LP 3

Concepţia psihosomatică în medicină

=studiaza relatiile existente intre factorii biologici, psihologici si sociali care

intervin in explicarea sanatatii si bolii (Buddenberg)
~ 30%40% acuza simptome pentru care nu se gasesc cauze organice=>
Tulburari functionale ca expresie a unui stres psihic acut/cronic(Tulburări
psihosomatice)

 Influenţa factorilor psihologici asupra evoluţiei bolii (latura

psihosomatică),
 Influenţa factorilor somatici(boala) asupra psihicului (latura somato-
psihică), cu rasunet asupra calitatii vietii;

Modelul bio-psiho-social (Engel)-MBS- al sănătăţii şi bolii

George Engel - model pentru explicarea naturii factorilor ce concura la
aparitia bolii: modelul bio-psiho-social. Acest model ca si avantul luat de
cercetarile in domeniul Psihologiei Sanatatii, au facut, ca in anii de la
inceputul acestui mileniu sa se poata vorbi, in aceeasi termini, despre un
model al Sanatatii, deoarece antidoturile pentru acesti factori-biologici,
psihologici si sociali, reprezinta solutii de ordin comportamental
(comportamente salutogenetice).
Modelul bio-psiho-social are la baza conceptia holisticå (integrativå), adica
unitatea dintre SOMA si PSIHIC, modulatå socio-cultural. Un astfel de model este
capabil så explice în mod clar si extrem de util pentru practica medicalå- caracterul
plurifactorial al bolilor somatice, generate de actiunea patogenicå a factorilor de
mediu fizici, chimici si microbiologici împreunå cu cei psihologici (stressul cel mai
adesea) modelati de mediul social.
Completat de Ikemi(1995) cu:-dimensiunea existentialista(perceperea sensului vietii)
-dimensiunea ecologica(responsabilitatea pentru
actele noastre)
Sănătatea = starea completă de bine bio-psiho-social, şi nu doar absenţa bolii
sau a infirmităţii. Prin urmare, SĂNĂTATEA se refera la:
- integritate fizică (somatică)
- funcţii fiziologice normale
- normalitate psihică

Tulburări psihosomatice(TPS) Boli psihosomatice (BPS)

Evolutia Acute Cronice, cu pusee
Durata Reversibile Ireversibile
Cauza Factori psihologic(Stres) Factori
psihologici=vulnerabilitate
psihica la stres) +
vulnerabilitate de organ
Substrat Modificare functionala Modificare/Leziune

1
 organica
Exemple Tahicardie (palpitatii), HTA
spasm vascular (cefalee), Accident vascular
↑ peristaltism intestinal (diaree), cerebral, Infarct miocardic
spasm colic acut
hipersecretie gastrica Sdr. colonului iritabil
Ulcer duodenal
Dermatita atopica
Astmul bronsic
tireotoxicoza
Denumire Tulburari psihovegetative Factori psihologici care
actuala Tulburari algice afecteaza conditia
Tulburari de conversie medicala

TPS------------------- ----- BPS prin:

- persistenta/ repetabilitatea factorilor stresori
- suprasolicitarea unor organe cu vulnerabilitate de organ
(‘puncte slabe” structurale sau functionale,
inascute=genetice sau dobandite)=loc de minima
rezistenta
TPS= tulburari somatice in a caror etiologie(cauza), patogenie(dezvoltare si
mentinere intervin factori psihologici
BPS= boli a caror etiopatogeneza cuprinde factori psihici si pacientul are
VULNERABILITATE LA STRESUL PSIHIC= predispozitie de a reactiona
exagerat la un factor stresor, urmata de somatizarea(alegerea organului),
legata de defecte : -
-genetice( dubla capacitate de secretie HCl a mucoasei gastrice la pacientul
ulceros fata de unul sanatos) sau
-dobandite( aparitia HTA dupa o glomerulonefrita cronica, cu pusee
hipetensive declansate de factori psohologici)
VULNERABILITATE LA STRESUL PSIHIC:
1. vulnerabilitate psihica - trasaturi disimunogene de personalitate: ANXIETATE,
DEPRESIE, NEVROTISM
- tipurile psihocomportamentale: A, C si D;
- alexitimie, alexisomie
2. vulnerabilitate de organ (meiopragie) - puncte slabe structural si biochimic
determinate genetic/ dobandita => organ fragil

Triggeri: evenimente de viata, comportamente de risc pentru sanatate(fumat, alcool,

droguri, sedentarism, supraalimentatie)

Diferenţa intre corelate somato-viscerale ale emoţiilor şi tulburări psihosomatice

este greu de facut, in TPS: modificarea functionala ca urmare a factorului psihic are
intensitate mai mare, durata mult mai mare(se prelungeste dupa incetarea agentului
stresor).

Aparate Componente Tulburări Boli psihosomatice (tulburări

psihofiziologice psihosomatice ireversibile, apar constant leziuni

2
 normale ale emotiei (tulburări mai organice)
(corelate somato- intense, mai
viscerale ale durabile)
emoţiei)
Cardio- Tahicardie, fluctuaţii Palpitaţii, lipotimii, Tahicardie paroxistică, coronaropatii,
vascular tensionale sincope, hiper sau HTA, arterioscleroză, Boala Raynaud
hipotensiune
Respirator Suspin, tahipnee Dispnee nevrotică, Astm, tuberculoză, frenocardie
opresiune respiratorie
Digestiv Inapetenţă, greutate Bulimie, inapetenţă, Ulcer gastric sau duodenal, colon
(„bulgăre”) spasme, diaree, iritabil, rectocolită ulcero-hemoragică
epigastrică, greaţă constipaţie
Urinar Polakiurie Retenţie urinară, Enuresis
cistalgii cu urini clare
Locomotor Tensiune musculară, Curbatură, cervicalgii Poliartrită reumatoidă, unele reumatisme
lipotimie şi lombalgii, astenie abarticulare
musculară
Endocrin Reacţii Amenoree, Hipertiroidism, tulburări de dinamică
diencefalohipofizare dismenoree, sexuală
şi consecinţele lor, hipoglicemie
descărcare
catecolaminică
Nervos Tremor Cefalee, epilepsie Migrenă
„funcţională”,
hiperstezii
Genital Secreţii ale Impotenţă, frigiditate, Ovarită sclerochistică, fibrom
mucoaselor, erecţie vaginism, sterilitate
Vizual Lacrimi Inflamaţii
Cutanat Paloare, roşeaţă, Prurit (generalizat sau Urticarie, angioedem, eczeme, peladă,
încălzire, răcire localizat – vulvar, psoriazis
anal)
ORL Modificări ale vocii, Afonie, disfonie (mai Rinită spasmodică (vasomotorie),
„nod în gât” frecvent), „voce sindrom vertiginos
gâtuită” şi strănuturi
în salve, blocaj nazal.

Tulburari somatoforme=sunt TPS, dar a caror legatura cu factorii psihologici

este greu/ imposibil de sesizat de catre pacient

=au simptome fizice (somatice) ce sugereaza o etiologie medicala, insa NU

sunt explicate pe deplin de:
- conditia medicala(boala) respectiva,
- consumul unui drog
- tulburare mentala.
- “semnul dosarului”

- NU sunt produse intentionat/ NU simulate

3
-provoaca prejudicii in domeniul socio-profesional

- pacientul refuza sa accepte originea psihica a TS

CARACTERE GENERALE TS (DSM IV, ICD-10, Iamandescu si colab.):
1. Functionale (↑ reversibile, ↑ recurente)
2. Caracter vag, confuz / bizar
3. Imita “cu multa precizie” b. organice !
4. Rezistenta la explicatiile dr.- cauze fct., Ψ
(pac.=convins ca are boala somatica + stare afectiva penibila)
5. Triada Beck:
- aparent aspect somatic
- ↑↑↑ investigatii, trat. => fara efect
- deteriorarea rel m.-pt. (doctor shopping)
6. m: ↓date obiective, pt.: convingerea ca are b.somatica,
rezistenta la consult psihi./Ψ
MECANISME DE APARITIE (Iamandescu) :
• Inhibitia generala a emotiilor, ca teama de stigmatizare, dar apare nevoia
nesatisfacuta de afectiune => conflict emotional =>gasirea unei
alternative de exprimare a emotiilor

• Exacerbarea simptome somatice <= exprimarea emotiilor

• Excitabilitate ↑↑ interoceptori viscerali => senzatii interoceptive H-

constientizate (inhibitie SNC) =>interpretare ca patologice, NU fac leg.
cu trauma emotionala

• Intarirea “comportamentala” => beneficii sec. afective +

sociale(toleranta fata de boala)
Ex.: Sdr. oboselii cronice: pt. Ca e scuzat pt. lipsa implicarii profesionale

Organ / sistem Simptome frecvente

Inima Dureri toracice,Tahicardie paroxistice,

TA Variatii tensionale, Sincopa

Tract GI sup. Greata, “nod in gat”, meteorism

Tract GI inf. Durere, diaree/constipatie

Respirator Hiperventilatie(sec., parestezii)

Locomotor Durerea de spate

Urogenital Tulburari mictionale, tulburari ale ciclului

menstrual

4
 Nervos Ameteli, accese spastice, paralizii

Alte simptome Scaderea capacitatii de efort

Tulburari de somn

Modele explicative variate ale patogenezei bolilor psihosomatice (Alexander,

Cannon, Pavlov şi alţii)
1. Teoria conflictelor specifice a lui Alexander:
Personalitati diferite fac aceeasi boala psihosomatica in conditiile unui stres psihic
ASEMANATOR
-TEORII ACTUALE: pattern hormonal caracteristic unui tip de emotie, cu efect somatic
specific
Ex: depresie => ↑ cortisol => imunosupresie
2. Cannon
-organismul biologic mobilizeaza simultan resurse fiziologice si biochimice pentru a se
apara de amenintari din mediul intern sau extern. In 1915 el explica cum organismul care
se pregateste pentru lupta sau fuga raspunde prin manie sau teama.
-corpul poate reactiona ca raspuns la amenintare sau la stres prin boala
-medicina psihosomatica poate combina tratamentul pentru suferintele fizice, psihice si
emotionale.
3. Pavlov
- prin studiul reflexelor condiţionate a adus o contribuţie importantă în domeniul medicinii
psihosomatice:
-ideea reglării nervoase a proceselor somatice şi faptul că procesele patologice nu pot fi
considerate ca procese locale ci ca rezultat al perturbării întregului organism.
-studiul mecanismului neurogen din HTA
-studiul nevrozelor experimentale determinate prin condiţionarea unor conflicte a putut
prefigura ceea ce astăzi este bine cunoscut: influenţa factorilor stresanţi asupra diferitelor
organe.

Reprezentări cognitive ale bolii ( Leventhal)

Leventhal şi colaboratorii săi au dezvoltat modelul cognitiv al bolii. Acesta subliniază
importanţa reprezentării mentale a bolii pentru adaptarea la situaţie dar şi în prevenirea
acesteia.
Leventhal a descris 4 reprezentari cognitive: identitatea bolii, consecinţele bolii, cauzele
bolii si durata bolii, la care se adaugă a cincea dimensiune: curabilitatea şi controlabilitatea
bolii (Lau şi Hartman):

1. Identitatee: recunoaşterea semnelor, simptomelor, numelui bolii

2. Cauzalitate: percepţia posibililor faori care au declanşsat
boala (acut sau cronic)
3. Evoluţie: percepţia duratei bolii

5
 4. Consecinţe: percepţia efectelor bolii în plan fizic, social,
economic şi emoţional
5. Curabilitate si controlabilitate: percepţia gradul în care boala
este vindecabilă şi controlabilă

Cercetările realizate în domeniu atestă faptul că reprezentarea cognitivă a bolii este

un predictor semnificativ al recuperării din boală şi al reintegrării sociale. Cu cât
reprezentarea mentală a persoanei este mai apropiată de prototip (imagine şi informaţii
acurate despre boală, furnizate de specialişti) cu atât adaptarea la boală este mai bună.
Un rol important în formarea reprezentărilor îl au influenţele sociale şi culturale.
Reprezentarea cognitivă a bolii este rezultatul interacţiunii dintre individ şi mediul în care
trăieşte. Altfel spus, atunci când ne reprezentăm cancerul, sau oricare altă boală, suntem
puternic influenţaţi de informaţiile vehiculate de cultura şi în mediul social în care trăim.
Reprezentarea bolii variază de la o cultură la alta şi este în continuă schimbare. Astfel,
reprezentări diferite vor duce la reacţii diferite în faţa aceluiaşi pericol.
Prin urmare, sursele de influenţă ar putea fi experienţa directă a bolii, experienţa din
familie, a prietenilor, din mass-media, sau experienţa cu cadrele medicale. În scopul unei
adaptări eficiente la boală profesioniştii trebuie să fie conştienţi de modul în care pacientii îşi
reprezintă boala, să restructureze informaţiile greşite despre boală şi să ofere informaţii
adecvate nivelului de înţelegere al copilului.
Modul în care boala este percepută este relevant pentru înţelegerea reacţiilor şi a
formei de coping cu boala.
Există două modalităţi de coping:
 coping focalizat pe problemă
 coping focalizat pe emoţie
Coping-ul focalizat pe problemă se referă la tendinţa persoanei de a produce
modificări în mediu pentru a se adapta la noua situaţie.
Coping-ul focalizat pe emoţie defineşte tendinţa persoanei de a se centra pe
modificarea emoţiei faţă de noua situaţie.
O modalitate de coping poate fi considerată eficientă sau ineficientă în funcţie situaţie şi
de adaptarea la aceasta. De exemplu, în cazul unui deces, negarea poate fi o modalitate
eficientă pe termen scurt, persoana având timp pentru a-şi aduna resursele necesare, dar
ineficientă pe termen lung.

6
Reacţii tipice ale pacientului la boală= modificări de comportament induse de boală.
Exemple: regresie, evaziune, contagiune informaţională, folosire neproductivă a bolii;
 Regresia, care este un mecanism inevitabil, universal, pe care orice membru
al personalului de îngrijire trebuie să-l cunoască şi să-l înţeleagă în diversele
sale implicaţii. Orice rană, orice boală implică o reacţie de protecţie, reacţie
naturală de repliere pe sine a oricărui organism, în caz de agresiune sau de
suferinţă.
La om, regresia se caracterizează, dincolo de retragerea pe sine, prin emergenţa unui
comportament infantil, cu:
- reducerea intereselor – bolnavul nu trăieşte decât în prezent şi în viitorul apropiat,
nesuportând starea de aşteptare;
- egocentrism – bolnavul nu mai judecă lumea decât prin raportare la el însuşi,
neimaginându-şi că şi ceilalţi pot bolnavi sau obosiţi, nesuportând nici o minimă
stare de frustrarea ;
- dependenţa de medic şi de anturaj, de la care aşteaptă să fie hrănit, îngrijit; la
această dependenţă, se adaugă o hipersensibilitate la reacţiile celor din jur,
bolnavul comportându-se ca un copil care caută o „mamă bună”; întoarcerea la
satisfacţii arhaice: somn sau căutarea unor satisfacţii orale care pot favoriza
alcoolismul sau consumul excesiv de medicamente;
- un mod de gândire magic, ilogic, cu credinţa în atotputernicia medicului, a
medicamentelor sau a bolii.
- predominarea unor procese emoţionale de tipul afectelor;
- agresivitatea (latentă/manifestă);
- anxietate;
Regresia are şi efecte pozitive, ea fiind, de regulă, foarte utilă şi chiar necesară. Ea
înseamnă:
- abandonarea tuturor grijilor şi exigenţelor cotidiene şi recentrarea forţelor pe sine.
Aceste forţe vor fi esenţiale în lupta împotriva bolii şi în evitarea vulnerabilizării
bolnavului;
- acceptarea ajutorului şi a susţinerii din partea anturajului şi absenţa opoziţiei la
bunul mers al tratamentului prin iniţiative intempestive şi un activism inutil, chiar
dăunător.
Refuzul regresării reflectă adesea teama de a regresa, care traduce teama de o
pasivitate excesivă sau de apropierea de imaginile materne introiectate, imagini periculoase şi
acaparante. Absenţa regresiei poate avea, în aceste cazuri, consecinţe grave. Refuzând să fie
îngrijit de către anturaj şi, astfel, eliberat de tensiunile sale excesive, bolnavul se condamnă la
o supraadaptare foarte costisitoare pentru sănătatea sa. De la această supraadaptare,
bolnavzul poate trece brusc la un nivel crescut de dezorganizare. Aparatul psihic şi stările
psihologice care acompaniază regresia nu-şi pot juca rolul de tampon protector. Răspunsul
are loc la un nivel somatic mai profund şi mai grav.
Regresia poate avea şi efecte negative. Ea îşi poate depăşi scopul şi îl izolează pe
bolnav într-o conduită care se autoîntreţine. Acest lucru este mai ales specific personalităţilor
nevrotice, care găsesc prin regresie posibilitatea de a-şi exprima revendicările afective.
Pericolul cel mai mare ar fi, în acest caz, abandonarea pacientului într-o conduită regresivă,
prin refuzul oricărui răspuns la nivel afectiv, sub pretextul suprimării bolii ca beneficiu. Acest
refuz nu face altceva decât să accentueze regresia, lipsa de interes la nivel afectiv obligându-l
pe pacient să se replieze mai adânc pe sine şi să recurgă la conduite autoerotice:

7
suprainvestirea anumitor zone ale corpului, gesturi stereotipe şi balansări la copii (ex. în
hospitalism).
 Evaziunea, care înseamnă demisia de la obligaţiile sociale, justificată în
parte de boală, dar care poate deveni şi nevrotică, în cazul exagerării
simptomelor; PACIENTUL URMARESTE BENEFICII SECUNDARE
BOLII(PSIHOLOGICE: atentie, afectiune; MATERIALE: bani, concediu)
 Exaltarea Eului - exacerbarea unor trăsături narcisiste sau histrionice, pe
fondul unui statut social inferior şi a unui nivel intelectual scăzut, boala
devenind un mijloc de valorizare („boala mea este cea mai interesantă”);
 Contagiune informaţională – preluarea unor informaţii de la alţi bolnavi,
referitoare la cauzele, evolutia bolii si tratament

Relaţia dintre comportamentele cu risc pentru sănătate şi apariţia TPS/BPS. Studiul

Alameda
Doctorii Nedra Belloc şi Lester Breslow au fost printre primii cercetători care au încercat
să prezinte un răspuns convingător. În studiul lor clasic efectuat pe o grupă de
aproximativ 7000 de indivizi din Alameda Country (California), au observat existenţa a
şapte factori, care au influenţat direct asupra longevităţii. Cumulul a peste 3-4 dintre
aceşti factori=comportamente nocive, poate scadea durata de viata cu ~ 1 deceniu.
Cele 7 comportamente nocive:
1. Dormiţi < 7-8 ore
2. gustari frecvente între mese
3. nu mâncaţi micul dejun regulat
4. supragreutatea
5. lipsa exerciţiului fizic regulat(sedentarism)
6. consum excesiv de alcool
7. fumatul
8.
Stresul psihic = cauza in initierea comportamentelor nocive
= efect, prin recul somato-psihic, al unor boli in care sunt implicate cele 7
comportamente nocive
Ex. STRES -> fumat-> cc pulmonar/ IM -> STRES
STRES-> ALCOOL -> CIROZA HEPATICA/ HTA ->STRES

Algoritm de abordare psihosomatică a bolnavilor. Principii de conlucrare cu psihologul

şi psihiatrul.
Obiectivele acestei abordări psihosomatice:
- centrarea demersului medicului pe pacient;
- stabilirea, împreună cu pacientul, a planului terapeutic.
Abordarea psihosomatică presupune introducerea în cadrul examenului clinic, în
special la nivelul anamnezei, a unor elemente de investigaţie asupra rolului factorilor psihici
în dinamica bolii (alături de ceilalţi agenţi etiologici), dar şi dintr-o considerare atentă a
elementelor psihologice ale dialogului cu bolnavul.
În 1996, Luban Plozza, Laederach-Hofmann, Knaack şi Dickhaut, în lucrarea
„Medicul ca medicament”, concep o strategie de abordare psihosomatică pentru bolnavii

8
cronici cu afecţiuni patologice psihosomatice, ca şi pentru pacienţii cu probleme de ordin
psihologic, care se consideră bolnavi şi aşteaptă vindecarea unor tulburării somatice:

a) Evaluarea psihologică a bolnavului „la prima vedere” (prima impresie), care vizează:
- stabilirea contactului vizual cu bolnavul, inclusiv considerarea limbajului
nonverbal;
- semnele exterioare de boală;
- evaluarea stării emoţionale a acestuia;
- trăsăturile dominante de personalitate: dependenţii, inhibaţii, agresivii, apaticii şi
psihastenicii (hiperscrupuloşii), deoarece pentru fiecare categorie se poate adopta
un comportament „de întâmpinare” şi de relaţionare ulterioară;
- modul de prezentare a simptomelor.
b) Evaluarea caracterului funcţional sau organic al acuzelor bolnavului
- tulburări funcţionale apărute în cadrul unui stres psihic acut sau cronic (cu excese
de alcool, fumat, cafea, medicamente);
- tulburări funcţionale somato-psihice (tulburări psihice de cauză somatică)
secundare unei boli ale cărei acuze subiective sau obiective sunt ignorate;
- tulburări funcţionale coexistând cu tulburări organice ale bolii de bază şi apărute
datorită stresului psihic secundar, produs de acesta din urmă;
c) Analiza sistematică a psihologiei bolnavului:
1. conduita de întâmpinare antistres:
 climat relaxant;
 asigurări verbale şi nonverbale;
 anamneză liberă, centrată ulterior pe simptome.
2. este un pacient stresat?
 Acut – stresul este cauza consultaţiei (centrată pe liniştirea
pacientului);
 Cronic – simptomele acuzate sunt expresia unui stres psihic cronic;
3. evaluarea psihologică a bolnavului (prin anamneză):
 nivel intelectual şi statut socio-economic;
 trăsături de personalitate afective dominante;
 comportament/atitudini: faţă de doctor (cooperant/permeabil), faţă
de profesie, tip relaţional;
 schiţă biografică + viaţă intimă:
- comportament/atitudini;
- nivel de aspiraţii şi de posibilităţi (+ raportul dintre ele);
- sunt satisfăcute cele 3 nevoi psihologice (Linton): afiliere,
securitate pe termen lung, noutate?
- domină motivele biologice sau sociale?
- viaţa sexuală.
 Factori de risc psihocomportamental: fumat, alcool, sedentarism,
supraalimentaţie, droguri;
4. context existenţial stresant:
- actual;
- antecedente (în ultimele 6 luni) sau momente importante legate de
îmbolnăviri;

9
 - ierarhizarea intervenţiei factorului psihic în declanşarea
manifestărilor clinice subiective şi obiective: exclusivă, alternativ cu alţi
factori, sumativ;
- ponderea participării stresului psihic: minimă, moderată, importantă;
5. rolul psihoterapiei + apelul la psiholog/psihiatru.
Psihoterapia se recomanda in faza de convalescenta sau in perioada de acalmie a BPS.
Altii considera util asocierea cu terapia medicamentoasa.
Tipuri:-Psihoterapia suportiva(de sustinere)- de fapt e realizata de medicul care abordeaza
pacientul dupa modelul bio-psiho-social
-Training autogen Schutz(relaxare)
-Terapia familiala
-Antrenamentul psihosomatic(Luban Plozza)
-Psihoterapia experentiala
-Psihoterapia comportamentala
d) Relaţionarea simptomatologiei (sau a unei părţi din simptome) cu stresul psihic şi
ierarhizarea intervenţiei acestuia în contextul plurietiologic al bolii.
e) Iniţierea unor elemente de psihoterapie de susţinere.


10