El Hijo de Madre Diabética

Dra.
Mónica Savorani
Médica Pediatra Neonatóloga, Hospital Municipal de Morón
Coordinadora, Curso Superior de Neonatología CMPBA D III
Doctora Sandra Graciela Baron

Lic. Mónica Paz
Diseño didáctico
La diabetes en el embarazo es una situación única debido a la diversidad de

problemas que pueden afectar al embrión y al feto desde el comienzo de la ges-
tación.
Se han dedicado considerables esfuerzos para entender la fisiopatología de los
efectos de la diabetes materna sobre el feto y el recién nacido.
El control de la glucosa materna, con un manejo dietético correcto o con

insulina, ha sido identificado como un avance importante que mejora la
tasa de morbimortalidad perinatal de los hijos de mujeres con diabetes mellitus
o gestacional.
La mayoría de las evidencias indican que un control riguroso de la glu-

cosa reduce la frecuencia de las anomalías congénitas ocurridas antes de
las nueve semanas de gestación y los efectos relacionados con el hiperinsulinis-
mo fetal si el control se extiende durante toda la gestación.
Doctora Sandra
Algunos de estos efectos son: Graciela Baron
• macrosomía
• síndrome de dificultad respiratoria (SDR)
• hipoglucemia neonatal
• hipocalcemia
• hipomagnesemia
Si bien este buen control y mantenimiento de la normoglucemia materna ha
sido un factor clave para la mejoría de los resultados neonatales, éstos no han
logrado igualar a los de la población general. Por otra parte, existen situaciones
en las cuales no se logra conseguir un control adecuado de la diabetes materna
o madres que no realizan ningún control prenatal.
93
Por todas estas causas, debemos estar alertas sobre las posibles complicacio-
nes del hijo de madre diabética y anticiparnos a ellas para poder brindar una
atención neonatal óptima.
Doctora Sandra
Esperamos que el Graciela
estudio de esta Unidad didáctica le posibilite: Baron
• Reconocer los factores de riesgo prenatales que ayudan al diagnóstico de
los problemas o trastornos que afectan al hijo de madre diabética.
• Comprender la fisiopatología de estos trastornos.
• Determinar las posibles intervenciones prenatales para disminuir la morbi-
mortalidad en el hijo de madre diabética.
• Efectuar una evaluación correcta del recién nacido y determinar la conduc-
Doctora Sandra
ta adecuada para el control y manejoGraciela
de las patologías que suelen Baron
tarse en el período neonatal inmediato.
presen-
94
Como neonatólogos debemos conocer los factores de riesgo que favorecen
las posibilidades de desarrollo de diabetes en el embarazo, denominada común-
mente gestacional.
Muchas veces, frente a una madre con mal control prenatal, debemos sa-
ber buscar con el interrogatorio los factores de riesgo que nos permitan
sospechar, y así poder anticiparnos a alguna patología del recién nacido.
Puede ocurrir que debamos hacer el diagnóstico retrospectivamente a partir
de las características del neonato (cuadro 1).
Cuadro 1. Factores de riesgo de la diabetes gestacional
Antecedentes genéticos • Presencia de diabetes en familiares de primer grado:

- padres
Doctora Sandra Graciela Baron - hermanos
- hijos
Antecedentes obstétricos • Muertes perinatales sin causa conocida

• Abortos espontáneos a repetición sin causa conocida
• Gestosis (hipertensión inducida por el embarazo)
• Antecedentes de polihidramnios
• Gran multiparidad
Factores fetales - Macrosomía (un hijo de más de 4.000 g)
- Malformaciones fetales
Factores metabólicos • Obesidad al inicio del embarazo (índice de masa

corporal > 26)
• Ganancia excesiva de peso durante el embarazo
• Diabetes gestacional en embarazos anteriores
Doctora Sandra Graciela Baron • Glucemias mayores de 90 mg/dL, en ayunas

y en plasma venoso
• Glucosuria en la primera orina
Edad materna • Mayor de 35 años

Todavía no se ha definido claramente ningún mecanismo patogénico único
para explicar los diversos problemas observados en el hijo de madre diabética.
95
No obstante, como sabemos, muchos de los efectos pueden atribuirse al con-
trol metabólico materno (glucosa).
En la figura 1 puede apreciarse, de manera esquemática, la hipótesis de Pe-

dersen que enfatiza la relación de la hiperglucemia y el hiperinsulinismo con la
morbilidad neonatal.

β
↑ ↑
↑
Fig. 1. Relación entre hiperglucemia e hiperinsulinismo con la morbilidad neonatal.

RCIU: retardo del crecimiento intrauterino.
96
Recordemos que la hiperglucemia fetal, secundaria a la materna, estimula el
páncreas del feto y produce hipertrofia e hiperplasia de las células β con incre-
mento de la secreción de insulina.
Esta hiperinsulinemia intraútero afecta diversos órganos incluida la placenta.
La insulina actúa como la principal hormona anabólica que estimula el cre-
cimiento fetal y, junto con un aumento en la disponibilidad de nutrientes, se de-
sarrollan la visceromegalia (especialmente corazón e hígado) y la macrosomía.
Hay un incremento de la grasa corporal y de los niveles de eritropoyetina en
plasma.
La hiperinsulinemia continúa después del nacimiento y provoca hipogluce-
mia neonatal, ayudada por una escasa respuesta al glucagón y disminución de
la somatostatina.
La hipótesis simplificada de hiperglucemia/hiperinsulinemia fue ampliada por

Freinkel, Milner y Hille e incluye como factores intervinientes otros sustratos
metabólicos de la madre: aminoácidos (prolina, lisina, treonina, arginina), lípi-
dos (triglicéridos y ácidos grasos libres) y cetonas que, junto con factores de cre-
cimiento fetal insulinosímiles, serían los responsables del desarrollo de la ma-
crosomía.
Las posibles complicaciones del hijo de madre diabética que debemos reco-
nocer son:
- macrosomía
- daño perinatal (sufrimiento fetal crónico y agudo, distocia en el parto)
- hipoglucemia
- hipocalcemia
- hipomagnesemia
- policitemia / hiperviscosidad
- síndrome de dificultad respiratoria
- miocardiopatía
- anomalías congénitas
- retardo del crecimiento intrauterino
Según R. Schwartz y K. Teramo, la mortalidad perinatal ha disminuido de

un 30% a un 2 a 4% en embarazos de madres diabéticas insulinodepen-
dientes.
La base para la disminución en la mortalidad perinatal ha sido el mejor con-
trol de la diabetes antes y durante la gestación, como también el mejor cuida-
do obstétrico y neonatal.
97
Sin embargo, la mortalidad perinatal es aún tres a seis veces mayor que la de
la población general, en centros de tercer nivel, especializados en la atención
de madres diabéticas y es aún mayor en centros de baja complejidad.
Se realizaron estudios que comparaban resultados de mortalidad en dos

grupos:
• un grupo de embarazadas controlado durante todo el embarazo en centros
terciarios
• otro grupo, controlado en centros periféricos y derivado posteriormente a
un centro de alta complejidad
Los resultados variaron de 2,6 a 7,5% respectivamente.

Esto nos da clara evidencia de las ventajas de centralizar el cuidado con-
tinuo de las embarazadas con diabetes tipo I cuando éste se comienza en
etapas tempranas del embarazo, preferiblemente antes de la concepción.
Las principales causas de mortalidad perinatal son:
• Malformaciones congénitas: 30-40%

• Prematurez: 20-30%
• Asfixia intrauterina: 20-30%

a. Elabore una síntesis que exprese la hipótesis sobre los mecanismos fisiopa-
tológicos en la producción de la macrosomía.
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b. Justifique las razones de la importante disminución de la mortalidad pre-

natal en el hijo de madre diabética.
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c. De acuerdo con su práctica asistencial, ¿cuáles son los trastornos que ob-
serva con mayor frecuencia en el hijo de madre diabética?
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Podrá cotejar sus respuestas en la página 125.

A partir de aquí nos dedicaremos a describir y analizar las distintas patologías
que puede presentar el hijo de madre diabética.
Doctora
tica y ocurre másSandra Graciela Baron
La incidencia de asfixia perinatal está aumentada en el hijo de madre diabé-
a menudo en los embarazos mal controlados con un control
deficiente de la glucemia en el último trimestre.
Las concentraciones de eritropoyetina fetal están aumentadas, lo que su-

giere una frecuencia mayor de hipoxia fetal crónica.
También los hallazgos en las necropsias de fetos fallecidos sugieren que la hi-
poxia crónica precede a la muerte fetal.
Si bien los mecanismos patogénicos de la asfixia fetal no se conocen por
completo, los factores que pueden comprometer la oxigenación son:
• maternos
• placentarios
Doctora
• fetales Sandra Graciela Baron
En el cuadro 2 presentamos los factores vinculados a los problemas de oxige-
nación del feto.
99
Cuadro 2. Factores vinculados a los problemas de oxigenación del feto
Factores
Maternos Placentarios Fetales
Hiperglucemia Cambios morfológicos Hiperglucemia

↑ Hemoglobina glucosilada en las vellosidades Hiperinsulinismo
Tabaco (madres fumadoras) coriónicas ↑ Consumo O2
↓ Flujo sanguíneo
en la arteria uterina
Cambios patológicos
en las arterias espiraladas
Los fetos macrosómicos tienen el mayor riesgo de hipoxia fetal crónica

y de muerte.
Es necesario:

- vigilar la vitalidad fetal
- efectuar controles
- programar el nacimiento entre las 37 a 39 semanas
No hay acuerdo sobre el mejor método para evaluar el bienestar fetal en los
embarazos de mujeres diabéticas. Las variaciones de frecuencia cardíaca, eco-
Doppler y perfil biofísico tienen un valor clínico limitado.
Doctora Sandra
Se ha sugerido Graciela
que la prueba sin estrés (non stress test) efectuada Baron
dos ve-
ces por semana es un control seguro en las embarazadas sin complica-
ciones y con buen control de la glucemia, pero no está claro si es eficaz en los
embarazos con mal control metabólico o con macrosomía fetal.
Doctora
Hablamos deSandra Graciela
macrosomía cuando el Baron
peso al nacer está dos desviaciones
estándar por encima del percentil 50 para la edad gestacional.
100
El recién nacido, hijo de una embarazada con diabetes mal controlada e
hiperglucemia, a menudo es macrosómico. La macrosomía es secundaria
a hiperinsulinismo.
Sus características principales son:

• hay un estímulo del crecimiento de los tejidos sensibles a la insulina (adi-
poso, muscular y conectivo)
Doctora
• hiperplasia eSandra Graciela Baron
hipertrofia de los adipocitos
• el hígado y el corazón están aumentados de tamaño (visceromegalia selec-
tiva)
• hay un incremento del músculo esquelético
• este tejido en exceso se localiza más en los hombros y el área interesca-
pular
• el crecimiento cerebral es normal; esto se traduce en una desproporción en-
Doctora
tre la cabezaSandra Graciela
y el tamaño de los hombros, por lo que aumenta el Baron
riesgo de
distocias de hombro
El exceso de grasa en los hijos de madre diabética se desarrolla durante el

tercer trimestre. Los nacidos antes de las 30 semanas rara vez son grandes pa-
ra la edad gestacional.
Además del control inadecuado de la glucemia materna, otros factores

Doctora Sandra
relacionados Graciela
con la macrosomía fetal son: Baron
• multiparidad
• haber dado a luz previamente un niño macrosómico
• incremento ponderal excesivo durante el embarazo

El retardo del crecimiento es otra complicación conocida del hijo de madre
diabética. Ha sido atribuido a enfermedad vascular materna que causa insufi-
ciencia placentaria.
Datos recientes sugieren que el retardo podría ser el resultado de alteracio-
nes en la disponibilidad de los nutrientes metabólicos maternos.
101
El hijo de madre diabética presenta mayor riesgo de distintos cuadros de
dificultad respiratoria, entre ellos el síndrome de dificultad respiratoria,
vinculado al nacimiento prematuro y a una madurez retrasada del sistema de
surfactante pulmonar.

El hiperinsulinismo desempeña un papel en este retraso en la maduración
pulmonar, dado que la insulina bloquea el desarrollo de las enzimas necesarias
para que los neumonocitos tipo II sinteticen lecitina (fosfolípido presente en el
surfactante).
La tendencia actual a que el parto de las embarazadas diabéticas llegue

al término (a partir de los mejores métodos de evaluación del bienestar
fetal) ha generado una sensible disminución de la incidencia del síndrome de
dificultad respiratoria.
La interrupción del embarazo antes de las 38 semanas requiere documentar
la madurez pulmonar por amniocentesis.
También observamos un mayor riesgo de hipertensión pulmonar relacionado

con asfixia perinatal y en ocasiones, con el síndrome de hiperviscosidad.
Doctora
Existe un cuadroSandra Graciela
de dificultad respiratoria Baron
que no encuadra en ninguna de
las clasificaciones típicas. La radiografía muestra un aumento del líquido pul-
monar con imágenes de broncograma aéreo y que suele acompañarse por al-
teraciones miocárdicas. Se lo puede denominar cardioneumopatía diabética y
probablemente se deba a edema pulmonar producido por el mismo trastorno
cardíaco.
A la vez, hay que tener en cuenta otros diagnósticos diferenciales de di-

ficultad respiratoria. Las causas de dificultad respiratoria del recién naci-
do de madre diabética, distintas del síndrome de dificultad respiratoria, son:
• taquipnea transitoria
• enfermedad cardíaca
• parálisis diafragmática
• aspiración de meconio
• neumomediastino
Doctora
• neumotórax
Sandra Graciela Baron
102
La miocardiopatía del hijo de madre diabética puede ser:
• congestiva
• hipertrófica
La miocardiopatía hipertrófica ha sido asociada con el mal control de la dia-

Doctora Sandra
betes materna y con Graciela Baron
hipoglucemia neonatal.
El hiperinsulinismo fetal puede ser un factor contribuyente directo en la hiper-
trofia del tabique interventricular.
Muchos hijos de madre diabética presentan engrosamiento del tabique y de
la pared de ambos ventrículos.
La mayoría de estos niños son asintomáticos y este engrosamiento se de-

tecta por electrocardiograma o ecocardiograma. En otros niños se en-
cuentra un soplo sistólico de eyección paraesternal izquierdo y, en ocasiones,
existe el cuadro de dificultad respiratoria asociada ya mencionado.
En un escaso número de hijos de madre diabética la obstrucción del tracto de

salida del ventrículo izquierdo puede ocasionar insuficiencia cardíaca izquier-
da. Este es el cuadro de hipertrofia septal asimétrica severa o miocardiopatía
obstructiva hipertrófica del hijo de madre diabética, cuadro similar a la esteno-
sis hipertrófica subaórtica idiopática de los adultos. En estas situaciones suele
auscultarse un soplo de regurgitación debido a la insuficiencia mitral.
Luego del manejo neonatal correcto, el trastorno desaparece clínica-

mente en forma espontánea en un período de semanas o meses (3 a 6 me-
ses), con corrección de las alteraciones ecocardiográficas.

A fin de sintetizar algunos de los conceptos relevantes vistos hasta aquí, le
proponemos:
a. Mencione cuatro mecanismos que pueden comprometer la oxigenación

fetal.
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103
b. Señale las diferencias clínicas entre un recién nacido macrosómico hijo de
madre diabética y un recién nacido grande para la edad gestacional.
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Le sugerimos analizar las siguientes situaciones:

c. En la maternidad donde desempeña su actividad profesional se plantea la
necesidad de interrumpir el embarazo de una madre con diabetes gestacional a
las 36 semanas.
- ¿Qué datos de la madre y del feto necesita conocer si es el neonatólogo de

guardia?
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- Dada la interrupción de la gestación a las 36 semanas, ¿qué recomendación

daría? ¿Por qué?
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c. Se trata de un recién nacido de 37 semanas, con alto peso al nacer y taqui-

cardia.
- Se sospecha síndrome de dificultad respiratoria. ¿Por qué?
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- ¿Cuál/es es/son el/los diagnóstico/s diferencial/es que se debe plantear?

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- ¿Qué estudios complementarios solicita?
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104
Aquí nos detendremos en:
• hipoglucemia
• hipocalcemia
• hipomagnesemia
• hiperbilirrubinemia
• policitemia/hiperviscosidad
Se considera hipoglucemia al nivel de glucosa en sangre menor de

40 mg/dL en un recién nacido de pretérmino o de término.
Está presente en un 40% de los hijos de madre diabética, con mayor frecuen-
cia en los macrosómicos, ya que el hiperinsulinismo se mantiene durante el pe-
ríodo neonatal y aumenta las posibilidades de hipoglucemia. También intervie-
nen la sensibilidad aumentada de las células β a la estimulación y defectos en
la contrarregulación por las catecolaminas y el glucagón.

La hiperglucemia materna mayor de 125 mg/dL durante el trabajo de parto po-
dría exagerar la caída de la concentración plasmática de glucosa en el nacimiento.
La hipoglucemia en estos recién nacidos suele ser temprana y puede ocu-

rrir ya a los 30 minutos de pinzar los vasos umbilicales.
Es necesario tener en cuenta que:
Doctora Sandra
• El hijo de madre Graciela
diabética puede permanecer Baron
asintomático aun con gluce-
mias bajas. Esto podría estar relacionado con depósitos cerebrales de glu-
cógeno adecuados.
• Los síntomas no se correlacionan con el grado de hipoglucemia. Pueden
observarse:
✓ temblores
✓ letargia moderada
✓ convulsiones francas
Otras manifestaciones son:

✓ apneas
✓ cianosis
✓ hipotermia
105
• La hipoglucemia puede persistir durante 48 horas o más y aparecer des-
pués de las 24 horas de vida.
El diagnóstico y tratamiento tempranos han reducido la incidencia de secue-

las. Ninguna secuela neurológica específica ha sido atribuida a la hipoglucemia
de hijo de madre diabética por sí misma.

Se considera hipocalcemia a los niveles de calcio sérico menores de
7 mg/dL asociados con síntomas o menores de 6 mg/dL sin síntomas, o un
nivel de calcio iónico menor de 3 mg/dL.

Después de la hipoglucemia, la hipocalcemia es el principal trastorno
metabólico del hijo de madre diabética.
Aproximadamente 50% de los recién nacidos hijos de mujeres con diabetes
tipo 1 desarrollarán hipocalcemia dentro de los primeros 3 días de vida.
La frecuencia y severidad de la hipocalcemia se relacionan directamente con

la gravedad de la diabetes materna y se potencian si se agrega asfixia neonatal.

Se ha planteado que el mecanismo responsable, al menos en parte, de la hi-
pocalcemia es la hiperfosfatemia, que aparece durante las primeras 48 horas de
vida.
El hijo de madre diabética no logra aumentar adecuadamente la concentra-
ción de parathormona en respuesta a la hipocalcemia. Existen datos que indi-
can que la diabetes materna ocasiona una inhibición de la función paratiroidea
neonatal probablemente asociada con un hiperparatiroidismo materno en la
gestación.
Se considera hipomagnesemia cuando los niveles de magnesio séricos

son menores de 1,5 mg/dL.
Doctora Sandra
Alrededor del 30% Graciela
de los hijos de madre Baron
diabética manifiestan hipomagne-
semia.
Se cree que el factor determinante es la hipomagnesemia materna por las

pérdidas renales de magnesio que ocurren en los pacientes diabéticos.
106
La frecuencia y severidad de las manifestaciones clínicas están correlaciona-
das con el estado metabólico materno.
Hay que tener en cuenta que:

• La hipomagnesemia puede suprimir la actividad de la paratiroides y pro-
ducir hipocalcemia.
• Los síntomas clínicos de hipocalcemia e hipomagnesemia pueden ser simi-
lares a los de la hipoglucemia y deben considerarse en el diagnóstico dife-
rencial. Estas alteraciones metabólicas producen:
✓ irritabilidad
✓ temblores
✓ contracciones musculares
✓ convulsiones generalizadas
✓ arritmias
De un 20 a 30% de los hijos de madre diabética tienen bilirrubina indirecta

elevada entre las 48-72 horas de vida, frecuencia más alta que en la población
general y relacionada con la macrosomía. Ciertos estudios observaron que en
los hijos de madre diabética no macrosómicos la frecuencia de hiperbilirrubine-
mia era similar a la de los recién nacidos de madres no diabéticas.
Igualmente la patogenia de la hiperbilirrubinemia en el hijo de madre diabé-
tica no está del todo clara. Se propuso:
• mayor catabolismo de la hemoglobina
• macrosomía
Doctora
• policitemia
Sandra Graciela Baron
Entre el 20 al 40% de los hijos de madre diabética tienen un hematocrito ma-

yor de 65% durante los primeros días de vida.
Doctora
Esto se debe a:Sandra Graciela Baron
• aumento de la eritropoyesis fetal
• mayor transfusión placentofetal
• concentraciones elevadas de fibrinógeno plasmático
107
La eritropoyesis fetal está elevada por las altas concentraciones de hemoglo-
bina glucosilada de la madre. Esta hemoglobina tiene la curva de disociación
desviada a la izquierda, por lo que libera menos oxígeno a los tejidos y ocasio-
na hipoxia tisular crónica.
Se describió una complicación en el hijo de madre diabética que es la trom-

bosis de la vena renal. Su causa se desconoce, pero se especula que puede es-
tar relacionada con la hiperviscosidad, aunque esta patología puede ocurrir en
un hijo de madre diabética con hematocrito normal.
Los síntomas son:
• hematuria
• aumento del tamaño renal
Las secuelas que se pueden presentar son:

• hipertensión arterial
• defectos en los túbulos renales
Para organizar y sintetizar la información sobre las alteraciones metabólicas,

complete el siguiente cuadro:
Doctora Sandra
Causas
Graciela Baron
Síntomas/consecuencias
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Policitemia
Podrá cotejar su respuesta en la página 127.
El aumento del líquido amniótico afecta aproximadamente al 20% de los em-

barazos de madres diabéticas.
Las teorías sobre su producción son:
• mal control de la glucemia
• balance osmótico materno y fetal anormal
108
• efectos de la insulina sobre el balance de sodio renal con un aumento de
la diuresis fetal
• presencia de anomalías congénitas, especialmente del SNC y del tubo
digestivo

Los hijos de madre diabética tienen una incidencia de malformaciones
congénitas dos a cuatro veces mayor que la población general.
Sin embargo, las anomalías estructurales mayores, los defectos fatales o que
requieren cirugía, son siete a diez veces más frecuentes que en la población
general.
Las malformaciones típicas del hijo de madre diabética son:

Doctora
• cardíacas Sandra Graciela Baron
• del SNC
• renales
• musculoesqueléticas
En el cuadro 3 detallamos las principales malformaciones congénitas.
Doctora Sandra
Cuadro 3. Anomalías Graciela
congénitas del hijo de madre diabética Baron
Esqueléticas y del SNC - Síndrome de regresión caudal
- Defectos del tubo neural
- Anencefalia con herniación o sin ella
- Microcefalia
Cardíacas - Transposición de los grandes vasos

Doctora Sandra Graciela Baron - Defectos del septum ventricular
- Coartación de la aorta
- Defectos del septum auricular
- Cardiomegalia
Renales - Hidronefrosis
- Agenesia renal
- Duplicación ureteral

Gastrointestinales - Atresia duodenal
- Atresia anorrectal
- Síndrome del microcolon izquierdo
Otras - Arteria umbilical única
109
Existe una anomalía transitoria que se observa en el hijo de madre diabética:
es el síndrome del microcolon izquierdo neonatal. Se presenta como una obs-
trucción intestinal baja, y los estudios contrastados muestran un colon descen-
dente pequeño que sugiere un megacolon aganglionar congénito; pero estos ni-
ños tienen una inervación normal del intestino y adquirirán una función normal
sin tratamiento.
La conducta debe ser expectante; no se debe indicar cirugía.
Doctora
Los mecanismosSandra Graciela
teratogénicos exactos que Baron
provocan la mayor incidencia de
malformaciones congénitas se ignoran.
Los trastornos metabólicos maternos: hiperglucemia, hipoglucemia, hiperce-
tonemia, alteraciones del ácido araquidónico y del metabolismo de las prosta-
glandinas, y la gran alteración en la concentración de sustancias energéticas dis-
ponibles para el feto en el período crítico de la organogénesis, pueden ocasio-
nar malformaciones.

Varios estudios demuestran una correlación directa entre el incremento
de la frecuencia de malformaciones congénitas y la hiperglucemia ma-
terna indicada por una elevación de la hemoglobina glucosilada (Hb A1C) en la
concepción o en las primeras 7 a 9 semanas de la gestación.
Algunas recomendaciones para prevenir las anomalías congénitas en el

hijo de madre diabética son:
• Al existir claras evidencias de que el buen control de la glucemia precon-
cepcional disminuye la frecuencia de las malformaciones, es necesario
educar a las madres diabéticas, o a las que tienen factores de riesgo, para
planificar sus embarazos con un control metabólico estricto desde la eta-
pa preconcepcional (entre los 2 a 6 meses anteriores).
• Es aconsejable la administración de ácido fólico (1 mg/día), 2 a 3 meses
antes del inicio de la gestación y hasta el final del tercer trimestre para la
prevención de las anomalías del tubo neural.
• Las pacientes que reciben hipoglucemiantes orales deberán suspenderlos
3 meses antes del embarazo programado y deben recibir insulinoterapia
hasta el final de la lactancia.
110
Le sugerimos que se detenga a analizar estas situaciones:
a. El obstetra le informa que ingresa una paciente con diabetes gestacional de

38 semanas. El feto es macrosómico y presenta polihidramnios.
¿Cuáles son, según estos datos, las posibilidades diagnósticas que usted se
plantea?
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.........................................................................................................................
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b. Si usted es el médico de cabecera de un recién nacido que requirió inter-

nación en neonatología con varias patologías secundarias a una diabetes gesta-
cional mal controlada, ¿cuál es su recomendación a la madre para futuros em-
barazos?
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Doctora Sandra
Hasta aquí describimos Graciela
las posibles patologías Baron
del feto y del recién nacido
madre diabética. Ahora, profundizaremos sobre pautas de atención para su con-
de
trol y manejo.
El médico responsable de la atención del parto de una paciente diabética de-

Doctora Sandra
be informar al neonatólogo Graciela
que esté a cargo Baron
de la atención del recién nacido
acerca de la condición de la madre mucho antes del parto, para asegurar la
atención neonatal óptima.
Los factores que es necesario conocer sobre la madre son:

- tipo de diabetes
- grado de control de la enfermedad
- antecedentes de embarazos
- complicaciones del embarazo actual
- estudios al feto para determinar tamaño y maduración fetal
111
Esta información le permitirá anticipar muchas de las posibles complicacio-
nes en el parto y después del nacimiento.
Hanson y cols. investigaron los factores que afectaban la morbilidad del

embarazo asociado con diabetes. Entre 92 embarazadas de clase B a F de
la clasificación de White, las que padecieron complicaciones graves fueron
aquellas con:
• diabetes de evolución más prolongada
• embarazos de menor edad gestacional en el momento del parto
• tasas más elevadas de partos por cesárea
• frecuencia más alta de hipertensión arterial materna
El factor aislado más significativo fue la edad gestacional en el momento

del parto.
A continuación, presentamos un caso clínico con el objeto de integrar y apli-
car los conceptos trabajados hasta aquí.
Nace una niña en un hospital público de mediana complejidad del conurbano

bonaerense, fruto de un embarazo no controlado, mediante cesárea por doble
cesárea anterior.
Se trata de una madre:

• obesa
• hipertensa
• con glucemias altas en ayunas
La recién nacida tiene:
• Edad gestacional: 37 semanas.
• Peso al nacer: 3.500 gramos.
• Puntaje de Apgar: 9/10.
Cuadro clínico
Aspecto pletórico y con facies “cushingoide”.
Presenta:
• síndrome de dificultad respiratoria: taquipnea y requerimiento de O2
• soplo sistólico en el mesocardio
• masa abdominal palpable en el flanco izquierdo
112
• macrohematuria
• hipoglucemia temprana
• hipocalcemia asintomática a las 48 horas de vida
• plaquetopenia

a. ¿Qué datos sobre la historia clínica de la madre necesita conocer? ¿Por
qué?
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b. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
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.........................................................................................................................
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.........................................................................................................................
c. ¿Qué estudios complementarios solicita?

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.........................................................................................................................
Podrá cotejar sus respuestas a las preguntas b. y c. en la página 127.

Como cualquier recién nacido de alto riesgo, el hijo de madre diabética pue-
de requerir reanimación y estabilización inmediata después del parto. Para ello,
es necesario guiarse por los estándares descritos en el Manual del Programa de
Reanimación Neonatal de la Academia Americana de Pediatría.
La evaluación del recién nacido requiere investigar múltiples aspectos.
113
En la sala de recepción se debe observar:
- asfixia
- traumatismo de parto
- malformación congénita
- signos de macrosomía
- dificultad respiratoria
Es de utilidad conocer la glucemia de sangre del cordón. Si es mayor de 130-
140 mg/dL, el riesgo de hipoglucemia posterior es mayor.
La falta de la detección de la macrosomía fetal puede llevar a un parto

vaginal dificultoso por distocia de hombros con traumatismo de parto,
asfixia o ambos.
Doctora Sandra
Los posibles traumatismos Graciela
de parto del Baron
recién nacido de madre diabética
son:
• lesión de órganos abdominales
• lesión del plexo braquial
• cefalohematoma
• fractura de clavícula
• parálisis diafragmática
• hemorragia en los genitales externos
• parálisis facial
• hemorragia ocular
• hemorragia subdural
Doctora Sandra
La diabetes materna incrementa tres o Graciela Baron
cuatro veces el riesgo de distocia de
hombros en comparación con los fetos del mismo peso de madres no diabé-
ticas.
La lesión del plexo braquial causa una alteración prematura de la fun-

ción del brazo en un 5 a 10% de los recién nacidos.
Doctora Sandra
En los últimos años Graciela
disminuyó más del 50% Baron
la incidencia de distocia de hom-
bros (2,4 a 1,1%) con el uso de ecografías y cesárea electiva cuando el feto pe-
saba más de 4.250 gramos en madres diabéticas.
114
La asfixia puede tener diversas consecuencias; en ocasiones, afecta la
función de los aparatos:
• respiratorio
• urinario
• digestivo
y del sistema nervioso central
El manejo es similar al de todo recién nacido asfixiado.
Luego de la estabilización y evaluación inicial de los trastornos específicos del

hijo de madre diabética ya analizados, se requiere la atención especializada.
Se deben investigar las posibles alteraciones metabólicas:
• hipoglucemia
• hipocalcemia
• hipomagnesemia
• poliglobulia
Usted deberá decidir, de acuerdo con el cuadro clínico, dónde controlar al

hijo de madre diabética: en una sala de cuidados intermedios, de cuidados in-
tensivos o de cuidados habituales.
Doctora
Si la madre haSandra
sido bien controlada yGraciela Baron
el recién nacido es de término y tiene
peso adecuado, pueden permanecer en internación conjunta, aconsejando a la
madre la puesta al pecho temprana y frecuente para evitar una posible hipoglu-
cemia que deberá ser controlada, como veremos enseguida.
Si se detectan algunos de los siguientes factores, el recién nacido requerirá

atención en una sala de cuidados intermedios o en una unidad de terapia in-
tensiva neonatal:
Doctora Sandra
• mal control de la diabetes materna Graciela Baron
• asfixia
• traumatismo de parto
• malformación congénita
• antecedentes maternos de administración de insulina
• hipoglucemia
Doctora Sandra
• peso de nacimiento alto o bajo paraGraciela
la edad gestacional Baron
• síndrome de dificultad respiratoria
115
¿Qué requisitos debe reunir un servicio para recibir a un hijo de madre dia-
bética de alto riesgo?
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Podrá cotejar su respuesta en la página 128.
Dada la alta frecuencia de hipoglucemia asintomática, su control debe ser es-

tricto.
El período de mayor riesgo para desarrollar hipoglucemia son las prime-

ras 4 a 6 horas después del nacimiento, porque como se sabe, al pinzar
el cordón umbilical cesa abruptamente el aporte de glucosa materna y continúa
el hiperinsulinismo neonatal. Hay que recordar que el riesgo se extiende hasta
las primeras 48 horas o más.
Doctora Sandra
El hijo de madre diabética debe ser Graciela
monitorizado a las 2 horas deBaron
vida y
a las 4, 6, 12, 24 y 48 horas o toda vez que aparezcan síntomas compa-
tibles con hipoglucemia.
Se pueden utilizar tirillas de papel como método de pesquisa; pero cuan-

do se detectan valores bajos, deben confirmarse con dos determinacio-
nes de laboratorio.
En la figura 2 se presenta el algoritmo para el manejo de la glucemia en el hi-
jo de madre diabética.
116
→
→

∅ ↓

↑∅

↑∅
∅:

Fig. 2. Algoritmo para el cuidado del recién nacido de madre diabética.
117
La concentración de calcio plasmático o iónico debe determinarse 2 ho-
ras después del nacimiento y durante los primeros días de vida en todos
los hijos de madre diabética.

Recuerde que:
• Si presenta asfixia o síndrome de dificultad respiratoria que aumenta el

riesgo de hipocalcemia debe recibir gluconato de calcio al 10% (9 mg de
calcio elemental por mililitro de solución) junto con la infusión de los líqui-
dos parenterales.
Dosis: 20-40 mg/kg/día.
• Si tolera la alimentación, se debe proveer calcio por vía oral además del
Doctora Sandra
calcio que proporcionan Graciela
los alimentos. Baron
La absorción del calcio por el intes-
tino es insuficiente en los primeros días y sólo alcanza el 50-60% de la in-
gesta. Las dosis son: 100 a 200 mg/kg/día.
Para el tratamiento inicial de la hipocalcemia sintomática se indica:

• infusión de 1 a 2 mL/kg de gluconato de calcio al 10% en 10-15 minutos
diluido al medio con agua destilada y administrado en forma de infusión
• terapia de mantenimiento por vía intravenosa u oral: 50 mg/kg/día
• controlar frecuencia cardíaca y calcemia
Doctora Sandra
Para el tratamiento Graciela
de la hipomagnesemia sintomática se indica:Baron
• inyección intramuscular o intravenosa de 0,1-0,2 mL/kg de solución de
magnesio al 50%
• controlar la frecuencia cardíaca y la magnesemia
• repetir cada 6-12 horas
Tenga en cuenta que la hipocalcemia asociada con hipomagnesemia no

se corregirá hasta que las concentraciones de magnesio sean las ade-
cuadas.
118
El síndrome de dificultad respiratoria deberá ser manejado con las medi-
das habituales, surfactante y asistencia respiratoria mecánica de ser nece-
sario. Hay que prestar particular atención a:
- administración de líquidos
- corrección de la acidosis
- trastornos metabólicos
En el cuadro de insuficiencia cardiorrespiratoria es necesario corregir:

- hipoglucemia
- hipocalcemia
- hiperviscosidad: hematocrito > 65% realizar recambio sanguíneo parcial
con solución fisiológica
- hipoxia
- acidosis
- insuficiencia respiratoria con aumento del líquido pulmonar
Hay que recordar que en los casos de hipertrofia septal asimétrica grave
con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo no se debe
utilizar dopamina ni otros agentes inotrópicos, ya que agravarían el cuadro.
La indicación es:
• Propranolol
✓ Dosis: 0,05 a 0,15 mg/kg.
✓ Administración: vía intravenosa en 10 minutos.
✓ Por vía oral: 0,5 a 1 mg/kg/día en 4 dosis (0,25 mg/kg/dosis cada
6 horas).
El propranolol puede ocasionar:

✓ bradicardia
✓ hipotensión
✓ broncoespasmo
• Utilizar atropina en el caso de bradicardia extrema.

119
a. Retome el caso clínico 1 y, de acuerdo con la información recibida, ¿cuál
es el tratamiento inicial que indica para la paciente?
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
b. Le proponemos completar este cuadro a modo de resumen, teniendo en
cuenta las intervenciones necesarias (durante la gestación y los primeros días de
vida) para reducir o anticipar las complicaciones más frecuentes del hijo de ma-
dre diabética.
x........... Intervenciones
Doctora
Muerte fetal Sandra Graciela Baron
Trastorno obstétrico
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Síndrome de dificultad respiratoria
Asfixia
Cardiopatía
Podrá cotejar su respuesta a la pregunta a. en la página 128.
¿Cuáles son los efectos a largo plazo de la diabetes materna sobre el creci-
Doctora Sandra
miento y desarrollo, Graciela
las capacidades intelectuales
tes del recién nacido?
y el riesgo posterior deBaron
diabe-
Estudios prospectivos sobre crecimiento y desarrollo del hijo de madre diabé-

tica sugieren que en estos niños el exceso de peso es diez veces más frecuente.

Vohr y cols. muestran que la macrosomía de los hijos de madre diabéti-
ca es un factor predisponente de obesidad a largo plazo porque a los
7 años el 42% que habían tenido alto peso de nacimiento para la edad gestacio-
nal eran obesos.
120
Se ha visto que esta situación se extiende luego de la niñez ya que el hijo de
una mujer con diabetes gestacional está expuesto a mayor riesgo de desarrollar
obesidad en la adolescencia e intolerancia a la glucosa en la adultez temprana.
Del 2 al 6% de los nacidos de madres o padres diabéticos presentan dia-
betes.
Recientemente, en un trabajo prospectivo y observacional, Vohr y cols. de-
mostraron la asociación de exposición a diabetes intrauterina con el peso del
nacimiento y el síndrome de resistencia a la insulina en la infancia (definidos
con dos o más de los cuatro componentes: obesidad, hipertensión, TA > Pc90,
dislipidemia e intolerancia a la glucosa).
Un dato llamativo es la clara diferencia, según sexo, en la transmisión de la
diabetes; si la madre tiene diabetes el riesgo de transmisión es del 2%, pero si
es el padre el riesgo es del 6%.
En el pasado, los hijos de madre diabética tenían un riesgo muy grande de da-
ño cerebral y de desarrollo psicomotor anormal atribuidos, en parte, a la asfixia
y a episodios de cetosis materna durante el embarazo.
Varios estudios clínicos han demostrado que la corrección adecuada de los

factores metabólicos maternos que afectan el desarrollo fetal en combinación
con el cuidado neonatal apropiado han reducido significativamente el riesgo de
estas situaciones, mejorando así el pronóstico a largo plazo de los hijos de ma-
dre diabética.
Mayores handicap neurológicos se hallaron en pacientes con malformacio-
nes congénitas y en aquellos que presentan alguna de las siguientes situaciones:
• edades maternas extremas
• severidad de la diabetes
• bajo peso para la edad gestacional
Doctora
Para concluir, Sandra Graciela
presentamos el cierre del Baron
caso clínico 1 y le proponemos ana-
lizar los casos 2 y 3.
A la paciente se le efectúa:
Doctora
• radiografía Sandra Graciela Baron
• ecocardiograma con Doppler
• ecografía abdominal
121
El ecocardiograma con Doppler confirma la hipertrofia concéntrica del ven-
trículo izquierdo que no genera obstrucción al tracto de salida e hipertensión
pulmonar moderada.
La ecografía abdominal presenta situs solitus abdominal; hígado, vesícula,
vías biliares y páncreas sin alteraciones ecoestructurales; bazo normal, riñón de-
recho normal, riñón izquierdo impresiona tumoral, llega hasta la fosa ilíaca iz-
quierda, sin la estructuración habitual.
Frente a la tríada diagnóstica de masa abdominal palpable, macrohematuria
y trombocitopenia, se realiza el diagnóstico presuntivo de trombosis venosa
renal.
Al tercer día de vida se deriva a la recién nacida a un centro de mayor com-

plejidad para su diagnóstico y tratamiento. Se realiza una ecografía Doppler
renal, que confirma el diagnóstico presuntivo.
Se interconsulta con el servicio de hematología, dado que hasta el presente
no hay un esquema terapéutico aceptado universalmente.
A esta recién nacida se le realizó tratamiento anticoagulante con hepari-

na de bajo peso molecular subcutánea (Clexane ®)
No presentó complicaciones durante el tratamiento ni desarrolló hipertensión

arterial.
Fue dada de alta con tratamiento anticoagulante por vía oral y continúa en
seguimiento.
a. ¿Considera que el estado y la evolución de la paciente hubiesen sido dife-

rentes si hubiera recibido atención en un centro de mayor complejidad? Justifi-
que su respuesta.
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
b. ¿Cuál es su pronóstico?
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Podrá cotejar su respuesta a la pregunta b. en la página 128.
122
En la sala de internación conjunta se recibe a un recién nacido:
• De 39 semanas.
• Con peso adecuado para la edad gestacional: 3.850 g.
• Sexo: masculino.
No se realizó control durante el embarazo.
Presenta temblores a las 6 horas de vida.
a. ¿Qué otros datos de la historia clínica necesita recabar?

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
b. Se solicita, como medida inicial, hematocrito, glucemia y calcemia. Justi-

fique la decisión, especifique si está de acuerdo con ella y determine, de ser ne-
cesario, qué otros estudios indica.
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
c. Los resultados son: hematocrito 59% - Glucemia 0,69 g/dL– Calcemia

7 mg/dL.
¿Cuál es su indicación?
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
123
Se trata de un recién nacido:
• Edad gestacional: 38 semanas.
• Peso de nacimiento: 4.090 g.
• Forma de alimentación: con pecho exclusivo.
La madre presenta antecedentes de embarazo y parto normal.
A las 24 horas se constata glucemia de 35 mg/dL, solicitada por la presencia

de temblores.
A las 48 horas de vida presenta hiperbilirrubinemia de 14,7 mg/dL.

a. ¿Cuáles son sus indicaciones a las primeras 24 horas de vida?
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Frente a los datos que tiene de este paciente:
b. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
c. ¿Qué conducta adopta?

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Dado el alto numero de recién nacidos fruto de embarazos sin control o con
mal control prenatal, los neonatólogos debemos estar preparados para el ma-
nejo perinatal correcto del hijo de madre diabética.
124
Para mantener los logros de los últimos años y aun mejorarlos, disponemos
de elementos fundamentales: el diagnóstico, seguimiento y tratamiento con un
equipo de trabajo multidisciplinario (diabetólogo, obstetra, neonatólogo, etc.)
con una activa participación de la embarazada y el apoyo de una infraestructu-
ra de complejidad adecuada.
Doctora Sandra
Los deficientes Graciela
resultados perinatales son la consecuencia de unBaron
mal cui-
dado médico y social.
Las nuevas teorías plantean que, además de la glucemia, otros nutrientes me-
tabólicos pueden ser responsables de los mecanismos patogénicos de las mal-
formaciones congénitas.
Es totalmente imaginable que de la mano del clásico manejo del control es-
tricto de la glucemia, otras manipulaciones dietarias con suplementación o
reemplazo de sustratos deficientes sea un camino promisorio para el futuro cer-
cano.
Actividad 1
a. La hipótesis es la siguiente:
Hiperglucemia materna e hiperglucemia fetal → Hiperinsulinismo → Estímu-
lo del crecimiento fetal.
Sustratos metabólicos maternos: aminoácidos, lípidos, cetonas junto con fac-
tores de crecimiento fetal insulinosímiles.
b. La importante disminución de la mortalidad prenatal en el hijo de madre

diabética se debe al mejor control de la diabetes antes y durante la gestación
con dieta e insulina, además del mejor cuidado obstétrico con adelantos en la
evaluación del bienestar fetal.
c. Algunos datos que pueden orientar en el diagnóstico de diabetes gestacio-

nal son:
• muertes perinatales o abortos espontáneos sin causa conocida
• hijos anteriores de más de 4.000 g
• diabetes gestacional en embarazos previos
• obesidad
• ganancia excesiva de peso
• hipertensión inducida por el embarazo
125
• polihidramnios
• gran multiparidad
• edad materna avanzada
Actividad 2
a. Los mecanismos que pueden comprometer la oxigenación fetal son:
• cambios morfológicos en las vellosidades coriónicas
Doctora Sandra
• disminución del flujo sanguíneo en laGraciela
arteria uterina Baron
• aumento del consumo de oxígeno
• hiperglucemia, hiperinsulinismo
b. El recién nacido, hijo de madre diabética macrosómico, presenta exceso

de tejido adiposo localizado en los hombros y el área interescapular (aspecto
“cushingoide”), visceromegalia selectiva (hígado y corazón) y desproporción en-
tre la cabeza y el tamaño de los hombros.
c.
- Es importante conocer las causas que motivan la interrupción del embarazo.
Los antecedentes obstétricos: si el embarazo fue controlado, grado de control
de la enfermedad, complicaciones del embarazo actual.
Estudios fetales para determinar tamaño y maduración o sospecha de malfor-
maciones.
- En los embarazos menores de 38 semanas se recomienda documentar la
maduración pulmonar por amniocentesis.
d.
- La primera sospecha diagnóstica por las características de este recién naci-
do, prematuro, macrosómico es el de síndrome de dificultad respiratoria por re-
traso en la maduración pulmonar; hipertensión pulmonar, taquipnea transitoria.
- Se debe descartar también disfunción miocárdica, miocardiopatía hipertró-
fica del hijo de madre diabética.
- Por estas razones, se deben solicitar radiografía de tórax y ecocardiograma.
126
Actividad 3
Causas Síntomas/consecuencias
Hipoglucemia Hiperinsulinismo Asintomático

Sensibilidad aument. Cél B o temblores
Defectos en la contrarregulación Letargia
por las catecolaminas Convulsiones
y el glucagón Apneas
+ Concentración glucosa Cianosis
en plasma
Hipocalcemia Hiperfosfatemia Irritabilidad

Temblores
Contracciones musculares
Convulsiones
Doctora Sandra Graciela Baron Arritmias
Hipomagnesemia Por hipomagnesemia materna Similares a la hipocalcemia

Por aumento de la pérdida renal Suprimir la actividad
de la paratiroides =
Hipocalcemia
Policitemia Aumento eritropoyesis fetal Hipotermia

Aumento transfusión placenta fetal
Aumento fibrinógeno plasmático
Temblores
Hipoglucemia
Succión débil
Intolerancia alimentaria
Actividad 4
a. Este bebé por sus antecedentes podría tener: asfixia perinatal, dificultad res-
piratoria por hipertensión pulmonar, edema, miocardiopatía, alteraciones meta-
bólicas: hipoglucemia e hipocalcemia, poliglobulia. Debido a su polihidram-
nios, descartar atresia duodenal, anorrectal o defectos del tubo neural.
b. El consejo debería ser que planifique futuros embarazos para realizar con-
trol de glucemia preconcepcional, que reciba ácido fólico y que siga con un es-
tricto control metabólico durante toda la gestación para disminuir los riesgos de
malformaciones congénitas y macrosomía.
Doctora
Actividad 5 Sandra Graciela Baron
b. Los diagnósticos planteados son:
• Hijo de madre diabética.
• Síndrome de dificultad respiratoria → Hipertensión pulmonar
127
• Cardiopatía:
✓ defectos del septum
- CIV
- CIA
• Miocardiopatía hipertrófica.
• Masa abdominal, a descartar
✓ malformación
✓ hidronefrosis
✓ trombosis de vena renal
• Hipoglucemia.
• Hipocalcemia.
• Sospecha de sepsis.
c. Los estudios solicitados son:

• radiografía de tórax
• ecocardiograma Doppler
• ecografía abdominal
Actividad 6
Debe contar con un sector de recepción/reanimación equipado para recibir a
un recién nacido con probable asfixia neonatal, con una unidad de cuidados in-
tensivos equipada para manejar pacientes que reciben asistencia respiratoria
mecánica, con la posibilidad de acceder a interconsultas con cardiología u otras
especialidades según tenga malformaciones asociadas.
Actividad 7
El tratamiento inicial indicado fue:
• Servocuna.
• VCL = 60/0/0 - ∅ 4,8 mg/kg/min.
• Halo c/O2 para mantener una SO 2 > 95%
• Se aumenta el flujo de glucosa a 12 mg/kg/min por vía central, requiriendo
una corrección de la glucemia de 200 mg/kg con dextrosa al 10% adminis-
trada lentamente por vía intravenosa.
• Hipocalcemia asintomática: calcio elemental 50 mg/kg/día preferentemente
por vía gástrica.
Actividad 8
b. La paciente debe continuar con un seguimiento dadas las altas probabili-
dades de desarrollar atrofia renal o secuelas funcionales que incluyen insuficien-
cia renal, disfunción tubular e hipertensión arterial en un 30% de los casos.
128
Actividad 9
a. Los datos necesarios son:
Antecedentes obstétricos maternos: muertes perinatales previas, hijos anterio-
res > 4.000 g, diabetes gestacional en embarazos anteriores, obesidad, aumen-
to de peso durante el embarazo. Tipo de parto. Puntaje de Apgar.
b. Para descartar poliglobulia, hipoglucemia, hipocalcemia, las causas más

frecuentes de temblores, se solicita de inicio hematocrito, glucemia y calcemia.
c. Dado que presenta hipocalcemia pero sin factores agravantes y con buena
tolerancia oral se puede administrar calcio por vía oral, de 100 a 200 mg/kg/día,
recordando que la absorción de calcio sólo alcanza el 50-60% de la ingesta.
Actividad 10
a. Se debe interrogar cómo fue la conducta alimentaria del recién nacido, si
hubo errores en la técnica de alimentación. Se indica poner al pecho más fre-
cuentemente y controlar la glucemia a la hora. Si se mantiene la normogluce-
mia, continuar con el pecho y el control de la glucemia preprandial.
Evaluar la posibilidad de complementar con leche maternizada hasta que la
bajada de leche sea efectiva.
b. El paciente presenta hipoglucemia e hiperbilirrubinemia con un peso alto

para su EG, por lo que se debe considerar la posibilidad de hipoglucemia e hi-
perbilirrubinemia en un hijo de madre diabética.
Doctora
c. En este caso,Sandra
es importante: Graciela Baron
• Prevenir al servicio de obstetricia para que efectúe el control materno del
eventual trastorno metabólico y para prevenir complicaciones en los próxi-
mos embarazos.
• Tener en cuenta que en la diabetes no controlada se presenta hiperbilirru-
binemia por mayor producción de bilirrubina a partir de la hemoglobina
glucosilada. Por lo tanto, deberá controlarse la bilirrubina en 24 horas.

Avery G, Fletcher MA. Neonatology pathophysiology management of the newborn. 5° ed.
Lippincott Williams and Wilkins; 1999. pp. 708-712.
Celebrezze U, Catalano, JD. The infant of the woman with gestational diabetes mellitus.
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Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recién nacido. Buenos Aires: Edito-
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129

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Dra.

Doctora Sandra Graciela Baron

La diabetes en el embarazo es una situación única debido a la diversidad de

El control de la glucosa materna, con un manejo dietético correcto o con

La mayoría de las evidencias indican que un control riguroso de la glu-

Doctora Sandra Graciela Baron

Doctora Sandra Graciela Baron

Doctora Sandra Graciela Baron

Cuadro 1. Factores de riesgo de la diabetes gestacional

Antecedentes genéticos • Presencia de diabetes en familiares de primer grado:

Antecedentes obstétricos • Muertes perinatales sin causa conocida

Factores metabólicos • Obesidad al inicio del embarazo (índice de masa

Doctora Sandra Graciela Baron • Glucemias mayores de 90 mg/dL, en ayunas

Edad materna • Mayor de 35 años

Doctora Sandra Graciela Baron

En la figura 1 puede apreciarse, de manera esquemática, la hipótesis de Pe-

Doctora Sandra Graciela Baron

Fig. 1. Relación entre hiperglucemia e hiperinsulinismo con la morbilidad neonatal.

Doctora Sandra Graciela Baron

La hipótesis simplificada de hiperglucemia/hiperinsulinemia fue ampliada por

Según R. Schwartz y K. Teramo, la mortalidad perinatal ha disminuido de

Se realizaron estudios que comparaban resultados de mortalidad en dos

Los resultados variaron de 2,6 a 7,5% respectivamente.

Doctora Sandra Graciela Baron

Las principales causas de mortalidad perinatal son:

• Malformaciones congénitas: 30-40%

Doctora Sandra Graciela Baron

b. Justifique las razones de la importante disminución de la mortalidad pre-

Podrá cotejar sus respuestas en la página 125.

Las concentraciones de eritropoyetina fetal están aumentadas, lo que su-

Doctora Sandra Graciela Baron

Maternos Placentarios Fetales

Hiperglucemia Cambios morfológicos Hiperglucemia

Los fetos macrosómicos tienen el mayor riesgo de hipoxia fetal crónica

Doctora Sandra Graciela Baron

Sus características principales son:

El exceso de grasa en los hijos de madre diabética se desarrolla durante el

Además del control inadecuado de la glucemia materna, otros factores

Doctora Sandra Graciela Baron

Doctora Sandra Graciela Baron

Doctora Sandra Graciela Baron

La tendencia actual a que el parto de las embarazadas diabéticas llegue

También observamos un mayor riesgo de hipertensión pulmonar relacionado

A la vez, hay que tener en cuenta otros diagnósticos diferenciales de di-

La miocardiopatía hipertrófica ha sido asociada con el mal control de la dia-

La mayoría de estos niños son asintomáticos y este engrosamiento se de-

En un escaso número de hijos de madre diabética la obstrucción del tracto de

Luego del manejo neonatal correcto, el trastorno desaparece clínica-

Doctora Sandra Graciela Baron

a. Mencione cuatro mecanismos que pueden comprometer la oxigenación

Le sugerimos analizar las siguientes situaciones:

- ¿Qué datos de la madre y del feto necesita conocer si es el neonatólogo de

- Dada la interrupción de la gestación a las 36 semanas, ¿qué recomendación

c. Se trata de un recién nacido de 37 semanas, con alto peso al nacer y taqui-

- ¿Cuál/es es/son el/los diagnóstico/s diferencial/es que se debe plantear?

Doctora Sandra Graciela Baron

Se considera hipoglucemia al nivel de glucosa en sangre menor de

Doctora Sandra Graciela Baron

La hipoglucemia en estos recién nacidos suele ser temprana y puede ocu-

Otras manifestaciones son:

El diagnóstico y tratamiento tempranos han reducido la incidencia de secue-

Doctora Sandra Graciela Baron

Doctora Sandra Graciela Baron

La frecuencia y severidad de la hipocalcemia se relacionan directamente con