CAPÍTULO IV
BASES DE LA TÉCNICA PSICOANALÍTICA
El psicoanálisis fue la primera técnica psicotera-
péutica, elaborada por Freud en la última década
del siglo xix. Se le ha seguido aplicando en su
forma clásica desde entonces por médicos o
psicólogos especialmente entrenados para hacerlo.
Sus principales indicaciones actuales son neurosis
crónicas y alteraciones caracterologías de cuantía
tal, que interfieren con el funcionamiento y
adaptación sociales del paciente y que implican
una detención o distorsión grave en el desarrollo
de su personalidad.
El psicoanálisis constituye la técnica base
desde la cual se han desarrollado las distintas
terapias dinámicas. En este capítulo revisaremos
algunos de sus conceptos claves, para posterior-
mente volver a verlos en las modificaciones que
han experimentado en otras técnicas. Fuera de su
utilidad terapéutica, el psicoanálisis ha sido utili-
zado ampliamente como método de entrenamiento
de futuros psicoanalistas y psicoterapeu-tas, que a
través de él aprenden a conocerse a sí mismos y a
emplearse mejor como instrumentos terapéuticos.
El psicoanálisis es un sistema de investiga-
ción del funcionamiento humano, que a la vez es
también una técnica terapéutica. Para muchos
psiquiatras ha representado lo que fue para Freud:
un camino para comprender una parte de los
problemas de sus pacientes, específicamente sus
conflictos internos, dentro de un esquema de
observación científica de éstos.
No revisaremos en esta oportunidad cómo
desarrolló Freud su aproximación técnica al tra-
tamiento de las neurosis, ni cómo evolucionó ésta
posteriormente. Nos centraremos en describir
algunos aspectos de la técnica psicoanalítica tal
como ésta es practicada hoy día. Nos referiremos,
sumariamente, a los conceptos de contrato
psicoanalítico, regresión, transferencia y contra-
transferencia, resistencia, interpretación, e indi-
caciones y contraindicaciones del tratamiento
psicoanalítico.
Este resumen debe entenderse como un es-
quema o modelo de un proceso complejo y difícil
de describir en un trabajo escrito. Se ha compa-
rado el aprendizaje del psicoanálisis al ser piloto:
para volar es necesario acostumbrarse a un medio
diferente, como es el aire. El sentido de descifrar
significados inconscientes, tal como las destrezas
de maniobra aérea, se adquieren muy lentamente.
Es por eso que el llegar a ser psicoanalista requiere
un entrenamiento prolongado y riguroso, que
comprende seminarios teóricos, psicoanálisis
personal y realización de análisis bajo supervisión.
Tal como en el caso del piloto, probablemente se
requiere una vocación diferente y agregada a la de
ser médico o psicólogo, que son prerrequisitos
para adquirir esta nueva destreza. También hay
una actitud especial en cuanto al cambio
terapéutico, que fue sintetizado por Freud al
advertir en contra del "furor sanandis" y el "furor
educandis". Esta presupone que el cambio se
produce en la medida que se aplica correctamente
el método terapéutico y se analiza, para citar a
Bion, sin "memoria ni deseo".
El Contrato Analítico
En un sentido amplio, el objetivo de un psicoa-
nálisis es la exploración del inconsciente del
analizado, que se ha puesto de acuerdo para ello
con el analista. En un sentido más específico, esta
exploración se hace con el objeto de remover
síntomas o bien problemas internos o aun extemos
del individuo.
Menninger (1958) ha descrito el método
analítico como una transacción contractual entre
dos personas, insistiendo en las peculiaridades de
ésta. Señala este autor lo especial que sería para un
observador lejano (por ejemplo un marciano) que
lo mirase a través de un telescopio. Vería a dos
personas que se reúnen sistemáticamente varias
veces a la semana, por meses o años, y se
mantienen inmóviles, hablando, sin intercambiar
aparentemente más que palabras. Lo compara
Menninger con otras transacciones, como por
ejemplo con una compraventa. En ésta el
vendedor, por ejemplo de manzanas, interac-túa
con un comprador, que inspecciona las manzanas,
tiene hambre y dinero para comprarlas. Se produce
así, una transacción que implica un intercambio de
objetos concretos: manzanas por dinero.
Una segunda transacción, más compleja, es
aquella en la que una persona B tiene una destreza
(por ejemplo saber cortar el pelo) y el cliente
necesita de esa destreza. Aquí la transacción no es
de un producto concreto sino de un servicio, y no
es visible y evidente para el cliente.
La estructura de la transacción entre el mé-
dico (u otro profesional de la salud) y su paciente
se parece a la anterior, con la diferencia de que
tiene un mayor grado de complejidad y ambigüe-
dad. El paciente se acerca al médico, quien debe
estar previamente entrenado y calificado social-
mente para diagnosticar y tratar, para exponerle un
problema de salud, en su sentido estricto o amplio.
El médico evalúa el problema e intenta llegar a
una formulación diagnóstica examinando al
paciente. Luego informa a éste de su conclusión, y
le plantea sus recomendaciones al respecto (que
pueden ser hacerse cargo del tratamiento o bien
derivarlo a otro especialista, solicitar exámenes,
etc.). El paciente se somete al examen, coopera
durante éste, así como promete seguir las
recomendaciones del médico, y le paga. Es
importante subrayar que en este tipo de
transacción lo que se cancela no es el producto o
servicio buscado, sino el conjunto de acciones
recién descritas. Esta diferencia se hace más
marcada en las enfermedades crónicas o irrecu-
perables, en las que el paciente fundamentalmente
espera, no ya recuperar la salud, sino la atención o
preocupación del médico para mantener un
balance en el mejor nivel posible.
El contrato psicoterapéutico incluye algunas
nuevas variables impuestas sobre la transacción
anterior. Entre éstas merecen citarse las siguientes:
1. En todas las transacciones anteriores, la relación
entre ambas partes es más bien incidental; en
1
 el contrato psicoterapéutico, la relación
bipersonal pasa a ser el elemento más tangible
y central de la transacción. En ese sentido se
ha dicho que en la psicoterapia y el
psicoanálisis el instrumento de la intervención
es la propia persona del terapeuta. Éste, por lo
tanto, debe ser un instrumento lo mejor
calibrado posible, lo que subraya la necesidad
de un entrenamiento cuidadoso.
2. La mayoría de las otras transacciones son
o bien puntuales en el tiempo, o bien de dura-
ción autolimitada, al conseguir su objetivo.
En la psicoterapia el tiempo de transacción es
o indefinido o debe señalarse un momento
tentativo para evaluar el avance logrado y
decidir en relación a la mantención o sus-
pensión del tratamiento. Como señalamos
anteriormente, en el último tiempo se ha
trabajado especialmente en psicoterapias del
segundo tipo (breves o de tiempo limitado).
3. Aunque la comunicación y el contrato
psicoterapéutico son bipersonales, siempre in-
cluyen a otras personas (generalmente fami-
liares, colaboradores de trabajo u otras en el
ámbito vital del paciente). Desde ese punto de
vista, toda transacción psicoterapéutica
involucra al sistema social cercano del pa-
ciente. Este punto ha sido sistemáticamente
estudiado y elaborado por las terapias de
familia, que consideran al paciente asignado
como una parte de un sistema más amplio que
debe ser enfrentado. Desde ese punto de vista,
toda psicoterapia individual es a la vez una
intervención en la familia o sistema
interpersonal cercano del paciente.
4. La psicoterapia no es un diálogo social o
una conversación común y corriente, sino un
procedimiento reglado en el cual tanto el
terapeuta como el paciente comparten un
objetivo común, el de modificar una con-
ducta, remover un síntoma o arreglar o en-
frentar un problema del paciente. Desde ese
punto de vista, el terapeuta está a cargo del
proceso, e interviene cuando lo considera
técnicamente adecuado.
De cómo en las transacciones anteriores, el
contrato psicoterapéutico implica el pago por los
servicios profesionales del terapeuta, que debe
estar profesionalmente calificado no sólo para
realizar diagnósticos, sino entrenado en el proce-
dimiento psicoterapéutico técnico; el objetivo de
mejorar el nivel funcional del paciente se consigue
gradualmente y es a veces difícil de objetivar,
comparativamente con otros procedimientos
médicos o quirúrgicos.
El contrato psicoanalítico, finalmente, com-
parte algunos elementos de las situaciones previas,
y agrega algunas reglas básicas que constituyen el
así llamado "setting" analítico. Estas reglas básicas
se han demostrado de importancia central para el
desarrollo del proceso, y se mantienen
prácticamente sin modificaciones desde su
formulación por S. Freud en 1913.
Las dos reglas básicas del setting se aplican
una al paciente y otra al analista, y de algún modo
se complementan entre sí. La ASOCIACIÓN LIBRE es
lo que se le solicita al paciente, y consiste en
pedirle que enuncie todo lo que se le viene a la
cabeza, sin censura previa. Esto permite el acceso
expedito a los contenidos del pensamiento del
paciente. El llegar a poder asociar libremente es un
esfuerzo prolongado, ya que el paciente está
acostumbrado a utilizar los patrones habituales de
comunicación social, en que se evita tocar temas
molestos, incómodos, triviales o que toquen al
interlocutor de algún modo. Todo esto forma parte
integral del proceso analítico, así como el relatar
sueños, fantasías y ocurrencias de cualquier
índole.
La contraparte de la asociación libre por el
analista lo constituye la ATENCIÓN FLOTANTE. En
ésta el terapeuta escucha lo que plantea el paciente
sin un esfuerzo activo para encontrarle sentido
rápidamente, o de utilizarlo para resolver los
problemas de éste. Lo que hace es más bien dejar
a su propio inconsciente buscar aquellos aspectos
significativos de la comunicación, para utilizarlos
en el momento oportuno para la interpretación. En
un momento dado se produce la comprensión del
material, en un proceso que se ha descrito como de
comunicación de inconsciente a inconsciente. En
ese sentido se ha comparado la atención flotante a
un radar que está mapeando rutinariamente un
campo dado.
Además de las dos reglas centrales anteriores,
existe un conjunto de otras laterales, que aquí sólo
enunciaremos:
— El tratamiento tiene una frecuencia regular y
prefijada en el tiempo, y un horario que se
mantiene lo más estrictamente posible. Ge-
neralmente esto implica cuatro sesiones semanales
de 45 a 50 minutos cada una.
— El costo del tratamiento se determina también
de antemano, y es cancelado en fechas
determinadas.
— Todo tratamiento se plantea como tentativo
inicialmente, y el paciente mantiene el dere-
cho a terminarlo cuando lo considere ade-
cuado.
— El psicoanalista sólo actúa como tal, y si es
necesario enfrentar problemas psiquiátricos
(que requieran medicamentos) o médicos (que
requieran de exámenes físicos y/o de
laboratorio) procede a enviar al paciente a
otro colega.
— El tratamiento se hace con el paciente tendido
en un diván, o por lo menos con el analista
fuera de la visión del paciente.
Esta última regla fue descubierta empírica-
mente por Freud, y se ha demostrado su utilidad
para fomentar la regresión, que es el tema que
tocaremos a continuación.
La Regresión
El "setting" o encuadre recién descrito permite
crear la situación analítica, y promueve el desa-
rrollo del proceso psicoanalítico. Puede compa-
rársele al campo operatorio, cuya preparación y
mantención es indispensable para desarrollar una
cirugía bien reglada. Tal como en cirugía, el no
mantener las técnicas de asepsia, antisepsia y
preparación adecuada puede dificultar la inter-
vención o aun acarrear complicaciones innecesa-
rias. Pero también tal como en cirugía, el proceso
analítico va más allá del mero atenerse al ritual
preparatorio y al encuadre en sí.
Uno de los fenómenos centrales que co-
mienza a aparecer en todo análisis es el de la
Regresión. En éste, los derivados de impulsos
prohibidos y de memorias reprimidas encuentran
una expresión en las emociones y pensamientos
del presente.
2
 En ese sentido, el pasado del paciente se
actualiza en la situación analítica: el paciente
vuelve a revivir situaciones previas, especialmente
de carácter traumático. La asociación libre, la
deprivación sensorial relativa al estar tendido en el
diván sin contacto visual con el analista, y la
ausencia, también relativa, de interferencia de
parte del analista, son aspectos del setting que
fomentan el regresar desde actitudes,
pensamientos y emociones más maduras y desa-
rrolladas, a otras más infantiles y primitivas. Este
proceso de regresión es fluctuante, y se avanza en
él lentamente. El paciente es progresivamente
capaz de regresar (o "sumergirse") en niveles más
profundos de su inconsciente; en ese sentido se
hace más infantil, y se abre la posibilidad de
"renacer", por así decirlo, habiendo superado
conflictos o situaciones que no pudo hacer siendo
niño. Esta posibilidad de un nuevo desarrollo es
facilitada por el hecho de contar el paciente con un
yo más maduro o desarrollado, y por la presencia
del analista, que actúa como catalizador en el
proceso. Prosiguiendo con nuestra analogía
quirúrgica, el desarrollo neurótico, o distorsionado
de la personalidad, puede compararse con un
abceso o infección crónica y profunda. Para poder
mejorarla, es necesario abrir y profundizar la
herida, revisarla y limpiarla para que se pueda
luego procurar el proceso de cicatrización.
El fenómeno de la regresión y el proceso
analítico son en sí molestos y dolorosos. Desde ese
punto de vista la actitud analítica ha sido descrita
por Grinberg (1977) como una disposición mental
de comprender el significado de toda clase de
conducta que venga del paciente, a pesar del dolor
mental que esto le cause tanto al analista como al
paciente. Por ello el setting provoca,
deliberadamente si se quiere, una frustración
controlada al paciente. El apoyar en forma rápida
o el interpretar prematuramente impiden el
desarrollo del fenómeno regresivo, al gratificar
muy rápidamente la necesidad del paciente de
ayuda, comprensión o resolución inmediata de sus
problemas.
El paciente oscila entonces desde una ex-
pectativa de ser ayudado mágicamente por el
analista, a otra de ser cuidado o querido por éste, a
otra de enojo y rechazo por no recibir el tipo de
ayuda directa esperada. La regresión implica,
como ya dijimos, una profundización del conflicto,
que a veces se acompaña de exacerbaciones
sintomáticas.
En un experimento clásico en psicología
gestáltica, para estudiar el aprendizaje en anima-
les, se coloca a un mono en una caja transparente
con un plátano al frente, pero la salida por atrás. El
mono primero, se frustra tratando de tomar el
plátano directamente, y luego aprende a conse-
guirlo retrocediendo. En este sentido la regresión
es un fenómeno progresivo, que permite resolver
conflictos antiguos y complejos. Para poder ser
analizado, es necesario que el paciente tenga un
grado de desarrollo parcial del yo. Este le
posibilita esta "regresión al servicio del yo", que a
la larga le permite superar su neurosis. En
estructuras, psicóticas o limítrofes, esta capacidad
no existe y es necesario instituir otro tipo de
aproximación terapéutica.
Transferencia y Contratransferencia La regresión
produce otro fenómeno que fue uno de los más
importantes hallazgos empíricos de Freud: la
transferencia. Tal como los enfermos somáticos
tienden a comportarse como niños y apegarse a
sus médicos o familiares de un modo diferente o
especial, así el paciente en psicoanálisis regresa a
un modo especial de apego al analista.
En un sentido amplio, la transferencia es un
fenómeno universal que consiste en el DESPLAZA-
MIENTO de emociones y conductas que original-
mente se experimentan en relación a personas
significativas de la infancia (padres y hermanos
especialmente) hacia personas de la vida presente
del sujeto. Este fenómeno se puede dar siempre
potencialmente entre personas que se reúnen por
un tiempo suficiente. Así, entre compañeros de
trabajo o estudio se produce un tipo de vínculo o
activación emocional, en la que inconscientemente
se reactualizan actitudes, fantasías y emociones de
tipo erótico, rabioso, etc. Este fenómeno universal
es utilizado deliberadamente en el proceso
analítico.
En éste, la demostración, interpretación y
resolución de la transferencia se constituyen en el
núcleo de la terapia. Desde un punto de vista,
todos los procedimientos técnicos del psicoanálisis
están diseñados para fomentar y facilitar la
regresión con el objetivo del desarrollo de estos
fenómenos transferenciales.
Una de las razones importantes, por ejemplo,
del anonimato relativo en que se mantiene el
analista durante el tratamiento es el que al dar
información sobre sus características personales, o
detalles sobre su vida real, se dificulta la
proyección de estas imágenes transferenciales que
vienen del pasado del paciente.
La transferencia es un fenómeno inconsciente
y, como tal, emocional. En ese sentido es que
Menninger la ha definido en forma más estricta
como los roles o identidades no realistas
inconscientemente atribuidas al analista por un
paciente, que derivan de las experiencias previas
de éste. Cuando estos fenómenos transferencia-Íes
aparecen en forma explícita y evidente, se habla
de "Neurosis de Transferencia". Esta es una
reedición de la neurosis infantil original, en la cual
el analista aparece como el foco de los conflictos
infantiles entre impulsos y defensas. Esta
reedición es así un modo de resolución en el
presente de esos conflictos: Freud osciló desde
considerar inicialmente a la transferencia como
una resistencia y un obstáculo para el tratamiento,
a verla posteriormente como el principal vehículo
del cambio terapéutico.
La transferencia debe diferenciarse cuida-
dosamente de otro concepto, el de ALIANZA TE-
RAPÉUTICA, que es la parte consciente de la relación
entre paciente y analista. Ambos están de acuerdo
en trabajar conjuntamente para que el analizado
madure a través del comprenderse pro-
gresivamente a sí mismo. Esto incluye una divi-
sión voluntaría del yo del paciente, en que una
parte de ésta coopera con el analista en la obser-
vación del resto del yo que está vivenciando el
conflicto en un plano más emocional. Una buena
alianza terapéutica es esencial para el progreso del
proceso analítico cuando las distorsiones
transferenciales son importantes.
La CONTRATRANSFERENCIA es la contrapartida,
en el analista, de la transferencia, refiriéndose a las
actitudes y sentimientos que se experimentan
hacia el paciente. Uno de los propósitos cardinales
del análisis didáctico es el que el analista
reconozca sus propios conflictos y sus derivados,
de modo que éstos no entorpezcan su labor
3
terapéutica. Correctamente utilizadas las
reacciones contratransferenciales pueden dar in-
dicadores muy valiosos para la comprensión de las
conductas, emociones y sentimientos del paciente.
De este modo, tal como la transferencia pasó
desde considerarse una resistencia a ser vista como
la fragua en la que se forja el cambio terapéutico,
la contratransferencia es hoy vista como el compás
de navegación o sistema de radar inconsciente que
permite al analista orientarse con respecto al
estado emocional del paciente. La
contratransferencia, ha dicho Hanna Segal (4),
puede ser "el mejor de los sirvientes pero el peor
de los amos''. Es por ello importante el saber
reconocerla. La lista adjunta, adaptada de
Menninger, da algunas claves para reconocer
distorsiones contratransferenciales en el terapeuta:
Resistencia
Aunque todo paciente al venir a terapia y aceptar

4
 CUADRO №9
CLAVES PARA REACCIONES CONTRATRANSFERENCIALES
(Modificado de Menninger)
— Incapacidad de comprender material que toca en problemas personales del analista.
— Descuido en la mantención del encuadre (olvido de hora, atraso en comienzo de la hora).
— Reacciones emocionales intensas (angustia, depresión, irritabilidad, aburrimiento, etc.).
— Maniobras de apoyo narcisista (impresionar al paciente o a terceras personas con el paciente).
— Fomentar la dependencia del paciente a través de apoyo excesivo.
— Compulsión a hablar acerca del paciente.
— Interpretaciones innecesariamente sarcásticas.
— Sentir que los comentarios positivos o negativos del paciente acerca del analista le son personalmente
importantes.
— Discutir con el paciente.
— Ayudar al paciente en forma extra-analítica.
— Impulsos frecuentes a pedirle favores al paciente.
— Soñar con el paciente.
— Interés o desinterés excesivos en el paciente.
cooperar con el analista muestra su voluntad de
cambiar, al mismo tiempo se activa una reacción
paradojal de resistir este cambio. Los modos
habituales de comportarse, sentir y pensar se han
cristalizado desde hace largo tiempo, y hay una
tendencia, consciente o inconsciente, a mantener
el statu quo. Hay siempre también un temor ante
lo nuevo y lo desconocido. De modo que a la
corta o a la larga, el paciente se coloca a la
defensiva, y comienza a sabotear el avance tera-
péutico. Muchas interrupciones tempranas o
prematuras de un tratamiento se deben a este
fenómeno de resistencia.
Tal como en el caso de la transferencia, el
mérito de Freud fue el descubrir un fenómeno que
es general al ser humano, y aprovecharlo
terapéuticamente. Con posterioridad, tanto los
sociólogos como los psicólogos sociales han ex-
plorado el fenómeno de la RESISTENCIA al CAMBIO,
y en medicina y farmacología se ha vuelto a
descubrir bajo el nombre de Adhesividad
("Compliance") al tratamiento. Todo médico que
trata enfermos crónicos sabe que uno de los
grandes problemas para controlar una hipertensión
o una diabetes es la falta de cooperación del
paciente a seguir el régimen prescrito.
El equilibrio psicológico de toda persona se
basa en el equilibrio de sus fuerzas internas. Al
variar ese equilibrio surge la angustia, y toda
persona tiende a oponerse a cualquier intento de
provocar angustia, en forma automática, tal como
lo hace cuando el traumatólogo trata de examinar
y reparar una fractura. Esto sucede también en el
análisis, en que el paciente se opone
automáticamente al proceso curativo.
Freud distinguió (1926) cinco formas de
resistencia:
1. La RESISTENCIA REPRESIVA, que es la recién
descrita tendencia normativa y automática del
yo a bloquear las emociones displacenteras.
El no asociar libremente y quedarse en
silencio es, a veces, una supresión de
material, u, otras, es represión inconsciente de
impulsos peligrosos.
2. La RESISTENCIA TRANSFERENCIA!, es la que se
liga a la frustración que el paciente experi-
menta cuando el analista no reacciona como
lo espera, o como lo hicieron (o no lo hicie-
ron) figuras del pasado.
3. La RESISTENCIA por GANANCIA EPINOSICA O
SECUNDARIA es aquella por la cual el paciente
se resiste a ceder las ventajas relativas que le
ha procurado una enfermedad a lo largo del
tiempo.
4. La RESISTENCIA por COMPULSIÓN a la REPETI-
CIÓN surge del Ello y se liga a la tendencia a
volver a actuar, pensar o sentir como lo hizo
en el pasado. Los estereotipos inconscientes
tienden a ser actuados una y otra vez. Hay,
como ya se dijo, un temor a buscar caminos
nuevos.
5. La RESISTENCIA por CULPA se relaciona al
Super-yo y al fenómeno del masoquismo. El
paciente puede sentir que inconscientemente
la enfermedad es un castigo justo por su
neurosis, y que no debe mejorar. En ese
sentido el mantener los síntomas es psicoló-
gicamente sentido como una expiación de
conductas o acciones pasadas.
Interpretación
Hemos visto hasta el momento cómo se encuadra y
desarrolla el proceso analítico, en sus aspectos
conscientes e inconscientes, emotivos y cogniti-
vos. El aparecimiento de la neurosis transferen-cial
y los fenómenos de resistencia son procesos
espontáneos. El rol del analista no es el de ser
mero espectador, ni tampoco sólo de intervector
activo. Su arma terapéutica central es la INTER-
PRETACIÓN. Esta es la intervención más central-
mente analítica, y su objetivo es terapéutico a
través de deducir significados inconscientes de la
conducta verbal y no verbal. En general es más
operante y económico al centrarse en los conte-
nidos transferenciales que en las interpretaciones
solamente genéticas (que enfocan el origen del
conflicto) o dinámicas (que se centran en la es-
tructura o función de éste).
Una interpretación completa, de acuerdo a
Menninger, tiene una estructura triangular que toca
tanto a los conflictos que tiene el paciente en una
situación vital externa (el. ALLÍ Y AFUERA), su
origen en el pasado (el ALLÁ Y ENTONCES), pero
centra su énfasis en el presente transferencial (el
ACÁ Y AHORA).
Bion ha descrito dos etapas en la formulación
de la interpretación: la de "paciencia" y la de''
seguridad''. En la primera es necesario tolerar la
ambivalencia de sentimientos dispersos
ycontradictorios entre sí, por un tiempo suficiente.
En este período surgen hipótesis que se conservan
como significantes, sin que necesariamente y en
forma prematura cristalicen en un significado. En
la fase de "seguridad" hay un estado de integración
mental en que se relacionan los aspectos parciales
anteriores en un todo coherente, que constituyen la
interpretación correcta en ese momento.
Además de la interpretación y de las inter-
venciones de tipo psicoterapéutico (abreacción,
clarificación, confrontación y sugestión) que se
usan sólo ocasionalmente, en un análisis existe
otra maniobra menos frecuentemente utilizada: la
(RE) CONSTRUCCIÓN. Ésta tiene por objeto completar
las amnesias infantiles del paciente, infiriendo
situaciones de su pasado. En varias oportunidades
Freud comparó la labor analítica a la del
paleontólogo. Los hechos olvidados son
reconstruidos, en un esfuerzo conjunto del pa-
ciente y el analista por reconstituir la historia del
primero.
El proceso psicoanalítico puede ser visualizado
(Gráfico № 1) como la corrección de experiencias
traumáticas y/o frustradoras en el desarrollo
infantil del niño. Si se gráfica un curso vital
posible desde el nacimiento (N) hasta el momento
actual, una persona puede haberse desarrollado en
un nivel promedio, o esperado (Fl), o aun superior
o más completo que el promedio (F2). Lo anterior
puede darse en una dirección equivocada, falsa o
insuficiente, que es lo que sucede a las neurosis
(F3). Este tipo de seudodesarrollo se produce por
la adquisición temprana de mecanismos de defensa
/ adaptación de repertorios conductuales
 equivocados o mal adaptativos, lo que a su vez se
debe a múltiples traumas o experiencias negativas
durante el desarrollo inicial del niño (x1, x2, x3, x4).
Éstos constituyen los factores genéticos del
desarrollo desviado.
El tratamiento psicoanalítico establece un
área de influencia nueva (A), además de la situa-
ción de realidad del paciente ( R). La situación
analítica fomenta una suerte de regresión o re-
constitución de escena, en lo que se ve reorien-

1= infancia
2A = situación Analítica
3R = situación de Realidad
4S — sueños
 GRÁFICO i

ESQUEMA DEL PROCESO PSICOANALÍTICO

A
tando el desarrollo personal del paciente, desha-
ciendo inhibiciones y/o síntomas, y posibilitando
una vida más plena y fructífera.
El gráfico № 1 muestra cómo se interconec-ta
el área del niño (N), con el de la situación de
realidad (R) y del proceso analítico (A) en el
triángulo interpretativo antes descrito. Cuando
esta conexión se consigue mediante la interpreta-
ción, hablamos de la adquisición de INSIGHT, que
es la identificación cognitiva y emocional de un
patrón característico en las tres áreas recién des-
critas. Es necesario distinguir el insight real del
falso, predominantemente intelectual, que puede
constituirse en una resistencia al cambio, es-
pecialmente en pacientes obsesivos.
Los sueños (S) se incluyen también en el
diagrama, ya que representan un compacto o
condensación de las situaciones mencionadas. En
ese sentido son, como dijo Freud, "la vía regia al
inconsciente". El analista los trata pues como
comunicaciones que debe decodificar para
orientarse en la situación analítica y en la com-
prensión del paciente. La importancia de la inter-
pretación de los sueños fue reconocida tempra-
namente por Freud, y no ha disminuido con el
correr del tiempo. Sobre todo al comienzo del
análisis, representan material profundo, o una
suerte de tomografía axial computarizada de la
situación del paciente, y como todo elemento de
información de este tipo su uso debe hacerse en
forma técnicamente calificada.
Indicaciones y Contraindicaciones del
Psicoanálisis
El análisis es una indicación calificada y selectiva
de tratamiento, en el cual, además del diagnóstico
descriptivo y de personalidad, es necesario evaluar
la situación de vida del paciente y la posibilidad
realista de obtener este tipo de terapia. En general
se considera indicado el análisis en aquellos
desórdenes neuróticos o psicosomá-ticos de tal
severidad (en el sentido de incapacidad o
sufrimientos intelectuales, emocionales o sociales)
que justifiquen un tratamiento tan intensivo y
extensivo. Freud recomendó la realización de un
período de "análisis de prueba'' para evaluar la
capacidad del paciente para utilizar el encuadre
analítico (asociación libre, asistencia, pago regular,
etc.).
La analizabilidad está ligada a la "fuerza del
Yo" del paciente, que lo capacita para cooperar con
este tipo de tratamiento. Desde Freud se han
considerado contraindicaciones del análisis: las
psicosis, los cuadros confusionales y las
depresiones endógenas severas.
Glover clasificó los cuadros clínicos desde el
punto de vista de su ACCESIBILIDAD ANALÍTICA
Y ANALIZABILIDAD, en:
(a) Accesibles: inhibiciones psicosexuales,
neurosis sintomáticas y reacciones depresivas;
(b) Moderadamente Accesibles: neurosis de-
presiva, desviaciones sexuales, alcoholismo y
drogadicción, y delincuencia psicopática;
(c) Intratables: esquizofrenias, enfermedad ma-
niaco-depresiva y cuadros paranoides
Estos cuadros han sido analizados en distin-
tas oportunidades, sea con fines de investigación
o como indicación extrema o heroica, sobre todo
en períodos en que no existían psicofármacos de
la potencia de los actuales.
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA DEL CAPÍTULO IV
— Menninger, Karl. Theory ofPsychoanalytic Te-
chnique. Harper Row, New York. 1958.
— Freud, Sigmund. Further Reccomendations on
Psychoanalytic Technique (1913), Standard Edi-
tion, Vol. XIII Hogarth Press, Londres.
— Grinberg, León. Psicoanálisis. En: Enciclopedia
de Psiquiatría (Vidal y Usandivaras, Editores).
El Ateneo, Buenos Aires, 1977.
— Segal, Hanna. Introduction to the Work of Mela-
nte Klein, New York. Basic Books. 1969.
— Moore, B.E. y Fine, B.D. A Glossary of Psy-
choanalytic Teus and Concepts. American Psy-
choanalytic Association, New York, 1968.
— San Agustín. Confesiones, 222-223.
— Freud, Inhibición, Síntoma y Angustia (1926).
Standard Edition Vol. Hogarth Press, Londres.
1966.
 CAPÍTULO V
PSICOTERAPIA DE ORIENTACIÓN ANALITICA
Esta técnica se basa en la comprensión dinámica y
en la teoría psicoanalítica, pero es diferente del
psicoanálisis propiamente tal. Es quizás la forma
de tratamiento más ampliamente utilizada por los
terapeutas con formación dinámica e incluso por
los mismos psicoanalistas. En este capítulo nos
referiremos a sus relaciones con el psicoanálisis, a
sus indicaciones y maniobras técnicas principales.
Freud (1918) delimitó en sus días la técnica
psicoanalítica clásica, diferenciándola de otras
aproximaciones terapéuticas entonces utilizadas:
curas de reposo, sugestión, hipnosis, asociación
forzada, etc. Por un largo tiempo imperó el punto
de vista de que la única forma de psicoterapia
científica era el psicoanálisis; autores como Glover
(1955) insistieron en que cualquier otra terapia que
no fuera el análisis no era sino una mera forma de
sugestión, y que lograba resultado sólo gracias a la
fuerte autoridad que el terapeuta ejercía como
figura transferencial. El mismo Freud, sin
embargo, estaba consciente de la necesidad de
desarrollar otras formas de terapias más allá del
psicoanálisis, por la limitada aplicabilidad masiva
de éste.
Así, en 1918 escribía: "Es muy probable que
la aplicación en gran escala de nuestra terapia nos
obligará a mezclar el oro puro del análisis con el
cobre de las sugerencias directivas, y aun la
influencia hipnótica pudiera utilizarse nuevamente,
por ejemplo en el tratamiento de las neurosis de
guerra". Lentamente, el punto de vista
predominante ha pasado a ser el opuesto al de
Glover, en el sentido de que las psicoterapias
dinámicas van mucho más allá de la mera suges-
tión hipnótica. Estas terapias han surgido del
cuerpo de conocimientos acumulados por el psi-
coanálisis como método de investigación, y por
otras terapias de inspiración psicoanalítica. De este
modo el psicoanálisis, que fue la primera terapia
dinámica, ha pasado a ocupar un lugar más entre
las distintas modalidades técnicas hoy existentes.
Diferencias entre el Psicoanálisis y las
Psicoterapias de Orientación Analítica (POA)
Si tanto el psicoanálisis como la psicoterapia de
orientación analítica se basan en la misma teoría,
cabe preguntarse cuáles son las diferencias entre
ambas modalidades técnicas. Wallerstein (1975)
las ha esquematizado como sigue:
1. Sus objetivos son diferentes. El psicoanálisis
trata de conseguir la más amplia re-
estructuración de la personalidad que sea
posible, a través del desarrollo y posterior
disolución de una neurosis transferencial. Por
su parte la POA se dirige a conseguir una
estabilización en un punto intermedio, a través
de satisfacer las necesidades emocionales del
paciente y un manejo selectivo de las
manifestaciones transferenciales, que puede
ser realizado parcial, pero no exclusivamente,
a través de la interpretación.
2. El objetivo del terapeuta también se estructura
de- modos distintos: mientras que en el
psicoanálisis se enfoca a la exploración del
inconsciente y a la modificación de la es-
tructura caracterológica como un subproducto
de lo anterior, en el caso de la psicoterapia
dinámica el foco es mucho más directamente
terapéutico, y se enfrentan más directamente
los síntomas de consulta. Freud en sus escritos
técnicos previno en contra de lo que llamó el
"furor curandis" e insistió en que la actitud
psicoanalítica era sobre todo un intento de
comprender; esto se mantiene en psicoterapia
analítica pero se agrega además un objeto
terapéutico más inmediato.
3. El armamentario técnico utilizado es tambien
diferente. En el psicoanálisis la maniobra técnica
jerárquicamente central es la INTERPRETACIÓN.
Todas las otras herramientas técnicas se le
subordinan y se utilizan sólo para posibilitar la
interpretación, o para hacer que ésta sea más
efectiva. Por el contrarío, en la psicoterapia
dinámica se utilizan en forma combinada y
selectiva las cinco maniobras técnicas descritas por
Bibring (1954): la sugerencia, la abreacción, la
clarificación (o confrontación), la manipulación y
la interpretación.
1. Los métodos empleados también difieren: el
psicoanálisis emplea la asociación libre y una
situación analítica diseñada para maxi-mizar
la regresión psíquica, que comprende el uso
del diván, sesiones frecuentes, posición del
analista, etc. La POA utiliza una situación de
entrevista poco estructurada, pero limita el
potencial regresivo del paciente al atenderlo
frente a frente, con menor frecuencia y al
asumir el terapeuta una actitud más activa.
2. El énfasis en la actitud terapéutica es también
distinto. Éste en el psicoanálisis se coloca en
el aquí y ahora del vivenciar y elaborar la
neurosis transferencial que se desarrolla en la
situación analítica, mientras que en la
psicoterapia el acento reside en la situación
vital y conducta extema del paciente. Esto no
quita que las manifestaciones transferenciales
sean utilizadas para promover el proceso
terapéutico, pero no constituyen
necesariamente el centro de éste.
3. Existen diferentes valores en la posición
terapéutica en ambas terapias. En el psicoa-
 nálisis el conocerse a sí mismo constituye un
valor central; en la psicoterapia el cambiar y
ganar terapéuticamente es más importante. En
ese sentido las posibilidades de
descubrimientos acerca de uno mismo son
mayores en el análisis que en las psicotera-
pias, en que el objetivo es más limitado y
práctico.
4. La actitud frente al tiempo es también distinta.
En el psicoanálisis no existen plazos fijos y se
actúa con el supuesto de la atemporali-dad
que caracteriza a los fenómenos inconscientes.
En las psicoterapias hay plazos y límites
posibles, lo que posibilita la fijación de
objetivos a corto y mediano plazo, y su
evaluación. Lo anterior es más difícil en el
psicoanálisis, cuyos resultados por definición
se ven en el largo plazo. La lista anterior es
indudablemente esquemática, y se debe tomar
como una significación didáctica. Existen
terapeutas que tienden a minimizar las
diferencias entre psicoanálisis y psicoterapias
y a argumentar que hay un continuo entre
ambos, mientras que otros prefieren mantener
límites claros entre ambos. Indudablemente es
más fácil definir al psicoanálisis clásico que a
las distintas formas de psicoterapia. Sin
embargo, a veces se presenta la duda de si un
psicoanálisis se ha transformado en
psicoterapia. En ese sentido es útil el término
introducido por Eissler (1953) de "parámetro
de técnica", que serían aquellas maniobras no-
analíticas que se introducen en un
psicoanálisis. Ejemplos de tales maniobras
sería el poner un límite en el tiempo al análisis
(como lo hizo Freud en el caso del Hombre de
los Lobos), hacer que un paciente fóbico
enfrente la situación temida, o prohibir ciertos
tipos de acting-out. Para Eissler los criterios
que hacen que un psicoanálisis siga siéndolo,
a pesar de la introducción de un parámetro,
son que éste puede ser analizado
completamente en un sentido transferencial, e
interpretado de tal modo que su impacto sea
finalmente disuelto.
Clasificación de las Psicoterapias de Orientación
Analítica Como recién dijéramos, hay mayor
consenso y claridad con respecto a lo que es la
técnica analítica que con respecto a las distintas
formas de psicoterapias dinámicas. En ese sentido
éstas pueden ser clasificadas de acuerdo a
diferentes criterios.
1. Psicoterapias Supresivas o de Apoyo Alexander
(1954) distinguió clásicamente entre las
psicoterapias que descubren los motivos
inconscientes de la conducta, cuyo prototipo
es finalmente siempre el psicoanálisis, y las
psicoterapias de apoyo, que actúan a través de
gratificación de las necesidades de
dependencia del paciente, o de permitirle una
abreacción emocional, o de guía de tipo
intelectual, o de apoyo de aquelias defensas
neuróticas necesarias, y/o de manipulación de
la situación vital del paciente. Estas terapias
tienden entonces, fundamentalmente, a la
supresión de síntomas.
2. Psicoterapias Expresivas
En éstas se intenta descubrir o explorar el
significado oculto de las emociones, síntomas
y conductas del paciente. Por lo tanto se
analizan sus defensas, buscando el desarrollo
de mejores combinaciones impulsivo-
defensivas, siempre con cuidado de no tocar
aquellas constelaciones defensivas esenciales
para el equilibrio psíquico del paciente, y
finalmente se seleccionan aquellas inter-
pretaciones que posibilitan una descarga por
lo menos parcial de los derivados impulsivos.
En esta modalidad se reconocen las
transferencias y las resistencias, y se exploran
sus raíces genéticas en la niñez, pero sin
llegar al análisis sistemático y resolución de
la transferencia que caracteriza al psicoaná-
lisis.
Técnicas
Un elemento básico para posibilitar este tipo de
psicoterapias es que el paciente pueda entablar una
ALIANZA TERAPÉUTICA. En ésta se produce un
desdoblamiento del Yo del paciente en el cual una
parte regresa parcialmente a modos más tempranos
y primitivos de funcionamiento, y otra ( YO
OBSERVADOR) se mantiene junto al terapeuta
evaluando y enfrentando esta regresión, que de por
sí provoca angustia y tensión.
Entre las maniobras técnicas que utiliza el
terapeuta para mantener y desarrollar esta alianza
terapéutica, pueden citarse:
1. ABREACCIÓN. En ella el paciente expresa lo más
abiertamente sus emociones y pensamientos y
relata sus conductas. Es un modo de
intervención inespecífico, que tiene un efecto
positivo al descargar emocionalidad y
proporcionar al paciente la convicción de que
alguien puede oírle empática y atentamente.
Esta capacidad de estar allí y aceptar,
pacientemente a veces, lo que el cliente tiene
que decir, es un elemento básico para
desarrollar una alianza positiva, y para pro-
mover otros avances en el tratamiento. Esta
actitud de oír atenta y empáticamente lo que el
paciente trae se asemeja a la del buen amigo,
sacerdote o confidente, y representa un
elemento frecuente en distintos sistemas de
psicoterapias "de sentido común" y de
consejería psicológica. 2. CLARIFICACIÓN. En
esta maniobra se intenta dilucidar
ambigüedades o confusiones en el discurso del
paciente, ayudándolo así a definir una
situación. Esto se puede hacer a través de
preguntas directas o bien indirectamente
repitiendo lo que dijo, o pidiéndole que
desarrolle un comentario que hace al pasar, o
que asocie sobre un punto específico de su
discurso.
Las preguntas son una parte importante
de la técnica terapéutica. Se pueden hacer
simplemente para adquirir información o para
enfocar la atención del paciente sobre un tema
específico. El saber preguntar en forma
pertinente es esencial para afianzar una alianza
terapéutica, ya que el paciente debe sentir que
la pregunta se dirige hacia un punto de
significación, pero sin que provoque exceso de
angustia. Una pregunta inapropiadamente
planteada puede hacer que el paciente se
cierre, o detenga su flujo de asociaciones
contestando "No sé". Es importante no
formular las preguntas en forma provocativa o
impertinente (Por ejemplo "¿Por qué se
 cambió de trabajo esta vez?" es preferible a'
'¿Qué pasó, que lo volvieron a echar?"). En
general es preferible plantear las preguntas en
términos de qué y cómo que en términos de
por qué. Estas últimas son frecuentemente
respondidas mediante racionalizaciones.
Una forma especial de clarificaciones son
las CONFRONTACIONES. En ellas el terapeuta
enfoca la atención del paciente hacia una
conducta o tema del que ambos han tomado
conocimiento, pero que el paciente ha evitado
tratar espontáneamente. Estas confrontaciones
pueden darse en relación a la situación
terapéutica (tardanzas reiteradas, no pago,
etc.) o a conductas extemas. Son
especialmente necesarias en pacientes que
expresan sus resistencias en forma no-verbal a
través de distintas formas de acting-out. Una
forma extrema de confrontación es la
NOTIFICACIÓN, en la cual se le informa al
paciente de un cambio en el sistema de trata-
miento, o de la suspensión de éste, en el caso
de reiterar conductas que a pesar de haber sido
analizadas, no han disminuido.
3. LA SUGERENCIA Y LA MANIPULACIÓN AMBIEN-
TAL. Constituyen éstas las maniobras más
directivas y de menor valor desde el punto
de vista analítico. En ellos el terapeuta toma
activamente el rol de un Yo subsidiario del
paciente. En la sugerencia se le plantean
abiertamente ideas o conductas alternativas
a las que está desarrollando; en la manipula-
ción ambiental se le ayuda a que cambie el
medio ambiente que le rodea. Esto último se
puede lograr indirectamente a través del pa-
ciente mismo (enviando mensajes a sus fa-
miliares, pareja, etc.) o directamente citan-
do a los terceros involucrados en el con-
flicto.
Estas maniobras se emplean al mínimo en
las psicoterapias de tipo analítico, no sólo por
razones teóricas sino porque su efectividad al
mediano y largo plazos es menor. Los buenos
consejos son seguidos sólo por pocas personas
y los patrones ca-racterológicos que no
cambian llevarán a la reaparición de las
situaciones conflictivas una y otra vez. Estas
técnicas, por otra parte, adquieren una
dimensión distinta cuando son utilizadas en
otras modalidades terapéuticas, como en
terapia de pareja o de familia.
4. La INTERPRETACIÓN. Ésta sigue siendo una
maniobra preferencial en las PAO, tal como
lo es en el psicoanálisis. Ya nos referimos a
algunas de sus características al mencionar
esta técnica. En la terapia analítica se pue-
den hacer tanto interpretaciones DINÁMICAS
(que se refieren a la interacción actual de las
fuerzas y conflictos intrapsíquicos) como
GENÉTICAS (que conectan esta interacción
con vivencias y reacciones emocionales del
pasado). A través de ellas, las fantasías in-
conscientes emergen en la conciencia y el
paciente puede enfrentarlas abiertamente.
Esta interpretación puede ser TRANSFEREN-
CIAL (en la cual se muestra cómo estas expe-
riencias y emociones pasadas están re-
emergiendo en el encuentro terapéutico) o
EXTRA-TRANSFERENCIAL. En esta última se
muestra la operatividad de los conflictos y de
las defensas en las dificultades que el paciente
está encontrando en su vida real extema.
La interpretación constituye el arma te-
rapéutica más poderosa con que cuenta el
psicoterapeuta dinámico. Su uso efectivo
depende del entrenamiento y habilidad de
éste. El momento ("timing") de hacer la
interpretación constituye uno de los puntos
más difíciles de definir en términos teóricos, y
es allí donde se confunden el arte y la técnica
psicoterapéuticos.
Indicaciones
Las Psicoterapias de indicación analítica se en-
cuentran indicadas:
1. En aquellos casos en que hay una indicación
de análisis (reacciones y síntomas neuróticos,
especialmente depresiones reactivas y cuadros
caracterológicos altos y medios), pero donde
no hay la posibilidad realista de utilizar éste
(lejanía geográfica, limitaciones de tiempo,
económicas, etc.).
2. En cuadros caracterológicos graves en los que
el psicoanálisis clásico es de aplicabili-dad
dudosa. Este es el caso de los cuadros
limítrofes de personalidad, en los que hay
tendencia a una excesiva regresión, impul-
sividad e incluso episodios micropsicóticos.
3. En cuadros psicóticos estabilizados, como
medida complementaria con otros trata-
mientos (psicofarmacológicos, comunidad
terapéutica, etc.). La psicoterapia no está
indicada en cuadros psicóticos agudos, la-
tentes o descompensados en los que se corre
el riesgo de aumentar el grado de regresión en
que se encuentra el paciente.
4. En fármaco-dependencias y desórdenes psi-
cosomáticos en períodos de estado. Nueva-
mente en los episodios agudos de estos cua-
dros, la efectividad de la psicoterapia es
limitada, pero pasa a ser importante en la
mantención de la recuperación.
Resumen y Conclusiones Tal como dijimos al
comenzar este capítulo, las psicoterapias de
orientación analítica son las técnicas más
ampliamente utilizadas y al mismo tiempo las más
difíciles de definir. El término, o
 tabla № 10
características diferenciales de la psicoterapia de orientación analítica y del psicoanálisis
(modificado de Davanzo)

CaracterísticaPsicoterapia de Orientación AnalíticaPsicoanálisis1.Encuadre o "setting"Más flexible: frente a frenteFijo:

en diván, elementos constantemente vigilados.2.Rol del TerapeutaParticipación más activaNeutralidad comprensiva
centrado en la interpretación.3.Tema o contenidoRelaciones con terceras personasAquí y ahora de la
sesión.4.InterpretaciónExtratransferenciales y transferencia!Transferencia!5.Relaciones de ObjetosObjetos
extemosObjetos internos.6.FantasíaFantasías preconscientes y conscientesFactores inconscientes.7.Nivel de
PensamientoProceso secundarioProceso primario.8.RegresiónGrados menores: nivel genital y pre-genital
tardíoRegresión a niveles más tempranos y primitivos.9.Duración y frecuenciaAños o meses (50 sesiones o más de 12
meses), 1 a 3 sesiones semanalesAños; 4 sesiones semanales.10.Determinación del altaRecae en el terapeutaRecae en
el analizado.11.Requisitos del terapeutaFormación como psicoterapeutaRequiere ser psicoanalista.
sinónimos tales como forma central y Harvard. Press.
psicoterapias sistemática que se 1978.
prolongadas, utiliza en el análisis. — Eysenck. H.J.
expresivas, o En resumen, el The effects of

exploratorias, ha sido repertorio de Int.

Psychotherapy.
J. of Psychiatry.
utilizado con una intervenciones
1:99-144. 1965.
gama amplia de técnicas es más — Kernberg, O. y
sentidos, en cuanto a amplio y flexible en Cols.
frecuencia de las una psicoterapia Psychotherapy and
sesiones, duración e analítica que en un Psychoanalysis.
intensidad del psicoanálisis propia- Bulletin Me.
tratamiento, y mente tal, y permite Clinic. 36: 1-
objetivos de éste. En por lo tanto tratar a un 275. 1972.
un polo de la gama se conjunto más variado — Davanzo, H.
encuentran de pacientes que Psicoanálisis,
Psicoterapia de
psicoterapias aquellos que son
Orientación
analíticas tratados mediante el
Analítica.
indistinguibles de un psicoanálisis, lo que
Psicoterapia
psicoanálisis en parte explica la Analítica de Grupo:
propiamente tal. En el popularidad de esta Criterios
extremo opuesto se técnica. La tabla № Diferenciales.
encuentran las 10 (modificada de un Mimeografiado,
psicoterapias breves o trabajo del Dr. Hernán Asociación
focales. Davanzo) resume Psicoanalítica
En general, este alguna de las ca- Chilena. 1979.
es un tratamiento racterísticas del POA
intensivo y comparándolas con el
prolongado, con una psicoanálisis.
o más sesiones
semanales, por más
de 50 sesiones o más
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA DEL
de doce meses de CAPÍTULO V

duración. A los — Freud, Sigmund.

objetivos revisados Standard Edition.
en el capítulo ni, en London. Hogarth
cuanto a resolución Press, 1966.
de conflictos — Glover, E. The
Technique of
intrapsíquicos y
Psycho-analysis.
apertura de canales de New York,
desarrollo en que este International
proceso se hubiera Universities
detenido, se Press. 1955.
mantienen, no se les — Wallerstein, R.
concede la prioridad Psychotherapy and
que tienen en el Psychoanalysis.
psicoanálisis Theory Practice-
propiamente tal. El Research. New
alivio sintomático, la York, In-
ternational
mejoría de las
Universities.
relaciones objétales y Press. 1975.
del desarrollo del self — Bibring. E.
(especialmente en Psychoanalysis and
cuanto a auto-estima) the Dynamic
pasan a ser objetivos Psychotherapies. J.
igualmente centrales. Am. Psy. Assoc.
Tampoco se explora 2: 745-770,
la regresión 1954.
transferencia! en la — Eissler, K.
The Effect of the
forma más sistemáti-
Structure of the Ego
ca que esto se hace en
in Psychoanalytic
el psicoanálisis. Al
Technique. J.
actuarse así, se Amer. Psy.
permite por lo tanto Assoc. 1: 104-
que el paciente 143. 1953.
desarrolle cierto — Alexander. F.
grado de Psychoanalysis and
identificación Psychotherapy. J.
positiva con su Amer. Psychoan.
psicoterapeuta. Las Assoc. 2: 722-
distorsiones transfe- 733. 1954.
renciales son — Meissner, W. y
Nicholi, A. The
interpretadas en la
Psychotherapies.
medida en que
En: The Harvard
aparecen y que el Guide to Modem
terapeuta decide Psychiatry.
hacerlo, y no en la Boston. Belknap

14
 CAPÍTULO VI
PSICOTERAPIAS BREVES
En la última década se han sistematizado y anali-
zado comparativamente distintas técnicas de las
así llamadas psicoterapias breves o focales. Éstas
se limitan, en general, a explorar o resolver un
área específica de conflicto intra-psíquico,
cuidadosamente seleccionada, tanto en cuanto a su
relevancia para las molestias del paciente, como
por la factibilidad de elaborarla en un lapso breve.
Las psicoterapias focales se realizan con una
frecuencia de una o dos sesiones semanales con un
número variable (entre 12 y 40). Algunas técnicas
sugieren el fijar desde el inicio de la terapia la
fecha del término de ésta. Otras prefieren dejar
esta fecha abierta, dado que se pueden requerir
extensiones o controles de seguimiento. En
general estas técnicas requieren un grado mayor de
planeamiento, actividad y selectividad de los datos
utilizados por parte del terapeuta, que en el caso de
las psicoterapias prolongadas.
Si bien las psicoterapias breves aparecen
sistematizadas en los últimos diez o quince años,
su origen se remonta a los inicios mismos del
psicoanálisis. La longitud de este tratamiento se ha
prolongado con la experiencia de los psicoanálisis
con el devenir de los años. Sigmund Freud.
empero, realizó muchos tratamientos breves. Así,
por ejemplo, el director de orquesta Bruno Walter
en su autobiografía cuenta cómo Freud lo trató en
forma exitosa en seis sesiones; trató asimismo a
Gustav Mahler por un episodio de impotencia
sexual con su mujer en una sola sesión de cuatro
horas de duración, mejorándolo. Aun los
psicoanálisis didácticos realizados por Freud en
sus primeros años de experiencia con esa técnica
duraban menos de un año. Sólo con la
organización de los sistemas de entrenamiento que
conocemos hoy día los análisis didácticos y luego
los terapéuticos se prolongaron hasta llegar a una
duración de varios años.
Otro factor que influyó en el cierto descrédito
que tuvieron las psicoterapias breves entre los
psicoanalistas iniciales fue el que se asociaron a
las "terapias activas" de Ferenczi. Este psicoa-
nalista húngaro propugnó en el Congreso de Bu-
dapest, en 1918, el uso de intervenciones más
activas de parte del analista, entre ellos la fijación
de una fecha de terminación al tratamiento. El
mismo Freud había comprobado, en su historial
clínico de "El Hombre de las Ratas", que el dar un
plazo al paciente hacía que éste se esforzara y
produjera material que hasta entonces había
omitido, sea consciente, sea inconsciente. Los
planteamiento de Ferenczi, sin embargo, no fueron
esta vez compartidos por Freud. quien escribió a
Ferenczi una carta, hoy famosa, en que le advierte
del riesgo de asumir roles demasiado activos y
predice (en forma profética) que al entrar por el
camino de actuar los problemas del paciente con
esto se sabe donde se comienza pero no donde se
termina. Con posterioridad a Ferenczi, otro
psicoanalista, Otto Rank, insistió en modificar la
técnica psicoanalítica, en el sentido de enfocar los
problemas de pérdida y separación en la
transferencia. Este foco se maximi-zaba al
colocarle un límite en el tiempo al paciente, en
cuanto a la duración de su experiencia terapéutica.
Posteriormente dos analistas en los EE.UU.,
Franz Alexander y Thomas French, volvieron a
explorar la posibilidad de acortar los tratamientos
psicoanaiíticos. Publicaron su experiencia de seis
años al respecto en un libro sobre psicoterapia
psicoanalítica (1946), que también se convirtió en
motivo de extensas polémicas en la comunidad
analítica. En él mostraban cómo el cambiar la
frecuencia de las sesiones, o el interrumpir el
tratamiento por períodos, cortos o largos, no sólo
no complicaba sino que promovía el avance
terapéutico del paciente. Alexander y French
distinguieron dos aspectos del psicoanálisis: su
uso como herramienta de investigación y su uso
como arma terapéutica. Para obtener resultados
terapéuticos, plantearon, no es necesario
redescubrir todos los aspectos de psicología
individual en cada caso que se analiza. Esto llevó
al punto de vista que ha servido de base a todos
los desarrollos de técnica posteriores: de que es
posible aplicar los hallazgos, teóricos y prácticos
del psicoanálisis sin necesidad de atenerse estric-
tamente a la técnica psicoanalítica clásica.
Un segundo punto de vista importante pro-
pugnado por Alexander y French fue el que en las
psicoterapias, como en cualquier terapia médica,
el terapeuta debía adaptar su técnica al paciente y
no viceversa. En ese sentido se mostraron partid;!
nos de individualizar y flexibilizar las técnicas
terapéuticas, adaptándolas a cada paciente. A pesar
de que los puntos de vista de Alexander
provocaron una resistencia inicial, con el correr
del tiempo fueron progresivamente aceptadas, y
han influenciado a muchas de las técnicas
psicoterapéuticas, tanto prolongadas como breves,
hoy en uso.
Desde 1960 en adelante, distintos psicoana-
listas han sistematizado técnicas de tratamiento
breve. Entre ellos podemos citar a Peter Sifneos y
James Mann, en los EE.UU.; a David Malan, en
Gran Bretaña y a Henry Davanloo, en el Canadá.
En lo que sigue nos referiremos a los puntos de
vista de los dos primeros autores en algún detalle,
por ser los que nos ha tocado conocer más
extensamente, para luego resumir los puntos de
vista de Malan y Davanloo. La evaluación de
resultados de estas técnicas será tocada sólo tan-
gencialmente, ya que un capítulo posterior se
referirá al tema en detalle.
LA PSICOTERAPIA BREVE DE SIFNEOS
Este autor ha desarrollado su técnica en la Uni-
versidad de Harvard, con casos clínicos del Hos-
pital General de Massachussetts, en su consultorio
extemo. Sifneos ha comenzado por insistir que su
técnica no es una alternativa sino un complemento
a las psicoterapias prolongadas, y que deben
entenderse como dirigidas a grupos distintos de
pacientes.
Sifneos realiza una clasificación de las psi-
coterapias breves de acuerdo a dos parámetros: la
presencia o ausencia de una situación de crisis
15
emocional extema, que puede transformarse en el
foco de la terapia, y las características técnicas de
la psicoterapia propiamente tal. En este aspecto
distingue el autor técnicas provocadoras y técnicas
supresoras de angustia. Esta distinción se acerca a
la antes mencionada (de Alexander) en relación a
psicoterapias de apoyo y psicoterapias
exploradoras.
La PSICOTERAPIA BREVE PROVOCADORA DE
ANSIEDAD se centra en el concepto de que cierto
grado de angustia es útil durante la terapia, ya que
motiva al paciente a ahondar en la naturaleza de
sus conflictos emocionales y lo capacita para
corregir sus mecanismos de defensa menos
adaptativos. Desde este ángulo, la ansiedad es el
motor que promueve el cambio terapéutico.
Los pacientes que se someten a esta modali-
dad terapéutica deben pasar por un proceso de
selección cuidadoso. Los criterios que Sifneos
utiliza para esta selección son los siguientes:
— Nivel intelectual superior al promedio, de-
mostrado por el grado de educación a los
logros laborales del paciente.
— Poder especificar el motivo de consulta en
una queja bien definida.
— Estar motivado para trabajar seriamente du-
rante la terapia.
— Tener expectativas realistas de lo que se
puede lograr con la terapia.
— Tener o haber tenido por lo menos una rela-
ción significativa con otra persona a lo largo
de su vida.
— Demostrar flexibilidad y capacidad de inte-
racción con el terapeuta expresando alguna
emocionalidad durante la entrevista.
Como puede verse, los requisitos de esta
modalidad son relativamente altos, ya que impli-
can un paciente inteligente, bien motivado para ser
tratado, capaz de visualizar sus problemas y sus
emociones, y que demuestre el haber tenido
relaciones interpersonales cercanas en por lo me-
nos una oportunidad.
Los pacientes aceptados para este tipo de
terapia son sometidos a un número, al comienzo
no especificado, de sesiones cara a cara de 45
minutos. El tratamiento se extiende entre dos
meses y un año, con una duración media de cuatro
meses. En este lapso el terapeuta procura
establecer una relación armónica con el paciente,
sea a través de una rápida alianza terapéutica, sea
utilizando los elementos de transferencia positiva
que surgen. Su meta física es centrarse en explorar
y mostrarle al paciente un área bien circunscrita de
conflictos no resueltos que se supone están
subyacentes a los síntomas o queja de consulta del
paciente. La generalidad de los ejemplos con que
Sifneos ilustra su técnica son de casos en que se
elige una conflictiva triangular o Edípica para ser
elaborada. Se evita cuidadosamente al analizar o
modificar rasgos de carácter, y se evita tocar la
transferencia en forma interpretativa. El
razonamiento básico subyacente a lo anterior es
que si se eligen bien casos relativamente sanos,
con conflictos neuróticos "altos'' o edípicos, el
tratamiento se puede realizar antes de que se
instituya una neurosis transferencia! propiamente
tal. Se enfatiza el reconocer los problemas y cómo
enfrentar éstos, esperando que el paciente
desarrolle una capacidad de hacerlo por su propia
cuenta en adelante.
El requerimiento de los casos tratados con
esta aproximación muestra que los pacientes ex-
presan haberse sentido aliviados de sus síntomas,
y que además consideran que fue una experiencia
de aprendizaje nueva, poco habitual, pero
provechosa. El nivel de autoestima se eleva y los
pacientes en general no requieren volver para
terapias más prolongadas.
La psicoterapia SUPRESORA DE ANSIEDAD se
aplica por el contrario a pacientes que tienen
alteraciones, psiquiátricas o de personalidad,
mayores que se han descompensado reciente-
mente. Su objetivo central es el alivio sintomático
de la angustia, sea disminuyéndola o elimi-
nándola. Los criterios de selección son bastante
menos exigentes que para la modalidad anterior.
Entre ellos debe citarse:
— Capacidad de mantener un trabajo.
— Reconocimiento de que los síntomas son de
origen psicológico.
— Deseos de cooperar con la psicoterapia. Las
entrevistas en este caso son también
cara a cara, pueden ser una o más por semana y
duran desde unos pocos minutos a una hora. Se
permite al paciente hablar libremente, y se trata de
identificar en conjunto con él los problemas
extemos que debe enfrentar en su futuro cercano,
y su respuesta previsible de acuerdo a la
información que sobre él se tiene. Si es necesario
se pueden prescribir medicamentos apropiados
para los síntomas del paciente.
En el seguimiento de estos casos se puede
apreciar un alivio sintomático marcado, un desa-
rrollo de mayor capacidad para evitar situaciones
difíciles, una ausencia de cambios en el sentido
dinámico del término, y tendencia a volver a
consultar en caso de necesidad futura. De modo
que en esta modalidad terapéutica tanto los obje-
tivos como los resultados son más limitados y
menos ambiciosos.
Las técnicas denominadas por Sifneos de
"Intervención en Crisis" serán detalladas en el
próximo capítulo. En este momento sólo sub-
rayaremos que en su clasificación, Sifneos dis-
tingue técnicas que priorizan un foco (o "crisis
emocional") externo de las psicoterapias propia-
mente tales, en que la técnica, aunque breve, se
centra en un foco interno, en la personalidad del
sujeto mismo.
La técnica de Sifneos entonces se caracteriza
por su selectividad de pacientes con conflictos
neuróticos de comienzo agudo y de estructura de
carácter bien desarrollada. Tanto los problemas de
evolución crónica como los caracteropatías más
serias, y en todo caso las estructuras border-line
tendrían indicación de psicoterapias prolongadas.
El enfoque de Sifneos ha sido elaborado hace ya
más de veinte años y evaluado desde entonces por
su autor y sus colaboradores en la Universidad de
Harvard; es al mismo tiempo uno de los enfoques
más tradicionales y difundidos.
PSICOTERAPIA DE TIEMPO LIMITADO DE JAMES MANN
Esta segunda aproximación ha sido desarrollada
por James Mann y sus colaboradores en la Uni-
versidad de Boston. Se diferencia de la anterior en
que enfatiza en forma mucho más importante el
curso temporal de la terapia, que tiene como límite
fijo un total de 12 sesiones.
Mann contrasta su terapia con la posición
clásica del psicoanálisis y de las psicoterapias
prolongadas que son básicamente atempérales. El
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tema del tiempo no es tocado, fuera de situaciones
especiales como las vacaciones y los fines de
semana, como cuando se aproxima una inte-
rrupción por otras causas. Sólo en el periodo de
terminación se enfoca el hecho de que en la
práctica la terapia no es de duración indefinida
sino que tiene un límite temporal. En el enfoque de
Mann se toma la actitud opuesta, informándole al
paciente en la primera sesión de terapia la fecha
exacta del final de ésta.
Normalmente se distinguen dos tipos de
tiempo: el tiempo CRONOLÓGICO, medido con el
reloj y el calendario, y el tiempo VIVENCIAL,
percibido subjetivamente. El primer tipo de tiempo
se acerca más al tiempo de los adultos, el segundo
al tiempo infantil. El primero reconoce y toma en
cuenta que el tiempo es finito y que termina con la
muerte; el segundo se mueve en un concepto
atemporal y sin un límite predeterminado.
Los hechos históricos y los eventos vitales
son para los pueblos y los individuos los nexos
entre el tiempo cronológico y el vivencial. Hechos
tales como el día en que se lanzó la primera bomba
en Hiroshima o en que se asesinó a John Kennedy
marcan no sólo la historia de un pueblo sino las
vidas de los individuos que experimentan el
impacto del hecho histórico. Lo mismo puede
decirse en el plano individual, al morir o alejarse
un ser querido, e incluso en fechas rutinarias como
una Navidad o un Año Nuevo más. El curso del
tiempo va ligándose a la biografía y quitándole el
sentido de eternidad e inmortalidad que caracterizó
al mundo infantil, y le cuesta aceptar el que no se
tienen al alcance gratificaciones que en un
momento existieron. Esto se liga a que los
fenómenos transferenciales reproducen en el
paciente relaciones que existieron en un pasado
que objetivamente ya no es. Desde ese punto de
vista un objetivo tanto del psicoanálisis como de
toda psicoterapia es aceptar el tiempo cronológico
u objetivo, cuyo curso las partes más infantiles de
la persona no toleran.
Todos usamos distintas maniobras para re-
tardar o modificar el paso del tiempo, en situa-
ciones difíciles. Algunos tienden a dormir en
exceso, otros toman fines de semana largos, o
vacaciones en medio del año. Las distintas sus-
tancias psicoactivas. sean el alcohol o la ma-
rihuana, sean los tranquilizantes, tienen como
característica común el alterar la vivencia de la
temporalidad, retardándola o haciéndola menos
opresiva.
El tema alrededor del cual gira el enfoque de
Mann son aquellas vivencias que han hecho que el
paciente esté consciente del paso del tiempo,
vivencias que muy frecuentemente corresponden a
experiencias de separación o pérdida. Esta puede ser
de personas importantes en el propio medio
ambiente, de lugares o atributos físicos de la
propia persona. En el modelo de tratamiento de
Mann se toma una cuidadosa historia detectando
aquellos temas que producen una respuesta
emocional mayor en el paciente. La psicoterapia a
tiempo limitado pretende enfrentar al paciente con
un "tema central", que es predeterminado durante
el estudio clínico, y que se le explícita al paciente
de antemano como el eje de las doce sesiones que
se tendrán. Se le informa, por lo tanto; también se
le informa de antemano acerca de la duración y la
fecha de la última sesión.
Mann distingue varias fases dentro de su
tratamiento. En las primeras tres o cuatro se
observa el desarrollo de una alianza terapéutica y
confianza en el terapeuta, que va en paralelo con
la abreacción y catarsis que generalmente se
producen. En una segunda fase del tratamiento, el
paciente experimenta dudas acerca de la efec-
tividad del tratamiento, y es posible explorar su
ambivalencia y desilusiones con figuras signifi-
cativas del pasado, y especialmente de su niñez. El
tema de dependencia/independencia aparece como
especialmente importante en este período. La
etapa de terminación del tratamiento es crucial en
el sentido de que el tema de la separación se hace
actual en la transferencia hacia el terapeuta.
Las indicaciones de esta modalidad terapéu-
tica son, tal como en el caso de la técnica de
Sifneos, neurosis sintomáticas y cuadros de ca-
rácter altos. Ocasionalmente, señala Mann, se
pueden ver buenos resultados en estructuras bor-
derlinc y otras caracteropatías bajas. En la eva-
luación diagnóstica es importante el explorar la
capacidad de desarrollar vínculos en forma rápida,
así como el contar con el antecedente de haberse
separado de alguien en forma exitosa: el aceptar la
muerte de un ser querido, u otra separación de una
figura significativa, es una demostración de
capacidad de alejarse y separarse de los objetos
sin desarrollar un apego excesivo. Esta capacidad
se da en personas que han llegado a la etapa de
constancia de objeto, etapa importante en la
estructuración de la psique humana.
Los dos elementos que distinguen, por lo
tanto, el enfoque de Mann son la selección de un
tema central de la intervención terapéutica, y el
abordaje terapéutico de este tema en un número
definido de doce sesiones. El último aspecto.
que pudiera parecer rígido en demasía, se ha
demostrado de importancia crucial en la técnica.
Mann señala que él explota la observación clínica
frecuente de que un grado importante de la
mejoría terapéutica se logra en los períodos ini-
ciales del tratamiento, para luego estabilizar esta
mejoría por períodos prolongados. El fijar un
límite de doce sesiones maximiza este avance
inicial, así como subraya la expectativa del tera-
peuta en el sentido de que el paciente tendrá un
grado importante de mejoría en el plazo fijado.
Los seguimientos de la casuística de Mann co-
rroboran esta expectativa. El autor junto con
Roben Goldman (1982) han publicado reciente-
mente un segundo libro, donde comunican su
experiencia en los diez años posteriores a la
publicación de su primer texto. En éste señalan los
avances técnicos y evalúan su sistema terapéutico
en forma positiva.
OTROS SISTEMAS DE PSICOTERAPIAS BREVES
Las dos técnicas anteriores representan enfoques
selectivos en el sentido de escoger pacientes con
ciertos tipos de conflictos neuróticos bien espe-
cificados: edípicos en el caso de Sifneos, o cen-
trados en separaciones o pérdidas en el de Mann.
Otras dos técnicas con indicaciones más amplias
son las de Henry Davanloo y David Malan.
El primero de estos autores ha desarrollado su
técnica en la Universidad de McGill en Canadá. El
la denomina Psicoterapia Dinámica de corto plazo
y de espectro amplio. El diferencia su técnica de
las descritas anteriormente en el hecho de que no
selecciona un foco único sino permite focos
múltiples. Selecciona pacientes con distintos tipos
de problemas.
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1. Pacientes con un foco predominantemente
edípico.
2. Pacientes con un foco en relación a una
pérdida.
3. Pacientes con cuadros crónicos de tipo ob-
sesivo o fóbico.
4. Algunos pacientes con psicopatología severa
con más de un conflicto focal.
Como se ve, las indicaciones de esta técnica
son más amplias que las anteriores; el número de
sesiones es variable, oscilando de 5 a 15 sesiones
en casos en los que existe un foco único, 15 a 25
en casos con focos múltiples, y 20 a 30 en casos
con psicopatología más severa. Las intervenciones
del terapeuta también difieren en que se utilizan
activamente interpretaciones transferen-ciales,
ligando la relación que establece el paciente con el
terapeuta con los que estableció en el pasado con
sus padres y las que ha establecido en las
relaciones interpersonales extemas presentes.
Como se ve, se establecen conexiones que
implican una interpretación transferencial com-
pleta. Sin embargo, tal como en las técnicas
descritas previamente, se evita cuidadosamente el
desarrollo de una neurosis transferencial pro-
piamente tal.
Las evaluaciones realizadas de este tipo de
terapia, muestran que mientras más cercana sea la
técnica a una aproximación psicoanalítica clásica,
más exitosa es la terapia. Tanto esta técnica como
la de Malan comparten esta característica, al
utilizar intervenciones transferenciales.
La técnica de David Malan ha sido desarro-
llada e investigada por éste en la Clínica Tavistock
en Londres. La técnica de Malan se caracteriza por
el uso de interpretaciones transferenciales en
forma precoz y central, y por la aplicación de
psicoterapias breves a cuadros con diagnósticos
moderados a severos. Malan ha estudiado
cuidadosamente la evolución de sus casos, siendo
hoy considerado uno de los mejores expertos en el
tema de evaluación de los resultados psico-
terapéuticos. Así, ha demostrado que aplicando su
técnica se obtienen cambios duraderos en
estructuras limítrofes de personalidad, y en otros
cuadros que en general se consideran poco acce-
sibles a una intervención breve.
Además de la técnica de Malan, finalizaremos
citando la de M. Horowitz (1976) en San
Francisco. Este autor ha desarrollado una apro-
ximación terapéutica breve (en doce sesiones) a
los cuadros post-traumáticos o post-stress. En sus
observaciones clínicas ha demostrado cómo los
pacientes que han experimentado un hecho extemo
muy traumatizante oscilan entre un estado mental
de parálisis e indiferencia emocionales, en que
niegan el impacto del hecho que les ocurrió, a otro
en que se ven repetitivamente abrumados por
recuerdos emocionalmente cargados del suceso
traumático, que se sobre-imponen a la conciencia
en la forma de lo que él llama "pensamientos
intrusivos". El autor ha

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diseñado su técnica con el objetivo de eliminar ambos
estados extremos, logrando el procesamiento cognitivo y
emocional de la situación traumatizante hasta el final de su
elaboración. Así como Malan, ha evaluado sus resultados
encontrando cambios positivos al seguir sus casos por
períodos prolongados.
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA DEL CAPÍTUI-O VI
— Alexander, F. y French, T. Psychoanalytic The-
rapy. New York, Ronald Press, 1946.
— Malan, D.H. The Frontier of Brief Psychothera-
py, New York, Plenum Press, 1976.
19
— Davanloo, H. Basic Principles and Techniques in
Short-term Dynamic Psychotherapy. New York, Spectrum
Books, 1978.
— Mann, J. Time Limited Psychotherapy. Cambridge,
Harvard University Press, 1973.
— Sifneos, P. Short - Term Psychotherapy and Emotional
Crisis. Cambridge, Man. Harvard University Press,
1972.
— Malan, J. y Goldman. A Case Book on Time Limited
Psychotherapy. New York, Mcgraw-Hill, 1982.
— Sloane, R.B. y Staples, F.R. (Eds.). Symposium on
Brief Psychotherapy. Psych. Clinics of N A. W.B.
Londres, Philadelphie, 1979.
1. Horowitz, M. Stress Response Syndromes. Jason
Aronson, New York, 1976.
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