Sunteți pe pagina 1din 4

Evaluarea stabilometrica in disfunctia articulara sacroiliaca si

rolul stabilizarii bazinului in cazul scoliozelor juvenile


Dimitriu Bogdan¹, Prisecariu Anton Bogdan²

¹Ortobiomek Iasi

²UMF “Gr.T.Popa” Iasi

Email: atelieruldecarbon@gmail.com

Rezumat: In cazul scoliozelor juvenile evaluarea coloanei vertebrale presupune masurarea deviatiei coloanei vertebrale si a axelor fata de bazin. Aceste
evaluari stau la baza unor proceduri de recuperare sau de proiectare a corsetelor de corectie. Evaluarea integritatii sacroiliace nu este inclusa in aceasta
procedura si ca urmare, procedura de executie si verificare a executiei unui corset este incompleta. Lipsa unei proceduri pentru disfunctia sacroiliace duce la
riscul de “cadere a coloanei” dupa scoaterea corsetului desi sub radiografie putem vedea imbunatatirea posturii coloanei. Tehnica de evaluarea este cea
moderna cu placa de forta cu matrice senzoriala si soft specializat de stabilometrie. Lucrarea evidentiaza rolul si procedura de interventie in astfel de cazuri.

Cuvinte cheie: disfunctie sacroiliaca, stabilometrie, scolioza

Introducere

Reabilitarea in scoliozele juvenile are la baza doua tehnici neinvazive interdependente – kinetoterapia si posturarea dinamica si statica prin corset. Prima
etapa in procesul de reabilitare este reprezentat de evaluarea vizuala si radiografica urmata de masuratorile unghiulare sau liniare pe radiografie. De foarte
multe ori scolioza este denumita idiopatica, un termen frustrant daca ar fi sa luam in conisderare posibilitatea unei proceduri de evaluare incomplete. Putine
cabinete evalueaza scolioza ca o patologie in sistem – adica sa vada compensatiile date de scolioza sau daca scolioza este o compensatie la alte patologii.
Procedura de corectie a scoliozei nu este una simpla intrucat omiterea unui simplu detaliu biomecanic poate duce la o corectie falsa de moment. Evaluarea
statica si dinamica pe placile de forte cu senzori dispusi in matrice pune in evidenta procedura necesara realizarii unui corset corect si nu doar a unei carcase
de plastic. Primele elemente care se evalueaza in acest sens sunt deviatia centrului de greutate in static care da informatii asupra modului corect de realizare
a mulajului sau de posturare pentru mulaj. Datorita modului de evaluare radiologica in care se solicita in general incadrarea coloanei si a zonei superioare a
bazinului pentru evaluarea punctajului Riessen zona sacroiliaca este omisa desi reprezinta temelia coloanei si modul in care prima vertebra dintr-un lant le
sprijina pe urmatoarele. Intr-o evaluare corecta radiografica ar fi ideal sa avem si zona bazinului pentru determinarea posibilelor patologii biomecanice ale
acestuia. De multe ori in experienta noastra clinica, se poate evita realizarea unui corset grosolan daca are loc e evaluare corecta a biomecanicii bazinului.
Biomecanica bazinului pare una simpla intrucat amplitudinile de miscare in zona sacroiliaca sunt reduse dar deviatiile in aceste zone pot determina deviatii
majore atat in sens superior cat si inferior. De exemplu, exista o corelatie intre disfunctia sacroiliaca si deviatiile biomecanice ale membrului inferior – talus
valgus, rotatii membru inferior. De asemeni, disfunctia sacroiliaca duce la anteversia sau retroversia bazinului. Problema majora apare atunci cand disfunctia
este unilaterala. Evaluarea stabilometrica pune accent pe evaluarea poligonului de sustinere si repartitia centrului de greutate fata de acesta. In cazul unei
disfunctii articulare sacroiliace unilaterale si pune in evidenta deviatia sprijinului spre unul din membrele inferioare. Acest lucru poate fi compensat la nivel
superior prin translatie sau rotatie trunchi. In ortostatism, greutatea corporala si sarcinile de deasupra bazinului sunt transmise prin vertebra L5 spre sacrum,
apoi prin articulatiile sacroiliace spre ilion si ischion. Fortele de impact de la nivelul piciorului ajung spre L5 in sens invers prin intermediul tibiei si femurului.
Aceste forte axiale se intalnesc la nivelul acetabulului si sunt dispersate transversal (primar) pentru a fi disipate la nivel de cartilaj si ligamente in articulatiile
soldului si cea sacroiliaca sau simfiza pubiana precum si prin sistemul spongios al oaselor bazinului. Bazinul se afla in echilibru atunci cand fortele axiale sunt
egalizate. Can fortele din inferior sunt mai mari atunci putem vorbi de o patologie mecanica la nivelul soldului. Daca fortele de deasupra bazinului sunt mai
mari atunci influienta mecanica este majora asupra nivelului L5 si S1 sau asupra articulatiei sacroiliace care tinde sa iasa din starea de echilibru (subluxatie).
Din acest motiv, osul sacrum este important in acest joc de echilibru dintre coloana-oasele bazinului-articulatia soldului. Jocul de echilibru poate fi
evidentiat in analiza stabilometrica statica si dinamica. Stabilometria statica este cea care evidentiaza impactul fortelor superioare bazinului si orientarea
acestora asupra articulatiei sacroiliace in timp ce stabilometria dinamica poate evidentia mai mult impactul fortelor inferioare asupra articulatiei soldului. In
ortostatism, cea mai importanta legatura este cea dintre L5 si S1. Aceasta jonctiune este temelia posturii si riscului de scolioza. Atunci cand osul sacrum se
roteste anteroinferior fata de o fata a ilionului atunci L5 tinde sa se roteasca in directie opusa datorita legaturii ligamentare iliolombare. Compensatia
mecanica are loc la etajul superior prin flexie anterioara lombara. Fenomenul poate avea loc si in sens invers. Din punct de vedere stabilometric, rotatia
anteroinferioara determina transferul centrului de greutate pe partea cu rotatia si cresterea presiunii la nivelul plantar de aceeasi parte. Problema majora pe
care o abordam este de a demonstra ca disfunctia articulara sacroiliaca sta la baza dezechilibrului stabilometric si ca printr-o interventie practica se poate
redresa situatia. In acest sens, lucrarea a luat in conisderare transformarile biomecanice din disfunctia articulara sacroiliaca si posibilitatile practice de
reechilibrare articulara demonstrabile printr-o evaluare stabilometrica.

Ipoteza

Plecand de la ipoteza ca disfunctia articulara sacroiliaca este unilaterala si considerand schema din imagine in care stabilitatea este asigurata de capacitatea
ilionului de asi pastra pozitia spatiala indiferent de solicitarile superioare. Intr-o exprimare mecanica daca consideram oasele iliace doua aripi cu geometrie
identica atasate la un ax central printr-o articulatie elastica atunci indiferent care ar fi solicitarea asupra axului central atunci nu avem diferente de deplasare
in plan transversal a celor doua aripi. Astfel, intr-o analiza stabilometrica pe placa de forta ar trebui sa vedem repartitia centrului de presiune in interiorul
poligonului de sustinere cat mai centrat posibil. Orice deviatie de tip rotatoriu sau translatoriu se reflecta in deviatia proiectiei centrului de presiune. Desigur,
marimea poligonului de sustinere este o problema mai complexa intrucat diferentele apar functie de tipul anatomic al bazinului (android, ginecoid,
antropoid, platypeloid) raportat la unghiul dintre colul femural si femur de la caz la caz. Deviatiile anteroposterioare trebuie abordate functie de evaluarea
imagistica de profil sau evaluarea fotografica de profil cu axare digitala.
Figura 1. Evaluare stabilometrica in cazul unui patient cu scolioza si inregistrarea deviatiilor pe platforma de forta.

Materiale si metoda

Pentru verificarea influientei dezechilibrului in disfunctia articulara sacroiliaca asupra posturii si implicit asupra analizei stabilometrice s-a utilizat o placa de
forta cu senzori capacitivi dispusi in matrice de 50x50, un soft special de stabilomtrie Biomech Studio, analiza imagistica Rx pe un pacient cu disfunctie
articulara sacroiliaca cu atitudine scoliotica si un protocol de interventie asupra bazinului prin posturarea aripilor iliace fata de sacrum.

Figura 2: Radiografii de bazin cu DSI (disfunctie articulara sacroiliaca)

Pentru stabilizarea bazinului s-au luat in considertie cele doua variante tehnice de interventie – orteza sacroiliaca si corsetul pentru scolioza cu un sprijin
unilateral pe bazin. Daca in cazul ortezei sacroiliace tensiunile sunt distribuite egal in fiecare punct al ortezei iar strangerea osului ilion pe sacrum se face
uniform, in cazul corsetului semirigid/rigid cu sprijin unilateral, stringerea se face inegal, o aripa a corsetului ramine punct de referinta pentru strangere. Cu
ambele variante se verifica modificarile de stabilometrie statice si dinamice, si in special determinarea deviatiei centrului de presiune fata de centru cu si fara
dispozitiv.

Figura 3. In stanga corset scolioza cu o aripa iliaca ca termen de referinta; In dreapta un


corset sacroiliac cu strangere uniforma

Figura 4: Stanga: analizele stabilometrice A. fara orteza B. cu orteza sacroiliaca C. corset scolioza cu centura SI Dreapta: de la stanga la dreapta, tabelele cu
deviatiile standard X si Y si pozitia COP in coordonate XY in fiecare caz din stanga.

In cadranul A este prezenta analiza pe pacientul juvenil cu scolioza fara nici un dispozitiv de interventie de tip orteza. Datorita curburii coloanei repartitia
coloanei este preponderenta pe piciorul stang, motiv pentru care si variatia pozitiei centrului de presiune pe acest picior este mult redusa comparativ cu
variata pe piciorul drept.

In cadranul B aceluiasi patient ii este atasata o centura sacroiliaca din piele. Centura a fost fixata in pozitie supina astfel incat sa nu existe forte asupra
bazinului iar eficienta fixarii sa fie maxima. Desi se observa o distributie egala ca geometrie a centrelor de presiune, totusi deviatia este preponderent stanga
in toate cele trei cadrane inregistrate cu deplasarea compensatorie a presiunii corpului spre piciorul drept.

In cadranul C s-a intervenit cu corset si centura. Desi se observa o imbunatatire a stabilometriei dar nu la fel de simetrica ca in cazul B, totusi deviatia
centrului de presiune a corpului este mult mai mica in plan mediolateral decat in cazul B.

In toate cele trei cazuri nu s-a intervenit in asezarea pacientului pe placa, solicitarea fiind de a se aseza pe placa in pozitia cea mai comoda si echilibrata. Se
observa diferentele intre poligoanele de sustinere si anume: in cazul A avem cea mai mare distanta intre calcaie pentru a obtine maximum de stabilitate prin
marirea poligonului de sustinere; in cazul B datorita strangerii uniforme a bazinului pacientul are distanta minima intre calcaiie comportandu-se mai mult ca
un pilon cu o miscare preponderent superioara; in cazul C pacientul aplica pentru o pozitie intermediara intre primele cazuri.

Din punct de vedere stabilometric miscarea anteroposterioara si cea de lateralizare poate fi de doua tipuri: o miscare rezultanta data de combinatia miscarii
zonei inferioare bazinului si cea superioara bazinului sau o miscare de ansamblu in care corpul se comporta ca un stalp rigid ce se misca ca un intreg
conform imaginii de mai jos.

Figura 5: Doua modele de postura functie de distanta dintre calcaie; stanga cu calcaiele relativ departate, dreapta cu calcaiele lipite

Se tine cont de faptul ca pacientul juvenil este o structura mecanica mai mobila decat subiectii adolescenti iar aceasta mobilitate ii permite numeroase
compensatii. In cazul pacientilor cu scolioza in C, desi se poate obtine un rezultat pozitiv sub corset, rezultat vizibil prin testul radiografic cu corset se pune
problema in ce fel recompenseaza structura biologica prin cresterea rigiditatii trunchiului in cazul in care bazinul prezinta o disfunctie articulara. Primul lucru
ce trebuie considerat in DASI este acela ca deplasarea iliaca este una anteroinferioara intr-un plan si o deplasare laterala prin laxitatea articulara. Acest lucru
justifica prezenta pe mulajele cu scolioza in zona fesiera a unei zone fesiera mai evidenta decat cealalta. In general in astfel de cazuri se intervine prin aripi
de derotatie neluand in considerare necesitatea unor presiuni laterale necesare stabilizarii bazinului. Reluarea cazuisticii din ultimii 10 ani pune in evidenta
faptul ca pacientii cu scolioza care nu au avut ca si cauza o disfunctie articulara sacroiliaca au desvoltat o disfunctie artculara din necesitatea de compensatie
stabilometrica iar cei care au fost evaluati cu scolioza si DASI fara interventie de stabilizare din lateral sacroiliaca au trecut printr-un proces mai indelungat
de corectie decat cei cu stabilizare sacroiliaca.

Concluzii

Evaluarea stabilometrica in stabilizarea bazinului in cazul scoliozei juvenile evidentiaza necesitatea stabilizarii bazinului ca element de sustinere si referinta
pentru coloana vertebrala. Evaluarea stabilizarii justifica in procedura de corectia utilizarea primara doar a ortezei sacroiliace alaturi de proceduri de
kinetoterapie pentru prima etapa de reabilitate si abia dupa o perioada de timp a corsetului cu stabilizare bazin si posturare coloana. Corectia scoliozei fara
stabilizarea bazinului ar trebui sa ridice mari semne de intrebare oricarui tehnician atunci can evolutia este stagnanta sau negativa. Stabilizarea bazinului in
procedura de reabilitare scade incidenta utilizarii talonetului inaltator, o tehnica gresita dealtfel intrucat scurtarea este in general una falsa/compensatorie si
nu una anatomica. Redresarea sacroiliaca reduce derotatia membrului inferior, valgusul calcaneal, lucru ce determina limitarea/reducerea translatiei laterale
a bazinului. Pentru aceste motive recomandam in procedura de reabilitare a scoliozei stabilometria ca tehnica de ghidaj in stabilizarea functionala a
bazinului.

Referinte

1. Sacroiliac joint dysfunction: evaluation and management; Zella BA, Gruen GS, Brown s, George S.; Clin J Pain. 2005 Sep-Oct 21(5): 446-55
2. Baria, Dinah, "Sacroiliac Joint Biomechanics and Effects of Fusion" (2010). Open Access Dissertations. Paper 466

3. http://ada-posturologie.fr/Briscol.htm

4. Effect of bracing or surgical treatments on balance control in idiopathic scoliosis: three case studies. Pialasse JP, Simoneau M., J Can Chiropr

Assoc. 2014 Jun;58(2):131-40.

5. Equilibrium factors as predictors of the prognosis in adolescent idiopathic scoliosis. Sahlstrand T, Lidström J. Clin Orthop Relat Res. 1980

Oct;(152):232-6.

6. Relations between standing stability and body posture parameters in adolescent idiopathic scoliosis. Nault ML, Allard P, Hinse S, Le Blanc R,
Caron O, Labelle H, Sadeghi H. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Sep 1;27(17):1911-7.

7. Effect of body morphology on standing balance in adolescent idiopathic scoliosis. Allard P, Chavet P, Barbier F, Gatto L, Labelle H, Sadeghi H. Am

J Phys Med Rehabil. 2004 Sep;83(9):689-97.

8. Effect of Chêneau brace on postural balance in adolescent idiopathic scoliosis: a pilot study. Paolucci T, Morone G, Di Cesare A, Grasso MR,

Fusco A, Paolucci S, Saraceni VM, Iosa M. Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Oct;49(5):649-57. Epub 2013 Jul 2.
9. Balance control in adolescents with idiopathic scoliosis and disturbed somatosensory function. Guo X, Chau WW, Hui-Chan CW, Cheung CS,

Tsang WW, Cheng JC. Spine (Phila Pa 1976) 2006 Jun 15; 31(14):E437-40
10. Impaired dynamic balance control in adolescents with idiopathic scoliosis and abnormal somatosensory evoked potentials.

Lao ML, Chow DH, Guo X, Cheng JC, Holmes AD.J Pediatr Orthop. 2008 Dec; 28(8):846-9.