Terapia cognitiv-comportamentala in tulburarea bipolara

Gerhard LENZ M.D.*

Rezumat

Asocierea terapiei cognitiv-comportamentale la tratamentul farmacologic pe termen lung în

tulburarea bipolarã, are un rol benefic prin cresterea compliantei la tratament, recunoasterea
precoce a simptomelor, familiarizând pacientii cu tehnici de observare a stresorilor ce pot
declansa un episod maniacal sau depresiv, prevenind astfel recurentele sau chiar limita durata
noilor episoade.

Tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale pentru restructurarea cognitivã pot reduce cognitiile

disfunctionale si emotiile asociate ce pot duce la modificãri maladaptative ale comportamentului.

Cuvinte cheie: tulburarea afectivã bipolarã, terapie cognitiv-comportamentalã, complianta la

tratament, restructurare cognitivã.

Abstract

The addition of CBT to pharmacotherapy in the long-term course of bipolar disorder is benefic
for the medication compliance, for the early recognition of symptoms, learning the patients
coping strategies against stressors that may be triggers in depressive or manic episodes, also
preventing recurrences and perhaps limit the length of the new episodes.

CBT techniques for cognitive restructuring can also help to reduce dysfunctional cognitions and
associated emotions that can lead to maladaptive changes in behavior.

Key words: bipolar disorder, cognitive behavior therapy, medication compliance, cognitive
restructuring.

Introducere

Tulburarea bipolarã este o boalã mintalã severã, cronicã, si invalidantã care afecteazã aproape
1% din populatia adultã. În timp ce anumiti indivizi pot avea doar un singur episod maniacal si
depresiv în timpul vietii , peste 95% din pacientii cu tulburare bipolarã au episoade recurente
depresive si maniacale (Goodwin & Jamison, 1990). Probabilitatea de aparitie a unor noi
episoade depresive sau maniacale este crescutã cu aparitia fiecãrui nou episod, în ciuda
tratamentului. Existã de asemenea dovezi cã, perioada de timp dintre episoade este tot mai
scurtã, odatã cu evolutia bolii (Angst, 1981), aceasta însemnând de fapt cã, indivizii vor fi mai
mult timp bolnavi decât sãnãtosi, odatã cu evolutia în timp a bolii. Aproximativ 25% din
pacientii cu tulburare bipolarã se sinucid (Weissman et.al 1988).

Modificãrile ce apar în tulburarea afectivã bipolarã la nivelul personalitãtii, a gândirii, a

dispozitiei si comportamentului au efecte importante asupra relatiilor interpersonale. Labilitatea
afectivã, extravagantele financiare, fluctuatiile nivelului de sociabilitate, indiscretiile sexuale si
comportamentul violent sunt o sursã de conflict si îngrijorare pentru pacienti si apartinãtorii
acestora. În general, este indicat sã încercãm sã controlãm aceastã boalã pe parcursul vietii si sã o
stabilizãm prin tratament farmacologic. Tratamentul de întretinere farmacologic nu exclude
posibilitatea aparitiei unor noi episoade maniacale sau depresive. Acest tratament scade însã
frecventa, durata si severitatea episoadelor depresive si maniacale (Muller-Oerlinghausen et
al., 1997) si diminueazã suferinta pacientului, perioada de spitalizare, costurile si îmbunãtãteste
functionarea psihosocialã.

O problemã des întâlnitã în tratamentul pacientilor cu tulburare bipolarã este faptul cã, acestia nu
îsi administreazã tratamentul regulat. Când pacientii nu respectã schema de tratament,
eficacitatea tratamentului de întretinere este serios afectatã. Într-un studiu retrospectiv cu o
duratã de sase ani, am studiat motivul, frecventa si consecintele noncompliantei la tratament a 76
de pacienti cu tulburare afectivã bipolarã, din douã clinici, ce se aflau sub tratament profilactic
cu litiu (Schumann et al., 1999); 54% din pacienti au întrerupt tratamentul profilactic la un
moment dat, iar la 43% din pacienti aceasta s-a întâmplat în primele 6 luni. În timpul studiului de
sase ani, doar pacientii complianti au beneficiat de o reducere a duratei si numãrului recurentelor.
Potrivit studiilor noastre, noncomplianta la tratament este o problemã majorã a eficientei
profilaxiei cu litiu.

Tratamentul de întretinere poate fi, de asemenea perturbat, atunci când nu sunt recunoscute din
timp, si/sau tratate inadecvat simptomele unui episod maniacal sau depresiv ce apare. Prezenta
unor modificãri usoare sau moderate ale dispozitiei, cresc riscul recurentei episoadelor depresive
sau maniacale la pacientii cu tulburare bipolarã (Keller et al., 1991).

Aparitia simptomelor poate fi precipitatã de factori de mediu, organici sau necunoscuti.

Tulburarea somnului cauzatã de o boalã somaticã sau de modificãri ale fusului orar în cãlãtorii
sau schimbarea programului, este unul din mecanismele ce pot masca un simptom. Factorii
stresanti psihosociali pot, de asemenea, precipita debutul unui episod în tulburarea bipolarã, mai
ales în cazul primelor episoade depresive sau maniacale, si, mai rar, în cursul evolutiei ulterioare
(Goodwin & Jamison, 1990). De asemenea, pot interveni factori de mediu, precum si alti
factori. De exemplu, existenta unor probleme sociale poate determina pacientii sã uite sã-si
administreze tratamentul, sã aibã un somn întrerupt datoritã grijilor, sau poate fi acompaniatã de
tulburãri emotionale care pot conduce la aparitia de noi episoade depresive sau maniacale. Prin
implicare, identificare precoce, putem interveni mai rapid si chiar preveni aparitia unor noi
simptome sau episoade.

Terapia cognitiv-comportamentalà În tulburarea bipolarã

Meyer si Hautzinger (2000), au prezentat noi date privind psihoterapia în tulburarea afectivã
bipolarã. Cei doi, citeazã nouã studii controlate ce au arãtat cã psihoterapia asociatã terapiei
farmacologice este eficientã.

Psihoterapia în trei studii a fost de tipul psihoeducatie (Clarkin et al. 1998, Van Gent et al.
1988, Honig et al. 1997), în douã studii interventie familialã (Clarkin et al. 1990, Simoneau et
al. 1999), în douã studii terapie cognitiv-comportamentalã (Cochran 1984, Zaretsky et al.
1999), într-un studiu - terapie interpersonalã si terapie socialã (Frank et al. 1999), iar într-un
studiu - terapie de cuplu psihodinamicã (Davenport et al. 1977).

O abordare psihoterapeuticã, spre exemplu, terapia cognitiv - comportamentalã se poate adãuga

si astfel mãri efectul tratamentului psihofarmacologic, prin ajutarea pacientilor sã accepte
tratamentul, sã identifice simptomele subsindromale si poate preveni recurentele sau limita
durata noilor episoade, familiarizând pacientii cu tehnici de combatere a simptomelor
subsindromale, si cu tehnici de combatere a stresorilor sociali si interpersonali ce pot declansa
noi episoade depresive sau maniacale.

Câteva date preliminare sugereazã cã, terapia cognitiv-comportamentalã îmbunãtãteste

complianta la tratament în tulburarea bipolarã. Cochran (1984) aratã cã, pacientii cu tulburare
bipolarã care au beneficiat de terapie cognitivã 6 sãptãmâni, au avut mult mai putine probleme cu
complianta la tratament, cu întreruperea tratamentului cu litiu împotriva sfatului medical, precum
si spitalizãri, decât lotul martor. Desi aceasta a fost o interventie pe timp scurt, iar rezultatele au
fost urmãrite doar 3-6 luni, Cochran (1984) a gãsit destule dovezi ale utilitãtii terapiei cognitiv-
comportamentale individuale în cresterea compliantei la tratament, si cã aceasta este un adjuvant
al terapiei medicamentoase.

Zaretsky et al. (1999) a investigat efectele terapiei cognitiv-comportamentale în depresia

unipolarã versus depresia bipolarã. Acestia au ajuns la concluzia cã simptomatologia depresivã la
pacientii bipolari poate fi redusã de terapia cognitiv-comportamentalã, desi cognitiile negative au
putut fi mai putin modificate decât în cazul pacientilor unipolari.

Terapia cognitiv-comportamentalã nu a fost testatã în cazul simptomelor prodromale ale maniei.

Tulburarea bipolarã este consideratã, în general, de etiologie biologicã, desi, existã evidente
notabile cã factorii stresanti psihosociali rezultã atât din judecata cât si din functionarea
inadecvatã din timpul episoadelor de boalã si pot precipita reaparitia unui episod depresiv sau
maniacal.

Aparitia depresiei sau maniei modificã afectivitatea pacientilor (tristete, iritabilitate), gândirea
(îngrijorare, grandoare, autocriticã), si modificãri ale somnului, apetitului, energiei. Aceste
modificãri determinã rapid schimbãri ale comportamentului, cum ar fi cresterea sau diminuarea
activitãtii, productivitãtii sau interactiunii sociale. Aceste modificãri ale comportamentului pot, si
deseori interferã cu functionarea psihosocialã. Problemele ce apar, financiare sau interpersonale,
pot fi cauzatoare de stress chiar dupã ce episodul începe sã se steargã. Problemele psihosociale
produc simptome cum ar fi insomnia sau modificãri ale emotivitãtii. Aceste simptome pot
prelungi episoadele sau pot face pacientul bipolar vulnerabil la recãderi.

Terapia psihofarmacologicã traditionalã intervine pe douã fronturi, în primul rând controleazã

simptomatologia în cazul unui episod acut, iar în cel de-al doilea, asigurã tratamentul de
întretinere.

Terapia cognitiv-comportamentalã poate ajuta în toate fazele. Poate întãri complianta la

tratament, atât în faza acutã , cât si în faza de întetinere, si sã ofere strategii nefarmacologice
pentru combaterea simptomelor. Tehnicile pot reduce cognitiile disfunctionale si emotiile
asociate ce duc la modificãri maladaptative ale comportamentului. Dacã modificãrile
comportamentului s-au produs, tehnicile cognitiv-comportamentale pot fi utilizate pentru
cresterea activitãtii când letargia si stagnarea din depresie împiedicã pacientul sã-si facã
programul zilnic, sã-si îndeplineascã obligatiile sociale sau familiale. Metodele terapiei cognitiv-
comportamentale pentru reducerea, organizarea si evaluarea corectã a activitãtilor, pot ajuta în
cazul hipomaniei sau maniei. Tehnicile structurate de rezolvare a problemelor pot fi folosite
pentru prevenirea dezvoltãrii unor probleme psihosociale serioase. Dacã acestea totusi au apãrut,
metodele terapiei cognitiv-comportamentale pot fi utilizate pentru rezolvarea problemelor, si/sau
controlul simptomelor depresiei sau maniei.

În rezumat, terapia cognitiv-comportamentalã este beneficã asociatã cu terapia

psihofarmacologicã. Tehnicile cognitiv-comportamentale asigurã pacientilor strategii de
abordare suplimentare, atunci când medicatia singurã este insuficientã.

Principalele deziderate ale terapiei cognitiv-comportamentale în tratamentul tulburãrilor bipolare

sunt:

1. Sã informeze pacientii si apartinãtorii acestora despre tulburarea bipolarã, abordãri terapeutice

si dificultãtile ce apar în cazul bolii.
2. Sã învete pacientii o metodã de monitorizare a aparitiei, severitãtii si evolutiei simptomelor
depresive si maniacale.
3. Sã faciliteze complianta la tratament.
4. Sã asigure strategii nonfarmacologice, respectiv modele cognitive si comportamentale pentru
depãsirea problemelor cognitive, afective si comportamentale asociate cu simptomele depresive
sau maniacale.
5. Sã învete pacientii sã identifice stresorii ce pot interfera cu tratamentul sau pot precipita
episoade de manie sau depresie.

Terapia cognitiv-comportamentalã se bazeazã pe principiul cã sentimentele, gândurile si

actiunile sunt interdependente, respectiv ele se influenteazã reciproc.

În cadrul terapiei cognitiv-comportamentale, pacientii sunt învãtati sã recunoascã patternurile

afective, cognitive si comportamentale ce le înrãutãtesc simptomele. Odatã pattern-ul
recunoscut, tehnicile cognitiv-comportamentale pot fi folosite pentru „a întrerupe ciclul“ prin
modificarea rãspunsului cognitiv sau comportamental. De asemenea, pacientii care înteleg ce
înseamnã tulburarea bipolarã, vor putea avea un rol activ în evolutia bolii si vor putea lua decizii
importante în privinta tratamentului. De aceea, educarea pacientului se face înainte de a fi
predate tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale.

În al treilea rând, identificarea simptomelor prodromale ale maniei sau depresiei, oferã
oportunitatea unei interventii rapide. Educarea, asociatã cu monitorizarea simptomatologiei, ajutã
la identificarea precoce a acestora. Adãugarea interventiilor comportamentale si/sau cognitive
extind capacitatea pacientului de a se opune recãderilor. Simptomatologia prodromalã usoarã
poate sã nu necesite medicatie si sã fie controlatã doar prin tehnici psihoterapeutice. Complianta
crescutã la tratament ajutã pacientii sã beneficieze de rezultatele acestora.

Terapia cognitiv-comportamentalã ajutã foarte putin la pacientii bipolari rezistenti la tratament.

Abordarea îmbunãtãtitã a problemelor psihosociale ce reprezintã un factor de stres pentru

pacientii bipolari si care exacerbeazã simptomatologia, ajutã la prevenirea recãderilor sau
aparitia episoadelor maniacale/ depresive. Terapia cognitiv-comportamentalã ajutã la învãtarea
de tehnici de coping a simptomelor si consecintelor tulburãrii bipolare. Aceastã tehnicã îsi asumã
faptul cã nu toate problemele vor fi solutionate în cadrul sedintelor de terapie. În loc de aceasta,
prezentarea problemelor este folositã pentru usurarea predãrii tehnicilor de psihoterapie. Aceasta
creste abilitatea pacientului de a face fatã simptomelor si problemelor ivite între douã sedinte.
Terapia cognitiv-comportamentalã folositã în tulburarea bipolarã diferã de terapia traditionalã în
mai multe privinte:

1) pacientii nu sunt în faza acutã în timpul sedintelor de terapie;

2) abilitãtile necesare vor fi predate într-un mod didactic;
3) doar câteva tehnici de bazã cognitiv comportamentale vor fi predate;
4) agenda pentru fiecare sedinta urmeazã un protocol opus tendintei pacientului.

Un exemplu de program structurat de tratament pentru tulburarea bipolarã apare în tabelul 1.

Tabelul 1. CBT- program pentru tulburarea bipolarã: faze de tratament si obiectivele

sedintei (BASCO si RUSH, 1996)

FAZA Obiective
Educarea pacientului
Sedinta 1 Generalitãti despre TCC
Sedinta 2 Ce este tulburarea bipolarã?
Sedinta 3 Medicatia stabilizatoare a dispozitiei
Sedinta 4 Medicatia antidepresivã
Sedinta 5 Simptome individuale ale tulburãrii bipolare
Sedinta 6 Monitorizarea simptomelor
Complianta la tratament
Sedinta 7 Complianta la tratament
Interventii cognitiv-comportamentale
Sedinta 8 Distorsiuni cognitive
Sedinta 9 Modificãri cognitive în depresie
Sedinta 10 Analiza logicã a gândurilor automate negative
Sedinta 11 Modificãri cognitive în manie
Sedinta 12 Aspecte ale comportamentului în depresie
Sedinta 13 Modificãri ale comportamentului în manie
Probleme psihosociale
Sedinta 14 Probleme psihosociale
Sedinta 15 Analiza functionãrii psihosociale
Sedinta 16 Dezvoltarea tehnicilor de rezolvare a problemelor
Sedinta 17-20 Rezolvarea problemelor psihosociale
Tratamentul de intreprindere
1-4 Sedinte/lunã Repetarea si utilizarea tehnicilor TCC

Programul lui Basca si Rush (1996) este un sistem de terapie ce intentioneazã sã completeze si
sã îmbunãtãteascã rezultatele psihofarmacologiei si acordã atentie monitorizãrii proprii a
simptomelor, îmbunãtãtirea compliantei la tratament, rezolvarea problemelor si aplicarea
strategiilor cognitive si comportamentale în abordarea simptomelor depresive si hipomaniacale.
Pachetul terapiei cognitiv-comportamentale pentru tulburarea bipolarã cuprinde o perioadã de
peste 12 luni cu sedinte sãptãmânale.

Alt program, al lui Meyer si Hautzinger (2000) cuprinde 20 de sedinte în peste 9 luni. El
contine elemente psihoeducative dar si elemente clasice ale tratamentului depresiei precum
identificarea simptomelor prodromale si a compliantei la tratament.

Hirshfield-Becker et al. (1999) a prezentat date ale unui studiu ce a durat 11 sãptãmâni fãcând
comparatie între 15 pacienti care au beneficiat de terapia cognitiv-comportamentalã si 15 care nu
au beneficiat de aceasta. În grupul care a beneficiat de aceastã terapie, au fost mult mai putine
recãderi.

CONCLUZII

Desi anumite studii despre eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale progreseazã (Meyer si

Hautzinger 2000), în prezent nu existã suficiente date pentru concluzii ferme.

Se pare cã asocierea TCC la farmacoterapie pe termen lung în tratamentul tulburãrii bipolare,

creste complianta la tratament, ajutã la recunoasterea precoce a simptomelor subsindromale si
învatã pacientii tehnici si strategii de recunoastere a stresorilor ce pot declansa mania sau
depresia.

Tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale pentru restructurarea cognitivã pot reduce cognitiile

disfunctionale si emotiile asociate ce pot duce la modificãri maladaptative ale comportamentului.

Studii ulterioare sunt necesare pentru investigarea efectelor terapiei în profilaxie, dar si în
depresia acutã bipolarã, comparatã cu efectele bine cunoscute în depresia unipolarã.

Bibliografie

1. Ramirez Basco M., Rush A.J. (1996). Cognitive-Behavioral Therapy for Bipolar Disorder.
Guildford, New York – London, 1996.
2. Meyer T.D., Hautzinger M. (2000) Psychotherapie bei bipolaren affektiven Störungen – Ein
Überblick über den Stand der Forschung. Verhaltenstherapie. 10: 177-186.
3. Zaretsky A.E., Siegel Z.V., Gemar M. (1999) Cognitive therapy for bipolar depression: A pilot
study. Can. J. Psychiatry. 44: 491-494.
4. Goodwin F.K., Jamison K.R. (1990). Manic-depressive illness. Oxford Press, New York
5. Cochran S.D. (1984). Preventing medical noncompliance in the outpatient treatment of bipolar
affective disorders. J. of Consulting and Clinical Psychology 52: 873-878.
6. Angst J. (1981). Clinical indications for a prophylactic treatment of depression. Advances in
Biological Psychiatry. 7: 218-229.
7. Weissmann M.M., Leaf P.J., Bruce M.L., Florio L. (1988). The epidemiology of dysthymia in
5 communities. American J. of Psychiatry. 145 (7): 815-819
8. Müller-Oerlinghausen B., Greil W., Berghöfer A. (1997). Die Lithiumtherapie - Nutzen -
Risiken - Alternativen. Springer, Heidelberg.
9. Schumann C., Lenz G., Berghöfer A., Müller-Oerlinghausen B. (1999). Nonadherence with
long-term prophylaxis. A six-year naturalistic follow-up study of affectively ill patients.
Psychiatry Research 89(3): 247-257.
10. Keller M.B., Lavori P.W., Kane J.M. et al. (1991). Subsyndromal symptoms in bipolar
disorder: A comparison of standard and low serum levels of lithium. Arch. of General
Psychiatriy. 49(5): 371-376.
11. Hirshfeld-Becker D., Gould R., Reilly-Harrington N. et al. (1999). Short-term adjunctive
cognitive behavioral therapy for bipolar disorder. Poster presented at the 3rd Internat.
Conference on Bipolar Disorder (Pittsburgh,USA).
12. Clarkin J.F., Glick I.D., Haas G.L., et al. (1990). A randomized clinical trial of inpatient
family intervention. J. of Affective Dis. 18, 17-28.
13. Clarkin J.F., Carpenter D., Hull J. et al. (1998). Effects of psychoeducational intervention for
married patients with bipolar disorder and their spouses. Psychiatric Services. 49, 531-533.
14. Davenport Y.B., Ebert M.H., Adland M.L. et al. (1997). Couples group therapy as an adjunct
to lithium maintenance of the manic patient. Am. J. Orthopsychiatry. 47:495-502.
15. Frank E., Swartz H.A., Mallinger A.G. et al. (1999). Adjunctive psychotherapy for bipolar
disorder: effects of changing treatment modality. J Abnorm. Psychol. 108:579- 587.
16. Van Gent E.M., Zwart F.M. (1994). A long follow-up after group therapy in conjunction with
lithium prophylaxis. Nordic J. Psychiatry. 48: 9-12.
17. Honig A., Hofman A., Rozendaal N et al. (1997). Psychoeducation in bipolar disorder: effect
on expressed emotion. Psychiatry Res. 72: 17-22.
18. Simoneau T.L., Miklowitz D.J., Richards A. et al. (1999). Bipolar disorder and family
communications: effects of a psycho-educational treatment program. J. Abnorm. Psychol. 108:
588-597.

***