Sunteți pe pagina 1din 24

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU PSIHOEDUCATIONALA

I. Informaţii despre Client:


• Nume si Prenume (sau Cod): I.M. , Vârsta: 14 ANI , Sex: F

II. Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării:

• Psihodiagnosticul şi Evaluarea are ca scop (identificarea stărilor psihologice de


sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor psihologice de etiopatogeneză şi/sau de
sanogeneză – X (DA)

Cu relevanţă pentru: diagnosticare


Simptome: delir

III. Descrierea Succintă a Componentelor Psihologice:


 Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?


(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Sindroame Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii
(Tulburări) clinice (KID-SCID),
MACI varianata pentru adolescenti

Interviul clinic, Anamneza, Observaţie


Sindroame pozitive PANSS
şi negative
 Nivel Cognitiv

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?


(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Gândurile iraţionale Interviu Clinic, Observaţie, Anamneza
Aptitudini şcolare WISC
Nivelul de inteligenţă (Q.I.) Matricele Progresive Raven - Standard, Observaţie,
Anamneza

Nivel comportamental

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?


(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
-Comportament încălcare Interviul clinic, Anamneza, Observaţia
reguli
-Comportament agresiv
-Alte probleme

-Probleme de
comportament opozant
-Probleme de conduită Interviul clinic, Anamneza, Observaţia

 Nivel psihofiziologic

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?


(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Interviu clinic, Anamneza, Observaţie
Acuze somatice

 Nivel de personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?


(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Temperament Interviul clinic, Anamneza, Observaţia
Psihodiagnostic pulsional Test szondi
Patternuri de personalitate Million pentru adolescenţi

 Nivel de relaţionare interpersonală (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?


(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Relaţiile interfamiliale Desenul familiei
Interviul Clinic, Anamneza, Observaţia
Probleme sociale Interviul anamneza
Nivelul global al Scala de Evaluare Globală a Funcţionării
funcţionalităţii

IV. Concluzii: În urma Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele concluzii


psihologice:
Din interviul clinic (nondirectiv) şi din anamnez ă (cu pacienta, cu mama,)
(informații susținute de teste), am concluzionat următoarele:

Istoricul personal: M. este o fată de 14 ani din Vaslui. Are o dezvoltare psihomotorie
adecvată până la vârsta de 2 ani (îşi ţine capul, stâ în şezut, merge la vârsta de 1 an) când
părinţii observă că fetiţa nu vorbeşte. La vârsta de 3 ani merg la un consult
neuropsihiatric unde primeşte un tratament stimulativ nervos insă fără a primi un
diagniostic specific.

Copilul începe la vârsta de 3 ani să silabisească insă vorbeşte în propoziţii scurte


incepând cu vârsta de 5 ani de când urmaeayă şi terapii de recuperare a limbajului.
Comporatmental, în mediul familial, părinţii nu remarcă discrepanţe faţă de alţi copii
însă la grădiniţă manifestă multiple comportamente agresive.

La vârsta de 6 ani este înscrisă la şcoală cu o evoluţie nefavorabilă, dislexie, disgrafie dar
şi cu o capacitate redusă de înţelegere a conceptelor specifice vârstei. La vârsta de 8 ani
se naşte sora mai mică, cu care pare a avea o relaţie fără probleme ( la momentul
respectiv).

La vărsta de 12 ani şi 6 luni face o amigdalită pultacee rezistentă la antibioticele


administrate pe cale orală, are febră de peste 40 grade trei zile şi este internată fără
părinţă. În acest moment apar şi primele probleme majore, copilul acuzându-şi părănţii
că au abandonat-o, că acordă o atenţie sporită surorii ei mai mici ( delir de

Experiențele copilăriei: A. şi T. au avut o relaţie deosebită cu bunicul patern, cu care au


şi locuit în aceeaşi casă până în clasa aIa. Bunicul patern a suferit de o boală cronică
(diabet), iar A. a asistat la degradarea somatică a stării de sănătate a acestuia şi datorită
ne-complianţei lui la prescripţiile medicale. A. vede cum în timp, bunicul dobândeşte
multiple comorbidităţi precum: obezitatea, amputarea. A. (şi mama) povesteşte cum a
început să dezvolte un sentiment permanent de anxietate (de aşteptare)/ de panică în
legătură cu siguranţa bunicului: ”O dată m-am panicat când bunicul a căzut cu mine în
casă şi eu abia am reuşit să-l ajut... de atunci nu am mai avut linişte....să nu păţească
ceva în lipsa mea!!!”. A. spune cum simţea nevoia permanentă de a-l suna pe bunicul ei,
când nu putea sta cu el, pentru a se asigura că este bine.
Pacienta (şi mama) indică episodul internării surorii ei gemene T. (14 iunie
2013), ca fiind un moment puternic anxiogen. A. a văzut cum T. a fost muşcată de gât de
căinele familiei: ”Mi-am închis ochii, m-am întors cu spatele şi mi-am pus palmele la
urechi. Mama şi cu bunica, care erau atunci cu noi în curte, au plecat cu T. la spital. Nu
am vrut să vad cum suferă...”. Mama povesteşte cum din acel moment lucrurile au
început să se ”agraveze”, A. începând să resimtă stări puternice de anxietate şi de
panică, devenind ”obsedată” de sora ei.
A.: ”Nu am mai lăsat-o pe T. să stea niciodată singură. Dacă se supăra pe mine şi se
închidea în camere ei, făceam o criză până când deschidea... îmi era frică să nu păţească
ceva rău... şi să nu o pot ajuta. Trebuie să stea doar cu mine! ... simţeam că mă sufoc...”
Pe 10 februarie 2014 survine decesul bunicului, care a murit în somn, deces de
care A. afă a doua zi la şcoală, când mama i-a dat vestea împreună cu Dna învăţătoare,
faţă de care se auto-controlează şi spune doar: ”...era bătrân, toţi murim...” ; ”Doar am
plâns un pic în maşină cu sora mea...”. Mama povesteşte că după ce au terminat cu
înmormântarea, perioadă în care fetele au stat mai mult singure acasă, în prima seară
au început ”problemele mari”: ”Când se ducea la culcare, când se băga în pat, o lua o
stare de frică şi se sufoca, iar când se ridica din pat îi trecea aproape imediat...” . Într-un
final, A. a reuşit să adoarmă, dar sora ei nu a mai dormit până a doua zi dimineaţă.
A.: ”Aveam emoţii când mă duceam la culcare, când mă bagam în pat.
Adormeam greu. Țineam pe toată lumea trează numai să nu trebuiască să mă culc.
Când mă băgam în pat mă sufocam, nu puteam să respir.”; ”A început să-mi fie frică
pentru tata când pleca la muncă...” ;”Nu suportam ca T. să se închidă în camera ei când
ne certam...Simţeam că mă sufoc până deschidea. Băteam cu pumnii şi cu picioarele în
uşă şi ţipam pentru că trebuia ca T să stea mereu lângă mine, să o văd eu că este bine...”
Mama şi A. povestesc că pacienta a început să simtă, după terminarea
înmormântării, la care nu a asistat, dar pe perioada căreia celor două surori au stat
singure (3 zile), stări puternice şi aproape permanente de panică şi frică ”extremă”,
evitând să adoarmă, fiind foarte agitată. Tot atunci au apărut şi simptomele care i-au
speriat pe toţi membrii familiei: ”respiram foarte repede, îmi batea inima să-mi sară din
piept, aveam senzaţia că mă sufoc, îmi transpirau palmele, aveam senzaţia de
ameţeală.... îmi era teamă că o să înnebunesc, că o să pierd controlul, Doamne fereşte
că o să mor!”
Mama le-a dus pe fete la un psihiatru din Bârlad care le-a administrat pentru
stare anxioasă în contextul doliului: Neuro MultiVit (10 zile/lună x 3 luni); Mentat (1
cps/zi x 3 luni). Simptomatologia s-a remis.
La momentul internării pe secţie, imediat după efectuarea la urgenţă a puncţiei
(fără o pregătire psiho-emoţianală specifică, anterioară), pacienta a avut un atac de
panică (hiperventilaţie, extremităţi reci, umede, pupile uşor dilatate, mimică speriată,
panicată, tahicardie, sufocare, ameţeli). Mama declară că A. spunea osesiv: „Vreau
acasă...îmi este frică de rezultatul analizelor... sigur am cancer, sigur am ce văd la
X...spune-mi ce am...vezi mamă, am avut dreptate că am să mor...Nu mai am încredere
în tine...”
Școala şi autonomia socială: A. este un copil care a frecventat grădiniţa şi şcoala,
dovedind o capacitate peste medie de integrare şi interrelaţionare în grupul de
covârstnici, evidenţiindu-se chiar prin abilităţi de lider. Reuşeşte să performeze din
punct de vedere al rezultatelor şcoalare, fiind o elevă silitoare, conştiincioasă, cu o
atitudine adecvată în relaţiile cu cadrele didactice, cu tendinţe perfecţioniste.
Circumstanțe sociale prezente: A. este o fată comunicativă, jovială, cu foarte mulţi
prieteni, care socializează atât la şcoală cât şi în timpul liber, cu excepţia episoadelor
reactive. Locuieşte împreună cu familia ei, din clasa I, în propriul apartament, unde
dispun fiecare de spaţiu locativ corespunzător (apartament cu patru camere).
Personalitatea premorbidă: după decesul bunicului, mama le-a dus pe fete la un
psihiatru din Bârlad care le-a administrat pentru anxietate accentuată, în contextul
doliului: Neuro MultiVit (10 zile/lună x 3 luni); Mentat (1 cps/zi x 3 luni), iar
simptomatologia s-a remis. A. declară că interese sale sunt legate de şcoală, familie şi
prieteni. Nu consumă droguri, nu bea alcool şi nu fumează. Se descrie ca o persoană
care a devenit în ultimul timp, speriată şi agitată.
Medico-legal - diagnostice somatice:
1. LEUCEMIE ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ
2. HEPATOCITOLIZĂ
3. CHIMIOTERAPIE
4. DEFICIT IMUN SECUNDAR POST-CHIMIOTERAPIE
5. ALERGODERMIE
6. SINDROM CUSHING IATROGEN
Antecedente patologice – nimic
Istoricul bolii prezente: A. susţine că toate aceste evenimente au făcut-o să resimtă o
stare permanentă de frică, de anxietate, de panică.
Simptomele actuale: hiperventitaţie, tahicardie, senzaţie de sufocare, transpiră
palmele, senzaţia de ameţeală, teama de a nu înnebuni, de a pierde controlul, teama
că va muri, parestezii. Simptomatologia a început să se instaureze treptat, în urma
evenimentelor traumatice menţionate în anamneză, accentuându-se după decesul
bunicului şi reintrând în remisie în urma tratamentului psihiatric. Simptomele au
reînceput, cu o intensitate şi frecenţă crescută, la momentul internării pe secţia de
hemato-oncologie.
Istoricul familial:
Tata: 55 de ani, administrator, fără diagnostic psihiatric - psihologic.
Mama: 51 de ani, casnică, fără diagnostic psihiatric - psihologic
T.: sora geamănă T., somatic sănătoasă, labilitate emoţională în contextul
ultimelor evenimente traumatice, dar mai ales infuenţată de stare psiho-somatică a A..
A. afirmă că îşi iubeşte enorm sora şi părinţii, dar nu reuşeşte să uite
sentimentul de panică legat de pierderea bunicului şi de aceea simte nevoia să-i vadă
mereu pe cei dragi lângă ea, pentru a fi ”sigură” că nu se poate întâmpla nimic ”rău” cu
ei, sau cu ea.
EXAMEN PSIHIC:
Prezentare şi comportament: A. este o fată de 12 ani şi 6 luni, cu o satură normală (h-
1,65 şi 53 de Kg), cu părul lung, şaten, curată, cu unghiile curate, scurte, îmbrăcată sport
(blugi, adidaşi, tricou), în culori feminine. Are un aspect fizic plăcut, feminin. A. are o
atitudine agitată, pare obosită, epuizată, dar cu o stare de conştiinţă nemodificată.
Pacienta este foarte susceptibilă, reactivă, dar în final cooperantă. Activitatea motorie
este marcant modificată: expresii faciale (panică, tristeţe, nemulţumire, pesimism,
oboseală, supărare), poziţie (încordată), mers (agitat), viteza mişcărilor (agitaţie
motorie), nu are mişcări involuntare.
Vorbirea şi gândirea: pacienta vorbeşte foarte repede şi tare, dar conţinutul este
coerent, relevant pentru conversaţia curentă. Se identifică o dezorganizare în vorbire,
fiind necesară organizarea discursului (în anamneză). Pacienta este orientată allo şi
hetero-spaţial, memoria de scurtă şi de lungă durată neafectate, dar cu o afectare
marcantă a puterii de concentrare. Îşi menţine capacitatea de abstractizare, inteligenţă
e nivel mediu. Preocupări dominante identificate în timpul interviului clinic: frica de
boală, de moarte, ruminaţii precum idei de panică, perfecţionism. Nu sunt identificate
idei delirante, suicidale. Sunt prezente gânduri şi credinţe disfuncţionale.
Temperament: de tip extrover, cu tendinţe perfecţioniste şi abilităţi de lider.
Motivație: intrinsecă
Capacitate volitivă: peste medie
Stimă de sine/ încredere în sine: adecvată
Afectivitatea şi dispoziția:la momentul evaluării manifestă o stare afectivă constant
anxioasă, panicată: tristă, agitată, pesimistă, foarte marcantă, neadecvată în raport cu
subiectul discuţiei (ca intensitate şi frecvenţă).
Observația dispoziției subiective: pacienta afirmă că în ultima vreme s-a simţit foarte
obosită, tristă, agitată, nereuşind să iasă din această stare nici măcar în puţinele dăţi
când a încercat să o facă (când a ieşit la cumpărături, sau în oraş cu familia). Se
gândeşte permanent că ea sau cei dragi ei vor păţi ceva rău, fiindu-i extrem de frică să
nu fie singură. Acum de când este internată, simte lipsită de speranţă, pentru că îi este
frică de viitor şi pentru că nu are cum controla lucrurile ce vor veni, pe deplin. Pacienta
afirmă că nu s-a gândit la sinucidere.
Observația obiectivă a dispoziției: dispoziţia dominantă în timpul examinării -
anxietate şi panică marcantă, tristeţe, pesimism. Aceasta dispoziţie este constantă,
neadecvată la experienţele de viaţă relatate de pacientă (ca frecvenţă şi intensitate).
Percepția: este distorsionată, interpretând orice eveniment de viaţă, orice situaţie, prin
sentimentul puternic anxiogen al panicii, al fricii de boală şi moarte. Pacienta nu
prezintă iluzii, halucinaţii.
Reactivitatea neuro-vegetativă: distonie neuro-vegetativă - hiperventitaţie, tahicardie,
senzaţie de sufocare, transpiră palmele, senzaţia de ameţeală, senzaţia de nod în gât,
dureri abdominale, greaţă, cefalee, tremurături sau contracturi musculare, parestezii,
nervozitate, oboseală, senzaţie de teamă, teama de a nu înnebuni, de a pierde
controlul, teama că va muri.
Conştiința bolii: Pacienta este conştientă că ”se întâmplă ceva ciudat cu mine de la o
vreme”, dar nu are informaţiile necesare identificării tulburării. Acceptă că are o stare
de agitaţie psiho-motrică accentuată, că simptomele ei sunt specifice atacurilor de
panică, dar nu face legătura cu cauzele şi mecanismele de apariţie, respectiv de
perpetuare ale acesteia. Este de acord că în acest punct, are nevoie de ajutor de
specialitate, motiv pentru care a dorit, alături de părinţi şi medicul curant, această
evaluare psihologică.
Reacția examinatorului față de pacient: pacienta reuşeşte să transmită, foarte
puternic, starea sa de anxietate, de panică, de agitaţie, deznădejde şi oboseală, având în
plus, o nevoie permanentă de explicaţii securizante, care să clarifice scopul întrebărilor
şi care să asigure realizarea unei relaţii terapeutice. Apropierea se face greu, datorită
agitaţiei psiho-motrice şi a dezorganizării discursului, fiind necesară din partea
psihologului, mai întâi o intervenţie terapeutică (tehnici de relaxare, de imagerie vizual)
pentru reducerea anxietăţii şi a stării de agitaţie, hiperventilaţie. Am avut mereu
senzaţia unei stări permanente de vigilenţă şi de suspiciune a pacientei, în ciuda
dorinţei ei de a fi ajutată, de a colabora, dorinţă susţinută de aceasta atât declarativ, cât
şi faptic, prin prisma cererii voluntare a acestei evaluări. Dificultăţile întâmpinate în
interviul clinic al A., cât şi perspectiva ei asupra propriei persoane, asupra lumii şi
asupra viitorului, sunt determinate, respectiv transmise, de şi prin comportamentul
pacientei, care este simptomatic pentru suferinţa sa psihică actuală, acestea putând fi
corelate cu istoricul personal, familial (al familiei de origine), relaţional ( cu sora,
prietenii, colegii).
Dezvoltare psihomotrică: adecvată
Dezvoltare senzorială: adecvată

Rezultatele testelor:
 Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID):
Pe dimensiunile: copil/ părinţi, alţii şi observaţie, atinge pentru un prag
semnificativ (3) pentru tulburare psihotica de tip schizofreniform.
Pacienta şi celelalte surse de informare (părinţii, sora, actele medicale,
anamneza, observaţia directă) indică pe criteriile urmărite de interviul structurat,
prezenţa unui delir de persecuţie sub forma credinţei false că părinţii sunt duşmanii
ei. atacuri de panică inopinante recurente . În ultimul an, pacienta a manifestat o
preocupare persistentă in legătură cu faptul de a nu mai avea atacuri ulterioare,
respectiv a resimţit o frică legată de implicaţiile atacurilor de panică (de ex., teama
de a nu-şi pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau „de a nu innebuni")
care corelează cu scorul GD = 11 ≥ 9 semnificativ pentru o Tulburare de Anxietate
Generalizată (Screen for Child Anxiety Related Disorders (SCARED) CHILD Version).
Pacienta şi membrii familiei povestesc modificările semnificative de comportament
pe care le-au observat în ultimul an şi jumătate la A., toate fiind generate de
atacurile de panică (hipervigilenţă, hipercontrol, evitare, agitaţie, nervozitate, etc.).
Se evidenţiază prezenţa agorafobiei care se manifestă prin evitarea spaţiilor
publice, sau a frecventării acestora în lipsa prezenţei unui adult, din frica de a nu
pierde controlul, de a nu se face de râs (rezultatele corelează cu scorul SP = 12 ≥ 5
semnificativ pentru o Tulburare de Separare - Screen for Child Anxiety Related
Disorders (SCARED) CHILD Version; scor SP = 11 ≥ 5 semnificativ pentru o Tulburare
de Separare - Screen for Child Anxiety Related Disorders (SCARED) CHILD Version).
Din anamneză, reiese clar că atacurile de panică nu se datorează efectelor
fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau
ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul), ele nefiind explicate
mai bine de altă tulburare mentală, cum ar fi fobia socială (de ex., apariţie la situaţii
sociale temute; scor SC = 0 ≤ 8 nesemnificativ pentru o Tulburare de Anxietate
Socială/Screen for Child Anxiety Related Disorders (SCARED) CHILD Version), fobia
specifică (de ex., la expunerea la o situaţie fobică specifică), tulburarea obsesivo-
compulsivă (de ex., la expunerea la murdărie a cui va cu obsesia contaminării),
stresul posttraumatic (de ex., ca răspuns la stimulii asociaţi cu un stresor sever) – nu
satisface criteriile DSM , sau anxietatea de separare (de ex., ca răspuns la a fi
departe de casă sau de rudele apropiate).
Cu toate că la Screen for Child Anxiety Related Disorders (SCARED) CHILD
Version şi PARENT Version pacienta a obţinut un scor SP = 12 ≥ 5/ scor SP = 11 ≥ 5
semnificativ pentru o Tulburare de Separare, în urma analizei şi corelării tabloului
clinic şi a rezultatelor testelor cu informaţiile din anamneză, dar şi din celelalte
surse, am concluzionat că manifestările specifice Tulburării de Separare sunt
secundare Tulburării de panică, ele nesatisfăcând criteriile necesare diagnosticării
(DSM), manifestându-se exclusiv în contextul episodului de panică, raţionament
similar stresului posttraumatic.

 Matricile Progresive Raven Standard (M.P.R.): Q.I.= 106 (Inteligenţă de nivel


mediu – bună), evidenţiindu-se o capacitate cognitivă la nivelul stadiului concret
operaţional, cu o capacitate mnezică de nivel bun ca durată şi volum şi cu o capacitate
adecvată de concentrare a atenţiei în sarcina cognitivă, neafectate până în prezent de
curele de chimioterapie.
 ASEBA - Evaluarea realizat ă de părinți pt copiii cu vârste între 6-18 ani - Child
Behavior Checklist (CBCL/6-18) (scale care măsoară sindroame):
 Profilul CBCL 6-18 ani pentru fete – SCALA CARE MĂSOARĂ SINDROAME:
Internalizare scor T = 63 (interval subclinic)
 Anxietate/Depresie scor T = 62 (interval normal)
 Însingurare/Depresie scor T = 50 (interval normal)
 Acuze somatice scor T = 74 (interval clinic)
Externalizare scor T = 44 (interval normal)
 Comportament încălcare reguli scor T = 50 (interval normal)
 Comportament agrsiv scor T = 50 (interval normal)
Probleme sociale scor T = 56 (interval normal)
Probleme de gândire scor T = 69 (interval subclinic)
Probleme de atenţie scor T = 50 (interval normal)
Alte probleme scor T = 18 (interval normal)
Scot T Total = 57 (Interval normal)
La scala CBCL 6-18 ani pentru fete, care măsoară sindroame, s-a evidenţiat în
intervalul clinic, doar dimesiunea Acuze Somatice, cu un scor T=74, iar în intervalul
subclinic, doar dimensiunea Probleme de Gândire, cu un scor T = 69 (în corelaţie cu
gândurile automate disfuncţionale, credinţele intermediare şi centrale disfuncţionale
identificate cu ajutorul interviului semi-structurat/structurat şi al anamnezei). La limita
superioară a intervalului normal se regăseşte scorul T = 63 pentru Anxietate/Depresie,
nivelul anxietăţii raportat de mamă, fiind estompat de propriile mecanisme de coping
disfuncţionale (negare, evitare, blocare), dar şi de expectanţele subiective ale părintelui,
care normalizează simptomatologia punând-o pe baza unor crize clasice la contrarietăţi
minore (” Tot îmi zicem că o să treacă...”).
În urma observaţiilor făcute, a testelor administrate şi a informaţiilor din
anamneză şi interviu obţinute de la pacientă şi de la ceilalţi membri ai familiei, mă
aşteptam ca aceste scoruri obţinute la dimensiunile vizate în mod special: anxietate şi
acuze somatice să fie în intervalul clinic şi să fie mai ridicate ca valori. Corelând toate
datele, aceste rezultate confirmă tendinţa mamei de a minimaliza condiţia psiho-
emoţională afectată a pacientei (mecanisme disfuncţionale de coping: negare, evitare,
blocare – ulterior conştientizate de către mamă, în cadrul terapiei), explicându-se astfel
lipsa unei abordări terapeutice cursive, care să fi stopat evoluţia simptomatologiei în
timp şi nu anulează rezultatele celorlator instrumente (rol orientativ/de validare).
Mama subliniază mai accentuat dimensiunile manifeste ale tabloului clinic:
manifestările psiho-vegetative şi cogniţiile/comporamentele atipice disfuncţionale
(anxietate, agitaţie, hipercontrol, hiperigilenţă, obsesive), respectiv acele elemente care
au disturbat buna funcţionare a sistemului familial (nu mai dormea singură, nu mai
stătea singură, suna obsesiv la telefon membrii familiei care plecau de lângă ea, etc.),
aspect evidenţiat de rezultatele mai specifice pe intervalul clinic de la Profilul CBCL
pentru fete – SCALE DERIVATE DSM.

 Desenul Familiei:
Aspect clinic:
Valorizare/Devalorizare
Observaţii Ipoteze interpretative
Personajele sunt bine conturate, iar Mama pare personajul cel mai valorizat în plan afectiv (în
mama este cea mai impozantă planul investiţiilor identificatoare şi obiectuale), care
figură a desenului, fiind desenată asigură sentimentul de securitate şi ataşament, susţinând
prima în partea stângă a prin accentuarea grafică a fuzionării dintre mâna mamei şi
paginii/desenuui. Tatăl este desenat mâna pacientei (anxietatea, frica), nevoia acesteia din
ultimul, mai mic şi mai puţin urmă de a fi alături de elementul securizant. Nu numai că
conturat indicând o devalorizare a elementul principal îl reprezintă mama, în contextul
acestuia ”scotomizare”. anxietăţilor şi fricilor pacientei, dar modul în care familia
Pacienta se desenează într-un tot în sine devine un spaţiu generic al acestei relaţii
capsulat, ermetic, care este familia (hipervigilenţa)(mama şi tata la extreme), manifestând
sa, predominând simetria hipercontrolul şi în raport cu sora ei (poziţionată la mijloc
desenului: elementele de la lângă dânsa), evidenţiază tendinţa către sentimente
margine sunt cele care asigură anxiogene şi comportamente defensive.
protecţia şi ataşamentul: mama şi Desenarea prima dată a unui personaj de acelaşi sex,
tata. susţine lipsa unei probleme în planul identificării, cu o
identificare adaptativă a rolurilor social-sexuale (feminin -
masculin) care corespunde periaodei de latenţă, când
figura maternă joacă un rol primordial (menţinerea Eu-lui
idel, care se modifică la adolescenţă prin identifcarea cu
valorile modelului masculin). Pacienta din punct de
vedere emoţional este deci în perioada de pre-
adolescenţă.
Identificări
Observaţii Ipoteze interpretative
Mama este desenată prima dată, având Există o identificare realistă cu modelul feminin
conturul cel mai accentuat şi (mama), observându-se şi o simetrie corectă şi faţă
dimensiunea cea mai mare. de imaginea surorii, deci există şi o identificare
adaptativă cu cineva de vârsta ei. Corelează cu
elementele pur feminine integrate până acum în
structura ei personalitate, dar şi cu faptul că tatăl
este mai mereu plecat, mama fiind elementul
central/permanent al familiei.
Organizarea personalității
Observaţii Ipoteze interpretative
Calitatea desenului: coerenţă şi organizare Denotă o funcţionare suplă, normală, o inteligenţă
bună, adecvată vârstei cronologice
Desenul este plasat jos: axa central Aceste informaţii arată locul pe care îl ocupă
-verticală personajul, în percepţia sa, în mediu şi familie:
Desenul este central: axa optimism- central, caracteristica mediului/sistemului familial
pesimism (desen simetric, plasat în fiind elementul securizant.
întregime în partea de jos a pagini, centrat Relaţiile propriilor trăiri cu lumea exterioară
uşor către stânga). implică: stări anxioase (conficte interne şi
Centrul fizic al foii este lăsat gol. angoase legate de mediul exterior) cu atitudini
Desenul este mic, ocupând mai puţin din defensive.
jumătate foii, dar mai mult decât a noua Axa orizontală (centru) evidenţiază relaţiile cu
parte. anturajul, descriind o personalitate nesigură şi
Desenul este rotit uşor către stânga. rigidă, mai ales în relaţiile cu ceilalţi (corelează cu
datele din anamneză: tendinţa de a se impune ca
lider în relaţiile orizontale) cu tendinţe anxioase,
materialiste şi de realizare aprope de exigenţele
personale, cu frică accentuată faţă de risc, de
obstacole şi tendinţă de conservare (corelează cu
atitudinile defensive) şi cu o labilitate emoţională
accentuată.
Se conturează un temperament sensibil, cu un
inshit interior important, cu tendinţa de a fugi faţă
de mediu, de acţiune (anxietatea, panica) şi cu un
ataşament crescut faţă de mamă, care găseşte în
plasarea desenului în partea de jos, o formă de
căutare a secuzităţii faţă de tensiunea şi
instabilitatea emoţională resimţită.
Există o problematică serioasă a Eu-lui: anxietatea
accentuată, nivel de anxietate ridicat şi de repliere
în sine prin constricţie, retragere, teamă,
sentiment de insecuritate.
Goliciunea foii corelează cu dificultatea afectivă
care copleşeşte persoana (anxietate/atitudini
defensive), apropiindu-şi familia care o
securizează, fugind de mediul extern care o sperie,
dându-i senzaţia de copleşire, ostilitate, apărare.
Există o steriotipie evidentă în elementele
constructive ale desenului, dar care indică
tendinţa la conformism, perfecţionism personal,
dar şi la anxietatea şi perfecţionismul matern (nu o
trăsătură de schizofrenie).
Rotirea uşoară a desenului spre stânga indică
afecte crescute.

Liniile sunt trasate apăsat, ferm, dextrogine, Tipul desenatorului raţional, cu o funcţionare
personajele sunt centrate, nelipsind sau neurologică bună (psihomotricitate fină adecvată),
nefiind nici un personaj în plus faţă de adaptare la regulile şi convenţiile sociale, care
familia reală. Trasajul este continuu. Liniile sugerează o legătură eficientă cu realitatea, cu o
sunt reluate. Ungiuri drepte. identificare corectă a rolurilor (copii - adult)
Părţile corpului sunt proporţionate, cu evidenţiind un Eu echilibrat (raport pulsiuni-
picioare care par destul de ancorate, feţe realitate), dar şi o stare de anxietate şi
senine. Dimensiunea personajelor nu este impulsivitate (mama, ea şi sora). Comportament
alungită. controlat. Mâinile personajelor, mai ales ale tatălui
Elementele în mişcare sunt mâinile sunt foarte scurte şi ascuţit desenate, lucru care
personajelor care se unesc, formând un lanţ, simbolizează o relaţie în care domină
un zid . Braţele sunt desenate în formă de insecuritatea,retragerea (trasajul fin),o stare uşor
”V”. Postura personajelor este este uşor depresivă/ o tristeţe în raport cu persoana
rigidă. Există o uşoară exagerare a simetriei acestuia, dar şi o stare de anxietate generală a A.
desenului. Aspectul defensiv al grupului, şi poziţionarea
Refuză să folosească culorile, desenul fiind desenului subliniază o imaturitate emoţională.
astfel alb – negru. Nu are tendinţe la impulsivitate şi are o toleranţă
Elementele corpului sunt echilibrat adecvată la frustrare (dovedită la procedurile
desenate, într-o normalitate. medicale/durere). Liniile reluate –perfecţionism,
întărite – o tensiune interioară, caroiajul – starea
deprsivă, preocuparea, anxietatea şi preocuparea
faţă de personajul mamei şi a surorii.
Ungiurile drepte care fac legătura dintre
personaje, subliniază dinamismul, nervozitatea,
rigiditatea şi doza de masculinitate din
personalitatea A. manifestată în relaţiile cu mama
şi cu sora, părând că a preluat ea rolul masculin
din sistem. Desenul pune oarecum în evidenţă
linia centrală verticală, arătând efortul A. de re-
echilibrare a unei afectivităţi fragile.
Braţele sunt desenate în formă de ”V” arătând
emoţii intense, chemare d ajutor.
Postura uşor rigidă subliniază starea anxioasă şi
inhibiţia faţă de mişcările pulsionale (corelează cu
infantilizarea imaginii tatălui).
Exagerarea simetriei desenului poate fi asimilată
problemelor de tensiune psihică şi de inhibiţie,
tendintelor de control obsesiv-compulsiv (ne-
patologic).
Contrastul alb-negru subliniază starea de anxietate
, de goliciune/ vid/ însingurare.
Fustele personajelor feminine sunt În corelaţie cu informaţile primite din anamneză,
conturate, pe când pantalonii personajului prezenţa fizică a tatălui are un aspect ludic,
masculin sunt de băieţel, scurţi şi slab asexuat, de partener de joacă, identificarea
conturaţi, necoloraţi. sexuală fiind certă în raport cu elementul femin,
Singurul element regresiv, este această ”tatăl absent” ( tatăl lipseşte mult de acasă şi când
infantilizare a imaginii tatălui, care este vine este partenerul lor de joacă, le face toate
desenat cu un contur slab, având cea mai mofturile). Se poate ca absenţa prelungită a tatălui
mică dimensiune, cea mai slabă ancorare a să fie obiectul devaloriizării sale, a confictului, iar
picioarelor şi a prinsorii mâinilor în lanţul pantalonii abia schiţaţi şi scurţi ai tatălui poate
familial, mâinile lui find foarte scurte în sublinia şi un confict legat de sexulalitatea
raport cu ale celorlaltor personaje feminine, masculină. Utilizarea liniilor drepte în formă de
prinsoarea fiind incompletă. Mâinile tatălui pătrate pentru desenarea tatălui indică
sunt singurele desenate în linie dreaptă şi nu sentimente de furie.
în ”v”. Astefel este clară matricea rolului masculin şi
Face declaraţii care să raţionalizeze aceste feminin cu care are loc identificarea, tatăl însă în
trăsături ale tatălui, încercând să-l ”apere” contextul lanţului defensiv/securizant/afectiv,
parcă în faţa psihologului (limbal non-verbal reprezintă veriga cea mai slabă, cea mai
puternic marcat, nevoie de securizare). îndepărtată, pacienta preluând modelul feminin şi
manifestând atitudini protective (similar cu şi faţă
de bunicul patern). Identificarea cu masculinitatea
se face tocmai prin preluarea atributelor rolului
patern în rapor cu mama şi mai ales cu sora
(hipercontrol, hipervigilenţă, hiperprotecţie),
poate de aici şi sursa confictului emoţional latent
visavis de tată. Prin identifcarea puternică cu rolul
matern (responsabil, prezent) poate a accentuat la
nivel inconştient, confictul intern în relaţia cu
tatăl.
Acesta est un confict despre care pacienta nu a
menţionat nimic, încercând la momentul acestui
test să-l raţionalizez pentru a-l ascunde.
Supra- Eul este puternic ancorat în realitate.

Acest grup este desenat central, în partea de Desenul are un aspect de element ”capsulat”,
jos a foii, pe care a întors-o pe verticală. defensiv, golul lasat în pagină, echivalând cu
proporţia sentimentelor de anxietate, panică şi a
comportamentelor defensive.
Analiza relațiilor dintre personaje
Mama este descrisă ca fiind mereu Este importantă funcţia primordială a mamei
prezentă şi responsabilă, serioasă, dar şi (securizare/ataşament), A. valorizând sexul feminin şi
dulce, afectuoasă, caldă, calmă. identificându-se cu mama (înălţimea primului
Tatăl este mereu plecat în interes de personaj).
serviciu, iar când vine acasă, se joacă cu Există o identificare corectă şi clară o rolurilor şi a
ele şi le alintă. ordinii ierarhice în familie.
A. povesteşte cum ”trebuie” mereu să Relaţia cu mama şi cu sora merge pe filiera
aibă grijă de sora ei, altfel trăieşte o securizare/ataşament (liniile sunt accentuate), dar cu o
stare de panică. anumită doză de agresivitate, instabilitate (liniile sunt
Desenul evidenţiază prin poziţionarea frânte) pe când cea cu tatăl pe dimensiunea ludică,
personajelor şi grafism lor (intensitatea păstrându-se nota de agresivitate (chiar mai mare –
liniilor şi haşurării) acest lanţ ierarhic al linii scirte, drepte).
responsabilizării-securizării- Dacă mama este elementul ”resursă” pentru A., A.
ataşamentului: mamă, A., sora, tatăl. îndeplineşte acest rol pentru sora ei, alături de mamă,
mediind relaţia dintre cele două, în locul tatălui (sursa
confictului emoţioanal), tatăl fiind ca un personaj care
doar se ataşează grupului (cu toate acesta el închide
lanţul defensiv).

 Scala de Evaluare Globală a Funcționării: EGF = 51 (curentă), simptome


moderate (dificultăţi moderate în funcţionarea socială şi şcolară).
 Scala de Evaluare Global ă a funcționării relaționale: SEGFR=90 (curentă),
unitatea relaţională funcţionează satisfăcător din cele trei perspective vizate:
 rezolvarea de probleme: negocierea scopuilor, regulilor şi rutinelor,
adaptabilitatea la stres, aptitudini de comunicare, capacitate de a rezolva
confictele;

 organizare: menţinerea rolurilor interpersonale şi a limitelor


subsistemului; funcţionarea ierarhică; coaliţiile şi distribuţia puterii,
controlului şi responsabilităţii;

 climat afectiv: tonul şi gama sentimentelor, calitate atenţiei, empatie,


implicare şi ataşament, împărţăşirea valorilor; reactivitate afectivă,
respect şi consideraţie reciprocă;

Din rezultatele testelor am concluzionat următoarele:

Pacienta pe fondul structurării unui temperament cu tendinţe perfecţioniste şi în


contextul unui ataşament crescut faţă de mediul familial, dezvoltă iniţial sentimente de
anxietate (scor total = 51 ≥ 25 indică prezenţa unui Sindrom de Anxietate; Screen for
Child Anxiety Related Disorders (SCARED) CHILD Version), în raport de anumite
evenimente de viaţă, dar care sunt în exces, ca intensitate şi frecvenţă, faţă de
gravitatea acestora. Ea manifestă astfel comportamente disfuncţionale, precum:
hipercontrolul, hipervigilenţa în contextul unei stări de anxietate accentuată visavis de
propria persoană şi de persoanele apropiate (scor GD = 11 ≥ 9 semnificativ pentru o
Tulburare de Anxietate Generalizată), dar şi gânduri şi credinţe disfuncţionale: frica de
boală, de pierdere a controlului, frica de moarte ( scor T = 69, probleme de gândire
(interval subclinic); ASEBA -CBCL 6-18 pentru fete – scale care măsoară sindroame).
Ulterior acestui tablou clinic iniţial, în urma unui eveniment traumatic major
(moartea bunicului), respectiv a spitalizării/diagnosticării, această vulnerabilitate se
transpune la nivel psiho-fiziologic, prin manifestarea simptomatologică a tulburării de
panică caracterizate printr-o detresă psiho-vegetativă marcantă (somatizare) (Interviul
Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID); scor PN = 22 ≥ 7
semnificativ pentru o Tulburare de Panică şi Simptome Somatice, Screen for Child
Anxiety Related Disorders (SCARED) CHILD Version; scor T = 77 (interval clinci) / ASEBA
-Profil CBCL pentru fete – SCALE DERIVATE DSM; scor T = 74 (interval clinic) / ASEBA -
Profilul CBCL 6-18 ani pentru fete – SCALA CARE MĂSOARĂ SINDROAME), prin gânduri şi
credinţe total disfuncţionale (frica de moarte) (anamneză; interviu; scor T = 69,
probleme de gândire (interval subclinic)/ ASEBA - CBCL 6-18 pentru fete – scale care
măsoară sindroame), prin agitaţie psiho-motrică importantă, prin sentimente de
anxietate (scor T = 91 – (interval clinc) ASEBA - Profil YSR pentru fete – SCALE DERIVATE
DSM; scor = 88 – (interval clinic) - Profil CBCL pentru fete – SCALE DERIVATE DSM) şi
sentimente de frică intensă, panică accentuate/permanente, prin mecanisme de coping
disfuncţionale: hipervigilenţa, hipercontrolul, evitarea.

Se evidenţiază prezenţa agorafobiei care se manifestă prin evitarea spaţiilor


publice, sau a frecventării acestora în lipsa prezenţei unui adult, din frica de a nu pierde
controlul, de a nu se face de râs (rezultatele corelează cu scorul SP = 12 ≥ 5 semnificativ
pentru o Tulburare de Separare - Screen for Child Anxiety Related Disorders (SCARED)
CHILD Version; scor SP = 11 ≥ 5 semnificativ pentru o Tulburare de Separare - Screen for
Child Anxiety Related Disorders (SCARED) CHILD Version).

Cu toate că la Screen for Child Anxiety Related Disorders (SCARED) CHILD Version
şi PARENT Version pacienta a obţinut un scor SP = 12 ≥ 5/ scor SP = 11 ≥ 5 semnificativ
pentru o Tulburare de Separare, în urma analizei şi corelării tabloului clinic şi a
rezultatelor testelor cu informaţiile din anamneză, dar şi din celelalte surse, am
concluzionat că manifestările specifice Tulburării de Separare sunt secundare Tulburării
de panică, ele nesatisfăcând criteriile necesare diagnosticării (DSM), manifestându-se
exclusiv în contextul episodului de panică, raţionament similar stresului posttraumatic şi
tulburări de anxietate generalizată.

Pacienta face o identificare realistă cu rolul feminin, plasându-se în propria


percepţie asupra realităţii, în centrul familiei, alături de sora sa, la adăpost de
labilitatea/anxietatea/panica emoţională pe care o resimte, având tendinţa de a dezvolta
comportamente defensive, cu rolul de a o securiza. Se identifică un confict înconşient în
relaţia cu tatăl, prin asumarea de către A. a rolului patern în raport cu mama şi cu sora
(tatăl este plecat cu serviciul). Resimte sentimente de vinovăţie faţă de acest confict şi la
nivel verbal încearcă din răsputeri să-i ia apărarea tatălui, chiar dacă nu este cazul, prin
intermediul raţionalizărilor, negării.

Are o funcţionalitate cognitivă suplă, normală, adecvată vârstei cronologice, cu o


inteligenţă bună.
Se structurează o personalitate uşor nesigură, rigidă, mai ales în relaţiile cu
ceilalţi (corelează cu datele din anamneză: tendinţa de a se impune ca lider în relaţiile
orizontale) cu tendinţe anxioase, materialiste şi de realizare aprope de exigenţele
personale, cu frică accentuată faţă de risc, de obstacole şi tendinţă de conservare
(corelează cu atitudinile defensive) şi cu o labilitate emoţională accentuată.

Se conturează un temperament sensibil, cu un inshit interior important, cu


tendinţa de a fugi faţă de mediu, de acţiune (anxietatea, panica) şi cu un ataşament
crescut faţă de mamă şi faţă de mediul familial ”capsulat”, în care găseşte, o formă de
securizare, faţă de tensiunea şi instabilitatea emoţională resimţită.

Există o problematică serioasă a Eu-lui: nivelul ridicat de anxietate şi tendinţa de


repliere în sine prin constricţie, retragere, teamă, sentiment de insecuritate.

Tendinţa la conformism, perfecţionism personal, este întreţinută de anxietatea şi


perfecţionismul matern.

Manifestă o funcţionare neurologică bună (psihomotricitate fină adecvată), o


adaptare la regulile şi convenţiile sociale, care sugerează o legătură eficientă cu
realitatea, cu o identificare corectă a rolurilor (copii - adult) evidenţiind un Eu echilibrat
(raport pulsiuni-realitate)ş i un Supra- Eu puternic ancorat în realitate, dar şi cu o stare
de anxietate accentuată şi comportament auto-controlat.

Nu are tendinţe la impulsivitate şi are o toleranţă adecvată la frustrare (dovedită


la procedurile medicale/durere).

Psihodiagnostic:
AXA I 300.21 Panică cu agorafobie
- diagnosticul îndeplinește criteriile de diagnostic conform DSM – IV: A. Atat (1), cat si (2):

(1) atacuri de panica inopinate recurente

(2) cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau mai
muite) dintre următoarele:

(a) preocupare persistentă in legătură cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare;

(b) teamă in legătură cu implicaţiile atacului sau cu consecinţele sale (de ex., teama de a nu-şi
pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau „de a nu innebuni");

(c) o modificare semnificativă de comportament in legătură cu atacurile.

B. Prezenţa agorafobiei

C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un
drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală, cum ar fi fobia socială
(de ex., apariţie la situaţii sociale temute), fobia specifică (de ex., la expunerea la o situaţie fobică
specifică), tulburarea obsesivo-compulsivă (de ex., la expunerea la murdărie a cui va cu obsesia
contaminării), stresul posttraumatic (de ex., ca răspuns la stimulii asociaţi cu un stresor sever), sau
anxietatea de separare (de ex., ca răspuns la a fi departe de casă sau de rudele apropiate).

Simptomatologie somatică specifică atacului de panică conform DSM-IV: o perioadă distinctă


de frică intensă sau de disconfort in care patru (sau mai multe) dintre următoarele simptome apar brusc si
ating culmea in decurs de 10 minute: (1) palpitaţii, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea ritmului
cardiac; (2) transpiraţii; (3) tremor sau trepidaţie; (4) senzaţii de scurtare a respiraţiei sau de strangulare;
(5) senzaţie de sufocare; (6) durere sau disconfort precordial; (7) greaţă sau detresă abdominală;(8)
senzaţie de ameţeală, dezechilibru, vertij sau leşin; (9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau
depersonalizare (detaşare desine insuşi); (10) frica de pierdere a controlului sau de a nu innebuni; (11)
frica de moarte; (12) parestezii (senzaţii de amorţeală sau de furnicături); (13) frisoane sau valuri de
căldură

AXA II V71.09 Nici un diagnostic – tendinţe perfecţioniste

AXA III 208.00 Leucemia acută (limfoblastică)

255.0 Sindromul Cushing

693.0 Dermatita datorată unei substanţe (ALERGODERMIE)

HEPATOCITOLIZĂ

CHIMIOTERAPIE

DEFICIT IMUN SECUNDAR POST-CHIMIOTERAPIE

AXA IV Nici un diagnostic


AXA V EGF = 51 (curentă) - simptome moderate (dificultăţi moderate în
funcţionarea socială şi şcolară).

SEGFR = 90 (curentă) - interrelaţionare familială satisfăcătoare

V. În urma concluziilor Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele


recomandări asociate obiectivului psihodiagnosticului şi evaluării, cu relevanţă pentru
situaţia pentru care se face evaluarea:

 Consult psihiatric de specialitate

 Intervenție terapeutică individuală (hipnoterapie – tehnici de relaxare și


imagerie vizuală pentru diminuarea anxietății și a stărilor de panică,
pentru managerierea durerii pe timplul procedurilor medicale, terapie
cognitiv-comportamentală pe gânduri și credințe disfuncționale)

 Evaluare și consiliere terapeutică a familiei (terapie suportivă în contextul


suferinței psiho-somatice a pacientei)

 Evaluare și consiliere psihologică a surorii T. (terapie suportivă)

 Informare cu privire la diagnostic și medierea relației pacientei, familiei cu


cadrele medicale.

Psiholog,

Oana Chirilă

B. TERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ:
La momentul internării pe secție, imediat după efectuarea la urgență a puncției
(fără o pregătire psiho-emoțianală specifică, anterioară), pacienta a avut un atac de
panică (hiperventilație, extremități reci, umede, pupile ușor dilatate, mimică speriată,
panicată, tahicardie, sufocare, amețeli). „Vreau acasă...îmi este frică de rezultatul
analizelor... sigur am cancer, sigur am ce văd la X...spune-mi ce am...vezi mamă, am
avut dreptate că am să mor...Nu mai am încredere în tine...”
L-am controlat prin exerciții de respirație (exercițiul ”7/4/8”) și imagerie vizuală
( imagine resursă: ”locul preferat”), fiind foarte eficiente monitorizarea semnelor vitale
(tensiune, puls – doar tahicardică) și folosirea unei atitudini foarte sigure, securizante din
partea psihologului, respectiv a unei tonalități calme (”vocea hipnotică”).
Ulterior acestui episod, la un inteval de câteva ore, am început ședințele zilnice
de psihodiagnostic și de psihoterapie, observând că această succesiune a intervenției
terapeutice
o securiza pe A. prin procesul de conștientizare a simptomatologiei
(securizare/normalizare). Toate discuțiile s-au realizat alături de mama sa, acestea
continuându-le pe salon, întărind astfel procesul de catharsis și insith.
Trebuie precizat că în majoritatea cazurilor, pacienții când ajung pe secția de
hemato - oncologie au o stare somatică depreciată, specifică debutului/crizelor acute ale
patologiei, astfel că intervențiile trebuiesc particularizate din punct de vedere al
frecvenței, duratei și momentului, în funcție de disponibilitatea pacientului la efort.

Prima ședință (și următoarele trei ședințe, ca structură de bază, fiind diferite de la
o ședință la alta, doar conținutul segmentului de anamneză) :

 Evaluarea dispoziției: anxietate (10 %);


 (tehnici de relaxare): exercițiu de respirație (7/4/8); imagerie vizuală (”locul
preferat”) – 10 minute (mama este rugată să-și însușească tehnica pentru a o
putea exersa cu pacienta);
 Normalizarea / securizarea (terapie suportivă) pacientei în privința
diagnosticului somatic cu focusarea pe prognosticul bun primit de la medicul
curat - reinstaurarea speranței;
 Informare cu privire la diagnostic somatic și la succesiunea protocolului, adaptat
stării psiho-emoționale a pacientei;

 Normalizarea / securizarea (terapie suportivă) pacientei în privința


simptomatologiei sale psihosomatice;
 Implicarea activă a pacientei în procesul psiho-terapeutic, responsabilizând-o și
stabilind un plan de intervenție (educarea pacientei cu privire la tulburarea ei, la
procesul terapeutic);
 Stabilirea încrederii și a relației terapeutice eliminând sentimentul de
”singurătate”/ de ”nimeni nu mă înțelege”;
 Defocusarea de pe problemă, generând centrarea pe soluții;
 Adunarea informațiilor suplimentare despre dificultățile pacientului și
folosirea acestor informații pentru a construi lista de probleme pentru ședințele
următoare (din anamneză);
 Identificarea și acesarea resurselor pacientei (abilitățile de rezolvare a
problemei);
 Sumarizarea pentru verificarea acurateței informațiilor percepute (din
experiență sumarizarea este unul din elementele cheie, tocmai pentru că în
situații de stres am
observat: o distorsionare a conținuturilor prin propriul filtur sau un blocaj care
nu permite sedimentarea informației - pacientul și însoțitorii acestuia);
 Anamneza – Prima ședință: Pacienta nu a mai prezentat nici o internare
anterioară, mama declarând că până la această vârstă A. nu a avut nici o
problemă medicală, amânând mereu efectuarea unor analize de rutină. Mama
povestește cum manifestările psih-emoționale ale pacientei au apărut treptat, în
urma unor evenimente bine delimitate, frecvența și intensitatea reacțiilor psiho-
vegetative accentuându-se după fiecare dintre ele.
 Factori predispozanți: perfecționismul, tendința de a deține controlul,
fondul anxios
 Factor declanșator Nr. 1: A. și T. au avut o relație deosebită cu bunicul patern, cu
care au și locuit în aceeași casă până în clasa aIa. Bunicul patern a suferit de o boală
cronică (diabet), iar A. a asistat la degradarea somatică a stării de sănătate a acestuia
și datorită ne-complianței lui la prescripțiile medicale. A. vede cum în timp, bunicul
dobândește multiple comorbidități precum: obezitatea, amputarea. A. (și mama)
povestește cum a început să dezvolte un sentiment permanent de anxietate (de
așteptare)/ de panică în legătură cu siguranța bunicului: ”O dată m-am panicat când
bunicul a căzut cu mine în casă și eu abia am reușit să-l ajut... de atunci nu am mai
avut liniște....să nu pățească ceva în lipsa mea!!!”
 Terapie cognitiv-comportamentală:
 Grila de identificare a gândurilor automate disfuncționale:
 Situație: când nu era ea cu bunicul acasă
 Gând automat disfuncțional: ”...să nu pățească bunicul ceva rău...(care nu a fost
compliant)” (8%)
 Credințe intermediare: ”Să nu pățesc ceva rău...la fel ca bunicul” / ”Dacă nu
controlez situația / hipervigilența (dacă sunt ne-compliantă ca bunicul) sigur se
întâmplă ceva rău...” (8%)
 Credințe centrale disfuncționale: ”Să nu moară bunicul”/ ”Să nu mor eu” - frica de
moarte (10%)
 Emoții negative: anxietate de așteptare (8%); panică (9%)
 Comportamente disfuncționale: hipervigilență (apeluri repetate), tendința de a
controla situațiam (nevoia de a fi mereu prezentă) (10 %)
 Simptome vegetative: absente

 Reformularea adaptativă a gândurilor automate disfuncționale:


 Bunicul meu era un adult care a avut o boală cronică, care a avansat, dar
care până la urmă a reușit să trăiască ani de zile cu această boală, el având
mereu o soluție pentru problemele lui, chiar atunci când eu nu eram lângă
el (era mama, bunica, mătușa) Adevăr: (9%)
 Mi-a fost frică să nu pățească bunicul ceva rău, tocmai ca să mă asigur că
nu va muri, dar cred că nimeni nu poate controla moartea. (6%)
 Emoții negative: anxietate (6%); panică (4%)
 Sumarizarea discuției
 Feedback: Mă bucur că am reușit să înțelegem împreună ceea ce se întâmplă cu
tine, că am reușit să comunicăm atât de bine și sunt convinsă că vei reuși,
împreună cu mine și cu mama, ca o echipă adevărată, să găsim acea forță în tine,
care să te ajute să învingi această frică care ți-a pătruns în minte și în suflet.
Fiecare dintre noi avem astfel de perioade în viață, când trebuie să fim puternici, să
avem răbdare cu noi, cu boala, cu ceilalți, când ne este frică, indiferent de vârstă,
important este că nu suntem singuri și ca împreună cu familia, cu pritenii, cu
specialiștii să trecem peste aceste experiențe, devenind mai puternici.
 Discuție separată cu părinții:
 Descentrarea de pe emoțional, pe cognitiv, prin sumarizarea informațiilor
medicale primite de părinți de la medicul curant, pentru a identifica resursele,
particularitățile individuale ale părinților, dar și a rolurilor din sistemul familial;
 Securizarea și normalizarea situației (terapie suportivă): prin ancorarea în
prognostic, în suportul cadrelor medicale, în ultimele tratamente, în prezentarea
ratelor

de succes, prin medierea relației cu cadrele medicale, prin asigurarea suportului


psihologic la toate procedurile medicale, reinstaurea speranței (menționând
posibilitatea ”celui mai negru scenariu” în măsura în care este posibil la fiecare
dintre noi – evitarea hipercontrolului);
 Oferirea răspunsurilor cu privire la întrebările suplimentare ale părinților legate
de procedurile de diagnostic, protocoalele de tratament, procedurile medicale;
 Accesarea resurselor și mobilizarea acestora, prin implicarea activă (accesarea
abilităților de rezolvare a problemelor – sentimentul utilității) într-un plan de
intervenție
(informarea pacientului cu privire la diagnostic în funcție de palierul de vârstă,
adaptarea pacientului la mediul de spital și la procedurile medicale, etc.)
 Ședință (terapie suportivă și terapie cognitiv-comportamentală) separată cu
sora T. pentru normalizare și securizare, scăderea anxietății, reinstaurarea
speranței, explicarea diagnosticului într-o manieră non-invazivă. Temă: jurnal.

A doua ședință: - menținerea structurii de bază (pct. 1 - 12) cu o participare mai


mare a pacientei în sumarizarea conținuturilor discutate în ședința anterioară.
 Anamneza ședinței a doua :
 Factor declanșator Nr.2: (14 iunie 2013) - pacienta (și mama) indică
episodul internării surorii ei gemene T., ca fiind un moment puternic
anxiogen. A. a văzut cum T. a fost mușcată de gât de căinele familiei: ”Mi-
am închis ochii, m-am întors cu spatele și mi-am pus palmele la urechi.
Mama și cu bunica, care erau atunci cu noi în curte, au plecat cu T. la spital.
Nu am vrut să vad cum suferă...”
 Terapie cognitiv-comportamentală:
 Grila de identificare a gândurilor automate disfuncționale:
 Gând automat disfuncțional: ” Să nu pățească T. ceva...
 Credință intermediară: ”... așa cum a pățit bunicul”
 Credință centrală: ”Să nu moară!”
 Emoții negative: anxietate de așteptare (10%), panică (10%)
 Comportamente disfuncționale: hipervigilență (10%), hipercontrol (10%):
”Nu am mai lăsat-o pe T. să stea niciodată singură. Dacă se supăra pe mine și
se închidea în camere ei, făceam o criză până când deschidea... îmi era frică
să nu pățească ceva rău... și să nu o pot ajuta. Trebuie să stea doar cu mine!”
 Simptome vegetative: sufocare
 Reformularea adaptativă a gândurilor automate disfuncționale:
 ”Îmi este și acum frică ca T. să nu pățească ceva rău și să moară, așa cum
a murit bunicul, dar acum am înțeles că nu putem controla moartea și că
dacă
mi-e frică să fac orice, sau ca sora mea să facă lucruri fără mine, nu vom
mai fi fericite niciodată. Ar însemna să stăm mereu închise în casă... ”
(9%)
 Emoții negative: anxietate (4%); panică (3%)
 Sumarizarea discuției
 Feedback: Sunt foarte mândră de tine și văd, așa cum mă așteptam, că ai înțeles
exact ceea ce s-a întâmplat nefuncțional cu gândurile tale. Observ că nu mai trăiești
cu aceeași intensitate, ca la prima ședință, rememorarea evenimentelor care în trecut
te-au îngrozit și
mai mult de atât ai început să-ți extragi singură niște concluzii generale foarte
sănătoase: că nu putem controla moartea, că trebuie să te bucuri de viață, fără să-ți fie
permanent, atât de frică pentru tine și pentru cei dragi ție, pentru că sunteți capabili să
aveți grijă de voi, să vă fiți alături și să rezolvați problemele ca o echipă.

A treia ședință: - menținerea structurii de bază (pct. 1 - 12)


 Anamneza ședinței a treia:
 Factor declanșator Nr.2: (10 februarie 2014) – survine decesul bunicului,
care a murit în somn, de care A. află a doua zi la școală, când mama i-a dat
vestea împreună cu Dna învățătoare, față de care se auto-controlează și
spune doar: ”...era bătrân, toți murim...” ; ”Doar am plâns un pic în mașină
cu sora mea...”. Mama povestește că după ce au terminat cu înmormântarea,
perioadă în care fetele au stat mai mult singure acasă, în prima seară au
început ”problemele mari”: ”Când se ducea la culcare, când se băga în pat, o
lua o stare de frică și se sufoca, iar când se ridica din pat îi trecea aproape
imediat...” . Într-un final, A. a reușit să adoarmă, dar sora ei nu a mai dormit
până a doua zi dimineață.
A.: ”Aveam emoții când mă duceam la culcare, când mă bagam în pat.
Adormeam greu. Țineam pe toată lumea trează numai să nu trebuiască să mă
culc. Când mă băgam în pat mă sufocam, nu puteam să respir.”
”A început să-mi fie frică pentru tata când pleca la muncă...”
”Nu suportam ca T. să se închidă în camera ei când ne certam...Simțeam că
mă sufoc până deschidea. Băteam cu pumnii și cu picioarele în ușă și țipam
pentru că trebuia ca T să stea mereu lângă mine, să o văd eu că este bine...”
Mama le-a dus pe fete la un psihiatru din Bârlad care le-a administrat pentru
stare anxioasă în contextul doliului: Neuro MultiVit (10 zile/lună x 3 luni);
Mentat (1 cps/zi x 3 luni). Simptomatologia s-a remis.
 Terapie cognitiv-comportamentală:
 Grila de identificare a gândurilor automate disfuncționale:
 Gând automat disfuncțional:
 ”Nu trebuie să dorm, să mă bag în pat!” (10%)
 ”Trebuie să vorbesc mereu cu tata la telefon să văd dacă este bine!”
(10%)
 ”T. trebuie să stea numai lângă mine!” (10%)
 Credință intermediară:
 ” Dacă mă bag în pat sigur pățesc ceva groaznic..”(10%)
 ”Dacă nu-l sun poate păți un accident și eu nu știu și nu-l pot ajuta.
(10%)
 ”Dacă T. nu stă numai lângă mine eu nu o pot ajuta dacă pățește ceva
rău.” (10%)
 Credință centrală:
 ”Dacă adorm....mor!” (10%)
 ”Dacă nu vorbesc cu tata poate muri...” (10%)
 ”Dacă nu o țin pe T. lângă mine poate muri...” (10%)
 Emoții negative: panică(10%), frică(10%)
 Comportamente disfuncționale: evitare, agitație
 Simptome vegetative: hiperventitație, tahicardie, senzație de sufocare,
transpiră palmele, senzația de amețeală, teama de a nu înnebuni, de a pierde
controlul, teama că va muri, parestezii
 Reformularea adaptativă a gândurilor automate disfuncționale:
 ”Bunicul a murit în somn, îmi este frică să nu pățesc la fel, dar cred totuși
că posibilitatea aceasta este foarte mică, tocmai pentru că acum înțeleg că
el nu a murit pentru că nu a reușit nimeni să-l salveze, ori pentru că era
singur, ci pentru că era bătrân.” (9%)
 Emoții negative: panică (4%), frică (5 %)
 Sumarizarea discuției : Să recapitulăm. Am ajuns amândouă la concluzia că nevoia
ta de a controla lucrurile, venea de fapt din frica ta de moarte, frică declanșată atât de
puternic, de moartea bunicului tău. Tu singură ai înțeles însă acum, că bunicul tău a
murit de bătrânețe, în ciuda bolilor pe care le-a avut, iar moartea, până la urmă este
un fenomen cât

se poate de natural, pe care nimeni nu-l poate controla. Dacă ne-am gândi la câte am
putea păți într-o zi, în mod accidental, nu am mai face nimic din ceea ce presupune ”a
trăi”.
 Feedback: Cred că familia ta este foarte mândră de tine. Sunt uimită de evoluția ta și
de cât de bine reușești să-ți explici acum, privind înnapoi, lucrurile. Vreau să îți aduc
aminte că o persoană nu este slabă doar pentru că la un moment dat a simțit ce este
frica și tu ești exemplul cel mai bun al modului în care putem depăși greutățile
devenind mai puternici,
reușind să ne cunoaștem și să ne auto-controlăm mai bine.

Aceste prime trei ședințe s-au desfășurat pe o perioadă de două săptămâni, timp
în care am asista-o pe A. la toate puncțiile pe care le-a făcut ( inclusiv ulterior, pe toată
perioada spitalizării), pregătindu-le prin mini-ședințe pre (pe cabinet) și post-puncție (pe
salon): terapie suportivă (A. și mama), tehnici de relaxare și imagerie vizuală (A.).
Ulterior celor două săptămâni (trei ședințe), am continuat ședințe de consolidare
a schimbărilor cognitive și comportamentale, ajutând-o la cele trei episoade de recădere,
despre care am atenționat-o de la început, normalizându-le (”...nu putem schimba peste
noapte ceva ce există de atâta timp...”).
După 2 luni și jumătate, am rugat-o pe A. să-mi re-povestească partea de
anamneză, moment în care ea însăși a fost surprinsă, conștientizând la mijlocul povestirii
modul diametral opus în care relata întâmplările din punct de vedere al emoțiilor și al
gravității: erau simple evenimente din viață, normale, nimic problematic, fără urmă de
suferință și panică (conținut și non-verbal).
”Doamne nu-mi vine să cred cum v-am povestit eu până cum, parcă aș fi o
mincinoasă care s-a prefăcut (râde, relaxată). Totul era bine, eu nu mă panicam, nu mă
sufocam, nu-mi era frică de moarte... parcă am și uitat. Acum trebuie să mă concentrez și
să-mi aduc aminte de mine de atunci, dacă trebuie să vă povestesc. Nu-mi vine să cred
cât de schimbată sunt eu acum.”

Psiholog,
Oana Chirilă