Investigación y Seguimiento en

Prevención de Riesgos
ISP 4402.
Obje%vo  de  la  clase.  
1.  Conocer procesos para investigar accidentes.
2.  Seleccionar el proceso de investigación según el tipo de
actividad o complejidad.

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Procesos investigativos.

Metodologías para
investigar accidentes e
incidentes:
Ø  Método del Árbol de
Causas.
Ø  Método SCRA: Síntoma
– Causa – Remedio –
Acción.
Ø  Método del diagrama
ISHIKAWA.

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Árbol de Causas.
Se trata de un diagrama que refleja la reconstrucción de la cadena
de antecedentes del accidente, indicando las conexiones
cronológicas y lógicas existentes entre ellos.
Iniciándose en el accidente, el proceso va remontando su
búsqueda hasta donde tengamos que interrumpir la investigación. El
árbol finaliza cuando:
Ø  Se identifican las causas primarias o causas que no precisan de
una situación anterior para ser explicadas.
Ø  Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se
desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada
situación de hecho.

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Árbol de Causas, cont.
Toma de datos.
Se trata de reconstruir “in situ” las circunstancias que concurrieron en
el momento inmediatamente anterior al accidente y que
permitieron o posibilitaron la materialización del mismo.
ü  La hora,
ü  El lugar,
ü  El agente material,
ü  Las condiciones del agente material,
ü  El puesto de trabajo,
ü  Las condiciones del puesto de trabajo,
ü  La formación y experiencia del accidentado,
ü  Los métodos de trabajo,
ü  La organización de la empresa.

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Árbol de Causas, cont.
En la acción de recabar los datos anteriores hay que tener presentes
varios criterios:
Ø  Evitar la búsqueda de responsabilidades.
Ø  Aceptar solamente hechos probados.
Ø  Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”.
Ø  Realizar la investigación del accidente lo más inmediatamente
posible.
Ø  Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado,
testigos presenciales, otros trabajadores que ocupen o hayan
ocupado ese puesto de trabajo, jefe directo, entre otros. Es
conveniente realizar las entrevistas de forma individualizada.
Si es preciso, efectuar fotografías y recoger muestras para realizar su
posterior análisis.

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Árbol de Causas, cont.
Organización de los datos recabados.
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos
podemos encontrarnos con distintas situaciones:
1.  Cadena
Representación gráfica:

Ejemplo: Se rompe el gancho (y) de una grúa y se cae la carga

suspendida (x).
2.  Conjunción:

Ejemplo: Una tubería de la instalación de aire comprimido golpea

en la cabeza (x) a un trabajador que pasaba por el lugar (y), al
producirse la rotura de la tubería (z) por acción de la presión.
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Árbol de Causas, cont.
3.  Disyunción:

Ejemplo: Un corte imprevisto de corriente eléctrica (y) origina el fallo

de una máquina (x1) y la caída por las escaleras de un trabajador
por falta de visibilidad (x2).

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Árbol de Causas, cont.
Ejemplo de aplicación del método del árbol de causas:
1.  En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en las afueras de
una población, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en
jornada de noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camión de
reparto de la empresa.
2.  El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se
encuentra con que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta
antigua, también de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como
auxiliar.
3.  Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día
es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos
viajes.
4.  Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está colapsada
debido a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que
existen pendientes pronunciadas.
5.  Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente
los frenos, y choca contra un árbol, resultando gravemente herido.
6.  La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el
camión de reparto y una posterior revisión demostró que los frenos estaban en
mal estado.

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Árbol de Causas, cont.
Ejemplo de aplicación del método del árbol de causas:

10  
Ejercicio.
Instrucciones:
•  Formar equipo de 3 personas.
•  Completar la parte superior de la hoja con nombre de los
integrantes, sigla del curso, sección y fecha.
•  Aplicar la metodología que se indica al accidente que se
muestra en el video siguiente:

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Ejercicio, cont.

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Método SCRA.
La metodología denominada SCRA (Síntoma, Causa, Remedio,
Acción) puede ser utilizada de forma sencilla para el análisis de
causas de accidentes e incidentes de consecuencias leves o
moderadas y potencial de la misma magnitud y en los que el suceso
no tiene gran complejidad.
El análisis se basa en los siguientes pasos :
1.  SíNTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos.
2.  CAUSA: Análisis de las causas del accidente/incidente
preguntándose repetidamente, hasta 5 veces, ¿por qué?, hasta
encontrar la causa raíz del accidente/incidente.
3.  REMEDIO: Propuesta de soluciones recogiendo propuestas del
equipo que investiga.
4.  ACCION : Concreción de las propuestas de soluciones en
actuaciones detalladas, en un plan de acción.

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Método SCRA, cont.
Gráficamente:

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Método SCRA, cont.
Ejemplo:
Apliquemos el método al ejemplo del conductor repartidor de pan
que hemos utilizado para ilustrar el método del árbol de causas.
1.  Síntoma
Qué: Al descender por una pendiente pronunciada, no responden los frenos y
choca contra un árbol resultando gravemente herido.
Quién: conductor- repartidor.
Dónde: En pendientes pronunciadas de carretera secundaria.
Cuándo: cuando efectuaba el reparto diario de productros fabricados en
jornada de noche, por una carretera alternativa, al estar la vía habitual
colapsada por la lluvia.
Cómo: Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el camión de
reparto y no querer efectuar dos viajes.

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Método SCRA, cont.
2.  Causa:
Choque con un árbol.
No responden los frenos.
Fuerte pendiente.
Vía alternativa auxiliar.
Vía usual colapsada.
Lluvia.
Frenos en mal estado.
No se revisa la furgoneta.
Furgoneta auxiliar.
Camión no arranca.
Sobrecarga.
Evitar un segundo viaje

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Método SCRA, cont.
Ejemplo:
3.  Remedio:
Revisar periódicamente furgoneta auxiliar. Incluir frenos como
aspecto crítico.
No sobrecargar furgoneta.
Chequeo previo de camión.
Buscar otra ruta alternativa sin pendientes
4.  Acción:
Establecer un plan de acción para adoptar las medidas
preventivas establecidas, señalando responsable, plazo de
ejecución y presupuesto.

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Ejercicio.
Instrucciones:
•  Formar equipo de 3 personas.
•  Completar parte superior de la hoja con nombre de los
integrantes, sigla del curso, sección y fecha.
•  Aplicar la metodología que se indica al accidente que se
muestra en el video siguiente:

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Ejercicio, cont.

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Método Diagrama de Ishikawa.
El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto
o “espina de pescado” es un método de análisis de causas utilizado
habitualmente para problemas complejos en el área de calidad.
El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes
e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes graves o incidentes
de alto potencial, en los que el análisis además puede presentar
complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas
principales.

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Método Diagrama de Ishikawa, cont.
Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro
aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto
de trabajo, como son :
Ø  Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de
trabajo que especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario
en condiciones de seguridad.
Ø  Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden
haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente: Situación
anímica, permanencia en el trabajo, falta de formación,
Ø  Material: Se debe determinar qué equipos de protección personal
utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los
adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de
algún EPP más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para
productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o
ergonómico,
Ø  Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores
de la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de
trabajo completo puedan haber sufrido una variación y contribuir así
a que ocurra el accidente/incidente.
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Método Diagrama de Ishikawa, cont.
Gráficamente:

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Método Diagrama de Ishikawa, cont.
1.  Hacer un diagrama en blanco.
2.  Escribir de forma concisa el accidente.
3.  Escribir las categorías que se consideren apropiadas al
accidente: máquina, mano de obra, materiales, métodos, son
las más comunes y se aplican en muchos casos.
4.  Realizar una lluvia de ideas de posibles causas y relacionarlas
con cada categoría.
5.  Preguntarse ¿por qué? a cada causa, no más de dos o tres
veces.
Enfocarse en las resoluciones a las causas seleccionadas que sean
fácil de implementar y de alto impacto.

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Método Diagrama de Ishikawa, cont.

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Ejercicio.
Instrucciones:
•  Formar equipo de 3 personas.
•  Completar parete superior de la hoja con nombre de los
integrantes, sigla del curso, sección y fecha.
•  Aplicar la metodología que se indica al accidente que se
muestra en el vídeo siguiente:

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Ejercicio, cont.

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Lo aprendido.
Ø  Método del Árbol de Causas.
Ø  Método SCRA: Síntoma – Causa – Remedio – Acción.
Ø  Método del diagrama ISHIKAWA.

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Procesos investigativos.
1.  Selección de procesos investigativos
1.  Tipos y selección de procesos investigativos.
2.  Recomendaciones generales para realizar procesos investigativos.
2.  Definición de Peligro.
3.  Tipos de Peligros: Actos y Condiciones Subestandar.
4.  Estadísticas de accidentes Declaración Individual de
Accidentes del Trabajo (DIAT) - Variables típicas que se
consideran en estadísticas de accidentes.
5.  Técnicas preventivas utilizadas en diagnósticos: Observaciones
e Inspecciones.
6.  Definición de Riesgo.
7.  Tipos de Riesgos: Riesgo Puro, Riesgo Especulativo, Riesgo
Inherente.
8.  Riesgos típicos.
Aplicación Método FINE 1.10 Apliación VEP

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