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Anamnesis: Mixta
1. Filiación:
Nombre completo: Diana Carolina Ortiz Ladive
Edad: 21 años
Estado civil: Estudiante universitaria
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Ocupación: Estudiante universitaria
Religión: Católica
Fecha de Nacimiento: 17 de Marzo de 1997
Lugar de Nacimiento: Piura
Lugar de Procedencia: Piura
Domicilio: Piura – Enrique Lopez Arbujar
Fecha de ingreso: 13 de Abril del 2018
Persona Responsable: Marlon Ortiz (padre
Modo de ingreso: Emergencias – Referida de Piura (hospitalización)
Celular: 929779921
Telefono de casa: -
E-mail: -
Día de historia clínica: 26 de Mayo de 2018
2. Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: 13 años
Tiempo de cuadro actual: 3 meses
Inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Signos y síntomas principales: Dolor de estómago, equimosis, fiebre, debilidad,
anemia.
3. Relato cronológico:
Paciente con antecedente de LES de hace 13 años de (en ese entonces) 6 meses de embarazo
refiere que 3 meses antes del ingreso presenta fiebre acompañada de escalofríos que abarca
todo el día, asociado a esto menciona presentar dolor en abdomen de tipo cólico el cual no
cesaba a lo largo del día, retención de líquidos e hinchazón. Es hospitalizada en un hospital de
Piura debido a un síncope que presentó. Ya en el Hospital se le realizaron los exámenes
bioquímicos demostrando que el Lupus se había reactivado, que presentaba una anemia de
4,5 mg/dl y que estaba desarrollando una Insuficiencia Renal tipo IV, por lo que tuvo que
interrumpirse el embarazo en Ginecología y fue derivada al servicio de Reumatología, en este
servicio la paciente menciona había sido infectada con “Eacherichia Coli” por lo que empezó
con tratamiento antibiótico en UCI. Es derivada al Hospital Almenara para un mejor control, se
Javier Eduardo Solis Sarmiento
Medicina Interna: Capítulo Endocrinología Fecha: 8 de abril del 2018
le detecta que ha sido infectada con un hongo por lo cual es derivada a UCI y finalmente
retorna al servicio de Reumatología donde se le controla el LES.
4. Funciones Biológicas:
Orina: Conservada, coloración normal.
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Sueño: Conservado
Deposiciones: 2 deposiciones por día
Variaciones de peso: disminuido.
5. Antecedentes:
ANTECEDENTES PERSONALES:
Vivienda: Material Noble, 3 habitaciones, 1 persona por habitación
Alimentación: Le negaron “todo lo que sea rojo”
Vestimenta: De acuerdo a la estación.
Hábitos nocivos. Alcohol: Ocasionalmente. Tabaco: Niega. Otras drogas: Niega
Residencias anteriores: No
Ocupaciones anteriores: Empresa de Publicidad
Inmunizaciones: Niega
Alergias: Iosina Lo usó para infección estomacal y refiere que le provocó
rush en torax y dificultad para respirar.
Transfusiones Sanguíneas: 4 Unidades hace 3 meses.
Fisiológicos:
Edad gestacional: 9 meses
Parto: Eutócico.
Peso al nacer: 3 kg 50 mg
Lactancia y ablactancia: Normal
Desarrollo psicomotriz: No refiere complicaciones
Vida Sexual: -
Niega uso de anticoncepción.
Menarquia: 10 años
Regimen catamenial: 28/5
FUR: 13 de Novimebre del 2017
Vida sexual activa: sí
Fecha de ultimo parto: Aborto en Febrero del presente año
G2P2002. Lactancia hasta los 3 meses en ambos hijos. Niega examen citológico
de cérvix.
Patológicos:
o Hipertensión Arterial Tratada con Nifedipino y “otra pastilla que
termina en ..am”
o LES El cual es tratado con Micofenolato 1,5 gr 1 v/día.
o IR No refiere tratamiento ya que la patología reciente
Antecedentes familiares:
o Padre: Diabetes Mellitus tipo II.
o Madre: Hipertensión arterial y diabetes
o 1 tía y 1 prima con LES
6. Examen Físico:
Javier Eduardo Solis Sarmiento
Medicina Interna: Capítulo Endocrinología Fecha: 8 de abril del 2018
Funciones vitales:
PA: 132/80
FP: 80 Latidos por minuto
FR: 15 r/min
T°: -
Peso: -
Talla: -
7. Examen general:
Aspecto general: Estado aparente de no gravedad.
Fascies: pálida.
Tipo Constitucional: Pícnico
Actitud: Decúbito dorsal
Estado de nutrición: Buen estado de nutrición
Estado de hidratación: Buen estado de hidratación
Estado Mental: no presenta desorientación.
Piel y anexos: T°: Normal (tibia) Flexitud: Normal para la edad. Presencia de
lesiones equimóticas debido a las agujas que se usaron para la diálisis que se le
realizó.
TCSC: Sistema adiposo: Homogeneo y de distribución ginecoide. Presencia de
edemas en miembros inferiores caracterizados por ser fríos y de consistencia
blanda Grado 3.
Sistema Osteoarticular:
o SIN COMPLICACIONES AL MOVIMIENTO
Sistema Ganglionar: Ausencia de linfoadenopatias cervicales ni axilares
Cabeza: Frente normal
o Cabeza normocéfala
o Globos oculares: Tono: Normotónicos
o Pupilas: simétricas, isocóricas, reactivas a la luz
Nariz
o Tabique Nasal: Normal, no desviado
o Fosas Nasales: Permeables
o No lesiones en las encías
Boca:
o Arcada dental: normal.
o Paladar: duro y blando sin complicaciones
o Faringe: Ausencia de inflamación
o Amígdala: Ausencia de inflamación
Cuello:
o Tráquea normal
o Tiroides: Homogénea y simétrica. Grado 1
o IY (-), RHY (-)
Torax y Pulmones:
A la Inspección: Simetria en ambos hemitorax. Ausencia de masas.
Repiración torácica y movimientos respiratorios rítmicos
A la Palpación: Amplexación normal y transmisión normal de vibraciones
vocales en AHT
A la Percusion: Sonoridad en ambos hemitórax
Javier Eduardo Solis Sarmiento
Medicina Interna: Capítulo Endocrinología Fecha: 8 de abril del 2018
A la Auscultación: Ausencia de Ruidos agregados y murmullo vesicular
pasa bien por AHT
Cardiovascular:
o A la inspección: Ausencia de choque de punta (no evaluado sin polo)
o A la palpación: no evaluado
o A la auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, regulares y ausencia de soplos
Derecho Izquierdo
Abdomen:
o Inspección: Simétricos, cicatriz umbilical sin alteraciones. No circulación
colateral
o Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes 4 por minuto al momento de
la inspección.
o Percusión: Timpanismo conservado
o Palpación:
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda
Hígado: no impresiona hepatomegalia, no doloroso a la palpación.
Bazo: No palpable.
Aparato Genitourinario:
o Puño percusión lumbar: derecha (-), izquierda (+).
o Puntos dolorosos renoureterales: superiores (+), medios (-)
o Peloteo renal (-)
8. Plan de trabajo
Diagnóstico
Invasivo:
1. Se le solicitaría un hemograma para evaluar
No invasivo:
Basal:
9. Terapeutico:
Medidas generales:
Sintomático
Sindrómico
Etiológico:
Rehabilitación: