CAZUL 1

Nume şi prenume: W.F.

Vârsta: 54 de ani
Sexul: feminin
Alergii: Nu prezintă
Deficienţă: Nu prezintă
Domiciliul: loc. Mediaș, str. Gh. Doja, nr. 41
Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă.

Diagnosticul: Hematom intraparenchimatos de emisferă dreaptă, hemiplegie dreaptă,

HTA, diabet zaharat tip II recent depistat, obezitate, bronhopneumonie.

Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 54 de ani se prezintă de urgenţă la spital pentru un deficit motor al
membrelor din partea dreaptă, redoare de ceafă, valori ridicate ale T.A., greţuri, vărsături,
ameţeli, cefalee, tulburări de vorbire.T.A. are valori ridicate (180/90mmHg).

ZIUA 1

DIAGNOSTIC DE
NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
PROBLEME
1.Alterarea stării Pacienta să fie Autonome: Starea de
de conştienţă: orientată - apreciem starea de conştienţă, conştienţă
- manifestată prin: temporo- - orientăm pacienta în timp şi spaţiu cât se poate; rămâne alterata.
confuzie, obnubilare; spaţial Delegate:
- sursa de dificultate: - administrez medicaţie pentru reducerea edemului
hemoragia cerebrală; cerebral;

2. Alterarea Reluarea Autonome: Deficitul motor

mobilităţii fizice: progresivă a - apreciem starea funcţională a membrului persistă.
- manifestată prin mobilităţii, superior drept;
deficit motor al fortificare - poziţionez membrele pacientei în poziţie
membrelor din treptată a funcţională;
partea dreaptă; musculaturii. - efectuez exerciţii pasive;
Sursa de dificultate: - masajul musculaturii afectate pentru prevenirea
- afectare cerebrală; atrofiilor musculare;
Delegate:
- la indicaţie administrăm medicamente
(miorelaxante);
- pregătesc pacienta pentru investigaţie: RMN.
3. Circulaţie Pacienta să Autonome: În urma
inadecvată: prezinte valori - monitorizăm F.VTA, P, R; intervenţiilor
- manifestată prin tensionale în - apreciem coloraţia tegumentelor; pacienta prezintă
valori tensionale limitele Delegate: valori tensionale
ridicate normale. - la indicaţia medicului se administrează normale
TA=180/90mmHg medicamente: TA = 140/80
Hemoragie - pregătesc pacienta pentru consult cardiologic mmHg
intraparenchimatoas EKG;
ă de emisferă - se recoltează probe de laborator: Biochimie,
dreaptă. Hemoleucograma, VSH.
Sursa de dificultate:
-
Hipercolesterolemia;
- Fragilitatea
vasculară.
4. Respiraţie Pacienta să Autonome: Pacienta
inadecvată poată respira - monitorizăm starea de conştienţă, coloraţia încărcată
- manifestată prin: independentă. tegumentelor; pulmonar
dispnee de tip - se permeabilizează căile respiratorii superioare, dispneea
Cheyne-Stockes; prin aspiraţie orală; persista.
Sursa de dificultate: Delegate:
- hipersecreţie în - oxigenoterapie la indicaţia medicului;
căile respiratorii - se pregăteşte pacienta pentru investigaţie: grafie
superioare. pulmonară.

5. Alimentaţie Pacienta să fie Autonome: Pacienta este

inadecvată: echilibrată - evaluez capacitatea de deglutiţie a pacientei; alimentată
- manifestată prin hidric şi - pregătesc alimentele preparate fizic şi termic, conform
deficit: incapacitate nutriţial precum şi lichidele, conform indicaţiilor medicale nevoilor şi nu a
de-a se alimenta conform pentru a fi introduse pe sonda de alimentatie scăzut în
Sursa de dificultate: nevoilor. Educăm familia cu privire la alimentele permise şi greutate, este
- dificultăţi în aduse (pireuri, sufleuri, budinci); echilibrată hidro
masticaţie şi - rehidratarea orală se va începe încet electrolitic.
deglutiţie, greţuri, cu cantităţi mici şi dese
vărsături. Delegate:
- la indicaţia medicului pacienta va fi alimentată si
parenteral.
- la recomandare vitaminoterapie in perfuzie
6. Comunicare Pacienta să Autonome: Pacienta se face
inadecvată la nivel folosească - cercetez posibilităţile de comunicare ale înţeleasă non
motor şi mijloacele de pacientei; verbal.
intelectual: comunicare - formulez întrebări simple la care să-mi răspundă
- manifestată prin: adecvate stării prin da sau nu, apoi, propoziţii simple.
tulburări de vorbire, sale
afazie
Sursa de dificultate:
afectarea cerebrală
7. Eliminare Pacienta să Autonome: Pacienta încă
inadecvată: prezinte - ajutăm pacienta în timpul vărsăturii mai prezintă
- manifestată prin: eliminări - protejam pacienta si patul; vărsături.
greţuri, vărsături conform - liniştesc pacienta din punct de vedere psihic;
Sursa de dificultate: nevoilor. Delegate:
- edem cerebral la indicaţia medicului administrez
( HIC). Metoclopramid
- efectuăm bilanţul hidric
8. Dificultatea de a Pacienta să se Autonome: Se instalează
dormi a se odihni: poată odihni şi - urmăresc durata somnului pe parcursul zilei şi hipersomnia şi
- manifestată prin: dormi conform stările de veghe; pacienta are
reducerea duratei de nevoilor. - urmărim comportamentul pacientei; tendinţa spre
somn. Delegate: comă.
Sursa de dificultate: - se administrează somnifere minore seara.
agitaţia.

9. Imposibilitatea Pacienta să Autonome: Pacienta

de a-şi acorda beneficieze de - efectuez toaleta pe regiuni, toaleta cavităţii prezintă
îngrijiri tegumente şi bucale; tegumente
- manifestată prin : mucoase - educ familia privind importanţa menţinerii curate curate
hemiplegie curate. a tegumentelor şi prevenirea infecţiilor
Sursa de dificultate :
Deficit motor
10. Vulnerabilitate Pacienta să Autonome: Pacienta
la pericole: beneficieze de - asigur condiţii de mediu adecvat; confirmă că a
(cădere,rănire) un mediu în - pentru a evita pericolele prin cădere protejez înţeles măsurile
Manifestată prin siguranţă fără patul cu bare de protecţie; de securitate.
deficit motor şi accidente. - explic pacientei riscurile unor accidente şi
senzorial măsurile luate pentru a o proteja.
Sursa de dificultate
confuzie.

ZIUA 2
DIAGNOSTIC DE
NURSING OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
PROBLEME
1.Alterarea stării Pacienta să fie Autonome: Starea de
de conştienţă: orientată - apreciem starea de conştienţă; conştienţă
- manifestată prin: temporo- - orientăm pacienta în timp şi spaţiu cât se poate; rămâne aceeaşi.
confuzie, obnubilare. spaţial. Delegate:
- sursa de dificultate: - administrăm medicaţie pentru reducerea
hemoragia cerebrală. edemului cerebral;
2. Alterarea Reluarea Autonome: Pacienta este în
mobilităţii fizice: progresivă a - apreciem starea funcțională a membrului continuare
- manifestată prin mobilităţii, superior stâng; imobilizată la
deficit motor al fortificare - poziţionez membrele pacientei în poziţie pat.
membrelor din treptată a funcţională;
partea dreaptă; musculaturii. - efectuez exerciţii pasive;
- sursa de dificultate - masăm musculatura membrelor afectate
–afectare cerebrala Delegate:
- la indicaţia medicului administrez medicamente
(miorelaxante);

3.Respiraţie Pacienta să Autonome: Pacienta respiră

inadecvată: respire fără - poziţionăm pacienta într-o poziţie care cu minim de
- manifestată prin dificultate. favorizează respiraţia dificultate.
bradipnee - se aspiră pacienta;
Sursa de dificultate: - se îndepărtează secreţiile bronşice;
afectare cerebrala Delegate:
- la indicaţia medicului se administrează
 expectorante.

4.Alimentaţie Pacienta să fie Autonome: Pacienta este

inadecvată: echilibrată - pregătim fizic si termic , servesc alimente uşor alimentată
- manifestată prin hidric şi de înghiţit, ofer lichide cu paharul; conform
deficit nutriţial Delegate: nevoilor, este
Sursa de dificultate: conform - la indicaţia medicului pacienta va fi alimentată echilibrată
- dificultăţi în nevoilor. parenteral; hidroelectrolitic.
masticaţie şi
deglutiţie, greţuri,
vărsături.
5.Comunicare Pacienta să Autonome: Pacienta se face
inadecvată: folosească - cercetez posibilităţile de comunicare înţeleasă non-
- manifestată prin mijloacele de ale pacientei; verbal.
tulburări de vorbire; comunicare - se comunică non-verbal cu pacienta
afazie. adecvate stării - informez familia despre
Sursa de dificultate: sale. posibilităţile de comunicare cu pacienta
afectare cerebrală
6.Eliminare
inadecvată: Pacienta să nu Autonome:
manifestată prin: prezinte - poziţionăm pacienta în decubit dorsal cu capul
vărsături gre’uri, într-o parte, aproape de marginea patului; Vărsăturile
Sursa de dificultate: vărsături - susţinem pacienta în timpul vărsăturilor; persista.
edem cerebral (HIC) - protejăm pacienta şi patul în timpul vărsăturilor;
- urmărim caracterul vărsăturilor, mod de apariţie
şi cantitatea;

7. Imposibilitatea Pacienta să Autonome: Pacienta este

de a-şi acorda beneficieze de - se efectuează zilnic toaleta pe regiuni, toaleta curată îngrijită.
îngrijiri: tegumente şi cavităţii bucale;
- manifestată prin: mucoase - se asigura lenjerie curata de pat si corp;
dificultatea de-a şi curate. - se educa familia privind importanţa menţinerii
acorda îngrijiri curate a tegumentelor şi prevenirea infecţiilor.
igienice
Sursa de dificultate:
deficit motor.
8.Vunerabilitate la Pacienta să Autonome: Pacienta nu
pericole: (cădere, beneficieze de - asigur condiţii de mediu securizat; prezintă riscuri
rănire) un mediu în - pentru a evita pericolele prin cădere protejez de accidentare.
manifestată prin siguranţă fără patul cu bare de protecţie.
deficit motor şi accidente.
senzorial
Sursa de dificultate:
confuzia
 ZIUA 3

DIAGNOSTIC DE
NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
PROBLEME
1.Alterarea stării Pacienta să-şi Autonome: Stare de
de constienţă: menţină - apreciem profunzimea stării de comă prin conştienţă se
- manifestată prin funcţiile vitale. aplicarea scorului Glasgow, monitorizez funcţiile menţine alterată.
abolirea reflexelor, vitale;
- alterarea F.V. Delegate:
Sursa de dificultate: - la indicaţia medicului administrez perfuzii
hemoragia cerebrală.
2.Alterarea Reluarea Autonome: Pacienta nu a
mobilităţii fizice: progresivă a - apreciem starea funcţională a membrului recuperat din
- manifestată prin mobilităţii, superior stâng; deficitul motor.
deficit motor al fortificare - poziţionez membrele pacientei în poziţie
membrelor din treptată a funcţională;
partea dreaptă; musculaturii. - efectuez exerciţii pasive;
Sursa de dificultate: - masez regiunile predispuse atrofiilor si
afectare cerebrală anchilozelor precum si escarelor.
Delegate:
-la indicaţia medicului administrez medicamente
3.Respiraţie Pacienta să Autonome: Pacienta respiră
inadecvată: respire fără - se aspiră pacienta; cu dificultate.
- manifestată prin dificultate. - se îndepărtează secreţiile bronşice;
bradipnee; - poziţionarea unei pipe Guedel pentru menţinerea
Sursa de dificultate: permeabilităţi căilor respiratorii
- hipersecreţie în
căile respiratorii
superioare.
4.Alimentaţie Pacienta să fie Autonome: Pacienta este
inadecvată: echilibrată - pregătim alimentele in vederea adm. pe sonda alimentată
- manifestată prin hidric şi (fizic si termic) conform
deficit nutriţial - administrez alimente pe sonda nevoilor, este
Sursa de dificultate: conform nazo-gastrică. echilibrată hidro
- dificultăţi în nevoilor. - Urmărim toleranta alimentara a electrolitic.
masticaţie şi pacientei;
deglutiţie, greţuri, Delegate:
vărsături. - la indicaţia medicului pacienta va fi alimentată
parenteral.
5.Comunicare Pacienta să Autonome: Pacienta nu
inadecvată: reînceapă să - pacienta fiind comatoasă, mă adresez familiei cu prezintă
manifestată afazie comunice cel calm că voi face tot posibilul pentru o evoluţie mai ameliorări în
Sursa de dificultate: puţin non bună. funcţie de starea
afectare cerebrala. verbal. sa.
6.Eliminare Pacienta să nu Autonome: Pacienta mai
inadecvată mai prezinte - poziţionăm pacienta în decubit dorsal cu capul prezintă
manifestată prin vărsături într-o parte, aproape de marginea patului; vărsături.
vărsături - susţinem pacienta în timpul vărsăturilor;
Sursa de dificultate - protejăm pacienta şi patul în timpul vărsăturilor;
edemul cerebral Delegate:
- la indicaţia medicului administrez
Metoclopramid 1 fiola.

7. Imposibilitatea Pacienta să Autonome: Pacienta

de a-şi acorda beneficieze de - efectuam toaleta pe regiuni, efectuez toaleta prezintă
îngrijiri: tegumente şi cavităţii bucale zilnic şi ori de câte ori este nevoie; tegumente
Manifestată prin mucoase - poziţionăm un scutec pentru prevenirea curate.
dificultate curate. complicaţiilor de decubit;
Sursa de dificultate: - asigurăm lenjerie de corp şi pat curată şi din
Afectare cerebrală. materiale absorbante;
- urmărim starea tegumentelor si mucoaselor
8.Vunerabilitate la Pacienta să Autonome: Pacienta este în
pericole: (cădere, beneficieze de - asigur condiţii de mediu adecvat; siguranţă.
rănire) un mediu în - pentru a evita pericolele prin cădere protejez
Manifestată prin siguranţă fără patul cu bare de protecţie;
deficit motor şi accidente. - explic pacientului riscurile unor accidente şi
senzorial măsurile luate pentru a o proteja.
Sursa de dificultate
confuzie.
9. Risc la Pacienta să nu Autonome: Pacienta nu
complicații: prezinte - monitorizăm T corpului seara şi dimineaţa; prezintă
a. Infecţii; infecţii - inspectăm tegumentele expuse la escare; complicaţii.
b. Complicaţii de Să nu prezinte - urmărim respiraţia şi monitorizăm R.
decubit: escare, complicaţii de Infecţii: aspirăm secreţiile traheo-bronşice în
bronhopneumonii, decubit. condiţii de asepsie perfectă;
anchiloze, atrofii Să nu se -Bronhopneumonii de decubit: tamponament zilnic
musculare aprofundeze al toracelui, stimularea tusei; schimbarea poziţiei
c. Comă; coma. în pat;
d. Deces. Escare: masăm zonele expuse la escare;
- asigurăm igiena tegumentelor expuse;
- alimentăm şi hidratăm
corespunzător pacienta
- aplicăm colaci sau saltele
antidecubit pentru prevenirea escarelor.
Atrofii si anchiloze: mobilizăm printr-un program
de exerciţii fizice membrele pacientei, se
recomandă masaj al musculaturii expuse şi
afectate;
 ZIUA 4

DIAGNOSTIC DE
NURSING OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
PROBLEME
1.Alterarea stării Pacienta să Autonome: Pacienta
de conştienţă: răspundă la - apreciem profunzimea stării de comă prin prezintă în
manifestată prin stimuli să fie aplicarea scorului Glasgow, - monitorizez funcţiile continuare stare
abolirea reflexelor, orientată vitale; de conştienţă
alterarea F.V. temporo- Delegate: alterată.
Sursa de dificultate spaţial; - la indicaţia medicului administrez perfuzii
hemoragia cerebrală.
2.Alterarea Reluarea Autonome: Pacienta este în
mobilităţii fizice: progresivă a - apreciem starea funcţională a membrului continuare cu
- manifestată prin mobilităţii, superior stâng; deficit motor.
deficit motor al fortificare - poziţionez membrele pacientei în poziţie
membrelor din treptată a funcţională;
partea dreaptă; musculaturii. - efectuez exerciţii pasive;
Sursa de dificultate – - masez musculatura expusă;
afectarea cerebrala Delegate:
- la indicaţia medicului administrez medicamente
(miorelaxante);

3.Respiraţie Pacienta să Autonome: Pacienta respiră

inadecvată: respire fără - monitorizam frecventa respiratorie; cu dificultate.
- manifestată prin dificultate. - urmărim coloraţia tegumentelor( cianoză)
bradipnee; Delegate:
Sursa de dificultate: - ajutam medicul la IOT;
- hipersecreţie în - se asigură permeabilitatea căilor respiratorii
căile respiratorii superioare prin aspiraţii traheo-bronşice
superioare.
4.Alimentaţie Pacienta să fie Autonome: Pacienta este
inadecvată: echilibrată - pregătim alimentele fizic si termic; alimentată
manifestată prin hidric şi - administrez alimente pe sonda nazo-gastrică conform
deficit; nutriţial Delegate: nevoilor, este
Sursa de dificultate conform - la indicaţia medicului pacienta va fi alimentată echilibrată hidro
- dificultăţi în nevoilor. parenteral electrolitic.
masticaţie şi
deglutiţie, greţuri,
vărsături
5.Comunicare Pacienta să Autonome: Pacienta nu
inadecvată la nivel poată - datorita stării agravate a pacientei, discut cu comunica.
senzorial si motor comunica familia, răspund la toate întrebările posibile;
manifestată prin - asigur familia că s-a făcut tot ce era posibil şi
afazie omenesc;
Sursa de dificultate - comunic familiei starea pacientei şi posibilul
afectare cerebrală deces.
6.Imposibilitatea de Pacienta să Autonome: Pacienta
a-şi acorda îngrijiri beneficieze de - efectuam toaleta pe regiuni zilnic, acordam prezintă
Manifestată lipsa tegumente şi atenţie deosebită toaletei cavităţii bucale; tegumente
miscarii mucoase - asigurăm lenjerie curată de corp şi pat ori de cate curate.
- Sursa de curate. ori este nevoie;
dificultate: - protejăm tegumentele expuse la escare cu creme
starea comatoasă şi uleiuri;
7. Risc la Pacienta să nu Autonome: Pacienta nu
complicații: prezinte - monitorizăm T corpului seara şi dimineaţa; prezintă
a. Infecţii; infecţii - inspectăm tegumentele expuse la escare; complicaţii.
b. Complicaţii de Să nu prezinte - urmărim respiraţia şi monitorizam R.
decubit: escare şi Infecţii: aspirăm secreţiile traheo-bronsice în
bronhopneumonii, bronho- condiţii de asepsie perfectă;
escare, atrofii pneumonii de -Bronhopneumonii de decubit: tamponament zilnic
musculare, decubit. al toracelui, stimularea tusei; schimbarea poziţiei
anchiloze; Să nu se in pat la 2 ore;
c. Comă; aprofundeze Escare:
d. Deces. coma. - mobilizam pac. după un program bine stabilit;
- masăm zonele expuse la escare;
- asigurăm igiena tegumentelor, expuse;
- alimentam si hidratam
corespunzător pacienta
- aplicăm colaci sau saltele
antidecubit pentru prevenirea escarelor.
Atrofii si anchiloze: mobilizam printr-un program
de ex. fizice membrele pacientei, se recomandă
masaj al musculaturii expuse şi afectate;
- apreciem starea de constienţă, reflexele la stimuli
şi dureroase;