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ANAMNESIS

Director
Eduardo Díaz Amado Revista de bioética
Grupo de investigación en Bioética
Eduardo A. Rueda Barrera Número 7, Agosto - Diciembre 2012
Germán Calderón Legarda ISSN 2011-1258
Jairo Clavijo Poveda
José E. Cuéllar Saavedra
Eduardo Díaz Amado Contenido
Hugo Escobar Melo
Javier A. González Cortés
Edgar A. López López Editorial ................................................................. 3
Olga Maldonado Gómez Eduardo Díaz Amado
Edilma M. Suárez Castro Alcances y limitaciones de los estudios de mapeo
Fernándo Suárez Obando genético: implicaciones para estudios biológicos
Efraín Méndez Castillo y de comportamiento ............................................ 5
Liliam Torregrosa César Acevedo-Triana
Nelson Castañeda Alarcón Dilemas médicos: una forma de expresión de
las contradicciones del capitalismo ...................... 16
Con el apoyo de: Adriana Ardila Sierra
Instituto de Bioética,
Facultad de Medicina, Concepción del cuerpo humano en los poemas
Pontificia Universidad Javeriana. homéricos (La Ilíada) por una anatomía poética . 23
Juan Pablo Arredondo Neuto
Diagramación, CTP e Impresión El tratamiento de la histeria a finales del
Fundación Cultural Javeriana siglo XIX: ¿Un agujero en la ciencia médica? ....... 34
de Artes Gráficas –javegraf– Herwin Eduardo Cardona Quitián
Bogotá, DC., Colombia. Historia y medicina: el caso de los locos y la
locura en la comunidad médica bogotana a
finales del siglo XIX y principios del XX ............... 42
Diana Vanesa Díaz Martínez
La esterilización femenina forzada en el
contexto latinoamericano ...................................... 51
Edith Carolina Pineda Pinzón
Principios bioéticos y prevención en la atención
primaria en salud: una reflexión del derecho
a la salud, la calidad de vida y el
desarrollo sostenible ............................................ 58
María Mercedes Hackspiel
Olga Lucía Paredes
Una mirada bioética al desarrollo científico y
tecnológico de las investigaciones biomédicas en
enfermedades parasitarias tropicales olvidadas . 71
Ramón Portillo
Responsabilidad profesional e
informes periciales ................................................ 79
Liliana M. Támara P.
Bioética y trasplante de tejido compuesto de cara . 86
Juan Carlos Zambrano Bürgl
Luis Eduardo Bermúdez
EDITORIAL
Eduardo Díaz Amado1

Podríamos decir que 2012 fue un año dicho talante se ha constituido en un ras-
más de crecimiento para el Instituto de go esencial de nuestro Instituto. Quienes
Bioética de la Pontificia Universidad Jave- lo conocen de cerca, o incluso también
riana. Fueron muchas las actividades rea- de oídas, saben que le hemos apostado
lizadas y logros alcanzados. Se haría muy con fervor a la inclusión, el pluralismo,
extensa, sin embargo, la lista de todo lo el juicio crítico, la honestidad intelectual,
hecho. Por esto, resaltaremos aquí ape- el trabajo permanente y el compromiso
nas unos puntos, a riesgo de ser injus- social. Y así esperamos mantenernos, en
tos y dejar por fuera cuestiones que bien especial después del legado que nos de-
podrían ser consideradas por otros como jara nuestro maestro y anterior director, el
dignas de ser resaltadas. Para empezar, profesor Guillermo Hoyos, quien fallecie-
en 2012 celebramos los 15 años de la ra el 5 de enero de 2013.
fundación de nuestro Instituto. Aunque
como se ve somos aún un Instituto joven, La presencia del profesor Hoyos en nues-
los aportes a la construcción de una bio- tro Instituto trajo, entre otras muchas cosas
ética crítica y progresista pero juiciosa buenas, una claridad muy importante para
han sido innumerables, no solo en Co- quienes trabajamos en bioética en Colom-
lombia sino en la región. Nacido en el bia: en vez de ser terreno de experticias,
seno de la Vicerrectoría Académica, su tarima para arengar a favor de ideologías
talante de espacio para la investigación particulares o escenario para el ejercicio
rigurosa y el debate abierto y plural al- de cualquier tipo de poder que quiere es-
rededor de diversos temas de importan- quivar la crítica, sea éste de tipo médico,
cia para la bioética y áreas afines, e.g. científico o religioso, la bioética está lla-
filosofía moral y política, historia y filoso- mada a ocuparse de diversos problemas
fía de la medicina, entre otros, no solo en tanto temas de interés público. Aunque
3
se ha acrecentado año a año, sino que muy ligada al terreno biomédico en sus

1. Profesor Instituto de Bioética. eduardo.diaz@javeriana.edu.co


Eduardo díaz amado

inicios, y hoy por hoy casi inconmensura- los últimos años, nuestras publicaciones
ble por la cantidad de temas a los que los que van en incremento y las invitaciones
mismos bioeticistas le han dado un carác- que cada vez más llegan a nuestro Institu-
ter “bioético”, del profesor Hoyos apren- to para participar en múltiples escenarios,
dimos que la bioética es debate abierto, son una manera de darnos cuenta de que
plural, incluyente, juicioso y crítico no solo en realidad sí estamos construyendo una
alrededor de los aspectos éticos, políticos, bioética que no solo es rigorosa, sino muy
jurídicos y económicos de los avances bio- necesaria en nuestro medio. En agosto de
médicos, sino que es, como se ha dicho 2012, por ejemplo, realizamos el Segun-
muchas veces, un espacio privilegiado do Foro de Bioética Clínica y Primer Foro
para develar la manera como se asume y de Filosofía e Historia de la Medicina,
se “administra” la vida en nuestro tiempo, un acto académico único en su género
justamente para restituirle, como el pro- en nuestro país, que congregó a más de
fesor Hoyos decía, su carácter de don y 240 personas y contó con la participación
luchar para que deje ser considerada sim- de distinguidos académicos nacionales
plemente un recurso para ser gastado. En e internacionales en las mañanas. Este
esta advertencia se avizora, entre líneas, foro se constituyó, además, en el espacio
lo que tal vez Kant, uno de los filósofos amigable que acogió a 20 expositores
más apreciados por el profesor Hoyos, nos de diversas disciplinas y profesiones que
hubiera dicho hoy: la vida es un fin en sí compartieron con nosotros sus trabajos
mismo, no solamente un medio. durante las tardes. Precisamente, en este
número 7 de Anamnesis. Revista de
Durante 2012 la actividad académica Bioética hemos decidido publicar algu-
también se fortaleció en nuestro Instituto. nos de estos trabajos, que incluyen no solo
Tanto en el programa de especialización temas de bioética, sino también, como el
en bioética, que se ofreció desde 1999 título del evento lo indicaba, temas de his-
hasta 2007, y que pronto volveremos a toria y filosofía de la medicina.
ofrecer con un enfoque diferente, como
en el de maestría, que arrancó en 2008, Colofón: Felicitaciones a los profesores
nuestro compromiso ha sido facilitar la Eduardo Alfonso Rueda Barrera, nuevo Di-
formación de personas de diversas disci- rector del Instituto de Bioética y José Edwin
plinas y profesiones para el análisis juicio- Cuéllar Saavedra, nuevo Director de la
so y la búsqueda de soluciones novedosas Maestría en Bioética, quienes tomaron po-
y adecuadas a los diversos problemas sesión de sus cargos en enero de 2013. Es-
que le interesan a la bioética. El perfil de tamos seguros que con ellos nuestro Instituto
4 nuestros maestrandos, las líneas de inves- seguirá su marcha hacia su consolidación
tigación encabezadas por el grupo de pro- como centro de excelencia en el campo de
fesores, las actividades desarrolladas en la bioética y áreas afines.

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Alcances y limitaciones de los estudios de mapeo genético:

Alcances y limitaciones DE
los estudios de mapeo genético:
implicaciones para estudios
biológicos y de Comportamiento
César Acevedo-Triana1

Resumen
Los estudios de mapeo genético han influido directamente en áreas biológicas, clínicas
e incluso sociales y filosóficas. Dentro de los principales alcances se encuentran: la se-
cuenciación del genoma humano completo; comparación y relación molecular con otras
especies; rastreo de poblaciones y cambios adaptativos entre especies; replanteamiento
de conceptos en biología, psicología e incluso filosofía; desarrollo de métodos de control
del comportamiento a partir de la interacción genómica de especies; y desarrollo para
acceso, entendimiento y manipulación de datos de forma inmediata. Concomitante a estos
alcances han surgido profundas limitaciones como lo son: poca asociación clínica entre
genes y enfermedades o condiciones; la inversión de grandes cantidades de dinero público
y privado para enfermedades poco representativas; generación de falsos positivos; algunas
limitaciones en las explicaciones, sugiriendo un abandono del determinismo genético; la
custodia y protección del anonimato de los participantes en los estudios y finalmente, y
quizá la oposición más importante que se escapa al objetivo académico de la ciencia, los
intereses económicos particulares que se encuentran detrás del desarrollo de estos estudios
genéticos. A modo de reflexión final, no es posible pensar en abandonar este tipo de estu-
dios pero sí reconocer las implicaciones que a futuro se generan.

Palabras clave: Mapeo genético, secuenciamiento, GWAS, bioética, psicología.


5
1. Psicólogo, candidato a magíster en Neurociencia de la Universidad Nacional de Colombia. Coordinador
Editorial Revista Universitas Psychologica y docente de la Facultad de Psicología de la Pontificia Universidad
Javeriana. Correo electrónico: cesar.acevedo@javeriana.edu.co.

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César Acevedo-Triana

En una época donde la causa de rasgos, Estás técnicas moleculares han replan-
comportamientos y enfermedades ha al- teado incluso conceptos como el de vida
canzado niveles de explicación que úni- y funcionalidad de la misma. Por ejem-
camente pueden ser determinados por plo, una técnica ampliamente utilizada
complejos instrumentos y procedimientos, en biología molecular para amplificar y
se plantea que los niveles molecular y ge- determinar una secuencia de ADN es la
nético tienen un impacto importante no de reacción en cadena de la polimerasa
solo en la epistemología, sino también en (Polymerase Chain Reaction [PCR]) (Carr
los alcances, utilidades y limitaciones de & Moore, 2012), en esta técnica la tem-
tales explicaciones que justifiquen su uso peratura es importante en tanto permite
y su futuro (Bearden, Jasinska & Freimer, que algunos componentes (enzimas) fun-
2009; Craddock & Jones, 2001; Lau & cionen, implicando repensar el papel de
Eley, 2010; Willcutt et al., 2010). En cam- las moléculas dentro de la funcionalidad
pos como la medicina clínica o la investi- de los genes. Otro ejemplo pero más de
gación bioquímica es evidente el impacto carácter semántico es el que sugiere que
y la funcionalidad de las técnicas, pero en el nombre biología molecular implica que
campos tradicionalmente alejados de la son las moléculas las que están vivas pero
biología; como la psicología o filosofía, no, que participan en las funciones de
también impactan profundamente en sus vida; dando incluso lugar a contradiccio-
explicaciones e intereses (Wray, Goddard nes. Aunque pudiera parecer un término
& Visscher, 2008). simplemente el uso de técnicas que deter-
minan el papel y los componentes de las
Los avances en la ciencia y el desarrollo moléculas fundamentales en los procesos
tecnológico deben acompañar el desa- de vida replantean su límite y definición
rrollo en el campo de la filosofía. Es así (Mahner & Bunge, 2000).
como dentro de la filosofía existen co-
rrientes que intentan dar cuenta de los Desde que se descubrió que la herencia
resultados de las investigaciones en cien- jugaba un papel fundamental en el desa-
cia y su replanteamiento (véase Mahner rrollo y aparición de ciertas características;
& Bunge, 2000). Estas actividades para- ligadas principalmente a algunas enfer-
lelas han permitido evaluar epistemoló- medades, los investigadores han intentado
gica y ontológicamente los esfuerzos en identificar “eso” que determina la apari-
el campo de la ciencia; específicamen- ción (Bennett et al., 1995). La comprensión
te lo que respecta a las ciencias de la de las leyes de Mendel permitió discernir
vida. Con respecto a este campo, quizás que algunos rasgos se heredaban acorde
6 algunos de los temas más influyentes e a las tasas propuestas por los trabajos de
impactantes son las técnicas genéticas Mendel y se vinculaban a genes específi-
y moleculares (Altshuler, Daly & Lander, cos (Altshuler, Daly & Lander, 2008), fue
2008). entonces que comenzó una carrera por

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Alcances y limitaciones de los estudios de mapeo genético:

identificar esos genes responsables de las Como lo señala O´Brien (2009) una de
principales enfermedades y la explicación las promesas de la era genómica hu-
evolutiva genética de esa gran variabilidad mana fue poder contrastar polimorfismos
entre individuos de una misma especie de nucleótidos simples o únicos (Single-
(Goldstein & Noor, 2010). De la misma Nucleotide Polymorphism [SNP]) o CNV
forma, el trabajo de Darwin sobre la forma (Copy Number Variants) a componentes
como algunas características son favoreci- heredables de desórdenes complejos con
das por las condiciones ambientes y cómo la esperanza de encontrar los mecanis-
pueden transmitirse en la descendencia mos patógenos, para avanzar en los mé-
han desembocado actualmente en una todos de diagnóstico y de tratamiento.
visión genética abierta y moldeada por el Esta característica de los mapeos gené-
medio conocida como epigenética (Gräff ticos abrió una amplia gama de posibili-
& Mansuy, 2008; Miller, 2010). dades para las entidades ya que ofrecía
una inversión de investigación con el áni-
Parte de esta carrera toma forma a co- mo de disminuir costos a largo plazo.
mienzos de los años cincuenta con los
trabajos de Watson y Crick sobre la es- Pero a pesar de los posibles beneficios
tructura molecular de los ácidos nucleicos que se puedan obtener de la secuen-
y sugerencia del mantenimiento de fideli- ciación genética para la identificación
dad y replicación (Watson & Crick, 1953), de características que ayuden en el me-
basados en estudios previos de Chargaff joramiento de grandes enfermedades, es
(Chargaff, 1950). Luego, a comienzos necesario evaluar que muchas de estas
de los años ochenta (¡únicamente han enfermedades no representan a la mayo-
trascurrido 30 años!) el uso de marcado- ría de la población, es decir, pacientes
res de ADN para trazar herencia condujo diagnosticados con epilepsia o esquizo-
al descubrimiento de miles de genes para frenia (por dar ejemplos comunes) no
los raros desórdenes mendelianos. Du- representan más del 1% de la población
rante el recorrido de estos años de investi- general. Otros rasgos más estudiados
gación se ha comenzado a pensar en una representan menos de esta cifra de la po-
era genómica que, con grandes avances blación y cabría preguntarse si estas altas
(Goldstein & Noor, 2010), se ha desilusio- inversiones en equipos, lugares, perso-
nado con los pocos resultados prácticos nal, mantenimiento, y demás, ¿se justifi-
y explicativos de enfermedades comunes can aunque la mayoría de la población
humanas (Altshuler, Daly & Lander, 2008). no se beneficie con ellas? quizá son de-
Hemos pasado de tratar de identificar un bates que se deban dar al interior de los
gen con una enfermedad en unos pocos países que promueven y financian este 7
pacientes, a tratar de acoplar miles de va- tipo de estudios, pero lo que es claro y es
riaciones de uno o muchos genes a miles una de las hipótesis que con más fuerza
y millones de personas. se opone a los estudios genéticos es que

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César Acevedo-Triana

detrás de estos estudios se esconden in- uno de los problemas de estos estudios
tereses económicos particulares (como en es su alto índice de falsos positivos; alre-
el caso de Moore vs la Universidad de dedor de 60%, en la asociación de genes
California) que suscitan problemas éticos y enfermedad. Esta es una característica
con respecto al manejo de la información que se ha tratado de superar con los es-
(O´Brien, 2009). tudios de asociación de genoma amplio
(denominados GWAS - Genome-Wide
El avance tecnológico realizado, a la par Association Study) en donde, se asocian
de los avances científicos, ha permitido gran cantidad de polimorfismos de un
realizar investigaciones en poblaciones gen o de varios genes en una gran can-
enteras, como en el caso de Islandia a tidad de personas y correlacionan estas
finales de 1990 (Greely, 2007), con téc- variaciones con características fenotípi-
nicas de genotipificación de alta gama y cas; enfermedades o rasgos (Altshuler,
bajo costo (en comparación con lo que Daly & Lander, 2008). Algunos de estos
hubiera costado realizar estos estudios resultados sugieren que con grandes
hace 15 ó 10 años), como por ejemplo, tamaños de muestra o por estudios de
poder escanear alrededor de 700.000 combinación, la predicción aguda de
SNPs y miles de CNV en un solo día y con riesgo genético sería posible (Wray, God-
un costo de menos de un centavo de dólar dard & Visscher, 2008).
cada mapeo genético (O´Brien, 2009).
Además, se han generado nuevos equi- Una limitante de estos estudios es que a
pos que superan los primeros secuencia- pesar de los avances en la secuenciación,
dores 454 Roche GS FLX o el analizador permanece muy dificil identificar aguda-
genómico de Ilumina como el secuencia- mente muchas clases de variación gené-
dor SOLiD aplicado a biosistemas que tica, en particular variantes estructurales y
permiten analizar interacciónes de unión de regiones “difíciles”. Lo que puede nue-
de proteínas y exploración en el empa- vamente generar espectativas en cuanto
quetamiento cromático, que aumentan al aspecto determinante de identificación
el nivel de análisis (Mardis, 2008). Otra genética, una corriente denominada de-
nueva perspectiva dentro del estudio de terminismo genético (Goldstein & Noor,
mapeo genético se abre con la posibilidad 2010). La conclusión “negativa” de estos
de realizar mapas genéticos con respecto grandes estudios es que a pesar de su alto
a la distribución geográfica que permite poder, teórico, de encontrar variaciones
una interpretación diferente de la gran mínimas moleculares que se relacionen
cantidad de datos y estudios realizados a con enfermedades específicas han tenido
8 nivel mundial (Lukk et al., 2010). que retroceder en su nivel de explicación
y recurrir a otras fuentes para explicar la
Algunos autores (Altshuler, Daly & Lander, aparición de un rasgo, independiente-
2008; O´Brien, 2009) han señalado que mente, de que se presente una predis-

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Alcances y limitaciones de los estudios de mapeo genético:

posición genética; como por ejemplo, las No es posible desconocer el avance


relaciones denominadas “epigenéticas” científico y en varias esferas que nos ha
en donde se necesitan efectos ambien- brindado esta era genómica. En primer
tales que permitan la expresión de un lugar el secuenciamiento completo del
gen involucrando aspectos no genéticos genoma humano en los años 2000 per-
como la modificación bioquímica en las mitió un gran punto de quiebre en las
histonas (Gräff & Mansuy, 2008; Quina, concepciones y teorías sobre la posición
Buschbeck & Croce, 2006). Un ejemplo de nuestra especie y la relación molecular
conocido con respecto a este punto está con individuos de otras especies (Lander
constituido por los estudios en esquizofre- et al., 2001). Desembocando en sofisti-
nia, en donde, se han reconocido múlti- cados estudios posteriores que impulsan
ples sitios en los cromosomas (1, 15, 16 investigaciones sobre el impacto de los
ó 22) que podrían tener genes o marca- genes en el desarrollo del sistema nervio-
dores genéticos relacionados con la en- so en diferentes especies y cómo se man-
fermedad pero que varían y no siempre se tienen señales moleculares sugiriendo
presentan en los pacientes diagnosticados vínculo evolutivo y complejas interaccio-
con esquizofrenia (Bray, Leweke, Kapur & nes para la diferenciación de las especies
Meyer-Lindenberg, 2010; Smalla et al., (Lein et al., 2007). Así mismo, las herra-
2008). Una posible explicación con esta mientas informáticas que permiten visua-
divergencia está en relación con intentar lizar, procesar e interpretar miles de datos
determinar un factor biológico para un producidos por compañías nacionales y
diagnóstico basado en síntomas o crite- privadas han dado luces sobre nuevos
rios con bajo nivel de intersubjetividad campos como la bioinformática (Davis
(Gottesman & Gould, 2003). Así, los tra- & Eddy, 2009; Hochheiser & Yanowitz,
bajos sobre endofenotipos se constituyen 2007, Osokin, Vetrov & Kropotov, 2009;
como una alternativa por tener marcado- Yu & Lee, 2011).
res fisiológicos que puedan relacionarse
genéticamente y que no dependan de la A nivel clínico, se han identificado inte-
destreza de los diagnósticos (Allen, Griss, racciones a nivel molecular que pueden
Folley, Hawkins & Godfrey, 2009; Braff, explicar enfermedades, como por ejem-
Freedman, Schork & Gottesman, 2007). plo, sinergia entre genes que explican la
participación de varios genes o grupos de
Así, dentro de las grandes limitaciones se genes en la misma operación genética.
encuentra la poca asociación de enferme- Un ejemplo de esto son los genes Hub
dades con genes particulares y la alta taza que codifican factores de remodelación
de falsos positivos generados sobre todo de la cromatina y de los cuales las mu- 9
en el caso de las enfermedades (Altshuler taciones dan una mayor vulnerabilidad a
et al., 2008; The Wellcome Trust Case los efectos de las mutaciones en muchos
Control Consortium, 2007). otros genes (Pérez-Pérez, Candela & Mi-

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César Acevedo-Triana

col, 2009). Este ejemplo muestra que las mismo en humanos (Lai et al., 2000) y la
interacciones entre los genes no son li- diferenciación con otras especies, como
neales, sino que actúan como redes que a los chimpancés, en virtud de la funciona-
diferentes niveles de interacción se mani- lidad particular en los humanos de este
fiestan distinto. gen. Se ha encontrado que el gen regula
la actividad de otros genes y en mamífe-
Incluso campos como la antropología o ros y vertebrados está relacionado con el
la psicología social han encontrado hipó- neurodesarrollo y, en algunos casos, vo-
tesis de trabajo en los hallazgos sobre el calizaciones (Corballis, 2004; Vernes, et
rastreo de poblaciones y cambios adapta- al., 2011). Así, el concepto de lenguaje
tivos de las mismas. A este respecto Bosch no puede aislarse de la explicación bio-
y colaboradores, a partir de marcadores lógica, en tanto, está determinada por
moleculares, han mostrado la historia esta. No sería posible entender explica-
de las poblaciones de la península ibé- ciones y alteraciones del lenguaje, pa-
rica y la relación con el norte de África tologías como autismo o esquizofrenia,
(Bosch, Calafell, Plaza, Comas & Bertran- sin tener en cuenta los factores genéti-
petit, 2003). También la distribución de cos que podrían determinarlo (Corballis,
los pueblos y prácticas culturales como la 2004).
agricultura, el lenguaje y hasta la conduc-
ta sexual humana comparada con otras Otros ejemplos, que muestran esta re-
especies, también han sido investigados y definición de conceptos se relaciona con
rastreados por métodos de análisis gené- áreas más tradicionales en psicología
tico amplios (Diamond & Bellwood, 2003; como aprendizaje, memoria o inteligen-
de Waal, 1995). cia. Así, varios estudios han mostrado que
la variación de un aminoácido en una
Desde el punto de vista del comporta- proteína puede tener un efecto profundo
miento, las implicaciones de los estudios en el desempeño de tareas de aprendiza-
de mapeo genético, y de biología mole- je (Soliman, et al., 2010), memoria (de
cular en general, han sido muy profun- Quervain, et al., 2003), funciones ejecu-
das. Epistemológicamente los alcances tivas (Nagel, et al., 2008) o incluso en
de los últimos 20 años en investigación inteligencia (Gray & Thompson, 2004).
entre psicología y genética han permiti- Al igual que implicaciones en variacio-
do replantear o redefinir complejos con- nes comportamentales de individuos de
ceptos utilizados en las explicaciones una misma especie (LeDoux, 2012). Estos
psicológicas. Uno de los ejemplos quizá estudios se basan en la comparación de
10 más sonados fue la postulación de que múltiples genes o marcadores genéticos
el gen FOXP2 ubicado en el cromosoma en una cantidad suficiente de individuos
7 estaba directamente relacionado con o población particular y un determinado
el desarrollo lenguaje, alteraciones del comportamiento.

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Alcances y limitaciones de los estudios de mapeo genético:

Esta costosa e impresionante recolección veer una evaluación clínica más uniforme
de datos ha presionado para la genera- (O´Brien, 2009).
ción de herramientas que permitan ma-
nipular y entender estos datos. Así, la Al hacer una recolecta de muestras, es-
creación de repositorios de datos con tos pacientes entran en un terreno de
acceso inmediato como el GenBank o “anonimato” que permite proteger su
Database of Genomic Structural Varia- identidad y sus resultados de posibles dis-
tion, entre muchas otras han impactado criminaciones futuras, por ejemplo, para
profundamente en las herramientas para comprar un seguro de vida, un empleo,
búsqueda y entendimiento de las inves- posibles características discriminativas.
tigaciones (Ellsworth & Manolio, 1999; O´Brien (2009) señala que los métodos
Grisham, Schottler, Valli-marill, Beck & para proteger la identidad de los partici-
Beatty, 2010; Poline, et al., 2012). Al pantes pueden ser vulnerados en la medi-
igual que se desarrollan herramientas da que existen características fenotípicas
para utilizar en la enseñanza y educación relacionadas a la información genética
(Grisham, et al., 2010). Con respecto a que permiten la identificación de los suje-
la creación de estos repositorios y soft- tos, haciendo permeable los métodos de
ware que facilitan el acceso y la mani- anonimato.
pulación de datos fundamental para los
estudios genéticos se generan implica- Por otro lado, existe información clínica
ciones éticas importantes con el estable- relevante para los participantes en estos
cimiento de estos biobancos genéticos. estudios que debe, desde el punto de
Una de las primeras consideraciones per- vista ético, ser entregada a los donan-
tinentes es tener en cuenta el lugar, quién tes. Como una forma de retribución y de
custodia, qué tan seguro es el almacena- responsabilidad social con aquellos que
miento, cómo mantener la confidenciali- voluntariamente decidieron participar en
dad y demás condiciones necesarias en estos estudios (O´Brien, 2009).
la construcción de estos biobancos. El
establecimiento de estos biobancos está Finalmente y a modo de conclusión su-
fundamentado en algunas razones cien- giero que más alla de los avances cientí-
tíficas y sociales como son: los grandes ficos y de la aplicación del conocimiento
grupos y muestras dan alto poder esta- a posibles enfermedades que representan
dístico a los estudios y menos sensibles un alto costo para los gobiernos, los es-
a los falsos positivos relacionados con tudios genéticos están relacionados con
pequeñas muestras. Una segunda razón intereses económicos particulares. Esto se
es que estas cohortes son representativas refleja en la cantidad de entidades parti- 11
de las minorías, es más probable detectar culares que comienzan a intervenir en los
asociaciones específicas de la población estudios que sobrepasan el simple obje-
dentro de estos grupos. Y pueden pro- tivo científico. Un ejemplo de esto es el

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César Acevedo-Triana

caso de John Moore, en 1976, el cual tas, psicólogos y demás), entender las
fue un paciente que desarrolló leucemia razones subyacentes evolutivas y de desa-
y se le sugirió una intervención quirúrgica rrollo detrás de tales variaciones genéticas
en donde se le extrajo quirúrgicamente tan amplias en los rasgos complejos de
su baso. Moore donó, por medio de un diversos tipos (Goldstein & Noor, 2010).
formulario, el tejido al hospital para in- Este estudio futuro únicamente es posible
vestigación o cremación. Tiempo después si se abandona el determinismo genéti-
se le presentó un documento en donde co, al igual que el determinismo en otras
él voluntariamente daba a la Universidad áreas, y se dispone de los hallazgos teó-
de California todos los derechos sobre ricos para una mejor comprensión de los
una línea celular que se desarrolló a par- fenómenos más allá de cualquier compe-
tir del tejido extraído. La universidad ha- tencia académica entre disciplinas.
bía realizado una patente sobre una línea
celular derivada del tejido de Moore, la
cual presentaba un reagente anticancerí-
Referencias
geno. La compañía Biotech promovió la Allen, A. J.; Griss, M. E.; Folley, B. S.;
línea e invirtió cerca de 3.5 millones de Hawkins, K. A. & Godfrey, D. 2009.
Endophenotypes in Schizophrenia: A Se-
dólares para desarrollarla y tiempo des-
lective Review. Schizophrenia Research.
pués se proyectaba en un valor de 3 bi- 109 (1-3), 24-37. doi:10.1016/j.
llones de dólares (O´Brien, 2009). Este schres.2009.01.016.Endophenotypes.
simple caso es uno dentro de muchos que Altshuler, D.; Daly, M. J. & Lander, E. S.
representan lo que se denomina la impli- 2008. Genetic mapping in human di-
cación ética dentro de la era genómica sease. Science (New York, N.Y.). 322
y que tiene un alto componente econó- (5903), 881-888. doi:10.1126/scien-
ce.1156409.
mico, ya que hoy en día asistimos a la
patente de toda clase de objetos y ha- Bearden, C. E.; Jasinska, A. J. & Freimer,
N. B. 2009. Methodological issues in
llazgos (genes, drogas, tratamientos, etc).
molecular genetic studies of mental
El futuro del mapeo genómico tiene un disorders. Annual Review of Clinical
fuerte componente económico que no es Psychology. 5, 49-69. doi:10.1146/
tan evidente pero marca la diferencia con annurev.clinpsy.032408.153545.
respecto a otras áreas de conocimiento y Bennett, R. L.; Steinhaus, K. A.; Uhrich,
que determinará el curso que deba seguir S. B.; Sullivan, C. K. O.; Resta, R. G.;
la investigación. Lochner-doyle, D.; Markel, D. S. et al.,
1995. Recommendations for Standar-
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Informes
Instituto de Bioética - PUJ
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15

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Adriana Ardila Sierra

Dilemas médicos:
una forma de expresión de las
contradicciones del Capitalismo
Adriana Ardila Sierra1

Introducción Mi puerta de entrada al campo de los


dilemas de la asistencia sanitaria en Co-
Este artículo recoge algunos elementos lombia fueron algunas reflexiones de Ro-
de mi investigación doctoral, actualmente mán Vega (2002) y el trabajo de Gloria
en curso, en la cual analizo las transfor- Molina y su equipo (Muñoz, Higuita, Sa-
maciones del trabajo médico con la neo- rasti & Londoño, 2009; Sarasti, Londoño,
liberalización del sistema de salud y del Felipe & Higuita, 2009; Vargas, Molina
ámbito laboral. & Ramírez, 2009). Estos últimos proveen
una amplia descripción de los contextos
Propondré un análisis basado en teoría de gestación de nuevos dilemas del per-
crítica para comprender algunos de los sonal de salud que atiende en nuestra
dilemas médicos actuales como formas realidad local; a partir de esta eviden-
de expresión de las contradicciones del cia avanzo en la exploración de dilemas
capitalismo, especialmente la contradic- específicos del trabajo médico clínico y
ción entre capital y trabajo. Para ello ex- aporto una propuesta analítica basada
ploraré el concepto de contradicción e en teoría crítica.
indagaré por la forma en que este con-
cepto se materializa en dilemas médicos Al hablar de dilemas médicos característi-
propios de nuestra realidad local. cos de la realidad neoliberal colombiana

16
1. Médica, Magíster en Salud Pública, candidata a PhD en el Doctorado en Salud Pública de la Universidad
Nacional de Colombia. Integrante del grupo de investigación Antropología Médica Crítica. Becaria Col-
ciencias. Correo electrónico: adriardilas@gmail.com

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Dilemas médicos: una forma de expresión de las contradicciones del capitalismo

tengo en mente la teoría del desarrollo nera verbal o comunicadas mediante vías
geográfico desigual del capitalismo de diversas como memorandos, bloqueos
David Harvey (1982), que muestra la ne- en el sistema computacional a través del
cesidad de caracterizar y comprender las cual se formula o se remite al paciente,
particularidades regionales y locales que comunicaciones por correo electrónico,
acontecen en la expansión geográfica amenazas de despido, cambios de ho-
poco uniforme del modo capitalista de rario o desmejoras salariales (Defensoría
producción y reproducción social. del Pueblo, 2007).

Este tipo de fenómenos que facilita la


La matriz neoliberal de gestación de
constitución del trabajador neoliberal, in-
nuevos dilemas médicos dividualista y competitivo, va debilitando
Con la neoliberalización de las políticas los lazos de solidaridad y apoyo entre los
públicas colombianas en el campo de la trabajadores (Molé, 2010), lo que sumado
atención de salud –a partir de la Ley 100 a las nuevas formas de contratación flexi-
de 1993– y en el terreno de lo laboral ble y al multiempleo (emplearse o trabajar
–a partir de la Ley 50 de 1990– se trans- para varios lugares a la vez), va reducien-
formó el proceso de trabajo médico en do las posibilidades de trabajo en equipo
Colombia, tanto en las condiciones del y por tanto debilita la configuración de
entorno o lugar de trabajo como en las equipos de salud. Es menos probable el
condiciones de empleo de los médicos. trabajo en equipo en profesionales con-
tratados a destajo, trabajando en varios
Se abrió paso a nuevas formas gerencia- lugares a la vez, y obligados a responder
les, administrativas y de atención tendien- a indicadores de desempeño que repro-
tes a reproducir la ideología neoliberal y ducen el modelo fordista de control de los
con ello se incorporaron algunas contra- procesos de trabajo. Este debilitamiento
dicciones del modo de producción capi- del trabajo en equipo conduce a que la
talista en el corazón de la praxis clínica, resolución de los dilemas médicos se cir-
es decir en el acto médico. cunscriba más a la esfera individual y me-
nos a los espacios grupales.
El ideal neoliberal de individuos auto-
suficientes y competitivos se difundió en La ideología neoliberal que impera en
el campo de trabajo médico con la im- este sistema de salud ha derivado en un
plementación de mecanismos de control marco normativo que alienta a los pro-
organizacional basados en la medición fesionales a “preocuparse más por los
del desempeño de los individuos (García, imperativos económicos de la ganancia, 17
2007; Molina & Cáceres, 2011) y en su del control de costos y de la eficiencia,
disciplinamiento a través de restricciones que por la salud del paciente y la equi-
al ejercicio profesional realizadas de ma- dad” (Vega, 2002, pág. 56; Molina &

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Adriana Ardila Sierra

Cáceres, 2011). Así, el médico clínico Dilemas médicos que expresan las
que hoy se preocupe por la salud de su contradicciones del capitalismo
paciente en dimensiones irrestrictas, vale
decir, trascendiendo los linderos de los En el tránsito hacia dinámicas normativas
paquetes de aseguramiento, llega a sen- y gerenciales neoliberales, en salud se
tirse subversivo. movilizaron nuevas formas de atención y
nuevos dilemas médicos cuya resolución,
El contexto está dado para ello. La es- a través de la toma de decisiones, no
tigmatización de aquellos y aquellas que siempre privilegia los intereses y necesi-
ejercen oposición y resistencia al siste- dades de los pacientes sino que empieza
ma de salud vigente está a la orden del a traer a primer plano los intereses y ne-
día. Lo ilustraré citando a un economista cesidades de contención de costos y de
colombiano muy reconocido por defen- lucro de los pagadores de los servicios.
der el modelo de mercado en salud. El
Con esto se hace referencia a disyuntivas
autor contrapone dos tipos de liderazgo
cotidianas entre lo que debe hacerse y lo
médico: el de oposición y el positivo. El
que se hace cuando en el trabajo se debe
liderazgo de oposición se refiere a los
atender simultáneamente a las necesida-
intentos médicos de liderar oposiciones
des de salud de los pacientes (ser expertos
contra el sistema de salud, atrincherando
en medicina), a los requerimientos de los
la profesión en el status quo, debilitando
empleadores (ser trabajadores competiti-
su fuerza frente al gremio y frente a otros
vos), y a los lineamientos de instituciones
sectores sociales, en parte por asumir
de corte neoliberal rectoras del sistema
“posiciones desde los viejos paradigmas
de salud (ser ejecutores de la política so-
de la práctica autónoma, sin rendición de
cial neoliberal). (Standing, 2009).
cuentas, y ello ha llevado a que no pue-
dan controlar los costos de la prestación, Cuando afirmo que algunos de los di-
para terminar en una loca carrera hacia lemas médicos actuales son formas de
el fondo, en el peor de los escenarios”. El expresión de las contradicciones del ca-
segundo tipo de liderazgo, que el autor pitalismo estoy haciendo un símil entre
presenta como la nueva opción desea- dilema y contradicción que se basa en el
ble, se refiere a aquel profesional capaz concepto de contradicción de la dialécti-
de reconocer “la nueva realidad de la ca materialista. Este se refiere al encuen-
práctica médica, la cual se puede resu- tro entre aspectos opuestos o contrarios
mir en estos términos: las necesidades que a la vez se complementan, para
en atención curativa superan los recursos crear o para destruir (Waitzkin H., 2011).
18 disponibles; por lo tanto, es necesario uti- La teoría marxista indica la necesidad de
lizar muy racionalmente dichos recursos identificar las contradicciones principal y
y, eventualmente, es necesario racionar” secundarias de una situación para poder
(Castaño, 2008). resolver esa situación.

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Dilemas médicos: una forma de expresión de las contradicciones del capitalismo

Por ejemplo, el carácter neoliberal es la Un ejemplo nombrado reposa en la nece-


contradicción principal del sistema de sa- sidad de decidir entre acciones diagnósti-
lud colombiano y de este se desprenden cas y terapéuticas que respalden políticas
contradicciones secundarias dentro de de control de costos, o acciones basadas
las que podemos enumerar cuatro: 1. La en el cuidado irrestricto a las necesidades
contradicción entre la interpretación co- del paciente. O, de manera similar, en el
tidiana del derecho a la salud como un dilema entre la formulación de activida-
derecho prestacional circunscrito al acce- des, intervenciones y procedimientos res-
so a atención sanitaria y mediado por la tringida a los contenidos de los paquetes
capacidad de pago, o su interpretación reglamentarios de aseguramiento (Planes
en un sentido más amplio como derecho Obligatorios de Salud - POS) o la formu-
ciudadano fundamental; 2. La contradic- lación no condicionada a estos planes.
ción entre costo y cuidado que se pone Dilema que no se resuelve exclusivamen-
de manifiesto cuando el control del costo te en las arenas de lo técnico científico
se va haciendo central en el campo del sino que, en un contexto de jornadas de
cuidado de la salud, así como en la con- trabajo densificadas e intensificadas, de-
traposición entre las preocupaciones y pende de aspectos administrativos (dis-
prioridades de quienes administran los re- ponibilidad de papelería, disponibilidad
cursos y aquellas del personal asistencial; de tiempo para el diligenciamiento de la
3. La contradicción inherente a la gestión papelería), burocráticos, y del grado de
de la salud en el nivel individual y en el ni- aceptación o de estigmatización que la
vel poblacional, o contradicción entre las resolución hacia una u otra vía tenga en
posibilidades de cobertura de la atención el entorno concreto de trabajo.
a la salud individual y las de cobertura de
la atención a la salud poblacional; y 4. Son dilemas enmarcados en uno más
Las contradictorias diferencias entre las ló- amplio y menos evidente, aquel de an-
gicas de funcionamiento del régimen con- clarse al desclasamiento y la recomposi-
tributivo y las del subsidiado, junto con sus ción de clase requeridos para amoldarse
diversas y contradictorias consecuencias. al prestigioso estatus social de médico,
en contraposición a la opción de subvertir
De manera similar, el carácter neolibe- tal estatus para alentar y participar en la
ral de las condiciones del trabajo y del lucha de clases a favor de la clase traba-
empleo médico potencia la expresión de jadora. Un dilema vigente en el capitalis-
dilemas relacionados con la gran contra- mo que se renueva y profundiza en la fase
dicción entre capital y trabajo descrita por neoliberal y que se relaciona tanto con
la ortodoxia marxista que, para el caso del la postura política de cada sujeto como 19
trabajo médico, tiene efectos en las carac- con su lucha por la propia supervivencia;
terísticas de la atención médica y por tanto asuntos que ganan en complejidad en la
en el desenlace clínico de los pacientes. medida que se resuelvan más en esferas

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Adriana Ardila Sierra

de autogestión individual y menos en es- No se trata de un plegamiento explícito,


feras de organización y de movilización la gestión organizacional moderna de la
colectiva –ya hemos descrito la tendencia atención tiende al control de los procesos y
a la adopción de las nuevas formas de procedimientos a partir de medidas como
trabajo individual típicamente neolibera- su estandarización (García, 2007), lo que
les, en contraposición a la alternativa no se concreta en la tendencia al uso instru-
neoliberal de construcción de puentes de mental de guías de práctica clínica, no
comunicación y de trabajo en equipo–. como guías sino como estándar, poniendo
ante los trabajadores el dilema de la toma
La profundización de estos dilemas en la de decisiones basada en la evidencia que
fase neoliberal del capitalismo tiene que aporta este tipo de guías o basada en la
ver con la expansión de las bases de acu- experiencia sensible a las particularidades
mulación hacia los terrenos intangibles que escapan de lo estándar.
del conocimiento humano, del lenguaje
y de la actividad humana relacional (Fu- Todo lo anterior permite traer a escena
magalli, 2010). La explotación del trabajo la contradicción que surge en los nue-
intelectual trae al presente el debate entre vos contextos laborales organizacionales
hegemonía y subordinación de los saberes donde la percepción del trabajo como
(Vercellone, 2009); en el caso del saber y fuente de aprendizaje va siendo desplaza-
de la praxis médica entre el mantenimiento da por una nueva percepción del trabajo
de su estatus autónomo y hegemónico o el como la fuente de frustración de los suje-
giro hacia formas de praxis obedientes de tos. Contraposición que pone a prueba
los nuevos lineamientos neoliberales. La la permanencia en los espacios clínicos,
segunda opción se abre paso en las nue- la migración hacia esferas no clínicas de
vas realidades de trabajo médico atada a trabajo médico, o la salida hacia campos
la ganancia que se obtiene en competiti- de trabajo diferentes al de la salud.
vidad en los nuevos mercados de trabajo.
No todas son contradicciones inherentes
Por otro lado, pese a la subordinación la- al nuevo entorno neoliberal del trabajo
boral de la mano de obra médica a las médico, algunas de ellas han acompaña-
nuevas empresas del sector, a través de do históricamente a la praxis médica clí-
las órdenes médicas los galenos operan nica, pero es en los contextos actuales de
como ordenadores del gasto y esto les trabajo donde se profundizan y orquestan
torna tan imprescindibles como estorbo- nuevas disyuntivas propias de la retórica
sos para los capitalistas del sector; asunto neoliberal, que tienen implicaciones para
20 que se reflejará en el dilema cotidiano de la vida y para la salud de los pacientes.
plegarse o no a la satisfacción de estas
instancias superiores, cada vez más con- Al tener implicaciones para la salud y la
solidadas como emporios económicos. vida, la resolución de estos dilemas y con-

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Dilemas médicos: una forma de expresión de las contradicciones del capitalismo

tradicciones refleja las posturas políticas mo. Dialéctica del imperialismo. En D.


de los profesionales. En esa medida no Harvey, Los límites del capitalismo y la
teoría marxista. México: Fondo de cul-
tienen cabida ejercicios de victimización
tura económica. 416-447.
ni de condena a los profesionales –he
aquí un dilema más–, sino más bien aná- Molé, N. 2010. Precarious subjects: Antici-
pating Neoliberalism in Northern Italy´s
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Estamos cruzando por una coyuntura po-
doño, B. 2009. Cap. 7: Condiciones
lítica nacional propicia para profundizar o laborales del personal de la salud. En
desmontar el modelo vigente; las propues- G. Molina, I. F. Muñoz & A. (. Ramírez,
tas antagónicas en disputa se configuran, Dilemas en las decisiones en la aten-
por tratarse del campo de la salud, en ción en salud. Ética, derechos y deberes
constitucionales frente a la rentabilidad
asuntos de vida o muerte. En esa medida
financiera (págs. 108-131). Medellín:
se hace necesario trabajar en contra de Universidad de Antioquia. Procuraduría
la presencia de la ideología neoliberal en General de la Nación. Instituto de Estu-
el campo de la atención médica y a favor dios del Ministerio Público. Colciencias.
de un sistema de salud estructuralmente Universidad Industrial de Santander.
diferente, y esta es mi invitación final. Sarasti, D.; Londoño, B.; Felipe, M. I. &
Higuita, Y. 2009. Cap. 6: La relación
entre los pacientes y el personal de sa-
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lemas en las decisiones en la atención
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en salud. Ética, derechos y deberes
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constitucionales frente a la rentabilidad
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Concepción del cuerpo humano en los poemas homéricos (la Ilíada) por una anatomía poética

Concepción del cuerpo humano


en los poemas homéricos
(la Ilíada)
por una anatomía poética
Juan Pablo Arredondo Neuto1

Así atraviesa el cuerpo la historia, como


algo que deviene y lucha. Y el espíritu
– ¿qué es el espíritu para el cuerpo?
Heraldo de sus luchas y victorias, com-
pañero y eco.
Zaratustra, De la virtud que hace rega-
los (I, p. 119)

Resumen
Se pretende destacar la importancia de Homero, de su poesía, como el primero en la historia
de la medicina que nombra el cuerpo humano. La propuesta está encaminada a destacar una
anatomía poética que el poeta inventa para recuperar una humanidad al cuerpo ultrajado por
el bronce. Por esto, el trabajo se centra en recopilar los términos que en la Ilíada se expresan
para nombrar el cuerpo. Igualmente se destaca los problemas que ofrecen algunos términos
como soma, gyía, myôn, meléa, dérma, rinós, sárx, estos no indican cuerpo humano sino una
visión recortada de este. También se reflexiona sobre la importancia de rescatar el cuerpo
humano como partícipe vital para alcanzar un destino y cómo paulatinamente, en el devenir
de la historia, hemos perdido de vista esa vitalidad. Por último, se recopilan los términos que
aparecen en la Ilíada para situar en dos representaciones pictóricas antiguas.

Palabras clave: Homero, Ilíada, héroe, cuerpo humano, soma, vitalidad, destino, poe- 23
sía, anatomía.

1. Universidad de Antioquia. Correo electrónico: juaneuto@yahoo.es

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Juan Pablo Arredondo Neuto

I. Generalidades Ahora bien, demos un breve vistazo para


examinar muy escuetamente lo que el
Los poemas homéricos, como uno de griego homérico entendía por cuerpo.
los primeros testimonios escritos de los Hay que comenzar por la noción clásica
fenómenos de la vida y de la humani- que dice que la poesía homérica conci-
dad occidental, son relatos que plantean bió al hombre como una totalidad de la
las contiendas entre hombres de estirpe cual se destacan las partes. Esto no quie-
aristocrática que buscan cumplir su des- re decir que la concepción del cuerpo en
tino, es decir, morir con fama y honor, los poemas homéricos esté fragmentada
morir como héroes. Homero narra todo ni mucho menos que sea abstracta. El
un mundo de intrincados caminos; re- cuerpo humano, como lo describe Ho-
laciones entre hombres y dioses y entre mero, está representado como vitalidad,
los hombres mismos, y en esa relación el la poesía homérica concibió al cuerpo
hombre, en este caso el héroe, aparece y como una superposición de partes, don-
se manifiesta de múltiples maneras. de la vitalidad, la voluntad de cumplir
un alto destino, ejerce un poder especial
La Ilíada es un poema que versa sobre de unidad. El griego homérico no tuvo
los avatares de la guerra, es un relato claro concepto del cuerpo humano, el
que describe el enfrentamiento bélico griego viviente, por decirlo así, no tuvo
entre aqueos y troyanos. La Odisea, por cuerpo. La palabra Soma, que más tarde
el contrario, es un relato de paz, donde se traducirá (Hipócrates, Platón, Aristóte-
se cuentan los periplos de Odiseo des- les) como cuerpo humano, significa en
pués que sale de Troya. El pathos del alto Homero el cadáver (Ilíada III, 23; XVIII,
destino heroico del hombre es el aliento 161; VII, 79; XXII, 342). Hay varias pa-
espiritual de la Ilíada. El ethos de la cul- labras que se utilizan en el poema para
tura y de la moral aristocrática halla su denominar alguna parte de lo que podría
expresión acabada en la Odisea (Jaeger, llamarse cuerpo, como las palabras gyía,
1997: 51). Los poemas son fruto del inte- myôn, meléa, dérma, rinós, sárx pero es-
rés por los fenómenos de la vida. Es decir, tas tienen el sentido de miembros, piel
allí se puede ver, aunque implícitamen- o carne. El griego arcaico no concibió
te, una primera concepción del hombre, al cuerpo humano como “cuerpo”, sino
no tanto como ser pensante, sino como como “suma de miembros”. De ahí los
constitución vital. Hay que tener muy pre- constantes epítetos de “ágiles piernas”,
sente una paradoja en el relato, a pesar “rodillas que se mueven”, “Aquiles, el de
de que Homero nos narra un combate los pies ligeros”, etc. El griego homérico
24 cruel y sanguinario, no hay que olvidar vivenciaba su cuerpo como una totalidad
que para el griego del relato era muy pre- activamente presente, en cada expresión
ciado su cuerpo y por tal razón buscaba poética hay una representación de fuerza
la forma de conservarlo. vital incalculable.

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Concepción del cuerpo humano en los poemas homéricos (la Ilíada) por una anatomía poética

También encontramos un vocablo que sía épica, que está narrando un combate
en el texto tiene una interpretación muy a muerte entre dos pueblos y los conoci-
amplia, es el término khrôs (ξρω/φ), esta mientos médicos o anatómicos en ella ex-
palabra es difícil de definir, pues ofrece di- puestos son una aproximación o una guía
ferentes significados: cuerpo, piel, carne, que inaugura el carácter público y abierto
color de la piel (Ilíada XIV, 383, ajustar a de este importante conocimiento, a saber,
la carne –cuerpo– la armadura; XIV, 187, el arte de la medicina. Además, se ob-
en relación a lo erótico; IV, 135-139; XXI, serva una importante aproximación a una
398, en relación a lo bello –“bella carne”, comprensión del hombre, del material del
“carne de lirio”, “blanca carne”–), en los que está hecho y de las diferentes circuns-
distintos pasajes que aparece la palabra tancias bélicas que padece.
(ricos en diversas circunstancias de forma
y sentido) están apuntando a resaltar al Es así como la Ilíada es la fuente más
hombre viviente. completa que permite fácilmente recons-
truir una anatomía porque describe de-
Por otra parte, para hacernos una concep- talladamente las consecuencias de las
ción del cuerpo humano en los poemas heridas en los guerreros. Es importante
homéricos debemos rescatar la importan- destacar la anatomía que allí se expo-
cia de la medicina y del médico (iatros); ne, los términos que Homero utiliza para
además del posible conocimiento anató- nombrar las partes afectadas por las heri-
mico que el poeta tenía para hacer sus das causadas por el bronce. De esta ma-
bellas descripciones, conocimiento que nera, los conocimientos anatómicos que
quizá fue una invención exclusivamente se describen en el poema son primitivos
suya, que creó con cierta independencia pero bastante exactos respecto a los hue-
del saber médico. La medicina en tiem- sos, músculos y articulaciones. Hay que
pos de Homero, además de tener un ma- resaltar que muy posiblemente la contex-
tiz laico, es decir, que se podía practicar tura del cuerpo humano fue conocida por
al margen de la religión, es un arte nota- los griegos homéricos mediante tres re-
ble, y son expertos en medicina, además cursos principales, la observación directa
de los médicos reconocidos por su fama de él, la experiencia de las heridas en el
de curar, los ilustres héroes que saben el campo de batalla y muy probablemente
arte de la guerra. Por esto es importante la ocasional contemplación de la putre-
resaltar las primeras alusiones al arte de facción de los cadáveres no merecedores
curar esbozadas en los versos homéricos de incineración ritual y abandonados, en
aunque sería un error craso pretender ver consecuencia, sobre la superficie de la
en la Ilíada y en la Odisea un repertorio tierra (Lain, 1985: 48). Homero enumera 25
completo de los saberes médicos o un casi todas las partes importantes internas
compendio anatómico exacto. Recorde- y externas del cuerpo humano y establece
mos que estamos en el terreno de la poe- una nomenclatura que perduraría en la

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Juan Pablo Arredondo Neuto

terminología científica del corpus hippo- Este es un breve ejemplo de la minucio-


craticum (Gil, 1984: 427). Hay que ano- sa descripción que hace el poeta respecto
tar un hecho extraño; la anatomía, a la a una herida. La narración es meticulosa,
cual se hace referencia en los poemas solo en la herida producida por la lanza se
épicos, es una invención exclusivamen- nombra cuatro partes que comprometen
te homérica (una invención poética); en la vida del guerrero; el resto de las partes,
los tratados hipocráticos no hay alusión cinco, describen la forma como el guerre-
a Homero, no hay un reconocimiento en ro cae al suelo llegándole la muerte.
los tratados hipocráticos a la anatomía
que en la Ilíada se expresa, cuestión esta
II. Consideraciones
extraña en la cual Hipócrates guarda un
gran silencio (Malgaigne, 1842: 6). Tal vez en la Ilíada no haya un término
que designe el cuerpo humano en su to-
Lo interesante de esta anatomía es el he- talidad y directamente. Hay ciertos au-
cho de que el poeta sea tan minucioso tores que sostienen que en el relato no
para referirse a las partes del cuerpo afec- hay una noción clara del cuerpo huma-
tadas por las heridas recibidas por una no. Para ellos, los pocos términos que
determinada arma. Por ejemplo, la lan- hacen referencia globalmente al cuerpo,
za que arroja Ayante hacia Polidamante, o que pueden tomarse como referentes
este la esquiva con tan mala suerte que la de este, no tienen una conexión directa,
recibe Arquéloco. no indican el cuerpo en un sentido de
totalidad, y más bien, tienen un sentido
Lo golpeó en la juntura de la cabeza y aislado que está muy alejado de una sig-
el cuello nificación concreta, en el sentido moder-
to/n r(‘ e)/balen kefalh=j te kai\ au)xe/ no, del cuerpo humano. Se avanzaría un
noj e)n suneoxm%=, poco si viéramos en las palabras soma,
en la extrema vértebra, y le cortó am- gyía, myôn, meléa, dérma, rinós, sárx no
bos tendones el sentido de cuerpo viviente sino, más
nei/aton a)stra/galon, a)po\ d’ a)/mfw ke/ bien, cuando son utilizados por el poeta,
rse te/nonte: una visión recortada de la vida o están en
y la cabeza, la boca, y las narices, relación con la muerte, la forma exterior
mucho antes del guerrero o la falta del ánimo de este.
tou= de\ pulo\ prote/rh kefalh\ sto/ma te Ahora bien, no hay un solo término que,
r(i=ne/j te de forma dominante, englobe la totalidad
que las piernas y las rodillas del que del cuerpo humano; abundan descripcio-
26 caía, al suelo tocaron. nes anatómicas fragmentarias en su ma-
ou)/dei+ plh=nt’ h)/ per knh=mai kai\ yoría acertadas, el lenguaje es rico para
gou=na peso/ntoj. enumerar las partes del cuerpo humano,
(Ilíada XIV, 465-469). solo hay partes, como en un rompecabe-

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zas, que hacen parte de una unidad que Ahora bien, el cuerpo como protagonis-
no se nombra explícitamente de manera ta de un encuentro sangriento, los térmi-
única. Lo importante del relato es que es nos que lo nombran, es el personaje de
el primer testimonio escrito que da cuenta todo el entramado poético, pues es Ho-
del cuerpo como conjunto de miembros, mero, mejor aún, su poesía, la que trata
es la primera evidencia para entenderlo de nombrar el cuerpo en el caos bélico.
en sus diferentes manifestaciones. Se po- Por esto, las recurrencias a las distintas
dría pensar que el lenguaje utilizado por formulas poéticas, epítetos, comparacio-
el poeta es “pobre” en este sentido, pues nes, analogías, metonimias, etc., que ha-
no hay una alusión directa a esa unidad, cen referencia a alguna parte del cuerpo,
no hay un concepto claro que sintetice de como cuando se hace referencia a una
manera abstracta la totalidad. Es obvio súplica o imploración: “sus rodillas abra-
que la palabra delimita, pero, al mirar el za”; cuando se refiere a una cualidad de
contexto de las palabras, ellas nos ofre- un dios o hombre: “Aquiles el de los pies
cen un panorama amplio de lo que se ligeros”; cuando se describe a un guerre-
está nombrando, en este caso el cuerpo ro insigne como el divino Diomedes: “los
humano. Cada palabra dentro de su con- miembros preclaros”, etc. Todas estas fór-
texto, es decir, cuando hace alusión a una mulas constituyen el fundamento poético
parte del cuerpo pareciera no nombrar del cuerpo. Inclusive, el cuerpo del hom-
con claridad, y por eso, su aparición hay bre muerto tiene sentido en la expresión
que verla en el entramado de fórmulas poética (Ilíada XVII, 10). Son, pues, esas
poéticas que la rodean para producir su partes, y hasta el cadáver mismo, perso-
significante. Así, se ve un tejido de matices najes de la expresión poética, ya sean
basados en fórmulas que construyen be- parte de un gesto de súplica del insigne
llamente el complejo nombrar del cuerpo guerrero o de su dolor o su aniquilación.
humano. Igualmente, hay que ver cómo el
hombre del poema se relacionaba con el Así, pues, encontramos un cuerpo consti-
cuerpo, o, mejor, cómo padecía con este tuido por partes. Sin embargo, y a manera
los fenómenos de la vida bélica, y esta di- de hipótesis, la noción de cuerpo humano
mensión la desconocemos por completo está en la vitalidad de cada parte que se
si no comprendemos que se trata de una nombra; es esa vitalidad la que padece la
construcción basada en grupos de pala- fuerza o la que está sometida a la aniqui-
bras y no en nombres individuales como lación parcial o total. En consecuencia, el
la ciencia moderna hace para clasificar. cuerpo humano, en este caso el cuerpo
Pues el mundo homérico no conoce gran- del guerrero que padece la inclemencia
des subdivisiones del tipo real/aparente. del bronce, está en relación con lo que 27
Sus sucesos son todos “igualmente rea- se podría llamar el cuerpo en relación a
les” aunque en modo alguno influyen por la extrema vitalidad con el mundo. Pues
igual (Feyerabend, 2001: 45). lo que pone en juego el guerrero es la

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magnitud de su fuerza, de su máxima po- bre desde una sola perspectiva sino que
tencia de vida, y aquí, en el terreno de abre el abanico de las posibilidades de
la vitalidad, la noción de cuerpo cobra vida del hombre. Hay que destacar que
sentido muy importante, pues el deseo la concepción de cuerpo humano es sutil
del hombre homérico es vivir en la luz y, pero abarcadora, su pathos se manifiesta
si es posible, morir en la luz. Pues la vida en la reflexión poética. El griego homérico
en la luz, la vida en la tierra, la vida terre- vivenció hasta las últimas consecuencias la
nal, es la única vida real; e incluso si se gratuidad de la vida. Es la experiencia fác-
trata de la vida de un simple campesino, tica de la vida hecha carne maltratada por
sería mucho mejor que estar allá abajo, la guerra. Hay que mirar que esa primera
en la oscuridad del Hades, reinando so- noción de cuerpo, que está plasmada en
bre los muertos. Pues el hombre corpóreo el poema homérico, aunque no muy clara,
es el hombre mismo, el hombre real, su es muy real y vital, al contrario de la con-
“psique”, que, al llegar la muerte, se va cepción que nuestra época moderna tiene
al Hades, llorando virilidad y juventud. del cuerpo, pues concebimos al cuerpo
No es más que una copia inerte, som- humano muy abstractamente, como sin
bra de su terrena realidad (Nestle, 1987: vida, es decir, como si de él solo se tu-
31). Está bien que Homero al describir al viera una representación simbólica, como
hombre lo haga por partes, pero, lo in- un universal vacío y sin particularidad. Nos
teresante es que en ese describir, en ese han enseñado a rendir culto al alma más
nombrar encontramos cierta unidad, la que al cuerpo, no habiendo un pensa-
unidad se halla en la manifestación que miento claro sobre este porque está total-
hace el guerrero en cada momento en mente desplazado por la conciencia y por
que participa de algún acontecimiento o el lenguaje que encierra en conceptos los
hecho. En cada instante el hombre homé- padecimientos del cuerpo. En este instante
rico se manifiesta unidad vital. es bueno recordar las palabras de Spinoza
cuando nos dice que nadie sabe lo que
La Ilíada, como poesía épica, como rela- puede un cuerpo para dimensionar la vi-
to que reconstruye un hecho histórico, es talidad que desconocemos. Evoluciona el
el terreno donde se manifiesta el espíritu lenguaje y correspondientemente evolu-
humano, donde se encuentra por prime- cionan las formas de padecer. El hombre
ra vez una concepción de hombre, de la homérico no es un hombre de palabras, es
forma como este se representa en el mun- un hombre de hechos, y ello resulta deci-
do con su cuerpo. El relato da forma al sivo a la hora de actuar porque lo marca
hombre de una manera poética, es decir, un destino. En cambio, el hombre de la
28 lo construye desde una posición, desde el modernidad (marcado por el espíritu de la
lugar que ocupa cada hombre en el mun- pesadez) padece de manera diferente sus
do. Y esa posición se manifiesta desde múltiples palabras y vive escindido en sus
varios ángulos. Homero no mira al hom- múltiples preocupaciones intelectuales.

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Concepción del cuerpo humano en los poemas homéricos (la Ilíada) por una anatomía poética

No es vano recordar aquellas palabras no pase desapercibido el cuerpo frente a


que profiere Eneas a Aquiles, en las cua- la magnitud del caos bélico; se nombra
les le recalca que el combate no se gana al cuerpo caído en el fragor del combate,
con injurias de toda clase sino que es en la al cuerpo ultrajado por el pálido bronce,
lucha donde se mide el valor del hombre: para que recupere su condición divina,
devolverle una humanidad la cual se ha
Ea, no nos digamos más palabras como perdido con la violenta muerte.
si fuéramos niños, parados así en me-
dio del campo de batalla. Fácil nos
sería inferirnos tantas injurias, que una III. Partes del cuerpo humano
nave de cien bancos de remeros no po-
dría llevarlas. Es voluble la lengua de (anatomía poética)
los hombres, y de ella salen razones de
todas clases; hállense muchas palabras La recopilación de términos que se repre-
acá y allá, y cual hablares, tal oirás la senta a continuación tiene en cuenta el
respuesta. cuerpo humano desde la cabeza hasta
los pies. La propuesta está encaminada
De esta manera se puede ver que para los a reconstruir un cuerpo humano desde el
griegos que describe Homero hay un equi- mismo relato épico con ayuda de los tér-
librio entre lo que vivieron con el cuerpo y minos que Homero utiliza para nombrar-
su representación del alma: las manifesta- lo. Esta representación no es definitiva o
ciones del cuerpo; ellos daban, sin duda, exacta, pues es tan solo una aproxima-
más importancia al tener que vivir “corpo- ción para tener una idea de la anatomía
ralmente” hasta las últimas consecuencias. que en la Ilíada se esboza.

El griego homérico, según el relato épico,


muestra al hombre en un padecer cons-
Desde la cabeza hasta el cuello
tante, sumergido en una patología de lo 1. Cabeza: ka/rh h (; kefalh/ h=j h(
vital. Y en ese padecer se presenta ese (kárê, kephalê)
griego en la escena del mundo con orgu- 2. Encéfalo (sesos): e)gke/faloj ou o(
llo, respeto, temor y veneración hacia la (egképhalos)
vida que su destino le permitía vivenciar 3. Cuero cabelludo: tri/xej w=n ai( ;
en cada parte de su cuerpo y en la cual qri/c , genit.trixo/ h(; xai/th hj h(; ko/
subyace la unidad de este. mh hj h( (tríkhes, thríx, khaítê, kómê)
4. Frente: me/twpon ou to\; metw/pion ou
Por último, el cuerpo en el relato es una to\ (métôpon, metôpion)
totalidad de la cual se destacan sus partes, 5. Región temporal, sienes: ko/rsh hj h/
esas partes que se describen es el princi- ; kro/tafoj ou o( (kósê, krótaphos) 29
pio de una anatomía poética. La guerra 6. Región sincipital, mollera: bre/gma
es bárbara y caótica, ante esa crueldad el atoj to\ ; brexmo/j ou= o( (bregma,
poeta inventa una anatomía para que así brekhmón)

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Juan Pablo Arredondo Neuto

7. Región occipital, nuca: i)ni/on ou to El tronco


(iníon)
8. Oídos: ou)=j (genit. w)toj) to\ ; 28. El pecho o el tórax: sth=qoj eoj ouj
ou)=aj atoj to\ (ous, ouas) to\ (stêthos)
9. Lóbulos de la oreja: lobo/j ou= o( 29. Región media o anterior a la caja to-
(lobós) rácica: ste/rnon ou o( (stérnon)
10. Rostro: pro/swpon ou to\ ; u(pw/pion 30. Las tetillas o mamilas: mazo/j ou= o(
ou to\ ; o)/yis ewj h( (prósôpon, (mazós)
hypôpia, ópsis) 31. La línea medianera del pecho: meta-
11. Nariz: r(i/j, r(ino/j h( (rís, rinós) ma/zion oj on (metamázion)
12. Ojos: o)/sse tw\; o)fqalmo/j ou= o( 32. La espalda: meta/frenon ou to\ ; nw/
; o)/mma atoj to\ (ósse, ophthalmós, ton ou to\ ; r(a/xij ioj h( (metáphre-
ómma) non, nôton, rákhis)
13. Las cejas: o)fru/j u(oj h( (ophrýs) 33. El hombro o región escapular, omo-
14. Las lágrimas: da/kruon ou to\ (dákryon) plato: w)=moj ou o( (ômos, ômôn)
15. Pupila o niña del ojo: glh/nh nj h( 34. La región interescapular: w)/mwn
(glênê) messhgu/j (ômôn messêgýs)
16. Párpado: ble/faron ou to\ (bléphara) 35. La clavícula: klei/j, genit. kleidoj h(
17. El mentón: a)nqerew/n w=noj o( ; ge/ (kleís)
neion ou to\ (anthereôn, géneion)
18. Las mejillas: pareia/ a=j h= (pareiá)
19. Mandíbula, maxilar inferior: gnaqmo/j Miembros superiores, los brazos
ou h( (gnathmós)
36. Los brazos: braxi/wn onoj o( ; ph=xuj
20. Cavidad bucal: sto/ma atoj to\, cuyo
ewj o( (brakhíôn, pêkhys)
orificio es ma/stac akoj h( (stóma,
37. El brazo entero y antebrazo: xei/r a)/
mástax)
krh (kheír, ákrê)
21. Los labios: xei=loj eoj ouj to\ (kheilos)
38. El codo: a)gkw/n w=noj o( (agkôn)
22. Los dientes: o)dou/j gent. o)do/ntoj o(
39. La mano: xei/r keiro/j h( (kheír)
(odóntos)
40. Carpo, muñeca, metacarpo: xei=r’ e)
23. El paladar de la boca: u(per%/a aj h(
pi\ karp%= (kheir epí karpô)
(hyperôa)
41. La palma de la mano: pala/mh hj h(
24. La lengua: glw=ssa hj h( (glôssa)
; qe/nar aroj to\ ; a)gosto/j ou= o(
25. Las fauces, la garganta: laimo/j ou=
o( ; sto/maxoj ou o( ; laukani/h hj h( (palámê, thénar, agostós)
(laimós, stómakhos, laukaniê)
26. El cuello: au)xh/n e/noj o( ; deirh/, h=j
30 Vísceras torácicas
h( ; lo/foj ou o( (aukhên, deirê, lóphos)
27. La tráquea a)sfa/ragoj ou o( ; en 42. Las vísceras torácicas: e)/gkata wn ta\
esta encontramos la voz: fwnh/ h=j ; e)/ndi/na wn ta\; spla/gxna wn ta\
h( (aspháragos, phônê) (égkata, endína, splágkhna)

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Concepción del cuerpo humano en los poemas homéricos (la Ilíada) por una anatomía poética

43. El corazón: kardi/h hj h( ; kradi/h hj Parte media


h( ; kh=r, genit. kh=roj to\ ; h)=tor to\
(kardíê, kradíen, kêr, êtor) 58. La cadera o “articulación coxofemo-
44. Venas: fle/y, flebo/j h( ()(phléps, ral”: i)sxi/on ou to\ (iskhíon)
phlebós) 59. En la cadera o “i)sxi/on” encontra-
45. La sangre: ai(=ma atoj to\ (aima) mos la cavidad llamada: kotu/lh hj
46. Diafragma: prapi/dej wn ai( ; frh/n, h( (kotylê)
genit. freno/j h( (prapídes, phrên) 60. El muslo y su conjunto: mhro/j ou= o(
47. Los pulmones: pneu/mwn onoj o( ; mhri/on ou to\ (mêrós, mêríon)
(pneumôn)
Extremidades inferiores.
Partes del abdomen Las piernas
48. El vientre: gasth/r, (genit. gastro/j 61. La pierna: knh/mh hj h( (knêmê)
; poét. gaste/roj h( ; -nhdu/j u/oj 62. La articulación de la rodilla: go/nu to\
h( es sinónimo-) kene/wn w=noj o( (góny)
; lapa/rh hj h(. (gastêr, nêdus, ke- 63. La pantorrilla: ske/loj eoj ouj to\
neôn, lapárê) (skélos)
49. La región media del vientre: pro/tmh- 64. La corva, jarrete: i)gnu/h hj h( ; kw/
sij ewj h( (prótmêsis) lhy hpoj h(. (ignyê, kôlêps)
50. El ombligo: o)mfalo/j ou= o( 65. El pie o los pies: pou/j , podo/j o(
(omphalós) (pous, podós)
51. Región inguinal: boubw/n w=noj o( 66. Empeine del pie: tarso/j ou= o(
(boubôn) (tarsós)
52. Partes pudendas: ai)doi=on ou to\ 67. Talón: pte/rnh hj h( (ptérnê)
(aidoion) 68. Tobillos: sfuro/n ou= to\ (sphyrón)
53. Las nalgas o glúteos: glouto/j ou= o(
(gloutós)
Palabras para designar los
54. La vejiga orinaria: ku/stij ewj idoj h(
(kýstis)
miembros en general
55. Las vísceras o tripas: e)/ntera wn ta\ ; 69. Los miembros en general o articu-
xola/dej (éntera, kholádes) laciones: gui=on ou to\ ; gou/nata.
56. El hígado: h(=par (genit. h(/patoj ) Nominativo pl. jón. Y poét. de go/nu
to\ (hêpar) (gyia, goúnata)
57. Los riñones (o cierta grasa que los 70. Miembros o partes del cuerpo en ge-
envuelve): e)pi/nefri/dioj oj on (epí- neral: me/loj eoj ouj to\ ; (kata\) me/ 31
nephridios) lea (mélos, mélea)
71. Apéndice del tronco: r(e/qoj eoj ouj
to\ (réthos)

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Juan Pablo Arredondo Neuto

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Concepción del cuerpo humano en los poemas homéricos (la Ilíada) por una anatomía poética

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Madrid: Alianza.

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Herwin Eduardo Cardona Quitián

El tratamiento de la histeria a
finales del siglo XIX: ¿Un agujero
en la ciencia médica?1
Herwin Eduardo Cardona Quitián2

Introducción abre un agujero en la ciencia, porque el


síntoma no sigue las leyes de la anato-
Si se introduce la figura del agujero en mía. Por otro, introduce un agujero en la
la ciencia, es porque, a pesar de que la comprensión de la sexualidad humana,
histeria era una de las “enfermedades” pues su síntoma tendría dicho origen. Le-
más comunes del siglo XIX asociada a jos de tratarse de una simulación, la his-
las mujeres, la medicina no sabe cómo térica renuncia al cuerpo de la medicina
tratarla. O bien esto ratifica, como lo in- fabricando uno a través del síntoma.
sinúa la medicina, que las histéricas son
apenas simuladoras; o bien la histérica En este sentido discurre el presente análi-
demuestra que el síntoma es un enigma sis: por un lado comprender el tratamiento
que únicamente puede ser comprendido de la histeria a finales del siglo XIX; por
en su singularidad. Lo cierto es que se in- otro señalar las coordenadas de emergen-
troduce un agujero en el saber científico cia de la neurología a la luz de los des-
de la medicina, por cuanto habría una ex- cubrimientos de Charcot en la Salpêtrière,
cepción a la regla de su saber constituido manifiestos ya en la teoría de Mesmer
como universal. Por un lado, la histérica sobre el magnetismo animal. Demostraré

1. Este documento presenta un resumen del artículo titulado: “El tratamiento de la histeria a finales del siglo
34 XIX y el agujero de la ciencia médica”, publicado en la revista Desde el Jardín de Freud (Número 12 de
2012), de la Escuela de Estudios en Psicoanálisis y Cultura de la Universidad Nacional de Colombia.
2. Licenciado en Psicología y Pedagogía de la Universidad Pedagógica Nacional, y magíster en Psicoanálisis,
Subjetividad y Cultura de la Universidad Nacional de Colombia. Docente Ocasional de la Universidad de
Cundinamarca. Correo electrónico: jonasdorado@hotmail.com

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El tratamiento de la histeria a finales del siglo XIX: ¿Un agujero en la ciencia médica?

con esto que la histeria lejos de constituir Esto configura el vistazo, que “tiene el
una patología, encarna un discurso que privilegio de ver el punto central o de-
cuestiona y agujerea la ciencia. cisivo,” (Ibíd, p. 175) abre el paso a la
anatomía patológica y sitúa las coorde-
nadas para que aparezca el cuerpo de la
La anatomopatología medicina.
La comprensión de la enfermedad en el
siglo XVIII estaba centrada en el análisis La disección reorganizó las escuelas de
de los síntomas y los signos. El valor se- medicina y los hospitales, así como los
mántico de estos consolida la semiología métodos de examen clínico. Le da es-
clínica. Fue Condillac quien introdujo la tatuto de ciencia a la medicina, pues el
enfermedad en la lógica del discurso. Se vitalismo de la religión constituía hasta
trata de una lógica del significante, en entonces un obstáculo, al oponerse a la
donde el corazón de la enfermedad po- disección de cadáveres. Abrir los cadáve-
dría develarse en una sintaxis legible. res precedía en adelante la observación,
pues el síntoma se encontraba ahora fun-
Para la semiología clínica la mirada es dado en las lesiones anatómicas.
fundamental. La mirada del clínico esta-
ba asociada al silencio, para así escuchar Este método introducido por Bichat en el
los significantes de la enfermedad. Así lo siglo XIX, abre un nuevo campo para la
señalaba Corvisart: “Toda teoría calla o comprensión de la enfermedad. Práctica
se desvanece siempre en el lecho del en- que reorganiza la temporalidad de los
fermo.” (Foucault, M., 1978, p. 154). Se síntomas en la espacialización del cuer-
trata de que la mirada se pose en silencio po. El descubrimiento anatomopatológi-
sobre la verdad del síntoma. Esta mira- co dará lugar a una máxima: “no existe
da se articula sobre la historia del sujeto, enfermedad sin sede.” (Foucault, M.,
en categorías que oscilan entre sus datos 1978, p. 199). Ahora la enfermedad se
generales, los síntomas, el origen y de- observa desde un nuevo punto de fuga:
sarrollo de la enfermedad, y las causas la muerte. Desde allí se analiza la enfer-
anteriores; elementos que configuran la medad, y el organismo. Por eso Bichat
historia clínica. aconsejaba: “Abrid algunos cadáveres:
veréis desaparecer en seguida la oscu-
Ahora bien, la mirada se transforma ra- ridad que la observación sola no había
dicalmente al comenzar el siglo XIX con podido disipar” (Foucault, M., 1978, p.
la entrada de la operación química, “que 209). Esto constituye la ruptura de la his-
al aislar los elementos componentes per- toria de la medicina, momento en el que 35
mite definir la composición… y fundar así la experiencia clínica se convierte en mi-
una clasificación… sobre formas de re- rada anatomoclínica.
laciones.” (Foucault, M., 1978, p. 172).

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Herwin Eduardo Cardona Quitián

La histérica deben purgarse” (Maines, R., 2010, p.


44). Para los griegos la histeria se presen-
Las histéricas eran aisladas en pabellones
taba en mujeres que “estaban privadas
de hospitales psiquiátricos junto con otros
de relaciones sexuales, lo que provocaba
considerados anormales. Charcot en la
que el útero se secara, perdiera peso y
Salpêtrière se había encargado de estudiar
partiera en búsqueda de la humedad ne-
la etiología de la histeria; había llegado en
cesaria.” (Pérez-Rincón, H., 1998, p. 52).
1862 luego de ser designado médico jefe
Con la llegada del cristianismo, las histé-
de uno de sus pabellones. Se trataba de
un asilo antes dedicado al hospicio de la ricas serán consideradas poseídas, por lo
vejez de las mujeres, y utilizado durante el que muchas mujeres terminarán calcina-
siglo XVII como centro de encierro. Char- das en la hoguera. En los siglos XVI y XVII
cot convirtió la Salpêtrierè en una especie cuando aparecen las nuevas concepcio-
de museo patológico, así lo demuestra el nes nosológicas y terapéuticas la histeria
taller de vaciado en escayola y el de fo- vuelve a ser considerada como enferme-
tografía. Había también “un laboratorio dad. En el siglo XVIII Von Haller expresa
de anatomía y de fisiología patológica… que “las mujeres son especialmente pro-
un gabinete de oftalmología… anfiteatro” pensas a padecer por la privación de la
(Didi-Huberman, G., 2007, p. 46). Intro- cópula a la que se habían acostumbrado,
dujo la práctica de la disección, y sometió y que la clorosis, la histeria, la nifomanía
a sus pacientes a una descripción rigurosa y la manía simple se curaban mediante la
de sus síntomas. Innovó en el desarrollo cópula.” (Pérez-Rincón, H., 1998, p. 53).
de terapias a partir de aparatos de electro- Era común que esta fuera la receta de los
diagnóstico y electroterapia. En su análisis médicos de la época para el tratamiento
de la histeria, estableció una distinción en- de las histéricas. Todo esto se traduce en
tre afección neurológica y patología neu- el debate del siglo XIX para establecer si
rótica; y abrió una sección en donde se la privación o el exceso de sexo es la cau-
encontraban las epilépticas simples y las sa de la histeria, o si la masturbación es
histéricas. De esta manera aisló la histeria
causa o síntoma. Lo cierto es que hasta
como objeto nosológico puro.
los estudios de Charcot y posteriormente
Los descubrimientos de Charcot marcan de Freud, nadie sabe qué es la histeria,
un hito porque hasta finales del siglo XIX de hecho sus síntomas parecen la carica-
nadie sabe qué es la histeria. La “bestia tura de casi cualquier enfermedad, de ahí
negra” como se la conocía por su relación que se le llame la perfecta simuladora.
con el deseo femenino, va a marcar el las-
tre de la enfermedad desde la antigüedad
36 La neurología
hasta los albores de la medicina moderna.
Para la medicina antigua la histeria “se La neurología no está ausente de la mira-
debe a la retención de la sangre o de hu- da anotomoclínica y anatomofisiológica,
mores uterinos corruptos y venenosos que pero introduce un método diferente. Se

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El tratamiento de la histeria a finales del siglo XIX: ¿Un agujero en la ciencia médica?

trata de develar una serie de respuestas ticulación”, (Foucault, M., 2007, p. 358)
que muestren disfuncionamientos, para deben ser estables y persistir durante las
así encontrar sinergias o correlaciones diferentes evaluaciones.
entre las zonas del cerebro. Esta metodo-
logía permitirá el análisis de los compor- Ante la persistencia de los síntomas his-
tamientos a la luz de la respuesta corporal téricos se constituye una alianza entre la
y la actitud intencional del individuo. Se histérica y el médico, pues en adelante su
trata de una técnica que descansa sobre cuadro clínico permite establecer un diag-
la consigna y la conminación, y que se nóstico diferencial. Ahora el médico se
manifiesta en frases como: ¡Camine! ¡Lea encuentra sujeto a la histérica, pues para
esta frase! ¡Hable! No se trata ni del inte- mantener su estatus de neurólogo depen-
rrogatorio de la psiquiatría, ni del examen de de la regularidad de sus síntomas. Para
de la anatomía, sino de un dispositivo de esto se introduce la práctica de la hipno-
conminación, que procura obtener unas sis, pues a partir de órdenes precisas se
respuestas del cuerpo del sujeto; Foucault podrá obtener un síntoma perfectamente
lo expone de la siguiente manera: aislado. Esto introduce una dificultad en
el análisis médico, pues demuestra que
El neurólogo dice: obedece mis órde- su síntoma se ha generado mediante un
nes pero cállate y tu cuerpo responderá
dispositivo de sugestión. Pero se pasa por
por ti, dando respuestas que yo solo,
porque soy médico, podré descifrar. alto frente a las ventajas comparativas
(Foucault, M., 2007, p. 349). que ofrece la histérica, para descubrir a
aquellos que podrían estar fingiendo un
Y he aquí el lugar sobre el que se preci- síntoma. Relata Foucault, que frente a los
pita la histérica, gracias a este nuevo dis- traumas debidos a accidentes férreos y de
positivo médico: guerra, muchas de estas personas habían
desencadenado síntomas neurológicos.
¡Pues bien, usted quiere que mi cuerpo Como el sistema de salud debía asumir la
hable! Mi cuerpo hablará, y le prome-
presunta discapacidad de estas personas,
to que en las respuestas que dé, habrá
mucho más de lo que usted puede ima- los síntomas histéricos se convirtieron en
ginar. (Foucault, M., 2007, p. 349). el patrón de medida para demostrar la
veracidad de dichos padecimientos. Una
Charcot le arranca la histeria a la psi- vez más, la histérica sometía al médico y
quiatría para introducirla en el campo del agujereaba el saber de la ciencia.
análisis diferencial. Logra que sea reco-
nocida como una enfermedad. Pero los Así las cosas, la ciencia médica en el
síntomas: “retracción del campo visual, campo neurológico deberá encontrar un 37
hemianestesia simple o doble, aneste- hueso duro que sostenga la etiología de
sia faríngea, contracción provocada por la histeria, para validar el método hipnó-
una ligadura circular en torno a una ar- tico. Es allí en donde aparece el concepto

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Herwin Eduardo Cardona Quitián

de trauma. Sobre esta base se funda la El magnetismo


teoría de Charcot. El trauma se convierte
en causa y la hipnosis es su efecto na- La hipnosis, da cuenta de una herencia
tural, con esto había logrado desligar la más arcaica: el magnetismo de Mesmer.
histeria de su estigma sobre la enferme- Luego de haberse formado como médico,
dad uterina. y de plantear la teoría del fluido universal,
Mesmer fue retirado de los círculos de
La concepción del trauma obliga por otro medicina. Su teoría encuentra la explica-
lado a una búsqueda para encontrar su ción para las enfermedades nerviosas en
etiología, por eso se conmina a la histéri- un desequilibrio del “fluido universal”. Se
ca a relatarlo a través de la regresión hip- trataba de un fluido que circundaba en
nótica. Es ahí en donde se introduce un los intercambios entre el hombre y el cos-
agujero definitivo en la ciencia, al respon- mos, de tal forma que una mala reparti-
der con su vida sexual, que reactualiza ción sería la causante de la enfermedad.
constantemente en el hospital. ¿Qué hace
Charcot frente a las evidencias que todos Pero la teoría de Mesmer será despresti-
sus alumnos relatan tras bambalinas? Ca- giada luego del estudio de una comisión
lla, y conmina a callar a los médicos. organizada por Luis XVI, quien se había
interesado en el tema. La conclusión: “el
Para Foucault este es el grito de victoria fluido magnético no existía y los efectos
de la histérica, maniobra que obliga a observados eran simple fruto de la acción
callar a los neurólogos, como diciendo al de la imaginación.” (Pérez-Rincón, H.,
médico: 1998, p. 61). Esto desembocará en una
casería de brujas de todos aquellos que
Quieres encontrar la causa de mis sín- practicaban el mesmerismo. Mesmer se
tomas, una causa que te permita pa-
convierte en una amenaza para la medici-
tologizarlos y actuar como médico; y
como quieres ese trauma, pues bien na del siglo XVIII en cuanto sus principios
¡tendrás mi vida entera y no podrás de- echan por tierra la medicina erudita. Se
jar de escucharme contar […] lo que trata de un instante político lleno de incer-
tengo ganas de decir y de hacer!
tidumbres, en donde el Estado se sostiene
gracias a la alianza entre la policía admi-
Ha aparecido el cuerpo sexual de la his-
nistrativa y el saber experto del científico,
térica. Las histéricas han agujereado la
por lo que ven en el mesmerismo un foco
ciencia médica: por un lado a la anato-
que puede contribuir a la conspiración re-
mopatología, al burlar sus principios so-
volucionaria. El mesmerismo hace temblar
38 bre la etiología orgánica de los síntomas;
también a la institución eclesiástica, pues
por otro a la neurología, al soportar con
se trata de un “fluido universal a través del
sus síntomas la existencia de este saber.
cual se determina tanto el destino de los
individuos como el de las sociedades” (Le

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El tratamiento de la histeria a finales del siglo XIX: ¿Un agujero en la ciencia médica?

Gaufey, 2000, p. 174). El fluido se equili- de la carrera de medicina, en su búsqueda


bra por sí mismo, sin necesidad de un ter- de empleo acude a una cita con el doc-
cero, pero por otro lado, la revolución es tor Dalrymple, quien trabaja con mujeres
consecuencia de la equilibración del flui- histéricas. En el interior de su consultorio
do, por lo tanto es inevitable y necesaria. se encuentra una mujer en una camilla
Y un elemento más: “el vínculo social… que le permite mantener sus piernas le-
se encuentra… completamente inmerso vantadas y abiertas. Al lado una mesa con
en este fluido” (Le Gaufey, 2000, p. 175). una serie de infusiones dispuestas para
la mezcla. Dalrymple explica a Granville
La terapia introducida por Mesmer, se con- que desde hace siglos el cuerpo médico
vierte en una línea que cruza la práctica ha propuesto un abanico muy amplio de
médica por cerca de un siglo, pasando de tratamientos para la histeria: baños ca-
Mesmer a Charcot, y luego a Janet y Freud. lientes, baños helados, chorros de agua,
Charcot se constituye en eslabón clave de mesmerismo, equitación. Afirma que él
esta cadena, retoma primero la metalo- prefiere un acercamiento más directo. En
terapia de Burq, utiliza luego la electrici- seguida, introduce su mano en el interior
dad para el tratamiento de las afecciones de la entrepierna y comienza a masajear
neurológicas y por último la hipnosis. Pero explicando los detalles del método: “apli-
además se trata de un eslabón que permite co una ligera presión, y lentamente inicio
observar la relación entre el mesmerismo y un movimiento circular, apoyado ligera-
el cuestionamiento de los enunciados dis- mente como golpeando el vientre.” A me-
cursivos, tanto de la ciencia, como del Es- dida que avanza la terapia Granville va
tado. Al descubrir que el vínculo social está describiendo los efectos: “la respiración
constituido por el fluido universal, se antici- se acelera, la piel se ruboriza, los párpa-
pa a la teoría de la libido formulada por el dos laten, crispaciones, verbalización”,
psicoanálisis. El agujero se había introdu- mientras tanto la señora Parsons repite
cido con la duda que se mantendrá latente palabras como: “vamos, más rápido, al
en el cuerpo de Luis XVI, y con esto en el galope, ¡continúe!” Dalrymple explica que
cuerpo social “¿Y si el magnetismo animal el movimiento activa el paroxismo histé-
existiera?” (Le Gaufey, 2000, p. 176). rico y pone el útero en posición normal,
pero aclara que el órgano femenino no
puede experimentar la menor sensación
La electricidad de placer sin la penetración del órgano
Algo diferente ocurría en el Reino Unido. masculino. Luego de una hora, la señora
Me remito al film “Hysteria”3. El doctor Jo- Parsons llega al clímax, mandando lejos
seph Mortimer Granville recién egresado al doctor Dalrymple de una patada. 39
3. Hysteria 2011, Tanya Wexler. Producción,
Informant Media / Beachfront Films / Forth-
Pasados algunos días, Granville se ha en-
coming Productions. (100 min). trenado en la técnica para el tratamiento

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Herwin Eduardo Cardona Quitián

de la histeria. El joven médico se ha adap- logre apaciguar su malestar. La masifica-


tado tan bien, que Dalrymple lo convier- ción de este aparatito coincidirá con la
te en su socio. Pero luego de un tiempo, desaparición de la histeria de la Ameri-
el trabajo ha producido en su mano una can Psychiatric Association.
parálisis. Se somete constantemente a un
tratamiento de calor y frío para recobrar La terapia eléctrica introducida en Reino
la movilidad. Esto dificulta el desarrollo Unido muestra otra cara del tratamiento
de la terapia, pues en varias ocasiones su de la histeria: la alianza ciencia-mer-
mano está helada, lo que produce inme- cado, presente en la medicina del si-
diato rechazo por parte de las pacientes. glo XIX busca desaparecer el síntoma
Dalrymple molesto por su reputación, ter- a partir de su ubicación anatómica. Si
mina despidiendo a Granville. esta terapia logró desaparecer la histeria
demostraría que se trataba de una en-
Al regresar a su casa se encuentra con un fermedad con un componente orgánico
plumero inventado por un amigo dedica- localizable, que la medicina se había
do al estudio de la electricidad. Este gira- negado a reconocer. Esto echaría por
ba y vibraba al mismo tiempo. Descubre tierra la hipótesis sobre la concepción
que este aparato podría realizar la misma de la histeria como un discurso. Así las
tarea que desempeñaba con su mano en cosas, podríamos atenernos a que en
el tratamiento de la histeria. Decide lle- el futuro los padecimientos del cuerpo
varlo Dalrymple para que lo ensaye sus sean aliviados gracias a la matriz: cien-
pacientes. El éxito del tratamiento convir- cia-técnica-mercado. Por otro lado, po-
tió a Dalrymple en uno de los médicos dríamos sostener la hipótesis de que el
más consultados para el tratamiento de mercado del vibrador lejos de curar la
la histeria. histeria, demostró que no se trataba de
un problema orgánico, sino de algo que
Los dos amigos comienzan a producir en vendrá a situarse en los enunciados de
serie su aparato portátil, que revoluciona- los discursos emergentes del siglo XX.
rá el mundo del orgasmo femenino. Las
mujeres comenzaron a comprarlo para
uso doméstico, y se vendía en revistas Referencias
por catálogo. ¿Qué tipo de respuesta es
Didi-Huberman, Georges. 2007. Charcot y
esta? Una cuyo criterio es la economía. la iconografía fotográfica de la Salpê-
Economía para el médico, que podrá trière. Madrid: Ediciones Cátedra.
hacer uso del aparato para lograr con Foucault, Michel. 1978. El nacimiento de la
40 mayor eficacia su tarea, aumentando así clínica. México: Siglo XXI Editores.
sus ingresos. Pero también economía del Foucault, Michel. 2007. El poder psiquiá-
goce, pues las mujeres podrán llevarlo trico. Buenos Aires: Fondo de Cultura
a sus hogares, con la esperanza de que Económica.

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El tratamiento de la histeria a finales del siglo XIX: ¿Un agujero en la ciencia médica?

Le Gaufey, Guy. 2000. Anatomía de la terce- Pérez-Rincón, Hector (1998) El teatro de las
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tica de la Letra. entre otras cosas, que también había
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orgasmo. La histeria, los vibradores y la Económica.
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tabria España: Milrazones.

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Diana Vanesa Díaz Martínez

Historia y medicina: el caso


de los locos y la locura en la
comunidad médica bogotana
a finales del siglo XIX
y principios del XX
Diana Vanesa Díaz Martínez1

Existe una relación ineludible ente la his- para la comprensión de los procesos, las
toria y los demás campos del saber. Si dinámicas y los cambios por los que ha
bien muchas veces se tiende a desligar a atravesado la medicina para llegar a lo
las llamadas “ciencias duras” de la his- que es actualmente.
toria –pues se cree que el transcurrir de
estas es independiente y ajeno a influen- Para ejemplificar la relación anteriormen-
cias externas– lo cierto es que la ciencia, te aseverada se expondrán algunos ele-
y para este caso específico la medicina, mentos del estudio histórico que realicé
se construye y determina de acuerdo a su sobre las enfermedades mentales en Co-
relación e interacción con otros campos lombia para la época de finales del siglo
y, en especial, con el contexto político, XIX y principios del XX. Específicamente,
económico, social y cultural en el que se se buscó comprender cuál fue la ima-
desarrolla. Una vez entendida e interiori- gen que del loco, la loca y la locura se
zada la importancia de esta relación, es construyó desde finales del siglo XIX hasta
posible aprovechar y utilizar la historia principios del XX dentro de la comunidad
42 como una valiosa herramienta de análisis científica bogotana. Para tal propósito,

1. Historiadora y profesional en Lenguajes y Estudios Socioculturales de la Universidad de los Andes.


Correo electrónico: dv.diaz25@uniandes.edu.co

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Historia y medicina: el caso de los locos y la locura en la comunidad médica bogotana...

se propuso entender cuáles procesos Bogotá. Individuos tales como Ignacio


históricos (sociales, culturales, políticos Gutiérrez Ponce y Polo Gil –inclusive has-
y económicos) enmarcaron el comienzo ta en 1950 para una publicación médi-
de la cientificación del loco, la loca y la ca, Samuel Arturo Meza y Posada– fueron
locura en Bogotá. Igualmente importante solo algunas de aquellas personas que
fue advertir hasta qué punto el nuevo dis- describieron a los locos, no a partir de la
curso científico generado alrededor de la representación que para su época prima-
locura se vio inmerso en los prejuicios y ba, sino a partir de la imagen que de los
las preocupaciones propias de su tiempo locos se tenía alrededor de la década del
y su lugar de producción. cincuenta del siglo XIX. De tal manera,
los locos que Gutiérrez y Gil recordaron
Así, con el estudio de este caso particu- con tanta añoranza fueron aquellos locos
lar de la medicina en Colombia, a par- populares que se caracterizaron por exhi-
tir del análisis y las herramientas propias bir un comportamiento diferente del que
del oficio histórico, fue posible evidenciar se consideraba normal, una forma de ser
no solo el contexto que permite explicar y lejana a la comprensión intuitiva de sus
entender el porqué del proceso de cienti- contemporáneos, cuya existencia no era
ficación del loco y la locura, sino también fácil de explicar. Se hacía evidente que
las dificultades y adversidades que atra- una persona estaba loca porque sus mo-
vesó la medicina colombiana a finales vimientos eran estrafalarios, sus atuendos
del siglo XIX, en su intento por buscar la eran coloridos y vulgarmente llamativos,
objetividad, la imparcialidad y la “perfec- se creían reyes o princesas y sus ideas
ción” en el campo de las enfermedades parecían no armonizar con lo que la ma-
mentales. En particular, la historia permi- yoría de la sociedad pensaba. Se trataba
te en este caso observar la delgada línea entonces de los locos que hicieran par-
que separa la ciencia de la moral, lo que te del paisaje cotidiano de la ciudad y
hace necesario pensar la medicina como que, sin problema alguno, deambulaban
una ciencia social que se desarrolla siem- “sueltos” por la misma, desplegando sus
pre de acuerdo a su contexto. bizarros comportamientos. Pero lo más
importante es que eran “nuestros locos”
(Gutiérrez, 1928) porque eran queridos
Del loco popular al enfermo
y conocidos por todos los bogotanos, y
mental: contexto de un cambio
porque eran apropiados por la sociedad
epistemológico como parte del paisaje natural y como
En las primeras décadas del siglo XX en elementos esenciales de la ciudad.
Bogotá, es posible encontrar una varie- 43
dad de escritos en los que se rememoran Los locos de la Bogotá de aquella época
con cierta nostalgia y añoranza los locos incluían la Loca Benita, el Runcho Neira,
y las locas de mediados del siglo XIX en Perjuicios, Gonzalón, Víctor Santamaría,

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Diana Vanesa Díaz Martínez

Rafael Lasso de la Vega y el Loco Rompe los locos y la locura haya cambiado? Para
Galas, quienes dejaron huella en la histo- mediados del siglo XIX en Bogotá, fueron
ria de Bogotá como aquellos personajes varios los ciudadanos quienes, preocu-
típicos que, junto al bobo y a otros tantos, pados por la desoladora situación de la
hicieron parte importante de la cotidiani- capital, dejaron plasmadas en sus obras y
dad de la ciudad a mediados del siglo memorias la descripción de los males que
XIX. El historiador contemporáneo Ger- por aquel entonces aquejaban a Bogotá.
mán Mejía Pavony recalca, en su obra so- Vale la pena recalcar en este punto que,
bre la transformación de Bogotá desde el como señala el historiador Carlos Ernesto
siglo XIX hasta comienzos del XX, el hecho Noguera (2003), fueron particularmente
de que “los locos de Bogotá no fueron los los ciudadanos pertenecientes a la élite
dementes guardados en los asilos, sino capitalina quienes se inquietaron por la
aquellos que hicieron de la calle su vi- deteriorada situación sanitaria e higié-
vienda, que fueron aceptados como parte nica en la que vivían principalmente las
intrínseca del diario vivir al ser aceptados clases populares.
por todos, que fueron atormentados por
los chinos y que, en ocasiones, desem- Efectivamente, el orden se estaba viendo
peñaron oficios que hicieron la vida más alterado, y ello empezaba a preocupar a
llevadera a los bogotanos de entonces” un importante número de habitantes de
(2000, p. 285). Bogotá: “hacia finales del siglo XIX, pa-
reciera que el paisaje urbano, con todos
No obstante, con el pasar de los años sus habitantes y desechos, se hubiese
estos locos “típicos” empezaron a aban- convertido en algo insoportable, particu-
donar el paisaje para convertirse en larmente para un sector de la élite en la
el recuerdo de una época. En efecto, que se cuentan varios médicos e higie-
aproximadamente para la década de los nistas” (Noguera, 2003, p. 47). Además,
setenta del siglo XIX empieza a darse un afirma Mejía Pavony (2000), desde la dé-
importante cambio en la forma de conce- cada del setenta del siglo XIX, las élites
bir y tratar al loco. Permitir la presencia de se vieron obligadas a combatir el auge
locos “sueltos” por las calles empezaba a poblacional que surgió como consecuen-
ser mal visto, y la preocupación por aislar cia directa del auge capitalista. El haci-
a este grupo específico de individuos se namiento, las enfermedades epidémicas,
hacía cada vez más evidente. Es en esta la pobreza y la escasez de agua, fueron
década cuando se empiezan a presentar entre otros, muchas de las contrariedades
importantes cambios en la forma de rela- que, según Mejía, contribuyeron a que
44 cionarse con los locos. la situación se tornara insoportable para
unos sectores que empezaban a adquirir
¿Qué factores ayudan a entender el he- una nueva sensibilidad hacia su propio
cho de que la forma de percibir y tratar a espacio. Así, la deteriorada condición

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de las ciudades desembocó en la ad- Embellecimiento de la ciudad, también


quisición de una nueva sensibilidad por conocida como Compañía de Aseo y
el espacio urbano que, según Noguera, Ornato, las necesidades urbanas dieron
implicó ideales de modernización tanto a lugar a la creación de otras dos juntas: la
nivel material como a nivel moral. Ejem- de Obras y la de Higiene” (Mejía, 2000,
plificado en el caso de Bogotá y Medellín, pp. 220-221). En cuanto a la creciente
Noguera ” (2003, p. 148-149) explica importancia del papel de los científicos,
cómo el paso de estos “pueblos grandes” y particularmente de los médicos, Jor-
a “ciudades modernas” implicó, además ge Márquez Valderrama (2005) explica
de las mejoras materiales (alcantarillado, cómo la comunidad médica se transfor-
electricidad, etc.), la adopción de nuevas mó en autoridad nacional dado su papel
estructuras de pensamiento en el plano directivo en los recientemente creados or-
inmaterial: “urbanizar no fue solamente ganismos tales como la Junta de Higiene.
construir edificaciones, ampliar y mejorar Efectivamente, la Sociedad de Medicina y
la infraestructura citadina; fue, además, Ciencias Naturales de Bogotá fue “desde
una acción por medio de la cual se pre- la década del setenta del siglo XIX, […]
tendió controlar una masa poblacional reconocida por el poder oficial como una
determinada en función de la adquisición asociación médica a la que se le podía
de unos hábitos y principios de conviven- consultar como autoridad científica sobre
cia que, de manera general, podríamos la regulación sanitaria de la ciudad de
denominar urbanidad. Bogotá” (Márquez, 2005, p. 6).

De tal manera, señalan tanto Mejía (2000) Todo lo anterior iba de la mano, y co-
como Noguera (2003), empezaban a di- rría paralelo, con otros procesos que por
fundirse para aquella época los estudios ese entonces acaecían no solo a Bogo-
en higiene; las políticas iban encaminán- tá sino a todo el país. Entre los proce-
dose hacia el ordenamiento, la limpieza sos más importantes debe distinguirse la
y la curación de la ciudad y, finalmente, transición, o el comienzo de la transición,
comenzaba a otorgársele una mayor im- de ciudad colonial a ciudad moderna o
portancia al papel de los científicos en burguesa capitalista, lo que según Mejía
las cuestiones públicas. Se empezaban a Pavony (2000) representaba a su vez una
condenar entonces las prácticas de deca- evolución en detrimento de las estructu-
dencia, pero también se especializaban ras propias de la colonia, es decir: “la
los estudios al respecto y se impulsaban ruptura de las formas de dominio colonial
medidas dirigidas a la solución del pro- y el establecimiento definitivo del Estado-
blema: “Así como los gustos burgueses y Nación” (p.20). Así, se iniciaba en el país 45
el deseo de las élites de ver convertida a un importante proceso dirigido hacia la
Bogotá en una ciudad bella, habían dado construcción de un Estado-Nación pro-
paso a la creación de una Sociedad de piamente colombiano; para tal propó-

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sito, se llevaron a cabo cambios tanto modo que la casa no fue solo Asilo de
políticos, como sociales y económicos. pobres, sino también manicomio” (Ibá-
ñez, 1989, p. 560). Evidentemente, y a
Entre algunos de los avances de la época, diferencia de lo que se remarcaba en un
Pedro María Ibáñez (1989) en sus “Cró- principio sobre los locos, ahora estos per-
nicas de Bogotá” señala la fundación del tenecían a las instalaciones del encierro
Diario Oficial, la construcción de puen- junto con otro tipo de individuos (indigen-
tes que unían vías importantes, la llegada tes, miserables, pobres) que al parecer ya
del primer telégrafo eléctrico, el estable- no podían vagar libremente por las calles,
cimiento de ciertos bancos y la creación sino que debían ser atendidos en inme-
del mercado cubierto. “Las galerías cu- diaciones particulares. Aunque para este
biertas daban así un aspecto ordenado a primer momento la locura se junta con
esta febril actividad semanal [mercado al otro tipo de males, no transcurriría mucho
aire libre] y aseguraban, al pensar de los tiempo para que empezaran a especifi-
contemporáneos, condiciones higiénicas carse los lugares de la locura. Un poco
para el comercio de alimentos” (Mejía, más adelante, en 1874, señala Humberto
2000, p. 219). Al anterior panorama de Rosselli (1968), se fundaría un asilo des-
progreso se debe agregar la creación de tinado específicamente para las mujeres
la Universidad Nacional, lo cual tanto ma- que sufrían del mal de la locura, su nom-
terial como simbólicamente representaba bre fue “Casa de Locas”. Cinco años más
la consolidación de un proyecto basado tarde, el edificio de San Diego es desti-
en la razón y en la búsqueda del progreso. nado por el gobierno para recibir ahora
a los hombres presas de tal enfermedad
Ya específicamente para el tema que aquí (Rosselli, 1968). También de esta época,
interesa, debe anotarse que varios cam- según Rosselli a partir de 1875, data la
bios se produjeron, particularmente para aparición y auge de obras científicas tanto
la década de los setenta del siglo XIX. Tal nacionales como internacionales sobre lo
vez uno de los proyectos más importantes que empezó a concebirse como una “en-
impulsados en Bogotá por el gobierno li- fermedad mental” que debía hacer parte
beral de Eustorgio Salgar fue la fundación de las preocupaciones de la medicina.
del Asilo de Bogotá. Al respecto, Pedro En efecto, empezaron a aparecer más y
Ibáñez cuenta que lo que anteriormente más tesis en medicina que profundizaban
había constituido el convento de San Die- científicamente en alguna de las muchas
go, “la Municipalidad lo destinó el 11 de formas bajo las que se presentaba la lo-
julio de 1870 para casa de Asilo de indi- cura. Aquel mal, tan extraño y lejano a
46 gentes, al cuidado de la Junta General de la comprensión, empezaba a ser aborda-
Beneficencia […] Allí se recibieron, a más do desde la perspectiva médica. Es para
de los mendigos que vivían en miseria y esta época cuando el loco se transforma
abandono, a los locos y enajenados; de en enfermo mental y cuando la medicina

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debe hacer todo lo que esté a su alcance unas claras intenciones de aislar y repri-
no solo para comprender y explicar, sino mir todo individuo que se considere inútil
para intentar sanar –así como se sanaba para la sociedad según ciertos estándares
cualquier otro tipo de enfermedad–. de normalidad previamente concebidos
y consensualmente aceptados. En este
punto vale la pena citar a Mauricio Nieto,
La locura como “enfermedad social” quien al respecto afirma que “la pobla-
A través del análisis histórico de una épo- ción es dominada en la medida en que se
ca particular y de una temática específica transforma en objeto de racionalización,
se revela el carácter ineludiblemente so- medición y clasificación, y la información
cial de la ciencia y de la medicina, lo que que de ella se pueda reunir de manera
implica que los preceptos científicos de sistemática, constituye una clara capaci-
una época están inmersos en prejuicios dad política. Uno de los frentes más nota-
sociales, ideas, preocupaciones y demás bles en los cuales la población es objeto
variables propias de cada contexto. Para científico es el de la salud” (2009, p. 8).
el caso de la construcción de la imagen
del loco y la locura en Bogotá a finales A pesar de que se intentó separar por com-
del siglo XIX y principios del XX, se evi- pleto el saber y la percepción popular de
dencia que la locura era, como Carlos la locura de la mirada racional, objetiva
Noguera (2003) la llama, una “enferme- y científica, esta fue una tarea imposible
dad social” construida entre la moral y la para los médicos bogotanos. En efecto,
ciencia, y que el discurso científico que se estos científicos de la locura terminaban
generó a su alrededor reproducía ideas cayendo muchas veces en prejuicios so-
del “deber ser” y de lo que era concebido ciales y dictaban juicios morales con res-
como “lo normal” para aquella época. pecto a la enfermedad y el enfermo. Por
lo anterior, resulta de gran importancia
El anterior es un tema siempre vigente en recurrir a la propuesta de Carlos Noguera
cuanto a sus repercusiones políticas si se (2003) para concluir que a final de cuen-
entiende desde la manera como dichas tas la locura, –al igual que la lepra, la
ideas construyen y perpetúan un deter- sífilis, el alcoholismo, la mendicidad y la
minado orden social. Resulta no solo in- prostitución entre otras– debe ser enten-
teresante sino también importante para dida como una “enfermedad social”. Se
nuestras sociedades, entender los proce- trataba pues de un “conjunto amplio y no
sos a través de los cuales se seleccionan y bien delimitado de síntomas y signos que
se clasifican los individuos a tal punto que afectaban el “cuerpo social” y cuyas con-
el control sobre los mismos se vuelve par- secuencias más evidentes eran la dege- 47
te natural del paisaje social. En efecto, es neración fisiológica y moral” (Noguera,
significativo entender que más allá de la 2003, p. 183). Lo interesante con res-
preocupación médica o científica, existen pecto a las “enfermedades” que podían

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clasificarse como sociales es que, según cordaron en afirmar que existía una cierta
Noguera, se localizaron en la delgada lí- “predisposición” a adquirir la enfermedad
nea que dividía la moral de la ciencia: de la locura; a lo que le acompañaba la
“En ningún otro tipo de enfermedades se idea de que existían personas más “fuer-
percibe tan claramente la imposibilidad tes” o resistentes a dicha predisposición.
de los médicos para establecer límites Para el médico Francisco Alvarado T.
precisos entre los saberes científicos y los (1904) aparentemente dentro del orden
prejuicios y preceptos morales de su épo- social existían personas más aptas, pro-
ca” (2003, p. 183). No obstante, explica ductivas y funcionales que otras. A par-
también Noguera, fue tal naturaleza am- tir de la conclusión de la existencia de la
bigua lo que permitió a los médicos de la herencia como predisposición a la locu-
época insertarse en los escenarios de po- ra, se podría esperar que fuera más fácil
der y control sobre la población. Lo que para los médicos y demás detentores del
esto quiere decir es que tal ambigüedad poder en la época, marginar o condenar
permitió muchas veces realizar juicios ar- con mayor frecuencia a cierto tipo de per-
bitrarios sobre la población, basados no sonas en detrimento de otras. Lo anterior
tanto en la irrefutable prueba científica es el caso de Alejo Amaya (1894) para
sino en las ideas y prejuicios que los mé- quien las mujeres eran uno de esos ejem-
dicos tenían con respecto al orden social plos de individuos más propensos a la
que se debía mantener. Triunfan entonces locura. Según este autor, existía un “tem-
ideas sobre lo que los integrantes de la peramento delirante” o una “predisposi-
sociedad bogotana “debían ser”; es de- ción especialísima que presentan ciertos
cir, que conductas reprochables en térmi- individuos para contraer toda clase de
nos sociales terminan por convertirse en afecciones nerviosas y particularmente el
síntomas y/o características de este tipo delirio […] Evidentemente, nada es tan
de enfermedades. notable como esta susceptibilidad nervio-
sa […] Sabemos además que hay mujeres
Ejemplos de lo afirmado anteriormente para quienes la vista de un objeto desa-
pueden encontrarse en algunas tesis en gradable, la percepción de un olor fuerte,
medicina que trataron el tema de las en- etc., son causas suficientes de violentas
fermedades mentales y que fueron desa- excitaciones nerviosas” (Amaya, 1894,
rrolladas dentro de la academia médica p. 23). Amaya también afirmaba que “el
bogotana desde finales del siglo XIX has- sexo no deja de tener cierta influencia so-
ta principios del siglo XX. Médicos como bre la frecuencia del delirio y basta saber
Alejo Amaya y Francisco Alvarado T.2 con- que la histeria, afección tan frecuente en
48 la mujer, produce en ella un terreno muy
2. Se estudiaron las tesis que estos médicos pre- apropiado para el desarrollo de altera-
sentaron para optar por el título de Doctor en
Medicina y Cirugía de la Universidad Nacional
ciones síquicas. Además, las funciones de
de Colombia, en Bogotá. reproducción, embarazo, parto, lactan-

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cia, etc., con causas predisponentes bien Vale la pena recordar en este punto que
conocidas” (1894, p. 24). la imagen predominante que sobre la
mujer del siglo XIX y varias décadas del
Una vez más, Alejo Amaya (1894) per- siglo XX tuvieron los hombres tendió a
mite evidenciar lo difícil que era para los ser aquella en la que se le caracterizaba
médicos de la época separar definitiva- como una persona sumisa, débil, hoga-
mente el discurso científico de sus propios reña y entregada a los deseos y necesi-
prejuicios. En este caso, la concepción dades de su marido (Bermúdez, 1993).
que para entonces se tenía de las mujeres Siguiendo la cita de Amaya, se puede
y su rol dentro de la sociedad, revelaba la inferir que el que una mujer ofendiera y
subjetividad que muchas veces maneja- atacara a su marido era visto como una
ron los científicos a la hora de diagnosti- completa anormalidad dentro de la socie-
car la enfermedad, en este caso, el delirio dad. Sin embargo, si hechos de tal índole
no vesánico. Amaya expone entonces un llegaban a presentarse, la explicación no
cierto tipo de locura que denomina “de- podría ser otra que algún tipo de lesión
lirio posparto” y que ataca a las mujeres, mental o corporal que estaba obligando
como su nombre lo indica, después de a la mujer a comportarse de una manera
que estas dan a luz. Según el autor, el de- tan irregular e insensata. Evidentemente,
lirio se hace evidente cuando las mujeres era imposible a los ojos de los médicos
se comportan de una manera contraria a (hombres) de la época pensar que una
como “debían” comportarse según lo que mujer se resistiera racionalmente a la in-
la sociedad esperaba de ellas. ferioridad a la que era expuesta día tras
día por una sociedad bogotana masculi-
En su manifestación más simple, en su na y masculinizada. Resultaba impensa-
forma más benigna, si así podemos lla- ble el que una mujer, además educada,
marla, este delirio se manifiesta por ac- se comportara tan reprochablemente,
tos que repugnan por su contraste con la razón por la cual la explicación terminó
educación parturienta, y no es raro ver siendo del tipo médico.
entonces mujeres de educación refinada
y de exquisita cultura, proferir palabras Los anteriores son solo algunos de los
descompuestas que solo su estado men- ejemplos que permiten concluir que, a
tal puede explicarnos. En ocasiones es un pesar de que al convertirse en una en-
odio, un deseo de ultrajar al marido el fermedad la locura fue explicada a partir
que les acomete, y en más de una vez, de fallas orgánicas o males cerebrales,
logran pasar a vías de hecho, con lo cual el discurso médico que definió la nue-
el paciente consorte tiene que sufrir una va imagen del loco y de la locura estu- 49
buena propina de pellizcos, bofetadas vo siempre inmerso en un sinnúmero de
y violentas tracciones del pelo. (Amaya, prejuicios sociales y preocupaciones pro-
1984, p. 66). pias de la época. Así, se propone que la

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Diana Vanesa Díaz Martínez

locura, más que una enfermedad como Ibáñez, P. 1989. Crónicas de Bogotá. Bo-
cualquier otra, resultó siendo una “en- gotá: Academia de Historia de Bogotá:
Tercer Mundo Ed.
fermedad social” en la medida en que
se construía entre la moral y la ciencia, Márquez, J. 2005. Ciudad, miasmas y micro-
reproduciendo ideas del deber ser y de bios: La irrupción de la ciencia pasteriana
en Antioquia. Medellín: Editorial Univer-
lo que las mayorías consideraban como sidad de Antioquia: Universidad Nacio-
“normal”. nal de Colombia, Sede Medellín, Fac. de
Ciencias Humanas y Económicas.

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toria urbana de Bogotá, 1820-1910.
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Bogotá: Tip. de El Mensajero.
Nieto, M. 2009. Orden natural y orden so-
Amaya, A. 1894. Contribución al estudio cial: ciencia y política en el semanario
del delirio no vesánico. Bogotá: Impren- del Nuevo Reyno de Granada. Bogotá:
ta de Vapor de Zalamea hermanos. Universidad de los Andes, Facultad de
Bermúdez, S. 1993. El bello sexo: La mujer Ciencias Sociales, Departamento de
y la familia durante el Olimpo Radical. Historia, CESO, Ediciones Uniandes.
Santa Fe de Bogotá: Ediciones Unian- Noguera, C. 2003. Medicina y política:
des; ECOE Ediciones. Discurso médico y prácticas higiénicas
Gil, P. 1928. Bogotá sin locos. Santafé y durante la primera mitad del siglo XX
Bogotá: Revista mensual, tomo XII, 68, en Colombia. Medellín: Fondo Editorial
52. Universidad EAFIT.

Gutiérrez, I. 1928. Los locos de Bogo- Rosselli, H. 1968. Historia de la psiquiatría


tá. Santafé y Bogotá: Revista mensual, en Colombia (vol. 1). Bogotá: Editorial
tomo XII, 68, 47-51. Horizontes.

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La esterilización femenina forzada en el contexto latinoamericano

La esterilización femenina
forzada en el contexto
latinoamericano
Edith Carolina Pineda Pinzón1

Contexto general de la Desde las luchas sociales por los dere-


esterilización forzada chos de las mujeres en todo el mundo
se ha evidenciado la existencia de prác-
Históricamente el cuerpo femenino y la ticas, creencias y relaciones que susten-
sexualidad de las mujeres han sido ob- tan diversas formas de violencia contra
jetos de control y regulación por parte las mujeres, situaciones que se agudizan
de la familia, la escuela, la religión o el en contextos con altos índices de desi-
Estado, a partir de concepciones reduc- gualdad y de violencia estructural como
cionistas de las mujeres que se limitan a en América Latina. Las transformaciones
su función biológico-reproductiva. Si bien culturales, institucionales y jurídicas ha-
las consideraciones culturales, políticas y cia el reconocimiento actual de derechos
económicas alrededor de la reproducción sexuales y reproductivos dentro del marco
se han transformado progresivamente en de la salud pública, han sido producto de
los últimos años hacia el reconocimiento un largo proceso de movilización social,
de derechos, del respeto a las decisiones de posicionamiento de las mujeres como
autónomas y la pluralidad, aún existen ló- sujetos de derechos, y de transgresión de
gicas restrictivas de la libertad de decisión las fronteras privadas que enmarcaban la
de las mujeres sobre su propio cuerpo, sexualidad.
sexualidad y maternidad.

51

1. Abogada y socióloga. Investigadora CLACSO y magistra en Bioética, Pontificia Universidad Javeriana.


Correo electrónico: caroociosa@yahoo.com

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Edith Carolina Pineda Pinzón

Las demandas feministas del mundo han la población en situaciones de pobreza


logrado que las mujeres puedan decidir consideradas indeseables y obstáculos
sobre sus métodos de planificación y que para el progreso económico, “el eugenis-
desde el sistema de salud se garantice el mo negativo tendía a desalentar, limitar,
conocimiento, acceso y uso de estos mé- prevenir o prohibir la reproducción de
todos. Por ello, la esterilización mediante aquellos individuos reconocidos como
la ligadura de trompas es actualmente “indeseables” mediante esterilizaciones”
una opción voluntaria y libre de las muje- (Urbandt, 2002, p. 19). Las valoraciones
res frente a su reproducción, igualmente económicas frente al crecimiento pobla-
es una práctica clínica dada por motivos cional en países del sur, mal llamados
terapéuticos y de salud materna. A pesar subdesarrollados, constituyeron justifi-
de ello, aún falta mucho para que en las caciones para implementar restricciones
relaciones cotidianas de muchas mujeres frente al número de hijos de familias de
latinoamericanas se concreten los pos- algunos sectores poblacionales.
tulados de los derechos y se respete las
decisiones libres y autónomas. Desde la Alemania Nazi hasta procesos
recientes en América Latina, África, Asia
La decisión libre e informada sobre asu- y China se han documentado casos de
mir o no la maternidad, el número de hi- esterilización femenina forzada, y aun-
jos o las formas de planificación no es que a primera vista responden a modelos
una realidad para todas las mujeres de políticos dictatoriales, existen también en
América Latina. A la falta de acceso a sociedades referenciadas como sistemas
educación adecuada, a servicios básicos, democráticos, “la esterilización es fuerte-
a sistemas de salud integrales se le suman mente fomentada por los poderes públicos
circunstancias estructurales derivadas de que ven en ella la solución a sus proble-
modelos de desarrollo excluyentes e ine- mas demográficos (Sardon, 1985).
quitativos que profundizan la pobreza ex-
Las fuertes afectaciones a la vida y dig-
trema y la negación de la diversidad.
nidad de las mujeres generadas en estos
procesos, han llevado a que prácticas de
En este contexto, existen casos de este-
esterilización sean consideradas actual-
rilización forzada en varios países de
mente por la Corte Penal Internacional
América Latina (y el mundo) que vulne-
como un crimen de lesa humanidad. El
ran directamente las libertades funda-
Estatuto de Roma describe las situaciones
mentales de las mujeres. Los casos de
por las cuales un acto de esterilización se
esterilización de mujeres pobres cam-
considera delito; en este sentido, el artícu-
52 pesinas e indígenas han sido aplicados
lo 7 del mencionado estatuto dispone:
generalmente desde políticas estatales
como formas de control demográfico Que el autor haya privado a una o
con motivaciones eugenésicas frente a más personas de la capacidad de re-

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La esterilización femenina forzada en el contexto latinoamericano

producción biológica, que la conducta en los años cincuenta y sesenta y que


no haya tenido justificación en un trata- centró la atención en el crecimiento po-
miento médico o clínico de la víctima o
víctimas y que se haya llevado a cabo
blacional detectado en los países latinoa-
sin su libre consentimiento. (Artículo mericanos debido al mantenimiento de la
7.1.g Estatuto de Roma). tasa de natalidad en niveles estables y por
el aumento de la esperanza de vida por
Son tres entonces los elementos que con- un relativo aumento de la calidad de vida
fluyen para que se considere penalmente de la población (infraestructura urbana,
la existencia de esterilización forzada: vacunas, mejoramiento de atención de la
• Privación de la capacidad biológica salud, control de epidemias, mejoras en
para la reproducción. la alimentación, etc.) (De Barbieri, 2000).
• No existencia de justificación médica
para el hecho. Para frenar este crecimiento poblacional,
• No existencia de manifestación de visto como una amenaza a la superviven-
consentimiento de manera libre por cia del planeta, los países del sur se vie-
parte de la víctima. ron sometidos a una serie de presiones
desde los países del norte y organismos
Estas tres situaciones se constituyen en multilaterales para bajar la tasa de nata-
vulneraciones graves a la autonomía de lidad. En algunos casos estas presiones
las mujeres y a los derechos sexuales y internacionales dieron lugar a la imposi-
reproductivos reconocidos internacio- ción de procesos coercitivos de control de
nalmente; sin embargo, se presentan en la reproducción de población campesina,
América Latina en donde la esterilización indígena, discapacitada o habitantes de
forzada de las mujeres ha hecho parte de zonas marginales, logrando muchas ve-
procedimientos de salud pública desde la ces el consentimiento de las mujeres me-
formulación y aplicación de Programas diante mecanismos de presión propios de
Nacionales de Salud Reproductiva y Pla- un contexto de desigualdad e injusticia
nificación Familiar en los cuales subya- global.
ce una política de control de población
orientada a reducir drásticamente las Por tanto, las mujeres, su fecundidad y
tasas generales de fecundidad de pobla- sus cuerpos al ser consideradas como va-
ción en situación de pobreza o de vulne- riables del desarrollo económico (Brown,
rabilidad por su origen étnico. 2006) son objetos de regulación dentro
de las políticas de desarrollo. Han sido
Los fundamentos políticos para la insti- emblemáticos los casos de Perú, Brasil y
tucionalización de la práctica de esterili- Bolivia a los cuales se les ha hecho segui- 53
zación forzada en América latina, están miento internacional, pero no se cuenta
relacionados con la hipótesis maltusiana con datos oficiales de estas situaciones
de explosión demográfica, generalizada en Colombia.

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Edith Carolina Pineda Pinzón

En Perú durante el segundo período de dentro de otros procedimientos clínicos


gobierno de Alberto Fujimori se formuló y sin informarles a las mujeres.
aplicó el Programa Nacional de Salud Re-
productiva y Planificación Familiar 1996- Igualmente, en Brasil y Bolivia se han
2000; teniendo como marco una política documentado casos de esterilización
de control de población orientada a re- forzada masiva de mujeres indígenas y
ducir drásticamente las tasas generales de campesinas, que responden a las mismas
fecundidad del país. Este programa fue estrategias y causas mencionas en el caso
desarrollado con el apoyo financiero y la peruano. En 2011 la Asociación Médica
asesoría del gobierno de Estados unidos Mundial (AMM) y la Federación Inter-
a través de la Agencia de Estados para el nacional de Organizaciones de Salud y
Desarrollo Internacional USAID, en el cual Derechos Humanos (IFHHRO) condena-
se establecieron metas numéricas a nivel ron la práctica de esterilización forzada
nacional exclusivamente para el método al considerarla como una forma de vio-
de anticoncepción quirúrgica y se realiza- lencia que afecta gravemente a la salud
ron campañas para procedimientos ma- física y mental y constituye una violación
sivos en zonas de población indígena y de los derechos humanos. Para estas or-
campesina en situación de pobreza. ganizaciones desafortunadamente se si-
guen conociendo casos de esterilización
Ante la Corte Interamericana de Dere- forzada, lo cual es un abuso de los co-
chos Humanos se presentaron doscientos nocimientos médicos, una falta a la ética
cuarenta casos en los que se comproba- médica y una clara violación de los de-
ron diversas irregularidades y negligen- rechos humanos. Igualmente hicieron un
cia antes y durante las intervenciones llamado a todos los médicos y personal
quirúrgicas de ligadura de trompas. Se de salud a instar a sus gobiernos a prohi-
demostró la existencia de manifestación bir esta práctica.
de voluntad de las mujeres indígenas y
campesinas luego de presión por parte En palabras de Wonchat Subhachaturas,
de los funcionarios de salud a partir de Presidente de la AMM
amenazas de denuncia ante la policía,
argumentando que el gobierno había Por desgracia, los casos de esterilización
emitido una ley por la cual las familias forzada siguen teniendo lugar en países
de todo el mundo. Se obliga a las per-
con más de cinco hijos debían pagar una
sonas a ser esterilizadas a la fuerza, sin
multa e ir a la cárcel, o como condiciona- que éstas sepan que el procedimiento
miento para tener acceso a los servicios se ha llevado a cabo, o sin darles la
54 médicos. En otros casos, en contextos de oportunidad de dar su consentimiento.
“Se trata de un uso incorrecto de la me-
pobreza extrema se ofrecieron incentivos
dicina, una violación de la ética médica
económicos a las mujeres que se reali- así como una clara violación de los de-
zaran la cirugía o esta llegó a realizarse rechos humanos. Pedimos a todos los

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


La esterilización femenina forzada en el contexto latinoamericano

médicos y profesionales sanitarios que tes situaciones presentes en los procesos


insten a sus gobiernos a prohibir esta de esterilización forzada documentados:
práctica inaceptable”2.

Principio a la autonomía. Las mujeres


Discusiones bioéticas frente a la deben ser tratadas como sujetos morales
esterilización forzada con “derecho a tener opiniones propias, a
elegir y a realizar acciones basadas tanto
En el contexto descrito anteriormente, es en sus valores como en sus creencias per-
necesario plantear discusiones alrededor sonales” (Beauchamp & Childress, 1999).
de esta problemática y visibilizar la exis- En los casos de esterilización forzada se
tencia de prácticas contrarias a la ética ha demostrado que las mujeres que ma-
clínica y a la ética en general. Es impor- nifiestan su consentimiento están media-
tante señalar, aunque de manera breve, das por la presión recibida por parte de
conflictos relacionados con la violación funcionarios de los sistemas de salud y del
de principios frente a los derechos de los contexto de violencias y de falta de infor-
pacientes con la actuación del profesio- mación necesaria y suficiente.
nal de la salud, con el sistema de salud
en general, con el contexto de desigual- No maleficencia y beneficencia. En
dad socioeconómica y con las concep- los casos referenciados de Perú, Brasil y
ciones de desarrollo implementadas. Bolivia, no existieron los cuidados debidos
por parte de los profesionales de la salud,
Algunos de estos aspectos pueden anali- ni se brindó la atención médica necesaria
zarse a partir de los cuatro principios de y oportuna para salvaguardar la salud y
la bioética (justicia, no maleficencia, be- vida de las mujeres (muchas de ellas mu-
neficencia y autonomía), pero frente a los rieron a causa de complicaciones luego
problemas estructurales en el contexto de de la cirugía no tratada). Igualmente son
América Latina, el enfoque principalista casos en los que existe discriminación so-
presenta limitaciones y se hace necesario cial y marginación y no se protege la vida
complementar métodos y enfoques desde o la integridad física y biológica de las
perspectivas multidisciplinarias que per- personas como lo indica el principio de
mitan fundamentar procesos de decisión beneficencia (Gracia, 1998, p. 98).
política que involucran aspectos éticos
frente al control sobre la vida humana. Por otro lado y en lo referente a la es-
terilización como política pública de sa-
Desde el principialismo y los casos clínicos lud se presentó actuación bajo coacción
individuales podemos abordar las siguien- por parte de los profesionales de salud. 55
El caso peruano, por ejemplo, evidencia
2. Consultado en http://www.wma.net/es/40ne
condiciones de presión por parte de las
ws/20archives/2011/2011_17/ políticas estatales hacia los profesiona-

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Edith Carolina Pineda Pinzón

les de salud locales, en cuanto debían métodos de planificación familiar desde


cumplir con un número mínimo de inter- la existencia de mecanismos adecuados.
venciones quirúrgicas. El profesional de Igualmente, se trata de programas euge-
salud establece una relación asimétrica nésicos que consideran necesario este-
de poder frente a las disposiciones lega- rilizar a ciertos sectores de la población
les y en muchos casos no puede decidir. (indígenas, campesinas, discapacitados,
Por otro lado, quizá puedan encontrarse pobres) como respuesta a las crisis so-
casos en los cuales los profesionales de cioeconómicas.
salud tengan valoraciones positivas de su
acción por el convencimiento de estar si- El sistema de salud se convierte en el com-
guiendo un proceso adecuado de control ponente de mayor conflictividad para un
demográfico. curso de acción ético, en cuanto requiere
la transformación de un sistema político
Además de estos aspectos desde los prin- que asuma la salud como un derecho
cipios de la bioética clínica, es necesario desde la integralidad que ella implica y
hacer referencia a la existencia de sis- no como se ha venido considerando en la
temas excluyentes en los que se mayoría de los países latinoamericanos,
prioriza la salud como un servicio más no incluida Colombia, como un servicio de
como un derecho y que no apropian den- acceso limitado y excluyente.
tro de sus actuaciones la necesidad de
proteger y fomentar los derechos de las Así mismo, el tema de la esterilización
mujeres como perspectiva que se dirige femenina forzada tiene que ver con dis-
a la igualdad de derechos y condiciones. cusiones éticas frente a si un gobierno
puede decidir y limitar el proceso repro-
Al implementar prácticas de esteriliza- ductivo de los y las ciudadanas mediante
ción forzada el sistema de salud vulnera medidas coercitivas y en aras del control
directamente los derechos de las muje- de las tasas de natalidad.
res a decidir sobre su cuerpo y sobre su
proceso reproductivo. En Latinoamérica
se mantiene la tensión (que existió en el
A manera de conclusiones
caso peruano por ejemplo) entre la Igle- Es importante resaltar que la esteriliza-
sia Católica que plantea que las formas ción femenina forzada no solo se ha pre-
de planificación atentan contra la moral sentado en casos extremos de dictaduras
religiosa por lo que no deben establecer- políticas como en el Perú, en donde la
se como parte de las políticas de salud y voluntad es claramente coaccionada,
56 los movimientos por los derechos de las sino que además existe en contextos apa-
mujeres que promueven la necesidad de rentemente democráticos y tiene que ver
reconocer el derecho a decidir frente a con la actuación de los profesionales de
su salud sexual, el número de hijos y los la salud, con procesos educativos gene-

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


La esterilización femenina forzada en el contexto latinoamericano

ralizados, con concepciones ideológicas nales de salud para que al enfrentarse a


y decisiones políticas frente a cómo con- situaciones complejas tengan una pers-
trolar la pobreza, con procesos implícitos pectiva holística de la vida que se concre-
de segregación étnica desde los estados te en decisiones éticas.
en América Latina y con situaciones de
crecimiento de la desigualdad, de la cual
Bibliografía
Colombia es país tristemente pionero en
el continente. Beauchamp, T. & Childress. 1999. Prin-
cipios de ética biomédica. Barcelona:
Masson S.A.
Finalmente, es necesario que la bioética
clínica asuma dentro de sus preocupacio- Brown, J. L. 2006. Los derechos (no) re-
productivos en Argentina: encrucijadas
nes, problemáticas como la de la esterili- teóricas y políticas. [En línea] Disponible
zación femenina forzada no solo desde el en: www.scielo.br/pdf/cpa/n15n30.pdf
caso clínico individual y el cumplimiento de [Último acceso: 2012].
los cuatro principios en la práctica médica, Cook, R. & Dickens, B. 2000. Esterilización
sino además planteando el debate públi- voluntaria e involuntaria: Negación y
co, integral e interdisciplinario alrededor abuso de derechos. International Journal
de las decisiones políticas, económicas y of Gynecology y Obstetrics. 61-67.
culturales generadas desde los organismos Gracia, D. 1998. Bioética clínica. Bogotá:
estatales, teniendo el cuidado de no caer El Búho.
en justificaciones que nieguen el acceso a Gracia, D. 1998. Fundamentación y ense-
la esterilización voluntaria y libre como un ñanza de la bioética. Bogotá: Editorial
El Búho.
derecho.
Sardon, J. C. 1985. El desafío genético.
Barcelona: Herder.
Así mismo es importante promover el de-
bate y el conocimiento de la historia y la Urbandt, P. 2002. Esterilización femenina
voluntaria en el hospital público. Mar
existencia de este tipo de situaciones en
de Plata: Ediciones Suárez.
los procesos formativos de los profesio-

57

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


María Mercedes Hackspiel, Olga Lucía Paredes

Principios bioéticos y
prevención en la Atención
Primaria en Salud:
una reflexión del derecho a la
salud, la calidad de vida y el
desarrollo sostenible
María Mercedes Hackspiel1
Olga Lucía Paredes2

Resumen
El interés del presente trabajo fue dar respuesta a la pregunta ¿Cuáles son las percepciones
de los enfoques, barreras y dilemas bioéticos, encontrados por los profesionales de la salud
que trabajan en el nivel de prevención primaria en la Atención de Salud de las ciudades
de Bogotá, y Valledupar? Se realizó una reflexión desde el concepto de calidad de vida y
desarrollo sostenible. El estudio fue de tipo descriptivo con metodología cualitativa; los ins-
trumentos se aplicaron a profesionales de la salud que laboraban en instituciones del nivel
primario de atención de salud. Los profesionales desconocen que el sistema de Atención
Primaria en Salud (APS) se fundamenta en premisas; sin embargo, se encuentran de acuer-
do con la mayoría de ellas. En desacuerdo están con que la APS defina el acceso al nivel

1. Candidata a Doctor en Ciencias de la Vida. Maestría en Bioética. Maestría en Filosofía y Maestría en Salud
58 Pública. Profesora Asistente, Facultad de Medicina y Facultad de Educación y Humanidades, Universidad
Militar Nueva Granada.
Correo electrónico: mmhackspiel@gmail.com
2. Magíster en Psicología con énfasis en Salud. Docente HC, Facultad de Medicina y Facultad de Educación
y Humanidades, Universidad Militar Nueva Granada.

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Principios bioéticos y prevención en la Atención Primaria en Salud:...

especializado de atención y que los profesionales deban atender problemas más allá de lo
clínico. La mayoría de los profesionales desconoce los principios bioéticos. Ante la puesta
en marcha de la Ley de Reforma a la Seguridad Social en Colombia, se hace necesaria la
renovación de la APS pero también, una transformación en la enseñanza médica y bioética.

Palabras clave: Ética basada en principios, Atención Primaria de Salud, prevención pri-
maria, desarrollo sostenible, calidad de vida.

Abstract
The interest of this study was to answer the question: What are the perceptions of ap-
proaches, barriers and bioethical dilemmas, encountered by health professionals working
in the primary prevention level in Health Care in the cities of Bogota and Valledupar? We
conducted a reflection from the concept of quality of life and sustainable development. It is
a descriptive study, using qualitative methods; the instruments were applied to health pro-
fessionals working in institutions of primary health care. Professionals are unaware that the
Primary Health Care (PHC) system is based on assumptions; however they are in agreement
with most of them. They disagree with the idea that PHC defines access to the specialized
level of care and that practitioners should address problems beyond the clinical work. Most
professionals do not know bioethical principles. Before the implementation of Social Security
Reform in Colombia, it is necessary a transformation of PHC as well as of medical education
and bioethics.

Key words: Principle-based ethics, primary health care, prevention, sustainable develop-
ment, quality of life.

Introducción de manera distinta el concepto de salud-


enfermedad trabajado durante décadas,
La Organización Mundial de la Salud im- donde uno implica la ausencia del otro,
plementa este tipo de atención del nivel sino que integra la salud a un concepto
primario y local en el año 1978 abogan- de bienestar global del ser humano y se
do por un nuevo sistema de salud más expande más allá del sistema de salud
incluyente y cercano que brinde benefi- meramente dicho, a los de desarrollo
cios a la comunidad con acciones urgen- económico y social.
tes por parte de todos los gobiernos, de
todo el personal de salud y de desarrollo El marco para la reforma de la atención en
y de la comunidad mundial para proteger salud comprende la adopción del concepto
y promover la salud de todos los pueblos. como un estado de completo bienestar físi-
co, mental y social y no solamente la aus- 59
Desde esta fecha al día de hoy, la orien- encia de enfermedad; la posesión del mejor
tación de la APS se ha modificado y me- estado de salud que se es capaz de conse-
jorado, en la actualidad no solo retoma guir y constituye uno de los derechos funda-

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


María Mercedes Hackspiel, Olga Lucía Paredes

mentales de todo ser humano. La salud de situaciones de difícil manejo e incertidum-


todos los pueblos es una condición funda- bre que han despertado el interés de los
mental de la paz mundial y de la seguridad, estudios desde la bioética. En muchas oca-
depende de la cooperación más estrecha siones ante un problema ético se piensa
posible entre los estados y los individuos que se ha decidido por simple intuición; sin
(OMS, 1946). embargo, el trasfondo de estas decisiones
involucran la reflexión sobre el problema,
Macinko, Montenegro, Nebot, Adell y Eti- los conocimientos previos adquiridos, cre-
enne (2007) aseguran que la renovación encias y otras posturas de los profesio-
de la Atención Primaria de Salud, especial- nales de interés para el presente estudio.
mente en las Américas, es además el re- Especialmente las percepciones que tienen
sultado de la aparición de nuevos desafíos los profesionales de la salud respecto a
epidemiológicos, la inconsistencia del los dilemas bioéticos en el proceso de la
presente enfoque, el desarrollo de nuevos toma de decisiones, en las acciones e in-
conocimientos y prácticas y la concien- tervenciones de prevención para proteger
tización de que la APS es una herramienta la salud humana y garantizar condiciones
para reducir las inequidades en salud, una adecuadas a las personas y a las pobla-
la lucha contra la pobreza. ciones futuras, ante los casos encaminados
a la protección de la salud física y mental,
La renovación de la Atención Primaria de salud ambiental, calidad de vida y derecho
Salud requiere de una evaluación crítica sostenible.
de su propósito, de una apropiación por
parte de los profesionales que la en- Lugones & Pich (2005) consideran que la
cabezan en cuanto su significado, sus APS es el contacto inicial del sistema de
potencialidades y limitaciones. El recono- salud con la persona, la familia y la co-
cimiento de las mayores barreras iden- munidad, y del sistema hacia estos. Esta
tificadas para la puesta en práctica del relación recíproca permite el conjunto de
nuevo enfoque de la APS se constituye de actividades de atención médica integral y
igual manera en un aspecto fundamental sistemática conformada en equipo y con
para tener un punto de partida que per- la participación activa de la comunidad;
mita identificar las mayores problemáti- su objetivo final es el de la prevención de
cas de la restructuración. las enfermedades, el mejoramiento de los
niveles de salud y calidad de vida en la
La APS enmarcada en el contexto de la población, con una formación científica,
salud pública, contempla el enfrentamien- humanista, ética y solidaria que se apoya
60 to de los profesionales con una serie de en recursos humanos calificados, con ele-
acciones de diagnóstico, prevención, cura- mentos culturales de donde se inserta para
ción y/o rehabilitación: estos escenarios de esta forma contribuir al desarrollo hu-
traen a la práctica médica una serie de mano sostenible.

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Principios bioéticos y prevención en la Atención Primaria en Salud:...

Dentro de todas las acciones menciona- ha logrado interesar a muchos autores


das de la APS, las intervenciones en pre- por lo cual aspectos deontológicos de la
vención son esenciales, especialmente medicina en su dimensión preventiva son
para el interés del presente estudio. De muy escasos. Sánchez, Noel, Becerra,
acuerdo a la OPS (2008) el énfasis en Herrera y Alvarado (2003) aseguran que
prevención de la atención en salud es las cuestiones bioéticas en la asistencia
primordial ya que permite actuar en el primaria no son iguales a las de la asisten-
momento de intervención más temprano cia hospitalaria, y por tanto, las reflexio-
posible en la cadena de eventos entre el nes tienen que ser distintas; los conflictos
riesgo, los problemas de salud y sus se- a resolver, la metodología para hacerlo
cuelas. Comprende las acciones de edu- que requiere por ejemplo los médicos de
cación y la promoción de la salud que una unidad de cuidados intensivos es to-
buscan fortalecer las capacidades de las talmente diferente a aquella que necesita
personas en la prevención de la enferme- un médico para educar a una población
dad y el autocuidado. en hábitos de vida saludables.

Existe en Colombia una propuesta en cre- La bioética tiene la responsabilidad de


cimiento denominada nivel de prevención contribuir al desarrollo sostenible, es
alfa (Castro & Orozco, 2009) cuya finali- decir al desarrollo socioeconómico y am-
dad puede ilustrar de mejor manera este biental buscando armonía en la política
último planteamiento y que busca a través económica, social, de salud, educativa y
de acciones e intervenciones interdisci- ambiental mejorando la calidad de vida,
plinarias, “proteger la salud y garantizar tanto para la generación actual como las
condiciones de vida adecuadas a las po- futuras, con base en los principios de la
blaciones futuras, incluyendo estrategias bioética en APS.
que promueven la recuperación y preser-
vación del medio ambiente con un trabajo A pesar de que hoy en día la prevención es
interdisciplinario que implica la actuación un factor determinante de control de en-
de médicos, enfermeras, psicólogos y es- fermedades y mantenimiento de la salud,
pecialistas en salud pública además de no solo para la comunidad científica sino
otros campos como la política, la ética, la para la sociedad en general, el análisis
bioética y otras; por ende, constituye no ético de la actividad preventiva como
solo un nivel simple de prevención sino un sucede en la atención primaria, apenas
genuino sistema macro, integral” (p. 561). se vislumbra en las revisiones científicas,
además de ser poco conocidos por parte
García de la Puerta (2000) asegura que de los profesionales. Gracia (1997) plan- 61
a pesar de la importancia de la preven- tea cómo debe ser el accionar ético de
ción, el análisis ético de la misma como los profesionales de la salud en la aten-
está planteado en atención primaria, no ción primaria desde una base teórica de

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María Mercedes Hackspiel, Olga Lucía Paredes

los principios bioéticos tradicionales que permitió obtener información y conocimien-


se están enriqueciendo con los valores, to de detalles sobre las distintas categorías
culturas, tradiciones y costumbres de la de estudio a profundidad que no pudieron
sociedad actual todos los días; la bioética lograrse con métodos cuantitativos. Se con-
que Latinoamérica exige se basa en una formó una muestra de profesionales de la
identidad propia teniendo en cuenta que salud que laboran en instituciones del nivel
en la región, el problema mayor de la primario de atención de salud (UPAS, UBAS,
salud es la pobreza y la desigualdad so- CAMIS, CAPS) de las ciudades de Bogotá
cial, estamos obligados a hacer aportes y Valledupar; la muestra fue de mínimo 4
significativos desde nuestras universi- profesionales por institución.
dades, con la formación de un recurso
humano conocedor, crítico y participante Los profesionales se seleccionaron por la
de los sistemas de atención en salud voluntad de participar en el estudio, así
como la APS (García, 2012). como la pertinencia de las labores de aten-
ción primaria. Las instituciones fueron es-
Por tanto, en el tema investigativo se in- cogidas por muestreo aleatorio.
tegrarán los aspectos bioéticos y de la
práctica de prevención que se presentan Como instrumentos se utilizaron: un cues-
en las Unidades Básicas de Atención (U. tionario dirigido a los profesionales cuyo
B. A), Unidades Primarias de Atención propósito era conocer la percepción sobre
(U.P.A), Centro de Atención Médica In- los principios éticos, barreras en el sistema
mediata (CAMI-I), Hospitales del Nivel I de atención primaria en salud y la percep-
(CAP), como escenarios de la atención ción del enfoque de la APS. Igualmente se
primaria; especialmente de las concep- desarrollaron unos ejemplos de dilemas
ciones que tienen los profesionales de bioéticos presentados como casos.
la salud respecto a los principios éticos
que atañen las labores preventivas que La información de cada uno de los casos,
se realizan en estos centros de atención se analizó a partir de categorías de aná-
en salud, los factores percibidos como lisis previamente definidas; se determinó
barreras para posicionar la APS en una las percepciones de los dilemas su cate-
agenda más amplia de equidad y desa- goría y el proceso para darles solución
rrollo humano, así como la percepción basada en los principios bioéticos. Para
del papel de la APS en el desarrollo de un el análisis se utilizó el software especiali-
sistema salud y social. zado (ATLAS/ti) y SPSS.

62
Metodología Resultados
El estudio fue de tipo descriptivo con Como se mencionó, para el análisis de
metodología cualitativa. Este tipo de diseño los datos recolectados se utilizaron dos

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Principios bioéticos y prevención en la Atención Primaria en Salud:...

instrumentos diferentes para el manejo de Todos los participantes (100%) estuvieron


la información cuantitativa y cualitativa, de acuerdo con que el sistema de salud
es por esto que en el presente apartado basado en la APS es una estrategia de
se mostraran los resultados distribuidos organización integral cuya meta principal
de la misma manera, es decir se plantean es alcanzar los principios de equidad y
primero los resultados del cuestionario y solidaridad, orientados a la calidad y la
por aparte los de los dilemas hipotéticos. responsabilidad, la justicia social, la sos-
tenibilidad, la participación.

Cuestionario
En su mayoría (93,1%) se encontraron de
El cuestionario aplicado buscó indagar el acuerdo con que el acceso equitativo al
conocimiento de los profesionales de la sistema se refiere a la igualdad de opor-
salud, de las premisas estipuladas por la tunidades, la educación sanitaria, la pre-
OMS como lineamientos generales del sis- vención, tratamiento y rehabilitación; que
tema basado en APS. De igual forma, si se la APS pretende alcanzar los Objetivos de
encontraban de acuerdo o no con ellas en Desarrollo del Milenio (94,8%) y que los
el ejercicio propio de su labor en preven- problemas que se plantean en este sistema
ción del primer nivel de atención en salud. tienen que ver más con la comunidad par-
ticipante que con la sola relación médico-
Con respecto a las premisas de la Aten- paciente. (Véase tabla 1).
ción Primaria en Salud, los profesionales
de Bogotá y Valledupar se encontraron
de acuerdo con la mayoría de ellas:

Tabla 1. “Los problemas que se plantean en el sistema APS tienen que ver más con la relación
médico-paciente que con la comunidad participante (sistema de salud-comunidad)”

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Acuerdo 15 25.9 25.9 25.9
Desacuerdo 43 74.1 74.1 100.0
Total 58 100.0 100.0

Los participantes coincidieron (77,6%) contraten para bajar los costes en el sis-
con que la APS NO es solo un sistema de tema de salud (72,4%). Los profesionales
salud para gente de bajos recursos y que (69%) no consideraron que en el sistema 63
brinde únicamente atención de baja tec- de APS cuenten con el respaldo técnico y
nología (Figura 1); igualmente, con que financiero necesario para el cumplimien-
los profesionales de la salud de la APS se to de objetivos (tabla 2).

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María Mercedes Hackspiel, Olga Lucía Paredes

Figura 1. “La APS es un sistema de salud para gente de bajos recursos que brinda atención de
baja tecnología”.

Tabla 2. “Los profesionales de la salud de APS cuentan con el respaldo técnico y financiero,
incluida la existencia de servicios y unidades sanitarias, equipamiento hospitalario, etc.”

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Acuerdo 17 29.3 29.8 29.8
Desacuerdo 40 69.0 70.2 100.0
Perdidos 1 1.7
Total 58 98.3 100.0

Los participantes se encontraron en desa- que accedan al nivel especializado sola-


cuerdo con algunas premisas que son mente un grupo de determinado de usua-
claves en la Atención Primaria en Salud. rios (Tabla 3).
Entre ellas, que la APS deba velar para

Tabla 3. “La atención primaria debe velar para que únicamente accedan al nivel especializado
aquellas personas que puedan beneficiarse de la medicina tecnificada, mejorando así la eficiencia
global del sistema”

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Acuerdo 21 36.2 36.2 36.2
Desacuerdo 37 63.8 63.8 100.0
Total 58 100.0 100.0

64
También se encontraron en discordia con sideran puramente médicos, como impases
que los profesionales de atención en APS por falta de profesionales, de camas de hos-
deban resolver problemas que no se con- pital, de medicamentos y vacunas (tabla 4).

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Principios bioéticos y prevención en la Atención Primaria en Salud:...

Tabla 4. “Los profesionales de atención en APS deben resolver problemas puramente médicos,
así como impases por falta de profesionales, de camas de hospital, de medicamentos y vacunas”

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Acuerdo 14 24.1 24.6 24.6
Desacuerdo 43 74.1 75.4 100.0
Perdidos 1 1.7
Total 57 98.3 100.0
Total 58 100.0

Finalmente, estaban divididos con la pre- dió con la premisa que hace referencia
misa que asegura que el enfoque tra- a que la Atención Primaria en Salud no
dicional de atención curativa de la APS forma parte integral del sistema de salud
explica el escepticismo para acercarse a del país (Figura 2).
la comunidad (tabla 5) y así mismo suce-

Tabla 5. “El enfoque tradicional de atención curativa de la APS explica por qué el escepticismo
del personal de salud para acercarse a la comunidad”

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Acuerdo 28 48.3 49.1 49.1
Desacuerdo 29 50.0 50.9 100.0
Perdidos 1 1.7
Total 57 98.3 100.0
Total 58 100.0

65

Figura 2. “La APS forma parte integral del sistema de salud del país, del que constituye su función
central y el foco principal, no del desarrollo social y económico de la comunidad”.

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Cuando los resultados se analizaron por los profesionales de la ciudad de Bogotá


separado de acuerdo a las ciudades, se se encontraron igualmente divididos en
encontró que las premisas en las cuales relación a que se solicitaran para bajar
se encontraron discordia fueron las mis- los costes del sistema de pagos de salud
mas para las dos ciudades; sin embargo, (tabla 6).

Tabla 6. “Los profesionales de la salud que brindan atención de APS se necesitan para bajar los
costes en el sistema de pagos de salud”

Bogotá
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Acuerdo 6 50.0 50.0 50.0
Desacuerdo 6 50.0 50.0 100.0
Total 12 100.0 100.0

De igual forma puede mencionarse que sos a otros servicios. Pocos profesionales
TODOS los participantes de la ciudad de insistían en el diálogo con los padres. El
Bogotá estuvieron de Acuerdo con que la consentimiento informado también fue
APS es una relación con la comunidad y una estrategia seleccionada dentro del
que busca el acceso equitativo. proceso de resolución del caso.

“…hasta procurar que se realice el pro-


Dilemas hipotéticos cedimiento o de lo contrario, respetar su
decisión y que firme el consentimiento
El primer dilema buscó plantear un caso informado”.
donde se contrapusieran los principios de “seguir los protocolos establecidos por
beneficencia versus el de autonomía. En la institución, remitir el caso o dejarlo
la mayoría de los casos primó el principio en manos de trabajo social policía de
menores, ICBF”.
de beneficencia sobre el de autonomía
del paciente.
Los principios bioéticos más comunes
“Pese a la oposición de los padres, pri- y que se reconocieron por parte de los
ma el derecho del menor y se buscaría profesionales fueron: la autonomía, la
por todos los medios llegar al mejor ma- beneficencia, el consentimiento informa-
nejo para el paciente”.
do, la ética del cuidado y la vulnerabi-
lidad. Igualmente se mencionaron otros
66 De igual forma en el proceso de la toma como:
de decisión, es común que se buscara
el apoyo de un perito (juez) que tome la “la razón, el derecho a la vida, la sa-
decisión legal o bien se remitían los ca- lud”; “el respeto”; “no sé”.

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Principios bioéticos y prevención en la Atención Primaria en Salud:...

El segundo dilema pretendió contraponer Cuando se analizan los datos segmenta-


los principios de maleficencia versus justicia. dos por las ciudades puede mencionarse
que algunos profesionales de la ciudad
En este dilema primó la negación de la de Bogotá a diferencia de Valledupar,
propuesta del comité antes que la esco- acatan la decisión de los padres de la
gencia de un grupo particular (ej.: jóvenes niña en el primer dilema, es decir dando
sobre ancianos); en su mayoría mencio- prioridad al principio de autonomía que
nan que todos tienen el mismo derecho al de beneficencia.
al tratamiento. Solo algunos profesiona-
les escogen algún grupo particular o bien
alguna característica del grupo para dar
Discusión
prioridad de tratamiento. El reto de reorganizar los sistemas de sa-
lud alrededor de una APS abarcadora de
“me niego a hacer parte de él y presentó
calidad solo será alcanzado con la parti-
la propuesta al Ministerio de Protección”
“votaría en contra porque uno de los cipación de profesionales que compren-
principios de la medicina es no hacer dan y practiquen los atributos de la APS
daño” (Bonal & Casado, 2009). Sin embargo,
“no me parece la propuesta, todos tie-
se evidencia como no solo existe un des-
nen derecho a la vida”
“voto por dializar a los renales crónicos” conocimiento por parte de los profesio-
“podría pensarse en tener en cuenta nales de que el sistema se desarrolle a
la edad, porcentaje de supervivencia o través de estas premisas, sino, que se en-
bien la patología para priorizar”.
cuentran en desacuerdo con algunas de
ellas al ejercer su labor.
Durante el proceso para tomar la deci-
sión, la mayoría de los profesionales co-
Los médicos y enfermeras encuestados no
mentó que intentarían otros medios a su
creen que la atención primaria busque el
alcance para no dejar a los pacientes sin
acceso a un nivel especializado solamen-
tratamiento.
te para algunos usuarios. Probablemente
“buscar otros tratamientos que no sea consideran que esta premisa puede ir en
dializar o mirar qué forma se le dan los contra del derecho igualitario de la aten-
medicamentos” ción en salud, pero lo cierto es que quiere
“trabajar pautas con la comunidad para
mejorar la eficiencia minimizando costos
que se controle de forma eficaz”.
y la efectividad del nivel especializado. La
OPS asegura que anualmente entre el 75
Los principios bioéticos mayormente men-
al 85% de la población requiere única-
cionados fueron: la beneficencia y la no
mente servicios de atención primaria, un 67
maleficencia.
10-12% requerirá derivación al especialis-
El principio de igualdad”; “equidad”; ta y únicamente un 5-10% deberá ser de-
“respeto a la vida”. rivado a la atención terciaria (OPS, 2008).

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María Mercedes Hackspiel, Olga Lucía Paredes

Respecto a las funciones con las que re programas cuya filosofía de acción se
cuentan dentro del sistema, la mayoría sustente en un marco teórico integrador,
considera que dar respuesta a impases donde la salud es un proceso cambiante
por falta de recurso humano, así como y sometido a circunstancias ambientales
aspectos relacionados con medicamen- y fenómenos sociales condicionados tan-
tos y vacunas no hacen parte de su labor. to a la estructura socioeconómica y los
Para la APS, el médico no solo le atañe patrones socioculturales concretos como
el escenario medico-usuario, sino por el a las vivencias personales (Rojas, 2004).
contrario todo lo que implica su atención.
Y es que la interpretación que se le ha El desconocimiento de las premisas de
dado a la implementación de la APS por la APS no fue lo único que se encontró
parte de los propios profesionales de la como una debilidad de los profesionales
salud, es la de un mecanismo para el ma- participantes, igualmente la ignorancia u
nejo inicial de la enfermedad que les trae olvido de los principios bioéticos por los
como consecuencia, bajos ingresos eco- cuales se rige sus prácticas es también
nómicos, poco estatus o prestigio profe- uno de los aspectos a mencionar. Los di-
sional y “estancamiento” en la consulta; lemas evidenciaron que el primer nivel de
incluso como algunos mencionan estar atención en salud también se enfrenta a
de acuerdo con que se necesitan para disyuntivas complejas que no solamente
bajar los costes en el sistema de pagos se encuentran en niveles de atención es-
de salud. pecializada y que además, también tras-
cienden el campo de la bioética clínica
Este cambio de actitud de los mismos mé- para presentarse en la bioética institucio-
dicos y enfermeras es uno de los cambios nal y la social.
que se pretenden generar con la renova-
ción de la APS por constituirse una barrera Aunque en su mayoría, los profesiona-
para la implementación del sistema. Igual- les participantes eligieron el principio de
mente, el desafío por superar el enfoque beneficencia sobre el de autonomía, mu-
curativo basado en el hospital. chos mencionaron la remisión a otro ser-
vicio sin insistir en la comunicación con
Uno de los puntos de mayor relevancia la familia del paciente. Se debe tener en
en el estudio fue que los participantes se cuenta que la autonomía implica, más
encontraron divididos al considerar que que el acento en el respeto a la volun-
el sistema de salud conforme uno más tad del paciente frente a la del médico,
amplio junto con el desarrollo social y la promoción de la libertad del paciente
68 económico de la comunidad. Transfor- de forma responsable. El consentimien-
mar este pensar y hacer en aras de lograr to informado no es suficiente tampoco
una mayor efectividad en la salud y la como ejercicio del principio de autono-
calidad de vida de la población requie- mía, pues como vemos en el caso se re-

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Principios bioéticos y prevención en la Atención Primaria en Salud:...

duce a la bioética clínica de la relación manejar la interacción entre actividades


médico-paciente y no tiene en cuenta el humanas y el ambiente físico y biológico,
nivel institucional, usuario, sociedad. Es de manera que salvaguarde y promueva
comprensible que se intente buscar la vía salud sin amenazar la integridad del sis-
legal para romper con la contradicción tema natural del cual dependen el am-
de un dilema bioético, pero lo legal no biente físico y biológico. Es decir el sujeto
debe confundirse con lo ético. es lo primordial del desarrollo, por medio
del crecimiento económico con equidad
Es curioso como los médicos y enferme- social e implica la plena participación
ras no logran definir el principio de jus- ciudadana en convivencia armónica con
ticia propiamente dicho, sino que hacen la naturaleza, sin comprometer, sino por
referencia de forma constante al derecho el contrario garantizar, la calidad de vida
a la igualdad. Tampoco reconocen la de las generaciones futuras.
equidad de recursos (bioética institucio-
nal) como parte del principio de justicia. Igualmente se ha definido como el desa-
rrollo que mejora la atención de la salud,
Con los planteamientos mencionados, se la educación y el bienestar social. El con-
hace evidente que ante la puesta en marcha cepto holístico de la salud, ese que buscan
de la Ley de Reforma a la Seguridad Social los sistemas de atención basados en APS,
en Colombia, se hace necesaria también se define a través de las relaciones y depen-
una transformación en la enseñanza médi- dencias recíprocas de varios fenómenos,
ca y bioética iniciando por el conocimiento la redefinición “integral” de salud necesita
de las premisas de la APS y valores que la la recuperación social de una concepción
componen. Como lo mencionan Bonal & amplia de calidad de vida, que incluya
Casado (2009), las bases estratégicas que el respeto para los ritmos biológicos, los
pueden conducir a la introducción de cam- tiempos sociales y las dimensiones totales
bios en el modelo asistencial actual de la del ser humano (Lazzarini, 2009).
APS se basan en los procesos de aprendi-
zaje de los futuros médicos y especialistas
de los servicios de salud. Referencias
Bonal, P. & Casado, V. 2009. La formación
Otros aspecto importante lo constituye de los recursos humanos para la APS y
la visión del sistema de salud como par- salud familiar y comunitaria en España
te integral del desarrollo económico y la y Europa. Academia de Medicina de Fa-
milia de España. 5-74.
calidad de vida; reflexión planteada en el
objetivo del presente estudio. La Comisión Castro, M. & Orozco, L. 2009. El nivel de 69
prevención alfa: una estrategia para
de Salud y Ambiente de la OPS (1993)
proteger la salud de las generaciones
plantea que la salud humana depende futuras. Revista Panamericana de Salud
de la capacidad de una sociedad para Pública. 26 (6): 560-562.

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


María Mercedes Hackspiel, Olga lucía paredes

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70

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Una mirada bioética al desarrollo científico y tecnológico de las investigaciones biomédicas

Una mirada bioética al Desarrollo


científico y tecnológico de las
investigaciones biomédicas
en enfermedades parasitarias
tropicales olvidadas
Ramón Portillo1

Introducción control y la eliminación de las mismas.


Sin embargo, lamentablemente, esta in-
Las enfermedades tropicales causadas tuición no es más que una mera ilusión.
por organismos parásitos afectan anual-
mente a cientos de miles de personas a Existen algunas discrepancias en la actua-
nivel mundial, siendo las zonas tropica- lidad, entre el objetivo final en el estudio
les y subtropicales donde se registran las de las enfermedades tropicales causadas
más altas cifras de infectados, expuestos por parásitos, y la práctica para llegar al
y decesos por esta causa. Consideran- mismo; ocurriendo las mismas en diferen-
do las alarmantes cifras de mortalidad y tes niveles de interpretación académico-
morbilidad que anualmente reportan la tecnológico. Por una parte, el artículo
Organización Mundial de la Salud (OMS) científico se ha convertido en una especie
(WHO, 2010) y las diferentes fuentes de enemigo académico (Margolis, 1967;
académicas regionales, resulta plausible Rojas, 2008; Brown, 2011), otorgándole
intuir que existe un conocimiento cercano una importancia superlativa a la revista
de estas enfermedades en la procura del donde se publica y su índice de impac- 71

1. Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas. Centro Multidisciplinario de Ciencias. Laboratorio de


Análisis de Investigaciones en Salud. Mérida, Venezuela. Correo electrónico: enzima33@gmail.com

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Ramón Portillo

to, por encima del aporte real a la so- enfermedades causadas por parásitos o,
lución de una problemática global. Por al menos, por microorganismos. De esta
otro lado, se ha asumido el término glo- premisa, resulta por lo tanto incomprensi-
bal como una definición quimérica, pues ble, que en la actualidad no exista una de-
existen parásitos de importancia mundial, finición apropiada para las enfermedades
y parásitos que originan las mal llamadas tropicales. Por una parte, la OMS define a
enfermedades tropicales desatendidas u las enfermedades tropicales desatendidas
olvidadas (ETD-ETO). La diferencia radi- (ETD) u olvidadas (ETO) (WHO, 2012a),
ca en que los parásitos de importancia con base en el poder adquisitivo de sus
mundial afectan a los llamados países afectados. Si estas personas viven con
desarrollados o sus actividades econó- menos de un dólar al día (WHO, 2012b)
micas, mientras que los otros parásitos, –una estadística muy sexy de colocar en
afectan “tan solo” al tercer mundo. cada informe anual– se califica como
ETD-ETO. Esta es una interpretación muy
El imperativo tecnológico y las demandas limitada de estadísticas de campo, ya que
pseudo-académicas están afectando de en la actualidad se han hallado vectores
manera tangible y notable este campo de de Chagas, leishmaniasis y dengue en
investigación, en el cual actualmente con- aéreas donde residen personas con muy
tamos con acceso a tecnologías de última altos estándares socioeconómicos.
generación y, sin embargo, aun se utilizan
fármacos antiparasitarios desarrollados a La definición errada de la OMS de estas
mediados del siglo XX. En función de lo enfermedades, genera una alta carga de
expresado, resulta urgente reevaluar el estigmatización en las personas infecta-
camino que debemos transitar hacia la das, lo cual afecta obviamente de manera
erradicación de las enfermedades oca- negativa, tanto a los afectados, como a los
sionadas por parásitos tropicales, pasan- países donde se localizan estas enferme-
do por la conceptualización objetiva del dades (Weiss, 2006). Las estadísticas que
problema, algo que todo investigador da maneja la OMS de ausentismo laboral y
por sentado, pero que pudiese estar afec- pérdidas de dinero industrial, motivado
tando el campo de acción de la parasi- por la muerte de personas infectadas con
tología, hasta por redefinir la manera de ETD-ETO, pueden generar una aversión
evaluar la carrera de los investigadores. en el empleador, ya sea privado o estatal,
de contratar a personas de escasos recur-
sos, ya que esto supondrá a futuro pérdi-
Un concepto sin definición das de horas/hombre, y limitación en las
72 Es poco probable que exista una perso- ganancias.
na no instruida en el campo de la para-
sitología, que sea incapaz de identificar Este enfoque está obviando de mane-
la malaria o el “mal de Chagas”, como ra absoluta la definición ecológica del

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Una mirada bioética al desarrollo científico y tecnológico de las investigaciones biomédicas

problema y su actual desarrollo (Portillo, 1960 (Ploye, 1953). Para el periodo del
2011). El cambio bioclimático está per- 1960-1980, se ensayaron patógenos
mitiendo la migración de vectores de pa- atenuados como vía para la producción
rásitos hacia latitudes que anteriormente de vacunas (Jonhson, 1963). Con la lle-
les estaban climatológicamente prohi- gada de la era genómica, 1980-2000,
bidas, y se espera que a mediano pla- se dio un salto hacia la caracterización
zo estos vectores establezcan sus nichos fina de genes calientes involucrados en
ecológicos en dichos espacios geográ- la patogenicidad de los microorganismos
ficos (Rosenthal, 2009). Por lo tanto, la estudiados (Mukherjee, et al., 2003). Sin
conceptualización del problema no pue- embargo, el análisis de genes no desem-
de basarse exclusivamente en parámetros bocó en la panacea tecnológica ofertada
de tipo económico. Por el contrario, este a inicios de los grandes proyectos genó-
es un problema biológico, climatológi- micos emprendidos en la época, y por
co y que conlleva la reconfiguración de ende, se enlazó la genómica con la pro-
nuevos socioecosistemas. La correcta de- teómica, para el entendimiento holístico
finición de esta problemática global, nos entre expresión y función, lo cual nos trajo
permitirá un mejor entendimiento de las a la era de los OMAS (proteoma, secreto-
líneas estratégicas a establecer para la ma, infectoma, etc.) (Evans, 2000). En los
eliminación de los patógenos causantes actuales momentos, es posible encontrar
de las ETD-ETO. artículos científicos que vinculan la nano-
tecnología como posible vía para la solu-
ción de la problemática de las ETD-ETO
Empirismo tecnológico (Marimuthu, et al., 2011).
La mayoría de los patógenos causantes
de las ETD-ETO fueron descritos en la Considerando el progreso tecnológico
primera década del siglo XX. Desde ese que ha experimentado el área de la pa-
entonces, el campo de la biomedicina rasitología a través de los años, vale la
ha emprendido esfuerzos tecnológicos pena preguntarse si se trata realmente
en procura de fármacos y descripción de de un progreso o una progresión en el
posibles blancos quimioterapéuticos para uso de tecnologías, que en determinado
la erradicación de dichos patógenos. La momento se convierten en tendencias de
línea de tiempo histórica del progreso moda. ¿Cómo es posible, que estando
tecnológico para el control de estas en- inmersos en la era de la nanotecnología
fermedades, es extraordinariamente simi- y la epigenética, aun hoy día se utilicen
lar para todos los patógenos. los mismos fármacos de alta toxicidad,
descubiertos por empirismo en la prime- 73
Es así como los ensayos empíricos en ra mitad del siglo XX? Si consideramos
búsqueda de fármacos antiparasitarios que esto no es por falta de blancos qui-
comenzaron en las décadas de 1930- mioterapéuticos o por la falta de reportes

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Ramón Portillo

que propongan posibles nuevos fárma- ción en Latinoamérica de personal con


cos o extractos vegetales con capacidad calificación de PhD, pasó de 12,5 millo-
antiparasitaria, ya que en la literatura nes a 25,9 millones de personas. A nivel
abundan todos estos tópicos (Doerig, de género, la migración de mujeres au-
2004; Klokouzas, 2003), entonces, ¿por mentó en 127%, y los hombres en 90%.
qué no ha sido posible traducir estos ha- El país que acoge con mayor preferencia
llazgos en nuevos productos escalables a a este personal calificado es los Estados
la sociedad? Unidos con un 84%, y los países latino-
americanos más afectados por este fenó-
Esta pregunta no tiene una respuesta cla- meno son Belice, donde el 66% de sus
ra, ni tan siquiera un esbozo de la misma. PhD ha dejado su país y Venezuela, en
Sabemos que existen ciertas limitaciones donde ocurrió un incremento del 216%
regionales, que han impedido la aparición de migración de talento en el periodo es-
de una solución mejor a la problemática tudiado (SELA, 2009).
de las ETD-ETO, que se posicione en el ni-
cho que actualmente poseen los fármacos Evidentemente, este fenómeno afecta
de mediados del siglo XX. En este artículo, de manera negativa todas las áreas del
se discutirá la migración académica y la conocimiento que se adelantan en la re-
publicación científica como algunas de es- gión, incluyendo las ETD-ETO. El no con-
tas posibles limitaciones. tar con una masa crítica de investigadores
y, la falta de interés mundial en este tipo
de enfermedades, hacen que la balanza
Migración académica esté en nuestra contra. Podríamos llegar
El fenómeno de migración académica a pensar que esta migración es un factor
desde países en vías de desarrollo hacia positivo a largo plazo, ya que tal vez en
países desarrollados, es un fenómeno co- los centros industrializados de la ciencia
mún desde mitad del siglo XX y que ha ido se llegarían a generar, con nuestro talento
fluctuando en sus valores absolutos en al- humano, productos tangibles que permi-
gunos periodos. Existen múltiples factores tan erradicar las ETD-ETO. Sin embargo,
que pueden impulsar a un académico a estaríamos errados al pensar así.
migrar desde su sitio de formación hacia
un nuevo país; sin embargo, el más co- Esto se debe a que el personal que migra,
mún es la mejor remuneración moneta- no necesariamente sigue en su línea de
ria. Este fenómeno afecta negativamente investigación en la cual fue formado. A
a las naciones en las que se encuentran esta subárea de la Fuga de Cerebros se
74 las ETD-ETO, ya que se van quedando sin le conoce como Pérdida de Cerebros, e
personal de alta preparación para aten- implica desde la incursión en una nueva
der los problemas prioritarios en salud. área del conocimiento, hasta el ejerci-
Durante el periodo 1990-2007 la migra- cio de una actividad no científica. En los

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Una mirada bioética al desarrollo científico y tecnológico de las investigaciones biomédicas

EE.UU., un 66% de los inmigrantes con cativamente los aportes académicos y la


PhD no trabajan en su área de especia- interacción científica de la región. Este
lización y, el porcentaje de académicos fenómeno no se debe a una particular
que realizan trabajos por debajo de su predilección del investigador regional por
calificación aumentó desde un 15,8% dichas revistas. Por el contrario, esto es
hasta un 42%. Esto implica que adicional atribuible a los burócratas encargados de
a perder este talento desde nuestras na- conducir las políticas científicas, ya sean
ciones, no obtendremos ningún producto gubernamentales o de instituciones de
desde las latitudes de la súper industriali- investigación, quienes otorgan un peso
zación de la ciencia. específico superior a este tipo de publi-
cación, incluso por encima de su valor
nominal de índice de impacto. Esto, fi-
Publico, ¡luego existo!
nalmente, repercute en la direccionalidad
La publicación científica tiene por obje- que se le confiere a las investigaciones la-
to la divulgación de resultados finales de tinoamericanas, puesto que para publicar
una investigación, y es un aporte al cono- en una revista anglosajona se debe estar
cimiento mundial que se hace desde una en marco de las necesidades técnicas o
tribuna académica (Alexandrov, 2006). de ciencia básica que los países donde se
Sus consecuencias pueden ser el desa- originan dichas publicaciones así lo de-
rrollo de nuevas tecnologías, o la postu- terminen. Es decir, no investigamos para
lación de nuevas hipótesis en un campo resolver nuestros problemas locales, sino
del conocimiento específico. Muy a pesar para publicar en revistas internacionales.
de las buenas intenciones que persigue
la publicación académica, la realidad es El esfuerzo regional con miras a la contri-
que en los actuales momentos, se asume bución en producción científica global, no
no como vía de comunicación, sino como genera el impacto acorde a la inversión
una forma de evaluación (Petersen, et al., realizada. Se estima que menos del 6% de
2010). Mientras más publicaciones acu- las publicaciones mundiales provienen de
mula un investigador, mejor investigador Latinoamérica, y no hay una correspon-
es. Esta premisa, usada como valoración dencia a nivel de citaciones conseguidas
métrica de la productividad de un inves- en la comparación métrica de un inves-
tigador, ha conllevado a múltiples pro- tigador latinoamericano que publique en
blemas en el quehacer científico, desde la revista Science, y un investigador de los
plagio hasta falsificaciones (Matias-Guiu EE.UU. publicando en la misma revista
& García-Ramos, 2010). (Holmgren & Schneitzer, 2004). Los in-
vestigadores regionales están invisibiliza- 75
Adicionalmente, la primacía de la re- dos a nivel mundial, y sus contribuciones
vista académica anglosajona sobre las al ser presentadas en una palestra global
revistas latinoamericanas, afecta signifi- son invisibles a los actores locales.

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Ramón Portillo

La competencia por publicar cada vez expuestas, así como los animales de tra-
más, pero no mejor, está asfixiando los bajo y compañía que se ven afectados por
aportes reales en un tópico tan impor- estas parasitosis. Por ende, las acciones
tante como lo son las ETD-ETO. Es im- urgentes deben ir hacia la mejora de los
prescindible hacer notar que, incluso un socioecosistemas donde se desarrollan
informe técnico o un diagnóstico cualita- actividades humanas. La interacción ac-
tivo de la problemática de las ETD-ETO, tiva con un lenguaje común entre inves-
deberían ser considerados válidos para el tigadores, médicos, organismos estatales
ascenso y el progreso de un investigador y multinacionales, pudiese servir para la
en su carrera académica. Es apropiado puesta a punto de un plan concertado
considerar una reestructuración de las entre estos actores, que conlleve al esta-
pautas evaluativas académicas, lo cual blecimiento de políticas de prevención y
podría determinar un cambio importante contención a corto plazo, para disminuir
en la forma como son enfocadas las in- las altas cifras de mortalidad y morbilidad.
vestigaciones en parasitosis tropicales. El
paper seguirá existiendo, pero debemos Este plan debe priorizar la búsqueda de
comprometernos a evaluar el contenido una solución por encima de la genera-
de lo publicado y no guiarnos exclusiva- ción de artículos académicos, los cuales,
mente por el título de la revista o su índice de manera incontrovertible, verán la luz
de impacto. académica si se consiguen mejoras al es-
tado actual de la problemática en ETO-
ETD. Adicionalmente al artículo científico,
Propuesta de acción se debe incentivar la publicación divulga-
La solución de un problema se inicia con tiva, que consiga permear en el público
la definición ajustada a la realidad del mis- no especializado. Esta alternativa de pu-
mo, a la interpretación del papel específico blicación se debe establecer como prác-
que juega cada actor participante (activo o tica común, ya que en muchas ocasiones
silente) de la problemática, y a la configu- el artículo especializado, que es publica-
ración de metas a corto, mediano y lar- do en revistas anglosajonas no es leído,
go plazo. El estudio de las enfermedades ni sus aportes son conocidos, por los en-
tropicales olvidadas o desatendidas, es un tes públicos que manejan la salud. Todo
problema regional, que debe ser enfocado ello, por ser revistas muy especializadas,
de manera concertada entre aquellos fac- cuyo costo de suscripción resulta dema-
tores capaces de hacer una inflexión real siado elevado. Adicionalmente, existe la
en el sistema biomédico y biopolítico, que posibilidad real de que productos nove-
76 se ocupa de esta problemática. dosos o programas que puedan cambiar
el paradigma de la comprensión de estas
La prioridad de esta problemática en sa- enfermedades, estén durmiendo el sue-
lud pública son las personas infectadas y ño de los justos, en revistas con un alto

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Una mirada bioética al desarrollo científico y tecnológico de las investigaciones biomédicas

impacto según el Science Citation Index, las ETD-ETO. Por consiguiente, es difícil
pero sin ningún impacto en la sociedad. definir de manera unívoca si la tecnología
ha servido a la ciencia en búsqueda de
soluciones, o la ciencia es usada por la
Recomendaciones finales
tecnología, como vía para garantizar la
• Mejorar el manejo de los socioeco- existencia y aparición de procedimientos
sistemas. fútiles pero comercialmente apetitosos.
• Evitar la estigmatización.
• Aumentar las reuniones académicas
regionales en el área de las ETD- Referencias
ETO. Alexandrov, G. A. 2006. The purpose of
• Fomentar la publicación en revistas peer review in the case of an open-ac-
de la región. cess publication. Carbon Balance Ma-
• Crear redes de redes en ETD-ETO. nag, 1: 10.
• Mejorar y diversificar el sistema de Brown, T. 2011. Journal quality metrics: op-
evaluación de la investigación. tions to consider other than impact fac-
tors. Am J Occup Ther. 65 (3): 346-350.
• Actualizar y adecuar la remuneración
de los investigadores. Doerig, C. 2004. Protein kinases as targets
for anti-parasitic chemotherapy. Bio-
chim Biophys Acta. Mar 11; 1697 (1-2):
Conclusión 155-168.
Evans, G. A. 2000. Designer science and
Resulta urgente replantear una definición the “omic” revolution. Nat Biotechnol.
que precise de manera concisa el pro- Feb; 18 (2): 127.
blema biológico de las ETD-ETO. Una Holmgren, M. & Schnitzer, S. A. 2004.
vez conseguido esto, podremos avanzar Science on the rise in developing coun-
hacia la configuración de una estrate- tries. PLoS Biol. Jan. 2 (1): E1.
gia académico-científica que procure la Johnson, P.; Neal, R. A. & Gall, D. 1963.
contención y erradicación de estas enfer- Protective Effect of Killed Trypanosome
medades. En caso contrario, tendremos Vaccines with Incorporated Adjuvants.
Nature. Oct 5; 200: 83.
que esperar a que la aparición en países
desarrollados de las ETD-ETO, causada Klokouzas, A.; Shahi, S.; Hladky, S. B.; Ba-
rrand, M. A. & van Veen, H. W. 2003;
por el cambio bioclimático, cambie la
ABC transporters and drug resistance
definición que hasta ahora manejamos in parasitic protozoa. Int J Antimicrob
de este concepto. El imperativo tecnoló- Agents. Sep; 22 (3): 301-317.
gico parece alimentar más el ego de las Margolis, J. 1967. Citation indexing and
instituciones académicas, en procura de evaluation of scientific papers. Science. 77
la publicación en revistas pertenecientes Mar 10 (3767) (155): 1213-1219.
al tope del Science Citation Index, que Marimuthu, S.; Rahuman, A. A.; Rajaku-
aportar soluciones a la problemática de mar, G.; Santhoshkumar, T.; Kirthi, A. V.;

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Ramón Portillo

Jayaseelan, C., et al. 2011. Evaluation Rosenthal, J. 2009. Climate change and the
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78

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Responsabilidad profesional e informes periciales

Responsabilidad profesional
e informes periciales
Liliana M. Támara P.1

Resumen
Los imaginarios sociales sobre el deber ser del/a médico/a configuran los preceptos básicos
que las sociedades establecen en cada momento histórico y configuran el escenario de las
demandas de responsabilidad profesional. El Estado colombiano tiene una estructura jurídi-
ca y ética para enfrentar las demandas por presunta responsabilidad médica. Esta estructura
pasa por los diferentes ámbitos de responsabilidad penal, civil, administrativa y ética, con
la identificación de sus diferentes conductas punibles y sanciones. Una de las herramientas
fundamentales para que el sistema judicial colombiano atienda las demandas por presunta
responsabilidad médica, son los informes periciales realizados en el Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF). El INMLCF es el órgano científico y técnico
al que el sistema de justicia solicita conceptos sobre la práctica médica. Los análisis se
hacen en clínica o patología según el caso. Se revisa el análisis estadístico realizado sobre
los informes periciales por presunta responsabilidad profesional realizados en el Grupo de
Clínica Forense de la Regional Bogotá entre 2006-2010 para establecer recomendaciones
sobre el abordaje intersectorial ante esta problemática. Finalmente se enuncian diversos
mecanismos alternativos para enfrentar la responsabilidad médica.

Palabras clave: Mala praxis, responsabilidad penal, responsabilidad civil, medicina le-
gal, seguridad. (Fuente: DeCS, BIREME).

1. Médica, Universidad del Rosario. Especialista en Bioética, Universidad El Bosque, especialista en Auditoría
79
de salud, Universidad Santo Tomás, candidata a magíster en Protección Social, Universidad Santo Tomás,
médica forense del Grupo de Clínica Forense, regional Bogotá, GC-RB, Instituto Nacional de Medicina
Legal y Ciencias Forenses de Colombia INMLCF. Bogotá, Colombia. Correspondencia: Carrera 13 No.
7-46, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: ltamara@medicinalegal.gov.co, drltamara@yaho.com

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Liliana M. Támara P.

Introducción sociedad humana como el Deber ser del


ejercicio de la medicina y se establecen
Todos los individuos y todas las socieda- parámetros desde la ética, se normalizan
des tenemos imaginarios sobre lo que es en el derecho y se instituyen a través de
un/a médico/a, acerca de su formación, las políticas. Así que el ejercicio de la me-
su forma de relacionarse con los pacien- dicina es un asunto público, que requie-
tes, entre colegas, su labor, sus intereses, re reflexiones desde la bioética clínica, el
su actitud, su relación con la tecnología, derecho médico y las políticas públicas
el uso de su lenguaje verbal y escrito. Esos en salud.
imaginarios se hacen a partir de las expe-
riencias, de los momentos de verdad que En este escenario históricamente, se han
cada individuo, familia o pequeña comu- establecido responsabilidades o debe-
nidad tiene frente a la atención médica. res de los/as médicos/as, a partir de los
Y pueden ser tan diversos y contradicto- cuales las sociedades les han juzgado e
rios, como el del médico que salva vidas incluso condenado con la justicia que
o acompaña activamente aliviando a su solo el paso de los siglos permite ver en
paciente y familiares, hasta convertirlo perspectiva.
en ángel; pasando por el habilidoso que
es capaz de hacer una cirugía a corazón
abierto o cualquier procedimiento inter- Estructura judicial y responsabilidad
vencionista en un santuario del cuerpo. médica en Colombia
Pero también, pasando por el que es ca-
Actualmente, el Sistema legal colombiano
paz de descifrar directa o indirectamente
atiende a través de la estructura judicial
los signos, cifras o imágenes del cuerpo;
los casos por presunta responsabilidad
hasta aquel que comete “errores” y deja
médica, en el ámbito penal, civil y admi-
hijos o familiares en situaciones lamenta-
nistrativo. Adicionalmente, la legislación
bles. También el del médico que pone su
creó a través de la Ley de Ética médica
interés en el dinero y no en su quehacer
organismos extrajudiciales para evaluar y
y menos en el paciente, o el que se cruza
sancionar las fallas éticas de los/as médi-
de brazos y no se compadece frente a las
cos/as en el país.
situaciones que viven los enfermos, sus
allegados y sus sociedades.
Dentro del Código Penal (República de
Colombia, 2000) están establecidas al
Dentro de esos imaginarios cada indivi- menos cuatro conductas punibles para el
duo y la sociedad en general están dis- ejercicio de la medicina, las dos primeras
80 puestos a aceptar unos mínimos y unos requieren análisis por presunta responsa-
máximos del quehacer por parte de los/ bilidad profesional: el homicidio culposo
as médicos/as. Esto es lo que se conside- con penas de privación de la libertad en-
ra en cada momento histórico y en cada tre 32 y 108 meses y multas de aproxima-

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Responsabilidad profesional e informes periciales

damente trece a setenta y dos millones de En el ámbito civil, la responsabilidad


pesos; en los casos donde se puede pro- médica contractual o extracontractual
bar impericia, negligencia o imprudencia se genera cuando se establece que por
y un nexo de causalidad entre la falla y acción o por omisión quien cause daño
la muerte del paciente. Las lesiones cul- o lesione a otro, en una situación que im-
posas con penas privativas de la libertad plique culpa o negligencia, debe reparar
entre 12 y 135 meses y multas entre dos y el daño. Desde 1936 la actividad médica
medio y sesenta y siete millones de pesos. se considera una actividad peligrosa. Se
En este ámbito es fundamental establecer han hecho adelantos para establecer los
la cuantificación del daño, una falla en la grados de culpa y las demandas se ma-
atención médica y un nexo de causalidad terializan a través de daños materiales,
directo entre ambos. sufrimiento moral, daño emergente, lucro
cesante y daño a la vida en relación. Des-
Las otras dos conductas, pueden reque- de 1940 se considera a la medicina una
rir conceptos médico legales, sin embar- obligación de medios; sin embargo, en
go, pueden cursar sin ellos. Estas penas ciertas especialidades se establecen obli-
son: el homicidio por piedad, modificado gaciones de resultado.
parcialmente por la sentencia C-239/97
(Corte Constitucional, 1997) lo decla- En el área de responsabilidad adminis-
ra inexequible si se trata de un paciente trativa se tienen nuevos parámetros con
en condición de terminalidad, que está el nuevo código (República de Colom-
padeciendo sufrimientos que no pueden bia, 2011), siguen existiendo acciones
ser aliviados y donde expresa autónoma- de reparación directa contra el Estado,
mente su voluntad. si se demuestra daño causado por las
acciones u omisiones de las autoridades
Y la práctica de abortos, la cual también o particulares en un servicio público. Es-
se declaró inexequible, según lo estable- tos procesos tienen carga dinámica de la
cido por la sentencia C-355/06 (Corte prueba y debe ser el Estado quien com-
Constitucional, 2006), en los casos de pruebe que actuó debidamente. En cerca
mujeres que han quedado en embarazo de 1000 hospitales públicos actualmente
como producto de una violación, incesto en Colombia, se siguen generando mu-
o acto sexual abusivo; cuando la conti- chas demandas en este sentido.
nuación del embarazo pone en peligro la
vida o la salud de la mujer y cuando se En cuanto al Código de Ética Médica
diagnostican malformaciones en el feto (República de Colombia, 1981), se esta-
que hacen inviable su vida fuera del úte- blecieron fallas en el comportamiento del 81
ro. En estos casos es constitucionalmente médico con las instituciones, con la socie-
aceptable la práctica médica de interrup- dad y el Estado, en cuanto a la publicidad,
ciones voluntarias del embarazo. la relación médico - paciente, la relación

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Liliana M. Támara P.

con los colegas, los registros médicos y la más de 100 casos anualmente, análisis
privacidad y con los derechos de autor y que toman cerca de 20 horas por caso.
la propiedad intelectual. Además indica
las sanciones correspondientes, que van La metodología empleada para analizar
desde la amonestación verbal privada, a los casos de presunta responsabilidad en
la amonestación privada por escrito, pú- el grupo de clínica forense de la Regional
blica por escrito o verbal y pública; hasta Bogotá empieza recibiendo la orden de la
la suspensión del ejercicio de la profesión autoridad competente con la respectiva y
entre 6 meses a 5 años. completa documentación, que incluye
la historia clínica completa, la denuncia
o demanda y otros documentos relacio-
Informes periciales en Colombia
nados. Se realiza una desagregación de
por responsabilidad médica todos los actos médicos y paramédicos
En este panorama que enmarca la actua- relacionados con el posible daño enun-
ción médica en Colombia, surgió a par- ciado. Luego, se revisa la bibliografía dis-
tir de lo establecido por el Informe Errar ponible, atendiendo a la práctica médica
es Humano (Kohn, 2000), la necesidad para cada uno de esos actos a partir de
de identificar lo que estaba ocurriendo medicina basada en evidencias y guías
en Colombia en cuanto a responsabi- nacionales si están disponibles. Poste-
lidad médica, desde el sistema forense riormente, se realiza una revisión médica
para enfrentar las solicitudes judiciales forense a los/as pacientes con soporte
frente a las prácticas médicas. Para ello fotográfico del caso. Se solicita opinión a
se realizó un estudio sobre los informes los especialistas del área específica a tra-
periciales de responsabilidad médica vés de convenios con las universidades.
del Instituto Nacional de Medicina Legal Finalmente se envía el informe pericial a
y Ciencias Forenses (INMLCF), como la la autoridad.
institución encargada de brindar apoyo
científico y técnico a la administración de Dentro del proceso de análisis el lado
justicia colombianos, desde 1914. El ins- duro de la ciencia y la tecnología no es el
tituto cuenta con más de 2000 servidores que a menudo ocasiona los problemas,
y 400 médicos en el territorio nacional, es el lado blando, el humano; donde el
tiene dos áreas relacionadas con la res- ego de médicos y pacientes, los modelos
ponsabilidad médica, una el área de pa- de conducta, la integridad, el trabajo en
tología forense que realiza los análisis de equipo, la actitud, el compromiso, la dis-
las necropsias institucionales y el área de posición al cambio, y una serie de otras
82 clínica forense para los pacientes que so- variables entran en juego para crear una
breviven o de las necropsias extrainstitu- situación de difícil análisis, que además
cionales. En esta última área en Bogotá, no se escribe en las historias clínicas ni en
3 médicos se encargan del análisis de la documentación aportada.

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Responsabilidad profesional e informes periciales

Los resultados publicados del análisis procesos de análisis de presuntas fallas


estadístico descriptivo de los informes médicas.
periciales disponibles entre 2006-2010
GCF-RB. (Támara, 2011) mostraron la La infraestructura que requiere el análi-
preponderancia del sexo femenino, espe- sis de casos por presunta responsabilidad
cialmente durante el período reproducti- médica debe ser específica y especializa-
vo y su relación con la atención materno da, basado en la realidad. Requiere un
- fetal, que la mayoría de informes fueron equipo de trabajo especializado, compe-
sobre casos de especialidades médicas. tente y entrenado con experiencia, bien
Dentro de las especialidades médicas, remunerado para asegurar una aproxi-
la ginecología y obstetricia, ortopedia, mación objetiva e imparcial que evite la
cirugía general, cirugía plástica y oftal- necesidad de buscar otros recursos fi-
mología fueron las más demandadas. La nancieros (prerrequisito esencial) para la
mayoría de las demandas se hicieron en transparencia del trabajo de los expertos.
el ámbito penal, por acciones de pres- Se requiere apoyo en tecnologías de la
tadores privados y enfocadas en contra información para manejar datos actuales
del Estado o directamente de los/as mé- e históricos y establecer contextos rele-
dicos/as. Es llamativo que dentro de las vantes en cada caso y área.
conclusiones se establezcan en su ma-
yoría, complicaciones como resultados Dentro del proceso de mejoramiento del
de frecuencia variable, previsible, pero sector salud es fundamental una retro-
no siempre evitables, dentro de una alimentación de información entre el sis-
adecuada norma de atención. Que en tema de justicia, el sistema forense y el
menos de la mitad (41%) se encontraron sistema de salud, objetiva, constructiva y
desviaciones de la norma de atención, enfocada hacia el mejoramiento del bien
pero solo en 11,9% se ponderó el daño común. De lo contrario seguiremos lo
a través de incapacidad médico legal y anunciado por Platón (2007)
secuelas. Las recomendaciones del es-
tudio se enfocaron hacia evidenciar la Al multiplicarse el desorden y las enferme-
necesidad de necesario adelantar un dades en un Estado, ¿acaso no se abren
desarrollo legislativo y jurídico específico tribunales y clínicas y se ven honrados
para Colombia sobre la mala práctica y los enredos de los pleitos y la medicina
el error médico, de tal forma que no se cuando muchos hombres libres se tomen
exponga a la sociedad a perder opor- la inquietud por esas cosas (la variedad
tunidades de mejoramiento y efectividad que produce la licencia/desorden y la en-
en la atención en salud. Se reconoce el fermedad)? (p. 102). 83
avance en Guías Nacionales y en inves-
tigación científica que viene haciendo el
sector salud es un acierto valioso en los

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Liliana M. Támara P.

Formas alternativas para enfrentar recursos, culpar a otros, etc.). Entender


demandas por responsabilidad que redactar y escribir es parte de la ac-
tuación sanitaria. Elaborar en algunas cir-
profesional
cunstancias formularios de consentimiento
De otra parte, es importante atender ha- escritos. Memorizar en el archivo médico
cia los procesos que otros países han ade- hospitalario, darle un estatus como el de
lantado en cuanto a formas alternativas la caja negra de un avión como prueba
de enfrentar las demandas por responsa- de la calidad de la atención. Entender que
bilidad profesional. Los altos costos, los el acto médico es un acto técnico - comu-
tiempos prolongados, la sensación de in- nicativo y que se debe tratar, escuchan-
justicia ha redireccionado los procesos en do, sin desechar ni minimizar quejas, sin
esta área hacia la conciliación, el asegu- desestimar el riesgo médico - legal, lo in-
ramiento, la evaluación del riesgo previo significante para un médico no lo es para
al aseguramiento para ponderar la póli- el paciente. Actuar rápidamente divulgan-
za, las políticas de revelación del evento do en caso de evento adverso, revelar lo
adverso y disculpas, además de la gestión que ha pasado al paciente. En caso de
jurídica del riesgo médico. pleito, mantener un alto nivel de exigen-
cia ética, no esperar todo de los aboga-
En este sentido se finaliza enunciando el dos. Dominar los tiempos para evitar que
llamado que Alain Garay (Garay, 2012) se descontrole la situación. Enfatizar en
le hace a las sociedades latinoamerica- la importancia de la Formación básica y
nas para reequilibrar las relaciones mé- finalmente realizar consultas y asesorías
dico-paciente a partir de una ética de la jurídicas externas expertas.
responsabilidad, donde es necesario el
cumplimiento recíproco de deberes - obli-
gaciones y derechos de ambas partes. Referencias
Puesto que la salud es asunto de la socie-
Corte Constitucional de Colombia. 1997.
dad en general, es un bien común, no le Sentencia C-239/97 Homicidio por
pertenece a la clase médica, ni a los abo- piedad. Extraído el 24 de septiembre de
gados, es necesario ese nuevo pacto, que 2012 de http://www.corteconstitucio-
incluye: Priorizar a la clínica como la base nal.gov.co/relatoria/1997/C-239-97.
htm
de la experiencia profesional y la que ga-
rantiza una buena relación jurídica. Estan- Corte Constitucional de Colombia. 2006.
Sentencia C-355/06. Extraído el 24
darizar procesos utilizando guías clínicas
de septiembre de 2012 de: http://
sin quitar la capacidad de decisión pro- w w w. c o r t e c o n s t i t u c i o n a l . g o v. c o /
84 pia. Comportarse asertivamente o afirma- relatoria/2006/c-355-06.htm
tivamente no caer en acusar, ser pasivo/a Garay A. 2012. Gestión jurídica del riesgo
ni agredir. Explicar sin poner excusas (no médico. 19th Congress on medical Law.
saber, no tener tiempo, no disponer de Maceió Brazil 9 de agosto.

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Responsabilidad profesional e informes periciales

Kohn, L. T.; Corrigan, J. M. & Donaldson, 2012 de: http://www.secretariasenado.


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emy press. Extraído el 24 de septiembre República de Colombia. 2011. Ley 1437
de 2012 de: http://www.nap.edu/open- de 2011. Código de Procedimiento Ad-
book.php?record_id=9728&page=R1 ministrativo y de lo Contencioso Admin-
Platón. 2007. La República. (A. Gómez, istrativo. Extraído el 24 de septiembre
trad.) México. Universidad Nacional de 2012 de: http://www.secretariase-
Autónoma de México. 405 d. nado.gov.co/senado/basedoc/ley/2011/
República de Colombia. 1981. Ley 23 de ley_1437_2011.html
1981 Por la cual se dictan normas en Támara, L.; Jaramillo, S.; Muñoz, L. E.
materia de ética médica. Extraído el 2011. Informes periciales por presunta
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rio Oficial No. 44.097 de 24 de julio de a90150261pdf001.pdf
2000. Extraído el 24 de septiembre de

Informes
Instituto de Bioética - PUJ
Edificio 67
José Rafael Arboleda, piso 5
Teléfonos: 320 8320 exts.: 4537 y 4538
Fax: 288 40 76
E-mail: bioetica@javeriana.edu.co
maestria.bioetica@javeriana.edu.co

85

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Juan Carlos Zambrano Bürgl, MD, FACS, Luis Eduardo Bermúdez MD, FACS

Bioética y trasplante de tejido


compuesto de cara
Juan Carlos Zambrano Bürgl
Luis Eduardo Bermúdez1

Resumen
Objetivos: Se presenta la discusión en torno al tema actual de la problemática Bioética
del trasplante de cara para reconstrucción de graves deformidades, debido a la creación del
grupo de trasplante de tejido compuesto en el Hospital Universitario San Ignacio.

Metodología: Se revisa la literatura bioética referente al tema de los trasplantes recons-


tructivos y realiza discusión de las ventajas y desventajas de la implementación de estas
nuevas opciones reconstructivas.

Conclusiones: Se presentan los argumentos actuales que defienden la promoción de un


programa de trasplante de tejido compuesto y se discuten los riesgos y beneficios de este
tipo de tratamiento.

Palabras clave: Trasplante de cara, trasplante reconstructivo, bioética.

Introducción vez, existe un comportamiento reactivo


de su entorno que es aún más dañino y
Deformidades faciales severas, congéni- limitante. Se describen diversas secuelas
tas o adquiridas comprometen la interac- psicológicas de tales deformidades entre
ción del individuo con la sociedad, son las que se resalta ansiedad, depresión,
fuente de ansiedad, angustia y estrés. reclusión e incluso el suicidio (Rohrich, et
Este, presenta comportamiento inhibito- al., 2006; Sacks, et al., 2007).
86 rio que afecta su desarrollo social y a su

1. Grupo de Trasplante, Reconstructivo de Tejido Compuesto, Unidad de Cirugía Plástica, Hospital Universitario
San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C., Colombia.
Correo electrónico: jc.zambrano@gmail.com

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Bioética y trasplante de tejido compuesto de cara

Para la reconstrucción de este tipo de caso de una paciente con una deformi-
defectos se encuentra la reposición qui- dad severa a raíz de heridas por morde-
rúrgica de los tejidos del paciente, la duras de perro quien se llevó a trasplante
transferencia de tejido autólogo de otras de tejido del tercio medio facial, el éxito
partes del cuerpo y el uso de prótesis que de este tipo de tratamiento. Sin embargo,
remplacen el tejido faltante. Desafortu- este tipo de trasplante conlleva a retos
nadamente, no siempre es posible con- muy específicos dentro de la inmunosu-
tar con suficiente tejido original para la presión, el manejo quirúrgico, el manejo
reconstrucción (Wiggins, et al., 2004). psicológico preoperatorio y posoperato-
En estos casos, tejido autólogo distante rio, la rehabilitación y la discusión bioé-
o incluso prótesis removibles pueden ser tica (Sacks, et al., 2007; Wiggins, et al.,
utilizados para restaurar la forma de la 2004).
cara alterada por el defecto. Con el tejido
autólogo no siempre se logran resultados Desde el año 2008 se conformó en el
completamente satisfactorios, en parte Hospital Universitario San Ignacio el Gru-
porque las estructuras que componen so- po de Trasplante de Tejido Compuesto,
bre todo el tercio medio de la cara son trabajando en torno a un protocolo de
anatómicamente muy complejas y no hay trasplante e inmunosupresión con cola-
remplazos en otras partes del cuerpo. En boración del grupo de Pittsburgh.
las prótesis se recrean estructuras para lo-
grar visualmente unos casos ciertamente
Códigos de ética médica e
muy convincentes. Sin embargo, también
hay complicaciones asociadas a las pró-
investigación en humanos
tesis, como infección o rechazo y no se Procedimientos de esta magnitud don-
puede olvidar que son prótesis removibles de la mayor evidencia está dada por los
y que al retirarse siempre estará el defec- reportes clínicos de casos deben siem-
to presente, sin hablar de los desgastes pre procurar la medición de los riesgos
propios de cualquier material que hacen a los cuales será sometido el paciente y
que las prótesis requieran de un mante- el potencial beneficio de tal procedimien-
nimiento y recambio gradual (Wiggins, et to, buscando siempre salvaguardar los
al., 2004). derechos de la persona, protegiéndola
del sufrimiento y manteniendo incólume
Se ha planteado de manera ya exitosa en su integridad, lo que hace parte de los
diversos casos en el mundo la utilización principios fundamentales de ética médi-
de alotrasplante de tejido compuesto de ca que rige la práctica de la medicina en
cara para solucionar dicha problemática, nuestro país (Ley 23 de 1981). 87
donde se obtiene las estructuras anatómi-
cas de donante en muerte cerebral. Des- Acorde con la Ley 23 de 1981, la in-
de el año 2005 se ha demostrado con el vestigación biomédica en general y el

Anamnesis Revista de Bioética, Bogotá (Colombia), Nº 7, Agosto - Diciembre 2012


Juan Carlos Zambrano bürgl, luis Eduardo bErmúdEZ

trasplante de órganos, debe seguir los facilidades adecuadas que garanticen


lineamientos de la Asociación Médica una óptima atención de los sujetos some-
Mundial (Ley 23 de 1981). tidos a estos procedimientos (Federación
Ibero Latinoamericana de Cirugía Plásti-
En la Declaración de Helsinki es claro que ca y Reconstructiva, 1982).
la investigación biomédica que involucre
humanos debe ser precedida por una cui- En relación a lo anterior se deben tener
dadosa evaluación de los riesgos prede- claro los riesgos a los cuales un pacien-
cibles con los potenciales beneficios del te tratado con un trasplante facial será
individuo. Además, deben prevalecer los expuesto y los posibles beneficios. Los
intereses del individuo sobre los intereses principales riesgos son aquellos relaciona-
de la ciencia y la sociedad (AMM, 2004). dos con el procedimiento quirúrgico y los
medicamentos inmunosupresores suminis-
Adicionalmente, el Informe Belmont aclara trados para prevenir el rechazo del tejido
que diferentes posibles daños y beneficios trasplantado. Los beneficios esperados in-
deben tomarse en cuenta. Como por ejem- cluyen la mejoría en la calidad de vida al
plo, daño psicosocial, físico, legal, social y restaurar la función y apariencia estética,
económico. Además los riesgos y beneficios con la mejoría en la percepción de sí mis-
pueden ir más allá del propio individuo, mo y el sentido de ser, que finalmente lle-
afectando también su familia y la sociedad vara a una mayor facilidad para integrarse
(Comisión Nacional para la Protección de a la sociedad (Wiggins, et al., 2004).
Sujetos Humanos de Investigación Biomé-
dica y del Comportamiento, 1979).
Riesgos potenciales en el
Para este tipo de trasplante, la Federación
trasplante de cara
Ibero Latinoamericana de Cirugía Plásti- La cirugía como tal, a pesar de ser un
ca, estipula que el objetivo principal de procedimiento complejo, no posee ma-
este tipo de procedimientos debe ser pre- yor riesgo que los procedimientos recons-
servar la salud del paciente, extremando tructivos convencionales. Se ha calculado
todas las medidas que tienden a proteger una mortalidad no mayor al 0,0567%.
los derechos del donante y del receptor. Adicionalmente obvia la morbilidad aso-
Adicionalmente, manifiesta que los pro- ciada a la trasferencia de tejidos en el
cedimientos de trasplante de órganos sitio donante (Wiggins, et al., 2004; Du-
solo pueden llevarse a cabo luego de una pont, et al., 1998).
evaluación cuidadosa de la efectividad o
88 inefectividad de otras medidas terapéuti- La terapia combinada de tacrolimus, mi-
cas, debe ser realizado por médicos con cofenolato mofetil y prednisona constituye
conocimientos especializados y compe- el esquema inmunosupresor más común-
tencia técnica, y en institutos médicos con mente utilizado en el momento en pacien-

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Bioética y trasplante de tejido compuesto de cara

tes de trasplante de tejido compuesto. Los Los riesgos psicológicos incluyen, el temor
riesgos asociados a la inmunosupresión ante el rechazo del tejido trasplantado, el
son similares a los pacientes con tras- sentido de culpa por la muerte del donante
plante de órgano sólido que reciben este y el sentido de responsabilidad que el éxito
mismo esquema e incluyen la presencia del procedimiento depende de sí mismo,
de infecciones oportunistas, el desarrollo entre otros. El paciente deberá pasar por
de neoplasias y la toxicidad (Wiggins, et un período de adaptación a su nueva iden-
al., 2004). tidad donde reconocerá esa nueva cara
como suya. Adicionalmente será imposible
Las infecciones oportunistas en pacientes escapar a la luz pública y deberá afrontar
trasplantados renales que reciben este la publicidad que de tal procedimiento se
mismo esquema se calcula entre el 8,4 y derive. La adecuada selección, el monito-
el 31% de los casos. Su tratamiento ini- reo cuidadoso y el seguimiento psicológi-
cial consiste en el manejo antibiótico, co serían indispensables para sobrellevar
antifúngico o antiviral apropiado. Rara estas situaciones. La familia será el apoyo
vez requiere de la suspensión del mane- principal en cuanto a los cuidados médicos
jo inmunosupresor (Daud, et al., 1998). y soporte social (Wiggins, et al., 2004).
La incidencia de enfermedad linfoprolife-
rativa es de 1,2% y de cáncer de piel no El equipo de profesionales involucrados
melanoma es de 11,1% aproximadamen- en el trasplante, siempre hay un psiquia-
te (Mathew, 1998). En estos casos la vida tra, cuya valoración es indispensable tanto
del paciente no puede ser puesta riesgo previa a la cirugía como en el seguimiento
y el esquema inmunosupresor deberá ser y también deben participar psicólogos que
suspendido a costa de la pérdida del tejido apoyan este manejo.
trasplantado. El tacrolimus se ha asociado
al desarrollo de diabetes en un 7 a 11,9%
de los pacientes, debiendo ser tratados
Beneficios potenciales del
con insulina, que generalmente no es ma-
trasplante de cara
yor de 12 meses (Jonhson, et al., 2000). El Existen 3 puntos importantes con respec-
tacrolimus también es nefrotóxico y eleva to al potencial beneficio de un trasplante
los niveles de creatinina en el 20% de los de cara: la recuperación de la función, la
casos. En estos casos la sustitución de este mejoría estética y psicológica, y el benefi-
medicamento por otros como el sirolimus cio social (Wiggins, et al., 2004).
sería una solución a este tipo de complica-
ción (Wiggins, et al., 2004; Dubernard, et Desde el punto de vista funcional el recu-
al., 2007). Este tipo de terapias ya tienen perar el tejido facial perdido restauraría la 89
eficacia mostrada durante más de 30 años protección ocular, la continencia oral, la
de trasplante en órgano sólido y más de 6 expresión facial y la sensibilidad (Wiggins,
años de trasplantes de cara. et al., 2004).

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Desde la perspectiva de la estética, la El paciente es totalmente libre de cambiar


cara es la estructura anatómica más im- de parecer en cualquier momento y sus-
portante. Mucho del como las personas pender su decisión de someterse al tras-
reaccionen frente a un individuo depen- plante incluso si ya se realizó el trasplante
den de su aspecto y adicionalmente, la por solicitud del paciente se podría retirar el
cara es el rasgo anatómico predominan- tejido trasplantado y regresar a una recons-
te con el cual nos diferenciamos de otras trucción convencional para no tener que
personas. Con la corrección de las defor- continuar con la inmunosupresión. Sin em-
midades faciales el beneficio psicológico bargo, precisamente se debe descartar en
se vería reflejado en disminución de de- las valoraciones por psiquiatría que el pa-
presión, del aislamiento social y riesgo de ciente tenga probabilidades de tomar este
suicidio (Wiggins, et al., 2004). tipo de decisiones. Es decir, que durante
todo el proceso de selección de potenciales
Todo lo anterior conllevaría al reintegro a beneficiarios de trasplante facial, uno de los
la sociedad aumentando de manera sig- criterios de exclusión sería que el psiquiatra
nificativa el peso del beneficio (Wiggins, detecte inseguridad ante el procedimiento,
et al., 2004). sus resultados y consecuencias.

También se requiere de un documento de


Consentimiento informado consentimiento informado especial para
El consentimiento informado es un acuer- los familiares del donante potencial don-
do por escrito donde el paciente autoriza de se explica en detalle la finalidad del
su participación en determinado proce- rescate de tejidos y órganos y desde lue-
dimiento, con pleno conocimiento de su go cómo se hace la entrega del cuerpo
naturaleza, beneficios y riesgos a que se del donante a sus familiares. En nuestro
someterá, con la capacidad libre de elec- país hay por ley presunción de donante
ción y sin coacción alguna (Resolución universal si no hay familiares y el pacien-
8430 de 1993). te está en muerte cerebral. Sin embargo,
por el tema álgido del trasplante de tejido
Para casos tan especiales como los tras- compuesto en cara, se decide no apro-
plantes de tejidos compuestos es impor- vechar esta situación para buscar posible
tante que el médico encargado no solo donante sino se propenderá por realizar el
tome un consentimiento informado escri- recate de un donante cuya familia realice
to sino también discuta con el paciente consentimiento y acepte voluntariamente.
todos los elementos allí consignados y
90 esté disponible para resolver cualquier
Costos
pregunta que pudiesen derivar en el mo-
mento de la toma del consentimiento o en Los costos derivados de este tipo de pro-
el transcurso de la espera a un donante. cedimiento en nuestro sistema de salud es

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asumido por las Empresas Prestadoras de herramienta final en este tipo de casos
Salud (EPS) quienes deben cubrir los gastos donde por ningún otro medio fuese po-
de la cirugía como tal y los medicamentos sible lograr resultados acordes con una
de inmunosupresión al igual que sucede con expectativa sana y real.
cualquier otro trasplante de órgano sólido.
Este tipo de trasplante requeriría a su vez
Confidencialidad de cumplir estrechamente con criterios
de seguridad que permitan incrementar
Durante el proceso de trasplante de te- las posibilidades de éxito descartando
jido compuesto y posterior a su realiza-
aquellos pacientes con comorbilidades
ción, el equipo de trasplante velará por
mayores y que por su expectativa de vida
salvaguardad la privacidad no solo del
no sean candidatos a procedimientos de
paciente sino también del donante. Es
tal magnitud. Deberá colocar en una ba-
importante aclarar al paciente y a su fa-
lanza la necesidad de tomar de por vida
milia, y a la familia del donante, que el
medicamentos inmunosupresores versus
equipo de trasplante no puede prevenir la
el riesgo de pérdida con el consecuente
publicación de información por cualquier
defecto y la posibilidad de seguir viviendo
persona que conozca el caso. Igualmen-
te junto con el consentimiento informado con una deformidad que probablemente
se solicitará autorización previa al pro- afecte el desarrollo a plenitud de su vida.
cedimiento para la realización de publi-
caciones con fines científicos cuyo único Así como bien lo expone Moore en sus
objetivo será aportar en conocimiento al criterios para determinar si es éticamen-
avance de la ciencia médica (Wiggins, et te aceptable realizar un procedimiento
al., 2004; Resolución 8430 de 1993). innovador, en este momento existe el co-
nocimiento científico necesario sobre la
inmunosupresión en trasplantes de tejido
Justificación compuesto y la experiencia en otras institu-
En la práctica de la cirugía reconstruc- ciones del mundo para realizarlo, la expe-
tiva inevitablemente existirán pacientes riencia por parte del equipo de trasplante
que bien sea por deformidades adquiri- y en este caso de los microcirujanos está
das o congénitas han sido sometidos a dada por su práctica diaria en trasplante
múltiples procedimientos reconstructivos de tejido autólogo que quizá sea técnica-
obteniendo resultados que distan mucho mente más difícil por las discrepancias de
de ser óptimos y funcionales, y que a su los tejidos a trasplantar, y además existe
vez le permitan al paciente un adecuado una institución con vasta experiencia en
reintegro a la vida en sociedad. pacientes trasplantados y la infraestructura 91
necesaria para ofrecer tanto el apoyo lo-
El trasplante de tejido compuesto y en gístico como humano para la realización
específico el trasplante de cara sería una de este tipo de conocimientos. Solo queda

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a consideración la publicación de los re- Latinoamericana de Cirugía Plástica y


sultados y la discusión de los logros que se Reconstructiva. Buenos Aires, Argentina.
puedan obtener al rebasar en las fronteras Johnson, C.; Ahsan, N.; Gonwa, T., et al.
de la ciencia de trasplantes (Moore, 1990). 2000. Randomized Trial of tacroloimus
(Prograf) in combination with azathioprine
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