Universitatea POLITEHNICA din Bucuresti

Facultatea STIINTA SI INGINERIA MATERIALELOR

CURS
INSTRUMENTAR
MEDICAL

Prof. Dr. Ing. Habil. Antoniac Iulian

 STRUCTURA CURSULUI

1. Introducere , istoric, instrumentar diagnostic si

dispozitive pentru diagnostic
2. Instrumentar chirurgical general (pensa, bisturiu, etc)
3. Instrumentar chirurgical - departatoare
4. Dispozitive terapeutice - electrocauter, turniquet
5. Principii de intretinere instrumentar
6. Sterilizare
7. Materiale utilizate la fabricarea instrumentar
8. Proiectare si tehnologii de fabricatie
9. GMP principii - General Manfacturing Practice
10. Principii tehnice osteosinteza
11. Principii tehnice artroplastie
12. Principii tehnice chirurgie spinala
 1. Structura si functiile osului
Osul este un organ complex, avand o structura de rezistenta adaptata mecanicii
aparatului locomotor. Intelegerea structurii, compozitiei si vascularizatiei, mai precis a
dinamicii, a modelarii si remodelarii interne si externe, prezinta o importanta majora in
aplicarea tratamentului afectiunilor sistemului osteoarticular.
Pentru a-si indeplini functiile mecanice sau de protectie a structurilor vitale (creier,
organe intratoracice), oasele au forme diferite:
- tubulare (oasele lungi ale membrelor)
- scurte (oasele carpului si tarsului)
- plate (oasele craniului)

Vedere in sectiune a unui os lung

 In structura unui os lung, diafiza are un cortex format din os compact cu
grosimea maxima in zona medie rezistenta la fortele de incovoiere. Diafiza se
largeste spre extremitati si formeaza metafiza alcatuita din tesut spongios acoperita
de un tesut cortical subtire care sa reziste la fortele de compresiune.

Reprezentarea schematică a anatomiei femurului

1 - Colul femural
2 - Suprafaţa articulară
3 - Trohanterul mare
4 - Epifiza (capul femural)
5 - Trohanterul mic
Structura unui os lung 6 - Os compact diafizar
 AO (Asociatia pentru studiul osteosintezei) a propus o clasificare codificata, care
poate sistematiza totalitatea fracturilor. Codificarea, efectuata dupa studiul a 150 000
de fracturi tratate prin osteosinteza, usureaza crearea unui limbaj comun pentru toate
centrele de traumatologie. Desi nu este inca unanim admisa, clasificarea AO a inceput
sa se impuna.
Clasificarea se bazeaz ă pe un cod de 5 simboluri. Primele 2 simboluri definesc
localizarea fracturii. Prima cifra reprezinta localizarea la nivelul scheletului.

Codificarea regiunilor anatomice (dupa clasificarea AO)

Aspecte clinice medicale
Implante pentru osteosinteza
• Factorii care tin de pacient
• Tipuri de fracturi (clasificarea AO)
• Deprinderi chirurgicale (alegerea procedurii
clinice)
• Necesitati clinice
 Cerinte biomecanice
 Reactii de interfata
 Stabilitate biologica si vindecare

Implant pentru osteosinteza

 Design
 Biomaterial
 Suprafata Implant

Diferite cerinte clinice

pentru fiecare tip de implant de osteosinteza !
OSTEOSINTEZA
= aducerea segmentelor osoase fracturate intr-un
aliniament adecvat in vederea vindecarii ulterioare.

Exemple de implanturi pentru osteosinteza

 Implante pentru osteosinteza
Biomateriale utilizate in ortopedie :

Biomateriale utilizate in osteosinteza

 2. Biomateriale metalice
2.1. Oteluri inoxidabile
Aliajele chirurgicale din otel inoxidabil au un istoric indelungat in folosirea pentru
confectionarea dispozitivelor ortopedice. Aceste aliaje, ca si aliajele de titan, sunt
utilizate cel mai frecvent in stare forjata si tratate termic, ceea ce le confera duritate si
ductilitate ridicate. Aliajele de fier din grupa celor inoxidabile, cu utilizare limitata in
aplicatii biomedicale, sunt prezentate in Tabelul 1.

Tabelul 1. Proprietatile mecanice ale unor oteluri inoxidabile biocompatibile

Material F 138* F 745 F 1314 F 1586

Densitate (gr/cm3) 7,9 - 7,98 -

E (GPa) 200 - 200 200
Duritate (HV) 350 - 205 365
σ0.2% (MPa) 690 207 380 975
σUTS (MPa) 860 483 690 1090
Alungire (%) 12 30 35 14,5

Cel mai frecvent utilizat tip de otel inoxidabil folosit pentru implante este cel tip
316L (conform AISI), respectiv F 138 (conform ASTM), care contine 17-19% Cr, 13-
15,5% Ni, si mai putin de 0,03%C.
 Alierea cu crom genereaza un oxid protector auto-regenerant care rezista la
perforare si are un grad inalt de rezistivitate electrica, asigurand astfel o protectie
foarte buna impotriva coroziunii; formarea stratului pasiv de oxid de crom este
facilitata de imersia aliajului intr-o solutie concentrata de acid nitric. Nichelul creste
rezistenta la coroziune si usureaza procesul de fabricatie. Adaugarea de molibden
imbunatateste rezistenta la coroziunea de tip „pitting”.

Imagine de microscopie optica - Imagine de microscopie electronica -

microstructura tipica a unui otel inoxidabil evidentierea microstructurii si a starii
austenitic 316L deformat prin laminare, incluzionare a unui otel inoxidabil
marire 200x. austenitic
deformat prin laminare, marire 1000x.
 2.2. Titan comercial pur si aliaje de titan
In ultimii ani, titanul si aliajele sale au inceput sa fie folosite pe scara foarte larga
ca biomateriale metalice. Titanul este unul din cele mai raspandite metale in natura.
Concentratia titanului in scoarta terestra, exprimata in procente masice, este 0.63%,
acesta ocupand locul 7, dupa Al (8.8%), Fe (5.1%), Ca (3.6%), Na (2.64%), K (2.6%)
si Mg (2.1%). Tehnologia de obtinere a titanului este scumpa pentru ca titanul este
puternic legat chimic in compusii existenti ca minerale (minereuri de titan); titanul
reactioneaza puternic cu multe elemente chimice; titanul absoarbe gaze; elementele
magneziu si sodiu utilizate la reducerea metalotermica a TiCl4 sunt scumpe;
obtinerea titanului de inalta puritate prin electroliza sau prin metoda iodurii este
scumpa.

Aspecte microstructurale caracteristice pentru titanul pur (ISO 5832-4/12)

 Aliajul de titan cel mai des utilizat este de tip Ti6Al4V. Modulul de elasticitate al
aliajului este putin mai mare decat al titanului, fiind de aproape cinci, sase ori mai
mare decat al osului compact. In general, titanul si aliajele de titan au demonstrat,
pentru implantele si protezele introduse in organism, prezenta unor interfete descrise
ca fiind “osteointegrate”.
Titanul si aliajul tip Ti6A14V sunt utilizate pentru excelenta lor rezistenta la
coroziune si pentru modulele lor de elasticitate care sunt aproximativ jumatate din
cele ale otelului inoxidabil austenitic. Aceste module mai scazute duc la obtinerea
unor dispozitive cu o rigiditate mai mica care pot fi avantajoase pentru anumite
aplicatii, cum sunt cele de implantare. Problemele legate de titan sunt sensibilitatea
mare la fracturare si rezistenta slaba la uzura care pot conduce la eliberarea unor
resturi de materiale, daca acesta nu este testat atent in vederea fabricarii implantelor.

Microstructura tipica a unui aliaj tip Ti6Al4V:

imagine de microscopie electronica, marire 1000x
 3. Implante pentru osteosinteza
Tipuri de implante pentru osteosinteza
Exista doua conceptii de tratament pentru fracturile diafizare ale oaselor lungi:
- conceptul fixarii rigide, cu focar deschis, reprezentata prin excelenta de catre
surub si placa in compresiune care vor permite o sudura autogena;
- conceptul fixarii elastice, in care zona fracturata este tratata prin abord cu focar
inchis; introducerea unei tije in axul neutru al diafizei.
Osteosinteza cu Osteosinteza cu sistem Osteosinteza cu Osteosinteza cu tije
placa metalica surub-placa DHS suruburi centromedulare zavorate
insurubata
(pentru fracturi de col (pentru fragmente osoase) (fracturilor diafizare ale
femural) oaselor lungi)
 3.1. Osteosinteza cu placa metalica insurubata
Acest tip de osteosinteza urmareste fixarea fracturii printr-un sistem mecanic
simplu ca principiu, dar care lucreaza in asimetrie pe o substanta osoasa eterogena
ca structura si comportament mecanic. Ea permite reluarea precoce a miscarilor
active, cu refacerea integritatii osului in forma sa primara prin sudura „per primam” a
fragmentelor osoase. Efectele biologice ale utilizarii placii insurubate sunt
numeroase, de exemplu sub placa montata pe os apar tulburari vasculare.
Astfel, in prima zi post-operator cea mai mare parte a corticalei nu este
vascularizata.
Incepand din ziua a 15-a, aproape toata corticala este revascularizata prin
intermediul vaselor care provin din canalul medular, cu conditia ca focarul sa fie
stabil si sa nu fi existat micromiscari la acest nivel.

Aspecte ale osteosintezei cu placi (pentru fracturile de tibie)

 Sub placa, tesutul cortical se transforma in 4-7 saptamani in tesut spongios
datorita noilor conditii biomecanice locale. Corticala dispare deoarece, placa,
datorita slabei sale plasticitati supraprotejeaza osul din punct de vedere mecanic,
facand sa dispara astfel solicitarile necesare organizarii si constructiei osului. In
zona corticala subdiacenta unei placi, pierderea mecanica variaza intre 50-80%,
pierderea cea mai mare datorandu-se placii cele mai groase. Osul „ se apara ”
construind de o parte si de alta a marginilor placii pereti de tesut cortical care
rigidizeaza segmentul osos. Acestea nu trebuiesc indepartate cand se practica
suprimarea materialului de osteosinteza deoarece exista riscul producerii unei noi
fracturi.

Aspecte ale osteosintezei cu placi (fixarea placii cu suruburi)

 Majoritatea leziunilor diafizare sau epifizare necesita o osteosinteza solida. O
fixare rigida, facand inutila contentia externa, impune utilizarea unui material foarte
solid si, daca este posibil, a unei compresiuni puternice intre cele două fragmente,
pentru a evita orice mobilitate in focar. Utilizarea placilor in compresiune face
posibila un asemenea tip de osteosinteza.

Aspecte ale osteosintezei cu placi (placi de compresiune adaptate)

Aspecte ale osteosintezei cu placi (placi de fixare pentru fracturile epifizare)
 3.2. Osteosinteza cu sistem surub-placa
Pentru fracturile situate la extremitati se utilizeaza sistemele de surub-placa sau
lama-placa monobloc, introduse la jonctiunea diafizo-epifizara. Ele asigura o buna
osteosinteza a fracturilor epifizare printr-un bun sprijin diafizar asigurat de lama si
suruburile corticale care o sustin, in timp ce lama sau surubul fixeaza bine epifiza
fracturata.
Dintre toate sistemele de cui-placa, lama-placa sau surub-placa utilizate curent,
doar sistemele moderne de surub-placa in compresiune, tip DKP, DHS (pentru
extremitatea superioara a femurului) sau DCS (pentru extremitatea inferioara a
femurului), pot lupta eficient impotriva penetratiei cefalice a materialului datorita
resorbtiei osoase in focar si pot asigura in acelasi timp compresiunea intrafocala
eficienta si permanenta.

Aspecte ale osteosintezei cu sistem surub-placa DHS (pentru fracturi de col femural)
 3.3. Osteosinteza cu suruburi

Suruburile se utilizeaza pentru osteosinteza izolata a unor fragmente osoase

care trebuiesc apropiate. Exista in principiu doua mari categorii de suruburi: suruburi
corticale, cu diametre diferite pentru toate segmentele membrelor si suruburi de
spongie, care au un pas profund ce permite ancorarea in epifiza. Suruburile de
spongie au un filetaj in forma de elice cu pas larg, fapt ce face tarodajul prealabil
inutil. Suruburile corticale exista in multiple dimensiuni, atat in lungime cat si in
grosime, mergand de la un micro-surub de 1,5mm la suruburi de 5mm diametru.

Exista doua tipuri principale

de suruburi:
 autotarodante adica acele
suruburi care, dupa forarea
orificiului cu burghiul, isi creeaza
singure filetajul in os (placa
Sherman, Vitallium, Maconor);
 cele care necesita forarea
orificiului cu burghiul si un
tarodaj prealabil (surubul AO).
Aspecte ale osteosintezei cu suruburi
 3.4.Osteosinteza cu tije centromedulare zavorate
Incepuirea centromedulara este o metoda de osteosinteza care se adreseaza
fracturilor diafizare ale oaselor lungi. Modelul clasic este tija canulata K ü ntscher cu
aspect de trefla pe sectiune, care poate fi introdusa in maniera clasica, cu focar
deschis, sau, mai modern, cu focar inchis, cu sau fara blocaj. Dupa controlul
radiografic al reducerii in focarul de fractura se introduce tija cea mai lunga si cu
diametrul cel mai mare posibil, evitand rotatia segmentelor. Calitatea reducerii si a
osteosintezei se verifica intotdeauna radiografic.
Dezavantajul acestei tehnici consta in faptul ca nu pot fi osteosintezate astfel
decat fracturile situate in treimea medie a diafizelor, cu traiect transversal sau spiroid.
In plus, introducerea centromedulara a tijei afecteaza vascularizatia endostala si
creeaza riscul redutabil al unei infectii generalizate a osului (pandiafizita), cu
consecinte grave asupra rezultatului osteosintezei.

Aspecte ale osteosintezei cu tije centromedulare zavorate

 Cercetarile de fotoelasticitate au demonstrat ca, gratie sistemului de
osteosinteza in arc secant, se realizeaza incarcarea cea mai apropiata de normal a
osului fracturat. Osteosinteza in arc secant este contraindicata in fracturile instabile
si mai ales cominutive, daca nu i se adauga un mijloc suplimentar de stabilizare (un
fixator extern).

Aspecte ale osteosintezei cu tije centromedulare elastice

Avantajele osteosintezei centromedulare:
Parametrii care influenteaza biofunctionalitatea
tijelor centromedulare
 3.5. Brosele Kirschner - sunt utilizate pentru osteosinteza provizorie a unor
fracturi cu fragmente osoase complexe sau instabile sau pentru osteosinteza
definitiva la oasele mainii si a piciorului. Se mai utilizeaza in diverse procedee ce
presupun ancorare osoasa, cum ar fi de exemplu tractiunea-extensie continua.

3.6. Firele metalice de sarma - permit osteosinteza prin cerclaj simplu sau
ancadrament sprijinit pe brose (procedeul de hobanaj). Cerclajul simplu pe fracturi
diafizare, tehnica clasica la inceputurile osteosintezei, este actualmente proscrisa
datorita riscului de necroza a osului prin lezarea vascularizatiei periostice pe care
acest tip de osteosinteza il antreneaza. Se utilizeaza in special in cerclajul sau
hobanajul fracturilor de rotula sau olecran, sau pentru reinsertia trohanterului dupa
trohanterotomie.

3.7. Agrafele - sunt utilizate pentru osteosinteza epifizelor dupa osteotomii de

sustractie, la reinsertia ligamentelor smulse cu pastila osoasa sau pentru fixarea
focarului de artrodeza in unele interventii de acest tip pe mana sau picior. Ele nu
permit o osteosinteza ferma, necesitand adesea contentie complementara cu gips.
Va multumesc pentru
atentie!

Va urma:
CURSUL 11