Sunteți pe pagina 1din 12

HEMODINAMICA

Hemodinamica studiază relatia intre:


- Presiunea sanguina
- Debitul circulator
- Rezistenta vasculara periferica

Presiunea arterială
Presiunea arteriala (PA), sinonim in limbaj clinic cu termenul de tensiune arteriala (TA),
constituie unul dintre principalele semne vitale. Din punct de vedere fizic este definita ca forţa
exercitată de sângele circulant pe unitatea de suprafata a peretelui vascular arterial. Are la baza energia
de propulsie generata de cord si intretinuta pasiv de peretii vasculari, prin proprietatile de
distensibilitate si elastanta si activ prin vasomotricitatea periferica.

Datorita rezistenţei crescatoare la


inaintare a sangelui, presiunea arterială descreşte si viteza de curgere scade, pe măsura inaintarii în
lungul arborelui circulator.

Presiunea arterială sistolică şi diastolică


Presiunea arteriala sistolica (PAs) – reprezintă presiunea maximă de curgere a sangelui prin artere in timpul
sistolei, dependenta in mod esential de forta motrice de ejectie ventriculara. Presiunea arteriala diastolica
(PAd) – reprezinta presiunea cu care continua sa se deplaseze sangele de-a lungul vaselor in diastola, datorita
destinderii pasive a acestora si reculului elastic (fenomenul Windkessel).

Presiunea arteriala medie


Este un termen folosit in medicina pentru a descrie media presiunilor arteriale instantanee, de
pe parcursul unui ciclu cardiac. Se obtine experimental cu ajutorul unui transductor de presiune ghidat
de un cateter endovascular, ce realizeaza integrarea electronica a semnalului presional, milisecunda cu
milisecunda, pe parcursul revolutiei cardiace.

Deci determinarea presiunii arteriale medii (Pam) nu utilizeaza doar valorile limita ale PAs si PAd (nu
reprezinta media aritmetica a PAs si Pad!), ci tine cont de dinamica presiunii arteriale in fiecare moment al
ciclului cardiac. PAm se poate calcula in functie de marimea debitului cardiac (DC), rezistentei vasculare
sistemice (RVPs) si presiunii venoase centrale (PVC), intr-o relatie ce respecta legea Ohm pentru
hemodinamica:

PAm = (DC × RVPs) + PVC

Variatiile DC si RVP se transmit deci asupra PAm. Daca DC si RVP se vor modifica reciproc si
proportional, atunci PAm poate ramane neschimbata. Spre exemplu, o dublare a DC si o scadere la
jumatate a RVP nu modifica PAm (daca PVC ramane neschimbata).
In practica insa, pentru determinarea rapida si neinvaziva a valorii aproximative a PAm, se
foloseste urmatoarea formula de calcul:

PAm = PAs + 1/3(PAs-PAd)

Din aceasta ecuatie se observa ca PAm imprumuta modelul de variatie al PAs si PAd, dar intr-o
pondere diferita. PAd contribuie mai mult la valoarea PAm (aprox. 60%), fata de PAs (aprox. 40%)
Categorie TAs TAd
HTA grd.1 140-159 si/sau 90-99
HTA grd.2 160-179 si/sau 100-109
HTA grd.3 ≥180 si/sau ≥110
HTA sistolica izolata ≥140 si <90

Presiunea arteriala diferentiala (Presiunea pulsului)

Reprezinta diferenta intre PAs si PAd si este dependenta de forta generata de cord la fiecare
contractie, dar si de complianta sistemului vascular arterial.

PP = PAs – Pad

Particularizand, se poate spune ca variatia presiunii aortice de la valoarea diastolica la cea


sistolica este determinta atat de debitul de ejectie al ventriculului stang, cat si de complianta acestui vas
arterial la radacina.

Datorita proprietatilor structurale (raportul optim intre fibrele de elastina,musculare si de colagen), aorta
reuseste sa limiteze destinderea parietala exagerata, contribuind la o“netezire” a pulsatiilor sistolice cardiace
prea puternice si in consecinta o diminuare a presiunii pulsului (PP). Pe de alta parte, daca aorta ar fi un vas
rigid, atunci PP in acest vas ar ajunge la o valoare foarte mare. In plus, nemaiavand pereti complianti, aorta ar
fi astfel incapabila de a prelua intreaga cantitate de sange expulzata de cord in sistola. Asadar complianta
aortica si consecutiv PP au valori optime, cu rol pe de-o parte in mentinerea unei presiuni slab pulsatile
(“amortizate”), ideala pentru transportul eficient al coloanei de sange spre periferie, iar pe de alta parte
pentru a determina o “curgere” sanguina continua atat in sistola cat si in diastola, fara sacadele ciclice
specifice ejectiei ventriculare.

PP se masoara determinand “inaltimea” sfigmogramei, coborata din punctul de maxima


ascensiune “P” pe abscisa.

Ca si in cazul PAm, variatiile PP sunt consecinta modificarilor celor doua presiuni care o definesc.
Poate creste in efortul fizic, mai ales la sportivii vagotoni, prin cresterea debitului de ejectie ventricular
si scaderea compliantei in vasele periferice la aceasta categorie de subiecti. Pe de alta parte PP scade in
somn sau la subiectii cu hipertonie simpatica constitutionala, prin mecanisme similare. La batrani PP are
o dinamica aparte (asemanatoare PAm) - creste intr-un mod particular: datorita aterosclerozei creste
PAd , deoarece scade complianta arteriala; creste insa si PAs, dar cu o rata mai mare, datorita
incapacitatii sistemului vascular rigid de a prelua prin destindere incarcarea sangvina oferita de cord.

Pulsul arterial

Ejectia sangelui in aorta in timpul sistolei ventriculare stangi genereaza doua tipuri de procese
distincte. Pe de o parte are loc propulsia coloanei de sange in sistemul vascular de distributie, la o viteza
de aproximativ 0.5 m/s. Pe de alta parte, ia nastere in peretele aortic o unda de distensie, care se va
propaga cardiofug prin arborele vascular arterial practic instantaneu (fenomenul Windkessel).

Aceasta unda este denumita puls arterial sau pulsul presiunii (a nu se confunda cu presiunea pulsului) si se
poate palpa la nivelul arterelor periferice, prin compresia pe planul dur osos, subiacent. Unda de puls
calatoreste de 10-15 ori mai rapid decat coloana de sange care ii urmeaza, la o viteza de 5 m/s in aorta,
ajungand in arterele mici la 10 m/s si 30 m/s in arteriole. Aceasta velocitate are tendinta de augmentare
o data cu varsta, datorita remanierii structurale a peretelui arterial si depunerii de placi de aterom ce
conduc la rigidizarea arterelor.

In cadrul examenului clinic, pulsul arterial poate fi evaluat urmarind cateva caracteristici:

1- simetria pulsului: puls similar la artere omologe;


2- ritmul: puls regulat/neregulat
3- frecventa: in ritm sinusal, aceasta este impusa de activitatea cordului (poate exista si un “deficit de
puls”- in fibrilatia atriala, cand frecventa periferica este mai mica decat cea centrala)

4- tensiunea si volumul pulsului: reflecta compresibilitatea, sau forta externa necesara


abolirii fluxului prin acea artera, precum si amplitudinea pulsului
- puls dur, inalt - “fortis”, “magnus”: HTA
- puls moale, filiform – “molis”, “parvus”: hemoragii, insuficienta cardiaca
5- promptitudinea pulsului: - puls cu ascensiune rapida, precoce –“celer”: insuficienta aortica
si alte situatii clinice cu debit cardiac crescut
- puls intarziat –“tardus”: stenoza aortica.
6*- forma undei: nu se poate evalua clinic, ci doar pe sfigmograma

Metode de masurare ale presiunii arteriale

Presiunea (tensiunea) arteriala se determina prin metode invazive (directe) si noninvazive


(indirecte). Primele sunt determinari exacte, dar presupun cateterizarea endovasculara, din acest motiv
au un uz restrans, intraspitalicesc, sau in laboratoarele experimentale. Inregistrarile indirecte, sunt mai
putin exacte, dar cu arie mult mai larga de utilizare datorita caracterului noninvaziv, oferind rezultate
destul de apropiate de valorile reale.

Masurarea invaziva a presiunii arteriale


Este o investigatie „sangeranda”, fiind necesara penetrarea pielii si vasului arterial si din acest
motiv este arareori utilizata doar pentru masurarea TA.
Presupune inserarea unui ac sau cateter, conectat la un tub ce contine solutie salina, ce preia fluctuatiile
mecanice si le transmite unui transductor de presiune. Metoda este considerata „standardul de aur” in
determinarea presiunii arteriale, avand o foarte buna sensibilitate si specificitate si posibilitatea monitorizarii
tensionale continue a pacientului.
Disconfortul creat subiectului insa, posibilele complicatii periprocedurale (infectiile, hemoragia ce poate
insoti dislocarea cateterului, trombembolismul), necesitatea sedarii sau anestezierii subiectului in timpul
montarii cateterului, uneori dificultatile legate de inserare, fac ca aceasta investigatie sa fie utilizata strict in
serviciul spitalicesc, mai frecvent intraoperator sau in serviciile de de A.T.I, de obicei la pacienti critici,
monitorizandu-se in acelasi timp si alti parametrii hemodinamici. Din aceste motive metoda este rezervata
cazurilor selectionate si nu reprezinta o explorare ambulatorie, de rutina in evaluarea tensiunii arteriale.

Masurarea noninvaziva a presiunii arteriale

Metodele indirecte, „nesangerande”, culeg semnalul de suprafata provocat de expansiunile


peretelui vascular la trecerea undei pulsatile, fluxului arterial si, desi nu sunt atat de riguroase, sunt
intrebuintate insa la scara larga pentru determinarea rapida, repetata si cu o acuratete satisfacatoare a
presiunii arteriale.

Toate metodele noninvazive au in comun faptul ca utilizeaza ca dispozitiv de compresie


vasculara o manseta pneumatica conectata la o para de cauciuc si un dispozitiv de masurare a presiunii
aerului din manseta (in echilibru cu presiunea din vas), reprezentat fie de o capsula aneroida cu cadran
(sistemul clasic), fie de un tub inalt, gradat, ce contine mercur (sistemul original, conceput de Riva-Rocci
in 1896, mai rar utilizat astazi).

Intregul ansamblu poarta numele de sfigmomanometru si este uzual denumit in clinica tensiometru.
Sfigmomanometrul cu mercur (Riva-Rocci), deoarece furnizeaza valori absolute si evita erorile de calibrare,
este utilizat pentru masurarea experimentala a tensiunii arteriale (TA) in cadrul studiilor clinice, pentru
evaluarea unor categorii de pacienti cu risc hipertensiv inalt (gravide), sau pentru calibrarea primei categorii
de tensiometre.

In functie de metoda de determinare a TA se mai utilizeaza in plus fata de manometru si un alt


dispozitiv de masurare a pulsului sau fluxului sanguin: un stetoscop (metoda auscultatorie), un
transductor ce emite si receptioneaza ultrasunete (ecografia Doppler), un senzor fotopletismografic ce
cuantifica fluxul sanguin (metoda fotopletismografica), sau chiar simpla palpare a pulsului arterial
(metoda palpatorie).
Din ce in ce mai frecventa este in ultimul timp utilizarea sistemului manometric electronic pentru
determinarea TA, senzorul din manseta fiind conectat la un dispozitiv electronic extern. Totusi, miscari
aparent nesemnificative ale bratului subiectului pot interfera si afecta acuratetea inregistrarii. Pe de alta
parte, in cazul pacientilor cu ritm cardiac neregulat (ex. fibrilatia atriala) pot fi citite valori eronate datorita
variatiei amplitudinii pulsului. In general, aceste dispozitive au tendinta de a subevalua tensiunile foarte
inalte sau a le supraevalua pe cele foarte mici. Datorita acestor impedimente dar si altor artefacte de citire,
aceasta varianta moderna de evaluare, intr-adevar mai comoda, ar trebui totusi descurajata atunci cand nu
poate fi verificata si prin alta metoda clasica de masurare a TA.

Conditii care trebuiesc indeplinite pentru masurarea presiunii arteriale:


1. Este necesar sa existe un interval de cel putin o ora intre momentul determinarii si consumul
de alimente, bauturi (exclusiv apa), fumat sau administrarea de medicamente care ar putea influenta
valorile bazale ale TA.

2. Este necesar de asemenea sa se indeparteze factorii perturbatori fizici sau psihici. Va


intrerupe orice fel de efort fizic sau proceduri disconfortante cu o ora inainte si se recomanda ca
anterior masurarii TA sa existe o perioada de timp de 5-10 min pentru ca subiectul sa se relaxeze si sa se
acomodeze conditiilor inregistrarii. In peste 25% din cazuri, stressul la contactul cu personalul medical
poate induce variatii semnificative ale tensiunii arteriale normale - hipertensiunea de halat alb (white
coat hypertension).
In acest caz se fac masurari repetate si se aleg valorile presupuse a fi cele mai apropiate de nivelul bazal. De
asemenea temperatura ambientala trebuie sa fie una de confort.

3. Se adopta o pozitie comoda, in decubit dorsal sau sezand pe scaun cu spatele, bratele si
picioarele sprijinite. Manseta tensiometrului se infasoara in treimea inferioara a bratului si cupa
stetoscopului se dispune in fosa antecubitala (deasupra arterei brahiale). Se acorda atentie pozitionarii
mansetei in dreptul cordului (daca este nevoie se inalta bratul cu ajutorul unei perne). Cupa
stetoscopului nu trebuie introdusa sub manseta, aceasta trebuind infasurata cu 2-3 cm superior de fosa
antecubitala.
4. Este indicat ca bratul la nivelul caruia se face determinarea (de preferat drept) sa fie liber de
orice produs de vestimentatie, prin procesul de suflecare se are in vedere sa nu se stranguleze bratul.
Este de evitat sa se dispuna manseta pneumatica peste orice produs de imbracaminte.

5. Se alege manseta corespunzatoare circumferintei bratului pacientului, folosind schema:


Latimea mansetei 8 cm 12 cm 16 cm
Circumferinta bratului < 25 cm 25 cm - 35 cm > 35 cm

6. La primul consult pacientului trebuie sa i se determine TA la ambele brate, pentru a nu trece


neobservata o posibila boala vasculara periferica. In mod normal nu trebuie sa existe o diferenta intre
cele doua tensiuni sistolice mai mare de 10 mm Hg, dintre ele se ia in considerare cea cu valoare
superioara. De asemenea, se determina presiunea arteriala atat in clinostatism cat si in ortostatism,
pentru a demasca prezenta unei posibile hipertensiuni ortostatice.

7. Se efectueaza de regula doua - trei masuratori ale TA, la interval de un minut si se retine
valoarea cea mai mica, sau cea apropiata conditiilor bazale de determinare.

A. Metoda auscultatorie

Metoda auscultatorie reprezinta cea mai des utilizata maniera de masurare noninvaziva a
presiunii arteriale. Descrisa si sistematizata pentru prima data de Korotkoff (1905), aceasta presupune
folosirea unui stetoscop si a unui tensiometru.
Manseta pneumatica se umfla progresiv pana deasupra valorii anticipate de noi ca fiind PAs, sau pana dispar
zgomotele vasculare decelate stetacustic. Folosind metoda palpatorie de determinare a PAs (v. mai jos) se
poate stabili cu exactitate aceasta limita, ea corespunzand momentului cand unda de puls palpata la nivelul
arterei radiale dispare. In acest caz vasul va fi comprimat complet si circulatia sangelui va fi abolita.

Se dezumfla apoi manseta lent, prin desurubarea progresiva a butonul atasat parei de cauciuc. In momentul
in care presiunea externa (din manseta), devine putin mai mica decat presiunea sistolica a sangelui, unda de
puls si o cantitate mica de sange vor trece de acest „baraj” catre periferie.

Stetacustic, distal de obstructia creata de manseta, se va auzi un prim zgomot vascular si se va citi pe
cadranul capsulei aneroide sau pe tubul cu mercur gradat valoarea corespunzatoare a presiunii arteriale
sistolice (PAs).
In continuare vor urma si alte pulsatii sonore ritmice, sincrone cu sistola ventriculara, datorate turbulentelor
provocate de viteza mai mare de circulatie a sangelui prin vasul stramtorat..

Acest sir de zgomote sau sufluri vasculare, consecutive scaderii presiunii in manseta si cresterii fluxului prin
artera partial obstruata, poarta numele celui care le-a descris pentru prima data - zgomotele Korotkoff).
„Tonurile arteriale” se mentin pana in momentul in care presiunea externa scade sub valoarea presiunii
diastolice, curgerea sangelui devenind acum laminara prin diminuarea semnificativa a compresiei vasculare si
instalandu-se silentiumul stetacustic. Ultimul zgomot auzit indica pe cadranul manometrului, sau pe tija
gradata a sfigmomanometrului cu mercur, valoarea presiunii arteriale diastolice (PAd).

Zgomotele Korotkoff pot fi grupate in 5 faze distincte, dupa amplitudinea si tonalitatea


sunetelor identificate:

Faza 1. Debuteaza cu zgomotul corespunzator presiunii arteriale sistolice si se continua cu un sir


de alte zgomote de intensitate crescatoare pana ating un prim „varf” auscultator. Anterior fazei 1 nici un
zgomot nu este audibil – silentium stetacustic.

Faza 2. Se percep niste zgomote de intensitate mai mica, sau sufluri fine. In conditiile existentei
unui flux arterial scazut, a congestiei venoase, sau pur si simplu daca manseta este decomprimata mult
prea lent, aceste zgomote pot dispare pe parcursul acestei faze – „fereastra auscultatorie”.

Faza 3. Pe masura ce fluxul arterial creste, zgomotele devin mai puternice, mai clare si ating o
intensitate maxima la sfarsitul acestei faze.

Faza 4. Viteza de circulatie se apropie de normal, intensitatea zgomotelor incepe brusc sa se


reduca, devin din ce in ce mai estompate si la un moment dat nu se mai aud deloc. Diferenta presionala
intre inceputul si sfarsitul acestei faze este de maxim 10 mmHg. Exista o disputa in a localiza exact
presiunea diastolica in cadrul acestui interval, dupa unele pareri ea corespunzand punctului situat mai
aproape de varf, dupa altii mai aproape de baza. Inregistrari invazive ale PAd au aratat ca de fapt are o
valoare ce refera mai degraba sfarsitul acestei faze auscultatorii, decat pozitia de debut.

Faza 5. La inceputul acestei faze vasul mai este doar foarte putin comprimat, nesemnificativ
hemodinamic. Manseta se dezumfla rapid pana la 0 mm Hg, curgerea devine complet ordonata, fara
turbulente, indicata de silentiumul stetacustic.

NB. Exista posibilitatea de a se supraestima valoarea PAd, prin ignorarea prezentei ferestrei
auscultatorii. Astfel, la decomprimarea progresiva a mansetei, limita superioara a acesteia poate fi fals
identificata ca fiind PAd. Pentru a nu pica in aceasta „capcana” este indicat ca examinatorul sa
ausculte toate intervalele Korotkoff, pana la decomprimarea completa a mansetei pneumatice.

B. Metoda palpatorie

Este o metoda complementara, sau in unele cazuri alternativa metodei auscultatorii, pentru
masurarea valorii sistolice a presiunii arteriale.
Foloseste un algoritm simplu de evaluare, avand la baza principiul clasic (Riva-Rocci) de determinare a
presiunii sistolice in functie de identificarea pulsului arterial.

Astfel, se palpeaza cu o mana pulsul la nivelul arterei radiale, in timp ce cu cealalta mana se
umfla manseta pneumatica pana cand nu se mai percep pulsatiile sistolice. Se va continua comprimarea
vasculara, pana cand presiunea indicata de manometru va mai creste cu 20-30 mmHg.

Se decomprima apoi manseta lent si se urmareste momentul cand pulsatiile radiale reapar; se citeste acum
presiunea arteriala sistolica indicata de cadranul capsulei aneroide a manometrului. Aceasta metoda este
incompleta pentru ca determina doar PAs, nu si PAd. In plus, estimeaza o PAs mai mica cu 5 mmHg fata
de cea determinata prin metoda auscultatorie. Pe de alta parte, metoda auscultatorie fara evaluarea
palpatorie a pusului este la randul ei incompleta, pentru ca nu poate aprecia valoarea presiunii pana la
care se umfla manseta initial decat stetacustic si aici poate exista o „capcana”.

Daca este prezenta


“fereastra auscultatorie”, este posibil ca examinatorul sa fie tentat sa umfle manseta doar putin peste
limita inferioare a acesteia, cand zgomotele dispar; decomprimand, primul zgomot auzit va fi fals
interpretat ca reprezentand PAs, deci valoarea PAs va fi subestimata. Din aceasta cauza este
recomandat ca metodele auscultatorie si palpatorie sa fie coroborate.
C. Metoda oscilometrica

Are la baza principiul oscilometriei (Pachon, 1909) si oscilotonometriei (Recklinghausen, 1930).


Este o explorare care poate determina TA fara a intrebuinta un stetoscop, sau fara a palpa pulsul, cu
conditia ca examinatorul sa aiba abilitatea de a recunoaste magnitudinea oscilatiilor determinate de
fluxul de sange la diferite niveluri de compresie.

Cand manseta din jurul bratului este complet umflata, circulatia sangelui distal de obstructie este anulata, dar
pulsatiile sistolice ale arterei pana la obstacol continua si se transmit ca oscilatii fine presiunii aerului din
mansonul de cauciuc. La decomprimarea lenta a mansetei, prima crestere abrupta a amplitudinii oscilatiilor
pulsului din cadranul superior al oscilometrului va corespunde presiunii arteriale sistolice, indicata in cadranul
inferior rotund al acestuia. Crescand si mai mult fluxul arterial, oscilatiile vor atinge un maxim, numit indice
oscilometric, ce va corespunde presiunii arteriale medii. Acul pulsului va incepe apoi sa pulseze din ce in ce
mai slab si la un moment se va stabiliza la un nivel constant. Acest nou punct de inflexiune, de variatie brusca
a amplitudinii pulsului va indica presiunea arteriala diastolica.

Desi pentru determinarea presiunii arteriale medii (PAm) metoda oscilometrica ofera o
acuratete satisfacatoare, pentru estimarea PAs si PAd se introduce o marja semnificativa de eroare,
comparativ cu metoda auscultatorie. Din acest motiv explorarea oscilometrica este folosita mai mult
pentru determinarea PAm si a indicelui oscilometric, in ultimul caz aducand informatii generale despre
taria pulsului si elasticitatea vasulara in segmentul arterial explorat. Folosind principiul oscilometric de
determinare al TA s-au dezvoltat diverse tipuri de tensiometre automate, care au usurat semnificativ
protocolul de masurare al TA, dar care prezinta la randul lor limite importante.

Metoda fotopletismografica

Acelasi principiu Riva-Rocci este utilizat si in acest caz, se modifica doar metoda de evaluare a
pulsului. Acesta este detectat distal de manseta pneumatica cu ajutorul unui senzor fotopletismografic,
semnalul fiind filtrat, amplificat si reprodus grafic. Aceasta explorare are o utilizare limitata, fiind
intrebuintata mai frecvent in laboratoarele experimentale sau in serviciile medicale de urgenta.
ABPI Interpretare

Teste de explorare a reglarii TA

Testul presor la rece


A fost un test propus prima data de Hines. E in 1936, validat la scurt timp si perfectionat pe
parcurs. Evalueaza reactivitatea vasculara si actiunea reglatorie simpatica la stressul termic. Desi este
cunoscut mai mult sub aceasta forma (test presor la rece), poate fi la fel de bine intrebuintat agentul
termic opus.

Protocolul experimental este urmatorul:

- intr-un ambient confortabil, subiectul ramane in pozitia sezand/clinostatism minim 10 minute;

- se realizeaza mai multe determinari ale PAs si PAd, la interval de 5 minute, pana se obtin valori
constante, bazale; manseta tensiometrului ramane in continuare pe brat;

- subiectul va introduce si mentine mana intr-un vas cu apa rece (apa cu gheata, 0-4 °C) sau
fierbinte (40-45°C), pana deasupra incheieturii, timp de 20-30 secunde, sau pana la aparitia
senzatiei dureroase;

- se masoara din nou TA, la interval de 20 secunde, timp de 1-2 minute.

In mod normal stimulul senzorial determina o crestere a PAs si PAd cu aproximativ 10-20
mmHg, datorita reactiei simpatice, cu revenirea la valorile bazale dupa 2-3 minute. Mecanismul
fiziologic de augmentare a TA este reprezentat de cresterea predominent a rezistentei vasculare
periferice la tineri, sau predominent a debitului sistolic la varstnici.

Testul este pozitiv (reactie anormala) cand PAd creste cu peste 20 mmHg si PAs cu peste 40
mmHg, eventual cu persistenta valorilor crescute timp mai indelungat. Se evidentiaza in contextul
prezentei unei hiperreactivitati vasculare, a hipertensiuni arteriale, in hipertiroidism etc.

Sunt pareri ca aceasta proba poate fi folosita chiar ca test de screening pentru identificarea persoanelor
predispuse la hipertensiunea arteriala.

Daca traiectul aferent de transmitere a senzatiei dureroase - calea


spinotalamica - este intacta, atunci o reactie de raspuns anormala la acest test poate fi consecinta unei
anomalii a integrarii vegetative la nivel central, sau o deficienta pe calea eferenta simpatica.
Cand raspunsul la testul presor la rece este in limite normale, dar raspunsul la proba Valsava
(expir fortat cu glota inchisa) este anormal, leziunea se suspecteaza a fi localizata la nivelul caii aferente
a arcului reflex baroreceptor.

Testul postural
Ilustreaza capacitatea de adaptare a TA la schimbarea brusca a pozitiei (trecerea din
clinostatism/pozitia sezand in ortostatism):

- subiectul adopta o pozitie comoda de decubit, urmand ca dupa cateva minute de relaxare sa se
inregistreze TA si frecventa cardiaca bazala; se lasa manseta pe brat pentru determinarile
presionale ulterioare;

- este rugat subiectul sa revina brusc in ortostatism si sa mentina aceasta pozitie timp de 3
minute;

- dupa acest interval se determina din nou TA si frecventa cardiaca.

La subiectii sanatosi, la maxim 3 minute de la ridicarea in pozitie verticala TAd creste putin, iar
TAs scade foarte putin sau ramane neschimbata. Frecventa cardiaca creste compensator in mai putin de
doua secunde. In mod normal aceasta reactie hemodinamica este expresia mecanismului de adaptare
de tip baroreflex.

O data cu adoptarea brusca a pozitiei ortostatice, sub efectul gravitatiei, se


acumuleaza intre 500 si 800 ml de sange in vasele de capacitanta ale membrelor inferioare, ceea ce va
conduce la scaderea intoarcerii venoase, a debitului de ejectie si a TA intr-o prima faza. Aceasta
determina stimularea baroreceptorilor sinocarotidieni si de la nivelul crosei aortice, cu cresterea
consecutiva a tonusului simpatic si scaderea celui parasimpatic. Ca atare, aceasta va determina un
raspuns trop pozitiv al cordului (va creste in primul rand frecventa cardiaca), dar si o reactie
vasoconstrictorie periferica (mai ales constrictia vaselor splahnice), tinzand sa aduca la nivel bazal
componenta sistolica a TA si crescand usor componenta diastolica a TA.
O atentie deosebita trebuie acordata hipotensiunii ortostatice. Se suspecteaza cand pacientul
acuza o simptomatologie sugestiva (ameteli, vertij, senzatie de lesin, tulburari de vedere sau auditive,
cefalee) la mobilizarea brusca in ortostatism.

Daca se impune ca subiectul sa reia rapid pozitia de decubit, se determina inainte de aceasta TA si frecventa
cardiaca. Daca din contra, poate totusi mentine ortostatismul pe parcursul celor 3 minute (eventual cu sprijin
unilateral), cei doi parametrii se vor masura la sfarsit. Conform AAN (American Academy of Neurology),
hipotensiunea ortostatica se defineste ca fiind scaderea TAs cu cel putin 20 mm Hg si/sau TAd cu mai mult de
10 mmHg, dupa 3 minute de ortostatism.

Adesea exista o crestere asociata a frecventei cardiace, dar de obicei cu mai


putin de 20 batai/minut. Ca si etiologie, hipotensiunea ortostatica se poate datora hipovolemiei,
efectului advers al diferitelor droguri (nitrati, antidepresive triciclice, betablocante), sau disautonomiei
(anomalii ale arcului reflex baroreglator – cum ar fi in neuropatia din diabetul zaharat, amiloidoza,
interventiile chirurgicale sau tumorile din zona glomusului carotic, nervului vag sau glosofaringian).

Un comportament de reglare tensionala asemanator cu cel descris mai sus poate fi observat si
in urma efectuarii unor manevre de stimulare vagala (proba Valsalva, Dagnini – Aschner, masajul
glomusului carotidian etc). In aceste situatii TA si frecventa cardiaca scad putin si tranzitor, cu revenirea
in scurt timp la normal si chiar cresterea ulterioara pasagera a acestora (discret efect de „rebound”).
Raspunsul la aceste probe este mai accentuat la subiectii vagotoni.

Testul de adaptare la efortul fizic

Evalueaza adaptarea tensionala consecutiva efortului fizic moderat.


Dupa inregistrarile de repaus (determinari repetate la interval de 5 minute pana se obtine un
nivel bazal al TA), subiectul va executa cateva exercitii fizice simple, cum ar fi urcatul si coboratul
treptelor, un set de genoflexiuni, alergat usor pe covorul rulant sau cateva minute la cicloergometru.
Imediat dupa efort se vor determina din nou valorile TA, la interval de 1 minut, timp de 5 minute. In
mod obisnuit TAs creste cu 30-80 mmHg, iar TAd scade putin sau ramane neschimbata, cu revenire la
valorile de repaus in 2-3 minute (timpul de recuperare).

Aceasta reactie hemodinamica este consecinta


cresterii tonusului simpatic, cu augmentarea debitului sistolic proportional cu gradul de efort si
scaderea rezistentei vasculare periferice (vasodilatatia) in teritoriile vasculare implicate in efortul fizic.
Un test cu raspuns anormal indica o deficienta de adaptare la efort, TA necrescand suficient, depasind
limitele admise, sau prezentand valori crescute dupa timpul de recuperare.

Inregistrarea valorilor presiunii arteriale utilizând sistemul BIOPAC

În cadrul acestei secţiuni sunt descriși pașii de înregistrare a presiunii arteriale prin metoda
auscultatorie cu ajutorul sistemului BIOPAC MP35. Măsurarea presiunii arteriale se va face cu ajutorul
unui sfigmomanometru prevăzut cu un senzor de presiune ce transmite către calculator valorile
determinate, astfel încât valorile pot fi vizualizate atât pe cadranul manometrului cât și pe ecranul
calculatorului. Zgomotele Korotkoff pot fi identificate cu ajutorul stetoscopului, dar pot fi vizualizate
fonografic pe monitor, datorita microfonului din construcţia stetoscopului. Suplimentar se poate
înregistra si o derivaţie ECG (I) pentru a facilita interpretarea datelor.
Circulatia capilara

În orice moment al ciclului cardiac, numai 5% din volumul de sânge circulant se găsește în
capilare, însa aceste 5% reprezintă cea mai importantă parte a volumului sangvin, deoarece la acest
nivel are loc trecerea O2 și nutrienţilor în interstiţiu și transportul CO2 și produșilor de metabolism în
sânge. Aceste schimburi desfășurate la nivelul peretelui capilar sunt esenţiale pentru asiguarea funcţiei
tisulare.

Presiunile capilare pot varia considerabil, însă în general presiunea în patul capilar unghial al
omului are valoarea de 32 mm Hg la capătul arteriolar și de 15 mm Hg la cel venos. Presiunea pulsului
este de aproximativ 5 mm Hg la capătul arteriolar și zero la cel venos. Capilarele sunt vase scurte în
lungime, însă sângele are o viteză redusă (aproximativ 0.07 cm/s) deoarece suprafaţa totală de secţiune
a patului capilar este foarte mare. Timpul de tranzit de la capătul arteriolar la cel venos este de 1-2
secunde pentru un capilar de dimensiuni medii.

Forțele Starling de schimb capilar

Rata de filtrare în fiecare punct al capilarului depinde de echilibrul unor forţe, numite forţe
Starling după numele fiziologului care le-a descris pentru prima dată în detaliu. Una dintre aceste forţe
este reprezentată de gradientul de presiune hidrostatică (presiunea hidrostatică capilară minus
presiunea hidrostatică a lichidului interstiţial). Presiunea hidrostatică interstiţială variază de la un organ
la altul, fiindu-i atribuită o valoare subatmosferică—circa -2 mm Hg—în ţesutul subcutanat. Este pozitivă
la nivel hepatic și renal, iar la nivel cerebral ajunge până la 6 mm Hg. Cealaltă forţă este reprezentată de
gradientul de presiune osmotică transparietal capilar (presiune coloid osmotică plasmatică minus
presiune coloid osmotică interstiţială). Această forţă este orientată către capilar.

Pulsul Capilar

În mod normal pulsaţiile patului capilar nu sunt perceptibile cu ochiul liber. Ocazional pulsul
capilar poate fi observat în special la nivelul patului unghial, în condiţii patologice, sugerând o perfuzie
capilară deficitară. Un astfel de fenomen poate fi observat în insuficienţele aortice severe (puls
Quincke), în bradicardii severe sau în vasodilataţia importantă a arterelor mici și a arteriolelor. Pulsul
capilar poate fi exacerbat prin presarea cu degetul a patului unghial al pacientului investigat,
observându-se apariţia unei zone liniare hiperemice ce avansează în sistolă și se retrage în diastolă.

Timpul capilar de umplere

Timpul capilar de umplere reprezintă un test foarte util de evaluare a perfuziei în patul capilar.
Acest test este utilizat pentru a evalua stările de șoc cardiovascular, de deshidratare, în special la copii.
Se aplică presiune timp de cinci secunde pe o regiune de piele la nivelul extremităţilor – spre
exemplu la nivelul tălpii au a palmei (la copii). Testul poate fi efectuat si prin presarea unghiei
mediusului (la adulţi). Regiunea asupra căreia se exercită presiune trebuie menţinută la 5 cm procliv
(deasupra nivelului inimii). La eliberarea presiunii se cuantifică timpul scurs până la reperfuzarea regiunii
comprimate (revenirea la culoarea iniţială).

În condiţii normale reperfuzia ar trebui să dureze mai puţin de două secunde. Un timp prelungit
implică o perfuzie deficitară a extremităţii investigate, care in condiţiile în care extremitatea nu este
rece, poate fi atribuită hipovolemiei. Un timp capilar de umplere mai mare de 3 secunde, este
caracteristic stărilor de șoc.

Capilaroscopia unghială

Testul Rumpel-Leede

Presiune venoasa poate fi masurata atat prin proceduri invazive (directe) cat si noninvazive
(indirecte). Toate masuratorile sunt raportate la presiunea venoasa centrala. Din aceasta cauza trebuia
identificata pozitia atriului drept. In clinostatism acesta este situat la aproximativ 6 cm dorsal de
„unghiul Louis” sternal. In pozitia ortostatică, se situeaza la nivelul spatiul IV i.c stg, in locul de proiectie
al punctului aflat la distanta de 1/3 posterior fata de stern si 2/3 anterior fata de coloana vertebrala, pe
linia ce uneste aceste doua repere.

Metodele invazive sunt de ales cand se doreste o masurare foarte exacta a presiunii venoase.
Pentru determinarea presiunii venoase centrale (PVC) se utilizeaza un cateter venos central (asemanator
celui arterial), care este ghidat pana la nivelul venelor mari toracice sau atriului drept. Acesta
inregistreaza simultan si pulsul venos, PVC corespunzand punctului „J” pe jugulograma (punctul de
inflexiune intre unda „a” si unda „c”, pe panta descendenta „x’” - v.cap. „Ciclul cardiac - Jugulograma”).
Este o investigatie intalnita de obicei in serviciile de anestezie si terapie intensiva. Pentru determinarea
presiunii venoase periferice (PVP) se foloseste o metoda asemanatoare determinarii invazive a PA: se insera
intr-o vena periferica de la nivelul bratului un ac de seringa, conectat la un manometru printr-un
tub subtire ce contine solutie salina.

Este important ca masuratoarea sa se realizeze tinand cont pe cat


posibil de nivelul de referinta al atriului drept. Presiunea venoasa medie in vena antecubitala este
obisnuit de 7.1 mm Hg, fata de 4.6 mm Hg in venele mari centrale. PVC si PVP se coreleaza destul de
bine, cea de-a doua crescand fata de prima proportional cu departarea fata de cord.
Valori orientative ale PVC pot fi apreciate prin simpla inspectie (observatie clinica) a venelor
jugulare. Pulsatiile acestora sunt detectate la subiectiii obisnuiti cand se afla in decubit dorsal, cu capul
si toracele formand cu orizontala un unghi de 45-50 grade. In conditii patologice insa, ex. insuficienta
cardiaca, devin bine vizibile, proeminente - PVC creste semnificativ (10-15 mmHg). In stadii
decompensate de insuficienta cardiaca congestiva, sau obstructia de vena cava superioara, ele capata
un aspect stertoros, intens turgescent (PVC > 20 mmHg).

Metodele noninvazive pe de-o parte au avantajul ca sunt „nesangerande”, dar pe de alta parte
au dezavantajul furnizarii unor rezultate mai mult estimative. Din punct de vedere tehnic, principiul de
determinare al presiunii venoase periferice se aseamana cu cel al masurarii indirecte a presiunii
arteriale. Ca si pentru procedeele anterioare, este necesar ca teritoriul venos explorat sa fie mentinut pe
parcursul determinarii in dreptul cordului.

Teste de evidentiere ale variatiilor presiunii venoase

Testul refluxului hepato-jugular. Compresia hepatica prin palpare profunda, continua si


graduala, timp de 10-30 secunde, pacientul respirand normal, determina cresterea presiunii venoase la
subiectii normali cu 1.52 mmHg, iar la pacientii cu insuficienta cardiaca cu peste 10 mm Hg. In acest caz
se poate decela mai bine turgescenta jugulara, atat prin amplificarea semnificativa a expansiunii
peretilor venosi, cat si prin evidentierea acesteia timp mai indelungat (pe parcursul a mai mult de 15
secunde). Este un semn al incapacitatii cordului drept de a primi si ejecta un volum mai mare de sange
primit prin intoarcere venoasa.

Manevra Valsalva. Numita si expir fortat cu glota inchisa, aceasta procedura determina
cresterea presiunii intratoracice, ceea ce impiedica intoarcerea venoasa catre atriul drept si cresterea
tranzitorie a presiunii venoase in amonte de aproximativ doua ori.
Efortul fizic. Dupa efort fizic presiunea venoasa creste cu pana la 10 mmHg, dar revine la
normal dupa aprox. 1 minut de la incetarea acestuia.

Pulsul venos

In timp ce pulsul arterial are la baza propagarea anterograda a unei unde pulsatile, pulsul venos,
numit si puls de volum, ia nastere datorita transmiterii retrograde a variatiilor de presiune de la nivel
central (atriul drept). Lipsa structurilor limitante de tip valvular la varsarea venelor cave in atriul drept,
precum si distensibilitatea mare a venelor fata de artere joaca un rol permisiv foarte important in acest
caz. Pulsatiile venoase vizibile nu sunt deci o consecinta a activitatii de propulsie a cordului, fiind
cunoscut ca o data cu trecerea „barajului” arteriolar curgerea sangelui isi pierde practic caracterul
pulsatil, ci o consecinta a variatiilor presionale de la nivel central, expansiunile sau tendintele la
colabare ale peretilor venosi fiind in stransa relatie cu activitatea inimii drepte pe parcursul revolutiei
cardiace.

Cu cat vasul venos este mai apropiat spatial cordului, cu atat aceste oscilatii devin mai bine
evidentiate (spre ex. la nivelul v.jugulare).
Examenul fizic in diagnosticul bolilor cardiovasculare include si evaluarea pulsului venos prin
inspectie clinica. Acesta nu se examineaza si prin palpare (ca in cazul pulsului arterial), vitropresiunea
exercitata pe vasele venoase, chiar si usoara, determinand disparitia pulsatiilor. Jugulograma
(flebograma v. jugulare) reprezinta o metoda paraclinica utila de obiectivare a pulsul venos,
furnizand mai multe informatii despre activitatea mecanica a inimii drepte si posibilele
disfunctii existente la acest nivel.