Tromboza venoasa profunda

Generalitati
Tromboza venoasa profunda este reprezentata de formarea unui cheag de sange
(tromb) in venele profunde ale membrelor inferioare, pelvisului sau membrele
superioare. Trombii se pot forma fie la nivelul venelor superficiale (boala se numeste
tromboflebita sau simplu flebita) sau la nivelul venelor profunde. Trombii de la nivelul
venelor superficiale cauzeaza rareori probleme, pe cand cei de la nivelul venelor
profunde necesita evaluare medicala imediata.
Trombii de la nivelul venelor profunde se pot mari in dimensiuni, pot circula in torentul
sangiun pana la nivelul plamanilor, determinand embolism pulmonar ce poate ameninta
viata.

Tromboza venoasa profunda poate avea si alte complicatii pe termen lung. In

aproximativ 25% din cazuri, tromboza venoasa profunda lezeaza peretele venos si
determina sindrom posttrombotic de lunga durata. Aceasta manifestare poate
determina durere, edeme, tulburari de pigmentare (depigmentare) si rani la nivelul
membrelor. Majoritatea trombilor se dezvolta la
nivelul venelor gambei si coapsei si mai putin frecvent la nivelul venelor membrului
superior sau pelvisului.

Exista trei factori ce cresc riscul de aparitie a trombozei venoase profunde:

- flux sanguin incetinit. Dupa anumite procedee chirurgicale sau dupa o perioada de
inactivitate (de exemplu dupa clinostattism prelungit, de exemplu in zborurile cu
avionul) fluxul sanguin la nivelul venelor membrelor inferioare este incetinit si astfel
este favorizata formarea trombilor
- lezarea vaselor de sange. Vasele de sange pot fi lezate prin anumite procedee
chirurgicale sau prin traumatisme
- modificari ale compozitiei sangelui. Cancerul sau anumite afectiuni ereditare
pot cauza formarea trombilor mai repede decat de obicei.

Factori de risc
Factori de risc majori

Factorii de risc majori ai trombozei venoase profunde includ:

- repaus la pat pentru o perioada mai mare de 3 zile
- tulburari de coagulare
- traumatisme majore
- procedee chirurgicale, in special la genunchi sau la sold, neurochirurgie sau
chirurgie abdominala sau toracica pentru cancer
- procesele canceroase si terapiile folosite
– paralizia datorata afectarii maduvei spinale
– introducerea unui cateter venoscentral

Factori de risc minori

Majoritatea acestor factori au efecte minime daca apar singuri, dar in asociere cresc
riscul de dezvoltare al bolii. Se fac in continuare cercetari pentru a determina importanta
acestor factori de risc si felul in care acestia interactioneaza.
Riscul de dezvoltare a trombozei venoase profunde este crescut de:
- anumite afectiuni: varice venoase, infarct miocardic, insuficienta cardiaca sau accident
vascular cerebral
- o calatorie lunga cu avionul sau cu masina, din cauza imobilizarii prelungite
- sarcina, in special imediat dupa nasterea normala sau dupa cezariana
- varsta inaintata. Persoanele cu varsta peste 40 de ani au un risc mai mare de
a dezvolta tromboza venoasa profunda
- supraponderalitatea
- administrarea de anticonceptionale. Un studiu recent a demonstrat ca riscul de a
face embolie pulmonara ca o complicatie a trombozei venoase profunde este mai
mare la femeile ce iau anticonceptionale. Utilizarea de anticonceptionale inainte de
aparitia trombozei se pare ca nu creste riscul de embolie pulmonara
- terapiile hormonale de genul susbstitutiei hormonale, administrarea de estrogeni,
raloxifen pentru osteoporoza sau tamoxifen in tratamentul cancerului de san. Anumite
studii au demonstrat ca administrarea sub forma de plasturi a combinatiei estrogeni-
progestin are un risc mai mic de tromboza venoasa profunda decat administrarea sub
forma de pastile
- fumatul.
Simptome
Tromboza venoasa profunda cauzeaza simptome minime. In cazul in care acestea
apar, pot include:
- edeme (marire de volum). Acestea pot fi generalizate la nivelul membrului afectat sau
localizate de-a lungul vasului de sange afectat, ce va avea un aspect de cordon
inflamat si poate fi simtit la palpare
- cresterea temperaturii locale
- durere sau sensibilitate. Durerea poate fi continua la nivelul gambei sau coapsei
sau poate fi prezenta doar la atingerea zonei sau la sprijinirea sau mersul pe piciorul
respectiv
- eritem (inrosirea tegumentelor).
Exista mai multe afectiuni cu simptome similare, de exemplu chistul Baker sau
celulita, iar acestea pot sa faca dificil diagnosticul.
Uneori embolismul pulmonar ridica suspiciunea asupra trombozei venoase profunde.
Embolismul pulmonar se produce prin blocarea brusca a unei artere de la nivelul
plamanilor. Trombii de la nivelul venelor profunde din membrele inferioare sunt cauza
cea mai frecventa de embolism pulmonar.
Simptomele embolismului pulmonar includ:
- dispnee (respiratie scurta, insuficienta) instalata brusc
- durere la nivelul toracelui ce se agraveaza in inspir
- tuse ce poate fi sanguinolenta (cu striuri de sange)
- tahicardie (ritm cardiac crescut).

Mecanism fiziopatologic
Suspiciunea trombozei venoase profunde indica testarea imediata pentru a
determina prezenta sau absenta trombilor.
De cele mai multe ori boala este asimptomatica. In acest caz se va suspecta boala in
cazul descoperirii unui tromb in plamani (embolism pulmonar). Tipic, embolul din
plamani provine dintr-o tromboza venoasa asimptomatica.
Dupa diagnosticarea trombozei venoase profunde se va incepe tratamentul atunci cand
exista probabilitatea ca trombul sa creasca in dimensiuni sau ca o portiune din tromb sa
se detaseze, sa intre in torentul sangiun si sa produca embolism pulmonar. In cazul
trombozei venoase profunde de la nivelul membrelor superioare se face terapie
anticoagulanta timp de 3-6 luni, uneori mai mult.
Dupa cele 3-6 luni poate fi indicata continuarea terapiei cu warfarina pentru a preveni
recurenta trombozei.
In cazul trombozei venoase profunde de la nivelul membrelor inferioare, terapia
anticoagulanta se face timp de 6-12 luni. Cand terapia anticoagulanta este
contraindicata se prefera administrarea de antiinflamatorii nesteriodiene, de genul
ibuprofen si monitorizarea trombilor cu ultrasunete (ecografic).
Scopul principal al terapiei este de a preveni cresterea in dimensiuni a trombului si
desprinderea unei portiuni din tromb. In cazul in care un tromb se va desprinde de la
nivelul venelor si va ajunge in plamani se produce embolism pulmonar. Embolismul
pulmonar se produce in 25% din cazurile de tromboza venoasa profunda netratata si
diagnosticata. La persoanele tratate pentru tromboza venoasa, incidenta embolismului
scade drastic.
Embolia pulmonara cu emboli de la nivelul venelor este mai frecventa in cazul
trombozei venelor profunde ale coapsei decat ale gambei. Aproximativ 20% din
trombii de la nivelul venelor gambei se vor mari in dimensiuni si se vor extinde in
venele coapsei si ale pelvisului. Prezenta trombilor la nivelul venelor coapsei necesita
de obicei terapie anticoagulanta pentru a preveni aparitia embolismului pulmonar.

Recurenta trombozei venoase profunde depinde de cauza trombozei si de tipul

tratamentului. Recurenta este mai frecventa la persoanele cu factori de risc persistenti
(cancer sau tulburari ale coagularii) sau la persoanele care au avut mai multe
episoade de tromboza. Recurenta este mica la persoanele care au avut pentru un
scurt timp factori de risc, de exemplu dupa procedeele chirurgicale sau inactivitate
temporara.
La aproximativ 30-50% dintre persoanele care au avut un episod de tromboza venoasa
profunda simptomatica, exista riscul aparitiei sindromului posttrombotic dupa o
perioada de pana la 8 ani de la tromboza. Acest sindrom poate determina durere,
edeme, depigmentari tegumentare si leziuni la nivelul piciorului. Sindromul
posttrombotic se produce de obicei in primii 2 ani de la tromboza. Folosirea ciorapilor
medicinali elastici diminua riscul de dezvoltare a sindromului posttrombotic.

Consult de specialitate
Se indica consultul in urgenta atunci cand:
- apare brusc imposibilitatea de a respira sau durere in piept
- este prezenta tusea cu striuri de sange.

Se indica consultul medicului atunci cand:

- apar edeme, incalzirea tegumentelor sau sensibilitate la nivelul piciorului
- apare durere la nivelul piciorului ce se accentueaza la mers sau la sprijin

in picior. simptomelor de tromboza.

Diagnostic
Anumite analize de sange pot diagnostica tulburarile de coagulare mostenite, ce cresc
riscul de formare a trombilor. Totusi, screeningul acestor afectiuni nu se face in mod
obisnuit. Screeningul este indicat la persoanele care au avut una sau mai multe din
urmatoarele manifestari:
- tromb la nivelul unei vene care nu a avut o cauza precisa
- tromboza aparuta la o persoana cu varsta mai mica de 45 de ani
- prezenta trombozei venoase la o ruda de gradul I (mama, tata, frate, sora). Istoricul
familial de trombi la nivelul arterelor nu creste riscul de a dezvolta trombi la nivelul
venelor
- trombi cu localizare neobisnuita, de genul: regiunea gastrointestinala, creier sau
membre superioare.
Unii specialisti considera ca screeningul de rutina poate preveni instalarea trombozei
venoase profunde la pacientii cu risc crescut sau care sunt intr-o situatie cu risc
mare, de exemplu urmeaza sa sufere o interventie chirurgicala, deoarece pot fi
efectuate anumite masuri de prevenire.

Investigatii
Teste frecvent utilizate

Ecografia, reprezinta testul cel mai des utilizat pentru a diagnostica tromboza venoasa
profunda. Aceasta investigatie permite vizualizarea fluxului sanguin la nivelul venelor.
Aceasta investigatie presupune injectarea unei substante la nivelul venelor, ce va
permite vizualizarea acestora pe o radiografie.
Venograma sau venografia este utila in cazul in care ecografia nu ofera un diagnostic
precis. Ecografia nu ofera rezultate exacte in cazul in care este efectuata pentru
determinarea trombilor de la nivelul venelor profunde ale gambei. Desi trombii la acest
nivel nu sunt periculosi in mod obisnuit, acestia pot creste in dimensiuni sau se pot
extinde la coapsa si pot deveni periculosi.

Teste suplimentare

- rezonanta magnetica nucleara

-tomografie computerizata.
Persoanele tratate cu anticoagulante necesita analize de sange periodice pentru a
monitoriza efectele anticoagulantelor.
Tratament
Tratament - generalitati

Scopurile principale ale tratamentului pentru tromboza venoasa profunda sunt de a

preveni:
- marirea dimensiunilor trombului
- desprinderea trombului si embolizarea plamanilor
- dezvoltarea sindromului posttrombotic, o afectiune ce produce durere, edeme si rani
la nivelul membrului afectat
- recurenta trombilor.

Tratament initial

Odata stabilit diagnosticul de tromboza venoasa, tratamentul trebuie inceput imediat

pentru a preveni cresterea in dimensiuni a trombului sau desprinderea si embolizarea
lui. Terapia precoce scade de asemenea riscul de sindrom posttrombotic.
Tromboza venoasa profunda este tratata de obicei cu anticoagulante: heparina sau
warfarina. Heparina este administrata prin injectare intravenoasa, iar warfarina se
administreaza pe cale orala. Heparina actioneaza imediat, pe cand warfarina devine
eficienta la cateva zile dupa administrare. Tratamentul se incepe cu ambele
medicamente, dar administrarea de heparina va intrerupta dupa ce warfarina va
deveni eficienta.
Pacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu
warfarina timp de 3-6luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de
risc, medicul poate recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici
ca tratament de intretinere pentru a preveni recurenta trombilor.
Pentru tratamentul trombozei venoase profunde sunt disponibile doua tipuri de
heparina: heparina nefractionata, ce se administreaza in spital si heparina fractionata
(heparina cu greutate moleculara mica) ce poate fi administrata la domiciliu, este mai
usor de folosit si mai ieftina. De asemenea, heparina cu greutate moleculara mica nu
necesita efectuarea periodica de teste pentru a monitoriza efectele ei. Ambele tipuri de
heparina sunt la fel de eficiente.
Pacientii cu tromboza venoasa profunda la nivelul venelor gambei necesita terapie
anticoagulanta timp de 6-12 saptamani. In cazul in care terapia anticoagulanta este
contraindicata, se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene, de genul aspirinei sau
naproxenului si se fac monitorizari periodice ecografice ale trombului. Se pot
recomanda si alte masuri de genul ridicarea picioarelor, atunci cand e posibil,
utilizarea unor comprese calde si folosirea de ciorapi elastici. Aceste masuri ajuta la
diminuarea durerii ce apare in tromboza venoasa profunda.
In cazul in care terapia anticoagulanta este contraindicata sa pot instala filtre in
vena cava inferioara sau se pot administra alte terapii medicamentoase.

Tratament de intretinere

Pacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu

warfarina timp de 3-6 luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de
risc, medicul poate recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici
ca tratament de intretinere pentru a preveni recurenta trombilor. In momentul de fata se
fac studii pentru a determina daca
utilizarea unor doze mai mici de warfarina sunt la fel de eficiente ca cele conventionale,
deoarece dozele mai mici au un risc mai mic de sangerare. Rezultatele acestor studii nu
sunt concludente.
In timpul terapiei anticoagulante se fac testari periodice pentru a monitoriza actiunea
anticoagulanta a medicamentelor. Testul care masoara timpul necesar formarii unui
cheag de sange poarta numele de timp de protrombina.
Anumite medicamente (in special antibioticele), dieta si anumite obiceiuri pot influenta
efectele medicamentelor anticoagulante. Se indica efectuarea periodica a analizelor de
sange pentru ajustarea corespunzatoare a dozelor medicamentelor.
Tratament in cazul agravarii bolii

In cazul in care in timpul terapiei anticoagulante trombul va creste in dimensiuni

sau va da embolie pulmonara se indica inserarea unui filtru in vena cava. Acest
lucru este rar indicat.

De retinut!

Desi utilitatea ciorapilor elastici nu este demonstrata, purtarea lor este uneori
recomandata in cazul trombozei venoase profunde insotita de simptome. Ciorapul
elastic poate diminua durerea si edemul la unele persoane. Anumite tipuri de ciorapi
compresivi (elastici) pot ajuta la prevenirea trombozei venoase profunde la persoanele
cu risc crescut de dezvoltare a bolii. Ei pot de asemenea preveni aparitia sindromului
posttrombotic.
La gravide nu se administreaza anticoagulante orale-warfarina in mod obisnuit,
deoarece pot cauza malformatii congenitale. Se pot administra totusi, in caz de
necesitate anticoagulante intravenos. Terapia anticoagulanta orala poate fi inceputa
imediat dupa nastere.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Tratamentul la domiciliu se refera la realizarea unei sigurante in administrea

tratamentului anticoagulant, deoarece acesta creste riscul de sangerare.
Tratamentul anticoagulant la un prim episod de tromboza venoasa dureaza 3-6 luni.
In timpul acestui tratament sunt indicate:
- administrarea anticoagulantelor dupa prescrierea medicului
- monitorizarea raspunsului la tratament. Acest lucru poate necesita analize de sange
o data sau de doua ori pe saptamana in primele 2-4 saptamani de tratament
- evitarea activitatilor ce au un risc crescut de leziuni
- urmarea unei alimentatii indicate. Anumite alimente pot interfera cu actiunea
anticoagulantelor
- consultul medicului inainte de a incepe administrarea altor medicamente sau inainte
de a opri sau modifica dozele altor medicamente ce se administreaza simultan
- consumul cu moderatie al alcoolului.
Se pot folosi comprese calde 20-30 de minute de 3-4 ori pe zi. Medicul poate
recomanda efectuarea de plimbari de 5-6 ori pe zi in cazul in care acestea sunt
posibile. Aceste masuri pot ajuta la diminuarea durerii si edemului.

Optiuni de medicamente

Anticoagulante
Medicamentele anticoagulante previn formarea de noi trombi si previn marirea
trombilor existenti, dar nu dizolva si nu rup trombii deja formati.
Anticoagulantele sunt folosite pentru:
- tratamentul trombozei venoase profunde deja instalate
- prevenirea formarii trombilor dupa anumite tipuri de interventii chirurgicale
- prevenirea formarii trombilor la persoanele cu risc crescut.
Tipurile de anticoagulante folosite in tratamentul trombozei venoase profunde sunt:
- heparina - exista doua tipuri de heparina: cu greutate moleculara mica, ce poate fi
administrata injectabil la domiciliu si heparina nefractionata ce se administreaza
intravenos si necesita spitalizare
- warfarina, anticoagulant oral.
Heparina cu greutate moleculara mica este preferabila heparinei nefractionate,
deoarece este la fel de eficienta si nu necesita internare. De asemenea, heparina cu
greutate moleculara mica nu necesita monitorizare prin analize de sange.
Perioada ideala pentru a realiza terapia anticoagulanta orala variaza si se considera
inca in studiu. In general se continua timp de 3-6 luni. Astfel ca:
- persoanele cu risc (de exemplu dupa anumite procedee chirurgicale)
necesita terapie anticoagulanta o perioada scurta de timp
- persoanele cu factori de risc prezenti si cu episoade recurente de tromboze
venoase necesita terapie anticoagulanta atata timp cat persista factorii de risc
- persoanele cu tulburari congenitale de coagulare pot necesita terapie perioade
nedefinite. Studiile au aratat ca terapia anticoagulanta potrivita a redus riscul de
recurenta a trombozelor de la 25% la 5% in primele 3 luni de tratament. In cazul
administrarii heparinei pentru tratamentul initial al trombozei se reduce riscul de
trombembolie pulmonara cu 60-70%.
Dupa tratamentul initial cu warfarina poate fi indicata administrarea continua in
doze de intretinere de warfarina pentru a preveni recurentele.
Administrarea unui nou agent anticoagulant, numit ximelagastan, s-a demonstrat ca a
redus riscul de recurenta al trombozei venoase profunde la persoanele care au primit
timp de 6 luni terapie conventionala cu warfarina. Spre deosebire de warfarina,
ximelagastanul nu necesita teste frecvente de sange pentru a ajusta dozele.

Trombolitice

Medicamente ce dizolva rapid trombii sunt folosite uneori pentru tratamentul trombozei
cu trombi de dimensiuni mari, recent formati ce produc simptome severe. Aceste
medicamente cresc rapid riscul de sangerare, de aceea ele se administreaza numai in
anumite situatii in care riscul de sangerare este mai mic decat riscul de a lasa trombul
nedizolvat rapid. In general, tromboliticele sunt administrate numai cand simptomele
sunt severe, amenintatoare de viata sau cu pericol pentru pierderea piciorului.
Tromboliticele pot reduce riscul de dezvoltare al sindromului posttrombotic.
Inhibitorii de trombina (hirudina si hirulog) sunt agenti nou introdusi ce intefera cu
actiunea trombinei, component folosit in fomarea trombilor.

De retinut!

Aspirina poate preveni formarea trombilor si reduce riscul de embolism pulmonar. Un

studiu a aratat ca administrarea de aspirina a redus riscul de aparitie a embolismului
pulmonar in urma procedeelor chirurgicale cu 33%. Acest studiu a aratat ca aspirina
poate fi administrata cu beneficii mari si la alte persoane cu risc de tromboza.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical ce consta in indepartarea trombului din tromboza venoasa
profunda este o terapie luata in considerare numai in cazuri rare, in care trombul are
dimensiuni mari si obstrueaza un vas major provocand simptome grave. Tratamentul
chirurgical creste riscul de aparitie a noi trombi.

Alte tratamente

Instalarea de filtre la nivelul venei cave este luata in considerare la pacientii cu tulburari
de coagulare, boli maligne sau ulcer hemoragic recent ce nu pot urma terapia
anticoagulanta. Aceste filtre previn transportul trombilor prin vene si ajungerea lor in
vasele pulmonare.
Filtrele in vena cava pot fi folosite si in cazurile in care:
- apar trombi noi chiar si in timpul terapiei anticoagulante
- apar recurente ale trombilor si hipertensiune pulmonara.

Profilaxie
Masuri profilactice por fi folosite inainte si dupa anumite proceduri sau evenimente
ce cresc riscul de aparitie a trombozei venoase profunde. Aceste masuri pot
include:
- administrarea de anticoagulante pentru a preveni formarea trombilor, dupa anumite
tipuri de procedee chirurgicale. Se folosesc de asemenea la persoanele care au un risc
crescut de formare a trombilor sau la cei care au mai avut trombi venosi
- exercitii fizice care sa implice membrul inferior pentru a imbunatati circulatia la acest
nivel. Se pot face miscari ale degetelor picioarelor care sa intinda muschii gambei si
apoi sa-i relaxeze (se trage de degete spre cap, din pozitia intinsa). Aceste exercitii sunt
in special importante cand persoana este obligata sa mentina o anumita pozitie pentru
o perioada mai mare de timp
- ridicarea din pat cat mai curand dupa o interventie chirurgicala sau o boala.
Este foarte importanta mobilizarea persoanei cat mai curand posibil. In cazul in
care este indicata mobilizarea la pat, se pot face exercitii care sa implice
muschii gambei
- folosirea ciorapilor elastici pentru a preveni tromboza la persoanele cu risc crescut.

Zborurile lungi cu avionul au un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasa profunda,

chiar si la persoanele care nu au factori de risc. Multi medici recomanda folosirea
ciorapilor elastici in cazul zborurilor mai lungi de 8 ore. In timpul zborurilor lungi se
indica ridicarea de pe scaun cu efectuarea catorva miscari la fiecare ora, miscari ale
gambelor la fiecare 20 de minute, administrarea de lichide in cantitate mare, un pahar
mare la fiecare 2 ore si evitarea bauturilor alcoolice sau cu cafeina ce pot da
deshidratare si cresc riscul de dezvoltare a trombilor. Persoanele care au risc crescut de
a dezvolta tromboze este indicat sa se prezinte la medic inainte de a efectua un zbor
lung cu avionul.
Pentru profilaxia trombozei venoase pot fi utilizate de asemenea dispozitive cu compresii
pneumatice. Aceste dispozitive permit umflarea si desumflarea ritmica a unor cizme ce
acopera piciorul pana la genunchi, astfel se va stimula circulatia sanguina in picior.
Aceste pompe sunt mai frecvent folosite in spitale dupa procedee chirurgicale.