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FICHA Nº _____________ DATA: ____/____/______ HORA: ___:___

DADOS DO CLIENTE CADASTRO Nº

Nome:

Endereço: ________________________________________________________________
______________________________ Bairro _____________________________________
Nº__________ Cidade ________________________________ UF ___________________
Complemento _____________________________________________________________
__________________________________ E-mail _________________________________
Telefone: (___) _________________________ Celular: (___)________________________

Estado Civil: Casado(a) Solteiro(a) Possui Filhos? Sim Não ________________

Data de nascimento: ____/____/_____ Data da última menstruação: ___/____/______
Ciclo Menstrual: Regular Irregular Há suspeita de gravidez? Sim Não _____
Usa métodos contraceptivos? Sim Não Possui ovários policísticos? Sim Não
Faz reposição hormonal? Sim Não Alguma disfunção da tireóide? Sim Não
Visita regularmente o ginecologista? Sim Não Possui bons hábitos alimentares—faz
alimentação balanceada? Sim Não Alimentação: Hipercalórica Hiperglicêmica
Hiperlipídica Hipersódica Funcionamento do Intestino Regular Irregular ___
Costuma dormir após se alimentar? Sim Não — Caso afirmativo, qual tempo e a
frequência? _______________________________________________________________
Ingestão diária de água: Nenhuma Muito pouca Pouca Menos que 8 copos/dia
Mais que 8 copos/dia Ingestão de outros líquidos: Sucos Refrigerantes Chás
Café Quantas vezes urina por dia? _____________________________ Não sei
Faz uso de algum diurético? Sim Não Possui problemas renais? Sim Não ____
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Possui problemas cardíacos? Sim Não — Caso afirmativo, identifique quais a seguir:
Pressão arterial: Alta Baixa Normal — Obs.: _______________________________
Possui marca-passo? Sim Não — Obs.: _____________________________________
Apresenta algum problema circulatório? Sim Não — Obs.: ____________________
Tem diabetes? Sim Não Qual postura corporal você adota na maior parte do seu
dia? Em pé Sentado(a) Andando Variada Período de trabalho diário: 8h/dia
Menos que 8h/dia Mais que 8h/dia Faz alguma atividade física? Sim Não—Em
caso positivo, quais atividades físicas e qual a média semanal de tempo? ______________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Caracterize a atividade física em: Leve Moderada Intensa Quanto tempo dorme
diariamente? 8h/dia Menos de 8h/dia Mais de 8h/dia — Obs.: ______________
______________________________ Pratica alguma atividade de lazer Sim Não
Considera-se uma pessoa ansiosa? Sim Não — Obs.: _________________________
Faz uso de algum psicotrópico? Sim Não — Obs.: ____________________________
________________________________________________________________________
Já passou por intervenção cirúrgica? Sim Não — Caso afirmativo, quais e em qual pe-
ríodo da vida: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Faz algum tratamento médico no momento? Sim Não — Caso afirmativo, informe o
tratamento: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Possui antecedentes oncológicos? Sim Não — Obs.: __________________________
________________________________________________________________________
Alguma doença não mencionada? _____________________________________________
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REGIÕES DE MAIOR CONCENTRAÇÃO ADIPOCITÁRIA (GORDURA LOCALIZADA), FEG (CELULITE) E ESTRIAS

PARTE DO CORPO GORDURA LOCALIZADA FEG (CELULITE) ESTRIAS

Joelho Direito:

Joelho Esquerdo:

Abdômen (lado esquerdo):

Abdômen (lado direito):

Glúteo (lado esquerdo):

Glúteo (lado direito):

Porção INTERNA do braço esquerdo:

Porção EXTERNA do braço esquerdo:

Porção INTERNA do braço direito:

Porção EXTRENA do braço direito:

OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

DISTÚRBIOS ASSOCIADOS

TIPO PRESENÇA

VARIZES: SIM NÃO

EDEMAS: SIM NÃO

SENSAÇÃO DE PESO: SIM NÃO

HEMATOMAS: SIM NÃO

LINFEDEMA: SIM NÃO

PARESTESIA: SIM NÃO

LINFONODOS ALTERADOS: SIM NÃO

OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________
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PLANO DE TRATAMENTOS

TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO

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Mês____________
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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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Mês____________
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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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Mês____________
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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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Mês____________
_____________________________________________________ SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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PLANO DE TRATAMENTOS

TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO

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Mês____________
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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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Mês____________
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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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Mês____________
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PLANO DE TRATAMENTOS

TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO

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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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Mês____________
_____________________________________________________ SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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OBSERVAÇÕES DO PROFISSIONAL

OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________
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ASSINATURAS

CIDADE:__________________________________________UF______ DATA: ____/____/______

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CLIENTE—Nº DO RG________________________

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PROFISSIONAL ESTETICISTA

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