ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) CÓDIGO: 172023008-FIS-GS-ATS-01

REV: 00
PROYECTO/OBRA: ÁREA / UBICACIÓN:

DESCRIPCIÓN DEL FECHA: HORA DE INICIO: HORA

TRABAJO: DETERMINO:
PERMISOS Trabajos en Altura Izajes Excavaciones Otro:
REQUERIDOS: Espacios Confinados Bloqueó Trabajos en Caliente

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIO:

OTRO: MATERIALES EQUIPOS Y HERRAMIENTAS:

N° EVALUACIÓN RIESGO
Descripción de los pasos de la tarea Peligros Riesgo Asociado Medidas de Control RESIDUAL

A M B A M B

IDENTIFICACIÓN Ing. Residente de la contratista Sup. de Seguridad de Contratista Sup. Encargado del Trabajo
APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) CÓDIGO: 172023008-FIS-GS-ATS-01
REV: 00

N° EVALUACIÓN RIESGO
Descripción de los pasos de la tarea Peligros Riesgo Asociado Medidas de Control RESIDUAL

A M B A M B

N°. APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
Observaciones: