ASSISTÊNCIA ÀS FERIDAS OPERATÓRIAS

Enfª ANDRÉA DANTAS

Enfermeira do Trabalho
Gestora do Trabalho e Educação Em Saúde
Especialista em Ensino Profissionalizante
FERIDA CIRÚRGICA

 Corte de tecido produzido por instrumento cirúrgico

cortante,de modo a criar uma abertura num espaço do corpo
ou órgão, produzindo drenagem de soro e sangue, a qual
espera-se que seja limpa, sem presença de sinais infecciosos.
“O processo de cicatrização tem como objetivos limitar o dano
tecidual e permitir o restabelecimento da integridade e função
dos tecidos afetados.”
REPARO DO TRAUMA TECIDUAL

REGENERAÇÃO – neoformação
CICATRIZAÇÃO – há apenas
de células semelhantes às do
deposição de tecido fibroso
tecido lesado (ex.: pele e fígado)
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO AO MECANISMO
DE CICATRIZAÇÃO

FECHAMENTO
• Rápida reepitelização
PRIMÁRIO OU • Mínima formação de tecido de granulação
POR PRIMEIRA • Melhor resultado estético
INTENÇÃO
FECHAMENTO
• Resultado estético ruim
SECUNDÁRIO OU
• A cicatrização depende da granulação e contração
POR SEGUNDA da ferida para aproximação das suas bordas
INTENÇÃO

FECHAMENTO
PRIMÁRIO TARDIO OU • Resultado estético
POR TERCEIRA
INTENÇÃO
intermediário
 FECHAMENTO PRIMÁRIO
FERIDAS CORTANTES, FERIDAS SEM LACERAÇÕES EXTENSAS, SEM CONTAMINAÇÃO POR
FEZES, SALIVA, PUS OU IMPUREZAS GROSSEIRAS,TERRA E ATENDIDAS DENTRO DAS
PRIMEIRAS 6 HORAS APÓS O TRAUMA
 FECHAMENTO POR SEGUNDA INTENSÃO
FERIDAS CONTAMINADAS, EXTENSAS, COM PERDA DE SUBSTÂNCIA
 FASES DA CICATRIZAÇÃO
“O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO É COMPOSTO DE UMA SÉRIE DE ESTÁGIOS
COMPLEXOS, INTERDEPENDENTES E SIMULTÂNEOS, QUE SÃO DESCRITOS EM 3
FASES CONSECUTIVAS, QUE APRESENTAM DINAMISMO E SOBREPOSIÇÃO ENTRE
ELAS.”

FASE INFLAMATÓRIA • responsável pela hemostasia limpeza da ferida

FASE PROLIFERATIVA • responsável pelo fechamento da lesão através da

OU DE FIBROPLASIA formação da cicatriz

FASE DE • Ocorre a remodelação da cicatriz. Aumento da

força de tensão, diminuição do tamanho da cicatriz
MATURAÇÃO e do eritema, tornando-se mais clara
FASES DA CICATRIZAÇÃO/ inflamatória

FASE INFLAMATÓRIA – duração média de 1 a 4 dias

• Processos envolvidos: hemostasia, resposta inflamatória e epitelização
• Ativação plaquetária e da cascata de coagulação - formação da fibrina e do trombo.
Liberação de fatores de crescimento pelas plaquetas tecidos lesados liberam: histamina,
serotonina e bradicinina

Aumento do fluxo sanguíneo: RUBOR E CALOR

Aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de Líquidos para o espaço extracelular:

EDEMA

Ativação de neutrófilos (PMN) e monócitos que se transformam em

macrófagos e limpam a ferida: FAGOCITOSE DE BACTÉRIAS
 FASES DA CICATRIZAÇÃO

Fase inflamatória /a epitelização

Objetiva o fechamento da ferida especialmente as de fechamento primário

Início nas primeiras 12 horas do trauma exceto queimaduras

Consiste na proliferação das células epiteliais das bordas da ferida e abaixo da

crosta (rede de fibrina desidratada)

Encerra quando se estabelece o contato entre as células das bordas da ferida

 FASES DA CICATRIZAÇÃO/FASE PROLIFERATIVA
INÍCIO CERCA DE 48 HORAS APÓS TRAUMA E DURA 2 OU 3 SEMANAS

Angiogênese
• a neovascularização tem como objetivo permitir o fluxo contínuo de nutrientes
que permitirá a formação do tecido de granulaçao e cicatrização da ferida

Tecido de granulação.

• Multiplicação de fibroblastos (surgem cerca de 72 horas após) . Miofibroblastos + vasos

neoformados + base de sustentação formada por colágeno
 FASES DA CICATRIZAÇÃO/FASE PROLIFERATIVA

INÍCIO CERCA DE 48 HORAS APÓS TRAUMA E DURA 2 OU 3 SEMANAS

Síntese de colágeno extracelular

• predomina colágeno tipo III – atinge máximo com 3 a 4 semanas.
DARÁ RESISTÊNCIA E SUPORTE AO NOVO TECIDO QUE SE
FORMA

Contração da ferida
• para diminuir seu tamanho. realizada pelos miofibroblastos
 FASES DA CICATRIZAÇÃO

FASE DE MATURAÇÃO OU DE REMODELAÇÃO

Caracteriza-se pela evolução da cicatriz que se torna mais clara e plana

Início com 3 semanas após o trauma e dura até 2 anos

O conteúdo fibroso da cicatriz está relacionado com a tensão que atua sobre
suas bordas
• “em alguns pacientes a coloração e a consistência da cicatriz ficam elevadas em relação a superfície
cutânea, tornando-se dolorosas e pruriginosas. São chamadas cicatrizes hipertróficas e, quando estas
características agravam, recebem o nome de quelóides. A diferença é mais de intensidade do que de
aspecto histológico.”
CICATRIZ HIPERTRÓFICA
FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

IDADE AVANÇADA
• Associado a alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e
imunológicas
• Precária neoformação de tecido – cicatriz com menor conteúdo
fibroso e consequentemente, menor força tênsil
• Alguns estudos demonstram maior incidência de feridas crônicas
em pacientes acima de 60 anos
 FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

ESTADO NUTRICIONAL

“A ferida funciona como um parasita, isto é, utiliza todas as substâncias

necessárias a sua cicatrização, mesmo que elas estejam deficientes no organismo,
agravando esta deficiência. A partir de um certo limite, os mecanismos de
compensação tornam-se insuficientes e a cicatrização não se faz.”

Níveis de albumina inferiores a 2 g/dl estão associados a maior incidência de

deiscências e atraso na cicatrização de feridas

Proteínas – importante para síntese do colágeno, proliferação epidérmica,

neovascularização e etc
 FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

ESTADO NUTRICIONAL

Vitamina C – importante na sintese do colágeno, produção de fibroblastos e

integridade capilar. É a hipovitaminose mais comumente associada à falência
da cicatrização de feridas
Vitamina A – também importante para proliferação de fibroblastos

Vitamina E – melhora a resistência da cicatriz e destrói radicais

livre
FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

FUMO/Nicotina – ação vasoconstrictora – hipóxia tecidual. Suspender 6 meses

antes da cirurgia

DOENÇAS ASSOCIADAS: ANEMIA, HIPERTENSÃO, DIABETES, OBESIDADE

Causam prejuízos em várias fases do processo de cicatrização por diversos mecanismos como:
comprometimento da perfusão tecidual observado nos obesos e diabéticos , hipóxia nos anêmicos, etc

GLICOCORTICÓIDES, QT E RxT

Corticóides – interfere na fase inflamatória e na síntese do colágeno

Quimioterápicos – impede proliferação de fibroblastos e macrófagos

Radioterapia – causa endarterite, com obliteração de pequenos vasos e consequente
isquemia
 FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

Vascularização e oxigenação tissular comprometida

Vascularização com perfusão adequada dependem não apenas das condições

gerais do paciente (volemia, quantidade de hemoglobina, conteúdo de
oxigênio no sangue), mas também dos cuidados técnicos:
• evitar esmagamento das bordas com a pinça
• evitar suturas grosseiras, em “massa”ou sob tensão
• evitar descolamentos desnecessários e cauterizações extensas
 Fatores que interferem na cicatrização

Grau de contaminação da ferida

A causa mais comum de atraso do processo de cicatrização é a infecção de

ferida ≠ colonização
Clinicamente manifesta-se através dos sinais flogísticos

A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a

epitelização, contração e deposição do colágeno
 FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

TEMPO CIRÚRGICO: cirurgias demoradas facilitam o ressecamento dos

tecidos e inoculação de bactérias
Utilizar técnica atraumática, evitando esmagamento das bordas

Utilizar boa técnica asséptica

Evitar descolamentos desnecessários

Fazer boa hemostasia, evitando formação de hematomas

Não deixar espaço morto

Evitar suturas sob tensão

 FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

CONDIÇÕES PRÓPRIAS DO PACIENTE E/OU DA LESÃO

“Pessoas doentes fazem feridas doentes”

Pacientes com história prévia de má cicatrização tende a repeti-las

Algumas regiões corporais têm maior ou menor facilidade de produzir

cicatrizes adequadas na dependência de diversos fatores como:
• espessura da pele
• mobilidade da região
• tensão que incide sob os tegumentos locais
 CUIDADOS LOCAIS PARA UMA BOA CICATRIZAÇÃO

Posicionamento da incisão

A sutura da ferida deve ser feita por planos

Utilização do fio adequado

O curativo
• FUNÇÕES: proteção, compressão e imobilização
• Em geral podem ser removidos após 24 a 48 horas nas feridas limpas e secas
A retirada dos pontos
• “O momento certo varia nas diferentes partes do corpo e em indivíduos diferentes. O cirurgião
que sempre remove as suturas cutâneas no mesmo dia em todas as partes do corpo e em todos
os pacientes consequentemente tem problemas com as feridas.”
• Como regra geral:
• Regiões de pele fina e sem tensão: 3 a 7 dias
• Regiões de pele grossa e/ou com alguma tensão: 12 a 15 dias
EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

Classificação das feridas de acordo com o Colégio

Americano de Cirurgiões

• quando não há abordagem de vísceras ou cavidades com

colonização bacteriana: ex.: hérnias, a maior parte dos
Feridas limpas: procedimentos neurocirúrgicos, cirurgia cardíaca, etc.
Chance de infecção de 2 % ou menos. Deve-se perseguir
sempre uma taxa inferior a 5 % nos serviços.

• quando há abordagem de vísceras ou cavidades com

Feridas potencialmente
contaminadas (ou limpa
– contaminada):
colonização bacteriana, mas sob circunstâncias
eletivas e controladas: ex: gastrectomia eletiva,
colectomia eletiva com cólon preparado,
colecistectomia por colelitíase. Índice de infecção de 4
a 10 %
EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

Classificação das feridas de acordo com

o Colégio Americano de Cirurgiões

• o procedimento ocorre na presença de contaminação

Feridas óbvia mas na ausência de infecção. Ex.: laparotomia
contaminadas: com contaminação grosseira da cavidade por lesão do
intestino grosso. Índice de infecção > 10 %

• procedimentos cirúrgicos realizado em presença de

Ferida suja ou infecção instalada: presença de pus, lesão visceral com
tempo maior que 6 horas de evolução. A chance de
infectada: infecção com fechamento primário é variável na
literatura, podendo chegar a 50 %
EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES:INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
ISC Incisional Superficial:
infecção que ocorre até 30 dias da cirurgia, envolvendo os planos superficiais
(pele e subcutâneo) e pelo menos 1 dos critérios abaixo:
a) drenagem de secreção purulenta (sem necessidade de documentar através
de cultura)

b) Isolamento de microrganismos em cultura de fluidos ou tecidos obtidos de

modo asséptico da incisão
c) pelo menos 1 sinal de infecção: dor, edema, calor ou rubor e a incisão
superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião mesmo que a cultura
da incisão seja negativa.
d) Diagnóstico de infecção incisional superficial pelo cirurgião ou médico-
assistente
 EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES: INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

ISC Deiscência
Abscesso ou outra
Incisional espontânea de evidência de
Profunda: incisão profunda infecção
Drenagem
OU esta é envolvendo a Diagnóstico de
infecção que purulenta da
deliberadamente incisão profunda infecção
incisão
ocorre até profunda não
aberta pelo é encontrado no incisional
30 dias da cirurgião quando o exame direto, profunda pelo
de durante re-
paciente cirurgião ou
cirurgia ou órgão/espaço
apresenta operação ou por médico-
até 1 ano se componente do exame
febre>38oC, dor, assistente.
for colocado sítio cirúrgico radiológico ou
mesmo que a histopatológico;
algum cultura da incisão OU
implante. seja negativa
 EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
ISC de órgão ou espaço: Infecção ocorre dentro de 30 dias após ato operatório se não há
colocação de implante OU dentro de 1 ANO se há colocação de implante E a infecção
aparenta estar relacionada com o ato operatório;

1.Drenagem purulenta de um dreno que esteja colocado dentro de

órgão/espaço;

2.Organismos isolados de fluidos ou tecidos obtidos de modo asséptico do

órgão/espaço;

3.Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão/espaço no exame clínico, durante

re-operação ou exame histopatológico ou radiológico;

4.Diagnóstico de uma infecção de órgão/espaço pelo cirurgião ou médico-

assistente.
 EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES

Necrose de bordas

Hematomas

Seromas
• Coleção líquida constituída sobretudo de transudato plasmático. Ocorre,
geralmente, após grandes mobilizações de tecido adiposo e consequente lipólise
Cicatriz hipertrófica e quelóide
• Podem ser previnidas com medidas como: compressão local e infiltração de
corticóide nas suas bordas
obrigada