296 Structurã ...................................................................... 338
Vulva ......................................................................... 296 Vase ºi nervi ................................................................ 339
Muntele pubelui .......................................................... 297 Glandele paratiroide ....................................................... 340
Formaþiunile labiale .................................................... 297 Timusul ......................................................................... 341
Vestibulul vaginului .................................................... 298 Situaþie, formã, dimensiuni ......................................... 341
Glandele vestibulare .............................................. 299 Raporturi ..................................................................... 342
Organele erectile ......................................................... 299 Structurã ...................................................................... 342
Vascularizaþia ºi inervaþia vulvei ................................. 300 Glandele suprarenale ...................................................... 343
Perineul ......................................................................... 301 Formã, diviziune, dimensiuni ...................................... 343
Muºchii perineului ...................................................... 301 Raporturi ..................................................................... 344
Regiunea urogenitalã ................................................... 303 Structurã ...................................................................... 345
Spaþiul pelvisubperitoneal ........................................... 304 Vascularizaþie ºi inervaþie ............................................ 345
Mamelele ......................................................................... 305 Pancreasul endocrin ....................................................... 346
Formã, dimensiuni ....................................................... 305 Componenta endocrinã a glandelor sexuale ................. 346
Planurile constitutive. Raporturi ................................. 306 Paraganglionii ................................................................. 347
Structura glandei mamare ........................................... 309 Celulele endocrine diseminate ....................................... 347
Vascularizaþia ºi inervaþia mamelei ............................. 311
APARATUL DIGESTIV 1

SPLANHNOLOGIA
(Splanhnologia)

Termenul de splanhne (greceºte, to splánchnon = viscer) Structura viscerelor este legatã, în linie generalã, de
sau viscere (latineºte, viscera) a avut în decursul timpurilor natura ºi forma organului.
semnificaþii diferite. În antichitate, prin viscere se înþele- O r g a n e l e c a v i t a r e sunt dotate în majoritatea
geau toate organele conþinute în marile cavitãþi ale cazurilor cu miºcãri ºi au peretele alcãtuit din mai multe
corpului – toracicã, abdominalã, pelvianã ºi cranian㠖 tunici, dintre care una este muscularã. În mod schematic,
în afarã de oase ºi muºchi. Mai târziu, din complexul de la interior spre exterior, un astfel de organ este consti-
acestora au fost separate organele de simþ, sistemul nervos tuit în modul urmãtor: 1. tunica mucoasã; 2. stratul submu-
ºi organele circulatorii. Astãzi, prin viscere se înþeleg cos; 3. tunica muscularã. Acestor pãturi li se adaugã la
organele care servesc pe de o parte la menþinerea vieþii cele mai multe viscere, o a 4-a tunicã exterioarã. Aceasta
individului (desfãºurarea funcþiilor vegetative sau de este reprezentatã la unele prin seroasã (peritoneu, pleurã),
nutriþie) ºi pe de altã parte la perpetuarea speciei iar la altele prin adventiþie.
(reproducerea). Funcþiile acestor organe se efectueazã Tunica mucoasã (Tunica mucosa) este alcãtuitã dintr-
în strânsã corelaþie cu activitatea glandelor endocrine, ai o componentã epitelialã, reprezentatã prin epiteliul de
cãror produºi – hormonii – sunt trimiºi direct în umorile cãptuºire (Epithelium mucosae) cu glandele intraparietale,
organismului. Glandele cu secreþie internã prezideazã la ºi dintr-o componentã conjunctivã, lamina proprie sau
armonioasa dezvoltare fizicã ºi psihicã a individului. corionul (Lamina propria mucosae). Acestora li se adaugã
Viscerele sunt grupate în urmãtoarele aparate: 1. Apa- uneori o pãturã de celule musculare netede, care constituie
ratul digestiv; 2. Aparatul respirator; 3. Aparatul urinar; musculara mucoasei (Lamina muscularis mucosae).
4. Aparatul genital; 5. Glandele endocrine. Stratul submucos (Tela submucosa) este format din
Aparatul digestiv ºi cel respirator sunt unite împreunã þesut conjunctiv lax cu multe elemente elastice; el permite
sub termenul de aparat gastropulmonar (Apparatus mobilitatea mucoasei. Conþine numeroase vase sangvine
gastropulmonalis). Cuprinderea lor într-un complex unitar ºi limfatice, formaþiuni limfoide, nervi. Uneori în submu-
este justificatã din punct de vedere funcþional – ele servesc coasã pãtrund glandele mucoasei.
la introducerea în organism a substanþelor necesare men-
þinerii vieþii – ºi din punct de vedere ontogenetic – orga-
nele respiratorii apar ca un diverticul, ca o excrescenþã, a
tubului intestinal embrionar.
Relaþiile anatomo-topografice ºi strânsa legãturã în de-
cursul ontogenezei fac ca organele urinare ºi cele genitale
sã fie descrise ºi ele împreunã sub numele de aparat
urogenital (Apparatus urogenitalis).
Inima ºi vasele mari, cu toate cã se gãsesc în cavitãþile
trunchiului, se descriu separat, în cadrul aparatului circulator.
Dupã conformaþia exterioarã ºi structura lor, viscerele
pot avea douã aspecte generale: organe cavitare ºi organe
parenchimatoase. Organele cavitare servesc la trecerea
alimentelor, a unor produºi de secreþie, sau la depozitarea
lor. Ele pot avea formã de rezervor (de exemplu, stomacul, Fig. 1. Structura unui viscer cavitar
vezica urinarã) sau de tub (de exemplu, esofagul, intes- (intestin subþire).
tinul, traheea). Forma plinã caracterizeazã o serie de 1. Tunica mucoasã. - 2. Stratul submucos. - 3. Stratul circular al tunicii
organe formate dintr-o masã densã (de exemplu, ficatul, musculare. - 4. Stratul longitudinal al tunicii musculare. - 5. Tunica
plãmânii, rinichii). seroasã.
2 SPLANHNOLOGIA
Tunica muscularã (Tunica muscularis), e constituitã,
cu rare excepþii, din þesut muscular neted. Celulele
musculare sunt dispuse pe unul sau mai multe straturi. În
general sunt douã planuri caracteristice: unul longitudinal
(Stratum longitudinale) ºi celãlalt circular (Stratum
circulare). În anumite locuri fibrele circulare se hipertro-
fiazã formând sfinctere.
Tunica seroasã (Tunica serosa) înveleºte tunica mus-
cularã. Între cele douã tunici se gãseºte un strat subseros
(Tela subserosa) de naturã conjunctivã, laxã. Adventiþia
(Adventitia) înveleºte la exterior organele lipsite de tunicã
seroasã. Este formatã din þesut conjunctiv lax.
Fig. 2. Schema structurii microscopice a unui viscer cavitar
La o r g a n e l e p l i n e distingem un parenchim, (intestin subþire).
format din elemente care asigurã efectuarea funcþiunilor
1. Epiteliul mucoasei. - 2. Corionul mucoasei. - 3. Stratul submucos.
specifice ale lor, ºi stroma, de naturã conjunctivã, care susþine - 4. Fasciculele circulare sau oblice ale tunicii musculare. - 5. Fasciculele
parenchimul ºi serveºte la conducerea vaselor ºi a nervilor. longitudinale ale tunicii musculare. - 6. Seroasa sau adventiþia.
APARATUL DIGESTIV 3

APARATUL DIGESTIV
(Apparatus digestorius sau Systema alimentarium)

Aparatul digestiv este alcãtuit din totalitatea organelor Tubul digestiv poate fi divizat în trei porþiuni: 1. porþiunea
care îndeplinesc importanta funcþie de digestie ºi ingestivã, deasupra stomacului, servind la transportul ali-
mentelor; 2. porþiunea digestivã, formatã din stomac ºi intestinul
absorbþie a alimentelor (prehensiunea, modificãrile fizice
subþire, unde alimentele sunt pregãtite spre a fi absorbite;
ºi chimice ale alimentelor, absorbþia „nutrimentelor”, 3. porþiunea egestivã, formatã din intestinul gros, pe unde
excreþia reziduurilor neabsorbite). resturile digestiei sunt eliminate.
Aparatul digestiv se compune din: 1. tubul digestiv ºi
2. anexele acestui tub.
Tubul digestiv sau tractul digestiv este un conduct lung
de 10-12 m, care comunicã cu mediul exterior la cele
douã extremitãþi ale sale. El începe de la faþã prin cavitatea
bucalã, strãbate gâtul, toracele, abdomenul, bazinul ºi se
terminã prin anus. I se descriu mai multe segmente, dife-
renþiate dupã formã, relaþii topografice ºi funcþiuni. Pornind
de la cavitatea bucalã, vom întâlni: faringele, esofagul,
stomacul, intestinul subþire, intestinul gros, anusul.
Deoarece cavitatea bucalã ºi faringele îndeplinesc ºi
funcþiune de cãi respiratorii, Nomenclatura Anatomicã
înþelege prin canal alimentar (Canalis alimentarius) doar
esofagul, stomacul, intestinul subþire ºi intestinul gros.
În structura canalului alimentar intrã patru tunici, pe
care le vom expune de la exterior spre lumen.
1. Tunica externã, care este formatã din þesut con-
junctiv lax la nivelul esofagului ºi al rectului, constituind
adventiþia acestor segmente, ºi din seroasa peritonealã în
restul canalului alimentar. 2. Tunica muscularã este alcã-
tuitã din fibre musculare netede dispuse în douã straturi:
unul extern longitudinal, ºi altul intern circular; la nivelul
stomacului se aflã al treilea strat, cel oblic. 3. Tunica
submucoasã, bogat vascularizatã, este formatã din þesut
conjunctiv lax cu un mare numãr de fibre elastice, care
permite mobilitatea mucoasei. 4. Tunica mucoasã este
formatã dintr-o componentã epitelialã, reprezentatã prin
epiteliul de suprafaþã ºi prin glandele supraepiteliale, ºi
dintr-o componentã conjunctivã numitã corion sau lamina
proprie a mucoasei.
Peretele tubului digestiv constituie o barierã între me-
diul extern ºi organism, procesele digestive desfãºurându-
se „în afara organismului”. Numai consecutiv proceselor
de absorbþie, nutrimentele pãtrund în interiorul organis- Fig. 3. Prezentarea schematicã a tubului digestiv.
mului, adicã în mediul sãu intern. 1. Cavitatea bucalã. - 2. Faringele. - 3. Esofagul. - 4. Stomacul.
- 5. Colonul transvers reprezentat prin linii întrerupte. - 6. Colonul
Anexele tubului digestiv cuprind o serie de glande
descendent. - 7. Colonul ileopelvian. - 8. Rectul. - 9. Cecul cu
dispuse în lungul acestui conduct; ele secretã sucurile apendicele vermicular. - 10. Jejun-ileonul. - 11. Colonul ascendent.
digestive necesare transformãrii alimentelor. - 12. Duodenul.
4 SPLANHNOLOGIA

CAVITATEA BUCALÃ Dimensiuni. Diametrul sagital are 7 cm; cel transversal


6-6,5 cm; iar cel vertical este redus la zero când gura este
(Cavitas oris) închisã, dar poate ajunge la 7 cm când gura este deschisã.
Orificii de comunicare. Cavitatea bucalã are douã
Cavitatea bucalã sau gura constituie prima porþiune a orificii: unul anterior, de comunicare cu exteriorul, ºi altul
tubului digestiv. Latineºte, os – oris = gurã; nu trebuie posterior prin care se deschide în faringe. Orificiul anterior
confundat cu os – osis = os. se numeºte orificiul bucal; cel posterior, situat între vestibulul
Situaþie. Se gãseºte situatã la partea inferioarã a feþei, faringian ºi gurã se numeºte istmul bucofaringian.
sub fosele nazale, deasupra muºchilor milohioidieni, Gura îndeplineºte multiple funcþiuni. Are rol în digestie:
înaintea faringelui. serveºte la prehensiunea, insalivaþia ºi masticaþia alimentelor. Are
Formã. Mãrginitã anterior de buze ºi pe pãrþile laterale rol în respiraþie, permiþând trecerea aerului. Dar gura participã ºi
de obraji, gura are forma unui ovoid cu extremitatea cea la efectuarea unor funcþii de relaþie: aici se gãsesc receptorii
mare îndreptatã înainte. Când cele douã maxilare sunt gustului ºi tot aici se petrec unele modificãri importante ale
sunetelor laringiene (nearticulate), contribuind prin aceasta la
apropiate, cavitatea este virtualã; ea devine realã când
producerea sunetelor articulate ale vocii omeneºti.
maxilarele sunt depãrtate sau când se introduc alimente.
La om, cavitatea bucalã este orientatã în plan orizontal, Diviziune. Cavitatea bucalã este împãrþitã prin ar-
pe când la patrupede ea este dispusã într-un plan aproape cadele alveolo-dentare în douã compartimente: vestibulul
vertical. bucal ºi cavitatea bucalã propriu-zisã.

Fig. 4. Secþiune sagitalã paramedianã prin


cavitatea nazalã, cavitatatea bucalã, faringe
ºi laringe.
1. Sinusul frontal. - 2. Sinusul sfenoidal. -
3. Buza anterioarã a orificiului tubei auditive.
- 4. Orificiul faringian al tubei auditive. - 5. Buza
posterioarã a orificiului tubei auditive (Torus
tubarius). - 6. Plica ridicãtorului. - 7. Palatul
moale. - 8. Dintele axelui. - 9. Arcul palato-
glos. - 10. Tonsila palatinã. - 11. Arcul palato-
faringian. - 12. Epiglota. - 13. Plica ariepiglo-
ticã. - 14. Tuberculul cuneiform. - 15. Tuberculul
corniculat. - 16. Vestibulul laringian. - 17. M.
aritenoidian transvers. - 18. Glota. - 19. Lama
cartilajului cricoid. - 20. Cavitatea infragloticã.
-21. Esofagul. - 22. Istmul glandei tiroide. -
23. Traheea. - 24. Primul cartilaj traheal. -
25. Arcul cartilajului cricoid. - 26. Cartilajul
tiroid. - 27. Plica vocalã. - 28. Ventriculul
laringelui. - 29. Plica ventricularã. - 30. Liga-
mentul tirohioidian median. - 31. Masa adi-
poasã prelaringianã. - 32. Ligamentul hioepi-
glotic. - 33. Osul hioid. - 34. M. milohioidian.
- 35. M. geniohioidian. - 36. M. genioglos. -
37. Cavitatea bucalã propriu-zisã. - 38. Orga-
nul vomero-nazal. - 39. Septul nazal.
APARATUL DIGESTIV 5

Fig. 5. Secþiune frontalã prin cap.


1. Înveliºul moale al bolþii craniului. - 2. Solzul osului frontal. - 3. Duramater cranianã. - 4. Coasa creierului. - 5. Sinusul sagital superior. -
6. M. temporal. - 7. Orbita cu conþinutul ei. - 8. Arcada zigomaticã. - 9. Sinusul maxilar. - 10. Corpul adipos al obrazului. - 11. M. maseter. -
12. M. buccinator. -13. Corpul mandibulei. - 14. Glanda submandibularã. - 15. Pântecele anterior al M. digastric. - 16. M. milohioidian. -
17. Septul lingual, înconjurat de muºchi ai limbii. - 18. M. geniohioidian. - 19. Glanda sublingualã. - 20. A. ºi V. facialã. - 21. Vestibulul cavitãþii
bucale. - 22. Cavitatea bucalã propriu-zisã. - 23. Cornetul inferior al cavitãþii nazale. - 24. Cornetul mijlociu. - 25. Cornetul superior. - 26. Celule
ale sinusului etmoidal.

Vestibulul bucal (Vestibulum oris) este un spaþiu în cum vedem, el are doi pereþi: unul exterior, musculo-
formã de potcoavã, mãrginit de arcadele alveolo-dentare cutanat; celãlalt interior, osteo-dentar. La locul de întâlnire
pe de o parte, de buze ºi obraji de cealaltã parte. Dupã dintre cei doi pereþi, mucoasa se reflectã formând ºanþul
6 SPLANHNOLOGIA
vestibular sau gingivolabial superior, respectiv inferior. PERETELE ANTERIOR: BUZELE
Clinicienii îl numesc fornix. Ambele ºanþuri vestibulare (Labia oris)
prezintã pe linia medianã câte o plicã a mucoasei, orien-
tatã sagital, numitã frâul buzei (Frenulum labii). ªanþurile Buzele sunt douã formaþiuni musculo-membranoase,
vestibulare – superior ºi inferior – permit explorarea por- care alcãtuiesc peretele anterior, mobil al cavitãþii bucale.
þiunilor alveolare ale maxilei ºi mandibulei, precum ºi Ele au un foarte mare rol estetic, în definirea fizionomiei
anestezia nervilor infraorbitari ºi mentonieri, la ieºirea ºi participã la mimicã. Au de asemenea o mare valoare
lor din orificiile omonime. Prin ºanþul vestibular superior antropologicã.
se pãtrunde în trepanarea sinusului maxilar. În vestibulul Dupã situaþia lor, distingem o buzã superioarã (Labium
bucal se deschide ductul parotidian (Stenon). În stare de superius) ºi una inferioarã (Labium inferius).
ocluzie a arcadelor dentare, vestibulul comunicã cu cavi- Conformaþia exterioarã. Fiecare buzã prezintã: o faþã
tatea bucalã propriu-zisã prin spaþiile interdentare ºi prin anterioarã sau cutanatã; o faþã posterioarã sau mucoasã;
spaþiul retromolar (dinapoia ultimului molar). Când o margine aderentã; o margine liberã; douã extremitãþi,
maxilarele sunt strâns apropiate (ca în trismus sau anchi- dreaptã ºi stângã.
lozã) se poate pãtrunde cu o sondã în cavitatea bucalã F a þ a a n t e r i o a r ã sau c u t a n a t ã diferã dupã
propriu-zisã prin spaþiul retromolar, pentru a hrãni bolna- cum o considerãm la buza superioarã sau la cea inferioarã:
vul cu alimente lichide. Când maxilarele sunt îndepãrtate, La buza superioarã prezintã un ºanþ median, ºanþul
vestibulul comunicã larg cu cavitatea bucalã propriu-zisã. subnazal sau philtrum (Philtrum), care se terminã în jos
În partea posterioarã a vestibulului bucal se gãseºte prin tuberculul buzei superioare (Tuberculum labii
plica pterigomandibularã, care este determinatã de rafeul superioris). De o parte ºi de alta a philtrumului se întind
pterigomandibular, studiat la muºchiul buccinator. Plica douã suprafeþe triunghiulare, cu vârful în afarã, acoperite
pterigomandibularã se vede ºi se palpeazã foarte uºor când la bãrbaþi de mustãþi.
gura este deschisã; ea se întinde, ca ºi rafeul, de la cârligul Buza inferioarã prezintã o depresiune medianã, în care,
lamei mediale a procesului pterigoid, la linia milohioi- la bãrbat, se prinde un smoc de pãr (muscã), iar de fiecare
dianã a mandibulei. Explorarea spaþiului retromolar, la parte a depresiunii o suprafaþã planã sau uºor concavã.
un om cu maxilarele apropiate, permite palparea marginii F a þ a p o s t e r i o a r ã sau m u c o a s ã. Este de
anterioare a ramurii mandibulei, a muºchiului maseter, culoare cenuºie roºiaticã, umedã ºi presãratã cu nume-
în afarã, ºi a pterigoidianului medial, înãuntru. roase mici proeminenþe, determinate de glandele labiale.
Cavitatea bucalã propriu-zisã (Cavitas oris propria) M a r g i n e a a d e r e n t ã diferã dupã cum o
este porþiunea gurii circumscrisã anterior ºi pe pãrþile considerãm la buza superioarã sau la buza inferioarã, ºi
laterale de arcadele alveolodentare. Ea este cuprinsã între la fiecare buzã, dupã cum o privim pe faþa cutanatã sau
bolta palatinã ºi limbã, comunicând înapoi prin istmul pe faþa mucoasã.
bucofaringian cu vestibulul faringian. La buza superioarã marginea aderentã rãspunde nãrilor
ºi ºanþului nazolabial studiat în miologie. De partea mu-
coasã ea rãspunde ºanþului vestibular format de reflexiu-
PEREÞII CAVITÃÞII BUCALE
nea mucoasei buzei pe maxilã. În acest ºanþ pe linia
medianã se gãseºte o plicã mucoasã numitã frâul buzei
Pereþii cavitãþii bucale sunt în numãr de ºase: 1. un superioare (Frenulum labii superioris).
perete anterior, format de buze; 2. doi pereþi marginali La buza inferioarã, marginea aderentã este separat㠖
sau laterali, formaþi de obraji; 3. un perete inferior, repre- pe linia median㠖 de regiunea mentonierã, printr-un ºanþ
zentat prin limbã ºi printr-o regiune situatã sub limbã, cu concavitatea în jos, ºanþul mentolabial; în rest se conti-
regiunea sublingualã; 4. un perete superior, reprezentat nuã cu aceastã regiune. De partea mucoasei gãsim aici
prin bolta palatinã; 5. un perete posterior format de vãlul un ºanþ vestibular, cu un frâu mult mai puþin dezvoltat ca
palatului ºi de istmul bucofaringian. la buza superioarã (Frenulum labii inferioris).
Pereþii gurii sunt tapetaþi pe faþa lor profundã de mu- M a r g i n e a l i b e r ã este roºie (roºul buzelor) ºi
coasa bucalã (Tunica mucosa oris), care trece fãrã sã se uscatã. Ea prezintã pe linia medianã un tubercul la buza
întrerupã de pe un perete pe altul. Ea are caractere ºi superioarã ºi o depresiune la buza inferioarã, în care
denumiri diferite, în raport cu peretele la nivelul cãruia pãtrunde tuberculul de mai sus.
se gãseºte (de exemplu: mucoasa labialã, palatinã,
genianã etc.). Componentele esenþiale ale mucoasei bu- Roºul buzelor sau Pars intermedia este porþiunea de tranziþie
dintre piele (Pars cutanea) ºi mucoasã (Pars mucosa). Culoarea
cale sunt reprezentate de un epiteliu de înveliº ºi de
roºie este datoratã bogãþiei capilarelor ºi transparenþei epiteliului
corion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat ne- de la acest nivel, precum ºi faptului cã acesta este lipsit de pigment
cheratinizat. Celulele epiteliale sunt hormonodepen- ºi este necheratinizat.
dente; modificãrile lor în decursul ciclului ovarian sunt Roºul buzelor este împãrþit la nou-nãscut în douã zone: zona
decelabile ºi pot fi urmãrite citologic pe celulele care externã este rozã ºi netedã (Pars glabra); zona internã este neregulatã
se descuameazã în mod obiºnuit. datoritã proeminenþei papilelor corionului (Pars villosa).
APARATUL DIGESTIV 7

Fig. 7. Buzele nou-nãscutului.


1. Tuberculul buzei superioare. - 2. Pars villosa. - 3. Pars glabra.

(Angulus oris). Unghiurile bucale devin mai evidente când


gura este deschisã.
Orificiul bucal (Rima oris) este delimitat de buze ºi
unghiurile bucale. Când buzele sunt apropiate, orificiul
ia formã de despicãturã sau fantã bucalã. Orificiul bucal
existã real când gura este deschisã.
Forma ºi dimensiunile fantei bucale sunt foarte caracteristice
pentru fizionomia omului. Dimensiunile ei sunt în medie de 5 cm
Fig. 6. Capul vãzut anterior. la bãrbat ºi 4,5 cm la femeie. Când dimensiunile fisurii bucale
1. Regiunea frontalã. - 2. Nasul extern cu: a. rãdãcina, b. dosul, depãºesc în mod considerabil, în plus sau în minus, aceste limite,
c. vârful, d. aripa ºi e. nara. - 3. ªanþul subnazal. - 4. Tuberculul buzei avem macro- respectiv microstomia.
superioare. - 5. Fanta bucalã. - 6. ªanþul mentolabial. - 7. Mentonul. Când gura este deschisã, orificiul bucal ia forma ovalã având
- 8. Comisura ºi unghiul buzelor. - 9. ªanþul nazolabial. înãlþimea de 5,5 cm la bãrbat ºi de 5 cm la femeie, iar lãþimea de
5 cm la bãrbat ºi 4 cm la femeie.

La adult existã uneori o anomalie numitã buzã dublã care Structura. În constituþia buzelor intrã patru straturi:
constã în persistenþa acestei stãri infantile; ea este caracterizatã pielea, stratul muscular, stratul glandular ºi mucoasa.
prin prezenþa unei plice mucoase înapoia buzei principale. Pielea, groasã, rezistentã ºi foarte aderentã de fasci-
Buzele albicioase denotã anemie; cele albãstrui tulburãri culele musculare subiacente este înzestratã cu peri, glande
circulatorii. sebacee ºi sudoripare. Ea este sediul foliculitelor, eczemei
De fiecare parte, aproximativ în dreptul primului ºi altor boli de piele, datorate adesea iritaþiei provocate
premolar, extremitãþile celor douã buze se unesc ºi de secreþiile nazale.
formeazã comisurile labiale (Commissura labiorum). Stratul muscular, de fapt musculo-conjunctiv,
Fiecare comisurã mãrgineºte unghiul bucal corespunzãtor formeazã un fel de schelet al buzelor. Este constituit de

Fig. 8. Buzele. Preparatul a fost rea-


lizat astfel: s-a ridicat pielea; în dreapta
s-au preparat muºchii pieloºi ai bu-
zelor, mai ales buccinatorul, iar în
stânga muºchii au fost îndepãrtaþi.
1. Buza superioarã. - 2. Ductul paro-
tidian Stenon. - 3. Fibre ale muºchilor
pieloºi ai buzelor. - 4. Buza inferioarã
- 5. Glande salivare labiale. - 6. Mu-
coasa buzelor.
8 SPLANHNOLOGIA

Fig. 10. Limfaticele buzelor (schematic).


1. Nod limfatic parotidian superficial (preauricular). - 2. Noduri
limfatice submandibulare. - 3. Noduri limfatice submentale.

Fig. 9. Buza inferioarã. Secþiune sagitalã.


1. Pielea. - 2. Foliculi piloºi. - 3. Stratul muscular. - 4. Ramuri arteriale. cu vena oftalmicã ºi cu plexurile pterigoidiene explicã
- 5. Glande labiale. - 6. Duct glandular. - 7. Stratul mucos. posibilitatea propagãrii unei tromboflebite la sinusurile
venoase ale durei mater.
orbicularul gurii, în cea mai mare parte, ºi din ceilalþi Din plexul venos situat la nivelul marginii libere a buzelor se
pot dezvolta tumori vasculare (angioame). Acestea sunt constituite
muºchi pieloºi ai buzelor.
din capilare neoformate dilatate ºi deºi nu sunt de naturã malignã
Stratul glandular este format din numeroase glande pot deforma în mod considerabil regiunea prin creºterea lor ºi
labiale (Glandulae labiales), care se pot palpa dacã se prin aceasta sã dea tulburãri în masticaþie ºi în vorbire.
plimbã degetul pe faþa posterioarã a buzelor. Ele se vãd
ca niºte mase proeminente ºi neregulate. Sunt glande Limfaticele pleacã din douã reþele, una cutanatã, alta
acinoase (mucoase ºi seroase) al cãror canal se deschide mucoasã. Reþelele limfatice comunicã între ele; de ase-
la suprafaþa liberã a mucoasei. menea, vasele celor douã pãrþi (dreapta – stânga). Limfa-
Stratul mucos. Mucoasa buzelor este groasã ºi se ticele buzei superioare se îndreaptã spre nodurile sub-
continuã cu cea a obrajilor ºi cu gingiile. Se continuã de mandibulare ºi uneori spre cele parotidiene superficiale.
asemenea cu zona de tranziþie a roºului buzelor. Ea are Limfaticele buzei inferioare ajung la nodurile submen-
un aspect neregulat din cauza glandelor subiacente ºi o toniere ºi submandibulare (de ambele pãrþi).
culoare roºie-palidã sau roºie-cenuºie. Relevãm importanþa chirurgicalã deosebitã a acestor noduri în
cancerul buzelor. Acesta este localizat de obicei la buza inferioarã.
Vase ºi nervi Chiar dacã tumora este unilateralã, se face obligatoriu evidarea totalã
Arterele buzelor provin în cea mai mare parte din bilateralã a nodurilor, din cauza încruciºãrii vaselor limfatice.
cele patru artere labiale (din facialã). Ele se anastomo- Nervii. Nervii motori provin din facial. Inervaþia sen-
zeazã în plin canal, formând un cerc situat spre marginea zitivã, bogatã, este sub dependenþa trigemenului, prin
liberã a buzelor, între stratul muscular ºi cel glandular. ramuri labiale superioare ale nervului suborbitar pentru
Arcurile arteriale sunt deci mai apropiate de faþa buza superioarã ºi ramuri labiale inferioare ale nervului
posterioarã a buzelor, fapt de mare importanþã în suturarea mentonier pentru buza inferioarã.
plãgilor acestora. Buzele servesc la prehensiunea alimentelor, la masti-
Buzele pot fi frecvent sediul unor plãgi, de obicei foarte hemo- caþie, la formarea bolului alimentar precum ºi la sugere.
ragice. Când plaga este externã, adâncã, va trebui sã prindem cu fibrele Ele au un rol în articularea consoanelor labiale ºi servesc
de suturã toate planurile buzelor pânã în profunzime, nu numai cele ca organ de simþ (tact, durere, gust).
superficiale. Suturând doar pielea, artera continuã sã sângereze înapoia
suturii noastre. Hemoragiile buzelor pot fi provocate ºi prin tãierea Anatomie aplicatã. Buzele sunt deseori interesate de procese
cercului arterial de cãtre dinþi (cãdere, lovituri). În aceste cazuri sângele patologice: traumatisme, inflamaþii, neoplasme. Ele pot prezenta
se scurge mai rar spre exterior. Cel mai adesea, sângele este înghiþit ºi ºi leziuni tuberculoase (lupus) sau sifilitice. La buza superioarã
digerat, dând o culoare neagrã scaunelor ºi poate sã simuleze astfel o putem întâlni un viciu de conformaþie numit fisurã labialã lateralã
hemoragie gastricã sau intestinalã. (cheiloschizis) sau buzã de iepure. Aceastã anomalie constã într-o
despicãturã interesând numai buza, sau uneori ºi procesul alveolar
Venele – se comportã la fel cu arterele ºi se varsã în (cheilognatoschizis). Sunt datorate lipsei de sudurã a mugurilor
cea mai mare parte în vena facialã. Anastomozele acesteia din care se dezvoltã buza.
APARATUL DIGESTIV 9
PEREÞII LATERALI: OBRAJII Limfaticele se duc pe de o parte la nodurile paroti-
(Bucca) diene, iar pe de altã parte la nodurile submandibulare. Se
întâlnesc adesea ºi noduri geniene.
Obrajii închid cavitatea bucalã pe pãrþile laterale. Nervii motori provin din facial. În paralizia acestui
Topografic, obrajii depãºesc cavitatea bucalã. Ei alcã- nerv, faþa este deviatã spre partea sãnãtoasã, obrazul ºi
tuiesc regiunea genianã. buzele de partea lezatã devin flasce ºi se ridicã în fiecare
Fiecare obraz are o formã patrulaterã, prezentând de expiraþie; se zice c㠄bolnavul îºi fumeazã pipa”. De ase-
studiat douã feþe ºi patru margini. menea alimentele cad între obraz ºi gingie umplând vesti-
Faþa externã sau cutanatã variazã ca aspect. Bombatã bulul. Sensibilitatea feþei este deþinutã de trigemen prin
la copii ºi oamenii graºi, ea este deprimatã la oamenii nervul bucal (ramurã a mandibularului) ºi nervul infraor-
mai în vârstã, debili sau slãbiþi de boli. Ea este presãratã bitar (din maxilar).
cu peri (barbã), glande sebacee ºi sudoripare. Capilarele
pielii reacþioneazã uºor la emoþii (roºeaþã, paloare) sau PERETELE SUPERIOR: PALATUL DUR
în stãrile febrile. SAU BOLTA PALATINÃ
Faþa internã aderã în partea sa perifericã de oasele (Palatum durum)
feþei (maxilã ºi mandibulã). Partea sa centralã, care rãs-
punde vestibulului bucal, este tapetatã de mucoasã. Peretele supero-posterior al cavitãþii bucale este format
Aceasta se reflectã de pe maxilare pe formaþiunile mus- de palat (Palatum). Partea lui superioarã este palatul dur,
culo-conjunctive ale obrajilor, formând ºanþurile vestibu- iar partea lui posterioarã este palatul moale.
lare. Mucoasa are o culoare roºiaticã, datoritã reþelei capi- Peretele superior, boltit, desparte cavitatea bucalã de
lare subiacente. În anemii, culoarea devine albicioasã. fosele nazale. Forma bolþii palatine ºi cea a foselor nazale
Pe faþa internã, pe porþiunea ei posterosuperioarã, în se aflã în strânsã corelaþie. Palatul dur se continuã, fãrã
dreptul colului celui de-al doilea molar superior, se delimitare precisã, cu palatul moale sau vãlul palatin.
deschide ductul parotidian Stenon. Important: Nu confundaþi palatul dur cu palatul osos.
Marginea superioarã rãspunde marginii inferioare a Conformaþie exterioarã. Palatul dur intact, acoperit
orbitei; marginea inferioarã rãspunde marginii inferioare de pãrþile moi, prezintã pe linia medianã un rafeu (Raphe
a mandibulei; marginea posterioarã rãspunde marginii palati), care în partea anterioarã este proeminent, iar în
anterioare a maseterului; marginea anterioarã se continuã partea posterioarã este uºor deprimat ca un ºanþ, ce se
cu buzele, de care este separatã prin ºanþul nazolabial, în poate prelungi pânã la uvulã. Rafeul rãspunde suturii
sus, ºi de o linie convenþionalã ce coboarã vertical pânã sagitale a palatului osos, care uneori poate realiza un relief
la marginea inferioarã a mandibulei, în jos. numit Torus palatinus. Acest rafeu prezintã în partea lui
Structura. În constituþia obrajilor intrã patru straturi: anterioarã imediat înapoia incisivilor, o proeminenþã
1. Pielea. 2. Stratul celulo-grãsos, care în aceastã regiune bogat inervatã numitã papila incisivã (Papilla incisiva),
conþine corpul grãsos al obrazului (bula grãsoasã Bichat). care corespunde orificiului incisiv. De o parte ºi de alta a
3. Stratul muscular format din muºchii pieloºi ai gurii, rafelului, aspectul palatului dur diferã. În partea anterioarã
dintre care cel mai important este muºchiul buccinator; prezintã niºte creste sau plice palatine transversale
acesta e perforat de ductul parotidian Stenon ºi este (Plicae palatinae transversae), uneori drepte, alteori
acoperit pe faþa superficialã de o fascie. 4. Mucoasa. Spre curbe. Cãtre partea posterioarã crestele amintite dispar
deosebire de mucoasa labialã, care este slab aderentã la ºi suprafaþa devine mai netedã. Palatul dur prezintã, pe
muºchi printr-un þesut celular plin de glande, mucoasa toatã întinderea sa, niºte ridicãturi sau papile, iar între
genianã este intim legatã de muºchiul buccinator. Aºa se ele, niºte depresiuni – foveole palatine – în care se deschid
explicã de ce în timpul masticaþiei nu se produc plice canalele excretoare ale glandelor.
mari ale mucoasei, care ar putea fi prinse între dinþi. Sem- Structura. În alcãtuirea palatului dur intrã trei straturi:
nalãm prezenþa unor glande, continuare a celor labiale, 1. Stratul osos. Forma generalã a palatului osos, cât
situate între muºchiul buccinator ºi mucoasã (Glandulae ºi cele mai importante variaþiuni, au fost studiate în osteo-
buccales). În vecinãtatea ductului parotidian Stenon, se logie. Oasele care participã la alcãtuirea lui sunt procesele
gãsesc în profunzimea muºchiului glandele molare palatine ale maxilarelor ºi lamele orizontale ale pala-
(Glandulae molares). tinelor. Palatul osos este acoperit de un periost rezistent,
foarte aderent la nivelul suturilor ºi al proceselor alveolare
Vase ºi nervi
ale maxilarelor.
Arterele sunt numeroase. Cele mai importante sunt: 2. Stratul glandular este format din glandele palatine
artera bucalã (ramurã a maxilarei) ºi transversa feþei (Glandulae palatinae) analoage cu cele de la buze ºi obraji.
(ramurã a temporalei superficiale). Glandele sunt mai dezvoltate cãtre partea posterioarã a bolþii.
Venele se colecteazã în vena facialã (cele mai multe) 3. Stratul mucos. Mucoasa palatinã continuã gingiile.
ºi în vena transversã a feþei. Ea este de culoare albã-rozacee ºi este caracterizatã prin
10 SPLANHNOLOGIA
Fig. 11. Cavitatea bucalã, vãzutã anterior, larg
deschisã, dupã incizia obrajilor, plecând din
unghiurile buzelor. În dreapta figurii s-a ridicat
mucoasa bolþii palatine, evidenþiindu-se stratul
glandular. În stânga s-au îndepãrtat ºi glandele,
evidenþiindu-se planul osos ºi arterele. Tot în
stânga s-a ridicat mucoasa vãlului palatin, pre-
parându-se muºchii palatoglos ºi palato-faringian.
1. Stratul mucos (rãsfrânt) al palatului dur ºi al
vãlului palatin. - 2. Stratul glandular. - 3. M. uvulei.
- 4. Tonsila (amigdala) palatinã. - 5. M. palatoglos.
- 6. Rafeul pterigomandibular cu inserþia M. bucci-
nator. (7) ºi a M. constrictor superior al faringelui (8).
- 9. M. palatofaringian. - 10. Stratul osos al pala-
tului dur. - 11. A. palatinã descendentã.

rezistenþa ºi aderenþa ei de periost. În intervenþii, decolând este un conduct complet, întins de la cavitatea bucalã la fosele nazale.
aceastã mucoasã rezistentã, putem crea lambouri ce pot fi În mod obiºnuit el porneºte din fosele nazale ºi este închis în fund
utilizate la acoperirea fisurilor congenitale ale palatului dur. de sac. Importanþa lui clinicã constã în faptul cã abcesele incisivilor
se pot propaga pe traiectul sãu, pânã în fosele nazale.
Palatul dur are rol în articularea consoanelor ºi în de-
glutiþie. Pe el se aplicã vârful limbii ºi astfel bolul alimen-
tar este împins înapoi cãtre faringe. PERETELE INFERIOR SAU PLANªEUL
CAVITÃÞII BUCALE
Vase ºi nervi
Arterele provin din surse multiple. Cea mai importantã este Acest perete are o structurã complexã ºi din acest
palatina descendentã, ramurã a maxilarei care coboarã prin canalul motiv este diferit descris de autori.
palatin mare, ajunge pe faþa inferioarã a bolþii palatine ºi se
El este format dintr-o serie de pãrþi moi care închid
inflecteazã înainte, emiþând numeroase ramuri. În intervenþiile pe
regiune aceastã arterã trebuie pãstratã pentru a asigura vascula- spaþiul dintre douã arcuri osoase: corpul mandibulei, în
rizarea lambourilor cu care acoperim fisurile congenitale ale bolþii sus ºi înainte; osul hioid, în jos ºi înapoi.
palatine. Bolta palatinã mai primeºte artera sfenopalatinã, ramurã O secþiune frontalã prin partea inferioarã a feþei ne
tot din maxilarã. aratã componenþa acestui perete. Profund, în mijlocul
Venele urmeazã traiectul arterelor. Unele trec prin canalul pãrþilor moi care îl alcãtuiesc, se evidenþiazã diafragma
incisiv la venele mucoasei pituitare.
gurii – o lamã muscularã aproape orizontal㠖 formatã
Limfaticele dreneazã limfa cãtre nodurile jugulare laterale.
Nervii senzitivi sunt reprezentaþi prin nervul palatin mare (ce din cei doi muºchi milohioidieni. Deasupra diafragmei
trece prin canalul palatin mare) ºi nervii nazopalatini (ce trec prin gurii se gãseºte regiunea sublingualã; peste aceastã
canalul incisiv). regiune se aºazã limba. Porþiunea anterioarã a limbii este
Anatomie aplicatã. La nivelul palatului dur se pot localiza liberã, mobilã, ºi permite explorarea prin gurã a regiunii
gome sifilitice, care uneori pot necroza scheletul. De asemenea, sublinguale; porþiunea posterioarã a limbii se uneºte, se
aici se pot dezvolta tumori plecate de la os sau, mai ales, de la confundã, cu elementele planºeului bucal.
stratul glandular.
Mai caracteristice pentru bolta palatinã sunt diviziunile sagitale
Rezultã cã în structura peretelui inferior al cavitãþii
congenitale (despicãturile sau fisurile, palatoschizis = gura de lup). bucale vom avea de descris: diafragma gurii, regiunea
Anomaliile se datoresc lipsei de sudurã a mugurilor palatini. sublingualã ºi limba.
Ductul sau canalul incisiv (Ductus incisivus) este un conduct Diafragma gurii (Diaphragma oris) este formatã din
epitelial inconstant situat în interiorul canalului incisiv osos. Rareori cei doi muºchi milohioidieni, care au fost studiaþi la
APARATUL DIGESTIV 11

Fig. 12. Secþiune frontalã prin faþã.


1. Cavitatea nazalã cu cornetul ºi cu meatul inferior. - 2. Sinusul
maxilar. -3. M. buccinator. - 4. Vestibulul cavitãþii bucale. - 5. Limba.
- 6. M. genioglos. - 7. Glanda sublingualã. - 8. M. geniohioidian.
- 9. M. milohioidian. - 10. M. digastric (pântecele anterior). - 11. Vasele
sublinguale. - 12. Ductul sublingual Wharton. - 13. N. lingual.

Fig. 13. Cavitatea bucalã: limba ºi regiunea sublingualã.


miologie. Ei formeazã o chingã muscularã întinsã între
1. Glandã lingualã anterioarã. - 2. M. longitudinal inferior al limbii.
cele douã linii milohioidiene ale mandibulei ºi corpul - 3. M. genioglos. - 4. Glanda sublingualã. - 5. Arcada dentarã infe-
osului hioid. Chinga este întãritã pe faþa sa superioarã de rioarã. -6. Gingia. - 7. ªanþul vestibular inferior. - 8. Frâul buzei
cei doi muºchi geniohioidieni, iar pe faþa sa inferioarã de inferioare. - 9. Caruncula sublingualã. - 10. Plica sublingualã. - 11. Frâul
digastrici. Diafragma gurii are o mare importanþã ana- limbii. - 12. Plica fimbriatã.
tomo-topograficã, funcþionalã ºi clinicã. Toate elementele
situate deasupra ei fac parte din cavitatea bucalã; cele Dacã îndepãrtãm mucoasa regiunii sublinguale, gãsim
situate dedesubt aparþin gâtului (regiunii suprahioidiene). pe linia medianã un perete muscular format de doi dintre
Regiunea topograficã sublingualã este ascunsã de muºchii limbii: genioglosul ºi hioglosul. Aceºtia se înalþã
porþiunea orizontalã a limbii. Ea constituie partea plan- de pe planºeul bucal ºi pãtrund în baza limbii. Lateral de
ºeului bucal direct accesibilã inspecþiei ºi palpãrii. Pentru cei doi muºchi, în dreapta ºi în stânga lor, între ei ºi faþa
a o pune în evidenþã, invitãm pacientul sã deschidã larg medialã a corpului mandibulei, se gãseºte loja sublin-
gura ºi sã ducã vârful limbii în sus ºi înapoi, spre bolta gualã. Loja conþine glanda salivarã sublingualã, vase ºi
palatinã. Regiunea ne apare acum ca un semicerc, mãr- nervi; ele vor fi descrise la glandele salivare.
ginit înainte ºi pe laturi de arcadele alveolo-dentare, iar În jos regiunea sublingualã ajunge pânã la diafragma
înapoi de limbã. Spaþioasã în partea anterioarã, regiunea gurii; înapoi se continuã cu spaþiile conjunctive ale gâtului.
scade tot mai mult în înãlþime în partea posterioarã, spre
Anatomie aplicatã. Regiunea sublingualã poate fi deformatã
locul de întâlnire a limbii cu planºeul bucal. Regiunea este prin tumori chistice plecate de la glanda sublingualã, numite ranule.
acoperitã de mucoasa bucalã roºiaticã, subþire, care lasã Survin mai frecvent la copii.
sã se vadã prin transparenþa ei venele sublinguale (ranine). În regiunea sublingualã se dezvoltã uneori flegmoane cu caracter
Pe linia medianã distingem frâul limbii (Frenulum gangrenos ºi septicemic, cu o evoluþie extrem de rapidã ºi foarte
linguae) o plicã sagitalã a mucoasei, care leagã faþa gravã. Aceste flegmoane poartã numele de angina lui Ludwig.
inferioarã a organului de regiunea sublingualã. La nivelul mucoasei bucale – dar mai ales în regiunea
sublingual㠖 se pot absorbi uºor ºi rapid unele substanþe chimice.
Pe laturile frâului, îndreptându-se înapoi ºi în afarã,
Aceastã cale este folositã pentru administrarea unor medicamente
mucoasa prezintã câte o proeminenþã neregulatã, alungitã, (antianginoase, antihipertensive: nitroglicerina, nifedipina).
determinatã de glanda sublingualã subiacentã, numitã
plica sublingualã (Plica sublingualis). Aproape de
extremitatea anterioarã a fiecãrei plice se gãseºte câte un LIMBA
tubercul – caruncula sublingualã (Caruncula sublin- (Lingua, Glossa)
gualis) – prevãzut cu un orificiu prin care se deschide ductul
submandibular (Wharton) împreunã cu ductul sublingual Limba este un organ musculo-membranos, de formã
mare. De-a lungul plicei sublinguale se înºiruie orificiile conicã, foarte mobil, care participã la alcãtuirea peretelui
ductelor mici ale glandei sublinguale. inferior al cavitãþii bucale.
12 SPLANHNOLOGIA
Limba este organul gustului. Ea are ºi un rol digestiv
foarte important, participând la masticaþie ºi deglutiþie,
iar la nou-nãscut la sugere. Limba mai are ºi un rol fonator,
în articularea consoanelor linguale.
Conformaþia exterioarã. Limba nu poate fi vãzutã
în întregime chiar dacã gura este larg deschisã. Ea este
formatã din douã segmente: corpul ºi rãdãcina. Privite
pe o secþiune medio-sagitalã, corpul are o direcþie orizon-
talã, iar rãdãcina o direcþie verticalã.
Separaþia dintre corp ºi rãdãcinã o face un ºanþ în
formã de V, numit ºanþul terminal (Sulcus terminalis),
situat la câþiva milimetri înapoia V-ului lingual. El pre-
zintã la vârful lui o depresiune numitã gaura oarbã (Fora-
men caecum linguae). ªanþul terminal este mai evident
la copil; el reprezintã locul de sudurã a mugurilor din
care ia naºtere limba.
Rãdãcina limbii (Radix linguae) este porþiunea dina-
poia ºanþului terminal. Ea este situatã în faringe, de unde
ºi numele de segment faringian. De aceea, chiar dacã
tragem limba afarã din cavitatea bucalã, nu îi putem vedea
rãdãcina. Pentru a o examina, laringologii se servesc de
o oglindã adecvatã acestui scop. Prin rãdãcinã limba se
fixeazã solid de organele din jur, mai cu seamã de man-
dibulã ºi hioid. Rãdãcina limbii se continuã, prin extre-
mitatea superioarã, cu porþiunea bucalã. Extremitatea ei
inferioarã este legatã de epiglotã prin trei plice mucoase,
Fig. 14. Faþa dorsalã a limbii ºi formaþiunile anatomice
plicele gloso-epiglotice. O plicã este medianã (Plica glosso- din vecinãtatea rãdãcinii limbii.
epiglottica mediana) ºi douã laterale (Plicae glosso- 1. Peretele faringelui. - 2. Aditusul laringian cu elementele care îl
epiglotticae laterales); între ele se gãsesc douã depresiuni, circumscriu: a. tuberculul corniculat. b. tuberculul cuneiform, c. plica
numite valecule epiglotice sau fosetele gloso-epiglotice ariepigloticã ºi d. epiglota. - 3. Plica glosoepigloticã medianã. - 4. Plica
(Valleculae epiglotticae). glosoepigloticã lateralã. - 5. Tonsila lingualã. - 6. Gaura oarbã. -
7. ªanþul terminal. - 8. Papile valate. - 9. Papile fungiforme. -
Rãdãcina limbii prezintã urmãtoarele elemente descriptive: o faþã 10. ªanþul median al limbii. - 11. Papile foliate. - 12. Valeculã epi-
anterioarã, în continuare cu restul organului, ca atare definitã numai gloticã. - 13. Tonsila palatinã.
în chip teoretic; o faþã posterioarã, rãspunzând faringelui ºi pe
care se gãseºte tonsila lingualã; douã margini laterale, fiecare în
raport cu loja tonsilei palatine respective; o extremitate superioarã F a þ a d o r s a l ã sau s u p e r i o a r ã (Dorsum
ºi o extremitate inferioarã, care au fost descrise mai sus. linguae) prezintã un ºanþ median (Sulcus medianus
Relaþiile dintre limbã ºi laringe, realizate prin intermediul linguae) foarte variabil ca aspect. La el vin de se terminã
plicelor glosoepiglotice ºi a inserþiilor muºchilor limbii pe osul rândurile de papile ale limbii, care vor fi studiate odatã
hioid, au importanþã funcþionalã ºi practicã. În timpul faringian al cu mucoasa.
deglutiþiei, laringele este dus în sus ºi înainte sub rãdãcina limbii; ªanþul terminal împarte faþa dorsalã a limbii într-o
epiglota se loveºte de limbã ºi prin aceasta ea închide, în mod pasiv,
aditusul laringian. Solidaritatea dintre limbã ºi epiglotã are ºi
porþiune presulcalã (Pars praesulcalis), situatã înaintea
aplicaþiuni practice. Astfel, printr-o tracþiune puternicã asupra limbii ºanþului, ºi una postsulcalã (Pars postsulcalis), situatã
se ridicã epiglota ºi astfel se elibereazã aditusul laringian; prin aceastã înapoia acestuia.
manoperã medicul poate executa cu uºurinþã intubaþia laringotrahealã. Se descriu douã feluri de ºanþuri la suprafaþa limbii: unele
În timpul narcozei, rãdãcina limbii cãzutã înapoi împinge epiglota congenitale care nu se modificã cu vârsta (limba plisatã ºi limba
peste aditusul laringian ºi prin aceasta tinde sã asfixieze bolnavul. scrotalã); altele fiziologice care apar dupã 40 de ani; dintre acestea
Ridicând mandibula sau tracþionând limba în afara cavitãþii bucale, cele mai caracteristice formeazã tipul scalariform (ºanþuri
se obþine eliberarea cãii aeriene. În caz de asfixie, se poate activa implantate orizontal de o parte ºi de alta a ºanþului median).
reflexul respirator prin tracþiuni ritmice asupra limbii. Examenul feþei superioare a limbii este foarte important în
Corpul limbii (Corpus linguae) este porþiunea si- clinicã. Aspectul ei diferit depinde de proeminenþa anumitor papile
ºi de starea anatomicã a mucoasei. Culoarea ei normalã este
tuatã înaintea ºanþului terminal. Aceastã porþiune se gã-
roºiaticã, aspectul este catifelat, umed. Încã din antichitate este
seºte în cavitatea bucalã ºi de aceea este denumitã cunoscutã observaþia cã în unele boli, mucoasa lingualã îmbracã
segmentul bucal. aspecte caracteristice, contribuind la stabilirea diagnosticului
Corpul limbii prezintã de studiat douã feþe, douã acestora. Faþa superioarã a limbii poate fi sediul cancerului ºi al
margini, un vârf ºi o bazã. ulceraþiilor tuberculoase sau sifilitice.
APARATUL DIGESTIV 13
În afecþiuni ale tubului digestiv, limba este albicioasã ºi poate Scheletul osteo-fibros este format din osul hioid
fi acoperitã cu un depozit galben – murdar, nisipos (limba încãr- (studiat la osteologie) ºi din douã formaþiuni fibroase;
catã, limba sabural㠖 de la saburra = nisip). În unele afecþiuni
membrana hioglosianã ºi septul lingual.
grave, ca în febra tifoidã, ea este uscatã, de culoare negricioasã
(limba arsã). În scarlatinã are o culoare roºie ºi se descuameazã
M e m b r a n a h i o g l o s i a n ã are o formã
(limba ca zmeura). În anemii se produce o atrofie a reliefului limbii, patrulaterã. Este situatã în partea posterioarã a limbii ºi
care în anemia pernicioasã duce la limba netedã. Paralel cu este dispusã în plan frontal. În jos, membrana se prinde
reducerea anemiei, relieful se reface. pe osul hioid; în sus, ea se pierde în musculatura limbii,
Pe faþa dorsalã a limbii se poate dezvolta leucoplazia, consi- înapoia ºanþului terminal. Prin faþa posterioarã, membrana
deratã o stare precanceroasã ºi caracterizatã prin apariþia de plãci rãspunde musculaturii limbii. Aceastã membranã nu este
albe la nivelul cãrora mucoasa este foarte îngroºatã.
descrisã de cãtre toþi autorii. Termenul nu a fost introdus
F a þ a i n f e r i o a r ã (Facies inferior linguae) a niciodatã în Nomenclatura Anatomicã.
limbii este mai puþin întinsã decât cea superioarã deoarece S e p t u l l i m b i i (Septum lingualis) are o formã
porþiunea ei posterioarã este ascunsã în regiunea curbã, comparabilã cu o coasã; este situat în planul medio-
sublingualã. Prezintã pe linia medianã frâul limbii, iar sagital al limbii, între cei doi muºchi geniogloºi.
mai în afarã, dunga albastrã a venelor profunde ale limbii. Septul limbii prezintã de studiat:
Faþa inferioarã a limbii variazã ca aspect, potrivit carac- a) o margine superioarã convexã; b) o margine inferioarã con-
terelor diferite ale mucoasei. Ea este mai albicioasã ºi cavã, ambele în raport cu musculatura organului; c) o bazã, ce se
netedã, medial de venele profunde ale limbii ºi mult mai prinde pe membrana hioglosianã ºi osul hioid; d) un vârf, ce ajunge
roºie, mai neregulatã, prevãzutã cu creste ºi proeminenþe, pânã la vârful limbii; e) douã feþe laterale în raport cu muºchii
lateral de acestea. geniogloºi.

La nou-nãscut ºi la copil, pe faþa inferioarã a limbii se gãsesc În cadrul scheletului fibros, poate fi inclusã ºi a p o -
douã plice simetrice, care pleacã de la baza limbii ºi converg înainte n e v r o z a l i m b i i (Aponeurosis lingualis), care este
cãtre vârf, fãrã a-l atinge. Se numesc plice fimbriate (Plicae de fapt o îngroºare ºi condensare a laminei proprii a mu-
fimbriatae), din cauza marginii libere foarte zdrenþuite. Plica coasei linguale din regiunea ei dorsalã. Muºchii limbii
fimbriatã se atrofiazã cu vârsta. Ea este un rest al unui organ exis- se terminã prin numeroase formaþiuni tendinoase fine în
tent la prosimieni.
aceastã aponevrozã care le serveºte astfel ca punct de
M a r g i n i l e l i m b i i (Margo linguae) rãspund inserþie; uneori cordeluþele tendinoase o pot strãbate ºi
arcadelor dentare. Raportul este important prin faptul cã sã pãtrundã pânã la papile.
un dinte rupt sau cariat poate produce ulceraþii ale limbii. Muºchii limbii (Musculi linguae) se împletesc între ei
V â r f u l (Apex linguae) este subþire ºi ascuþit. Pe el într-un mod extrem de complicat. Dupã origine, ei se
se gãseºte un ºanþ vertical, la nivelul cãruia se unesc cele grupeazã în muºchi extrinseci – cu originea pe oasele sau
douã ºanþuri (superior ºi inferior). pe organele învecinate – ºi muºchi intrinseci, care se fixeazã
B a z a – la nivelul ei rãdãcina se uneºte cu corpul. cu ambele capete în interiorul limbii, pe septul lingual ºi
pe aponevroza limbii. Sunt formaþi din fibre striate.
Structura limbii
Muºchii extrinseci. M u º c h i u l g e n i o g l o s
Limba are un schelet osteo-fibros, un conþinut mus-
(M. genioglossus) este cel mai puternic muºchi al limbii.
cular ºi o mucoasã învelitoare; este lipsitã de submucoasã.
Are originea împreunã cu omologul sãu din partea opusã,
pe tuberculul superior al spinei mentale a mandibulei
(apofizele geni superioare), deasupra muºchiului genio-
hioidian. De acolo fibrele se împrãºtie ca un evantai în
toatã limba, de la vârf pânã la osul hioid. Este separat
de genioglosul opus prin septul lingual. Uneori fibre
ale muºchiului se continuã înapoi cu fibrele constric-
torului superior al faringelui (muºchiul geniofaringian);
alte fibre pot ajunge pânã la epiglotã (muºchiul gloso-
epiglotic).
Muºchiul are un raport foarte important: prin faþa
sa lateralã participã la formarea peretelui medial al
lojii sublinguale, având astfel raporturi cu organele
acestei loji.
Acþiune. Muºchiul îºi ia punctul fix pe mandibulã;
contractându-se el acþioneazã asupra limbii ºi a osului
hioid. Contracþia simultanã a tuturor fibrelor muºchiului
Fig. 15. Scheletul limbii.
1. Membrana hioglosianã dispusã în plan frontal, dând inserþie ghemuieºte limba înapoia mandibulei ºi o aplicã pe plan-
septului lingual. – 2. Septul lingual orientat sagital. – 3. Osul hioid. ºeul bucal.
14 SPLANHNOLOGIA
Contractându-se izolat, fibrele anterioare duc vârful limbii în jos
ºi înapoi; cele mijlocii trag limba înainte ºi o proiecteazã în afara
gurii; iar cele posterioare duc hioidul înainte împreunã cu limba.
Tonusul muºchilor geniogloºi menþine limba în locul ei. Când
tonusul este abolit, ca în narcozã, atunci limba cade prin propria ei
greutate peste aditusul laringian ºi poate provoca asfixia bolnavului.
Când se rezecã mandibula, operaþia trebuie efectuatã lateral
de linia medianã, pãstrând inserþia muºchiului genioglos, pentru
a se evita cãderea limbii.
M u º c h i u l h i o g l o s (M. hyoglossus) – este un
muºchi lat ºi subþire, de formã patrulaterã.
Originea lui este pe marginea superioarã a corpului
osului hioid (fasciculul bazioglos) ºi pe toatã întinderea
cornului mare al acestui os (fasciculul ceratoglos). De
aici fibrele lui urcã pe faþa lateralã a genioglosului,
pãtrund între stiloglos ºi longitudinal inferior, inserându-
se pe aponevroza limbii – pe marginea ei, de la bazã pânã
la vârf.
Ascuns sub faþa medialã a hioglosului, se gãseºte un
fascicul inconstant ºi slab dezvoltat, care naºte de pe
cornul mic al hioidului. Este muºchiul condroglos (M.
chondroglossus), considerat o dependinþã a hioglosului.
Raporturi. Prin faþa sa lateralã, hioglosul participã la
formarea peretelui medial al lojii sublinguale; aceastã faþã
este încruciºatã de nervii hipoglos ºi lingual. Faþa sa
medial㠖 profund㠖 acoperã artera lingualã.
Acþiune. Trage limba în jos ºi înapoi.
Fig. 16. Muºchii limbii ºi ai faringelui
M u º c h i u l s t i l o g l o s (M. styloglossus) – este (vãzuþi din partea stângã).
alungit ºi subþire, aºezat pe marginile limbii.
1. Faþa dorsalã a limbii. - 2. Marginea limbii. - 3. M. palatoglos.
El pleacã de pe procesul stiloid ºi de pe ligamentul - 4. Tonsila palatinã. - 5. M. stiloglos. - 6. Procesul stiloid al tem-
stilomandibular. Pãtrunde în corpul limbii ºi se împarte în poralului. - 7. M. stilofaringian. - 8. M. constrictor superior al faringelui.
douã fascicule: unul lateral, urmeazã cu muºchiul longi- - 9. M. hioglos. - 10. M. constrictor mijlociu al faringelui. - 11. Osul
tudinal inferior marginea limbii pânã la vârful ei; altul trans- hioid. - 12. Membrana tirohioidianã. - 13. N. laringeu superior.
- 14. M. constrictor inferior al faringelui. - 15. Esofagul. - 16. Traheea.
versal, strãbate hioglosul spre interiorul limbii, ameste- - 17. Glanda tiroidã. - 18. Arcul cricoidului. - 19. M. cricotiroidian.
cându-se cu fibrele transversului sau terminându-se pe - 20. Cartilajul tiroid. - 21. M. tirohioidian. - 22. Ligamentul tirohioidian
septul lingual. Muºchiul stiloglos este în raport lateral cu median. - 23. M. geniohioidian. - 24. M. genioglos. - 25. M. longitu-
glanda parotidã ºi muºchiul pterigoidian medial, iar medial dinal inferior al limbii.
cu muºchii stilofaringian ºi constrictor superior al farin-
gelui. Acþiunea muºchiului: duce limba în sus ºi înapoi.
M u º c h i u l t o n s i l o g l o s – neomologat de Fibrele lui se amestecã cu cele ale hio- ºi stiloglosului.
Nomenclatura Anatomic㠖 pleacã de pe submucoasa Acþiune: cei doi muºchi longitudinali scurteazã limba.
faringelui, de la nivelul regiunii tonsilei palatine; pãtrunde M u º c h i u l t r a n s v e r s (M. transversus linguae)
în baza limbii, devine transversal ºi se încruciºeazã cu – numit astfel dupã direcþia fibrelor sale, ocupã toatã masa
cel de partea opusã formând o chingã muscularã. Acþiune: limbii. Fasciculele lui se prind de septul lingual ºi pe
ridicã limba. mucoasa marginilor limbii. Fibrelor propriu-zise ale
Muºchii palatoglos ºi faringoglos provin din muscu- transversului li se adaugã fibre transversale din hio-stilo-
latura organelor respective ºi vor fi studiaþi cu acestea. palato- ºi tonsiloglos. Fibrele muºchiului transvers se
Muºchii intrinseci. Muºchiul longitudinal inferior încruciºeazã cu fibrele verticale ale celorlalþi muºchi.
(M. longitudinalis inferior) – este lung ºi subþire, relativ El îngusteazã limba în sens transversal; aceasta se
bine individualizat pe faþa inferioarã a limbii. Pleacã de rotunjeºte, vârful se subþiazã ºi este proiectat în afara
pe mucoasa rãdãcinii limbii ºi ajunge pânã la vârf. Este cavitãþii bucale
situat între hioglos ºi genioglos. M u º c h i u l v e r t i c a l (M. verticalis linguae) –
Muºchiul longitudinal superior are fibrele întinse de la aponevroza lingualã la faþa in-
(M. longitudinalis superior) – este nepereche: formeazã ferioarã a corpului limbii. El turteºte limba de sus în jos.
o lamã muscularã cu fibrele longitudinale, aºezate sub Putem considera în linie generalã cã muºchii extrin-
mucoasa dorsalã a limbii ºi întinsã în tot lungul sãu. seci acþioneazã asupra limbii în întregime, determinând
APARATUL DIGESTIV 15

Fig. 18. Secþiune frontalã prin limbã ºi planºeul bucal (schemã).


1. M. longitudinal superior al limbii. - 2. M. stiloglos. - 3. M. hioglos.
- 4. M. longitudinal inferior al limbii. - 5. M. condroglos. - 6. M. ge-
nioglos. - 7. M. geniohioidian. - 8. Pântecele anterior al M. diagastric.
- 9. M. milohioidian.

Dupã ce a acoperit elementele regiunii sublinguale,


mucoasa de pe planºeul bucal se ridicã spre faþa inferioarã
a corpului limbii, formând frâul lingual (Frenulum linguae).
Înconjoarã marginile ºi vârful limbii, trece pe faþa ei dor-
salã ºi se continuã cu mucoasa faringelui ºi a laringelui;
aici formeazã plicele glosoepiglotice.
Caracterele macroscopice ale mucoasei variazã în
raport cu regiunile. Culoarea este alb-rozatã pe faþa dor-
salã, ceva mai roºie pe margini ºi devine rozã pe faþa
inferioarã. Consistenþa, redusã pe margini ºi pe faþa infe-
rioarã, este destul de ridicatã pe faþa dorsalã. Subþire ºi
transparentã pe faþa inferioarã, ea se îngroaºã progresiv spre
Fig. 17. Muºchii limbii (vãzuþi de jos). margini ºi mai ales pe dosul limbii, unde ia un aspect catifelat,
1. Septul lingual. - 2. M. genioglos. - 3. M. stiloglos. - 4. Porþiunea datoritã bogãþiei de papile pe care le prezintã. Mai amintim
condrofaringianã a M. constrictor mijlociu al faringelui. - 5. Osul hioid. aderenþa ei foarte marcatã, tot în regiunea dorsalã, la
- 6. N. laringeu superior. - 7. Cartilajul tiroid. - 8. M. constrictor musculatura subiacentã, datoritã lipsei submucoasei.
inferior al faringelui. - 9. M. cricotiroidian. - 10. Lob al glandei tiroide.
- 11. Istmul glandei tiroide. - 12. Traheea. - 13. Arcul cricoidului.
Structural, mucoasa este alcãtuitã dintr-un corion dens,
- 14. Ligamentul cricotiroidian median. - 15. Ligamentul tirohioidian strãbãtut de canalele excretoare ale glandelor mucoasei,
median. - 16. Corp grãsos situat pe ligamentul tirohioidian. - 17. M. situate profund în musculaturã, ºi dintr-un epiteliu
hioglos. - 18. M. longitudinal inferior. pavimentos necheratinizat. Am vãzut cã în regiunea
dorsalã a corpului limbii, corionul devine mai dens, se
deplasãri ale ei; muºchii intrinseci realizeazã modificarea condenseazã, ºi formeazã aponevroza limbii.
formei acestui organ. Mucoasa lingualã prezintã: papile, glande ºi foliculi
Musculatura limbii se poate evidenþia foarte bine prin limfatici.
secþiuni orientate în planurile transversal ºi în cel sagital P a p i l e l e l i n g u a l e (Papillae linguales) – sunt
ale corpului sãu. niºte proeminenþe, vizibile cu lupa sau unele chiar cu
Limba este un organ extrem de mobil. Cu vârful ei ochiul liber, situate la suprafaþa mucoasei porþiunii
putem sã parcurgem toatã cavitatea bucalã: înapoi pânã presulcale a feþei dorsale a limbii. Unele au rol mecanic,
la palatul dur, pe laturi pânã la arcadele dentare ºi înainte altele rol tactil, iar altele în perceperea gustului. Sunt
pânã în vestibul. În cazuri de mobilitate exageratã, aceste formate dintr-un ax central provenit din lamina proprie a
limite pot fi depãºite. mucoasei, acoperit de epiteliul acesteia.
Mucoasa lingualã (Tunica mucosa linguae). Mus- Receptorii specifici ai gustului sunt mugurii gustativi,
culatura limbii este învelitã de o mucoasã, care se continuã aºezaþi mai ales în grosimea epiteliului papilelor valate
cu mucoasa buco-faringianã. ºi foliate.
16 SPLANHNOLOGIA

Fig. 20. Muguri gustativi implantaþi în mucoasa limbii.


1. Por gustativ. - 2. Cili gustativi.
Fig. 19. Secþiune printr-o papilã valatã a limbii.
1. Cadrul papilei. - 2. ªanþul papilei. - 3. Mamelonul central al papilei. Papilele fungiforme, deºi conþin muguri gustativi, au un rol
- 4. Muguri gustativi. - 5. Ramificaþii dendritice ale neuronilor senzitivi. mai redus în perceperea gustului întrucât aceºtia sunt aºezaþi pe
partea superficialã a capului papilei ºi sunt numai în chip fugar
impresionaþi de substanþele sapide, nu ca la papilele valate.
Mugurii gustativi (Gemma gustatoria) au o formã ovalã-alungitã, Papilele fungiforme împreunã cu cele conice sunt atât de
semãnând cu un balon de sticlã terminat printr-un gât subþire ºi caracteristice ca numãr ºi ca poziþie pentru fiecare limbã, încât ele
sunt îngropaþi în întregime în epiteliul mucoasei linguale; baza lor pot servi ca mijloc de identificare a indivizilor.
se sprijinã pe lamina proprie. Prin orificiul gâtului – porul gustativ
– iese un buchet de microvili. Mugurele este compus din celule P a p i l e l e l e n t i f o r m e (Papillae lentiformes)
senzoriale fuziforme (chemoreceptori), de la al cãror pol apical se sunt o varietate a papilelor fungiforme, de dimensiuni
desprind câþiva microvili; totodatã celula gustativã se pune în mai reduse ºi mai puþin înalte.
contact cu terminaþiuni nervoase centripete care aparþin nervilor
P a p i l e l e f i l i f o r m e (Papillae filiformes) sunt
intermediar ºi glosofaringian. Între celulele senzoriale se gãsesc
celule de susþinere, de forma doagelor unui butoi. de culoare albicioasã, de formã cilindricã sau conicã, cu
Receptorii gustativi au câºtigat o deosebitã sensibilitate faþã extremitatea liberã terminatã într-un buchet de prelungiri
de modificãrile chimice din mediul înconjurãtor, ceea ce permite filiforme. Ele sunt extrem de numeroase ºi se gãsesc pe
ca subiectul sã accepte sau sã refuze alimentele introduse în gurã. toatã faþa dorsalã a limbii, pe margini ºi pe vârf
Receptorii sunt stimulaþi prin contactul direct al unor substanþe (aproximativ 500 pe cm2).
numite sapide, numai dacã ele sunt solubile în apã (salivã).
Aceste papile dau culoarea albicioasã a limbii ºi aspectul ei
Se descriu urmãtoarele grupe de papile: catifelat. La nivelul lor se fac depozite (epitelii descuamate), culturi
P a p i l e l e v a l a t e sau c a l i c i f o r m e (Papillae de ciuperci, de microbi.
vallatae) sunt cele mai voluminoase, fiind vizibile cu ochiul
Existã o varietate de papile filiforme numite conice
liber. Numãrul lor este de 7-12. Se gãsesc situate exclusiv în
(Papillae conicae) cu o singurã prelungire în formã de
partea posterioarã a limbii, formând V-ul lingual, situat
con; ele sunt rãspândite printre papilele filiforme, iar
paralel ºi înaintea ºanþului terminal. Fiecare papilã este for-
numãrul lor variazã dupã indivizi.
matã dintr-un mamelon central, înconjurat de un ºanþ (Sulcus
papillae), ºi de un cadru periferic (Vallum papillae). Papilele filiforme nu au rol în perceperea gustului. Ele au rol
Unii autori dau ºanþului terminal denumirea de V lingual. tactil ºi rol mecanic, împiedicând alimentele fãrâmiþate fin sã se
întoarcã spre orificiul bucal.
Mamelonul central mãsoarã un milimetru ºi jumãtate înãlþime. Papilele filiforme sunt numeroase ºi bine dezvoltate la unele
Papilele valate conþin muguri gustativi ºi au funcþie gustativã. animale, dând mucoasei un aspect aspru, rugos.
Mugurii gustativi sunt situaþi pe laturile mamelonului ºi pe În mod caracteristic, vârful papilelor filiforme este format
circumferinþa internã a cadrului. Substanþele sapide pãtrund în din celule cheratinizate care se descuameazã. Când acestea nu
ºanþul papilei ºi staþionând aici, pot acþiona pe o duratã mai se descuameazã (ca în cazul unor tulburãri digestive, stãri febrile),
îndelungatã decât la celelalte papile. persistenþa celulelor dã acel aspect de limbã saburalã pe care l-
am amintit.
P a p i l e l e f u n g i f o r m e (Papillae fungiformes)
au fost comparate cu o ciupercã, fiind mai voluminoase P a p i l e l e f o l i a t e (Papillae foliatae) sunt, alãturi
la extremitatea lor liberã (cap) ºi mai subþiri la extremitatea de papilele valate, purtãtoarele a numeroºi corpusculi gus-
aderentã (pedicul). Au o culoare roºie ºi nu ating un tativi. Sunt mai dezvoltate ºi ca atare mai uºor vizibile, pe
milimetru înãlþime. Ele se gãsesc pe faþa dorsalã a limbii, partea posterioarã a limbii. O astfel de papilã este constituitã
înaintea ºanþului terminal (mai ales la nivelul vârfului, din 5-8 plice perpendiculare pe marginile limbii, separate
aproximativ 90 pe cm2, ºi al marginilor 40-50 pe cm2). La între ele prin ºanþuri în care se gãsesc mugurii gustativi.
suprafaþa papilei se gãsesc rari muguri gustativi, de aceea Diferitele zone ale limbii nu sunt sensibile în mod
ele au mai mult un rol mecanic. egal la cele patru categorii de stimuli gustativi primari:
APARATUL DIGESTIV 17

Fig. 21. Limba: papilele ºi unele


elemente structurale vãzute pe o
secþiune verticalã.
1. Papilã conicã. - 2. Papile fungiforme.
- 3. Folicul lingual cu o criptã centralã.
- 4. Criptã glandularã în care se deschide
ductul excretor al glandei (5). - 6. Glande
mucoase. - 7. Fibre ale M. transvers al
limbii. - 8. Fibre ale M. vertical al
limbii. - 9. Glande seroase Ebner. -
10. Papilã valatã. - 11. Papile filiforme.

acid, sãrat, dulce ºi amar. Faþa inferioarã este insensibilã la Grupul marginal (glandele lui Weber) cuprinde glande aºezate
acþiunea substanþelor sapide. Faþa dorsalã în partea anterioarã intramuscular; este format din mai multe glande mici ale cãror
canale se deschid pe faþa inferioarã a limbii. Sunt glande mucoase.
percepe acidul (foarte bine), dulcele ºi sãratul (mai slab) ºi
Grupul anterior este format din câteva glande situate de o parte
nu percepe deloc amarul. Marginile percep acidul, dulcele ºi de alta a liniei mediane a feþei inferioare a vârfului limbii. Sunt
ºi sãratul; în schimb baza e impresionantã de amar. reunite sub forma unei mase ovoidale ce poate ajunge pânã la 15-
G l a n d e l e l i n g u a l e (Glandulae linguales) – 20 mm lungime; poartã numele de glanda lingualã anterioarã
sunt de tip mucos ºi seros, ca ºi cele descrise la obraji ºi (Glandula lingualis anterior) sau glanda vârfului limbii (Glandula
buze. Ele formeazã trei grupe: posterior, situat înapoia apicis linguae), glanda Blandin-Nuhn. Se deschid prin mai multe
ºanþului terminal; marginal, la nivelul marginilor corpului ducte excretoare (9-14) pe laturile frâului limbii. Sunt glande mixte.
La limbã descriem ºi glande exclusiv seroase (glandele lui
limbii; anterior, pe faþa inferioarã a vârfului limbii. Ebner) anexate papilelor valate ºi foliate. Secreþia acestor glande
Grupul posterior cuprinde glande mucoase aºezate profund, dizolvã substanþele conþinute în ºanþurile papilelor, în pereþii cãrora
dedesubtul foliculilor, chiar pe muºchi. Canalele lor excretoare se se gãsesc mugurii gustativi.
deschid în criptele foliculilor linguali, sau la suprafaþa mucoasei,
între foliculi.
F o l i c u l i i l i n g u a l i (Folliculi linguales). Faþa
faringianã a rãdãcinii limbii este foarte neregulatã. Ea
este presãratã cu proeminenþe emisferice, vizibile cu
ochiul liber, de 1-4 mm, formate din aglomerãri de þesut
limfoid, numite foliculi linguali, care pãtrund pânã în
stratul superficial al laminei proprii. În centrul folicu-
lului se gãseºte o cavitate adâncã ºi îngustã numitã criptã
tonsilarã (Crypta tonsillaris) care se deschide la exterior
printr-un orificiu punctiform. În criptã se deschid cana-
lele excretoare ale glandelor linguale posterioare. Totali-
tatea acestor foliculi alcãtuiesc tonsila sau amigdala
lingualã (Tonsilla lingualis). Ea face parte din inelul
limfatic al faringelui.
Fig. 22. Zonele de percepþie gustativã ale limbii (jumãtatea Datoritã scurgerii continui a secreþiei acestor glande, în cripte
stângã a sa). Repartizarea papilelor pe suprafaþa limbii nu pot stagna resturi celulare ºi microbi, depozitele de detritusuri
(jumãtatea dreaptã a sa). fiind îndepãrtate prin spãlare. Aceasta explicã raritatea tonsilitelor
1. Papile valate. - 2. Papile foliate. - 3. Papile conice ºi filiforme. linguale în comparaþie cu frecvenþa ridicatã a tonisilitelor palatine,
- 4. Papile fungiforme. în criptele cãrora stagneazã detritusurile.
18 SPLANHNOLOGIA
Tonsila lingualã variazã mult cu vârsta. Maximum de inciziile în limbã se fac dinspre faþa dorsalã. Hemostaza este
dezvoltare o are la copii, când ocupã toatã faþa faringianã a dificilã, deoarece ramusculele arterei linguale se gãsesc între
fasciculele musculare, care se retractã ºi pãstreazã deschis lumenul
limbii. În jurul vârstei de 14 ani, porþiunea mijlocie a tonsilei
vaselor, dacã acestea sunt secþionate. Aceastã dispoziþie impune
se atrofiazã, separând-o astfel în douã formaþiuni. Procesul ligatura prealabilã a ambelor artere linguale în amputaþia limbii.
de regresiune continuã pânã la adult, la care nu se mai gãsesc
decât un numãr mic de foliculi la nivelul valeculelor.
Tonsila lingualã se poate inflama ca ºi cea palatinã (amigdalita
sau tonsilita lingualã), inflamaþie ce poate evolua pânã la flegmon
(foarte rar). De asemenea ea se poate hipertrofia. Aceste afecþiuni
produc bolnavului dureri, jenã în deglutiþie, tulburãri de fonaþie.
Vase ºi nervi
Arterele limbii provin în primul rând din artera lingualã, a
cãrei ramurã terminalã, artera profundã a limbii, este situatã
profund, aproape de faþa inferioarã a limbii. Din acest motiv

Fig. 25. Cãile de drenare a limfei de la nivelul limbii (schemã).


1. Noduri limfatice submandibulare ce colecteazã limfa de la corpul
limbii. - 2. Noduri limfatice jugulare profunde din care fac parte:
a. nodurile limfatice linguale, b. nodul limfatic jugulodigastric ºi
Fig. 23. Structura tonsilelor. c. nodul limfatic jugulo-omohioidian. Aceste noduri limfatice dreneazã
A. Un folicul al tonsilei linguale. - B. Tonsila palatinã limfa de la vârful, corpul ºi rãdãcina limbii. - 3. V. jugularã internã. -
1. Epiteliu de acoperire. - 2. Cripte tonsilare. - 3. Fosule tonsilare, 4. A. carotidã comunã. - 5. M. omohioidian. - 6. Osul hioid. -
prin care se deschid criptele. - 4. Dop format din detritusuri, care 7. M. digastric. - 8. Nod limfatic submentonier ce colecteazã limfa de
închide intrarea într-o criptã. - 5. Stroma limforeticularã. - 6. Foliculi la vârful limbii.
limfatici secundari. -7. Capsulã conjunctivã. - 8. Glandã mucoasã.

Fig. 26. Inervaþia senzitivo-senzorialã a limbii.


Fig. 24. Structura tonsilei linguale. 1. Teritoriul nervului laringeu superior (din N. vag). - 2. Teritoriul
1. Epiteliu. - 2. Folicul tonsilar. - 3. Criptã tonsilarã. - 4. Glandã nervului glosofaringian. - 3. Teritoriul nervului lingual (din N.
mucoasã (din grupul posterior). trigemen) ºi al nervului intermediar.
APARATUL DIGESTIV 19
În cazul plãgilor se face sutura totalã, pânã în profunzime, a buzelor ductului tiroglos (Ductus thyroglossalis), care a participat în pe-
plãgilor, pentru a obþine hemostaza prin comprimarea vaselor. rioada embrionarã la edificarea tiroidei.
Anastomozele dintre arterele celor douã jumãtãþi ale limbii sunt Explorarea. Porþiunea bucalã a limbii se exploreazã direct,
relativ slabe, fapt pentru care ligatura unei artere linguale permite invitând subiectul sã deschidã gura. Porþiunea faringianã se
o intervenþie puþin hemoragicã asupra jumãtãþii respective. exploreazã cu ajutorul oglinzii laringoscopice.
În afarã de artera lingualã, limba mai este irigatã ºi de cãtre Cãile de acces. Corpul limbii este accesibil prin cavitatea
arterele palatinã ascendentã ºi faringianã ascendentã. bucalã. Tot pe aceastã cale se poate aborda ºi porþiunea faringianã,
Venele limbii se strâng în vena lingualã, care se varsã în vena sub controlul oglinzii laringoscopice, dar numai pentru intervenþii
jugularã internã. mici. Când se procedeazã la extirparea totalã a limbii, intervenþia
Limfaticele sunt numeroase ºi pornesc dintr-o reþea mucoasã se poate face pe cale suprahioidianã, strãbãtând planurile regiunii,
ºi alta muscularã. Ele sunt bogat anastomozate, atât cele de aceeaºi sau pe cale transmandibularã, prin ferestruirea acestui os.
parte, cât ºi între cele douã jumãtãþi, fapt pentru care în cancerul
localizat unilateral trebuie extirpat întreg organul. Limfaticele
limbii converg spre nodurile submentale, submandibulare ºi spre PERETELE POSTERIOR: VÃLUL PALATIN
întreg ºiragul cervical profund dispus de-a lungul venei jugulare (Velum palatinum, Palatum molle)
interne. Se înþelege cã în amputarea limbii pentru cancer, ideal ar
fi sã se extirpe toate aceste noduri. Vãlul palatin sau palatul moale este o formaþiune
Nervii. Nervii sunt motori ºi senzitivi. musculo-membranoasã, care continuã înapoi ºi în jos palatul
Nervii motori provin din facial pentru stiloglos ºi palatoglos,
dur ºi formeazã peretele posterior al cavitãþii bucale. El are
ºi din hipoglos pentru toþi ceilalþi muºchi ai limbii.
Nervii senzitivi. Limba are o sensibilitate generalã ºi o sensibi-
un rol important în deglutiþie ºi în mecanismul suptului.
litate specialã, gustativã. Conformaþia exterioarã. Palatul moale are o formã
Sensibilitatea generalã este sub dependenþa nervului lingual neregulat patrulaterã. Are urmãtoarele dimensiuni:
(ramurã din mandibular), a glosofaringianului ºi a laringeului lungimea 3 cm, lãþimea 4 cm, grosimea 1 cm. Vãlul pala-
superior (ramurã a vagului). tului este mobil; el se ridicã sau coboarã.
Sensibilitatea gustativã este sub dependenþa nervului gloso- Vãlului palatin i se descriu urmãtoarele elemente:
faringian ºi a nervului lingual (datoritã anastomozei sale cu coarda
Faþa bucalã este concavã ºi priveºte în jos ºi înainte,
timpanului, lingualul conþine un contingent de fibre senzoriale
provenite din intermediar).
de unde ºi numele de faþã antero-inferioarã. Ea prezintã
Ductul lingual este un mic canal pe care îl gãsim uneori, un rafeu median continuând pe cel al palatului dur, iar de
plecând de la nivelul gãurii oarbe. El se înfundã în profunzimea o parte ºi de alta, orificiile de deschidere ale canalelor
limbii pe o distanþã variabilã, îndreptându-se spre lobul piramidal excretoare ale glandelor palatine subiacente. Este netedã
al tiroidei, pânã la care poate ajunge uneori. Este o rãmãºiþã a ºi are o culoare roºiaticã.

Fig. 27. Cavitatea bucalã larg deschisã.


Obrajii au fost secþionaþi, pornind din
unghiurile bucale.
1. ªanþul vestibular superior. - 2. Frâul buzei
superioare. - 3. Palatul dur ºi vãlul palatin.
- 4. Rafeul palatin. - 5. Uvula. - 6. Fosa
supratonsilarã. - 7. Tonsila palatinã. - 8. Arcul
palatofaringian (arcul posterior). - 9. Arcul
palatoglos (arcul anterior). - 10. ªanþul
median al limbii. - 11. Frâul buzei inferi-
oare. - 12. ªanþul vestibular inferior. -
13. Vestibulul faringian.
20 SPLANHNOLOGIA
Faþa nazalã sau faringianã rãspunde faringelui ºi nu Structura
poate fi vãzutã prin examenul direct, ci numai prin Vãlul palatului este o formaþiune musculo-membranoasã,
examenul rinoscopic cu oglinda. Ea priveºte în sus ºi ca atare are un schelet fibros, format dintr-o aponevrozã ºi
înapoi, de unde ºi numele de faþã postero-superioarã. Este un numãr de muºchi, totul fiind învelit de o mucoasã. Între
convexã, cu suprafaþa neregulatã din cauza formaþiunilor mucoasã ºi muºchi se gãseºte un strat glandular.
limfoide ale mucoasei, ºi are o culoare roºie. Pe linia Aponevroza vãlului palatin (Aponeurosis palatina)
medianã prezintã un relief longitudinal, format de muºchii este o lamã fibroasã, de formã patrulaterã, pe care se
uvulei; de o parte ºi de alta a acestuia se vãd douã proe- inserã muºchii. Unii autori considerã cã este formatã prin
minenþe oblic descendente, datorate muºchilor ridicãtori expansiunea tendonului muºchiului tensor al vãlului. Ea
ai vãlului. nu ocupã toatã întinderea vãlului, ci numai treimea antero-
Marginea aderentã sau antero-superioarã rãspunde superioarã.
marginii posterioare a palatului dur, de care aderã. Aponevroza are o margine anterioarã, aderentã de
Marginile laterale rãspund lamelor interne ale proceselor palatul osos; o margine postero-inferioarã ce se pierde
pterigoide ºi faringelui. printre muºchi (aceastã margine dã la palpare impresia
Marginea liberã sau postero-inferioarã priveºte în jos unei creste tãioase, ce nu trebuie confundatã cu marginea
ºi înapoi. Ea prezintã uvula ºi arcurile palatine. posterioarã a palatului osos); douã feþe, una bucalã în
U v u l a (Uvula palatina), lueta sau omuºorul, este o raport cu mucoasa ºi alta faringianã, în raport cu muºchii.
prelungire conicã, de 10-20 mm lungime care pleacã de Septul vãlului este un cordon fibros întins de la spina nazalã
pe linia medianã. Baza luetei este în continuarea vãlului, posterioarã la uvulã, de-a lungul rafeului median.
iar vârful e îndreptat spre limbã.
A r c u r i l e p a l a t i n e – numite în mod curent în Muºchii vãlului palatului au relaþii ºi cu vestibulul
clinicã stâlpii vãlului palatului – sunt douã perechi de cute faringian, de aceea sunt descriºi sub numele de Musculi
musculo-membranoase, care se desprind de la baza luetei. palati et faucium. Sunt în numãr de zece, câte cinci de
Distingem de fiecare parte un arc palatoglos sau palatin fiecare parte.
anterior ºi unul palatofaringian sau palatin posterior. M u º c h i u l u v u l e i (M. uvulae) sau palatostafilinul
Numai arcurile palatofaringiene continuã marginea este un muºchi mic, subþire, situat de fiecare parte a liniei
liberã a vãlului; cele palatoglose pornesc de pe faþa bu- mediane.
calã a lui. Inserþii. κi ia originea pe spina nazalã posterioarã ºi
A r c u l p a l a t o g l o s sau palatin anterior (Arcus se terminã pe faþa profundã a mucoasei vârfului uvulei.
palatoglossus) se îndreaptã în jos ºi în afarã descriind o Raporturi. Muºchiul uvulei acoperã porþiunea ter-
curbã cu concavitatea medialã ºi se pierde pe marginile minalã a muºchiului tensor al vãlului ºi este acoperit la
limbii, înapoia ºanþului terminal. rândul sãu de mucoasã. Pe linia medianã vine în contact
Cele douã arcuri palatoglose împreunã cu limba, cu cel de partea opusã, aºa cã la prima vedere par sã
delimiteazã istmul bucofaringian. alcãtuiascã împreunã un singur muºchi (Azygos uvulae).
A r c u l p a l a t o f a r i n g i a n sau palatin posterior Acþiune. Muºchiul luetei ridicã uvula ºi îndoind-o,
(Arcus palatopharyngeus) – are de asemenea concavitatea diminueazã vãlul palatin în sens antero-posterior.
medialã, dar coboarã înapoi ºi în afarã spre peretele lateral
al faringelui.
Arcurile palatofaringiene delimiteazã împreunã cu
vãlul palatin ºi peretele posterior al faringelui, istmul
faringonazal, care desparte nazofaringele de orofaringe.
Arcurile palatofaringiene depãºesc medial pe cele
palatoglose, aºa cã examinînd vãlul palatului prin
cavitatea bucalã, dupã ce limba a fost aplicatã pe planºeu,
se vãd toate cele patru arcuri.
De fiecare parte, arcul anterior ºi cel posterior se
depãrteazã pe mãsurã ce coboarã ºi delimiteazã între ele
o depresiune adâncã, numitã fosa tonsilarã sau
amigdalianã (Fossa tonsillaris).
Variaþii ºi vicii de conformaþie. Vãlul palatului poate
prezenta numeroase variaþii de formã ºi dimensiuni. Fig. 28. Schema dispoziþiei muºchiului ridicãtor
Existã vãluri scurte (dau vocea nazalã) ºi vãluri lungi al vãlului palatin.
(dau sforãitul). Sunt luete bifide ºi trifide. Întâlnim de 1. Secþiune prin porþiunea bazilarã a occipitalului. - 2. Secþiune prin
asemenea perforaþii ale vãlului, care pot fi congenitale porþiunea pietroasã a temporalului. - 3. Porþiunea cartilaginoasã
sau de naturã patologicã. (medialã) a tubei auditive. - 4. Choana. - 5. M. ridicãtor al vãlului
palatin. - 6. M. uvulei.
APARATUL DIGESTIV 21
Muºchiul ridicãtor al vãlului pala- se rãsfirã într-un evantai aponevrotic care se confundã
t i n (M. levator veli palatini), cunoscut ºi sub numele de cu aponevroza vãlului palatului. La nivelul cârligului,
peristafilin intern, este un muºchi alungit ºi rãsfirat ca un muºchiul alunecã printr-o bursã sinovialã (Bursa musculi
evantai, situat imediat sub mucoasã, pe care o ridicã într-o tensoris veli palatini).
plicã: plica ridicãtorului = Torus levatorius. Raporturi. Porþiunea verticalã are douã raporturi
Inserþii. La origine prezintã douã fascicule: un fascicul importante: medial, cu ridicãtorul vãlului, de care este
pietros, inserat pe stânca temporalului ºi un fascicul tubar, separat prin constrictorul superior al faringelui; lateral
pe tuba auditivã. Dupã inserþii el mai poartã numele de cu pterigoidianul medial, de care este separat printr-o lamã
pietro-salpingo-stafilin. fibroasã dependentã de adventiþia faringelui, numitã
Fasciculul pietros (posterior) are originea pe faþa inferioarã aponevroza pietrofaringianã.
a stâncii, anterior ºi medial de canalul carotidian. Fasciculul Acþiune. Ca ºi muºchiul precedent ºi acesta are acþiune
tubar (anterior) se inserã pe faþa postero-medialã ºi pe planºeul asupra vãlului ºi asupra tubei auditive.
tubei auditive. Asupra vãlului palatului muºchiul acþioneazã ca
Cele douã fascicule se unesc, formând un singur corp tensor. Luându-ºi punct de sprijin pe cârligul pterigoidei,
muscular care trece pe sub planºeul tubei ºi apoi se rãsfirã muºchiul întinde vãlul, care sub acþiunea lui devine o
în vãlul palatului; aici se continuã cu fibrele celui de membranã de rezonanþã în cântec ºi în vorbire. Participã
partea opusã sau se prinde pe cordonul fibros al rafeului. ºi la închiderea istmului faringonazal.
Raporturi. Trei raporturi meritã sã reþinã atenþia noastrã: Asupra tubei muºchiul acþioneazã astfel: prin fibrele
1. muºchiul trece pe sub planºeul tubei; 2. este acoperit în care se inserã pe peretele anterior al tubei, muºchiul
partea medialã de mucoasa faringelui ºi apoi a vãlului depãrteazã acest perete de cel posterior ºi astfel îi lãrgeºte
palatului pe care o ridicã formând plica ridicãtorului. lumenul; este principalul ei dilatator. Muºchii tensori
3. lateral, el vine în raport cu muºchiul tensor al vãlului, intervin în ventilarea casei timpanului; la fiecare miºcare
de care este separat prin constrictorul superior al faringelui. de deglutiþie pãtrunde o cantitate de aer prin tubã în casa
La terminarea lui în palatul moale, muºchiul ridicãtor timpanului.
este acoperit de muºchiul uvulei. M u º c h i u l p a l a t o g l o s (M. palatoglossus) este
Acþiune. Muºchiul are douã acþiuni: asupra vãlului ºi cuprins în arcul palatin anterior, al cãrui schelet îl
asupra tubei auditive. formeazã. El ia naºtere de pe aponevroza vãlului palatului,
Acþiunea asupra vãlului. Cei doi muºchi formeazã o se angajeazã în arcul palatin ºi ajunge la baza limbii. Aici
chingã prinsã pe baza craniului, care suspendã vãlul fibrele sale se împart în douã fascicule: unul se îndreaptã
palatului. Prin contracþia lor, ei intervin în deglutiþie: pe marginea limbii spre vârf, celãlalt se împleteºte printre
ridicã vãlul palatului, participând la închiderea istmului fibrele muºchiului transvers al limbii.
faringonazal ºi împiedicã astfel întoarcerea alimentelor Cei doi muºchi alcãtuiesc împreunã cu transversul
prin fosele nazale. În paraliziile vãlului palatului (post- limbii un sfincter al istmului bucofaringian. Prin
difterice), alimentele (lichidele în special) se întorc prin contracþia lor, cele douã arcuri palatoglose se apropie. În
fosele nazale. plus, muºchiul luând punct fix pe vãlul palatului, ridicã
Acþiunea asupra tubei: este dilatator al acesteia, fiind limba; luând punct fix pe limbã, coboarã vãlul. Închiderea
sinergic cu muºchiul tensor al vãlului palatului, a cãrui istmului bucofaringian se face deci prin apropierea
acþiune o ajutã.
Muºchiul tensor al vãlului palatului
(M. tensor veli palatini), cunoscut ºi sub numele de
peristafilin extern, are aproximativ forma literei L ºi este
alcãtuit din douã porþiuni: una verticalã mai lungã ºi alta
orizontalã mai scurtã.
Inserþii. Ca ºi precedentul, la origine are douã
fascicule: unul sfenoidal ºi altul tubar. Dupã inserþii, el
este un sfeno-salpingo-stafilin.
Fasciculul sfenoidal se prinde în fosa scafoidã a proceselor
pterigoide, apoi pe aripa mare a sfenoidului, medial de gaura ovalã
ºi de gaura spinoasã. Fasciculul tubar pleacã de pe peretele antero-
lateral al tubei auditive. Fig. 29. Schema dispoziþiei muºchiului tensor al vãlului palatin.
De la originea sa, muºchiul descinde de-a lungul lamei 1. Secþiune prin porþiunea bazilarã a occipitalului. - 2. Secþiune prin
porþiunea pietroasã a temporalului. - 3. Porþiunea cartilaginoasã a tubei
mediale a procesului pterigoid ºi ajunge la cârligul auditive. - 4. Choana; prin intermediul ei se observã cornetele nazale.
acesteia. Aici, o micã parte din fibre se fixeazã, dar cea - 5. M. tensor al vãlului palatin. - 6. Lama lateralã a proce-sului
mai mare parte, folosind cârligul drept hipomochlion, se pterigoidian. - 7. Lama medialã a procesului pterigoidian. - 8. Cîrligul
reflectã spre a se continua cu porþiunea orizontalã. Aceasta pterigoidian. - 9. Aponevroza vãlului palatin.
22 SPLANHNOLOGIA
arcurilor, ridicarea limbii ºi coborârea vãlului. În acest Închiderea istmului nazofaringian se efectueazã în mod reflex
timp se produce ºi un proces de insalivaþie prin glandele în timpul deglutiþiei ºi decurge în felul urmãtor: muºchii
palatofaringieni se pot asemãna în repaus cu douã arcuri concave
mucoase ale acestei regiuni.
medial. Când se contractã, ei devin rectilinii, formeazã coarda
M u º c h i u l p a l a t o f a r i n g i a n (M. arcurilor precedente ºi lasã între ei o despicãturã. Aceasta va fi
palatopharyngeus) sau faringostafilin se gãseºte situat închisã prin contracþia ridicãtorilor (ridicarea vãlului) ºi contracþia
în arcul palatin posterior. constrictorilor superiori ai faringelui, care împing înainte arcurile
Inserþii. La origine el are trei fascicule: un fascicul palatofaringiene ºi peretele posterior al faringelui.
principal pe aponevroza palatinã ºi douã fascicule
Prin fasciculul tubar, muºchiul dilatã tuba auditivã.
accesorii, unul salpingofaringian (pe tuba auditivã) ºi
Prin fasciculele terminale – tiroidian ºi faringian – muºchiul
altul pterigofaringian (pe procesul pterigoid).
ridicã laringele ºi faringele (timp important în deglutiþie).
Fasciculul principal (palatin) se inserã pe aponevroza vãlului Mucoasa înveleºte vãlul palatin pe ambele feþe ºi se
ºi pe rafeul median. Fasciculul tubar (M. salpingofaryngeus) se continuã cu mucoasa regiunilor învecinate.
inserã pe marginea inferioarã a cartilajului tubei, iar fasciculul
pterigoidian pe cârligul procesului pterigoid ºi pe lama medialã. Astfel, mucoasa feþei postero-superioare se continuã cu
mucoasa foselor nazale ºi va avea caracterele acesteia (roºie,
Cele trei fascicule converg cãtre un corp muscular care neregulatã, prevãzutã cu un epiteliu pseudostratificat cilindric
pãtrunde în arcul palatofaringian. Cu acesta ajunge în ciliat). Mucoasa feþei antero-inferioare se continuã cu mucoasa
pereþii laterali ai faringelui ºi se terminã în jos, prin douã bolþii palatine, ale cãrei caractere le ia (roºiaticã, subþire, cu un
fascicule, numite dupã locul lor de inserþie: fasciculul epiteliu pavimentos stratificat ºi necheratinizat).
tiroidian ºi fasciculul faringian. Stratul glandular (Glandulae palatinae). Pe faþa
Fasciculul tiroidian se inserã pe marginea posterioarã a lamei antero-inferioarã a vãlului, între mucoasã ºi aponevrozã,
laterale a cartilajului tiroid. Fasciculul faringian are fibre rãsfirate; existã un strat gros de glande, asemãnãtor celui de pe
ele înconjoarã feþele laterale ale faringelui, descriind anse ce se bolta palatinã (acinoase). ªi pe faþa postero-superioarã a
inserã pe faþa posterioarã a faringelui, sau se unesc pe linia medianã vãlului, între mucoasã ºi muºchi, se gãseºte un strat de
posterioarã cu cele de partea opusã, formând un adevãrat sfincter. glande, însã mult mai slab reprezentat.
Muºchiul palatofaringian este un constrictor al istmu- Vase ºi nervi
lui nazofaringian, un ridicãtor al faringelui ºi un dilatator
Vascularizaþia sanguinã ºi limfaticã este în strânsã legãturã cu
al tubei. Muºchiul are un rol important în închiderea cea a palatului dur.
istmului nazofaringian în timpul deglutiþiei ºi participã astfel Arterele provin din: palatina descendentã, ramurã a maxilarei
la separarea faringelui nazal de cel bucal, împiedicând astfel ºi palatina ascendentã, ramurã a facialei. La arcurile palatofa-
întoarcerea alimentelor spre fosele nazale. ringiene vin ramuscule din faringiana ascendentã (ramurã a
carotidei externe).
Venele formeazã douã grupe. Cele superioare merg spre venele
nazale ºi apoi în plexul pterigoidian. Venele inferioare se îndreaptã
spre venele linguale.
Limfaticele sunt tributare nodurilor cervicale laterale profunde.
Nervii. Sensibilitatea vãlului este sub dependenþa trigemenului
(prin nervii palatini mici din ganglionul pterigopalatin).
Inervaþia motorie constituie încã o problemã controversatã.
Muºchiul tensor este inervat de mandibular (în timpul dezvoltãrii
embrionare el apare ca o excrescenþã a muºchiului pterigoidian
medial). Ceilalþi muºchi ai vãlului sunt inervaþi prin ramurile
faringiene ale vagului. Se pare cã participã ºi glosofaringianul
prin intermediul plexului faringian.

VESTIBULUL FARINGIAN ªI TONSILA PALATINÃ


(Fauces; Tonsilla palatina)

VESTIBULUL FARINGIAN (Fauces) este un coridor


musculo-membranos, delimitat de marginea liberã a pala-
tului moale, baza limbii ºi arcurile palatine. Prin el se
face comunicarea între cavitatea bucalã ºi faringe.
Fig. 30. Schema dispoziþiei muºchiului palatofaringian.
Aceastã regiune este prezentatã ºi înþeleasã în mod
1. Porþiunea cartilaginoasã a tubei auditive. - 2. Fasciculul tubar al
muºchiului. - 3. Fasciculul pterigofaringian al muºchiului. - 4. Fas-
diferit de autori, iar unii nici nu amintesc despre ea.
ciculul palatin al muºchiului. - 5. Fasciculul tiroidian al muºchiului. Termenul latinesc „fauces” s-ar traduce cu cel româ-
- 6. Cartilajul aritenoid. - 7. Lama cartilajului cricoid. - 8. Cartilajul nesc puþin adecvat de „gâtlej” sau „beregatã”, iar „Isthmus
tiroid. - 9. Epiglota. - 10. M. uvulei. faucium” s-ar traduce cu „istmul gâtlejului”.
APARATUL DIGESTIV 23
Vestibulul faringian este delimitat de cãtre douã orificii: care ar reprezenta cauza reumatismului acut, cu toate manifestãrile
unul anterior, istmul bucofaringian (Isthmus faucium), sale (acestea dispar dupã amigdalectomie). La nivelul lor se pot localiza
care marcheazã limita dintre cavitatea bucalã ºi vestibulul leziuni tuberculoase, sifilitice sau canceroase.
faringian; altul posterior, istmul faringonazal, care reprezintã Raporturi. Am vãzut cã tonsila palatinã se gãseºte
deschiderea spre orofaringe a vestibulului. Pereþii laterali, situatã în fosa tonsilarã, limitatã între arcul palatoglos ºi
orientaþi sagital, sunt simetrici. Fiecare perete are o formã cel palatofaringian. Proiectatã la suprafaþã ea rãspunde
triunghiularã, uºor excavatã ºi este delimitat de arcurile cu aproximaþie unghiului mandibulei. La acest nivel
palatine din aceeaºi parte, care coboarã de la baza uvulei existã un punct dureros în tonsilite.
depãrtându-se treptat unul de celãlalt. Vârful triunghiului Tonsila are douã feþe, douã margini ºi douã extremitãþi.
se gãseºte în sus, la nivelul unde arcurile palatine se F a þ a m e d i a l ã (internã) priveºte spre vestibulul
desprind de pe palatul moale, iar baza lui se pierde spre faringian. Ea este uºor convexã, neregulatã, presãratã cu
rãdãcina limbii. un numãr variabil (10-30) de mici depresiuni, fosetele
Între arcurile palatine homolaterale se formeazã o tonsilare (Fossulae tonsillae) care reprezintã deschiderile
depresiune adânc㠖 fosa tonsilarã (Fossa tonsillaris) criptelor tonsilare (Cryptae tonsillares). În unele stãri
sau loja amigdalian㠖 în care este gãzduitã tonsila patologice ele pot fi pline cu puroi. Faþa medialã este
palatinã. În partea superioarã, între cei doi stâlpi palatini, acoperitã parþial de plica triunghiularã.
se arcuieºte o cutã a mucoasei, numitã plica semilunarã F a þ a l a t e r a l ã (externã) este în raport cu faringele.
(Plica semilunaris). În felul acesta între arcurile palatine La acest nivel peretele faringelui este format de muºchiul
ºi plica semilunarã se formeazã o depresiune. Este fosa tonsiloglos, tunica fibroasã a faringelui ºi muºchiul
supratonsilarã (Fossa supratonsillaris), în ai cãrei pereþi constrictor superior care îºi împleteºte fibrele cu ale
gãsim bogate infiltraþii limfatice. muºchiului stilofaringian.
Fosa supratonsilarã comunicã în mod normal cu vesti- Lateral de faringe, tonsila vine în raport cu spaþiul
bulul faringian; ea poate fi transformatã în cavitate închisã mandibulo-vertebro-faringian ºi anume cu porþiunea lui
prin aderenþa pereþilor (arcurilor palatine). Din creºtetul anterioarã, cunoscutã sub numele de spaþiul prestilian.
acestei depresiuni porneºte uneori un diverticul îndreptat Un abces peritonsilar poate perfora peretele faringelui ºi
cranial, spre vãlul palatin, cunoscut sub numele de sinusul sã invadeze acest spaþiu. El poate migra în spaþiul
lui Tourtual. retrostilian ºi apoi în afarã spre parotidã, sau înãuntru
Arcul palatoglos trimite înapoi o prelungire, o cutã, spre spaþiul retrofaringian (vezi faringele, pag. 44).
numitã plica triunghiularã (Plica triangularis). Ea are
Unele precizãri privind raporturile cu elementele spaþiului
vârful îndreptat spre vãlul palatin, iar baza spre rãdãcina mandibulofaringian sunt necesare. La acest nivel urcã de-a lungul
limbii ºi poate acoperi marginea anterioarã ºi o parte a peretelui faringian artera palatinã ascendentã, provenind din
feþei mediale a tonsilei. facialã. Tot aici gãsim ºi nervul glosofaringian. Cum artera carotidã
De obicei, când tonsila are dimensiuni normale, ea internã trece prin spaþiul retrostilian, ea nu are decât raporturi
nu ocupã întreaga fosã. Între amigdalã ºi pereþii lojii rã- îndepãrtate cu tonsila ºi nu poate fi lezatã în amigdalectomie (artera
mâne un spaþiu liber, care este mai adânc deasupra polului se gãseºte la 2-2,5 cm depãrtare de tonsilã). Nici carotida externã
nu are în mod normal raporturi de strânsã vecinãtate cu tonsila.
ei superior. În acest spaþiu se pot forma pungi închistate Aºa cã în amigdalectomie chirurgul nu riscã sã provoace hemoragii.
de puroi. De asemenea, chirurgul poate extirpa tonsila trecând din afarã
TONSILELE PALATINE (Tonsilla palatina) – numite înãuntru, prin spaþiul prestilian, fãrã a leza artera carotidã. Sunt
însã cazuri de anomalii, în care una dintre cele douã mari artere
în mod curent în clinicã amigdale – sunt organe limfoide
poate fi atât de deviatã de la traiectul ei normal, încât sã ajungã
cu rol în funcþiile de apãrare a organismului. Ca ºi celelalte pânã în apropierea tonsilei ºi în acest caz poate fi lezatã în
organe limfoide, tonsilele sunt înzestrate cu proprietãþi tonsilectomie. Hemoragiile grave care se pot observa în
fagocitare datorate þesutului reticular pe care îl conþin ºi tonsilectomii, provin însã nu atât din lezãrile carotidelor, ci a uneia
cu capacitate limfopoieticã. În centrii limfopoietici se din urmãtoarele artere: artera tonsilarã foarte voluminoasã, artera
desfãºoarã reacþii imunitare. palatinã ascendentã, artera facialã care pãtrunde cu o ansã pânã la
Tonsilele palatine ºi-au luat numele dupã asemãnarea partea inferioarã a tonsilei.
lor cu un sâmbure de piersicã sau o migdalã. Au deci P o l u l s u p e r i o r sau extremitatea superioarã
forma unui ovoid turtit, orientat oblic de sus în jos ºi rãspunde fosei supratonsilare.
dinainte înapoi, având culoarea roºiaticã. La adult o P o l u l i n f e r i o r sau extremitatea inferioarã
tonsilã normalã mãsoarã 2,4 cm lungime, 1,5 cm lãþime rãspunde limbii, de care este separat printr-un spaþiu de
ºi 1 cm grosime. Cea mai mare dezvoltare o are la copilul aproximativ 0,5 cm. În acest spaþiu se gãsesc presãrate
de 5-6 ani, dupã care regreseazã treptat. formaþiuni limfoide.
Tonsilele pot fi sediul unor inflamaþii (tonsilite sau amigdalite) M a r g i n i l e. Tonsila are douã margini, una anterioarã
când se hipertrofiazã ºi iau o culoare roºie, sau se pot acoperi cu false ºi alta posterioarã. Ele vin în raport cu arcurile palatine
membrane albe-cenuºii. Tonsilele sunt interesate în aproape toate bolile respective, care le acoperã parþial. Aceste raporturi
infecto-contagioase. Tonsilitele cronice pot constitui infecþii de focar explicã jena în deglutiþie ºi fonaþie care survine în
24 SPLANHNOLOGIA
tonsilite. Tonsilitele repetate produc aderenþe între tonsilã prin spaþiul mandibulo-vertebro-faringian. Incizia se face înapoia
ºi arcuri, fapt ce îngreuneazã amigdalectomia. Între arcurile ramurii mandibulei ºi pentru a avea un acces mai uºor se poate
palatine ºi tonsilã rãmân adeseori spaþii izolate, în care rezeca o parte a acestei ramuri.
se pot forma abcese periamigdaliene.
Faþa lateralã a tonsilei palatine este acoperitã de ANEXELE CAVITÃÞII BUCALE
capsula tonsilarã (Capsula tonsillaris), o lamã de þesut
conjunctiv dens, care conþine ºi fibre musculare netede. Prin anexe ale cavitãþii bucale înþelegem gingiile, dinþii
Capsula aderã intim de þesutul limfoid al tonsilei, pe când ºi glandele salivare.
între ea ºi peretele faringelui se gãseºte o pãturã de þesut
conjunctiv lax. Aceastã pãturã constituie un spaþiu de
GINGIILE
clivaj în tonsilectomii, ºi tot aici se face infiltrarea cu
anestezic. În acest þesut se pot dezvolta flegmoane (Gingivae)
peritonsilare. Capsula aderã de arcurile palatine, în special
Gingia (Gingiva) este porþiunea modificatã a mucoasei
de cel palatofaringian (muºchiul palatofaringian trimite
bucale, care acoperã procesele alveolare, adicã porþiunile
fibre în tonsilã). Ea se îngroaºã foarte mult în urma
maxilarelor unde se gãsesc alveolele dentare. Cu toate
inflamaþiilor tonsilei.
cã ea este constituitã tot dupã tipul fundamental al mu-
H i l u l se gãseºte spre partea inferioarã a feþei laterale;
coasei bucale, din motive didactice o tratãm în mod sepa-
pe aici vasele ºi nervii abordeazã tonsila.
rat de restul mucoasei.
Variante. În afara formelor considerate obiºnuite, întâlnim douã Din aceastã definiþie se înþelege cã gingiile acoperã
feluri de tonsile; atrofice ºi hipertrofice. Acestea din urmã au o mare
faþa vestibularã precum ºi faþa bucalã a proceselor alveo-
importanþã pentru medic. Dupã gradul de hipertrofie ºi modul în
care proeminã în vestibul, distingem: a) tonsile incluse (ascunse lare. Între dinþi, gingia vestibularã se continuã cu cea
între arcuri); b) tonsile pediculate; c) tonsile prolabate (proeminã oralã. La nivelul dinþilor, gingia formeazã un inel gingival,
mult în afara arcurilor palatine, dar se ascund înapoia bazei limbii). care aderã intim la gâtul acestora ºi contribuie la fixarea
Toate aceste tonsile hipertrofice produc tulburãri în respiraþie, fonaþie lor, fapt important în extracþia dentarã.
ºi deglutiþie, pe lângã eventualele infecþii de focar. În spaþiul interdentar gingia este înaltã, mai groasã,
Structura. Faþa lateralã a tonsilei este acoperitã de constituind papila gingivalã sau papila interdentarã
capsula descrisã mai sus. Aceasta trimite despãrþitori în [Papilla gingivalis (interdentalis)]. Gingiile au o culoare
interiorul organului, care împart tonsila în lobi. În fiecare roºiaticã, din cauza bogãþiei de vase. Se ºtie cã la extracþia
lob pãtrunde o depresiune îngustã, adâncã, uneori rami- dinþilor, gingiile sângereazã abundent.
ficatã, numitã criptã (Crypta tonsillaris), formatã prin Ca sã înþelegem dispoziþia gingiilor, sã le examinãm la
invaginarea epiteliului pavimentos stratificat bucofarin- nou-nãscut la care nu au erupt încã dinþii. Se vede cã mu-
gian. Sub epiteliu se gãsesc aglomerãri de þesut limfoid, coasa vestibularã, plecatã de la ºanþul vestibular sau gin-
foliculii tonsilari (Folliculi tonsilares). Criptele au givo-labial, trece peste marginea liberã a procesului alveo-
adâncimi variate, unele putând ajunge pânã în apropierea lar, spre a se continua cu mucoasa bucalã la nivelul ºanþului
feþei laterale. În cazuri de inflamaþii cronice criptele sunt gingivo-bucal (bolta palatinã ºi regiunea sublingualã).
pline de puroi. Uneori se gãsesc în ele ºi concreþiuni calca- Gingia are deci trei porþiuni: una vestibularã, una bucalã
roase (calculi tonsilari). ºi a treia intermediarã. Prin aceastã porþiune, care rãspunde
arcului alveolar, vor erupe dinþii, aºa cã dupã apariþia
Vase ºi nervi
acestora ea va fi perforatã de orificii. Marginile orificiilor
Arterele tonsilare provin din lingualã, faringiana ascendentã, formeazã inelele gingivale, care aderã la gâtul dinþilor; la
palatina descendentã, palatina ascendentã; aceasta din urmã dã acest nivel mucoasa gingivalã se continuã cu periodontul.
ramura cea mai constantã ºi mai voluminoasã.
Structura. Gingia are structura mucoasei bucale.
Venele formeazã un plex tonsilar, care se varsã în plexul
faringian. Diferã prin faptul cã ea este foarte groasã, consistentã
Limfaticele se îndreaptã spre nodurile cervicale laterale (lamina propria conþine multe fibre conjunctive) ºi este
profunde, mai ales spre grupul jugulo-digastric. foarte aderentã la periost (fibro-mucoasã). Este lipsitã
Nervii formeazã un plex sub dependenþa nervilor glosofa- de glande.
ringian ºi trigemen (lingual sau palatini mici). Mucoasa bucalã este constituitã dintr-un epiteliu
Explorare ºi cãi de acces. Tonsilele se examineazã prin stratificat ºi din lamina proprie sau corion.
cavitatea bucalã, dupã ce limba este apãsatã în jos cu o spatulã. Se Epiteliul de pe faþa vestibularã (labialã, respectiv
produce astfel un reflex, care prin contracþia muºchilor faringelui bucalã) a gingiei este multistratificat, uºor cornificat,
ºi vãlului palatin proiecteazã tonsilele în vestibulul faringian.
bogat în papile ºi se numeºte epiteliul marginal extern.
Tonsila este accesibilã pe cale naturalã, prin cavitatea bucalã;
este calea folositã în mod obiºnuit în tonsilectomii (amigdalec- Când ajunge în vecinãtatea dinþilor, epiteliul se reflectã
tomii). În caz de cancer, când este necesarã o extirpare largã, atunci brusc ºi se îndreaptã în profunzime, spre colul dintelui
calea naturalã devine insuficientã. Extirparea organului se face unde fuzioneazã cu smalþul dentar. Aceastã linie de
APARATUL DIGESTIV 25
reflexie ascuþitã constituie limbul gingival sau marginea În descrierea organelor aparatului dentomaxilar, dar
gingivalã (Margo gingivalis). Porþiunea reflectatã a mai cu seamã a dinþilor ºi a arcadelor dentare, se foloseºte
epiteliului se numeºte epiteliul marginal intern; este paucis- o terminologie specialã ai cãrei termeni principali vor fi
tratificat, lipsit de papile. El nu este sudat cu coroana dintelui, expuºi în cadrul acestui capitol.
ci doar alãturat ei. În acest fel între coroana dintelui ºi Prin termenul de odonton (Gräff) se înþelege organul
epiteliul marginal intern se formeazã un ºanþ circular, ºanþul dentar, care înglobeazã într-o unitate funcþionalã dintele
gingival (Sulcus gingivalis), adânc de 1-1,5 mm. În el se ºi aparatul sãu de susþinere.
pot depozita resturi alimentare, care descompunându-se În afarã de numeroasele leziuni locale ale dinþilor,
pot duce la infecþii (vezi fig. 44). aceste organe pot fi punctul de plecare (infecþii de focar)
Vase ºi nervi a unor grave complicaþii (miocardite, reumatismul).
Arterele sunt foarte bogat reprezentate. Ele formeazã o arcadã CONSIDERAÞII GENERALE
arterialã gingivalã la care participã: arterele alveolare, infraorbitare, Semnificaþie anatomicã. Dupã aspectul macroscopic, dinþii
palatinele descendente ºi sfenopalatina, pentru gingia superioarã; ar putea fi socotiþi ca fãcând parte din grupul oaselor. Aºa s-a
alveolara inferioarã, submentala ºi sublinguala pentru cea inferioarã. crezut mult timp ºi dinþii erau studiaþi în osteologie. Azi se ºtie cã
Venele merg, unele la plexul alveolar, altele la plexul pteri- dinþii se dezvoltã din epiblastul stomodeal ºi din mezenchimul
goidian; cele anterioare la vena facialã ºi lingualã. subiacent. Ca atare au aceeaºi provenienþã cu unghiile ºi pãrul.
Limfaticele se îndreaptã spre nodurile submandibulare, Facem de la început o precizare, spre a evita unele confuzii.
submentale ºi apoi spre nodurile cervicale laterale profunde. Prin termenul „dentiþie” se înþelege procesul de erupþie al dinþilor,
Nervii sunt senzitivi ºi vasomotori. Gingia superioarã este atât al celor decidui, cât ºi al celor permanenþi. Pentru a desemna
inervatã de ramurile alveolare superioare provenite din nervul totalitatea dinþilor unui individ, în limba românã nu avem un
maxilar, iar gingia inferioarã din alveolarul inferior. termen potrivit. Mai frecvent se foloseºte termenul „dentaþie”,
Anatomie aplicatã care pare mai adecvat decât „danturã”.
Prin ºanþul vestibular, ridicând gingia, chirurgul poate aborda Diviziuni. Dentaþia omului este heterodontã, adicã
nervii infraorbitar ºi mentonier, precum ºi sinusul maxilar.
este formatã din dinþi de diferite forme ºi cu funcþii
Gingia este foarte rezistentã; ea împiedicã uneori erupþia
dinþilor (mai ales a ultimului molar) când trebuie secþionatã.
diferite. Dinþii se împart în felul urmãtor: incisivi, canini,
Inflamaþiile gingiilor (gingivitele) sunt foarte frecvente. Gingiile premolari ºi molari. La vertebratele inferioare dinþii sunt
sunt alterate ºi în cazuri de intoxicaþii cronice (cu plumb, mercur, foarte asemãnãtori între ei (dentaþia homodontã).
fosfor, cupru). De asemenea în unele boli generale, ca scorbutul. Numãr. Omul are douã dentaþii. În prima dentaþie avem
20 de dinþi, 10 pentru arcada superioarã ºi 10 pentru arcada
DINÞII inferioarã; aceºtia se numesc dinþi temporari sau de lapte,
dinþi cãzãtori (Dentes decidui).
(Dentes)
A doua dentaþie cuprinde un numãr de 32 de dinþi; 16
Dinte = dens (latineºte), odons (greceºte). pentru arcada superioarã ºi 16 pentru arcada inferioarã.
Dinþii sunt organe dure, de culoare albicioasã, implantaþi Aceºtia se numesc dinþi permanenþi (Dentes permanentes).
în alveolele maxilarelor, având drept rol principal fãrâmi-
þarea alimentelor în timpul masticaþiei. Dinþii au însã ºi un
rol fonetic, în articularea sunetelor (consoanelor dentale).
De asemenea, dinþii contribuie la definirea fizionomiei, a
figurii individuale; ca atare, ei sunt studiaþi ºi de anatomia
artisticã ºi de antropologie. Pentru medicul practician, dinþii
au mare însemnãtate. În lipsa dinþilor masticaþia este
defectuoasã ºi în consecinþã poate da naºtere unor boli
digestive. Prezenþa dinþilor este necesarã nu numai pentru
actul mecanic al masticaþiei. Masticaþia este punctul de
plecare a unor reflexe, care se repercutã favorabil asupra
funcþiilor întregului aparat digestiv. De aici constatarea cã
înghiþirea unor alimente fin pulverizat, nu este echivalentã
ca rezultat digestiv cu masticarea acelor alimente.
Dinþii fac parte din aparatul dento-maxilar, un an-
samblu de organe care conlucreazã la îndeplinirea funcþiu-
nilor amintite anterior (digestia bucalã, funcþia foneticã
ºi fizionomicã ºi parþial deglutiþia). În afarã de dinþi, apa-
ratul dento-maxilar mai cuprinde maxila ºi mandibula; Fig. 31. Dentaþia (dantura) normalã (eugnatã) a unui adult.
articulaþia temporo-mandibularã; muºchii masticatori ºi Arcadele dentare sunt în ocluzie; se observã modul de corespondenþã
cei oro-faciali; limba ºi glandele salivare; buzele ºi obrajii. a dinþilor celor douã arcade.
26 SPLANHNOLOGIA
În zoologie numãrul ºi locul dinþilor în arcadã este
reprezentat printr-o formulã dentarã. În formula dentarã a
omului, dinþii sunt indicaþi prin iniþiale: litere mici pentru
dinþii temporari ºi litere mari pentru dinþii permanenþi.
Dentaþia temporarã:
2 1 2
i , c , m  10  2  20
2 1 2
Dentaþia permanentã:
2 1 2 3
I , C , P , M  16  2  32
2 1 2 3
În formulele de mai sus fiecare iniþialã indicã felul
Fig. 32. Porþiunile constitutive ale dintelui.
dintelui (incisiv, canin, premolar, molar), iar în fracþii
1. Coroana. - 2. Colul. - 3. Rãdãcina. - 4. Vârful
numãrãtorul indicã numãrul dinþilor respectivi de pe arcada (apexul).
superioarã, iar numitorul pe cel de pe arcada inferioarã.
Formulele dentare sunt foarte mult folosite în anatomia com-
parativã. Devierile dentare sunt constante la indivizii cu tulburãri
Formula tipicã ºi primitivã a mamiferelor este, cu rare excepþii: în dezvoltarea maxilarelor, cum se întâmplã la copiii cu
3 1 4 3  4 vegetaþii adenoide. De asemenea dinþii deviazã la bãtrânii
I , C , P , M ,  .
3 1 4 3  4 cu atrofii maxilare ºi la bolnavii cu plãgi ale maxilarelor.
Modificãrile constau în reducerea numãrului dinþilor. La mai-
2 1 3 3 CONFORMAÞIA EXTERIOARÃ A DINÞILOR
muþele platiriniene, formula dentarã este: I , C , P , M ; la PERMANENÞI
2 1 3 3
2 1
maimuþele catariniene este aceeaºi ca la om: I , C , P , M .
2 3 Dinþii au unele caractere comune; proprii întregii
2 1 2 3 dentaþii, sunt caracterele generale. Ei au însã ºi caractere
Se pare cã la strãmoºii omului existau trei premolari, ca la diferenþiale: de grupã prin care dinþii unei grupe se deo-
maimuþele platiriene. sebesc de cei ai altei grupe, ºi caractere individuale, dis-
Când la un animal lipseºte un dinte, atunci el este indicat prin 0.
tinctive, particulare pentru fiecare dinte.
1 0 0 3
De exemplu, la ºoarece I , C , P , M .
1 0 0 3 CARACTERE GENERALE
Forma ºi numãrul dinþilor variazã în scara animalã. La peºti
(selacieni) solzii placoizi care acoperã pielea se continuã în inte- Dinþii au o formã ce poate fi redusã la un con, sau cu
riorul cavitãþii bucale fãrã sã-ºi schimbe aspectul, formând dinþii. alte cuvinte o formã ce derivã dintr-un con, sau din mai
Faptul cã solzii placoizi au aceeaºi valoare morfologicã (papila multe conuri fuzionate.
dermicã) cu dinþii, a permis lui Gegenbaur sã stabileascã identitatea Fiecare dinte prezintã trei pãrþi: rãdãcina, coroana ºi
dinþilor cu cea a formaþiunilor solzoase.
gâtul sau colul.
Dinþii batracienilor sunt mai puþin variabili ca ai peºtilor; ei
sunt fixaþi pe oasele maxilarelor. Rãdãcina (Radix dentis) are o culoare gãlbuie ºi este
La reptile (crocodilieni) se gãsesc alveole. Pãsãrile sunt lipsite porþiunea prin care dintele se implanteazã în alveolã. Ea are
de dinþi; faptul este socotit ca un fenomen de adaptare, pãsãrile o formã conicã, iar vârful se numeºte apex (Apex radicis
provenind din animale prevãzute cu dinþi. dentis). Acesta are un orificiu (Foramen apicis radicis
La unele mamifere lipseºte dentaþia temporarã (monophyodonte). dentis), prin care pãtrund vasele ºi nervii în interiorul din-
La om sunt douã dentaþii (diphyodont). La peºti dinþii apar în serii
telui. Rãdãcina este unicã la dinþii frontali sau anteriori (mo-
succesive (polyphyodonte).
noradiculari); multiplã, la dinþii laterali (pluriradiculari).
Situaþie. Dinþii sunt implantaþi în alveolele dentare, Înþelegem prin rãdãcinã anatomicã partea dintelui
situate pe marginile libere ale proceselor alveolare ale acoperitã de cement, iar prin rãdãcinã clinicã (Radix
maxilarelor. Alveolele sunt simple sau divizate (unilo- clinica); porþiunea lui ascunsã sau intraalveolarã (cuprinsã
culare sau multiloculare) dupã numãrul rãdãcinilor. în gingie ºi alveolã).
Dinþii sunt înºiraþi pe douã rânduri numite arcade Coroana (Corona dentis) – este porþiunea dintelui
dentare, care nu trebuie confundate cu arcadele al- care apare liberã în cavitatea bucalã. Ea are o culoare
veolare. albã strãlucitoare ºi formã variabilã, în raport cu diferitele
Direcþie. În mod obiºnuit, dinþii sunt implantaþi ver- grupe dentare.
tical. Molarii sunt însã uºor deviaþi, cei superiori vesti- Se numeºte coroanã anatomicã porþiunea dintelui
bular, cei inferiori oral. Existã cazuri când dinþii din faþã acoperitã cu smalþ; coroana clinicã (Corona clinica) este
sunt proiectaþi înainte. porþiunea lui extraalveolarã (extragingivalã).
APARATUL DIGESTIV 27
activã, triturantã a coroanei. La dinþii frontali ea este
îngustã, constituind o margine ocluzalã sau incizalã
(Margo incisalis), pe când la dinþii laterali are o formã
patrulaterã, fiind deci o faþã adevãratã. Pe feþele ocluzale
ale dinþilor laterali se gãsesc unele proeminenþe de formã
mamelonarã, tronconicã, mai mult sau mai puþin pronun-
þate, numite cuspizi (Cuspis dentis). Aceºtia sunt separaþi
prin ºanþuri intercuspidiene. Cu timpul, datoritã folosirii
dinþilor se produce o uzurã fiziologicã a lor, denumitã
Fig. 33. Orientarea feþelor coroanelor dinþilor (schematic). abraziune, care lãrgeºte progresiv marginea ocluzalã a
Dinþii frontali. 1. - Faþa vestibularã. - 2. Faþa mezialã. - 3. Faþa lingualã. dinþilor frontali ºi ºterge treptat relieful cuspizilor de pe
- 4. Faþa distalã. faþa ocluzalã a dinþilor laterali.
Dinþii laterali. 1. - Faþa vestibularã. - 2. Faþa mezialã. - 3. Faþa lingualã. Coroana dinþilor laterali mai prezintã unele detalii pe care
- 4. Faþa distalã.
specialistul trebuie sã le cunoascã. Cuspizii se terminã printr-un
vârf, apexul (Apex cuspidis). Cuspizii sunt legaþi între ei prin creste
(Cristae); acestea pot uni cuspizii vecini, luând o orientare
transversalã (Crista transversalis), sau pot avea un aspect de
triunghi (Crista triangularis). Pe faþa lingualã a unor dinþi se poate
gãsi o micã proeminenþã numitã tuberculul dintelui (Tuberculum
dentis), mai frecventã la incisivi ºi canini.
A ºasea faþã este teoreticã ºi rãspunde colului.
Coroanele dinþilor au volumul maxim spre extremita-
Fig. 34. Faþa lingualã a incisivului lateral ºi a caninului. tea lor liberã, adicã spre faþa ocluzalã ºi diminueazã pro-
1. Marginea incizalã. - 2. Faþa lingualã. - 3. Crestele marginale. - 4. Cingu- gresiv spre gât. Datoritã acestui fapt, între feþele aproxi-
lum: creastã ce uneºte crestele marginale. - 5. Tuberculul dintelui. male ale dinþilor învecinaþi se realizeazã spaþii triunghiu-
lare. Vârful triunghiului se gãseºte în apropierea feþelor
ocluzale, unde coroanele se ating ºi realizeazã puncte,
mai târziu linii ºi pe mãsura înaintãrii în vârst㠖 suprafeþe
de contact. Aceste variate forme de contact aproximal sunt
denumite cu un termen general, arii sau feþe de contact
(Area contingens). Baza triunghiului se aflã la nivelul
marginii alveolare a maxilarelor ºi este reprezentatã de
Fig. 35. Faþa ocluzalã a molarilor I ºi II. septele osoase interalveolare, acoperite de papilele gingi-
1. Creastã transversalã. - 2. Creastã triunghiularã. vale. Prin spaþiile interdentare pot trece lichidele ºi aerul.
Aici se pot ascunde resturi alimentare constituind un mediu
prielnic pentru dezvoltarea microbilor.
Considerând cã forma coroanei este aproximativ Coroanele dinþilor au o mare importanþã în examenul general
cuboidalã, i se vor descrie ºase feþe ºi anume: al bolnavilor. În unele afecþiuni aspectul lor este caracteristic
F a þ a m e z i a l ã (Facies mesialis), este orientatã (rahitism, heredo-sifilis).
spre linia medianã; Cariile sunt distrugeri ale þesuturilor dure ale dintelui, care
începând ca niºte eroziuni la nivelul coroanei, pot progresa pânã
F a þ a d i s t a l ã (Facies distalis), este orientatã spre
în camera pulparã.
articulaþia temporomandibularã.
Faþa mezialã a unui dinte ºi faþa distalã a dintelui alã- Gâtul – colul sau coletul (Cervix dentis) este porþiu-
turat se privesc reciproc; fiind în raport de vecinãtate se nea intermediarã dintre coroanã ºi rãdãcinã. El este în
numesc f e þ e a p r o x i m a l e (Facies approximalis). general mai bine delimitat spre coroanã ºi se continuã
F a þ a v e s t i b u l a r ã (Facies vestibularis), este fãrã o linie de demarcaþie precisã spre rãdãcinã.
orientatã spre vestibulul bucal; pentru dinþii frontali se Prin coletul anatomic se înþelege locul de joncþiune a
admite termenul alternativ de faþã labialã (Facies smalþului cu cimentul, adicã regiunea unde coroana ºi
labialis), iar pentru dinþii laterali termenul de faþã bucalã rãdãcina anatomicã se întâlnesc. Coletul clinic este
(Facies buccalis). porþiunea situatã imediat în afara marginii alveolare, fiind
F a þ a l i n g u a l ã (Facies lingualis) priveºte spre acoperit de gingie.
cavitatea bucalã propriu-zisã; pentru dinþii arcadei superioare Când gâtul este descoperit ºi deci lipsit de protecþia
se admite ºi termenul de faþã palatinalã (Facies palatalis). gingiei, el poate deveni sediul cariilor. Tot la nivelul lui
F a þ a o c l u z a l ã sau f a þ a m a s t i c a t o r i e se depune tartrul dentar, provenit din precipitarea unor
(Facies occlusalis sau Facies masticatoria) este faþa sãruri sub acþiunea germenilor bucali.
28 SPLANHNOLOGIA
Variante. Dinþii pot prezenta variante: de formã, de direcþie,
de numãr.
Variantele de formã. Ele intereseazã în special numãrul rãdã-
cinilor (mãrit sau micºorat) ºi felul lor de implantare (divergentã
sau convergentã).
De asemenea, volumul dinþilor poate fi mai mare (macrodonþie)
sau mai redus decât în mod obiºnuit (microdonþie).
Variantele de direcþie. În acest grup intrã nu numai schimbãrile
de direcþie legate de deformarea maxilarelor sau de defectuoasa
implantare în alveole, dar ºi acele variante în care dinþii apar în
regiuni foarte îndepãrtate de arcadele dentare (orbitã, nas, boltã
palatinã, procesul coronoid – dinþi ectopici).
Variante de numãr. Numãrul dinþilor poate fi crescut sau di-
minuat.

CARACTERELE DIFERENÞIALE ALE DINÞILOR


Fig. 37. Faþa lingualã a incisivilor.
Dinþii sunt grupaþi dupã situaþie ºi anumite caractere
comune, în mai multe grupe: incisivi, canini, premolari
ºi molari (caractere de grupã).
Fiecare dinte are o formã foarte caracteristicã (carac-
tere individuale).
În fiecare grupã, antropologul ºi stomatologul trebuie
sã cunoascã ºi mai mult. Ei trebuie sã poatã preciza cãrei
arcade îi aparþine dintele respectiv, al câtelea este el în
arcadã ºi dacã este din stânga sau din dreapta.
În mod schematic se poate admite cã dinþii arcadei
superioare sunt mai voluminoºi decât cei ai arcadei infe-
rioare; fac excepþie molarii, care sunt mai voluminoºi la
arcada inferioarã decât la cea superioarã.
Se distinge un dinte din dreapta de cel din stânga,
dupã direcþia vârfului rãdãcinii; în general vârful rãdãcinii
se înclinã distal.
Fig. 38. Faþa distalã a incisivilor.
Forma dinþilor este foarte importantã în paleontologie. Ea
serveºte la determinarea speciei ºi la situarea ei în grupã. Forma
dinþilor diferã de la un individ la altul, abãtându-se de la aspectul Caracterele speciale ale dinþilor pot servi ºi la identificarea
general tipic, descris anterior. Caracterele individuale ale dinþilor cadavrelor.
sunt variabile, în raport cu forma feþei, a corpului, cu sexul, cu Forma atât de caracteristicã ºi faptul cã dinþii sunt organele
vârsta ºi chiar cu caracterul individului. De asemenea, fiecare dinte cele mai rezistente la descompunerea consecutivã morþii, le dau o
are o formã caracteristicã. Stomatologii trebuie sã þinã seama de valoare extrem de mare pentru paleontolog.
acest fapt la proteze. Dinþii artificiali trebuie sã semene cât mai
mult cu cei ai pacientului. Incisivii (Dentes incisivi) au urmãtoarele caractere
comune:
Numãr. Sunt în numãr de opt, patru pentru arcada supe-
rioarã, patru pentru cea inferioarã. Pe fiecare hemiarcadã
se disting un incisiv central (medial) ºi altul lateral.
Situaþie. Ei se gãsesc în partea anterioarã a maxilarelor,
sunt dinþi frontali.
Conformaþie exterioarã. Un incisiv are coroana tãiatã
ca o daltã ºi prezintã pe faþa lingualã, în apropierea colu-
lui, douã proeminenþe caracteristice: cingulum (Cingu-
lum) ºi tuberculul dintelui (Tuberculum dentis). Rãdãcina
este unicã, de formã conicã.
La coroanã gãsim urmãtoarele elemente descriptive: o faþã
labialã, convexã; o faþã lingualã concavã, limitatã pe pãrþile
laterale de câte o creastã marginalã (Crista marginalis). În
vecinãtatea colului, crestele sunt unite printr-o proeminenþã
transversalã numitã cingulum. La vârful V-ului desenat de aceste
Fig. 36. Faþa labialã a incisivilor. trei creste se aflã tuberculul dintelui. Coroana mai prezintã o faþã
APARATUL DIGESTIV 29
mezialã ºi alta distalã, ambele de formã triunghiularã, cu baza
cãtre gâtul dintelui. Coroana mai are o margine incizalã (care în
primele luni dupã erupþie este neregulatã, având trei mici tuberculi)
ºi o bazã care rãspunde gâtului.
Pe gât existã douã linii convexe care privesc spre rãdã-
cinã: una este labialã, cealaltã lingualã.
Rãdãcina este conicã, turtitã transversal.
Incisivii taie ºi divid alimentele.
Caractere distinctive. 1. Incisivii superiori se disting de cei
inferiori prin volumul lor mai mare ºi prin forma lãþitã (de lopatã),
mai accentuatã la cei superiori. Pe arcadele dentare incisivii
inferiori sunt verticali, cei superiori oblici înainte.
2. Dupã ce am diferenþiat un incisiv superior de unul inferior,
putem preciza dacã el este medial sau lateral. La arcada superioarã
incisivul medial este mai voluminos decât cel lateral (are o coroanã
lãþitã); iar la arcada inferioarã invers, cel lateral este mai voluminos
decât cel medial. Al doilea incisiv superior prezintã de obicei un Fig. 39. Caninii.
cingulum bine dezvoltat. Între cingulum ºi coroanã se gãseºte o A. Faþa labialã. - B. Faþa lingualã. - C. Faþa distalã.
depresiune (Foramen caecum).
3. Se poate diferenþia un incisiv din dreapta de unul din stânga
þinând seama de direcþia rãdãcinii, care se orienteazã în sens distal.
De asemenea, marginea incizalã este mai tocitã spre unghiul distal,
în timp ce unghiul mezial rãmâne intact (în formã de unghi drept).
Caninii (Dentes canini) sau unicuspizii sunt echiva-
lenþii colþilor de la carnivore.
Numãr. Caninii sunt în numãr de patru, doi pe arcada
superioarã, doi pe cea inferioarã, câte unul pe fiecare
hemiarcadã.
Situaþie. Caninii sunt situaþi lateral de incisivi; ºi ei sunt
dinþi frontali. Aºezarea lor la nivelul maximei curburi a
arcadei le conferã un rol deosebit în fizionomie, precum
ºi în restaurarea morfologicã ºi funcþionalã a arcadelor.
Conformaþie exterioarã. Caninii au trei caractere prin
care se deosebesc de ceilalþi dinþi: a) sunt dinþii cei mai Fig. 40 a. Premolarii din dreapta.
lungi; b) au coroana de formã conoidã ca un vârf de lance
ºi c) au o singurã rãdãcinã foarte lungã ºi voluminoasã,
care la arcada superioarã proeminã sub mucoasa vesti-
bulului prin intermediul bosei canine a maxilei.
Ei perforeazã sau sfâºie alimentele.
Coroana are: o faþã labialã convexã, prevãzutã cu o creastã
centralã verticalã mãrginitã de douã ºanþuri marginale; o faþã
lingualã planã sau concavã, prevãzutã cu o creastã verticalã mult
mai accentuatã ca precedenta, ce pleacã din vârful coroanei ºi se
umflã cãtre col transformându-se într-un tubercul; o faþã distalã
mai mare decât cea mezialã. Unghiul distal este mai mare decât
cel mezial. Faþa distalã ºi faþa mezialã sunt triunghiulare ºi uºor
convexe. Marginea incizalã are forma unui V foarte deschis, cu
braþele inegale – cel distal fiind mai lung – ceea ce dã coroanei un
aspect asimetric.
Caractere distinctive. 1. Se distinge caninul superior de cel
inferior prin faptul cã este mai voluminos, are coroana mai latã ºi
rãdãcina mai lungã. Caninul superior are pe faþa sa lingualã un Fig. 40 b. Premolarii din stânga.
cingulum bine dezvoltat ºi un tubercul distinct. Caninii superiori A. Vãzuþi vestibular.- B. Vãzuþi mezial. - C. Faþa triturantã cu
sunt cei mai lungi dinþi din întreaga arcadã dentarã (rãdãcina la doi cuspizi: vestibular ºi lingual.
caninul superior este de douã ori mai lungã decât coroana).
2. Se distinge caninul din dreapta de cel din stânga dupã Premolarii (Dentes premolares) sunt dinþi mai
dimensiunile inegale ale braþelor marginii incizale; braþul distal voluminoºi decât precedenþii ºi sunt consideraþi ca pro-
este mai lung. venind din fuziunea a douã conuri primitive. Ei mai poartã
30 SPLANHNOLOGIA
numele de bicuspizi sau bicuspidaþi, fiindcã pe faþa lor (vestibularul mai proeminent decât lingualul), iar la al doilea
triturantã au doi tuberculi. cuspizii se gãsesc la acelaºi nivel.
3. Se poate distinge foarte greu un premolar din dreapta de
Numãr. Sunt în numãr de opt, patru pe fiecare arcadã,
unul din stânga. Se afirmã cã din cele douã margini ale cuspidului
câte doi pe fiecare hemiarcadã, fiind numerotaþi mezio-distal.
vestibular, marginea mezialã este mai micã decât marginea distalã.
Situaþie. Se gãsesc situaþi pe pãrþile laterale ale arca-
delor (dinþi laterali), între canini ºi molari. Molarii (Dentes molares) sunt dinþii cei mai volu-
Conformaþie exterioarã. Premolarii au douã caractere minoºi. Ei mai sunt numiþi ºi multicuspizi. Caracterele lor
importante: a) pe coroana lor (cilindroidã) se gãsesc cei generale pot fi rezumate dupã cum urmeazã:
doi cuspizi, unul lingual, celãlalt vestibular; cuspidul lin- Numãr. Pe fiecare arcadã existã ºase molari, trei pe
gual e omologul tuberculului dintelui de la incisivi ºi fiecare hemiarcadã. Ei sunt numerotaþi mezio-distal. Al
canini; b) rãdãcina lor este în general unicã; unii prezintã treilea poartã numele de mãsea de minte (Dens sapientiae,
totuºi o bifurcare. Dens serotinus, Molaris tertius).
Premolarii strivesc alimentele. Sapientia (latineºte) = înþelepciune;
Coroana premolarilor prezintã o faþã vestibularã ºi una Serotinus (latineºte) = tardiv, care vine cu întârziere.
lingualã, convexe; o faþã mezialã ºi alta distalã, plane. Faþa
Situaþie. Molarii se gãsesc situaþi în partea posterioarã
triturantã prezintã cei doi cuspizi separaþi printr-un ºanþ.
Rãdãcinile premolarilor sunt turtite în sens mezio-distal. Feþele a arcadelor dentare; sunt dinþi laterali.
aproximale prezintã câte un ºanþ vertical care indicã tendinþa la Conformaþie exterioarã. Molarii au trei caractere mor-
bifiditate. Când cele douã ºanþuri sunt suficient de adânci, ele se fologice mai importante: a) sunt dinþii cei mai voluminoºi;
unesc ºi astfel rãdãcina este bifurcatã. b) pe suprafaþa triturantã a coroanei se gãsesc patru sau
Caractere distinctive. 1. Se deosebeºte un premolar superior cinci cuspizi sau tuberculi; c) au douã sau trei rãdãcini
de unul inferior, prin faptul cã forma de con dublu a dintelui (uneori patru).
superior este mai evidentã. Într-adevãr, un premolar superior Aceste caractere sunt în corelaþie cu capacitatea lor
prezintã o tendinþã la bifiditatea rãdãcinii, are coroana mai de a fãrâmiþa fin alimentele ºi cu marea forþã dezvoltatã
voluminoasã ºi cei doi cuspizi sunt mult mai dezvoltaþi, iar ºanþul de muºchii masticatori.
dintre ei este mai adâncit. Molarii fãrâmiþeazã ºi macinã alimentele.
2. Se distinge primul premolar de cel de al doilea, prin faptul
cã la primul premolar cuspizii au între ei diferenþe de nivel

Fig. 41 b. Molarii din stânga.


Molarii superiori au trei rãdãcini, iar cei inferiori, douã. A. Vãzuþi ves-
Fig. 41 a. Molarii din dreapta. tibular. - B. Vãzuþi lingual.
APARATUL DIGESTIV 31
Coroana prezintã: o faþã vestibularã ºi alta lingualã, amândouã reprezintã planul ocluzal. Cele douã linii sunt perpen-
convexe; apoi o faþã mezialã ºi alta distalã, plane. Faþa triturantã diculare ºi împart dentaþia în patru cadrane. În fiecare
prezintã patru sau cinci cuspizi sau tuberculi, doi vestibulari ºi
cadran, dinþii sunt numerotaþi în sens mezio-distal, de la
doi linguali. Aºezaþi la fiecare unghi al coroanei, ei sunt: mezio-
vestibular, disto-vestibular, mezio-lingual ºi disto-lingual.
1 la 8 în cazul dentaþiei permanente, ºi de la I la V în
Tuberculii sunt separaþi prin douã ºanþuri care se întretaie în cazul dentaþiei temporare.
cruce. Se mai descriu patru creste periferice ºi patru creste triun- În trecut locul dintelui în cadranul respectiv era indicat
ghiulare care pornind de la tuberculi converg cãtre centru. Când prin douã linii perpendiculare, ca un unghi, raportate la
existã cinci tuberculi, atunci trei sunt pe marginea vestibularã ºi liniile care defineau cadranele, iar dintele era notat cu
doi pe marginea lingualã. cifra lui corespunzãtoare. De exemplu: |3 este caninul
Rãdãcinile molarilor sunt în numãr de douã sau trei. Când
sunt douã (la molarii inferiori), una este mezialã ºi cealaltã distalã,
superior stâng; 4| este primul premolar inferior drept.
turtite în direcþie mezio-distalã. Când sunt în numãr de trei (la Astãzi, la recomandarea Federaþiei Dentare Interna-
molarii superiori), atunci douã sunt vestibulare ºi a treia lingualã. þionale (F.D.I.) se foloseºte o notificare a dinþilor prin douã
Uneori pot exista patru sau chiar mai multe rãdãcini. Rãdãcinile cifre: prima cifrã aratã cadranul, iar a doua aratã locul
molarilor superiori pot ridica peretele inferior al sinusului maxilar. dintelui în cadranul respectiv. Cadranele se numeroteazã
Pe partea lingulã a coroanei primului molar superior se gãseºte în sensul deplasãrii acelor de ceasornic, în modul urmãtor:
tuberculul lui Carabelli (tubercul suplimentar echivalentul
1 – drept superior; 2 – stâng superior; 3 – stâng inferior;
tuberculului dinþilor frontali).
Molarii superiori pot fi consideraþi ca formaþi din unirea a trei 4 – drept inferior.
conuri, iar cei inferiori din unirea a patru conuri. Pentru dentaþia permanentã formula este:
Caractere distinctive. Molarii se pot deosebi între ei în felul
18.17.16.15.14.13.12.11. 21.22.23.24.25.26.27.28.
urmãtor:
1. Deosebirea dintre molarii superiori ºi cei inferiori. Molarii 48.47.46.45.44.43.42.41. 31.32.33.34.35.36.37.38.
superiori (contrar ca la ceilalþi dinþi) sunt mai mici, dar au mai
multe rãdãcini (trei sau patru). Molarii inferiori sunt mai mari, dar
Pentru dentaþia temporarã avem formula:
au mai puþine rãdãcini (douã).
2. Deosebirile dintre cei trei molari. Atât molarii superiori cât ºi
cei inferiori descresc mezio-distal. Primul molar este cel mai volu- 55.54.53.52.51. 61.62.63.64.65.
minos, fiindcã la nivelul lui este maximum de presiune în masticaþie; 85.84.83.82.81. 71.72.73.74.75.
urmeazã apoi al doilea, iar molarul al treilea este cel mai mic.
Ei se deosebesc între ei ºi prin numãrul cuspizilor: primul molar
are cuspizii cei mai mulþi ºi mai distincþi. La molarii superiori gãsim: Ca exemplu: caninul superior stâng se va nota cu 23
patru cuspizi pentru primul molar, trei pentru al doilea ºi doi sau (se pronunþã doi – trei); iar primul premolar superior drept
trei, rãu delimitaþi, pentru mãseaua de minte. La molarii inferiori cu 14 (se pronunþã unu – patru).
gãsim cinci cuspizi pentru primul molar, patru pentru al doilea ºi un Notaþia aceasta permite scrierea la maºinã ºi introdu-
numãr variabil (3-5), rãu delimitaþi, pentru mãseaua de minte. cerea în computer a notaþiei dinþilor.
3. Deosebirea dintre molarii din dreapta ºi cei din stânga se
face cu ajutorul rãdãcinilor. ªtim cã molarii superiori au trei
rãdãcini, douã sunt vestibulare ºi a treia lingualã. Dintre cele douã
rãdãcini vestibulare, cea mezialã este mai voluminoasã. Un molar
inferior se orienteazã þinând seama cã el are douã rãdãcini, rãdãcina
mezialã fiind mai voluminoasã.
Molarul al treilea este un dinte rudimentar; are rãdãcini mici
ºi o coroanã puþin dezvoltatã.

Formulele dentare în stomatologie. Pentru o uºoarã


ºi simplã identificare a dinþilor, stomatologii folosesc o
notificare particularã, proprie specialitãþii lor. Formula
stomatologicã a dentaþiei permanente este: Fig. 42. Structura unui dinte.
1. Smalþul. - 2. Dentina. - 3. Cavitatea
8.7.6.5.4.3.2.1. 1.2.3.4.5.6.7.8. coronarã. - 4. Cementul. - 5. Canalul
radicular. - 6. Orificiul apical.
8.7.6.5.4.3.2.1. 1.2.3.4.5.6.7.8.

Formula stomatologicã pentru dentaþia temporarã este: STRUCTURA DINÞILOR

Dinþii au în structura lor douã componente: una durã


V.IV.III.II.I. I.II.III.IV.V.
ºi alta moale. Partea durã este formatã din dentinã, aco-
V.IV.III.II.I. I.II.III.IV.V. peritã la nivelul coroanei de smalþ, iar la nivelul rãdãcinii
de ciment. În interiorul pãrþii dure se gãseºte sãpatã cavi-
În ambele cazuri linia verticalã reprezintã planul medio- tatea dintelui în care este gãzduitã componenta moale
sagital al celor douã arcade dentare, iar linia orizontalã sau pulpa dintelui.
32 SPLANHNOLOGIA
În majoritatea cazurilor smalþul se suprapune pe o micã Compoziþia chimicã a smalþului este în principiu asemãnãtoare
distanþã peste porþiunea terminalã a cimentului (45%), sau cu cea a osului ºi a dentinei, conþine însã mai puþinã apã ºi mult
mai multe substanþe anorganice, mai ales sub formã de cristale de
cele douã straturi se terminã cap la cap (30%). Uneori jonc-
hidroxiapatitã (96% – dintre acestea fosfatul de calciu reprezintã
þiunea lor nu se face, aºa cã dentina rãmâne descoperitã 90%, restul este dat de carbonat de calciu, fosfat de magneziu,
(15%); în aceste cazuri regiunea colului este sensibilã la fluoruri de natriu ºi de kaliu). Substanþele organice lipsesc aproape
cald ºi rece. Mai rar (10%), cimentul acoperã smalþul. complet (1,7%).
Dentina sau ivoriul (Dentinum sau Substantia eburnea) Structural, smalþul este un þesut acelular. El e format dintr-un
este o substanþã durã, de culoare albicioasã-gãlbuie, în sistem de prisme, numite prisme adamantine (Prismata enameli),
raport cu gradul de calcifiere. Ea este substanþa de bazã legate între ele printr-o cantitate redusã de substanþã interpris-
maticã. Prismele adamantine se dispun radiar, strãbat întreaga
din care este format dintele – atât coroana, cât ºi rãdãcina grosime a smalþului ºi cad perpendicular pe suprafaþa dintelui.
– ºi reprezintã aproximativ 80% din volumul sãu. Are Ele nu sunt rectilinii, ci rãsucite helicoidal, fapt care conferã o
conformaþia generalã a fiecãrui dinte ºi m ã r g i n e º t e mai mare rezistenþã emailului. Substanþa interprismaticã are valoarea
din toate pãrþile cavitatea dentarã. Dentina este foarte unei substanþe de ciment (Kittsubstanz) ºi este formatã din
sensibilã. Ea este mai puþin rezistentã decât smalþul ºi se glicoproteine bogate în tirozinã, amelogenine ºi enameline; ea este
uzeazã uºor, când smalþul este distrus. mai puþin mineralizatã decât substanþa prismaticã. Cu cât e mai
abundentã aceastã substanþã de ciment, cu atât culoarea dintelui e
Din punct de vedere chimic, dentina este formatã din 69% mai galbenã. Zonele hipomineralizate ale prismelor ºi substanþa
substanþe minerale (fosfaþi, carbonaþi de calciu) ºi 31% substanþe interprismaticã constituie locurile de predilecþie, iniþiale, în
organice (oseinã, fibre colagene). dezvoltarea cariilor (în carii se produce o dezlipire a smalþului).
Dentina are o structurã asemãnãtoare cu cea a osului, de care Fracturile dentare se produc tot de-a lungul spaþiilor interprismatice.
se deosebeºte prin faptul cã este acelularã. Este formatã dintr-o Suprafaþa smalþului este acoperitã de o membranã cuticularã,
matrice organicã calcificatã lipsitã de celule ºi este strãbãtutã de acelularã, foarte rezistentã (membrana lui Nasmyth, Cuticula
numeroase canalicule microscopice. Matricea organicã e alcãtuitã dentis). Ea conþine cheratinã ºi grupãri sulfhidrice. Are un puternic
dintr-o mare cantitate de fibre colagene cuprinse într-o substanþã rol protector pentru dinte, este însã repede distrusã dupã erupþia
fundamentalã redusã. În substanþa fundamentalã interfibrilarã sunt lui prin acþiunile mecanice de masticaþie.
dispuse cristalele de calciu ºi fosfor sub formã de hidroxiapatitã.
În secþiuni microscopice dentina are un aspect striat, datorat unui Cimentul (Cementum sau Substantia ossea) acoperã
sistem de canalicule fine – canaliculele dentinei (Canaliculi dentina la nivelul colului ºi a rãdãcinii anatomice. Este
dentinales) – care pornesc din cavitatea dintelui ºi ajung pânã la dispus într-o pãturã relativ subþire, mai groasã la nivelul
suprafaþa exterioarã a dentinei (linia dentinã-smalþ). Canaliculele rãdãcinii decât în dreptul colului. El este mai moale decât
conþin prelungiri protoplasmatice (fibrele lui Tomes) ale unor celule
– odontoblastele – situate în pulpã. Acestea produc dentina în
dentina. Cimentul poate fi considerat drept un þesut osos
decursul întregii vieþi. modificat, adaptat în vederea funcþiei sale principale –
Dentina este un þesut avascular, nutriþia ei fãcându-se prin aceea de a fixa dintele în alveolã. Este în strânsã relaþie
intermediul unui lichid seros conþinut în canaliculele dentinale. cu periodontul, prin vasele cãruia este hrãnit. Principala
Circulaþia acestui lichid se face de obicei dinspre pulpã spre funcþie a cimentului este sã asigure ancorarea fibrelor
exteriorul dintelui, dar în anumite împrejurãri (mortificarea pulpei) ligamentului alveolodentar în dinte (fibrele Sharpey).
circulaþia se poate face ºi în sens invers. Aºa se petrec lucrurile în
cazul când dintele este „plombat” ºi pulpa este îndepãrtatã. Cimentul are o structurã asemãnãtoare cu a osului plexiform.
Dentina este elaboratã în cursul întregii vieþi. Ea este de origine Este format dintr-o substanþã fundamentalã calcificatã, în care se
conjunctivo-mezenchimatoasã ºi este primul þesut dur care se gãsesc puþine celule – cimentoblaste ºi cimentocite situate în
formeazã în decursul dezvoltãrii dinþilor. Dupã ce s-a terminat cimentoplaste – precum ºi mãnunchiuri de fibre colagene. Acestea
dezvoltarea dintelui, aceastã producþie este extrem de lentã (dentinã din urmã pãtrund pe de o parte în dentinã, iar de altã parte se
secundarã). La bãtrâni, depunerea acesteia duce la îngustarea ºi ancoreazã în peretele alveolei.
chiar la obliterarea canaliculelor dentinei, precum ºi la diminuarea
cavitãþii dintelui. Simultan se observã ºi o fibrozare a pulpei cu Substanþe Substanþe Apa
rãrirea odontoblastelor. anorganice organice
Prezenþa fibrelor nervoase amielinice în canaliculele dentinei
este nesigurã, controversatã. Dentina este sensibil㠖 percepe Osul 46% 22% 32%
durerea, înregistreazã contactul dinþilor ºi presiunea masticatorie. Dentina 67% 20% 13%
Smalþul 96% 1,7% 2,3%
Smalþul (Enamelum = email sau Substantia adaman-
tina) acoperã dentina la nivelul coroanei, într-un strat a cãrui În interiorul dentinei se gãseºte cavitatea dintelui
grosime variazã între 0,5-2 mm, în raport cu diferitele zone [Cavitas dentis (Cavitas pulparis)]. Aceastã cavitate este
coronare: mai gros la nivelul cuspizilor, mai subþire în fosete mai largã la nivelul coroanei, ia o formã asemãnãtoare
ºi ºanþuri sau în vecinãtatea coletului. Smalþul are o culoare cu ea ºi se numeºte cavitatea coronarã (Cavitas coronae)
albã, albã-gãlbuie, sau albã-albãstruie. El este foarte dur ºi sau camera pulparã. Camera pulparã se prelungeºte în
rezistent (cea mai durã structurã din organism), dar e casant. interiorul rãdãcinilor prin canalele radiculare (Canalis
Protejeazã dintele împotriva agenþilor fizici sau chimici ºi radicis dentis) care sunt filiforme (cu un diametru de aproxi-
rezistã la abraziunea determinatã de masticaþie. Se uzeazã mativ 1 mm) ºi se deschid la exterior la nivelul apexului
numai prin frecarea cu dinþii antagoniºti. printr-un îngust orificiu apical (Foramen apicis radicis
APARATUL DIGESTIV 33

Fig. 43. Variante ale canalelor radiculare ale molarilor.

dentis). Prin acest orificiu trec vasele ºi nervii dintelui.


Canalele radiculare au rareori o formã conicã alungitã
cu pereþi regulaþi. Mai frecvent ele prezintã neregularitãþi
de calibru ºi traiect, sau pot emite canale laterale – fapte
care creeazã dificultãþi în tratamentele stomatologice.
Cavitatea dintelui este umplutã de o formaþiune moale
conjunctivo-mezenchimalã, de aspect ºi consistenþã
gelatinoasã, de culoare roºiaticã numitã pulpa dintelui
(Pulpa dentis). Forma pulpei reproduce la dimensiuni mai
mici, forma exterioarã generalã a dintelui ºi se muleazã
perfect dupã pereþii cavitãþii.
Pulpa este formatã dintr-o substanþã fundamentalã gelatinoasã,
în care se gãsesc fibre reticulinice (precolagenice) ºi multiple
celule. Substanþa fundamentalã este bogatã în glicozaminoglicani
ºi proteoglicani ºi conþine fibre de reticulin㠖 care la bãtrâneþe
vor fi înlocuite cu fibre de colagen – precum ºi celule tinere, Fig. 44. Secþiune longitudinalã printr-un dinte ºi prin aparatul
fibroblaste ºi odontoblaste. Dintre celule, importante sunt odonto- lui de susþinere.
blastele, implicate direct în elaborarea predentinei ºi a dentinei.
A. Coroana dintelui. - B. Gâtul (colul) dintelui. - C. Rãdãcina dintelui.
Ele sunt dispuse într-un singur rând la periferia pulpei, la limita
dintre ea ºi dentinã. De la polul apical (situat spre dentinã) al 1. Smalþul. - 2. Gingia. - 3. Cavitatea dintelui conþinînd pulpa dintelui.
odontoblastelor, iau naºtere prelungirile dentinale sau fibrele lui - 4. Odontoblastele care cãptuºesc cavitatea dintelui. - 5. Dentina (ivoriul).
- 6. Cementul. - 7. Periodontul. - 8. Porþiunea alveolarã. - 9. Canalul radi-
Tomes. Conþine apoi numeroase vase sangvine, limfatice ºi o
cular. - 10. Orificiul apical. - *. Marginea gingivalã. - **. ªanþul gingival.
bogatã inervaþie (inflamaþiile pulpei – pulpitele – dau dureri atroce).
Pulpa se continuã la nivelul orificiului (vârfului) apexului cu
þesutul conjunctiv peridentar.
miºcãri limitate. Articulaþia se numeºte gomfozã (Gomphosis)
Paralel cu procesele de îmbãtrânire generale ale individului,
pulpa se atrofiazã ºi se instaleazã un proces de sclerozã. Simultan sau articulaþia dento-alveolarã.
se produce ºi degenerescenþa odontoblastelor. Consecutiv acestor Din punct de vedere funcþional, dintele nu poate fi
fenomene vitalitatea dinþilor diminueazã progresiv. privit separat de complexul formaþiunilor înconjurãtoare,
care constituie aparatul sãu de susþinere ºi sunt cuprinse
Din punct de vedere topografic, dupã aspectul mor-
sub numele comun de parodonþiu.
fologic, dar mai ales dupã modul de comportare biologicã,
În procesul de masticaþie, coroana dintelui este lovitã
pulpei i se disting trei zone: coronarã (Pulpa coronalis),
de numeroase solicitãri mecanice determinate de contrac-
radicularã (Pulpa radicularis) ºi apicalã.
þia muºchilor masticatori. Aceste solicitãri se vor trans-
mite þesutului osos înconjurãtor – menit sã li se opun㠖
APARATUL DE SUSÞINERE ªI FIXARE A prin intermediul unor formaþiuni, al cãror ansamblu
DINTELUI SAU PARODONÞIUL constituie parodonþiul. Unitatea funcþionalã a acestor for-
(Parodontium) maþiuni se reflectã în: geneza, în inervaþia ºi vascularizaþia
lor comune, în modul solidar de a reacþiona faþã de sti-
Dinþii nu sunt implantaþi ca un cui într-o scândurã, ci mulii normali ºi patologici.
sunt fixaþi în mod elastic pe maxilare. Aceastã fixare se Din parodonþiu fac parte: cimentul, osul alveolar, perio-
face printr-un sistem de fibre conjunctive, implantate pe dontul ºi gingia. Cimentul ºi osul alveolar constituie „paro-
de o parte în ciment, iar pe de altã parte, în peretele donþiul dur”, iar periodontul ºi gingia „parodonþiul moale”.
alveolar ºi în gingie. La menþinerea lor contribuie ºi forma Din punct de vedere funcþional cimentul aparþine
alveolelor, care se adapteazã perfect formei rãdãcinilor. parodonþiului, deºi morfologic face parte din dinte.
Se realizeazã în acest mod un gen de articulaþie între dinte Procesele alveolare ale maxilarelor ºi al mandibulei
ºi alveolã, în care fibrele ligamentare permit dintelui unele sunt constituite în acelaºi fel. Ele sunt formate din douã
34 SPLANHNOLOGIA

Fig. 45. Secþiune transversalã prin osul alveolar ºi prin rãdãcina unui dinte (caninul inferior stâng).
1. Gingia. - 2. Osul alveolar (peretele osos al alveolei). - 3. Periodontul. - 4. Cementul. - 5. Dentina. - 6. Canalul radicular al dintelui.

lame de os compact, între care se gãseºte un strat de Periodontul (Periodontium sau Desmodontium) sau
substanþã osoasã spongioasã. Lama alveolarã externã ligamentul alveolo-dentar suspendã dintele în alveolã,
formeazã versantul extern, convex, al procesului alveolar; constituind principalul sãu element de fixare. El ocupã
lama alveolarã internã formeazã versantul intern, concav, spaþiul îngust (0,1-0,3 mm) dintre alveolã ºi rãdãcinã,
al acestui proces. Cele douã lame sunt acoperite de gingie. numit spaþiul periodontal. Pe lângã aceastã funcþie statico-
Între cele douã lame marginea liberã a proceselor alveo- dinamicã menitã sã asigure stabilitatea dintelui în alveolã,
lare prezintã un numãr de 16 cavitãþi pentru fiecare maxi- periodontul mai îndeplineºte funcþiile de genezã a cimen-
lar, numite alveole dentare (Alveoli dentales). ªiragul de tului ºi a osului alveolar, precum ºi de recepþie senzitivã.
alveole al fiecãrui maxilar formeazã arcada alveolarã Funcþia statico-dinamicã a periodontului este asiguratã
(Arcus alveolaris). În aceste arcade, fiecare alveolã are prin structura ºi direcþia fibrelor care îl alcãtuiesc. Acestea
un perete subþire de os compact, care constituie osul se implanteazã în ciment ºi în osul alveolar ºi sunt grupate
alveolar (Os alveolare). La vârful fiecãrei alveole se în fascicule orientate în felurite direcþii în diferitele
gãseºte un mic orificiu, prin care trec vasele ºi nervii regiuni ale rãdãcinii, în raport cu miºcãrile dintelui.
dinþilor. Alveolele dentare sunt separate între ele prin Fibrele sunt de naturã colagenã, inextensibile. Apa-
septuri interalveolare (Septa interalveolaria). Forma ºi renta elasticitate a ligamentului alveolodentar se datoreºte
mãrimea alveolelor sunt determinate de numãrul ºi faptului cã fibrele sale au un traiect ondulat în stare de
mãrimea rãdãcinilor dinþilor pe care îi conþin. Ele sunt repaus ºi vor fi întinse sub acþiunea forþelor mecanice
fie uniloculare, fie multiloculare; în acest din urmã caz, care solicitã dintele.
compartimentarea se face prin septuri interradiculare Dispoziþia fibrelor ligamentului alveolodentar apare ca un
(Septa interradicularia). Pe versantul extern al proceselor rãspuns la diferiþii stimuli funcþionali care lovesc dintele. La nivelul
alveolare se vãd reliefurile alveolelor dentare, numite colului, ele au direcþie orizontalã, merg perpendicular pe axul
eminenþe alveolare (Jugo alveolaria). longitudinal al dintelui ºi unindu-se cu fibrele conjunctive ale
Procesele alveolare se dezvoltã, trãiesc, se transformã gingiei marginale, formeazã ligamentul inelar (Kölliker) al dintelui.
sau se resorb, în funcþie de dinþi. Ele au o remarcabilã plasti- Ligamentul, împreunã cu gingia supraiacentã, închide ermetic
spaþiul periodontal ºi îi asigurã securitatea, fapt de importanþã
citate, manifestatã printr-un continuu proces de remaniere biologicã deosebitã. Pentru acest motiv, integritatea sa trebuie
(resorbþie – apoziþie) determinat de: creºterea maxilarelor, respectatã de cãtre stomatolog. În afarã de fibrele circulare,
erupþia dinþilor, edentaþia, diferitele solicitãri funcþionale. pericervicale, la nivelul papilelor gingivale se gãsesc ºi fibre
APARATUL DIGESTIV 35
orizontale transseptale, care fac legãtura cu dinþii vecini. Ele trec peste
marginea alveolei ºi se inserã pe cimentul colului dinþilor vecini.
Deoarece principala forþã se exercitã asupra dintelui în sens
vertical, majoritatea fibrelor sale sunt orientate oblic descendent
în sens apical, de la osul alveolar spre cement. Aceastã dispoziþie
a lor „în hamac” în jurul rãdãcinii, þine dintele în suspensie ºi
transformã presiunea exercitatã asupra dintelui, în tracþiune
dispersatã pe o mare suprafaþã asupra cimentului ºi a peretelui
alveolar. Totodatã, regiunea apexului este astfel protejatã, prin
dispozitivul fibrilar descris mai sus. Pe secþiuni transversale prin
dinte ºi alveolã se observã cã fibrele ligamentului alveolo-dentar
nu sunt dispuse numai radiar ci ºi tangenþial la rãdãcinã. Ele se
opun forþelor rotatorii care se dezvoltã în timpul masticaþiei.
În timpul extracþiei dentare trebuie exercitate miºcãri de
tracþiune ºi rotaþie, spre a rupe ambele categorii de fibre. Fig. 46. Arcada dentarã inferioarã; dentaþia temporarã
(deciduã).
În spaþiile areolare delimitate de fasciculele de fibre colagene se
gãsesc vase sangvine, limfatice, nervi ºi un lichid interstiþial. Capilarele
sangvine formeazã niºte gheme vasculare, un fel de perniþe elastice,
care împreunã cu spaþiile limfatice interstiþiale acþioneazã ca un sistem
hidraulic. Acesta, împreunã cu sistemul de suspensie, asigurã circulaþia
nestingheritã a sângelui ºi a limfei în timpul masticaþiei, protejând în
acelaºi timp osul alveolar faþã de presiune.
În caz de mortificare a pulpei, vitalitatea dintelui se
menþine, în anumite limite, prin vasele periodontale.
Afecþiunile parodonþiului sunt numeroase ºi constituie
o parte importantã a patologiei buco-dentare.
Nomenclatura Anatomicã ºi Nomenclatura Histologicã au
adoptat o terminologie diferitã de cea prezentatã de noi. O redãm
mai jos:
Gomphosis sau Articulatio dento-alveolaris se realizeazã între
dinte ºi maxilare.
Periodontium-ul cuprinde toate structurile implicate în fixarea
dintelui. Acestea sunt:
• Periodontium protectoris – gingia este porþiunea exterioarã
a periodonþiului cu epiteliul marginal extern.
• Periodontium insertionis – este constituit din epiteliul
marginal intern ºi din desmodontium. Desmodontium-ul
este ligamentul alveolo-dentar. Fig. 47. Arcada dentarã inferioarã; dentaþia permanentã.
• Cimentul.
• Osul alveolar – lama osoasã a peretelui alveolar.
Cu toate cã aceastã recomandare a fost fãcutã încã în Ediþia În arcade dinþii vecini vin în mod obiºnuit în atingere
a IV-a (1977) a Nomenclaturii Internaþionale, ea nu este utilizatã prin ariile de contact de pe feþele aproximale. Nu totdeauna
aproape de nici un autor! se realizeazã contacte între dinþii vecini ai unei arcade,
fapt ce duce la apariþia unor spaþii interdentare care pot
ARCADELE DENTARE ªI RAPORTURILE ajunge pânã la 2-3mm. Spaþiile dintre incisivii centrali
DINTRE ELE se numesc diasteme (Diastema), iar cele dintre ceilalþi dinþi,
treme. Se mai folosesc denumirile de Diastema medianum
Dinþii se aºazã unul dupã altul în douã ºiruri curbe, ºi respectiv Diastema laterale. Cauza apariþiei spaþiilor
numite arcade dentare (Arcus dentalis superior; Arcus interdentare poate fi determinatã de disproporþia dintre
dentalis inferior), susþinute de procesele alveolare ale mãrimea dinþilor ºi cea a maxilarelor (aceste douã carac-
maxilarelor. O bunã direcþie a dinþilor în arcadele dentare tere au transmitere ereditarã independentã).
depinde de forma arcadelor alveolare. Forma arcadelor dentare prezintã numeroase variaþii
individuale. Totuºi putem desprinde câteva caracteristici
Notã: Nu confundaþi arcada alveolarã cu arcada dentarã.
generale pe care le gãsim în mod obiºnuit la majoritatea
Dinþii nu sunt implantaþi vertical în maxilare ci uºor indivizilor.
oblic. În linie generalã, incisivii se înclinã uºor înainte În dentaþia temporarã ambele arcade dentare – atât
(labial), în timp ce molarii arcadei superioare au coroana cea maxilarã cât ºi cea mandibular㠖 au formã de semi-
orientatã puþin în sens vestibular, iar cei ai arcadei infe- cerc. Arcada superioarã este mai mare ºi circumscrie
rioare în sens lingual. arcada inferioarã, care este mai micã.
36 SPLANHNOLOGIA
În dentaþia permanentã cele douã arcade au forme de pe arcada opusã, realizând un raport asemãnãtor cu cel dintre
diferite: arcada mandibularã are de obicei formã de roþile dinþate, numit angrenaj interdentar.
Planul de contact între suprafeþele ocluzate ale dinþilor laterali
parabolã, iar cea maxilarã de semielipsã. De menþionat
în poziþia staticã, este rareori un plan orizontal. Mai adesea, el
cã ºi în acest caz, curba arcadei superioare este mai mare este un plan curb, cu convexitatea în jos, spre mandibulã, care
decât cea a arcadei inferioare. porneºte de la primul premolar ºi urcã spre al treilea molar: este
Sub influenþa unor factori funcþionali sau a unor factori curba sau planul ocluzal al lui Spee (Kauebene).
patologici, arcadele dentare pot prezenta un ºir lung de Pe lângã raportul static de ocluzie, mandibula executã nume-
variaþii ale formelor, de la normal la patologic. De ase- roase miºcãri active de masticaþie, fonaþie, sau miºcãri voluntare
menea, linia armonioasã a arcadelor poate fi modificatã cu contact interdentar. În felul acesta între suprafeþele ocluzale
ale arcadelor dentare se stabilesc în mod permanent tot alte relaþii.
în urma extracþiilor dentare, dupã fracturi ale maxilarelor, Se realizeazã articularea interdentarã, adicã modul în care dinþii
tulburãri în erupþia dinþilor etc. celor douã arcade vin în contact în timpul diverselor miºcãri
Fiecare arcadã dentarã prezintã o faþã vestibularã, una funcþionale ale mandibulei.
lingualã ºi alta ocluzalã. Aceasta din urmã are aspectul Rezultã cã în cazul ocluziilor normale sau echilibrate, eugnate,
unei bande mai înguste la nivelul dinþilor frontali – este se stabileºte un contact multiplu, un bun angrenaj, între cele douã
formatã de marginile incizale ale lor – ºi mai latã la nivelul arcade dentare, care va asigura o eficienþã maximã a masticaþiei ºi
dinþilor laterali, unde este formatã de feþele ocluzale ale o repartizare uniformã a presiunilor asupra tuturor dinþilor.
Ocluziile anormale, neechilibrate, disgnate, sau malocluziile,
acestora. Pe fiecare hemiarcadã, cuspizii vestibulari ºi
sunt reprezentate de toate situaþiile în care contactul – atât static,
cei linguali formeazã câte un ºirag, fiind separaþi între ei cât ºi dinamic – al celor douã arcade se realizeazã în alt mod decât
printr-un ºanþ intercuspidian. cel descris mai sus. Malocluziile pot fi determinate de malpoziþii
Datoritã mobilitãþii sale, mandibula poate lua poziþii ale unor dinþi izolaþi sau a unor grupe de dinþi. În aceastã din urmã
variate faþã de maxilã. Aceste poziþii diferã de la un categorie amintim ocluzia adâncã, în care dinþii frontali superiori
individ la altul, dar ele diferã ºi la acelaºi individ în raport acoperã aproape integral pe cei inferiori, sau ocluzia inversã
frontalã, când frontalii inferiori sunt aºezaþi înaintea celor superiori.
cu variatele funcþiuni pe care le îndeplineºte aparatul
De asemenea avem malocluzii datorate unor raporturi incorecte
dentomaxilar. între cele douã arcade dentare în totalitate, generate la rândul lor
În poziþia de repaus sau de posturã, între suprafeþele ocluzate de modificarea proporþiilor normale ale celor douã maxilare.
ale arcadelor rãmâne o distanþã de aproximativ 3 mm numitã În cazul cãderii unui dinte, mai ales a primului molar, cei doi
inocluzie fiziologicã. În decursul acestei perioade, muºchii masti- dinþi învecinaþi tind sã închidã spaþiul rãmas liber în urma dintelui
catori nu sunt contractaþi; ei se gãsesc într-un tonus echilibrat, iar pierdut. Dintele distal se apleacã în direcþie mezialã înclinându-
capsula articulaþiei temporo-mandibulare este relaxatã. Diferitele se înainte. Antagonistul principal se exteriorizeazã din alveolã (se
miºcãri ale mandibulei în timpul desfãºurãrii actelor fiziologice, alungeºte), iar situaþia dinþilor învecinaþi este reglatã prin presiunea
pornesc ºi revin la aceastã poziþie de repaus. ºi contrapresiunea antagoniºtilor. Planul ocluzal ºi articularea
Prin contracþia simetricã a muºchilor ridicãtori ai mandibulei interdentarã devin neregulate, deoarece antagoniºtii, tinzând sã
cele douã arcade dentare se ating ºi realizeazã un raport de contact închidã breºa rãmasã în urma dintelui cãzut, depãºesc planul
static numit ocluzia dentarã. Ocluzia reprezintã deci, raporturile ocluzal. Aceste modificãri influenþeazã ºi miºcãrile masticatorii,
dintre dinþi, modul special de angrenare a lor, la sfârºitul fazei de iar eficienþa mecanicã a dinþilor rãmaºi este diminuatã. De aceea
ridicare a mandibulei. În cazul ocluziei normale sau echilibrate, înlocuirea la timp a dinþilor pierduþi nu are numai o importanþã
pe care o întâlnim la majoritatea indivizilor, constatãm urmãtoarele esteticã ci ºi una funcþionalã. Pierderea dinþilor în copilãrie ºi
particularitãþi mai importante: adolescenþã, poate duce la asimetrii ale feþei ºi ale craniului.
Corespondenþa dinþilor se face astfel încât fiecare dinte vine în
contact cu alþii doi de pe arcada opusã (terþetul articular). Dintele
omonim se numeºte antagonist principal, iar celãlalt, antagonist
accesor sau secundar. Fac excepþie incisivii centrali inferiori ºi ultimii
molari superiori care au un singur antagonist: omonimul lor.
Coroanele dinþilor frontali superiori depãºesc, îi acoperã, pe cei
inferiori pe aproximativ o treime a lor (2-3 mm). Aceastã situaþie
este cea mai comunã ºi poartã denumirea de supraocluzie normalã
sau psalidodonþie (psalis = foarfecã). În unele cazuri – considerate
tot ca ocluzii normale – dinþii frontali ai celor douã arcade vin în
contact prin marginile lor incizale: este ocluzia labidodonticã (labium
= buzã), sau cap la cap (ca braþele unui cleºte).
La nivelul dinþilor laterali datoritã uºoarei înclinãri a dinþilor,
faþa ocluzalã a hemiarcadei superioare priveºte în jos ºi vestibular,
iar a celei inferioare în sus ºi lingual. În felul acesta dinþii hemiar-
cadei superioare depãºesc în sens transversal prin cuspizii lor
vestibulari, dinþii hemiarcadei inferioare. În consecinþã ºiragul de
cuspizi palatinali de pe arcada superioarã pãtrunde în ºanþurile
intercuspidiene meziodistale ale arcadei inferioare, iar cuspizii Fig. 48. Dinþii temporari (decidui) de pe hemiarcadele
vestibulari de pe arcada inferioarã pãtrund în ºanþurile corespunzãtoare stângi ale unui copil de 3 ani.
intercuspidiene de pe arcada superioarã. Mai intervine ºi faptul cã 1. Incisivul central (medial). - 2. Incisivul lateral. - 3. Caninul. - 4. Mo-
vârfurile cuspizilor de pe o arcadã intrã în niºele intercuspidiene larul I. - 5. Molarul II.
APARATUL DIGESTIV 37
Raportul dintre dentaþie ºi articulaþiile temporo-
mandibulare
Între tipul de masticaþie (rozãtoare, carnivore, omni-
vore) ºi tipul de articulaþie temporomandibularã, se aflã
o strânsã corelaþie.
La om, evoluþia ontogeneticã a articulaþiei temporo-
mandibulare prezintã numeroase variaþii individuale, care
se aflã în corelaþie cu caracteristicile morfologice ale
dentaþiei ºi cu tipul de ocluzie. Deoarece articulaþia este
mult mai plasticã decât dentaþia, ea va suferi modificãri
adaptative în raport cu factorii amintiþi. Aceste perma-
nente remanieri adaptative încep din copilãrie ºi se
continuã de-a lungul vieþii pânã la bãtrâneþe, în raport cu
cele douã dentiþii, cu abraziunea dentarã, cu edentaþia.
Malocluziile au un rãsunet evident asupra morfologiei ºi
biomecanicii articulaþiei temporomandibulare. Fig. 49. Ordinea de erupþie a dinþilor permanenþi.
Dinþii decidui au suprafaþa punctatã.
1. La 5 ani (dinþii permanenþi nu au erupt). - 2. La 8 ani. - 3. La 9
PRIMA ªI A DOUA DENTIÞIE ani. - 4. La 11 ani. - 5. La 13 ani.

Prima dentiþie. La naºtere copilul nu are dinþi apa- înaintea celor de pe arcada superioarã. În felul acesta
renþi. Ei se gãsesc ascunºi în maxilare, în alveole. De arcada inferioarã are un rol modelator asupra arcadei
obicei, la ºase luni dupã naºtere primii dinþi perforeazã superioare.
mucoasa ºi îºi fac apariþia. Erupþia lor continuã la copilul
Cronologia erupþiei dinþilor decidui este urmãtoarea:
sãnãtos pânã la vârsta de 2-2 1 ani. Sunt dinþii temporari
(Dentes decidui = cãzãtori) numiþi încã ºi dinþi de lapte. De la a 6-8 lunã ............................. incisivii centrali inferiori
De la a 7-9 lunã ............................ incisivii centrali superiori
Dezvoltarea organului dentar – dintele ºi parodonþiul – este De la a 8-10 lunã ............................ incisivii laterali inferiori
un proces complex ºi se realizeazã prin participarea a douã De la a 9-12 lunã ........................... incisivii laterali superiori
componente: smalþul derivã din ectoderm, iar toate celelalte De la a 12-15 lunã .............................. primii molari inferiori
elemente (dentinã, cement, ligament alveolodentar, pulpã) provin De la a 14-16 lunã .............................. primi molari superiori
din mezoderm. De la a 17-19 lunã ........................................ caninii inferiori
Dezvoltarea dintelui nemineralizat ºi a parodonþiului, De la a 18-20 lunã ....................................... caninii superiori
mineralizarea apoi a þesuturilor dure sunt de domeniul embriologiei De la a 20-22 lunã .................................. molarii doi inferiori
ºi pentru studierea lor trimitem cititorul la manualele de De la a 23-26 lunã ................................. molarii doi superiori
specialitate. Aici ne vom opri puþin asupra erupþiei dinþilor.
Erupþia dinþilor, adicã extruzia coroanei prin creasta alveolarã Menþionãm cã datele acestea sunt aproximative. Se observã
ºi þesuturile gingiei, este un fenomen complex, determinat pe de o adesea variaþii de întârziere a erupþiei sau de apariþie precoce, fãrã
parte de creºterea, alungirea rãdãcinilor în alveolã, iar pe de altã ca acestea sã aibã o semnificaþie patologicã.
parte de o serie de procese care se desfãºoarã la nivelul proceselor Dinþii temporari sunt mai mici decât cei definitivi ºi au o
alveolare (ca: retracþia ºi resorbþia marginilor libere ale proceselor culoare mai albãstruie.
alveolare prin acþiunea destructivã a osteoclastelor; proliferarea Bolile dinþilor temporari trebuie tratate cu grijã, cãci ele se
osteoblasticã în partea profundã a alveolelor). Distrugerea pot propaga la mugurii dinþilor permanenþi ºi sã-i îmbolnãveascã.
þesuturilor moi pe care le strãbat dinþii se realizeazã prin acþiunea Pierderea lor trebuie evitatã întrucât ei pãstreazã locul pentru dinþii
unor enzime desmolitice, elaborate de celulele epiteliului de permanenþi. Dintele permanent poate apãrea prematur ºi sã ia o
protecþie (învelitoarea smalþului). poziþie defectuoasã, care sã influenþeze întreaga dentaþie.
Puþin timp înaintea erupþiei, coroana este complet formatã. Ea
Cãderea dinþilor temporari se face în ordinea apari-
este acoperitã de membrana lui Nasmyth, care reprezintã o rãmãºiþã
a organului adamantin. Rãdãcina este formatã doar parþial ºi continuã þiei lor.
sã creascã în timpul ºi dupã erupþie. Gingia din imediata apropiere Incisivii centrali apãruþi cei dintâi, cad primii (7 ani).
a locului erupþiei proeminã uºor ºi ia o coloraþie roºie-albãstruie. Urmeazã incisivii laterali (8 ani), apoi primii molari (10
Apoi apare vârful alb al coroanei sub epiteliul gingival ºi progresiv ani) ºi, în fine, caninii ºi ultimii molari (11-12 ani).
gingia ºi þesuturile învecinate sunt perforate de dintele care creºte. Cãderea dinþilor temporari se face printr-un proces
Erupþia dinþilor este însoþitã de uºoare tulburãri generale ale
de resorbþie, care distruge rãdãcina ºi alveola. Dintele
copilului (indispoziþie, subfebrilitãþi, tulburãri digestive) ºi locale
rãmas fãrã rãdãcinã într-o alveolã mãritã, aderã numai
(prurit ºi congestii gingivale).
de gingie; el devine mobil ºi cade uºor.
Ordinea de apariþie a dinþilor este urmãtoarea: incisivii
Cãderea dinþilor temporari este determinatã de procese osteolitice
mediali, incisivii laterali, primii molari, caninii ºi molarii doi. ºi de resorbþie osoasã (produse prin activitatea osteoclastelor) ºi de
Dinþii omonimi apar ca perechi, pe fiecare arcadã, unul distrugere a cimentului (prin acþiunea cementoclastelor). Resorbþia
în dreapta, altul în stânga. Dinþii arcadei inferioare erup rãdãcinilor e fãcutã de osteoclaste diferenþiate din þesutul conjunctiv
38 SPLANHNOLOGIA
Odatã cu înaintarea în vârstã, dinþii se uzeazã. Datoritã folosirii
lor, feþele ocluzale se tocesc, relieful lor se ºterge progresiv prin
tocirea cuspizilor (abraziunea dinþilor). Pulpa se atrofiazã ºi
cavitatea dintelui se îngusteazã tot mai mult. Dinþii îºi pierd pe
încetul vitalitatea, se miºcã ºi cad (edentaþia bãtrânilor). Aceasta
se însoþeºte de resorbþia pereþilor alveolelor, ceea ce duce la
dispariþia proceselor alveolare.
În dezvoltarea aparatului dentomaxilar intervin o serie
de factori. Acþiunea lor echilibratã determinã o dezvoltare
armonioasã a acestui aparat. Invers, dereglãri în acþiunea
acestora pot duce la instalarea unor tulburãri în dezvol-
tarea normalã.
Glandele endocrine – în special hipofiza, tiroida, glan-
dele sexuale – pe lângã faptul cã influenþeazã dezvoltarea
întregului organism, au un rol important ºi în evoluþia
aparatului dentomaxilar.
Alimentaþia are de asemenea un rol deosebit prin
factorii alimentari esenþiali, cât ºi prin sãruri ºi vitamine
Fig. 50. Craniul unui copil de 5 ani cu dentaþia deciduã (în alb) pe care trebuie sã le conþinã. O alimentaþie raþionalã ºi o
ºi cu dentaþia permanentã (punctatã). bunã igienã buco-dentarã sunt din acest punct de vedere
1. Molarul II permanent. - 3. Molarul I permanent. - 3. Premolarii extrem de valoroase.
permanenþi. - 4. Caninul permanent. - 5. Incisivii permanenþi. -
6. Molarii decidui. Accidentele de erupþie ale dinþilor. Molarul al treilea poate
produce accidente în erupþia lui. Uneori spaþiul dintre molarul al
doilea ºi ramura mandibulei, unde dintele trebuie sã aparã, este
prea redus ºi atunci dintele nu are loc suficient. În acest caz apariþia
înconjurãtor (ligamentul alveolodentar), ca rãspuns la stimulii de
dintelui poate fi împiedicatã (dinte inclus); alteori dintele este
presiune exercitaþi de coroana dinþilor permanenþi pe cale de creºtere
deviat, putând leza pãrþile moi învecinate.
ºi erupþie. Întâi sunt distruse septele intra- ºi interalveolare, apoi
Uneori molarul al treilea are loc suficient, dar apariþia lui este
rãdãcina dintelui temporar. împiedicatã de o mucoasã gingivalã foarte rezistentã.
A doua dentiþie este formatã din 32 de dinþi. Sunt ªi caninul superior poate prezenta tulburãri analoage. El poate
dinþii permanenþi (Dentes permanentes). Dintre aceºtia fi reþinut ca ºi molarul trei sau poate sã aparã deviat.
20 înlocuiesc pe cei ai dentaþiei temporare: sunt dinþi de
înlocuire. Ceilalþi 12 nu au predecesori; ar fi dinþi „întâr- VASELE ªI NERVII DINÞILOR
ziaþi” ai primei dentiþii.
Cei dintâi care apar sunt primii molari (cãtre 6 ani, Arterele dinþilor provin din artera maxilarã, prin
mãseaua de ºase ani). Urmeazã incisivii, premolarii, cani- alveolara superioarã ºi posterioarã ºi prin suborbitarã la
nii, molarii. Ultimii care apar sunt molarii trei (mãselele arcada superioarã; prin alveolara inferioarã la arcada
de minte) de pe arcada inferioarã între 16-30 de ani. inferioarã. Aceste artere trimit la nivelul rãdãcinilor câte
un ramuscul ce pãtrunde în canalul rãdãcinii ºi se rezolvã
Dinþii definitivi sunt situaþi în alveole proprii, dispuse lingual
faþã de cele ale dinþilor decidui. Pe mãsura resorbþiei rãdãcinii dintelui
în capilarele pulpei dentare.
temporar, alveola lui fuzioneazã cu cea a dintelui permanent, apoi Venele pleacã din capilarele pulpei dentare ºi se varsã:
acesta pãtrunde în alveola primului ºi îºi efectueazã erupþia. Erupþia în plexul pterigoidian ºi vena facialã, cele provenite de la
ºi creºterea dinþilor permanenþi sunt determinate de procese similare arcada superioarã; în vena alveolarã inferioarã ºi de aici în
cu cele care se petrec în cazul dinþilor temporari. plexul pterigoidian, cele provenite de la arcada inferioarã.
Apariþia dinþilor permanenþi se face în patru perioade: Limfaticele. Problema dispoziþiei acestor vase este
– perioada întâia cuprinde primii molari, cãtre vârsta de ºase
încã incomplet elucidatã. Ele au fost evidenþiate (Schweitzer,
ani (dinþii de ºase ani);
– perioada a doua cuprinde: incisivii centrali (7-8 ani), incisivii 1907) în pulpa radicularã. Faptele clinice par sã conteste
laterali (8-9 ani), premolarii (9-12 ani), caninii, (11-12 ani); existenþa lor în pulpa coronarã, deoarece nu se produce
– perioada a treia cuprinde molarii doi (12-14 ani); propagarea unei pulpite superficiale la periodont. De la
– perioada a patra cuprinde molarii trei (16-30 ani). pulpã, vase limfatice subþiri ies prin orificiul vârfului
Atrofia senilã fiziologicã, ultima etapã în evoluþia din- rãdãcinii ºi stabilesc legãturi cu vasele similare ale
þilor, este marcatã de o serie de procese (reducerea pro- periodontului, gingiei ºi osului alveolar. Limfaticele
gresivã a epiteliului gingival, migrarea lui de-a lungul arcadei superioare ies prin gaura infraorbitarã, coboarã
cimentului în direcþie apicalã, atrofia treptatã a pulpei, a de-a lungul venei faciale ºi ajung la nodurile limfatice
periodontului ºi a osului alveolar) care determinã cãderea submandibulare ºi apoi cervicale profunde. Limfaticele
dinþilor permanenþi. arcadei inferioare strãbat canalul mandibulei ºi se
APARATUL DIGESTIV 39
îndreaptã tot spre nodurile submandibulare ºi cervicale superioarã ºi o faþã inferioarã. Dar forma parotidei depã-
laterale profunde. ºeºte mult aceastã descriere schematicã, fiind uneori glo-
Sensibilitatea dinþilor este sub dependenþa nervului bularã, alteori turtitã, platã. La lipsa de definire a formei
trigemen, care asigurã ºi sensibilitatea feþei. Aceasta explicã contribuie ºi prelungirile ei; dintre acestea cea mai
iradierea la faþã a durerilor determinate de o pulpitã. Dinþii importantã este prelungirea genianã.
arcadei superioare – (împreunã cu gingia) sunt inervaþi de Aspect exterior. Glanda parotidã are o culoare cenu-
nervul maxilar prin ramurile alveolare superioare, iar cei ºie, care în timpul activitãþii devine roºiaticã. Ea este
ai arcadei inferioare de nervul mandibular prin alveolarul foarte lobulatã. Prin culoarea cenuºie, consistenþa mai
inferior. Din aceºti nervi provin ramuscule, care pãtrund fermã ºi aspectul lobulat, glanda se deosebeºte uºor de
prin canaliculele rãdãcinii la pulpã. Aici se rezolvã într-o þesutul celular subcutanat.
reþea cu prelungirile pânã în dentinã. Volum ºi greutate. Glanda parotidã cântãreºte 25-30 g.
Cunoaºterea particularitãþilor de inervaþie a arcadelor Volumul glandei este foarte variabil, ea putând oscila
alveolodentare are o mare importanþã în anestezierea între limite foarte largi. Diferenþele dintre glandele cele
regiunii. mai mici ºi cele mai voluminoase sunt în raport de 1 la 5.
Parotida este gãzduitã într-o loje anfractuoasã, în
interiorul cãreia se muleazã ca într-un cuib. În interiorul
GLANDELE SALIVARE
acestei loji, glanda este conþinutã într-o teacã fibroasã,
(Glandulae oris) numitã fascia parotidianã, provenitã prin dedublarea
fasciei cervicale superficiale (sau lama superficialã a
În cavitatea bucalã se deschid numeroase glande, al fasciei cervicale). Aici glanda stabileºte raporturi cu o
cãror produs este saliva. Dupã volumul lor, unele se serie de organe.
numesc glande salivare mici, iar altele glande salivare Vom avea de studiat deci: loja parotidianã, fascia paro-
mari sau propriu-zise. Pe nedrept, acestea din urmã sunt tidianã ºi raporturile glandei.
considerate ca singurele glande salivare, uitându-se de Loja parotidianã determinã forma corpului glandei
existenþa celor dintâi. Glandele mici (Glandulae salivariae ºi are ºase pereþi: lateral – lama superficialã a fasciei
minores) se prezintã sub forma unor noduli ovoizi sau cervicale; posterior – mastoida pe care se inserã sterno-
piriformi, rãspândiþi în submucoasa bucalã. Am descris cleidomastoidianul ºi digastricul; anterior – ramura man-
astfel: glandele labiale la buze, glandele bucale ºi molare dibulei cu inserþiile maseterului ºi pterigoidianului
la obraji, glandele palatine la nivelul palatului dur ºi al medial; medial – faringele; superior – articulaþia temporo-
celui moale, precum ºi glandele linguale. mandibularã ºi meatul acustic extern; inferior – despãr-
În acest capitol vom expune numai glandele salivare þitoarea submandibulo-parotidianã.
mari (Glandulae salivariae majores). Ele sunt aºezate în Loja parotidianã este separatã de cea submandibularã
afara cavitãþii bucale ºi îºi varsã produsul în interiorul ei prin despãrþitoarea interglandularã sau submandibulo-
prin intermediul unor canale excretoare. parotidianã. Aceasta este întãritã adesea printr-o serie de
fibre, care merg de la marginea anterioarã a tecii sterno-
GLANDA PAROTIDÃ cleidomastoidianului la unghiul ºi la faþa medialã a
(Glandula parotidea) mandibulei.
Fascia parotidianã (Fascia parotidea) are o lamã
Glanda parotidã, cea mai voluminoasã glandã salivarã, superficialã ºi alta profundã. Lama superficialã este
este situatã sub meatul auditiv extern ºi înapoia mandi- tocmai lama superficialã a fasciei cervicale care de la
bulei, într-o excavaþie profundã numitã fosa retroman- marginea anterioarã a sternocleidomastoidianului trece
dibularã ºi care, prin conþinutul ei, devine loja parotidianã. peste glandã ºi se continuã apoi cu fascia maseterinã de
pe faþa lateralã a maseterului. Aceastã lamã este groasã,
Numele ei vine de la cuvintele greceºti para = lângã + otos =
densã, bine reprezentatã. Lama profundã sau fascia
ureche.
parotidianã profundã ar fi o prelungire care se desprinde
Forma parotidei este foarte neregulatã. Îmbrãþiºând din lama superficialã a fasciei cervicale la nivelul marginii
marginea posterioarã a ramurii mandibulei, glanda are o anterioare a muºchiului sternocleidomastoidian, merge
porþiune principalã, care ocupã fosa retromandibular㠖 apoi dinafarã înãuntru cãtre faringe acoperind peretele
este corpul glandei – ºi o porþiune care se aplicã pe faþa posterior al lojii. Ajunsã la nivelul faringelui, ea se re-
lateralã a muºchiului maseter. curbeazã în afarã tapetând peretele anterior al lojii ºi
Se considerã cã corpul glandei are o formã de prismã fuzioneazã din nou cu lama superficialã a fasciei
triunghiularã, cu o faþã lateralã, o faþã anterioarã ºi o faþã cervicale. Rezultã cã lama profundã se prezintã ca o
posterioarã; acestea douã din urmã converg cãtre o margine jumãtate de cilindru gol, a cãrui concavitate priveºte late-
medialã, care uneori se poate lãrgi ºi ia aspectul unei ral. Ea este foarte subþire ºi mulþi autori nu o admit ca o
adevãrate feþe: faþa medialã. Se mai descrie o faþã individualitate anatomicã. Ei considerã c㠄lama
40 SPLANHNOLOGIA

Fig. 51. Glandele salivare.


1. Fascia temporalã. - 2. A. temporalã superficialã. - 3. V. temporalã superficialã. - 4. Glanda parotidã. - 5. Glanda parotidã accesorie. - 6. Ductul
parotidian. - 7. Pîntecele posterior al M. digastric. - 8. V. retromandibularã. - 9. N. auricular mare. - 10. M. sternohioidian. - 11. M. omohioidian.
- 12. M. tirohioidian. - 13. M. constrictor inferior al faringelui. - 14. Glanda submandibularã. -15. Pîntecele anterior al M. digastric. - 16. Noduri
limfatice submandibulare. - 17. V. facialã. - 18. A. facialã secþionatã. - 19. Glandã salivarã bucalã. - 20. M. buccinator. - 21. Glande salivare
labiale. - 22. M. zigomatic mare. - 23. M. orbicular al ochiului.

profund㔠lipseºte de fapt, fiind datã în realitate de Raporturile extrinseci. Vom studia la parotidã ºase
perimisiumul muºchilor limitrofi ºi formaþiunile feþe. În plus, vom lua în consideraþie ºi prelungirile glandei.
conjunctive din spaþiul mandibulo-vertebro-faringian. F a þ a l a t e r a l ã vine în raport cu lama superficialã
Dupã cum vedem, loja este foarte anfractuoasã, motiv a fasciei cervicale ºi cu pielea (faþa cutanatã). O plagã
care face laborioasã extirparea glandei. La aceasta se interesând glanda va avea ca simptom curgerea de salivã.
adaugã faptul cã parotida aderã strâns la fascia Între piele ºi fascie se gãsesc muºchi pieloºi (platisma) ºi
parotidianã, ceea ce îngreuneazã ºi mai mult enuclearea ramuri superficiale din plexul cervical.
ei. Zonele de aderenþã mare sunt: la nivelul lamei su- F a þ a p o s t e r i o a r ã vine în raport cu mastoida, pe
perficiale, a sternocleidomastoidianului ºi a digastricului, care se inserã muºchiul sternocleidomastoidian (de aceea
la faþa posterioarã a articulaþiei temporomandibulare. se ºi numeºte faþa mastoidianã), apoi cu muºchiul digastric.
Raporturi. În afarã de raporturi extrinseci, adicã F a þ a a n t e r i o a r ã prezintã un ºanþ, care înconjoarã
raporturi cu organele învecinate, glanda parotidã are ºi marginea posterioarã a ramurii mandibulei (faþã
raporturi intrinseci, cu organele ce o strãbat. mandibularã).
APARATUL DIGESTIV 41
Raporturile feþei mediale cu faringele vor fi completate la
pag. 46-47.
F a þ a s u p e r i o a r ã vine în raport cu articulaþia
temporomandibularã ºi cu meatul acustic extern.
Aceste raporturi au importanþa lor practicã. Inflamaþiile, ca ºi
cancerul parotidei, se pot propaga la articulaþie. În inflamaþiile
glandei meatul acustic poate fi comprimat prin glanda tumefiatã ºi
miºcãrile articulaþiei stânjenite. De asemenea, se înþelege cã într-un
cancer propagat la articulaþie, chirurgul sacrificã articulaþia. Tot astfel
se explicã de ce otitele externe se pot propaga la parotidã (parotiditã).
F a þ a i n f e r i o a r ã rãspunde glandei
submandibulare, de care este separatã prin despãrþitoarea
submandibulo-parotidianã.
Prelungirile glandei sunt în numãr de trei:
P r e l u n g i r e a a n t e r i o a r ã (genianã, de la gena
= obraz) este cea mai importantã ºi mai voluminoasã
dintre ele. Se desprinde din corpul glandei ºi se întinde
sub forma unei lame subþiri de þesut glandular, de formã
triunghiularã, peste faþa lateralã a muºchiului maseter,
însoþind ductul parotidian. Este acoperitã împreunã cu
Fig. 52. Secþiune transversalã prin cap ºi gât (jumãtatea maseterul de cãtre fascia parotideomasetericã. Aceastã
dreaptã) trecând prin loja glandei parotide. prelungire continuã porþiunea superficialã a parotidei.
1. Sinusul maxilar. - 2. Ramura mandibulei. - 3. M. maseter. - 4. Ductul P r e l u n g i r e a m e d i a l ã (faringianã) pãtrunde
parotidian Stenon. - 5. Loja glandei parotide conþinînd: 6. A. carotidã în spaþiul prestilian printr-o deschidere în fascia profundã
externã ºi 7. V. retromandibularã. - 8. M. sternocleidomastoidian. - ºi se pune în contact cu organele din loja prestilianã
9. M. digastric. - 10. V. jugularã internã. - 11. N. vag. - 12. A. carotidã
internã. - 13. Procesul stiloidian ºi muºchii stilieni. - 14. Aponevroza (muºchiul pterigoidian medial, nervul mandibular,
stilofaringianã. - 15. Faringele. - 16. M. pterigoidian medial. - 17. M. ramurile arterei maxilare, muºchiul tensor al vãlului
pterigoidian lateral. palatin) ºi faringe. Se înþelege cã inflamaþia ºi tumorile
acestei prelungiri se vor propaga în loja prestilianã.
Pe ramura mandibulei se inserã maseterul ºi Prelungirea posterioarã (sternocleidomastoidianã) este
pterigoidianul medial, aºa cã parotida vine în raport cu redusã ºi se insinueazã între muºchii sternocleidomastoi-
aceºti doi muºchi. dian ºi digastric.
Între parotidã ºi mandibulã se gãseºte un þesut celular Raporturile intrinseci. În interiorul parotidei se
lax, care favorizeazã alunecarea glandei pe os. În timpul gãsesc: 1. artera carotidã externã, cu ramurile ei terminale
miºcãrilor mandibulei – vorbire sau masticaþie – parotida – maxilarã ºi temporalã superficialã; 2. vena retroman-
este masatã ºi astfel saliva este expulzatã din glandã. dibularã care primeºte câteva venule parotidiene ºi mase-
Mandibula poate fi un obstacol în extirparea unor tumori terine ºi vena auricularã posterioarã; 3. noduri limfatice,
parotidiene. În asemenea cazuri chirurgii rezecã o parte din ramura unele superficiale situate sub fascie ºi altele profunde
mandibulei. alipite de carotidã ºi vena retromandibularã; 4. nervii
facial ºi auriculotemporal. Raportul esenþial este cu nervul
F a þ a m e d i a l ã este adeseori redusã la dimensiunile
facial. Nervul facial iese din baza craniului prin gaura
unei margini; aceasta explicã varietatea formelor glandei.
Ea vine în raport cu faringele (faþa faringianã), de care e stilomastoidianã ºi pãtrunde imediat în parotidã. Aici se
despãrþitã prin procesul stilian, buchetul stilian Riolan ºi rãspândeºte într-un evantai de ramuri, care separã corpul
lama profundã a fasciei parotidiene. Parotida ocupã glandei în douã porþiuni: o parte se gãseºte lateral de nerv
spaþiul glandular, iar medial de ea se gãseºte spaþiul ºi constituie porþiunea superficialã (Pars superficialis);
subglandular divizat în lojile secundare: prestilianã ºi cealaltã se aflã medial de nerv, în adâncime, ºi este
retrostilianã a spaþiului mandibulo-vertebro-faringian. porþiunea profundã (Pars profunda).
Se înþelege uºor cã o tumorã a glandei parotide, care va îngloba
În loja retrostilianã se gãseºte mãnunchiul vasculo-nervos al
nervul auriculotemporal, va provoca dureri foarte mari ºi cã lezarea
gâtului (vena jugularã internã, artera carotidã internã, nervul vag,
noduri limfatice). În special raportul cu vena jugularã internã nervului facial va produce o paralizie facialã.
intereseazã pe chirurgi, care trebuie sã fie foarte prudenþi în Ductul parotidian (Ductus parotideus). Canalul
prepararea glandei, în cazuri de extirpare pentru neoplasm. Se
înþelege de asemenea de ce supuraþia glandei poate ajunge pânã la
excretor al glandei este cunoscut sub numele de ductul
vase ºi sã le erodeze. parotidian sau canalul lui Stenon. El provine din unirea
Glanda parotidã vine în raport medial ºi cu loja prestilianã, în canalelor interlobulare. În interiorul glandei existã uneori
care trimite o prelungire. un singur trunchi de origine, în care se varsã un numãr
42 SPLANHNOLOGIA
foarte mare de canale interlobulare. Alteori el provine Explorare. Cãi de acces. Glanda parotidã are o consistenþã
din unirea a douã trunchiuri mari. moale ºi nu poate fi palpatã la omul sãnãtos. În cazuri de inflamaþie
(parotiditã epidemicã) glanda se tumefiazã ºi depãºeºte unghiul
Ductul parotidian este dilatat la suflãtori (sticlari, muzicanþi). mandibulei.
În el se pot forma calculi. Ductul seamãnã cu o venã goalã, de Sialografia – este o metodã de explorare radiologicã a glan-
aceea chirurgul trebuie sã fie atent pentru a nu-l leza. Lungimea delor salivare, care constã în injectarea în canalul excretor principal
canalului este de aproximativ 5 cm, calibrul lui mãsoarã 4 mm. a unei substanþe radioopace (de exemplu lipiodol).
Accesul asupra parotidei este uºor. Important este în intervenþia
Plecat împreunã cu prelungirea anterioarã a glandei, asupra glandei, evitarea lezãrii facialului. Acest deziderat este uºor
ductul trece împreunã cu aceasta peste faþa lateralã a de realizat în tumorile benigne. În trecut tumorile maligne se
muºchiului maseter – fiind subcutanat – la aproximativ 1 extirpau sacrificând nervul facial ºi articulaþia temporomandibu-
cm sub arcada zigomaticã; înconjoarã corpul grãsos al larã, frecvent invadatã de neoplasm; azi se aplicã roentgenterapia.
obrazului (Bichat), perforeazã buccinatorul ºi dupã un
scurt traiect sub mucoasã se deschide în vestibulul bucal GLANDA SUBMANDIBULARÃ
printr-un orificiu îngust – ca o fisur㠖 situat la nivelul (Glandula submandibularis)
colului molarului al doilea superior. Orificiul de deschi-
dere se gãseºte de obicei la nivelul unei mici proeminenþe: Glanda submandibularã este, dupã dimensiuni, a doua
papila ductului parotidian (Papila ductus parotidei). Pe glandã salivarã mare. Se gãseºte situatã sub planºeul bucal
aici se face cateterismul ductului ºi tot pe aici pãtrund (din punct de vedere topografic la nivelul gâtului) într-o
microbii din cavitatea bucalã în parotidã, provocând lojã osteofibroasã, formatã de mandibulã ºi fascia cer-
inflamaþia glandei. vicalã superficialã.
Uneori în dreptul marginii anterioare a maseterului se gãseºte Formã. Glanda submandibularã are o formã foarte
un mic lobul glandular izolat, al cãrui canal excretor se deschide neregulatã. I se descrie un corp ºi o prelungire. Împreunã,
în ultima porþiune a ductului parotidian – este o parotidã accesorie, acestea formeazã o potcoavã, care înconjoarã prin conca-
sau mai bine zis un lob accesoriu (Glandula parotidea accesoria). vitatea ei muºchiul milohioidian.
Ductul parotidian se descoperã printr-o incizie fãcutã de-a Culoarea glandei este cenuºie în repaus; ea devine
lungul unei linii ce merge de la tragus la comisura gurii. În plãgile
rozã cenuºie în timpul activitãþii.
ductului parotidian existã ca simptom unic: scurgerea de salivã
prin buzele plãgii. Întâlnim ºi fistule ale ductului, consecutive unui
Dimensiuni ºi greutate. Porþiunea ei principalã are
traumatism sau unei deschideri de naturã patologicã (abces, cancer, aproximativ dimensiunile unei nuci (lungime de 4cm) ºi
litiazã salivarã). cântãreºte aproximativ 4 gr.
Loja submandibularã. Aceastã lojã este formatã de
Structurã. Parotida este o glandã tubuloacinoasã de tip lama superficialã a fasciei cervicale, groasã ºi rezistentã
seros. În constituþia ei intrã acini glandulari secretori ºi un la acest nivel, împreunã cu prelungirea ei submandibularã.
sistem de ducte excretoare. Acinii glandei secretã un lichid Aceasta din urmã pleacã de la osul hioid, merge pe faþa
clar, albuminos, bogat în sãruri, care nu conþine mucus. profundã a glandei tapetând faþa inferioarã a muºchilor milo-
Fascia parotidianã este foarte aderentã la parenchimul hioidian ºi hioglos ºi se terminã pe linia milohioidianã a
mandibulei. Prelungirea submandibularã a lamei superficiale
subiacent, fapt care explicã durerile din inflamaþiile a fasciei cervicale nu existã ca o formaþiune bine indivi-
glandei, când fascia este pusã în tensiune de organul dualizatã; în realitate ea este reprezentatã prin perimisiumul
tumefiat. Din fascie se desprind septe care subdivid pa- muºchilor milohioidian ºi hioglos. Am pãstrat-o în descrierea
renchimul în lobi ºi lobuli. Atât în fascie, cât ºi în septele noastrã pentru buna înþelegere a lojii submandibulare ºi pentru
intraparenchimatoase se gãsesc vase ºi nervi. cã are oarecare importanþã în chirurgie.
Loja are trei pereþi: 1. un perete lateral, osos; 2. un
Vase ºi nervi perete medial, muscular; 3. un perete inferior, cutanat.
Arterele provin din artera carotidã externã sau din ramurile ei Pereþii vor fi studiaþi odatã cu raporturile glandei.
(auriculara posterioarã, auriculara anterioarã, transversa feþei). Ele Glanda este slab legatã de pereþii fasciali ai lojii ºi se
dau ramuri din ce în ce mai mici. Ultimele ramuscule dau capilare poate enuclea uºor.
care înconjoarã acinii ca o reþea. Raporturi. Corpul are o formã prismaticã triunghiu-
Venele pleacã din reþeaua capilarã periacinoasã ºi formeazã larã; are trei feþe ºi douã extremitãþi.
ramuri din ce în ce mai mari, care se varsã în vena retroman- Faþa lateralã sau osoasã este îngustã ºi rãspunde man-
dibularã. dibulei (foseta submandibularã). Aceastã faþã este încruciºatã
Limfaticele se terminã în nodurile parotidiene profunde. De de artera facialã, care vine de pe faþa medialã a glandei ºi merge
aici pornesc vase limfatice care se varsã în nodurile cervicale spre marginea inferioarã a corpului mandibulei.
laterale, superficiale ºi profunde.
Nervii. Glanda parotidã este bogat inervatã. Inervaþia vasomotorie
De-a lungul acestei feþe (în partea inferioarã), merg vasele
ºi secretorie este asiguratã de fibre vegetative. Fibrele parasimpatice submentoniere însoþite de câteva noduri limfatice (7-8). În
vin din ganglionul otic pe calea nervului auriculotemporal partea posterioarã, glanda vine în raport cu muºchiul
(preponderent sau exclusiv secretoare), cele simpatice din plexul pterigoidian medial.
carotidian extern vin pe calea vaselor (arterele auriculare) ºi asigurã Faþa medialã sau mai bine zis supero-medialã rãspunde
vasomotricitatea. Inervaþia senzitivã este datã de fibre din auri- muºchilor care formeazã peretele respectiv al lojii.
culotemporal ºi din nervul auricular mare din plexul cervical.
APARATUL DIGESTIV 43

Fig. 53. Glandele salivare.


S-au ridicat pãrþile moi ale obrazului stâng, s-a
rezecat o parte a corpului mandibulei, apoi s-a
secþionat muºchiul milohioidian. S-au evidenþiat
astfel lojile glandelor submandibularã ºi sublingualã.
1. Glanda parotidã. - 2. Ductul parotidian Stenon.
- 3. M. maseter. - 4. Mandibula secþionatã. - 5. Glanda
submandibularã. - 6. Tendonul intermediar al M. di-
gastric. - 7. Pîntecele anterior al M. digastric. - 8. M.
milohioidian. - 9. M. geniohioidian. - 10. Glanda
sublingualã. - 11. N. lingual. - 12. Limba acoperitã
de mucoasã.

Ea mai poartã numele de faþã muscularã. Peretele Extremitatea posterioarã se apropie de parotidã, de care este
muscular este format în felul urmãtor: pe un plan superficial, separatã prin despãrþitoarea submandibulo-parotidianã.
pântecele anterior al digastricului; pe un al doilea plan, Prelungirea glandei. De pe faþa profundã a glandei
muºchiul milohioidian; pe un al treilea plan, muºchiul pleacã o prelungire conoidã, care înconjoarã marginea
hioglos. Reamintim cã muºchiul milohioidian formeazã posterioarã a muºchiului milohioidian ºi pãtrunde în loja
diafragma gurii ºi cã separã loja submandibularã de loja
sublingualã. Organe importante care încruciºeazã aceastã
faþã sunt: artera facialã ºi nervul hipoglos.
Faþa inferioarã rãspunde pielii, platismei, þesutului
celular subcutanat ºi fasciei cervicale superficiale. Pe
aceastã faþã trece vena facialã.
Extremitatea anterioarã e ascuþitã sau rotundã; ea rãspunde
muºchiului digastric.

Fig. 55. Loja glandei submandibulare.


S-a îndepãrtat peretele inferior al lojii, glanda a fost luxatã în sus
ºi s-a evidenþiat peretele medial al lojii.
1. M. maseter. - 2. Glanda submandibularã luxatã în sus. - 3. A. facialã.
-4. M. milohioidian. - 5. N. hipoglos. - 6. M. hioglos. - 7. Pântecele
anterior al M. digastric. - 8. Tendonul intermediar al M. digastric. -
Fig. 54. Regiunea submandibularã (vãzutã de jos). 9. Mm. subhioidieni. - 10. M. constrictor inferior al faringelui. - 11. M.
1. M. milohioidian. - 2. Pântecele anterior al M. digastric. - 3. A. facialã. sternocleidomastoidian. - 12. A. carotidã externã. - 13. A. carotidã
- 4. V. facialã. - 5. M. maseter. - 6. Glanda submandibularã. - 7. M. internã. - 14. M. constrictor mijlociu al faringelui. - 15. V. jugularã
stilohioidian. - 8. Glanda parotidã. - 9. Pântecele posterior al M. di- internã. - 16. Pântecele posterior al M. digastric. - 17. M. stilohioidian.
gastric. - 10. Tendonul intermediar al M. digastric. - 11. Osul hioid. - 18. A. auricularã posterioarã.
44 SPLANHNOLOGIA
sublingualã împreunã cu ductul submandibular. Prelun- genio- ºi hioglos; 2. peretele lateral – foseta sublingualã
girea va veni în raport lateral cu milohioidianul, medial de pe faþa medialã a corpului mandibulei; 3. peretele su-
cu hioglosul. perior – mucoasa regiunii sublinguale; 4. peretele inferior
Ductul submandibular (Ductus submandibularis) – muºchiul milohioidian.
sau canalul lui Wharton pleacã de pe faþa medialã a Glanda, alungitã fuziform, este turtitã în sens transver-
glandei ºi are aspectul unei vene goale. El însoþeºte sal ºi prezintã douã feþe, douã margini ºi douã extremitãþi,
prelungirea glandei ºi pãtrunde în loja sublingualã, merge care contractã raporturi cu pereþii omonimi ai lojii. Faþa
de-a lungul feþei mediale a glandei sublinguale ºi apoi se lateralã corespunde fosetei sublinguale a mandibulei.
deschide pe caruncula sublingualã. Faþa medialã rãspunde muºchilor genio- ºi hioglos. Între
Are o lungime de aproximativ 5 cm. În traiectul lui, glandã ºi acest perete se gãsesc organe importante: nervul
ductul e încruciºat de nervul lingual, care la început e lingual, prelungirea glandei submandibulare împreunã cu
situat deasupra, apoi trece pe faþa lui lateralã, pe cea ductul submandibular, vasele sublinguale. Marginea
inferioarã ºi devenind medial îl îmbrãþiºeazã într-o ansã. inferioarã se sprijinã pe muºchiul milohioidian; marginea
Structura. Ca ºi parotida, glanda submandibularã este superioarã ridicã mucoasa bucalã sub forma plicei
o glandã tubulo-acinoasã mixtã (sero-mucoasã). sublinguale. Extremitatea anterioarã ajunge pânã la spina
mandibulei (apofizele geni). Extremitatea posterioarã
Ea este învelitã într-o finã capsulã proprie de naturã fibro- rãspunde prelungirii glandei submandibulare; ea ajunge
elasticã. De pe faþa profundã a capsulei se desprind travee con-
pânã la marginea posterioarã a milohioidianului.
junctivo-vasculare care separã parenchimul în lobi ºi lobuli, mai
mult sau mai puþin bine individualizaþi. Aceºtia la rândul lor sunt Ductele excretoare. Glanda sublingualã are un canal
formaþi din acini. La nivelul acinilor ia naºtere sistemul canalicular, excretor principal ºi mai multe canale accesorii. Dispo-
care se terminã printr-un canal principal, ductul submandibular ziþia aceasta este condiþionatã de constituþia glandei, care
Wharton. Secreþia ei este sero-mucoasã, intermediarã între cea a are o porþiune principalã ºi mai mulþi lobi accesorii.
parotidei ºi cea a sublingualei. Ductul sublingual mare (Ductus sublingualis major)
Capsula proprie face parte din structura glandei. Ea nu trebuie sau canalul lui Bartholin este canalul porþiunii principale;
confundatã cu pereþii fibroºi ai lojii submandibulare. el se alipeºte de ductul submandibular ºi se terminã pe
Vase ºi nervi caruncula sublingualã, de cele mai multe ori alãturi ºi
Arterele provin din artera facialã ºi submentalã. Ca ºi la
uneori chiar împreunã cu el.
parotidã, ultimele ramuscule trimit o reþea capilarã în jurul acinilor. Ductele accesorii, ductele sublinguale mici (Ductus
Venele se varsã în vena facialã. sublinguales minores) sau canalele lui Rivinus sunt
Limfaticele se strâng în nodurile submandibulare, care trimit multiple (de la 15 la 30) ºi se deschid printr-o serie de
apoi limfaticele lor la nodurile cervicale laterale profunde. orificii dispuse linear de-a lungul plicei sublinguale.
Nervii provin din simpatic (plexurile ce înconjoarã vasele) ºi Structurã. Glanda sublingualã are o structurã asemã-
din lingual (parasimpatic). nãtoare cu glanda submandibularã. Este tot o glandã tu-
Explorare. Glanda submandibularã se exploreazã la omul viu bulo-acinoasã mixtã (muco-seroasã); predominã com-
introducând un deget în cavitatea bucalã, în ºanþul alveolo-lingual, ponenta mucoasã. Produce o salivã opalescentã, vâscoasã,
dintre limbã ºi corpul mandibulei, iar cu cealaltã mânã se apasã bogatã în mucinã ºi sãracã în sãruri ºi proteine.
pielea regiunii submandibulare de jos în sus.
Vase ºi nervi
Arterele provin din artera lingualã ºi sublingualã.
GLANDA SUBLINGUALÃ Venele se varsã în vena profundã a limbii.
(Glandula sublingualis) Limfaticele se varsã în nodurile submandibulare.
Nervii provin din simpatic ºi lingual (parasimpatic).
Glanda sublingualã a lui Rivinus, cea mai micã dintre
glandele salivare mari, se gãseºte situatã deasupra dia-
fragmei bucale, în loja sublingualã. FARINGELE
Glanda sublingualã are o formã ovoidã, cu axul cel
(Pharynx)
mare paralel cu corpul mandibulei. Ea este formatã dintr-
o masã alungitã în care deosebim o porþiune principalã Faringele este un conduct musculo-membranos, o
(Glandula sublingualis major) ºi 15-20 de lobuli accesorii rãspântie unde se încruciºeazã calea respiratorie cu cea
(Glandulae sublinguales minores). alimentarã. Aerul inspirat pãtrunde prin fosele nazale, trece
Are o culoare cenuºie, mai roºiaticã în timpul func- prin faringe în laringe, trahee, bronhii spre plãmâni; bolul
þionãrii. alimentar trece în timpul deglutiþiei din cavitatea bucalã
Mãsoarã aproximativ 3 cm în lungime (cât o mãslinã), în faringe, apoi în esofag spre stomac. Trecerea alimentelor
1 cm în grosime ºi 1 cm în lãþime. Greutatea glandei este ºi a aerului respirator se face succesiv, nu simultan.
în medie de 3-5 g. Faringele mai serveºte la ventilarea urechii medii ºi în
Raporturi. Glanda este gãzduitã în loja sublingualã. fonaþie. Prin formaþiunile limfoide pe care le conþine, el
Aceasta are patru pereþi: 1. peretele medial: muºchii joacã un rol în funcþiile de apãrare a organismului.
APARATUL DIGESTIV 45

Fig. 56. Secþiune sagitalã paramedianã


prin cavitatea nazalã, cavitatea bucalã,
faringe ºi laringe.
1. Sinusul frontal. - 2. Sinusul sfenoidal. -
3. Buza anterioarã a orificiului tubei auditive.
- 4. Orificiul faringian al tubei auditive. -
5. Buza posterioarã a orificiului tubei auditive
(Torus tubarius). - 6. Plica ridicãtorului. - 7. Pa-
latul moale. - 8. Dintele axelui. - 9. Arcul
palatoglos. - 10. Tonsila palatinã. - 11. Arcul
palatofaringian. - 12. Epiglota. - 13. Plica
ariteno-epigloticã. - 14. Tuberculul cuneiform. -
15. Tuberculul corniculat. - 16. Vestibulul
laringian. - 17. M. aritenoidian transvers. -
18. Glota. - 20. Cavitatea infragloticã. - 21. Eso-
fagul. - 22. Istmul glandei tiroide. - 23. Traheea.
- 24. Primul cartilaj traheal. - 25. Arcul carti-
lajului cricoid. - 26. Cartilajul tiroid. - 27. Plica
vocalã. - 28. Ventriculul laringelui. - 29. Plica
ventricularã. - 30. Ligamentul tirohioidian me-
dian. - 31. Masa adipoasã prelaringianã -
32. Ligamentul hio-epiglotic. - 33. Osul hioid.
- 34. M. milohioidian. - 35. M. geniohioidian.
- 36. M. genioglos. - 37. Cavitatea bucalã
propriu-zisã. - 38. Organul vomeronazal. -
39. Septul nazal.

Importanþa clinicã ºi terapeuticã a rãspântiei faringiene este Diviziune. Faringele are o suprafaþã exterioarã
foarte mare. De exemplu – o sondã introdusã în cavitatea bucalã (exofaringe) ºi o suprafaþã interioarã (endofaringe).
sau fosele nazale trece prin faringe pentru ca sã ajungã în esofag Exofaringele rãspunde, în parte, capului: este porþiunea
sau în stomac; tot prin faringe se introduce canula în laringe ºi
cefalicã, ºi în parte gâtului: este porþiunea cervicalã.
trahee (intubaþia laringelui).
Endofaringele rãspunde, de sus în jos, foselor nazale:
Situaþie. Faringele este situat înaintea coloanei cer- nazofaringe; cavitãþii bucale: orofaringe; laringelui:
vicale ºi înapoia foselor nazale ºi a cavitãþii bucale. În laringofaringe.
sus se întinde pânã la baza craniului, iar în jos se continuã Dimensiuni. Diametrele faringelui sunt urmãtoarele:
cu laringele ºi esofagul. În lungime faringele mãsoarã aproximativ 14 cm ºi
Limite. Limita superioarã este formatã de baza cra- anume: 5 cm pentru porþiunea nazalã, 4 cm pentru
niului; limita inferioarã este reprezentatã printr-un plan porþiunea bucalã ºi 5 cm pentru porþiunea laringianã.
orizontal, ce trece prin marginea inferioarã a corpului În sens transversal faringele mãsoarã 4 cm în porþiunea nazalã,
celei de a ºasea vertebre cervicale. 5 cm în porþiunea bucalã ºi 3 cm în porþiunea laringianã.
În timpul deglutiþiei aceastã limitã se poate ridica, În sens sagital el mãsoarã 2 cm în porþiunea nazalã, 4 cm în
ajungând la a cincea vertebrã cervicalã. porþiunea bucalã ºi 2 cm în porþiunea laringianã.
Forma. Faringele are forma unei pâlnii; dar pâlnia Distanþa care separã extremitatea inferioarã a faringelui de
arcadele dentare este de 13-15 cm. Acest fapt are importanþã
nu este completã, îi lipseºte peretele anterior. În acest
practicã pentru stabilirea nivelului unei stenoze esofagiene. Se
fel, faringele prezintã: o bazã, un vârf ºi trei pereþi: unul face cateterismul esofagului pânã la locul stenozei ºi din distanþa
posterior ºi doi laterali. fixatã pe cateterul explorator, se scade distanþa de 13 cm (la femei)
46 SPLANHNOLOGIA
sau de 15 cm (la bãrbaþi) ºi astfel putem stabili locul stenozei În spaþiul retrofaringian se pot dezvolta colecþii purulente
raportat la extremitatea inferioarã a faringelui. (abcese reci, provenite din topirea vertebrelor în morbul lui Pott;
abcedarea nodurilor limfatice). Aceste colecþii se pot deschide în
faringe ºi sã fie aspirate în plãmâni, sau pot migra spre mediastin.
RAPORTURILE FARINGELUI Nodurile retrofaringiene primesc limfaticele casei timpanului,
nazo- ºi orofaringelui, ale tubei auditive ºi ale foselor nazale. Ca
Am vãzut cã faringele are forma unei pâlnii cu baza în atare, ele sunt interesate adesea de inflamaþiile acestora. Ele se
sus ºi vârful în jos, cãreia îi lipseºte peretele anterior. Vom atrofiazã de la vârsta de 6-8 ani, de aceea inflamaþiile lor sunt mai
avea deci de studiat raporturile lui, referindu-ne la urmã- frecvente în prima copilãrie.
toarele elemente: 1. o bazã; 2. un vârf; 3. o faþã posterioarã; Feþele laterale. Am vãzut cã faringele are o porþiune
4. douã feþe laterale (marginale); 5. douã margini anterioare. care rãspunde capului ºi alta care rãspunde gâtului. Ca
Baza sau extremitatea superioarã se inserã pe baza atare, la fiecare faþã lateralã vom avea de studiat un
craniului ºi anume pe porþiunea bazilarã a occipitalului segment cefalic ºi unul cervical.
ºi pe faþa inferioarã a stâncilor temporalelor. Segmentul cervical este în raport cu mãnunchiul vasculo-
Aceastã inserþie are forma unui trapez incomplet. Baza mare a nervos al gâtului, acoperit de sternocleidomastoidian ºi
trapezului uneºte cele douã spine sfenoidale trecând puþin înaintea de planurile regiunii carotidiene (arterele carotidã comunã
sau chiar prin tuberculul faringian. Marginile laterale se întind de ºi internã, vena jugularã internã, nervul vag, nodurile
la spinele sfenoidale la baza proceselor pterigoide; baza micã a
limfatice cervicale profunde).
trapezului lipseºte, deoarece aici gãsim choanele.
Din carotida externã iau naºtere arterele: tiroidianã
Vârful sau extremitatea inferioarã este mai îngustã ºi superioarã, lingualã ºi facialã care se aplicã pe peretele
se continuã fãrã o limitã netã cu esofagul. Separaþia dintre faringian.
cele douã organe este convenþionalã ºi este datã de planul
orizontal ce trece prin marginea inferioarã a cartilajului cri-
coid ºi partea inferioarã a corpului vertebrei a ºasea cervicale.
Faþa posterioarã a faringelui rãspunde coloanei
cervicale (corpul ºi procesele transverse ale primelor ºase
vertebre cervicale), care poate fi exploratã prin cavitatea
bucalã. Vertebrele la acest nivel sunt acoperite de muºchii
prevertebrali ºi de fascia prevertebralã. Între faringe ºi
fascia prevertebralã (lama prevertebralã a fasciei cervi-
cale) se delimiteazã o fisurã transversalã, numitã spaþiul
retrofaringian (Spatium retropharyngeum). Închis în sus
prin aderenþa fasciilor la baza craniului (deci posibilitatea
extinderii unui proces patologic spre cavitatea cranianã
este exclusã), spaþiul se continuã fãrã o limitã naturalã în
mediastinul posterior. El este umplut cu þesut celular lax,
care împreunã cu þesutul similar din spaþiul parafaringian,
permite mobilitatea faringelui, atât de necesarã în
deglutiþie. În þesutul celular retrofaringian, se gãsesc no-
durile limfatice retrofaringiene.
Prin intermediul faringelui se exploreazã coloana cervicalã
în cazuri de fracturi, luxaþii ºi mai ales în cazuri de tuberculozã
vertebralã (morbul lui Pott).

Fig. 58. Secþiune transversalã prin cap pentru a arãta


raporturile porþiunii cefalice a faringelui.
1. Limba. - 2. M. buccinator. - 3. Mandibula. - 4. M. maseter. - 5. M.
pterigoidian medial. - 6. Loja parotidianã. - 7. Procesul stiloid cu
muºchii stilieni. - 8. Aponevroza stilofaringianã. - 9. A. carotidã internã.
- 10. V. jugularã internã. - 11. N. vag. - 12. M. digastric. - 13. M. sterno-
cleidomastoidian. - 14. Muºchi ai cefei. - 15. Nod limfatic cervical
profund. - 16. N. accesor. - 17. Despãrþitoarea sagitalã a spaþiului
retrofaringian. - 18. Mm. prevertebrali. - 19. Nod limfatic cervical
Fig. 57. Inserþia bazei faringelui. retrofaringian. - 20. Faringele. - 21. Tonsila palatinã.
APARATUL DIGESTIV 47
În partea inferioarã, faringele vine în raport cu lobii Spaþiul retrofaringian ºi cel laterofaringian constituie
glandei tiroide. împreunã spaþiul perifaringian (Spatium peripharyn-
În partea superioarã, faringele cervical e încruciºat geum). Þesutul conjunctiv care îl ocupã face parte din
de nervul hipoglos. sistemul conjunctiv al fasciei cervicale (vezi vol. I).
Segmentul cefalic. La cap, între faringe, coloana verte- Marginile anterioare. Faringele, fiind asemãnãtor cu
bralã cervicalã ºi ramura mandibulei, se gãseºte un spaþiu un trunchi de piramidã, are douã margini. Aceste douã
numit spaþiul mandibulo-vertebro-faringian. margini se prind pe toate formaþiunile osoase, fibroase ºi
Pe secþiune, spaþiul are o formã triunghiularã, fiindcã cartilaginoase de la baza craniului pânã la cartilajul
faringele ºi ramura mandibulei converg înainte. Baza cricoid. Ele vor fi expuse la stratul submucos al faringelui.
triunghiului e formatã de coloana vertebralã. În sens
vertical, spaþiul mandibulo-vertebro-faringian se întinde ENDOFARINGELE
de la baza craniului ºi pânã la planul care trece prin
(Cavitas pharyngis)
unghiul mandibulei.
Spaþiul mandibulo-vertebro-faringian este împãrþit prin Am arãtat cã endofaringele rãspunde de sus în jos fose-
lama profundã a fasciei parotidiene (prelungirea paroti- lor nazale, cavitãþii bucale ºi laringelui. De aici împãrþirea
dianã a lamei superficiale a fasciei cervicale) în douã spaþii topograficã în cele trei porþiuni: nazofaringele, orofa-
secundare: spaþiul glandular ºi spaþiul subglandular. ringele ºi laringofaringele. Faringele comunicã înainte,
Spaþiul glandular conþine parotida ºi organele care o prin trei mari orificii, cu fiecare din segmentele respective.
strãbat (artera carotidã externã, vena retromandibularã, Nazofaringele (Pars nasalis pharyngis) numit încã
nervii facial ºi auriculotemporal, noduri limfatice). Are rinofaringe sau epifaringe, se întinde de la baza craniului
raporturi la distanþã cu faringele. pânã la marginea liberã a vãlului palatului. Clinicienii
Spaþiul subglandular sau spaþiul laterofaringian numesc aceastã porþiune „cavum”, termen care nu trebuie
(Spatium lateropharyngeum), e divizat prin diafragma confundat cu cel anatomic de cavitas pharyngis, prin care
stilianã într-o lojã prestilianã ºi o lojã retrostilianã. se înþelege întregul endofaringe.
D i a f r a g m a s t i l i a n ã este o perdea musculo- Epifaringele are: un perete posterior, un perete su-
fibroasã aºezatã pe partea lateralã a faringelui ºi dispusã perior sau bolta faringelui ºi doi pereþi laterali.
în plan frontal. Ea este formatã din buchetul stilian Riolan Peretele anterior lipseºte, pe aici se face comunicarea
(muºchii stilofaringian, stilohioidian ºi stiloglos, cu fosele nazale (prin choane).
ligamentul stilohioidian ºi stilomandibular) ºi de o lamã Peretele posterior este neted ºi nu prezintã detalii
fibroasã, numitã aponevroza stilofaringianã sau deosebite.
aripioara faringelui a lui Thoma Ionescu. Aceasta are o Peretele superior al nazofaringelui rãspunde bazei
formã triunghiularã ºi se întinde de la procesul stiloid ºi craniului. El este boltit, de aceea se numeºte bolta farin-
muºchiul stilofaringian la peretele lateral al faringelui; gelui (Fornix pharyngis) ºi are o mare importanþã ope-
în sus se prinde pe baza craniului. ratorie (aici se pot dezvolta unele tumori). Pe el se gãseºte
L o j a p r e s t i l i a n ã se gãseºte situatã între ramura tonsila faringianã.
mandibulei (acoperitã de muºchiul pterigoidian medial)
ºi faringe. Ea conþine: cei doi muºchi pterigoidieni, nervul La nivelul bolþii faringelui, oasele bazei craniului (corpul
sfenoidului ºi porþiunea bazilarã a occipitalului) sunt acoperite cu
mandibular cu ramurile lui, trunchiul arterei maxilare,
un periost gros, la nivelul cãruia se pot dezvolta fibroamele
grãsime. Am vãzut cã în aceastã lojã se pot deschide nazofaringiene. Acestea sunt tumori benigne, bogat vascularizate,
flegmoanele tonsilare palatine. care pot invada regiunile învecinate (fosa pterigopalatinã,
L o j a r e t r o s t i l i a n ã se gãseºte situatã înapoia sinusurile paranazale, cavitatea nazalã, orbita, endocraniul). Prin
diafragmei stiliene. Ea conþine mãnunchiul vasculo- situaþia lor profundã, fac intervenþia foarte grea. Totuºi, extirparea
nervos al gâtului ºi noduri limfatice cervicale profunde. lor se impune din cauza complicaþiilor pe care le pot da (hemoragii
În ea mai gãsim trei nervi cranieni (glosofaringianul, mari, infectarea lor, compresiunea asupra organelor învecinate).
accesorul, hipoglosul) ºi simpaticul cervical. Comunicã Pereþii laterali, sunt cei mai importanþi din punct de
prin: orificiul jugular, canalul carotidian, canalul hipoglo- vedere practic. Pe fiecare perete lateral se gãseºte orificiul
sului cu cavitatea cranianã. faringian al tubei auditive (Ostium pharyngeum tubae
În spaþiul laterofaringian se gãsesc organe deosebit de auditivae). Prin intermediul tubei se face ventilarea casei
importante: marile trunchiuri vasculare ºi nervoase ale gâtului. timpanului. Pe calea tubei, o inflamaþie de la nivelul
Ele sunt cuprinse într-o atmosferã abundentã de þesut celulo-grãsos, faringelui se poate propaga uºor la casa timpanului (otite).
care constituie o pãturã pentru alunecarea faringelui în decursul Orificiul faringian al tubei este de formã triunghiularã ºi
diferitelor sale miºcãri. De reþinut cã acest spaþiu se întinde din prezintã o buzã anterioarã ºi o buzã posterioarã. Baza
regiunea fosei infratemporale (gaura ovalã ºi gaura spinoasã permit
extinderea proceselor inflamatorii spre cavitatea cranianã), în jos
triunghiului este reprezentatã prin plica ridicãtorului vãlului
spre regiunea carotidianã ºi apoi spre mediastinul superior palatin (Torus levatorius). Buza anterioarã este continuatã
(posibilitatea migrãrii unor colecþii în aceastã direcþie). în jos spre vãlul palatin prin plica salpingopalatinã (Plica
48 SPLANHNOLOGIA

Fig. 59. Cavitatea faringelui ºi unele formaþiuni învecinate vãzute posterior.


S-a incizat peretele posterior al faringelui, iar cele douã lambouri au fost rãsfrânte lateral.
1. N. oculomotor. - 2. N. trigemen. - 3. N. trohlear. - 4. N. abducens. - 5. N. facial. - 6. N. intermediar. - 7. N. vestibulocohlear. - 8. Sinusul
sigmoidian. -9. Bulbul superior al V. jugulare interne. - 10. Glanda parotidã. - 11. M. stilohioidian. - 12. M. digastric. - 13. Unghiul
mandibulei. - 14. Glanda submandibularã. - 15. Epiglota. - 16. Aditusul laringian. - 17. Plica ariteno-epigloticã. - 18. Tuberculul cunei-
form. - 19. Tuberculul corniculat. - 20. Faþa posterioarã a laringelui. - 21. Recesul piriform al faringelui. - 22. Esofagul. - 23. Traheea.
- 24. Glanda tiroidã. - 25. M. pterigoidian medial. - 26. Rãdãcina limbii. -27. Uvula. - 28. Vãlul palatin. - 29. Plica ridicãtorului vãlului
palatin. - 30. Torus tubarius. - 31. Choana. - 32. Tonsila faringianã.

salpingopalatina). Buza posterioarã este puternic faringian (Recessus pharyngeus) sau fosa lui
ridicatã de cartilajul tubei auditive (Torus tubarius) ºi Rosenmüller, care este mai adânc la adulþi (1-2 cm) decât
are o mare importanþã în cateterismul tubei. De la buza la copii. Are importanþã în cateterismul tubei auditive
posterioarã coboarã vertical plica salpingofaringianã (sã nu se pãtrundã cu cateterul în el!).
(Plica salpingopharyngea). Mucoasa cavumului prezintã bogate formaþiuni
Înapoia orificiului tubei, la 5-10 mm înapoia cozii limfoide, pe care le vom descrie o datã cu structura fa-
cornetului inferior, se gãseºte o gropiþã, numitã recesul ringelui.
APARATUL DIGESTIV 49
Porþiunea nazalã a faringelui este cea mai importantã pentru Stratul submucos (Tela submucosa) sau tunica
medic, din cauza intervenþiilor atât de frecvente care se executã fibroasã are aceeaºi formã ca ºi faringele, adicã aceea a
prin ea, fie pentru cateterismul tubei, fie pentru extirparea
unui con incomplet, cãruia îi lipseºte peretele anterior.
vegetaþiilor adenoide.
Va avea deci: o extremitate superioarã, una inferioarã,
Orofaringele (Pars oralis pharyngis), bucofaringele douã suprafeþe ºi douã margini.
sau mezofaringele, se întinde de la un plan ce trece prin Extremitatea superioarã sau baza se inserã pe craniu.
marginea liberã a vãlului palatului, în sus, pânã la un Extremitatea inferioarã sau vârful se continuã cu tunica
plan ce trece prin osul hioid, în jos. submucoasã a esofagului. Suprafeþele vin în raport: la
Peretele anterior al orofaringelui prezintã un vast ori- interior cu mucoasa ºi la exterior cu musculara. Cele douã
ficiu, limitat de vãlul palatului ºi de arcul palatofaringian. margini, una dreaptã, alta stângã se inserã pe toatã
În acest orificiu apar tonsilele palatine ºi rãdãcina limbii întinderea faringelui, de la baza craniului ºi pânã la car-
cu tonsila lingualã, plicele ºi valeculele glosoepiglotice. tilajul cricoid. Ele se prind pe toate formaþiunile osoase,
Între marginile epiglotei ºi peretele lateral corespunzãtor al fibroase ºi cartilaginoase dispuse între baza craniului ºi
faringelui, se formeazã de fiecare parte, câte o cutã a mu- cartilajul cricoid. Aceste formaþiuni sunt: a) lama medialã
coasei, numitã plica faringoepigloticã (Plica pharyngo- a procesului pterigoid; b) rafeul pterigomandibular; c) linia
epiglottica). Plica este ridicatã de porþiunea inferioarã a milohioidianã; d) ligamentul stilohioidian; e) osul hioid (cor-
muºchiului stilofaringian. Pe pereþii laterali ai orofaringelui nul mare ºi cornul mic); f) ligamentul tirohioidian; g) car-
se aflã numeroase formaþiuni limfoide care fac parte din tilajul tiroid (marginea posterioarã); h) cartilajul cricoid.
inelul limfatic al lui Waldeyer. Aceste formaþiuni sunt uneori Stratul submucos este constituit dintr-o pãturã de þesut
mult hipertrofiate (granulaþiunile faringelui). fibros, motiv pentru care în terminologia tradiþionalã i se
Laringofaringele (Pars laryngea pharyngis), sau
hipofaringele este cuprins între un plan ce trece prin osul
hioid ºi alt plan ce trece prin marginea inferioarã a carti-
lajului cricoid. La limita dintre laringo- ºi orofaringe se
gãsesc plicele faringoepiglotice. Peretele anterior al
acestei porþiuni rãspunde laringelui (epiglotã, orificiul
laringian, cartilajul cricoid). Detaliile acestei porþiuni vor
fi studiate la laringe (vezi pag. 156).
Extremitatea inferioarã a laringofaringelui se îngus-
teazã treptat, ca o pâlnie, mai strâmtã decât lumenul eso-
fagului. La acest nivel fibrele cele mai dezvoltate ale
constrictorului inferior al faringelui (Pars fundiformis),
determinã un fel de sfincter fiziologic: este strâmtoarea
cricoidianã a esofagului incipient. Tot aici, dedesubtul
mucoasei se gãsesc bogate plexuri venoase, care – atunci
când sunt congestionate, pline de sânge – pot îngreuna
mult cateterismul. La omul viu, prin examenul endosco-
pic, regiunea aceasta de trecere apare ca o despicãturã
transversalã sau ca o semilunã ºi e denumitã gura eso-
fagului (Kilian).
La acest nivel, alimentele trec între doi pereþi rigizi – coloana
vertebralã, înapoi, ºi cartilajul cricoid, înainte – ceea ce provoacã
uneori greutãþi la înghiþirea bolurilor alimentare dure sau voluminoase.
Aici se opresc corpii strãini înainte de a pãtrunde în esofag ºi tot aici
se instaleazã unele stenoze consecutive acþiunii substanþelor corozive
(exemplu: înghiþirea accidentalã de sodã causticã).

Fig. 60. Linia de inserþie a marginilor anterioare ale faringelui


STRUCTURA FARINGELUI (stratul submucos ºi muºchii constrictori).
1. Lama medialã a procesului pterigoid. - 2. Cârligul pterigoid.
Faringele este alcãtuit din mai multe tunici. În primul - 3. Rafeul pterigomandibular. - 4. Linia milohioidianã a mandibulei.
rând are o tunicã fibroasã, care îi serveºte de schelet. - 5. Lig. stilohioidian. - 6. Cornul mare al osului hioid. - 7. Ligamentul
Tunica fibroasã este învelitã la exterior de muºchi (tunica tiroidian. - 8. Marginea posterioarã a cartilajului tiroid. - 9. Lama
cartilajului cricoid. Mai sunt preparate ºi alte formaþiuni anatomice:
muscularã), ºi cãptuºitã la interior de mucoasã (tunica
a. M. pterigoidian lateral, b. M. pterigoidian medial, c. Lig. sfeno-
mucoasã). La rândul ei, tunica muscularã este acoperitã mandibular, d. Ligamentul stilomandibular, e. Cartilajul epiglotic,
de o tunicã celuloasã, numitã ºi adventiþia faringelui. f. Peþiolul cartilajului epiglotic, g. Cartilajul aritenoid.
50 SPLANHNOLOGIA
spunea „aponevroza faringelui”. În porþiunea superioarã, mai sus, el rãmâne separat de baza craniului printr-un
imediat sub baza craniului, pe o distanþã de 3-4 cm, stratul spaþiu de aproape 2 cm, în care devine aparentã fascia
submucos este gros, rezistent ºi ia un aspect aponevrotic. faringobazilarã.
Poartã numele de fascia faringobazilarã (Fascia C o n s t r i c t o r u l m i j l o c i u (M. constrictor
pharyngobasilaris). De la osul hioid în jos, stratul pharyngis medius) numit ºi hiofaringian dupã originea
submucos îºi schimbã caracterul transformându-se într- sa, are forma unui triunghi cu vârful la nivelul osului
o formaþiune celuloasã. hioid ºi baza pe faringe. El se inserã pe cornul mare (Pars
Extremitatea superioarã aderã de periostul bazei craniului. ceratopharyngea) ºi pe cornul mic (Pars chondropharyn-
Inserþia sa este cea a bazei faringelui. Ea este întãritã pe linia gea) ale osului hioid. De acolo, fibrele lui iradiazã ca un
medianã de ligamentul suspensor median sau ligamentul evantai, terminându-se, ca ºi constrictorul superior pe
occipitofaringian, care pleacã de la tuberculul faringian ºi linia medianã, unele pe rafeu, iar celelalte continuându-
tuberculul anterior al atlasului ºi se terminã în tunica adventiþie, se cu cele de partea opusã.
pe faþa posterioarã a faringelui. Pe laturi gãsim ligamentele suspen- C o n s t r i c t o r u l i n f e r i o r (M. constrictor
soare laterale, întinse de la stânca temporalului ºi tubã la pereþii
laterali ai faringelui.
pharyngis inferior) numit ºi laringofaringian, pleacã dupã
Suprafaþa interioarã este acoperitã de mucoasã. Suprafaþa cum aratã numele de pe laringe. El are o formã de trapez.
exterioarã este acoperitã de muscularã, dar constrictorul superior La origine muºchiul se prinde pe cele douã cartilaje mari
nu se întinde pânã la baza craniului; de aici rezultã cã aponevroza ale laringelui: tiroid (Pars thyropharyngea) ºi cricoid
în porþiunea superioarã este acoperitã de adventiþie. Porþiunea (Pars cricopharyngea). Porþiunea tirofaringianã pleacã
acesta, lipsitã de muºchi, poartã numele de fascia faringobazilarã. de pe marginea posterioarã a lamei ºi de pe linia oblicã
Tunica muscularã (Tunica muscularis pharyngis) ale cartilajului tiroid; porþiunea cricofaringianã de pe faþa
este constituitã din muºchi orientaþi circular – constrictori lateralã a cartilajului cricoid. De aici, fibrele muºchiului
ºi muºchi longitudinali – ridicãtori. se rãspândesc pe faþa posterioarã a faringelui ºi se terminã
Constrictorii faringelui sunt în numãr de trei. Ei sunt ca ºi precedentele, în mare parte pe rafeu, în parte în
denumiþi constrictorul superior, constrictorul mijlociu ºi continuare cu cele opuse. Pe sub constrictorul inferior
constrictorul inferior, dupã ordinea în care se succed de (fasciculul cricoidian) trece nervul laringeu recurent.
sus în jos. Ei se acoperã unul pe altul de jos în sus, ca Acþiune. Dupã cum îi aratã numele, aceºti muºchi sunt
olanele pe acoperiº. Constrictorul inferior este cel mai constrictori. Acþiunea lor de strâmtare e lesne de înþeles.
superficial, el acoperã pe cel mijlociu ºi cel mijlociu Constrictorii formeazã o tunicã curbã, prinsã prin margi-
acoperã pe cel superior. Priviþi în totalitate, muºchii nile anterioare de formaþii solide. Contractându-se, pere-
constrictori deseneazã un semicon. Ei se inserã, la fel cu tele posterior se deplaseazã înainte, iar cei laterali se apro-
stratul submucos, pe toate formaþiunile osoase, fibroase ºi pie de linia medianã.
cartilaginoase întâlnite de la baza craniului la cartilajul Constrictorul superior proiecteazã înainte mucoasa sub forma
cricoid. Pe linia medianã existã un rafeu median (Raphe unui inel (inelul lui Passavant) ºi formeazã astfel o piesã de
pharyngis), întins în sus pânã la tuberculul faringian. Acest rezistenþã vãlului palatului, care, ridicându-se în deglutiþie ca sã
rafeu e de naturã fibroasã ºi pe el se inserã constrictorii. închidã fosele nazale, gãseºte în el un punct de sprijin. Constric-
torul superior ar contribui ºi la apropierea arcurilor palatofaringiene
C o n s t r i c t o r u l s u p e r i o r (M. constrictor
în inchiderea istmului nazofaringian, alãturi de muºchiul
pharyngis superior) este numit încã ºi muºchiul palatofaringian.
cefalofaringian, dupã zonele lui de origine. El are patru
porþiuni care poartã fiecare denumirea dupã formaþiunile Constrictorul mijlociu ºi cel inferior mai au ºi o acþiune
anatomice pe care se prinde: pterigofaringianul (Pars de ridicare; când fibrele lor îºi iau punct fix în partea
pterygopharyngea) pe marginea posterioarã a lamei superioarã pe aponevrozã, ele acþioneazã asupra punctelor
mediale a procesului pterigoidian; bucofaringianul (Pars inferioare mobile (osul hioid ºi cartilajele laringelui).
buccopharyngea) pe rafeul pterigomandibular; milo- Muºchii ridicãtori sunt în numãr de doi: palatofa-
faringianul (Pars mylopharyngea) pe linia milohioidianã; ringianul ºi stilofaringianul.
glosofaringianul (Pars glossopharyngea) aduce fibre de pe M u º c h i u l p a l a t o f a r i n g i a n a fost studiat
marginile rãdãcinii limbii. De la aceste origini diferite fibrele la vãlul palatului (vezi pag. 22)*.
musculare se îndreaptã înapoi, ocolesc marginile faringelui, M u º c h i u l s t i l o f a r i n g i a n (M.
ºi se terminã pe linia medianã; unele se inserã pe rafeul stylopharyngeus) este întins, dupã cum îi aratã numele
median, altele se continuã cu fibrele de partea opusã. de la procesul stiloid la faringe. El îºi ia originea pe
procesul stiloid al temporalului; de acolo se îndreaptã în
Rafeul pterigomandibular (Raphe pterigomandibularis) este
o intersecþie tendinoasã, care separã porþiunea bucofaringianã de
jos ºi medial, ºi se insinueazã între constrictorul mijlociu ºi
muºchiul buccinator. cel superior, rãsfirându-se ca un evantai. O parte din fibre

Constrictorul superior are o formã patrulaterã; fibrele


superioare sunt ascendente, fibrele mijlocii sunt trans- * În N.A. fasciculul salpingofaringian al lui este descris ca muºchi
versale, cele inferioare descendente. Dupã cum am vãzut al faringelui.
APARATUL DIGESTIV 51

Fig. 61. Muºchii faringelui vãzuþi posterior.


1. N. oculomotor. - 2. N. trigemen. - 3. N. trohlear. - 4. N. abducens. - 5. N. facial. - 6. N. intermediar. - 7. N. vestibulocohlear. - 8. Sinusul
sigmoidian. - 9. Bulbul superior al V. jugulare interne. - 10. Glanda parotidã. - 11. M. stilohioidian. - 12. M. stilofaringian. - 13. Pântecele
posterior al M. digastric. - 14. Ligamentul stilohioidian. - 15. Unghiul mandibulei. - 16. Glanda submandibularã. - 17. Glanda tiroidã. - 18. Esofagul.
- 19. Traheea. - 20. M. constrictor inferior al faringelui. - 21. Porþiunea ceratofaringianã a M. constrictor mijlociu al faringelui. - 22. Porþiunea
condrofaringianã a M. constrictor mijlociu al faringelui. - 23. M. constrictor superior al faringelui. - 24. Rafeul faringelui. - 25. M. pterigoidian
medial. - 26. Procesul mastoidian. - 27. Fascia faringobazilarã. - 28. Glande faringiene.

(cele posterioare) se fixeazã pe stratul submucos al la fel cu fasciile musculare, care înveleºte faringele la
faringelui, altã parte (cele anterioare) se fixeazã pe laringe exterior. Ea are aceeaºi dispoziþie ca ºi celelalte tunici
(epiglotã, marginea superioarã a cartilajului tiroid ºi ale faringelui. Numai porþiunile sale laterale se îngroaºe
cricoid). El este ridicãtor al laringelui ºi faringelui. foarte mult la nivelul nazo-faringelui luând un aspect
Muºchiul stilofaringian, trãgând de peretele posterior, aponevrotic (aponevroza pietrofaringianã). Aceasta se
dilatã faringele. În felul acesta bolul alimentar se insinueazã între tensorul vãlului palatin ºi pterigoidianul
depãrteazã de orificiul superior al laringelui. medial. Ea separã aparatul faringian cu tuba auditivã ºi
Adventiþia faringelui (tunica sau fascia celuloasã, muºchii peristafilini, de aparatul masticator ºi de spaþiul
fascia lameloasã) este o membranã conjunctivã subþire, mandibulo-vertebro-faringian.
52 SPLANHNOLOGIA

Fig. 62. Muºchii faringelui evidenþiaþi


prin secþionarea ramurii mandibulei.
Vedere lateralã.
1. Lama lateralã a procesului pterigoidian.
- 2. Lama medialã a procesului pterigoidian.
- 3. M. tensor al vãlului palatin (secþionat).
- 4. M. ridicãtor al vãlului palatin. - 5. Rafeul
pterigomandibular. - 6. M. constrictor supe-
rior al faringelui. - 7. M. stilofaringian.
- 8. M. stiloglos. - 9. Porþiunea ceratofaringianã
a M. constrictor mijlociu al faringelui.
- 11. M. constrictor inferior al faringelui.
- 12. Esofagul. - 13. Primul cartilaj traheal.
- 14. Cartilajul cricoid. - 15. M. cricotiroidian.
- 16. Cartilajul tiroid. - 17. Membrana
tirohioidianã. - 18. Ligamentul tirohioidian
median. - 19. Osul hioid. - 20. Tendonul
intermediar al M. digastric. - 21. Pântecele
anterior al M. digastric. - 22. M. hioglos.
- 23. M. milohioidian. - 24. Mandibula.
- 25. M. buccinator traversat de 26. Ductul
parotidian Stenon.

Adventiþia faringelui se continuã cu fascia care aco- choanelor ºi între cele douã orificii tubare). Are o culoare
perã muºchiul buccinator ºi trece apoi peste ceilalþi muºchi gãlbuie ºi este formatã din 6-8 lobuli, separaþi între ei prin
ai feþei – Fascia buccopharyngealis (vezi Vol. I). ºanþuri. Atât ºanþurile, cât ºi lobulii sunt dispuºi radiar.
Mucoasa faringelui. (Tunica mucosa) este tunica cea Deseori existã un ºanþ median mai accentuat, care se
mai internã a faringelui. Aspectul ei variazã dupã terminã într-o fosetã medianã (recesul faringian median),
diferitele regiuni. În nazo-faringe, mucoasa seamãnã cu spre care converg ºi celelalte ºanþuri. Suprafaþa tonsilei
pituitara, este roºiaticã, groasã, aderentã, presãratã cu este presãratã cu o serie de mici depresiuni (Fossulae
numeroase plice, ºi foarte bogatã în mici glande mixte tonsillares), la nivelul cãrora se deschid criptele tonsilare
sero-mucoase (Glandulae pharyngis). Este formatã din (Cryptae tonsillares). Structura ei este asemãnãtoare cu a
lamina proprie ºi dintr-un epiteliu cilindric stratificat, cu celorlalte tonsile, fiind constituitã dintr-un epiteliu ºi un
cili vibratili. În orofaringe, ea seamãnã cu mucoasa strat limfoid, dispus în foliculi limfatici.
bucalã. Este subþire, regulatã, de culoare roºie-albicioasã Tonsila faringianã este prezentã la nou-nãscut. Ea pro-
ºi e formatã dintr-un epiteliu pavimentos stratificat greseazã pânã la vârsta de 14 ani, dupã care involueazã.
necheratinizat. În laringofaringe este roºie, groasã ºi foarte Vegetaþiile adenoide sunt niºte tumori moi ºi neregulate,
neregulatã, cu plice numeroase ºi puþin aderentã. E datorate hipertrofiei tonsilei faringiene. Copiii cu vegetaþii
formatã tot din lamina proprie ºi un epiteliu pavimentos. adenoide respirã greu, articuleazã greºit cuvintele ºi suferã o oprire
în dezvoltarea fizicã ºi intelectualã. Ablaþia vegetaþiilor se face cu
Pe bolta faringelui, în grosimea mucoasei se gãsesc trei
ajutorul unui cuþit inelar (chiuretã).
formaþiuni: tonsila faringianã, bursa faringianã, hipofiza
faringianã. Inelul limfatic al faringelui (Waldeyer) este constituit
Tonsila faringianã [Tonsilla pharyngealis (adenoi- dintr-un lanþ de formaþiuni limfoide cu un important rol
dea)] este un organ limfoid, situat pe partea medianã a în apãrarea organismului, dispuse în jurul orificiilor de
bolþii faringelui (înaintea tuberculului faringian, înapoia intrare în faringe (choane ºi vestibulul faringian). Inelul
APARATUL DIGESTIV 53

Fig. 63. Muºchii faringelui ºi ai vãlului palatin, vãzuþi posterior,


preparaþi dupã incizia peretelui posterior al faringelui.
În partea stângã s-a rezecat porþiunea inferioarã a cartilajului tubei auditive
ºi originea muºchiului ridicãtor al vãlului, pentru punerea în evidenþã a
tensorului vãlului.
1. Fibrocartilajul bazilar. - 2. Cornetul nazal mijlociu. - 3. Cornetul nazal infe-
rior. - 4. A. carotidã internã. - 5. Cartilajul tubei auditive. - 6. Sinusul sigmo-
idian. -7. M. ridicãtor al vãlului palatin. - 8. Fasciculul tubofaringian ºi
9. Fasciculul principal (palatin) al muºchiului palatofaringian. - 10. Pântecele
posterior al M. digastric. - 11. Glanda parotidã. - 12. Rãdãcina limbii. - 13. Glanda
submandibularã. - 14. M. stilofaringian. - 15. N. laringeu superior. - 16. Lama
dreaptã a cartilajului tiroid. - 17. M. cricoaritenoidian posterior. - 18. Stratul
muscular circular al esofagului. - 19. Glanda tiroidã. - 20. Lig. cricofaringian.
- 21. Tuberculul corniculat. - 22. Tuberculul cuneiform. - 23. Plica ariepi-
gloticã. - 24. Epiglota. - 25. Tonsila palatinã. - 26. Uvula. - 27. M. pterigoidian
medial. - 28. M. uvulei. -29. Cârligul pterigoidian. - 30. M. ridicãtor al vãlului
palatin (secþionat). - 31. M. tensor al vãlului palatin (porþiunea lui verticalã).
- 32. Sinusul sigmoidian. -33. Sinusul pietros superior. - 34. Bulbul superior
al V. jugulare interne.

Fig. 64. Inelul limfatic al faringelui. Faringele este deschis pe faþa lui posterioarã.
1. Tonsila faringianã. - 2. Tonsila tubarã. - 3. Tonsila palatinã. - 4. Tonsila lingualã. - 5. Lanþ de foliculi limfatici
diseminaþi care uneºte tonsilele, realizând împreunã cu acestea inelul limfatic al faringelui al lui Waldeyer.
54 SPLANHNOLOGIA
este constituit din ºase foliculi conglomeraþi sub forma (prin contracþia muºchilor masticatori), limba se aplicã pe bolta
unor organe voluminoase bine conturate – sunt tonsilele palatinã, iar bolul alimentar este proiectat în faringe (dacã limba
este paralizatã, deglutiþia este împiedicatã).
sau amigdalele: faringianã, tubare (2), palatine (2) ºi
Timpul faringian. În acest timp intrã: progresiunea bolului,
lingualã. Tonsilele palatine ºi cea lingualã au fost descrise închiderea istmului bucofaringian, închiderea trecerii spre fosele
la vestibulul faringian ºi la limbã. Tonsilele tubare sunt nazale ºi închiderea laringelui.
reprezentate printr-o aglomerare de þesut limfoid dispus P r o g r e s i u n e a b o l u l u i se face cu ajutorul limbii ºi al
în jurul orificiului faringian al tubei auditive, mai ales la muºchilor milohioidieni. Muºchii milohioidieni se contractã ºi
nivelul recesului faringian Rosenmüller. În afara acestor ridicã limba ca pe un piston, apoi muºchii limbii contractându-
tonsile, la suprafaþa mucoasei faringiene – mai cu seamã se împing bolul înapoi în faringe. Bolul alunecã de-a lungul
la nivelul nazofaringelui – se gãsesc numeroºi foliculi
limfatici diseminaþi, care unesc între ele tonsilele ºi
completeazã astfel inelul.
Bursa faringianã (Bursa pharyngealis) este o
depresiune inconstantã a mucoasei, adâncã de 5-10 mm.
Când existã, este situatã la nivelul ºanþului sau a recesului
median. Originea ei s-ar explica prin aderenþa epiblastului
stomodeal cu notocordul.
Hipofiza faringianã (Hyphophysis, pars pharyngea)
este o formaþiune rudimentarã cu aceeaºi structurã ca ºi
hipofiza cerebralã. Este situatã înaintea tonsilei faringiene
ºi va fi studiatã la capitolul glandelor cu secreþie internã.
Vase ºi nervi
Arterele faringelui provin în cea mai mare parte din
artera faringianã ascendentã (ram al carotidei externe).
Ramuri mai mici provin din palatina ascendentã ºi artera
canalului pterigoidian (vidianã). Porþiunea inferioarã a
faringelui primeºte ramuri din arterele tiroidianã supe-
rioarã ºi inferioarã.
Venele pleacã din douã plexuri, unul superficial ºi altul Fig. 65. Schemã arãtând poziþia vãlului palatului ºi a epiglotei
profund ºi se varsã în jugulara internã (Vv. pharyngeae). în repaus (între douã deglutiþii).
Limfaticele se colecteazã în felul urmãtor: limfaticele 1. Vãlul palatin. - 2. Faringele. - 3. Epiglota. - 4. Aditusul laringelui.
superioare ºi posterioare, la nodurile retrofaringiene; - 5. Cavitatea laringelui. - 6. Limba. - 7. Palatul dur.
limfaticele laterale, anterioare ºi inferioare, la nodurile
cervicale profunde.
Nervii. Motricitatea ºi sensibilitatea sunt sub depen-
denþa nervilor glosofaringian ºi vag. Glosofaringianul
inerveazã muºchii stilofaringian ºi constrictor superior.
Toþi ceilalþi muºchi sunt inervaþi de nervul vag (probabil
prin ramura internã a nervului accesor care se uneºte cu
vagul). Constrictorul inferior primeºte de asemenea
câteva filete din nervul laringeu recurent.
Explorare. Faringele bucal se exploreazã prin cavitatea bucalã
dupã o prealabilã coborâre a limbii cu un depãrtãtor. Nazofaringele
ºi laringofaringele se exploreazã cu ajutorul unor oglinzi speciale.
Cãi de acces. Intervenþiile se fac pe cale naturalã. Numai pentru
tumorile maligne se creeazã cãi chirurgicale. Printr-o incizie dusã
înaintea muºchiului sternocleidomastoidian, având grijã sã evitãm
mãnunchiul vasculo-nervos al gâtului, se pãtrunde în profunzime
pânã la faringe (faringotomia).
Deglutiþia
Trecerea bolului alimentar din cavitatea bucalã prin faringe ºi
esofag pânã în stomac, constituie deglutiþia. Are trei timpi: bucal, Fig. 66. Schemã arãtând poziþia vãlului palatin ºi a epiglotei în
faringian ºi esofagian. decursul deglutiþiei (timpul faringian al deglutiþiei).
Timpul bucal. În timpul prim, bolul alimentar trece prin 1. Vãlul palatin ridicat. - 2. Bol alimentar. - 3. Epiglota închizând aditusul
cavitatea bucalã. Este un timp voluntar. Maxilarele se apropie laringelui. - 4. Limba ridicatã, intrând în contact cu palatul dur.
APARATUL DIGESTIV 55
epiglotei coborâte ºi a ºanþurilor faringo-laringiene. În acest ESOFAGUL
timp faringele se ridicã ºi odatã cu el ºi laringele. Muºchii care
intervin în acest timp sunt: a) muºchiul milohioidian, care ridicã (Esophagus)
diafragma gurii ºi o pune în tensiune; b) muºchii tensori ai
vãlului palatului, care întind vãlul spre a oferi o rezistenþã
Esofagul este un conduct musculo-membranos prin
suficientã când bolul alimentar este împins înapoi; c) muºchii
limbii ºi în special stilo- ºi hioglosul; d) muºchii ridicãtori ai care trec alimentele din faringe în stomac.
faringelui (stilofaringianul, palatofaringianul, constrictorul
mijlociu ºi inferior). CONFIGURAÞIA EXTERIOARÃ
Î n c h i d e r e a i s t m u l u i b u c o f a r i n g i a n împiedicã
alimentele sã se întoarcã în gurã. Ea se face prin apropierea
Limite. Limita superioarã este reprezentatã prin mar-
arcurilor palatoglose (contracþia muºchilor palatogloºi). La
fiecare nouã propulsiune, bolul alimentar va fi tãiat de contracþia ginea inferioarã a fasciculului cricoidian al constrictorului
acestor arcuri, ca „un cârnat de cãtre maºina de tãiat cârnaþi”. inferior al faringelui. Planul separativ dintre faringe ºi
Î n c h i d e r e a t r e c e r i i s p r e f o s e l e n a z a l e se esofag rãspunde, dupã cum am vãzut, marginii inferioare
face prin ridicarea vãlului palatului (contracþia muºchilor a cartilajului cricoid ºi se proiecteazã pe marginea infe-
ridicãtori). Vãlul ridicându-se, întâlneºte proeminenþa inelului
lui Passavant ºi închide astfel istmul nazofaringian. La
rioarã a corpului celei de a 6-a vertebre cervicale. Limita
închiderea comunicãrii cu fosele nazale participã ºi arcurile variazã dupã poziþia capului, urcã în extensie ºi coboarã
palatofaringiene care se apropie prin contracþia muºchilor în flexie. La bãtrâni limita coboarã ºi din cauza relaxãrii
palatofaringieni (aceºtia din curbi devin rectilinii). Stâlpii generale a musculaturii ºi a organelor.
apropiindu-se nu închid complet istmul nazofaringian: rãmâne Limita inferioarã este formatã de cardia, orificiu prin
o despicãturã pe care o acoperã lueta.
Î n c h i d e r e a o r i f i c i u l u i l a r i n g i a n se executã prin care esofagul se deschide în stomac. Acest punct se
intermediul epiglotei ºi prin ridicarea faringelui. Închiderea proiecteazã înapoi pe vertebra a 11-a toracicã, iar înainte
orificiului faringian se face prin ridicarea faringelui ºi a laringelui. la articularea celui de al 7-lea cartilaj costal stâng cu
În momentul ridicãrii faringelui se ridicã ºi laringele; dar laringele sternul. Reamintim cã de la dinþii incisivi pânã la orificiul
este proiectat înainte prin contracþia muºchilor milo- ºi genio- superior al esofagului este o distanþã de 15 cm la bãrbat
hioidieni ºi a digastricilor care trag de osul hioid; în felul acesta
epiglota întâlneºte baza limbii ºi este obligatã sã coboare. Astfel ºi de 13 cm la femeie. Dacã þinem seama cã esofagul are
se închide orificiul laringian. Presupunând cã epiglota lipseºte, o lungime de 25 cm, rezultã cã o sondã parcurge o distanþã
atunci orificiul superior întâlneºte baza limbii ºi este acoperit de de aproximativ 40 cm ca sã ajungã în stomac.
ea. Dupã cum vedem, închiderea orificiului laringian este asi- Traiect. Situaþie. Direcþie. Esofagul strãbate regiunea
guratã prin douã mecanisme: cãderea epiglotei ºi deplasarea
gâtului, a toracelui, diafragma ºi ajungând în abdomen,
laringelui înainte, sub limbã. Epiglota este inertã, ea coboarã
sub greutatea bolului alimentar. Este de notat cã ºi despicãtura se terminã în stomac. Topografic, i se disting patru por-
gloticã se închide la fiecare deglutiþie (închidere de precauþiune). þiuni: cervicalã, toracicã sau mediastinalã, diafragmaticã
Timpul esofagian. Imediat, dupã ce bolul este proiectat din ºi abdominalã.
faringe în esofag, orificiile nazofaringian ºi laringian se deschid.
Bolul este condus mai jos prin contracþiile musculaturii Unii autori, inclusiv Nomenclatura Anatomicã actualã, disting
esofagului (miºcãri peristaltice). esofagului doar trei porþiuni: cervicalã, toracicã ºi abdominal㠖
Am vãzut rolul musculaturii vãlului palatin ºi a faringelui în aceasta din urmã include ºi porþiunea diafragmaticã. Datoritã
deglutiþie. Dacã aceºti muºchi sunt paralizaþi, ca în paraliziile importanþei sale medico-chirurgicale noi menþinem
postdifterice, deglutiþia este grav compromisã. În aceste cazuri, individualitatea acestei ultime porþiuni.
alimentele (în special cele lichide) se întorc prin fosele nazale.
Uneori dimpotrivã, musculatura faringelui prezintã o Esofagul descrie un numãr de inflexiuni. Unele din
contracturã. Fenomenul se produce în tetanos ºi mai ales în curburile esofagului sunt în plan sagital, celelalte în plan
turbare. Spasmul faringelui constituie un obstacol în înaintarea frontal.
bolului alimentar. Se produc spasme ale faringelui ºi în cazuri de În plan sagital, esofagul nu rãmâne aplicat pe coloana
tulburãri nervoase (histerie).
Ventilaþia urechii mijlocii. În mod obiºnuit tuba auditivã vertebralã, ci se depãrteazã de ea, descriind o curbã cu
este închisã. La fiecare deglutiþie, ea se deschide. Am vãzut concavitatea anterioarã. El prezintã ºi douã curburi în
rolul muºchilor ridicãtori ºi tensori ai vãlului palatului în plan frontal: o curburã superioarã, cu concavitatea la
deschiderea tubei. În felul acesta, aerul din nazofaringe (aer dreapta ºi una inferioarã cu concavitatea la stânga.
exterior, la presiunea atmosfericã) pãtrunde prin tubã pânã în Iniþial, la continuarea sa cu faringele, esofagul este
casa timpanului, iar presiunea pe cele douã feþe ale membranei
timpanice se egaleazã, condiþie indispensabilã funcþionalitãþii situat pe linia medianã. Coboarã aproape vertical pe faþa
sale normale. anterioarã a coloanei vertebrale, foarte puþin deviat spre
Pe calea tubei auditive infecþiile din nazofaringe se pot stânga pânã la nivelul vertebrei toracice a 4-a. Aici
propaga la urechea medie. esofagul se inflecteazã spre dreapta pentru a face loc
Rolul faringelui în vorbirea articulatã ºi în cântec. Sunetul
arcului aortic. Redevine median ºi la nivelul vertebrei
vocal nearticulat se produce la nivelul laringelui (plicele vocale).
Acest sunet este modificat de cavitatea faringianã ºi cavitatea toracice a 7-a deviazã din nou spre stânga urmând un
bucalã, dând vocea articulatã. Aceste cavitãþi – împreunã cu traiect paravertebral pânã la intrarea în stomac. Devierile
fosele nazale ºi sinusurile paranazale – constituie ºi rezonatori, patologice ale coloanei vertebrale sunt urmate ºi de esofag,
care dau timbrul caracteristic al vocii fiecãrui individ. fãcându-i uneori imposibil cateterismul.
56 SPLANHNOLOGIA

Fig. 67. Esofagul ºi organele învecinate vãzute anterior.


1. Cartilajul tiroid. - 2. Cartilajul cricoid. - 3. Porþiunea cervicalã a
esofagului depãºind la stânga 4. traheea, situatã înaintea lui. - 5. A.
subclavicularã stângã. - 6. A. carotidã comunã stângã. - 7. Trunchiul
brahiocefalic. - 8. Arcul aortei. - 9. Aorta ascendentã. - 10. Bronhia
stângã. - 11. Aorta toracicã. - 12. Porþiunea toracicã a esofagului.
- 13. Porþiunea abdominalã a esofagului. - 14. Diafragma. - 15. Orificiul Fig. 68. Traiectul ºi forma esofagului.
V. cave inferioare. - 16. Coloana vertebralã. - 17. Bronhia dreaptã. =. Porþiunea cervicalã. - >. Porþiunea toracicã. -
?. Porþiunea diafragmaticã. - @. Porþiunea abdominalã.
1. Faringele. - 2. Strâmtoarea cricoidianã. - 3. Strâmtoarea bronho-
aorticã. -4. Strâmtoarea diafragmaticã. - 5. Diafragma. - 6. Stomacul
Dimensiuni. Esofagul are în medie 25 cm. În mod (porþiunea cardicã).
schematic aceastã lungime este astfel repartizatã: 5 cm
pentru porþiunea cervicalã, 16 cm pentru porþiunea
toracicã ºi 4 cm pentru porþiunea diafragmo-abdominalã mai puþin apropiaþi. Lumenul este virtual la extremitãþi ºi
(1,5 cm pentru porþiunea diafragmaticã ºi 2,5 cm pentru are o formã stelatã din cauza plicelor mucoasei, în timp
porþiunea abdominalã). Am vãzut cã drumul parcurs de o ce în rest forma sa este elipticã.
sondã de la arcadele dentare pânã în stomac este În stare de distensiune. Dupã ce esofagul a fost insuflat
aproximativ de 40 cm. sau injectat cu apã ºi mai ales dupã ce i s-a luat un mulaj
Formã ºi calibru. Forma ºi calibrul esofagului variazã cu gips, el aratã o neregularitate de calibru, prezentând
dupã cum acesta este în stare de vacuitate sau în stare de porþiuni dilatate ºi porþiuni îngustate. Se descriu
distensiune. urmãtoarele zone îngustate: una în porþiunea iniþialã, alta
În stare de vacuitate. Examinând esofagul (pe la mijloc ºi a treia în porþiunea terminalã; sunt strâmtorile
cadavru) în stare de vacuitate, vedem cã are aspectul fiziologice cricoidianã, bronho-aorticã ºi diafragmaticã.
unei panglici musculare. Pe secþiune transversalã lumenul S t r â m t o a r e a c r i c o i d i a n ã se gãseºte sub
esofagului se prezintã ca o fisurã cu pereþii mai mult sau cartilajul cricoid ºi rãspunde gurii esofagului (vizibilã
APARATUL DIGESTIV 57
numai la omul viu). Ea apare din cauza contracþiei fibrelor La nivelul porþiunilor îngustate se opresc corpii strãini, locul
inferioare ale constrictorului inferior al faringelui, dispuse de elecþie fiind strâmtoarea bronhoaorticã.
Pe traiectul esofagului se pot întâlni stricturi sau îngustãri
într-un fascicul transversal (Pars fundiformis). Pe secþiune
patologice. Unele sunt de naturã spasticã, se datoresc unei
transversalã mucoasa prezintã o formã stelatã, datoratã contracþii reflexe a musculaturii ºi sunt controlate prin intermediul
plicelor ridicate de un plex venos bine dezvoltat. vagului. Se localizeazã mai ales la extremitãþile organului. În afarã
S t r â m t o a r e a b r o n h o - a o r t i c ã este cauzatã de stenozele spastice, esofagul mai prezintã stenoze cicatriciale.
de prezenþa aortei ºi a bronhiei stângi. Unele survin în urma vindecãrii leziunilor rãmase dupã ingerare
S t r â m t o a r e a d i a f r a g m a t i c ã se gãseºte la de lichide corozive (în special sodã causticã). Ele se pot localiza
la nivelul oricãreia din cele trei strâmtori anatomice ale organului,
nivelul orificiului esofagian al diafragmei ºi este produsã dar mai cu seamã la nivelul celei diafragmatice. Altele sunt de
de constricþia inelului muscular diafragmatic. naturã tumoralã, mai frecvent canceroase.
Între porþiunile îngustate se gãsesc porþiuni dilatate. Se Esofagul poate prezenta ºi diverticuli. Unii se datoresc unor
descriu trei segmente dilatate: segmentul crico-aortic; factori de propulsiune, iar alþii unor factori de tracþiune. Diverticulii
segmentul bronhodiafragmatic; segmentul subdiafragmatic. de propulsiune (diverticulii superiori sau diverticulii lui Zenker),
Deasupra diafragmei, segmentul bronhodiafragmatic are o se gãsesc la nivelul îngustãrii cricoidiene. Acolo, la unirea
faringelui cu esofagul, existã un punct slab pe peretele posterior
uºoarã dilatare ampularã pasager㠖 ampula epifrenicã. unde poate apãrea o depresiune, care accentuîndu-se devine un
La nivelul porþiunilor dilatate calibrul esofagului este diverticul. Diverticulii de tracþiune (diverticulii epibronºici sau
aproximativ de 2,5 cm; iar la nivelul porþiunilor îngustate, diverticulii lui Rokinski) se gãsesc la nivelul strâmtorii
aproximativ de 1,5 -2 cm. Se admite cã o sondã cu diame- bronhomediastinale ºi se datoresc tracþiunii produse de aderenþele
trul de 1,4 cm, poate trece prin toate zonele îngustate ale organului cu formaþiunile vecine (nodurile limfatice).
esofagului.
Rezistenþa ºi dilatabilitatea. Esofagul este foarte RAPORTURILE ESOFAGULUI
rezistent, el se rupe la presiunea unei coloane de un metru
de mercur. Este moale ºi se lãrgeºte cu uºurinþã, dar este Esofagul este învelit de un strat celular periesofagian.
puþin extensibil în sens longitudinal. De aici dificultatea În acest þesut periesofagian se dezvoltã flegmoanele
de a apropia segmentele rãmase, dupã extirparea unei esofagiene. Prin intermediul acestui strat celular, esofagul
porþiuni mai lungi a organului. vine în raport cu organele învecinate.
Mijloace de fixare. Esofagul este menþinut în poziþia Porþiunea cervicalã (Pars cervicalis) se întinde de
sa prin: continuitatea cu faringele; continuitatea cu stoma- la a 6-a vertebrã cervicalã pânã la un plan orizontal care
cul; vase ºi nervi; fasciculele musculare care plecate din trece prin marginea superioarã a sternului ºi a vertebrei a 2-
esofag, se fixeazã pe organele vecine. a toracice. Topografic, se gãseºte situatã în regiunea subhio-
idianã. Raporturile esofagului sunt urmãtoarele: anterior, cu
În tot traiectul lui, esofagul trimite expansiuni musculare care
se fixeazã pe organele vecine. De aceea a fost comparat cu o plantã
traheea; posterior, cu coloana vertebralã tapetatã de muºchii
agãþãtoare. Unele din aceste expansiuni au o dezvoltare mai mare ºi prevertebrali; lateral cu lobii corpului tiroid, nervii laringei
au fost descrise ca muºchi: traheoesofagian, bronhoesofagian drept, recurenþi, ºi ceva mai la distanþã cu mãnunchiul vasculo-
bronhoesofagian stâng (M. broncho-esophageus), pleuroesofagian nervos al gâtului ºi cu simpaticul cervical.
stâng (M. pleuro-esophageus), aorticoesofagian,
Dãm câteva detalii privind aceste raporturi.
pericardoesofagian, tiroesofagian, vertebroesofagian,
A n t e r i o r esofagul vine în raport cu traheea. În partea
frenoesofagian (al lui Rouget). Numele lor aratã organele pe care
superioarã, traheea acoperã complet esofagul, în timp ce în partea
se prind.
inferioarã din cauza curburilor lui în plan frontal, esofagul va
Anatomie aplicatã. Am vãzut cã diametrul esofagului la
depãºi traheea spre stânga. Acest raport justificã abordarea
nivelul zonelor îngustate este de 1,5-2 cm, aºa cã o sondã sau
chirurgicalã a esofagului prin partea stângã (esofagotomia
esofagoscopul nu pot depãºi 1,5 cm diametru.
externã).

Fig. 69. Secþiune transversalã prin gât la


nivelul vertebrei cervicale a VII-a.
1. Esofagul. - 2. N. laringeu recurent stâng.
- 3. Traheea. - 4. Istmul glandei tiroide.
- 5. Lobul lateral drept al glandei tiroide. - 6. N.
laringeu recurent drept. - 7. M. lung al gâtului.
- 8. A. vertebralã. - 9. V. vertebralã (situatã
împreunã cu artera omonimã în gaura verte-
bralã). - 10. Mm. scaleni. -11. N. vag cu 12. A.
carotidã internã ºi cu 13. V. jugularã internã,
formând împreunã mãnunchiul vasculo-nervos
al gâtului. - 14. M. sternocleidomastoidian.
- 15. M. omohioidian. - 16. M. sternotiroidian.
- 17. M. sternohioidian.
58 SPLANHNOLOGIA

Fig. 70. Esofagul ºi organele învecinate din mediastin privite posterior. S-a rezecat coloana vertebralã ºi coastele pentru a se arãta
raporturile esofagului cu aceste organe. Plãmânul drept are un lob al venei azigos.
1. M. scalen posterior. - 2. A. subclavicularã dreaptã. - 3. N. laringeu recurent drept. - 4. Lobul venei azigos. - 5. N. vag drept. - 6. V. azigos (secþionatã).
- 7. A. bronhicã. - 8. Bronhia dreaptã împreunã cu plexul pulmonar drept. - 9. Ductul toracic. - 10. V. pulmonarã dreaptã. -11. Stâlpul medial al
diafragmei. - 12. Stâlpul lateral al diafragmei. - 13. Aorta descendentã. - 14. V. azigos. - 15. Trunchiul simpatic. - 16. Nn. splanhnici. - 17. V. hemiazigos.
- 18. Recesul costodiafragmatic al pleurei. - 19. Plexul esofaringian (din nervii vagi). - 20. Lobul inferior al plãmânului stâng. - 21. Pericardul. -
22. V. pulmonarã stângã. - 23. Esofagul. - 24. Bronhia stângã cu plexul pulmonar stâng. - 25. A. pulmonarã stângã. - 26. N. laringeu recurent stâng.
- 27. Arcul aortic. - 28. N. vag stâng. - 29. A. subclavicularã stângã. - 30. N. laringeu recurent stâng. - 31. Lobul superior al plãmânului stâng. -
32. A. vertebralã stângã. - 33. Cupola pleurei stângi. - 34. A. carotidã comunã stângã. -35. A. tiroidã inferioarã stângã.

P o s t e r i o r, esofagul este separat de coloana vertebralã Pe p ã r þ i l e l a t e r a l e, esofagul are raporturi imediate ºi


prin spaþiul retro-esofaringian, delimitat de cãtre douã raporturi mediate.
despãrþitori sagitale întinse de la marginile esofagului la fascia R a p o r t u r i imediate. La dreapta esofagul vine în raport
prevertebralã. Acest spaþiu continuã spaþiul retrofaringian unde exclusiv cu traheea, din cauza deplasãrii lui la stânga. Raporturile
pot migra flegmoanele retrofaringiene. cu corpul tiroid sunt mai îndepãrtate. La stânga, el este în raport
APARATUL DIGESTIV 59
cu corpul tiroid, artera tiroidianã inferioarã ºi venele tiroidiene Posterior, cu coloana vertebralã.
(mijlocie ºi inferioarã). Nervii laringei recurenþi au poziþii diferite Pe pãrþile laterale, cu pleurele mediastinale. Raportul
la dreapta ºi la stânga. Laringeul recurent drept merge de-a lungul
cu pleurele are o mare valoare practicã, chirurgicalã, atât
marginii drepte a esofagului, iar laringeul recurent stâng în ºanþul
dintre trahee ºi esofag. Tot pe laturile esofagului, între acesta ºi
în segmentul suprabronhic, cât ºi în cel subbronhic.
trahee, se gãsesc nodurile limfatice paratraheale sau recurenþiale, Între pleure ºi esofag se gãsesc organe importante.
situate de-a lungul nervilor laringei recurenþi. Astfel la nivelul celei de a 4-a vertebre toracice trec cele
R a p o r t u r i l e m e d i a t e sunt cu: arterele carotide douã arcuri vasculare, al aortei ºi al venei azigos. Rapor-
comune, cu simpaticul cervical ºi cu planurile regiunii carotidiene turile cu bronhia stângã ne permit sã înþelegem posibili-
(piele, sternocleidomastoidian, muºchii subhioidieni). Aceste tatea perforãrii simultane a esofagului ºi a bronhiei de
raporturi sunt mai apropiate în partea stângã decât în cea dreaptã,
cãtre un corp strãin înghiþit accidental (exemplu un ac).
din cauza deplasãrii organului spre stânga.
De asemenea, se înþelege uºor de ce un anevrism al aortei
Porþiunea toracicã (Pars thoracica), începe la nivelul care comprimã esofagul, ar putea fi rupt printr-un
orificiului superior al toracelui, coboarã prin mediastin cateterism intempestiv.
ºi þine pânã la hiatul esofagian al diafragmei. Este Mai sus, esofagul vine în raport cu trunchiurile mari
împãrþitã în douã segmente. Limita separativã se gãseºte care pleacã din aortã, cu nervii vagi ºi laringei recurenþi.
în dreptul vertebrei a 4-a toracice. La acest nivel traheea Ambii vagi trec înapoia bronhiilor spre a se aºeza, mai
se bifurcã, motiv pentru care porþiunea supraiacentã a jos, pe laturile esofagului.
esofagului se numeºte suprabronhicã iar cea subiacentã La stânga esofagului se gãseºte artera carotidã comunã
segment subbronhic. Tot la nivelul acestei vertebre stângã ºi porþiunea ascendentã a arterei subclaviculare stângi.
esofagul trece printr-un defileu format de douã arcuri Între cele douã vase trece nervul vag stâng. La nivelul arcului
vasculare: arcul aortic ºi arcul venei azigos. De aceea aortic acesta dã nervul laringeu recurent, care înconjoarã arcul
segmentul superior se numeºte supraaortic, iar cel inferior aortic ºi urcã apoi în unghiul diedru dintre esofag ºi trahee.
segment interazigoaortic. La dreapta esofagul vine în raport cu trunchiul brahiocefalic.
Arterele subclavicularã ºi carotidã comunã (din dreapta), care
Segmentul suprabronhic sau segmentul supraaortic,
pornesc din trunchiul amintit, au raporturi mai îndepãrtate cu
este în raport: esofagul. Nervul vag drept trece înaintea arterei subclaviculare, dã
Anterior cu traheea (de unde ºi numele ei de segment nervul laringeu recurent care ocoleºte artera subclavie ºi urcã apoi
retrotraheal) ºi cu originea bronhiei stângi. spre esofag. La origine, laringeul recurent drept are raporturi
depãrtate cu esofagul.

Fig. 71. Organele mediastinului vãzute


lateral, dupã scoaterea plãmânului
drept ºi ridicarea pleurei
1. Esofagul. - 2. Traheea. - 3. V. branhioce-
falicã dreaptã. - 4. N. frenic drept. - 5. V.
branhiocefalicã stângã. - 6. V. cavã supe-
rioarã. - 7. Lambou al pericardului fibros;
fiind rãsfrânt, prin fereastra creatã se vede
inima. - 8. Diafragma. - 9. N. splanhnic
mare. - 10. Ganglioni simpatici toracali. -
11. V. azigos. - 12. Pediculul pulmonar drept
vãzut pe secþiune. - 13. Vv. intercostale
drepte ce se varsã în V. azigos. - 14. Arcul
V. azigos, vãrsându-se în V. cavã supe-
rioarã. - 15. V. intercostalã superioarã dreaptã
vãrsându-se în V. azigos.
60 SPLANHNOLOGIA
Astfel se explicã de ce în cancerul esofagului tumora intereseazã este aorta. Ei evitã abordarea esofagului prin partea dreaptã,
mai întâi recurentul stâng ºi dupã aceea pe cel drept. pentru a nu deschide recesul interazigoesofagian. Cele douã
recesuri retroesofaringiene sunt legate adeseori între ele printr-
Segmentul subbronhic sau interazigoaortic se întinde o lamã fibroasã numitã ligamentul interpleural (Morozow).
de la a 4-a pânã la a 11-a vertebrã toracicã ºi are urmã- Uneori pleura se insinueazã ºi înaintea esofagului, formând
toarele raporturi: recesurile preesofagiene sau pericardo-frenico-esofagiene, drept
A n t e r i o r cu pericardul (de unde ºi denumirea de ºi stâng.
esofag retrocardiac); apoi cu nodurile limfatice traheo- Porþiunea diafragmaticã. Esofagul strãbate diafrag-
bronhice inferioare. Reamintim cã traheea se bifurcã la ma prin hiatul esofagian situat în stâlpul drept al diafrag-
nivelul vertebrei a 4-a toracice, iar sub bifurcaþie se gãsesc mei. Între pereþii acestui hiat ºi esofag existã lame mus-
nodurile traheobronhice inferioare, iar mai jos de acestea culo-membranoase care constituie mijloacele de fixare ºi
se gãseºte pericardul. de alunecare în acelaºi timp, a esofagului prin diafragmã.
Nodurile limfatice hipertrofiate în adenopatiile traheobronhice Aceste lame (membrana frenoesofagianã a lui Bertelli-
pot comprima esofagul ºi produce disfagii. Acelaºi efect îl poate Laimer, fibrele lui Juvara, muºchiul lui Rouget) se opun
realiza un anevrism aortic sau o pericarditã cu lichid. O tumorã a unor organe abdominale care ar putea hernia pe aici.
esofagului poate comprima sau ulcera pericardul. Porþiunea abdominalã (Pars abdominalis) – situatã
P o s t e r i o r, esofagul vine în raport cu coloana sub hiatul esofagian al diafragmei, este uºor dilatatã. Din
vertebralã, de care este separat prin vasele mari ale punct de vedere anatomic ºi funcþional poate fi conside-
mediastinului (aorta toracicã cu arterele intercostale, vena ratã ca o porþiune a stomacului, motiv pentru care unii
azigos ºi hemiazigos, ductul toracic). Raportul cu aorta autori o numesc vestibul gastro-esofagian sau antru cardial.
toracicã are o mare importanþã chirurgicalã. Raporturile esofagului abdominal sunt urmãtoarele:
Pe p ã r þ i l e l a t e r a l e esofagul toracic este în raport a n t e r i o r cu ficatul (scobitura esofagianã de pe lobul
cu pleurele mediastinale. Lângã el coboarã cei doi nervi stâng); l a d r e a p t a, cu lobul caudat al ficatului; p o s -
vagi, care în porþiunea inferioarã dupã ce au format plexul t e r i o r cu diafragma ºi aorta; l a s t â n g a, cu fundul
esofagian dau trunchiurile vagale anterior ºi posterior. stomacului. El este însoþit de trunchiurile vagale anterior
R e c e s u r i l e p l e u r a l e p r e - º i r e t r o e s o- ºi posterior.
f a g i e n e. Pleurele mediastinale în drumul lor dinapoi- Esofagul abdominal are raporturi importante cu peri-
înainte, determinã în porþiunea subbronhicã a esofagului, toneul. Acesta acoperã faþa anterioarã a organului, trece pe
douã recesuri retroesofagiene ºi mai rar douã recesuri faþa lui stângã ºi se continuã apoi pe faþa anterioarã a fundului
preesofagiene. Dintre cele retroesofagiene, un reces este stomacului. Spre dreapta, peritoneul formeazã omentul mic.
interaortico-esofagian, iar celãlalt interazigo-esofagian. Faþa posterioarã a esofagului e lipsitã de peritoneu.
Din cauza particularitãþilor funcþionale, clinicienii
Acest ultim reces este mai adânc, dar chirurgii intervin de
preferinþã asupra esofagului prin partea stângã, cu toate cã acolo reunesc porþiunile diafragmaticã ºi abdominalã sub denu-
mirea de „esofag terminal”. Acesta trece printr-un canal
format posterior de coloana lombarã (acoperitã de fibrele
conjunctive ce unesc cei doi stâlpi ai diafragmei), anterior
de scobitura esofagianã a ficatului, pe laturi de stâlpii
diafragmei. Orificiul superior al acestui canal se situeazã
între cele douã fascicule ale stâlpului drept (80%). Ori-
ficiul inferior este neprecis delimitat.
Diafragma, dupã unii autori (Allison) are un rol în dinamica
joncþiunii eso-gastrice realizând un fel de sfincter, în timp ce alþi
autori (Boerema) contestã acest fapt.

CONFIGURAÞIA INTERIOARÃ

Esofagul prezintã la interior o serie de plice longitu-


dinale, aºa cã o secþiune transversalã îi aratã lumenul stelat.
Plicele se ºterg prin trecerea bolului alimentar ºi se refac
imediat ce bolul a trecut. Plicele sunt formate din mucoasã
Fig. 72. Secþiune transversalã prin mediastin cu evidenþierea
raporturilor esofagului subbronhic. ºi submucoasã.
1. Ventriculul stâng al inimii. - 2. Ventriculul drept al inimii. - 3. Esofagul. Esofagul la omul viu. Gura esofagului. La omul viu esofagul
-4. N. vag drept. - 5. Fund de sac pleural interazigo-esofagian. - 6. V. se investigheazã cu ajutorul esofagoscopiei, a cateterismului ºi
azigos. -7. Plãmânul drept. - 8. Plãmânul stâng. - 9. V. hemiazigos. prin examenul radiologic.
- 10. Aorta toracalã. - 11. Fund de sac pleural interaortico-esofagian. Esofagoscopia constã în inspecþia directã a lumenului
- 12. N. vag stâng. -13. Pericardul. esofagului cu ajutorul unui aparat optic, numit esofagoscop. Acesta
APARATUL DIGESTIV 61
aortã), miºcãrile respiratorii; de asemenea poate evidenþia unele
leziuni ale esofagului.
La gura esofagului ºi la strâmtoarea diafragmaticã se opresc
de obicei corpii strãini ºi tot la aceste nivele se formeazã mai
frecvent stenozele consecutive înghiþirii accidentale a unor
substanþe caustice.

STRUCTURA ESOFAGULUI

Esofagul este format din patru tunici: o tunicã muscu-


larã, o tunicã submucoasã ºi una mucoasã; la suprafaþa
lui exterioarã existã o celuloasã sau adventiþia esofagului,
care continuã adventiþia faringelui. Grosimea peretelui
esofagian este de 3-4 mm.
Tunica muscularã (Tunica muscularis) este formatã
din douã straturi de fibre, unul longitudinal (superficial)
ºi celãlalt circular (profund). Stratul longitudinal este mai
Fig. 73. Imaginea radiologicã lateralã dreaptã a esofagului. Se
bine dezvoltat decât cel circular. Contracþia exageratã a
remarcã concavitatea anterioarã a organului, care în partea musculaturii poate produce stricturi spastice.
inferioarã se îndepãrteazã de coloana vertebralã.
Fibrele longitudinale au mai multe puncte de origine: a) pe
1. Strâmtoarea cricoidianã. - 2. Dilataþia cricoaorticã. - 3. Strâmtoarea tendonul cricoesofagian (Tendo crico-œsophageus) sau
bronhoaorticã. - 4. Segmentul bronhodiafragmatic. - 5. Strâmtoarea
ligamentul suspensor al esofagului; acesta este o lamã
diafragmaticã. - 6. Dilataþia subdiafragmaticã (abdominalã).
triunghiularã care se inserã pe creasta medianã a cartilajului
cricoid; b) pe pãrþile laterale ale cartilajului cricoid; c) pe stratul
întâmpinã douã zone de rezistenþã, una superioarã, iar alta submucos al faringelui. Cele mai importante sunt fibrele care
inferioarã, la nivelul cãrora esofagul este închis. Zona pornesc de pe tendonul cricoesofagian. Ele se grupeazã în douã
superioarã se gãseºte la originea lui ºi corespunde gurii fascicule longitudinale, care se rãsfirã ca niºte evantaie. Acestor
esofagului. Reamintim cã aceasta este o despicãturã fibre li se adaugã ºi cele venite de pe cartilajul cricoid ºi de pe
transversalã, semilunarã, determinatã de o proeminenþã a stratul submucos al faringelui. Fibrele circulare formeazã inele,
mucoasei, ridicatã prin tonusul fasciculelor inferioare ale
care încruciºeazã fibrele longitudinale.
muºchiului constrictor inferior al faringelui ºi de plexurile
venoase subiacente. Acest „sfincter funcþional” se deschide În treimea superioarã a esofagului, ambele straturi sunt
în deglutiþie, vomã. Gura esofagului existã numai la omul viu, ea formate din fibre musculare striate. Pe mãsurã ce
dispare la cadavru. Zona inferioarã este la nivelul traversãrii coboarã, fibrele striate sunt înlocuite treptat de cãtre fibre
prin diafragmã, care realizeazã ºi ea un sfincter fiziologic. Acesta netede, astfel cã în treimea inferioarã tunica muscularã a
se deschide în timpul expiraþiei sau al unei deglutiþii secundare, organului este constituitã aproape exclusiv din acestea.
atunci când esofagul conþine un bol alimentar.
Cele douã sfinctere funcþionale corespund unor zone de
activitate fiziologicã particularã, de mare importanþã în mecanismul
deglutiþiei.
Între cele douã îngustãri fiziologice, organul se destinde cu uºurinþã
în faþa esofagoscopului. În porþiunea cervicalã ºi în segmentul
suprabronhic pereþii organului sunt alãturaþi, datoritã prezenþei traheei.
Sub bifurcaþia traheei, esofagul conþine aer, iar pereþii lui rãmân uºor
depãrtaþi prin acþiunea presiunii negative toracice. Ei sunt animaþi de
pulsaþiile inimii ºi ale aortei, precum ºi de miºcãrile respiratorii
(se lãrgeºte în inspiraþie ºi se îngusteazã în expiraþie).
Mucoasa este netedã, catifelatã ºi umedã, prevãzutã cu plice
longitudinale delicate, plastice, la suprafaþa cãrora se observã un
desen vascular. Cu ajutorul acestei metode de investigaþie se poate
observa mucoasa ºi particularitãþile ei. Ea are o culoare albã-
cenuºie ºi la suprafaþa ei se distinge un desen vascular. De
asemenea, se pot vedea direct eventualele leziuni (ulceraþii,
cancer etc.) ºi se pot efectua biopsii.
Cateterismul se executã prin introducerea unei sonde eso-
fagiene. Se poate face fie în scop diagnostic, fie în scop terapeutic Fig. 74. Secþiune orizontalã în porþiunea inferioarã a esofagului
(dilatarea stricturilor). pentru a-i arãta structura.
Examenul radioscopic cu subsatanþe de contrast (lapte sau 1. Adventiþia. - 2. Fibrele longitudinale (superficiale) ale tunicii musculare.
pastã baritatã) aduce preþioase informaþii privind: tranzitul - 3. Fibrele circulare (profunde) ale tunicii musculare. 4. Tunica sub-
esofagian, calibrul organului, mobilitatea sa în timpul deglutiþiei mucoasã, conþinând glande acinoase. - 5. Stratul submucos. - 6. Tu-
(peristaltismul), pulsaþiile ºi mobilitatea organelor vecine (inimã, nica mucoasã.
62 SPLANHNOLOGIA

Fig. 75. Secþiune prin peretele esofagului.


1. Adventiþia formatã din þesut conjunctiv, fibre elastice ºi fibre musculare. - 2. Stratul longitudinal al tunicii musculare. - 3. Stratul circular al
tunicii musculare. - 4. Stratul submucos. - 5. Lama muscularã a mucoasei. - 6. Corionul tunicii mucoase. - 7. Epiteliul tunicii mucoase.
- 8. Orificii glandulare. - 9. Glandã esofagianã.

Pãtura submucoasã (Tela submucosa) este groasã îi sunt anexate numeroase glande. Glandele esofagiene
ºi foarte laxã. Ea este slab unitã cu tunica muscularã, dar (Glandulae œsophageae) sunt de tip tubulo-alveolar ºi
este intim unitã cu cea mucoasã (de unde plicele descrise se gãsesc situate în submucoasã. Au un canal excretor
mai sus). Ea permite o mare mobilitate a mucoasei în lung, care se deschide la suprafaþa mucoasei. În vecinã-
raport cu musculara. tatea cardiei întâlnim glande asemãnãtoare celor din por-
þiunea cardialã a stomacului (glande cardiale). Ele
Tunica mucoasã (Tunica mucosa) are o culoare
secretã un mucus care uºureazã alunecarea bolului
albicioasã, este rezistentã ºi formeazã cute longitudinale. alimentar.
Structural, este formatã dintr-un epiteliu pavimentos Separaþia dintre mucoasa esofagianã ºi cea gastricã
stratificat nekeratinizat ºi din lamina proprie. Acestei tunici este foarte netã. Între epiteliul esofagian ºi cel gastric nu
existã elemente de tranziþie, separaþia fiind bruscã. Chiar
cu ochiul liber, putem vedea o zonã festonatã care separã
epiteliul esofagian de cel gastric.
Spre exterior, în vecinãtatea submucoasei, se gãseºte o
muscularã a mucoasei (Lamina muscularis mucosae) bine
dezvoltatã. Aceasta are un rol important în protejarea mucoasei.
Astfel, tonusul fibrelor ei coboarã mucoasa când este atinsã de
un obiect ascuþit. În felul acesta mucoasa scapã deseori de
perforaþie. Presupunem cã un ac înghiþit înþeapã mucoasa.
Muºchii învecinaþi se contractã în acest caz, strângând ca un
„sfincter” vârful sãu. Acul se întoarce, iar capãtul lui bont se
orienteazã înainte, acul putând strãbate tot tractul digestiv, pânã
la orificiul anal.
Adventiþia (Tunica adventitia) înveleºte esofagul la
exterior ºi serveºte în oarecare mãsurã la fixarea fibrelor
musculare subiacente. Este formatã din þesut conjunctiv
lax, prin intermediul cãruia esofagul se leagã de organele
din jur. Laxitatea acestei pãturi permite esofagului sã-ºi
modifice dimensiunile ºi îi asigurã un grad de mobilitate în
decursul activitãþii sale (deglutiþie).
Fig. 76. Tunica muscularã a esofagului vãzutã posterior. Tunica seroasã se gãseºte numai în abdomen ºi
1. M. constrictor mijlociu al faringelui. - 2. Cornul mare al osului înveleºte esofagul doar parþial. Studiul ei se va face la
hioid. - 3. M. constrictor inferior al faringelui. - 4. Fibre circulare ale peritoneu. Totuºi atragem de pe acum atenþia cã faþa an-
esofagului. - 5. Fasciculul longitudinal al tunicii musculare esofagiene. teriorã a esofagului este acoperitã în întregime de peri-
- 6. Traheea. toneu, în timp ce faþa lui posterioarã este extraperitonealã.
APARATUL DIGESTIV 63
Vase ºi nervi Descrierea tradiþionalã a stomacului din manualele de
Arterele. Cu toate cã esofagul este irigat de anatomie se bazeazã pe prezentarea conformaþiei sale
numeroase artere, acestea sunt de un calibru redus, ceea exterioare pe care o gãsim la cadavru. În acest caz, tonusul
ce îi determinã o vascularizaþie sãracã. Arterele provin muscular dispare, unele porþiuni pot rãmâne contractate,
din surse variate, în raport cu diferitele segmente ale orga- dar în general organul este destins, umflat de gazele de
nului. Ele se desprind din artera tiroidianã inferioarã putrefacþie. El ia o formã sacularã, neregulat piriformã,
pentru porþiunea cervicalã; din arterele eso-traheale, bron- cu extremitatea voluminoasã în sus ºi cu extremitatea
hice, intercostale sau chiar direct din aortã pentru por- inferioarã îngustatã, recurbatã spre dreapta: stomacul în
þiunea toracicã; din arterele diafragmatice inferioare ºi retortã. La cadavrul fixat cu formol, forma aceasta este
artera gastricã stângã pentru porþiunea frenoabdominalã. ºi mai mult modificatã.
Datoritã anastomozelor precare între ramurile arte- Actuala N.A. (1989) recomandã prioritar termenul de
riale, esofagul are pãrþi sãrac vascularizate. Porþiunea de „Gaster” pentru stomac, în locul celui de „Ventriculus”
esofag situatã sub bifurcaþia traheei este foarte slab irigatã, admis alternativ. În consecinþã, toþi termenii cu referire la
fapt care poate fi un factor favorizant în apariþia ulcerului stomac devin „gastricus-a-um” în loc de „ventricularis-
peptic ºi care explicã unele eºecuri în realizarea anastomo- e” rãmaºi secundari.
zelor chirurgicale gastro-esofagiene (dupã rezecþii de esofag). Forma, dimensiunile, situaþia stomacului prezintã
Venele. Formeazã un plex submucos din care pleacã extrem de numeroase variaþii individuale. Aceste variaþii
ramuri, care, dupã ce strãbat musculara, constituie un plex sunt datorate constituþiei, vârstei, perioadelor funcþionale
periesofagian; de aici venele se varsã, la gât în venele tiroi- – gradului de umplere, stãrii de contracþie sau relaxare –
diene inferioare; în torace în venele diafragmatice, bronhice, poziþiei corpului – în ortostatism sau clinostatism – stãrii
azigos ºi hemiazigos; în abdomen în vena gastricã stângã. organelor învecinate, presei abdominale ºi altor factori.
Plexul venos submucos, mai dezvoltat la nivelul eso- Forma realã a stomacului omului se bazeazã pe unele
fagului distal poate fi sediul varicelor esofagiene. Acestea observaþii intraoperatorii, dar mai cu seamã pe rezultatele
survin de obicei în hipertensiunea portalã (consecutivã examenului radiologic. La indivizii normostenici, în staþiune
cirozei hepatice); ruperea lor poate avea consecinþe verticalã, stomacul gol, vizualizat dupã administrarea unei
extrem de grave. Totodatã, acest plex venos realizeazã o paste baritate, are forma unui J majuscul sau a unei undiþe,
importantã anastomozã porto-cavã (vena gastricã stângã cu o porþiune mai lungã, verticalã ºi o porþiune mai scurtã,
dreneazã sângele spre vena portã, iar venele pãrþii toracice orizontalã. Chiar când se umple, oricât ar fi de destins,
a esofagului îl dreneazã spre vena cavã superioarã, prin stomacul se mãreºte dar nu-ºi schimbã forma sa
venele azigos, hemiazigos ºi tiroidiene inferioare). caracteristicã.
Vasele limfatice iau naºtere la nivelul mucoasei; Limite. Linia de separaþie între esofagul tubular ºi
formeazã apoi un plex în submucoasã ºi pãrãsind esofagul stomacul sacular este datã de orificiul cardial; separaþia
se terminã la nivele diferite în limfonodurile regionale. între stomac ºi intestinul subþire este marcatã de orificiul
Din porþiunea cervicalã ºi toracalã suprabronhicã, limfa piloric ºi corespunde sfincterului piloric; la exterior este
se scurge spre nodurile cervicale profunde, traheale, ºanþul duodeno-piloric.
traheobronhice ºi mediastinale posterioare. Din porþiunile
toracalã subbronhicã, diafragmaticã ºi abdominalã, limfa
este condusã spre nodurile abdominale: gastrice, pilorice CONFIGURAÞIA EXTERIOARÃ ªI DIVIZIUNILE
ºi pancreato-splenice. STOMACULUI
Nervii provin din vag ºi simpatic, formând un plex în
stratul muscular ºi altul în cel submucos (echivalentele Stomacului i se descriu: douã margini, doi pereþi ºi
plexurilor Auerbach ºi Meissner de la intestin). douã orificii.
Marginile stomacului continuã marginile omonime ale
Cãi de acces. Am vãzut cã esofagul cervical este mai uºor esofagului.
accesibil dinspre stânga. Esofagul toracic se poate aborda pe cale
Marginea dreaptã sau curbura micã [Curvatura
extrapleuralã (cale în general pãrãsitã), dar mai ales pe cale
transpleuralã posterioarã (prin toracotomie dreaptã sau stângã).
gastrica (ventricularis) minor] este concavã. Este formatã
dintr-un segment mai lung, cu direcþie verticalã, care
continuã fãrã demarcaþie evidentã, marginea dreaptã a
STOMACUL esofagului – ºi din altul mai scurt, cu orientare transversalã
sau uºor ascendentã spre dreapta. Locul unde se face
(Gaster sau Ventriculus) trecerea dintre segmentul vertical la cel orizontal este
marcat de o adâncã depresiune, incizura unghiularã (Inci-
Stomacul este porþiunea cea mai dilatatã a tubului sura angularis), cu mare importanþã radiologicã ºi clinicã.
digestiv. El are o mare importanþã fiziologicã, iar prin Segmentul orizontal al micii curburi prezintã douã depre-
numeroasele afecþiuni pe care le poate prezenta, dobân- siuni discrete, tranzitorii: una, incizura duodenopiloricã
deºte ºi o deosebit de mare importanþã clinicã. superioarã marcheazã limita exterioarã dintre stomac ºi
64 SPLANHNOLOGIA

Fig. 77. Viscerele toraco-abdominale. S-a îndepãrtat peretele anterior al trunchiului ºi s-au preparat viscerele. În abdomen s-a rezecat
o parte a ficatului ºi a colonului transvers ºi s-a scos jejunileonul.
1. Istmul glandei tiroide. - 2. Lobul stâng al glandei tiroide. - 3. A. carotidã comunã stângã. - 4. N. vag stâng. - 5. V. jugularã internã stângã. - 6. V.
tiroidian㠓ima”. - 7. Traheea. - 8. N. laringeu recurent stâng. - 9. A. subclavicularã stângã. - 10. V. subclavicularã stângã. - 11. V. brahiocefalicã stângã.
- 12. N. frenic stâng. - 13. Arcul aortic. - 14. Aorta ascendentã. - 15. Plãmânul stâng. - 16. Pericardul (secþionat). - 17. Inima. - 18. Diafragma. - 19. Porþiunea
abdominalã a esofagului. -20. Stomacul. - 21. Splina. - 22. Ligamentul frenicocolic. - 23. Flexura stângã a colonului. - 24. Flexura duodenojejunalã. -
25. Rinichiul stâng. - 26. Colonul descendent. - 27. Colonul sigmoidian. - 28. Ureterul stâng. - 29. A. mezentericã stângã cu ramurile ei. - 30. Aorta
abdominalã. - 31. A. iliacã comunã dreaptã. -32. Apendicele vermiform. - 33. Cecul. - 34. Mezo-apendicele. - 35. Recesul ileocecal inferior. - 36. Ileonul.
- 37. Recesul ileocecal superior. - 38. Mezenterul (secþionat). - 39. Colonul ascendent. - 40. Duodenul. - 41. A. mezentericã superioarã. - 42. V.
mezentericã superioarã. - 43. Flexura dreptã a colonului. - 44. Mezocolonul transvers (secþionat). - 45. Vezica biliarã. - 46. Orificiul omental Winslow.
- 47. Ligamentul hepatoduodenal. - 48. Ligamentul hepatogastric. - 49. Ficatul. -50. Plãmânul drept. - 51. V. cavã superioarã.
APARATUL DIGESTIV 65

Fig. 78. Viscerele abdominale dupã deschiderea peretelui abdominal anterior.


1. Procesul xifoid. - 2. Arcul costal. - 3. Ligamentul falciform (secþionat). - 4. Lobul stâng al ficatului. - 5. Ligamentul rotund al ficatului.
- 6. Stomacul. - 7. Omentul mare. - 8. Colonul sigmoidian. - 9. Plica ombilicalã lateralã. - 10. Plica ombilicalã medialã. - 11. Plica ombilicalã
medianã. - 12. Ultima ansã ilealã. - 13. Cecul. - 14. Creasta iliacã. - 15. Pielea. - 16. M. oblic extern al abdomenului. - 17. M. oblic intern al
abdomenului. - 18. M. transvers al abdomenului. - 19. Peritoneul parietal. - 20. Fundul vezicii biliare. - 21. Lobul drept al ficatului.

duoden; cealaltã, incizura piloricã superioarã, este a esofagului, împreunã cu care determinã un unghi ascuþit
situatã la circa 3-4 cm la stânga precedentei. ºi adânc, numit incizura cardialã (Incisura cardiaca)
Marginea stângã este datã de curbura mare [Curvatura sau unghiul lui His. Dupã ce ocoleºte porþiunea verticalã
gastrica (ventricularis) major]. Mai lungã decât cea a stomacului, fundul ºi corpul, curbura mare îºi schimbã
dreaptã, ea este convexã ºi porneºte de la marginea stângã direcþia, atinge punctul cel mai coborât al sãu ºi apoi se
66 SPLANHNOLOGIA
recurbeazã arcuindu-se spre dreapta ºi în sus. Acestã ultimã
porþiune – transversal㠖 a curburii prezintã o incizurã
duodenopiloricã inferioarã ºi o incizurã piloricã infe-
rioarã, situatã fiecare în dreptul incizurii omonime
superioare ºi având aceleaºi caractere cu acestea.
Curburile separã faþa sau peretele anterior (Paries
anterior), care priveºte înainte ºi puþin în sus, de faþa sau
peretele posterior (Paries posterior), care este orientatã
înapoi ºi puþin în jos.
Stomacul comunicã la extremitatea sa superioarã cu
esofagul prin orificiul cardial (Cardia) (Ostium cardia-
cum). E frecvent numit „cardia” sau gura stomacului ºi are
formã circularã. La extremitatea inferioarã se gãseºte
orificiul piloric (Ostium pyloricum) care conduce în
duoden. Este circular ºi priveºte spre dreapta, în sus ºi înapoi.
Notã. Nu faceþi confuzie între cardia ºi porþiunea cardialã!
Noi folosim termenul cardial cu referire la cardia ºi pe cel de
cardiac cu referire la inimã.
Subdiviziunile stomacului nu sunt suficient de dis-
tincte. Este o mare diversitate în privinþa denumirii seg-
mentelor sale ºi a limitelor lor separatoare, ceea ce gene-
reazã confuzii supãrãtoare. Noi vom reda terminologia Fig. 79. Conturul schematic al stomacului ºi al duodenului.
acceptatã de Nomenclatura Anatomicã actualã. Menþio- 1. Esofagul (ampula epifrenicã sau antrul cardic). - 2. Diafragma. - 3. Por-
þiunea abdominalã a esofagului. - 4. Incizura cardicã. - 5. Peretele anterior
nãm cã aceasta corespunde în cea mai mare parte cu
al stomacului. - 6. Peretele posterior al stomacului. - 7. Curbura mare.
terminologia utilizatã de Thoma Ionescu în Tratatul de - 8. Flexura duodenojejunalã. - 9. Sfincterul antrului. - 10. Porþiunea ascen-
Anatomie al lui Poirier ºi Charpy. dentã a duodenului. - 11. Jejunul. - 12. Porþiunea orizontalã a duodenului.
Am vãzut cã în mod schematic, stomacului i se descrie - 13. Porþiunea descendentã a duodenului. - 14. Incizura piloricã inferioarã.
o formã de J majuscul, având o porþiune verticalã ºi - 15. Incizura duodenopiloricã inferioarã. - 16. Porþiunea superioarã a
una orizontalã. Aceastã descriere corespunde unor criterii duodenului. - 17. Incizura duodenopiloricã superioarã. - 18. Incizura piloricã
anatomice, fiziologice ºi radiologice. Separaþia dintre cele superioarã. - 19. Incizura unghiularã.- 20. Curbura micã.
douã porþiuni este indicatã de incizarea unghiularã ºi Obervaþie. Cu linii întrerupte sunt indicate ºanþul duodenopiloric ºi
ºanþul piloric.
depresiunea datã de sfincterul antrului. În timp ce prima
este o depresiune anatomicã, bine vizibilã în orice împrejurãri
la examenul radiologic, cea de a doua este funcþionalã ºi
este realizatã prin acþiunea fibrelor musculare oblice ale
stomacului.
Porþiunea verticalã este mai voluminoasã, dilatatã,
sacularã ºi cuprinde aproximativ douã treimi din stomac.
Porþiunea orizontalã este mai îngustã, tubularã ºi cuprinde
aproximativ o treime a organului.
Partea verticalã, cea superioarã, este subdivizatã în: por-
þiunea cardialã, fundul ºi corpul stomacului. Porþiunea car-
dialã (Pars cardiaca) este o zonã neprecis delimitatã, de
aproximativ 3-4 cm întindere, rãspunzând orificiului cardial
pe care-l cuprinde la interior. Nu are limite evidente macro-
scopic. Se caracterizeazã doar prin prezenþa la nivelul mu-
coasei a glandelor cardiale. Fundul stomacului [Fundus
gastricus (ventricularis)] sau fornixul [Fornix gastricum
(ventriculare)]* este porþiunea superioarã, dilatatã a
stomacului. El este separat de segmentul urmãtor prin orizontala
care trece prin unghiul cardial. Corpul stomacului [Corpus
gastricum (ventriculare)] începe sub aceastã orizontalã ºi
þine pânã la un plan aproape vertical care trece prin incizura Fig. 80. Forma stomacului ºi subdiviziunile lui (schemã).
unghiularã ºi întâlneºte depresiunea sfincterului antrului. 1. Porþiunea cardialã. - 2. Orificiul cardial. - 3. Incizura cardialã. - 4. Fundul
stomacului. - 5. Corpul stomacului. - 6. Porþiunea piloricã formatã
din 7. Antrul piloric ºi 8. Canalul piloric. - 9. Pilorul cu 10. Sfincterul
*
Termenul de fornix ca echivalent al celui de fund a fost introdus pilorului ºi 11. Orificiul piloric. - 12. Porþiunea superioarã a
la solicitarea radiologilor. duodenului. - 13. Incizura unghiularã.
APARATUL DIGESTIV 67
Porþiunea orizontalã, numitã porþiunea piloricã adesea porþiune digestorie (Pars digestoria sau Saccus
(Pars pylorica) are limitele: la stânga linia care uneºte digestorius). Partea orizontalã are mai ales funcþiune
incizura unghiularã cu sfincterul antrului; la dreapta ºanþul mecanicã evacuatorie, ºi de aceea se numeºte porþiunea
duodenopiloric. În acest ultim ºanþ se aflã adesea o venã sau canalul egestor (Canalis egestorius).
prepiloricã (Vena praepylorica) care marcheazã limita
Stomacul bilocular. Uneori stomacul este împãrþit
dintre stomac ºi duoden ºi care constituie un reper preþios
printr-o îngustare situatã de obicei în porþiunea sa mijlocie
pentru chirurg. Deoarece aceastã venã este inconstantã,
– de adâncime variabil㠖 în douã segmente: unul cardial
chirurgii au un reper mult mai sigur: pilorul oferã o
sau fundic, celãlalt piloric. Cauzele care determinã stran-
consistenþã mai mare decât canalul piloric, consistenþã care
gularea pot fi intrinseci sau extrinseci.
poate fi perceputã prin palpare. Este suficient sã prindem
stomacul între douã degete ºi sã-l parcurgem spre duoden, În biloculãrile intrinseci intervine fie o cauzã organicã,
anatomicã (tumori, ulcere, cicatrici retractile), fie o cauzã
pentru a stabili limita dintre cele douã organe.
funcþionalã (spasme).
Aceastã porþiune piloricã este la rândul ei împãrþitã Bilocularea extrinsecã este determinatã de compresiunea prin
în alte douã segmente: antrul piloric ºi canalul piloric. tumori ale organelor învecinate (ficat, oment mare, º.a.).
Antrul sau vestibulul (Antrum pyloricum) situat la dreapta Strangularea poate ajunge la un grad atât de avansat, încât sã
corpului stomacului, este uºor dilatat. El poate fi separat împiedice trecerea conþinutului gastric dintr-un segment în
prin unde peristaltice de restul stomacului. Canalul piloric celãlalt. În acest caz este necesarã intervenþia chirurgicalã
(Canalis pyloricus) este un segment cilindric, îngust ºi (gastroplastie, gastroanastomozã, gastroenteroanastomozã).
scurt (aproximativ 3-5 cm). Are o direcþie uºor ascendentã Stomacul la omul viu este examinat prin mai multe
spre dreapta ºi înapoi. Separaþia între aceste douã metode. De mare importanþã este examenul radiologic
segmente este destul de neprecisã ºi este datã de ºanþul (radioscopie, radiografie). Forma stomacului la indivizii
piloric relativ greu vizibil, determinat de incizurile pilorice normosteni, în staþiune verticalã are forma literei J majuscul,
– superioarã ºi inferioarã. ªanþul depinde în oarecare permiþând individualizarea diferitelor sale porþiuni.
mãsurã de starea de contracþie a stomacului.
Pilorul (Pylorus) este porþiunea terminalã, strâmtã, a
stomacului. El are aproximativ 5 cm lungime ºi conþine
sfincterul piloric (M. sphincter pyloricus); acesta cir-
cumscrie orificiul piloric (Ostium pyloricum) [Pylorus
(greceºte) = portar].
Partea vertical㠖 segment unde se produc preponde-
rent fenomenele fizico-chimice gastrice – este numitã

Fig. 81. Porþiunile constitutive ale stomacului.


1. Esofagul. - 2. Incizura cardialã. - 3. Porþiunea cardialã. - 4. Fundul
stomacului. - 5. Corpul. - 6. Curbura mare. - 7. Sfincterul antrului.
- 8. Porþiunea piloricã cu cele douã segmente: a. antrul piloric ºi b.
canalul piloric, separate prin ºanþul piloric (linie întreruptã; acest ºanþ Fig. 82. Stomac bilocular.
este marcat de incizura piloricã inferioarã ºi incizura piloricã supe- 1. Esofagul. - 2. Incizura cardialã. - 3. Fundul stomacului. - 4. Corpul.
rioarã. - 9. ªanþul duodenopiloric. - 10. Orificiul piloric. - 11. Duodenul. - 5. Curbura mare. - 6. ªanþul duodenopiloric. - 7. Incizura unghiularã.
- 12. Incizura unghiularã. - 13. Curbura micã. - 8. Curbura micã.
68 SPLANHNOLOGIA

Fig. 85. Diferite forme ale stomacului.


A. Stomac în forma de cârlig sau în “J”. – B. Stomac în formã de corn
Fig. 83. Imaginea radiologicã a stomacului. de bou (stomac hipertonic). – C. Stomac alungit (stomac hipotonic).
1. Camera cu aer. - 2. Corpul stomacului. - 3. Proiecþia ombilicului. -
4. Antrul piloric. - 5. Undã de contracþie separând antrul de 6. Canalul
piloric. -7. Orificiul piloric. - 8. Incizura unghiularã. - 9. Diafragma. stomacului variazã foarte mult în raport cu o serie de factori, dintre
care o mare importanþã o are constituþia ºi în special forma toracelui.
Se descriu trei tipuri fundamentale de stomac: în formã de cârlig
sau J majuscul – la indivizii normostenici; în corn de bou – la
indivizii hiperstenici ºi stomacul alungit – la indivizii astenici.
De asemenea, forma stomacului variazã mult cu vârsta, sexul,
gradul de tonicitate al sãu, poziþia pacientului.
La nou-nãscut umbra gastricã se îngusteazã progresiv; la el nu
gãsim dilatãrile porþiunii pilorice datorate antrului ºi canalului piloric.
La femei porþiunea verticalã este mai alungitã ºi cu o uºoarã
depresiune pe curbura mare.
În decubit dorsal bariul se acumuleazã în fornix, umbra se
ridicã, devine globuloasã ºi bula de gaz dispare, aerul acumulându-
se în regiunea antralã.
Examenul radiologic furnizeazã ºi o serie de date func-
þionale extrem de preþioase, privind starea sa de relaxare
sau de contracþie, dar mai cu seamã dinamica – mo-
tricitatea – stomacului.
Imaginea radiologicã normalã e modificatã în decursul
Fig. 84. Nomenclatura radiologicã ºi subdiviziunile stomacului. diferitelor afecþiuni gastrice. De exemplu în ulcer, cavitatea lui se
umple cu o substanþã radioopacã ºi apare ca o proeminenþã de
1. Polul superior (cranial) al stomacului. - 2. Sacul digestor (porþiunea
forma unui mamelon – este „niºa”. În cancer lipseºte o porþiune a
verticalã), format din: 3. Fornix (fundul stomacului) ºi 4. Corpul.
umbrei gastrice, datã printr-un „defect de umplere” cauzat de
- 5. Polul inferior (caudal) al stomacului. - 6. Canalul egestor (porþiunea
piloricã, orizontalã), format din: 7. Sinusul sau vestibulul piloric ºi prezenþa tumorii în lumenul stomacului.
8. Canalul piloric. - 9. Orificiul piloric. - 10. Bulbul duodenal. Endoscopia gastricã sau gastroscopia este observaþia directã
a interiorului cavitãþii stomacului la omul viu. Se executã cu
ajutorul unui aparat optic special numit gastroscop, care se
introduce prin cavitatea bucalã, faringe, esofag, pânã în stomac.
Se distinge: curbura mic㠖 liniarã, netedã, fixã, cu incizura Procedând în mod sistematic, se examineazã aspectul ºi starea
unghiularã; curbura mare – mobilã; incizura cardial㠖 cu mucoasei gastrice. Cardia scapã explorãrii, în schimb cea mai mare
o importanþã deosebitã în diagnosticul cancerului cardiei. parte a corpului ºi regiunea piloro-antralã pot fi explorate.
La partea superioarã a porþiunii verticale se gãseºte o Imaginile se pot fotografia sau filma.
calotã clarã; ea se numeºte camera sau bula cu aer ºi Astãzi se efectueazã pe scarã largã ecografia.
rãspunde fundului stomacului; ea corespunde fornixului. Dimensiuni. În stare de umplere moderatã, stomacul
O deosebitã valoare practicã are aspectul radiologic al are urmãtoarele dimensiuni: lungimea, 25 cm; lãþimea
mucoasei gastrice. maximã între cele douã curburi, 12 cm; grosimea mã-
Radiologii au mai introdus unii termeni proprii; polul superior suratã între cei doi pereþi, 8 cm. Stomacul gol mãsoarã:
– punctul cel mai înalt al fornixului; polul inferior – punctul cel 18 cm în lungime; 7 cm în lãþime; 0 cm în grosime,
mai coborât al corpului; sinusul – o regiune de trecere între corp deoarece pereþii sunt aplicaþi unul pe celãlalt.
ºi porþiunea piloricã. Unii radiologi recomandã termenul de „fund”
Capacitatea mijlocie a stomacului este 1 300 cmc.
în locul celui de sinus, deoarece aici se depun bolurile succesive
în timpul prânzului, ºi pe cel de fornix în locul celui anatomic de În anumite împrejurãri, mai ales în stãri patologice,
fundus ventriculi. capacitatea sa se poate modifica: un obstacol la nivelul cardiei
Forma descrisã mai sus este cea întâlnitã la adulþii sãnãtoºi, (cancer, stenozã) va îngreuna pãtrunderea alimentelor în
examinaþi în staþiune verticalã. Am arãtat mai înainte cã forma stomac, ceea ce va duce la micºorarea organului. Invers,
APARATUL DIGESTIV 69
un obstacol la nivelul regiunii pilorice va împiedica (peretele antero-superior). Are douã porþiuni: una
evacuarea chimului în duoden ºi astfel va determina rãspunde peretelui toracic ºi alta rãspunde peretelui
creºterea capacitãþii gastrice. abdominal.
Stomacul gol sau contractat poate avea uneori Porþiunea toracicã este acoperitã de diafragmã ºi prin
dimensiuni atât de reduse ºi o formã atât de schimbatã, intermediul ei rãspunde coastelor 5, 6, 7, 8, 9 din stânga
încât seamãnã cu colonul transvers. El se ascunde sub ficat ºi spaþiilor intercostale respective. În partea medialã este
sau sub diafragmã ºi este greu de gãsit. Ca sã-l identificãm acoperitã ºi de faþa visceralã a lobului stâng al ficatului.
intraoperator vom cerceta inserþia formaþiunilor sale Sub denumirea de spaþiu semilunar al lui Traube se
peritoneale ºi traiectul vaselor gastroomentale. defineºte în clinicã o regiune ca o calotã cu convexitatea
Situaþie. Loja gastricã în care este situat stomacul, în sus ºi spre stânga, situatã pe partea anterioarã a bazei
are ºase pereþi ºi e astfel delimitatã: pereþii superior, hemitoracelui stâng. Acest spaþiu este delimitat de douã
posterior ºi lateral stâng sunt formaþi de bolta diafragmei; linii: a) limita superioarã, convexã, are aspectul unui arc,
peretele anterior, de diafragmã ºi peretele abdominal întins între extremitatea anterioarã a cartilajului al 8-lea
anterior; peretele inferior, de colonul transvers cu mezoul costal stâng ºi extremitatea anterioarã a coastei a 11-a
sãu. Medial, loja nu are un perete care s-o izoleze, aºa cã stângi, având creºtetul la nivelul vârfului inimii; b) limita
la acest nivel ea comunicã larg cu loja hepaticã. inferioarã, rectilinie, este reprezentatã de porþiunea arcului
Limitele exterioare ale lojii gastrice sunt: în sus, un costal stâng cuprinsã între extremitãþile liniei convexe.
plan orizontal care trece prin coasta a cincea stângã; în
jos, un plan orizontal ce trece prin ombilic; medial, planul
medio-sagital al corpului; lateral, planul sagital tangent
la peretele stâng al toracelui.
Stomacul este situat, împreunã cu ficatul ºi splina în
etajul supramezocolic al cavitãþii peritoneale, adicã
deasupra mezocolonului transvers. El este ascuns în mare
parte sub baza toracelui. Graþie peritoneului care îl înve-
leºte ºi care este lucios, stomacul se poate miºca în loja
lui ca un cap articular într-o cavitate.
Mijloace de fixare. Stomacul este menþinut în locul
sãu, în primul rând prin presa abdominalã (presiunea
exercitatã asupra viscerelor abdominopelviene prin
contracþia muºchilor pereþilor abdominali).
În afarã de acest mijloc funcþional – extrem de impor-
tant – la menþinerea situaþiei organului mai contribuie:
continuitatea stomacului cu esofagul ºi cu duodenul;
pediculii vasculo-nervoºi; diferitele formaþiuni perito-
neale care îl leagã de organele învecinate; aderenþa feþei
posterioare a fundului stomacului la peretele posterior al
abdomenului.
Fixarea stomacului are o valoare relativã. Din aceastã
cauzã pilorul se bucurã de o mare mobilitate, atât în direcþie
verticalã, cât ºi în direcþie orizontalã. În schimb, fundul sto-
macului este menþinut într-o imobilitate aproape completã.
În unele împrejurãri stomacul se deplaseazã în jos (gas-
troptozã). Uneori poate ajunge pânã în bazin sau se poate angaja
în sacul unei hernii. Cauza este datã în special de slãbirea presei
abdominale prin pierderea tonicitãþii musculaturii peretelui
antero-lateral al abdomenului.

RAPORTURILE STOMACULUI

Stomacul se gãseºte în etajul abdominal superior ºi co-


Fig. 86. Preparaþie destinatã sã arate raporturile feþei
respunde epigastrului ºi hipocondrului stâng. El este ascuns
anterioare a stomacului.
în cea mai mare parte de bolta diafragmei ºi de ficat.
1. Pleura stângã. - 2. Fundul stomacului. - 3. Porþiunea piloricã a
Peretele anterior (Paries anterior) sau faþa ante- stomacului. - 4. Colonul transvers. - 5. Omentul mare. - 6. Ficatul. -
rioar㠖 faþa chirurgical㠖 priveºte înainte ºi puþin în sus 7. Plãmânul drept.
70 SPLANHNOLOGIA
În acest spaþiu se proiecteazã fundul ºi o parte a corpului omentalã. Prin intermediul acesteia, faþa posterioarã a
stomacului. stomacului vine în raport cu peretele abdominal posterior
Limitele spaþiului lui Traube sunt orientative. Ele se modificã ºi cu organele care-l acoperã. Totodatã, datoritã existenþei
dupã starea fiziologicã a organelor cavitare din jur (intestin subþire, bursei omentale, stomacul se deplaseazã cu uºurinþã faþã
colon) ºi dupã relaþiile topografice cu organele pline vecine (ficat, de organele situate înapoia lui. Aceste organe sunt: în
splinã). partea mijlocie, având o direcþie transversalã, se gãseºte
La acest nivel, la percuþie gãsim în mod normal o sonoritate corpul pancreasului, pe care stomacul se odihneºte,
caracteristic㠖 timpanismul stomacal. Acest timpanism e înlocuit prin deprimându-l uºor (Pulvinar ventriculi = perna stoma-
matitate, dacã în cavitatea pleuralã stângã se gãseºte o cantitate de lichid
mai mare de un litru. În acest caz, lichidul pleural umple recesul
cului). Artera splenicã merge pe marginea superioarã a
costodiafragmatic ºi se interpune între stomac ºi degetul percutor. pancreasului ºi poate fi erodatã de ulcerele gastrice
Recesul pleural costodiafragmatic stâng încruciºeazã coasta a posterioare penetrante (dã hemoragii interne mari, dra-
8-a. Se pot deci rezeca coastele subiacente fãrã a se deschide pleura, matice, uneori mortale). Deasupra pancreasului se gãseºte
pentru a avea un acces mai larg asupra stomacului. polul superior al rinichiului stâng ºi glanda suprarenalã
Porþiunea abdominalã este împãrþitã în douã zone. Z stângã. În sus ºi spre stânga se gãseºte o zonã prin care
o n a l a t e r a l ã este acoperitã de faþa visceralã a ficatului stomacul vine în raport cu faþa visceralã (faþa gastricã) a
splinei. În jos, dedesubtul pancreasului, faþa posterioarã
(lobul pãtrat ºi lobul stâng). Z o n a m e d i a l ã vine în
a stomacului vine în raport cu mezocolonul transvers, iar
raport direct, nemijlocit, cu peretele muscular anterior al
prin intermediul acestuia cu flexura duodenojejunalã ºi
abdomenului ºi are forma unui triunghi numit în clinicã
cu ansele jejunale (raport chirurgical extrem de important
triunghiul lui Labbé. Acest triunghi are o margine stângã,
pentru realizarea gastroenteroanastomozelor transmezo-
formatã de arcul costal stâng; o margine dreaptã, datã de
colice posterioare).
marginea inferioarã a ficatului ºi o margine inferioarã
formatã de linia care uneºte al 9-lea cartilaj costal drept Dacã scoatem stomacul unui subiect fixat cu formol – peretele
posterior al lojii gastrice ne apare ca o depresiune largã ºi puþin
cu al 9-lea cartilaj costal stâng.
adânc㠖 patul gastric.
Limitele triunghiului lui Labbé corespund unui stomac de Aderenþele feþei posterioare a stomacului cu organele descrise
dimensiuni medii, normale. Variabilitatea triunghiului priveºte mai mai sus (cum se întâmplã în perigastrite), dau mari dificultãþi
ales marginea lui inferioarã, care reprezintã proiecþia pe chirurgului. El va trebui sã desfacã aderenþele, fãrã sã lezeze organele.
tegumente a curburii mari. Sunt cazuri când aceastã curburã De asemenea, se înþelege cum o plagã (cuþit sau glonþ) va
descinde pânã la nivelul crestelor iliace, sau invers, când putea interesa dinapoi-înainte: pleura, plãmânul, diafragma ºi
stomacul se ridicã ºi se ascunde sub faþa visceralã a ficatului. unul dintre organele descrise mai sus, înainte de a leza
stomacul).
Peretele posterior (Paries posterior) sau faþa
posterioarã a stomacului priveºte înapoi ºi puþin în jos Curbura mare (Curvatura gastrica major), puternic
(peretele postero-inferior) ºi formeazã peretele anterior convexã, se arcuieºte spre stânga ºi în jos. Ea vine în
al marelui diverticul al cavitãþii peritoneale, numit bursa raport, în cea mai mare parte a sa, cu colonul transvers,

Fig. 87. Proiecþia stomacului ºi a ficatului pe peretele anterior Fig. 88. Proiecþia stomacului ºi a recesurilor pleurale pe peretele
toraco-abdominal. anterior al trunchiului.
1. Ficatul. - 2. Proiecþia stomacului pe peretele toracic (spaþiul semi- 1. Proiecþia recesurilor pleurale. - 2. Proiecþia diafragmei. - 3. Proiecþia
lunar Traube). - 3. Proiecþia stomacului pe peretele abdominal stomacului. Se înþelege de aici care este delimitarea spaþiului semilu-
(triunghiul Labbé). nar Traube ºi a triunghiului Labbé.
APARATUL DIGESTIV 71

Fig. 89. Raporturile feþei posterioare a stomacului. S-a secþionat ligamentul gastrocolic iar stomacul a fost rãsturnat în sus
ºi spre stânga. Ficatul este tras în sus ºi spre dreapta.
1. Ligamentul hepatoduodenal care conþine elementele pediculului hepatic. - 2. Ligamentul hepatogastric. - 3. Stomacul; se vede faþa lui
posterioarã ºi curbura mare, cu linia de inserþie a ligamentului gastrocolic. - 4. Splina. - 5. Ligamentul gastrosplenic. - 6. Colonul transvers.
- 7. Pancreasul. - 8. Omentul mare. - 9. Porþiunea superioarã a duodenului. - 10. Peritoneul parietal ce acoperã rinichiul drept ºi glanda
suprarenalã dreaptã. - 11. Faþa visceralã a ficatului. - 12. Sonda strãbate vestibulul bursei omentale ºi ajunge în porþiunea principalã a bursei.
- 13. Vezica biliarã.

de care este legatã prin ligamentul gastrocolic. Între foiþele Curbura micã împreunã cu prima porþiune a duodenului
acestui ligament, la aproximativ 1 cm depãrtare de participã la delimitarea regiunii celiace a lui Luschka. Între curburã
ºi hilul ficatului se întinde ca o perdea, omentul mic. Dacã ridicãm
curburã, merg vasele gastro-omentale. În partea stâng㠖
aceastã formaþiune pãtrundem în vestibulul bursei omentale. Sub
superioarã, curbura mare dã inserþie ligamentului peritoneul perietal posterior al vestibulului gãsim planul profund
gastrosplenic, care conþine vasele scurte ale stomacului al regiunii, format din ultimele trei vertebre toracice ºi prima
ºi artera gastro-omentalã stângã. lombarã, acoperite de stâlpii diafragmei. Pe acest plan osteo-
muscular se gãsesc: vena cavã inferioarã, aorta abdominalã cu
În unele cazuri de perigastritã, curbura mare aderã la colonul
trunchiul celiac, plexul solar.
transvers (simfiza gastrocolicã). Uneori la nivelul acestor simfize
se produc fistule, care clinic se manifestã prin vome de fecale mulate. Fundul stomacului (Fundus gastricus) rãspunde
cupolei diafragmei, sub care se muleazã. În acest fel el
Curbura micã (Curvatura gastrica minor) situatã
se înalþã pânã la coasta a 5-a stângã ºi depãºeºte puþin un
profund ºi prin aceasta greu abordabilã, este orientatã plan orizontal tangent la vârful inimii (pe linia
spre dreapta ºi în sus. Pe ea se inserã omentul mic, în medioclavicularã stângã). Prin intermediul diafragmei,
dedublarea cãruia se gãsesc vasele gastrice (stângi ºi fornixul vine în raport cu inima, pleura ºi plãmânul stâng.
drepte). Tot aici nervii abordeazã stomacul ºi se gãsesc
Faþa anterioarã a fundului stomacului rãspunde feþei interne
importante noduri limfatice – fapte care fac ca aceastã
a coastelor stângi; ea dã sonoritatea spaþiului semilunar al lui
regiune sã fie un veritabil hil al organului. Curbura micã Traube.
rãspunde lobului caudat ºi prin intermediul peritoneului Faþa lateralã vine în raport cu splina, de care e legatã prin
posterior al vestibului bursei omentale: aortei, venei cave ligamentul gastrosplenic.
inferioare, trunchiului celiac ºi plexului solar. Faþa posterioarã este lipsitã de peritoneu ºi aderã la stâlpul
stâng al diafragmei.
72 SPLANHNOLOGIA

Fig. 90. Schemã reprezentând raporturile


stomacului. Linia întreruptã indicã planul
medio-sagital al corpului.
). Faþa anterioarã a stomacului.
1. Zonã în raport cu ficatul. - 2. Zonã în raport cu
diafragma. - 3. Zonã în raport cu peretele abdomi-
nal anterior (triunghiul Labbé), ce rãspunde epi-
gastrului.
*. Faþa posterioarã a stomacului.
1. Zonã în raport cu splina. - 2. Zonã în raport cu
rinichiul stâng. - 3. Zonã în raport cu gl. supra-
renalã stângã. - 4. Duodenul. - 5. Zonã în raport
cu colonul ºi mezocolonul transvers. - 6. Zona pan-
creaticã (în raport cu corpul pancreasului).

Porþiunea cardialã este situatã profund, în raport cu delimitat de douã plice longitudinale care nu sunt
impresiunea esofagianã a ficatului. Orificiul cardial rãs- anastomozate între ele. Pe aici sunt conduse lichidele,
punde vertebrei a 11-a toracice. Pe peretele toracic ante- saliva, spre duoden fãrã sã staþioneze în stomac.
rior, orificiul se proiecteazã la nivelul articulaþiei cartila- Plicele mucoasei sunt mai accentuate pe stomacul gol;
jului costal al 7-lea stâng cu sternul. ele se ºterg pe mãsurã ce stomacul se umple. Reprezintã
Pilorul (Pylorus) aºezat ºi el profund, are o situaþie un material de rezervã care permite distensia stomacului.
variabilã, dupã gradul de umplere sau de vacuitate a sto- Examinând cu atenþie mucoasa, chiar cu ochiul liber
macului. El are o mare mobilitate ºi stabileºte în general, se vede cã ea prezintã o serie de ºanþuri mult mai fine,
aceleaºi raporturi ca prima porþiune a duodenului. care delimiteazã niºte câmpuri de formã poligonalã sau
Când stomacul este gol, pilorul se gãseºte pe linia circularã cu un diametru de 2-4 mm numite arii gastrice
medianã. Se proiecteazã la 2-3 cm deasupra ombilicului; (Areae gastricae). Cu lupa se vãd la suprafaþa acestor
posterior rãspunde corpurilor vertebrelor întâia sau a doua arii niºte ridicãturi sau plice viloase (Plicae villosae),
lombare. Când stomacul este umplut moderat, pilorul co- separate prin ºanþuri fine. În aceste ºanþuri se deschid
boarã ºi se deplaseazã spre dreapta. El se va gãsi aproxi- glandele gastrice prin intermediul unor invaginaþii înguste,
mativ la nivelul ombilicului ºi la 3-4 cm în dreapta liniei infundibuliforme, numite foveole gastrice sau cripte
mediane. În caz de umplere maximã pilorul se poate de- (Foveolae gastricae).
plasa pânã la 7 cm spre dreapta.

CONFIGURAÞIA INTERIOARÃ

Suprafaþa interioarã a stomacului este foarte neregulatã


din cauza numeroaselor plice ale mucoasei (Plicae
gastricae). Dintre acestea, unele merg de-a lungul axului
mare al organului, altele sunt transversale sau oblice. În
felul acesta suprafaþa interioarã a stomacului este
împãrþitã în foarte multe mici depresiuni. De-a lungul
curburii mici se aflã un ºanþ numit canalul gastric sau
drumul gastric [Canalis gastricus (ventricularis)]

Fig. 91. Stomacul - configuraþia interioarã.


1. Limita dintre mucoasa esofagianã ºi cea gas-
tricã. - 2. Plice ale mucoasei gastrice. - 3. Tu-
nica muscularã (pe secþiune). - 4. Sfincterul pi-
loric. - 5. Valvula piloricã.
APARATUL DIGESTIV 73
Orificiul cardial este puþin oblic, privind în jos ºi spre Tunica seroasã (Tunica serosa) este formatã de
stânga. El nu are nici valvulã, nici sfincter anatomic. Existã peritoneu. Acesta nu îmbracã în întregime stomacul. Pe
însã o plicã a mucoasei rãspunzând incizurii cardiale. De faþa posterioarã a fundului se aflã o zonã lipsitã de
la orificiul cardial pleacã numeroase plice ale mucoasei. peritoneu, la nivelul cãreia stomacul aderã de diafragmã.
Separaþia între mucoasa esofagianã ºi cea gastricã este De la stomac se întind spre organele învecinate, trei
foarte netã (albã la nivelul esofagului, roºiaticã la nivelul formaþiuni peritoneale: omentul mic, ligamentul gastro-
stomacului). colic ºi ligamentul gastrosplenic. Mai amintim tot ca for-
Orificiul piloric este prevãzut cu un sfincter ºi cu o maþiuni peritoneale: plica gastropancreaticã ºi ligamen-
valvulã. Sfincterul (M. sphincter pylori) este format prin tul gastrofrenic. Seroasa gastricã ºi formaþiunile depen-
îngroºarea fibrelor circulare ale musculaturii gastrice. dente de ea vor fi descrise la capitolul despre peritoneu.
Valvula vãzutã din duoden are aspectul unei diafragme; Stratul subseros (Tela subserosa) este format dintr-
privitã din stomac se aseamãnã cu o pâlnie prin care se o pãturã subþire de þesut conjunctiv, peste care se aplicã
terminã cavitatea stomacului. Valvula este formatã de o seroasa.
plicã a mucoasei, este deci o formaþiune dinamicã, in- În pãtura aceasta se formeazã, dedesubtul incizurii unghiulare,
constantã (de aceea nu este recunoscutã de Nomenclatura douã benzi fibroase mai îngroºate, situate una pe faþa anterioarã,
Anatomicã). Prin orificiul piloric deschis (când sfincterul cealaltã pe faþa posterioarã ale stomacului. Sunt numite ligamentele
este relaxat) poate trece pulpa degetului inelar. stomacului (Ligamenta ventriculi) ºi menþin forma curbatã, de J,
a organului. În felul acesta se explicã de ce, în staþiune verticalã,
pe lângã acþiunea muscularã, bolurile alimentare nu coboarã direct,
STRUCTURA STOMACULUI spre pilor, ci spre partea cea mai declivã a curburii mari, unde
determinã o proeminenþã convexã în jos numitã genunchiul
Grosimea peretelui stomacului este de aproximativ 3 mm. stomacului (Magenknie).
Structura sa este adaptatã în vederea asigurãrii celor douã Tunica muscularã (Tunica muscularis) cuprinde trei
funcþiuni esenþiale ale sale: funcþia de rezervor al alimen- planuri de fibre: planul superficial este format de fibre
telor, cu evacuare intermitentã, ºi funcþia de digestie, longitudinale, planul mijlociu de fibre circulare, planul
asiguratã de sucul gastric. profund de fibre oblice sau ansiforme.
În constituþia sa anatomicã intrã patru tunici. De la Fibrele stratului longitudinal (Stratum longitudinale)
exterior spre interior acestea sunt: tunica seroasã, tunica sunt mai abundente de-a lungul celor douã curburi ale
muscularã, stratul submucos, tunica mucoasã. stomacului. De-a lungul curburii mici, ele se întrerup la

Fig. 92. Secþiune prin peretele stomacului.


1. Tunica seroasã. - 2. Pãtura subseroasã. - 3. Stratul longitudinal al tunicii musculare. - 4. Stratul circular al tunicii musculare. - 5. Fibrele oblice
ale tunicii musculare. - 6. Pãtura submucoasã. - 7. Lama muscularã a mucoasei. - 8. Glandã gastricã. - 9. Foveole gastrice. - 10. Arii gastrice.
- 11. Foliculi limfatici din corionul mucoasei.
74 SPLANHNOLOGIA

Fig. 93. Conturul stomacului; stomacul aproape gol e indicat


prin linia punctatã; stomacul plin, prin linia continuã.
1. Ligamentul anterior (Lig. ventriculi). - 2. Genunchiul stomacului
(Magenknie).
Fig. 94. Tunica muscularã a stomacului (schemã).
nivelul incizurii unghiulare; de-a lungul curburii mari ele Planul superficial este format din fibre longitudinale,
sunt continui. La nivelul pereþilor – anterior ºi posterior planul mijlociu din fibre circulare (linii continui);
planul profund din fibre oblice (linii întrerupte).
– fibrele sunt mai rare, astfel cã printre ele se vãd fibrele
circulare. Pe mãsurã ce sosesc alimentele, stomacul se destinde atât cât
Stratul circular (Stratum circulare) este continuu, este necesar ca sã repartizeze conþinutul sãu în mod egal între
dispus uniform pe toatã întinderea stomacului. Din în- pereþii lui, astfel încât aceºtia sã nu vinã în contact unul cu altul.
groºarea acestui strat în regiunea pilorului, pe o întindere În acest mod, bolurile alimentare nu cad „ca nucile într-un sac”
de 2-3 cm se formeazã sfincterul piloric. iar stomacul se adapteazã conþinutului sãu. Aceastã însuºire a
Stratul longitudinal ºi cel circular continuã straturile si- peretelui gastric constituie funcþiunea peristolicã (peristola,
tonicitatea). Gazele, amestecate cu bolurile alimentare, se separã
milare de la esofag ºi se continuã la rândul lor pe duoden.
ºi apoi se depoziteazã în fundul stomacului (camera de aer).
Fibrele oblice (Fibrae obliquae) au o dispoziþie an- Miºcãrile peristolice sunt realizate de stratul fibrelor
siformã ºi se aflã situate profund faþã de stratul circular. longitudinale ºi circulare; ele sunt caracteristice porþiunii
Acest gen de fibre musculare nu se gãseºte în nici un alt verticale – fundului ºi corpului.
segment al tubului digestiv. Ele sunt dispuse într-un fas- În afarã de acestea, stomacul mai prezintã ºi miºcãri peristal-
cicul, cãlare ca o ºa peste incizura cardialã ºi se rãsfirã tice. Ele sunt caracteristice porþiunii pilorice ºi sunt de fapt
pe cei doi pereþi ai stomacului, fie amestecându-se cu continuarea miºcãrii peristolice. Miºcãrile peristaltice sunt unde
fibrele circulare cu care formeazã un sistem spiralat, fie de contracþie lente: ele pornesc abia perceptibil la nivelul
corpului (incizura unghiularã) ºi progreseazã ca valuri peristaltice
inserându-se în submucoasã. Se gãsesc numai în porþiunea
tot mai profunde spre pilor. Aceste miºcãri sunt produse de
digestorie a stomacului. fibrele circulare, care se contractã ºi se relaxeazã succesiv: cele
Au fost descrise de Helvetius ºi li s-a dat numele de „cravata contractate întâi, se relaxeazã, iar altele situate distal se
elveþianã”. contractã. Fenomenul se aseamãnã cu unduirea unui lan de
grâu la care valul pare sã fie unic, deºi tot alte spice de grâu se
Tunica muscularã constituie aparatul motor activ al apleacã. Datoritã acestor douã feluri de miºcãri, conþinutul
stomacului, care realizeazã: 1. depozitarea alimentelor in- stomacal se comportã diferit: cel din porþiunea piloricã este
gerate; 2. amestecarea acestora cu sucul gastric pânã ce despãrþit – prin miºcãri peristaltice – de cel din porþiunea
se formeazã un amestec semifluid, numit chimul gastric ºi verticalã, care este menþinut aici prin peristolã.
Unda peristalticã, înainte de a ajunge la pilor, îngusteazã
3. golirea lentã, intermitentã a chimului din stomac în duoden,
circular foarte mult lumenul porþiunii pilorice, aºa încât mucoasa
într-un ritm adecvat pentru efectuarea digestiei intestinale. regiunii aproape se atinge. Acestei îngustãri funcþionale i s-a
Când stomacul este gol, regiunea fundicã conþine aer, iar restul dat numele de sphincter antri. Corespunde nivelului pânã la
organului constituie o cavitate virtualã prin apoziþia pereþilor sãi. care coboarã cele mai joase dintre fibrele oblice.
Dupã ce trec prin cardie, alimentele prin propria lor greutate – Rezultã cã porþiunea verticalã are în primul rând o funcþie de
dupã câte se pare – îndepãrteazã pereþii ºi coboarã spre corpul depozitare, iar porþiunea piloricã are o funcþie motoare. Antrul mai
stomacului. cu seamã realizeazã macerarea, amestecarea ºi propulsiunea spre
Bolurile alimentare, pe mãsurã ce pãtrund în stomac, se duoden a chimului. Contracþia antrului este foarte energicã, conþinutul
stratificã succesiv ºi concentric: întâi de-a lungul curburii mari, stomacal este cu putere evacuat sub formã de þâºnituri succesive.
apoi spre curbura micã. Bolurile noi se aflã la suprafaþã în contact Evacuarea stomacului este realizatã de undele peristaltice
cu mucoasa gastricã; cele vechi sunt duse în profunzime. Cu alte care strãbat stomacul spre duoden, având de înfrânt rezistenþa
cuvinte, bolurile noi îmbracã succesiv ºi concentric bolurile mai sfincterului piloric. Undele peristaltice se succed aproximativ la
vechi. În acelaºi timp alimentele sunt îmbibate ºi amestecate cu 20 secunde. Deoarece orificiul piloric este îngust, numai o
cantitate foarte micã de chim trece în duoden (câþiva mmc);
sucul gastric, apoi sunt împinse spre curbura mare ºi în fine spre
restul este aruncat înapoi în antru, constituind prin aceasta un
porþiunea piloricã.
important mecanism de amestecare. Tot a cincea, a ºasea undã
APARATUL DIGESTIV 75

Fig. 95. Tunica muscularã a stomacului. S-a ridicat peritoneul, dupã care se vede stratul longitudinal ºi cel circular ale
muscularei (faþa anterioarã).
1. Musculatura esofagului. - 2. Stratul longitudinal al musculaturii stomacului. - 3. Stratul circular al musculaturii stomacului.

Fig. 96. Stratul circular ºi fibrele oblice ale tunicii musculare a stomacului (peretele anterior). Prin îndepãrtarea stratului longitudinal ºi
a celui circular s-au fãcut douã ferestre în peretele anterior al stomacului. S-au evidenþiat în acest mod fibrele oblice situate profund.
1. Stratul longitudinal ºi 2. Stratul circular ale musculaturii esofagului. - 3. Stratul circular ºi 4. Fibrele oblice din tunica muscularã a stomacului.
76 SPLANHNOLOGIA
peristalticã este evacuatoare. Principala forþã de evacuare o
constituie intensitatea acestor unde peristaltice.
Evacuarea gastricã este reglatã de doi factori principali: fluidi-
tatea chimului ºi receptivitatea intestinului subþire pentru chim.
Intestinul subþire poate inhiba peristaltismul antrului ºi astfel sã-i
întârzie evacuarea, fie pe calea unui reflex enterogastric, fie prin
eliberarea unui hormon (enterogastronul). Observaþiile directe cu
ajutorul gastroscopului au arãtat cã teoria lui Canon dupã care „jocul
pilorului” ar fi reglat prin aciditatea conþinutului gastric ºi duodenal,
nu mai corespunde. Pãrerea actualã e cã cea mai mare parte a
timpului, pilorul este întredeschis ºi cã evacuarea stomacului este
legatã de activitatea peristalticã a antrului. Pilorul nu este un reglator
independent al evacuãrii stomacului, ci constituie o unitate
funcþionalã cu antrul. Importanþa sfincterului piloric în evacuarea
stomacului, a fost în mare mãsurã exageratã. Contracþia lui reprezintã
un factor minor în reglarea evacuãrii, iar ablaþia lui chirurgicalã la
om nu influenþeazã prea mult viteza de golire a stomacului.
Dinamica orificiului cardial. Orificiul cardial este închis, în
mod obiºnuit. Principala sa funcþie constã în împiedicarea Fig. 97. Mucoasa gastricã (mãritã de 5 ori).
refluxului conþinutului gastric – foarte acid ºi bogat în enzime 1. Plicã a mucoasei. - 2. Arii gastrice circumscrise prin ºanþuri.
proteolitice – în esofag.
Cardia nu are un sfincter anatomic, cel puþin la adulþi. Unii
autori descriu un sfincter la nou-nãscut. Ea este închisã prin tonusul
musculaturii joncþiunii eso-gastrice. La închidere ar mai participa
ºi plica cardialã, al cãrei factor motor sunt fibrele oblice (ansiforme)
ale musculaturii gastrice. Am vãzut cã acestea sunt cãlare, prin
curbura lor, pe incizura cardialã, iar prin extremitãþi se prind pe
feþele stomacului. Când se contractã, ele îºi iau punctul fix pe
aceºti pereþi ºi adâncesc incizura cardialã. Plica se aplicã pe
marginea dreaptã a stomacului ºi astfel închide orificiul cardial.
Deschiderea cardiei se face prin undele peristaltice care animã
esofagul.
Rezistenþa cardiei poate fi uºor învinsã (vãrsãturi, eructaþii).
Vãrsãtura sau voma constã în expulzarea conþinutului stomacal prin
esofag ºi prin gurã la exterior. În vomã intervin mai multe procese
motorii: contracþia puternicã a muºchilor laþi ai abdomenului ºi a
diafragmei, care determinã creºterea presiunii intragastrice.
Participarea stomacului este redusã: partea sa superioarã se relaxeazã,
cardia se deschide ºi porþiunea piloricã se contractã.
Fragmente de stomac plasate într-un lichid de perfuzie oxigenat
continuã sã se contracte spontan. Acest fapt aratã cã stomacul –
ca de altfel ºi intestinul – posedã în înºãºi structura lor elementele Fig. 98. Mucoasa gastricã (mãritã de 16 ori).
necesare activitãþii ritmice contractile. Automatismul gastric este 1. Plice viloase. - 2. Foveole gastrice.
realizat atât de plexurile nervoase colinergice submucos Meissner
ºi mienteric Auerbach cât ºi de proprietatea intrinsecã a musculaturii
netede de a se contracta chiar ºi în absenþa oricãrei inervaþii. microscopicã, ea are o structurã complexã fiind formatã dintr-
Stratul submucos (Tela submucosa) este format din o componentã epitelialã ºi una conjunctivã (corionul).
þesut conjunctivo-elastic lax; în el se gãsesc numeroase vase, Componenta epitelialã la rândul ei este reprezentatã prin
terminaþii nervoase ºi plexul nervos submucos Meissner. El epiteliul de suprafaþã ºi prin aparatul glandular intraepitelial.
permite adaptarea mucoasei la modificãrile de formã ale Epiteliul de suprafaþã este simplu (unistratificat) monomorf,
stomacului ºi la miºcãrile cauzate de musculaturã. alcãtuit din celule înalte, prismatice; are funcþie de protecþie
Tunica mucoasã (Tunica mucosa) are o coloraþie ºi de secreþie de mucus. Prin glandele sale, mucoasa repre-
roºiaticã, deosebindu-se net de cea esofagianã (albã- zintã aparatul secretor al stomacului.
cenuºie). Ea reprezintã aproape jumãtate din grosimea Atribuþiile mucoasei gastrice sunt numeroase ºi complexe.
totalã a peretelui gastric; mãsoarã aproximativ 1 mm în 1. Secreþie externã. Glandele corpului ºi ale fundului secretã
regiunea cardialã ºi 2 mm în regiunea piloricã ºi a cor- sucul gastric, care conþine pepsinã ºi acid clorhidric; glandele
pului. Are o consistenþã destul de ridicatã la omul viu ºi pilorice ºi cardiale elaboreazã o secreþie mucoasã.
2. Secreþie internã. În mucoasa gastricã sunt presãrate celule
prezintã relieful pe care l-am descris la studiul confor-
cu capacitãþi endocrine, care produc: gastrina, serotonina, entero-
maþiei interioare a stomacului. glucagonul, factorul intrinsec Castle.
Tunica mucoasã reprezintã principala componentã 3. Resorbþie. Se resoarbe apã, alcool, cafeinã ºi unele
morfologicã ºi funcþionalã a peretelui stomacal. Ca alcãtuire substanþe otrãvitoare (nicotinã).
APARATUL DIGESTIV 77
4. Protecþie ºi apãrare. Prin secreþia de mucus se împiedicã VASE ªI NERVI
autodigestia mucoasei; aciditatea acþioneazã bactericid; unele
celule ale corionului au proprietate fagocitarã. Arterele stomacului provin din cele trei ramuri care
Epiteliul de suprafaþã acoperã toate accidentele mucoasei ºi pornesc din trunchiul celiac: artera hepaticã, artera
coboarã pânã la foveolele gastrice. Celulele sale elaboreazã o secreþie
splenicã ºi artera gastricã stângã. Ramurile lor se
neutrã sau uºor alcalinã, insolubilã în acid clorhidric, care protejeazã
mucoasa de acþiuni nocive (mai ales împotriva autodigestiei).
anastomozeazã ºi formeazã douã arcade arteriale dispuse
Aparatul glandular ocupã aproape în întregime corionul mu- de-a lungul celor douã curburi ale stomacului.
coasei. Glandele gastrice sunt în principiu de tip tubular, ºi pornind Din artera hepaticã pleacã: a r t e r a g a s t r i c ã
din fundul foveolelor pãtrund în profunzimea corionului. Dupã d r e a p t ã, care este cea mai importantã, merge înaintea
aºezare ºi dupã caracterele lor morfofuncþionale se deosebesc trei pilorului ºi apoi urcã pe curbura micã; artera gastroduo-
tipuri de glande stomacale: glandele cardiale, glandele gastrice denalã trece înapoia pilorului ºi emite g a s t r o - o m e n-
propriu-zise sau fundice ºi glandele pilorice. t a l a d r e a p t ã care urcã pe curbura mare. Artera
G l a n d e l e c a r d i a l e – puþin numeroase, de tip tubulos,
splenicã dã naºtere a r t e r e i g a s t r o - o m e n t a l
ramificate, rudimentare la om, produc mucus (formeazã o barierã
alcalinã între stomac ºi esofag). Prezenþa lor a determinat indivi- e
dualizarea unei porþiuni din stomac – porþiunea cardialã. s t â n g i, care coboarã pe curbura mare – ºi a r t e r e l o r
G l a n d e l e g a s t r i c e p r o p r i u - z i s e, numite ºi glande g a s t r i c e s c u r t e, care trec prin ligamentul
principale, glande fundice (Glandulae gastricae propriae), sunt cele gastrosplenic ºi irigã fundul stomacului. Artera gastricã
mai numeroase (în unele zone ajung pânã la 100/mmp). Dupã cum le stângã urcã prin plica gastropancreaticã, ajunge în regiu-
aratã numele, ele se gãsesc la nivelul fundului ºi al corpului ºi sunt în nea cardialã ºi apoi coboarã de-a lungul curburii mici.
cea mai mare parte de tip tubulos, neramificate. Celulele lor elaboreazã Se formeazã astfel: arcul arterial al curburii mici,
enzime, acid clorhidric ºi mucus. În structura glandelor intrã trei tipuri
rezultat prin anastomozarea în plin canal a arterelor
de celule: a) principale – mari, cubice, cu limite ºterse, delimiteazã
lumenul glandei; ele secretã pepsinogenul; b) parietale, mai gastrice stângã ºi dreaptã; arcul arterial al curburii mari
întunecate, situate spre membrana bazalã; produc acidul clorhidric, format prin anastomozarea în plin canal a arterelor gastro-
iar la om se pare cã participã la elaborarea factorului intrinsec omentale stângã ºi dreaptã. Din arcade pornesc ramuri
Castle; c) auxiliare sau mucopeptice, localizate predominant la care se distribuie diferitelor tunici ale stomacului. Ramu-
nivelul istmului (colului) glandei; produc mucus, enzime de tipul rile, iniþial subseroase, strãbat tunica muscularã ºi formeazã
dipeptidazelor ºi participã la elaborarea factorului intrinsec Castle. o primã reþea, submucoasã. Din aceastã reþea pleacã ramuri
G l a n d e l e p i l o r i c e (Glandulae pyloricae) sunt scurte, largi, fine care alcãtuiesc plexuri capilare abundente în jurul
sinuoase, de tip tubular simplu sau ramificat. Majoritatea celulelor
glandelor ºi ajung pânã la suprafaþa mucoasei. În tunica
sunt mucoide; se gãsesc ºi celule argirofile, care produc gastrina.
Între zona glandelor corpului ºi a celor fundice se poate trasa mucoasã se gãsesc numeroase anastomoze arterio-
o limit㠖 aceasta trece pe mica curburã între treimea inferioarã ºi venoase. Sunt o serie de autori care susþin cã ramusculele
cele douã treimi superioare; în restul stomacului limita trece între fine pentru mucoasã nu se anastomozeazã între ele, cã au
pãtrimea inferioarã ºi cele trei pãtrimi superioare. Aceastã limitã
corespunde liniei care separã corpul stomacului de antrul piloric
ºi este marcatã printr-o diferenþã a Ph-ului suprafeþei mucoase.
Faptul are o mare importanþã practicã ºi poate fi evidenþiat prin
aplicarea unor soluþii indicatoare ale Ph-ului, fie direct intraope-
rator, fie sub controlul gastroscopului.
Hiperfuncþia secretorie a stomacului poate duce fie la
creºterea cantitãþii sucului gastric (hipersecreþie), fie la creºterea
aciditãþii sucului gastric (hiperaciditate). Diminuarea secreþiei
gastrice constituie hipochilia (hiposecreþia), iar în achilie lipseºte
elaborarea atât de acid clorhidric, cât ºi de pepsinã.
Printre celulele epiteliului de suprafaþã, dar mai ales printre
celulele epiteliului glandular, se gãsesc celule entero-endocrine
– cromo-argentafine. Unele (zise argentafine) elaboreazã
serotoninã; altele (zise argirofile) sunt depozitare de serotoninã
ºi dopaminã; apoi gãsim celule similare celor de tip A din
pancreas ce secretã enteroglucagon; iar celulele G prezente în
regiunea piloricã secretã gastrina. Se încadreazã în sistemul
neuro-endocrin difuz (Vezi APUD pag. 347).
Corionul (Lamina propria) ocupã întreg spaþiul dintre
epiteliul de suprafaþã ºi dintre glande, pânã la musculara Fig. 99. Arterele stomacului ºi ale duodenului.
mucoasei. Este format din þesut conjunctiv ºi þesut limfoid
1. Trunchiul celiac. - 2. A. gastricã stângã. - 3. A. splenicã cu 3/ ramuri
(limfocite ºi rari foliculi limfatici); conþine vase ºi fibre nervoase splenice. - 4. Aa. gastrice scurte. - 5. A. gastroomentalã stângã.
din plexul Meissner. - 6. A. gastro-omentalã dreaptã. - 7. A pancreaticoduodenalã superioarã.
Între mucoasã ºi submucoasã se aflã musculara mucoasei - 8. A. gastroduodenalã. - 9. A. supraduodenalã. - 10. A. hepaticã proprie.
(Lamina muscularis mucosae) care este subþire ºi influenþeazã - 11. A. gastricã dreaptã. - 12. A. hepaticã comunã.
relieful fin al mucoasei, favorizând evacuarea conþinutului glandelor.
78 SPLANHNOLOGIA
deci caracter terminal; acest detaliu ar putea fi incriminat Reamintim cã în teritoriul joncþiunii esogastrice se
în patogenia ulcerului gastric. realizeazã o anastomozã (importantã clinic) între venele
Pe faþa anterioarã a corpului, între teritoriile celor douã arcade esofagiene – teritoriul cav superior – ºi afluenþii gastricei
vasculare, se gãseºte o bandã relativ îngustã, practic avascular㠖 stângi – teritoriul port. La nivelul feþei posterioare a fun-
este aria gastrotomiei. dului stomacului, care este extraperitonealã, se realizeazã
Din punct de vedere chirurgical, irigaþia arterialã a stomacului o altã anastomozã porto-cavã (sistemul venelor subperito-
este atât de bogatã ºi anastomozele atât de abundente, încât neale Retzius).
oricare dintre ramurile arteriale care vin la stomac poate fi legatã, Limfaticele prezintã o deosebit de mare importanþã.
fãrã pericol ca porþiunea de stomac respectivã sã fie lipsitã de
aport sanguin suficient.
Ele iau naºtere din douã reþele larg anastomozate; una
Dispoziþia ºi topografia pediculilor arteriali ai stomacului au mucoasã, alta muscularã. Ambele conflueazã într-o reþea
mare importanþã chirurgicalã (mai ales în rezecþiile gastrice); ei subperitonealã din care pornesc vase eferente. Acestea
trebuie legaþi cu multã grijã înainte de a secþiona organul spre a se vor îndrepta spre o serie de grupuri de noduri limfatice
evita hemoragii mari. Bogãþia vascularã a stomacului explicã ºi a cãror topografie este de cea mai mare valoare chirurgi-
hematemezele – uneori impresionante – care însoþesc unele afecþiuni calã, mai ales în tratamentul cancerului.
ale lui (mai ales ulcerul). În drenajul limfatic al stomacului se disting patru arii.
Venele stomacului corespund în general arterelor. Ele 1) Aria cea mai întinsã cuprinde regiunea micii curburi ºi
se formeazã din reþele capilare situate în submucoasã; strãbat cea mai mare parte a corpului ºi a fundului; este tributarã
apoi grosimea pereþilor gastrici, se adunã sub seroasã ºi se nodurilor limfatice înºirate de-a lungul arterei gastrice stângi
aruncã în trunchiurile colectoare. Acestea sunt dispuse de-a (nodurile limfatice gastrice stângi), în segmentul stâng al
lungul celor douã curburi, alãturi de arcurile arteriale, ºi se micii curburi. Acestuia i se adaugã un grup – inconstant –
varsã în vena portã (fie direct, fie în afluenþii ei). Venele care formeazã un inel în jurul cardiei (Annulus lympha-
gastrice dreaptã ºi stângã, se varsã direct în trunchiul venei ticus cardiae); grupul primeºte limfã ºi de la porþiunea
porte; vena gastro-omentalã dreaptã se varsã în vena abdominalã a esofagului. 2) A doua arie de drenaj cuprinde
mezentericã superioarã; iar vena gastro-omentalã stângã partea inferioarã a corpului ºi cea mai mare parte a regiunii
ºi venele gastrice scurte sunt tributare venei splenice. pilorice. Limfa culeasã din aceastã regiune se îndreaptã
spre nodurile situate pe traiectul arterei gastro-omentale
drepte (nodurile limfatice gastro-omentale drepte) ºi spre
cele situate în unghiul dintre pilor, prima porþiune a
duodenului ºi capul pancreasului (nodurile pilorice infe-
rioare ºi nodurile retropilorice, aflate înapoia pilorului).
Deoarece regiunea antro-piloricã reprezintã cea mai

Fig. 100. Venele stomacului. Fig. 101. Drenajul limfatic al stomacului. Sunt indicate cele
1. V. portã cu: 2. ramura ei dreaptã, 3. ramura ei stângã, - 4. V. gastricã patru teritorii limfatice.
stângã - 5. V. gastricã dreaptã. - 6. Vv. gastrice scurte. - 7. V. splenicã. 1. Nodurile limfatice gastrice drepte. - 2. Nodurile gastrice stângi.
- 8. V. gastro-epiploicã stângã. - 9. V. mezentericã inferioarã. - 10. Trun- - 3. Nodurile gastro-omentale stângi. - 4. Nodurile pancreaticosplenice.
chiul venos mezentericosplenic. - 11. V. gastro-epiploicã dreaptã. - 5. Nodurile gastro-omentale drepte. - 6. Nodurile pilorice inferioare.
- 12. V. mezentericã superioarã. - 7. Nodurile pilorice superioare. - 8. Nodurile hepatice.
APARATUL DIGESTIV 79
frecventã localizare a cancerului gastric (70%), ablaþia ganglionii semilunari, splanhnicul mare ºi ramurile comunicante
acestor noduri este obligatorie. 3) A treia arie cuprinde care le conduc prin perechile VI-IX de nervi spinali la mielomerele
corespunzãtoare.
partea stomacului învecinatã segmentului stâng (superior)
Nervii vagi controleazã în largã mãsurã secreþia de acid clorhidric
al marii curburi. Limfa este drenatã de nodurile gastro-omen- a celulelor parietale. Deoarece excesul de secreþie acidã este asociat
tale stângi ºi de cele pancreaticosplenice, acestea din cu formarea ulcerelor gastrice ºi duodenale, s-a propus secþionarea
urmã înºirate de la hilul splinei, în lungul arterei splenice acestor nervi ca metodã de tratament chirurgical. Vagotomia dublã
ºi a marginii superioare a pancreasului. 4) Aria a patra, troncularã sau totalã constã în secþionarea bilateralã supra-sau
cea mai micã, cuprinde o parte a stomacului învecinatã subdiafragmaticã a trunchiurilor vagale, înainte ca ele sã ajungã în
segmentului drept al micii curburi ºi o parte a regiunii plexul celiac. Din cauza inconvenientelor funcþionale de care este
grevatã vagotomia totalã, s-a preconizat vagotomia selectivã, limitatã
pilorice. Nodurile limfatice corespunzãtoare formeazã
la secþionarea ramurilor cu destinaþie gastricã ºi cu respectarea
grupul gastric drept ºi grupul piloric superior. Aceste ramurilor destinate plexurilor celiac ºi hepatic.
ultime douã grupe sunt în relaþie cu nodurile hepatice,
Anatomie aplicatã. Stomacul poate fi interesat de numeroase
situate în jurul arterei hepatice. Datoritã acestui fapt
afecþiuni. Inflamaþiile mucoasei gastrice se numesc gastrite (acute
devine posibilã scurgerea limfei prin diafragmã, spre no- sau cronice).
durile limfatice mediastinale anterioare ºi supraclavicu- Ulcerul gastric este o boalã destul de frecventã ºi e
lare (semnul Virchow-Troisier, adenopatia supraclavicu- caracterizatã printr-o pierdere de substanþã a mucoasei pe o
larã în cancerul gastric). porþiune limitatã ºi care intereseazã progresiv ºi celelalte tunici
ale stomacului (submucoasa, musculatura ºi seroasa). Se
Drenajul final din toate aceste patru grupe conduce localizeazã mai frecvent pe mica curburã. Gravitatea ulcerului
spre nodurile celiace, situate în jurul trunchiului celiac. este datoratã pe de o parte durerilor, care fac din bolnav adeseori
Nervii stomacului sunt de naturã vegetativã. Cea mai un invalid, ºi pe de altã parte pericolului perforaþiei. Perforaþia
mare parte sunt ramuri ale nervilor vagi ºi conþin deci poate eroda un vas sangvin mai mare ºi sã dea o hemoragie
fibre parasimpatice. O altã parte provin din plexul celiac; internã, sau poate deschide stomacul în cavitatea peritonealã
ºi sã determine o peritonitã. Ulcerul cronic poate da aderenþe
ele formeazã delicate plexuri periarteriale ºi conþin fibre ale stomacului la organele învecinate (perigastritã).
aferente (senzitive) ºi fibre simpatice eferente. La nivelul stomacului se pot dezvolta diferite tumori. Dintre
Din plexul esofagian format din cei doi nervi vagi acestea, cancerul reprezintã una dintre cele mai frecvente localizãri
pleacã cele douã trunchiuri vagale – unul anterior ºi altul ºi cauze de deces prin aceastã maladie, mai ales la bãrbaþi. Cea
mai frecventã localizare este regiunea antropiloricã ºi a micii
posterior – care pãtrund în abdomen ºi se comportã diferit. curburi.
Trunchiul vagal anterior trimite câteva ramuri gastrice Cancerul ºi ulcerul pilorului pot duce la stenoze pilorice.
anterioare care coboarã de-a lungul curburii mici ºi se Explorarea chirurgicalã a stomacului se efectueazã prin
rãsfirã pe faþa anterioarã a stomacului pânã în regiunea laparotomie medianã xifo-ombilicalã.
piloricã. O ramurã trece prin partea superioarã a omen- Operaþiile pe stomac sunt foarte numeroase. Dintre acestea,
tului mic ºi intrã în pediculul hepatic. Trunchiul vagal douã sunt de o mai mare importanþã: gastro-entero-anastomoza
posterior emite ramuri pentru faþa posterioarã a stomacului. ºi rezecþia gastricã. Gastroenteroanastomoza se face în cazul
unui obstacol în regiunea piloricã (stenozã piloricã, ulcer gastric,
Fibrele simpatice ajung la stomac, la nivelul micii cancer) ºi constã în anastomozarea stomacului cu o ansã jejunalã
curburi, pe calea ramurilor trunchiului celiac, mai ales cât mai înaltã, spre a diminua cât mai puþin suprafaþa de absorbþie
prin intermediul plexurilor periarteriale ale celor douã intestinalã. Anastomoza se poate face cu peretele anterior al
artere gastrice – dreaptã ºi stângã. stomacului, ridicând ansa pe dinaintea colonului transvers
(gastroenteroanastomozã precolicã anterioarã); sau ansa este
Ramurile fine din nervul vag ºi din plexul celiac formeazã introdusã printr-o breºã a mezocolonului transvers, trece înapoia
reþele în tunica muscularã (plexul mienteric Auerbach) ºi în colonului transvers ºi se anastomozeazã la peretele posterior al
stratul submucos (plexul submucos Meissner), în care stomacului (gastroenteroanastomozã transmezocolicã
se aflã ºi mici grupãri de neuroni vegetativi – ganglionii posterioarã).
Rezecþia gastricã sau gastrectomia constã în extirparea unei
vegetativi intramurali. porþiuni din stomac, de obicei pentru ulcer sau cancer. În raport
Incitaþiile gastromotorii, secretorii ºi vasomotorii sunt cu întinderea leziunilor, rezecþia poate merge de la pilorectomie,
vehiculate prin intermediul unui aparat nervos complex rezecþii parþiale, pânã la gastrectomia totalã. Dupã extirparea
extragastric ºi intramural. Nervul vag conþine fibre parasimpatice porþiunii afectate, se restabileºte continuitatea tubului digestiv,
preganglionare, a cãror origine este în nucleul prin anastomozarea segmentului rãmas cu duodenul sau cu o
cardiopneumogastroenteric din bulb; sinapsa cu fibrele ansã jejunalã înaltã.
Mai amintim gastrostomia, care constã în crearea unei guri
postganglionare se face în plexurile perigastrice ºi în ganglionii
stomacale prin suturarea stomacului la peretele anterior
intramurali. Fibrele simpatice au originea în segmentele medulare
abdominal, în scopul introducerii directe a alimentelor.
toracice VI-IX. Ele urmeazã calea nervilor splanhnici ºi fac sinapsa Menþionãm cã alimentele trebuie sã fie lichide sau fãrâmiþate
în ganglionii semilunari ai plexului celiac, cu neuronul simpatic cât mai fin. Gastrostomia se face pe segmentul superior al
postganglionar. Vagul are o acþiune excito-motorie ºi secretorie, curburii mici spre a obþine o gurã continentã.
în timp ce fibrele simpatice sunt inhibitoare. În reglarea motilitãþii Gastrorafia este sutura peretelui stomacal în urma unor plãgi,
ºi a activitãþii secretorii intervin ambele componente nervoase perforaþii.
vegetative. Sensibilitatea stomacului este sub dependenþa fibrelor Pentru hipertrofia sfincterului piloric se efectueazã
centripete simpatice care pleacã din stomac, trec prin plexul celiac, piloromiotomia, urmatã de piloroplastie.
80 SPLANHNOLOGIA

INTESTINUL SUBÞIRE (Flexura duodeni superior). Descinde apoi de-a lungul


capului pancreasului, culcat pe corpul vertebrelor lombare
(Intestinum tenue) a 2-a ºi a 3-a, pânã la extremitatea inferioarã a rinichiului
drept, unde se recurbeazã din nou formând flexura
Intestinul subþire este porþiunea canalului alimentar duodenalã inferioarã (Flexura duodeni inferior). De aici,
cuprinsã între stomac ºi intestinul gros. El are un impor- duodenul se îndreaptã transversal peste coloana vertebralã
tant rol funcþional. Aici se face digestia intestinalã, în (vertebra lombarã a 4-a), dupã care coteºte din nou urcând
decursul cãreia conþinutul intestinal suferã acþiunea sucu- pe flancul stâng al vertebrei a 2-a lombare, sub mezoco-
lui intestinal, a celui pancreatic ºi a bilei. Tot la acest nivel lonul transvers, unde formeazã un ultim unghi ascuþit –
se efectueazã ºi fenomenele de absorbþie. Aceste caractere este flexura duodenojejunalã (Flexura duodenojejunalis).
îi imprimã anumite caractere morfologice: lungimea lui Prin schimbãrile de direcþie, duodenul este împãrþit
considerabilã ºi adaptarea mucoasei la realizarea absorbþiei în patru porþiuni: 1) prima porþiune sau porþiunea supe-
(plicaturarea mucoasei ºi prezenþa vilozitãþilor). rioarã (Pars superior) þine de la ºanþul duodenopiloric pânã
Limitele intestinului subþire sunt reprezentate de la colul vezicii biliare, ea este mai largã decât restul duo-
orificiul piloric ºi de valva ileo-cecalã. denului ºi din cauza aspectului sãu radiologic este frecvent
Dimensiuni. Datele privind lungimea intestinului numitã bulbul duodenal (al anatomiºtilor); 2) porþiunea
subþire la omul viu diferã destul de mult de la un autor la a doua sau porþiunea descendentã (Pars descendens),
altul (între 2,5 m ºi 9-10 m). Lungimea medie se situeazã ajunge pânã la extremitatea inferioarã a rinichiului drept;
în jurul cifrei de 5-6 m ºi depinde de starea de contracþie 3) porþiunea a treia, porþiunea orizontalã sau inferioarã
a stratului longitudinal al tunicii musculare. La cadavru, (Pars horizontalis sau inferior) se întinde pânã la flancul
dupã pierderea tonusului musculaturii sale, lungimea stâng al coloanei vertebrale; 4) porþiunea a patra, porþiu-
ajunge la 8-9 m sau chiar mai mult. Calibrul sãu este de nea ascendentã (Pars ascendens) urcã pe flancul stâng
3-4 cm la origine ºi de 2-3 cm la terminare. al vertebrei a 2-a lombare.
În regnul animal, dimensiunile intestinului subþire, în
special lungimea, sunt condiþionate de natura alimentaþiei:
el este mai lung la ierbivore decât la carnivore.
Diviziune. Intestinul subþire este împãrþit în trei seg-
mente: duoden, jejun ºi ileon. Duodenul este porþiunea fixã,
jejunul ºi ileonul constituie împreunã porþiunea mobilã.

DUODENUL
(Duodenum)

Duodenul este prima porþiune a intestinului subþire ºi


se deosebeºte de jejunileon prin faptul cã este fixat de
peretele abdominal posterior. El este situat profund ºi are
importante relaþii cu ductul coledoc ºi cu ductul pancreatic.
Aderenþa duodenului la peretele abdominal posterior
nu este primarã, ci dobânditã secundar. În prima etapã a
dezvoltãrii ontogenetice, duodenul este legat de peretele
abdominal posterior printr-un mezou (mezoduodenul).
Forma duodenului se aseamãnã cu cea a unui seg-
ment de cerc sau cu o potcoavã, cu concavitatea orientatã
în sus ºi spre stânga. În concavitatea potcoavei duodenale
pãtrunde capul pancreasului.
Limite. Separaþia dintre duoden ºi stomac este datã
de ºanþul duodenopiloric (la nivelul cãruia urcã vena
prepiloricã); limita dintre duoden ºi jejun este marcatã
de flexura duodenojejunalã.
Fig. 102. Variaþiile de formã ale duodenului. În A se indicã
Direcþie ºi diviziune. În drumul sãu, duodenul descrie porþiunile sale.
trei flexuri, unghiuri sau genunchi. Plecat de la pilor, de A. Forma de U. - B. Forma de V. - C. Forma inelarã.
la nivelul primei vertebre lombare, el se îndreaptã în sus,
1. Flexura duodenojejunalã. 2. Porþiunea ascendentã. - 3. Porþiunea ori-
spre dreapta ºi înapoi, pânã la colul vezicii biliare. Aici zontalã. - 4. Flexura duodenalã inferioarã. - 5. Porþiunea descendentã.
coteºte brusc formând flexura duodenalã superioarã - 6. Flexura duodenalã superioarã. - 7. Porþiunea superioarã.
APARATUL DIGESTIV 81
În felul acesta, duodenul deseneazã segmentul de cerc toare cu cea descrisã anterior la forma organului. Se distinge
caracteristic, tinzând sã se înapoieze la locul de plecare. porþiunea superioarã, – ampula (Ampulla) sau bulbul
Raportat la coloana vertebralã, se poate spune cã atât duodenal al radiologilor – ºi cadrul sau potcoava duodenalã.
extremitatea iniþialã cât ºi cea terminalã se gãsesc în veci- Bulbul radiologilor are o formã caracteristicã, de bulb de ceapã
nãtatea vertebrelor 1-a ºi a 2-a lombare. – de aici numele lui – sau de flacãrã de lumânare. El ocupã
Faþã de aspectul mai comun, forma asemãnãtoare aproximativ jumãtate (3 cm) din porþiunea superioarã a duodenului,
literei U majuscul, duodenul poate avea diferite alte dã o imagine de sine stãtãtoare ºi se aseamãnã cu un stomac în
forme. Amintim pe cea în V majuscul sau cea inelarã. miniaturã. Bulbul diferã de restul duodenului nu numai morfologic,
În primul caz (forma în V) porþiunea orizontalã lipseºte ci ºi funcþional. Bulbul expulzeazã conþinutul prin contracþii sistolice
ale pereþilor sãi. Mucoasa bulbului nu are plice circulare Kerkring.
sau este foarte redusã; în forma inelarã flexurile sunt Când bulbul este plin, mucoasa sa e netedã ºi conturul sãu net:
ºterse, foarte dulci. când bulbul este contractat, mucoasa lui se încreþeºte ºi aratã unele
Dimensiuni. Lungimea duodenului se considerã cã plice longitudinale. Între vârful bulbului duodenal ºi restul porþiunii
este de 12 lãþimi de deget, adicã aproximativ 25 cm. Din superioare radiologii descriu un sfincter numit bulbo-duodenal, care
aceºtia, 5 cm revin pentru porþiunea superioarã, 8 cm de altfel ºi determinã forma ascuþitã a bulbului.
pentru porþiunea descendentã ºi câte 6 cm pentru Cadrul sau potcoava duodenalã are conturul dinþat, lumenul sãu
nu se umple complet, aºa cã plicele mucoasei apar dispuse circular,
porþiunile orizontalã ºi ascendentã. Diametrul este de 3,5-
transversal. Radiologii mai descriu un sfincter medioduodenal
4 cm ºi este mai mare decât cel al jejunileonului. (Kapandji) situat în partea mijlocie a porþiunii descendente ºi
Pentru unii autori, lungimea duodenului ar fi mai mare sfincterul lui Ochsner situat la 4 cm dedesubtul ampulei
– pânã la 30 cm. Lungimea de 25 de cm ar ajunge doar hepatopancreatice Vater, de obicei imediat dupã flexura inferioarã.
pânã la intersecþia cu vasele mezenterice superioare, care Tranzitul prin cadrul duodenal e relativ rapid (20 secunde) ºi nu
pentru vechii anatomiºti reprezenta limita distalã a se face într-un ritm uniform. Mai rapid în partea superioarã, el
suferã o uºoarã oprire la nivelul flexurii inferioare ºi a porþiunii
duodenului.
orizontale. Imaginea radiologicã prezintã numeroase variaþii
În linie generalã calibrul diferitelor porþiuni ale duo- individuale în funcþie de vârsta, constituþia subiectului, poziþia sa
denului nu este egal. Mai larg în porþiunea iniþialã, el se (culcat sau în ortostatism). În afarã de acestea mai depinde de
îngusteazã progresiv spre trecerea la jejun. Villemin a starea de plenitudine a organelor învecinate (stomac, intestin) ºi
descris pe porþiunea descendentã o îngustare situatã de miºcãrile respiratorii.
deasupra ampulei hepatopancreatice (a lui Vater) ºi a Examenul radiologic ne aratã cã la subiectul în staþiune verti-
numit-o strâmtoarea supravaterianã. Ea ar împãrþi calã, dudodenul e mai coborât (între vertebrele a 2-a ºi a 5-a lom-
bare), iar în decubit dorsal ia situaþia de la cadavru (între vertebrele
duodenul în douã porþiuni: una superioarã, mai dilatatã, lombare 1-a ºi a 4-a).
alta inferioarã, care ia toate caracterele jejunileonului Duodenul se ridicã în expiraþie ºi coboarã în inspiraþie. La
(prezenþa plicelor circulare). omul viu în decubit dorsal, prima porþiune a duodenului poate
Imaginea radiologicã se obþine prin ingerarea unei ajunge în expiraþie pânã la a 12-a vertebrã toracalã; la acelaºi
mase radioopace ºi ne aratã o umbrã duodenalã asemãnã- subiect în staþiune verticalã, aceastã porþiune poate coborî în
inspiraþie pânã la vertebra a 3-a lombarã.
La bãtrâni duodenul coboarã.

Din cele expuse rezultã cã duodenul nu este absolut


fix, ci se poate deplasa pe o întindere apreciabilã, pânã
la douã vertebre.
Situaþie. Duodenul este situat profund, fiind aplicat
pe coloana vertebralã. El se gãseºte în parte deasupra
mezocolonului transvers, în parte dedesubtul lui. Datoritã
acestui fapt el se aflã situat în etajul superior cât ºi în cel
inferior al abdomenului. Raportat la zonele de topografie
clinicã ale peretelui abdominal anterior, duodenul se
proiecteazã în epigastru ºi în zona ombilicalã.
Regiunea duodenalã. Proiecþia duodenului la supra-
faþa corpului are urmãtoarele delimitãri: în sus, un plan
orizontal care trece prin extremitãþile anterioare ale coas-
telor 8; în jos, un plan orizontal ce trece prin ombilic; la
stânga, un plan sagital ce trece la douã laturi de degete
de linia medianã; la dreapta, un plan sagital care trece la
3-4 laturi de degete de linia medianã.
Fig. 103. Imaginea radiologicã a stomacului ºi duodenului.
Mijloace de fixare. La fel ca toate viscerele abdomi-
1. Fundul stomacului (fornixul sau camera cu aer). - 2. Corpul stoma-
cului. - 3. Porþiunea piloricã. - 4. Prima ansã jejunalã. - 5. Potcoava duo-
nale, ºi duodenul este menþinut în situaþia sa prin presa
denalã. - 6. Orificiul piloric. - 7. Bulbul duodenal (mai întunecat). abdominalã. Acestui mijloc funcþional i se adaugã o serie
82 SPLANHNOLOGIA

Fig. 104. Regiunea duodenopancreaticã. Ficatul a fost tras în sus ºi spre dreapta, stomacul parþial rezecat, dupã care s-a ridicat
peritoneul parietal posterior pentru a se evidenþia duodenul ºi pancreasul.
1. Lobul drept al ficatului. - 2. Vezica biliarã. - 3. Lobul pãtrat al ficatului. - 4. Lig. rotund al ficatului. - 5. Lobul stâng al ficatului. - 6. Diafragma.
- 7. Stomacul. - 8. A. gastricã stângã. - 9. Trunchiul celiac desprinzându-se din aorta abdominalã. - 10. Splina. - 11. A. splenicã. - 12. Coada pancreasului.
- 13. Flexura colicã stângã. - 14. Jejunileonul. - 15. Mezenterul. - 16. V. mezentericã superioarã. - 17. A. mezentericã superioarã. - 18. Flexura
colicã dreaptã. - 19. Duodenul. - 20. Capul pancreasului. - 21. A. hepaticã comunã ºi proprie. - 22. Ductul coledoc. - 23. Ductul cistic.
- 24. Ductul hepatic.

de dispozitive anatomice: peritoneul, mezocolonul transvers, - duodenul, pancreasul ºi ductul coledoc, formeazã
coledocul ºi ductele pancreatice, vasele ºi nervii, muºchiul un complex de organe cu strânse relaþii anatomice
suspensor al duodenului. ºi funcþionale;
Cu toate cã se considerã cã este un organ „fix”, am - toate aceste trei organe vin în raport posterior cu fascia
vãzut cã duodenul prezintã o oarecare mobilitate, uºor de coalescenþã retro-duodeno-pancreaticã Treitz;
evidenþiabilã la examenul radiologic. În afarã de mobili-
tatea întregului organ, unele segmente ale sale dispun de
o mobilitate mai deosebitã: prima jumãtate a porþiunii
superioare este foarte mobilã, ea se deplaseazã împreunã
cu stomacul (faptul este folosit de chirurgi în caz de
gastrectomie, pentru apropierea ºi suturarea duodenului
la bontul stomacal). Oarecare mobilitate are ºi segmentul
supramezocolic al porþiunii descendente.
Existã cazuri în care duodenul prezintã o mobilitate
mai mare decât cea normalã (parþialã sau chiar totalã).
Faptul se datoreºte menþinerii unei dispoziþii embrionare:
persistenþa mezoului dorsal al duodenului.

RAPORTURILE DUODENULUI
Fig. 105. Schemã reprezentând unele raporturi ale duodenului.
Înainte de a analiza raporturile fiecãrei porþiuni în
1.Trunchiul venei porte. - 2. Trunchiul mezentericosplenic. - 3 V.
parte, arãtãm câteva din raporturile generale, esenþiale, splenicã. -4. V. mezentericã inferioarã. - 5. V. mezentericã superioarã.
ale duodenului: - 6. Ductul coledoc. - 7. Ductul hepatic comun. - 8. Ductul cistic.
- duodenul înconjoarã capul pancresului; - 9. Vezica biliarã.
APARATUL DIGESTIV 83
- mezocolonul transvers întretaie porþiunea descendentã Raporturile feþelor acestei porþiuni sunt urmãtoarele:
a duodenului, astfel cã o parte a organului este Faþa anterioarã vine în raport cu ficatul (lobul pãtrat) ºi cu
colul vezicii biliare. Aceasta explicã aderenþele vezicii cu duodenul
supramezocolicã iar alta submezocolicã;
în colecistite ºi formarea uneori a fistulelor între cele douã organe
- cu excepþia primei porþiuni, duodenul este extra- (cu posibilitatea migrãrii unor calculi din vezicã în duoden).
peritoneal, fiind acoperit pe faþa anterioarã de Aceastã faþã priveºte liber în marea cavitate peritoneal㠖 de aceea
peritoneul parietal. perforarea unui ulcer poate determina o peritonitã gravã.
Porþiunea superioar㠖 este acoperitã înainte ºi în Faþa posterioarã. În porþiunea juxtapiloricã se insinueazã
sus de ficat ºi vezica biliarã; faþa anterioarã priveºte în vestibulul bursei omentale. În rest, lateral, faþa este încruciºatã
cavitatea peritonealã mare. Posterior, prima porþiune vine perpendicular de ductul coledoc, vena portã ºi artera gastro-
în raport cu ductul coledoc, vena portã ºi artera gastroduo- duodenalã. Un ulcer perforat al feþei posterioare poate eroda aceste
vase ºi sã determine hemoragii redutabile.
denalã. În jos, vine în raport cu capul pancreasului.

Fig. 106. Regiunea duodeno-pancreaticã.


Ficatul ºi colonul au fost îndepãrtate; se vãd zonele lor de aderenþã la peretele abdominal posterior; stomacul a fost parþial rezecat;
se vede rãdãcina mezocolonului transvers ºi a mezenterului.
1. Diafragma. - 2. Ligamentul coronar al ficatului (porþiunea stângã). - 3. Ligamentul triunghiular stâng al ficatului. - 4. Stomacul (rezecat
parþial). - 5. Ligamentul gastrosplenic. - 6. Aorta acoperitã de peritoneul parietal posterior. - 7. Recesul splenic al bursei omentale. - 8. A. gastricã
stângã ridicând plica gastropancreaticã. - 9. Coada pancreasului. - 10. A. hepaticã comunã, ridicând plica hepatopancreaticã. - 11. Corpul
pancreasului. - 12. Rãdãcina mezocolonului transvers. - 13. Flexura duodenojejunalã. - 14. Rinichiul stâng. - 15. Porþiunea ascendentã a
duodenului. - 16. Zona de aderenþã parietalã a colonului descendent. - 17. A. mezentericã superioarã. - 18. V. mezentericã superioarã. - 19. Rãdãcina
mezenterului. - 20. Porþiunea orizontalã a duodenului. - 21. Zona de aderenþã parietalã a colonului ascendent. - 22. Porþiunea descendentã a
duodenului. - 23. Capul pancreasului. - 24. Rinichiul drept. - 25. A. gastroduodenalã. - 26. Ductul coledoc ºi 27. V. portã conþinute în
28. Ligamentul hepatoduodenal. - 29. Ligamentul triunghiular drept. - 30. Ligamentul coronar (porþiunea dreaptã). - 31. Recesul omental
superior. - 32. Vv. hepatice. - 33. V. cavã inferioarã. - 34. Ligamentul falciform al ficatului.
84 SPLANHNOLOGIA
Pe faþa superioarã se inserã omentul mic (ligamentul hepato- intermediul acestuia ºi a bursei omentale vin în raport cu
duodenal); aceastã faþã delimiteazã în jos orificiul omental (hiatul peretele posterior al stomacului. La stânga sunt în raport
lui Winslow).
la distanþã cu rinichiul stâng.
Faþa inferioarã vine în raport cu capul pancreasului; pe ea se
fixeazã ligamentul duodenocolic, care prelungeºte spre dreapta
Unghiul duodenojejunal are o mare importanþã în
ligamentul gastrocolic. chirurgie pentru identificarea anselor intestinale.
Porþiunea ascendentã are urmãtoarele raporturi:
Porþiunea descendentã. Faþa anterioarã a ei este în-
Faþa anterioarã este acoperitã de mezocolonul transvers. Prin
cruciºatã la jumãtate de inserþia mezocolonului transvers. intermediul acestuia – ºi separatã de cãtre bursa omental㠖 ea
Segmentul supramezocolic vine în raport înainte ºi în vine în raport cu faþa posterioarã a corpului stomacului ºi cu antrul
sus cu faþa visceralã a ficatului ºi cu vezica biliarã de piloric.
care adeseori e legat printr-o formaþiune peritonealã nu- Faþa posterioarã acoperã vasele renale ºi cele testiculare (sau
mitã ligamentul cistico-duodeno-colic. Dedesubtul vezicii ovariene) drepte.
Faþa medialã sau dreapt㠖 este alãturatã aortei, procesului
biliare vine în raport cu extremitatea dreaptã a colonului
uncinat al pancreasului, ºi rãdãcinii mezenterului.
transvers. Segmentul submezocolic vine în raport cu
Faþa lateralã sau stângã este situatã la o distanþã variabilã de
ansele jejunale. marginea medialã a rinichiului stâng. Între cele douã organe se
Înapoi porþiunea descendentã contractã raporturi cu formeazã arcul vascular Treitz (vena mezentericã inferioarã ºi
faþa anterioarã a rinichiului drept, cu pediculul renal artera colicã stângã).
(arterã, venã, pelvis renal ºi partea superioarã a ureterului) Flexura duodenojejunalã este situatã imediat sub rãdãcina
ºi cu vena cavã inferioarã. Între duoden ºi aceste organe mezocolonului transvers ºi sub faþa inferioarã a corpului pancrea-
se interpune fascia retro-duodeno-pancreaticã Treitz. sului; la stânga se gãseºte rinichiul de care e separatã prin arcul
Medial, prin faþa stângã, vine în contact intim cu capul vascular Treitz; la dreapta coloana vertebralã (vertebra lombarã a
2-a); înapoi stâlpul stâng al diafragmei.
pancreasului. La acest nivel, pãtrund în peretele duodenal
ductele excretoare ale pancreasului ºi ficatului. Muºchiul suspensor al duodenului al lui Treitz (M.
Lateral, prin faþa dreaptã, are raporturi similare cu suspensorius duodeni) este un fascicul de fibre musculare
faþa anterioarã: segmentul supramezocolic cu ficatul, pe netede care suspendã flexura duodenojejunalã la stâlpul
care lasã o amprentã (impresiunea duodenalã); în seg- stâng al diafragmei (ºi la þesutul conjunctiv din jurul
mentul submezocolic, cu colonul ascendent. trunchiului celiac ºi al arterei mezenterice superioare). Prin
Porþiunea orizontalã este încruciºatã pe faþa ante- aceasta flexura duodenojejunalã este aproape imobilã ºi
rioarã de inserþia mezenterului ºi de vasele mezenterice constituie unul din segmentele cele mai fixe ale duodenului.
superioare. Înapoi (prin intermediul fasciei retro-duodeno-
pancreatice Treitz) vine în raport cu coloana vertebralã pe
care se aflã aorta ºi vena cavã inferioarã. În sus se gãseºte
capul pancreasului, iar în jos ansele intestinului subþire.
Am arãtat cã înaintea porþiunii orizontale trec vasele mezen-
terice superioare. Uneori aceste vase pot comprima duodenul ºi
sã provoace chiar oprirea tranzitului.
Porþiunea ascendentã ºi flexura duodenojejunalã
se gãsesc dedesubtul mezocolonului transvers, iar prin

Fig. 108. Raporturile vasculare ale duodenului.


1. Duodenul. - 2. V. portã. - 3. Trunchiul mezenterico-splenic. - 4. V.
Fig. 107. Linia de inserþie a rãdãcinii mezocolonului transvers. splenicã. - 5. V. mezentericã inferioarã. - 6. Rinichiul stâng. - 7. Pelvisul
Aceasta intersecteazã de la dreapta spre stânga: faþa anterioarã renal stâng. - 8. Ureterul stâng. - 9. A. colicã stângã, care încruciºeazã
a rinichiului drept, porþiunea descendentã a duodenului, capul V. mezentericã inferioarã, formând cu aceasta arcul vascular Treitz.
pancreasului, marginea anterioarã a corpului pancreasului ºi - 10. A. mezentericã inferioarã. - 11. A. mezentericã superioarã.
faþa anterioarã a rinichiului stâng. - 12. V. mezentericã superioarã.
APARATUL DIGESTIV 85
embrionarã, adicã are un mezou, care îi conferã o mobilitate
analoagã cu cea a jejunileonului. Dacã survine un defect în
procesul de coalescenþã (coalescenþã incompletã) a mezoduode-
nului, vom avea grade variabile de mobilitate a organului. Alteori
rotaþia ansei duodenale se executã în sens invers; atunci duodenul
va avea concavitatea orientatã spre dreapta (in situs inversus).
Duodenul mai poate prezenta ºi diverticuli – adicã pungi
anormale dezvoltate mai frecvent la nivelul porþiunii descendente.

CONFORMAÞIA INTERIOARÃ

În duoden vom întâlni plice circulare Kerkring ºi


vilozitãþi intestinale, ambele caracteristice pentru întreg
intestinul subþire. Le vom studia împreunã cu cele ale
jejunileonului. Menþionãm cã plicele circulare lipsesc în
partea superioarã a duodenului; ele apar în porþiunea
descendentã, dar nu sunt bine vizibile decât începând de
la strâmtoarea supravaterianã în jos.
În partea medialã a peretelui posterior al porþiunii des-
Fig. 109. Regiunea duodeno-pancreaticã. cendente se gãseºte o cutã longitudinalã a mucoasei, dis-
Dupã ce ficatul a fost tras în sus ºi spre dreapta, s-a efectuat pusã perpendicular pe plicele circulare. Se numeºte plica
deslipirea duodeno-pancreaticã pentru a se evidenþia faþa posteriarã longitudinalã a duodenului (Plica longitudinalis duodeni)
a duodenului, a capului pancreasului precum ºi ductul coledoc.
ºi e determinatã de trecerea prin peretele duodenal a
1. Vezica biliarã. - 2. Lobul pãtrat al ficatului. - 3. A. cisticã. - 4. Ductul
cistic. - 5. Ductul hepatic. - 6. A. hepaticã proprie. - 7. Ductul
ductului coledoc ºi a ductului pancreatic principal. La
coledoc. - 8. Capul pancreasului. - 9. Duodenul. - 10. Lobul stâng al extremitatea inferioarã a plicei se aflã o proeminenþ㠖 papila
ficatului. - 11. Colonul transvers. - 12. Sondã introdusã prin orificiul duodenalã mare (Papilla duodeni major) – pe care se deschid
omental - 13. Lobul drept al ficatului. împreunã ductul coledoc ºi ductul pancreatic. Aproximativ
cu 3 cm mai sus, pe plica longitudinalã, se gãseºte aproape
În interiorul mezoului dorsal al ansei duodenale embrionare constant, papila duodenalã micã (Papilla duodeni minor).
se aflã benzi fibroase care regleazã mobilitatea acestei anse; ele Pe ea se deschide ductul pancreatic accesor.
formeazã Fascia retinens rostralis.
O parte din aceste fibre devin celule musculare striate ºi vor
constitui muºchiul suspensor al duodenului descris mai sus; el
este inervat de nervul frenic. O altã parte va constitui o lamã fibro-
muscularã care conþine celule musculare netede (inervate din plexul
autonom celiac) ºi care va deveni ligamentul suspensor al
duodenului.
Fascia retro-duodeno-pancreaticã Treitz este o lamã
de þesut conjunctiv, o fascie de coalescenþã între organele
care îi dau numele, ºi peretele abdominal posterior. Are
importanþã chirurgicalã, cãci permite decolarea sau
dezlipirea duodenopancreaticã.
Iniþial, în perioada embrionarã, duodenul a fost mobil,
prevãzut cu un mezou dorsal. Duodenul urmeazã apoi rotaþia spre
dreapta a stomacului, iar mezoul sãu se aplicã peste peritoneul
primar parietal ºi ulterior vor fuziona. În felul acesta ia naºtere
fascia de coalescenþã retroduodenopancreaticã, iar duodenul
dobândeºte situaþia sa retroperitonealã secundarã de organ fix.
Pentru efectuarea decolãrii duodenopancreatice, chirurgii
secþioneazã peritoneul parietal de-a lungul marginii drepte a
porþiunii descendente a duodenului ºi apoi cu degetele pãtrund
înapoia duodenului ºi a capului pancreasului, în planul de clivaj
dintre foiþele primare ale fasciei Treitz. În felul acesta explorarea
ºi accesul chirurgical asupra duodenului, capului pancreasului ºi Fig. 110. Duodenul. Conformaþia interioarã.
a coledocului retropancreatic devin uºoare ºi cu riscuri scãzute. 1. Plice circulare (Kerkring). - 2. Sondã introdusã în ductul pancre-
atic accesor (Santorini). - 3. Papila duodenalã micã pe care se deschide
Anomaliile duodenului se referã în primul rând la situaþia sa ductul pancreatic accesor. - 4. Plica longitudinalã a duodenului. - 5. Pa-
ºi la gradul lui de mobilitate. Acestea se datoresc unor tulburãri în pila duodenalã mare. - 6. Sondã introdusã în ductul pancreatic princi-
rotaþia ºi fixarea duodenului. Uneori duodenul pãstreazã dispoziþia pal (Wirsung). - 7. Sondã introdusã în ductul coledoc.
86 SPLANHNOLOGIA
STRUCTURÃ Drenajul venos al duodenopancreasului urmeazã în general
dispozitivul arterial. Venele pancreaticoduodenale se varsã fie în
În structura duodenului intrã cele patru tunici vena mezentericã superioarã, fie direct în vena portã. În afarã de
caracteristice ale organelor tubului digestiv abdominal: acestea, mai gãsim o serie de vene mai mici, tributare ale trunchiu-
rilor precedente. Dintre ele amintim vena prepiloricã, despre care
tunica seroasã, tunica muscularã, stratul submucos, ºtim cã marcheazã limita dintre stomac ºi duoden.
tunica mucoasã. Limfaticele se îndreaptã spre nodurile hepatice ºi celiace.
Tunica seroasã sau peritoneul duodenului se Nervii porþiunii superioare provin din nervii destinaþi ficatului.
va studia în cadrul capitolului rezervat peritoneului Celelalte porþiuni primesc filete nervoase care provin din plexul
(pag. 326). Acum menþionãm unele particularitãþi mai celiac. Filetele nervoase pãtrund în peretele duodenului ºi formeazã
deosebite ale sale: cele douã plexuri – mienteric ºi submucos.
– prima jumãtate a porþiunii superioare a duodenului Anatomie aplicatã. Duodenitele sunt afecþiuni inflamatoare,
acute sau cronice, ale mucoasei duodenale. Rareori izolate, ele
este învelitã în întregime de peritoneu; în rest, duo- sunt adesea asociate cu o gastritã.
denul este extraperitoneal, fiind acoperit de seroasã Prima porþiune a duodenului este de obicei mai mult interesatã
numai pe faþa anterioarã, de procesele patologice. Aici se dezvoltã mai frecvent ulcerele ºi
– rãdãcina mezocolonului transvers întretaie porþiu- cancerul duodenal. Despre consecinþele perforaþiilor acestor ulcere
nea descendentã, iar rãdãcina mezenterului porþiu- s-a vorbit la raporturile duodenului. Se mai întâlnesc stenoze
nea orizontalã a duodenului, duodenale datorate unor compresiuni extrinseci (periduodenite,
– peritoneul din vecinãtatea duodenului formeazã un tumori ale organelor vecine, º.a.) sau unor obstacole intrinseci
(cicatrice consecutive unor ulcere). Stenozele sunt cauzele cele mai
numãr de recesuri sau fosete: recesul duodenal supe- frecvente ale stazei duodenale. Amintim ºi diverticulii duodenali.
rior, duodenal inferior, paraduodenal, retroduodenal. În duoden se localizeazã uneori un parazit – lamblia.
Ca ºi în celelalte segmente ale canalului alimentar ab- Explorare ºi cãi de acces. Explorarea clinicã se face prin palpare
dominal, peritoneul este dublat pe faþa sa profundã de o (în cazuri de tumori), tubaj duodenal (cu sonda Einhorn) ºi prin
pãturã de þesut conjunctiv lax care constituie stratul examen radiologic ºi ecografic.
subseros (Tela subserosa). Explorarea chirurgicalã se face prin laparotomie medianã
Celelalte tunici le vom studia la jejunileon. Subliniem paraombilicalã dreaptã sau stângã. Pentru evidenþierea porþiunii
supramezocolice se ridicã ficatul ºi se coboarã colonul transvers.
faptul cã în submucoasã se gãsesc glandele duodenale
Porþiunea submezocolicã se exploreazã dupã ridicarea colonului
Brunner (Glandulae duodenales), caracteristice pentru transvers ºi a omentului mare. Prin rãsturnarea spre stânga a masei
acest segment al intestinului. anselor intestinale se evidenþiazã cadranul infero-drept al duode-
Glandele Brunner constituie caracterul histologic esenþial al nului, iar prin rãsturnarea ei spre dreapta, cadranul infero-stâng.
duodenului. Ele sunt situate în submucoasa duodenului, dar se
aflã în numãr mai redus ºi în porþiunea piloricã a stomacului. Se
gãsesc mai cu seamã în porþiunile superioarã ºi descendentã, pânã JEJUNUL ªI ILEONUL
la papila mare, de aici numãrul lor descreºte. Ele ajung la 3 mm (Jejunum; Ileum)
dimensiune ºi pot fi vãzute cu ochiul liber. Sunt glande tubulo-
alveolare puternic ramificate, grupate în pachete, formate din celule
mucoase. Ele au un canal excretor lung care strãbate întreaga Jejun-ileonul este porþiunea intestinului subþire
mucoasã ºi se deschide de obicei într-o glandã (criptã) Lieberkühn. cuprinsã între flexura duodenojejunalã ºi valva ileocecalã.
În canalul excretor se deschid o serie de tubi secretori ramificaþi Este legat de peretele abdominal posterior prin mezenter,
ºi încolãciþi. Secreþia lor este continu㠖 mucoidã ºi alcalinã. motiv pentru care este numit ºi intestin mezenterial.
În duoden se gãsesc ºi glande intestinale Lieberkühn. Se deosebeºte de duoden prin lungime, prin numãrul mai
Conþinutul stomacal ajuns în duoden este supus acþiunii sucului
mare al curburilor, al anselor care îl compun, ºi prin mobilitate.
secretat de propriile sale glande, a sucului pancreatic ºi a bilei,
acþiune care va fi continuatã ºi desãvârºitã în jejunileon. Ultimul caracter i-a atras ºi denumirea de intestin mobil.
Duodenul dispune ºi de un aparat motor activ, reprezentat de Din punct de vedere funcþional, jejun-ileonul secretã
tunica muscularã. Activitatea sa motorie va fi studiatã împreunã sucul intestinal; aici se completeazã digestia ºi se
cu cea a jejunileonului. efectueazã absorbþia.
Vase ºi nervi Intestinul mezenterial are o formã cilindroidã, uºor
turtit, cu douã margini, una liberã, alta aderentã la
Duodenul ºi capul pancreasului au raporturi foarte intime, ceea
mezenter ºi douã feþe: acestea diferã dupã orientarea ºi
ce face ca ºi vascularizaþia lor sanguinã sã aibã relaþii strânse.
Arterele duodenului au în general o dispoziþie variabilã. Ele situaþia anselor.
provin din artera gastroduodenalã (ramurã a hepaticei) ºi din artera Jejun-ileonul descrie un numãr de 14-16 curburi, de
mezentericã superioarã. Din gastroduodenalã pleacã douã artere semicercuri, numite anse intestinale.
pancreaticoduodenale superioare, iar din mezenterica superioarã De la flexura duodenojejunalã intestinul se îndreaptã
douã pancreaticoduodenale inferioare. Aceste patru vase formeazã înainte ºi spre stânga; mai rareori coboarã vertical de-a
douã arcade în jurul capului pancreasului, din care se desprind o lungul porþiunii ascendente a duodenului. Primele anse,
serie de ramuri pentru duoden ºi pancreas. Porþiunea superioarã a
duodenului are o irigaþie arterialã mai sãracã; ea primeºte sânge
pânã la nivelul vertebrei a 5-a lombare, se suprapun în
prin arterele supraduodenalã ºi retroduodenale – ramuri subþiri sens orizontal; de la acest nivel, ansele se succed mai
ale gastroduodenalei. ales în sens vertical. Ultima ansã este din nou orizontalã.
APARATUL DIGESTIV 87
Diverticulul ileonului sau diverticulul Meckel (Vesti-
gium ductus vitellini) este un apendice care se gãseºte
uneori (1-2%) pe porþiunea terminalã a ileonului (la 80-
100 cm de valva ileocecalã). Este un rest al ductului omfa-
loenteric. Se poate inflama simulând o apendicitã, sau
poate determina anumite forme de ileus.
Situaþie. Intestinul mezenterial ocupã cea mai mare
parte a etajului submezocolic ºi a pelvisului. Se proiec-
teazã la suprafaþa abdomenului între douã linii orizontale:
una superioarã, trece la patru lãþimi de deget deasupra
ombilicului; a doua, inferioarã, prin marginea superioarã
a simfizei pubiene. Corespunde zonelor: ombilicalã, hipo-
gastrului, flancurilor ºi foselor iliace – de topografie cli-
nicã a peretelui anterior al abdomenului. 40% din ansele
sale se gãsesc latero-vertebral în stânga; 40% în pelvis ºi
numai 20% au o situaþie laterovertebralã dreaptã.
Rezultã cã jejun-ileonul ocupã cea mai mare parte a
abdomenului. Leziunile sale constituie cea mai mare parte
Fig. 111. Dispoziþia anselor intestinului subþire.
a plãgilor abdominale.
1. Duodenul. - 2. Ansele jejunului. - 3. Ansele ileonului. - 4. Cecul.
Mijloacele de fixare a anselor intestinale sunt repre-
- 5. Colonul ascendent.
zentate de mezenter cu vasele sale ºi de presa abdominalã.
Mezenterul suspendã masa intestinalã de peretele
Fiecare ansã este formatã din douã ramuri, sensibil abdominal posterior. O alungire cu relaxarea mezenterului
egale ºi paralele între ele, încadrând o porþiune de mezen- poate fi cauza descinderii întregii mase intestinale – ente-
ter. Un segment al ansei se numeºte aferent (orientat spre roptoza. Presa abdominalã acþioneazã prin raportul care
flexura duodenojejunalã) ºi altul eferent (orientat spre se stabileºte între tonusul muºchilor antero-laterali ai
valva ileocecalã). Fiecare ramurã a unei anse poate abdomenului ºi tensiunea gazelor din intestin.
prezenta sinuozitãþi secundare neregulate, care formeazã În mod obiºnuit, cele douã forþe se echilibreazã. În cazul unei
anse secundare. Începutul ramurii aferente ºi sfârºitul plãgi abdominale perforate, ansele vor tinde sã se exteriorizeze
celei eferente constituie piciorul ansei. prin orificiul de perforaþie. De asemenea, dacã peretele abdominal
îºi pierde tonicitatea (sarcini multiple, vârstã, cauze morbide gene-
Dimensiuni. Jejun-ileonul are o lungime variabilã, rale), ansele vor forþa anumite puncte slabe ale peretelui ºi conse-
în medie de 5-6 m. Diametrul sãu este de 3 cm în medie cutiv se vor instala hernii sau chiar eventraþii.
în porþiunea iniþialã ºi de 2,5 cm în porþiunea terminalã. Ansele intestinale au o mobilitate în masã, dar ele dispun ºi de
Limita între jejun ºi ileon nu este netã. Se admite cã jejunul o mobilitate individualã. Cele mai mobile sunt cele care au ramurile
cuprinde douã cincimi, iar ileonul trei cincimi din lungimea mai lungi ºi faldul mezenteric mai înalt. Mobilitatea anselor are o
intestinului mezenterial. Existã totuºi unele elemente diferenþiale foarte mare importanþã chirurgicalã, deoarece uºureazã explorarea
între cele douã segmente. Jejunul are plice circulare numeroase, etajului submezocolic ºi al pelvisului; în plus permite explorarea
dese; în schimb îi lipsesc plãcile Peyer. La ileon situaþia se intestinului subþire, prin derulare ansã dupã ansã ºi exteriorizarea
inverseazã, plicele circulare sunt mai puþin numeroase iar plãcile întregii mase intestinale.
Peyer sunt prezente. Jejunul are o irigaþie mai bogatã; la ileon
arcadele vasculare sunt mai rare ºi mai joase. Musculatura jejunului RAPORTURI
este mai puternicã decât a ileonului.
Imaginea radiologicã. Jejun-ileonul poate fi examinat Masa intestinalã în ansamblul sãu are urmãtoarele
în continuarea unui examen cu substanþã de contrast a raporturi:
segmentelor superioare (esofag, stomac, duoden). Anterior: cu peretele abdominal anterior, de care este
Dupã opacifiere, imaginea lui se aseamãnã cu cea a separatã prin omentul mare.
ultimelor trei porþiuni ale duodenului. Se distinge flexura Posterior: cu peretele abdominal posterior (coloana
duodenojejunalã ºi ansele intestinale: cele jejunale sunt vertebralã lombarã, muºchii pãtrat al lombelor ºi iliopsoas)
situate mai ales în stânga coloanei vertebrale ºi au orien- ºi organele aplicate pe acest perete (duodenul, rinichii,
tare orizontalã; cele ileale coboarã în bazin ºi au o direcþie ureterele, vasele mari). Raportul cu coloana vertebralã
adesea verticalã. Dacã ansele sunt pline cu substanþã explicã posibilitatea ca în cazul unei contuzii abdominale,
radioopacã, ele apar cu un contur dinþat; în semiumplere una sau mai multe anse sã fie prinse între corpul
imaginile de bunã calitate permit radiologului sã identifice contondent ºi coloanã ºi sã plesneascã.
relieful fin al mucoasei, format de cãtre plicele circulare Posterior, în spaþiul mezenterico-colic drept, ansele vin în
Kerkring, perpendiculare pe axul lung al intestinului. raport cu segmentul submezocolic, cu flexura inferioarã ºi cu
88 SPLANHNOLOGIA

Fig. 112. Viscerele abdominale. Colonul transvers ºi omentul mare au fost rãsfrânte în sus. Se vede cadrul colic ºi ansele intestinului subþire.
1. Omentul mare (rãsfrânt în sus). - 2. Colonul transvers cu haustre ºi tenia liberã. - 3. Ciucuri epiploici. - 4. Jejunul. - 5. Porþiune de mezenter.
- 6. Colonul sigmoidian. - 7. Ileonul. - 8. Plica ombilicalã lateralã. - 9. Plica ombilicalã medialã. - 10. Plica ombilicalã medianã. - 11. Cecul.

porþiunea orizontalã ale duodenului; cu capul pancreasului ºi cu parietal posterior, raporturile sunt cu: vasele mezenterice inferioare;
extremitatea inferioarã a rinichiului stâng. Prin intermediul vasele colice stângi ºi vasele genitale; ureterul stâng.
peritoneului parietal, ansele vin în raport cu vasele colice, cu vasele
genitale ºi cu ureterul drept. Superior: cu mezocolonul transvers (acesta separã ansele
Posterior, în spaþiul mezenterico-colic stâng ansele intestinului de organele din etajul supramezocolic).
stabilesc raporturi cu: porþiunea ascendentã a duodenului, flexura Lateral, în dreapta ºi în stânga: cu porþiunile ascen-
splenicã a colonului ºi cu aorta. Prin intermediul peritoneului dentã, respectiv descendentã ale colonului.
APARATUL DIGESTIV 89

Fig. 113. Structura ºi conformaþia interioarã


a jejunului.
1. Tunica seroasã. - 2. Linia de inserþie a mezenterului.
- 3. Pãtura subseroasã. - 4. Tunica muscularã. - 5. Pãtura
submucoasã. - 6. Tunica mucoasã cu plicele circulare
(valvulele conivente Kerkring).

În jos: coboarã pânã în fosele iliace ºi în bazin (în


pelvis vin în contact cu vezica, rectul, uterul).
Prezenþa anselor intestinale în fosele iliace explicã posibilitatea
ca ele sã forþeze peretele posterior al canalului inghinal ºi sã dea o
hernie inghinalã, sau inelul femural ºi sã dea o hernie femuralã.
Prezenþa anselor în bazin explic㠖 mai ales la femeie,
posibilitatea formãrii unor aderenþe între ele ºi organele pelviene
(uter, anexe), consecutive unor inflamaþii sau intervenþii chirur-
gicale (anexite, bonturi operatorii neperitonizate).

CONFORMAÞIA INTERIOARÃ

Suprafaþa interioarã a intestinului prezintã urmãtoarele


elemente de mare importanþã funcþionalã: plicele circulare
ºi vilozitãþile intestinale.
Plicele circulare (Plicae circulares) sau valvulele
conivente Kerkring sunt o serie de cute ale mucoasei.
Absente în prima porþiune a duodenului, ele apar în
porþiunea descendentã ºi devin foarte numeroase distal
de papila mare în duoden ºi jejun. În ileon numãrul lor
descreºte, înãlþimea lor scade ºi dispar aproximativ cu
un metru înainte de valva ileocecalã. Aceste plice sunt
dispuse transversal, perpendicular pe axul longitudinal
al intestinului. Unele formeazã inele complete; cele mai
multe descriu doar un segment de cerc. Plicele au o
înãlþime de 7-8 mm. Sunt formate dintr-o cutã a mucoasei
ºi sunt permanente, nu se ºterg când intestinul este plin. Fig. 114. Aspectul mucoasei intestinului subþire (jejunileonului),
Rolul lor este însã sã mãreascã suprafaþa de absorbþie a mãritã de 12 ori.
intestinului. Sunt în numãr de 800-900 pe tot intestinul. A. Din porþiunea superioarã (jejun). - B. Din porþiunea inferioarã
Fiecare plicã circularã prezintã: o margine liberã, o margine (ileon). 1. Vilozitãþi intestinale. - 2. Deschideri ale glandelor intestinale.
aderentã, o faþã axialã ºi o faþã parietalã. Fiecare plicã este formatã - 3. Folicul limfatic solitar.
dintr-o cutã a mucoasei, deci este constituitã din douã lame
mucoase, între care se aflã o pãturã de þesut conjunctiv provenit fãrã a include relieful vilozitar, circa 0,6-1 m pãtrat ºi 13 m
din submucoasã. lungime.
Datoritã plicelor circulare, suprafaþa interioarã a intes- Vilozitãþile intestinale (Villi intestinales) sunt
tinului subþire se mãreºte cu aproximativ 35%; ea atinge, numeroase mici proeminenþe cilindrice sau conice, care
90 SPLANHNOLOGIA
Vilozitãþile sunt formaþiuni ale mucoasei adaptate
pentru îndeplinirea funcþiei de absorbþie – principala atri-
buþie a intestinului subþire.
Relieful interior al mucoasei este influenþat ºi de pre-
zenþa în grosimea peretelui intestinal a unor formaþiuni
limfoide (foliculi limfoizi), despre care se va vorbi mai
detaliat la structura intestinului.

STRUCTURA INTESTINULUI SUBÞIRE

Peretele intestinului subþire – atât al duodenului, cât


ºi al jejun-ileonului – este relativ subþire ºi este constituit
din cele patru tunici cunoscute nouã: seroasa, musculara,
submucoasa ºi mucoasa. Din întreaga grosime a peretelui,
o treime este reprezentatã de „etajul vilozitãþilor”, o altã
treime de mucoasa propriu-zisã ºi abia ultima treime
revine celorlalte tunici.
Structura intestinului subþire este adaptatã funcþiunilor
sale. În peretele sãu gãsim un aparat motor alcãtuit din
tunica muscularã ºi un aparat secretor ºi de resorbþie, for-
mat din mucoasa intestinului. Tunica seroasã, peritoneul,
îmbracã tubul intestinal ºi îi uºureazã miºcãrile.
Tunica seroasã (Tunica serosa) este formatã din peri-
toneul visceral. Am vãzut unele caractere mai importante
ale seroasei duodenale. La nivelul jejun-ileonului, seroasa
îl înveleºte aproape complet ºi se continuã cu mezenterul.
Pe marginea mezenterialã a jejun-ileonului, între cele
douã foiþe ale mezenterului, rãmâne o zonã neperitonizatã
pe unde vasele ºi nervii abordeazã intestinul.

Fig. 115. Conformaþia interioarã a intestinului subþire.


Mucoasa este ridicatã de foliculi limfatici. Intestinul
a fost deschis de-a lungul inserþiei mezenterului.
A. În porþiunea superioarã (jejun) se gãsesc foliculi solitari. B. În por-
þiunea inferioarã (ileon) se gãsesc foliculi agregaþi (plãcile Peyer).

acoperã suprafaþa liberã a mucoasei, (atât plicele circulare,


cât ºi depresiunile dintre ele) de la valvula piloricã pânã
la valva ileocecalã. Înãlþimea lor este 0,3-1,5 mm ºi dato-
ritã numãrului mare (5-10 milioane pe toatã întinderea
intestinului), dau mucoasei un aspect catifelat. Vilozitãþile
sunt mai numeroase, mai înalte ºi mai largi, în porþiunea
superioarã a intestinului subþire (duoden ºi jejun), decât
în cea inferioarã (ileon).
Dupã formã, se disting vilozitãþi lameliforme, conice sau
cilindrice ºi creste viloase.
În privinþa numãrului se gãsesc aproximativ 12 vilozitãþi pe
1 mm2; 1 000 pe cm2 ºi 5-10 milioane pe toatã întinderea intesti-
nului subþire. Fig. 116. Schema unei secþiuni transversale prin intestinul subþire.
Prin acest numãr atât de mare al vilozitãþilor, suprafaþa inte- 1. Mezenterul. - 2. Vas sangvin. - 3. Glandã intestinalã. - 4. Mucoasa
rioarã creºte cu aproximativ 600% ajungând la circa 4 m2. Fãrã cu 5. Vilozitãþile intestinale. - 6. Stratul muscular circular. - 7. Stratul
vilozitãþi, intestinul ar trebui sã aibã 30-40 m lungime, pentru a muscular longitudinal. - 8. Plexul nervos mienteric (Auerbach).
realiza o suprafaþã interioarã egalã. - 9. Plexul nervos submucos (Meissner).
APARATUL DIGESTIV 91

Fig. 117. Secþiune prin peretele intestinului subþire.


1. Tunica seroasã. - 2. Pãtura subseroasã. - 3. Stratul longitudinal al tunicii musculare. - 4. Stratul circular al tunicii musculare. - 5. Pãtura
submucoasã. - 6. Musculara mucoasei. - 7. Corionul tunicii mucoase. - 8. Epiteliul tunicii mucoase. - 9. Epiteliul de acoperire al vilozitãþii
intestinale. -10. Celule musculare netede ºi þesut reticular din vilozitatea intestinalã. - 11. Vas chilifer central ºi reþeaua de vase sangvine dintr-o
vilozitate. - 12. Folicul limfatic agregat al mucoasei intestinale. - 13. Orificiul de deschidere al glandei în cavitatea intestinalã. - 14. Glandã intestinalã.

Peritoneul se aplicã pe tunica muscularã prin inter-


mediul unei lame de þesut conjunctiv: pãtura subseroasã
(Tela subserosa).
Mezenterul (Mesenterium) va fi descris în detaliu la
peritoneu (pag. 327). Acum menþionãm doar cã mezen-
terul e format din douã foiþe peritoneale, între care se
gãsesc vasele, nervii ºi nodurile limfatice ale jejun-ileonu-
lui. Am vãzut cã cele douã foiþe se separã la nivelul intes-
tinului pentru a-l înveli ºi apoi se separã din nou la nivelul
peretelui abdominal posterior devenind peritoneu parietal.
Mezenterul se fixeazã prin rãdãcina sa la peretele abdo-
minal posterior de-a lungul unei linii oblice, care pleacã
de pe flancul stâng al vertebrei lombare a 2-a ºi ajunge în
fosa iliacã dreaptã.
Tunica muscularã (Tunica muscularis) reprezintã
aparatul motor activ al intestinului subþire. Prin miºcãrile
pe care le efectueazã pereþii sãi, se asigurã contactul intim
ºi amestecarea conþinutului intestinal (chimul) cu sucurile
Fig. 118. Dispoziþia straturilor musculare în peretele intestinului
intestinale precum ºi progresiunea acestei mase pe lungul subþire. Stratul longitudinal realizeazã spirale largi cu pasul
traiect al canalului digestiv. mare; stratul circular realizeazã spirale strânse, cu pasul mic.
Tunica muscularã este alcãtuitã din douã straturi mus- Pe schema din mijloc este arãtatã o miºcare peristalticã.
culare netede: unul exterior, mai subþire, format din fibre
longitudinale (Stratum longitudinale); altul interior, mai a stratului circular cu câþiva centimetri înaintea valvei ileocecale.
puternic, format din fibre circulare (Stratum circulare). Stratul longitudinal are fibrele dispuse sub forma a douã spirale
care se desfãºoarã în sens invers (una în sensul acelor de ceasornic,
De fapt, ambele straturi au o dispoziþie helicoidalã, spiralatã. cealaltã în sens invers). Aceste spirale descriu o rotaþie completã
Stratul circular e format din inele spiralate foarte strânse de fibre pe o distanþã de 30-50 cm. Între stratul circular ºi cel longitudinal
musculare. Aceste spirale descriu o rotaþie completã pe o distanþã se gãseºte o pãturã subþire de þesut conjunctiv; cu toate acestea
de 0,5-1 mm. Unii autori descriu o îngroºare cu valoare de sfincter cele douã straturi musculare îºi trimit punþi de legãturã. Schematic,
92 SPLANHNOLOGIA
se poate spune cã acþiunea independentã a celor douã straturi componenta esenþialã a intestinului. Pentru îndeplinirea
musculare este antagonistã: contracþia fibrelor longitudinale funcþiei de absorbþie, suprafaþa pe care se efectueazã acest
scurteazã segmentul de intestin ºi îi lãrgeºte lumenul: contracþia
fenomen este mãritã prin prezenþa unor formaþiuni
fibrelor circulare îl îngusteazã ºi îl alungeºte. În realitate, acþiunea
celor douã straturi musculare se îmbinã, astfel cã intestinul subþire
caracteristice: plicele circulare – la nivel macroscopic;
efectueazã miºcãri complexe. Acestea sunt miºcãri: de segmentare vilozitãþile intestinale – la nivel de vizibilitate cu lupa ºi
sau de amestecare, pendulare, tonice ºi peristaltice. cu microscopul optic; microvilozitãþile celulelor epiteliale
Miºcãrile de segmentare sau de amestecare se datoresc contrac- de absorbþie – la nivel electronomicroscopic.
þiei energice ºi rapide a musculaturii circulare atunci când un Mucoasa constituie o structurã complexã ºi este for-
segment intestinal este destins de conþinutul sãu. Se produc astfel matã dintr-o componentã epitelialã ºi un corion (lamina
strangulãri simultane în puncte diferite ale unui segment de intestin;
apoi în timp ce aceste strangulãri sunt pe cale de dispariþie, altele
propria). Componenta epitelialã la rândul sãu, este
apar în puncte intermediare ale aceluiaºi segment. reprezentatã printr-un e p i t e l i u d e s u p r a f a þ ã ºi
Miºcãrile pendulare sunt unde de contracþie care parcurg în prin a p a r a t u l g l a n d u l a r (glandele intestinale
sus ºi în jos un segment de intestin (de circa 5 mm). Sunt produse Lieberkühn, comune întregului intestin). Corionul este
prin scurtarea stratului longitudinal într-un segment limitat, urmatã format din þesut conjunctiv reticular ºi lax. El conþine
de relaxarea lui pasivã. numeroase limfocite dispuse difuz, sau grupate în f o l i -
Prin asocierea miºcãrilor pendulare ºi de amestecare se asigurã
c u l i l i m f o i z i – solitari ºi agregaþi – precum ºi alte
fãrâmiþarea de circa 400-500 ori a unei porþiuni de conþinut intestinal.
Miºcãrile tonice constau în oscilaþii intermitente, neperiodice, celule aparþinând sistemului imunitar ºi sistemului neuro-
ale tonusului intestinal. Se produc pe toatã întinderea intestinului ºi endocrin difuz.
favorizeazã realizarea unui contact cât mai intim între vilozitãþi ºi Epiteliul de suprafaþã acoperã vilozitãþile ºi la baza lor se
chim; ele contribuie în oarecare mãsurã la progresarea conþinutului. înfundã în corion constituind glandele intestinale Lieberkühn.
Miºcãrile peristaltice sunt cele care produc progresiunea Epiteliul de suprafaþã este de tip simplu (unistratificat) cilindric,
conþinutului intestinal ºi sunt realizate prin acþiunea celor douã straturi cu aspect polimorf; este format din douã tipuri fundamentale de
musculare. Excitantul natural al peristaltismului este reprezentat de celule: enterocitele sau celulele absorbante ºi celulele caliciforme
distensia intestinului de cãtre conþinutul sãu. Dacã se produce o sau mucoase. Printre acestea se gãsesc celule endocrine producã-
distensie într-un punct al intestinului, atunci fibrele circulare ale toare de hormoni tisulari ºi celule de înlocuire (stem).
segmentului suprajacent se contractã, iar fibrele circulare ale E n t e r o c i t e l e (celule absorbante sau celule cu platou
segmentului subjacent se relaxeazã. Concomitent se produce striat) sunt înalte, cu structura adaptatã absorbþiei, prelucrãrii ºi
contracþia fibrelor longitudinale cu scurtarea intestinului. Inelele trecerii substanþelor spre plasma interstiþialã ºi apoi spre reþeaua
dilatate ºi contractate se succed ritmic de-a lungul tubului intestinal, vascularã. Caracterul lor esenþial este dat de prezenþa la polul apical
realizând unda peristalticã (ea progreseazã cu 1-2 cm pe secundã). al microvilozitãþilor a platoului striat, ca expresie a activitãþii de
Dispoziþia helicoidalã a fibrelor musculare în spire strânse la absorbþie. Platoul striat conþine ºi enzime, deci participã ºi la
nivelul stratului circular ºi în spire lungi la nivelul stratului procesul de digestie.
longitudinal, face ca unda peristalticã sã aibã întotdeauna inelul C e l u l e l e c a l i c i f o r m e sunt rãspândite printre
de contracþie situat proximal faþã de inelul de dilataþie. Excitaþia enterocite, au semnificaþia unor glande unicelulare ºi produc mucus
aplicatã într-un punct oarecare asupra ambelor straturi de spire care contribuie la lubrifierea conþinutului intestinal ºi protejeazã
musculare, progreseazã pe o distanþã mai micã prin spirele dense mucoasa. Ele sunt numeroase în pereþii glandelor.
ale stratului circular decât prin spirele lungi, cu pasul mare, ale C e l u l e l e e n t e r o e n d o c r i n e (argentafine ºi argirofile)
stratului longitudinal. au unele caracteristici structurale comune cu cele din stomac. Le
În afara aparatului motor activ, reprezentat prin celulele netede vom gãsi ºi în pereþii glandelor. În duoden sunt celule argirofile S
ale tunicii musculare mai distigem ºi un aparat motor pasiv. El este (smaller) care elaboreazã enteroglucagon ºi secretinã, conþin
reprezentat printr-o þesãturã de fibre conjunctive ºi elastice care serotoninã; în duoden ºi mai ales în ileon se aflã celule argirofile
formeazã douã reþele spiralate: una în submucoasã, alta în – L (larger) care secretã colecistochininã-pancreoziminã.
subseroasã. Ele îºi coreleazã acþiunea cu cea a musculaturii; se pare
Aparatul glandular este reprezentat prin glandele intestinale
cã orientarea lor împiedicã efectuarea miºcãrilor antiperistaltice.
Lieberkühn comune întregului intestin, inclusiv celui gros, ºi prin
Stratul submucos (Tela submucosa) este constituitã glandele Brunner. Acestea din urmã au fost descrise la structura
din þesut conjunctivo-elastic lax, care permite alunecarea duodenului, ca fiind caracteristice acelui segment.
G l a n d e l e i n t e s t i n a l e (Glandulae intestinales) sau
mucoasei pe muscularã. Formeazã suportul, axul conjunc- criptele lui Lieberkühn provin din invaginarea epiteliului de
tiv, al plicelor circulare. În grosimea submucoasei se suprafaþã ºi sunt de tip tubular, simple; sunt situate în corion ºi
gãsesc vase sangvine, limfatice, nervi, plexul Meissner ajung pânã la musculara mucoasei. Peretele lor aratã un mare
ºi foliculi limfoizi. Amintim cã în submucoasa duodenului polimorfism celular: 1) numeroase celule caliciforme, producã-
pãtrund glandele lui Brunner. toare de mucus; 2) celule absorbante sau simple, în segmentele
profunde ale criptelor; 3) celule endocrine, mai numeroase decât
Tunica mucoasã (Tunica mucosa) are o culoare la nivelul epiteliului de suprafaþã; 4) celule Paneth, sunt elementele
cenuºie-roºiaticã în perioadele de repaus; devine roºie în secretorii specifice ale glandelor intestinale. Grupate în numãr de
timpul digestiei. Am vãzut formaþiunile pe care le pre- câte 5-8, ele sunt dispuse în regiunea profundã a glandelor. Sunt
asemãnãtoare cu celulele parietale ale glandelor gastrice, ele fiind
zintã, odatã cu descrierea aspectului interior al intestinului
elementele sero-zimogenice. Natura ºi funcþia secreþiei celulelor
– plicele circulare ºi vilozitãþile intestinale. Prin complexi- Paneth nu este cunoscutã în mod sigur. Celulele prezintã granule
tatea structurii sale ºi mai ales prin rolul deosebit de im- mari, acidofile, în citoplasmã, iar investigaþiile histochimice au
portant pe care îl are în absorbþie, mucoasa constituie evidenþiat existenþa unor peptidaze.
APARATUL DIGESTIV 93
Regenerarea atât a epiteliului de suprafaþã cât ºi a celui glan-
dular se face la mai puþin de douã zile interval, prin celule de
înlocuire situate în porþiunea mijlocie ºi superficialã a glandelor.
Corionul mucoasei ocupã spaþiul dintre epiteliul de suprafaþã
ºi musculara mucoasei. El conþine glandele intestinale ºi pãtrunde în
vilozitãþi, cãrora le formeazã un ax conjunctivo-elastic. În corion se
gãsesc arteriole, capilare, venule, vase limfatice ºi fibre nervoase pro-
venite din plexul submucos. Componenta celularã a corionului este
bogatã ºi polimorfã. Dintre variatele categorii celulare, gãsim în mod
constant numeroase limfocite dispuse difuz sau grupate în foliculi.
Þesutul limfoid difuz se gãseºte intraepitelial ºi în corion;
conþine limfocite T ºi B.
F o l i c u l i i l i m f a t i c i s o l i t a r i sau i z o l a þ i (Folliculi
lymphatici solitarii) au aspectul unor corpusculi albicioºi, hemi-
sferici sau ovoidali. Au diametrul între 0,5-2 mm ºi sunt uneori
vizibili cu ochiul liber. Absenþi în duoden, ei sunt rãspândiþi pe
toatã suprafaþa mucoasei intestinului mezenterial, fiind de obicei Fig. 119. Formaþiunile limfoide ale intestinului subþire.
mai numeroºi în porþiunea terminalã a ileonului. În dreptul A. Un folicul limfatic agregat (placã Peyer) ºi foliculi limfatici izolaþi.
foliculilor vilozitãþile sunt mai rare sau chiar lipsesc. Sunt formaþi
B. Aspectul foliculului limfatic agregat dupã ridicarea tunicii mucoase.
din þesut limfatic dens ºi sunt înconjuraþi de un sistem de vase
limfatice. Se aflã situaþi strict în mucoasã (numai rareori pãtrund
ºi în submucoasã).
F o l i c u l i i l i m f a t i c i a g r e g a þ i sau a g l o m e r a þ i cm. Foliculii agregaþi în numãr de 20-30, se gãsesc în ileonul terminal
(Foliculli lymphatici aggregati) – cunoscuþi mai ales sub numele ºi ocupã marginea liberã ºi feþele intestinului (niciodatã marginea
de plãcile Peyer, sunt formaþi dintr-un numãr de foliculi izolaþi mezentericã). La nivelul plãcilor, mucoasa este uneori netedã,
alãturaþi, aglutinaþi. Sunt situaþi în corion dar pãtrund ºi în alteori cutatã. Vilozitãþile pot fi reduse. Plãcile Peyer sunt sediul
submucoasã. Au forme variabile: circulari sau eliptici, cu axul mare leziunilor caracteristice din febra tifoidã (pericol de perforaþie!).
în lungul intestinului. De asemenea ºi dimensiunile lor sunt variabile; În corion se gãseºte un infiltrat bogat de granulocite ºi mai
lungimea oscileazã de la 1 cm pânã la 12 cm, iar lãþimea între 0,8-1 ales de limfocite, care reprezintã o reacþie inflamatorie cronicã;

Fig. 120. Secþiune longitudinalã prin jejun.


1. Vilozitate intestinalã. - 2. Plicã circularã Kerkring. - 3. Glandã intestinalã Lieberkühn. - 4. Epiteliul. - 5. Corionul ºi 6. Lama muscularã ale
tunicii mucoase. -7. Pãtura submucoasã. - 8. Stratul circular ºi 9. Stratul longitudinal ale tunicii musculare. -10. Seroasa.
94 SPLANHNOLOGIA
aceasta se dezvoltã progresiv dupã naºtere ºi este determinatã de anastomozeazã cu bifurcaþiile ramurii învecinate, formând arcade
conþinutul intestinal infectat în mod constant. vasculare. Din aceste arcade primare pleacã alte ramuri mai mici,
Structurile limfoide ale intestinului formeazã limfocite timus- care anastomozându-se în mod similar formeazã arcade de ordinul
independente care reprezintã substratul celular al imunitãþii umo- al doilea. Dispoziþia în arcade se continuã ºi cu arteriolele nãscute
rale (anticorpi circulanþi). din aceste arcade secundare; se formeazã arcade terþiare ºi
Corionul este separat de submucoasã printr-o pãturã de muscu- cvaternare. La cele douã extremitãþi ale jejun-ileonului se gãseºte
laturã neted㠖 musculara mucoasei (Lamina muscularis mucosae). doar câte un singur rând de arcade. Din ultimele arcade nasc vase
Fibrele musculare ale acestui strat au aceeaºi dispoziþie de dublã terminale, arteriole drepte Dwight (Vasa recta), care irigã
spiralã, una rãsucitã spre dreapta, alta spre stânga, ca ºi fibrele intestinul. Porþiunea de intestin dintre foiþele mezenterului este
stratului longitudinal al tunicii musculare. Ele se ancoreazã în hrãnitã de artere retrograde, ramuri din arterele drepte. În intestin
mucoasã ºi prin aceasta intervin în modificãrile reliefului fin, arteriolele irigã tunica muscularã, apoi formeazã o reþea
interior, al tubului intestinal. În acest fel, mucoasa se adapteazã submucoasã ºi o reþea mucoasã din care pleacã ramuri foarte fine
mereu la conþinutul sãu, contribuie la amestecarea lui ºi pune în pentru toate structurile acestor tunici (plice circulare, vilozitãþi,
contact intim chimul cu suprafaþa activã intestinalã. foliculi etc.). Ligatura vaselor drepte împiedicã nutriþia porþiunii
Vilozitãþile intestinale sunt formaþiuni ale mucoasei intestinale respective a ansei intestinale ºi în consecinþã provoacã o necrozã
adaptate funcþiei de absorbþie – un fel de „organe ale absorbþiei”. a ansei. Particularitãþile dispozitivului vascular au o mare
O vilozitate este formatã dintr-un ax central conjunctivo- importanþã în chirurgia intestinului subþire.
vascular provenit din corion, acoperit de epiteliul de suprafaþã.
E p i t e l i u l v i l o z i t ã þ i i este format mai cu seamã din Vene. Venele plecate de la mucoasa intestinalã se adunã
enterocite; celelalte tipuri de celule (caliciforme, endocrine) sunt ºi formeazã o primã ºi largã reþea submucoasã. Venele
foarte rare, practic absente. Stroma vilozitãþii este formatã dintr-o plecate din aceastã reþea submucoasã strãbat tunica mus-
reþea de reticulinã, fibre colagene ºi elastice, în ochiurile cãreia se cularã ºi formeazã o reþea subseroasã. Ajunse la nivelul
gãseºte o bogatã ºi polimorfã populaþie celularã. În stroma marginii mezenterice, venulele provenite din aceastã reþea
vilozitãþii se aflã un „a p a r a t v a s c u l a r”. Acesta este format
din una sau douã artere, care se ridicã de la baza pânã la vârful
sunt colectate de venele jejunale ºi ileale, tributare ale
vilozitãþii, fãrã sã emitã ramificaþii. Aici, arteriolele dau douã cate- venei mezenterice superioare. Cele douã reþele venoase,
gorii de ramificaþii. Unele, sunt canalele preferenþiale (Sperrarterien), submucoasã ºi subseroasã, au o mare capacitate ºi pot
care se încurbeazã ca un arc la nivelul vârfului vilozitãþii – formeazã cuprinde un mare volum de sânge (exemplu în decursul
niºte bucle marginale – ºi se continuã cu venele vilozitãþii, care la digestiei ºi absorbþiei).
rândul lor se varsã în plexul din corionul subjacent. Celelalte
ramificaþii dau naºtere unei reþele capilare adevãrate. Aceasta e
situatã subepitelial ºi se deschide ºi ea în venele vilozitãþii. În
timpul perioadelor de digestie-absorbþie, canalele preferenþiale sunt
închise ºi sângele este dirijat prin reþeaua capilarã; în perioadele
de repaus lucrurile se petrec invers.
În axul vilozitãþii se gãseºte un vas limfatic (uneori 2-3
vase în vilozitãþile largi ale duodenului), numit vas chilifer sau
sinusul vilozitãþii. Vasele chilifere culeg limfa intestinului sau
chilul ºi o conduc în plexul submucos; de aici este drenatã în vasele
chilifere mezenteriale (acestea iau o culoare albicioasã, lactescentã,
în urma absorbþiei grãsimilor emulsionate). În stromã se gãsesc ºi
fibre musculare netede provenite din musculara mucoasei (m u º
c h i u l l u i B r ü c k e), orientate mai ales în lungul vilozitãþii, ele
determinã prin contracþia lor ritmicã o scurtare a vilozitãþii cu
expulzarea sângelui din „aparatul vascular” ºi a limfei din chiliferul
central. Relaxarea fibrelor musculare este urmatã de alungirea
vilozitãþii cu mãrirea suprafeþei de absorbþie, iar sângele umple
reþeaua vascularã. În felul acesta, dispozitivul muscular realizeazã
un „aparat propulsor” sau „pompa vilozitãþii”. Totodatã, prin
activitatea muºchilor vilozitãþilor, acestea „bat” ritmic conþinutul
intestinal, favorizând amestecarea chimului.

VASELE ªI NERVII JEJUN – ILEONULUI

Artere. Arterele provin din artera mezentericã supe-


rioarã. Ea descrie în grosimea mezenterului o curbã cu
convexitatea îndreptatã la stânga. Irigã tot intestinul sub-
þire ºi partea dreaptã a intestinului gros (cec, colon ascen-
dent, 2/3 ale colonului transvers).
Arterele jejunale ºi ileale în numãr de 12-18, nasc din marginea Fig. 121. Vasele sangvine ºi limfatice ale unei vilozitãþi intestinale.
convexã a arterei mezenterice. Fiecare ramurã se bifurcã în douã 1. Arterele. - 2. Canalele preferenþiale. - 3. Reþea capilarã adevãratã.
ramuri, una ascendentã, alta descendentã. Aceste ramuri se - 4. Venã. - 5. Vas chilifer.
APARATUL DIGESTIV 95
Limfatice. Limfaticele pleacã din chiliferele centrale Ocluzia mecanicã este datoratã unor cauze anatomice: cicatrici, bride
ale vilozitãþilor. Ele ajung în corion unde formeazã o reþea peritoneale, tumori, calculi, corpi strãini; se mai pot produce invaginãri
mucoasã. Din aceastã reþea pleacã vase limfatice care ºi rãsuciri ale anselor (volvulus). La nivelul obstacolului poate avea
loc o constricþie a ansei intestinale, împiedicându-se circulaþia sanguinã
strãbat submucoasa, pentru ca sã formeze în partea la acest nivel. Consecutiv, se poate produce o necrozã a ansei, o
profundã a acesteia reþeaua submucoasã. Cele douã reþele perforaþie cu revãrsarea conþinutului intestinal (septic) în peritoneu ºi
stabilesc conexiuni cu formaþiunile limfoide ale intesti- deci o peritonitã gravã. Simptomele ocluziei sunt similare cu ale herniei
nului (foliculi izolaþi ºi agregaþi). Vasele urmãtoare strãbat strangulate: dureri, vãrsãturi, retenþia materiilor fecale ºi a gazelor,
primul strat muscular ºi edificã o reþea intramuscularã, meteorism. Ocluzia dinamicã sau funcþionalã este datã de o dereglare
din care pornesc alte limfatice, care strãbat stratul superfi- a aparatului nervos intramural, care produce fie paralizia intestinului,
cial muscular, formând o reþea subseroasã. De aici vasele fie un spasm puternic la un anumit nivel.
Explorarea jejun-ileonului se face prin palpare, auscultaþie,
se colecteazã cãtre marginea mezentericã a intestinului,
examen radiologic.
de unde pornesc vasele limfatice ale mezenterului, cunos- În timpul intervenþiilor chirurgicale e nevoie adesea sã se
cute sub numele de chilifere. Aceste vase strãbat succesiv stabileascã aproximativ la ce distanþã se gãseºte o ansã de duoden
staþiile de noduri limfatice (100-200) rãspândite în me- sau de cec. Pentru aceasta se marcheazã ansa vizatã printr-un fir
zenter, se strâng în nodurile mezenterice superioare, de aþã, apoi se deruleazã, se desfãºoarã metodic, ansã dupã ansã
situate în rãdãcina mezenterului ºi prin trunchiurile in- spre cele douã extremitãþi ale intestinului. Stabilirea nivelului unei
testinale se varsã în cisterna chilului Pecquet. anse se mai poate face pe baza aspectului anselor intestinale, al
mezenterului, al arcadelor vasculare, care sunt destul de
În tuberculoza intestinalã nodurile limfatice intestinale
caracteristice pentru diferitele porþiuni.
sunt ºi ele prinse de procesul patologic. Cãi de acces. Având în vedere spaþiul întins pe care jejun-ileonul
Nervii. Inervaþia instestinului subþire este de naturã îl ocupã în cavitatea abdominalã el poate fi abordat, dupã împrejurãri
vegetativã ºi provine din plexul celiac. Din partea infe- printr-o laparotomie medianã (supra – sau subombilicalã).
rioarã a acestuia se desprinde plexul mezenteric superior Operaþiile fundamentale care se executã asupra intestinului
care înconjoarã artera omonimã. Pe traiectul ramurilor sunt multiple. Am vãzut ce sunt gastroenteroanastomozele.
arterei, filetele nervoase ajung la intestin, pãtrund în pe- Enterorafia constã în sutura plãgilor ºi a perforaþiilor (spontane
sau accidentale) ale intestinului. Enterostomia este crearea unei
reþii lui ºi formeazã cele douã plexuri intramurale: mienteric
guri prin deschiderea ºi suturarea la piele a unei anse. Enterectomia
Auerbach, situat între stratul circular ºi cel longitudinal constã în rezecþia unei porþiuni de intestin. Se pot rezeca fãrã
al tunicii musculare ºi submucos Meissner. Fiecare dintre pericol vital, pânã la 3 m de intestin. Enterectomia trebuie urmatã
plexuri conþine mici ganglioni nervoºi. Cele douã plexuri de restabilirea continuitãþii tubului intestinal. Aceasta se face prin
sunt unite prin anastomoze. Din plexul submucos iau naºtere anastomozã termino-terminalã (adicã prin unirea directã, cap la
fibrele care asigurã inervaþia mucoasei ºi a formaþiunilor cap a extremitãþilor segmentelor rãmase), anastomozã latero-
sale (glande, vilozitãþi, musculara mucoasei), iar din cel lateralã sau termino-lateralã (extremitatea distalã se închide, în ea
mienteric fibrele care controleazã motilitatea intestinului. se implanteazã lateral extremitatea proximalã).

Fibrele din componenþa plexului mezenteric superior sunt: 1)


postganglionare (simpatice); ele au fãcut sinapsã în ganglionii lanþului
simpatic laterovertebral sau în ganglionii celiaci ºi mezenterici
INTESTINUL GROS
superiori (centrii simpatici medulari corespunzãtori se gãsesc între
toracica a 6-a ºi lombara a 2-a; 2) preganglionare (parasimpatice)
(Intestinum crassum)
provenite preponderent din trunchiul vagal posterior, fãrã sã facã
sinapsã în ganglionii celiaci; 3) aferente sau senzitive, unele sunt Este a doua porþiune a intestinului; continuã intestinul
vagale, altele simpatice (pe calea nervilor splanhnici). subþire ºi se deschide la exterior prin orificiul anal.
Ca acþiune – parasimpaticul este excitomotor ºi relaxeazã Dimensiuni. Intestinul gros are în medie o lungime
sfincterele; simpaticul inhibã peristaltismul ºi contractã sfincterele.
Factorii psihici pot influenþa motilitatea intestinalã (emoþiile,
de 1,60 m; diametrul lui este de 7 cm la origine ºi descreºte
teama, provoacã hipermotilitate – diarei). spre porþiunea terminalã la 3-3,5 cm. Prin dimensiuni el
se deosebeºte de intestinul subþire, care este mai lung,
Anatomie aplicatã. Conþinutul intestinal este format din: dar are un diametru mai mic.
substanþele alimentare care au suferit acþiunea sucurilor digestive;
gaze rezultate din fermentarea acestor substanþe sub influenþa
Traiect ºi diviziune. Intestinul gros înconjoarã, ca o
diferiþilor germeni dintre care cei mai importanþi sunt coli. Din ramã, intestinul subþire. Prin dispoziþia pe care o urmeazã,
aceasta se înþelege gravitatea perforaþiilor intestinale. Conþinutul el formeazã trei laturi inegale ale unui patrulater, cãruia i
intestinal fiind septic se produce infecþia peritoneului, adicã o se descriu mai multe segmente.
peritonitã adeseori foarte gravã. Intestinul este deseori afectat În anatomie intestinul gros se împarte în cec, colon
clinic. Se înþelege prin enteritã, inflamaþia mucoasei intestinale
(cu subdiviziunile sale: ascendent, transvers, descendent,
(poate fi acutã sau cronicã). Pe jejun-ileon se poate localiza
tuberculoza, sifilisul, cancerul, sau se pot dezvolta ulcere.
sigmoidian) ºi rect. Aceastã împãrþire se face dupã crite-
Ocluzia intestinalã (impropriu numitã ileus) este un tablou riul aºezãrii topografice ºi a schimbãrii de direcþie a diferi-
clinic produs de cauze diverse ºi care e caracterizatã prin oprirea telor sale segmente, precum ºi dupã modul de comportare
completã ºi de lungã duratã a tranzitului intestinal (atât a chimului a peritoneului care conferã unor segmente mobilitate, iar
intestinal cât ºi a gazelor). Ocluzia poate fi mecanicã ºi dinamicã. altora dimpotrivã fixitate.
96 SPLANHNOLOGIA

Fig. 122. Organele cavitãþii abdominale - etajul submezocolic. Omentul mare este rãsfrânt în sus, iar ansele intestinale
au fost rãsturnate spre dreapta.
1. Omentul mare rãsfrânt în sus. - 2. Colonul transvers cu tenia liberã ºi cu haustre. - 3. Mezocolonul transvers. - 4. Flexura duodenojejunalã.
- 5. Plica duodenalã superioarã care acoperã recesul duodenal superior. - 6. Plica duodenalã inferioarã care acoperã recesul duodenal inferior.
- 7. Colonul descendent. - 8. ªanþul paracolic stâng. - 9. Spaþiul mezentericocolic stâng. - 10. Colonul sigmoidian. - 11. Plica ombilicalã
medianã. - 12. Fosa supravezicalã. - 13. Plica ombilicalã medialã. - 14. Fosa inghinalã medialã. - 15. Plica ombilicalã lateralã. - 16. Fosa
inghinalã lateralã. - 17. Ductul deferent drept. - 18. Apendicele vermiform. - 19. Ileonul. - 20. Rãdãcina mezenterului. - 21. Jejunul.

Intestinul gros începe în fosa iliacã dreaptã printr-o ºi în fine în pelvis. Se formeazã astfel cele patru porþiuni
porþiune dilatatã, sacularã, situatã sub vãrsarea ileonului. ale colonului: a s c e n d e n t, t r a n s v e r s, d e s c e n-
Se numeºte cec ºi are anexat apendicele vermiform. d e n t ºi s i g m o i d i a n. Ultima porþiune a intestinului gros
Urmeazã a doua porþiune, cea mai lungã, numitã colon. este rectul, care se deschide la exterior prin orificiul anal.
Dispoziþia acestuia în cavitatea abdominalã realizeaz㠄un În stabilirea subdiviziunilor intestinului gros pot fi luate în
cadru colic”, în interiorul cãruia se gãseºte masa anselor seamã ºi alte criterii; dezvoltarea ontogeneticã, activitatea
intestinului mezenterial. La început ascendent, colonul fiziologicã, aplicaþiile chirurgicale.
se coteºte sub ficat devenind transversal; apoi la nivelul Criteriile embriologice. Intestinul gros se dezvoltã din ramura
splinei se coteºte din nou ºi coboarã în fosa iliacã stângã ascendentã a ansei ombilicale, distal de diverticulul cecal, ºi din
APARATUL DIGESTIV 97

Fig. 123. Organele cavitãþii abdominale - etajul submezocolic dupã rezecarea mezenterului ºi extragerea jejunileonului.
Se vãd porþiunile intestinului gros.
1. Omentul mare rãsfrânt în sus. - 2. Colonul transvers. - 3. Flexura colicã stângã. - 4. Mezocolonul transvers. - 5. Flexura duodenojejunalã.
- 6. Rinichiul stâng. - 7. Colonul descendent. - 8. Colonul sigmoidian. - 9. Plica ombilicalã lateralã. - 10. Plica ombilicalã medialã. -11. Plica
ombilicalã medianã. - 12. Apendicele vermiform. - 13. Cecul. - 14. Recesul ileocecal inferior. - 15. Ileonul. - 16. Recesul ileocecal superior.
- 17. Mezenterul (secþionat). - 18. Colonul ascendent. - 19. Rinichiul drept. - 20. Flexura colicã dreaptã. - 21. Apendice epiploice.

intestinul terminal. Cecul cu apendicele vermiform, colonul ascen- ascendentul ºi treimea dreaptã a transversului; urmeazã un segment
dent ºi cele douã treimi drepte ale transversului provin din ansa mobil format din cele douã treimi stângi ale transversului; apoi un
ombilicalã; restul colonului transvers, colonul descendent ºi cel segment fix – dat de colonul descendent ºi iarãºi o porþiune mobilã
sigmoidian provin din intestinul terminal. Rectul se dezvoltã din – colonul sigmoidian; ultima parte – rectul este din nou fixã.
cloacã. Aceastã împãrþire þine seama ºi de teritoriile vasculare. Plecând de la practicarea colectomiilor pentru cancer, intestinul
Ansa ombilicalã a fost vascularizatã de artera mezentericã supe- gros este împãrþit în colon drept ºi colon stâng. Aceastã împãrþire
rioarã, iar intestinul terminal de artera mezentericã inferioarã. este justificatã de faptul cã þine seama de teritoriile vasculare
Aceste teritorii se pãstreazã cu aproximaþie ºi la adult. sangvine ºi limfatice ºi permite efectuarea unei ablaþii chirurgicale
Din punct de vedere fiziologic, se semnaleazã pe colonul utile, curative. În cadrul acestei diviziuni, colonul drept cuprinde
transvers, dupã ce încruciºeazã porþiunea descendentã a întreaga porþiune de intestin gros situatã la dreapta liniei de
duodenului, un fel de sfincter descris de Cannon, care ar delimita coalescenþã preduodenalã (linia de inserþie a mezenterului) ºi este
colonul drept – unde au loc procesele de fermentaþie – de colonul irigat de artera mezentericã superioarã, iar limfa este drenatã spre
stâng – unde se petrec procesele de putrefacþie. nodurile mezenterice superioare. Colonul stâng cuprinde restul
Þinând seama de alternarea segmentelor fixe cu cele mobile, intestinului gros, pânã la joncþiunea sigmoidorectalã. Este irigat
se poate face o împãrþire anatomo-chirurgicalã a intestinului gros. de artera mezentericã inferioarã ºi limfa se colecteazã în nodurile
Cecul este de regulã mobil; colonul drept este fix ºi include mezenterice inferioare.
98 SPLANHNOLOGIA
Menþionãm, de asemenea, faptul cã adesea se foloseºte ter- Apendicele epiploice se insinueazã în depresiunile dintre
menul de colon pentru a denumi intestinul gros – cecul, colonul haustre, în spaþiile dintre intestinul subþire ºi cel gros sau între
propriu zis, însã fãrã rect. intestin ºi peretele abdominal. Ele ar împiedica erodarea seroasei
în timpul miºcãrilor intestinului gros.
CONFORMAÞIA EXTERIOARÃ
CONFORMAÞIA INTERIOARÃ
Din cele spuse mai sus, reies unele diferenþe între
intestinul mezenterial ºi intestinul gros: 1) intestinul gros La interior colonul prezintã o dispoziþie inversã con-
este mai scurt; 2) el are un lumen mai larg; 3) are o aºezare formaþiei exterioare. Teniile proeminã sub forma unor
ºi o direcþie mai fixã. În plus faþã de aceste caractere – nu fâºii longitudinale. Haustrelor le corespund niºte pungi
totdeauna suficient de sigure pentru a le putea diferenþia – sau celule, iar ºanþurilor transversale le corespund plicele
intestinul gros are unele particularitãþi morfologice absolut semilunare ale colonului (Plicae semilunares coli) care
caracteristice, care îl deosebesc de ansele jejun-ileonului. separã celulele.
Aceste particularitãþi sunt: teniile musculare, haustrele Imaginea radiologicã. Intestinul gros este vizibil la
separate prin ºanþuri transversale ºi apendicele epiploice. examenul radiologic simplu, numai pe acele porþiuni care
Teniile colonului (Taeniae coli) sunt trei benzi muscu- conþin gaze. În mod obiºnuit se examineazã însã prin
lare, late de aproximativ 0,5 cm. Ele pleacã de la inserþia opacifierea lui „per oral㔠dupã ingerarea unei suspensii
apendicelui vermiform, se desfãºoarã de-a lungul cecului radioopace, sau prin administrarea unei clisme baritate.
ºi a colonului ºi îºi pierd individualitatea la nivelul rectu-
lui, continuîndu-se cu stratul muscular longitudinal al
acestuia. Dintre cele trei benzi musculare, una este vizibilã
în tot lungul intestinului, la nivelul ei nu se inserã nici o
formaþiune peritonealã ºi de aceea se numeºte tenia liberã
(Taenia libera). A doua corespunde inserþiei mezocolo-
nului dorsal primar (embrionar) ºi se numeºte tenia mezo-
colicã (Taenia mesocolica). A treia dã inserþie omentului
mare pe colonul transvers ºi de aceea se numeºte tenia
omentalã (Taenia omentalis). Comportarea ºi orientarea
teniilor vor fi descrise odatã cu prezentarea porþiunilor
intestinului gros.
Haustrele sau saculaþiunile colonului [Haustra
(sacculationes) coli] sunt porþiuni bombate spre exterior,
ca niºte emisfere (latineºte haustrum = gãleatã) ale
peretelui intestinului gros. Ele sunt separate prin ºanþuri
transversale adânci, care proeminã în lumenul intestinului
sub forma unor creste falciforme numite plice semilunare.
Spre deosebire de intestinul subþire unde numai mucoasa
forma acele plice circulare, în cazul intestinului gros pli-
caturarea intereseazã întreg peretele sãu. Incizurile tans-
versale se datoresc unor inele de contracþie a musculaturii Fig. 124. Imaginea radiologicã a intestinului gros.
circulare. În plus, când se scurteazã teniile, plicele se 1. Flexura colicã dreaptã. - 2. Colonul transvers cu haustre. - 3. Flexura
adâncesc ºi mai mult spre interiorul intestinului, iar haus- colicã stângã. - 4. Colonul descendent. - 5. Colonul sigmoidian. - 6. Rectul.
trele bombeazã spre exterior. Secþionarea teniilor poate -7. Apendicele vermiform. - 8. Cecul. - 9. Punctul Mac Burney.
duce la dispariþia haustrelor. Incizurile transversale de la
cadavru sunt consecinþa contracþiilor agonice ale muscu-
laturii circulare. La omul viu, plicaturarea nu este perma-
nentã, ºanþurile se deplaseazã la suprafaþa intestinului în
decursul miºcãrilor peristaltice (aºa numita „curgere a
haustrelor”) ºi poate fi urmãritã sub ecranul radiologic.
Apendicele epiploice sau omentale [Appendices
epiploicae (omentales)] – sunt niºte ciucuri grãsoºi, de
culoare galbenã, cu forme diferite, simpli sau lobulaþi,
sesili sau pediculaþi, cilindroizi sau aplatizaþi. Sunt for-
mate dintr-un înveliº peritoneal care conþine o masã de
grãsime. Locul lor de inserþie se aflã la nivelul teniilor Fig. 125. Imaginea radiologicã a intestinului gros.
intestinului gros. În A intestinul plin. În B intestinul gol.
APARATUL DIGESTIV 99
Se obþine imaginea funcþionalã a intestinului gros, de la mai deosebitã decât celelalte pãrþi ale intestinului gros ºi
cec (inclusiv apendicele vermiform) pânã la ampula va fi prezentatã mai detaliat o datã cu studiul sãu.
rectalã. Se observã astfel: forma generalã, traiectul ºi Tunica seroasã (Tunica serosa) este reprezentatã la
dimensiunile sale; se distinge conturul sãu caracteristic, nivelul cecului, colonului ºi a primei porþiuni a rectului
haustrat (ca smochinele pe o sfoarã) ºi i se urmãreºte de cãtre peritoneu; la nivelul ultimei porþiuni a rectului
dinamica; se poate evidenþia ºi relieful mucoasei. avem o adventiþie. Dedesubt, peritoneul este dublat de o
Prin examenul radiologic se poate urmãri progresia conþinu- pãturã subþire de þesut conjunctiv lax, este stratul
tului intestinului gros ºi formarea bolului fecal. Apariþia substanþei subseros (Tela subserosa). Peritoneul se comportã în mod
radioopace în cec se face la 5-6 ore dupã ingerarea ei; la 7-8 ore diferit în funcþie de segmentul de intestin gros la care ne
ajunge în colonul transvers, care este însã complet umplut dupã referim. Aceste particularitãþi vor fi relevate la studiul
10-12 ore; iar dupã 18-20 ore emulsia baritatã se gãseºte în colonul
descendent. La 24 de ore, ea a progresat pânã în sigmoid, de unde
segmentelor respective.
urmeazã sã fie eliminatã. Tunica muscularã (Tunica muscularis) este consti-
tuitã tot din douã straturi musculare. Stratul extern are
STRUCTURA fibrele longitudinale (Stratum longitudinale), grupate în
cele trei tenii; între tenii se gãsesc ºi alte fibre longitu-
Peretele intestinului gros este mai subþire decât al dinale, însã ele sunt extrem de rare ºi subþiri. Stratul intern
intestinului mezenterial; este constituit tot din patru tunici este continuu, uniform ºi are fibrele dispuse circular
caracteristice canalului alimentar. Rectul are o structurã (Stratum circulare).

Fig. 126. Structura intestinului gros.


). Secþiune prin peretele intestinului gros.
1. Tunica seroasã. - 2. Stratul subseros. - 3. Stratul longitudinal al
tunicii musculare. - 4. Stratul circular al tunicii musculare. - 5. Stratul
submucos. - 6. Lama muscularã a mucoasei. - 7. Glandã intestinalã. -
8. Orificii ale glandelor intestinale, deschise pe suprafaþa mucoasei. -
9. Foliculi limfatici din corionul tunicii mucoase.

*. Sfincterele intestinului gros.


1. Sfincterul ileocecal (Keith, Varolio). - 2. Sfincterul cecocolic (Busi).
- 3. Sfincterul Hirsch. - 4. Sfincterul Cannon-Böhm. - 5. Sfincterul
Payr. - 6. Sfincterul Balli (pe colonul sigmoidian). - 7. Sfincterul
complementar Moutier ºi Rossi. - 8. Sfincterul Moutier sigmoido-rectal.
100 SPLANHNOLOGIA
S-au descris câteva îngroºãri ale musculaturii circulare, un fel nutritive (pe aceastã proprietate se bazeazã administrarea clismelor
de sfinctere, mai mult funcþionale decât anatomice. Astfel ar fi: nutritive ºi medicamentoase).
sfincterul ileocecal Keith, inelul colonului transvers Cannon-Boehm, Ca urmare a absorbþiei apei – care are loc mai ales în cec ºi
inelul unghiului splenic Payr, inelul sigmoidian Moutier la sfârºitul colonul ascendent, mai puþin în cel transvers ºi descendent – con-
colonului descendent. Existenþa lor este foarte discutabilã. þinutul intestinal îºi mãreºte treptat consistenþa ºi ajunge în colonul
Musculatura peretelui asigurã motilitatea intestinului gros. sigmoidian. Acesta are rol de rezervor. Aici sunt depozitate
În general, miºcãrile sunt lente, conþinutul intestinal parcurge intes- materiile fecale; ele nu trec în rect decât în momentul defecãrii.
tinul gros într-o perioadã relativ lungã de timp, ceea ce îi conferã În intestinul gros se petrec ºi procese chimice, biologice, de
în primul rând un rol de rezervor. În porþiunea iniþialã (cec, colon fermentaþie ºi putrefacþie. Procesul de fermentaþie se petrece în
ascendent ºi transvers) se descriu miºcãri de amestecare ºi miºcãri porþiunea sa dreaptã ºi constã în degradarea resturilor de glucide
peristaltice. Miºcãrile de amestecare sunt similare cu cele care se sub acþiunea florei bacteriene. Produºii rezultaþi au o reacþie acidã.
petrec în intestinul subþire. Musculatura circularã se contractã din În porþiunea stângã a intestinului gros au loc procese de putrefacþie.
loc în loc, sub forma unor inele; simultan se produce ºi scurtarea Sub acþiunea unor bacili se face degradarea resturilor de proteine
teniilor. Aceste miºcãri favorizeazã absorbþia apei din conþinutul nedigerate.
intestinal ºi explicã mobilitatea desenului plicelor semilunare ºi a În mod normal, între cele douã procese biologice – fermenta-
haustrelor. La nivelul colonului s-au observat miºcãri peristaltice þie ºi putrefacþie – se pãstreazã un echilibru. În anumite împrejurãri
lente ºi slabe, cu scurtãri ºi alungiri ale colonului transvers, care patologice acest echilibru poate fi modificat.
sub ecranul radiologic seamãnã cu miºcãrile unei armonici. Undele
peristaltice au aceleaºi caractere cu cele ale intestinului subþire. Anatomie aplicatã. Intestinul gros poate reprezenta o serie
Periodic, de 2-3 ori pe zi, se desfãºoarã miºcãri peristaltice de afecþiuni. Dintre acestea amintim câteva. Colita este inflamaþia
„în masã”, care transportã conþinutul pe o mare distanþã. Unda lui. Diareea este o stare patologicã ce se caracterizeazã prin scaune
peristalticã porneºte de la flexura hepaticã, trece peste transvers frecvente ºi lichide (peristaltica crescutã). Starea inversã, când
ºi descendent, transportând întreg conþinutul pânã la sigmoid, unde scaunul survine cu dificultate, la intervale neregulate, mai lungi
îl depoziteazã. decât cele normale – se numeºte constipaþie. La nivelul intestinului
Unii autori descriu miºcãri antiperistaltice foarte caracteristice gros se poate localiza tuberculoza ºi se pot dezvolta tumori
pentru intestinul gros; acestea sunt însã contestate de alþii (cel (cancerul colonului este destul de frecvent). Megacolonul este
puþin la om). o dilataþie anormalã a colonului. Megacolonul congenital
sau boala lui Hirschsprung este cauzat de aplazia plexului
Stratul submucos (Tela submucosa) are structurã
mienteric. Dolicocolonul constã în alungirea anormalã a
obiºnuitã. Ea conþine vase sangvine ºi limfatice,
intestinului gros.
formaþiuni nervoase, precum ºi foliculi limfatici solitari.
Tunica mucoasã (Tunica mucosa) e mai groasã decât
cea a intestinului subþire. Are culoarea albicioasã-cenuºie. CECUL ªI APENDICELE VERMIFORM
Nu are nici plice circulare, nici vilozitãþi intestinale. Când
intestinul gros e gol, mucoasa formeazã o serie de cute Cecul este porþiunea iniþialã a intestinului gros. De el
neregulate care însã nu sunt permanente; ele dispar la este legat apendicele vermiform, cu rol foarte important
intestinul plin ºi sunt datorate contracþiei fibrelor în patologia abdominalã (inflamaþia lui – apendicita –
musculare circulare. Mucoasa are numeroºi foliculi este o afecþiune frecventã).
limfatici solitari (mai mari decât cei din intestinul subþire); Vom prezenta separat situaþia, configuraþia exterioarã,
plãcile Peyer lipsesc. raportul celor douã organe; dispoziþia peritoneului ºi
Ca structurã, mucoasa este formatã dintr-un e p i t e- vascularizaþia se impune însã sã fie fãcutã împreunã.
l i u c i l i n d r i c cu numeroase g l a n d e d e t i p
L i e b e r k ü h n (Glandulae intestinales) ºi dintr-un
corion cu infiltraþii limfoide. CECUL
Epiteliul de suprafaþã este format cu predominanþã din celulele (Caecum sau Typhlon)*
mucoase caliciforme (produc mucusul de lubrifiere, alunecare);
se mai gãsesc celule absorbante (pentru absorbþia apei) ºi destul Forma. Cecul are o formã sacularã. El este închis în
de numeroase celule endocrine (argentafine).
partea inferioarã, liberã, ºi se continuã în sus cu colonul
Aparatul glandular este reprezentat prin glandele lui Lierbe-
kühn – numeroase, adânci, ramificate ºi lipsite de celule Paneth; ascendent. Pe faþa lui medialã se inserã apendicele
au însã numeroase celule caliciforme, care se înmulþesc tot mai vermiform. De la rãdãcina apendicelui pleacã cele trei
mult spre segmentul terminal al intestinului gros. tenii musculare (reper foarte important pentru gãsirea
Musculara mucoasei este slab dezvoltatã. apendicelui), care diverg ºi urcã pe cec ºi apoi pe colon.
Corionul, bogat în celule, conþine foliculi limfoizi mari, solitari, Nu putem descrie cecului o formã unicã. La fãt ºi la
care depãºesc mucoasa ºi pãtrund în submucoasa subjacentã.
Absorbþia digestivã este terminatã în mod normal atunci când
nou-nãscut cecul are o formã conicã, infundibularã (tipul
chimul ajunge în cec. fetal). Suprafaþa lui este netedã, lipsitã de haustre ºi de
La nivelul mucoasei intestinului gros se absoarbe apã, natriul tenii musculare. Apendicele este situat în prelungirea
ºi unele substanþe minerale, precum ºi o serie de vitamine,
îndeosebi cele care iau naºtere prin activitatea bacteriilor din colon
(vitaminele din grupul B ºi K). În colon se mai pot absorbi ºi
*
Caecum este prescurtarea lui Intestinum caecum = intestin orb.
cantitãþi mai reduse de glucozã, acizi aminaþi ºi alte substanþe Typhlon (greceºte) = Caecum; de aici tiflita sau inflamaþia cecului.
APARATUL DIGESTIV 101
cecului. De la 2 ani încep sã se distingã teniile, sã aparã SITUAÞIE
ºanþurile transversale ºi în consecinþã haustrele (tipul
infantil). Forma cecului se definitiveazã pe la vârsta de Cecul este situat în fosa iliacã dreaptã, pe care nu o
4-5 ani. La adult distingem cecului fundul ºi corpul. ocupã în întregime. Aceastã situaþie este consideratã ca
Fundul este neted, situat în partea cea mai coborâtã, ºi normalã; ea se întâlneºte în 70-80% din cazuri. Cecul se
este constituit din haustra cea mai voluminoasã. Corpul poate gãsi uneori în poziþie înaltã (1-2%) când urcã în
este brãzdat de o serie de ºanþuri transversale adânci, care regiunea lombarã sau chiar pânã sub ficat; alteori se aflã
determin㠖 alãturi de tenii – formarea haustrelor, um- în poziþie joasã sau pelvianã (20-30%) când coboarã în
flãturi de dimensiuni variabile. Teniile sunt astfel dispuse: bazin. Uneori se aflã în poziþie ectopicã, foarte rar, când
una anterioarã, alta postero-lateralã ºi a treia postero-me- este situat în alte regiuni ale abdomenului (periombilical,
dialã. Haustrele cuprinse între tenia anterioarã ºi cea pos- în fosa iliacã stângã etc.). Poziþia înaltã este mai frecventã
tero-lateralã sunt cele mai voluminoase. Cele cuprinse la copii – în acest caz o apendicitã poate simula afecþiuni
între tenia anterioarã ºi cea postero-medialã sunt ceva ale altor organe – poziþia joasã este mai frecventã la
mai puþin dezvoltate, iar haustrele dintre teniile poste- bãtrâni. În general, cecul coboarã o datã cu vârsta.
rioare sunt cele mai mici. Cecul prezintã în fosa iliacã un grad redus de mobili-
Dimensiuni. Cecul mãsoarã aproximativ 7 cm în toate tate; el se poate deplasa fie prin propria sa destindere,
trei dimensiunile sale (înãlþime, lãþime, adâncime). fie prin compresiunea exercitatã de ansele subþiri sau
Capacitatea lui este de circa 100 cmc. de colonul sigmoidian, care îl deplaseazã din situaþia sa
obiºnuitã. Aceste deplasãri tranzitorii nu trebuie confun-
Cecul are un conþinut semilichid ºi gazos. La percuþie el dã un
sunet timpanic din cauza gazelor conþinute. date cu deplasãrile definitive, despre care am amintit
În unele forme de constipaþie, conþinutul sãu se solidificã ºi mai sus, când schimbarea poziþiei cecului este perma-
se acumuleazã în cantitate atât de mare, încât poate simula o nentã. În poziþie joasã sau pelvianã, el coboarã peste
tumorã. De asemenea poate fi destins de gaze ºi sã ocupe toatã vasele iliace, descinde în bazin ºi ajunge uneori pânã în
fosa iliacã. Cecul se destinde mai uºor decât celelalte porþiuni ale fundul de sac Douglas. În poziþie înaltã, el poate fi lom-
intestinului gros, deoarece are pereþii cei mai subþiri. bar, prerenal, subhepatic.

Fig. 127. Cecul ºi apendicele vermiform.


1. Cecul. - 2. Tenia liberã. - 3. Apendice epiploic. - 4. Haustrã a colonului ascendent. - 5. ªanþ transversal între douã haustre. - 6. Mezenterul.
- 7. Plica cecalã vascularã. - 8. Recesul ileocecal superior. - 9. Ileonul. - 10. Apendicele vermiform. - 11. Recesul ileocecal inferior. - 12. Plica
ileocecalã. - 13. Recesul retrocecal. - 14. Plice cecale.
102 SPLANHNOLOGIA
În fosa iliacã internã, cecul ocupã o lojã, delimitatã astfel: depresiuni vom gãsi niºte proeminenþe longitudinale;
înainte, de peretele abdominal anterior; înapoi ºi în jos, de haustrelor de la exterior le corespund niºte adâncituri
peretele abdominal posterior (muºchiul iliopsoas). Loja este numite celule cecale, iar ºanþurilor care separã la exterior
închisã în afarã prin întâlnirea peretelui anterior cu cel poste- haustrele, le corespund la interior crestele falciforme sau
rior al abdomenului; comunicã larg, medial ºi în sus cu cavi- plicele semilunare ale cecului. În afara acestor accidente
tatea peritonealã mare, iar în jos cu cavitatea pelvianã. Cecul ale desenului interior, pe peretele medial mai gãsim orifi-
ºi apendicele corespund flancului drept ºi fosei iliace drepte ciile de deschidere ale ileonului ºi apendicelui vermiform.
de topografie clinicã a peretelui anterior al abdomenului. Valva ileocecalã (Valva ileocaecalis) sau valva ilealã
În majoritatea cazurilor cecul este liber ºi relativ mobil (Valva ilealis) sau valvula lui Bauhin. Extremitatea
în loja sa; el poate fi cu uºurinþã exteriorizat în diferite terminalã a ileonului se invagineazã în peretele medial
intervenþii chirurgicale (de exemplu în apendicectomie).
El îºi menþine situaþia în fosa iliacã internã prin continui-
tatea sa cu colonul, pe de o parte, cu ileonul, pe de altã
parte. La acestea se adaugã rolul jucat de peritoneul încon-
jurãtor, a cãrui dispoziþie va fi studiatã mai târziu.

RAPORTURILE CECULUI

Faþa anterioarã vine în raport cu peretele abdominal


anterior; adeseori, când este gol, cecul este separat de pe-
retele abdominal prin ansele intestinului subþire ºi omentul
mare. Prin intermediul peretelui anterior se poate explora
cecul (palpare, percuþie) ºi tot pe aici este abordat chirur-
gical. Datoritã situaþiei sale superficiale, cecul poate fi
deschis ºi fixat chirurgical la perete (anus artificial).
Faþa posterioarã repauzeazã pe planurile fosei iliace
interne: muºchiul iliopsoas, acoperit de fascia iliacã. Faþa
anterioarã a muºchiului iliac este strãbãtutã oblic de nervul Fig. 128. Conformaþia interioarã a cecului. Peretele sãu anterior
cutanat femural lateral (de aici posibilele dureri care sã a fost secþionat.
iradieze în partea supero-lateralã a coapsei), iar în interstiþiul 1. Buza superioarã ºi 2. Buza inferioarã ale valvei ileocecale, care strãju-
dintre psoas ºi iliac coboarã nervul femural. Mai jos, pe iesc orificiul ileocecal. - 3. Frâul anterior al valvei ileocecale. - 4. Ileonul.
marginea medialã a psoasului, se aflã vasele iliace externe. - 5. Apendicele vermiform. - 6. Orificiul apendicelui vermiform.
- 7. Creste sau plice semilunare cecale. - 8. Celulã cecalã. - 9. Frâul
Raporturile feþei posterioare a cecului cu aceste elemen-
posterior al valvei ileocecale.
te diferã dupã modul de comportare a peritoneului cecal.
Când cecul este liber, adicã învelit în peritoneu, între el ºi
elementele amintite se interpun douã foiþe peritoneale care
delimiteazã recesul retrocecal. Dacã cecul este fixat, la acest
nivel va coborâ fascia de coalescenþã retrocolicã Toldt.
Faþa lateralã rãspunde muºchiului iliac ºi mai în afarã
crestei iliace.
Faþa medialã rãspunde ultimelor anse ileale; pe ea se
implanteazã ileonul, formând cele douã unghiuri: ileo-
colic ºi ileocecal.
Extremitatea superioarã se continuã cu colonul ascendent.
Extremitatea sa inferioarã sau fundul – când cecul
este situat în poziþie obiºnuit㠖 rãspunde unghiului diedru
format prin întâlnirea peretelui abdominal anterior cu
fascia iliacã. Când se gãseºte în poziþie joasã el coboarã
în bazin, intrând în raport cu organele pelviene (rect, ve-
zicã, uter, anexe). În poziþie înaltã, stabileºte raporturi cu
rinichiul drept sau cu ficatul.

CONFORMAÞIA INTERIOARÃ Fig. 129. Structura valvei ileocecale ºi a cecului.


1. Peritoneul. - 2. Fibrele longitudinale ale tunicii musculare. - 3. Fibrele
La interior cecul prezintã o dispoziþie anatomicã inversã circulare ale tunicii musculare. - 4. Stratul submucos. - 5. Tunica
celei exterioare. La nivelul teniilor musculare, în loc de mucoasã. -6. Cecul. - 7. Apendicele vermiform. - 8. Ileonul.
APARATUL DIGESTIV 103
al intestinului gros, imediat înaintea teniei postero-me- parasimpaticã; ea este menþinutã închisã printr-o contracþie tonicã
diale. Prin aceastã invaginare ia naºtere valva ileocecalã, a musculaturii sub controlul simpaticului. De asemenea, intervine
o formaþiune cu rol de supapã, care închide intestinul ºi reflexul gastro-colic.
gros faþã de cel subþire ºi împiedicã refluxul chilului. La Orificiul apendicelui vermiform (Ostium appendicis
cadavru, privitã din interiorul cecului, valva apare formatã vermiformis) este circular sau ovalar ºi se gãseºte la 2-3 cm
din douã plice sau buze – una superioarã, mai proemi- sub orificiul ileocecal, pe peretele postero-medial al ce-
nentã (Labium superior valvae ilealis), alta inferioarã cului. Este prevãzut cu o plicã falciformã micã, inconstantã
(Labium inferior valvae ilealis) – care se unesc la extre- (valvula lui Gerlach).
mitãþile lor formând douã frâuri (Frenulum valvae ilealis)
– unul anterior, celãlalt posterior. Fiecare frâu se continuã
cu câte o plicã semicircularã, care se pierde pe pereþii APENDICELE VERMIFORM
cecului ºi indicã astfel separaþia lui de colon. Cele douã (Appendix vermiformis)
buze ale valvei delimiteazã orificiul valvei ileale (Ostium
valvae ilealis), de forma unei butoniere transversale. Pri- Apendicele vermiform sau simplu „apendicele” este
vitã prin ileon valva apare ca o pâlnie, care se cufundã în un segment rudimentar al intestinului gros, transformat
cavitatea intestinului gros. în organ limfoid. El este implantat în cec la 2-3 cm sub
La omul viu, examinatã printr-un anus artificial prac- vãrsarea ileonului ºi are forma unui tub cilindroido-conic
ticat în cec, valva ileocecalã se prezintã sub forma unei sau fuziform.
proeminenþe ovoidale sau hemisferice, numitã papila Rareori are direcþie rectilinie; de cele mai multe ori
ilealã (Papilla ilealis). Aceasta este lucioasã, are o culoare descrie o ansã cu concavitatea medialã, este spiralat,
roºiaticã ºi este înconjuratã de plice radiare. În centrul flexuos etc.
ei, având o formã rotundã sau stelatã, se aflã orificiul Are o lungime variabilã între 6-12 cm ºi un diametru
papilei ileale (Ostium papillae ilealis). de 5-8 mm.
La nivelul pãtrunderii ileonului în colon se produc cele mai La fãt ºi nou-nãscut, apendicele prelungeºte în jos
frecvente invaginãri, cauzã a ocluziilor intestinale. fundul cecului ºi abia la vârsta de 4-5 ani dobândeºte
forma ºi poziþia sa definitivã. Forma fetalã se poate pãstra
La formarea valvei participã atât ileonul, cât ºi cecul. rareori ºi la adult (2-3% din cazuri).
Fiecare buzã este formatã din douã lame, una provine Situaþie. Apendicele vermiform este situat în fosa
din intestinul subþire, cealaltã din cel gros. Cele douã lame iliacã dreaptã, în loja cecalã, împreunã cu cecul. El îl va
se continuã la marginea liberã a buzei. urma pe acesta în diferitele lui poziþii (normalã, înaltã,
La acest nivel mucoasa, submucoasa, fibrele musculare joasã, ectopicã).
circulare ºi o parte mai micã a fibrelor longitudinale din peretele În afarã însã de situaþia lui determinatã de poziþia
ileonului trec în peretele intestinului gros. Majoritatea fibrelor cecului, apendicele poate lua poziþii variate ºi faþã de
musculare longitudinale ºi seroasa trec de-a dreptul de pe ileon pe
intestinul gros, nu pãtrund în buze ºi astfel nu iau parte la
cec. Variaþiile de sediu au o mare importanþã din punct
constituirea valvei. Rezultã cã dacã se secþioneazã circular, la de vedere al semiologiei apendicitei, al explorãrii punc-
nivelul joncþiunii ileocolice, peritoneul ºi stratul longitudinal, apoi telor dureroase apendiculare, al complicaþiilor posibile
se exercitã o tracþiune asupra ileonului, cele douã lame din ale apendicitei, precum ºi în alegerea inciziei ºi a tehnicii
constituþia buzelor se separã ºi valva dispare. operatorii în apendicectomie.
Mucoasa din componenþa lamei ileale are structura caracteris-
ticã mucoasei intestinului subþire ºi este prevãzutã cu vilozitãþi; Se credea cã locul de inserþie a apendicelui s-ar proiecta la
cea din componenþa lamei cecale este lipsitã de vilozitãþi ºi posedã nivelul peretelui anterior al abdomenului în punctul lui Mac Burney
numeroase glande largi, proprii intestinului gros. Stratul muscular (situat la mijlocul liniei care uneºte ombilicul cu spina iliacã antero-
circular din peretele ileonului terminal are o dezvoltare mai mare, superioarã dreaptã), sau în punctul lui Lanz (situat la unirea treimii
ceea ce a fãcut pe unii autori sã descrie aici un sfincter (sfincterul drepte cu treimea mijlocie a liniei care uneºte cele douã spine
ileal al lui Keith).
Modul de funcþionare a valvei nu este complet elucidat. Orifi-
ciul se deschide ritmic, la intervale dese ºi permite trecerea chi-
mului din ileon. Închiderea valvei s-ar face dupã diferite modalitãþi.
Presiunea intracecalã apasã asupra celor douã buze ºi le aplicã
una pe cealaltã; concomitent prin destinderea cecului, frâurile
valvei sunt tracþionate ceea ce duce la închiderea orificiului. Se
admite cã valva se poate comporta ºi în mod activ. Scurtarea mus-
culaturii longitudinale a porþiunii invaginate a ileonului ºi a teniei
omentale, determinã scurtarea buzelor valvei ºi deschiderea orifi-
ciului ileocecal. Contracþia musculaturii circulare a ileonului –
bine dezvoltat㠖 ºi a cecului, duce la un fenomen opus: alungirea
proeminenþei buzelor ºi închiderea orificiului. Se presupune cã Fig. 130. Punctele apendiculare.
activitatea valvei poate fi influenþatã printr-o acþiune simpaticã ºi 1. Punctul Mac Burney. - 2. Punctul Lanz.
104 SPLANHNOLOGIA
iliace antero-superioare). În realitate aceste „puncte” corespund cu ansele ileale. Adeseori se situeazã paralel cu ultima ansã
proiecþiei cutanate a sensibilitãþii apendiculare. ilealã, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseºte,
Situaþia apendicelui în raport cu intestinul (cec, ileon), particularitãþi care creeazã dificultãþi tehnice chirurgului.
bazinul ºi peritoneul sunt supuse unor variaþii atât de mari, Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupã
încât cu greu se poate stabili o poziþie zis㠄normalã”. Testut-Lafforgue) se insinueazã retrograd, înapoia cecului
De asemenea frecvenþa diferitelor poziþii variazã mult ºi chiar a colonului ascendent.
dupã diferiþi autori. Raporturile sunt: înapoi – cu peritoneul fosei iliace, muºchiul
Oricare ar fi direcþia apendicelui, punctul lui de inserþie iliac ºi fascia iliacã. Raporturile cu aceste formaþiuni depind de
este totdeauna acelaºi: se gãseºte la 2-3 cm sub deschide- gradul de acolare a cecului la fosa iliacã ºi de lungimea apendicelui.
Dacã cecul este liber, neacolat, iar apendicele e scurt sau încolãcit,
rea ileonului în cec ºi este marcat la exterior prin întâlnirea
atunci el se situeazã în recesul peritoneal retrocecal. Dacã cecul
celor trei tenii musculare (acestea, ºi mai ales tenia liberã, este mai puþin mobil sau chiar fixat, atunci apendicele se insinueazã
servesc drept cãlãuzã chirurgului la reperarea bazei în þesutul celular extraperitoneal, între fascia iliacã ºi fascia de
apendicelui). coalescenþã retrocecocolicã. Înainte – apendicele vine în raport
cu cecul ºi colonul ascendent (abcesele de origine apendicularã
Mijloace de fixare. Apendicele poate fi liber, deci se pot deschide în aceste organe). Vârful apendicelui urcã în
mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o regiunea lombarã ºi uneori stabileºte raporturi cu rinichiul drept
cutã peritoneal㠖 mezoapendicele – care îi permite o ºi cu þesutul adiposo-celular perirenal (de aici posibilitatea ca un
mobilitate destul de mare, încât uneori poate chiar sã se abces apendicular sã simuleze un abces perinefritic).
angajeze într-un sac herniar. Alteori peritoneul îl fixeazã
Statistica tradiþionalã Testut-Lafforgue este contrazisã
de organele din jur. Aceastã fixare se poate datora unei
de Wakeley, care pe 10 000 de cazuri a obþinut urmãtoarele
dispoziþii particulare a peritoneului ceco-apendicular; cel
rezultate: apendice retrocecal ºi retrocolic 65,28%;
mai des el este imobilizat prin aderenþe, secundare unor
pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal
procese patologice (inflamaþii º.a.).
1,0%; retroileal 0,4%. Referirile manualelor de chirurgie
Raporturile apendicelui variazã dupã poziþia sa faþã acceptã tot mai mult aceastã clasificare.
de cec. Dãm dupã Testut-Jacob clasificarea poziþiilor Anatomie aplicatã. Situaþia apendicelui are o mare importanþã
apendicelui, care ne pare cea mai simplã, logicã ºi uºor în privinþa modului în care poate evolua o colecþie purulentã
de reþinut. Alte scheme de clasificare se reduc în ultimã consecutivã apendicitei. În cazul apendicelui descendent ºi mai
instanþã, tot la aceasta. Vom avea astfel apendice: ales a celui intern, colecþia tinde sã difuzeze spre interiorul cavitãþii
descendent, extern, intern ºi ascendent. abdominale ºi sã dea o peritonitã generalizatã. Colecþiile în cazul
Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupã apendicelui descendent pelvian vor difuza în bazin. Dimpotrivã,
apendicele extern ºi cel retrocecal dau colecþii care se închisteazã
Testut-Lafforgue). Se gãseºte în partea medialã a fosei
cu uºurinþã ºi deci se izoleazã de restul cavitãþii peritoneale.
iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful sãu – când Apendicita ºi colecþiile retrocecale au o simptomatologie înºelã-
apendicele are o lungime obiºnuit㠖 poate ajunge pânã toare ºi cer precauþiuni deosebite chirurgului. Deschizând cavitatea
la strâmtoarea superioarã a pelvisului. peritonealã, el gãseºte un aspect normal al seroasei, care este liberã
În aceastã situaþie raporturile lui sunt urmãtoarele: Înapoi –
repauzeazã succesiv pe peritoneul fosei iliace, þesutul subperi-
toneal, fascia iliacã, muºchiul psoas. Inflamaþia apendicelui se
poate propaga la psoas (psoita) ºi sã constituie un semn pentru
diagnosticul apendicitei (semnul lui Blumberg). Înainte – cu pere-
tele abdominal anterior ºi uneori cu anse ileale. Medial – cu ansele
intestinului subþire. Lateral – cu fundul cecului. Vârful sau extre-
mitatea inferioarã poate veni în contact cu vasele iliace externe ºi
cu vasele testiculare (sau ovariene); de aici posibilitatea unei
flebite, sau chiar a erodãrii vaselor urmatã de hemoragii mari.
În cazul apendicelui descendent pelvian, inflamaþia lui se va putea
propaga la organele din bazin. Pe lângã semne care trãdeazã interesarea
acestor organe, apendicita este urmatã de formarea unor aderenþe.
Apendicele extern (26% dupã Testut-Lafforgue)
coboarã pe dinapoia fundului cecului, pânã în unghiul
diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliacã
internã. Vine în raport: înapoi – cu muºchiul iliac ºi fascia
sa; înainte – cu fundul cecului ºi cu peretele abdominal an- Fig. 131. Varietãþi de poziþie ale apendicelui vermicular
terior; medial – cu cecul; lateral – cu ligamentul inghinal
(dupã Wakeley).
ºi spina iliacã antero-superioarã.
1. Apendice retrocecal ºi retrocolic (în 65,28%). - 2. Apendice des-
Apendicele intern (17% dupã Testut-Lafforgue) se cendent (în 31,01%). - 3. Apendice subcecal (în 2,26%). - 4. Apendice
îndreaptã spre interiorul cavitãþii peritoneale ºi ia contact preileal (în 1%). - 5. Apendice retroileal (în 0,4%).
APARATUL DIGESTIV 105
ºi fãrã aderenþe; mergând înapoia cecului chirurgul trebuie sã fie Peritoneul apendicular. Pe apendicele vermiform,
atent ºi sã izoleze colecþia cu comprese de restul cavitãþii peritoneul se comportã ca pe o ansã intestinalã. Îl înveleºte
peritoneale, pentru a nu disemina infecþia.
complet ºi apoi formeazã un mezoapendice, care se
Pentru a indica diferitele poziþii pe care apendicele le ocupã
faþã de cec, profesorul Gerota (în monografia Apendicita,
fixeazã pe cec ºi pe ileon. Peritoneul apendicular poate
Bucureºti, 1929) propune o schemã în formã de cadran de
ceasornic; baza apendicelui corespunde centrului cadranului, iar
poziþia apendicelui se referã la diferitele ore.
Conformaþia interioarã. La interior, apendicele are
o cavitate canalicularã (cilindricã, moniliformã, parþial
obliteratã). Cavitatea sa conþine mucus, chim intestinal,
detritusuri celulare, iar la fãt meconiu.

STRUCTURA CECULUI ªI A APENDICELUI

Atât cecul, cât ºi apendicele prezintã cele patru tunici


constitutive ale intestinului.
Tunica muscularã. La nivelul cecului, ea are caracte-
rele generale descrise la structura intestinului gros. Fibrele
longitudinale grupate în cele trei tenii ale cecului, se
prelungesc în peretele apendicelui formând un strat
continuu. Fibrele circulare au dispoziþia obiºnuitã. La
vârful apendicelui musculatura e mai subþire, de aceea
cele mai frecvente perforaþii sunt cele apicale.
Tunica submucoas㠖 nu are caractere particulare.
Tunica mucoasã a cecului este identicã cu cea din
intestinul gros. În schimb mucoasa apendicelui – pe lângã
glande Lieberkühn ºi numeroase celule argentafine endo-
crine – se caracterizeazã prin prezenþa unui numãr extrem
de mare de foliculi limfatici agregaþi (Folliculi lymphatici
aggregati appendicis vermiformis), care, situaþi în corion,
se extind ºi cuprind aproape întreaga submucoasã.
Caracterul de organ limfoid a fãcut sã i se atribuie
denumirea de „tonsilã abdominalã”.
Tunica seroasã, peritoneul ceco-apendicular, dublatã
de stratul subseros, aderã intim la cele douã organe. Ea
are o dispoziþie complexã, importantã atât din punct de
vedere al raporturilor cecului ºi apendicelui, cât ºi pentru
implicaþiile chirurgicale care decurg de aici. Aceastã
dispoziþie complexã rezultã din modul de evoluþie onto-
geneticã a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezou-
lui lor iniþial ºi a fenomenelor de coalescenþã care se
produc în aceastã regiune.
La nivelul deschiderii ileonului în colon, cele douã
foiþe ale extremitãþii inferioare a mezenterului se despart
ºi trec una pe faþa anterioarã, alta pe faþa posterioarã a
cecului ºi a apendicelui, pe care le învelesc complet.
Peritoneul cecal. În marea majoritate a cazurilor (80-
90%) peritoneul înveleºte în întregime cecul, astfel cã se
poate face ocolul lui cu mâna, la fel cum „se poate face
Fig. 132. Dispoziþia peritoneului cecal. Secþiune transversalã
ocolul inimii în pericard”. prin loja cecalã, vãzutã de sus.
Uneori cecul are un mezou de lungime variabilã, un A. Cec liber (mobil). B. Cec prevãzut cu mezou.
mezocec aºa cum are colonul sigmoidian; mai rareori C. Cec retroperitoneal (fix.).
el este complet acoperit de seroas㠖 cec retroperitoneal 1. Peritoneul parietal anterolateral. - 2. Cecul. - 3. Mezoul cecal. - 4. Fascia
– aºa cum e duodenul, colonul ascendent sau cel des- iliacã. - 5. M. iliac. - 6. M. psoas. - 7. Coxalul. - 8. Fascia de coales-
cendent. cenþã retrocecalã.
106 SPLANHNOLOGIA
avea dispoziþiuni variate, ca ºi la cec. Uneori mezoapen- mezenterice superioare – deci teritoriul port – ceea ce
dicele nu este liber, ci este fixat la peritoneul fosei iliace. explicã posibilitatea formãrii unor abcese hepatice
Uneori apendicele este retroperitoneal. consecutive unei apendicite supurate).
Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeazã Când cecul ºi apendicele au o situaþie retroperitonealã,
o serie de plice ºi recesuri, cu o mare variabilitate indivi- atunci venele lor stabilesc comunicãri cu cele ale regiunii
dualã. Ele au o mare importanþã chirurgicalã ºi vor fi lombo-iliace. Pe aceastã cale infecþia de la apendice se
descrise mai pe larg în capitolul asupra peritoneului. poate propaga în spaþiul retroperitoneal.
Se descriu un reces ileocecal superior, determinat de plica Limfaticele joacã un mare rol în patologia regiunii.
cecalã vascularã; un reces ileocecal inferior, determinat de Ele iau naºtere din reþelele de capilare limfatice situate
mezoapendice ºi plica ileocecalã; unul sau mai multe recesuri în tunica submucoasã (sau în muscularã). La nivelul apen-
retrocecale, delimitate de plicele retrocecale. dicelui reþeaua limfaticã stabileºte strânse comunicãri cu
Marea variabilitate a dispoziþiei peritoneului ileo-ceco- foliculii limfatici ai organului.
apendicular se explicã prin evoluþia ontogeneticã a acestor organe. Vasele eferente ale cecului, apendicelui ºi ileonului
În timpul vieþii embrionare, intestinul are un mezou dorsal. Din terminal însoþesc vasele sangvine respective. Distingem
ansa intestinalã se va dezvolta o parte a intestinului gros, iar cecul trei grupe de vase limfatice. 1. Cele anterioare converg
apare ca un diverticul al acestei anse ºi este lipsit de mezou. Dacã spre câteva noduri cecale anterioare situate în plica cecalã
mezoul intestinal se prelungeºte ºi pe diverticulul cecal, atunci vascularã; 2. cele posterioare se îndreaptã spre un grup
cecul adultului va prezenta ºi el un mezocec. La nivelul colonului
de noduri cecale posterioare; 3. vasele limfatice ale
ascendent se produce un fenomen de coalescenþã, care fixeazã
colonul la peretele abdominal posterior. În mod normal coalescenþa apendicelui meritã mai multã atenþie. Unele se opresc în
nu intereseazã cecul, de aceea el este de regulã liber, mobil. Dacã nodurile situate în baza mezoapendicelui. Altele, în spe-
procesul de coalescenþã se extinde ºi la nivelul cecului, atunci el cial cele plecate din foliculii limfatici, stabilesc comuni-
va fi retroperitoneal ºi înapoia lui se gãseºte o fascie de coalescenþã cãri cu reþelele subseroase nu numai ale apendicelui ºi
retrocecalã, analogã cu cea retrocolicã Toldt. Modalitãþile diferite, cecului, ci ºi ale colonului sau ale unor regiuni mai înde-
extinderea variabilã a procesului de coalescenþã a colonului, vor pãrtate. În acest mod se explicã inocularea microbianã a
duce la formarea plicelor ºi a recesurilor retro- ºi laterocecale. peritoneului în absenþa sau înaintea perforãrii apendicelui.
Anatomie aplicatã. Dispoziþia peritoneului ileo-ceco-apen-
Din cele trei grupe de noduri (cecal anterior, cecal pos-
dicular are mare importanþã chirurgicalã. Cecul sau apendicele
retroperitoneal nu vor da naºtere unor peritonite – ca atunci când terior ºi apendicular) limfa este colectatã în grupul de
aceste organe sunt libere în cavitatea peritoneal㠖 ci unui flegmon noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime,
retroperitoneal. iar de aici în nodurile mezenterice superioare.
De asemenea, dispoziþia peritoneului pe cec explicã formele În cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reþeaua
diferite ale herniilor cecale. Un cec liber va da o hernie cu sac limfaticã a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui
complet; în sacul herniar peritoneal se angajeazã un cec fãrã nici abdominal posterior. Ca ºi în cazul venelor, infecþia apen-
o aderenþã, care va fi liber în cavitatea sacului. Un cec cu mezou
dicularã se poate propaga la þesutul celular retroperitoneal.
va da o hernie cu sac incomplet; sacul herniar conþine ºi mezocecul,
iar cecul va fi parþial aderent la sac. Cecul retroperitoneal dã o Explorare. Cãi de acces. Explorarea ceco-apendicelui se face
hernie fãrã sac, în care cecul alunecând pe sub peritoneu este în prin palparea peretelui abdominal; de mare folos este ºi examenul
raport cu înveliºurile herniare. radiologic (dupã îngurgitarea unei paste radio-opace) precum ºi
În recesurile pericecale se pot insinua anse ale intestinului examenul ecografic.
subþire sau omentul mare, dând hernii interne ºi chiar ocluzii Calea de acces chirurgicalã este prin laparotomie iliacã dreaptã.
intestinale.

COLONUL
VASE ªI NERVI
(Colon)
Arterele cecului ºi apendicelui provin din artera
ileocolicã (ramurã a arterei mezenterice superioare). Ea Colonul este porþiunea intestinului gros cuprinsã între
emite, în vecinãtatea unghiului ileocolic: 1) artera cecalã cec ºi rect. Cu alte cuvinte, începe la nivelul valvei ileoce-
anterioarã, trece prin plica cecalã vascularã la faþa ante- cale ºi se terminã la nivelul vertebrei a treia sacrate.
rioarã a cecului; 2) artera cecalã posterioarã, mai volumi- Conformaþia exterioarã ºi cea interioarã au fost arãtate
noasã, trece înapoia vãrsãrii ileonului în cec ºi vascularizeazã o datã cu descrierea generalã a intestinului gros. Vom
faþa posterioarã ºi fundul cecului; 3) artera apendicularã, semnala particularitãþile caracteristice ale fiecãrui seg-
de obicei unicã, rar dublã, coboarã înapoia ileonului, apoi ment o datã cu descrierea lui.
în marginea liberã a mezoapendicelui ºi se ramificã în pereþii Traiect ºi diviziune. Plecat de la valva ileo-cecalã, din
apendicelui; este supusã unor variaþii, mai ales în privinþa fosa iliacã dreaptã, colonul urcã vertical pânã sub faþa
originii sale. visceralã a ficatului – este colonul ascendent; aici for-
Venele sunt satelite arterelor; menþionãm vena apen- meazã o cotiturã brusc㠖 flexura colicã dreaptã; urmeazã
dicularã care însoþeºte în mod constant artera omonimã. apoi colonul transvers care strãbate transversal cavitatea
Ele se strâng în vena ileocolicã (tributarã venei abdominalã pânã la nivelul splinei; aici se coteºte din
APARATUL DIGESTIV 107
nou formând flexura colicã stângã; coboarã în regiunea fi parþial acoperite de omentul mare. Anterior ºi lateral
lombarã stângã pânã la nivelul crestei iliace sub numele de ele – se vor gãsi pereþii respectivi ai abdomenului.
de colon descendent; ultima porþiune, colonul sigmoidian, Când este destins de conþinutul sãu, colonul ascendent
descrie un arc care strãbate fosa iliacã stângã ºi coboarã se pune în raport direct cu peretele abdominal anterior.
în bazin, unde la nivelul vertebrei sacrate a treia se Colonul ascendent se proiecteazã pe peretele abdominal
continuã cu rectul. posterior de-a lungul unei linii verticale ridicate la 2 cm înapoia
Dimensiuni. Colonul este segmentul cel mai lung al mijlocului crestei iliace.
intestinului gros. Lungimea lui variazã între 1,25 ºi 1,50
(în medie 1,40 m). Diametrul lui descreºte de la origine, Flexura dreaptã a colonului (Flexura coli dextra)
unde are aproximativ 5 cm, spre terminaþie unde mãsoarã sau unghiul hepatic – este ascuns în hipocondrul drept
aproximativ 2,5-3 cm. Referindu-ne la lungimea diferi- ºi are forme diferite: obtuz, drept, mai adesea ascuþit. El
telor porþiuni, se poate spune cã lungimea colonului lasã pe faþa visceralã a ficatului impresiunea colicã.
transvers este aproximativ egalã cu cea a colonului sig- Raporturile sale mai complete sunt:
moidian (circa 50 cm) iar a colonului ascendent este F a þ a p o s t e r i o a r ã rãspunde porþiunii descendente
aproape egalã cu cea a colonului descendent (aproximativ a duodenului ºi rinichiului drept. În caz de rinichi mobil,
20 cm pentru fiecare). flexura colonului se deplaseazã împreunã cu el (cu
În mod normal colonul prezintã porþiuni dilatate ºi posibilitatea unei cuduri a colonului).
porþiuni îngustate. Uneori porþiunile îngustate sunt dato- F a þ a a n t e r i o a r ã vine în raport cu faþa visceralã
rate contracþiilor spastice ale musculaturii circulare ºi pot a ficatului (impresiunea colicã); adeseori ºi fundul vezicii
reduce calibrul intestinului gros sub cel al jejun-ileonului. biliare repauzeazã pe ea.
În afara acestor stricturi spastice, întâlnim ºi stenoze de Flexura dreaptã se proiecteazã la nivelul extremitãþii
naturã inflamatorie sau neoplazicã. Uneori, se poate anterioare a coastelor a 10-a ºi a 11-a.
întâlni o alungire anormalã a unui segment al colonului; Colonul transvers (Colon transversum) are confor-
mai frecvent a celui sigmoidian (dolicocolon). maþia exterioarã asemãnãtoare cu restul intestinului gros.
Mijloace de fixare. Porþiunile colonului sunt menþi- Teniile sale musculare sunt dispuse astfel: una anterioarã,
nute la locul lor prin presa abdominalã. Un alt mijloc de dã inserþie omentului mare – este tenia omentalã (Taenia
fixare este peritoneul, care fie cã aplicã direct colonul pe omentalis); alta postero-superioarã pe care se inserã
peretele posterior al abdomenului – ca la porþiunea ascen- mezocolonul transvers, este tenia mezocolicã (Taenia
dentã ºi descendentã, fie cã îl leagã prin intermediul unui mesocolica); iar a treia, aºezatã postero-inferior este tenia
mezou – ca la colonul transvers ºi sigmoidian. liberã (Taenia libera). Apendicele epiploice sunt aºezate
Colonul ascendent (Colon ascendens) are o direcþie pe un singur rând.
verticalã ºi se întinde de la planul transversal care trece Colonul transvers are o direcþie oblicã, uºor ascen-
prin valva ileocecalã, pânã sub faþa visceralã a ficatului. dentã de la dreapta spre stânga. Se întinde aproximativ
Are 12-15 cm lungime. Extremitatea sa inferioarã, care de la extremitatea anterioarã a coastei a 10-a din dreapta
continuã cecul, este mai superficialã, pe când extremitatea la extremitatea anterioarã a coastei a 8-a din stânga ºi
superioarã este mai profundã. Cele trei tenii musculare rãspunde succesiv hipocondrului drept, epigastrului ºi
ale sale sunt: una anterioarã (este tenia liberã), alta hipocondrului stâng. Are o lungime medie de 50-60 cm
postero-medialã ºi a treia postero-lateralã. Apendicele (dar în unele cazuri atinge ºi 90 cm). Calibrul lui este de
epiploice sunt înºiruite pe douã rânduri, unul lângã tenia obicei mai mic decât al colonului ascendent.
anterioarã, celãlalt lângã cea postero-medialã. Datoritã disproporþiei între lungimea sa (50-60 cm) ºi
Colonul ascendent ocupã partea superioarã a fosei iliace distanþa în linie dreaptã care separã flexura colicã dreaptã
drepte ºi regiunea lombarã dreaptã. Are urmãtoarele raporturi: de cea stângã (aproximativ 30 cm) colonul transvers nu
Î n a p o i – repauzeazã pe muºchii iliac ºi pãtrat al este rectiliniu.
lombelor ºi pe faþa anterioarã a rinichiului drept. De obicei, Lungimea sa, precum ºi mezocolonul de care dispune – ºi care îi
colonul este acoperit de peritoneu pe feþele anterioarã, conferã un grad destul de mare de mobilitate – îi permit sã ia forme ºi
lateralã ºi medialã, iar faþa posterioarã a lui vine în raport direcþii foarte variate. Adesea are o formã arcuatã, cu concavitatea
cu organele amintite, prin intermediul fasciei de coalescenþã posterioarã. Alteori este sinuos (în W), sau cu concavitatea orientatã
în sus sau în jos (în V, în U). Situaþia lui nu este fixã, ci este în raport
retrocolice Toldt. Uneori colonul ascendent poate avea un cu starea sa de umplere pe de o parte, cu poziþia ºi starea de umplere
mezou (persistenþa dispoziþiei embrionare). a organelor din jur, pe de altã parte (mai ales a stomacului ºi a anselor
Fascia de coalescenþã permite decolarea ºi mobilizarea intestinului subþire). Aceste particularitãþi determinã variaþii foarte
colonului. Pentru aceasta se incizeazã peritoneul în unghiul mari privind forma ºi situaþia colonului transvers. Unele dintre acestea
parietocolic ºi se pãtrunde cu degetele între lamele de þesut sunt individuale, altele legate de momentele funcþionale: el poate fi
conjunctiv din care este formatã fascia de coalescenþã. gãsit aproape în orice parte a cavitãþii peritoneale – este cel mai proteic
organ al acestei cavitãþi!
Î n a i n t e, m e d i a l ºi l a t e r a l, colonul ascendent Un colon transvers gol sau umplut cu gaze se ridicã (frecvent
vine în raport cu ansele intestinului subþire; acestea pot înapoia stomacului); un colon plin, coboarã, adeseori pânã în pelvis.
108 SPLANHNOLOGIA
Nu trebuie pierdutã din vedere nici tonicitatea peretelui e încruciºatã de numeroase elemente anatomice: nervul
abdominal. Tipuri de colon lung cu inflexiunile în jos însoþesc de ºi vasele subcostale, nervii iliohipogastric ºi ilioinghinal.
obicei pereþii abdominali cu tonicitatea scãzutã ºi se întâlnesc
Feþele sale a n t e r i o a r ã, m e d i a l ã ºi l a t e r a l ã
frecvent la femei. Inflexiunile în sus sunt dimpotrivã mai frecvente
sunt acoperite de peritoneu; ele vin în raport cu ansele
la bãrbaþi, care au pereþii abdominali puternici.
jejunale superioare.
Colonul transvers are douã segmente:
Colonul sigmoidian (Colon sigmoideum) se numeºte
- u n u l d r e p t, mai scurt, relativ fix datoritã
ºi colon iliopelvian, colon terminal sau, dupã tradiþia
mezocolonului sãu foarte scurt; se întinde de la
clinicã, sigma.
flexura colicã dreaptã pânã la încruciºarea cu
Limitele, subdiviziunile, denumirile folosite, au fost
vasele mezenterice superioare;
ºi sunt încã discutate, neunitare. Noi considerãm cã el
- a l t u l s t â n g, mai lung, cu o mare mobilitate
începe la nivelul crestei iliace stângi, de unde am vãzut
datã de porþiunea bine dezvoltatã, mai înaltã, a
cã urmeazã colonului descendent; trece prin fosa iliacã
mezocolonului transvers – este format din restul
stângã ºi coboarã apoi arcuindu-se în pelvis, unde – la
colonului transvers.
nivelul vertebrei a 3-a sacrate – se continuã cu rectul. În
Colonul transvers are raporturi importante. Î n a i n t e
ansamblul sãu, colonul sigmoidian descrie forma literei
vine în raport cu peretele abdominal anterior; pe faþa sa
„S” (S romanum sau „?” litera greceascã sigma). La
anterioarã se inserã omentul mare (semn distinctiv, de
nivelul sãu, caracterele morfologice ale intestinului gros
mare importanþã pentru identificarea colonului transvers).
se modificã: calibrul este mai uniform decât al porþiunilor
Î n s u s: segmentul fix vine în raport cu faþa visceralã a
precedente, haustrele ºi ºanþurile dintre ele sunt mai ºterse,
ficatului (impresiunea colicã), iar segmentul mobil
iar plicele semilunare mai puþin proeminente; teniile
urmeazã curbura mare a stomacului de care este legat
musculare se reduc la douã; apendicele epiploice, foarte
prin ligamentul gastrocolic. Î n j o s: colonul vine în raport
numeroase, sunt dispuse pe douã rânduri; are numeroºi
cu flexura duodenojejunalã ºi cu ansele intestinului
diverticuli cu un rol important în producerea sigmoidi-
subþire. Î n a p o i: segmentul fix este aplicat pe rinichiul
telor. Este înzestrat cu un mezou (Mesocolon sig-
drept ºi încruciºeazã porþiunea descendentã a duodenului;
moideum), care îi conferã o mare mobilitate, proprietate
segmentul mobil, legat de peretele abdominal posterior prin
de realã importanþã chirurgicalã: poate fi coborât, exte-
mezoul sãu înalt rãspunde capului ºi corpului pancreasului.
riorizat, izolat de marea cavitate peritonealã, în fine per-
Pe aceastã faþã, de la o extremitate la cealaltã, se inserã
mite efectuarea unor procedee particulare de colectomie.
mezocolonul transvers. În acest fel colonul transvers ºi
Colonul sigmoidian prezintã numeroase variante pri-
mezocolonul sãu separã etajul superior (supramezocolic)
vind dispoziþia generalã, lungimea, mobilitatea ºi rapor-
de cel inferior (submezocolic) al cavitãþii peritoneale.
turile – caractere legate în mare mãsurã de dimensiunile
Flexura stângã a colonului (Flexura coli sinistra) ºi forma mezoului sãu. La rândul lor, acestea depind de
sau unghiul splenic – are o formã de unghi mai ascuþit modul în care s-a produs coalescenþa rãdãcinii mezocolo-
decât cea dreaptã, ºi este situatã mai sus ºi mai profund nului sigmoidian primar.
decât aceasta din urmã. Lungimea colonului sigmoidian, foarte variabilã de
Situaþia sa este mult mai constantã decât a flexurii la un subiect la altul, mãsoarã în medie 35-45 cm (cu
drepte. Vine în raport: posterior cu rinichiul stâng ºi glanda valori extreme de la 12 cm pânã la 85 cm!).
suprarenalã stângã; în sus ºi în afarã cu faþa visceralã a splinei Am arãtat mai înainte cã, în mod obiºnuit, colonul
(feþiºoara colicã a ei). Rãspunde hipocondrului stâng. Este sigmoidian deseneazã forma literei S ºi i se descriu douã
partea cea mai greu de abordat a colonului transvers. porþiuni: iliacã ºi pelvianã.
Se proiecteazã pe peretele antero-lateral al bazei hemi- Porþiunea sau ansa iliac㠖 fixã ºi scurtã, descrie o uºoarã
toracelui stâng, la nivelul extremitãþii anterioare a coastei curbã cu concavitatea orientatã în sus ºi medial. Ea
a 8-a sau a 9-a. repauzeazã în fosa iliacã internã stângã ºi continuã colonul
Colonul descendent (Colon descendens) coboarã descendent – de la creasta iliacã pânã la marginea medialã a
pânã la creasta iliacã ºi mãsoarã 14-20 cm (este cu ceva muºchiului psoas stâng. Lungimea sa mãsoarã între 7-15
mai lung decât cel ascendent). Are aceleaºi caractere ºi cm. Aspectul sãu exterior diferã în oarecare mãsurã de al
stabileºte raporturi similare cu colonul ascendent. Are celorlalte segmente ale colonului: teniile sunt mai puþin nete,
însã un diametru mai redus, este mai fix ºi este mai fibrele musculare longitudinale care le formeazã se împrãºtie
profund situat decât acesta. în suprafaþã; haustrele ºi ºanþurile transversale sunt mai
Raporturile sale sunt urmãtoarele: î n a p o i – se ºterse. Aceste caractere pot face pe chirurg sã confunde
gãseºte peretele posterior al abdomenului (muºchiul pãtrat porþiunea iliacã a sigmoidului cu o ansã a intestinului subþire.
al lombelor) ºi marginea lateralã a rinichiului stâng. Prezenþa apendicelor epiploice ºi examenul atent al
Deoarece flexura colicã stângã este mai sus situatã decât segmentului intestinal evitã eroarea. Ansa este fixatã în marea
flexura dreaptã, colonul descendent are raporturi mai majoritate a cazurilor (90%), datoritã coalescenþei mezoului
întinse cu rinichiul decât cel ascendent. Faþa sa posterioarã sãu primar la peritoneul parietal al fosei iliace interne stângi.
APARATUL DIGESTIV 109

Fig. 133. Mezocolonul sigmoidian.


1. Mezenterul. - 2. Colonul transvers. - 3. Co-
lonul descendent. - 4. Colonul sigmoidian.
- 5. Mezocolonul sigmoidian. - 6. Artera iliacã
comunã stângã. - 7. Ureterul stâng. - 8. Rectul.
- 9. Recesul intersigmoidian.

Ansa iliacã vine în raport: înapoi, cu muºchiul iliopsoas În majoritatea cazurilor lungimea ansei pelviene
acoperit de fascia iliacã ºi de fascia de coalescenþã retro- mãsoarã 25-40 cm, posedã un mezou lung care îi permite
colicã Toldt, cu vasele iliace externe, cu vasele testiculare o mobilitate mare ºi descrie o curburã cu concavitatea
(sau ovariene) ºi cu nervul genitofemural; înainte cu peretele îndreptatã în jos ºi înapoi. În aceste cazuri, de la marginea
abdominal anterior, iar când este goalã cu ansele intestinului medialã a muºchiului psoas stâng, porþiunea pelvianã ia
subþire. Când ansa este plinã, mai ales la indivizii constipaþi o direcþie transversalã, uºor sinuoasã, pânã în partea dreaptã
ºi cu un perete abdominal mai slab, ea se poate palpa. a strâmtorii superioare a pelvisului, dupã care se arcuieºte
Ansa iliacã a colonului sigmoidian este un loc de predilecþie în jos, medial ºi înapoi spre linia medianã (vertebra a 3-a
pentru efectuarea anusului artificial (temporar sau definitiv). sacratã) pentru a se continuia cu rectul. Vine în raport: î n
Unii autori cuprind porþiunea iliacã a colonului sigmoidian în j o s ºi î n a i n t e, cu vezica urinarã, iar la femeie cu uterul
colonul descendent, care ajunge astfel pânã la marginea medialã ºi anexele lui, coborând adesea pânã în fundul de sac
a psoasului; alþii, dimpotrivã, acordã independenþã ansei iliace, Douglas; î n a p o i cu ampula rectalã; î n s u s cu ansele
pe care o numesc colon iliac. ileale. Ansa pelvianã poate fi împinsã afarã din pelvis când
Porþiunea sau ansa pelvianã este caracterizatã prin vezica urinarã sau ampula rectalã sunt pline, sau când uterul
prezenþa unui mezou ºi de aceea este foarte mobilã. Se este mult mãrit de volum.
întinde de la marginea medialã a muºchiului psoas stâng Uneori porþiunea pelvianã a colonului sigmoidian este foarte
pânã la a 3-a vertebrã sacratã. Descrie o buclã variabilã lungã, putând ajunge la 80 cm. În acest caz, ansa colicã concavã
ca situaþie, raporturi ºi mobilitate, în funcþie de lungimea în jos, urcã în cavitatea peritonealã înaintea anselor subþiri ºi se
sa ºi a mezocolonului cu care e prevãzutã. Pe aceastã aºazã în diferite regiuni ale cavitãþii (fosele iliace interne, epigastrul
porþiune benzile musculare longitudinale neregulate de etc.). Ea se pune în raport cu unele segmente ale tubului digestiv
din etajul submezocolic: jejun-ileon, cec ºi apendice, colon (de
pe ansa iliacã, se reunesc ºi formeazã douã tenii: una
aici posibilitatea instalãrii unor fistule ceco- sau colosigmoidiene
anterioarã ºi alta posterioarã. Acestea, pe mãsurã ce coboarã dupã apendicite, cancere). Alteor, ansa pelvianã este scurtã ºi
spre rect, îºi pierd individualitatea ºi se pierd în stratul coboarã pe peretele postero-lateral al pelvisului descriind un traiect
muscular longitudinal al lui. Haustrele ºi ºanþurile sinuos. Este prevãzutã cu un mezou foarte scurt ºi prezintã o
transversale lipsesc, motiv pentru care ansa ia o formã aproa- mobilitate foarte redusã.
pe cilindricã. Apendicele epiploice sunt mai numeroase Unii autori înþeleg prin „sigma”, porþiunea pelvianã a colonului
decât pe alte segmente ale intestinului gros. sigmoidian.
110 SPLANHNOLOGIA
Ultima parte a ansei pelviene este mai îngustã are o ºi respectiv scurte – care abordeazã colonul pe cele douã
mobilitate relativã, un mezou scurt ºi o direcþie verticalã feþe, anterioarã ºi posterioarã. Arterele drepte par a fi de
sau uºor oblicã de la dreapta spre stânga, este segmentul tip terminal; ele irigã arii de formã triunghiularã din
recto-sigmoidian. Are o mare importanþã chirurgicalã, suprafaþa peretelui colic. Din arterele drepte se formeazã
deoarece aici se localizeazã stricturile congenitale ºi mai reþele subseroase, din care pornesc apoi ramuscule pentru
ales cancerele. Extirparea acestor cancere se face dupã tunicile intestinului gros.
principiile chirurgiei rectului. Venele se formeazã din reþele dispuse la nivelul tunicii
Structura colonului mucoase ºi a celei musculare. De aici venele însoþesc
arterele omonime ºi se varsã în cele douã mezenterice –
În constituþia colonului intrã cele patru tunici cunos- superioarã ºi inferioar㠖 ambele tributare ale venei porte.
cute: seroasa, musculara, submucoasa ºi mucoasa. Ulti- Limfaticele iau naºtere în tunica mucoasã; edificã apoi
mele trei nu prezintã caracteristici deosebite de cele arã- o reþea muscularã ºi alta subseroasã, dupã care se adunã
tate la datele generale asupra intestinului gros. într-o arcadã de n o d u r i p a r a c o l i c e (ileocolice;
În schimb, seroasa se comportã diferit la nivelul celor colice drepte, mijlocii ºi stângi). Din acestea pornesc vase
patru porþiuni ale colonului. Aceste deosebiri þin de modul limfatice care se varsã în nodurile mezenterice superioare
diferit în care s-a produs evoluþia ontogeneticã a intesti- ºi inferioare. Limfa ceco-apendicularã, a colonului ascen-
nului primitiv ºi a mezoului sãu. La nivelul colonului dent ºi transvers se varsã în n o d u r i l e m e z e n t e r i-
ascendent ºi a celui descendent au luat naºtere fasciile c e s u p e r i o a r e; cea a colonului descendent ºi
de coalescenþã retrocolice Toldt dreaptã, respectiv stângã.
sigmoidian în n o d u r i l e m e z e n t e r i c e i n f e -
În majoritatea cazurilor, colonul ascendent ºi cel des-
r i o a r e.
cendent sunt astfel în parte retroperitoneale. Uneori (30%
Nervii sunt de naturã vegetativã ºi provin din simpatic
a cazurilor la colonul ascendent, 10-15% la colonul
ºi parasimpatic. Ceco-apendicele, colonul ascendent ºi
descendent) se poate gãsi un mezocolon ºi la nivelul
douã treimi drepte din colonul transvers primesc fibrele
acestor porþiuni, fapt care aminteºte dispoziþia embrio-
simpatice din ganglionii celiaci ºi mezenterici superiori,
narã. Colonul transvers ºi cel sigmoidian au câte un me-
iar fibrele parasimpatice din nervii vagi. Aceste fibre for-
zou – mezocolonul transvers ºi mezocolonul sigmoidian.
meazã plexuri în jurul ramurilor arterei mezenterice supe-
Particularitãþile lor morfologice ºi modul de formare, vor
rioare. Treimea stângã a colonului transvers, colonul des-
fi expuse la capitolul asupra peritoneului (pag. 327-328).
cendent ºi cel sigmoidian primesc inervaþia simpaticã prin
M e z o c o l o n u l t r a n s v e r s leagã colonul
intermediul plexului mezenteric inferior, iar cea parasim-
transvers de peretele abdominal posterior. El se fixeazã
pe colon la nivelul teniei mezocolice (postero-superioarã); paticã prin nervii splanhnici pelvieni (nervii erectori).
rãdãcina sa trece peste extremitatea inferioarã a rini- Fibrele provenite din aceºtia trec prin plexul hipogastric
chiului drept, porþiunea descendentã a duodenului ºi capul inferior, apoi prin plexul hipogastric superior ºi pe
pancreasului, marginea anterioarã a corpului pancreasului traiectul arterei mezenterice inferioare ajung la aceastã
pânã la rinichiul stâng. Mezocolonul transvers conþine porþiune a colonului. Independent de acestea s-ar mai des-
nervi, vase sangvine ºi limfatice ale colonului transvers; prinde fibre din nervii splanhnici pelvieni, care urcã
el închide în jos bursa omentalã. retroperitoneal pânã la flexura colicã stângã.
M e z o c o l o n u l s i g m o i d i a n leagã colonul Simpaticul are o evidentã acþiune vasomotoare.
sigmoid de peretele pelvian. Marginea sa anterioarã se În peretele colonului se întâlnesc apoi cele douã
fixeazã pe colonul sigmoidian, iar marginea sa posterioarã plexuri – m i e n t e r i c A u e r b a c h ºi s u b m u c o s
(rãdãcina) descrie o linie complexã de forma literei N. M e i s s n e r.
Ea încruciºeazã muºchiul psoas, vasele iliace comune ºi Explorare ºi cãi de acces. Explorarea clinicã se face prin
apoi coboarã în pelvis. inspecþie, palpare, percuþie, endoscopie recto-colicã, dar mai ales
prin examen radiologic ºi ecografie.
Vase ºi nervi Cãile de acces chirurgicale se realizeazã prin laparotomii.
Arterele provin din artera m e z e n t e r i c ã s u p e- Când vrem sã abordãm colonul în totalitate, facem o laparotomie
medianã supra- ºi subombilicalã (xifo-suprapubianã); dupã
r i o a r ã (artera ileocolicã, artera colicã dreaptã, artera deschiderea cavitãþii peritoneale se trage în sus omentul mare ºi
unghiului drept ºi artera colicã mijlocie) ºi din artera m e- se pun în evidenþã succesiv diferitele segmente ale colonului.
z e n t e r i c ã i n f e r i o a r ã (artera colicã stângã ºi Accesul asupra fiecãrei porþiuni se face prin laparotomii adecvate
arterele sigmoidiene). Aceste numeroase artere colice segmentului respectiv (oblice, paramediane, transversale).
ajunse în apropierea cadrului colic se anastomozeazã între Operaþiile cele mai caracteristice pe colon sunt cele pentru
ele ºi dau naºtere unei a r c a d e p a r a c o l i c e. În instituirea unui anus artificial (colostomii cutanate). Se mai fac
unele regiuni ale colonului se dezvoltã arcade accesorii, colotomii; colectomii parþiale (exereza unor porþiuni ale colonului)
cu mare importanþã chirurgicalã deoarece în anumite urmate de anastomoze ileo-colice sau colo-colice; apoi colectomii
împrejurãri pot constitui cãi anastomotice suplimentare. totale urmate de implantarea ileonului în colonul sigmoidian
Din arcada paracolicã nasc a r t e r e l e d r e p t e – lungi restant sau în rect.
APARATUL DIGESTIV 111
RECTUL
(Rectum)

Rectul este ultima porþiune a intestinului gros.


Limite. Limita superioarã este datã de punctul de ter-
minare al mezocolonului sigmoidian; ea corespunde ver-
tebrei a 3-a sacrate ºi este indicatã în mod constant printr-o
uºoarã strangulare (joncþiunea recto-sigmoidianã). Limita
inferioarã este reprezentatã prin orificiul anal.
Rectul continuã colonul iliopelvian, coboarã prin pelvis,
strãbate perineul ºi se deschide la exterior prin anus. El
are douã porþiuni: una pelvianã, mai lungã ºi mai largã,
numitã ampula rectului; alta perinealã, îngustã ºi mai
scurtã, este canalul anal. Cele douã segmente ale rectului
au o structurã, vascularizaþie ºi inervaþie diferite, o pato-
logie distinctã ºi principii de tehnicã operatorie proprii.
Acestea se explicã ºi prin originea embriologicã diferitã:
ampula rectalã, de origine endodermalã, provine din por-
þiunea dorsalã a cloacei; canalul anal, de origine ectoder- Fig. 134. Rectul ºi loja rectalã la bãrbat. Pereþii pelvisului au
malã, se dezvoltã din proctodeum. fost secþionaþi în plan frontal, apoi s-a scos vezica urinarã,
prostata, veziculele seminale ºi ductele deferente.
Ampula rectalã serveºte la trecerea materiilor fecale,
înainte de expulzarea lor prin canalul anal. 1. Ampula rectalã. - 2. M. iliac. - 3. Peritoneul pe cale de a se rãsfrânge
de pe faþa anterioarã a rectului pe faþa posterioarã a vezicii urinare,
Limita dintre cele douã porþiuni ale rectului este datã formând la acest nivel excavaþia rectovezicalã Douglas. - 4. Fascia
de marginile mediale ale muºchilor puborectali, o porþiune sacrorectogenitopubianã. - 5. M. obturator intern. - 6. M. ridicãtor
a muºchilor ridicãtori anali. anal. - 7. M. sfincter anal extern. - 8. Canalul anal. - 9. Anusul. - 10. A.
iliacã internã (hipogastricã). - 11. V. iliacã internã (hipogastricã).
Notã. Nomenclatura Anatomicã denumeºte prin rect doar
porþiunea ampularã; canalul anal este un segment independent,
care formeazã ultima parte a canalului alimentar. Rectul mai prezintã douã curburi în plan frontal, mai
puþin constante ºi mai puþin exprimate decât cele în plan
Direcþia rectului nu îi justificã decât parþial denu- sagital. Curburile frontale sunt pe segmentul pelvian ºi
mirea. El nu este drept, ci are un traiect uºor sinuos, care se datoresc unor depresiuni transversale situate pe feþele
descrie câteva inflexiuni. Totuºi, în comparaþie cu alte sale laterale. Prima curburã, superioarã, are concavitatea
segmente ale intestinului, el are o direcþie mult mai orientatã spre stânga ºi este situatã la nivelul vertebrelor
rectilinie, caracter care i-a conferit numele (Intestinum a 3-a ºi a 4-a sacrate; a doua curburã, inferioarã, priveºte
rectum = intestinul drept). Va avea astfel o serie de cu concavitatea spre dreapta fiind situatã în dreptul
curburi, unele în plan sagital, altele în plan frontal. articulaþiei sacrococcigiene. Curburile în plan frontal dau
Curburile în plan sagital sunt douã. Cea superioarã, rectului forma literei „S”.
concavã anterior, este mai mare, mai adâncã ºi urmeazã
Forma, conformaþia exterioarã ºi dimensiunile
faþa pelvianã a sacrului, ajungând pânã la 3 cm înaintea
rectului variazã în raport cu gradul sãu de umplere. Când
vârfului coccisului: este flexura sacratã (Flexura
este gol, rectul are un aspect aproape tubular, mai larg în
sacralis). Rectul se coteºte apoi brusc înapoi, aproape în porþiunea ampularã, turtit în sens antero-posterior, având
unghi drept, strãbate perineul posterior ºi se îndreaptã în un diametru de 5-6 cm. În stare de distensie medie, obiº-
jos ºi înapoi, spre anus. Descrie astfel flexura perinealã nuitã, rectul ia o înfãþiºare fuziformã, cu o porþiune mijlocie
(Flexura perinealis) – concavã posterior ºi mai micã decât dilatat㠖 ovoidalã sau piriformã, rãspunzând ampulei – ºi
prima. Unghiul dintre cele douã flexuri indicã limita cu cele douã extremitãþi îngustate. Extremitatea superioarã
exterioarã dintre porþiunea pelvianã ºi cea perinealã ale continuã colonul sigmoidian, iar extremitatea inferioarã este
rectului. Rãspunde vârfului prostatei la bãrbat ºi e situat datã de canalul anal. Pe feþele laterale ale porþiunii ampulare
la 2,5 cm dedesubtul vârfului coccisului; la femeie devin evidente depresiunile, ºanþurile transversale, care
rãspunde jumãtãþii inferioare a vaginei. determinã curburile în plan frontal ale organului ºi îi dau un
Inflexiunile în plan sagital dau rectului forma literei aspect uºor boselat, saculat. ªanþurile transversale sunt
„Z”. De forma lor – mai cu seamã de cotul dintre porþiunea produse de plicaturarea peretelui rectal ºi proeminã în
pelvianã ºi porþiunea perineal㠖 trebuie sã se þinã seama lumenul ampulei sub forma plicelor transversale.
când se introduc în rect canule, instrumente sau aparate În afarã de aceste caractere, suprafaþa exterioarã a
rigide (pericol de perforaþie cu consecinþe grave). rectului prezintã un aspect fasciculat, cãrnos, de culoare
112 SPLANHNOLOGIA
Rectul este foarte extensibil, mai ales în porþiunea sa
ampularã. El este dilatat în mod lent, progresiv de mate-
riile fecale. În clinicã se introduc diferite instrumente (spe-
cul, rectoscop, sonde) pentru explorarea organului.
La nivelul rectului se pot produce stenoze – strâmtãri – unele
congenitale, altele câºtigate (de naturã sifiliticã, tuberculoasã,
tumoralã), care uneori pot fi foarte accentuate. Tratamentul lor
este de obicei chirurgical.

SITUAÞIE ªI RAPORTURI

Situaþia ºi raporturile vor fi studiate separat pentru


cele douã porþiuni ale rectului: ampula ºi canalul anal.
AMPULA RECTALÃ este situatã în partea poste-
rioarã a excavaþiei pelviene. Ea ocupã aici o lojã pe care
i-o delimiteazã o serie de organe ºi formaþiuni anatomice.
Loja rectalã este formatã în felul urmãtor: posterior
– sacrul ºi coccisul, pe care se inserã muºchii piriform ºi
coccigian; pe pãrþile laterale – muºchii ridicãtori anali;
peretele posterior ºi pereþii laterali sunt acoperiþi de fascia
parietalã a pelvisului; anterior – se gãseºte septul retro-
vezicoprostatic la bãrbat; parametrul la femeie; în jos –
loja este închisã prin aderenþele ridicãtorilor anali ºi a
fasciilor lor la pereþii rectului; în sus – loja este închisã
în mod incomplet de peritoneu, care de pe viscerele pel-
viene trece pe pereþii excavaþiei lãsând ca spaþiul pelvisub-
peritoneal sã comunice cu cel retroperitoneal.
În interiorul acestei loji, ampula se gãseºte învelitã într-
o teacã fibroasã proprie, numitã fascia rectalã. Aceastã
fascie este groasã, rezistentã, elasticã, adeseori infiltratã
de grãsime ºi face parte din fascia visceralã a pelvisului.
Dupã cum vom vedea la descrierea spaþiului pelvisubperi
toneal, fascia parietalã a pelvisului, dupã ce tapeteazã
faþa superioarã a diafragmei pelviene, ajunge la extremi-
tatea inferioarã a ampulei rectale ºi se rãsfrânge pe ea în
Fig. 135. Conformaþia exterioarã a rectului. sus, formând fascia rectalã.
1. Ampula rectalã. - 2. Canalul anal. - 3. Pielea. - 4. M. sfincter extern Fascia rectalã se comportã diferit pe cele patru feþe ale ampulei.
al anusului. - 5. Fibrele longitudinale ale tunicii musculare. - 6. Incizurã Pe faþa posterioarã, fascia ajunge pânã la extremitatea superioarã a
corespunzând plicei transversale Kohlrausch. - 7. Tunica externã
(peritoneul).
ampulei, unde se subþiazã progresiv ºi apoi dispare. Pe faþa
anterioarã, fascia ajunge numai pânã la linia de reflexie a peritoneului
de pe rect pe vezica urinarã la bãrbat – pe vaginã ºi uter la femeie.
roºiaticã. El se deosebeºte de colon prin lipsa teniilor Pe pãrþile laterale fascia urmeazã o linie oblicã descendentã ce uneºte
musculare, a haustrelor ºi a apendicelor epiploice. Stratul extremitãþile superioare ale lamelor precedente. Rezultã cã fascia
muscular longitudinal – care la nivelul colonului sigmoi- rectalã are o formã cilindricã. Extremitatea ei superioarã, mai înaltã
dian era concentrat sub forma celor douã tenii – la nivelul în partea posterioarã decât în cea anterioarã, este tãiatã oblic dupã
rectului ia o dezvoltare mult mai mare ºi formeazã o pãturã un plan care coboarã dinapoi-înainte ºi de sus în jos. Porþiunea
antero-superioarã, care lipseºte, este completatã de peritoneu. În
continuã la suprafaþa lui, dându-i aspectul fasciculat.
felul acesta, ampula rectalã este învelitã într-o teacã în parte fibroasã,
Lungimea rectului este de 12-14 cm, dintre care 9-11 cm în parte peritonealã, denumitã de Thoma Ionescu, care a descris-o,
revin porþiunii ampulare ºi 3-3,5 cm canalului anal. Calibrul teaca fibro-seroasã a rectului.
trebuie studiat separat pentru cele douã porþiuni ale lui. Când Pe pãrþile laterale fascia rectalã este legatã cu lama sacro-recto-
este goalã, ampula rectalã are o cavitate virtualã cu un genito-pubianã prin aripioarele rectului, lame de þesut conjunctiv
diametru de 2-3 cm; când este mijlociu umplutã diametrul condensat pe traiectul vaselor rectale mijlocii; acestea sunt situate
în plan frontal (vezi pag. 296).
ei ajunge la 5-6 cm, dar ea se poate destinde în mod con- În spaþiul dintre suprafaþa exterioarã a rectului ºi fascia sa, se
siderabil, ºi în acest caz comprimã organele pelviene înve- gãseºte un strat de þesut conjunctiv lax infiltrat de grãsime care
cinate. Capacitatea sa medie este de 300-400 cm3. Canalul permite cu uºurinþã decolarea de jur împrejur a ampulei ºi
anal, fiind strâns de sfinctere, are o cavitate virtualã. enuclearea ei, fapt de mare importanþã chirurgicalã. În acest þesut
APARATUL DIGESTIV 113
conjunctiv se aflã vase sangvine ºi limfatice, limfonoduri ºi nervii impar, ramurile anterioare ale nervilor al treilea ºi al
proprii ai organului. Þesutul conjunctiv se continuã în sus ºi pe patrulea sacrat. În þesutul conjunctiv lax retrorectal se
pãrþile laterale cu conjunctivul subperitoneal (Fascia pelvis). aflã nodurile limfatice sacrate.
Fascia rectalã izoleazã rectul de organele învecinate Raporturile feþei posterioare ale ampulei rectale cu sacro-
ºi de restul cavitãþii pelviene ºi în acelaºi timp îl fixeazã coccisul cât ºi faptul cã ea nu este acoperitã de peritoneu, au o
în poziþia sa. aplicaþie chirurgicalã: prin rezecþia acestor oase se obþine o largã
Fascia rectalã trebuie privitã ca o structurã legatã de cale de acces asupra rectului pelvian.
solicitãrile funcþionale generate de modificãrile continue Feþele laterale sunt acoperite în cea mai mare parte de
ale formei ampulei rectale. Fascia permite miºcãri ale peritoneu. Acesta se reflectã de pe ele pe pereþii laterali ai
rectului în interiorul ei ºi fiind elasticã se adapteazã mereu pelvisului formând douã ºanþuri longitudinale numite recesu-
la forma organului. În acelaºi timp asigurã jocul rectului rile pararectale. Prin reflexia peritoneului, feþele laterale
în spaþiile conjunctive perirectale. sunt împãrþite în douã segmente. Segmentul superior, aco-
Între fascia rectalã ºi lamele despãrþitoare ale spaþiului perit de peritoneu, vine în raport cu colonul sigmoidian ºi
pelvisubperitoneal se delimiteazã spaþiile perirectale. Ele cu ansele intestinului subþire. Când rectul se destinde, pereþii
sunt denumite spaþii de clivaj, deoarece sunt ocupate de lui laterali rãspund prin intermediul recesurilor pararectale,
un þesut conjunctiv lax ºi nu conþin vase ºi nervi mai ureterelor ºi vaselor iliace interne, iar la femeie se adaugã
mari. De aceea aceste spaþii permit un acces chirurgical ovarele ºi tubele uterine. Segmentul inferior, acoperit de
netraumatic ºi nehemoragic ºi prin aceasta dobândesc o fascia rectalã, vine în raport cu plexul vegetativ hipogastric
mare importanþã practicã. inferior ºi cu lama sacrorectogenitopubianã. În afara acestei
Sunt urmãtoarele: lame se aflã ureterul ºi ramurile vaselor iliace interne.
- între fascia rectalã ºi septul recto-vezico-prostatic se for- Faþa anterioarã are raporturi diferite la cele douã sexe.
meazã spaþiul prerectal;
- între fascia rectalã ºi faþa pelvianã a sacrococcisului este L a b ã r b a t, peritoneul îmbracã jumãtatea superioarã
spaþiul retrorectal; acesta este mai bine dezvoltat, conþine a acestei feþe ºi se rãsfrânge apoi pe faþa superioarã a
conjunctiv mai lax ºi are mai mare importanþã practicã; vezicii urinare, formând excavaþia rectovezicalã (Exca-
- între lamele sacro-recto-genito-pubiene ºi pereþii laterali
ai pelvisului se gãsesc spaþiile laterorectale.
ªi aceste spaþii sunt ocupate cu þesut conjunctiv lax, care face
posibilã decolarea extrafascialã a rectului. Pe de altã parte în
aceste spaþii se pot dezvolta procese inflamatorii (flegmoane,
celulite), care se pot propaga în sus spre spaþiul retroperitoneal,
sau în jos spre rect, perineu sau tegumente. Þesutul conjunctivo-
grãsos perirectal este numit de clinicieni paraproctium.
Mijloacele de fixare sunt: unele de susþinere, altele
de suspensie.
Ampula rectalã este susþinutã prin aderenþele sale la
planºeul pelvian (muºchii ridicãtori anali ºi fasciile lor).
Mai putem aminti ºi muºchii recto-uretral ºi recto-cocci-
gian. Pe de altã parte, ea este suspendatã prin continui-
tatea cu colonul sigmoidian, de cãtre peritoneu, de cãtre
pediculii sãi vasculari ºi de lamele fibroase care se orga-
nizeazã în jurul pediculilor.
Susþinerea ampulei de cãtre perineu (muºchii ridicãtori anali ºi
diafragma urogenitalã) depãºeºte ca valoare funcþionalã suspendarea
ei de cãtre peritoneu ºi vase cu lamele lor fibroase. De aceea slãbirea
planºeului pelvi-perineal conduce la prolapsul rectal.
Când se efectueazã coborârea sau extirparea ampulei rectale,
operatorul trebuie sã-i secþioneze toate mijloacele de fixare.
Fig. 136. Raporturile rectului la bãrbat
Raporturile ampulei rectale se realizeazã prin inter- (secþiune mediosagitalã prin bazin).
mediul fasciei sale ºi sunt urmãtoarele:
1. Vezica urinarã. - 2. Fundul de sac prevezical format prin reflectarea
Faþa posterioarã se muleazã în concavitatea sacrului peritoneului. - 3. M. drept abdominal. - 4. Pubele. -5. Ligamentul
ºi a coccigelui, pe ale cãror pãrþi laterale îºi au originea pubovezical. - 6. Corpul cavernos al penisului. -7. Corpul spongios al
muºchii piriformi ºi coccigieni. Aplicate pe planul osteo- penisului. - 8. Porþiunea spongioasã a uretrei. - 9. Scrotul. - 10. Bulbul
muscular prin fascia parietalã a pelvisului, se gãsesc: va- penisului. - 11. Anusul. - 12. M. sfincter extern al anusului. - 13. Rectul.
- 14. Glanda bulbouretralã. - 15. Porþiunea membranoasã a uretrei strã-
sele sacrate mediane ºi laterale, glomul coccigian (glanda bãtând M. transvers profund al perineului. - 16. Septul rectovezical.
Luschka), lanþurile simpatice sacrate unite prin ganglionul - 17. Prostata. - 18. Vezicula seminalã.
114 SPLANHNOLOGIA
vatio rectovesicalis). Excavaþia se aflã la aproximativ 6-7 organe se aflã septul rectovaginal (Septum rectovaginale)
cm deasupra anusului; în ea coboarã ansele pelviene ale formaþiune a fasciei viscerale a pelvisului. Septul e format
intestinului mezenterial ºi colonul iliopelvian. prin alãturarea fasciei rectale cu a celei vaginale ºi permite
Excavaþia rectovezicalã reprezintã punctul cel mai decliv al separarea chirurgicalã a celor douã organe.
cavitãþii peritoneale. De aceea, aici se adunã colecþiile purulente, CANALUL ANAL este cuprins în grosimea perineului.
sangvine sau seroase, care pot fi deschise ºi evacuate prin rect. El strãbate diafragma pelvianã, coboarã prin perineul
Sub excavaþia rectovezicalã ampula rectalã este extra- posterior între cele douã fose ischio-anale ºi se deschide
peritonealã. Ea vine în raport cu prostata, veziculele semi- la exterior prin anus. Este porþiunea cea mai dreaptã, mai
nale, ductele deferente ºi fundul vezicii urinare. scurtã ºi mai fixã a intestinului terminal.
Rectul perineal este mult mai bine fixat decât ampula
Aceste raporturi sunt extrem de importante, cãci permit
explorarea clinicã a organelor respective prin tuºeul rectal. Aceleaºi rectalã. Mijloacele sale de fixare sunt date prin aderenþele
raporturi explicã ºi fenomenele rectale pe care le acuzã bolnavii pe o bunã parte a traiectului sãu la muºchii ridicãtori anali,
cu afecþiuni ale acestor organe (de exemplu: prostatitã, veziculitã, transvers profund al perineului ºi sfincter striat extern,
deferentitã, cistitã). ca ºi la fasciile ºi centrul tendinos al perineului.
Canalul anal are urmãtoarele raporturi:
Raporturile dintre ampula rectalã ºi organele enu-
Faþa posterioar㠖 cu chinga ridicãtorilor anali, liga-
merate mai sus se face prin intermediul septului recto-
mentul anococcigian ºi prelungirile posterioare ale foselor
vezico-prostatic (fascia prostatoperitonealã). Acesta este
ischio-anale.
o lamã fibrovascularã a fasciei pelvis ºi va fi studiatã la
Feþele laterale – dreaptã ºi stâng㠖 formeazã o bunã
perineu. Între lamã ºi rect se formeazã spaþiul prerectal.
parte a peretelui medial al fosei ischio-anale respective.
L a f e m e i e, peritoneul trece de pe ampula rectalã Faþa anterioarã are raporturi diferite la bãrbat ºi la
pe peretele posterior al vaginului ºi apoi pe uter, coborând femeie.
mai mult spre planºeul pelvian decât la bãrbat (la 4-5 cm L a b ã r b a t – canalul anal stabileºte raporturi
deasupra anusului). Realizeazã astfel excavaþia recto- succesive, de sus în jos, cu urmãtoarele organe: vârful
uterinã (Excavatio recto-uterina) sau fundul de sac al lui prostatei, uretra membranoasã, muºchiul transvers
Douglas, mai adâncã decât cea rectovezicalã de la bãrbat profund al perineului care aderã la peretele rectului (ade-
ºi cu o deosebit de mare importanþã clinicã. Este ocupatã renþele lor trebuiesc secþionate pentru a pãtrunde corect
de aceleaºi organe, ca ºi la bãrbat: anse subþiri ºi colonul în planul decolabil dintre prostatã ºi ampula rectalã când
iliopelvian. Dedesubtul acestui fund de sac peritoneal, se opereazã pe aceste organe) glandele bulbouretrale
ampula rectalã vine în raport cu vaginul. Între cele douã Cowper ºi cu bulbul penisului (trebuie evitat când se
pãtrunde în profunzime).
În partea superioarã, canalul anal este foarte apropiat
de vârful prostatei ºi de uretra membranoasã. Pe mãsurã
ce coboarã, cele douã conducte se îndepãrteaz㠖 uretra
se îndreaptã înainte ºi în jos, iar rectul înapoi ºi în jos. Se
formeazã astfel între ele spaþiul recto-uretral, care are
forma unei piramide triunghiulare cu baza la pielea
perineului ºi cu vârful la nivelul de contact rect – prostatã.
Aici, la vârful spaþiului recto-uretral, se gãseºte muºchiul
recto-uretral.
L a f e m e i e – raporturile anterioare ale canalului
anal se fac cu peretele posterior al vaginului. Se delimiteazã
în felul acesta spaþiul rectovaginal – de importanþã chi-
rurgicalã deosebit de mare – care va fi studiat la perineu.
Prin rect se poate explora digital, în decursul naºterii, orientarea
ºi progresiunea capului fetal.

CONFORMAÞIA INTERIOARÃ
Fig. 137. Raporturile rectului la femeie
(secþiune mediosagitalã prin bazin). Este diferitã în cele douã porþiuni ale rectului.
1. Uterul. - 2. Excavaþia recto-uterinã. - 3. Rectul. - 4. Colul uterin proe- Ampula rectalã prezintã o serie de plice longitudinale
minând în vagin. - 5. Vaginul. - 6. M. sfincter extern al anusului.
- 7. Anusul. - 8. Septul rectovaginal. - 9. Labia mare din dreapta. - 10. Labia
pasagere, existente doar la rectul în stare de vacuitate ºi
micã din dreapta. - 11. Meatul urinar. - 12. Uretra. - 13. Septul uretrova- care dispar la rectul destins. Pe lângã acestea, relieful
ginal. - 14. Vezica urinarã. - 15. Septul vezicovaginal. - 16. Pubele. interior al ampulei aratã câteva cute transversale perma-
- 17. Fundul de sac prevezical. - 18. Excavaþia vezico-uterinã. - 19. Peritoneul. nente, destul de înalte, care nu se ºterg nici pe organul
APARATUL DIGESTIV 115
Plicele transversale sunt formate printr-o cutã a mucoasei care
conþine submucoasã ºi un strat de fibre musculare circulare.
Cea mai constantã ºi mai mare dintre plicele transversale -
plica lui Kohlrausch – se gãseºte pe peretele drept ºi e situatã la
6-7 cm deasupra orificiului anal. Celelalte douã se gãsesc pe
peretele stâng, una deasupra, alta dedesubtul plicei lui Kohlrausch
(la 9-20 cm, respectiv la 4 cm de la orificiul anal). Aceste plice
pot constitui o piedicã în introducerea canulei rectale sau a recto-
scopului ºi de aceea cunoaºterea sediului, formei ºi dimensiunilor
lor au o valoare practicã (pericol de perforaþie a peretelui rectal
sau de lezare a plicelor).
În canalul anal, aspectul interior este caracterizat prin
prezenþa coloanelor, valvulelor ºi sinusurilor anale.
Terminologia folositã pentru denumirea diferitelor elemente
întâlnite la nivelul canalului anal ºi delimitarea lor, sunt confuze
ºi adesea contradictorii.
Coloanele anale Morgagni (Columnae anales) sunt
8-10 plice longitudinale permanente, cu o lungime de 12-
15 mm. Fiecare coloanã are formã piramidalã, cu baza
spre anus ºi cu vârful subþiat prelungindu-se pânã în
ampula rectalã. Coloanele anale conþin în axul lor un fas-
cicul de fibre musculare longitudinale, precum ºi ramu-
scule fine ale arterei ºi venei rectale superioare. Între douã
coloane alãturate se formeazã o depresiune longitudinalã,
care se adânceºte între bazele coloanelor, luând aspectul
unui diverticul.
Coloanele anale de pe un perete pãtrund în depresiunile de pe
peretele opus ºi în felul acesta realizeazã un dispozitiv de închidere
a canalului anal. Acestui dispozitiv i se adaugã formaþiuni vasculare
dependente de plexul venos submucos, care se umplu cu sânge ºi
contribuie la etanºeizarea canalului (inclusiv pentru gaze).

Fig. 138. Conformaþia interioarã a rectului (dupã secþionarea Bazele a douã coloane anale vecine sunt unite printr-
peretelui sãu anterior). o micã plicã semilunarã a mucoasei, numitã valvulã analã
1. Ampula rectalã. - 2. Zona colonarã. - 3. Canalul anal. - 4. Anusul. Morgagni (Valvula analis). Numãrul valvulelor este egal
-5. M. sfincter anal extern. - 6. M. sfincter anal intern. - 7. Linia pectinatã. cu cel al coloanelor. Între valvulã ºi peretele canalului
-8. Sinus anal limitat de 9. douã coloane anale Morgagni. - 10. Plicele anal se delimiteazã o fosetã asemãnãtoare cu un cuib de
transversale ale ampulei rectale; cea mijlocie(dreaptã) este cea mai
rândunic㠖 sinusul anal Morgagni (Sinus analis). Sinusul
mare ºi mai constantã (plica Kohlrausch).
apare astfel ca porþiunea inferioarã, închisã în fund de
sac, a depresiunii (ºanþului) dintre coloanele Morgagni.
destins – numite plice transversale ale rectului sau
valvulele lui Houston (Plicae transversae recti). Mai Clinicienii folosesc termenul de „criptã anal㔠în loc de sinus
adesea sunt trei, una pe peretele drept, douã pe peretele (de aici – criptita, adicã inflamaþia mucoasei criptei).
stâng, ºi corespund ºanþurilor transversale de pe suprafaþa Unii autori înþeleg prin sinus anal întreg ºanþul dintre douã
coloane, nu numai porþiunea lui inferioarã.
exterioarã a ampulei. Ele pot fi privite ca segmente ale Sinusurile anale au rolul de a reþine mucusul produs de glandele
unui sistem de fibre spiralate ale pãturii musculare cir- mucoasei, care serveºte la lubrifierea bolului fecal ºi ajutã astfel
culare, care ridicã mucoasa ºi se dispun alternativ pe pe- la eliminarea lui. De obicei sinusurile posterioare sunt mai adânci
reþii laterali ai ampulei. Plicele transversale ocupã jumã- ºi reþin resturi de fecale ºi microbi, care pot infecta peretele rectal
tate sau chiar douã treimi din circumferinþa ampulei ºi sã dea abcese. Sinusurile anale sunt locuri de predilecþie pentru
rectale, iar extremitãþile lor se intercaleazã scalariform, localizarea oxiurilor.
Valvulele anale suferã uneori mici rupturi la trecerea bolurilor
anterior ºi posterior. În felul acesta cavitatea rectului ia
fecale indurate (schibale) ce pot duce la instalarea unor fisuri.
un aspect spiralat, cu rol în modelarea bolului fecal ºi în
încetinirea progresãrii sale. Zona hemoroidalã a clinicienilor este aria circularã care
Fiecare plicã transversalã are o formã semilunarã ºi prezintã:
corespunde porþiunilor mai proeminente ale coloanelor ana-
o faþã superioarã; o faþã inferioarã; o margine aderentã la perete, le. Aici în submucoasã se gãsesc dilataþii ampulare ale plexu-
mai largã, corespunde depresiunilor de pe faþa exterioarã; o lui venos rectal ºi glomeruli renali. Staza sangvinã ºi dila-
margine liberã, concavã, ascuþitã, proeminentã în lumenul rectului. tarea lor varicoasã constituie o cauzã a hemoroizilor interni.
116 SPLANHNOLOGIA
Deoarece termenul “zonã hemoroidal㔠se referã la unele
modificãri patologice ce pot interveni aici, este recomandabil ca
el sã nu fie folosit în Anatomia normalã.
Coloanele ºi valvulele anale sunt cute permanente ale
mucoasei, care nu se ºterg nici când rectul este destins.
Regiunea circularã care corespunde coloanelor anale se
numeºte zonã colonarã.
Linia ondulatã care trece prin baza coloanelor anale ºi
de-a lungul cãreia se înºirã valvulele anale Morgagni poartã
numele de „linea pectinata” (de la pecten, latineºte =
piepten). Ea corespunde mijlocului sfincterului anal intern.
Se considerã cã la acest nivel s-a gãsit membrana analã în decursul
dezvoltãrii embrionare ºi de aceea ea reprezintã zona de joncþiune
dintre porþiunea de origine endodermalã (provenitã din cloacã) ºi
cea de origine ectodermalã (derivatã din foseta analã sau
proctodaeum). Linia pectinatã marcheazã totodatã limita aproxi-
mativã dintre teritoriul de inervaþie somatic ºi cel visceral, dintre
sistemul venos port ºi cel cav inferior, dintre limfaticele viscerale
ºi cele somatice.
Uneori, mai des la copii, pe marginea liberã a valvulelor anale se
gãsesc mici proeminenþe (papile anale) care îi dau un aspect zimþat.
Urmãtoarea zonã a canalului anal este pectenul (Pecten
analis) sau zona intermediarã. De formã circularã, pecte-
nul începe la linia pectinatã ºi coboarã pe o distanþã de
aproximativ 12-15 mm pânã la nivelul „liniei albe” a lui
Hilton. Aceastã linie este o depresiune circularã, puþin
adâncã, uºor ondulatã, care se poate simþi prin tuºeu rectal Fig. 139. Musculatura canalului anal.
ºi se poate vedea la examenul rectoscopic (pe viu apare 1. Mucoasa. - 2. Stratul muscular circular. - 3. Stratul muscular longitu-
albãstruie). Importanþa liniei albe constã în faptul cã ea dinal. - 4. M. ridicãtor anal. - 5. Porþiunea profundã a M. sfincter anal
extern. - 6. Porþiunea superficialã a M. sfincter anal extern. - 7. Porþiu-
indicã separaþia dintre sfincterul anal intern ºi porþiunea
nea subcutanatã a M. sfincter anal extern. - 8. Septul anal intermus-
subcutanatã a sfincterului anal extern (linia sau ºanþul cular. - 9. ªanþul intersfincterian sau linia albã Hilton. - 10. Sfincterul
intersfincterian). anal intern. - 11. Fasciculul longitudinal conjunct. - 12. M. mucoasei
anale. - 13. Linia pectinatã.
Unii autori (mai ales germani) atribuie „pectenului” denumirea
de zonã hemoroidalã.
Dedesubtul liniei Hilton, pânã la anus, se gãseºte o
ultimã zonã a canalului anal. Ea nu prezintã nimic deosebit Tunica muscularã (Tunica muscularis) este bine dez-
de remarcat. Mãsoarã 6-8 mm înãlþime. Este zona cutanatã. voltatã ºi e constituitã din fibre longitudinale ºi circulare.
Stratul longitudinal (Stratum longitudinale) se gãseºte
la exterior ºi rezultã din dispersarea celor douã tenii de
STRUCTURA RECTULUI pe colonul sigmoid. Formeazã o pãturã continuã, ceva
mai groasã însã pe feþele anterioarã ºi posterioarã ale
În constituþia pereþilor rectului, a cãror grosime creºte
rectului. În decursul defecaþiei, contracþia fibrelor
pe mãsurã ce înaintãm spre extremitatea inferioarã, vom
longitudinale scurteazã rectul ºi îl ridicã peste bolul fecal.
gãsi aceleaºi tunici pe care le-am întâlnit ºi la celelalte
segmente ale canalului alimentar. Fibrele longitudinale nu coboarã toate pânã la anus. Unele,
Tunica externã este formatã din peritoneu ºi adven- cele mai profunde, pãtrund în ºanþurile transversale de la suprafaþa
exterioarã a ampulei rectale ºi se continuã cu fibrele stratului
tiþie. Peritoneul acoperã numai jumãtatea antero-supe- circular. În compensaþie, din stratul circular se desprind fibre care
rioarã a ampulei rectale. Ne reamintim cã la acest nivel coboarã de la nivelul aceloraºi ºanþuri transversale ºi intrând în
seroasa înveleºte faþa anterioarã ºi o parte a feþelor laterale stratul longitudinal le înlocuiesc pe precedentele. În felul acesta
ale ampulei, apoi se reflect㠖 anterior, pe organele genito- cele douã straturi, longitudinal ºi circular ale tunicii musculare se
urinare (formeazã fundul de sac Douglas) ºi lateral pe continuã unul cu altul, ceea ce le asigurã o activitate sinergicã.
pereþii pelvisului (formeazã recesurile pararectale). Restul Ajunse la nivelul canalului anal, fibrele longitudinale se împart
în trei fascicule care se comportã diferit: a) Cele externe se terminã
rectului este învelit într-o adventiþie formatã din þesut
pe fascia superioarã a diafragmei pelviene. b) Cele mijlocii se
conjunctiv lax; aceasta se continuã cu þesutul conjunctiv terminã pe o lamã tendinoasã (membrana Laimer), întreþesându-
al pelvisului (atenþie – adventiþia nu trebuie confundatã se cu fibrele mediale ale ridicãtorului anal. c) Cele interne au o
cu teaca fibroasã a rectului!). dispoziþie complexã ºi mult discutatã. Ele fuzioneazã cu fibrele
APARATUL DIGESTIV 117
striate ale fasciculului puborectal din ridicãtorul anal ºi formeazã celule musculare netede ºi fibre colagene. Ele provin din
„fasciculul longitudinal conjunct” (conjoint longitudinal coat). Acesta fasciculul longitudinal conjunct ºi se fixeazã la corionul
coboarã între sfincterul intern ºi cel extern ai anusului ºi se continuã
tegumentului. Inelul se poate scleroza în urma proceselor
apoi în cea mai mare parte cu o lamã de fibre conjunctivo-elastice.
Lama se împarte la rândul ei în mai multe septe care iradiazã ca un
inflamatorii ºi sã dea naºtere unor stenoze.
evantai. Septul cel mai medial trece printre sfincterul intern ºi fasciculul Tunica mucoasã (Tunica mucosa) este formatã din
subcutanat al sfincterului extern (este septul intermuscular) ºi se inserã componenta epitelialã (epiteliul de suprafaþã ºi aparatul
pe corionul tegumentului canalului anal la nivelul liniei albe. Altele glandular) ºi din componenta conjunctivo-reticularã
iradiazã în sfincterul intern al anusului, dar cele mai multe septe se (corionul). Mucoasa prezintã aspecte variate ºi deosebiri
fixeazã pe piele, de la nivelul liniei albe pânã la periferia orificiului structurale în diferitele regiuni ale rectului.
anal. Ele trag pielea spre interiorul anusului. Printre acestea din urmã
se gãsesc ºi fibre musculare, care constituie muºchiul Corrugator
La nivelul joncþiunii rectosigmoidiene se face trecerea
cutis ani. Contracþia lui contribuie la cutarea pielii perianale. destul de bruscã între mucoasa uºor rugoasã a colonului
Din stratul longitudinal se desprind douã fascicule subþiri de la cea netedã a rectului.
fibre. Unul se îndreaptã spre vertebrele a 2-a ºi a 3-a coccigiene – 1. Zona superioarã corespunde ampulei rectale ºi re-
este muºchiul rectococcigian (M. rectococcygeus). Celãlalt se duce giunii columnare a canalului anal; aici mucoasa are carac-
la porþiunea membranoasã a uretrei masculine – constituie muº-
tere asemãnãtoare cu cea din restul intestinului gros.
chiul recto-uretral (M. recto-urethralis).
M u c o a s a a m p u l e i e palidã ºi lasã sã se vadã prin
Stratul circular (Stratum circulare) se gãseºte profund, transparenþa ei ramificaþiile vaselor rectale superioare.
sub stratul longitudinal, ºi se întinde pe toatã lungimea Structural, prezintã un epiteliu de tip intestinal: simplu,
rectului. Aceste fibre se hipertrofiazã în anumite regiuni cilindric, cu celule absorbante ºi caliciforme, precum ºi
ale organului formând sfinctere. Cel mai important sfincter foarte numeroase glande Lieberkühn formate aproape
se gãseºte la nivelul canalului anal, unde formeazã sfincte- exclusiv din celule caliciforme, mucipare. Corionul este
rul intern al anusului (M. sphincter ani internus). Este infiltrat difuz cu limfocite, dar conþine ºi foliculi limfatici
gros de 3-5 mm ºi înalt de 2 cm. Se întinde din regiunea solitari. Mucoasa ampulei are capacitatea de absorbþie –
coloanelor anale pânã la linia albã Hilton. În afara lui, ceea ce permite administrarea unor medicamente
separat prin fibrele stratului longitudinal se gãseºte (supozitoare, clisme) sau hrãnirea bolnavului prin clisme
sfincterul extern al anusului (striat!). alimentare. M u c o a s a r e g i u n i i c o l o n a r e a
Pe lângã sfincterul intern, bine individualizat, s-au mai descris c a n a l u l u i a n a l are o culoare albãstruie din cauza
ºi altele – de fapt simple îngroºãri locale ale musculaturii circulare. plexului venos submucos. Structura e, practic, similarã
Sfincterul superior al lui O’Beirne se gãseºte la unirea ampulei cu a mucoasei ampulare. Menþionãm doar prezenþa în
rectale cu colonul sigmoidian. Sfincterul lui Nélaton corespunde regiunea sinusurilor anale a glandelor anale: tubulare,
bazei plicei semilunare Kohlrausch ºi este situat la 6-8 cm deasupra lungi, strãbat submucoasa ºi se înfundã uneori adânc în
orificiului anal.
Închiderea canalului anal, funcþiunea de continenþã (capa-
sfincterul striat. Se pot infecta ºi sã dea abcese ºi fistule
citatea de a reþine fecalele ºi de a efectua eliminarea lor voluntarã) cu evoluþie trenantã ºi frecvente recidive.
este de mare importanþã. Tulburãri ale acestei funcþii (incontinenþa) Limita dintre mucoasa ampulei ºi cea a zonei colum-
au efecte foarte grave asupra psihicului bolnavului ºi a încadrãrii nare a canalului anal este datã de o linie circularã, dinþatã,
lui sociale. Tratamentul acestei infirmitãþi implicã intervenþii care trece prin vârfurile coloanelor anale; se numeºte linia
chirurgicale complicate. anorectalã (Linea anorectalis).
Canalul anal este închis complet în mod activ de cãtre sfincterul
intern (neted). Acþiunea lui este completatã de cãtre sfincterul
2. Zona superioarã se întrerupe la nivelul unei linii
extern (striat). Un rol important îi revine fasciculului puborectal circulare, sinuoase, festonate, care trece prin marginea
al ridicãtorului anal, a cãrui buclã trage înainte flexura perinealã a liberã a valvulelor ºi prin baza coloanelor anale – numitã
rectului; când el se relaxeazã, canalul anal se deplaseazã înapoi. linia pectinatã. Dedesubtul acestei linii, pânã în
Cei trei muºchi se gãsesc într-o stare de tonus permanent. Ruperea vecinãtatea liniei albe Hilton se întinde zona de tranziþie
lor în timpul naºterii poate da diferite grade de incontinenþã (pentru – pectenul. Epiteliul acestei zone e pavimentos, stratificat,
gaze sau materii fecale).
necheratinizat, iar corionul bogat în fibre elastice începe
Stratul submucos (Tela submucosa) permite alune- sã schiþeze papile. Microtraumatismele repetate, factorul
carea mucoasei. Are structura obiºnuitã ºi conþine abun- histoembriologic (linia anorectalã este o „zonã de conflict
dente reþele vasculare – mai ales plexuri venoase – a cãror biologic”, de agitaþie celularã) ar explica frecvenþa mare
dilatare varicoasã dã nodulii hemoroidali. Ea este foarte a ulceraþiilor rebele la tratament ºi a cancerelor acestei
laxã, mai ales la nivelul ampulei rectale, astfel cã mucoasa regiuni. Inervaþia bogatã explicã marea sensibilitate
poate aluneca cu uºurinþã peste muscularã. Aceastã dureroasã a acestei zone.
particularitate permite prolapsul mucoasei – care nu trebuie 3. De la nivelul liniei albe Hilton sau a liniei anocu-
confundat cu prolapsul întregului organ sau prolapsul total tanate (Linea anocutanea) începe a treia zon㠖 zona
– precum ºi decolarea ºi extirparea mucoasei. cutanatã. Aici, canalul anal este cãptuºit cu o piele modi-
La nivelul canalului anal, în regiunea corespunzãtoare ficatã; finã, pigmentatã, umedã, lipsitã de glande ºi de
pectenului, în submucoasã se gãseºte un inel format din fire de pãr. Epiteliul stratificat se cheratinizeazã treptat,
118 SPLANHNOLOGIA
iar corionul ia ºi el în mod corespunzãtor caracterele der- participã la irigarea canalului anal (inclusiv a sfincterelor ºi a
mului. Zona cutanatã are o limitã terminalã, mai puþin preci- tegumentelor perineale, dar cu excepþia mucoasei).
zatã. Aceasta este tot o linie circularã sinuoasã, festonatã, Artera sacratã medianã trimite ramuri subþiri feþei posterioare
a ampulei ºi canalului anal.
situatã la aproximativ 1 cm în afara orificiului anal, la
Între aceste diferite artere se stabilesc numeroase anastomoze
nivelul cãreia se face trecerea treptatã la pielea perineului. de calibru redus. Unii autori considerã aceste anastomoze – mai
ales între teritoriul rectalei superioare ºi a celorlalte rectale – ca
suficiente pentru a asigura restabilirea circulaþiei în urma unei rezecþii
ANUSUL rectale; alþii dimpotrivã, contestã aceastã posibilitate. În acelaºi timp,
(Anus) arterele rectale stabilesc anastomoze cu arterele organelor vecine.
Cea mai importantã este anastomoza lui Südeck dintre rectala
superioarã stângã ºi arterele sigmoidiene, cãci ea asigurã restabilirea
Anusul este orificiul prin care rectul se deschide la
circulaþiei în anumite procedee de amputaþie a rectului canceros.
exterior. Chirurgia de exerezã, cu mobilizarea recto-colonului, este prin
Numele îi vine de la latinescul annulus – inel; greceºte – proktos. excelenþã o „chirurgie vascular㔠ºi de aceea impune evaluarea
Introducerea particulei proktos în termenii anatomici compuºi aratã corectã intraoperatorie a vascularizaþiei acestor segmente ºi a
referirea la anus ºi prin extindere ºi la rect – de exemplu: proctologie posibilitãþilor de menþinere a unei irigaþii satisfãcãtoare. În caz
= studiul patologiei rectului ºi anusului. contrar, vitalitatea ansei mobilizate poate fi compromisã, fapt cu
consecinþe deosebit de grave (necrozã).
Anusul este situat în perineul posterior, în profunzimea
ºanþului interfesier, înaintea coccisului (cu 20-25 mm) ºi Venele rectului au o mare importanþã clinicã. Ele au
imediat înapoia liniei biischiadice. originea într-un plex foarte bogat situat în submucoasã,
Are forma unei fisuri sagitale, cu douã margini laterale numit plexul venos rectal (Plexus venosus rectalis) numit
ºi douã comisuri, anterioarã ºi posterioarã. Stã închis în ºi „plexul hemoroidal”.
mod obiºnuit ºi nu se deschide decât la trecerea materiilor Plexul se întinde pe toatã înãlþimea rectului ºi este mai bine
fecale; este extensibil. dezvoltat în porþiunea perinealã. Aici prezintã, la nivelul valvulelor
Pielea anusului, o piele modificatã, încreþitã într-o anale, numeroase dilataþii ampulare între care se individualizeazã
venule mari, sinuoase, ce ridicã mucoasa canalului anal sub forma
serie de plice radiare, care dispar la dilatarea orificiului,
coloanelor Morgagni. Alãturi de formaþiunile amintite ale plexu-
este umedã, pigmentatã, aderentã ºi lipsitã de peri. Este lui venos al zonei colonare, aici se mai gãsesc anastomoze arterio-
bogatã în glande sebacee ºi sudoripare care îi dau un venoase de aspectul unor formaþiuni glomerulare, numite glo-
aspect mamelonat; dintre aceste glande se disting prin meruli rectali (Glomerula rectalia). Glomerulii sunt umpluþi cu
volumul lor apreciabil glandele circumanale apocrine, sânge arterial ºi ansamblul lor se comportã ca un þesut erectil –
care formeazã un cerc la micã distanþã de orificiu. Corpus cavernosum recti. Umplerea lor cu sânge completeazã
Aparatul muscular este reprezentat de musculatura acþiunea sfincterelor, de închidere a canalului anal. Dupã cercetãri
recente, hemoroizii interni se dezvoltã din aceºti glomeruli rectali
canalului anal (în special cele douã sfinctere). – de aceea sângele pierdut prin ruperea lor este roºu deschis,
Unii autori, anatomiºti sau chirurgi, ataºeazã anusului o sânge arterial.
porþiune a canalului anal ºi îi extind prin aceasta limita superioarã
pânã la linia ondulatã formatã de valvulele anale (linia pectinatã Din plexul venos rectal pleacã venule care strãbat
sau anorectalã). El devine în acest caz un canal ºi nu un orificiu. tunica muscularã ºi apoi dau naºtere venelor rectale sau
hemoroidale.
Vena rectalã superioarã (imparã) culege sângele de
VASCULARIZAÞIA ªI INERVAÞIA RECTULUI
la ampula rectalã ºi îl duce în vena mezentericã inferioarã
Arterele. Irigaþia arterialã este asiguratã de arterele (teritoriu al venei porte). Venele rectale mijlocii, subþiri,
rectale: superioarã, mijlocii ºi inferioare. Dintre acestea, cu valoare redusã, pleacã din porþiunea inferioarã a am-
principala – de fapt adevãrata arterã a rectului – este rec- pulei ºi se varsã în venele iliace interne. Venele rectale infe-
tala superioarã; celelalte au un rol accesor, secundar. Arte- rioare adunã sângele din regiunea canalului anal ºi îl conduc
rele rectale sunt frecvent numite h e m o r o i d a l e. în venele ruºinoase interne – acestea tributare tot ale venelor
iliace interne, deci teritoriu cav inferior. În felul acesta, la
Artera rectalã superioarã este ramura terminalã a mezentericei nivelul rectului se realizeazã o importantã comunicare între
inferioare. Ea se divide în douã ramuri care coboarã pe feþele laterale
sistemul venei porte ºi cel al venei cave inferioare – o
ale ampulei. Acestea dau la rândul lor numeroase ramuri situate sub
fascia rectalã, care pãtrund în pereþii rectului. Unele irigã tunicile anastomozã porto-cav㠖 de mare valoare funcþionalã ºi
ampulei, altele formeazã un plex submucos care asigurã irigaþia întregii clinicã (mai ales în caz de stazã în teritoriul port!).
mucoase a rectului, – deci ºi a canalului anal.
Limfaticele iau naºtere dintr-un plex mucos ºi altul
Arterele rectale mijlocii (una dreaptã, alta stângã) provin din
iliacele interne. De dimensiuni reduse, ele sunt mai mult artere genitale submucos. Pe feþele laterale ale ampulei rectale, aºezate
decât rectale. Dau câteva ramuri care irigã pereþii antero-laterali ai direct pe tunica muscularã, se aflã nodurile limfatice
porþiunii joase a ampulei ºi canalul anal (cu excepþia mucoasei). pararectale sau anorectale [Nn. limphatic pararectales
Arterele rectale inferioare iau naºtere din arterele ruºinoase. (anorectales)]. Vasele limfatice care pornesc de aici for-
Se gãsesc sub muºchii ridicãtori anali, strãbat fosa ischio-analã ºi meazã trei pediculi ce urmeazã traiectul venelor.
APARATUL DIGESTIV 119
Pediculul superior, pediculul principal, este satelit al arterelor Defecaþia este un act reflex, sub control cortical, care se
rectalã superioarã ºi mezentericã inferioarã ºi conduce limfa de la produce în mod normal odatã la 24 de ore.
ampula rectalã (în micã mãsurã ºi de la canalul anal). Pe traiectul Materiile fecale nu se acumuleazã în ampula rectalã ci în
acestor vase sunt intercalate câteva grupe de noduri limfatice. Gãsim colonul sigmoidian. Când în urma peristaltismului sigmoidian,
astfel nodurile situate pe faþa posterioarã a ampulei ºi la bifurcaþia fecalele trecute în ampula rectalã (în cantitate de 200-300 g)
vaselor rectale superioare (nodurile rectale superioare). Urmeazã exercitã o presiune de circa 40-50 mm Hg asupra pereþilor ei, se
nodurile sacrate dispuse între rect ºi faþa pelvianã a sacrului ºi nodurile declanºeazã senzaþia de necesitate a defecãrii. Dacã individul
mezenterice inferioare, situate în mezocolonul sigmoidian ºi apoi de- consimte la efectuarea actului, atunci o undã peristalticã porneºte
a lungul arterei omonime. Unele vase limfatice nu se întrerup în de la colon ºi ajunge pânã la rect, sfincterele se relaxeazã ºi bolul
nodurile intermediare, ci ajung direct în cele mezenterice inferioare. fecal este expulzat.
Pediculul mijlociu, format din vase limfatice satelite venelor Fibrele parasimpatice aferente ºi eferente au rol precumpãnitor
rectale mijlocii, adunã limfa din porþiunea inferioarã a ampulei ºi în defecaþia normalã. Stimulii porniþi de la terminaþiile nervoase
din cea mai mare parte a canalului anal; se terminã în nodurile din pereþii ampulei rectale sunt conduºi pe calea nervilor splanhnici
iliace interne. pelvieni ºi ruºinoºi la centrul ano-spinal din mãduva sacratã (S2-S4).
Pediculul inferior colecteazã limfa porþiunii inferioare a canalului De aici se întorc la musculatura rectului (inclusiv sfincterul intern)
anal ºi a zonei perianale ºi o duce la nodurile inghinale superficiale. pe calea aceloraºi nervi. În mod deosebit, centrul ano-spinal se
aflã sub control cortical. Sub influenþa acestui stimul se produce
Teritoriile diferiþilor pediculi se întrepãtrund ºi între inhibarea acþiunii tonice a nervului rectal inferior (din nervul
ele existã o serie de anastomoze. De asemenea, limfaticele ruºinos) asupra sfincterului extern (striat) ºi consecutiv relaxarea
rectului stabilesc anastomoze cu limfaticele organelor lui. În acelaºi timp se relaxeazã ºi muºchiul puborectal, care face
învecinate (vezicã, prostatã, vaginã ºi altele). Cunoaºterea sã se ºteargã cotul dintre cele douã porþiuni ale rectului.
acestui dispozitiv limfatic are o mare importanþã pentru Dacã individul nu consimte la defecare, se produce contracþia
sfincterului extern, a muºchilor gluteali, a ridicãtorilor anali.
înþelegerea posibilitãþilor de propagare a cancerului rectal Simpaticul mãreºte contracþia tonicã a sfincterului intern ºi inhibã
ºi pentru fundamentarea chirurgiei acestui organ. miºcãrile peristaltice, care sunt înlocuite cu miºcãri antiperistaltice;
Inervaþia rectului este predominant organo-vegetativã. consecutiv materiile fecale sunt trecute înapoi în colonul sigmoidian.
La efectuarea defecaþiei e nevoie de un efort care pune în acþiune
La porþiunea inferioarã a ampulei rectale vin, prin ari- în mod voluntar numeroºi muºchi. Dupã ce glota s-a închis, astfel
pioarele sale laterale, plexurile rectale mijlocii. Acestea ca plãmânii umpluþi cu aer sã ofere un sprijin solid pereþilor tora-
se desprind din marele plex hipogastric inferior, forma- celui, se contractã puternic muºchii abdominali ºi diafragma.
þiune mixtã care conþine atât fibre simpatice (venite prin
Explorare ºi cãi de acces. Cele mai comune mijloace sunt inspecþia
nervul presacrat), cât ºi fibre parasimpatice (venite prin ºi examenul digital anorectal (tuºeul anorectal).
nervii splanhnici pelvieni). Porþiunea inferioarã a canalu- Acesta din urmã se executã cu indexul înmãnuºat, þinut în
lui anal ºi sfincterul intern al anusului primesc fibre sim- extensie ºi apoi în flexiune. Dupã introducerea degetului, el este
patice venite prin plexul anal inferior care însoþeºte artera înconjurat de porþiunea subcutanatã a sfincterului extern; se
omonimã. La porþiunea inferioarã a canalului anal vin percepe apoi ºanþul intersfincterian ºi sfincterul intern; urmeazã
inelul anorectal format posterior de bucla muºchilor puborectali
nervii rectali inferiori (N. anal sau hemoroidal). Ei sunt
ºi pe laturi de sfincterul intern ºi de fasciculul profund al
nervi somatici; deþin sensibilitatea teritoriului situat sub sfincterului extern; în fine se simte plica transversalã inferioarã ºi
valvulele anale, a tegumentelor perianale ºi conþin fibre uneori cea mijlocie. Acest mijloc clinic extrem de valoros permite
motorii pentru muºchiul sfincter extern al anusului. nu numai explorarea rectului, ci ºi a organelor vecine – aºa cum s-
a arãtat la raporturi.
Dubla inervaþie a canalului anal îºi gãseºte o explicaþie onto-
O altã metodã cunoscutã este anuscopia ºi rectoscopia, care
geneticã. Porþiunea inferioarã, subvalvularã, de origine ectoder-
se fac cu aparate optice adecvate. La efectuarea lor, specialistul
malã, are sensibilitate foarte mare la stimulii termici, dureroºi ºi
trebuie sã þinã seama de inflexiunile rectului ºi de numeroasele
tactili (la fel cu pielea). Porþiunea superioarã, de origine endoder-
accidente ale suprafeþei sale interioare. Prin examenul rectoscopic
malã, are o sensibilitate redusã la stimulii din prima categorie;
se poate explora întreg rectul ºi uneori ºi o parte a ansei pelviene
este însã impresionatã de distensia organului (la fel cu intestinul).
a colonului sigmoidian. De obicei ampula rectalã e goalã ºi se
De aici o aplicaþie practicã: introducerea acului de seringã în
disting plicele transversale. Uneori lumenul este închis de
pachetele hemoroidale inferioare se va face totdeauna în partea
numeroase plice care delimiteazã un orificiu central.
acoperitã de mucoas㠖 deci aproape nedureroasã. Examenul radiologic – se face prin irigoscopie, adicã admi-
Fibrele simpatice eferente, dupã ce au fãcut sinapsã nistrarea unei clisme baritate, ºi poate oferi unele date utile (pre-
în ganglionul mezenteric inferior, trec prin formaþiunile zenþa unui cancer rectal).
nervoase descrise mai sus fãrã sã se întrerupã ºi ajung la Cãile de acces sunt în numãr de patru:
musculatura rectului unde determinã inhibiþia muscula- Calea naturalã, transanalã, dupã prealabilã dilatare.
turii expulzive ºi contracþia sfincterului intern. Fibrele Calea perinealã: dupã ce se incizeazã pielea perineului, circular
parasimpatice trec ºi ele fãrã staþie sinapticã prin forma- în jurul anusului, se pãtrunde în profunzime. Se elibereazã rectul
prin incizia tuturor legãturilor lui (ligament anococcigian, muºchii
þiunile nervoase descrise ºi fac sinapsa în plexul mien- ridicãtori, rafeul anobulbar, muºchiul rectouretral sau rectovaginal).
teric; ele determinã contracþia musculaturii expulzive ºi Urmeazã izolarea rectului prin spaþiile pre- ºi retrorectal.
inhibiþia (relaxarea) sfincterului intern. Calea sacratã. Se rezecã coccigele ºi o parte a sacrului (nu
Impulsurile aferente sunt conduse atât prin fibrele sim- trebuie sã depãºeascã în sus gaura a treia sacratã) ºi se elibereazã
patice, cât ºi prin cele parasimpatice. rectul din loja lui.
120 SPLANHNOLOGIA
Calea abdominalã. Prin laparotomie se poate aborda joncþiunea CONFORMAÞIA EXTERIOARÃ
rectosigmoidianã ºi porþiunea superioarã a ampulei rectale.
Calea mixtã. Primul timp al operaþiei se face pe cale abdomi- Pancreasul este format din douã porþiuni perpendicu-
nalã; al doilea pe cale perinealã sau sacratã. lare una pe alta. Porþiunea dreaptã, orientatã vertical, este
Anatomie aplicatã. Rectul ºi anusul sunt regiuni cu o patologie mai voluminoasã ºi se numeºte cap. Porþiunea orizontalã,
bogatã. uºor oblicã în sus ºi spre stânga, se numeºte corp; ea se
Amintim în primul rând unele vicii de conformaþie: atrezia terminã ascuþindu-se, prin coadã. Între cap ºi corp se
sau imperforaþia analã; atrezia anorectalã sau lipsa unui segment gãseºte un segment mai îngustat, numit col.
mai mult sau mai puþin întins al rectului; comunicãri anormale
Capul (Caput pancreatis) are o formã aproximativ
sau fistule (cu vezica, uretra, vagina).
În jurul anusului ºi a rectului se pot dezvolta procese infla- circularã ºi prezintã douã feþe (anterioarã ºi posterioarã)
matorii: anite, rectite, abcese perianale ºi perirectale urmate de ºi o circumferinþã. Din marginea stângã a porþiunii infe-
fistule. Existã ºi fisuri anale foarte durereoase. Hemoroizii sunt rioare a capului se desprinde o prelungire, care se în-
tumefacþii vasculare sacciforme, permanente, de culoare albãstruie- curbeazã ca un cârlig ºi se îndreaptã medial ºi în jos, pe
roºiaticã, cu o frecvenþã destul de mare. Dupã localizare în raport dinapoia vaselor mezenterice superioare: se numeºte pro-
cu orificiul anal, hemoroizii pot fi externi sau interni. cesul uncinat (Processus uncinatus). Între cap ºi procesul
La nivelul rectului se pot dezvolta tumori. Dintre acestea, uncinat se formeazã o scobiturã adânc㠖 incizura
cancerul este destul de frecvent, el reprezintã 10% din totalul
pancreaticã (Incisura pancreatis).
tumorilor maligne ale organismului.
Operaþiile cele mai obiºnuite pe rect sunt: dilataþia analã, des- Colul, segment mai îngustat, este cuprins între douã
chiderea abceselor, extirparea traiectelor fistuloase, ablaþia poli- incizuri: una superioarã, alta inferioarã.
pilor, cura hemoroizilor; apoi rezecþia ºi amputaþia rectului. Nomenclatura Anatomicã nu a cuprins niciodatã termenul de
col al pancreasului. De asemenea, nici autorii germani, englezi,
nu descriu acest segment.
PANCREASUL El a fost folosit în terminologia anatomicã ºi clinicã româneascã.
Pentru acest motiv am decis sã-l pãstrãm.
(Pancreas)
Corpul (Corpus pancreatis) are formã de prismã
triunghiularã, cu trei feþe ºi trei margini. Faþa anterioarã
Pancreasul este o glandã voluminoasã cu dublã se- (Facies anterior) prezintã, în vecinãtatea capului, o
creþie – externã ºi intern㠖 anexatã duodenului. Prin proeminenþã joasã ºi rotunjit㠖 tuberozitatea omentalã
aspectul exterior ºi prin structura sa, pancreasul prezintã (Tuber omentale); spre stânga prezintã o depresiune largã
asemãnãri cu glandele salivare, motive pentru care i s-a ºi puþin adâncã, impresiunea gastricã în care se aºeazã
dat ºi numele de „glandã salivarã abdominalã”. stomacul. Faþa posterioarã (Facies posterior) este
Forma pancreasului este neregulatã. A fost comparat strãbãtutã de douã ºanþuri, pentru artera ºi vena splenicã.
cu un ciocan, cu un echer de tâmplar, cu un cârlig sau cu o Faþa inferioarã (Facies inferior) priveºte spre organele
limbã de câine. El este alungit în sens transversal ºi are o etajului submezocolic. Marginile se formeazã prin întâlni-
extremitate dreaptã mai voluminoasã, iar porþiunea stângã rea feþelor ºi sunt: superioarã (Margo superior), anterioa-
mai subþiatã, ascuþitã. Este turtit în sens antero-posterior rã (Margo anterior) ºi inferioarã (Margo inferior).
ºi este aplicat pe peretele posterior al abdomenului.
Pe marginea superioarã, la întâlnirea ei cu colul, unii autori
Direcþia. Pancreasul are o direcþie transversalã. El nu descriu o proeminenþã piramidalã pe care o considerã destul de
este însã rectilin, ci uºor ascendent de la dreapta spre constantã ºi de bine pronunþatã ºi pe care o numesc tuberculul
stânga. De asemenea, prezintã o curburã cu concavitatea epiploic sau „tuber omentale”. Acest tubercul delimiteazã
posterioarã, determinatã de coloana vertebralã. marginea stângã a incizurii duodenale. Am vãzut însã cã
Culoarea pancreasului este roz-cenuºie, care devine Nomenclatura Anatomicã înþelege prin tuber omentale o ridicãturã
roºie în timpul activitãþii. La suprafaþã are un aspect a feþei anterioare.
lobulat. Coada (Cauda pancreatis) se continuã fãrã o limitã
Consistenþa lui este relativ fermã, dar elasticã, ceea netã cu corpul. Ea poate avea forme diferite ºi poate fi
ce face ca organele din vecinãtate sã-ºi lase amprenta pe lungã, sau scurtã.
el. Este friabil, se rupe uºor. Pe secþiune are aspect cãrnos Situaþie. Pancreasul este situat profund în abdomen
(de aici numele grecesc pan = tot, întreg ºi creas = carne). ºi este aplicat pe coloana vertebralã. La dreapta lui se
Dimensiuni. Lungimea glandei variazã între 15- gãseºte duodenul, la stânga splina. El este împãrþit prin
20 cm; înãlþimea de 4-5 cm (la nivelul capului) ºi grosimea inserþia mezocolonului, în douã porþiuni: una suprame-
de 2 cm. zocolicã (situatã în etajul superior al abdomenului) ºi alta
Pancreasul este ceva mai voluminos la bãrbat decât submezocolicã (situatã în etajul inferior al abdomenului).
la femeie. Ajunge la dimensiunile cele mai mari pânã la Pancreasul rãspunde primei vertebre lombare; el poate
40 de ani, pentru ca dupã 50 de ani sã descreascã treptat. urca pânã la a 12-a vertebrã toracicã (situaþie înaltã), sau
Greutatea – este în medie de 80 g. poate coborî pânã la vertebra a 3-a lombarã (situaþie
APARATUL DIGESTIV 121

Fig. 140. Duodenul ºi pancreasul.


1. Ductul cistic. - 2. Ductul hepatic comun. - 3. Ductul coledoc. - 4. V. portã. - 5. Capul pancreasului. - 6. Corpul pancreasului. - 7. Coada
pancreasului. -8. Ductul pancreatic accesor (Santorini). - 9. Ductul pancreatic (Wirsung). - 10. Incizura pancreaticã. - 11. V. mezentericã
superioarã. - 12. A. mezentericã superioarã. - 13. A. pancreaticoduodenalã inferioarã. - 14. Flexura duodenojejunalã. - 15. Porþiunea ascendentã
a duodenului. - 16. Porþiunea orizontalã (inferioarã) a duodenului. - 17. Procesul uncinat al pancreasului. - 18. Flexura duodenalã inferioarã.
- 19. Porþiunea descendentã a duodenului; prin deschiderea executatã pe aceastã porþiune se vãd plicele circulare, papila duodenalã mare (20) ºi
papila duodenalã micã (21). - 22. Flexura duodenalã superioarã. - 23. Porþiunea superioarã a duodenului.

joasã). Pancreasul ocupã astfel epigastrul, iar prin coadã RAPORTURILE PANCREASULUI
pãtrunde în hipocondrul stâng.
Raporturile pancreasului, mai cu seamã ale capului,
Regiunea în care se aflã pancreasul, se proiecteazã la suprafaþa
corpului în felul urmãtor: 1) în sus – un plan orizontal care trece se aseamãnã în bunã parte cu cele ale duodenului, fapt
prin extremitatea anterioarã a coastelor opt; 2) în jos – un plan care a fãcut pe unii sã le cuprindã împreunã sub numele
orizontal care trece la douã lãþimi de degete deasupra ombilicului; de „simbioza duodeno-pancreaticã”.
3) la dreapta – un plan sagital dus la douã degete în dreapta liniei
Aceastã asociere este justificatã din punct de vedere onto-
mediane; 4) la stânga – un plan sagital care trece la 2 cm medial
genetic, anatomic ºi clinic. În adevãr, pancreasul se dezvoltã
de linia medio-clavicularã stângã. sub forma unor muguri care pornesc din peretele duodenal;
Mijloace de fixare. Pancreasul este unul dintre orga- ductele excretoare ale glandei sunt o dovadã a acestui fapt.
Ulterior, fenomenele de deplasare a celor douã organe duc la
nele cele mai fixe ale cavitãþii abdominale. El este menþi-
formarea fasciei de coalescenþã retro-duodeno-pancreaticã
nut în poziþia sa prin: conexiunile cu duodenul, în care se Treitz, care le fixeazã împreunã la peretele abdominal posterior.
deschid canalele sale excretoare; prin peritoneu; prin fascia În stadiul dezvoltãrii complete, raporturile dintre duoden ºi
de coalescenþã retro-duodeno-pancreaticã Treitz; prin vase capul pancreasului sunt foarte intime, iar vascularizaþia lor este
ºi nervi. Acestora li se adaugã ºi presa abdominalã. comunã. În clinicã, se întâlnesc adesea cazuri când suferinþa
Nu toate porþiunile pancreasului au aceeaºi fixitate. unuia dintre ele afecteazã ºi starea celuilalt. Chirurgul trebuie
Capul, fiind cuprins în concavitatea duodenului, este cu sã þinã seama de aceste caracteristici. Cãile de acces, raporturile
strânse, planurile de clivaj, intervenþiile radicale (duodeno-
mult mai bine fixat decât coada, legatã de splinã prin pancreat-ectomia cefalicã ºi cea totalã) sunt un exemplu în acest
ligamentul splenico-renal (frenicosplenic). sens. Simbiozei duodeno-pancreatice i se adaugã, aºa cum vom
În cazuri excepþionale, pancreasul a fost gãsit deplasat arãta la cãile biliare extrahepatice, un al treilea partener – este
în torace sau formând conþinutul unei hernii ombilicale. ductul coledoc.
122 SPLANHNOLOGIA

Fig. 141. Pancreasul împreunã cu


unele organe din vecinãtate.
1. Omentul mic. - 2. Esofagul. - 3. Stoma-
cul. - 4. Ligamentul gastrosplenic. - 5. Liga-
mentul gastrocolic. - 6. Coada pancrea-
sului. - 7. Corpul pancreasului. - 8. Colul
pancreasului. - 9. Capul pancreasului.
- 10. Duodenul. - 11. Ductul cistic. - 12. Ve-
zica biliarã. - 13. Ductul hepatic comun.

Fig. 142. Pancreasul împreunã cu câteva organe


învecinate.
1. Ficatul (secþionat). - 2. A. hepaticã proprie. - 3. A.
gastroduodenalã. - 4. A. hepaticã comunã. - 5. Trun-
chiul celiac. - 6. A. splenicã. - 7. Splina. - 8. Duodenul.
- 9. Vasele mezenterice superioare. - 10. Pancreasul.
- 11. Ductul cistic. - 12. Ductul hepatic comun. - 13. Ve-
zica biliarã.

Expuse sintetic, raporturile pancreasului sunt urmã- – deoarece mezocolonul transvers închide în jos
toarele: bursa omentalã, porþiunea supramezocolicã a
– capul pancreasului este cuprins în concavitatea glandei rãspunde acestei cavitãþi.
duodenului; Iatã acum care sunt raporturile detaliate ale fiecãrei
– capul pancreasului vine în raport înapoi cu ductul porþiuni a pancreasului.
coledoc; Capul – prezintã de studiat circumferinþa, o faþã
– pe faþa posterioarã a pancreasului se gãseºte fascia anterioarã ºi o faþã posterioarã.
de coalescenþã retro-duodeno-pancreaticã Treitz; Circumferinþa vine în raport cu concavitatea duode-
– pancreasul este împãrþit prin mezocolonul transvers nului, de care aderã prin tracturi conjunctive solide. Ade-
în douã porþiuni; cea mai mare parte a lui se gãseºte renþa celor douã organe variazã dupã diferitele lor por-
în etajul supramezocolic; þiuni. La nivelul primei porþiuni nu existã o aderenþã
APARATUL DIGESTIV 123
Fig. 143. Duodenul, pancreasul ºi splina vãzute
posterior.
1. Splina. - 2. V. splenicã. - 3. A. splenicã. - 4. Pancreasul.
- 5. V. mezentericã inferioarã. - 6. A. gastricã stângã.
7. Trunchiul celiac. - 8. Trunchiul venos mezenterico-
splenic format din unirea venelor mezentericã infe-
rioarã ºi splenicã. - 9. A. hepaticã comunã. - 10. V.
portã. - 11. A. hepaticã proprie. - 12. Ductul hepatic
comun. - 13. Ductul cistic. - 14. A. gastroduodenalã.
- 15. A. pancreaticoduodenalã postero-superioarã.
- 16. Arcada retroduodenalã. - 17. Ductul coledoc.
- 18. Duodenul. - 19. A. mezentericã superioarã.
- 20. V. mezentericã superioarã. - 21. Aa. pancreatico-
duodenale inferioare.

propriu-zisã ºi conturul capului pancreasului este doar Raporturile capului pancreasului cu arcadele
aplicat pe duoden. La nivelul porþiunii descendente a vasculare. Dispozitivul arterial al acestei porþiuni a
duodenului, circumferinþa pancreasului este groasã ºi pancreasului intereseazã în tot aºa de mare mãsurã ºi
prezintã un jgheab care îmbrãþiºeazã duodenul „ca parotida duodenul ºi coledocul. Acest dispozitiv arterial este
ramura mandibulei”. Rareori, formeazã un adevãrat inel format din douã arcade, una anterioarã, alta posterioarã,
complet, care ar putea strangula duodenul ºi sã jeneze sau cu originea superioarã din artera gastro-duodenalã ºi cu
chiar sã opreascã tranzitul (pancreasul inelar). La nivelul originea inferioarã din mezenterica superioarã. Existã
porþiunii transversale a duodenului, conturul capului devine astfel douã grupe de artere pancreaticoduodenale (Aa.
din nou subþire ºi acoperã doar faþa lui anterioarã. pancreaticoduodenales), fiecare cuprinzând douã artere.
Pe faþa anterioarã a capului pancreasului se aflã vasele A. Artera pancreaticoduodenalã supero-posterioarã naºte din
gastro-omentale drepte ºi vasele pancreaticoduodenale gastroduodenalã ºi are traiectul cel mai caracteristic, din cauza
anterioare. Peste procesul uncinat trec vasele mezenterice raporturilor pe care le contractã cu coledocul. De la originea ei,
superioare. Aceastã faþã, împreunã cu vasele care o artera alunecã între capul pancreasului (înainte) ºi coledoc (înapoi);
parcurg, este acoperitã de peritoneu ºi încruciºatã de
rãdãcina mezocolonului transvers. P o r þ i u n e a s u p r a-
m e z o c o l i c ã a feþei se aflã în vestibulul bursei
omentale ºi este acoperitã înainte de porþiunea piloricã a
stomacului: p o r þ i u n e a s u b m e z o c o l i c ã
rãspunde cavitãþii peritoneale mari ºi vine în raport cu
colonul transvers ºi cu ansele intestinului subþire.
Faþa posterioarã are un raport deosebit de important
cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de
coalescenþã retro-duodeno-pancreaticã Treitz.
Raportul cu coledocul explicã retenþia de bilã ºi prin
aceasta icterul prelungit, în cazul comprimãrii ductului
printr-o tumorã a capului pancreasului.
Compresiunea coledocului prin mase tumorale împiedicã bila
sã se scurgã în duoden. Aceasta se acumuleazã în vezica biliarã,
care se dilatã încât fundul ei bombeazã sub arcul costal drept (semnul
lui Courvoisier-Terrier); în acelaºi timp dilatã canalele biliare
intrahepatice, transformând ficatul într-un burete plin cu bilã.
Raportul coledocului cu capul pancreasului explicã de ce
inflamaþia ductului se poate propaga la pancreas – fie prin
contiguitate, fie prin ductele pancreatice – ºi sã dea pancreatite. În
special aceastã asociere se stabileºte în cazul litiazei biliare cu
pancreatita cronicã. Fig. 144. Arterele duodenului ºi pancreasului.
1. Aorta. - 2. A. gastricã stângã. - 3. A. splenicã. - 4. A. gastro-omentalã
Faþa posterioarã a capului vine în raport cu vasele pan- dreaptã. - 4’. A. pancreaticoduodenalã infero-posterioarã. - 5. A. pan-
creaticoduodenale posterioare; cu vena cavã inferioarã, care creaticã (neomologatã în N.A.). - 6. A. mezentericã superioarã. - 7. A.
repauzeazã pe stâlpul drept al diafragmei ºi cu pediculul renal pancreaticoduodenalã inferioarã. - 7’. A. pancreaticoduodenalã supero-
anterioarã. - 7”. A. pancreaticoduodenalã infero-anterioarã. - 8. A.
drept. Procesul uncinat ajunge pânã la flancul drept al aortei. pancreaticoduodenalã supero-posterioarã. - 9. A. gastroduodenalã.
O tumorã a capului pancreasului poate comprima vena cavã - 10. Ductul coledoc. - 11. Ductul cistic. - 12. Ductul hepatic comun.
inferioarã ºi sã dea edeme ale membrelor inferioare. - 13. A. hepaticã proprie.
124 SPLANHNOLOGIA
coboarã apoi pe flancul drept al coledocului ºi dupã un traiect Corpul are urmãtoarele raporturi:
variabil, încruciºeazã din nou coledocul, de data aceasta pe faþa Faþa anterioarã vine în raport cu faþa posterioarã a
lui posterioarã, pentru a se anastomoza cu pancreaticoduodenala
stomacului (impresiunea gastricã), de care este despãrþitã
infero-posterioarã provenitã din mezenterica superioarã. În drumul
ei, dupã cum vedem, artera încruciºeazã de douã ori coledocul,
prin bursa omentalã. Aceastã faþã este acoperitã de peri-
„îi dã braþul”. Acest dispozitiv este foarte important pentru toneul parietal al bursei.
intervenþiile chirurgicale pe coledoc. Prin anastomoza arterei pan- Faþa posterioarã, neacoperitã de peritoneu, este în
creaticoduodenale postero-superioare cu artera pancreaticoduo- raport cu fascia retro-duodeno-pancreaticã Treitz. Prin
denalã postero-inferioarã se formeazã o arcadã, situatã în întregime intermediul acesteia corpul pancreasului stabileºte rapor-
pe faþa posterioarã a capului pancreasului. turi, de la dreapta spre stânga, cu urmãtoarele organe:
Artera pancreaticoduodenalã supero-anterioarã pleacã din
gastroduodenalã la nivelul feþei anterioare a capului pancreasului,
aorta cu originea mezentericei superioare, acoperite am-
coboarã în ºanþul dintre acesta ºi porþiunea descendentã a bele de plexul celiac; cu vena renalã stângã; cu rinichiul
duodenului, apoi se încurbeazã spre stânga ºi se anastomozeazã stâng; cu artera ºi vena splenicã ce strãbat ºanþurile de pe
cu artera pancreaticoduodenalã infero-anterioarã, ramurã din aceastã faþã; vena splenicã primeºte vena mezentericã
mezenterica superioarã. Se formeazã astfel a doua arcadã arterialã, inferioarã ºi formeazã trunchiul splenomezenteric, care
situatã integral pe faþa anterioarã a capului pancreasului. participã la formarea venei porte; grupul important al
Arterele pancreaticoduodenale inferioare – una posterioarã,
limfonodurilor pancreatico-splenice. Prin intermediul
alta anterioar㠖 nasc printr-un trunchi comun din mezenterica
superioarã. Amândouã merg spre dreapta, prima înapoia, a doua acestor organe, faþa posterioarã repauzeazã pe coloana
înaintea capului pancreasului, spre a se anastomoza, aºa cum am vertebralã ºi pe stâlpul stâng al diafragmei.
vãzut, cu arterele pancreaticoduodenale superioare. Faþa inferioarã este acoperitã de peritoneul marii ca-
Din aceste arcade pleacã ramuri pentru duoden, capul pancrea- vitãþi ºi prezintã trei impresiuni lãsate de organele cu care
sului ºi coledoc. vine în raport de la dreapta la stânga: flexura duodeno-
Venele formeazã, într-un mod asemãnãtor, douã arcade jejunalã, ansele jejunale superioare ºi colonul transvers.
paralele cu arcadele arteriale. Marginea superioarã vine în raport cu plexul celiac
Colul pancreasului este înconjurat de vase. Am vãzut (care se prelungeºte ºi pe faþa posterioarã) ºi e parcursã
cã el este delimitat de douã incizuri. În incizura în parte de artera splenicã.
superioarã, mai largã, se gãseºte cotul arterei hepatice din Marginea anterioarã rãspunde inserþiei mezocolo-
care pleacã artera gastroduodenalã (aici se face ligatura nului transvers.
ei). În incizura inferioarã se gãsesc vasele mezenterice Marginea inferioarã este aplicatã pe peretele abdo-
superioare. Aici ia naºtere uneori din mezentericã, artera minal posterior.
colicã mijlocie, care poate fi lezatã în cursul intervenþiilor Dãm câteva noþiuni complementare, pentru înþelegerea acestor
pe pancreas ºi sã ducã la necroza colonului transvers. raporturi.
Faþa anterioarã a colului este acoperitã de porþiunea Bursa omentalã este un mare diverticul cavitãþii peritoneale,
delimitat înainte de stomac ºi ligamentul gastrocolic, în jos de
piloricã a stomacului, de care este separatã prin vestibulul
mezocolonul transvers ºi înapoi de pancreas. Pentru a ajunge la
bursei omentale. Pe faþa lui posterioarã se formeazã vena pancreas trebuie sã incizãm ligamentul gastrocolic ºi sã ridicãm
portã, care urcã apoi spre pediculul hepatic. Compresiu- stomacul, sau sã secþionãm mezocolonul transvers.
nea venei printr-o tumorã dã naºtere ascitei. În bursa omentalã se revarsã colecþiile supurate sau sangvine
provenite de la pancreas.
Faþa posterioarã a pancreasului vine în raport cu numeroase
organe. Reamintim cã pe aceastã faþã se gãsesc cele douã ºanþuri
pentru artera ºi vena splenice. La originea ei din trunchiul celiac,
artera se gãseºte de-a lungul marginii superioare, coboarã apoi pe
faþa posterioarã, iar cãtre terminare devine anterioarã. Vena, mult
mai rectilinie decât artera, urmeazã o direcþie transversalã fãrã sã
pãrãseascã aceastã faþã. În afarã de vasele splenice, faþa posterioarã

Fig. 145. Raporturile colului ºi corpului pancreasului cu vasele


sanguine înconjurãtoare.
1. V. portã. - 2. A. hepaticã comunã. - 3. Aorta. - 4. Trun-chiul celiac.
- 5. A. splenicã (lienalã). - 6. A. gastricã stângã. - 7. V. splenicã.
- 8. V. mezentericã inferioarã. - 9. Trunchiul mezentericosplenic.
- 10. A. mezentericã superioarã. - 11. V. mezentericã superioarã.
APARATUL DIGESTIV 125
mai vine în raport cu: 1. aorta, ale cãrei pulsaþii se pot simþi la pancreaticã ar juca un rol în hematopoiezã ºi în reglarea
indivizii slabi prin peretele abdominal; 2. artera mezentericã presiunii sangvine.
superioarã, care la acest nivel dã naºtere arterei colice medii;
Pancreasul exocrin (Pars exocrina pancreatis)
3. vena renalã stângã, care trece între aortã ºi mezentericã; 4. vena
mezentericã inferioarã; 5. coloana vertebralã; 6. stâlpul stâng al
reprezintã 97-99% din volumul glandei ºi este format din
diafragmei; 7. rinichiul stâng; 8. nodurile limfatice pancreatico- acini de tip serozimogen, de formã sfericã sau ovoidalã,
splenice, care uneori pot fi prinse în cancerul pancreasului (dau foarte asemãnãtori cu cei din parotidã.
fenomene de compresiune sau pot supura).
În structura acinilor se gãsesc celule sero-zimogene sau
Faþa inferioarã începe imediat la stânga vaselor mezenterice
acinoase, dispuse pe o membranã bazalã. În segmentul lor apical
superioare ºi se continuã fãrã limitã precisã pe coadã. Ea este conþin granule de zimogen. Se mai gãsesc celule centro-acinoase,
acoperitã de foiþa inferioarã a mezocolonului transvers, care la situate topografic în interiorul acinilor; ele reprezintã segmentul
nivelul marginii anterioare a corpului se separã de foiþa lui supe- iniþial al ductelor intercalare.
rioarã. Aceastã faþã este relativ îngustã, uneori poate lipsi ºi de Secreþia pancresului exocrin, reprezentatã de sucul pancreatic,
aceea unii autori o descriu ca o margine. În acest caz, corpul pan- este intermitentã. Conþine enzime cu rol foarte important în
creasului are douã feþe (anterioarã ºi posterioarã) ºi douã margini digestie. De aceea multe din disfuncþiile pancreasului se
(superioarã ºi inferioarã). caracterizeazã printr-un sindrom dispeptic.
Marginea superioarã prezintã tuberculul epiploic (sã nu se Sistemul canalicular, excretor, ia naºtere la nivelul acinilor
confunde cu tuberozitatea omentalã) care se vede deasupra curburii prin ductele intercalare; acestea se unesc dând ductele colectoare
mici a stomacului în vestibulul bursei omentale. Am vãzut cã la – intralobulare ºi interlobulare. Acestea din urmã, prin confluare,
început, artera splenicã merge de-a lungul acestei margini. Tot pe se terminã în d u c t u l p r i n c i p a l W i r s u n g ºi d u c t u l
marginea superioarã se gãseºte trunchiul celiac ºi plexul celiac. a c c e s o r S a n t o r i n i.
Unele leziuni ale pancreasului pot interesa plexul ºi sã dea dureri În structura canalelor excretoare intrã un perete propriu, de
violente în regiunea epigastricã (pancreatita hemoragicã evolueazã naturã conjunctivã cu elemente musculare, ºi un epiteliu cilindric.
ca o „dramã abdominalã”, cancerul corpului pancreasului dã Secreþia pancreasului exocrin este supusã unui dublu control:
sindromul pancreaticosolar). nervos, prin intermediul vagului, ºi hormonal (secretina ºi pan-
creozimina elaborate la nivelul mucoasei duodenale).
Coada pancreasului se îndreaptã spre splinã. Uneori
cele douã organe vin în contact, alteori rãmân îndepãrtate; Pancreasul endocrin (Pars endocrina pancreatis)
ele sunt legate prin ligamentul splenico-renal. este reprezentat de insulele lui Langerhans, care am vãzut cã
sunt rãspândite difuz în þesutul exocrin. Unii autori cuprind
Variante. Pancreasul provine din doi muguri embrionari, care
participã în mod inegal la edificarea glandei. Mugurele dorsal dã totalitatea acestor grãmãjoare sub numele de organ insular.
naºtere porþiunii superioare a capului, precum ºi corpului ºi cozii în Constituie doar 1-3% din volumul întregii glande, adicã 1-2 g
întregime; canalul sãu excretor va fi ductul accesor. Mugurele ventral greutate ºi sunt mai numeroase la nivelul cozii. Numãrul lor
dã naºtere porþiunii inferioare a capului ºi procesului uncinat; canalul în întreg pancreasul e de 500 000 – 2 000 000 ºi atinge maxi-
sãu va deveni ductul principal. Cei doi muguri, care în mod normal mum la adult. Au un diametru de 100-400 micrometri.
se unesc, pot rãmâne izolaþi sau sunt legaþi printr-o punte de þesut
fibros. Este pancreasul divizat (Pancreas scisum). Insulele lui Langerhans sunt formate din cordoane celulare între
Am vãzut cã rareori se poate întâlni pancreasul inelar. S-a care se gãsesc capilare; la periferie sunt înconjurate de o reþea
semnalat lipsa completã a pancreasului, în unele monstruozitãþi. reticulo-capilarã. Pe preparatul histologic, insulele se deosebesc de
Existã ºi cazuri de pancreas aberant, când gãsim insule, fragmente acini prin coloraþia lor mai clarã. În structura lor s-au descris cinci
de þesut pancreatic în afara glandei, la distanþã de ea (pancreasul tipuri de celule. Celulele A (sau alfa), situate predominant în partea
perifericã a insulei, elaboreazã ºi secretã glucagonul, reprezintã
accesor – Pancreas accesorium).
aproximativ 10-20% din totalul celulelor endocrine. Celulele B (sau
beta), mai numeroase (aproximativ 75-80% din totalul celulelor
STRUCTURA endocrine), sunt aºezate mai mult în centrul insulelor; ele secretã
insulina. Celulele D (sau delta) sunt în numãr mai redus (aproximativ
Pancreasul este o glandã mixtã (amficrinã) cu secreþie 5%); se gãsesc în toatã insula; secretã somatostatina, care inhibã
eliberarea de insulinã, glucagon ºi posibil P.P. Celulele G (1%)
exo- ºi endocrinã. elibereazã gastrina, care stimuleazã producerea de acid clorhidric.
La periferie glanda are o capsulã conjunctivã (Capsula motilitatea gastricã ºi rata de multiplicare a celulelor regeneratoare
pancreatis) subþire, slab dezvoltatã. Ea se continuã în inte- a mucoasei gastrice. Celulele P.P. (1%) situate predominant în capul
riorul organului prin stromã, formatã din septe conjunctivo- pancreasului, elibereazã polipeptidul pancreatic (P.P.) care
vasculare de asemenea slab dezvoltate, care separã foarte stimuleazã secreþia de enzime la nivelul mucoasei gastrice ºi inhibã
secreþia exocrinã a pancreasului.
incomplet lobulii pancreatici (Lobulus pancreaticus). Cele mai importante sunt celulele A, B ºi D.
În structura glandei pancreatice se disting douã pãrþi Insulina, hormon hipoglicemiant, evidenþiat de N. Paulescu
componente. Masa principalã a sa are funcþie exocrinã în 1920, determinã sinteza glicogenului în ficat ºi prin aceasta
ºi secretã sucul pancreatic, pe care îl varsã în duoden. O scade concentraþia glucozei în sânge. Secreþia scãzutã de insulinã
parte cu mult mai micã, are funcþie endocrinã. Este produce diabetul zaharat, cu creºterea nivelului glucozei în sânge
(hiperglicemie) ºi eliminarea ei prin urinã (glicozurie). Se trateazã
formatã dintr-o mulþime de grãmãjoare celulare dispersate
prin administrare de insulinã. Glucagonul este un hormon
în þesutul exocrin, numite insulele Langerhans. Ele hiperglicemiant; are ca efect biologic mobilizarea glicogenului
secretã doi hormoni – insulina ºi glucagonul – cu rol în din ficat (glicolizã) ºi consecutiv creºterea concentraþiei glucozei
metabolismul glucidelor. Sunt indicaþii cã glanda în sânge. Factorul lipocaic are rol în metabolismul lipidelor.
126 SPLANHNOLOGIA
Canalele excretoare ale pancreasului sunt douã: unul Ductul pancreatic accesor (Ductus pancreaticus
principal, celãlalt accesor. Amândouã sunt cufundate în accesorius), numit ºi canalul Santorini, ia naºtere din
parenchimul glandular ºi se deschid în duoden. ductul principal în locul unde acesta se încurbeazã în jos;
Ductul pancreatic (Ductus pancreaticus) sau canalul de acolo se îndreaptã spre duoden strãbãtând capul
lui Wirsung strãbate pancreasul de la coadã spre cap. Este pancreasului ºi se deschide cam la 3 cm deasupra papilei
situat în plin parenchim, la egalã distanþã între marginea mari, la nivelul papilei duodenale mici. Ductul pancreatic
superioarã ºi cea inferioarã, însã mai aproape de faþa accesor este mai strâmt la extremitatea duodenalã decât
posterioarã a glandei. Ajuns la nivelul capului, ductul se la cea pancreaticã. Aceasta sugereazã pãrerea cã el ar
încurbeazã în jos, înapoi ºi spre dreapta, se alãturã duc- colecta secreþia pãrþii superioare a capului pe care o con-
tului coledoc, perforeazã împreunã tunica muscularã ºi duce spre ductul principal. Când ductul Wirsung este
tunica submucoasã a duodenului ºi se deschid tot împreunã obstruat, atunci ductul accesor se dilatã ºi asigurã
într-o micã dilataþie conoidã numitã ampula hepatopancrea- scurgerea sucului în duoden.
ticã a lui Vater (Ampulla hepatopancratica). Aceasta Practicarea intraoperatorie a pancreatografiei, prin
proeminã pe suprafaþa interioarã a duodenului sub forma injectarea substanþei radio-opace în ductul pancreatic, a
papilei mari. Apãsând pe peretele abdominal la acest permis identificarea unor numeroase variante privind
nivel, se produce durere în cazuri de pancreatite cronice dispoziþia canalelor excretoare ale pancreasului.
– punctul pancreatic.
Am vãzut la duoden cã în traiectul lor prin peretele VASE ªI NERVI
duodenului, coledocul ºi ductul pancreatic ridicã mucoasa
sub forma unei plice longitudinale. La extremitatea ei Vascularizaþia pancreasului este de mare interes chi-
inferioarã se aflã papila mare, pe vârful cãreia se gãseºte rurgical. Unele contribuþii valoroase a adus arteriografia
orificiul de deschidere al ampulei în duoden. selectivã.
La terminare, înainte de deschiderea sa în ampulã, ductul Arterele provin din marile trunchiuri din jur: arterele
pancreatic are un sfincter, format dintr-un manºon de fibre hepaticã comunã, splenicã (este sursa principalã) ºi me-
musculare netede (M. sphincter ductus pancreatici). zenterica superioarã. Arcadele pancreatico-duodenale –
Modul în care coledocul ºi ductul pancreatic se formate din ramuri ale hepaticei ºi mezentericei supe-
deschid în duoden este supus unor variaþiuni; ele se pot rioare – irigã mai ales capul pancreasului. Corpul ºi coada
deschide uneori separat, iar ampula hepatopancreaticã primesc sângele din artera splenicã (prin ramuri pancrea-
sã lipseascã. Cunoaºterea acestor variante are mare im- tice, mici ºi multiple; apoi prin artera pancreaticã dorsalã,
portanþã practicã. artera pancreaticã mare ºi artera cozii pancreasului).

Fig. 146. Drenajul limfatic al pancreasului. Nodurile limfatice haºurate reprezintã grupul pancreaticosplenic. Nodurile limfatice
punctate reprezintã o parte din grupul hepatic. Nodurile albe sunt nodurile mezenterice superioare.
1. Duodenul. - 2. Ductul coledoc. - 3. V. portã. - 4. A. hepaticã. - 5. Aorta abdominalã. - 6. Trunchiul celiac. - 7. A. gastricã stângã. - 8. Esofagul
ºi porþiunea cardicã a stomacului (rezecatã). - 9. A. splenicã. - 10. Splina (secþionatã). - 11. O porþiune secþionatã a stomacului. - 12. A. mezentericã
superioarã. -13. V. mezentericã superioarã.
APARATUL DIGESTIV 127
Variantele frecvente, bogãþia surselor, interdependenþa
vaselor duodenului cu cele ale pancreasului, explicã pe
de o parte caracterul hemoragic al leziunilor pancreatice
ºi pe de altã parte dificultãþile duodenectomiilor sau ale
pancreatectomiilor cefalice. În interior, arterele se rami-
ficã succesiv pânã la nivel interlobular. Aici iau naºtere
bogate reþele capilare periacinoase ºi periinsulare. Insulele
sunt strãbãtute de capilare largi, care sunt situate între
cordoanele epiteliale.
Venele se formeazã din reþele paralele cu arterele. Au în
general aceeaºi dispoziþie cu arterele, pe care le întovãrãºesc.
Întreg sângele de la pancreas – atât de la componenta
exocrinã cât ºi de la cea insular㠖 se varsã în vena portã
(cele mai multe în vena splenicã ºi mezentericã superioarã).
Limfaticele iau naºtere în septele interlobulare. Ele
se terminã în numeroase noduri situate în vecinãtatea
glandei (mezenterice superioare, pancreatice superioare
ºi inferioare, pancreatico-duodenale). De aici limfa este
condusã în nodurile celiace, situate ºi ele aproape de
pancreas. Menþionãm cã regiunea pancreaticã este o zonã
de convergenþã a marilor curente limfatice, care se strâng
înapoia ºi deasupra pancreasului „ca spiþele unei roþi spre Fig. 147. Proiecþia cutanatã a sensibilitãþii unor organe abdominale.
centrul ei”. 1. Fundul vezicii biliare. - 2. Duodenul. - 3. Pancreasul. - 4. Apendicele
vermiform. - 5. Cecul.
Nervii pancreasului provin din plexul celiac ºi sosesc OA - linia ombilico-iliacã. OB - linia ombilico-axilarã.
la el prin intermediul plexurilor periarteriale splenic,
a. Punctul colecistic. - b. Punctul pancreatic. - c. Punctul apendicular
hepatic, mezenteric superior ºi apoi al ramurilor care abor- Mac Burney.
deazã glanda. Fibrele simpatice ºi parasimpatice formeazã
reþele periacinoase ºi periinsulare cu rol excitosecretor.
pancreasului se poate extirpa. Astãzi se extirpã ºi capul, dar este
Unii autori conferã proprietãþi secretorii fibrelor para- necesar ca ablaþia sã cuprindã ºi duodenul (pancreatectomie
simpatice (colinergige), iar celor simpatice rol vasomotor. cefalicã cu duodenectomie ) urmatã de implantarea ductelor
În capsula pancreasului se gãsesc receptori (de tip Vater- pancreatic ºi coledoc într-o ansã intestinalã.
Pacini) care i-ar conferi atribuþii de zonã reflexogenã.
Explorarea pancreasului. Inspecþia ºi palparea ne dau foarte
puþine informaþii. Numai la persoanele foarte slabe, deprimând FICATUL
peretele abdominal în regiunea epigastricã, se poate depista o
tumorã a pancreasului. (Hepar)
Punctul pancreatic corespunde proiecþiei pe piele a deschiderii
ductului pancreatic în duoden. El se gãseºte la 5-7 cm de ombilic, Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ
pe linia ombilico-axilarã. În pancreatitele cronice apãsarea în acest
glandular cu funcþii multiple ºi importante în cadrul eco-
punct este dureroasã.
Examenul obiºnuit al pancreasului este cel funcþional, de laborator. nomiei generale a organismului. Este studiat împreunã
Examenul radiologic simplu nu poate vizualiza pancreasul. cu glandele anexe ale tubului digestiv datoritã provenien-
Indirect, ne putem orienta asupra capului pancreasului prin þei sale din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar,
opacifierea duodenului. Am vãzut rolul pancreatografiei ºi al cât ºi faptului cã prin cãile biliare extrahepatice îºi varsã
arteriografiei selective. Enumerãm ºi aici ecografia, care furni- produsul de secreþie extern㠖 bila – în duoden. Bila inter-
zeazã date extrem de valoroase.
vine în procesul de digestie prin emulsionarea grãsimilor.
Cãi de acces. S-a arãtat cã pancreasul este profund situat în
cavitatea abdominalã ºi cã el se gãseºte în cea mai mare parte Sistemul de canale prin care bila e condusã în duoden,
înapoia bursei omentale. Deci, dupã laparotomie supraombilicalã, constituie cãile biliare extrahepatice; ele vor fi studiate
trebuie sã pãtrundem în bursa omentalã. Principalele posibilitãþi într-un capitol separat. În afarã de acestea, ficatul este un
sunt: 1. prin orificiul omental; 2. prin omentul mic; 3. prin liga- organ metabolic deosebit de important. El intervine în
mentul gastrocolic, calea preferatã; 4. prin mezocolonul transvers. metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor ºi
Accesul asupra cozii se face prin ligamentele gastrosplenic ºi sple- lipidelor; detoxificã organismul transformând unele sub-
norenal. La faþa posterioarã a pancreasului ajungem prin decolare
duodeno-pancreaticã.
stanþe toxice în compuºi nenocivi pe care îi eliminã; sinte-
Intervenþiile asupra pancreasului constau mai ales în incizarea tizeazã proteinele plasmatice printre care ºi unii factori
ºi evacuarea chistelor sau a abceselor. Se considerã cã numai coada ai coagulãrii, ºi altele. Rolul atât de complex în cadrul
128 SPLANHNOLOGIA
proceselor metabolice este ilustrat ºi prin situaþia ficatului Culoarea ficatului la omul viu este roºie-brunã. Intensi-
în cadrul aparatului circulator. Ficatul nu primeºte numai tatea culorii variazã în raport cu cantitatea de sânge pe
sânge arterial, ca orice alt organ. La el este adus prin care o conþine: un ficat congestionat, plin cu o cantitate
vena portã ºi sânge încãrcat cu principii nutritive din mai mare de sânge, are o culoare mai închisã. Privit cu
teritoriul organelor digestive abdominale. Aceste multiple lupa, el are un aspect granitat, fiind format din nume-
activitãþi hepatice solicitã aproximativ 12% din consumul roase granule alãturate. Fiecare granulã reprezintã un
general de oxigen al organismului. Aproape o treime din lobul hepatic.
debitul de întoarcere venoasã în atriul drept provine din Deºi ficatul este acoperit cu douã membrane (peritoneul ºi
venele hepatice (aproximativ 1 500 ml/minut în condiþiile tunica fibroasã Glisson) aspectul lui granitat este totuºi vizibil,
bazale). La ieºirea din ficat, sângele din venele hepatice aceste membrane fiind transparente. Aspectul lobulat al ficatului
atinge 40o. Desfãºurarea acestor numeroase ºi complexe apare mai evident în stazele sangvine sau la ficatul gras, când
funcþiuni este posibilã datoritã existenþei unui sistem periferia lobulului este mai palidã, iar centrul rãmâne roºu-brun.
venos port, a cãrui diferenþiere s-a impus încã în filoge- Consistenþã. Elasticitate. Plasticitate. Ficatul are o
nezã. Ficatul este un organ vital; distrugerea sau extirparea consistenþã mai mare decât celelalte organe glandulare.
lui totalã determinã moartea. El este dur, percuþia lui dã matitate. Este friabil ºi puþin
Spre deosebire de pancreas, care are structuri glandu- elastic, motiv pentru care se rupe ºi se zdrobeºte uºor. În
lare distincte pentru secreþia internã, ficatul foloseºte atât practica medicalã, se întâlnesc frecvente rupturi ale
pentru secreþia externã, cât ºi pentru multiplele activitãþi organului de origine traumaticã.
metabolice, aceleaºi celule hepatice. Ficatul are o mare plasticitate, ceea ce îi permite sã se
Greutate ºi dimensiuni. Ficatul este un organ foarte muleze dupã organele învecinate. Scos din abdomen ºi
vascularizat. Caracterele lui morfologice sunt condiþionate aºezat pe masa de autopsie el îºi pierde forma ºi se turteºte.
în bunã mãsurã de cantitatea de sânge pe care o conþine. Dacã se introduce aer în cavitatea peritonealã, se pot ob-
Ficatul este cel mai greu viscer. Cântãreºte în medie serva pe ecranul radiologic modificãrile formei ficatului
la cadavru, 1 400-1 500 g; la omul viu este cu 500-700, datorate plasticitãþii sale.
uneori cu 900 g mai greu din cauza sângelui pe care îl Situaþie. Ficatul este un organ asimetric. Cea mai mare
conþine. Dimensiunile lui medii la omul viu sunt urmãtoarele: parte a lui (aproximativ trei pãtrimi) se gãseºte în jumã-
28 cm în sens transversal (lungimea); 8 cm în sens vertical tatea dreaptã a abdomenului ºi numai restul (o pãtrime)
la nivelul lobului drept (grosimea) ºi 18 cm în sens antero- se gãseºte în jumãtatea stângã. El rãspunde deci hipocon-
posterior (lãrgime). Dar volumul ficatului variazã foarte drului drept, epigastrului ºi unei pãrþi din hipocondrul
mult: cu vârsta, cu sexul, dupã cantitatea de sânge stâng. Ficatul, ca ºi stomacul, pãtrunde adânc în concavi-
conþinut, cu perioadele digestiei, cu stãrile patologice. tatea diafragmei care urcã pânã la nivelul coastei a cincea,
În decursul dezvoltãrii intrauterine, ficatul ocupã o mare parte a încât proiecþia ºi raporturile lui se vor face ºi cu toracele.
cavitãþii abdominale. La embrionul de o lunã greutatea ficatului Reþinem cã în epigastru distingem douã zone – una he-
este egalã cu a corpului întreg. La nou-nãscut, ficatul ocupã mai paticã, cealaltã gastricã.
mult de jumãtatea cavitãþii abdominale, astfel cã greutatea lui relativã
Aspect. Ficatul are un aspect lucios ºi e foarte neted.
– adicã greutatea organului raportatã la greutatea întregului corp –
este de 1/20, iar la adult este de 1/33. Dimensiunile mari ale ficatului Numai versantul posterior al feþei diafragmatice, care e
embrio-fetal sunt legate de funcþia lui hematopoieticã, existentã doar lipsit de peritoneu, are un aspect aspru, rugos.
în aceastã perioadã. Disproporþia dintre ficat ºi corp, diferitã la fãt Loja hepaticã. Ficatul este situat în etajul suprame-
faþã de adult, nu depinde numai de încetarea acestei acþiuni, ci ºi de zocolic. El ocupã o lojã delimitatã în felul urmãtor: în
ritmul de creºtere diferit al ficatului faþã de al restului corpului, jos, de colonul ºi mezocolonul transvers; înainte, lateral
acesta din urmã crescând mult mai repede decât ficatul. ºi posterior de pereþii corespunzãtori ai abdomenului ºi
Greutatea absolutã este mai mare la bãrbat decât la femeie. de baza toracelui; în sus, de bolta diafragmei; medial loja
Fiind un organ intens vascularizat, dimensiunile ºi greutatea
hepaticã comunicã larg cu loja gastricã.
lui vor fi condiþionate de cantitatea de sânge pe care o conþine.
Astfel, o compresiune asupra venei porte, care duce sângele la Proiecþia lojii hepatice la suprafaþa corpului constituie regiunea
ficat, va diminua aportul sangvin ºi va determina scãderea hepaticã. Ea este astfel delimitatã: în sus, printr-un plan care trece
volumului organului; dimpotrivã o compresiune pe vena cavã prin coasta a cincea; în jos, printr-un plan orizontal care trece prin
inferioarã îl va mãri. Aºa se explicã de ce ficatul e mãrit în vertebra a 12-a toracicã; lateral, printr-un plan sagital, tangent la
insuficienþele circulatorii, când sângele venei cave progreseazã peretele toracic; medial, printr-un plan sagital care trece la 5-6 cm
greu spre inimã. la stânga liniei mediane.
Ficatul se mãreºte în timpul digestiei, probabil tot din pricina
afluxului de sânge.
Mijloacele de fixare ale ficatului sunt multiple. El este
În afarã de variaþiunile descrise mai sus, ficatul suferã o menþinut la locul lui, ca toate organele abdominale în
micºorare la bãtrâneþe (atrofie senilã). primul rând prin presa abdominalã. De asemenea, el este
Volumul ficatului este mult mai redus în anumite stãri patologice susþinut de suportul elastic al celorlalte organe abdominale.
cum este ciroza atroficã, în care benzile de þesut scleros stranguleazã Un alt mijloc de fixare este reprezentat de vena cavã
parenchimul. El este mãrit în anumite ciroze hipertrofice. inferioarã care aderã prin pereþii sãi la parenchimul
APARATUL DIGESTIV 129
hepatic; pe de altã parte venele hepatice, care la acest singurã faþã (aºa se prezintã ficatul la autopsie), realizând
nivel se varsã în ea, realizeazã un pedicul de suspensie, un singur desen morfologic întins pe ambele feþe. Acest
de ancorare. desen este format din trei ºanþuri dispuse în forma literei
Ficatul mai este menþinut ºi printr-o serie de forma- „H”. Sunt douã ºanþuri cu direcþie antero-posterioarã:
þiuni peritoneale (ligamentul falciform, ligamentul coro- ºanþul sagital stâng ºi ºanþul sagital drept. ªanþul sagital
nar, ligamentele triunghiulare, omentul mic) care îl leagã stâng este îngust ºi separã lobul anatomic drept de cel
cu organele din jur. În fine, partea posterioarã a feþei dia- stâng. Este împãrþit în douã segmente, unul anterior,
fragmatice este legatã prin tracturi fibroase de diafragmã. celãlalt posterior, în care se gãsesc douã cordoane
Cu toate aceste numeroase mijloace de fixare, ficatul fibroase. Cordoanele rezultã din obliterarea a douã vene
nu este imobil. El se miºcã în timpul respiraþiei; coboarã din viaþa intrauterinã. Porþiunea anterioarã a ºanþului
în inspiraþie ºi urcã în expiraþie. De aceea când se palpeazã conþine ligamentul rotund al ficatului (Ligamentum teres
ficatul, se recomandã pacientului sã respire superficial. hepatis) dupã care îºi ia numele: fisura ligamentului
Când mijloacele de fixare sunt insuficiente, ficatul poate rotund (Fissura ligamenti teretis). Porþiunea posterioarã
fi mult deplasat, aºa cã se poate vorbi de o hepatoptozã. a ºanþului conþine ligamentul venos (Ligamentum veno-
sum) al lui Arantius ºi se numeºte fisura ligamentului
CONFORMAÞIE EXTERIOARÃ ªI RAPORTURI venos (Fissura ligamenti venosi). ªanþul sagital drept (im-
propriu numit ºanþ!) este larg ºi este format din douã seg-
Forma ficatului a fost comparatã de Glisson (Anatomia mente: înainte, fosa vezicii biliare (Fossa vesicae biliaris)
hepatis, 1659) cu segmentul superior al unui ovoid ºi înapoi, ºanþul venei cave (Sulcus venae cavae). Aceasta
orientat transversal ºi secþionat printr-un plan oblic de la din urmã trece mai mult pe porþiunea posterioarã a feþei
dreapta spre stânga ºi de jos în sus. Segmentul astfel diafragmatice. Cele douã segmente ale ºanþului sunt sepa-
obþinut are o faþã superioarã convexã ºi una inferioarã rate printr-o punte de parenchim hepatic, numitã procesul
planã, precum ºi o extremitate dreaptã voluminoasã ºi caudat (Processus caudatus). Al treilea ºanþ este trans-
una stângã subþiatã. versal ºi poartã numele de hilul ficatului (Porta hepatis)
Ficatului i se descriu în consecinþã douã feþe: una infe- pentru cã prin el trec elementele pediculului hepatic.
rioarã, visceralã ºi alta superioarã, diafragmaticã. Feþele Prin hilul ficatului trec organele care vin sau pleacã de la ficat.
sunt separate în partea anterioarã printr-o margine Ele sunt astfel dispuse: pe un plan posterior, vena portã; mai înainte
inferioarã, totdeauna bine exprimatã. Unii autori numesc ºi la stânga artera hepaticã; pe un plan mai anterior ºi la dreapta,
aceastã margine, anterioarã. În partea posterioarã, cele ductul hepatic. Se adaugã vase limfatice ºi nervi. Hilul ficatului
douã feþe se continuã pe nesimþite una cu cealaltã, aºa cã nu este un simplu ºanþ, ci mai mult o excavaþie profundã, de
aproximativ 6-7 cm lungime ºi 1,5-2 cm lãþime. Extremitatea
limita separativã dintre ele apare foarte ºtearsã, mai ales stângã se terminã perpendicular, în mod abrupt, pe fisura liga-
pe o piesã proaspãt recoltatã, nefixatã. mentului venos; extremitatea dreaptã se înconvoaie înainte ºi se
Mulþi autori denumesc ºi astãzi aceastã parte rotunjitã a continuã cu fosa vezicii biliare. Pe buzele ºanþului transversal se
suprafeþei ficatului, faþã posterioarã (Facies posterior a vechii inserã cele douã foiþe, anterioarã, respectiv posterioarã, ale omen-
Nomenclaturi Anatomice). tului mic.
Fisura ligamentului rotund, profundã ºi îngustã, începe la
La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept nivelul unei incizuri de pe marginea inferioarã a ficatului ºi se
ºi altul stâng. Separaþia lor este indicatã pe faþa diafrag- terminã pe ºanþul transvers. Fisura are o direcþie puþin oblicã dinain-
maticã a organului prin inserþia ligamentului falciform. te înapoi ºi de la dreapta spre stânga. Este acoperitã adesea de
Acest ligament este situat în planul medio-sagital al parenchim hepatic ºi este transformatã în canal. La fãt, în locul fisurii
se gãseºte un ºanþ (Sulcus venae umbilicalis) care adãposteºte vena
corpului, aºa cã lobul drept este mult mai voluminos decât
ombilicalã. Dupã naºtere vena se atrofiazã ºi în locul ei rãmâne liga-
lobul stâng. Pe faþa visceralã linia de separare între cei mentul rotund. Acesta se fixeazã pe ramura stângã a venei porte, iar
doi lobi este datã de ºanþul sagital stâng. înapoi se continuã cu ligamentul venos.
La fãt cei doi lobi sunt aproape egali. În decursul dezvoltãrii, Fisura ligamentului venos continuã direcþia fisurii ligamentului
treptat ficatul se deplaseazã spre dreapta, iar lobul drept depãºeºte rotund. Ea pleacã de la hil ºi urcã pe faþa diafragmaticã spre ºanþul
în volum pe cel stâng, dând dispoziþia de la adult. venei cave. La fãt ºi aceastã fisurã avea forma unui ºanþ larg (Fossa
ductus venosi) în care se gãsea ductul venos Arantius, un canal de
Elementele descriptive ale ficatului devin mai evidente legãturã între vena ombilicalã ºi vena cavã inferioarã. Dupã naºtere
pe o piesã fixatã printr-o injecþie prealabilã cu formol, ºi el se oblitereazã ºi se fibrozeazã.
fãcutã la cadavru. Fosa vezicii biliare este o depresiune largã ºi alungitã, de formã
Faþa visceralã (Facies visceralis). Pe aceastã faþã se ovoidalã.
gãseºte o regiune deosebit de important㠖 hilul ficatului. ªanþul venei cave începe pe aceastã faþã, dar cea mai mare
parte a lui se gãseºte pe porþiunea posterioarã a feþei diafragmatice.
Faþa este planã ºi priveºte în jos, înapoi ºi spre stânga. Se
Este o depresiune adâncã ºi largã, care urcã vertical.
continuã pe nesimþite cu porþiunea posterioarã a feþei
diafragmatice, aºa cã la un ficat care nu a fost fixat în Prezenþa acestor trei ºanþuri împarte faþa visceralã a
prealabil printr-o injecþie cu formol, ele se unesc într-o ficatului în trei zone. Pe laturile ºanþurilor sagitale se
130 SPLANHNOLOGIA

Fig. 148. Faþa visceralã a ficatului.


1. Impresiunea esofagianã. - 2. V. hepaticã stângã. - 3. V. cavã inferioarã. - 4. Lobul caudat. - 5. Lobul drept. - 6. Impresiunea suprarenalã.
- 7. Impresiunea renalã. - 8. Impresiunea duodenalã. - 9. Impresiunea colicã. - 10. Marginea inferioarã. - 11. Vezica biliarã aºezatã în fosa sa.
- 12. Ductul cistic. - 13. Ductul hepatic comun. - 14. Lobul pãtrat. - 15. Ligamentul rotund al ficatului situat în fisura omonimã. - 16. Lobul stâng
al ficatului. - 17. Impresiunea gastricã. - 18. A. cisticã. - 19. A. hepaticã proprie. - 20. Ramura dreaptã a A. hepatice. - 21. Ramura stângã a A. hepatice.
- 22. Ligamentul venos (Arantius) situat în fisura omonimã. - 23. Procesul papilar al lobului caudat. - 24. V. portã pãtrunzând prin hilul ficatului.

gãsesc douã zone marginale (dreaptã ºi stângã), iar între n e a g a s t r i c ã (Impressio gastrica) ce ocupã aproape
ele o zonã mijlocie. întreaga zonã. La dreapta impresiunii gastrice, imediat
Zona marginalã dreaptã corespunde lobului drept ºi lângã extremitatea stângã a ºanþului transversal, se gãseºte
prezintã patru impresiuni largi ºi puþin adânci, care îºi o proeminenþã rotunjitã, situatã puþin înaintea inserþiei
iau numele dupã organele cu care vin în raport. I m p r e- omentului mic. Se numeºte t u b e r o z i t a t e a o m e n-
s i u n e a c o l i c ã (Impressio colica) este cea mai t a l ã a f i c a t u l u i (Tuber omentale hepatis). În partea
anterioarã; are o formã patrulaterã ºi vine în raport cu posterioarã, la stânga fisurii ligamentului venos, se
flexura colicã dreaptã. I m p r e s i u n e a r e n a l ã gãseºte i m p r e s i u n e a e s o f a g i a n ã (Impressio
(Impressio renalis), mult mai mare decât precedenta, este esophagea) lãsatã de acest conduct.
situatã înapoia ei, are o formã triunghiularã ºi vine în Zona mijlocie este împãrþitã de hilul ficatului în doi
raport cu treimea superioarã a rinichiului drept. I m p r e- lobi: lobul pãtrat, situat înaintea hilului, ºi lobul caudat,
s i u n e a d u o d e n a l ã (Impressio duodenalis) se aflã înapoia lui.
imediat în dreapta fosei vezicii biliare, are o formã
dreptunghiularã ºi vine în raport cu flexura duodenalã Lobul pãtrat (Lobus quadratus) este aºezat înaintea omentului
mic ºi deci se gãseºte în marea cavitate peritonealã. El vine în
superioarã. I m p r e s i u n e a s u p r a r e n a l ã (Impressio raport cu porþiunea piloricã a stomacului ºi cu porþiunea superioarã
suprarenalis) aparþine mai mult porþiunii posterioare a feþei a duodenului, iar înaintea lor cu porþiunea dreaptã a colonului
diafragmatice; este lipsitã de înveliº peritoneal ºi vine în transvers. Este aºezat între fisura ligamentului rotund, fosa vezicii
raport cu faþa anterioarã a glandei suprarenale drepte. biliare ºi hil. Are o formã patrulaterã ºi este uºor convex.
Zona marginalã stângã rãspunde lobului stâng Lobul caudat (Lobus caudatus) sau lobul lui Spiegel este
anatomic. Are o formã uºor excavatã ºi vine în raport cu dispus înapoia omentului mic ºi deci se aflã în bursa omentalã,
faþa anterioarã a stomacului, care lasã pe ea i m p r e s i u- formând tavanul vestibulului bursei. El are o formã patrulaterã ºi
APARATUL DIGESTIV 131
o direcþie aproape verticalã; cea mai mare parte a lui se gãseºte pe Pe lobul drept, pe aceastã faþã se gãsesc uneori im-
porþiunea posterioarã a feþei diafragmatice. Vine în raport: înapoi presiuni lãsate de presiunea coastelor sau a unor fascicule
cu stâlpul drept al diafragmei; la dreapta cu vena cavã; la stânga
ale diafragmei. ªanþurile determinate de coaste sunt oblice
cu esofagul; în jos cu trunchiul celiac, cu plexul celiac, cu marginea
superioarã a pancreasului ºi cu curbura micã a stomacului. În partea
sau transversale, cele diafragmatice au o direcþie verticalã.
inferioarã, înapoia hilului, lobul caudat trimite douã prelungiri: Considerãm necesar sã detaliem unele date asupra feþei
p r o c e s u l p a p i l a r (Processus papilaris) ºi p r o c e s u l diafragmatice.
c a u d a t (Processus caudatus). Faþa diafragmaticã este întinsã, ºi datoritã convexitãþii
P r o c e s u l p a p i l a r este o proeminenþã mamelonatã, care sale, i se descriu patru porþiuni orientate în direcþii diferite,
formeazã buza posterioarã a hilului. P r o c e s u l c a u d a t, în ca patru feþe diferite, care se continuã între ele fãrã limite
formã de creastã, pleacã din procesul papilar, trece între fosa vezicii evidente. Avem astfel patru porþiuni: superioarã, (Pars
biliare ºi ºanþul venei cave ºi apoi se continuã pe zona dreaptã.
Procesul caudat formeazã peretele superior al orificiului omental.
superior), anterioarã (Pars anterior), dreaptã (Pars
Lobul caudat trimite o prelungire superioarã, care trece pe faþa dextra) ºi posterioarã (Pars posterior). Primele trei
posterioarã a venei cave ºi contribuie uneori la transformarea porþiuni sunt acoperite de peritoneu ºi se întind de la
ºanþului ei în canal complet. marginea inferioarã a ficatului pânã la foiþa superioarã a
Înapoia lobului caudat se insinueazã o prelungire a vestibulului ligamentului coronar; ele formeazã împreunã partea liberã
bursei omentale – este recesul omental superior. (Pars libera) a feþei diafragmatice. Între diafragmã ºi
Între faþa visceralã a ficatului în sus ºi colonul cu aceastã parte liberã, stomac ºi splinã, se gãsesc recesurile
mezocolonul transvers, duoden, rinichiul drept ºi glanda subfrenice. Ligamentul falciform le desparte într-un reces
suprarenalã în jos, se formeazã niºte depresiuni adânci – drept ºi altul stâng. Inserþia ligamentului falciform pe faþa
recesurile subhepatice, care vor fi descrise la peritoneu diafragmaticã împarte ficatul în lobii anatomici drept ºi
(vezi pag. 318). stâng. Aceastã împãrþire exterioarã, tradiþionalã, nu
corespunde cu împãrþirea realã, bazatã pe ramificaþia
Faþa diafragmaticã (Facies diaphragmatica) priveºte sistemului bilio-vascular.
în sus ºi înainte, de aceea mulþi autori o numesc faþã
superioarã. Ea este acoperitã pe cea mai mare întindere de Porþiunea superioarã este convexã, mulatã dupã bolta dia-
fragmei. Pe ea, la nivelul lobului stâng, se gãseºte o depresiune
peritoneu, cu excepþia porþiunii sale posterioare care aderã triunghiularã, care corespunde centrului tendinos al diafragmei ºi
strâns la diafragmã. Aceasta din urmã constituie area nuda este lãsatã de inim㠖 este impresiunea cardiacã (Impressio
ºi este cuprinsã între foiþele ligamentului coronar. Partea cardiaca). Porþiunea superioarã vine în raport prin intermediul
acoperitã de peritoneu este împãrþitã prin inserþia sagitalã a diafragmei, cu pleura ºi baza plãmânului drept, cu inima ºi
ligamentului falciform în doi lobi „anatomici” inegali: unul pericardul, ºi la extremitatea stângã cu pleura ºi baza plãmânului
drept mai voluminos ºi altul stâng de dimensiuni mai reduse. stâng. Aceste raporturi explicã de ce o colecþie pleuralã dreaptã
poate sã deplaseze ficatul în jos; un abces sau un chist hidatic
Faþa diafragmaticã este convexã, pãtrunde în torace
hepatic poate sã se deschidã în cavitatea pleuralã ºi chiar în
ºi se ascunde în cea mai mare parte sub cupola diafragmei; plãmânul drept, sau cum o plagã toracicã poate sã intereseze
numai o micã parte se pune în contact cu peretele abdo- plãmânul, pleura, diafragma ºi ficatul.
minal anterior. De aceea îi vom descrie o porþiune tora- Porþiunea anterioarã vine în contact cu diafragma ºi prin
cicã ºi una parieto-abdominalã. În general, ea se adap- intermediul ei cu arcurile costale ºi cu procesul xifoid; mai jos
teazã dupã forma bolþii diafragmatice, ca un cap articular vine în contact direct cu peretele anterior al abdomenului. Se
în cavitatea lui de recepþie. formeazã astfel trei câmpuri: unul mijlociu – este porþiunea parieto-
abdominal㠖 ºi douã câmpuri toracice laterale, drept ºi stâng.
Porþiunea toracicã vine în raport cu peretele toracic
P o r þ i u n e a p a r i e t o - a b d o m i n a l ã am vãzut cã are o
prin intermediul diafragmei. Aceasta se inserã pe coaste formã triunghiularã. Latura dreaptã ºi cea stângã sunt reprezentate
ºi apoi se depãrteazã de ele, formând un unghi în care de arcul costal respectiv. Baza sau latura inferioarã a triunghiului
coboarã recesul costodiafragmatic al pleurei. Prin inter- este formatã de o linie oblicã, ascendentã, care uneºte extremitatea
mediul diafragmei, porþiunea toracicã vine în raport cu anterioarã a cartilajului coastei a 10-a din dreapta cu extremitatea
plãmânii, cu pleurele, cu inima ºi cu pericardul. Inima anterioarã a cartilajului coastei a 8-a din stânga. Ea trece la 1-2
lasã o depresiune, numitã impresiunea cardiacã (Im- lãþimi de deget sub vârful procesului xifoid ºi corespunde marginii
inferioare a ficatului.
pressio cardiaca). Raporturile cu aceste organe au o deo-
Linia corespunde unui torace normal conformat ºi poate sã
sebit de mare importanþã clinicã. urce sau sã coboare în raport cu variaþiile formei toracelui. La un
Ficatul urcã în torace, la fel cu diafragma, având punc- torace larg, latura inferioarã urcã uneori pânã deasupra procesului
tul culminant la nivelul coastei a 5-a în dreapta, a coastei xifoid ºi în consecinþã raporturile ficatului cu peretele abdominal
a 6-a în stânga. sunt foarte reduse; la un torace îngust, aceastã laturã coboarã ºi
Porþiunea parieto-abdominalã are o formã triunghiu- raporturile sunt mai întinse. Latura inferioarã este de asemenea
larã, limitatã de arcurile costale drept ºi stâng ale bazei coborâtã în cazul unui ficat mãrit (ciroza hipertroficã, ficat cardiac),
sau când în cavitatea pleuralã dreaptã se gãseºte o cantitate mai
toracelui ºi de linia care uneºte extremitatea anterioarã a
mare de lichid. Percuþia ficatului la acest nivel ne dã matitate.
cartilajului coastei a 10-a din dreapta cu extremitatea
De o parte ºi de cealaltã, porþiunea anterioarã a feþei
anterioarã a cartilajului coastei a 8-a din stânga. Direcþia diafragmatice vine în raport cu p e r e t e l e t o r a c i c prin
acestei ultime laturi variazã cu forma toracelui. intermediul diafragmei ºi a muºchiului transvers al abdomenului.
132 SPLANHNOLOGIA

Fig. 149. Faþa diafragmaticã a ficatului.


1. Aria nudã. - 2. Linia de inserþie a ligamentului coronar, care se continuã cu inserþia celor douã ligamente triunghiulare (drept ºi stâng).
- 3. Apendice fibros. - 4. Lobul stâng al ficatului. - 5. Marginea inferioarã cu incizura ligamentului rotund în care se aflã 6. Ligamentul falciform
ºi 7. Ligamentul rotund al ficatului. - 8. Fundul vezicii biliare situat în incizura cisticã. - 9. Lobul drept al ficatului.

Fig. 150. Faþa diafragmaticã a ficatului, porþiunea posterioarã.


1. Ligamentul falciform al ficatului. - 2. Foiþa dreaptã a ligamentului coronar. - 3. Lobul drept al ficatului, acoperit de peritoneu. - 4. Ligamentul
triunghiular drept. - 5. Aria nudã sau pars affixa. - 6. V. cavã inferioarã. - 7. Lobul caudat al ficatului. - 8. Impresiunea esofagianã. - 9. Ligamentul
triunghiular stâng. - 10. Lobul stâng al ficatului. - 11. Foiþa stângã a ligamentului coronar.

L o b u l d r e p t vine în raport cu arcul costal drept, format din pleura (calea transpleuralã). L o b u l s t â n g are raporturi foarte
cartilajele costale 8, 9 ºi 10, fãrã interpunerea pleurei. Recesul reduse cu peretele toracic, la nivelul cartilajelor costale 7 ºi 8.
costodiafragmatic pleural nu coboarã pânã la acest nivel, aºa cã Porþiunea dreaptã a feþei diafragmatice este rotunjitã ºi
operatorul poate rezeca arcul costal fãrã sã deschidã cavitatea rãspunde coastelor 7-11. Ea vine în raport succesiv, de sus în jos,
pleuralã ºi sã obþinã un acces mai larg asupra ficatului. Deasupra cu: baza plãmânului (în dreptul coastei a 8-a, pe linia axilarã
coastei a 8-a, între peretele toracic ºi diafragmã se interpune recesul mijlocie); cu recesul costodiafragmatic (între coasta a 8-a ºi a 10-a,
pleural, iar chirurgul nu poate aborda ficatul decât deschizând pe aceeaºi linie axilarã); cu diafragma dedesubtul coastei a 10-a.
APARATUL DIGESTIV 133
Porþiunea posterioarã e mai îngustã decât celelalte pãrþi ale de presiunea fasciculelor diafragmei. Pentru unele, anatomia
feþei diafragmatice. Este mai înaltã în porþiunea sa mijlocie ºi se comparativã ne sugereazã o explicaþie; ele se aflã pe faþa visceralã
îngusteazã tot mai mult spre cele douã extremitãþi ale ficatului. a organului ºi se întâlnesc la simieni. Altele sunt datorite unei
Concavã în plan transversal, ea se adapteazã dupã proeminenþa disproporþii de creºtere între ficat ºi organele înconjurãtoare. Când
datã de corpurile vertebrelor toracice a 10-a ºi a 11-a ºi este în cea ficatul creºte mai repede decât loja în care este cuprins, el se
mai mare parte neacoperitã de peritoneu. Pe porþiunea posterioarã încreþeºte la suprafaþã ºi formeazã ºanþuri.
a feþei diafragmatice vom întâlni unele elemente pe care le-am
descris cu faþa visceralã. Distingem astfel: lobul caudat (încadrat
de ºanþul venei cave în dreapta, de fisura ligamentului venos în STRUCTURA FICATULUI
stânga) ºi aria nudã.
A r i a n u d ã (Area nuda sau Pars affixa) formeazã cea mai Ficatul este învelit de douã membrane, peritoneul ºi
mare parte a acestei porþiuni. Este lipsitã de peritoneu ºi aderã tunica fibroasã. Parenchimul ficatului este format din lame
intim la diafragmã prin tracturi conjunctive scurte ºi puternice, de celule hepatice, anastomozate între ele, cuprinse într-o
(latineºte, affixa = fixatã). Ea ocupã partea dreaptã a porþiunii vastã reþea de capilare sangvine; între lamele de celule
posterioare a feþei diafragmatice ºi este delimitatã între foiþele
ligamentului coronar. Aria nudã este înaltã în partea mijlocie a sa,
hepatice se formeazã un sistem de canalicule biliare.
unde foiþele ligamentului coronar sunt îndepãrtate ºi se îngusteazã Înveliºurile ficatului. Ficatul este învelit în cea mai
progresiv spre extremitãþile ficatului, unde foiþele ligamentului se mare parte de peritoneul visceral, care îi formeazã tunica
apropie spre a forma ligamentele triunghiulare. În partea inferioarã seroasã (Tunica serosa). Dispoziþia destul de complicatã
a ariei nude se gãseºte o feþiºoarã care vine în raport cu glanda a peritoneului hepatic va fi studiatã la capitolul respectiv
suprarenalã dreaptã. În apropierea liniei mediane se gãseºte l o- (pag. 324-325). Menþionãm acum cã, pornind de la mar-
b u l c a u d a t care urcã de pe faþa visceralã. El rãspunde coloanei
ginea inferioarã, peritoneul acoperã faþa visceralã ºi majo-
vertebrale (vertebrelor toracice a 10-a ºi a 11-a), de care este separat
prin stâlpul drept al diafragmei. El formeazã partea acoperitã de ritatea feþei diafragmatice. Cele douã foiþe peritoneale (cea
peritoneu a porþiunii posterioare a feþei diafragmatice. Înapoia lui superioarã ºi cea inferioarã) tind sã se apropie pe porþiunea
se insinueazã recesul omental superior al vestibulului bursei posterioarã a feþei diafragmatice, formând ligamentul
omentale. În dreapta lobului caudat, în teritoriul ariei nude, se coronar. Spunem cã tind, fiindcã ele se apropie la extre-
gãseºte º a n þ u l v e n e i c a v e, care trece pe aceastã porþiune mitãþi, dar rãmân depãrtate în partea mijlocie, aºa cã un
de pe faþa visceralã. El este adânc, formând trei pãtrimi ale unui
segment al porþiunii posterioare nu e acoperit de peritoneu
cilindru. Adeseori vena e acoperitã complet de parenchim hepatic
sau de o membranã fibroasã. Vena este foarte aderentã la þesutul (aria nudã) ºi vine în contact direct cu diafragma.
hepatic ºi prin aceasta contribuie în mare mãsurã la fixarea Peritoneul ficatului, trecând de pe glandã pe organele
ficatului. Aderenþa este mãritã ºi prin vãrsarea venelor hepatice în învecinate, dã naºtere unor formaþiuni peritoneale: omen-
cavã. În stânga lobului caudat se gãseºte f i s u r a l i g a m e n t u- tul mic, ligamentul falciform, ligamentul coronar, liga-
l u i v e n o s, care vine ºi ea de pe faþa visceralã. mentele triunghiulare. Între diafragmã ºi organele din
Mulþi autori, inclusiv B.N.A. considerã porþiunea posterioarã etajul supramezocolic – ºi dintre ele în primul rând ficatul
a feþei diafragmatice ca o a treia faþã a ficatului – faþa posterioarã
– se formeazã douã depresiuni adânci ale peritoneului:
(Facies posterior).
recesurile subfrenice, drept ºi stâng, separate între ele de
Marginea inferioarã (Margo inferior) este subþire ºi ligamentul falciform. În aceste recesuri se pot forma
tãioasã; se îndreaptã oblic de jos în sus ºi de la dreapta abcesele subfrenice.
spre stânga, proiectându-se în epigastru. Ea prezintã douã Pe faþa profundã a peritoneului se gãseºte o pãturã
scobituri. Una este situatã în stânga, la nivelul fisurii subþire de þesut conjunctiv lax: stratul subseros (Tela
ligamentului rotund ºi se numeºte incizura ligamentului subserosa).
rotund (Incisura ligamenti teretis); prin ea trec ligamentul Dedesubtul peritoneului, ficatul este învelit într-o
rotund ºi baza ligamentului falciform. Cealaltã este situatã membranã subþire, dar foarte rezistentã ºi aproape inex-
în dreapta, este ocupatã de fundul vezicii biliare ºi se tensibilã, numita tunica fibroasã (Tunica fibrosa). Mulþi
numeºte incizura cisticã. autori o denumesc capsula lui Glisson. Ea aderã intim la
Extremitãþi. Ficatul are douã extremitãþi. Extremi- peritoneu. De pe suprafaþa ei profundã, care este în contact
tatea dreaptã, foarte voluminoasã, ocupã hipocondrul cu þesutul hepatic, pleacã fine prelungiri conjunctive care
drept; este de fapt porþiunea dreaptã a feþei diafragmatice. se pierd în parenchim. La nivelul hilului ficatului, tunica
Extremitatea stângã este subþire ºi turtitã; ea pãtrunde fibroasã se îngroaºã ºi dã naºtere unei formaþiuni
între stomac ºi diafragmã. patrulatere care se numeºte p l a c a h i l a r ã; se rãsfrânge
Uneori extremitatea stângã îºi pierde caracterul parenchimatos apoi ºi pãtrunde în interiorul ficatului însoþind ramifi-
fiind reprezentatã printr-un apendice fibros (Appendix fibrosa caþiile elementelor pediculului hepatic. Este vorba de
hepatis) care conþine numai vase sangvine ºi vasa aberantia. ramurile venei porte, ale arterei hepatice ºi de conductele
La fãt ºi la nou-nãscut, extremitatea stângã a ficatului se întinde biliare intrahepatice. Prelungirile fibroase vor însoþi
pânã la splinã; la adult cele douã organe sunt separate de stomac. aceste elemente pe parcursul ramificãrii lor ºi le vor îm-
Variante. Existã uneori fisuri supranumerare, care mãresc brãca în niºte teci perivasculare. Ansamblul acestor teci
numãrul lobilor. Pot exista lobi aberanþi. De asemenea se gãsesc formeazã capsula fibroasã perivascularã (Capsula
la suprafaþa ficatului ºanþuri care sunt determinate de coaste sau fibrosa perivascularis). Aceasta este adevãrata capsulã
134 SPLANHNOLOGIA

Fig. 151. Înveliºurile ficatului.


1. Peritoneul. - 2. Tunica fibroasã. - 3. Capsula fibroasã
perivascularã. - 4. Ramurã a V. porte. - 5. Ramurã a A.
hepatice. - 6. Duct bilifer.

Fig. 152. Structura lobulului hepatic (schematic).


1. Duct biliar. - 2. Canalicul biliar. - 3. V. centralã (cen-
trolobularã). - 4. Lame hepatice formate din hepatocite.
- 5. Capilar sinusoid. - 6. Ramurã a venei porte.
- 7. Ramurã a arterei hepatice.

Glisson. Ea se prelungeºte pânã în spaþiile porte, formând gãsesc ramificaþiile ultime ale venei porte ºi ale arterei hepatice
stroma conjunctivã sau glissonianã a ficatului. Din stroma împreunã cu un duct biliar ºi un vas limfatic – toate învelite în
conjunctivo-vascularã a spaþiilor porte se desprind septuri stromã glissonianã. La periferie, lobulii sunt înconjuraþi de vase
perilobulare. La om lobulul hepatic este o structurã arbitrarã,
conjunctive subþiri, care se insinueazã între lobulii hepa-
deoarece el este desenat la periferie printr-o linie convenþionalã
tici, fãrã însã a-i înconjura complet. care uneºte spaþiile porte ºi nu este delimitat prin septe conjunctive
Parenchimul hepatic. Prin organizarea sa morfologicã perilobulare – aºa cum se aflã la porc sau la urs, de exemplu. La
ºi funcþionalã, ficatul este un organ lobulat. Complexitatea om lobulul clasic se defineºte prin arhitectura sa interioarã ºi prin
structurii ºi a funcþiilor ficatului, face ca noþiunea de „lobul dispozitivul vascular. La rândul lor, lobulii sunt formaþi nu din
hepatic” sã fie diferit interpretatã. Noi ne vom referi la cordoane cum se spune clasic, ci din lame hepatice, aºa cum au
dovedit reconstrucþiile spaþiale, tridimensionale. Celulele hepatice
lobulul hepatic „clasic” lãsând ca lobulul portal Sabourin
sunt aºezate în spaþiu sub forma unor plãci sau lame (Laminae
ºi acinul descris de Rappaport sã fie studiaþi la Histologie. hepaticae) formate dintr-un singur rând de celule. Lamele alãturate
Lobulul hepatic clasic uman (Lobulus hepatis) este sunt legate între ele prin punþi anastomotice de celule hepatice
format din parenchimul tributar unei vene centrale (sau aºezate neregulat, în aºa fel încât în ansamblu rezultã o structurã
centrolobulare); la periferie este delimitat prin linii con- unitarã în formã de reþea tridimensionalã. Între lame se delimiteazã
venþionale care unesc între ele spaþiile porte. l a c u n e (Lacunae hepaticae) în care se gãsesc capilarele
sinusoide; lamele sunt perforate de numeroase orificii care permit
Priviþi în spaþiu, deci tridimensional, lobulii hepatici se prezintã realizarea unor multiple comunicãri între sinusoide. În grosimea
sub forma unor prisme sau piramide poliedrice (cu cinci sau ºase unei lame, între douã hepatocite adiacente se formeazã canaliculele
feþe) având 1 mm lungime ºi 2 mm lãþime. Lobulii se alãturã unii biliare (unii le numesc capilare biliare).
lângã alþii ºi se pun în contact prin feþele lor. La nivelul muchiilor Imaginea tridimensionalã a lobulului hepatic trebuie comple-
a trei lobuli vecini se delimiteazã un s p a þ i u p o r t, în care se tatã cu elementele oferite de secþiunea histologicã (imagine
APARATUL DIGESTIV 135
bidimensionalã). În aceastã imagine, parenchimul hepatic se prezintã duoden, printr-un sistem vast de canale, care în ansamblu
sub forma unor câmpuri poligonale (penta- sau hexagonale), mai constituie cãile biliare. Acestea au o porþiune în interiorul
mult sau mai puþin bine conturate prin orientarea diferitã a cor-
ficatului – sunt cãile biliare intrahepatice – ºi o altã por-
doanelor celulare care le compun. Aceste câmpuri, lobulii hepatici,
sunt formate din cordoane sau ºiraguri de celule hepatice, care con-
þiune în afara ficatului – sunt cãile biliare extrahepatice.
verg radiar spre vena situatã în centrul lobulului. C o r d o a n e l e Acestea din urmã, având o mare importanþã funcþionalã
c e l u l a r e, clasicele cordoane Remak, corespund lamelor celulare. ºi clinicã, vor fi tratate într-un capitol separat, dupã pre-
La locul de întâlnire dintre mai mulþi lobuli, se gãseºte un s p a þ i u zentarea ficatului.
p o r t K i e r n a n sau spaþiul interlobular. Acesta are o formã Cãile biliare intrahepatice încep cu canaliculele
triunghiularã, este constituit din þesut conjunctiv lax provenit din biliare, dupã care urmeazã o serie succesivã de canalicule
capsula fibroasã perivascularã ºi conþine: o ramificaþie a venei porte
– vena interlobularã (Vena interlobularis), o ramificaþie a arterei
(intralobulare, perilobulare, bilifere), care pânã la urmã
hepatice – artera interlobularã (Arteria interlobularis), un canalicul se adunã în cele douã ducte hepatice, drept ºi stâng.
biliar interlobular (Ductulus interlobularis) ºi un vas limfatic. C a n a l i c u l e l e b i l i a r e se formeazã între feþele
Primele trei vase constituie „triada lui Glisson”. Toate cele patru alãturate, în contact, ale hepatocitelor din lamele hepatice (sau
structuri vasculo-tubulare sunt orientate dupã axul longitudinal al ale cordoanelor Remak de pe secþiunea histologicã). Canaliculele
lobulului ºi de la nivelul lor se desprind vasele perilobulare, circulare, sau capilarele biliare nu au perete propriu, ele sunt sãpate sub
care înconjoarã periferia lobulului. forma unui ºanþ în peretele însuºi al celulei hepatice. Prin alãturarea
În raport cu cele douã structuri esenþiale ale lobulului hepatic celulelor în cordoane, ºanþurile lor formeazã capilarul biliar.
– cordoanele de celule ºi capilarele sinusoide – se descriu douã Capilarele biliare ale unui lobul se anastomozeazã sub formã de
populaþii celulare: hepatocitele ºi celulele nehepatocitare. reþea spaþialã tridimensionalã ºi spre periferia lobulului dau naºtere
Hepatocitele sau celulele proprii constituie 80% din populaþia unor canalicule cu pereþi proprii (c a n a l i c u l e l e i n t r a l o -
celularã a ficatului. Au o formã cuboidalã, au 20-35 micrometri, b u l a r e H e r i n g). Acestea converg spre c a n a l i c u l e l e
prezintã doi poli funcþionali, unul vascular, altul biliar, ºi feþe p e r i l o b u l a r e, care la rândul lor se deschid în c a n a l i c u -
adiacente cu celulele învecinate. Celulele sinusoide (celule l e l e i n t e r l o b u l a r e (Ductuli interlobulares), aºezate în
nehepatocitare, neparanchimatoase) sunt reprezentate de celule spaþiile porte. Canaliculele interlobulare trimit bila prin c a n a l i-
endoteliale, celulele Kupffer, celulele lipofage. Hepatocitele, c u l e l e b i l i f e r e (Ductuli biliferi) spre ductul hepatic drept,
celulele hepatice, sunt relativ mari, de formã poliedricã ºi apar respectiv stâng. Canaliculele bilifere au un perete propriu, format
sub aspect poligonal pe secþiunea histologicã. Este important de dintr-o tunicã de naturã conjunctivã ºi un epiteliu simplu.
subliniat – pentru înþelegerea funcþiunilor multiple ºi complexe
ale ficatului – cã fiecare hepatocit are relaþii strânse atât cu vasele Între diferitele segmente ale cãilor biliare intrahepatice
sangvine, cât ºi cu canaliculele biliare. Hepatocitele sunt aºezate existã anastomoze; ele sunt însã lipsite de importanþã.
sub formã de cordoane în reþeaua capilarã. Fiecare celulã hepaticã Cãile biliare intrahepatice urmeazã în general modul
vine în contact cu cel puþin unul, dar adesea cu mai multe capilare
de ramificaþie al venei porte ºi al arterei hepatice, mai
sinusoidale (p o l u l v a s c u l a r). Canaliculele biliare se gãsesc
între feþele adiacente a douã celule (p o l u l b i l i a r). Celula ales în ce priveºte afluenþii mai voluminoºi, care vor for-
poate sã-ºi verse conþinutul ei fie în capilarele sinusoide (secreþia ma ductele hepatice drept ºi stâng. Astfel ductul hepatic
internã) fie în canaliculele biliare (secreþia externã). Hepatocitele, drept (Ductus hepaticus dexter) se formeazã prin unirea
celule aparent identice morfologic la toate nivelele de organizare,
realizeazã un spectru foarte larg ºi variat de funcþii. Aceasta
constituie o importantã particularitate a ficatului.
V a s e l e l o b u l u l u i. La periferia lobulului se aflã o reþea
vascularã perilobularã, formatã din ramificaþiile arterelor
interlobulare (din artera hepaticã) ºi din ramificaþiile venelor
interlobulare (din vena portã). Din reþeaua perilobularã se desprind
vase radiare spre interiorul lobulului, din care apoi pornesc
capilarele sinusoide, a cãror bogatã reþea tridimensionalã cuprinde
în ochiurile sale celulele hepatice. Sinusoidele lobulului reprezintã
deci un loc de joncþiune porto-arterialã; sângele funcþional,
neoxigenat, portal, se amestecã cu sângele oxigenat adus de artera
hepaticã. Capilarele converg spre o venã situatã în centrul
lobulului: vena centralã (Vena centralis) sau vena centrolobularã.
Aceste vene pãrãsesc lobulii pe la baza lor (vene sublobulare) se
unesc între ele ºi formeazã venele hepatice (Venae hepaticae)
tributare ale venei cave inferioare.
Între pereþii capilarelor sinusoide ºi lamele celulare hepatice
existã niºte spaþii înguste, numite spaþiile Disse, interpretate ca
spaþii pericapilare cu valoare de capilar limfatic. În peretele
capilarelor sinusoide endoteliul este discontinuu. Acest endoteliu Fig. 153. Ductele hepatice.
conþine între altele ºi celulele stelate Kupffer, cu semnificaþie de 1. Ductul hepatic comun. - 2. Ductul hepatic stâng. - 3. Ductul hepa-
elemente reticulo-endoteliale. tic drept. - 4. Ramura anterioarã care deserveºte segmentul anterior al
ficatului. - 5. Ramura posterioarã destinatã segmentului posterior.
- 6. Ductul drept al lobului caudat. - 7. Ductul stâng al lobului caudat.
Cãile biliare. Bila, produsul de secreþie externã a fica- - 8. Ramura medialã, care deserveºte segmentul medial. - 9. Ramura
tului, este condusã de la nivelul hepatocitelor pânã în lateralã care deserveºte segmentul lateral al ficatului.
136 SPLANHNOLOGIA
unei r a m u r i a n t e r i o a r e (Ramus anterior) ºi a Sistemul vascular al ficatului este format din doi pedi-
u n e i a p o s t e r i o a r e (Ramus posterior), cãrora li se culi. Pediculul aferent (glissonian sau inferior) al circula-
adaugã de cele mai multe ori ºi un duct provenit din j u - þiei de aport, este format de artera hepaticã ºi vena portã;
m ã t a t e a d r e a p t ã a l o b u l u i c a u d a t (Ductus acestora li se adaugã ductul hepatic, vasele limfatice ºi
lobi caudati dexter). Ductul hepatic stâng (Ductus hepa- nervii ficatului, alcãtuind toate împreunã pediculul hepa-
ticus sinister) îºi are originea tot prin unirea a douã ramuri: tic. Pediculul eferent (superior) al circulaþiei de întoarcere
una l a t e r a l ã (Ramus lateralis) ºi a doua m e d i a l ã este format de venele hepatice.
(Ramus medialis); ºi el primeºte adeseori ca afluent un Artera hepaticã pleacã din trunchiul celiac ºi dupã
duct venit din j u m ã t a t e a s t â n g ã a l o b u l u i un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a cor-
c a u d a t (Ductus lobi caudati sinister). pului pancreasului se bifurcã în artera hepaticã proprie ºi în
Cele douã ducte hepatice principale, drept ºi stâng, artera gastroduodenalã. Artera hepaticã proprie urcã în pe-
pãrãsesc ficatul prin hil, dupã care se unesc ºi formeazã diculul hepatic, între foiþele omentului mic, ºi la 1-2 cm
ductul hepatic comun. dedesubtul ºanþului transvers, se divide în cele douã ra-
Vasa aberantia. Sub aceastã denumire se înþelege un sistem muri terminale ale sale – dreaptã ºi stângã.
de canalicule, care se gãsesc la suprafaþa ficatului. Ele au o culoare Ramura dreaptã (Ramus dexter) trimite artera cisticã
verde ºi printr-o injecþie fãcutã în ductul hepatic se umplu cu sub- (A. cystica) apoi se îndreaptã transversal, emite o ramurã
stanþa injectatã. Sunt canalicule biliare care au devenit superficiale pentru lobul caudat (A. lobi caudati) dupã care se divide
prin atrofia lobulilor hepatici. Vasele aberante se gãsesc cu în artera segmentului anterior (A. segmenti anterioris)
predilecþie în ligamentele falciform, coronar ºi triunghiulare, în ºi artera segmentului posterior (A. segmenti posterioris)
tunica fibroasã, în apendicele fibros.
destinate irigaþiei segmentelor hepatice cu acelaºi nume.
Ramura stângã (Ramus sinister) dã de asemenea o ra-
VASE ªI NERVI murã pentru lobul caudat (A. lobi caudati) ºi apoi se bi-
furcã în artera segmentului medial (A. segmenti medialis)
Ficatul ca ºi plãmânul are o dublã circulaþie sangvinã: ºi în artera segmentului lateral (A. segmenti lateralis).
n u t r i t i v ã º i f u n c þ i o n a l ã. Circulaþia nutritivã Arterele segmentare se terminã în general prin ramuri
asigurã aportul de sânge hrãnitor, bogat în oxigen. Sângele superioare ºi inferioare pentru subsegmentele corespun-
este adus de artera hepaticã, ram al trunchiului celiac. zãtoare. Ramura intermediarã (Ramus intermedius) se
Dupã ce a servit la nutriþia organului, sângele este condus desprinde din ramura stângã sau din ramura dreaptã ºi
prin venele hepatice în vena cavã inferioarã. constituie sursa principalã de irigaþie pentru lobul pãtrat.
Circulaþia f u n c þ i o n a l ã este asiguratã de vena Cele douã ramuri, dreaptã ºi stângã, ale arterei hepatice
portã. Aceastã venã aduce sângele încãrcat cu substanþe irigã elementele constitutive ale ficatului: tunica fibroasã,
nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdomi- conductele biliare, vasele sangvine (Vasa vasorum). Ulti-
nale ºi de la splinã, substanþe pe care celulele hepatice le mele ramificaþii ale arterei hepatice sunt arterele interlo-
depoziteazã sau le prelucreazã. De la ficat, sângele portal bulare, pe care le-am întâlnit la irigaþia lobulului hepatic.
este condus mai departe tot prin venele hepatice. Artera hepaticã prezintã numeroase variante (aproximativ

Fig. 155. Ramificaþia venei porte la nivelul ficatului.


Fig. 154. Distribuþia arterei hepatice proprii. Ramurile arterei 1. V. portã bifurcându-se în 2. Ramura stângã ºi în 3. Ramura dreaptã.
sunt numerotate în ordinea emergenþei lor. - 4. V. cisticã. - 5. Ramura anterioarã. - 6. Ramura posterioarã.
1. A. hepaticã proprie. - 2. Ramura dreaptã. - 3. Ramura stângã. - 4. Aa. - 7. Ramuri caudate. - 8. Porþiunea transversalã. - 9. Porþiunea
lobului caudat. - 5. A. cisticã. - 6. A. segmentului medial. - 9. A seg- ombilicalã. - 10. Ramuri laterale. - 11. Ramuri mediale. - 12. Liga-
mentului lateral. mentul venos. - 13. Ombilicul.
APARATUL DIGESTIV 137
50% din cazuri) atât în traiectul sãu extrahepatic, cât ºi în În drumul lor ramurile venei porte primesc venele
ce priveºte ramificaþiile sale intrahepatice. Ei îi revine 20- tunicii fibroase ºi venele nutritive (Vasa vasorum), pro-
25% din debitul sangvin aferent al ficatului, restul de 75- venite din capilarele care nutresc artera hepaticã, con-
80% revine venei porte. Ligatura accidentalã a arterei ductele biliare ºi chiar vena portã.
hepatice proprii deasupra emergenþei arterei gastrice drepte S-a susþinut cã sângele adus de vena mezentericã superioarã
este deosebit de gravã, deoarece duce la necroza ficatului. ar ajunge mai ales în lobul drept al ficatului, iar cel vehiculat de
Vena portã colecteazã ºi transportã la ficat sângele venele mezentericã inferioarã ºi splenicã ar ajunge la lobul stâng.
venos de la organele digestive abdominale (stomac, Problema a fost reactualizatã o datã cu descrierea segmentelor
intestin subþire ºi gros, pancreas) ºi de la splinã. Ea are hepatice. Ea nu a fost pe deplin confirmatã de datele experimentale
particularitatea de a poseda la ambele extremitãþi câte o ºi clinice, fiind contestatã de cãtre mulþi autori.
reþea capilarã: una la extremitatea perifericã, de origine, V e n e l e p o r t e a c c e s o r i i. Sub aceastã
cealaltã la extremitatea centralã, terminatã în ficat. Se for- denumire se înþeleg o serie de vene mici care provin din
meazã înapoia colului pancreasului prin confluenþa venelor teritorii diverse, pãtrund în ficat ºi se capilarizeazã aici,
mezentericã superioarã, splenicã ºi mezentericã inferioarã. la fel cu vena portã. Existã numeroase vene porte acce-
Are 5,5-8 cm lungime ºi un diametru de 12-15 mm. Dupã sorii; ele au fost împãrþite de Sappey în cinci grupe. Cele
un traiect ascendent ºi uºor înclinat spre dreapta, vena portã mai importante sunt grupul para-ombilical (Vv. para-
se împarte în profunzimea ºanþului transvers al ficatului umbilicales) ºi grupul ligamentului falciform. Ambele
în douã ramuri terminale: dreaptã ºi stângã. Menþionãm sunt formate din numeroase vene mici, care pleacã din
cã între elementele pediculului aferent al ficatului, vena peretele abdominal anterior (grupul para-ombilical) sau
portã prezintã tipul cel mai constant de ramescenþã intra- din diafragmã (grupul ligamentului falciform) trec prin
hepaticã, motiv pentru care segmentarea parenchimului ligamentul falciform ºi se terminã în ficat sau în vena
ficatului se orienteazã dupã modul de distribuþie a ramu- portã. Mai existã un grup gastrohepatic, care pleacã de
rilor ei principale. Celelalte elemente ale pediculului, la stomac ºi merg prin omentul mic la ficat; un grup cistic,
artera hepaticã ºi ductele biliare, urmeazã în linie generalã care pleacã de la colecist ºi se ramificã în ficat; un grup
ramificaþiile portei. al vaselor nutritive (Vasa vasorum) care pleacã din pereþii
Ramura dreaptã (Ramus dexter) a venei porte este arterei hepatice, al ductelor biliare ºi chiar din al venei
mai voluminoasã, continuã direcþia trunchiului venei ºi porte, spre a se distribui în ficat.
dupã un scurt traiect, în care primeºte vena cisticã ºi Sistemul port nu reprezintã un teritoriu autonom; el
trimite câteva ramuri mici pentru lobul caudat (Rami este legat în numeroase puncte cu reþelele venoase care
caudati), se terminã printr-o ramurã anterioarã (Ramus se varsã pe de altã parte în sistemul venelor cave. Sunt
anterior) ºi o ramurã posterioarã (Ramus posterior) a n a s t o m o z e l e p o r t o c a v e: 1. La nivelul rectului,
destinate segmentelor omonime ale ficatului. Ramura venele rectale superioare (sistem port) se anastomozeazã
stângã a venei porte (Ramus sinister) este mai lungã ºi cu venele rectale mijlocii ºi inferioare (sistem cav
mai subþire decât ramura dreaptã. Ea are un prim segment, inferior); 2. La nivelul cardiei, rãdãcinile venei gastrice
numit porþiunea transversalã (Pars transversa). Aceasta stângi ºi ale venelor gastrice scurte (sistem port) se anas-
are o lungime de 3-5 cm, strãbate de la dreapta la stânga tomozeazã cu venele esofagiene (sistem cav superior);
hilul ficatului ºi dã câteva ramuri pentru lobul caudat 3. Venele lui Retzius cuprind numeroase vene care se gãsesc
(Rami caudati). Ajunsã în fisura ligamentului rotund, în locurile unde intestinul rãspunde direct pereþilor abdo-
ramura stângã se încovoaie în unghi de 90o ºi sub numele minali, fãrã interpunere de peritoneu (duoden, colon as-
de porþiune ombilicalã (Pars umbilicalis) descrie al doilea cendent ºi descendent, rect). O parte din venele ce pleacã
segment al sãu. Aceasta se îndreaptã anterior ºi la aproxi- de la aceste organe nu se îndreaptã spre vena portã, ci
mativ 2 cm de marginea inferioarã a ficatului, lumenul spre venele suprarenale (pentru duoden), renale (pentru
sãu se terminã în fund de sac; de aici se continuã cu colon), testiculare ºi ovariene, sau ale pereþilor abdominali
ligamentul rotund al ficatului. Din cotul ramurii stângi, (lombare, sacrate); 4. S-au mai descris anastomoze între
precum ºi din porþiunea ombilicalã, iau naºtere câteva ramuri ale venei splenice ºi venele pancreatice ºi diafrag-
ramuri laterale (Rami laterales) destinate segmentului matice, precum ºi un trunchi gastro-freno-suprareno-renal.
lateral, iar din ultima parte a porþiunii ombilicale iau naºtere
Venele porte accesorii ºi anastomozele portocave au un mare
ramurile mediale (Rami mediales) care se distribuie rol în asigurarea circulaþiei colaterale hepatopete ºi hepatofuge în
segmentului medial al ficatului. Ramurile segmentare din anumite stãri patologice, mai ales în sindromul de hipertensiune
ambele pãrþi, dreaptã ºi stângã, ale ficatului, se divid în portalã. În acest caz, un obstacol pe vena portã determinã: ascitã
ramuri superioare ºi inferioare, destinate ca ºi ramurile (revãrsare de serozitate în cavitatea peritonealã), splenomegalie
paralele ale arterei hepatice subsegmentelor respective. (mãrirea splinei), dezvoltarea unei circulaþii colaterale pentru
Ultimele ramificaþii ale venei porte sunt venele inter- derivarea sângelui portal. În hipertensiunea portalã cauzatã de un
obstacol intrahepatic (cirozã) sau posthepatic (tromboza venelor
lobulare situate în spaþiile porte ºi din care se formeazã hepatice) sângele din teritoriul port nu va putea trece prin ficat ºi
reþeaua perilobularã (vezi pag. 153). va fi deviat prin anastomozele portocave (de la nivelul rectului ºi
138 SPLANHNOLOGIA
al cardiei) spre teritoriul venelor cave. Reþelele venoase anastomo- – uneori sângele acumulat în ficat reprezintã 20% din
tice se vor dilata ºi vor da hemoroizii în primul caz, varice esofa- volumul total al sângelui – ceea ce duce la mãrirea
giene în al doilea caz. Pe de altã parte, venele para-ombilicale ºi
volumului sãu (hepatomegalie).
ale ligamentului falciform se anastomozeazã cu venele subcutanate
toracice ºi cu toracica internã (tributare ale venei cave superioare)
Limfaticele. Ficatul produce o mare cantitate de limfã.
ºi cu venele epigastrice superficialã ºi inferioarã (tributare ale cavei Se admite cã spaþiile Disse au semnificaþia unor capilare
inferioare). Anastomozele peretelui toraco-abdominal formeazã limfatice intralobulare. Primele capilare limfatice certe
sub tegumente un desen varicos caracteristic, ca niºte raze care se gãsesc în stroma perilobularã.
pleacã de la ombilic, cunoscut sub numele de „cap de meduzã”. Vasele limfatice sunt unele superficiale, altele profunde.
În hipertensiunea portalã cauzatã de obstacole prehepatice dar cu Vasele limfatice superficiale provin din spaþiile inter-
circulaþie intrahepaticã posibilã, o parte din sângele teritoriului
portal poate ajunge la ficat prin unele grupe de vene porte accesorii:
lobulare de la suprafaþa ficatului ºi merg pe sub peritoneu.
grupul gastrohepatic, grupul cistic, grupul vaselor nutritive. Ele se divid în trei grupe: 1. un grup trece prin ligamentul
Sângele mai poate ajunge la ficat pentru a-i asigura funcþionalitatea, falciform ºi prin diafragmã spre nodurile limfatice para-
ºi prin venele paraombilicale ºi ale ligamentului falciform, care sternale; 2. al doilea grup traverseazã ligamentul coronar
fiind avalvulate permit trecerea sângelui ºi în sens hepatopet, nu ºi diafragma spre nodurile frenice superioare; 3. al treilea
numai hepatofug. grup, conduce limfa de pe faþa visceralã spre nodurile
Venele hepatice (Venae hepatice) formeazã pediculul hepatice ºi frenice inferioare.
eferent. Ele culeg sângele adus la ficat de vena portã ºi Limfaticele profunde iau naºtere în adâncimea fica-
artera hepaticã; nu însoþesc ramurile pediculului portal, tului. Unele iau o direcþie ascendentã, însoþesc venele
ci trec între acestea, având o direcþie perpendicularã pe hepatice, apoi vena cavã inferioarã, pãtrund în torace ºi
ele. Sunt vene scurte, cu pereþi subþiri, lipsite de valvule. se terminã în nodurile frenice superioare. Altele iau o
Sângele, drenat din lobuli prin venele centrale, trece direcþie descendentã, însoþesc elementele triadei portale
în venele sublobulare, apoi în vene din ce în ce mai mari, în tecile fibroase perivasculare ºi se terminã în nodurile
care în cele din urmã dau naºtere venelor hepatice (Venae hepatice ºi celiace.
hepaticae). Acestea se varsã în vena cavã inferioarã, în Nervii provin din nervii vagi ºi din plexul celiac ºi
porþiunea ei situatã în ºanþul venei de pe porþiunea poste- sunt de naturã simpaticã ºi parasimpaticã. Ramurile des-
rioarã a feþei diafragmatice a ficatului. Venele hepatice tinate ficatului formeazã plexul hepatic, care se dispune
se împart în douã grupuri: unul superior ºi altul inferior. în douã planuri: 1. Plexul hepatic anterior conþine fibrele
Grupul superior cuprinde trei vene: vena hepaticã stângã venite din ambii ganglioni celiaci, dar mai ales din cel
(Venae hepatica sinistra) merge între segmentul medial stâng; mai cuprinde ºi fibre din nervul vag drept. 2. Plexul
ºi cel lateral; vena hepaticã intermediarã (Venae hepatica hepatic posterior primeºte fibre din ganglionul celiac
intermedia), trece între cei doi lobi, prin scizura principalã drept ºi din vagul stâng.
a ficatului; ºi vena hepaticã dreaptã (Venae hepatica
dextra) merge între segmentul anterior ºi cel posterior.
Ele se pot deschide separat în cava inferioarã. De obicei
însã, vena stângã se uneºte cu cea intermediarã, iar cea
dreaptã rãmâne independentã. Grupul inferior cuprinde
10-15-20 vene mici, care se deschid în mod independent
în vena cavã.
În interiorul ficatului, venele hepatice se deosebesc de ramurile
venei porte prin mai multe caracteristici: venele hepatice au o direc-
þie sagitalã, în timp ce ramurile portei au o direcþie transversalã;
venele hepatice ºi ramurile lor de origine sunt dispuse pe un plan
mai înalt (cranial) decât ramificaþiile portei; venele hepatice traver-
seazã parenchimul hepatic de care aderã, iar ramurile portale merg
prin tecile fibroase perivasculare, aºa cã pe o secþiune venele hepa-
tice sunt deschise iar ramurile portei sunt colabate; venele hepatice
au în structura lor o tunicã muscularã cu mult mai dezvoltatã decât
a ramurilor portale.
Ficatul ocupã în cadrul aparatului circulator o situaþie
particularã. El este interpus între sistemul venos port ºi
inima dreaptã, ceea ce îi conferã o semnificaþie funcþio-
Fig. 156. Drenajul limfatic al ficatului.
nalã deosebitã. Pe lângã asigurarea funcþiunilor sale meta-
1. Coloana vertebralã. - 2. Nodurile limfatice frenice (grupul poste-
bolice ºi antitoxice, ficatul reprezintã ºi un rezervor de
rior). - 3. Diafragma. - 4. Ligamentul falciform al ficatului. - 5. Nodu-
sânge. În unele afecþiuni ale inimii drepte (insuficienþe rile limfatice parasternale. - 6. Ficatul. - 7. Nodurile limfatice hepatice.
circulatorii) sângele se acumuleazã ºi stagneazã în ficat - 8. Pancreasul. -9. Nodurile limfatice pancreaticosplenice.
APARATUL DIGESTIV 139
ÎMPÃRÞIREA SEGMENTARÃ A FICATULUI

Împãrþirea tradiþionalã a ficatului în cei doi lobi „anatomici”,


bazatã pe observaþia simplã a morfologiei sale externe, nu mai pre-
zintã decât o valoare istoricã ºi pânã la un punct didacticã. În ultimul
timp Hjörstjö (l948), Couinaud (1955) au propus o împãrþire în
acelaºi timp funcþionalã ºi anatomo-chirurgicalã a ficatului –
împãrþirea în segmente – bazatã pe cunoaºterea distribuþiei intrahe-
patice a pediculilor vasculo-biliari. Datele morfologice au permis
realizarea unei chirurgii hepatice conservatoare (în tumori, chiste,
abcese, traumatisme), efectuându-se exereze raþionale, limitate la
întinderea leziunii (hepatectomiile reglate).
Am vãzut la descrierea vaselor ficatului cã el dispune
de doi pediculi, unul aferent sau portal ºi celãlalt eferent
sau al venelor hepatice. Cunoaºterea amãnunþitã a distri-
buþiei intrahepatice a celor doi pediculi a permis indivi-
dualizarea unor unitãþi teritoriale ale parenchimului
hepatic, numite segmente hepatice. Segmentarea se ba-
zeazã deci: 1. pe dispoziþia pediculului portal ºi 2. pe dis-
poziþia venelor hepatice.
1. Segmentarea dupã pediculul portal sau aferent
se bazeazã pe ramificaþiile venei porte, care – dupã cum Fig. 157. Segmentele ficatului.
ºtim – sunt însoþite de ramificaþiile arterei hepatice ºi de A. Vãzut de sus ºi dinainte. Lobul “real” drept este format din
segmentul anterior (1) ºi segmentul posterior (2). Lobul “real” stâng
ductele biliare.
este format din segmentul medial (3) ºi segmentul lateral (4). B. Vãzute
Pentru împãrþirea anatomo-chirurgicalã a ficatului în de jos ºi dinapoi. Lobul “real” drept este format din segmentul ante-
segmente portale, se duc trei planuri separatoare sagitale, rior (1) ºi segmentul posterior (2). Lobul “real” stâng este format din
numite în mod convenþional scizuri. Scizurile nu cores- segmentul medial (3) care include ºi porþiunea pãtratã (3’), ºi din
pund unor planuri fibroase; ele sunt virtuale, caracterizate segmentul lateral (4).
doar prin faptul cã la nivelul lor nu se gãsesc ramuri im-
portante ale pediculului portal. Scizurile sunt avasculare diafragmaticã de-a lungul unei linii care începe la ju-
sau mai bine zis paucivasculare, numai din punct de mãtatea distanþei dintre fundul vezicii biliare ºi extremi-
vedere portal, deoarece pe o parte din lungimea lor se tatea dreaptã a ficatului ºi se terminã la vãrsarea venei
gãsesc venele hepatice principale. hepatice drepte în cavã; pe faþa visceralã se suprapune,
Scizura principalã este uºor înclinatã de sus în jos ºi aproape, scizurii principale.
de la stânga spre dreapta. Planul scizurii întretaie faþa Scizura principalã împarte ficatul într-un lob „real”
diafragmaticã la dreapta liniei de inserþie a ligamentului fal- drept (Lobus hepatis dexter) ºi unul stâng (Lobus hepatis
ciform, iar faþa visceralã de-a lungul unei linii care trece sinister). Astfel, tot parenchimul hepatic situat în dreapta
prin fosa vezicii biliare, traverseazã hilul ficatului la bifur- acestei scizuri este corelat cu ramurile drepte ale pedicu-
caþia portei ºi ajunge pe faþa stângã a venei cave. Aceastã lului bilio-vascular portal, iar parenchimul din stânga
scizurã reprezintã pentru chirurg cea mai importantã linie scizurii cu ramurile lui stângi. În acestã diviziune, lobul
topograficã, de orientare, în intervenþiile pe ficat. pãtrat face parte din lobul real stâng, iar lobul caudat
Planul scizurii principale este uºor înclinat de la stânga spre aparþine ambilor lobi reali, drept ºi stâng. Lobul real drept
dreapta ºi de sus în jos; el formeazã cu orizontala un unghi de este împãrþit prin scizura dreaptã într-un s e g m e n t a n-
75o deschis spre stânga. Planul are ºi o oblicitate lateralã, fiind t e r i o r (Segmentum anterius) ºi un segment posterior
orientat dinapoi înainte ºi de la stânga spre dreapta, astfel cã el (Segmentum posterius). Lobul real stâng este ºi el împãrþit
formeazã cu planul medio-sagital al corpului un unghi de 35o,
prin scizura stângã în douã segmente: s e g m e n t u l
cu deschiderea anterioarã.
m e d i a l (Segmentum mediale) ºi s e g m e n t u l l a t e-
Scizura stângã (incidentalã) trece pe faþa visceralã a r a l (Segmentum laterale). Partea inferioarã a segmentului
ficatului prin ºanþul sagital stâng, iar pe faþa diafragmaticã medial corespunde lobului pãtrat ºi este denumitã p o r -
prin linia de inserþie a ligamentului falciform. Este aproa- þ i u n e a p ã t r a t ã (Pars quadrata). Fiecare segment
pe paralelã cu scizura principalã ºi separã lobul stâng cla- hepatic îºi are propriul sãu pedicul bilio-vascular.
sic, anatomic, de restul ficatului. Ea este dispusã într-un Denumirile ramurilor respective corespund cu cele ale
plan oblic care merge de sus în jos ºi de la stânga spre segmentelor. Segmentele au o individualitate destul de
dreapta sub un unghi de 45o. marcatã, întrucât între sistemul lor bilio-vascular nu sunt
Scizura dreaptã este reprezentatã de un plan curb, cu legãturi importante. Diviziunea fiecãrei ramuri din
concavitatea antero-medialã. Ea se proiecteazã: pe faþa pediculul segmentar într-un ram superior ºi altul inferior
140 SPLANHNOLOGIA
permite subîmpãrþirea fiecãrui segment într-un subseg- bilei în duoden. Bila reþinutã în cãile biliare intrahepatice, va trece
ment superior ºi un subsegment inferior. În rezumat, deci: în sânge ºi de aici pigmenþii vor fi depuºi în piele ºi mucoase.
La nivelul ficatului se pot dezvolta cancere (primitive, dar
dupã ramescenþa pediculului portal, ficatul are trei
mai adesea secundare) sau chiste hidatice.
scizuri, doi lobi, patru segmente ºi opt subsegmente. Ficatul are o mare capacitate de regenerare.
2. Segmentarea bazatã pe dispoziþia venelor hepatice Cu rezultate încurajatoare se face, în condiþii speciale, trans-
sau dupã pediculul eferent. Venele hepatice sunt situate plantul de ficat.
în planul celor trei scizuri portale descrise anterior. Între
afluenþii venelor hepatice existã planuri avasculare,
corespunzând ºi ele unor scizuri – una dreaptã ºi alta CÃILE BILIARE
stâng㠖 care împart ficatul în t r e i s e c t o a r e: drept,
mijlociu ºi stâng. Scizura dreaptã divizeazã segmentul De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretatã, bila
portal anterior într-o parte medialã ºi una lateralã. Scizura este condusã pânã în duoden, printr-un sistem de canale
stângã se suprapune scizurii portale stângi. Vena hepaticã care formeazã cãile biliare. Dintre acestea unele sunt situate
dreaptã se aflã în scizura portalã dreaptã; ea dreneazã în interiorul glandei ºi constituie cãile biliare intrahepatice;
sectorul drept format din segmentul portal posterior ºi ele au fost tratate la structura ficatului. O altã parte a lor se
partea lateralã a segmentului portal anterior. Vena hepa- gãsesc în afara ficatului ºi reprezintã cãile biliare
ticã mijlocie este aºezatã în scizura portalã principalã ºi extrahepatice. Ele formeazã obiectul acestui capitol.
culege sângele sectorului mijlociu, format din restul Diviziune. Cãile biliare extrahepatice cuprind un canal
segmentului portal anterior ºi din segmentul portal medial. principal ºi un aparat diverticular. C a l e a b i l i a r ã
Vena hepaticã stângã este situatã în scizura portalã stângã p r i n c i p a l ã este formatã din ductul hepatic continuat
ºi va drena sectorul stâng, format din segmentul portal de ductul coledoc; ele sunt adesea reunite sub numele de
lateral, care corespunde deci lobului stâng clasic. Lobul ductul sau canalul hepatocoledoc; a p a r a t u l d i v e r-
caudat nu aparþine nici unuia dintre aceste trei sectoare; el t i c u l a r e constituit din vezica biliarã ºi ductul cistic.
are o circulaþie eferentã independentã, reprezentatã printr- Porþiunea cãii biliare principale situatã mai sus de
o serie de vene hepatice mici, care se varsã direct în cavã. deschiderea ductului cistic, se numeºte ductul hepatic comun,
Din punct de vedere practic, al interesului chirurgical, iar porþiunea situatã mai jos se numeºte ductul coledoc.
segmentaþia hepaticã principalã este cea bazatã pe
Diviziunea într-o cale biliarã principalã ºi un aparat diverticular
distribuþia pediculului portal.
rãspunde atât considerentelor anatomice, cât ºi datelor clinice.
Explorare ºi cãi de acces Aparatul diverticular lipseºte la unele animale (cal, cerb, ºobolan).
Poate lipsi în mod congenital ºi la om; evolueazã în general
Explorarea ficatului se poate efectua în mod obiectiv prin
asimptomatic ºi se gãseºte incidental la necropsie sau la examenul
inspecþie (se poate observa o eventualã hepatomegalie), prin
radiologic. De asemenea, aparatul diverticular poate fi extirpat
palpare (se poate explora în special marginea inferioarã) ºi prin
chirurgical. În schimb, ductul coledoc nu poate fi extirpat decât
percuþie (matitatea hepaticã).
dacã se asigurã drenajul bilei spre duoden. Altfel, bila resorbitã în
Examenul radiologic aratã o umbrã cu convexitatea în sus,
ficat ar intoxica organismul (cholemie).
care se mobilizeazã în miºcãrile respiratorii. Explorarea funcþio-
nalã prin examene de laborator este de o mare importanþã. Situaþie. Cãile biliare extrahepatice sunt situate sub
Puncþia hepaticã (biopsicã) se efectueazã cu un ac special, ficat, în etajul supramezocolic al abdomenului. Ele rãs-
gros, cu scopul de a recolta un fragment de þesut în vederea exa-
menului histo-patologic. Uneori acul poate fi dirijat cu ajutorul
pund epigastrului (jumãtatea dreaptã). Colecistul ºi ductul
laparascopului. Acest instrument optic permite explorarea supra- cistic sunt situate la dreapta liniei mediane ºi sunt mai su-
feþei exterioare a ficatului. perficiale; hepato-coledocul este median, dar mai profund.
Foarte utilã este ecografia.
La suprafaþa corpului regiunea cãilor biliare poate fi delimi-
Scintigrafia hepatic㠖 constã în înregistrarea radioactivitãþii tatã astfel: 1. În sus, un plan care trece prin extremitãþile anterioare
ficatului, dupã administrarea unei substanþe marcate cu un izotop
ale coastelor IX; 2. În jos, un plan paralel cu precedentul care
radioactiv. trece prin discul dintre vertebrele a 3-a ºi a 4-a lombare; 3. Medial,
Cãile de acces sunt: abdominalã (multiple linii de incizie), planul medio-sagital, tangent la marginea lateralã a muºchiului
transpleuro-diafragmaticã dreaptã; mixtã abdomino-toracicã; mixtã drept al abdomenului.
toraco-lombarã. Cea mai frecvent utilizatã e calea abdominalã.
Anatomie aplicatã. Am vãzut complexitatea structurii ºi a
funcþiilor ficatului. Patologia lui este extrem de vastã ºi dificilã. DUCTUL HEPATIC COMUN
Icterul este un sindrom caracterizat prin coloraþia galbenã a (Ductus hepaticus communis)
tegumentului ºi a mucoaselor, determinatã de trecerea în sânge a
pigmenþilor biliari (bilirubina) ºi a depunerii lor la nivelul acelor
structuri. Icterele pot fi de naturã toxicã sau infecþioasã, cu leziuni Ductul hepatic comun ia naºtere din unirea a douã
ale celulelor hepatice – sunt hepatitele. Dintre acestea amintim canale în care se terminã ductele bilifere: ductul hepatic
hepatita epidemicã provocatã de virusuri. Icterul mecanic este drept (Ductus hepaticus dexter) ºi ductul hepatic stâng
determinat de un obstacol pe cãile biliare extrahepatice (calculul (Ductus hepaticus sinister). La ieºirea din ficat, ductul
biliar, cancer al capului pancreasului) care împiedicã scurgerea hepatic drept se gãseºte anterior de ramurile drepte ale
APARATUL DIGESTIV 141

Fig. 158. Organele etajului supramezocolic al abdomenului. S-a tras ficatul în sus ca sã se vadã raporturile feþei sale inferioare
cu stomacul, colonul transvers, omentul mic ºi ligamentul gastrocolic.
1. Ficatul. - 2. Colecistul. - 3. Omentul mic. - 4. Splina. - 5. Stomacul. - 6. Ligamentul gastrocolic. - 7. Colonul transvers. - 8. Omentul mare.

venei porte ºi ale arterei hepatice, în timp ce ductul stâng


se gãseºte posterior de vasele respective. Ductul stâng
este mai lung ºi încruciºeazã faþa anterioarã a bifurcaþiei
venei porte. În felul acesta confluenþa celor douã rãdãcini
ale ductului hepatic comun ocupã planul anterior al hilului
ficatului. Unirea celor douã ducte hepatice lobare se face
în unghi obtuz, deschis în sus. Aceste raporturi nu sunt
absolut constante. În aproximativ 26% a cazurilor
raporturile ductului hepatic cu vasele ºi în special cu artera
pot fi modificate, fapt de mare importanþã pentru chirurg.
Menþionãm existenþa unor ducte biliare accesorii, care se pot
deschide în porþiunea extrahepaticã a ductelor hepatice drept sau
stâng, în ductul hepatic comun, în colecist sau în canalul cistic
(detaliu de mare importanþã chirurgicalã).
Ductul hepatic comun are o lungime de 45-50 mm ºi
un calibru de 5 mm. Lungimea lui este supusã multor
variaþiuni, în funcþie de locul unde se face confluenþa
celor douã ducte de origine (confluentul biliar superior)
ºi de locul de unire al lui cu ductul cistic (confluentul
biliar inferior).
De la originea sa, ductul hepatic comun urmeazã o Fig. 159. Cãile biliare extrahepatice.
direcþie oblicã în jos, spre stânga ºi înapoi. În tot traiectul 1. Fundul vezicii biliare. - 2 Corpul vezicii. - 3. Infundibulul vezicii.
sãu, ductul se aflã cuprins în ligamentul hepato-duodenal - 4. Colul vezicii. - 5. Ductul cistic. - 6. Ductul hepatic drept. -
(porþiunea dreaptã a omentului mic). La originea sa, 7. Ductul hepatic stâng. -8. Bazinetul. - 9. Ductul hepatic comun. -
încruciºeazã faþa anterioarã a ramurilor drepte ale arterei 10. Ductul coledoc. - 11. Duodenul.
142 SPLANHNOLOGIA
hepatice ºi ramura dreaptã a venei porte. Coboarã apoi între duoden ºi coledoc coboarã artera gastroduodenalã.
în pediculul hepatic fiind aºezat în dreapta arterei hepatice Înapoi repauzeazã pe fascia de coalescenþã retro-duodeno-
proprii ºi înaintea venei porte. Pe flancul sãu drept i se pancreaticã Treitz ºi prin intermediul ei rãspunde orificiului
alãturã ductul cistic; cele douã ducte coboarã alãturate omental (acest orificiu coboarã pânã înapoia duodenului).
pe o distanþã de 10-15 mm ºi abia dupã aceea conflueazã Posterior se aflã vena portã; iar la stânga (medial) artera
pentru a forma ductul coledoc. De obicei unirea celor hepaticã. În aceastã porþiune, coledocul are raporturi cu
douã canale se face înapoia porþiunii superioare a artera pancreaticoduodenalã supero-posterioarã.
duodenului. Când confluenþa este joasã, ductul hepatic Aceste raporturi au o importanþã practicã. Coledocul aderã
va avea ºi o porþiune retroduodenalã. foarte slab la duoden, aºa cã în timpul operaþiilor el poate fi uºor
Un obstacol pentru scurgerea bilei prin ductul hepatic izolat (dupã secþionarea omentului mic). Faptul cã orificiul omental
(calculul), va da alte simptome decât un obstacol situat pe coledoc se prelungeºte în jos înapoia duodenului, e folosit de chirurgi
(calcul, compresiunea coledocului prin tumori ale capului pentru a explora pe viu, prin palpare, ductul coledoc în porþiunea
pancreasului). Un calcul în ductul hepatic nu va permite bilei sã sa retroduodenalã.
curgã în vezica biliarã ºi va da o retenþie de bilã, însã cu o vezicã
Porþiunea retropancreaticã. Ductul coledoc coboarã
biliarã redusã (atrofiatã). Dimpotrivã, un obstacol pe coledoc va
avea ca rezultat stagnarea bilei în cãile biliare extrahepatice. înapoia capului pancreasului ºi adeseori pãtrunde în
Permiþând bilei sã treacã în vezica biliarã (prin ductul hepatic ºi
ductul cistic), dar nepermiþându-i sã se verse în duoden, se va
produce o destindere impresionantã a vezicii biliare (semnul lui
Courvoisier-Terrier).

DUCTUL COLEDOC
(Ductus choledochus)

Ductul coledoc sau ductul biliar (Ductus biliaris)


(greceºte, cholé = bilã, dochos = care conþine) continuã
ductul hepatic comun. Limita dintre cele douã conducte
este datã de deschiderea ductului cistic în calea biliarã
principalã. Coledocul conduce bila în duoden. Autorii
englezi îl numesc ductul biliar comun.
Traiect. Ductul coledoc descrie un arc cu concavitatea
îndreptatã spre dreapta. De la origine, înapoia porþiunii
superioare a duodenului, el coboarã înapoia capului pan-
creasului, strãbate peretele porþiunii descendente a duode-
nului ºi se deschide în el. Coledocul mai descrie o curbã
cu concavitatea anterioarã, care îmbrãþiºeazã duodenul.
În majoritatea cazurilor (75%) coledocul are t r e i p o r -
þ i u n i: retroduodenalã, retropancreaticã ºi intra-
parietalã. Mai rar, existã ºi o porþiune supraduodenalã
(când confluenþa hepato-cisticã e înaltã) sau hepaticul poate
sã se prelungeascã ºi înapoia duodenului (când confluenþa
este joasã). Poate induce în eroare faptul cã cisticul ºi
hepaticul comun se alãturã în grosimea ligamentului he-
pato-duodenal, deasupra porþiunii superioare a duodenului.
Ele merg paralel, ca þevile unei puºti de vânãtoare, între
10-15 mm ºi abia dupã aceea conflueazã în mod real.
Calea biliarã principalã mãsoarã aproximativ 8-9 cm
lungime. Din aceºtia, 30-35 mm revin coledocului. Fig. 160. Cãile biliare extrahepatice.
Diametrul sãu este de 5 mm, ca ºi al ductului hepatic 1. Fundul vezicii biliare, acoperit de tunica seroasã (peritoneu).
comun. Calibrul lui diminueazã treptat în porþiunea ter- - 2. Corpul vezicii biliare cu tunica muscularã. - 3. Tunica mucoasã a
minalã. Este elastic ºi se lasã dilatat cu uºurinþã (când vezicii biliare cu numeroase plice ale acestei tunici. - 4. Colul vezicii
biliare. - 5. Bazinetul ºi ductul cistic cu plica spiralã. - 6. Ductul he-
existã un obstacol la scurgerea bilei). patic drept. - 7. Ductul hepatic stâng. - 8. Ductul hepatic co