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SUGERENCIAS METODOLOGICAS PARA EL DISEÑO DE PLANES DE

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADOS (PTI) DE USUARIOS CON CONSUMO
PROBLEMÁTICO DE DROGAS Y/O ALCOHOL

SEGUNDO BORRADOR

Ps. Mario Pacheco León

Asesor Area de Tratamiento SENDA
Ministerio del Interior y Seguridad Pública, Santiago

Santiago, 26 de Marzo de 2015

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Objetivo del documento

El objetivo de este documento es proponer una metodología basada en la literatura
internacional contemporánea para el diseño de Planes de Tratamiento Individualizados (PTI) de los
usuarios con diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias que han ingresado
voluntariamente a tratamiento en un Centro de Tratamiento para población general (Convenio
SENDA-MINSAL), o que están obligados por la sentencia judicial a participar en un tratamiento
especializado (Libertad Vigilada, Ley 20.603, artículo 17bis).

Indice del documento

1. Fundamentos para el diseño de un Plan de Tratamiento Individualizado (PTI) de usuarios en

tratamiento para el consumo problemático de sustancias
1.1. Fundamentos empíricos y teóricos
1.2 Fundamentos normativos
2. Definición de Plan de Tratamiento Individualizado
3. ¿Qué información debe contener el Plan de Tratamiento Individualizado?
4. Etapas del diseño de un Plan de Tratamiento Individualizado
5. Sugerencias para el Diseño de un Plan de Tratamiento Individualizado Centrado en el Usuario:
Comprometiendo al usuario con el plan de tratamiento y situándolo como el gestor principal de
su proceso de cambio terapéutico
5.1 Plan de Tratamiento Centrado en el Usuario
5.2 Co-construcción de objetivos terapéuticos, según el enfoque SMART
5.3 Revisión periódica del Plan de Tratamiento Individualizado
5.4 Articulación o incorporación en el Plan de Tratamiento Individualizado, los programas o
tratamientos en los cuales está participando el usuario, y que son entregados por otros
servicios

Resumen

Referencias bibliográficas

Anexos:
Anexo N° 1: Ejemplos de problemas específicos.
Anexo N° 2: Ejemplos de metas.
Anexo N° 3: Ejemplos de objetivos SMART, y objetivos que han sido reformulados de acuerdo al
enfoque SMART.
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Anexo N° 4: Formatos para el registro del Plan de Tratamiento.

Anexo N° 5: Definición de los Procesos de la Entrevista Motivacional.
Anexo N° 6: Intervenciones para el discurso de cambio preparatorio, y para el discurso de status
quo o de discordancia.

Nota: En este documento, la palabra “usuario” se refiere a usuarios hombres o a usuarias mujeres.
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1. FUNDAMENTOS PARA EL DISEÑO DE UN PLAN DE TRATAMIENTO

INDIVIDUALIZADO (PTI) DE USUARIOS EN TRATAMIENTO PARA EL CONSUMO
PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS

1.1 Fundamentos empíricos y teóricos

Las personas que presentan un trastorno por consumo de sustancias son renuentes a
buscar tratamiento en forma voluntaria, porque no perciben que su comportamiento de consumo de
sustancias se ha convertido en un problema de salud somática, mental o social (familiar, laboral o
judicial) (Obama, 2010), y cuando buscan tratamiento (ya sea en forma voluntaria u obligada), se
muestran ambivalentes a dejar de consumir la sustancia.
En el año 1998, William Miller sugirió que el problema de la búsqueda de tratamiento y la
adherencia al tratamiento no tenía relación solamente con los síntomas aversivos del síndrome de
abstinencia (que alejan al usuario de los sistemas de tratamiento), sino que había que considerar
que las personas que presentan un trastorno por consumo de sustancias tienen motivaciones
contradictorias: percepción del daño personal debido al consumo de sustancias versus las
consecuencias gratificantes del consumo. Es decir, el abandono del consumo de las sustancias que
están ocasionando un daño en diversas áreas de la vida del consumidor abusivo, implica una
pérdida o un “duelo” de las gratificaciones obtenidas por el consumo de la sustancia; ambivalencia
que no es de fácil resolución para el usuario.
Los autores del Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos (Prochaska, 1999,
Prochaska y DiClemente, 2005), y de la Entrevista Motivacional (Miller, 1999; Miller y Rollnick 1999,
2002, 2013) han sugerido que los prestadores de tratamiento deben acomodar sus intervenciones a
la disposición motivacional de los usuarios que ingresan a tratamiento, para fomentar la adherencia
a tratamiento de esos usuarios.1
Es un hecho empírico que los usuarios que han ingresado a tratamiento en forma voluntaria
o por una obligación informal 2, presentan una elevada tasa de abandono en los primeros meses del
tratamiento. Secades y Hermida (2000) indicaron tres estrategias para aumentar la adherencia de
los usuarios a tratamiento:
 la primera estrategia tiene relación con elegir cuidadosamente a los usuarios que
tienen elevadas probabilidades de adaptarse al sistema de tratamiento (es decir,
restringir los criterios de inclusión y de exclusión del programa de tratamiento);

1
La investigación —por medio de la metodología de meta-análisis— de la Alianza Terapéutica empíricamente validada
liderada por Norcross (2010), reporta un tamaño del cambio significativo (0,60) cuando los profesionales se acomodan a la
fase del cambio o disposición motivacional de los usuarios que han ingresado a tratamiento.

2
Es decir, el usuario ha ingresado a tratamiento debido a la presión de su familia, su pareja o de sus empleadores.
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aunque esta estrategia permite obtener una elevada tasa de resultados positivos en
el dispositivo de tratamiento, está reñida con la ética, porque excluye a usuarios que
podrían beneficiarse con el tratamiento si el programa de tratamiento usara
estrategias diferenciales para acoger a distintos usuarios.
 la segunda estrategia se refiere a la capacitación continua de los profesionales que
trabajan en el Centro de Tratamiento para que desarrollen destrezas para fomentar
la retención de usuarios3; o entregar incentivos económicos según la retención de los
usuarios4.
 una tercera estrategia tiene relación con adecuar el programa de tratamiento a la
heterogeneidad de los usuarios; es decir, brindar un tratamiento ajustado a las
características personales y necesidades de tratamiento de los usuarios.

La tercera estrategia descrita por Secades y Hermida (2000) es la propuesta por la

literatura contemporánea acerca del tratamiento de personas con consumo problemático, y que
está representada en los siguientes principios del NIDA (2012) para el tratamiento:

 No existe un tratamiento único para todas las personas :

“Es de suma importancia lograr una combinación adecuada del tipo de ambiente, las
intervenciones y los servicios de tratamiento con los problemas y las necesidades particulares
de cada paciente, para que dicha persona logre el éxito final regresando a funcionar
productivamente en la familia, en el trabajo y en la sociedad.”

 Un tratamiento eficaz abarca las necesidades diversas de la persona, no solamente su

problema de abuso de drogas:
“Para que el tratamiento sea eficaz, debe no sólo abordar el problema del abuso de drogas del
paciente, sino también cualquier otro problema médico, psicológico, social, vocacional y legal
que tenga. Igualmente, es importante que el tratamiento sea apropiado para la edad, sexo,
grupo étnico y cultura de cada paciente.”

 El tratamiento de cada paciente debe ser evaluado continuamente y, de ser necesario,

modificado para asegurar que se mantenga a la par con cualquier cambio en su
condición:
“Para muchos pacientes, un enfoque de cuidado sostenido, con una intensidad variable en el
tratamiento según las necesidades cambiantes de la persona, es el que contribuye a mejores
resultados.”

3
Todas las instituciones que implementan programas de tratamiento para usuarios con consumo problemático de
sustancias debieran fomentar la formación continua de los profesionales (COPOLAD, 2014), ya que en los estudios de pre-
grado no suele entrenarse a los futuros profesionales para el trabajo con usuarios “difíciles”.

4
Una estrategia que al autor de este documento le parece reñida con la ética profesional de las profesiones de ayuda.
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Estos principios implican lo siguiente:

a) El tratamiento debe adaptarse a las necesidades particulares de cada usuario; lo cual

requiere que el dispositivo de tratamiento disponga de instrumentos o herramientas
consensuadas para indagar/diagnosticar/evaluar las necesidades de tratamiento de
cada usuario (Evaluación Integral del usuario).5

b) La evaluación continua del tratamiento del usuario implica que el Centro de

Tratamiento tenga un registro escrito de las intervenciones terapéuticas y de los
servicios entregados a los usuarios en tratamiento (que han sido implementados de
acuerdo a las necesidades individuales de cada usuario), y esas intervenciones
requieren tener indicadores que permitan su evaluación y seguimiento; es decir, es
necesario contar con un Plan de Tratamiento Individualizado de los usuarios que
participan en el tratamiento.

1.2 Fundamentos normativos

El Decreto 4 (MINSAL, 2010) se refiere del siguiente modo al Plan de Tratamiento de los
usuarios:

(Artículo 3) [El Centro de Tratamiento deberá contar con los siguientes documentos] Plan individual
de tratamiento y rehabilitación por cada uno de los usuarios del Centro, contenido en la ficha clínica
correspondiente. Este plan debe incluir el consentimiento informado del usuario, mediante el cual
declara conocer y aceptar las condiciones del programa y el contrato terapéutico o instrumento
mediante el cual la persona y el Director Técnico del Centro suscriben los compromisos que ambos
asumen para el logro de los objetivos perseguidos.

(Artículo 19) Las personas tienen derecho, a su ingreso, a pactar un programa individual de
tratamiento y rehabilitación que considere objetivos, metas y plazos.

La ley acerca de los derechos y de los deberes de los usuarios en relación a las atenciones
de salud (MINSAL, 2012), índica lo siguiente en los artículos 10° y 14°:

(Artículo 10°) Toda persona tiene derecho a ser informada, en forma oportuna y comprensible, por
parte del médico u otro profesional tratante, acerca del estado de su salud, del posible diagnóstico de
su enfermedad, de las alternativas de tratamiento disponibles para su recuperación y de los riesgos

5
Herramientas basadas en la evidencia, que debieran formar parte del Programa de Tratamiento, y no según las
preferencias teóricas o las creencias de los profesionales que prestan servicios en ese Programa.
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que ello pueda representar, así como del pronóstico esperado, y del proceso previsible del
postoperatorio cuando procediere, de acuerdo con su edad y condición personal y emocional.

(Artículo 14°) Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a
cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su atención de salud, con las limitaciones
establecidas en el artículo 166. Este derecho debe ser ejercido en forma libre, voluntaria, expresa e
informada, para lo cual será necesario que el profesional tratante entregue información adecuada,
suficiente y comprensible, según lo establecido en el artículo 10°.
[…] Por regla general, este proceso se efectuará en forma verbal, pero deberá constar por escrito en el
caso de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos y, en
general, para la aplicación de procedimientos que conlleven un riesgo relevante y conocido para la
salud del afectado. En estos casos, tanto la información misma, como el hecho de su entrega, la
aceptación o el rechazo deberán constar por escrito en la ficha clínica del paciente y referirse, al
menos, a los contenidos indicados en el inciso primero del artículo 10°. Se presume que la persona
ha recibido la información pertinente para la manifestación de su consentimiento, cuando hay
constancia de su firma en el Documento explicativo del procedimiento o tratamiento al cual deba
someterse.

Estos requisitos normativos están representados en las Orientaciones Técnicas del

Convenio SENDA-MINSAL (SENDA, 2015a) respecto a la existencia de un Plan de Tratamiento
Individualizado para los usuarios en tratamiento, que ha sido definido del siguiente modo:

Corresponde al diseño estratégico de intervención para cada usuario, que se elabora en base al
motivo de consulta y a la evaluación integral realizada por el equipo de tratamiento.
Este plan incluye metas y plazos a cumplir; un calendario de asistencia a determinadas actividades o
prestaciones; una fecha de evaluación previa al alta donde se toman las decisiones finales.
En este plan deben quedar plenamente identificados y registrados los objetivos terapéuticos a ser
alcanzados con el usuario y su familia, quienes -como parte de la elaboración de éste- deben conocer
íntegramente dichos objetivos y las actividades y estrategias que se concertarán para su
cumplimiento (contrato terapéutico).
Asimismo, deben registrarse los resultados de las evaluaciones periódicas que los equipos realicen
en conjunto con el usuario y familia.

2. DEFINICIÓN DE PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

En Chile, los programas de tratamiento suscritos al Convenio SENDA-MINSAL que

atienden usuarios con consumo problemático de drogas y/o alcohol, son tratamientos
estructurados; entendiéndose por “tratamiento estructurado” al proceso de tratamiento que se basa

6
Este artículo hace referencia a que el paciente presenta una enfermedad infecto-contagiosa que coloca en riesgo la salud
pública.
 8

en una determinación formal de las necesidades del usuario, en la elaboración, examen y

supervisión de planes de tratamiento, y que incorpora un programa de tratamiento médico (Oficina
Contra la Droga y el Delito, 2003a).
Una característica de los tratamientos estructurados, es que éstos se administran según un
Plan de Tratamiento escrito e individual para cada usuario. (Oficina Contra la Droga y el Delito,
2003a)
El NHS (2006) ha definido del siguiente modo al Plan de Tratamiento Individualizado:
• Es un plan de tratamiento estructurado, interdisciplinario, orientado según las
necesidades del individuo en tratamiento, que detalla los pasos esenciales del
tratamiento del usuario, y que describe el curso esperado del tratamiento.
• Es el registro del proceso del tratamiento.
• Implica la traducción de las necesidades, las fortalezas y los riesgos identificados
del usuario, en un documento escrito que responde a la fase de la travesía 7 del
usuario en el proceso de recuperación.
• Debe ser breve y de comprensión fácil para todos los involucrados (profesionales y
usuarios).
• Es usado como una herramienta para registrar los cambios del usuario, y que
puede ser usado junto a otros métodos de comunicación, cuando sea apropiado,
para que otros profesionales se enteren de los cambios para ayudar en el proceso
de monitoreo.

¿Por qué un Plan de Tratamiento individualizado? Porque la travesía o el proceso de

recuperación de cada usuario es único (Perkinson, 2007); aunque los usuarios presenten un
problema similar, cada usuario presenta una singularidad en el patrón de sus síntomas, en sus
fortalezas y en sus debilidades, en los estresores que debe afrontar, en el apoyo de la red social, y
en sus circunstancias familiares (Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009).

3. ¿QUÉ INFORMACIÓN DEBE CONTENER EL PLAN DE TRATAMIENTO

INDIVIDUALIZADO?

Según el NHS (2006), el PTI debe contener la siguiente información:

• Las metas del tratamiento y los comportamientos a ser alcanzados (tomando en
consideración la visión y las metas del tratamiento desde el punto de vista del
usuario, y desarrollar su participación activa).
7
Journey en el original. Es decir, “cualquier curso o pasaje de una fase o experiencia a otra” (Webster’s New World
Dictionary). El proceso de recuperación de los consumidores problemáticos de sustancias, implica la “migración” (M. White;
en Smith y Winslade, 1997) de la persona hacia un nuevo territorio, muchas veces desconocido, con diversos desafíos que
afrontar, y que no está exento del duelo de la separación de la sustancia, de los pares consumidores, y de la desorientación
y confusión del tránsito que comienza a experimentar.
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• Las metas en algunos, o en todos los dominio objetivo, para asegurar que el foco
del tratamiento esté colocado en las necesidades de tratamiento del usuario.
• Indicar las intervenciones planificadas y el profesional responsable de la
implementación de las intervenciones.
• Identificar el plan para fomentar la adherencia de los usuarios que tienen dificultad
de adherencia al tratamiento.
• Identificar la revisión de los datos.

4. ETAPAS DEL DISEÑO DE UN PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

Según Perkinson (2007), el diseño del Plan de Intervención Individualizado para el

tratamiento debe realizarse inmediatamente después de finalizada la Evaluación Integral del
usuario; proceso de evaluación que debe realizarse en la Primera Etapa 8 del tratamiento según las
orientaciones técnicas del Convenio SENDA-MINSAL (SENDA, 2015a).
A continuación se describen las siguientes etapas para el diseño de un Plan de Tratamiento
Individualizado (adaptadas de Perkinson, 2007):

Primera Etapa: Síntesis Diagnóstica y elaboración de un listado de problemas del

usuario
Esta etapa corresponde a la reunión que tiene el equipo interdisciplinario después que los
profesionales han finalizado las sesiones de evaluación integral del cliente.
En esta reunión, el equipo desarrolla un resumen del estado actual, de las necesidades de
tratamiento, y los recursos o fortalezas de los usuarios. Esta información sirve a los siguientes
propósitos:
a) Estado actual del usuario: esto se relaciona con la severidad del trastorno de consumo
presentado por el usuario, de la presencia de trastornos mentales o físicos comórbidos,
de la respuesta del usuario a tratamientos anteriores (si los hubiere); información que
ayudará al equipo a visualizar el tratamiento del usuario respecto los servicios que éste
requerirá, y desarrollar estrategias para abordar las dificultades eventuales para la
adherencia del usuario al tratamiento.

b) Necesidades de tratamiento: las necesidades de tratamiento detectadas para el usuario

ayudan a visualizar las metas de tratamiento para aquél.

8
La que “contempla la acogida, contención emocional, diagnóstico integral del problema en los aspectos clínicos del
consumo, estado de salud mental y psiquiátrico junto con la valoración de las necesidades de integración social y
compromiso biopsicosocial de la persona; abordaje del proceso de desintoxicación inmediato; y profundización de la
motivación al cambio y una evaluación del estado de inserción social de la persona usuaria, así como de sus intereses,
competencias y habilidades para integrarse socialmente.” (SENDA, 2015a)
 10

c) Recursos y fortalezas de los usuarios: el reconocimiento de fortalezas y recursos del

usuario permitirá a los profesionales rescatar esos recursos para “empoderar” al
usuario en su proceso de cambio terapéutico, y servir de apoyo para las intervenciones
terapéuticas.

Según ese autor, el producto final de esta reunión es la confección de un listado de

problemas del usuario.
Los problemas descritos en ese listado requieren ser específicos y concretos. Según
Perkinson, los problemas del cliente debieran ser resumidos en una sola frase, y describir
solamente un problema.
Puede anticiparse que en la medida que el usuario presente un mayor compromiso
biopsicosocial9, el listado contendrá un mayor número de problemas. (Véase en el Anexo N° 1,
Ejemplos de problemas específicos)
El listado de problemas del usuario guiará al equipo de tratamiento en la determinación de
las Metas del tratamiento para aquel.

Segunda Etapa: Determinación de las Metas del tratamiento del usuario

Las Metas son los resultados esperados de un tratamiento (Skinner, 2005); son un
enunciado del resultado positivo deseado de los procedimientos del tratamiento (Coombs y Howatt,
2005); y que pueden ser alcanzadas en forma razonable durante la fase activa del tratamiento
(Stilen et al. 2007).
Perkinson (2007) afirma que las metas deben ser más que la eliminación del problema o la
eliminación de la condición patológica; sino que debieran estar dirigidas hacia el aprendizaje del
usuario de comportamientos alternativos funcionales; por lo tanto, las metas deben describir en
términos generales lo que se quiere lograr. (Véase el Anexo N° 2, ejemplo de metas)
Perkinson (2007) sugiere que los profesionales se hagan las siguientes preguntas para
identificar las Metas del tratamiento del usuario:

1. ¿Qué está haciendo el usuario que es disfuncional o desadaptativo?

2. ¿Qué necesita hacer el usuario en una forma diferente?
3. ¿Cómo podemos ayudar al usuario a comportarse en una forma nueva?

Algunos autores indican que los profesionales requieren establecer una jerarquía temporal
de las metas enunciadas para el usuario (metas a corto, a mediano y a largo plazo) (Coombs y
Howatt, 2005; Forman y Nagy, 2006). Esta sugerencia está basada en las siguientes razones:

9
“Se refiere a una apreciación de la magnitud de los efectos o consecuencias negativas del consumo de sustancias en las
distintas áreas de la vida de las personas que consumen sustancias, y de su entorno.” (SENDA, 2015a)
 11

• Existen metas (problemas) que deben ser alcanzadas en primer término, para que
puedan conseguirse otras metas (por ejemplo, un usuario desempleado que
presenta una descompensación de un trastorno mental comórbido crónico,
probablemente tendría dificultades para adherir a un itinerario para incorporarse a
un trabajo, si no ha modificado primero el patrón de su consumo de sustancias, ni
ha logrado una compensación de la sintomatología del trastorno mental
comórbido).

• En los programas de tratamientos estructurados en etapas, el tratamiento es

implementado en fases secuenciales, en las cuales la intensidad y la estructura del
tratamiento disminuyen según los progresos del usuario (Forman y Nagy, 2006). En
estos programas de tratamiento, cada fase secuencial posee metas de tratamiento,
y los criterios para el paso de una fase a otra están determinados según el logro de
las metas. Se sugiere que cada fase debe ser lo suficientemente flexible en el
tiempo para adecuarse a cada usuario en particular (en términos de sus avances,
retroceso o empeoramiento de su condición de salud).

• Asimismo, dependiendo de las necesidades y de las metas a largo plazo para la

integración social del usuario, éste puede necesitar servicios que no son
entregados por el programa de tratamiento, y que requieren ser entregados en la
comunidad como continuidad de los cuidados del usuario después del egreso del
tratamiento (por ejemplo, continuar en tratamiento médico o médico-psiquiátrico
para enfermedades físicas crónicas o trastornos mentales comórbidos crónicos;
participar en cursos de capacitación laboral; apoyo de las redes comunitarias para
la obtención de empleo).

Tercera Etapa: Definición de los Objetivos de tratamiento

Se ha definido a los Objetivos como los pasos o acciones específicas, temporalmente
sensibles y capaces de ser medidos, para alcanzar cada meta (Coombs y Howatt, 2005).
Según Perkinson, Jongsma y Bruce (2009), un objetivo es una habilidad específica que el
usuario debe adquirir para alcanzar una meta 10; es un comportamiento concreto. Esos autores
afirman que si el enunciado verbal de lo que se quiere lograr es susceptible de ser observado (o
medido), es un Objetivo; si el enunciado no puede ser observado, es una Meta.
Perkinson (2007) sugiere que para definir los objetivos del tratamiento, los profesionales se
pregunten: “¿Qué necesita hacer el usuario para alcanzar esas metas?”

10
Y dependiendo de la meta, el usuario podría requerir aprender o desarrollar habilidades en una secuencia de
aprendizajes.
 12

Objetivos SMART
La literatura contemporánea acerca del diseño de Planes de Tratamiento ha sugerido usar
el enfoque SMART para la definición de los objetivos terapéuticos.
Este enfoque fue introducido en el año 1981 por Doran, Miller y Cunningham (Bennet et al.,
2011) en el área de la Administración o de la Gestión, con relación al diseño de metas y objetivos
de la Gestión. Posteriormente, este enfoque se introdujo en otros campos, como los tratamientos
de trastornos de salud mental, el tratamiento del consumo problemático de sustancias, tratamientos
de salud física, y la educación.
Aunque Doran y sus colaboradores no diferenciaron entre Metas y Objetivos (Bennet et al.,
2011), en el campo del tratamiento del trastorno por consumo de sustancias es útil hacer esa
distinción, debido a que desde una perspectiva biopsicosocial puede entenderse a este trastorno
como un problema complejo, multidimensional, con múltiples necesidades de tratamiento en
diversas áreas de la vida del usuario. Es decir, pueden determinarse metas respecto al patrón de
consumo, a las relaciones familiares, a las relaciones interpersonales, a la situación ocupacional, a
la salud mental en general y a la salud física del usuario (SENDA, 2015a), respecto a las cuales el
usuario deberá realizar una serie de acciones o “pasos” en secuencia para lograr cada Meta
propuesta.
SMART es un acrónimo que significa lo siguiente (Bennet et al., 2011: NHS, 2006; Pacheco
y Lara, 2009; Scottish Mental Health Collaborative, 2010):

(S) Específico: los objetivos requieren ser redactados de una forma específica, deben
implicar acciones concretas. Los objetivos específicos permitirán saber qué es lo que
se medirá cuando el plan sea revisado.

(M) Mensurable (cuantificable): los objetivos deben estar redactados de un modo que sea
posible medir el logro de los mismos.

(A) Alcanzable: esto significa que el objetivo consiste en pasos que el usuario puede dar
gracias a su propio esfuerzo; por lo tanto, el logro de ese objetivo debe estar bajo el
control del usuario.

(R) Realista: esto se refiere a si el usuario, dados sus recursos, ¿podrá alcanzar ese
objetivo?

(T): Limitado en el tiempo: Todos los objetivos deben indicar el tiempo en el cual se espera
que sean alcanzados.
 13

Cuando los objetivos tienen un límite temporal definido, se fomenta la autoeficacia del
usuario cuando los alcanza.
Todo plan de intervención debe ser revisado en forma continua, por lo tanto, se
requiere determinar un tiempo razonable en el que se espera que el objetivo sea
alcanzado.

Véase en el Anexo N° 3, ejemplos de objetivos SMART, y objetivos que han sido

reformulados de acuerdo al enfoque SMART.

Cuarta Etapa: Elección de las intervenciones de tratamiento

Respecto a la elección de los métodos de intervención o de tratamiento, los autores en los
países anglosajones y en España proponen la elección de diversos enfoques y técnicas de
tratamiento validados empíricamente, que han probado ser eficaces en el tratamiento de usuarios
con diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias (APA, 2010; Becoña y Cortés, 2008;
COPOLAD, 2014; NICE, 2008, 2011a y b; NQF, 2008; Pascual, Guardia, Pereiro y Bobes, 2013;
Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009; The National Clinical Guideline Centre, 2010; Tirado, 2008).
Sin embargo, el equipo también puede proponer —basados en la experiencia y en las
preferencias de los profesionales— el uso de intervenciones que no están validadas empíricamente.
Con independencia que el equipo elija o no enfoques y técnicas de tratamiento validados
empíricamente, éstos debe ser adaptados a cada usuario en particular a la luz de sus
circunstancias particulares, su identidad cultural, sus fortalezas y sus vulnerabilidades (Perkinson,
Jongsma y Bruce, 2009).
Al momento de elegir el enfoque y las técnicas de intervención, el equipo profesional
debiera tener en consideración lo afirmado por Uriargi (en Becoña y Cortés, 2011, p. 146):

“La cuestión es cómo conocer cuál es el recurso terapéutico más apropiado para determinado
problema; cómo reconocer cuál es perfil del afectado que se adaptaría mejor a determinada línea de
intervención; cómo apreciar tempranamente que la elección terapéutica adoptada es la más
conveniente a ese caso. La solución consiste en evaluar nuestras intervenciones y mostrar y debatir
las evidencias alcanzadas…”

Quinta etapa: Registro del Plan de Tratamiento

La última etapa en el diseño de un Plan de Tratamiento Individualizado es el registro escrito
del mismo.
 14

No hay consenso en la literatura acerca de un formato único para el registro del Plan de
Tratamiento11; de todos modos, con independencia del método de registro usado, éste debe
permitir la revisión fácil del Plan del usuario, el seguimiento del caso y la Evaluación Periódica del
Plan de Tratamiento.
Véase en el Anexo N° 4, formatos para el registro del Plan de Tratamiento.

Red de apoyo del usuario y Plan de Tratamiento Individualizado

La investigación ha mostrado que el apoyo social de familiares o amigos es un factor que
contribuye a la adherencia del usuario al tratamiento, y que el usuario necesita de dicho apoyo para
consolidar los cambios en su comportamiento después de finalizado el tratamiento (NIDA, 2012;
Oficina Contra la Droga y el Delito, 2003b, 2008).
Esto implica que el equipo profesional no sólo requiere comprometer a la red de apoyo del
usuario en el tratamiento (Miller, 1995, 1999), sino que además de indagar las metas de esa red
para el tratamiento del usuario, es probable que se requiera intervenir para que esos otros
significativos desarrollen habilidades para apoyar los cambios del usuario, y/o alteren pautas de
comportamiento que pueden interferir con los progresos del usuario, o ser un factor de riesgo para
las recaídas en el patrón de consumo que ha llevado al usuario o a su familia a buscar tratamiento.
Desde esta perspectiva, sería necesario lo siguiente:

a) Mediar la negociación o acuerdo respecto a las Metas del tratamiento del usuario y
de su red de apoyo cuando no hay coincidencia en esas Metas, especialmente en lo
que se refiere al patrón de consumo (disminución del consumo versus abstinencia)
(Miller, 1995).

b) Incorporar en el Plan de Tratamiento los comportamientos que la red de apoyo

implementará, o las intervenciones terapéuticas en las cuales participará para apoyar
el cambio de comportamiento del usuario.

c) Registrar la realización y el seguimiento de la derivación asistida de la red de apoyo

a la red de salud que corresponda, cuando en la Evaluación Integral del usuario los
profesionales se percatan de la presencia de problemas de salud mental o de salud
física no tratados en ese otro significativo.

5. SUGERENCIAS PARA EL DISEÑO DE UN PLAN DE TRATAMIENTO

INDIVIDUALIZADO CENTRADO EN EL USUARIO: COMPROMETIENDO AL USUARIO
11
E incluso existe un software para el registro del Plan de Tratamiento, “SMART Treatment Plan” (University of Maryland
and Alcohol and Drug Abuse Administration, 2012).
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CON EL PLAN DE TRATAMIENTO Y SITUÁNDOLO COMO EL GESTOR PRINCIPAL

DE SU PROCESO DE CAMBIO TERAPÉUTICO

La literatura acerca del uso del enfoque SMART para el diseño de objetivos terapéuticos de
usuarios en tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias, da especial énfasis al uso de
estrategias para comprometer al usuario con el Plan de Tratamiento y para fomentar su adherencia
al tratamiento (Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009; MHC, 2012; NHC, 2006; Redding, 2014;
Scottish Mental Health Collaborative, 2010).
Por ejemplo, Redding (2014) describe una serie de estrategias que han mostrado ser
efectivas para comprometer a los usuarios en tratamientos de salud mental y de salud física:

• Entregar información individualizada (“a la medida” del usuario) y personalizada, para

ayudar al usuario a entender y afrontar su condición de salud. Esta información debe
referirse a los aspectos médicos, al impacto emocional, social y financiero de la condición de
salud.
• Otorgar oportunidades a los usuarios para que realicen preguntas y reciban respuestas que
puedan comprender.
• Otorgar acceso a la información, suministrada en un lenguaje coloquial.
• Aconsejar acerca del manejo del usuario de su condición de salud, y asesorarlo para el uso
de sus habilidades en el manejo de aquella.
• Entregar información acerca de todas las opciones de tratamiento, sus riesgos y beneficios,
y fomentar la participación del usuario en la elección del tratamiento más apropiado a su
estilo de vida, circunstancias, valores y preferencias.12
• Permitir que el usuario tenga acceso a su ficha clínica, para la entrega de mayor información
y revisión de las metas.

En la literatura revisada acerca del diseño de Planes de Tratamientos Individualizados, se

describen las tareas del equipo de tratamiento para el diseño del Plan, pero no se visibiliza la
participación del usuario en ese proceso; excepto cuando hace uso de su derecho a tomar una
decisión informada, y decidir si participa o no en el tratamiento propuesto. 13
Como se indicó más arriba, el consumo problemático de drogas o alcohol es un problema
complejo, en el cual están afectadas en menor o mayor medida diversas áreas de la vida de la
persona; y el tratamiento requiere ser más amplio que el logro de la abstinencia de la sustancia
consumida (NIDA, 2012). ¿Podemos estar seguro que al término de la Evaluación Integral los
usuarios han problematizado todas sus necesidades de cambio personal y relacional, que sí han
sido percibidas por los profesionales? Y si las han problematizado, ¿están decididos a realizar

12
Es decir, se provee la oportunidad al usuario para que tome decisiones informadas.

13
El derecho del usuario a tomar esa decisión informada implica evidentemente un gran avance en el reconocimiento de los
derechos de las personas a tomar decisiones respecto a los cuidados de su salud.
 16

cambios en su comportamiento (“Preparación”; Prochaska y DiClemente, 2005), o están

experimentando ambivalencia14 (Miller y Rollnick, 2013)?
Por otro lado, si un usuario está decidido a realizar cambios en su estilo de vida, y está
dispuesto a seguir las sugerencias del equipo de tratamiento, ¿cómo se posicionará el cliente
respecto a su rol en el proceso de tratamiento?: como un receptor pasivo, complaciente con el
equipo, que participa en diversas intervenciones, y atribuye sus logros al equipo de tratamiento; o
como un colaborador activo que propone iniciativas y que se considera el gestor de sus logros en el
tratamiento.
La posición que asumirá el usuario respecto a su rol en el proceso de tratamiento,
dependerá principalmente de cómo el equipo profesional defina el rol del usuario (NESTA, 2013).
Como el proceso de recuperación del usuario requerirá más tiempo que la duración establecida en
el programa de tratamiento, y continuará después de su egreso formal del mismo, es conveniente
que el equipo de tratamiento posicione al usuario (y a su red de apoyo) como el gestor de sus
cambios.

En esta sección se entregarán sugerencias metodológicas para el diseño de un Plan de

Tratamiento Centrado en el Usuario, y para la co-construcción de objetivos terapéuticos —según el
enfoque SMART— para el alcance de las Metas del tratamiento.
La implementación de estas sugerencias implica integrar técnicas de la Entrevista
Motivacional (en los procesos de “Focalizar”, “Evocar” y “Planificar”; Miller y Rollnick, 2013) 15, y de
la Terapia Centrada en Soluciones16 (Berg y Reuss, 1998; DeJong y Berg, 1998; de Shazer et al.,
2007; MacDonald, 2007; SFBTA, 2013).

5.1 Plan de Tratamiento Centrado en el Usuario

Puede definirse del siguiente modo a un plan de tratamiento centrado en el usuario:

“[…] está basado en el aprendizaje a través de la acción compartida, acerca de encontrar soluciones
creativas en lugar de acomodar a las personas a compartimentos pre-establecidos, resolver los problemas y
trabajar en conjunto para crear un cambio en la vida de la persona, la comunidad y en las organizaciones”.
(Sanderson, 2000; en Dowling et al., 2006, p. 3) 17

14
Y si el usuario no resuelve la ambivalencia, es probable que no adhiera a las acciones (intervenciones) propuestas.

15
Véase en el Anexo N° 5 la definición de los Procesos de la Entrevista Motivacional.

16
Enfoque terapéutico que propone diversas estrategias para comprometer al usuario en la co-construcción de objetivos
terapéuticos SMART. Desde el punto de vista metodológico, es posible integrar las técnicas de la Entrevista Motivacional y
de la Terapia Centrada en Soluciones, ya que comparten supuestos epistemológicos similares acerca del cambio de
comportamientos. (Dickerson, 2010; Feixas y Botella, 2004; Lewis y Osborn, 2004)

17
En la literatura de salud mental, “centrado en el cliente” tiene relación con el empoderamiento e inclusión del usuario.
(Dowling et al., 2006)
 17

La filosofía subyacente a este modo de trabajar con las personas puede ser resumida del
siguiente modo:

“Es un proceso de diseño [de un plan] que coloca a la persona en el centro, y que deliberadamente
implica un cambio de poder hacia ella, y que puede ayudarla a recuperar algo de la libertad que muchos de
nosotros damos por hecho”. (Parley, 2001; en Dowling et al., 2006, p. 4)

La investigación de meta-análisis de la Alianza Terapéutica y su impacto en la adherencia

de los usuarios al tratamiento y en el éxito del proceso psicoterapéutico, ha recalcado el rol
destacado y consistente de una alianza terapéutica sólida entre el usuario y el profesional que
provee el tratamiento (Norcross, 2010).
El constructo de Alianza Terapéutica usado en esa investigación de meta-análisis es el de
Arthur Bordin (Norcross, 2010), investigador que distinguió tres componentes de la Alianza
Terapéutica (Corbella y Botella, 2003):

a) Vínculo positivo : definido como el establecimiento de una relación caracterizada por

confianza y aceptación mutua.

Krauss et al. (2011) en una investigación nacional que estudió las similitudes y
diferencias entre la percepción de la alianza de los profesionales y de los usuarios,
reportan lo siguiente acerca de la percepción de los usuarios:
• Reciprocidad afectiva y expresión emocional: los usuarios esperaban que el terapeuta
fuera gentil, aceptador, no agresivo, sin prejuicios, cálido y empático. Al inicio del
tratamiento, esas características del tratamiento tuvieron un rol importante en la
elección del terapeuta, y la decisión de seguir o no en terapia después de la primera
sesión.
• Aceptación, confianza y comprensión: que los usuarios mencionaron a menudo como
un buen prerrequisito para una buena relación a la aceptación del terapeuta; esto
incluía el sentimiento de no ser criticados por el terapeuta.
• Los usuarios describieron a la alianza y a sus componentes como un fenómeno que se
desarrolla y cambia a lo largo del proceso de la terapia. En las fases iniciales de la
terapia, los usuarios destacaron la habilidad del terapeuta para comunicar emociones,
y la reacción emocional recíproca del usuario. Esos intercambios de respuestas
afectivas fueron considerados indicadores de vínculo emocional positivo. Fue
considerado importante la expresión de las emociones del usuario, pero la auto-
revelación de emociones por parte del terapeuta no fue considerado importante por los
clientes en las primeras fases del tratamiento.
 18

La literatura acerca de los programas de tratamiento/intervención que implican la

evaluación diagnóstica del usuario como un requisito previo para el diseño del plan de
tratamiento/intervención, ha sugerido que los profesionales pueden iniciar la
construcción de un vínculo terapéutico positivo en las entrevistas semi-estructuradas
de evaluación al hacer uso de las estrategias de comunicación OARS de la Entrevista
Motivacional de Miller y Rollnick (2013).

El uso de esas estrategias supone que el profesional ha asumido una postura de “no
saber” o de “ignorancia del terapeuta” en los intercambios con el usuario (Anderson y
Goolishian, 1996; DeJong y Berg, 1998). El profesional busca indagar en las narrativas
del entrevistado cómo vive y entiende la persona su vida, cómo da sentido a su
experiencia y cómo la organiza. Para alcanzar este objetivo, el entrevistador fomenta
un espacio relacional, dialogal, asumiendo una posición de ignorancia; es decir, el
entrevistador no conoce por anticipado el mundo de significados del cliente, y sólo
puede tener acceso a ese mundo a través de preguntas (abiertas).

DeJong y Berg (1988, p. 9) describen de la siguiente forma esa posición del

entrevistador:

“Si […] usted desea colocar a sus clientes en la posición de ser expertos respecto a sus propias
vidas, tiene que saber cómo dejar a un lado su propio marco de referencia lo más que sea
posible, y explorar el de sus clientes. En otras palabras, debe aprender cómo adoptar la postura
de no saber. […] un profesional nunca sabe a priori (en virtud de un marco de referencia experto)
el significado de las experiencias y acciones del cliente. Por el contrario, el profesional debe
apoyarse en las percepciones y explicaciones del cliente.”

b) Acuerdo en las metas o en los objetivos del tratamiento : es decir, el terapeuta y el

usuario necesitan estar de acuerdo acerca de lo que el usuario desea conseguir en el
tratamiento.

Este documento tiene relación con este componente de la Alianza Terapéutica, y se

describirán diversas estrategias para “negociar” las metas del tratamiento y co-
construir objetivos terapéuticos SMART.

c) Acuerdo en las tareas del tratamiento : este componente se refiere a las acciones y
pensamientos que forman parte del trabajo en el proceso terapéutico.
Y la literatura, como se ha mencionado más arriba, ha sugerido que el terapeuta
requiere individualizar los métodos o las tareas del tratamiento según las
 19

circunstancias y características particulares de cada usuario (Bleuter, Moleiro y

Penela, 2004; Norcross, 2010; Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009).

Se sugieren los siguientes pasos para el inicio del diseño de un Plan de Tratamiento
Centrado en el usuario:

Paso 1: Síntesis diagnóstica

El equipo de tratamiento se reúne para compartir su apreciación profesional acerca del
usuario (Síntesis Diagnóstica), y elabora el Listado de Problemas, y de Recursos y Fortalezas del
usuario.
El equipo define las Metas del tratamiento para los distintos problemas determinados en la
evaluación integral; y las jerarquiza en el tiempo.
El equipo también puede conversar acerca de los Objetivos Terapéuticos que el usuario
requeriría lograr para alcanzar las Metas definidas, y también puede conversar acerca de las
intervenciones y actividades terapéuticas que sería adecuado implementar con el usuario para
facilitar el logro de los Objetivos y el alcance de las Metas terapéuticas.
Sin embargo, ¿los profesionales pueden asegurar de antemano que los usuarios estarán
de acuerdo con las Metas que ellos como “expertos” 18 consideran que son las más pertinentes para
ese usuario?, ¿concuerdan esas Metas con la motivación intrínseca del usuario (Miller y Rollnick,
2013), es decir, con sus propias Metas para el tratamiento?
Se sugiere que el equipo de tratamiento desarrolle un plan estratégico 19 para la devolución
al usuario de sus observaciones y conclusiones de la Evaluación Integral (“retroalimentación”,
Miller, 1982/2008, 1995), y de las Metas sugeridas para éste.

18
“Expertos”, porque tienen conocimiento y experiencia en el tratamiento de personas con consumo problemático de drogas
y/o alcohol (Art. 14°: El establecimiento deberá contar con personal idóneo, con conocimiento y experiencia en el tema y en
número suficiente para llevar adelante, adecuada y permanentemente, los programas terapéuticos y de rehabilitación. Dto.
4, MINSAL, 2010)

19
Estratégico, en el sentido que debiera considerarse la respuesta a la influencia social del usuario para el diseño de ese
plan (Bleuter, Moleiro y Penela, 2004; Norcross, 2010).
 20

Paso 2: Retroalimentación al usuario

La “retroalimentación” al usuario consiste en que el equipo profesional, representado por
uno o dos de sus miembros, informa resumidamente al usuario de las observaciones diagnósticas
(problemas observados, recursos y fortalezas), y las Metas que el equipo propone para el
tratamiento.
A continuación, el profesional pregunta al usuario: ¿qué piensa de esto ?
La respuesta del usuario permitirá tener acceso a su discurso de cambio acerca de las
distintas Metas propuestas por los profesionales (“discurso de status quo” o “discordancia”,
“discurso de cambio preparatorio”, o “discurso de cambio movilizador”; Miller y Rollnick, 2013).
El paso siguiente estará determinado por el discurso de cambio del usuario relacionado con
cada Meta definida por los profesionales:

a) Discurso de cambio movilizador: el usuario está de acuerdo con la Meta propuesta por
el equipo; y su discurso indica que está dispuesto a realizar acciones o ya ha iniciado
acciones para alcanzar la Meta.

Con este usuario, los profesionales pueden iniciar el proceso de co-construcción de

objetivos terapéuticos SMART para el logro de esa Meta.

b) Discurso de cambio preparatorio: el usuario está de acuerdo con la Meta propuesta

por el equipo, pero su discurso de cambio denota Ambivalencia 20, expresada
generalmente en términos de deseos o necesidades.21

De acuerdo a Miller y Rollnick (2013) los profesionales requieren implementar

estrategias para que ese discurso de cambio se convierte en discurso de cambio
movilizador, antes de iniciar la co-construcción de objetivos terapéuticos SMART.

Es poco probable que un usuario se comprometa con un plan de acción para el logro
de Metas del tratamiento, si no ha resuelto su ambivalencia respecto a esas Metas.

c) Discurso de estatus quo o discordancia: es decir, el usuario no está de acuerdo con la

Meta propuesta por el equipo profesional.

20
“Contemplación” (Prochaska y DiClemente, 2005)

21
Por ejemplo, “Desearía sentirme más en confianza con las personas”, Me gustaría encontrar un trabajo mejor, pero no
creo que lo encuentre, ya que sé que no tengo mucha educación”. (Miller y Rollnick, 2013)
 21

Miller y Rollnick (2013) sugieren que los profesionales usen estrategias para “rodar
con la resistencia” para negociar una Meta con el usuario (estas estrategias tienen
como objetivo evitar el deterioro del vínculo terapéutico positivo desarrollado hasta el
momento con el usuario).

Paso 3: Intervenciones según el discurso de cambio del usuario

Con el objetivo de fomentar un vínculo terapéutico positivo con el usuario, y su compromiso
con su cambio de comportamientos, se sugiere la siguiente secuencia de trabajo con el usuario:

1°. Inicie la co-construcción de objetivos terapéuticos SMART para aquellas Metas

respecto a las cuales el usuario ha enunciado discurso de cambio movilizador.
Se sugiere solicitar al usuario que establezca una jerarquía de importancia para él de
esas Metas.

2°. Luego, aborde las Metas para las cuales el usuario presenta discurso de cambio
preparatorio, e inicie la co-construcción de objetivos terapéuticos SMART cuando el
usuario verbalice discurso de cambio movilizador.

3°. En último lugar, focalícese en las Metas para las cuales el usuario ha emitido discurso
de cambio de status quo o discordancia.

Como puede observarse, este proceso puede requerir más de una sesión de trabajo.

Véanse en el Anexo N° 6, intervenciones para el discurso de cambio preparatorio, y para el

discurso de status quo o discordancia.

5.2 Co-construcción con el usuario de objetivos terapéuticos según el enfoque SMART

La literatura acerca de la co-construcción de objetivos terapéuticos según el modelo
SMART u objetivos “bien formulados”, propone diversas estrategias de conversación con el usuario
que facilitan lo siguiente:

a) Involucrar al usuario como protagonista de su proceso de cambio terapéutico, en

lugar de situarlo como un receptor pasivo de las sugerencias y las intervenciones de
los profesionales (DeJong y Berg, 1998; Miller y Rollnick, 2013);
 22

b) Fomentar en el usuario una proyección hacia el futuro, lo cual promueve expectativas

positivas u optimismo acerca del resultado de sus acciones (Duncan, Miller y Sparks,
2004; Frank, 1982/1988);
c) Que el usuario piense/imagine —desde su propia perspectiva— los verificadores de
logro de los objetivos terapéuticos (comportamientos específicos que puedan ser
observados y cuantificados);
d) Indagar si el usuario ya ha realizado cambios que lo acercan hacia la meta deseada,
cuantificar esos cambios, e indagar acerca de las acciones realizadas;
e) Si el usuario aun no ha iniciado acciones, conversar acerca de qué acciones lo
ayudarían a lograr la meta, y cuándo iniciaría esas acciones (Miller y Rollnick, 2013).

Por medio de una conversación hipotética con un usuario, se revisarán las estrategias
sugeridas por la literatura:

Ejemplo 1

Meta: Aprender habilidades para disminuir su consumo de alcohol.

Profesional (P): Entonces don Juan, usted me dice que lo más es importante para usted es aprender
habilidades para disminuir su consumo de alcohol.
Usuario (U): Sí… el alcohol me ha hecho mucho daño, y he perdido mucho.
P: ¿Qué será distinto para usted si aprende habilidades para disminuir su consumo de
alcohol ?22
U: Todo estaría mejor… mucho mejor… [ Respuesta muy amplia, vaga, no describe comportamientos
específicos que puedan ser observados y cuantificados]
P: Las cosas mejorarían para usted. (Reflejo)
U: Creo que casi todo mejoraría…
P: ¿Qué estará haciendo usted en forma diferente si aprende habilidades para reducir su
consumo de alcohol ?23
U: Me juntaría menos con mis amigos… y volvería temprano a la casa después del trabajo…
P: Si entiendo bien, dedicaría más tiempo a su familia… (Conjetura empática)
U: Sí, y como andaría bueno y sano, podríamos conversar con mi señora en lugar de discutir…
P: Es decir, estaría sobrio y conversaría amigablemente con su señora… (Reflejo)

22
Adviértase que el profesional “pasa por alto” el comentario del usuario acerca de los daños que le ha ocasionado su
consumo de alcohol, y se centra en lo que el usuario puede obtener al alcanzar la meta propuesta. Es obvio que el usuario
ya ha “problematizado” el consumo de alcohol, y es probable que se haya referido a esos daños en las entrevistas de
Evaluación Integral. Si el profesional se centrara en ese comentario del usuario en esta conversación, usaría muchos
minutos en conversar acerca del problema del usuario, y es probable que perdiera de vista el objetivo de esta entrevista:
construir posibilidades o soluciones para el problema, e indagar acerca de cuánto ha progresado el usuario desde el
momento en que ingresó a la Primera Etapa del tratamiento.

23
El objetivo de esta pregunta es ayudar al usuario a pensar en término concretos comportamientos de él que ayudarán a
que la situación mejore.
 23

U: Sí, porque a ella no le gusta que yo llegue a la casa un poco pasado de copas… usted entiende…
P: Es decir, habría más días en la semana en las cuales usted estaría sobrio, dedicaría más tiempo a
conversar con su señora, y esas conversaciones serían armoniosas… (Resumen)
U: Sí…
P: Entonces, usted y su señora24 podrán darse cuenta que usted está aprendiendo habilidades para
reducir su consumo de alcohol, si:
a) Regresa a la casa temprano después del trabajo;
b) Está sobrio cuando regresa a su casa.
c) Conversa con su señora;
d) Las conversaciones son armoniosas.
U: Sí…
P: Le voy a preguntar algo que le puede sonar extraño; imagine una escala de 1 a 10 [el
profesional dibuja una línea], donde 1 es llegar tarde la casa, ¿qué número sería llegar
temprano a la casa para usted? ...25
U: Un 8… porque hay días en que podría atrasarme…
P: Actualmente, ¿qué número representa el horario en que usted está llegando actualmente a
su casa? ...
U: Para serle sincero, un 4… usted sabe, a veces cuesta decirle que “no” a los amigos…
P: ¿Qué cosas ha hecho para estar actualmente en un 4, y no en 2 o en 1?...26
U: Me ha costado… es que mis amigos son muy insistentes… me avergüenza un poco decirle cómo lo
he hecho… les he mentido, y les he dicho que la vieja está enferma y tengo que ir a cuidarla…
P: Y no se ha sentido bien consigo mismo, porque ha tenido que mentirles… (Conjetura empática)
U: Sí… yo debiera ser capaz de decirles “no” a mis amigos sin tener que recurrir a excusas y a
mentiras…
P: Y se sentiría bien consigo mismo si fuera capaz de comunicar a sus amigos lo que usted
verdaderamente siente o piensa… (Conjetura empática)
U: Sí…
P: Entonces, si entiendo bien, “comunicar a sus amigos lo que usted verdaderamente siente o
piensa”, es una habilidad que lo ayudará a regresar temprano a su casa, y a estar sobrio…
U: Sí…
P: Si pensamos en una escala de 1 a 10 [el profesional dibuja nuevamente una línea], donde 1 es dar
excusas y mentir a sus amigos en lugar de comunicarles lo que usted verdaderamente siente y
piensa, y 10 es sentirse bien consigo mismo porque es capaz de comunicar lo que siente y
piensa, ¿en qué número se encuentra usted actualmente?
U: Un 2… es que siempre me ha costado decir que “no”…
P: ¿Qué se imagina que podría comenzar a hacer para comunicar a sus amigos lo que
verdaderamente siente y piensa?
24
Adviértase como se está introduciendo a un otro significativo como testigo de los cambios realizados por el usuario.

25
El uso de esta “pregunta de escala” ayuda al usuario a pensar en términos cuantitativos, y posibilita obtener una medición
desde el punto de vista del usuario del comportamiento deseado.

26
Esta pregunta ayuda al usuario a pensar en lo que ha logrado hasta el momento, lo cual fomenta su sentimiento de
autoeficacia. (Miller y Rollnick, 2013)
 24

U: No se me ocurre nada… es que siempre he sido así…

P: Existen diversas técnicas que las personas podemos aprender para comunicar a los demás lo que
verdaderamente sentimos y pensamos… y sentirnos bien con nosotros mismos…27
U: ¿Y usted puede enseñarme esas técnicas?
P: Sí, acá en el Centro tenemos unas sesiones de grupo, en las cuales nuestros usuarios aprenden
esas técnicas28…
U: ¿Y cuándo puedo comenzar?
P: Antes de responderle, permítame hacer un breve resumen de lo que hemos conversado hasta
aquí: en la medida que usted aprenda a comunicar a otras personas lo que verdaderamente
siente y piensa, sus amigos por ejemplo, además de sentirse bien consigo mismo, podrá llegar
temprano a la casa, estará sobrio, y podrá dedicarle tiempo a su familia…
U: Sí…
P: Entonces usted y nosotros nos daremos cuenta que su participación en esas sesiones de grupo
[Actividad] en las cuales podrá aprender a comunicar a otras personas lo que verdaderamente
siente y piensa [Objetivo terapéutico], lo estará ayudando porque se sentirá bien consigo mismo,
llegará más veces temprano a la casa y estará sobrio [ Verificadores de logro]… [El profesional
puede escribir esto en la planilla del Plan de Tratamiento Individualizado de don Juan]
U: Sí… ¿Cuándo puedo comenzar a asistir a esas terapias?
P: Esta misma semana, porque esa es una actividad que realizamos todas las semanas en nuestro
Centro…
U: Qué bueno, ¡porque puchas que lo necesito!
P: ¡Y será un agrado para nosotros poder ayudarlo!... Ahora permítame que le haga otra pregunta;
usted me dijo que al llegar temprano a la casa, sobrio, podría conversar con su señora en una
forma armoniosa…
U: Sí…
P: Usted también me dijo que en una escala de 1 a 10 que representa el horario en que llega a la
casa, estaba llegando un “4”, es decir, ha habido diversas veces en las que ha llegado temprano y
sobrio a la casa…
U: Sí…
P: ¿Cómo ha sido la relación con su esposa esos días?...
U: Más o menos no más… aunque no hemos peleado porque como he estado sobrio, no le hecho
caso…
P: ¿Cómo así don Juan?...
U: Sí, porque aunque he llegado temprano, la vieja me ha pescado poco… con su típica cara de
indiferencia… y usted sabe, típico de las mujeres… siempre se acuerdan de los errores que uno
comete, y no pescan las cosas buenas que uno hace…

27
Como el comentario del usuario indica que no sabe cómo actuar en forma asertiva, el profesional hace referencia a una
actividad terapéutica que podría serle útil. Obsérvese que se abstiene de decirle algo como: “Don Juan, lo que usted
necesita es aprender asertividad, y tiene que asistir a sesiones para aprender a ser asertivo”.

28
Competencia “actuar con asertividad” (una de las competencias que favorecen la integración social) (SENDA, 2014).
 25

P: ¡Qué interesante don Juan!... porque lo que me está contando tiene que ver con la sugerencia del
equipo que usted y su señora necesitan “Aprender habilidades para hacer de la relación de
pareja una relación armoniosa y satisfactoria para ambos” [Meta]…29
U: Sí, lo necesitamos… porque no me gustaría tener que separarme…
P: Y su señora también ha dicho en las entrevistas que ha tenido con la Asistente Social que no le
gustaría tener que separarse de usted… Para ambos su relación matrimonial es importante y
quieren mantenerla…
U: Sí…
P: ¿Le parece que acordemos un horario para que podamos reunirnos los tres —usted, su señora y yo
— para que podamos conversar acerca de esto, y pensar en la mejor forma en que podríamos
ayudarlos?...30
U: Si quiere hace pasar a mi señora y le pregunta, ya que vino conmigo hoy día, y me está
esperando…
P: ¡Excelente don Juan!... La voy ir a buscar…

Ejemplo 231

Meta: Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base de cocaína y alcohol.

Psicólogo (P): Don Pedro, lo hemos citado con la Asistente Social a esta reunión para conversar de
varias cosas que consideramos muy importantes.
Asistente Social (AS): Sí don Pedro, usted se ha reunido a solas conmigo y con el Psicólogo, para
conversar acerca de su vida actual, su pasado, y lo que usted espera para su futuro. Y este es el
momento para que nosotros le informemos lo que hemos observado y las conclusiones a las
cuales hemos llegado, respecto a lo que tenemos que hacer, usted junto a nosotros, para que
usted logre lo que nos ha contado que es importante para usted. (Encuadre para la reunión)
P: Don Pedro, usted ha permanecido 2 meses en el CTA, y hemos observado que se ha esforzado en
lograr lo que se propuso en su Plan de Cambio para estos 2 meses en el CTA 32… Hemos

29
Adviértase que el profesional no indaga acerca de los “errores” que ha hecho el usuario, sino que propone otra Meta.

30
Evidentemente, se requiere conversar con la pareja para co-construir objetivos terapéuticos y determinar los verificadores
de logro de la eventual “terapia de pareja”.

31
Conversación hipotética con un usuario infractor de ley que ha ingresado en forma voluntaria a un Centro de Tratamiento
del Convenio SENDA-Gendarmería en el subsistema cerrado de Gendarmería.

32
En el Convenio SENDA-Gendarmería, antes de ingresar a tratamiento en un módulo segregado, los usuarios participan en
un Pre-tratamiento Motivacional efectuado en un taller grupal (Pacheco y Lara, 2009). Cuando los usuarios ingresan al
tratamiento en el Centro de Tratamiento de Adicciones (CTA), la primera intervención con el usuario —después que ha
firmado los Consentimientos Informados (aceptación de los derechos y deberes descritos en el Reglamento del CTA, y
autorización para el screening de orina— es el desarrollo de un Plan de Cambio (Miller, 1995) para el primer mes en
tratamiento.

En el Convenio SENDA-Gendarmería se usa el screening de orina al azar durante el tratamiento de los usuarios (NIDA,
2006); esto tiene 2 objetivos: asegurar que los usuarios en tratamiento no incurran en una falta grave al Reglamento
 26

conversado que esto le ha costado mucho esfuerzo… que estuvo a punto de rendirse… pero ha
perseverado a pesar de las dificultades… y ha logrado permanecer 2 meses en el CTA.
(Reconocimiento)
U: Sí, don XXX, estuve a punto de mandar todo al carajo… disculpe señorita… pero esa es la verdad…
Yo estaba acostumbrado en el módulo a consumir cuando había… y casi siempre había… Y en la
carreta las cosas son bien distintas a lo que ocurre en este CTA…
AS: ¿Cómo así, don Pedro? (Invitando a elaborar)
U: Sí, porque en la carreta yo no era un perkin… ¡Puchas que me costó esto de servir la comida a los
compañeros… y más encima lavar la loza! En el módulo, cuando uno quiere quedar bien con el
Funcionario, toma una escoba y hace como que barre por aquí o por allá… pero acá, la cosa es
distinta… si usted tiene que barrer, tiene que hacerlo bien… Además, cuando uno tiene un
problema con un compañero… y aquí hay compañeros bien complicados… he aprendido que no
puedo mandarlos a la cresta… disculpe señorita… y ¡puchas que me ha costado!, usted sabe que
no soy de genio fácil… “malas pulgas” me decían en el barrio y en la casa...
P: Por lo que usted nos cuenta don Pedro, no ha sido fácil estar aquí… pero al parecer ha aprendido
varias cosas que antes no practicaba… (Reflejo y Conjetura Empática)
U: Así es no más… es que estar aquí en la terapéutica es distinto a estar en el módulo… Como usted
ha tenido la suerte de no estar preso, no conoce cómo es vivir en la ley de la selva… usted se
acostumbra y se aviva… o lo va a pasar muy mal… y yo no lo pasaba mal en el módulo… usted me
entiende…
P: Cuando usted ingresó al CTA, nos dijo que lo que usted quería lograr era dejar de consumir
drogas, recuperar a su familia, y no volver a caer preso, porque esta es su segunda condena…33
U: Si, porque por culpa de la droga me he metido en muchos problemas… no pescaba a mi señora ni
a mis hijos… usted sabe, por culpa de la adicción tuve que salir a robar… aunque la segunda
condena, ésta que estoy cumpliendo, fue un puro accidente no más… yo ni siquiera estaba metido
en la casa, estaba afuera aguaitando… usted sabe… pero el Juez dijo que yo era cómplice y
reincidente… y aquí estoy…
AS: E imaginamos que lo que usted desea conseguir, dejar de consumir drogas, recuperar a la familia
y mantener su libertad cuando cumpla esta condena, son motivaciones muy importantes para
usted, ya que ha hecho esfuerzos para mantenerse en el CTA durante estos dos meses, a pesar
de las dificultades… (Reconocimiento)
U: Sí señorita… es que yo no soy malo como cree la otra señorita Psicóloga [Area Técnica], o mi
señora… toda la culpa la tiene la droga…
P: Para usted el consumo de drogas se convirtió en un gran problema… (Reflejo)
U: Sí… pero estar aquí me ha ayudado a mejorarme… ¡imagínese!... dos meses sin consumir… a veces
pienso que ya me he curado…
AS: Don Pedro, esta reunión tiene el objetivo de contarle lo que hemos observado en usted, y lo que
creemos que tenemos que hacer en los próximos meses para ayudarlo a conseguir lo que usted
desea. (Responsabilización y fomento de la autonomía)

Penitenciario, y fomentar la autoeficacia de los usuarios al resultar negativo el screening.

33
Obsérvese como los profesionales mantienen el foco de la entrevista “Devolución de la Evaluación Integral y Plan de
Tratamiento Individual”, ignorando a propósito ciertos comentarios del usuario.
 27

U: Soy todo oídos… usted sabe… lo único que quiero es puro recuperarme…
AS: Considerando los problemas que hemos observado que usted tiene, creemos que si quiere lograr
lo que se propone, —dejar de consumir drogas, recuperar a la familia y mantener su libertad
cuando cumpla esta condena— hay bastante trabajo que hacer… y no será fácil…
P: [Describe diversos problemas observados en el usuario. Y luego enuncia 4 Metas para el usuario,
la primera de las cuales es “Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base de cocaína y
alcohol”]
AS: ¿Qué piensa de esto don Pedro?
U: ¡Puchas, parece que tengo hartos problemas!...
P: Pero parece que usted ya había pensado en algunos de ellos, ya que nos dijo que le gustaría que
lo ayudáramos a dejar de consumir droga, a recuperar a sus hijos, y a aprender un oficio. (Reflejo)
U: Sí, pero yo no había pensado en todo los que ustedes me están diciendo.
AS: ¿Cuál considera que es el problema más importante del que debemos ocuparnos primero? (Miller
y Rollnick, 2013; Prochaska y DiClemente, 2005)
Usuario: La droga… la pasta base… me tenía destruido… ¡pero el alcohol!, no creo que sea adicto, ya
que lo controlo… acá en el módulo consumí poca chicha… como que hasta me olvidé del alcohol…
[…]
P: Entonces don Pedro, si entiendo bien, lo más importante para usted, por ahora, es “Dejar de
consumir pasta base”, “Recuperar a sus hijos”, y “Descubrir en qué le gustaría trabajar”.
(Resumen; e implicación que en el futuro podrían surgir nuevas metas)
U: Sí.
P: Conversemos primero acerca de “Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base”.
(Invitando a elaborar)
Usuario; Sí, lo de la pasta está bien, porque yo no tengo problemas con el alcohol…
AS: ¿Qué sería distinto para usted si aprende habilidades para dejar de consumir pasta base?
U: Todo cambiaría, las cosas estarían mejor, mucho mejor… (Respuesta muy amplia, vaga)
AS: Las cosas serían distintas, y serían una mejoría para usted. (Reflejo)
U: Todo sería distinto… todo mejoraría… Sería un nuevo Pedro…
P: ¿Qué estaría haciendo usted en forma diferente al aprender habilidades para dejar de consumir
totalmente pasta base?
U: Ya no andaría pensando en la pasta… no me dolería la guata… no andaría psicoseado… no me
metería en problemas…
P: Entiendo, la necesidad de consumir pasta base no andaría rondando por su mente a cada rato… los
craving disminuirían… (Reflejo)
U: Sí… aunque eso cuesta… porque soy muy drogadicto…
AS: Es algo difícil, porque ha consumido durante muchos años… (Reflejo)
U: Sí… pero tengo que hacer el esfuerzo… (Discurso de cambio movilizador)
AS: Para usted es importante esforzarse para dejar de consumir esa droga… (Reflejo)
U: Y sé que no me la puedo sólo… aunque creo que ya estoy mejor… pero no le puedo prometer que
no consumiría si me voy mañana de la terapéutica…
 28

P: ¿Cómo podríamos, usted y nosotros, darnos cuenta en los próximos 2 meses 34 que se está
esforzando por aprender habilidades para dejar de consumir pasta base? ( Pregunta que busca
extraer comportamientos observables, y por lo tanto mensurables)
U: No consumiendo… bueno, aquí no hay… pero igual podría conseguírmela… usted sabe…
P: Si entiendo bien, ¿usted y nosotros nos daríamos cuenta de su esfuerzo si los test de orina salen
negativos? (Pregunta que busca ratificar un comportamiento concreto)
U: Sí.
AS: ¿Qué otras cosas puede hacer usted para que se dé cuenta que se está esforzando en mantener
la abstinencia?
U: Las terapias… ir a las terapias… no hacerles el quite como algunos compañeros…
AS: Es decir, para usted será importante asistir a las sesiones individuales y de grupo que le
propongamos… (Reflejo)
U: Sí… y hablar en las terapia…no como algunos compañeros que van a calentar asiento no más…
AS: Asistir a las actividades y participar en ellas, dando sus opiniones y cooperando… (Reflejo, y
describe comportamientos concretos, mensurables)
U: Sí.
P: Muy bien Don Pedro, he escrito aquí en esta hoja lo que usted ha dicho [Resultados, Indicadores
de logro]… esto es lo que usted y nosotros observaremos para darnos cuenta del esfuerzo que
usted realizará para “Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base”: Los test de drogas
saldrán negativos; usted asistirá a las sesiones individuales y grupales; y en esas sesiones
participará activamente, aportando sus puntos de vista y participando en las actividades
propuestas…
U: Sí, escriba no más…
[…]
AS: Respecto al segundo punto, “Recuperar a mis hijos”, ¿qué sería diferente en su vida si recupera
a sus hijos?
U: Bueno… me vendrían a ver… podría conversar con ellos…
AS: Es decir, recuperar a sus hijos significaría que usted tendría contacto con ellos, y podrían
compartir en los días de visita… (Reflejo)
U: Sí… pero mi mamá me ha dicho que mi señora no quiere que ella los traiga a verme…
AS: Es un problema difícil… ya que sus hijos viven con la mamá de ellos y no con su abuela, es decir
su mamá… (Reflejo)
U: Es bien difícil… No sé cómo podría hacer para verlos…
AS: Cumpliendo esta condena usted se ha dado cuenta que se había despreocupado de sus hijos; al
parecer por las conversaciones que ha tenido con su mamá; se ha sentido culpable y le gustaría
remediar esa situación; sin embargo, usted no sabe cómo hacer para que sus hijos vengan a la
visita… (Resumen)
U: Es un problema… y no se me ocurre qué hacer…
AS: Permítame hacerle una sugerencia, o quizá dos sugerencias. La primera sugerencia: podríamos
reunirnos y desarrollar un plan para hacer más probable que sus hijos comiencen a visitarlo…

34
Fecha en la cual se evaluarán los progresos en el PTI, según las Orientaciones Técnicas del Convenio SENDA-
Gendarmería.
 29

U: Eso estaría bien…

AS: Y la segunda sugerencia: en esas reuniones podríamos conversar acerca de las cosas que
necesitan todos los niños de la edad de sus hijos, y cómo les gusta que se comporten los papás…
es decir, ayudarlo a prepararse para compartir la visita con los hijos, porque usted me ha dicho
que cuando estaba en libertad no los pescaba, y hace mucho tiempo que no les ve…
U: Sí, creo que eso me serviría…
AS: Entonces, ¿puede mi colega XXX escribir en la hoja, que usted y nosotros nos daremos cuenta
que está haciendo esfuerzos para recuperar a sus hijos, si asiste a las sesiones individuales
conmigo para que desarrollemos un plan para que sus hijos lo visiten, y conversemos acerca de
las necesidades de los niños y del comportamiento de los padres que se ocupan del bienestar de
sus hijos?
U: Sí, don XXX, anote eso no más…

5.3 Revisión periódica del Plan de Tratamiento Individualizado

Los Planes de Tratamiento Individualizados requieren ser revisados en forma periódica,
debido a las siguientes razones:

a) La evaluación/monitoreo de los progresos del usuario (evaluación y entrega de

retroalimentación) contribuye a mejorar significativamente los resultados del
tratamiento (Goodman et al., 2013).

b) Evaluar si las Metas del tratamiento consensuadas con el usuario son las adecuadas
para éste. Por ejemplo, un usuario podría haber determinado la Meta “disminuir el
consumo de…” como la meta preferida, pero le ha sido difícil alcanzar lo que se ha
propuesto (por ejemplo, la cantidad de la sustancia consumida o la frecuencia de
consumo); en este caso, sería necesario reformular la meta para reemplazarla por
“desarrollar habilidades para abstenerse del consumo de…”, y determinar con el
usuario los comportamientos (Objetivos) que lo ayudarían a alcanzar la meta
reformulada (Berg y Miller, 1996).

c) Evaluar si las intervenciones de tratamiento (Actividades) —seleccionadas por el

equipo para ayudar al usuario a alcanzar los objetivos de tratamiento co-construidos
— han sido efectivas; y reemplazarlas por otras intervenciones cuando se advierte
que no han sido efectivas.

d) En el transcurso del tratamiento pueden ocurrir problemas que no estaban presentes

en la vida del usuario cuando se realizó la Evaluación Integral 35, o que emergieron en
35
Por ejemplo, ocurrencia de crisis no normativas en la familia de origen o en la familia de procreación, para las cuales el
usuario no posee habilidades de afrontamiento para sortear con éxito esas dificultades. Otro tipo de crisis no normativa
 30

el transcurso del proceso de recuperación del usuario (por ejemplo, eventos de

vulneración de derechos en la niñez, y se requiere la implementación de
intervenciones de tratamiento específicas).

Las Orientaciones Técnicas del Convenio SENDA-MINSAL (SENDA, 2015a) indican que el
Plan de Tratamiento Individualizado del usuario requiere ser evaluado en forma periódica desde el
ingreso formal del usuario al plan terapéutico; sin embargo no se define el período de tiempo en el
cual realizar la evaluación.
Asimismo, las Orientaciones Técnicas (SENDA, 2015a) indican que el equipo profesional
debe aplicar el instrumento TOP ( Treatmemt Outcomes Profile, Perfil de Resultados de
Tratamiento) para monitorear los resultados terapéuticos del tratamiento.
Los programas de tratamiento deben aplicar el TOP al ingreso (dentro de las dos primeras
semanas) y cada tres meses hasta el egreso del usuario, y se recomienda igualmente utilizarlo
durante la fase de seguimiento.
Se indica, además, que la información recogida puede ser utilizada como una fuente
adicional para el desarrollo y monitoreo del Plan de Tratamiento Individual (PTI).
Tomando en consideración esas recomendaciones, el PTI del usuario debiera ser evaluado
a lo menos, cada 3 meses. Sin embargo, y de acuerdo a las Metas consensuadas para el
tratamiento del usuario, el PTI puede contener metas a Corto Plazo (y objetivos terapéuticos
asociados) cuyo plazo para el logro de la misma puede ser inferior a 3 meses. Por lo tanto, se
sugiere que la frecuencia para la evaluación del PTI del usuario esté determinada por los tiempos
indicados en ese documento para el logro de las Metas y los objetivos terapéuticos asociados, con
una periodicidad que no puede ser mayor a 3 meses.

Las Orientaciones Técnicas indican, además, que se debe asignar explícitamente el

referente técnico (“Administrador de Caso”; Center for Substance Abuse Treatment, 2012) que será
responsable de la coordinación de las acciones terapéuticas y del seguimiento de la evolución
clínica del usuario y su familia, durante todo el proceso de tratamiento y seguimiento.
De acuerdo a la metodología sugerida en este documento para el diseño de un Plan de
Tratamiento Centrado en el usuario; se recomienda que el profesional que entrega la
“Retroalimentación” al usuario de las conclusiones de la Evaluación Integral, sea el referente
técnico (“Administrador de Caso”) mencionado en las Orientaciones Técnicas del Convenio
SENDA-MINSAL (SENDA, 2015a).

puede ser la pérdida de la fuente laboral, por razones ajenas al comportamiento del usuario. Por lo tanto, estas crisis
implicarán nuevas necesidades de tratamiento.
 31

5.4 Articulación o incorporación en el Plan de Tratamiento Individualizado los programas o

tratamientos en los cuales está participando el usuario, y que son brindados por otros
servicios
El proceso de recuperación de los usuarios que presentan trastorno por consumo de
sustancias es un proceso complejo, debido a la naturaleza multifactorial de ese trastorno, que sigue
el curso de recaídas y remisión de un trastorno crónico de la salud (Oficina Contra la Droga y el
Delito, 2008). Además, los tratamientos efectivos son aquellos en los cuales, además de intervenir
en el patrón de consumo del usuario, se abordan otros problemas de salud mental y/o física,
psicológicos, sociales, vocacionales y legales (NIDA, 2012).
Aunque no existe consenso acerca del concepto de “proceso de recuperación”, la siguiente
definición destaca la necesidad de establecer redes intersectoriales para la entrega de servicios
que apoyen el proceso de recuperación de los usuarios 36:

“La recuperación es un proceso y una experiencia continua por medio del cual los individuos, las familias
y las comunidades usan los recursos internos y externos para abordar los problemas de la dependencia a
drogas y el abuso de sustancias, manejando en forma activa su vulnerabilidad continuada a esos problemas, y
desarrollando una vida saludable, productiva y con significado” (adaptado de White, 2007; Oficina Contra la
Droga y el Delito, 2008, p. 14).

El Substance Abuse and Mental Health Service Administration de Estados Unidos (SAMHA,
2012, p. 3) ha definido cuatro dimensiones principales en la recuperación de los usuarios que
presentan un trastorno por consumo de sustancias:

Salud
Sobreponerse a una enfermedad o síntomas (por ejemplo, abstenerse del consumo de alcohol o
drogas ilícitas, y medicamentos no prescritos, cuando el usuario presenta un problema de adicción),
tomar decisiones informadas, y hacer elecciones saludables que apoyan el bienestar físico y
emocional.

Vivienda
Tener un lugar estable y seguro en el cual vivir.

Propósito
Realizar actividades cotidianas con sentido, como desempeñar un trabajo, asistir a la escuela, cuidar
de la familia, o emprendimientos creativos; y la independencia, ingresos y recursos para participar en
la sociedad.

36
“Esto implica el reconocimiento que ninguna organización y/o institución puede proveer todos los recursos esenciales
necesarios para brindar un continuo de los cuidados, favoreciendo y promoviendo apoyos para la recuperación por medio de
un trabajo en red con la comunidad y la colaboración con recursos existentes que apoyan la recuperación, desarrollando
estrategias y servicios integrados para la recuperación” (Oficina Contra la Droga y el Delito, 2008, p. 16)
 32

Comunidad
Relaciones y redes sociales que proveen apoyo, amistad, amor y esperanza.

La Evaluación Integral del usuario ha permitido al equipo profesional determinar diversas

necesidades de tratamiento, en distintas dimensiones de la vida de la persona (o en las
dimensiones de su recuperación). Dependiendo de la urgencia o severidad de los problemas
presentados por el usuario, el equipo profesional ha definido en forma temporal las metas del
tratamiento (a corto, a mediano y a largo plazo), y se ha percatado del trabajo en red que se
requiere realizar para proveer apoyo al proceso de recuperación del usuario.
Dependiendo de las necesidades del usuario que se requieren abordar en coordinación con
otros servicios, algunas de ellas requerirán de su participación en un programa de tratamiento o en
un servicio paralelo; lo cual implica además del trabajo en red para la derivación asistida del
usuario, la coordinación entre el Centro de Tratamiento y ese servicio o tratamiento paralelo para
monitorear la adherencia del usuario, y establecer acuerdos para la realización de intervenciones
congruentes, y que no impliquen la sobre-intervención.
A su vez, el usuario puede haber sido derivado al Centro de Tratamiento desde otro
programa de salud mental, de la Atención Primaria en salud, un programa de SENAME, el Tribunal
de Familia, el Tribunal de Garantía o desde el subsistema de medio libre de Gendarmería (Libertad
Vigilada). Al igual que en la situación descrita anteriormente, se requerirá la coordinación entre el
Centro de Tratamiento y la entidad derivadora para la implementación y el monitoreo del plan de
tratamiento.
En ambas situaciones el Plan de Tratamiento Individualizado del usuario debe incluir su
participación en el servicio o en el programa de tratamiento paralelo, la gestión de red para la
coordinación de los programas de tratamiento o de intervención, los métodos por medio de los
cuales se monitoreará la adherencia del usuario, y —cuando corresponda— las fechas en las cuales
el Centro de Tratamiento debe evacuar informes del desempeño del usuario en el tratamiento.
A continuación se analizarán brevemente cuatro situaciones que implican el trabajo
coordinado del Centro de Tratamiento y un servicio o un programa de tratamiento paralelo, durante
todo el período del tratamiento del usuario (y eventualmente en el período de Seguimiento):

Usuaria embarazada
El embarazo de la usuaria puede haber sido detectado en los exámenes físicos al ingreso
al tratamiento, o la usuaria ha sido derivada a tratamiento desde la Atención Primaria, o desde un
programa como “Chile Crece Contigo”.
Las necesidades particulares de la mujer embarazada requieren de la implementación de
acciones coordinadas entre los proveedores del tratamiento para el trastorno por consumo de
sustancias, los proveedores del servicio de salud en el cual se atiende la usuaria, y los servicios
 33

sociales comunitarios, para el diseño de un plan de tratamiento que contribuya al fomento del
bienestar de la usuaria y del feto (Mitchell, 1995; NSW, 2014; WHO, 2014).
La literatura sugiere acciones coordinadas entre esos proveedores durante el período del
embarazo, del parto y del período postnatal.

Usuarios con VIH/SIDA

Esta condición de salud del usuario puede haber sido detectada en los exámenes de
laboratorio realizados al ingreso del tratamiento para el trastorno por consumo, o el usuario ha sido
derivado desde un prestador de atenciones de salud.
El diseño y la implementación del plan de tratamiento de estos usuarios requiere de la
coordinación entre el proveedor del tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias, el
proveedor de atenciones y tratamiento en salud 37, y los proveedores de tratamiento psiquiátrico
cuando sea necesario (Batki y Selwyn, 2000; Durvasula y Miller, 2014; WHO, 2006).
La confidencialidad del manejo de la información de la condición de salud de estos
usuarios (MINSAL, 2009), hace recomendable que sea el “Manejador de Caso” del tratamiento del
usuario quien centralice la información acerca de aquel, y comparta esa información con los
profesionales del equipo de tratamiento cuando el usuario lo autorice por medio de un
consentimiento informado.

Usuarias que develan ser víctimas de violencia doméstica (VIF) en la Evaluación

Integral, o durante el tratamiento
Cuando los antecedentes de la ocurrencia de violencia doméstica han emergido en
entrevistas con la usuaria, la primera recomendación para los profesionales es ocuparse de la
seguridad de la víctima (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012); para lo cual se
requiere indagar acerca de las medidas que ha tomado la víctima para resguardar su seguridad
personal (y el resultado de las mismas).
Si la usuaria no ha recurrido al Tribunal, ni al Centro de la Mujer para solicitar ayuda, se
sugiere que el equipo profesional realice gestión de red —previa autorización de la usuaria—con el
Centro de la Mujer de SERNAM, para su derivación asistida (Center for Substance Abuse
Treatment, 1997/2012).
Se sugiere establecer una red de comunicación fluida entre el Centro de Tratamiento y el
Centro de la Mujer, para tomar acciones conjuntas que contribuyan al salvaguardo de la seguridad
de la víctima; y planificar intervenciones de tratamiento coordinadas que sean congruentes y no
impliquen la sobre-intervención de la usuaria.

37
Véase MINSAL (2013)
 34

Usuarios que ejercen violencia doméstica (VIF) y han sido referidos a un Centro de
Tratamiento por el Tribunal de Familia o el Tribunal de Garantía (en ambos casos, por
suspensión condicional de procedimiento)
El proceso de tratamiento de estos usuarios requiere de gestión de red y acciones
coordinadas entre el Centro de Tratamiento y la entidad derivadora.
Respecto a estos usuarios es probable que reconozcan tener problemas con su consumo
de sustancias (alcohol y/o otras sustancias), pero se muestren renuentes a reconocer que son
responsables de los eventos que ocasionaron su derivación desde el Tribunal (Center for
Substance Abuse Treatment, 1997/2012; Quinteros y Carbajosa, 2008).
Se recomienda lo siguiente respecto a estos usuarios:

1) Indagar si el Tribunal ha dictaminado la obligación de hacer abandono del hogar, y la

prohibición de acercarse a la víctima. Como lo indica la Ley N° 20.066 (Ministerio de
Justicia, 2005), los profesionales del Centro de Tratamiento deberán tomar las
medidas necesarias para que se cumplan esas disposiciones; lo cual implica que la
denunciante (esposa, pareja, hija/o) no podrá ser citada a entrevistas en el Centro en
los mismos horarios en los cuales el usuario asiste a tratamiento (y si el Centro
entrega tratamiento en modalidad residencial, en ningún momento).

Sólo en los casos en que el Tribunal no ha dictaminado la obligación de hacer

abandono del hogar, ni la prohibición de acercarse a la víctima, el usuario y la víctima
podrían participar eventualmente38 en entrevistas y sesiones conjuntas.

38
Teóricamente, podrían realizarse entrevistas o intervenciones conjuntas si la violencia doméstica corresponde a lo que
Johnson y Leone (2005; en McCollum y Stith, 2008; Quinteros y Carbajosa, 2008) denominan violencia situacional o
violencia circunstancial. Esos autores definen este tipo de violencia como violencia en la pareja en la que no se observa
un patrón repetido de control y dominación. La violencia situacional ocurre como resultado de la escalada en un conflicto
que se escapa de las manos y da como resultado que uno o ambos miembros de la pareja usen la agresión física; y este
tipo de violencia puede resultar o no en heridas graves o letales. Según Johnson y Leone, este tipo de violencia, comparada
con el terrorismo íntimo, tiene una menor frecuencia en la pareja, es improbable que escale a través del tiempo, es
improbable que implique violencia severa, y es improbable que implique violencia unilateral del hombre hacia la mujer.
Según Johnson (Quinteros y Carbajosa, 2008), las técnicas conductual-cognitivas de control de la rabia son eficaces en los
casos de violencia circunstancial, pero son menos útiles para el trabajo con las personas incluidas en el terrorismo íntimo.

Puede afirmarse que el consumo abusivo de alcohol y/ drogas en la medida que escala hacia la dependencia del usuario, lo
expone a una disfuncionalidad creciente en diversas áreas de su vida, la mayoría de las cuales son fuente de estrés
conyugal y/o familiar. Desde esta perspectiva, tendría poca relevancia la sustancia consumida por el usuario, ya que no es la
sustancia en si misma la que ocasiona la fuente potencial de conflicto en la pareja, sino el modo cómo el/la consumidor/a y
su pareja afrontan y manejan el comportamiento disfuncional asociado al consumo abusivo de sustancias.

Johnson y Leone han definido al terrorismo íntimo como el intento permanente de dominar a la pareja y ejercer control en
la relación por medio de la violencia, siendo ésta la táctica fundamental, pero no la única ejercida por el abusador. Si la
violencia ejercida por el usuario corresponde a ese perfil de violencia, no es aconsejable (e incluso es peligroso para la
víctima) la realización de sesiones conjuntas de terapia de pareja.

Johnson distingue 2 perfiles de terrorismo íntimo (Quinteros y Carbajosa, 2008, p. 54): Terrorista íntimo dependiente (son
individuos celosos, dependientes y que necesitan usar la violencia para mitigar el miedo a perder a su pareja); y Terrorista
 35

Sin embargo, debe tenerse en consideración la conveniencia de asesorar a la víctima

para que ingrese a tratamiento en un Centro de la Mujer de SERNAM (Center for
Substance Abuse Treatment, 1997/2012). Si la víctima acepta acudir a ese Centro, se
sugiere realizar gestión de red para la derivación asistida; y establecer un flujo
comunicación fluida entre el Centro de Tratamiento de adicciones y el Centro de la
Mujer, para tomar acciones conjuntas que contribuyan al salvaguardo de la seguridad
de la víctima; y determinar si eventualmente se podrán realizar intervenciones y
sesiones conjuntas con el usuario.

2) Si el Tribunal dictaminó la obligación de hacer abandono del hogar y prohibición de

acercarse a la víctima, los profesionales del Centro realizarán gestión de red con el
Tribunal derivador para indagar si la víctima se encuentra en tratamiento en un Centro
de la Mujer de SERNAM.

Si la víctima se encuentra en tratamiento, los profesionales necesitarán realizar

gestión de red con los profesionales de ese Centro, para interiorizarse de la posición
de la víctima respecto a la continuidad de la relación de pareja; y en los casos en que
la víctima desea continuar la relación de pareja con el usuario, los profesionales del
Centro de Tratamiento en Adicciones —en coordinación con los profesionales del
Centro de la Mujer— entrevistarán a la víctima para obtener información que será de
utilidad para realizar el diagnóstico diferencial del perfil de violencia del usuario
(duración en el tiempo de los eventos violentos; tipo de violencia que ha ejercido el
usuario; asociación o no de los episodios de violencia con intoxicación por alcohol u
otras sustancias del usuario, y métodos usados por la víctima para afrontar la
violencia).

Se sugiere establecer una red de comunicación fluida entre el Centro de Tratamiento

de adicciones y el Centro de la Mujer, para tomar acciones conjuntas que contribuyan
al salvaguardo de la seguridad de la víctima; y determinar si eventualmente se podrán
realizar intervenciones y sesiones conjuntas con el usuario.

3) Se recomienda no confrontar al usuario por la negación de los problemas; la

confrontación es un método inefectivo en el tratamiento de usuarios con consumo
problemático de sustancias (Power et al., 2005), y es inefectivo y perjudicial para la

íntimo antisocial (son individuos que maltratan de manera generalizada, cometen otros tipos de delitos y utilizan la violencia
en todos los ámbitos para poder mantener el control; están menos atados a sus parejas, y además, son emocionalmente
fríos). El usuario con un perfil de “terrorista íntimo antisocial”, requiere ser excluido de las intervenciones terapéuticas
grupales en el tratamiento para la violencia, y sólo participar en intervenciones individuales (Carbajosa y Quinteros, 2008).
 36

adherencia a tratamiento de personas que han ejercido violencia doméstica (Center for
Substance Abuse Treatment, 1997/2012).

4) Se sugiere indagar con el usuario las motivaciones que lo llevaron a aceptar la

condición del Tribunal de asistir a un tratamiento para el consumo de sustancias. En la
medida que los profesionales realicen esa entrevista de acuerdo a la filosofía y con las
técnicas de la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 2013; Quinteros y Carbajosa,
2008), es probable que emerja la motivación intrínseca del usuario que lo ha llevado a
aceptar la condición del Tribunal; y el diseño del Plan de Tratamiento del usuario
estará guiado por las Metas del usuario. Esta estrategia fomentará una relación de
colaboración entre el usuario y los profesionales, lo cual hará más probable que el
usuario en un futuro cercano considere su comportamiento violento como un
problema, y eventualmente acepte su responsabilidad.

5) En la medida que el usuario esté menos defensivo, los profesionales podrán comenzar
la indagación diagnóstica del perfil de violencia del usuario; ya que dependiendo del
perfil de la violencia ejercida por el usuario se requiere realizar intervenciones
diferenciadas (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012; McCollum y Stith,
2008) para reducir el riesgo de reincidencia de la violencia doméstica (hacia la pareja
si ésta o el usuario desean continuar la relación, o prevenir episodios de violencia
doméstica en relaciones de pareja futuras).

Otro escenario posible, es cuando en el tratamiento de hombres con consumo problemático

de sustancias, el usuario reporta episodios de violencia doméstica. La primera acción sugerida para
los profesionales es indagar si el usuario tiene un plan para hacer menos probable la ocurrencia de
episodios futuros de violencia; o si anteriormente se ha propuesto detener la violencia, y si
desarrolló un plan y cómo funcionó.
La literatura (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012) reporta que en algunos
programas de tratamiento se usan “Contratos de no violencia” con el usuario.
Con estos usuarios, se sugiere los profesionales realicen entrevistas de indagación
diagnóstica del perfil de violencia del usuario, para determinar las intervenciones diferenciadas que
será necesario implementar en el tratamiento del usuario.

Como puede observarse, en ambos escenarios se está sugiriendo que los profesionales del
Centro de Tratamiento de adicciones implementen un tratamiento que aborde el trastorno por
consumo del usuario y la violencia doméstica (VIF). Esta sugerencia está basada en las siguientes
recomendaciones de la literatura (Bennet, 2008):
 37

a) La modalidad de tratamientos en serie (la participación en primer lugar en un

tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias, y posteriormente en el
tratamiento para la violencia doméstica) poseen diversas desventajas:
 un hombre que ha alcanzado una abstinencia reciente puede estar motivado a
regresar prematuramente con su pareja, sin haberse beneficiado lo suficiente con
la sobriedad; aunque un número sustancial de hombres que han sido obligados a
tratarse por violencia doméstica no tienen pareja al ingresar al tratamiento,
 algunos hombres continuarán teniendo relaciones íntimas durante el tratamiento
ambulatorio o mientras asisten a los encuentros grupales de apoyo; y
 debido a los conflicto en filosofía, lenguaje y creencias acerca del rol del alcohol y
las drogas en la violencia, los terapeutas en adicciones pueden disminuir
inadvertidamente el compromiso con el programa de violencia doméstica o la
derivación al mismo.

b) La modalidad de tratamiento en paralelo coordinado, implica que el usuario asiste

simultáneamente a un programa de adicciones y a un programa de violencia. Esta
modalidad de tratamiento ha mostrado ser efectiva cuando ambos programas de
tratamiento están efectivamente coordinados. Sin embargo presentan las siguientes
desventajas:
 genera resistencia en el participante y en su pareja, si la tiene, ya que están
obligados a asistir a dos tratamientos al mismo tiempo;
 los tratamientos ambulatorios intensivos en adicciones requieren de 3 a 5 días de
tratamiento a la semana; y si además el usuario debe asistir al programa de
violencia, deberá asistir a dos programas el mismo día, lo cual aumenta los gastos
en movilización, y el tiempo ocupado en asistir a los tratamientos compite o
interfiere con el tiempo laboral del usuario (si está trabajando);
 hay mayor estrés; la exigencia de asistir a más sesiones grupales a la semana
(adicciones y violencia doméstica) puede añadir una presión crítica a un sistema
que ya es frágil; y
 pueden agregarse problemas adicionales en la capacidad de manejo cognitivo y
afectivo del hombre de los componentes del tratamiento de VIF durante la
abstinencia temprana, y los problemas inherentes a la transferencia de información
de una agencia prestadora de tratamiento a la otra agencia.

Una barrera en nuestro país para la modalidad de tratamiento en paralelo coordinado

tiene relación con la oferta del Estado (por intermedio de SERNAM) de programas de
tratamiento para hombres que ejercen violencia doméstica; ya que sólo existen hasta
 38

la fecha 15 Centros que se encuentran en las capitales de las Regiones (Programa

“Hombres por una vida sin violencia” (http://portal.sernam.cl/?m=programa&i=11).

c) Modalidad de tratamiento integrado: participación en el programa de tratamiento de

violencia doméstica, y participación en un programa que aborda el consumo abusivo y
la violencia intrafamiliar. En esta modalidad los tratamientos para ambos problemas
son ofrecidos por la misma agencia. Esta modalidad no ha mostrado ser superior a la
del tratamiento en paralelo coordinada.

Bennet (2008) considera que la mejor opción de modalidad de tratamiento es aquella en la

cual la misma institución (Centro de Tratamiento para violencia doméstica o Centro de Tratamiento
para adicciones) posee profesionales capacitados en el tratamiento de adicciones y profesionales
capacitados en violencia doméstica.
Las ventajas de esta modalidad son las siguientes:
 no sólo sería un tratamiento menos costoso para quienes financian el tratamiento y
para el usuario (en términos de pasajes y tiempo usado en traslados, o tiempo que
quita al trabajo, si lo tiene);
 sino que se reduciría la probabilidad de incongruencia teórica y metodológica, y la
sobre-intervención del usuario;
 se facilitaría el manejo de información, la retroalimentación respecto a los
progresos o dificultades en el tratamiento y la comunicación con el Tribunal en los
casos de tratamiento obligado del usuario.

RESUMEN

La población con trastorno por consumo de drogas y/o alcohol presenta una baja
adherencia a los programas de tratamiento; la literatura ha propuesto como estrategia para
responder esta situación que los prestadores adecúen el programa de tratamiento a las
necesidades y características personales de los usuarios.
La literatura ha sugerido que el tratamiento de los usuarios —debido a sus diversas
necesidades en distintas áreas de su vida— requiere ser estructurado, y se necesita un Plan de
Tratamiento Individualizado, ajustado a cada usuario, para monitorear la efectividad de las
intervenciones terapéuticas y el continuo de la recuperación de los usuarios.
El Plan debe contener la información esencial para la implementación y el seguimiento del
tratamiento entregado al usuario, redactada en una forma que permita la revisión fácil de los
resultados, con el objetivo de retroalimentar al usuario acerca de sus progresos, realizar las
modificaciones necesarias para que las intervenciones se ajusten a los usuarios, y determinar
 39

cuándo los progresos del usuario sugieren la finalización del tratamiento en ese programa de
tratamiento, o la derivación asistida para la continuidad de los cuidados en la comunidad si el
usuario lo requiere.
Del mismo modo, la revisión del Plan —y la ausencia de progresos o empeoramiento de la
condición del usuario— puede sugerir la derivación asistida (transferencia) del usuario a un
programa de tratamiento más intensivo.
En ambas situaciones, un Plan de Tratamiento Individualizado “bien formulado” facilitará la
redacción del informe de Egreso de los usuarios (Alta Terapéutica o Derivación Asistida).
La literatura internacional ha sugerido etapas y estrategias para el diseño de Planes de
Tratamiento Individualizados, ajustados a las necesidades de los usuarios, y que incorporen el
modelo SMART para el diseño de objetivos terapéuticos. Sin embargo, en esa literatura y en sus
recomendaciones no se visibiliza la participación del usuario en el diseño del Plan de Tratamiento,
excepto cuando éste ejerce su derecho de aceptar o rechazar el Plan propuesto.
En este documento se propone una metodología para el diseño de Planes de Tratamiento
Centrados en los usuarios, y la integración de técnicas de la Entrevista Motivacional y del Enfoque
Centrado en Soluciones, para asesorar al usuario en la co-construcción de objetivos terapéuticos
según el modelo SMART; las cuales se ejemplifican por medio de conversaciones hipotéticas con
usuarios.

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de 2015)
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 45

ANEXOS
 46

ANEXO N° 1: EJEMPLOS DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS

Aunque los autores consultados presentan algunas diferencias acerca de la descripción de los
problemas de los usuarios, muestran acuerdo en que debe evitarse el uso de etiquetas para referirse a los
problemas, y la definición del problema requiere ser descrita en términos de comportamientos concretos.
Revisemos algunos ejemplos:

Ejemplo 1
“Juan presenta consumo perjudicial de alcohol”.

Según Stilen et al. (2007), este problema está redactado en forma inadecuada, porque no describe en
forma individualizada el problema del usuario; no provee información acerca cómo se manifiesta el problema
del usuario, y porque la descripción del problema no debiera consistir en una etiqueta diagnóstica.
La reformulación de este problema sería el siguiente:

“Juan está experimentando una tolerancia aumentada al alcohol, lo cual es evidenciado por su
necesidad de consumir más alcohol hasta quedar intoxicado o hasta lograr el efecto deseado”.39

Ejemplo 2
“Pedro es un alcohólico dependiente”

Esta definición del problema presenta las mismas dificultades que el ejemplo anterior. Una
reformulación del problema sería la siguiente (Perkinson, 2007):

“Pedro es incapaz de mantenerse sobrio si no se encuentra en un programa estructurado ”, lo cual es

evidenciado por:
 el reporte de la familia que Pedro bebe todos los días hasta embriagarse;
 presenta síntomas de abstinencia;
 ha sido detenido 3 veces por manejar en estado de ebriedad; y
 ha participado en 3 tratamientos anteriores.

Ejemplo 3
“Diego presenta adicción a la cocaína.”

39
A lo cual Fisch et al. (1984) agregarían “cuándo, con quién” (Quick, 1999).

Fisch, R.; Weakland, J. y Segal, L. (1984) La táctica del cambio. Cómo abreviar la terapia. Ed. Herder, Barcelona

Quick, E. (1999) Doing What Works in Brief Therapy. A Strategic Solution Focused Approach . San Diego: Academic Press
 47

La reformulación del problema podría ser la siguiente:

“Diego no puede cesar o disminuir el consumo de cocaína una vez que lo ha iniciado, a pesar del
deseo de hacerlo y las consecuencias negativas que experimenta”. (Perkinson et al., 2009)

Ejemplo 4
“María está actualmente embaraza y requiere obtener atención médica prenatal.” (Stilen et al., 2007)

En la frase anterior, se describe con claridad la necesidad de la usuaria —según la perspectiva de los
profesionales “expertos”.

Ejemplo 5
“Luis niega que la dependencia a la cocaína sea un problema, a pesar de la retroalimentación de sus
familiares que el consumo de cocaína lo está afectando a él y a los demás.” (Perkinson et al., 2009)

Esta definición del problema describe comportamientos concretos del usuario.

Obviamente, en el caso de Luis —según el problema definido por los autores citados— sería necesario
preguntarse qué lo ha motivado a asistir a las entrevistas de Evaluación Integral en un Centro de Tratamiento
de adicciones, cuando él no cree que su consumo de la sustancia sea un problema. Aquí habría dos caminos
posibles:
1) Posponer el diseño del Plan de Tratamiento hasta que el usuario, por medio de entrevistas
individuales en el estilo de la Entrevista Motivacional, verbalice su consumo de cocaína como
un problema, y se pueda negociar Metas para el tratamiento.
2) Podría esperarse que al “extraer” y “amplificar” la motivación que lo ha hecho asistir a las
entrevistas de Evaluación, pueda diseñarse un plan de tratamiento centrado en las metas que
tengan sentido para el usuario 40… y aguardar a que el consumo dependiente de cocaína se
convierta en un “problema” para el usuario, porque le es difícil alcanzar sus metas preferidas.

Ejemplo 6
“Raúl presenta un comportamiento sexual promiscuo”.

Esta definición del problema hace uso de una etiqueta 41, en lugar de describir en términos
conductuales el comportamiento de Raúl (Stiles et al., 2007).
La reformulación de este problema podría ser la siguiente:

“Raúl mantiene relaciones sexuales sin protección con diversas parejas”.

40
“Descubriendo al cliente oculto” (Berg y Miller, 1996).

41
A la cual puede dársele una connotación moral.
 48

Ejemplo 7
“Sebastián presenta escasa resistencia en las afirmaciones del Yo frente a los demás”.

La definición de este problema del usuario usa un tecnicismo psicológico, en lugar de describir los
comportamientos del usuario que han llevado al profesional a hacer uso de ese tecnicismo. Una reformulación
del problema podría ser la siguiente:

“En la interacción con sus pares y con las figuras de autoridad, Sebastián se deja influenciar por las
opiniones de los demás, las presiones y las circunstancias externas.”

Ejemplo 8
“Teresa es emocionalmente inestable, lo que la expone a recaídas en el consumo de __________”

¿A qué comportamientos o experiencias de la usuaria se está refiriendo el profesional con esa

definición del problema? La redefinición del problema debe incluir la descripción de los comportamientos de la
usuaria comprendidos en la etiqueta “inestabilidad emocional”.

Ejemplo 9
“Juana presenta una auto-estima deficiente”.

Al igual que en el ejemplo anterior esta definición del problema no es adecuada, ya que no precisa los
comportamientos de Juana (comportamientos verbales explícitos, habla interna, comportamiento
interpersonal) que han sido etiquetados como “autoestima deficiente”. (Stilen et al., 2007)

En ambos casos, será muy difícil redactar Metas Terapéuticas, porque serían muy generales e
imprecisas.

Ejemplo 10
“Los problemas psiquiátricos de Tomás comprometen su concentración en su recuperación”. (Stilen
et al., 2007)

Este problema no está bien definido, porque es muy general y no describe cómo ese problema
psiquiátrico le impide (o impedirá) concentrarse en su recuperación.
 49

ANEXO N° 2: EJEMPLOS DE METAS

De acuerdo a Perkinson (2007), las metas deben describir en términos generales lo que se quiere
lograr; y deben enunciar la presencia de los comportamientos que tendría que desarrollar/adquirir el usuario.
En este Anexo se formularán metas para algunos de los problemas definidos en el Anexo N° 1.

Ejemplo 1

Problema:
“Juan está experimentando una tolerancia aumentada al alcohol, lo cual es evidenciado por su
necesidad de consumir más alcohol hasta quedar intoxicado o hasta lograr el efecto deseado”.

Meta:
“Aprender habilidades para reducir el consumo de alcohol”.
O,
“Aprender estrategias para beber alcohol sin embriagarse”.

Ejemplo 2

Problema:
“Pedro es incapaz de mantenerse sobrio si no se encuentra en un programa estructurado”

Meta:
“Participar en forma continuada en un tratamiento para aprender habilidades de prevención de
recaídas en el consumo de alcohol”

Ejemplo 3

Problema:
“Diego no puede cesar o disminuir el consumo de cocaína una vez que lo ha iniciado, a pesar del
deseo de hacerlo y las consecuencias negativas que experimenta”.

Meta:
“Aprender habilidades para evitar el consumo de cocaína y prevenir recaídas”.
 50

Ejemplo 4

Problema:
“María está actualmente embaraza y requiere obtener atención médica prenatal.”

Meta:
“Participar en forma continuada en controles médicos prenatales, y cuidar de su salud y del bebé en
gestación implementando lo sugerido por los médicos.”

Ejemplo 5

Problema:
“Raúl mantiene relaciones sexuales sin protección con diversas parejas”.

Meta:
“Aprender estrategias para tener relaciones sexuales seguras”.

Ejemplo 6

Problema:
“En la interacción con sus pares y con las figuras de autoridad, Sebastián se deja influenciar por las
opiniones de los demás, las presiones y las circunstancias externas.”

Meta:
“Aprender habilidades para resistir la presión del grupo de pares.”

Ejemplo 7

Problema:
“Teresa es emocionalmente inestable, lo que la expone a recaídas en el consumo de __________”

Problema redefinido (esta redefinición puede dar lugar a 2 problemas, y por lo tanto, a 2 metas):
“Teresa experimenta oscilaciones del estado de ánimo que no puede predecir.”
“Teresa afronta el estado de ánimo depresivo por medio del consumo de __________”

Metas:
“Lograr una relativa estabilidad en el estado de ánimo general.”
“Aprender habilidades de afrontamiento del ánimo depresivo sin consumir ________”
 51

Ejemplo 8

Problema:
“Juana presenta una auto-estima deficiente.”

Problema redefinido:
“Juana presenta dificultades para reconocer, valorar y adscribir a su autoría los comportamientos que
le han permitido sobrevivir a la vulneración de sus derechos.”

Meta:
“Desarrollar habilidades para reconocer y valorar sus comportamientos de supervivencia.”
“Desarrollar la habilidad para reconocer su autoría en sus comportamientos de afrontamiento
saludable.”

Ejemplo 9

Meta:
“Abstenerse de agredir verbal y físicamente a otras personas. ” (Esta meta no define comportamientos
alternativos “deseables”).

Meta reformulada:
“Aprender estrategias no violentas de afrontamiento de conflictos los interpersonales.”

Ejemplo 10

Meta:
“Aumentar el insight respecto a la enfermedad mental y demostrar expectativas realistas.”

(Usa lenguaje un lenguaje técnico en la definición de la meta, y supone que el logro del insight dará
como resultado el desarrollo de expectativas realistas acerca del pronóstico del trastorno crónico de
salud mental; tampoco indica qué comportamientos permitirán percatarse que el usuario está
“demostrando expectativas realistas”).

Meta reformulada:
“Aprender habilidades para reconocer los mecanismos por medio de los cuales se manifiesta el
trastorno mental.”
“Desarrollar expectativas realistas para una vida saludable, productiva y con sentido.”
“Adquirir y mantener comportamientos de auto-cuidado de su salud mental.”
 52

ANEXO N° 3: EJEMPLOS DE OBJETIVOS SMART, Y OBJETIVOS QUE HAN SIDO

REFORMULADOS DE ACUERDO AL ENFOQUE SMART

Objetivos:
 Los pasos o acciones específicas, temporalmente sensibles y capaces de ser medidos, para
alcanzar cada meta (Coombs y Howatt, 2005).
 Es una habilidad específica que el usuario debe adquirir para alcanzar una meta (Perkinson,
Jongsma y Bruce, 2009).
 “¿Qué necesita hacer el usuario para alcanzar esas metas?” (Perkinson, 2007)

Los objetivos que se describen a continuación pueden ser co-construidos con el usuario, en lugar de
ser prescritos por el profesional; recuérdese que sólo podemos co-construir objetivos SMART en la medida
que el usuario está de acuerdo con la Meta propuesta por el equipo de tratamiento.

Ejemplo 1

Meta:
“Participar en forma continuada en controles médicos prenatales, y cuidar de su salud y del bebé en
gestación implementando lo sugerido por los médicos.”

Esta meta requerirá de diversos objetivos para ser alcanzada durante el período de gestación.

Objetivos:
“Acudir al CESFAM a consulta con la Matrona en la fecha y en la hora indicada por la Asistente
Social del Centro de Tratamiento.” (Nota: este puede ser el primer objetivo para la usuaria, y los
objetivos posteriores relacionados con el cuidado prenatal podrán emerger en la medida que ella ha
adherido a los cuidados prenatales)
“Implementar estrategias para mantener la abstinencia del consumo de ___________ y de tabaco.”
“Asistir a control con la Matrona del CESFAM en las fechas que ésta indique.”
“Asistir a los exámenes de laboratorio en la fecha y en la hora indicada por la Matrona del CESFAM.”
“Seguir las indicaciones de la Matrona para llevar un dieta equilibrada y saludable.”
“Seguir las indicaciones de la Matrona respecto a los horarios para descansar y dormir.”
“Seguir las indicaciones de la Matrona para una actividad física saludable.”
“Realizar los ejercicios indicados por la Matrona para prepararse para la lactancia del futuro bebé.”
 53

Ejemplo 2

Meta:
“Aprender habilidades para reconocer los mecanismos por medio de los cuales se manifiesta el
trastorno mental.”

Objetivos:
“Prestar atención a la ocurrencia de sintomatología típica del trastorno de salud mental que tengo, y
comunicársela al Médico Psiquiatra.”
“Colaborar con el Médico Psiquiatra para descubrir cómo se manifiestan o se producen los síntomas
del trastorno de salud mental que tengo.”

Ejemplo 3

Meta:
“Adquirir y mantener comportamientos de auto-cuidado de su salud mental.”

Objetivos:
“Tomar los medicamentos indicados por el Médico Psiquiatra en las dosis y en los horarios
indicados.”
“Informar oportunamente al Médico Psiquiatra de la ocurrencia de nuevos síntomas, distintos a los
cual él me informó que podía experimentar con los medicamentos que él me recetó.”
“Participar en sesiones individuales con la Psicóloga para aprender estrategias de control de los
síntomas mentales.”

Ejemplo 4

Meta:
“Aprender habilidades para evitar el consumo de cocaína y prevenir recaídas”.

Objetivo
“Asistir a sesiones individuales y grupales para aprender diversas estrategias para evitar el consumo
de cocaína.”
“Comunicar en forma oportuna a los profesionales la experiencia de craving.”
 54

Ejemplo 5

Meta:
“Desarrollar estrategias para mejorar la situación financiera, y desarrollar nuevos métodos para
manejar las finanzas personales y familiares.”

Objetivo:
“Cambiarme de trabajo.”

Este no es un objetivo SMART, ya que es muy general, y no describe lo que tendría que hacer el
usuario para cambiar de trabajo; además un nuevo trabajo no implica que el usuario manejará las finanzas de
un modo distinto a lo acostumbrado.
El profesional podría ayudar al usuario a reformular este objetivo; por ejemplo:

P: Entonces, si entiendo bien, usted cree que podría mejorar su situación financiera si cambia de
trabajo42…
U: Sí… un trabajo en el cual gane más… En el trabajo que tengo gano poco, apenas llego a fin de mes…
si es que llego…
P: ¿Ha pensado en algún trabajo que sería el más adecuado para usted?43
U: No he pensado en ninguno… porque cuesta cambiarse de trabajo… el que tengo no me gusta,
además de ganar poco no es lo que yo quiero para mí, no quiero jubilarme haciendo lo mismo…
pero, por lo menos, es seguro… usted sabe, “más vale pájaro en la mano que cien volando”…
[Obsérvese la ambivalencia del usuario]
P: Si lo entiendo bien, aunque es un trabajo seguro, gana poco, y no es lo que quisiera para usted en
el futuro…
U: Sí… pero me cuesta pensar en otra cosa… arriesgarse no es fácil cuando uno tiene niños…
P: Y al perecer el pensamiento de “más vale pájaro en la mano que cien volando”, le ha impedido
pensar en qué le gustaría trabajar… es decir… un trabajo en el cuál usted se sintiera bien con usted
mismo. (Conjetura empática)
U: Como usted lo dice, sí… No he pensado en trabajar en otra cosa… es que, usted sabe, a uno lo
agarra la máquina…
P: ¿Estaría bien para usted participar en conversaciones con la Terapeuta Ocupacional del Centro de
Tratamiento para que usted descubra en qué tipo de trabajo se sentiría bien de acuerdo a sus
intereses y sus habilidades… para pensar bien la toma de una decisión tan importante como
“cambiar de trabajo”? (Está proponiendo un objetivo concreto, SMART44)
U: Me gustaría… creo que me ayudaría…
42
“Cambiarse de trabajo” es una acción; ¿está preparado el usuario para realizar esa acción?

43
Obsérvese, indaga acerca de si el usuario ha “pensado”, en lugar de preguntar “¿qué ha hecho para encontrar otro
trabajo?”

44
Y este objetivo implica participar en una actividad de “reflexión”; actividad adecuada para una persona que se encuentra
en contemplación, es decir, ambivalente (Prochaska, 1999; Prochaska y DiClemente, 2005).
 55

P: Probablemente esas conversaciones lo ayudarán…

U: Si me ayudará… porque usted sabe… cuando a usted lo agarra la máquina no hay tiempo para
pensar…
P: Permítale hacerle una pregunta un tanto indiscreta…
U: Pregunte no más…
P: ¿Qué método ha usado hasta la fecha para administrar el dinero que gana… para cumplir con la
casa, y darse sus “gustillos” como usted me dijo antes?
U: Para serle sincero, ningún método “método”… siempre le dejo plata a la vieja cuando salgo en las
mañanas… y, puchas, siempre me pide más y más…
P: Si entiendo bien, usted y su señora no se han dado, o no han tenido, el tiempo para sentarse a
planificar los gastos de la casa…
U: Nunca lo hemos hecho… al principio no había problemas… pero usted sabe, llegan los niños y todo
comienza a ser más difícil…
P: Y quizá éste sería el momento oportuno para darse ese tiempo…
U: Sí… pero usted sabe, a uno lo agarra la máquina y la vieja se lo pasa puro criticando no más…
P: ¿Cree que sería útil que nos juntáramos a revisar un método para ayudarlo a usted y a su señora
para que planifiquen el uso del dinero del cual disponen cómo familia ? (Está proponiendo otro
objetivo SMART)
U: Sí, creo que me serviría… porque para serle sincero, me cuesta llegar a fin de mes y a veces no sé
cómo se me fue la plata…
P: ¿Y estaría bien que invitáramos su señora a esa reuniones?
U: Sí… ya que nos ayudaría como matrimonio… porque puchas que discutimos por la plata…
 56

ANEXO N° 4: FORMATOS PARA EL REGISTRO DEL PLAN DE TRATAMIENTO

La revisión de la literatura permite observar diversos formatos para el registro del Plan de
Tratamiento. Algunos de esos formatos son los siguientes:

Formato para el registro del PTI en el Convenio SENDA-Gendarmería (Programa de

tratamiento del consumo problemático de alcohol o drogas para personas que cumplen condena en el sistema
cerrado de Gendarmería de Chile) (SENDA, 2015b)45

En ese Programa de tratamiento se han definido 5 Ejes de Intervención (Patrón de Consumo,

Trastornos mentales y físicos comórbidos, Dimensión criminológica, Redes de apoyo, e Integración Social). La
Evaluación Integral de los usuarios implica la evaluación en los 5 Ejes de Intervención —por medio de
entrevistas semi-estructuradas y estructuradas, y aplicación de Cuestionarios específicos—, lo cual permite
definir los problemas actuales y las necesidades de tratamiento del usuario en cada Eje; y, por lo tanto,
establecer, a lo menos, 5 Metas generales para el usuario; las que se registran en el formato que se observa a
continuación.
Este formato ha sido tomado y modificado de Doyle (2010):

Centro de Tratamiento:
Nombre del usuario:
Nombre del Profesional:
Fecha:

META:

Comentario
Actividades para
Profesional Resultados (razones por las
Objetivos el logro del Plazo
responsable (indicadores de logro) cuales no se logró el
objetivo
objetivo)

45
SENDA (2015b) Guía Metodológica para la implementación del “Programa de tratamiento del consumo problemático de
alcohol o drogas para personas que cumplen condena en el sistema cerrado de Gendarmería de Chile”, Segunda Edición
Actualizada. (documento de trabajo)
 57

Plan de Servicios Especializados (Human Services, 2013)46

Aunque este es un Plan de Servicios para niños con necesidades especiales, el formato sugerido
para el registro del Plan es similar al usado en el Convenio SENDA-Gendarmería:

Nombre, edad y género del niño

Miembros del equipo especializado
Otros apoyos y servicios que está recibiendo la familia
Prioridades de servicios identificados por la familia
META 1
Objetivos Estrategias para alcanzar Persona Plazo Medición del
los objetivos responsable logro

META 2
Objetivos Estrategias para alcanzar Persona Plazo Medición del
los objetivos responsable logro

META 3
Objetivos Estrategias para alcanzar Persona Plazo Medición del
los objetivos responsable logro

META 4
Objetivos Estrategias para alcanzar Persona Plazo Medición del
los objetivos responsable logro

Consideraciones de transición
Fecha y firma de los profesionales y de los padres

46
Human Services (2013) Guidelines for Developing an Individualized Service Plan (ISP) for Specialized Services. Family
Support for Children with Disabilities. Government of Alberta, Canada (http://humanservices.alberta.ca/documents/FSCD-
ISP-Guidelines.pdf; recuperado en marzo de 2015)
 58

Formato para el registro del Plan de tratamiento en los servicios de salud mental en Irlanda
(MHC, 2012)
El siguiente formato para el registro del Plan de Tratamiento es el usado con los usuarios en
tratamiento en los servicios hospitalarios de salud mental en ese país.

Nombre Fono

Dirección Fecha de nacimiento

Fecha de ingreso

Nombre del profesional tratante:

Otros profesionales participantes en el tratamiento:

Persona de contacto
Nombre:
Dirección
Parentesco
Detalles para establecer contacto:

¿Da permiso para contactara esta persona? Sí____ No _____

Necesidades identificadas Metas deseadas

N° N°

Acción Persona responsable Plazo (fecha):

N°

He participado en el desarrollo de este plan Sí____ No___

Firma del usuario

El usuario se ha negado a firmar el Plan Sí___ No___

Firma del profesional:

Registro del progreso en la implementación del Plan de Tratamiento

Acción N° Fecha Comentarios Firma

 59

Revisión del Plan de Tratamiento

(incluye detalles como la fecha, quienes están presentes, acciones evaluadas y modificaciones al Plan de
Tratamiento)

He participado en el desarrollo de este plan Sí____ No___

Firma del usuario

El usuario se ha negado a firmar el Plan Sí___ No___

Firma del profesional:
 60

Formato para el registro del Plan de Tratamiento basado en el ASI (Stilen et al., 2007)47
Este formato para el registro del plan de tratamiento de los usuarios ha sido sugerido por la iniciativa
del The Addiction Technology Transfer Center Network, para el diseño de planes tratamiento M.A.T.R.S
(SMART) basados en la información diagnóstica obtenida en la aplicación del Addiction Severity Index (ASI).48
En las páginas siguientes se encuentran 3 formatos: Plan para el problema del cliente — Alcohol y
Drogas; Plan para el problema del cliente — Médico; y Plan para el problema del cliente — Familia.

47
Module 2, Handout 3-5 Treatment Plan Form

48
El ASI evalúa 7 dominios: Estado de salud (médico), Empleo y apoyo, Consumo de drogas, Problemas legales,
Familia/necesidades sociales, y Comorbilidad psiquiátrica.
 61

ASI Plan de Tratamiento Plan para el problema del cliente — Alcohol y Drogas

Nombre del usuario: Nombre del profesional:

Fecha Descripción del problema

Metas

Criterio Objetivos
R/O 49
¿Qué dirá o hará el usuario? ¿Bajo qué circunstancias? ¿Cuán a menudo dirá o hará esto?

Intervenciones Código Fecha de la Fecha de

¿Qué hará el consejero o el equipo para ayudar al usuario? ¿Bajo del intervención resolución
qué circunstancias? servicio

Participación en el proceso de diseño del Plan

(Aquí se describe la participación del usuario en el diseño del Plan, y si está de acuerdo o no con el Plan)

Participación de otras personas en el proceso del diseño del Plan

(Aquí se describe la participación de los miembros de la familia en el diseño del Plan, y si están de
acuerdo o no con el Plan)

Nota: No todos los participantes pueden haber participado en todas las áreas
Firma del usuario/Fecha
Firma del profesional/Fecha

Código de los servicios

I = Individual G = Grupo F = Familia C = Pareja P = Psicoeducación H = Tarea
para la casa
L = Lectura M = Medio de V = Videotape A = Cinta de audio D = Derivación
comunicación

ASI Plan de Tratamiento Plan para el problema del cliente — Médico

Nombre del usuario: Nombre del profesional:

Fecha Descripción del problema

Metas

49
R = Requerido; O = Opcional
 62

Criterio Objetivos
R/O ¿Qué dirá o hará el usuario? ¿Bajo qué circunstancias? ¿Cuán a menudo dirá o hará esto?

Intervenciones Código Fecha de la Fecha de

¿Qué hará el consejero o el equipo para ayudar al usuario? ¿Bajo del intervención resolución
qué circunstancias? servicio

Participación en el proceso de diseño del Plan

(Aquí se describe la participación del usuario en el diseño del Plan, y si está de acuerdo o no con el Plan)

Participación de otras personas en el proceso del diseño del Plan

(Aquí se describe la participación de los miembros de la familia en el diseño del Plan, y si están de
acuerdo o no con el Plan)

Nota: No todos los participantes pueden haber participado en todas las áreas
Firma del usuario/Fecha
Firma del profesional/Fecha

Código de los servicios

I = Individual G = Grupo F = Familia C = Pareja P = Psicoeducación H = Tarea
para la casa
L = Lectura M = Medio de V = Videotape A = Cinta de audio D = Derivación
comunicación
 63

ASI Plan de Tratamiento Plan para el problema del cliente — Familia

Nombre del usuario: Nombre del profesional:

Fecha Descripción del problema

Metas

Criterio Objetivos
R/O ¿Qué dirá o hará el usuario? ¿Bajo qué circunstancias? ¿Cuán a menudo dirá o hará esto?

Intervenciones Código Fecha de la Fecha de

¿Qué hará el consejero o el equipo para ayudar al usuario? ¿Bajo del intervención resolución
qué circunstancias? servicio

Participación en el proceso de diseño del Plan

(Aquí se describe la participación del usuario en el diseño del Plan, y si está de acuerdo o no con el Plan)

Participación de otras personas en el proceso del diseño del Plan

(Aquí se describe la participación de los miembros de la familia en el diseño del Plan, y si están de
acuerdo o no con el Plan)

Nota: No todos los participantes pueden haber participado en todas las áreas
Firma del usuario/Fecha
Firma del profesional/Fecha

Código de los servicios

I = Individual G = Grupo F = Familia C = Pareja P = Psicoeducación H = Tarea
para la casa
L = Lectura M = Medio de V = Videotape A = Cinta de audio D = Derivación
comunicación
 64

ANEXO N° 5: DEFINICIÓN DE LOS PROCESOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

En la Segunda Edición de la Entrevista Motivacional, Miller y Rollnick (2002) definieron dos fases en
la Entrevista Motivacional:

• Construcción de motivación para el cambio: desarrollo de la motivación del usuario para hacer un
cambio en su consumo de sustancias. Este es un proceso gradual cuya velocidad dependerá de
la disposición motivacional del individuo.
Esta fase de la Entrevista Motivacional sería la recomendada para los usuarios que se encuentran
en la fase de Precontemplación o Contemplación de la motivación para el cambio de
comportamientos.

• Fortalecimiento del compromiso para el cambio: la segunda fase tiene relación con la
construcción de un plan de cambio cuando el usuario está preparado para hacer cambios
respecto a su consumo de sustancias.
Esta fase es la indicada para los usuarios que se encuentran en la fase de Preparación para el
cambio de comportamientos.

Sin embargo, según Miller y Rollnick (2013) la distinción de dos fases de la Entrevista Motivacional
hace aparecer a dicha Entrevista como un proceso lineal, cuando en realidad es más bien circular.
Por esa razón, decidieron abandonar la distinción de fases, para reemplazarla por el concepto de
“procesos”; distinguiendo 4 procesos que se entrelazan en la práctica terapéutica: Comprometer, Focalizar,
Evocar y Planificar.
Miller y Rollnick (2013) grafican del siguiente modo los procesos de la Entrevista Motivacional:

A continuación definiremos y analizaremos brevemente los procesos de la Entrevista Motivacional.

 65

Proceso de Comprometer
El proceso de Comprometer tiene lugar cuando el usuario y el profesional toman contacto en una
primera entrevista, con independencia del contexto de la entrevista con el profesional (consulta espontánea,
una consulta no buscada por el usuario50, o contexto obligado).
Si, por ejemplo, el usuario es entrevistado en orden por varios profesionales, en cada una de esas
entrevistas el primer proceso es el de Comprometer; ya que este proceso se relaciona con el establecimiento
de un vínculo terapéutico positivo con el usuario.
Miller y Rollnick (2013, p. 46) describen las siguientes interrogantes que tendría que formularse el
profesional en el proceso de Comprometer:
• ¿Cuán cómoda se siente esta persona en esta conversación?
• ¿Cómo podría ayudarlo y apoyarlo?
• ¿Cómo comprendo la perspectiva y los problemas de esta persona?
• ¿Cuán cómodo me siento en esta entrevista?
• ¿Se siente esto como una relación de compañerismo en colaboración?51

¿Qué actitudes y estrategias debieran estar presentes en el proceso de Comprometer?:

• Evitar las trampas en la comunicación52
• Comprender empáticamente la situación del usuario, y comunicársela.
• Escuchar activamente al usuario.
• Acomodarse a la posición que asume el usuario.
• “Rodar con la resistencia”.

Miller y Rollnick (2013) han denominado estrategias OARS a las técnicas de comunicación que
fomentan el desarrollo de un vínculo positivo:

50
El usuario ha acudido a la entrevista debido a la solicitud de un miembro de la familia, o debido a la derivación de otro
profesional.

51
La filosofía o espíritu de la Entrevista Motivacional se caracteriza por: una Relación de Compañerismo entre el profesional
y el usuario (es decir, una relación de colaboración activa entre dos expertos, el profesional y el usuario); Aceptación;
Compasión (promover activamente el bienestar del usuario, dar prioridad a sus necesidades); y Evocación (las personas
tienen dentro de si mismas lo que necesitan; y la tarea del profesional es evocarlo, extraerlo, traerlo a la conversación).
(Miller y Rollnick, 2013)

52
Miller y Rollnick (2013) describen las siguientes trampas en la comunicación con el usuario: (1) El profesional realiza una
entrevista estructurada, por medio del uso de preguntas cerradas; esta trampa dificulta que el usuario pueda reflexionar
acerca de la información que está entregando; (2) La trampa “del experto”, entrevista en la cual el profesional anticipa una
hipótesis acerca del usuario, y en lugar de proponer esa hipótesis como una conjetura empática (Greenberg et al., 1996),
realiza preguntas cerradas para confirmar o descartar su hipótesis; el riesgo en este tipo de entrevista es que el cliente
puede no estar de acuerdo con el profesional, y se colocará a la defensiva (“resistencia”); (3) La trampa del “foco
prematuro”, en la cual el profesional puede determinar áreas problemáticas en la vida del usuario y enfocar su entrevista
sólo en esas áreas; si el usuario no está de acuerdo con el punto de vista del profesional se dificulta la construcción de un
vínculo positivo; y (4) La “trampa del etiquetamiento”, en la cual el profesional hace uso de etiquetas diagnósticas para
resumir los problemas del cliente, lo cual también puede dificultar la construcción de un vínculo positivo, ya que el usuario
puede no estar de acuerdo con la etiqueta.

Greenberg, L.; Rice, L. y Elliot, R. (1996) Facilitando el cambio emocional. El proceso terapéutico punto por punto . Ed.
Paidós, Barcelona
 66

El acrónimo “OARS” está formado por las letras iniciales de: Open Questions (Preguntas abiertas),
Affirmation (Afirmación; traducido como “Reconocimiento” por el autor de este documento), Reflecting
(Escucha reflexiva) y Summary (Resumen).

Preguntas abiertas
Son preguntas de proceso, que buscan ayudar al cliente a auto-observarse y a pensar (reflexionar)
acerca de si mismo.
El tipo de preguntas que sugieren Miller y Rollnick son preguntas enfocadas en el proceso de
saber/entender/actuar, y no preguntas destinadas a averiguar el por qué de la experiencia del usuario.

Escucha activa o escucha empática (reflejos terapéuticos)

Los reflejos terapéuticos son respuestas del terapeuta que intentan comunicar la comprensión del
mensaje o la experiencia inmediata del cliente, y tratan de proporcionar una empatía “sólida”; sirven para
fomentar la relación usuario-profesional, para ofrecer aprecio y apoyar al usuario, y para subrayar temas
emergentes (Greenberg et al., 1996).

Resumen
Esta estrategia permite que el usuario se percate que el profesional lo ha estado siguiendo y
comprendiendo; y posibilita que el usuario escuche lo que él ha dicho, y por lo tanto continúe explorando su
situación. Los resúmenes también ofrecen la posibilidad para que el usuario emita discurso de cambio.

Reconocimiento
Consiste en comunicar al usuario que el profesional reconoce sus fortalezas, esfuerzos o sus propias
soluciones a sus problemas.

Proceso de Focalizar
La Entrevista Motivacional ha sido definida por Miller y Rollnick (2002, 2013) como un enfoque
estratégico, orientado a una meta: el fomento de la motivación intrínseca para que la persona inicie un cambio
de comportamiento orientado a metas específicas.
Esta característica se aprecia en la siguiente definición de la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick,
2013, p. 43)

“Es un estilo de comunicación en colaboración, orientado a metas, que presta atención particular al
discurso de cambio.
Está diseñada para fortalecer la motivación personal y el compromiso con una meta específica, por
medio de la exploración de las propias razones para el cambio de la persona, dentro de una
atmósfera de aceptación y compasión.”

El proceso de focalizar se refiere a cuando el usuario y el profesional han acordado/definido un

problema que resolver.
 67

Este proceso puede ser breve cuando el usuario ha acudido en forma voluntaria a solicitar ayuda,
porque tiene claridad acerca de su problema y de las metas que quiere lograr.
Sin embargo, los usuarios que presentan un trastorno por consumo de sustancias, con independencia
que hayan buscado ayuda en forma voluntaria, o hayan sido derivados por otros profesionales, o hayan sido
obligados a participar en un tratamiento, suelen presentar diversos problemas, de los cuales el usuario puede
o no estar consciente.
En este documento, se ha propuesto que con posterioridad a la Evaluación Integral del usuario, el
equipo profesional representado por uno o dos profesionales, retroalimente al usuario de las conclusiones
diagnósticas, y le enuncien las Metas que el equipo profesional considera que son las adecuadas para su
caso. Desde esta perspectiva, son los profesionales “expertos” los que proponen los focos sobre los cuales
sería deseable trabajar.

Miller y Rollnick (2013, p. 46) describen las siguientes interrogantes que tendría que formularse el
profesional en el proceso de Focalizar:
 ¿Qué metas para el cambio tiene realmente esta persona?
 ¿Tengo aspiraciones diferentes para el cambio de esta persona?
 ¿Estamos trabajando juntos con un propósito común?
 ¿Siento que nos movemos juntos, no en una dirección diferente?
 ¿Tengo claridad respecto a lo que estamos haciendo?
 ¿Esto se siente como una danza o como un gallito?

Proceso de Evocar
Este es el proceso central de la Entrevista Motivacional, que la distingue de otros enfoques de terapia
breve. Los procesos de Comprometer y Focalizar se encuentran en otros enfoques de terapia breve
contemporánea (aunque han sido designados con otros nombres).
Cuando se ha establecido un foco sobre el cual trabajar, el tercer proceso de la Entrevista
Motivacional es evocar y fortalecer la motivación para el cambio de comportamiento. La habilidad requerida
para el profesional es reconocer el discurso de cambio y responder cuando éste ocurre (Miller y Rollnick,
2013).
Basados en el análisis del psicolingüista Arheim, Miller y Rollnick (2013) han realizado distinciones
del discurso de cambio: discurso de cambio Preparatorio y discurso de cambio Movilizador.
El discurso de cambio Preparatorio son enunciados del usuario cuyo tiempo verbal es condicional
53
simple , y reflejaría la ambivalencia del usuario acerca de esos probables cambios.
El discurso de cambio Movilizador es expresado a través de verbos que implican que la persona ha
tomado una decisión, no se percibe ambivalencia, sus palabras indican un movimiento hacia la acción, o el
usuario ya está haciendo algo en dirección hacia el cambio.54

53
Por ejemplo: “Sí, usted tiene razón… creo que sería bueno que yo hiciera eso”. “Usted tiene toda la razón, pero creo que
me sería muy difícil cambiar mi forma de comportarme”. “Sí, algo tiene que cambiar…” (en este último ejemplo, no hay un
sujeto en la frase).

54
Por ejemplo: “Sí, haré esto…”. “Estoy listo para…”. “Fíjese que ya comencé a hacer __________, porque quiero sentirme
mejor”.
 68

Miller y Rollnick (2013) han descrito diversas estrategias para responder al discurso de cambio
Preparatorio; y sugieren que cuando el profesional escuche discurso de cambio Movilizador, no salte
rápidamente al siguiente proceso, sino que use estrategias OARS para amplificar ese discurso de cambio.
Los autores sugieren las siguientes interrogantes para el profesional en el proceso de Evocar (Miller y
Rollnick, 2013, p. 46):
 ¿Cuáles son las propias razones de esta persona para el cambio?
 ¿Hay más renuencia que confianza o importancia para el cambio?
 ¿Qué discurso de cambio estoy escuchando?
 ¿Estoy yendo muy lejos o muy rápido en una dirección en particular?
 ¿Estoy argumentando a favor del cambio, en lugar del usuario?

Proceso de Planificar
Este proceso de la Entrevista Motivacional se refiere al proceso de asesorar al usuario para el diseño
de un plan de cambio.
“La planificación es un proceso de negociación y de colaboración extraído en base a las propias
competencias del usuario y las del profesional, porque en última instancia es el usuario quien hará realidad el
plan de cambio. […] Es más probable que las personas progresen hacia el cambio de comportamiento
[acciones] cuando tienen un plan y expresan a otra persona sus intenciones de hacerlo realidad” (Miller y
Rollnick, 2013, p. 244)
Siendo congruente con el espíritu de la Entrevista Motivacional, el profesional debe abstenerse de
prescribir un plan; sino que el profesional colabora y asesora al usuario para que enuncie su propio plan de
cambio.
Las siguientes son las interrogantes a las cuales tiene que responder el profesional en el proceso de
planificar (Miller y Rollnick, 2013, p. 46):
 ¿Cuál sería el siguiente paso razonable hacia el cambio?
 ¿Qué ayudaría a esta persona a avanzar?
 ¿Estoy recordando evocar en lugar de prescribir un plan?
 ¿Estoy ofreciendo la información necesaria o estoy entregando un consejo con el permiso
del usuario?
 ¿Estoy manteniendo un sentido de curiosidad tranquila acerca de lo funcionaría mejor para
esta persona?

Miller y Rollnick (2013) hacen una distinción entre “plan de tratamiento” y “plan de cambio”. Indican
que el plan de tratamiento es un requerimiento en muchos programas de tratamiento, pero el “tratamiento” es
sólo una parte del plan de cambio de una persona, y a menudo una parte menor. Según los autores, la
mayoría del cambio humano ocurre sin un tratamiento formal; el plan de cambio es amplio y cubre cómo
actuará la persona, y cómo el cambio encajará en su vida.
El autor de este documento cree que la distinción que hacen Miller y Rollnick entre “plan de
tratamiento” y “plan de cambio” (Miller, 1995), se refiere a la forma usual en la cual los profesionales diseñan
los planes de tratamiento y que se ha discutido en el apartado 5 de este documento. La metodología
propuesta en este documento para el diseño de Planes de Tratamientos Centrados en el usuario es
 69

congruente con la filosofía de la Entrevista Motivacional e implica la co-construcción de objetivos terapéuticos

con el usuario para las Metas acordadas o negociadas.
 70

ANEXO N° 6: INTERVENCIONES PARA EL DISCURSO DE CAMBIO PREPARATORIO, Y

PARA EL DISCURSO DE STATUS QUO O DE DISCORDANCIA

Discurso de cambio Preparatorio

En el siguiente ejemplo de una conversación hipotética con un usuario, se ilustrarán algunas de las
estrategias de la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 2013) cuyo objetivo es crear una oportunidad para
que el discurso de cambio Preparatorio se convierta en discurso de cambio Movilizador.
Es poco probable que un usuario que ha acudido en forma voluntaria a un Centro de Tratamiento se
encuentre en Precontemplación acerca de su consumo de sustancias después de 1 mes de haber asistido a
entrevistas de Evaluación Integral; sin embargo aun puede encontrarse en Contemplación respecto a su
consumo de sustancias en la entrevista para la co-construcción de objetivos terapéuticos SMART. Los
profesionales pueden hacer uso de las estrategias como las que se ejemplifican a continuación para facilitar la
emisión de discurso de cambio Movilizador.
En todo caso, se ha elegido ilustrar una conversación hipotética con un usuario para una meta
distinta a cambios en el patrón de consumo, debido a que en la sección 5 de este documento se ejemplificaron
conversaciones en torno a metas para el consumo de sustancias; y para desmitificar el uso de las estrategias
de la Entrevista Motivacional como un enfoque cuyo campo de intervención preferente es el consumo abusivo
de sustancias.55
En el área izquierda del texto se encuentra el diálogo entre el profesional y el usuario, y en el área
derecha el nombre de la estrategia usada y la racionalidad de la misma.

Meta
“Aprender habilidades para mejorar su situación laboral.”

Usuario (U): Entonces, usted cree que yo tendría que hacer algo “Tendría”; el tiempo verbal es
respecto a mi trabajo. condicional simple… ¿discurso de
Profesional (P): De acuerdo a su historia laboral, es decir, cambio Preparatorio?

según los tipos de trabajo que ha realizado y los períodos de

cesantía que ha tenido, creemos que lo más adecuado sería El profesional entrega la apreciación
del equipo profesional.
que usted cambiara de actividad laboral; especialmente
considerando que usted nos dijo que había tenido
problemas con la justicia debido a que estaba presionado
por las deudas y necesitaba obtener dinero en forma rápida.
U: Sí, usted tiene razón, sería bueno que yo tuviera otro trabajo Aquí se advierte la ambivalencia del
[Deseo]… pero lo veo bien difícil porque tengo poca usuario (discurso de cambio
educación… por eso es que me gano la vida haciendo Preparatorio): le parece bien la meta

pololos y vendiendo helados en el Verano… en el Verano se propuesta, pero introduce un

gana harta plata, pero en el Invierno… impedimento: “tengo poca

educación”.

55
Además, en el TIP 35 (Miller, 1999), se ilustran diversas estrategias de la Entrevista Motivacional para usuarios en
Contemplación para su consumo de sustancias.
 71

P: Si usted se decidiera a hacer algo respecto a su situación

laboral, ¿qué cree qué tendría que hacer primero?
P: Bueno… tendría que aprender algún oficio… [ Deseo] pero yo
era re-malo para los estudios en el colegio, por eso llegué
hasta 7º Año no más…
P: ¡Qué interesante! A usted no le iba bien en el colegio, pero Estrategia: Evocación de discurso de
sin embargo nos contó que ha hecho diversos pololos, confianza (la cual se basa en la
algunos de los cuales requieren mucha concentración y extracción de recursos del usuario)

habilidad, como cuando estuvo ayudando a ese amigo a

colocar esas cerámicas en esa casa del barrio alto… ¿Cómo
aprendió ese oficio? (Reconocimiento, e invitando a
elaborar)
U: Puro mirando no más… Es que en el colegio me costaba eso
de la lectura, pero para los números era re-bueno, y también
me iba re-bien en los trabajos manuales… Y usted sabe, para
vender helados no hay que leer, sólo sacar cuentas…
P: Si entiendo bien, entonces, le sería más fácil aprender un
oficio en el cual pudiera usar su capacidad de observación,
sus habilidades manuales y su habilidad para los números…
(Reflejo) Obsérvese el cambio en el discurso
U: Sí, pero no se me ocurre qué oficio… ni dónde aprenderlo… del usuario, la falta de educación no
es mencionada como un
impedimento.
P: Si usted se decidiera a estudiar para aprender un oficio en
el cual pudiera usar sus habilidades manuales y su habilidad
para los números, ¿cuánta confianza tiene que si se Estrategia: Uso de la regla de

decidiera estudiar podría hacerlo? En una escala de 0 a 10, confianza

donde 0 es ninguna confianza y 10 es mucha confianza,

¿qué número se pondría?
U: Un 5, me pondría un 5…
P: ¿Por qué se pondría un 5 y no un 0?
P: Porque usted tiene razón, necesito aprender un oficio para
poder tener dinero en forma estable… [Necesidad] y si me lo
propusiera [Deseo], creo que me iría bien…
P: ¿Qué tendría que hacer para subir de número, digamos a
un 7?
P: Bueno, además de proponérmelo, tendría que
mentalizarme, porque muchas veces cuando me propongo
algo parto como caballo inglés… pero luego me desinflo…
P: Hábleme de alguna experiencia reciente en la cual partió
 72

como caballo inglés y luego se desinfló… ( Invitación a

elaborar)
U: Hace como un año atrás me propuse ahorrar dinero para
comprarme unas herramientas y trabajar con mi compadre…
y me puse a ahorrar y ahorrar… pero usted sabe… ganaba
poco y no podía ahorrar todo lo que quería… así que me
aburrí y mandé todo a la cresta, si me disculpa la grosería…
Parece que eso de ahorrar es sólo para los ricos, a ellos les
sobra plata para ahorrar…
P: Si entiendo bien, usted se había propuesto algo importante,
tenía una meta a la cual llegar [Reconocimiento]… pero como
vio que se demoraba mucho en llegar a la meta, aunque se
esforzaba y se esforzaba, se desmoralizó y abandonó el
proyecto. (Reflejo)
P: Es que no me gusta esperar mucho… por eso me gusta el
Verano…
P: Pero cuando se termina el Verano pronto llega el Invierno…
(Reflejo complejo, basado en el relato del usuario)
U: Sí, y eso es un problema… especialmente cuando usted
tiene hijos…
P: Y tener un trabajo con entradas económicas estables sería
algo positivo para usted. (Conjetura empática)
U: Sí… estaría más tranquilo… y mi señora no estaría
preocupada… sobre todo porque me mandé el manso
condoro… por suerte no pasó a mayores…
P: Para usted es importante entregar tranquilidad a su esposa
y a su familia… (Reconocimiento)
U: Sí, porque así mi señora no estaría diciéndome todos los
días que me cuide…
DEC: Resumiendo lo que hemos conversado hasta aquí,
usted me dice que en realidad le convendría tener un trabajo
estable, para lo cual tendría que estudiar para aprender un
oficio, pero un oficio en el cual pudiera usar sus habilidades
manuales y su habilidad para los números, y que tendría que
mentalizarse para no abandonarlo ante el surgimiento de
alguna dificultad… ¿Lo estoy entendiendo bien? (Resumen)
U: Sí, eso me vendría bien…
P: Pero no se le ocurre qué oficio ni dónde estudiarlo.
 73

(Reflejo)
U: Sí… es que hay pocas oportunidades… la otra vez fui a la
OMIL y puro me tramitaron no más, que me iban a llamar…
¡aun estoy esperando que me llamen!
P: Acá en este Centro de Tratamiento tenemos un convenio Estrategia: Entrega de información y
con una institución que se encarga de capacitar consejo
laboralmente a personas en su situación, y esos cursos son El profesional entrega información

gratuitos. ¿Le parece que lo coloquemos en contacto con las acerca de oportunidades reales, en la

personas encargadas en esa institución para que lo ayuden medida que ha advertido el cambio
en el discurso del usuario.
a encontrar el mejor Curso para usted? (Entregando
información y un consejo)
U: Me parece una buena idea…
P: Entonces puedo escribir en esta hoja que para “Aprender
habilidades para mejorar su situación laboral” [Meta], usted
“Acudirá a una entrevista en la institución de capacitación”, y
“Asistirá a clases en el horario acordado por usted y esa
institución” [Objetivos]…
U: Sí… ya es hora que madure… y me deje de perder el
tiempo… no me imagino más viejo tratando de colarme en los
buses del Transantiago…
P: Y como además nos estaremos viendo en forma constante,
porque usted continuará asistiendo a este Centro, podremos
conversar acerca de los métodos que podría usar para
mentalizarse y no desinflarse ante cualquier dificultad.
(Entregando un consejo)
U: Sí… eso me haría bien… porque puchas que soy “caballo
inglés” para mis cosas…

Discurso de status quo o de discordancia

El discurso de status quo es el discurso de la fase de Precontemplación para el cambio de
comportamiento, la persona no reconoce tener un problema y por lo tanto no considera necesario hacer
cambios en su comportamiento (Prochaska y DiClemente, 2005).
Como se indicó anteriormente, es poco probable que un usuario que ha acudido en forma voluntaria a
un Centro de Tratamiento se encuentre en Precontemplación acerca de su consumo de sustancias después
de 1 mes de haber asistido a entrevistas de Evaluación Integral; sin embargo pude encontrarse en
Precontemplación respecto a otros problemas diagnosticados (y Metas sugeridas) por los profesionales.
En estos casos, es probable que el usuario emita discurso de discordancia —el cual es definido por
Miller y Rollnick (2013) como el discurso que indica un desacuerdo entre el usuario y el profesional
(desacuerdo que puede ocurrir en cualquiera de los procesos de la Entrevista Motivacional)— cuando éste
entrega retroalimentación acerca de los problemas del usuario y las Metas sugeridas para su recuperación
(proceso de Focalización).
 74

Cuando el profesional advierte discurso de discordancia, tendrá que “rodar con la resistencia” e
implementar estrategias para evocar discrepancia en el usuario.
Al igual que en el ejemplo anterior, en el área izquierda del texto se encuentra el diálogo entre el
profesional y el usuario, y en el área derecha el nombre de la estrategia usada y la racionalidad de la misma.56

Breve síntesis diagnóstica

Daniel, es un joven de 28 años, que experimentó el primer brote psicótico a los 21 años; debido a lo
cual tuvo que abandonar sus estudios técnicos. Desde la adolescencia temprana, Daniel acostumbraba a
fumar marihuana con sus amigos y también a solas; y según sus padres, en esa época Daniel era un
“marihuanero”.
Con posterioridad al primer brote de la enfermedad mental, Daniel continuó consumiendo marihuana,
aunque con menor frecuencia, y su adherencia al tratamiento farmacológico era irregular.
El psiquiatra que lo atiende en el hospital, después de varias conversaciones lo persuadió para que
acudiera a un tratamiento para ayudarse a dejar de fumar marihuana, porque el consumo de esa sustancia era
perjudicial para el manejo de su enfermedad, y porque además su hábito le traía problemas en la relación con
sus padres.
Actualmente, Daniel tiene una prescripción de tomar Risperidona, medicamento al cual ha adherido,
gracias a la constante vigilancia de su madre para tome el medicamento en la dosis prescrita.
Hace algunas semanas, Daniel se ha conseguido un trabajo en un taller cerca de su casa, para
trabajar como ayudante (un trabajo sin contrato, para no tener problemas con su jubilación por invalidez).
La incorporación a este trabajo lo ha motivado aun más para dejar de consumir marihuana, “un hábito
de adolescente… que ya no me hace bien… porque pienso puras leseras… y, como dijo el doctor, necesito
ayuda porque no me la puedo solo…”
En la entrevista con la Trabajadora Social reveló que había decidido dejar de tomar Risperidona,
porque le dificultaba su desempeño en su trabajo, y él quería “ser un buen ayudante”.

Problema
El usuario ha decidido abandonar el tratamiento farmacológico para el trastorno de salud mental
comórbido.

Meta
“Mantener el auto-cuidado de su salud mental”

56
El caso clínico y la conversación con el usuario han sido tomados y modificados de McCracken y Conigan (2008).

McCracken, S. and Conigan, P. (2008) Motivational Interviewing for Medication Adherence in Individual with Schizophrenia.
In H. Arkowitz, H. Westra, W. Miller and S. Rollnick (Eds.) Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological
Problems. New York: The Guilford Press, p. 249-276
 75

Profesional (P): Daniel, el equipo te felicita por tu decisión de Obsérvese como el profesional
haber aceptado participar en un tratamiento para ser construye un vínculo positivo con el
ayudado a lograr algo que tú quieres: dejar de consumir usuario.

marihuana (Reconocimiento)
Daniel (U): Es que el doctor que me atiende en el hospital me
ayudó a darme cuenta que cuando ando volado pienso
muchas leseras… ando como espirituado… asustado… no
como lo que sentía antes de la enfermedad… usted sabe…
relajado…57
P: Y ya no quieres seguir sintiéndote así…
U: No, y menos ahora que estoy trabajando… es que los efectos
de un pito me duran demasiado… y no puedo andar raro en
la pega…
P: Daniel, nos preocupa que hayas tomado la decisión de dejar
de tomar la Risperidona ahora que estás trabajando.
Cuéntame de eso, por favor.
U: Es que el remedio me produce sueño… cuando estaba en la
casa, ¡ningún problema!... me sentaba por ahí… y nadie me
decía nada… Pero ahora, en la pega, necesito estar bien
despierto…
P: Y ahora que estás yendo a trabajar, ya no puedes sentarte
por ahí cuando sientes sueño…
U: Sí, el otro día me pilló el patrón bostezando… y me dio
vergüenza, ya que él podía pensar que el trabajo me aburría,
y a mí me gusta la pega que hago… Además… a veces me he
encontrado como medio sonámbulo… ¿qué pensarán mis
compañeros?… que ando drogado o que soy medio raro…
Creo que actualmente ya estoy bien de mi enfermedad…
hace meses que me siento bien, y pienso que es la hora de
dejar de tomar el remedio… La semana pasada hice lesa a
mi mamá y no tomé la pastilla dos veces, y no me pasó
nada, me sentí bien…
P: Puedes hablarme más de la decisión que has tomado.
U: Sí… pero hablar con usted, no hará que cambie mi decisión.
P: Tú tienes el derecho a tomar decisiones que crees que son Rodando con la resistencia, por medio
importantes para ti; yo no puedo obligarte a hacer nada que del énfasis del control personal del
tú no quieras… Si te obligara a algo, estarías en tu derecho usuario.

de levantarte de esa silla, y no asistir más a este lugar…

U: Usted dio en el clavo… ya soy un adulto… y tengo derecho a
decidir por mi mismo…
P: Bien. Me has dicho que la razón principal por la cual has
decidido dejar de tomar el medicamento es porque te hace

57
El usuario tiene un diagnóstico de esquizofrenia paranoide. (McCracken y Conigan, 2008, p. 265)
 76

sentir sueño en tu trabajo. ¿Hay alguna otra cosa Indagando acerca de otros efectos
relacionada con el medicamento que interfiere con tu meta colaterales que motivan la decisión que
de ser un buen trabajador. ha tomado el usuario.

U: Lo principal es el sueño… Aunque me ha tenido un poco

preocupado algo que escuché en el hospital mientras
esperaba al médico, acerca del riesgo de enfermarse de
diabetis [sic] cuando uno toma ese tipo de remedios. Al
principio, cuando comencé a tomar ese remedio yo estaba
un poco nervioso, y me dolió un poco la cabeza, pero luego
se me pasó… Si me volviera el dolor de la cabeza, claro que
eso me traería problemas en el trabajo… Ah, y he aumentado
de peso, pero no mucho… no creo que eso interfiera con mi
trabajo.
P: Entonces el problema principal es tener sueño en el trabajo,
y estás un poco preocupado por el riesgo de la diabetes,
aunque no has subido mucho de peso.
U: Especialmente después de la colación, porque almorzamos
en la pega… ahí sí que me da sueño… y no puedo tomar una
siesta… usted entiende…
P: Daniel, háblame de los efectos positivos del medicamento en Iniciando el “balance de decisiones” (lo
tu persona. positivo y lo negativo del
U: El medicamento me ayudó realmente a ordenar mis comportamiento actual, en este caso,

pensamientos. Mi pensamiento estaba muy confundido, yo tomar el medicamento)

no podía hacer nada, ni siquiera salir de la casa, con esos

pensamientos que todas las personas me miraban y
pensaban cosas de mí… Pero no sé si eso me pase ahora…
P: Si entiendo bien, por un lado el medicamento te produce
No es necesario que el profesional
sueño, especialmente después del almuerzo. Por otro lado,
indague acerca de lo “no tan bueno” de
el medicamento te ha ayudado realmente con tu
tomar el psicofármaco, ya que el usuario
pensamiento. Estás menos confundido y no sientes que las
lo ha expresado anteriormente.
personas te están observando. Y eso es realmente
importante, ahora que estás trabajando. (Resumen) ¿Hay
otras ventajas o desventajas de tomar ese medicamento?
U: No, eso es todo.
P: Bien. Ahora veamos cómo dejar de tomar el medicamento te Con esta intervención, el profesional
ayudaría o podría interferir con tu meta de ser un buen busca desarrollar discrepancia.
trabajador.
U: Me ayudaría a estar más despierto en el trabajo. Bueno… y Adviértase que el profesional continúa

creo que la desventaja es que podría enfermarme de nuevo. interviniendo en el marco del “balance
de decisiones” (lo positivo y lo negativo
Pero ahora me siento realmente bien, y cuando los otros
del cambio de comportamiento; dejar de
días no me tomé las pastillas, no me pasó nada, me sentí
tomar el psicofármaco).
igual de bien.
P: Entonces, la ventaja de dejar de tomar el medicamento es
Adviértase como el profesional “rueda
 77

que estarías más despierto en el trabajo. La desventaja es con la resistencia” (por medio de un
que podrías tener una recaída en la enfermedad, pero no reflejo; la forma más simple de rodar con
estás seguro que eso pueda ocurrir. la resistencia).

U: Sí. La afirmación del usuario posibilita la

siguiente pregunta del profesional.
P: Cuéntame qué ha sucedido en el pasado. Cuando dejaste de Indagando acerca de las experiencias
tomar los medicamentos; ¿te sentiste mal de inmediato o anteriores del usuario cuando abandonó
pasó algún tiempo? el tratamiento farmacológico.

U: No ocurrió al tiro; no ocurrió de inmediato. El tiempo fue

variable. A veces pasó un mes. Otras veces, pasaron varios
meses. Pero en esa época yo no estaba trabajando.
P: Disculpa, pero no te entiendo bien. ¿Piensas que estar
trabajando impedirá o retrasará la recaída en la enfermedad,
o estar trabajando hará que recaigas más rápido en la
enfermedad?
U: No sé. La mayoría de los días me gusta mi trabajo. Me
gustan los compañeros con los cuales trabajo. Además,
estoy ganando algo de plata, que harta falta me hace. Me
estoy apoyando en mí mismo, ya no me siento una carga en
la casa. Me gusta cuando el patrón me dice que trabajo
bien. Pero a veces ando nervioso y me siento estresado.
P: Entonces, si entiendo bien, tener sueño no es lo único que te El profesional, por medio de un reflejo,
incomoda. resalta algo que el usuario había pasado
U: No. Es que a veces me preocupa echar a perder una pieza por alto.

en la cual estoy trabajando… es que no son muy baratas que

digamos… eso me preocupa y me pongo nervioso…
P: Entonces, por un lado, hay muchas cosas que te gustan en tu
Reflejo de “ambos lados”.
trabajo, pero hay algunas cosas a las que te cuesta hacerles
frente. ¿Piensas que esto podría contribuir a una recaída en
Introduciendo una preocupación.
tu enfermedad si dejas de tomar los medicamentos?
U: No sé. Cómo que da susto.
P: … que podrías enfermarte de nuevo y perder tu trabajo.
(Conjetura empática)
U: Sí.
P: ¿Hay algo más? Es decir, hay algo más de lo que no hemos
conversado.
U: No, nada más.
P: ¿Estaría bien que el Psiquiatra del Centro de Tratamiento se Solicitando permiso para ofrecer una
comunique con tu psiquiatra del hospital, para ver cómo él recomendación.
podría ayudarte con esto del sueño, y para que continúes
tomando la Risperidona?
U: Quizá. No quiero perder el trabajo. Y ya que me he sentido
tan bien, he estado pensando que quizá podría retomar mis
 78

estudios en la noche, los que tuve que dejar por la

enfermedad…
P: ¿Te parece Daniel que vayamos de a poco? Primero, el
Psiquiatra del Centro se comunicará con tu psiquiatra del
hospital para que ver cómo puede ayudarte con el sueño, y
además podrás conversar con él acerca de cuánto tiempo
necesitarás tomar el medicamento, y preguntarle acerca del
riesgo de la diabetes.
U: Está bien.
P: Y posteriormente, cuando hayas podido resolver el problema
del sueño en el trabajo, podríamos conversar acerca de
retomar tus estudios.
U: Bueno… porque ahora que me he dado cuenta que puedo
trabajar, me gustaría retomar mis estudios…

El Center for Substance Abuse Treatment (2005, p. 119-120)58 sugiere un formato de 4 sesiones para
la Intervención Motivacional con usuarios con consumo problemático de sustancias que presentan un
trastorno comórbido de la salud mental. El objetivo de la intervención es fomentar la motivación para participar
en un tratamiento del trastorno por consumo de sustancias, o fomentar la adherencia al tratamiento
farmacológico para el trastorno comórbido.
En la conversación anterior, el profesional usa, en una sola sesión, diversas estrategias sugeridas en
ese formato. Lo cual no significa que con todos los usuarios el trabajo pueda realizarse en una sola sesión.
¿Por qué 4 sesiones? Porque si en ese número manejable de sesiones el usuario no se ha
movilizado en dirección hacia el cambio de comportamiento, es probable que un número mayor de sesiones
no aporte al cambio, y, por el contrario, el vínculo terapéutico positivo puede deteriorarse, haciendo menos
probable que el usuario acuda a ese dispositivo de tratamiento en el futuro.

58
Center for Substance Abuse Treatment (2005) Substance Abuse Treatment for Person With Co-Ocurring Disorders .
Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 42. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services
Administration