67

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional

1. Gangguan pertukaran gas b.d - Mechanical ventilation- Airway management
obstruksi saluran pernapasan. response 1. Posisikan pasien semifowler 1. Meningkatkan ekspansi
Batasan karakteristik: - Respiratory status: gas paru
- Pernapasan abnormal exchange 2. Monitor irama dan kedalaman 2. Untuk mengidentifikasi
- Penurunan CO2 pernapasan adanya gangguan
Faktor yang berhubungan: pernapasan
- Ventilasi-perfusi 3. Monitor TTV (TD, nadi, suhu, 3. Untuk mengatahui status
RR). pernapasan klien
4. Berikan terapi oksigen. 4. Membantu memenuhi
kebutuhan oksigen
5. Monitor status respiratory dan 5. Mengetahui status respirasi
oksigenasi klien.

Respiratory monitoring
1. Monitor adanya suara 1. Untuk mengetahui adanya
pernapasan abnormal (snoring, gangguan pernapasan
noisy)
2. Auskultasi suara napas 2. Untuk mengetahui adanya
 68

suara napas tambahan

3. Lakukan suction jika 3. Membantu mengeluarkan
diperlukan sekret

Managemen asam-basa
1. Pertahankan kepatenan jalan 1. Meningkatkan kepatenan
napas jalan napas
2. Pantau hasil AGD 2. Untuk mengetahui tekanan
gas darah (O2 dan CO2)
2. Bersihan jalan napas tidak Airway management
efektif b.d cidera saluran - Respiratory status: Airway 1. Buka jalan nafas, gunakan 1. Mempertahankan kepatenan
pernapasan, peningkatan patency teknik chin lift atau jaw thrust jalan napas.
produksi sputum. - Vital sign status bila perlu.
Batasan karakteristik: Kriteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk 2. Meningkatkan ekspansi paru.
- Suara napas tambahan - Suara nafas bersih, tidak memaksimalkan ventilasi.
- Sianosis ada sianosis dan dyspneu 3. Bersihkan sekret dari mulut 3. Mencegah obstruksi atau
Faktor yang berhubungan: (mampu bernafas dengan dan trakea; suction bila perlu. aspirasi, membantu klien
- Produksi sputum yang mudah). yang tidak mampu
berlebihan - Menunjukkan jalan nafas mengeluarkan sekret.
 69

- Keletihan otot pernapasan yang paten (tidak merasa 4. Identifikasi pasien perlunya 4. Membantu memenuhi
tercekik, irama dan pemasangan alat jalan nafas kebutuhan oksigen secara
frekuensi pernafasan dalam bantuan. adekuat
rentang normal, tidak ada 5. Pasang mayo bila perlu. 5. Mencegah lidah jatuh
suara nafas abnormal). kebelakang
- TTV dalam rentang 6. Auskultasi suara nafas, catat 6. Mengidentifikasi adanya
normal. adanya suara tambahan. gangguan pada paru-paru
7. Monitor respirasi dan status 7. Mengetahui status oksigen
oksigen. pasien secara persisten
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan 1. Untuk mengetahui status
RR. TTV pasien secara umum
2. Monitor kualitas dari nadi. 2. Untuk mengetahui
karakteristik perfusi perifer
3. Monitor sianosis perifer 3. Mengindikasikan adanya
penurunan status oksigen
4. Monitor pola pernafasan 4. Untuk mengetahui
abnormal kemampuan bernapas pasien
 70

3. Kekurangan volume cairan b.d - Fluid balance Fluid management

kehilangan cairan aktif - Hydration 1. Pertahankan catatan intake dan 1. Mengetahui keseimbangan
(evaporasi akibat luka bakar), - Nutritional status: food and output yang akurat cairan dalam tubuh
peningkatan permeabilitas fluid intake 2. Monitor status hidrasi 2. Untuk mengetahui adanya
kapiler. Kriteria hasil: (kelembaban membran dehidrasi
Batasan karakteristik: - Mempertahankan output mukosa, nadi adekuat)
- Perubahan status mental urine dengan usia dan BB 3. Monitor TD, nadi, suhu, 3. Mengetahui TTV untuk
- Peningkatan suhu tubuh - TTV dalam batas normal pernapasan menentukan intervensi
- Haus - Tidak ada tanda dehidrasi, selanjutnya
- Kelemahan elastisitas turgor kulit baik, 4. Kolaborasikan pemberian 4. Menggantikan cairan yang
membran mukosa lembab, cairan IV hilang
tidak ada rasa haus yang 5. Monitor status nutrisi 5. Asupan nutrisi yang baik
berlebihan dapat meningkatkan proses
penyembuhan luka
6. Berikan cairan IV pada suhu 6. Mempertahankan osmolaritas
ruangan cairan infus
Hipovolemia management
1. Monitor status cairan termasuk 1. Memantau adanya output
intake dan output cairan cairan yang berlebihan
 71

2. Pertahankan IV line 2. Mempertahankan input

cairan
3. Monitor tingkat Hb, Ht, 3. Mengetahui status fisiologi
elektrolit dari kehilangan cairan tubuh
4. Monitor BB 4. Penggantian cairan
tergantung pada BB pertama
dan perubahan selanjutnya.

4. Nyeri b.d trauma luka bakar, - Pain level Pain management

kerusakan kulit/jaringan, - Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui tingkat nyeri
pembentukan edema/bula. - Comfort level secara komprehensif termasuk yang dialami pasien.
Batasan karakteristik: Kriteria hasil: lokasi, karakteristik, durasi,
- Perubahan tekanan darah - Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas, dan faktor
- Perubahan frekuensi (tahu penyebab nyeri, presipitasi
pernapasan mampu menggunakan tehnik 2. Observasi reaksi nonverbal 2. Adanya gelisah menunjukkan
- Mengekspresikan perilaku nonfarmakologi untuk dari ketidaknyamanan respon nyeri
(misalnya gelisah, merengek, mengurangi nyeri, mencari 3. Kontrol lingkungan yang dapat 3. Lingkungan yang nyaman
menangis) bantuan) mempengaruhi nyeri seperti dapat mengurangi tingkat
 72

- Dilatasi pupil - Melaporkan bahwa nyeri suhu ruangan, pencahayaan, nyeri saat istirahat
- Melaporkan nyeri secara berkurang dengan dan kebisingan
verbal menggunakan manajemen 4. Kurangi faktor presipitasi 4. Mengidentifikasi penyebab
- Gangguan tidur nyeri nyeri munculnya nyeri
- Mampu mengenali nyeri 5. Pilih dan lakukan penanganan 5. Membantu mengurangi nyeri
(skala, intensitas, frekuensi nyeri (farmakologi,
dan tanda nyeri) nonfarmakologi, dan
- Menyatakan rasa nyaman interpersonal)
setelah nyeri berkurang 6. Berikan analgetik untuk 6. Cara farmakologi dapat
mengurangi nyeri membantu mengurangi rasa
nyeri yang hebat
7. Tingkatkan istirahat 7. Memberikan keadaan yang
rileks pada pasien
Analgesic administration
1. Monitor TTV sebelum dan 1. Memantau respon fisiologi
sesudah pemberian analgesik tubuh
pertama kali
2. Berikan analgesik tepat waktu 2. Meningkatkan efektivitas
terutama saat nyeri hebat kerja obat
 73

3. Pilih rute pemberian secara IV, 3. Rute IV/IM memberikan efek

IM untuk pengobatan nyeri yang cepat terhadap
secara teratur pengurangan rasa nyeri
4. Evaluasi efektivitas analgesik, 4. Mengidentifikasi
tanda dan gejala keberhasilan dari program
pengobatan
5. Hipertermi b.d dehidrasi, - Thermoregulation Fever treatment
pemajanan lingkungan yang Kriteria hasil: 1. Monitor warna dan suhu kulit 1. Untuk mengetahui adanya
panas, trauma (api). - Suhu tubuh dalam rentang peningkatan suhu
Batasan karakteristik: normal 2. Monitor suhu minimal tiap 2 2. Memantau perubahan suhu
- Kulit kemerahan - Nadi dan RR dalam rentang jam secara ketat
- Peningkatan suhu tubuh normal 3. Monitor TD, nadi, dan RR 3. Adanya perubahan TTV
diatas kisaran normal dapat menunjukkan
- Kulit terasa hangat peningkatan metabolisme
dalam tubuh
4. Monitor intake dan output 4. Memantau balance cairan
5. Tingkatkan sirkulasi udara 5. Mengoptimalkan sirkulasi
yang baik
6. Kolaborasi pemberian cairan 6. Cairan IV membantu
 74

intravena memenuhi kebutuhan cairan

tubuh
7. Berikan antipiretik 7. Terapi yang tepat dapat
menurunkan hipertermi
6. Hipotermi b.d - Thermoregulation Temperature regulation
penguapan/evaporasi kulit, Kriteria hasil: 1. Monitor suhu minimal 2 jam. 1. Untuk mengobservasi adanya
pemajanan dilingkungan yang - Suhu tubuh dalam rentang perubahan suhu secara
dingin, trauma. normal mendadak.
Batasan karakteristik: - Nadi dan RR dalam rentang 2. Monitor TD, nadi, suhu, dan 2. Untuk mengidentifikasi
- Suhu tubuh dibawah kisaran normal RR. keadaan tanda vital secara
normal umum.
- Kulit dingin 3. Monitor warna, suhu, dan 3. Untuk mengetahui tanda
- Dasar kuku sianotik kelembaban kulit terjadinya hipotermia
- Pucat 4. Monitor tanda-tanda hipotermi 4. Mencegah terjadinya
- Menggigil hipotermia berlanjut.
- CRT lambat (>3 detik) 5. Tingkatkan intake cairan dan 5. Cairan dan nutrisi yang
nutrisi. adekuat dapat meningkatkan
metabolisme dalam tubuh.
6. Selimuti pasien untuk 6. Mencegah pengeluarn panas
 75

mencegah hilangnya secara evaporasi.

hangatnya tubuh
7. Monitor sianosis perifer 7. Sianosis menunjukkan salah
satu tanda dari hipotermia.

7. Resiko infeksi b.d kerusakan - Immune status Kontrol infeksi

perlindungan kulit; jaringan - Risk control 1. Bersihkan lingkungan setelah 1. Mengurangi resiko pajanan
traumatik, pertahanan sekunder Kriteria hasil: dipakai pasien lain terhadap bakteri penyebab
tidak adekuat; penekanan respon - Klien bebas dari tanda dan infeksi
inflamasi, respon kerusakan gejala infeksi 2. Pertahankan teknik isolasi 2. Meminimalkan infeksi dari
imun. Jumlah leukosit dalam batas eksternal
Batasan karakteristik: normal 3. Batasi pengunjung bila perlu 3. Memberikan waktu istirahat
- Kerusakan integritas kulit. yang cukup untuk pasien
- Trauma jaringan 4. Instruksikan pada pengunjung 4. Mencegah infeksi
untuk mencuci tangan saat nosokomial
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
5. Gunakan sabun antimikroba 5. Untuk menghilangkan
 76

untuk cuci tangan mikroba yang ada ditangan

6. Cuci tangan setiap sebelum 6. Mencegah transfer mikroba
dan sesudah tindakan dari tangan perawat ke pasien
keperawatan
7. Pertahankan lingkungan 7. Mencegah terjadinya infeksi
aseptik selama pemasangan
alat.
8. Kolaborasi untuk pemberian 8. Untuk menghambat
terapi antibiotik bila perlu pertumbuhan
bakteri/mikroorganisme
penyebab infeksi

8. Kerusakan integritas kulit b.d - Tissue integrity: skin and Pressure management
luka bakar terbuka mucous membranes 1. Hindari kerutan pada tempat 1. Mencegah penyebab lecet
Batasan karakteristik: kriteria hasil: tidur dikulit pada saat baring
- Kerusakan lapisan kulit - Integritas kulit yang baik 2. Jaga kebersihan kulit agar 2. Kulit yang lembab dapat
(dermis) bisa dipertahankan tetap bersih dan kering menyebabkan luka lecet pada
- Gangguan permukaan kulit (temperatur, hidrasi) kulit
 77

(epidermis) - Perfusi jaringan baik 3. Monitor kulit akan adanya 3. Kulit yang kemerahan harus
kemerahan segera diatasi
4. Monitor status nutrisi pasien. 4. Nutrisi yang adekuat
mempercepat proses
penyembuhan luka.
5. Monitor aktivitas dan 5. Perubahan posisi yang teratur
mobilisasi pasien dapat mengurangi tekanan
pada kulit