D.G.A.S.P.C.

lagi Primar,

REFERAT DE ANCHETA SOCIALA

Efectuat de.. . .. . ... ... ... ...

Scop: Evaluarea situatiei fami|iei............ .........in scopul identificirii posibilitdtii
reintegrarii in familia de origine/integrarii in familia largita a
cooilului... ... ... .. .......ocrotit in
CP/AMP. .. ... ... .

Locul: Informatiile au fost preluate astfel : l

Studiul dosarului, vizita la domiciliu intrevedere cu membrii familiei si altii semnificativi, convorbire / lntrevedere cu medicul de
familie pentru a afla daca membrii familiei figureazd in evidenta cu afectiuni somatice sau psihice, intrevedere reprezentantii
Politiei pentru a afla daca membrii familiei figureaza in evidente cu abateri de la normele de morala si convietuire sociala
(anchetati, judecati, condamnati sau sanctionati contravenfional), alte surse (specifica$ care )

I.SITUATIA SOCIALA A COPILULUI (se completeaza de catre Mc/As cP inainte de deplasarea in teren,
utilizand date din dosar)

l.Numele si prenumele....

nagterii.....
2.Locul si data ......CNP....... . ...............C.1....

3.Masura de protectie speciala........... .........hot CPC/SC.......................

' :*l-:::i:*l':::' :: :'"*i li"'li* :::

5. Motivul instituirii masurii de protectie

6. Institutia de invaFmant...

7. Starea de sandtate/diagnostic, grad handicap c-f . hot. CPG........

S.Relatia cu familia de origine (vizitat, de c6tre cine, frecventa si calitatea

ll. SITUATIA SOCIALA A MAMEI se completeaza (partial) de catre MC/AS cP inainte de deplasarea pe teren cu
date din dosar

l.Numele si prenumele.....

2.Loculsidatanagterii...............CNP..... ....C|.............

3.Domiciliul 1e9a1.................. .efectiv...............

4.Starea civila...... ...... ...

s.Studii... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Profesie/Ocupalie

6.Starea de sandtate......

T.Antecedente penale... ... ... ... .

8. Atitudinea fata de copilul institu$onalizauaflat in sistemul de protectie/opinia cu privire la masura de

protectie pentru copil.......

lll. SITUATIA SOCIALA A TATALUI se completeaza (partial) de catre MC/As cP inainte de deplasarea pe teren,
cu date din dosar

1 . Numele si prenumele... .

2.Locul si data nagterii...............CNP..... ....C| ........ .... ...

3.Domiciliul 1e9a1.................. ..efec{iv..............

4.Starea civila.. . ... ... ... ...

S.Studii............ Profesie/Ocup4ie....................

6.Starea de sindtate......

T.Antecedente penale... ... ... ... .

S.Atitudinea fata de copilul institutionalizavaflat in sistemul de protectie/opinia cu privire la masura de

protectie fata de copi|.............

9. Nr. telefon.... ..........adresa posta electronica (email).............

IV. SITUATIA ALTOR COPII REZULTATI DIN RELATIA DE CUPLU

Din cisatoria/rela$a neoficializati a so$lor/numitilor... ... ... ... ... .

rezultat... ... ... ... ... .. copii, dupi cum urmeazd :

Nr. Numele si Locul si datia Institutia de Starea de Observalii

Crt. Prenumele Nasterii invitdmAnt Sen6tate
V. SITUATIA ALTOR PERSOANE CARE LOCUIESC LA ACELASI DOMICILIU

Nr. Numele si Locul si data Grad de Starea de Observatii

Crt. Prenumele Nasterii rudenie Sdnetate

VI. SITUATIA RUDELOR PANA LA GRADUL IV INCLUSIV

Nr. Numele si Locul si datia Grad de Domiciliu Observalii
Prenumele Nasterii rudenie

VII. SITUATIA MATERIAL FINANCIARA

A. CONDITII DE LOCUIT

Familia............ compusa din...............persoane, dintre care... ... ... ... copii

minori, locuiegte intr-o casa/intr-un apartament.........................................compusa/compus

(includeti detalii despre nr. camerelor, anexe, dotarea locuintei, starea de igiena, intretinerea acesteia, daca este racordata la
reteaua de energie electrica, sursa de apa, etc.).

B. VENITURI

(includeti informatii despre satariile paringlor, alocatiile copiilor, pensie de urmas, burse, date din registrul agricol, daca
familia beneficiaza de VMG, etc.)

VIII . NEVOI FAMILIALE IDENTIFICATE

IX. CONCLUZII SI PROPUNERI
 Domnule Dir€ctor.

Subsemnatulra, .. nescuua la data

de domiciliaua in
cu Cl seria
......., legitimaua
..........nr vi rog sl dispuneli inilierea procedurilor de
rcintegrare familiali a copilului meu

...niscut a la data de
ln prezent in
.......................ocrotiua sistemul de protectie al
D.G.A.S.P.C.lasi {Centrul de plasament.. / in asistenta
matemala/plasament familial)

Menlionez ce :
. Misura a fost instituita in anul
. Pe perioada ocrotirii copilul a fost vizitat , am linut legatura cu
copilul prin (vizite, telefonic, scrisori, invoiri in familie sau in oras etc.)
. in prezent, motivele cane au dus la instituirea masudi de protectie speciala pentru
copil nu mai existl, ?ndeplinesc toate condiliile materiale 9i garanliile morale
pentru reintegrarea familiall a copilului 9i mi oblig sl rcspect etapele reintegrlrii
Sunt de acold cu intreaga procedure de evaluaG neoesarl gi voi colabora cu
specialigtii r€sponsabili .

Datele mele & @ntad sunt utmatoarcle : (telefon, dresa de m,s'a eledronica,

domiciliul ebcliv)

Data, Semnetura,

Domnului Director al D.G.A.S.P.C.lagi

 Domnule Director,

Subsemnatulra, domiciliul in

avand cl
dispunefi in4ierea demersurilor pentru
plasamentul familial al

copilului de

....-.....'........ani'

\- Mentionez ca sununu sunt ruda cu copilul , in prezent aceasta aflandu'se in

sistemul de prolectie al D.G.A.S.P.C.lasi.

Sunt de acord cu intreaga procedure de evaluaE necesari 9i voi colabora cu

speciali gtii esponsabili.

Datete nrFute & @ntad sunt urmatodele : (telefon, dresa & poda eledronica,

domiciliul ef!'div)

Data, Semnetura,

Domnului Dir€ctor al D.G.A.S.P.C.la9i

 Domnule Dir€ctor.

Subsemnatulra, nlscuua la data

de domiciliaua ln

legitimaga cu Cl

seria...............nr........................\re rog st aprobali rnenliner€a mlsurii de proteclie

(plasament familial, phsament in regam de asistenta matemala, plasment in centrul de

plasament) pentru fiulniica nea .,,....,...niscuua la data de

ln prezent la Centrul

plasament......... ..,........,,,,,.,,rfamilierpeFoana. Solicit mentinerea masurii

pana la data de.................. .........timp in car€ ma oblig

sa depun toate eforturib necesar€ pentru teintegrarea copilului in familie, conform

Programului de Interventie Specifica si Contractului cu familia, intelegand efectele ce
decurg din nercspectarea acestei obligatii.

Menlionez cl:
. Mtrsura a fost instituiti ln anul
. Tin legltura cu copilul st imana lunarnrimestrial prin telefonrscrisorirvizite
. in prezent, nu lndeplin6c toate condifiih materiale 9i garanliile morale pentru
r€integraEa familiali a copilului 9i me oblig se menlin bgetura cu copilul in

vederea reinbgrtrii ulterioare ln famille.

sunt de acord cu intEaga proceduri de evaluat€ necesarl 9i voi colabora cu

specialigtii responsabili

Datete mele de @ntact sunt utmatoarcle: (telefon, adresa cb poda eledronica,

domiciliul efediv)

Data, Semnitura,

Domnului Director al D.G.A.S.P.C.lagi

 ACTE NECESARE Pf,,NTRU REINTEGRAREA FA]VIILIALA

l. Cererea parintilor adresata conducerii D.G.A.S.P.C.

2. Acte de identitate si stare civila ale oarintilor si celorlalti membrii din
familie care locuiesc la aceeasi adresa
3. Adeverinta medicala de la medicul de familie Dentru toti mernbrii familiei

care locuiesc la aceeasi adresa

4. Adeverinta de venit, inclusiv date din registrul agricol

5. Cazier judiciar/adeverinta de la postuVsectia de politie/declaratie pe
propria raspundere ca nu este in evidenta cu abateri de la normele de
morala si convietuire sociala (anchetat, judecat condamnat sau sanctionat
v contraventional)
6. Ancheta sociala efectuata de Primaria de domiciliu

Directia Generala de Asistenta Sociala si Protectia Copilului Iasi

Str.V.Lupu nr. 57 A (vis-d-vis de Spitalul de neurochirurgie cartier Tatarasi)
Telefon 023 247 4800, 023247 77 3 |
\-' Fax0232279654
 ACTE NECESARE PENTRU PLASAMENT FAMILIAL

l. Cererea persoanei ocrotitoare adresata conducerii D.G.A.S.P.C.

2. Opinia scrisa a ambilor parinti privind acordul;

3. Acte de identitate si stare civila ale oarintilor si celorlaki membrii din

familie care locuiesc la aceeasi adresa ;

4. Acte de stare civila si identitate ale persoanei care solicita plasamentul

familial si familiei acesteia :

5. Adeverinta medicala de la medicul de familie pentru toti mernbrii familiei

solicititante care locuiesc la aceeasi adresa :

6. Adeverinta de venig inclusiv date din registnrl agricol
\- 7. Caner judiciar/adeverinta de la postuVsectia de politie/declaratie pe

propria raspundere ca nu este in evidenta cu abateri de la normele de

morala si convietuire sociala (anchetat judecal condamnat sau sanctionat
contraventional)
8. Ancheta sociala efectuata de Primaria de domiciliu:

Directia Generala de Asistenta Sociala si Protectia Copilului lasi

Str.V.Lupu nr. 57 A (vis-d-vis de Spitalul de neurochirurgie cartier Tatarasi)
Tel efon 023 247 4800, 023247 77 3 |
Fax0232279654
 -E 4- 1J
m
5iA'" o
tt z-.1
o u
o c
t
o F
tr
@
o z-{
o m
elq$tgg*[HAr !t
it
o
u
F
m
-z
J
m
o
o
v
4 u
s. m
!t
F '=
g*,eF*H$I*g o
o
rt
3
t. t-
c. ! fr
l- t A,I
olE
Q lo
;o
aio
P to EI
N
9le
t!t
;>
6',=
trl
lDl do
llm
=A*aE,gagg$+cf*gf I
o.=
oEi
-
o
c on
D-<
in. !t im
.'z
!t
7--{
8m
po
o 9t
li.- ts o.iii'#' d\
Ig. !.!
'n
EE8friB
(:_ EO
===N:t=
tD orE
(o- FEgE1 l>,
o
o
!o
r-€8<-<
< a .=i ;l .=-: o
=
t,o
*FF3qB igilrH o
o
!t
=
3'
o
gE*BFHgFBI
!root
**ei* ;!t
d
tt
c
o
It
o=
-E$
gn !t
&a !,
.D
:n . _6'
:o
.-t
:o
-c='Y',t
s.; d d gBa -
.l l
,'o
:Ot
:9

tq .$*+i*grear*i**6a
::
tD:
ar'*ecaE*a*e
::
=Ed Ei*
<==
-gBilgiFi
.:
.:
eqg etsq
;'g=
:<
,]
:qt
3$i
qQq E 3 e
:o tDo =' ?a* 3.6=
=6.
:O-
:'
(Do
LOt
o
3..
ry: g*€a$a*acfuaer*e=€ag a*EgEFcEasaa*
U)l
=:
.'
sa 9',
::
-g*s*fauaI
a

cFHaF
..
=:tlDJ=
--FO-
t9.
J
o
iH;8-H
oruot
(o
: 8===
i
JO=O
;H€H
(rio
=o.fo (D rq$s€*'a;gAB*3EEs
:

12.

o
f
g*cr*i**
€***$EiaFFHgFE oo,
o
a.
!t
.It

o,
o
=.
-EEgE$

iccEE

FE+Ei

gEEiE

FisFB

i*EaE
gg3Hfr
e o_F: e

iBIgE

Fgc€
s
qlf

EE3A