ANNEXE 1

Information relative au versement par l'employeur à N° 13662*04

l'Office français de l'immigration et de l'intégration

de la taxe due pour l'emploi d'un salarié étranger en France
articles L311-15 et D311-18-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

Cadre réservé à l'administration

N° de demande :
N° de dossier :
Date d'arrivée à l'UT de la DIRECCTE :
EMPLOYEUR
(veuillez cocher la case correspondante) SERVICE RESPONSABLE DU PAIEMENT
• Raison sociale
• Nom et adresse
Artisan, commerçant
exploitant agricole
autre personne de droit privé
personne de droit public
• N° de téléphone
• Numéro Siret
• N° de télécopie
• Adresse de l'établissement de rattachement
• Courriel

• Adresse du siège social RÉFÉRENCES BANCAIRES

• Numéro de compte
• Nom et adresse du représentant légal
• Code banque • Code guichet • Clé RIB
• Si particulier employeur :
• Nom de l'établissement bancaire
Nom
Prénom
• Adresse
Né(e) à le
Adresse
• Code IBAN

Je soussigné M. Mme (nom, prénom) ,

après avoir pris connaissance des conditions de recrutement de la main-d'œuvre étrangère telles qu'elles figurent aux articles L.5221-1 et s. et
R.5221-1 et s. du code du travail, déclare être informé(e) de l'obligation de verser à l'OFII la taxe due à l'occasion de l'emploi de
M. Mme (nom et prénom) ,

Le montant de la taxe est égal à :

Situation du salarié :
Si le salaire Si le salaire Si le salaire
mensuel est mensuel est mensuel est
inférieur ou égal supérieur au supérieur à 1,5
au montant montant mensuel fois le montant
mensuel brut brut à temps plein mensuel brut à
à temps plein du SMIC et temps plein du
du SMIC inférieur ou égal à SMIC
I. Salarié temporaire (hors saisonnier) : 1,5 fois ce montant
(lors de sa première entrée en France ou lors de sa première admission au séjour en cette qualité)

Contrat de travail d'une durée supérieure à 3 mois et inférieure à 12 mois : 70 € 200 € 300 €

II. Salarié permanent :

(lors de sa première entrée en France ou lors de sa première admission au séjour en cette qualité) 50 % du salaire versé, dans la limite de 2,5 fois le
SMIC
Contrat de travail d'une durée égale ou supérieure à 12 mois :

50 euros par mois de travail, complet ou incomplet, et

III. Salarié saisonnier
pour chaque embauche.

IV. Jeune professionnel

70 euros
Recruté dans le cadre d'un accord bilatéral d'échanges de jeunes professionnels
réf. 502 131 Berger-Levrault (1102), tél. : 03 83 38 83 83

La taxe est due à l'OFII au moment de l'embauche.

La prolongation chez le même employeur de la durée du contrat de travail initialement souscrit entraîne, le cas échéant, pour l'employeur
bénéficiaire de cette prolongation, le versement d'un complément de la taxe dont le montant correspond à celui applicable à raison de la durée
totale du contrat prolongé, diminué de celui de la taxe initialement versé. Dans ce cas, il n'est pas réalisé de prorata.

Signature et cachet de l'employeur

ou de son représentant
Fait à le
(nom et qualité)

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'Unité Territoriale de la DIRECCTE de votre département et de l'OFII. Imprimé destiné à l' OFII
 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL
POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ
art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail N° 13653*02

Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)

d'une carte de séjour temporaire «salarié»
d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
d'une carte de séjour «Communauté européenne»
d'une autorisation provisoire de travail. Si travail d'une durée de
plus de 3 mois, joindre
Cadre réservé à l'administration Annexe à joindre (le cas échéant) : une photographie.
N° de demande :
N° de dossier : Annexe 1 : Information sur la taxe due
Date d'arrivée à la DDTEFP :
Le salarié réside : en France à l'étranger x
(veuillez cocher la case correspondante)
1 - EMPLOYEUR 2 - SALARIÉ

• Raison sociale • Nom EL ABBASSI

• Nom de jeune fille ------------------
• Code NAF • Numéro Siret
• Prénom ABDALAZIZ
• Sexe M X F (veuillez cocher la case correspondante)
• Si particulier : Nom 19/06/1991 EL JADIDA (MAROC)
• Né(e) le à
Prénom • Nationalité MAROCAINE
N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A. • N° titre de séjour
• N° de passeport SD365492 • Date d'expiration 16/03/2022
(en l'absence du titre de séjour)
• Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier
• Adresse* 13, LOT KARAM 24040 EL JADIDA MAROC

• Nom de la personne à contacter

* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.
• N° de téléphone
Pays MAROC
• N° de télécopie
• Courriel • N° de téléphone 0 6 4 1 0 7 0 2 7 3
• Courriel elabbassi.aziz@gmail.com
• Nombre de salariés avant l'embauche

3 - EMPLOI
• Type de contrat de travail (veuillez cocher la case correspondante) à durée indéterminée à durée déterminée
motif du recours (voir notice par.3) : Durée : mois ou jours. • Date prévisible d'embauche
• Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
(si différent de celui de l'établissement)
• Emploi • Qualification professionnelle (voir notice par. 4)

• Convention collective applicable • Coefficient conventionnel applicable à l'emploi

• Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure à un mois (en euros)

• Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros)

• Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) :
- hébergement - nourriture - autres (veuillez préciser)
CADRE À REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION
• Durée hebdomadaire du travail
• Passé la date du / / le salarié ne sera pas embauché. Code ROME

4 - LOGEMENT (à renseigner si l'étranger ne réside pas en France)

(Pour les étrangers qui résident hors de France au moment de la demande) :

- adresse du futur logement en France :
- nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) chambre appartement maison individuelle hôtellerie autre
- hébergement collectif (voir notice, par. 5) : oui non

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE (cadre à remplir par l'administration)

• Nature de l'autorisation de travail : carte de séjour temporaire «salarié» carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
(veuillez cocher la case correspondante et préciser)
carte de séjour «Communauté européenne» APT
• Validité territoriale : région(s) (veuillez préciser) France métropolitaine
(veuillez cocher la case correspondante)
code du(des) département(s)
réf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tél. : 03 83 38 83 83

L'autorisation de travail est accordée pour une durée de mois ou jours à compter du ou du visa consulaire postérieur lorsque
l'étranger est soumis à cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus.

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.

Visa DDTEFP Visa OFII Visa poste consulaire
Fait à : le :
Autorisation de travail délivrée le Date de réception du dossier Date de réception du dossier
Signature employeur
Signature salarié
(nom et qualité)

Par la DDTEFP de Date de la visite médicale

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la DDTEFP et de l'OFFI.
1er feuillet - exemplaire destiné à l'employeur / 2ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3ème feuillet - duplicata / 4ème feuillet - duplicata
 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL
POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ
art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail N° 13653*02

Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)

d'une carte de séjour temporaire «salarié»
d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
d'une carte de séjour «Communauté européenne»
d'une autorisation provisoire de travail. Si travail d'une durée de
plus de 3 mois, joindre
Cadre réservé à l'administration Annexe à joindre (le cas échéant) : une photographie.
N° de demande :
N° de dossier : Annexe 1 : Information sur la taxe due
Date d'arrivée à la DDTEFP :
Le salarié réside : en France à l'étranger
(veuillez cocher la case correspondante)
1 - EMPLOYEUR 2 - SALARIÉ

• Raison sociale • Nom

• Nom de jeune fille
• Code NAF • Numéro Siret
• Prénom
• Sexe M F (veuillez cocher la case correspondante)
• Si particulier : Nom • Né(e) le à
Prénom • Nationalité
N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A. • N° titre de séjour
• N° de passeport • Date d'expiration
(en l'absence du titre de séjour)
• Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier
• Adresse*

• Nom de la personne à contacter

* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.
• N° de téléphone
Pays
• N° de télécopie
• Courriel • N° de téléphone

• Nombre de salariés avant l'embauche • Courriel

3 - EMPLOI
• Type de contrat de travail (veuillez cocher la case correspondante) à durée indéterminée à durée déterminée
motif du recours (voir notice par.3) : Durée : mois ou jours. • Date prévisible d'embauche
• Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
(si différent de celui de l'établissement)
• Emploi • Qualification professionnelle (voir notice par. 4)

• Convention collective applicable • Coefficient conventionnel applicable à l'emploi

• Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure à un mois (en euros)

• Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros)

• Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) :
- hébergement - nourriture - autres (veuillez préciser)
CADRE À REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION
• Durée hebdomadaire du travail
• Passé la date du / / le salarié ne sera pas embauché. Code ROME

4 - LOGEMENT (à renseigner si l'étranger ne réside pas en France)

(Pour les étrangers qui résident hors de France au moment de la demande) :

- adresse du futur logement en France :
- nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) chambre appartement maison individuelle hôtellerie autre
- hébergement collectif (voir notice, par. 5) : oui non

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE (cadre à remplir par l'administration)

• Nature de l'autorisation de travail : carte de séjour temporaire «salarié» carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
(veuillez cocher la case correspondante et préciser)
carte de séjour «Communauté européenne» APT
• Validité territoriale : région(s) (veuillez préciser) France métropolitaine
(veuillez cocher la case correspondante)
code du(des) département(s)
réf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tél. : 03 83 38 83 83

L'autorisation de travail est accordée pour une durée de mois ou jours à compter du ou du visa consulaire postérieur lorsque
l'étranger est soumis à cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus.

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.

Visa DDTEFP Visa OFII Visa poste consulaire
Fait à : le :
Autorisation de travail délivrée le Date de réception du dossier Date de réception du dossier
Signature employeur
Signature salarié
(nom et qualité)

Par la DDTEFP de Date de la visite médicale

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la DDTEFP et de l'OFFI.
1er feuillet - exemplaire destiné à l'employeur / 2ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3ème feuillet - duplicata / 4ème feuillet - duplicata
 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL
POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ
art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail N° 13653*02

Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)

d'une carte de séjour temporaire «salarié»
d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
d'une carte de séjour «Communauté européenne»
d'une autorisation provisoire de travail. Si travail d'une durée de
plus de 3 mois, joindre
Cadre réservé à l'administration Annexe à joindre (le cas échéant) : une photographie.
N° de demande :
N° de dossier : Annexe 1 : Information sur la taxe due
Date d'arrivée à la DDTEFP :
Le salarié réside : en France à l'étranger
(veuillez cocher la case correspondante)
1 - EMPLOYEUR 2 - SALARIÉ

• Raison sociale • Nom

• Nom de jeune fille
• Code NAF • Numéro Siret
• Prénom
• Sexe M F (veuillez cocher la case correspondante)
• Si particulier : Nom • Né(e) le à
Prénom • Nationalité
N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A. • N° titre de séjour
• N° de passeport • Date d'expiration
(en l'absence du titre de séjour)
• Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier
• Adresse*

• Nom de la personne à contacter

* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.
• N° de téléphone
Pays
• N° de télécopie
• Courriel • N° de téléphone

• Nombre de salariés avant l'embauche • Courriel

3 - EMPLOI
• Type de contrat de travail (veuillez cocher la case correspondante) à durée indéterminée à durée déterminée
motif du recours (voir notice par.3) : Durée : mois ou jours. • Date prévisible d'embauche
• Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
(si différent de celui de l'établissement)
• Emploi • Qualification professionnelle (voir notice par. 4)

• Convention collective applicable • Coefficient conventionnel applicable à l'emploi

• Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure à un mois (en euros)

• Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros)

• Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) :
- hébergement - nourriture - autres (veuillez préciser)
CADRE À REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION
• Durée hebdomadaire du travail
• Passé la date du / / le salarié ne sera pas embauché. Code ROME

4 - LOGEMENT (à renseigner si l'étranger ne réside pas en France)

(Pour les étrangers qui résident hors de France au moment de la demande) :

- adresse du futur logement en France :
- nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) chambre appartement maison individuelle hôtellerie autre
- hébergement collectif (voir notice, par. 5) : oui non

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE (cadre à remplir par l'administration)

• Nature de l'autorisation de travail : carte de séjour temporaire «salarié» carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
(veuillez cocher la case correspondante et préciser)
carte de séjour «Communauté européenne» APT
• Validité territoriale : région(s) (veuillez préciser) France métropolitaine
(veuillez cocher la case correspondante)
code du(des) département(s)
réf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tél. : 03 83 38 83 83

L'autorisation de travail est accordée pour une durée de mois ou jours à compter du ou du visa consulaire postérieur lorsque
l'étranger est soumis à cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus.

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.

Visa DDTEFP Visa OFII Visa poste consulaire
Fait à : le :
Autorisation de travail délivrée le Date de réception du dossier Date de réception du dossier
Signature employeur
Signature salarié
(nom et qualité)

Par la DDTEFP de Date de la visite médicale

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la DDTEFP et de l'OFFI.
1er feuillet - exemplaire destiné à l'employeur / 2ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3ème feuillet - duplicata / 4ème feuillet - duplicata
 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL
POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ
art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail N° 13653*02

Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)

d'une carte de séjour temporaire «salarié»
d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
d'une carte de séjour «Communauté européenne»
d'une autorisation provisoire de travail. Si travail d'une durée de
plus de 3 mois, joindre
Cadre réservé à l'administration Annexe à joindre (le cas échéant) : une photographie.
N° de demande :
N° de dossier : Annexe 1 : Information sur la taxe due
Date d'arrivée à la DDTEFP :
Le salarié réside : en France à l'étranger
(veuillez cocher la case correspondante)
1 - EMPLOYEUR 2 - SALARIÉ

• Raison sociale • Nom

• Nom de jeune fille
• Code NAF • Numéro Siret
• Prénom
• Sexe M F (veuillez cocher la case correspondante)
• Si particulier : Nom • Né(e) le à
Prénom • Nationalité
N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A. • N° titre de séjour
• N° de passeport • Date d'expiration
(en l'absence du titre de séjour)
• Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier
• Adresse*

• Nom de la personne à contacter

* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.
• N° de téléphone
Pays
• N° de télécopie
• Courriel • N° de téléphone

• Nombre de salariés avant l'embauche • Courriel

3 - EMPLOI
• Type de contrat de travail (veuillez cocher la case correspondante) à durée indéterminée à durée déterminée
motif du recours (voir notice par.3) : Durée : mois ou jours. • Date prévisible d'embauche
• Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
(si différent de celui de l'établissement)
• Emploi • Qualification professionnelle (voir notice par. 4)

• Convention collective applicable • Coefficient conventionnel applicable à l'emploi

• Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure à un mois (en euros)

• Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros)

• Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) :
- hébergement - nourriture - autres (veuillez préciser)
CADRE À REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION
• Durée hebdomadaire du travail
• Passé la date du / / le salarié ne sera pas embauché. Code ROME

4 - LOGEMENT (à renseigner si l'étranger ne réside pas en France)

(Pour les étrangers qui résident hors de France au moment de la demande) :

- adresse du futur logement en France :
- nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) chambre appartement maison individuelle hôtellerie autre
- hébergement collectif (voir notice, par. 5) : oui non

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE (cadre à remplir par l'administration)

• Nature de l'autorisation de travail : carte de séjour temporaire «salarié» carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
(veuillez cocher la case correspondante et préciser)
carte de séjour «Communauté européenne» APT
• Validité territoriale : région(s) (veuillez préciser) France métropolitaine
(veuillez cocher la case correspondante)
code du(des) département(s)
réf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tél. : 03 83 38 83 83

L'autorisation de travail est accordée pour une durée de mois ou jours à compter du ou du visa consulaire postérieur lorsque
l'étranger est soumis à cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus.

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.

Visa DDTEFP Visa OFII Visa poste consulaire
Fait à : le :
Autorisation de travail délivrée le Date de réception du dossier Date de réception du dossier
Signature employeur
Signature salarié
(nom et qualité)

Par la DDTEFP de Date de la visite médicale

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la DDTEFP et de l'OFFI.
1er feuillet - exemplaire destiné à l'employeur / 2ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3ème feuillet - duplicata / 4ème feuillet - duplicata