HAS – HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

É inadmissível um médico falar para outro médico que o paciente tem hipertensão. Por que? Porque tem venocapilar
pulmonar, pré-capilar pulmonar, pós-capilar pulmonar, hipertensão venosa sistêmica e a hipertensão arterial
sistêmica.
Não existe a sigla HA. A sigla é HAS. Se é sistêmica, existe em todos os vasos do organismo. E pela lei de frank starling,
os vasos não têm obstáculos entre eles. Consequentemente uma mesma pressão, com a variabilidade máxima de
10mmHg tem que ter em cada vaso. Braço direito com braço esquerdo, é como se fosse o pneu do carro: mesma
calibração.
O que é hipertensão? Primeira coisa, o conceito da HAS têm uma palavra fundamental: sustentada. É uma pressão
arterial elevada e sustentada. E o que é sustentada? Duas ou mais ocasiões com valor acima do normal. Se não for
sustentada, não é diagnóstico de HAS. Por exemplo, se você for vítima de um assalto com um revólver na testa, naquele
momento sua pressão estará elevada. Adrenalina em excesso, frequência cardíaca elevada, pressão aumentada. Mas
não é sustentada, é momentânea, então não é diagnóstico de HAS.
Como é feito então o diagnóstico? No nome sustentada! Logo é inadmissível se dar o diagnóstico em uma primeira
consulta. Para se dar o diagnóstico, sem se usar nenhum exame complementar, apenas com seu ouvido, eu preciso de
pelo menos 3 consultas consecutivas. Caso tenha a necessidade de antecipar o diagnóstico, eu lanço mão de exames
complementares.
O paciente que chega no seu consultório deve ser avaliado sentado, quando você está investigando a doença. Você
faz uma aferição, em qualquer dos braços, e ao terminar a primeira aferição você já inicia a segunda. E assim faz um
total de 3 vezes. Isso sem intervalo entre as aferições (antigamente se achava que havia a necessidade de 1 minuto
entre elas). Você vai excluir a primeira (não serve) e tirar a média das outras duas. Assim você faz em 3 consultas, cada
uma, então, com uma média. Ao final da terceira consulta você tira, então, uma média das três consultas e aí tá a
pressão arterial verdadeira do paciente. Se estiver elevada, ele tem HAS.
Vocês vão ver que quando o cara fala que a pressão normal é 120 por 80mmHg (não fale 12 por 8, é coisa de leigo. E
se quiser falar mais bonito transforme para centímetro de água, multiplicando por 1,6), isso é a média da pressão das
24h. A nossa pressão, de maneira fisiológica, possui uma variabilidade durante o dia. Ao amanhecer está em um valor
que no decorrer do dia vai aumentando. Como começa a aumentar de manhã, esse fenômeno eu chamo de ascensão
matinal. Então vamos supor que eu amanheça com uma pressão de 100 por 70mmHg. Ao meio dia, é normal e
fisiológico que esta pressão esteja 120 por 80mmHg. E assim vai até a hora de dormir. Quando você dorme, para
descansar, tem que haver todas as fases do sono e em uma dessas fases a pressão tem que cair. Cair, descenso. Como
é a noite, descenso noturno. E essa queda tem que ser superior a 10%. Então a pressão normal tem ascensão matinal
e descenso noturno.
Então, se eu perguntar para alguém: pressão arterial de 150 por 80mmHg está alta, o que vocês diriam? Que depende
do horário. Imagina 150 por 90mmHg quando acorda? É bem mais alta do que 150 por 90mmHg quando for dormir.
Por que? Porque quando o paciente for dormir se espera que ele tenha ascensão durante todo o dia. Se tiver com 150
por 90mmHg ao acordar, imagina que o ponto de partida será 150 por 90mmHg. Então está bem mais alto de manhã
do que à noite, podendo até ser um valor normal à noite. Se está 150 por 90mmHg de manhã, provavelmente ele
dormiu sem qualidade, porque provavelmente também não teve o descenso noturno. E existe um exame para ver essa
variabilidade.
É tão importante essa variabilidade que um grande estudo foi realizado e um dos grupos todos os pacientes tinham
120 por 80mmHg as 24h (não importava a hora) e o outro grupo tinha 120 por 80mmHg a média dessa variabilidade.
O trabalho foi interrompido, pois estava muito maléfico aquele grupo que tinha 120 por 80mmHg as 24h. Por que?
Porque não tinha nada fisiológico. O paciente tinha uma emoção e o coração batia da mesma forma quando ele tava
dormindo; ele almoçando e o coração batia da mesma forma do que quando ele estava tendo uma relação sexual.
Então não tinha a variabilidade fisiológica, e foi interrompido.
Então, quando alguém perguntar a partir de hoje: “Dr, a minha pressão é 140 por 80mmHg. É normal?”, responda:
depende do horário. Foi de manhã? Foi de tarde? Foi de noite? Porque sabemos que a pressão tem essa variabilidade.
E tem um exame só pra ver isso.
A variabilidade é composta de 2 fenômenos: ascensão matinal e descenso noturno. É por isso que minha amiga sai
com o namorado que bebeu todas, chegou em casa às 3h da manhã e tem que trabalhar às 7h. Aí ele acorda como se
não tivesse dormido. O que foi que ocorreu? Não teve tempo suficiente para a pressão cair durante o sono, então ele
não relaxou. Pela manhã, pode aferir a PA dele: estará elevada. É por isso que no Brasil tem o que nós chamamos de
insalubridade noturna. Quem trabalha à noite tem esse adicional. Porque dormir de dia não é fisiológico, não tem
ascensão e descenso. Então em vez de você sair da festa às 3h da manhã para ir trabalhar às 7h, imende até às 7h, não
durma porque não vai dar tempo, vá trabalhar e à noite você dorme (porque tem que ter a ascensão matinal e o
descenso noturno).
Mas não é tão simples dar esse diagnóstico. ALUNO PERGUNTA: O paciente que toma o remédio ao acordar aí vai
passar o dia todo no efeito do remédio. No outro dia a tendência não é ficar alta não? RESPOSTA: Quando o remédio
é uma vez ao dia, por exemplo, o que é que ocorre, a gente dá pela manhã. Então ele vai aumentando o poder de
baixar a pressão durante o dia. Porque que o poder de baixar a pressão durante o dia é menor do que à noite? Porque
teoricamente sua pressão estaria mais alta à noite. Por isso que eu não posso dar uma vez por dia à noite. Porque se
eu der, vamos supor, 8h da noite a losartana ela vai aumentando o efeito e quando for às 4h da manhã o efeito tá
máximo. Só que teoricamente às 4h da manhã você estaria tendo o descenso, então não é fisiológico. Por isso que é
uma vez ao dia pela manhã. Porque tem que obedecer a variabilidade. Agora uma pessoa que trabalha como vigilante
noturno, ele dorme de dia, mas não é fisiológico; mesmo assim, o REMÉDIO É DE MANHÃ.
Professor qual a porcentagem da pressão que o senhor falou?

10%. Comparar o da hora de dormir e da hora que acorda.

(TABELA RETIRADA DA VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO)

Durante muito tempo se investigou: É melhor ter 120x80?110x70? Quanto mais baixa melhor? A RESPOSTA É NÃO.
Então, essa classificação aqui vai mudar na nova diretriz. O que é considerado ótimo é uma média do torno de 120x80
mmHg, então é MAIS OU MENOS 120x80, esse sinal vai mudar. Porque aqui dá para entender que 90 é pior que 80
que é pior que 70. Mas a ótima é em torno de 120x80.

Normal: 130x85mmHg, acima disso é prejudicial. Por que é prejudicial se ainda não é doença? Porque se sabe que
acima de 130x85mmHg, à longo prazo, aumenta o risco de efeitos cardiovasculares. Então é importante nós ficarmos
na ótima, + ou - 120x80 mmHg.

Como foi falado, o diagnóstico é SUSTENTADO. Mas se um paciente chega com 180x110 mmHg a média, ele é
hipertenso? A RESPOTA É MUITO MUITO MUITO PROVAVELMENTE ELE É, MAS TEORICAMENTE NÃO SE PODE DAR O
DIAGNÓSTICO.

Na prática, qual a diferença de um paciente chegar numa consulta com 180x110 mmHG e 160x100 mmHg? A UNICA
DIFERENÇA É O INTERVALO ENTRE AS CONSULTAS (Quanto maior for o valor da PA, menor o intervalo entre as
consultas, para que você dê o diagnóstico mais rápido, logicamente se não houver nenhum exame complementar que
te ajude).

Se você tiver uma pressão sistólica diferente da diastólica (exemplo: tiver PA de 180x90 mmHg, sendo 180 estágio III
e o 90 estágio I), qual o estágio do paciente? O MAIS GRAVE (no exemplo, estágio III). Se tiver 140x120 mm, qual
estágio? Estágio III. Sempre considera o mais grave. Então essa tabela serve para saber em quanto tempo terei a
segunda e a terceira consultas e não para dizer que a partir desse valor o paciente é hipertenso, isso porque o aumento
da pressão arterial deve ser SUSTENTADA. Logicamente, acima de 180x110 mmHg, por exemplo, pode-se fazer exames
complementares para antecipar o diagnóstico.

Um fato interessante é que, durante algum tempo, menosprezou-se a PA do idoso. Mas, atualmente, a população esta
envelhecendo e com qualidade. E o idoso tem PA alta porque o vaso é ruim (vaso é duro, cálcio passa do osso para o
vaso). Cientificamente, diminui 20-30% da concentração de elastina na parede miofibrilar (perda elasticidade da
parede do vaso). E, assim, o vaso ruim aumenta a PA do idoso. Se trabalhar para melhorar o vaso, o prognóstico do
idoso também melhora. Só que há uma peculiaridade: VASO RUIM AUMENTA APENAS A PRESSÃO SISTÓLICA, na
grande maioria das vezes. Então é comum ocorrer:

Hipertensão Sistólica Isolada do Idoso = PA sistólica elevada e PA diastólica normal.

E o prognóstico é tão ruim quanto o diagnóstico de HAS no jovem. O tratamento é o mesmo. A hipertensão sistólica
todos podem ter, mas a maior probabilidade é em quem tem um vaso ruim.

As 2 classificações você pode escrever:

LEVE, MODERADA E GRAVE;

ESTAGIO I, ESTAGIO II E ESTAGIO III.

Ambas são aceitas, uma é americana e outra canadense. Pode ter as 2 classificações.

Como já foi dito, a diferença entre os estágios é apenas o intervalo das consultas. Por exemplo, quem está aqui (estágio
I) eu vou reavaliar em 2 meses, quem esta aqui (estágio II) eu reavalio em 1 mês e quem está em estágio III eu reavalio
em 1 semana.

Observe que a partir do momento que a pessoa é hipertensa, pode-se utilizar exames complementares com intuito de
acelerar . Mais importante de saber a tabela é saber porque ela existe.

No estágio III, uma observação, você pode dar medicamento no seu consultório, mas não é obrigatório. Logicamente,
cada caso é um caso (Exemplo: se um paciente fica com dor de cabeça horrivel, você não vai deixá-lo assim).
A partir desse momento vamos aprender alguns conceitos fundamentais.

EFEITO DO AVENTAL BRANCO: Não é sinônimo de HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO.

Efeito do avental branco - O paciente vai a um medico horrível, todo de branco e já fica nervoso. O médico, para
economizar, coloca uma luz vagabunda que nem dá para olhar a cara dele direito. Cheiro de novo no consultório. Nesse
momento, o nervosismo faz aumentar os níveis da pressão. Porém esse aumento não deixa de ser no limite do normal.

Hipertensão do avental branco - Quando o paciente vai ao médico e a pressão aumenta acima do limite normal. Se é
hipertensão do avental branco quando ele sair do consultório a pressão vai normalizar, então vai dá um falso positivo.
Se o paciente chega ao consultório e aumenta os valores pressóricos isso é o que? Não sei, depende pára que valores
aumentou, se aumentou e continua dentro dos limites do normal é o efeito do avental branco, se ultrapassou esse
limite é hipertensão do avental branco. Então, se é hipertensão do avental branco em casa assistindo a Novela a
pressão normalizou, em casa com o marido a pressão normalizou. Agora tem o inverso, tem aquelas pessoas que
durante o dia todo a pressão está lá em cima, mas na hora que vai para o consultório ela tem tanto medo que tem um
efeito chamado feedback retrogrado, que faz a cabeça dilatar os vasos e então a pressão cai, no consultório a pressão
é normal e em casa a pressão é alta, isso se chama HIPERTENSÃO MASCARADA (acomete mais homens de meia idade),
ou seja é o inverso de hipertensão do avental branco. O maior estudo que teve foi com 500 monges do Tibé e deles
73% tinham hipertensão mascarada e ai foi confirmado a hipertensão mascarada.

A hipertensão sistólica isolada do idoso que nós falamos. E o que é hipertensão arterial verdadeira e normotensão
verdadeira? È aquele cara que tem a pressão alta no consultório ou fora dele ou a pressão normal no consultório ou
fora dele. Esses conceitos têm que ficar na cabeça. Se eu falo de hipertensão do avental branco ou hipertensão
mascarada eu já assumo que existe uma variabilidade na pressão, certo? Assim, na hipertensão do avental branco
varia para cima no consultório e na hipertensão mascarada varia para baixo no consultório. Desta forma, há a
necessidade de realizar um exame para analisar essa variabilidade, que é formada pela ascensão matinal e decênio
noturno. Este exame se chama MAPA ( Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial), é um aparelho que você leva
para casa e pode calibrar para cada 10 ou 15 minutos automaticamente aferir a pressão, você leva um papel para
anotar o que está fazendo no momento da aferição e me fornece o gráfico. Esse gráfico tem 15 informações, mas eu
vou dizer só duas para vocês: você pode observar essa linha aqui preta quando dá meia noite essa linha desce e quando
seis/ sete horas ela sobe isso aqui é o limite normal da sistólica e aqui o limite normal da diastólica, essa queda aqui é
o que chamamos de descêncio noturno (tem que ser pelo menos 10%) e aqui a ascensão matinal. Olhe como não estou
mentindo, esse paciente nesse momento aqui está hipertensão, mas se essa medida tivesse sido feita nesse momento
ele estaria normal. A MAPA SERVE PARA VER VARIABILIDADE NA PRESSÃO ARTERIAL , ESSA VARIABILIFDADE É
COMPOSTA PELA ASCENSÃO MATINAL E DESCÊNCIO NOTURNO.
Foi feito um trabalho com a MAPA em crianças filhos de hipertenso que não tinham pressão alta e destas crianças as
que tinham um descêncio menor que 10% mais de 90% delas depois ficaram hipertensas, então, tem um valor
prognostico importante. A MAPA da prognostico e diagnóstico? Sim.
Então, um paciente que tenha sempre a pressão 120/80mmHg, quando chega aqui ò o 120 é limítrofe, então, não caia
na besteira de dizer que 120/80mmHg é sempre normal, isso depende do horário.
A partir disso, vamos falar agora do tratamento. Vamos começar da parte que todo mundo sabe e ninguém faz e
depois terminamos a aula falando do que todo mundo faz e ninguém sabe. Então, independente do estágio o primeiro
tratamento não é com remédio, o primeiro tratamento é o MEV (mudança do estilo de vida, e essa sigla é
internacionalmente aceita). Essa mudança do estilo de vida deve indicada para todos e tem dois objetivos: controlar a
pressão arterial e controlar os fatores de risco, porque veja o que eu falei pra vocês, crianças normais filhas de
hipertenso com descêncio noturno inferior a 10% aumentam o risco de ser hipertensas, então, tem que avaliar os
fatores de risco.
Das modificações do estilo de vida qual é o mais importante? É aquela que baixa mais a pressão que é perder peso.
Perde peso é o que tem mais importância. Esse IMC ideal menor do que 25 é meio utópico, porque o trabalho não foi
feito na população brasileira, se eu pegar aqui não tem 30% da população brasileira quem tem IMC menor que 25.
Segunda mudança é o padrão alimentar. Quando fala de alimentação e hipertensão só se lembra de uma coisa que é
o sal, isso é porque teve um trabalho que mostrou que tem hipertensos sal sensíveis, que a pressão aumenta com sal,
e tem outros sal insensíveis, como esse exame é muito caro no Piauí não fazem, então acaba dando essa indicação
para todo mundo. Mas ai teve outro estudo que mostrou a partir de quanto e sal faz mal e se ficar sem sal é melhor,
dividiu três grupos : um com muito sal, um com pouco sal e um sem sal, tiveram que interromper o estudo, porque os
que estavam sem sal estavam morrendo, porque o sal também tem reações benéficas, então hoje não é permitido a
restrição absoluta do sal, se deve ingerir sal em quantidade pequena (6g de sal que equivalem a 4 colheres de café, ou
seja, nada de saleiro na mesa, só o sal do próprio alimento). Isso aqui eu botei porque é questão de prova, 4 colheres
de café, é o que você pode comer por dia.
Se o cara perguntar para você médico de cabelo branco:
-Meu filho você é recém-formado, diga pra aquele cidadão que ele não pode comer sal de jeito nenhum. ”
Responda “Não, que eu sou ignorante. O sal tem ação benefica, ele não pode é exceder.”
-E quanto é, tu lembra?
-Quantos dedos tu tem na mão? 5, mais um 6, são 6 gramas que você pode comer por dia.
Ce não esquece mais, quantas colheres? Cinco dedos na mão, menos 1, quatro colheres.
E o que é dieta Dash? É uma dieta rica em proteínas, fibras e legumas. Mas o mais importante de saber de Dash é o
que a gente vai falar aqui. Que é coisa que ta moda, que é o que ta na farmácia, ta na prateleira da altura do olho dela,
com aquelas caixas bonita, que ela compra só porque a caixa é bonita. Que é o que vamos conversar agora, do ômega
3.
O ômega 3 realmente baixa a pressão, principalmente em idosos, aí você fala pro paciente, ‘não compre isso, coma
umas 5 azeitonas por dia.’ É rico em ômega 3, abacate, tu é louco, é rico em ômega 3. E aqui começa a se formar a
dieta Dash, azeitona, baixa a pressão. Porque tem ômega 3, principalmente em idoso, que tem problema de pressão
por conta do vaso.
Beleza, aí a senhora chega lá, eu tenho 66 anos, eu sou natureba, não gosto de remédio, meu negócio é só comida.
Esse ômega 3 eu adoro. Azeitona, abacate eu adoro. Mas me diga uma coisa eu não quero comer carne. Carne comigo
não dá certo. A partir de hoje doutor, eu vou comer carne de soja, proteína de soja. Baixa a pressão? Baixa. Só baixa
nessa situação, em mulher pós-menopausa. Porque? Porque os hormônios são necessários para a soja baixar a pressão
de maneira significativa.
E aí ta se formando a dieta Dash. Mas aí como tudo em medicina, se perguntarem proteína de soja baixa a pressão?
Depende. Se for mulher idosa, pós-menopausa, baixa. Agora é interessante, ela diz ‘doutor, só tem um problema, eu
quero parar de fumar. Se eu parar de fumar, vou tomar café. Café aumenta a pressão? Chá aumenta a pressão? ’ A
resposta é não. Como tudo em medicina, depende. A quantidade que uma pessoa normal ingere, não. A não ser que
você ingere 7 litros, por dia. Tome um cafezinho, com adoçante, não aumenta, de maneira estatística, significada, p
menor que 0,006.
E o álcool faz mal? Aumenta a pressão. Depende. Álcool aumenta mesmo a pressão. De maneira significativa,
dependendo da quantidade, quanto maior a quantidade, maior o risco de aumento da pressão. Então o ideal é, não
beba.
E tem algo que você vai gostar, mas tem que comer pouquinho senão engorda, mas que ajuda a cair a pressão, o que
é? Chocolate. Então chocolate amargo reduz a pressão de maneira significativa em qualquer idade. E aí eu estou
respondendo o que ela perguntou: que dieta é essa chamada DASH? São esses alimentos. Lógico que existem 23
outros alimentos, mas esses são os principais.
Epidemiologicamente, no mundo todo, as pessoas estão aumentando a ingesta de fast food, a ingesta de refrigerante
e diminuindo o tempo que pratica atividade física, consequentemente o mundo todo está aumentando o seu peso.
Existem vários tipos de obesos, porém o pior é o tipo abdominal, por que? Porque quando o paciente dorme, a gordura
comprime o pulmão e impede que o pulmão se expanda, depois de 2 hrs a pessoa começa a ter dificuldade de respirar,
diminuindo a respiração (hipopnéia); depois de 3, 4 hrs ele para de respirar (apnéia). Para detectar isso se faz um
exame chamado POLISSONOGRAFIA e nele mostra se a pessoa tem péssima qualidade de sono. Se isso acontece, não
vai haver o descenso noturno, então a SINDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOP) é uma causa cada vez
mais frequente de HAS. Só por curiosidade, quem descobriu foi Wick Pickwick e, por isso, essa síndrome também é
chamada de Síndrome de Pickwick. Para essas pessoas o diagnóstico é com polissonografia e o não precisa remédio
para tratar, basta usar o aparelho que vai jogar o ar para o pulmão e vai ajudar o pulmão a se expandir, esse aparelho
é o CPAP. Então a pergunta que eu faria para entrar na Residência no HU: me dê um tipo de tratamento de hipertensão
que não é nem mudança de vida, nem remédio? CPAP. E o que estar por trás dessa resposta? Que ela sabe que Apnéia
Obstrutiva do Sono causa Hipertensão.
E a última coisa: perder peso. E como a pessoa faz para perder muito peso além de dieta? EXERCÍCIO FÍSICO, que
durante muito tempo achou que ele baixava a pressão porque fazia perder peso. Hoje em dia se sabe que o exercício
baixa a pressão se ele for aeróbico, pelo menos 200 min por semana, porque ele libera uma substância que dilata o
vaso, que é a principal vasodilatadora do organismo: o ÓXIDO NÍTRICO. Então esse é o principal motivo do exercício
físico estar na MEV (mudança de estilo de vida), porque promove aumento do NO e consequente vasodilatação, que
por sua vez, leva a diminuição da pressão.
Curiosidade: um exercício aeróbico que muita gente não sabe é a dança, cada 2 min dançando equivale a 1 min de
caminhada. Então você produz a mesma concentração de NO em meia hora de dança quando comparada a 1 hora de
caminhada. A melhor das atividades físicas é a natação, que produz mais óxido nítrico, mas todas são boas.
Se o paciente me perguntar: Dr. Isso ta bom demais, azeitona, azeite de oliva, chocolate, café à vontade, cerveja nem
pensar, ômega 3, perder peso, mas Dr. qual é melhor? Eu caminhar 30 min ou correr 10 e caminhar 20? Resposta: O
melhor é o exercício que você vai fazer de maneira contínua e homogênea, então se você não consegue correr 30 min
é melhor caminhar 30 min, porque precisa de exercícios repetidos para produzir as reações benéficas para a pressão.
A pergunta dela é o seguinte: a pessoa que não tem o descenso noturno normal, eu vou prescrever exercício para esse
paciente, eu prescrevo exercício de manhã ou de noite? De noite, para cansar o organismo e ajudá-lo a despencar a
pressão, porque se eu prescrever de manhã, já vai começar de um valor alto (por exemplo, 150x90 de manhã e muito
mais alto e pior que 150x90 à noite).
PERGUNTA: Mas dizem que quando faz exercício a noite a carga de adrenalina fica muito alta no corpo e acaba
piorando o sono. RESPOSTA: a carga de adrenalina não dura mais do que sete min. Você vai ter descarga adrenérgica,
aí o parassimpático vai tentar compensar a descarga adrenérgica, com 10 min ele consegue e aí a Pressão cai, por isso
é bom fazer exercício a noite, porque melhora o quadro. PERGUNTA: E se o paciente quiser uma alternativa de bebida
alcóolica? RESPOSTA: Não existe o tipo de bebida ideal. O que existe é a quantidade que não faz mal, só que é tão
pequena que ninguém obedece.
E parar de fumar ajuda a baixar a pressão? Aí está na hora de mentir para o paciente. Para o paciente você vai dizer
que SIM, mas na teoria NÃO. Parar de fumar não tem nenhuma evidência que ajuda controlar a pressão. Você mente,
mas é por uma boa causa. Mas tem nada a ver a nicotina com a pressão.
Então a mulher sai com aquela dieta: azeitona, abacate, azeite de oliva, ômega 3, café a vontade, (bebida manda pro
professor kkkk), cigarro não faz mal, e chocolate quanto mais amargo melhor.
Pergunta: professor, e o açúcar?
Açúcar não está comprovado em relação a pressão. Ele pode aumentar o peso. E se aumenta o peso, pode aumentar
a pressão. Por que se não todo diabético descompensado teria pressão alta.
Pergunta: e musculação?
Musculação não, porque musculação é um exercício de repetição em um tempo muito limitado. Não dá tempo ter as
reações. As reações para isso só começam a acontecer após 30 minutos de atividade física homogênea. Se eu andar e
parar com 30 minutos, não adiantou nada para a pressão. Porque as reações só começam a partir dos 30 minutos até
40. Então andar 40 minutos, entre os 30 min e 40 min está sendo bom para a pressão. Porque há óxido nítrico direto.
Acima de 40 minutos, o aumento de óxido nítrico é muito insignificante. Então se eu passar de 40 pois o cansaço é
muito maior. Então, musculação? Exemplo: supino. Eu vou fazer supino por 40 min .... Ninguém consegue fazer isso.
E remédio? Remédio é droga e como toda droga tem mais efeito colateral que benéfico. Mas alguns tem que usar, por
isso vamos começar a falar de algumas medicações. Vamos falar apenas das principais.
Vamos começar do primeiro. O primeiro remédio que foi feito para baixar a pressão foi o que aumenta o xixi. Por que?
Porque pressão é conteúdo dentro do continente. Quanto menor é o conteúdo, menor a pressão. Então é o primeiro
grupo: os diuréticos.
DIURÉTICOS
OBs: na insuficiência cardíaca, os diuréticos não diminuem mortalidade, mas na hipertensão diminui
morbimortalidade.
Tiazídicos: todo tiazídico é uma vez ao dia
Clortalidona: ela não é tiazídico. Ela não tem o radical tiazídico, mas ela funciona como se fosse tiazídico. Então quando
se falar em tiazídico like estão falando da clortalidona. Qual é a maior vantagem da clortalidona? É a única que dura 3
a 4 no organismo. Então é bom para aquele vôzinho que é esquecido, porque se ele esquecer de tomar um dia não vai
fazer falta durante 3-4 dias.
Idapamida sr: é o que tem menos efeito colateral. Por isso que é o mais caro.
Hidroclorotiazida: é o mais barato deles. Aqui tem duas coisas importante. Ele é amigo do osso, então pode passar
para alguém de meia idade que nem tem pressão alta, porque ele pega o cálcio do sangue e joga pro osso. Diminuindo
a velocidade de progressão da osteoporose. Do mesmo modo ele é amigo do rim. Ele tira o cálcio do rim, então aquela
pessoa que tem história de cálculo renal com cálcio é bom também utilizar o hidroclorotiazida.
Efeitos colaterais: a paciente chega ao consultório e diz: doutor eu estou com zumbido. Zumbido é um dos principais
efeitos do hidroclorotiazida.
No homem ele provoca impotência (síndrome do bilau baixo kkk) . Diminui o tempo de ereção.
Então quando eu falo em tiazídico em lembro de zumbido, ereção (impotência), osteoporose (diminuía velocidade da
osteoporose), calculo renal (porque diminui o risco de calculo formado por cálcio).
Todo tiazídico sem exceção potencializa os anti-hipertensivos que atuam no SRAA. Quem remédios são esses?
Inibidores da ECA, bloqueadores do receptor de angiotensina, inibidor da renina; todos nós vamos falar daqui a pouco.
O tiazídico precisa do rim, ele retém potássio no organismo, da mesma forma do poupador de potássio, que é a nossa
espironolactona, então não é prudente usar tiazídico + poupador de potássio porque os dois retêm potássio e pode
ter arritmia. Os dois retêm potássio e precisam do rim para funcionar. Como precisam do rim, não são bons para
emergência e urgência; o diurético que é bom pra urgência e emergência é o que não precisa do rim, que é o de alça
e o mais famoso no Brasil é a furosemida; o diurético de alça bota potássio pra fora!
Todos os diuréticos atuam lá no vaso e aumentam a diurese; depois de 4 a 6 semanas a principal ação é de
vasodilatador, não aumenta mais a diurese.
Vamos dar um esquema de diurético: hidroclorotiazida 25mg 1 comprimido pela manhã. Vamos aprender a lincar:
tiazídico – zumbido – calculo – osteoporose – 1 vez ao dia – aumenta o potássio. Aqui tem todo o conceito de tiazídico.

Inibidor da adrenalina

Ação central

Se eu inibir a adrenalina, a pressão cai. Esses de ação central só estão aqui porque a única droga de ação 100% segura
pra criança é a alfa-metildopa, então é a droga de eleição pra gestante porque é a única que não atravessa de maneira
significativa a circulação uteroplacentária e consequentemente não altera a pressão fetal. Então alfa-metildopa só
deve ser utilizado na gestante porquê o efeito anti-hipertensivo é muito pequeno, não tem porque eu utilizar um droga
que tenha o efeito muito pequeno. Nasceu a criança, joga a alfa-metildopa fora.
No homem é um problema porque um efeito colateral frequente é a galactorreia, por isso deve ser evitado em homem.
Como eu falei, o efeito anti-hipertensivo é pequeno, mas não interfere nos lipídios nem nos glicídios, no metabolismo
da glicose, e é escolha na gestante.
Efeitos colaterais: boca seca, sonolência, sedação, mas principalmente galactorreia (o que tenho que lembrar).
Pergunta: Eu vi ali que tinha dose mínima 500mg, mas nós vimos uma gestante na maternidade que estava usando
250mg e ela disse que nunca abaixou a pressão.
Professor: Isso se chama IE (ignorância específica). Dose muito pequena, o efeito anti-hipertensivo já é baixo, e ainda
usando uma subdose. Esse comprimido de 250mg existe porque a alfa-metildopa pode ser tomada duas a três vezes
ao dia. Então, se a pressão for só um pouquinho alta, eu posso tomar 250 de manhã e 250 à noite, que dá 500 ao dia.

Alfabloqueador: quem usa é urologista, não cardiologista. Primeiro porque ele tem um fenômeno chamado de
“tolerância” – é aquele efeito, que, para atingir o mesmo objetivo, você tem que ter doses crescentes da substância;
por exemplo, se eu usar 100mg pra diminuir 20mmHg, daqui a seis meses vou ter que usar pra diminuir os mesmos
20mmHg, eu preciso de 150mg e ai vai. Isso é típico dos alfa bloqueadores.
Efeito hipotensor discreto, dá tolerância e atua melhorando os sintomas da hiperplasia. Quanto mais velho for o
homem maior a próstata; se você der o alfa bloqueador, promove uma contração importante da bexiga, e ai como
está com a contração boa, ela não libera urina com facilidade. Devido a próstata grande, aquele acúmulo de urina já
provoca dor e impede que a bexiga relaxa. Esse remédio também tem efeito de tolerância e se ele é hipertenso e tem
problemas na próstata eu vou dar esse remédio que resolve os dois. Essa droga promove falência no coração na dose
elevada, então se dá em pequenas doses (doxasosina 1mg uma vez ao dia). Então, alfa bloqueador pode ser dado em
crises anti-hipertensivas? Não! O efeito anti-hipertensivo é pequeno e ainda tem a tolerância, é melhor a dose pequena
com urologista

RESUMO= alfametildopa (gestante e galactorreia) doxasosina (ICC e hiperplasia

prostática)

Beta bloqueadores: Tudo que termina em OL é betabloqueador, eles freiam o coração e provocam bradicardia, logo a
pressão cai! Ele não é bom para idoso, porque a FC já é baixa. E quando eu devo usar? Quando o paciente tem doença
coronariana e é hipertenso, diminuindo assim a morbidade e mortalidade. Fora isso, deixa de mão o beta. Deve ser
evitado também em pessoas depressivas, uma vez que aumenta a insônia e aumenta a incidência de pesadelos.
Eu posso iniciar o tto com qualquer classe de hipertensivos? Todas, com exceção de vasodilatadores diretos
(hidralazina e minoxidil). Pode dar taquicardia reflexa, parada cardíaca e consequente infarto além de reter líquidos.
Ex: mulher que precisava rodar leitos em Curitiba só dava vasodilatadores diretos, dava taquicardia reflexa, parada e
ela ganhava o dinheiro. Se o paciente toma hidralazina, certamente essa não foi a droga de escolha inicial e ainda
assim, deve ter tomados vários outros remédios sem ter resolvido.
Vamos falar agora dos bloqueadores dos canais de cálcio. Se eles bloqueiam o canal de cálcio, ele não deixa o cálcio
entrar, se ele não deixa o cálcio entrar, o cálcio não chega na mitocôndria, a mitocôndria não abraça o cálcio, não
empurra pro reticulo sarcoplasmático, o ADP não se agrupa ao cálcio para se transformar em ATP, não tendo ATP não
tem energia, sem energia a actina não se une a miosina, e não vai ter contração. Do mesmo jeito do coração, no vaso.
Então o vaso vai diminuir sua contração, vai deixar ele um pouco mais elástico, consequentemente, ele é bom pra
quem tem o coração doente, o idoso. Então ele é a droga de escolha para o idoso. São duas drogas de escolha para o
idoso: bloqueadores dos canais de cálcio e o diurético tiazídico, porque depois de 4 a 6 semanas dilata o vaso. Exemplo:
anlodipina, uma vez ao dia. Dose inicial 2,5, dose máxima 10. Reduz morbidade e reduz mortalidade. De todo mundo.
Três coisas importantes: a vozinha vai chegar com dor de cabeça, tontura e pernas inchadas. São os 3 mais frequentes
efeitos colaterais. Rubor facial é raro, constipação é raro. Cefaleia e tontura podem ocorrer com todos os bloqueadores
dos canais de cálcio. Edema de membros inferiores só com anlodipina.
Quem eu dou primeiro, bloqueador de canal de cálcio ou diurético tiazidico pro idoso? Tanto faz. Se um não resolver,
dá o outro. Se não resolver os dois, aí você da outra droga.
Diurético tiazídico – hidroclorotiazida – zumbido – diminuição do tempo de ereção – osteoporose – cálculo – 1x ao dia
– aumenta o potássio.
Tiazidico que fica 3-4 dias no organismo, clortalidona, chamada tambem de tiazídico like.
Qual o diurético que causa ginecomastia bilateral com dor? Poupador de potássio chamado espironolactona. Por isso
que é bom evitar em homem.
Alfa metildopa – gestante – efeito hipotensor pequeno – galactorreia.
Da próstata: doxasozina. Porque não deve ser usado em paciente com hipertensão? Porque tem efeito hipotensor
pequeno, efeito de tolerância e provoca insuficiência cardíaca.
Beta bloqueador é bom em idoso ou em jovem? Em jovem. Mas tem que ter cuidado em quem tem depressão, porque
aumenta insônia e aumenta pesadelo. E, no homem, “síndrome do bilau baixo”.
E aí nós fomos para aquele que eu não posso dar de maneira nenhuma como primeira droga, os vasodilatadores
diretos, chamado hidralazina. Taquicardia reflexa.
Chegamos agora no SRAA, e começamos a aula dizendo que o diurético tiazidico potencializa o efeito dos remédios
que atuam no SRAA. Hidroclorotiazida potencializa o efeito de todos os IECA. Tudo que termina em IL, é IECA.
Qual o grande problema dos IECA? 30% tosse seca tipo pigarro. Efeito colateral. E tem um efeito tão ruim quanto a
tosse, o prurido. IECA sempre é melhor do que o BRA. E sempre reduz mortalidade e morbidade, assim como os
bloqueadores dos canais de cálcio, assim como diuréticos e beta bloqueadores. Porém, beta bloqueador só tá
comprovado em quem tem doença coronariana. Além da coceira e da tosse, ele pode ter alteração do paladar.
IECA impede a quebra da bradicinina, por isso dá tosse. Por isso tem efeito hipotensor melhor do que o BRA. IECA e
BRA atuam no SRAA, por isso, ambos são potencializados pela hidroclorotiazida.
Os BRA, tudo que termina em ANA. Valsartana, losartana, cambersartana. Qual a grande vantagem dos BRA? Todos
eles são uma vez ao dia. Quando usar o BRA? Quando usei IECA e teve efeito colateral. O BRA diminui morbidade e
mortalidade? Diminui, mas o IECA é melhor. Desvantagem do IECA? Tem ele 2x/dia, 3x/dia e tem de 1x/dia, só que
esse 1x/dia é muito caro.
E pra finalizar a aula, nós vamos falar do produtor de diarreia. Como é o nome do sistema que o Hidroclorotiazida
potencializa? Alguém responde: Renina-Angiotensina-Aldosterna. Qual a primeira droga que você falou? Renina.
Então, teve um médico, Dr. Hélio que pensou: Poxa, se o sistema é Renina-Angiotensina-Aldosterona, se eu bloquear
na Renina, a droga vai ser a melhor de todas e aí, ele criou o medicamento Alisquireno (inibidor da renina). Professor
conta que esse medicamento começou a dar errado, porque a dose utilizada causava uma diarreia intensa. O cara
tinha uma pressão até baixa, mas não saía do trono. Além disso, essa droga aumentava muito o potássio, causando
um inchaço gigante. Então, o professor disse pra ele que a droga não prestava e ele o expulsou do trabalho. Depois o
medicamento foi mandado para análise na Suíça, viram que a diarreia era absurda e não existe mais nenhum outro
remédio nessa categoria, sendo o trabalho abortado. Mas vocês vão ver muito médico aqui, do cabelo branco,
prescrevendo Alisquireno (Rasilex) – 144 reais, mas não é bom e, ele ainda vai dizer que você é constipado e vai até
ajudar. Olha, se não existe nenhuma outra droga no grupo é porque realmente dá muito problema. NÃO USE O
ALISQUIRENO, não é prudente: muita muita diarreia, muito potássio no organismo e inchaço. Você vai morrer no trono,
com arritmia e vai ser um peixe-boi. Ele é proibido em muitos países.
E ainda passam o hidroclorotiazida para potencializar os efeitos. Agora imaginem: hidroclorotiazida também aumenta
o potássio, aí o paciente morre no trono, com arritmia e ainda vai ser um peixe-boi.
 2ª parte da aula

Deem uma lida nas diretrizes por alto, circulem as palavras mais importantes, porque tudo isso que falamos está nas
diretrizes. Vou falar com vocês sobre Urgência e Emergência Hipertensiva. Qual o mais grave? Emergência
hipertensiva. E por que é mais grave? Porque tem lesão de órgão alvo (lesão de órgão nobre, por exemplo, cérebro e
rim) e mata.
Vamos começar com as Urgências. Vocês podem perceber que nesse slide não há nenhuma medicação via endovenosa.
Todos são orais. Por quê? Porque não há lesão de órgão alvo, e eu não preciso resolver baixando a pressão de maneira
súbita até os valores normais. Então, todos são por VIA ORAL em Urgência hipertensiva. Lembrem-se do Captopril que
vocês veem fazendo sublingual, isso é IE (Ignorância específica), porque não existe Captopril sublingual. Esse uso
sublingual é para evitar o efeito de 1ª passagem pelo fígado. E por que existe esse efeito? Porque você ingere uma
substância inativa (caprilato) e precisa do fígado para ativá-la. Quando você coloca sublingual, demora o mesmo tempo
para chegar no fígado, porque a substância continua inativa. PRECISA DO FÍGADO! Não existe IECA sublingual.
Por que é o Captopril e não o Enalapril ou Lisinopril? Porque o Captopril é o IECA que age mais rápido. Então, eu posso
utilizar na urgência qualquer uma dessas três drogas (acho que é Captopril, Nifedipina e Clonidina, mas ele não cita no
áudio). Outra coisa importante: quando o paciente chega com uma urgência hipertensiva, você tem que fazer a Pressão
Arterial Média (PAM) desse paciente, porque ela é quem fornece a dose que você precisa usar. Qual dose eu uso?
Aquela que diminui 30% da PAM, porque se for mais que isso, pode-se causar um colapso circulatório. PAM é
necessário. A formula é :

Mas o cara faz lá não é cálculo, é a manobra da PAM. Então, na urgência:

 Não tem lesão de órgão alvo;
 É via oral;
 Captopril existe porque é mais rápido, mas usar por via oral. Tem também a Clonidina e a Nifedipina. Se você for da
plantão no Satélite e na farmácia não tiver Clonidina, Nifedipina ou Captopril, não dê plantão, porque aí não tem
nenhuma droga que se use na Urgência Hipertensiva. Se mesmo assim você encarar o plantão e chegar um paciente
com urgência hipertensiva a culpa é sua, porque alegam que o hospital não tem porque você não pediu. É assim que
funciona.

E se o paciente estiver mais grave, é Emergência Hipertensiva. Nela já há lesão de órgão alvo, então as medicações
precisam agir mais rápido e por isso escolhe-se a via INTRAVENOSA. E aí, a ÚNICA medicação que existe hoje no mundo
que age no momento da introdução no sangue é a NITROPRUSSIATO DE SÓDIO. É a única que age de maneira imediata,
sendo por isso a escolha. Ela pode ser dada em qualquer emergência hipertensiva e dura poucos minutos (no máximo
2 minutos).
Então você viu basicamente na Emergência Hipertensiva:
 A via de acesso é a Endovenosa;
 Emergência: Nitroprussiato de sódio;
 Eclampsia: pode dar a Nitroprussiato  usada em qualquer emergência,
mesmo quando não se sabe a causa.
 Nitroprussiato de Sódio: age de maneira imediata e odeia luz (é fotossensível  você dar dentro de um saco preto).