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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Intervención en síntomas psicológicos y
conductuales
PREVALENCIAS ESTIMADAS
POR REGIÓN GEOGRÁFICA (3,9%)
3,9% 4,0%
Europa oriental China y Pacífico Occidental
desarrollo
6,4% 5,4%
Europa occidental
Norteamérica
3,6% 4,3%
África del Norte y Oriente Medio 1,9 % Pacífico occidental
desarrollado
India y Asia delssur
1,6%
4,6% África
Latinoamérica
PREVALENCIA DE DEMENCIA
ESTUDIO RESYDEM
Descripción del estudio: Resultados:
• Objetivo: Determinar la prevalencia • Prevalencia global = 61’7 %.
de demencia en residencias de
ancianos de España. • 16,9 % Enfermedad de Alzheimer.
• Ámbito: 54 residencias del estado • 7,3 % Demencia vascular.
español (27 públicas, 24 privadas y 3
concertadas). • 37,6 % otros subtipos.
• Muestra: 852 residentes. • EA más prevalente en mujeres (23%)
• Género: 30% hombre, 70 mujeres que en hombres (4,9%).
• Metodología: Transversal, • DV más prevalente en hombres (9,5%)
observacional y multicéntrico. que en mujeres (6,1 %).
• Evaluación: anamnesia, exploración • EA más prevalente 85-89 años (20,5 %)
física, neuropsicológica, funcional y
diagnóstico consensuado. • A más nivel de estudios menos
prevalencia.
DEMENCIA
Enfermedad de Alzheimer
Demencia vascular
Demencia frontotemporal
Demencia con cuerpos de Lewy
MODELO DEL CONTINUO COGNITIVO
(Petersen y cols., 2000)
Norma
l Quejas subjetivas de
pérdida de memoria u
otras áreas.
-0.5/-1 DE rendimiento
en alguna área cognitiva
principal
Deterioro cognitivo leve
-1.5 DE en prueba de
Deterioro cognitivo
memoria
corroborado por
AVD normal pruebas objetivas (+2
DE).
MMSE>23 puntos
AVD afectadas
Demencia
Queja de pérdida de memoria,
corroborado por informador.
AVD esencialmente preservadas.
Continuo cognitivo Función cognitiva general intacta.
Trastorno de memoria objetivado superior
al normal (1-2 DE)
Sin demencia.
DSM-5
TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR
A. Evidencias de declive cognitivo significativo con el nivel previo de rendimiento en uno
o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva aprendizaje y
memoria, lenguaje, habilidad perceptual-motora, o cognición social) basadas en:
B. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades
cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades instrumentales
complejas de la vida diaria como pagar una factura o cumplir los tratamientos).
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., Trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia)
DSM-5
TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR
Especificar si se debe a:
Enfermedad de Alzheimer
Degeneración lobular frontotemporal
Enfermedad de los cuerpos de Lewy
Enfermedad vascular
Daño cerebral traumático
Uso de sustancias/medicación
Infección por VIH
Enfermedad priónica
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
Otras condiciones médicas
Etiologías múltiples
No especificado
Especificar:
Sin alteración del comportamiento: si el trastorno cognitivo no va acompañado de ninguna alteración del
comportamiento clínicamente significativa.
Con alteración del comportamiento (especificar la alteración): si el trastorno cognitivo va acompañado de una
alteración del comportamiento clínicamente significativa (p. ej., síntomas psicóticos, alteración del estado de ánimo,
agitación, apatía, u otros síntomas comportamentales).
Especificar:
Sin alteración del comportamiento: si el trastorno cognitivo no va acompañado de ninguna alteración
del comportamiento clínicamente significativa.
Con alteración del comportamiento (especificar la alteración): si el trastorno cognitivo va
acompañado de una alteración del comportamiento clínicamente significativa (p. ej., síntomas
psicóticos, alteración del estado de ánimo, agitación, apatía, u otros síntomas comportamentales).
CRITERIOS NINCDS-ADRDA
PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA EA
EA definitiva
• Criterios clínicos de EA probable.
• Confirmación histopatológica (biopsia o autopsia).
EA probable
• Demencia establecida por historia clínica y documentada por tests neuropsicológicos validados.
• Déficit en dos o más áreas cognitivas.
• Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas.
• Ausencia de trastorno de conciencia.
• Inicio entre los 40 y los 90 años.
• Ausencia de trastornos sistémicos o enfermedades cerebrales capaces de producir demencia.
EA posible
• Demencia sin causa aparente con un curso clínico atípico para EA.
• Presencia de trastorno sistémico u otra enfermedad cerebral capaz de producir demencia, aunque no se considere
que sea la causa.
• Déficit cognitivo aislado gradualmente progresivo sin otra causa identificable.
EA poco probable
• Comienzo agudo.
• Signos neurológicos de déficit focal.
• Crisis epilépticas o trastornos de la marcha en fases iniciales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMAS Memoria, lenguaje, praxias, gnosias, orientación
COGNITIVOS temporo-espacial, atención, cálculo, ejecución.
Pensamiento/juicio/abstracción.
100
Abandono social
90 Depresión
Frecuencia (% pacientes)
80 Paranoia
70 Ideación suicida
Ritmo diurno
60
Ansiedad
50
Acusaciones
40
Cambios de humor
30 Irritabilidad
20 Vagabundeo
10 Inaceptabilidad social
Delirios
0
Conducta sexual inapropiada
-40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Alucinaciones
Meses antes/después del diagnóstico Agresividad
12. Lloros
Se le pregunta al paciente o al informador sobre la frecuencia de episodios de lloros.
0. Ausente.
1. Muy leve: una vez durante la semana o durante la sesión de test.
2. Leve: dos o tres veces durante la semana antes de la evaluación.
3. Moderada.
4. Moderadamente grave: ratos frecuentes de lloros casi cada día.
5. Grave: ratos frecuentes de lloros cada día.
13. Depresión
Se pregunta al informador si el paciente se encuentra triste, desanimado, con el ánimo decaído. Si da una respuesta afirmativa, se debe interrogar sobre
la severidad y frecuencia, pérdida de intereses o placer en las actividades y reactividad a los acontecimientos del entorno. El entrevistador puede
además evaluar al paciente por facciones depresivas y por la habilidad en responder a los ánimos y bromas.
0. Ausente.
1. Muy leve: sentimientos ligeramente disfóricos, significantes clínicamente.
2. Leve: apariencia y explicación de humor ligeramente disfórico, existe reactividad, cierta pérdida de interés.
3. Moderada: frecuentemente sentimientos moderadamente disfóricos.
4. Moderadamente grave: sentimientos disfóricos la mayoría del tiempo con pérdida considerable de reactividad e interés.
5. Grave: grado profundo y grave de humor disfórico, pérdida total de reactividad, importante pérdida de interés o placer.
14. Concentración/distractibilidad
Evalúa la frecuencia con la que el paciente se distrae con estímulos irrelevantes y/o tiene que ser redirigido a la tarea que estaba haciendo, la pérdida
del curso del
pensamiento o la frecuencia con la que el paciente pierde su propio pensamiento.
0. Ausente.
1. Muy leve: una ocasión de concentración pobre.
2. Leve: dos o tres ocasiones de pérdida de concentración o distractibilidad.
3. Moderada.
4. Moderadamente grave: pobre concentración/distractibilidad en la entrevista y/o frecuentes ocasiones de distracción.
5. Grave: extrema dificultad en la concentración y numerosas ocasiones de distracción .
15. Falta de cooperación en los tests
Evalúa el grado con el que el paciente coopera durante la entrevista.
0. Ausente.
1. Muy leve: falta o ausencia de colaboración en una ocasión.
2. Leve.
3. Moderada.
4. Moderadamente grave: necesita una constante estimulación para completar la entrevista.
5. Grave: se niega a continuar la entrevista.
17. Alucinaciones
Preguntar si hay alucinaciones visuales, auditivas o táctiles. Se evalúa también la frecuencia y grado de irrealidad de las alucinaciones.
0. Ausente.
1. Muy leve: siente una voz que le dice una palabra, presencia una única vez de alucinación visual.
2. Leve.
3. Moderada: alucinaciones frecuentes durante el día, que interfieren en el funcionamiento normal del paciente.
4. Moderadamente grave.
5. Grave: alucinaciones constantes que interfieren totalmente en la vida cotidiana del paciente.
18. Deambulación
La puntuación tiene que distinguir entre la actividad física normal y una excesiva deambulación.
0. Sin cambios.
1. Muy leve: pasa muy raras veces.
2. Leve.
3. Moderada: deambula frecuentemente durante el día.
4. Moderadamente grave.
5. Grave: no puede estar sentado y deambula excesivamente.
19. Incremento de la actividad motora
Se evalúa comparando el nivel previo de actividad motora normal con el actual.
0. Sin cambios.
1. Muy leve: incremento muy ligero.
2. Leve.
3. Moderado: incremento significante en relación al movimiento.
4. Moderadamente grave.
5. Grave: el paciente se mueve constantemente, raramente permanece sentado.
20. Temblores
Se pide al paciente que estire las dos manos y extienda los dedos; tiene que mantener esta posición durante 10 segundos
aproximadamente.
0. No hay temblor.
1. Muy leve: temblor leve, casi imperceptible.
2. Leve: temblor perceptible.
3. Moderado.
4. Moderadamente grave.
5. Grave: movimiento muy rápido con desplazamientos importantes.
0 1 2 4 0 1 2 4
AGRESIVO-ASALTANTE
− Ataques físicos
• Ataques verbales
• Amenazas
• Rotura de objetos
• Gritos-chillidos
• Reacción de rabia
• Autoagresión
• Petición auxilio con resistencia, negativo
IDEACIÓN DESORDENADA/PERSONALIDAD
Alucinaciones
• Alucinaciones en TV
• Paranoia
• Ilusiones-engaños
• Confabulaciones
• Cambios de personalidad
• Autoaislamiento (encerramiento)
• Bradifrenia
• Acumulación (Sin. De “Urraca”
ANORMALIDADES MOTORAS-MECÁNICAS
Repeticiones
• Mutismo
• Persecución (Sin. “Patito”
• Deambulación- paseos
• Vagabundeo-Huida
• Hipercinesia
• Bradicinesia
• “Ruidos raros”
Test de valoración de la conducta indeseable (COBRA)
Fecha Fecha
0 1 2 4 0 1 2 4
TRASTORNOS VEGETATIVOS
• Incontinencia urinaria
• Incontinencia fecal
CAMBIOS DEL SUEÑO
• Dificultad
• Facilidad
CAMBIOS DE LA SEXUALIDAD
• Hipersexualidad verbal
• Hipersexualidad física
• Hiposexualidad
CAMBIO EN LA DIETA
• Aumento de la ingesta
• Disminución de la ingesta
• Cambios en los sabores-gusto
• Carencia de hambre. Pérdida de apetito
• Ausencia de saciedad
CAMBIOS A LA TOLERANCIA DEL DOLOR
• Aumento
• Disminución
INTERVENCIÓN
OBJETIVOS INICIALES
– Estimular y mantener las capacidades mentales.
– Evitar la desconexión del entorno y fortalecer las relaciones sociales.
– Dar seguridad e incrementar la autonomía personal del individuo.
– Estimular la propia identidad y autoestima: dignificar.
– Minimizar el estrés y evitar reacciones psicológicas anómalas
OBJETIVOS INTERMEDIOS
– Mejorar el rendimiento cognitivo.
– Mejorar el rendimiento funcional.
– Incrementar la autonomía personal en las actividades de la vida diaria.
OBJETIVO FINAL
Mejorar la calidad de vida de la persona enferma y de sus
familiares.
PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIÓN EN DEMENCIA
Teri, Montorio, Izal (2000) Winer y Teri (2005)
• Resaltar el papel de los cuidadores • Corregir el deterioro sensorial
• Ajustar expectativas • Aceptación
• Promover consistencia y rutinas • No enfrentarse
• Reducir el exceso de incapacidad • Autonomía óptima
• Evitar la frustración • Simplificar
• Prevenir: prevención proactiva vs. • Estructurar
intervención reactiva • Pistas múltiples
• Elaborar planes de atención • Repetir
individualizados (PAI) • Guiar y demostrar
• Emplear una interacción apropiada • Refuerzo
• Mantener habilidades adecuadas • Reducir las opciones
para la comunicación • Estimulación óptima
• Determinar y emplear habilidades
sobreaprendidas
• Evitar nuevos aprendizajes
• Minimizar la ansiedad
• Distracciones
ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA CON DEMENCIA
MODELO ENRIQUECIDO DE DEMENCIA
Demencia = DN + S+ B + P +PS
DN = Daño neurológico
S = Salud
B = Biografía
P = Personalidad
PS = Psicología social
ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE CON DEMENCIA EN LA
PRÁCTICA
ATENCIÓN INDIVIDUALIZADA
Planificación de Identificar los puntos fuertes y débiles entre una amplia gama de necesidades.
la atención
Revisiones Revisar periódicamente los planes de atención individualizada. Normalmente cada seis meses,
pero esto se debe ajustar al ritmo de la evolución de la enfermedad en cada persona.
periódicas
Objetos ¿La persona puede disponer de su ropa y objetos personales de uso diario? Hay que rodear a la
persona de cosas que le resulten familiares para que se sienta cómodo.
personales
Preferencias ¿Se conoce y actúa según las aficiones, aversiones, preferencias y rutinas de la persona?
Comidas, bebidas, música y rutinas permiten la familiaridad en las experiencias del día a día,
personales ayudando a afianzar la seguridad, la confianza y la comodidad.
Trayectoria ¿Se conoce la trayectoria vida de la persona y se está al corriente de los acontecimientos e
historias más importantes? Comprender el pasado del individuo es fundamental para
vital proporcionar ACP con demencia. Para esta tarea son muy útiles las cajas de vida.
Actividades y ¿Se dispone de una gama de actividades lo suficientemente amplia para cubrir las necesidades
y capacidades de la persona? Es importante combatir el aburrimiento, la inactividad y la
ocupaciones ausencia de actividades interesantes.
ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE CON DEMENCIA EN LA
PRÁCTICA
PERSPECTIVA PERSONAL
Respeto ¿Se trata a la persona con respeto, sin menosprecios con alteraciones de
voz, reprimendas o etiquetas?
Calidez ¿hay un ambiente de calidez hacia la persona? ¿La persona está a gusto, o
se siente intimidada y descuidada?
Validación ¿Se toma en serio los miedos de la persona? ¿Se deja que la persona con
angustia emocional permanezca sola durante largos periodos de tiempo?
Parte de la ¿El paciente se relaciona con otras personas? ¿Está en zonas de relación:
sociedad parque, sala, etc…?
EXCESO DE DISCAPACIDAD
NOCIÓN DE EXCESO DE DISCAPACIDAD
TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS (TNF) EN LA EA
TNF Fármacos
Cuidados
AMBITOS DE INTERVENCIÓN A TRAVÉS DE
TERAPIAS NO FARMACOLÓGICA
FAMILIA ENTORNO
DEMENCIA
COGNICIÓN CONDUCTA
TNF clasificadas por afectados
PACIENTE CUIDADOR INFORMAL CUIDADOR FORMAL
Estimulación cognitiva Apoyo al cuidador Entrenamiento en los cuidados
Entrenamiento cognitivo Asesoramiento y gestión de casos generales
Rehabilitación cognitiva Cuidados de respiro : Prevención sujeciones físicas o
Ayudas externas I. multi-componente para el cuidador químicas
Validación I. multi-componente para paciente y
Reminiscencia cuidador
Musicoterapia
Apoyo y psicoterapia:
I. conductuales
I. sensoriales
Ejercicio físico
Estimulación eléctrica transcutánea
Terapia de luz
Relajación
Masaje y tacto
Acupuntura
Terapia con animales
Arteterapia
Terapia recreativa
I. multi-componente para el paciente
Terapias para el tratamiento de
la demencia
Terapias de Terapia de orientación a la realidad
aproximación Psicoestimulación cognitiva.
cognitiva
Terapias de Terapias de modificación de conducta
aproximación Modificación del entorno
conductual
Terapias de Terapia de validación
aproximación Terapia de reminiscencia
emocional Terapia de simulación de presencia
Terapias de Terapias de actividades recreativas y de ocio
aproximación a la Arteterapia
estimulación Musicoterapia
Terapia asistida con animales
Snoezelen
APLICACIÓN DE LA TERAPIA EN EA
No Fase leve Fase Fase grave
deterioro moderada
Intervención
cognitiva
Intervención
emocional
Intervención
conductual
Intervención
autonomía
Intervención
familiares
Intervención
paliativa
TERAPIA DE VALIDACIÓN
Conceptualización
• Conjunto de técnicas para comunicarse con personas con
deterioro cognitivo: uso de la comunicación empática, la
reminiscencia y el establecimiento de contacto emocional
con la persona.
• Desarrollada por Naomi Feil entre 1963 y 1980.
• Adecuada a partir de las fases moderadas de la enfermedad.
• Insuficiente apoyo experimental.
TERAPIA DE VALIDACIÓN
Principios
• Toda persona es única y debe ser tratada como individuo.
• Toda persona es valiosa, sin importar los desorientados que estén.
• Hay una causa detrás del comportamiento de un anciano desorientado.
• El comportamiento en la vejez no es simplemente una función de los cambios anatómicos
del cerebro, sino que refleja una combinación de los cambios físicos, sociales y psicológicos
que ocurren a lo largo del ciclo vital.
• No puede forzarse a los ancianos a cambiar sus comportamientos. Los comportamientos
pueden ser cambiados sólo si la persona quiere cambiarlos.
• Los viejos deben ser aceptados sin prejuicios.
• Las tareas particulares de vida están asociadas con cada etapa de vida. El fracaso a la hora
de completar una tarea en la etapa apropiada de vida puede conducir a problemas
psicológicos.
• Cuanto más falla la memoria reciente, más tratan los mayores de equilibrar su vida
recuperando recuerdos más tempranos. Cuando falla la vista, usan su imaginación para
ver. Cuando falla el oído, escuchan a los sonidos del pasado.
• Los sentimientos dolorosos que son expresados, reconocidos, y validados por un oyente de
confianza desaparecerán. Los sentimientos dolorosos que son ignorados o suprimidos
ganarán fuerza.
• La empatía construye la confianza, reduce la ansiedad, y restaura la dignidad.
TERAPIA DE VALIDACIÓN
Centrarse El cuidador respira, se centra en el mundo del anciano. Se libera de su cólera y frustración para
estar más abierto a los sentimientos del anciano demente.
Preguntas del tipo qué, quién, Sondear los hechos, evitando los sentimientos. Sólo se validarán cuando el anciano los exprese.
cómo, cuándo, dónde. No preguntar nunca por qué.
Ayudar a recordar Explorar el pasado para restablecer métodos familiares para afrontar las exigencias actuales.
actual crisis.
Tacto Acercarse de frente al anciano y usar el contacto físico.
Contacto visual Establecer el contacto visual directo situándose a la altura del anciano.
Corresponder a la emoción Expresar la emoción con la cara, el cuerpo, la respiración y el tono de voz.
Utilizar la música Usar canciones de la infancia para orientar y calmar. También se puede utilizar poemas o frases
Utilizar un tono de voz Hablar con voz clara y afectuosa, manteniendo el contacto visual y físico con el anciano (Tacto).
cariñoso, cálido, bajo y claro
Reflejar Observar y copiar los movimiento corporales del anciano.
TERAPIA DE VALIDACIÓN
Despiste Confusión Movimiento Vegetación
temporal repetitivos
Centrarse
COMPORTAMIENTOS VIOLENTOS Cansancio, dolor, enfermedad, insomnio, supresión de medicamentos necesario, cambios en
el hogar, niños alborotando, visita de varias personas, cambio de domicilio.
INSOMNIO NOCTURNO. SOMNOLENCIA Desorientación temporal y espacial, deterioro del reloj biológico, Ansiedad, depresión,
DIURNA medicación inadecuada (pauta o dosis).
ALTERACIÓN CONDUCTA SEXUAL Deterioro del control consciente de la conducta, olvido de la identidad sexual , falla en la
identificación de las personas.
DEAMBULACIÓN Desorientación espacial y temporal, necesidad de caminar de modo automático, cambio de
domicilio frecuentes.
MUTISMO E INMOVILIDAD Deterioro de las áreas de lenguaje y de la motilidad fina, cuadros depresivos, algunos
medicamentos.
DELIRIOSY/O ALUCINACIONES Reacción catastrófica, defectos sensoriales, depresión, ansiedad, otras enfermedades,
fármacos.
AGNOSIA HACIA CUIDADOR Deterioro cerebral > fallos de memoria> interpretación errónea de la realidad.
NERVIOSISMO E INQUIETUD Falta de control fino de los movimientos, ansiedad (agravado por conciencia de la
PSICOMOTORA enfermedad), liberación de la motilidad automática, medicación (síndrome de abstinencia),
otras enfermedades.
Problemas relacionados con los problemas de
memoria y la conciencia de estar enfermo
Iluminación Ambiente
Movilidad: alfombras, exceso de Reloj
muebles. Ropa
Orientación a la familia para actividades básicas
Consejos sobre seguridad en el hogar del enfermo
Salir a pasear
Poner música y bailar
Ejercicios sencillos
Ayuda necesaria para desplazarse
con autonomía
Eliminar todos los obstáculos
Orientación a la familia para actividades básicas
Evitar el riesgo de pérdida del enfermo
Antidepresivo
ISRS Depresión, agitación asociada a la depresión, labilidad
emocional, irritabilidad, ansiedad
Trazodona Trastorno del ritmo del sueño-vigilia, agitación, ansiedad,
síndrome depresivo
Benzodiacepinas Trastorno del ritmo del sueño-vigilia, ansiedad, inquietud
Anticomiciales Agitación, agresión, hostilidad, trastorno del sueño, conductas
maníacas, desinhibición, sexualidad impropia, impulsividad