Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja & DO - ER2609 PDF

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja
Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan

Ibu dan Neonatal
melalui Penyeliaan Fasilitatif
Panduan Fasilitasi Panduan Panduan

Pemantapan AMP Operasional Alat Pantau Kinerja
Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal
1 melalui Penyeliaan Fasilitatif
Pemanfaatan
Alat Pantau Kinerja
Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan
Ibu dan Neonatal
melalui Penyeliaan Fasilitatif
Pemanfaatan Alat Pantau KinerjaPemanfaatan Alat Pantau

Jejaring Rujukan Kinerja Jejaring
Kegawatdaruratan IbuRujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal
dan Neonatal
3 melalui Penyeliaan Fasilitatif melalui Penyeliaan Fasilitatif 2
DAFTAR ISI
Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja Jejaring Sistem Rujukan Kegawatdaruratan Ibu
dan Neonatal melalui Penyeliaan Fasilitatif
A. Tujuan Umum:
B. Tujuan Khusus:
C. Keluaran:
D. Alat pantau Kinerja ini terdiri dari 2 bagian:
E. Alat Pantau Kinerja
F Fungsi Alat Pantau Kinerja sebagai :
G Penyelia yang dibutuhkan:
1. Cara Penyeliaan Fasilitatif:
2. Sistim Pencatatan dan Monitoring Pemanfaatan Alat Pantau
Kinerja
H. Format Rencana Tindak Lanjut
1. Format Rencana Penyelia
LAMPIRAN A: Instrumen bagi Rumah Sakit
Instrumen 1: Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat‐daruratan

Ibu dan BBL (neonatal)
Instrumen 2: Penerimaan Awal Gawat Darurat dan Kesiapan UGD 24 Jam
Instrumen 3: Pemanfaatan Ambulan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL
Instrumen 4: Audit Maternal Perinatal (AMP)
Instrumen 5: Akuntabilitas Publik
Instrumen 6: Pembinaan Kulitas Pelayanan
Instrumen 7: Rujukan Kembali
LAMPIRAN B: Instrumen bagi Puskesmas
Instrumen 1: Jejaring Pelayanan Rujukan Kegawat‐daruratan Ibu dan BBL

Instrumen 2: Persiapan Pra Rujukan Puskesmas
Instrumen 3: Pengenalan Tanda Bahaya
Instrumen 4: Paket Persiapan Rujukan
Instrumen 5: Persiapan Layanan Rujukan
Instrumen 6: Rujukan Kembali dan Umpan Balik
Pemanfaatan Alat Pantau KinerjaPemanfaatan Alat Pantau

Jejaring Rujukan Kinerja Jejaring
Kegawatdaruratan IbuRujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal
dan Neonatal
5 melalui Penyeliaan Fasilitatif melalui Penyeliaan Fasilitatif 4
Pemanfaatan
Alat Pantau Kinerja
Jejaring Rujukan
Kegawatdaruratan
Ibu dan Neonatal
melalui
Penyeliaan Fasilitatif
Jejaring Sistim Rujukan Kegawat‐daruratan Ibu dan Neonatal merupakan

suatu sistim pelayanan rujukan yang dapat terlaksana secara efektif, efisien,
berkeadilan, serta dilaksanakan secara komprehensif dan terpadu.
Agar Sistim Rujukan dapat berfungsi, maka prinsip kolaborasi dan

pertukaran informasi harus dilaksanakan dalam suatu jejaring pelayanan dari
tingkat masyarakat di desa sampai fasilitas tertinggi di suatu
kabupaten/kota.
Alat Pantau Kinerja merupakan suatu alat pantau yang berisi kinerja yang
disepakati bersama lintas program terkait (“performance standar”) dan diharapkan
dapat dicapai oleh suatu jejaring pelayanan rujukan agar dapat berfungsi dengan
efektif, efisien dan berkeadilan.
Cara Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja mempergunakan metoda Penyelia Fasilitatif.
Metoda ini sudah dikenal dan dimanfaatkan bagi program KIA/KB (Pedoman
Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan KB Departemen Kesehatan Republik
Indonesia, Jakarta, 2001). Penyeliaan Fasilitatif yaitu penyeliaan dengan
pendekatan sistim dalam menemukan masalah atau penyebab rendahnya
kinerja, termasuk rencana perbaikannya dengan melibatkan dan persetujuan pihak
terkait.
A. Tujuan Umum:
Membangun jejaring sistim rujukan kegawat‐daruratan ibu dan neonatal yang
berfungsi secara efektif, efisien dan berkeadilan.
B Tujuan Khusus:
1. Melakukan penyeliaan fasilitatif jejaring sistim rujukan di wilayah kabupaten/
kota berkala dan berkesinambungan.
2. Melaksanakan rencana tindak lanjut manajemen dan pelayanan rujukan sesuai
hasil penyeliaan fasilitatif.
C Keluaran
Dengan memanfaatkan Alat Pantau Kinerja ini diharapkan Dinas Kesehatan
bisa memantau perkembangan secara berkala dan berkesinambungan untuk
mencapai dan mempertahankan kinerja 100%
D. Alat pantau Kinerja ini terdiri dari 2 bagian

1. Bagian Puskesmas
2. Bagian Rumah Sakit
E Alat Pantau Kinerja
(terlampir)
F. Fungsi Alat Pantau Kinerja sebagai

1. Alat Pantau melalui Penyeliaan Fasilitatif bagi Dinas Kesehatan, Puskesmas dan
Rumah Sakit.
2. Alat Pantau melalui Kajian Mandiri bagi Puskesmas dan Rumah Sakit.
Kegiatan ini dilaksanakan secara berkala, sebaiknya 3 bulan sekali agar dapat
terjadi peningkatan atau terpelihara kinerja secara berkesinambungan.
G. Penyelia yang dibutuhkan

Dinas Kesehatan : Tim Lintas Program terkait.
Puskesmas : Tim Puskesmas (KaPuskesmas, Dokter Puskesmas atau
Bidan Koordinator)
RumahSakit : Tim RumahSakit (Direksi, Bagian Kebidanan dan Bagian
Anak).
1 Cara Penyeliaan Fasilitatif:

• Pendampingan/ ”Mentoring” dalam memberikan umpan balik yang
membangun.
• Pemecahan masalah bersama
• Komunikasi dua arah.
a). Prinsip Penyeliaan Fasilitatif :

• Orientasi pada klien.
• Fokus pada sistim dan proses versus individu.
• Pelibatan staf dan perhatikan kepemilikan.
• Peningkatan kinerja berkelanjutan.
• Pembelajaran berkelanjutan, pengembangan dan membangun kapasi‐
tas SDM.
• Kualitas buruk biaya tinggi versus kualitas baik penghematan biaya.
b. Syarat Tim Penyelia :

• Bekerja dalam tim.
• Berbicara dan mendengarkan segala tingkat staf.
• Memberikan penghargaan pada hasil yang baik.
melalui Penyeliaan Fasilitatif 2
• Mengatasi masalah pada saat itu (kalau bisa).
• Memberikan umpan balik yang membangun.
• Melibatkan staf dalam proses pengambilan keputusan.
• Jangan melakukan kritik di depan staf yang lain.
c). Siklus Penyeliaan Fasilitatif

Pencapaian Kinerja
Kinerja (Alat
Pantau
Kinerja)
Tindak Bandingkan
lanjut dengan Situasi
Umpan Kinerja
Balik GAP/ diterima
Langkah‐ langkah:
• Membuat Rencana Kunjungan.
• Melaksanakan Penyeliaan Fasilitatif.
• Memberikan Umpan Balik yang Membangun.
• Membuat Rencana Tindak Lanjut untuk mengatasi temuan.
• Melaksanakan Penyeliaan berikut untuk Pemantauan Kemajuan.
2 Sistim Pencatatan dan Monitoring Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja

Kegiatan ini bertujuan untuk mencatat dan memantau pemanfaatan alat
pantau kinerja. Pencatatan dilakukan secara manual dan elektronik.
Langkah langkah:
a). Lakukan penyeliaan.
b). Catat hasil penyeliaan dalam format alat pantau kinerja , data dimasukkan
ke dalam template yang ada (terlampir).
c). Isi format RTL Fasilitas.
d). Isi format RTL Penyelia.
H. Format Rencana Tindak Lanjut
Fasilitas ………………………………..
No Instrumen Masalah Penyebab Rencana Aksi Penanggung jawab Waktu

Puskesmas dan RS Pelaksanaan
Puskesmas
1 Instrumen1: Pelayanan Jejaring
Rujukan
2 Instrumen 2: Pelayanan Pra
Rujukan
3 Instrumen 3: Pengenalan Tanda
Bahaya
4 Instrumen 4: Paket Pelayanan
Rujukan
5 Instrumen 5: Persiapan
Pelayanan Rujukan
6 Instrumen 6: Rujukan Kembali
dan Umpan Balik
Rumah Sakit
1 Instrumen1: Jejaring Pelayanan
Rujukan
2 Instrumen 2: Persiapan Awal
Gawat Darurat
3 Instrumen 3: Pemanfaatan
Ambulan
4 Instrumen 4: AMP
5 Instrumen 5: Akuntailitas Publik
6 Instrumen 6: Pembinaan Kualitas
Pelayanan
TandaTangan ....................., ............... 2013

Penyelia TandaTangan
Yang Diselia
1. Format Rencana Penyelia
Kabupaten ………………………………..
No Instrumen Masalah Rencana/Sumber Waktu Tindak Lanjut Catatan

Puskesmas dan RS yang dibutuhkan
Puskesmas
1 Instrumen1: Pelayanan Jejaring
Rujukan
2 Instrumen 2: Pelayanan Pra
Rujukan
3 Instrumen 3: Pengenalan Tanda
Bahaya
4 Instrumen 4: Paket Pelayanan
Rujukan
5 Instrumen 5: Persiapan
Pelayanan Rujukan
dan Umpan Balik
Rumah Sakit
1 Instrumen1: Jejaring Pelayanan
Rujukan
2 Instrumen 2: Persiapan Awal
Gawat Darurat
3 Instrumen 3: Pemanfaatan
Ambulan
4 Instrumen 4: AMP
5 Instrumen 5: Akuntailitas Publik
6 Instrumen 6: Pembinaan Kualitas
Pelayanan
TandaTangan ....................., ............... 2013

Penyelia
Lampiran A:
Instrumen bagi
Rumah Sakit
Instrumen 1: Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat‐daruratan Ibu dan BBL
(neonatal)
Nama Fasililtas: Kecamatan:
Kabupaten: Tanggal:
Penilai:
Pertunjukpengisian:
Beri Tanda‘√ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebu apabila diperluka tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan
halaman belakang jika diperlukan). Beri nilai 1 bila semua kriteria verifikasi dijawab “YA”
NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

1 Rumah Sakit Berjejar‐ Dokumen Perjanjian Kerja Sama (PK) di tingkat (Tulis Jumlah):
ing dengan fasilitas lain Kabupaten yang melibatkan RS kriteria verifikasi
dalam satu jaringan
1. RS berjejaring dengan RS lain baik publik …… RS Publik
rujukan
maupun privat / swasta …… RS Swasta
2. RS berjejaring dengan …... Pusk PONED

Puskesmas PONED
3. RS berjejaring dengan Pusk. TT …... Pusk TT

4. RS berjejaring dengan Pusk (NON TT). …... Pusk Non TT
5. RS berjejaring dengan BKIA …… BKIA
6. RS berjejaring dengan BPS …… BPS
7. RS berjejaring dengan Bidan di Desa …… Bidan Desa
8. RS berjejaring dengan PMI …… PMI
9. RS berjejaring denganLaboratorium …… Lab
2 Perjanjian Kerjasama Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah
(PK) ditandatangani, yang berisi kesepakatan:
mempunyai kualifiasi
1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas
minimal
privat dan publik
2. Alur riil pemetaan fasilitas
(nama fasilitas)
3. Alur data, kewajiban laporan kematian

dan audit
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai
kewenangan masing masing fasiitas riil.
5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial
yang ada
6. Komunikasi antar fasilitas
7. Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring
3 Komunikasi antar Memeriksa cacatan apakah :
fasilitas dan provider
1. Ruang UGD masuk direktori komunikasi
dalam jejaring lancar
2. Ruang Kebidanan masuk direktori
Direktori komunikasi 3. Ruang Anak masuk direktori
yaitu : Nama fasilitas,
ruangan pelayanan, 4. Tenaga Kesehatan terkait masuk direktori
nama Provider/tenaga 5. Ada daftar on call spesialis OG dan Anak
kesehatan/ di RS
manajemen, dll dalam
jaringan ada di Buku/
data based 6. Spesialis menerima konsultasi dari
TIK. jejaring rujukan (data based TIK)
4 Partisipasi Dalam Memeriksa dokumen yang ada:

POKJA Kegawat
1. Direksi menjadi anggota POKJA
Daruratan
2. Para spesialis terkait mewakili menjadi
Catatan: POKJA / anggota POKJA
Forum / bentuk lain
yang dapat berfungsi
untuk mengawal
jejaring sistem rujukan
Total STANDAR KINERJA 4

Jumlah yang diobservasi
Jumlah yang tercapai
% Pencapaian
Instrumen 2: Penerimaan Awal Gawat Darurat dan Kesiapan UGD 24 Jam

1 Bagian Pendaftaran Memeriksa apakah telah tersedia :
Berfungsi
1. Tersedia SPO pelayanan gawat‐ darurat
Cepat Tanggap
berkaitan dengan administrasi rujukan
2. Daftar tilik kelengkapan administrasi dari
puskesmas diisi
2 UGD berfungsi 24 jam Melakukan pemeriksaan apakah tersedia:
1. UGD siap sesuai SPO respon
gawat‐darurat
2. Mekanisme dari UGD kebagian terkait
(Kebidanan / Neonatus).
3. Daftar “respon time” di UGD
4. Daftar kasus dengan risiko tinggi
5. Daftar kasus yang telah di deteksi
spesialis di UGD

% Pencapaian
Catatan: SPO pasien gawat ‐ darurat:

Sebelum pasien sampai UGD perujuk telah menyelesaikan administrasi dengan mengisi daftar tilik
kelengkapan administrasi yg ada di Puskesmas ke bag administrasi cek daftar calon
rujukan yang ada di UGD UGD komunikasi ke Bagian terkait Komunikasi ke fasilitas lain
bila memberikan pelayanan dan komunikasikan kembali kepada perujuk untuk pelayanan
rujukan.
Instrumen 3: PEMANFAATAN AMBULAN KEGAWAT‐DARURATAN IBU dan BBL

1 Pelayanan Ambulan Memeriksa apakah telah tersedia :
Gawat
1. Jadwal ambulan dan supir jaga 24 jam
Darurat Tersedia 24
terupdate setiap bulan
jam
2. SPO pemanfaatan ambulan
3. Jejaring dengan rumah sakit lain yang

punya ambulan (kesepakatan tertulis) dan
tercatat di direktori komunikasi
4. SK bahwa “ tidak meminta bayaran untuk
gawat‐darurat dengan kasus Jampersal/
Jamkesmas”
5. Daftar golden periode kasus yang akan
dijemput
6. Biaya operasional yang tersedia setiap
saat dibutuhkan (Supir dan BBM)
2 Ambulan memberi‐ Apakah terdapat daftar sebagai berikut dalam
kan pelayanan sesuai ambulan atau di tempel di ruang UGD
standar
1. Daftar alat yang sesuai
2. Daftar obat yang sesuai
3. Daftar tenaga kesehatan terampil yang
ikut menangani
4. Alat komunikasi
5. Standar pelayanan medis didalam
ambulan

% Pencapaian
Instrumen 4: AUDIT MATERNAL PERINATAL (AMP)

1 Identifikasi kematian Mengecek apakah tersedia data: (Tulis Jumlah):
di RS
1. Laporan identifikasi semua kematian Jumlah kematian
Maternal di semua bangsal RS Maternal: .............
2. Laporan identifikasi semua kematian Jumlah kematian
Neonatal di semua bangsal RS Neonatal: ............
3. Laporan kematian ke Dinas Kesehatan
Setempat dalam 1x24 jam
2 Berperan‐serta dalam Melihat apakah RS :
Proses AMP 1. Ikut memberi informasi pada form
otopsi verbal (Form OVM dan OVP) dari
Puskesmas
2. Mengisi Format Rekam Medis (Form
RMM dan RMP)
3. Mengirim Format Rekam Medis ke Dinas
Kesehatan setelah dilakukan audit medik
di RS manual / elektronik
3 Memanfaatkan Hasil Melihat Dokumen ‐ dokumen Perencanaan
AMP Berkaitan dengan gawat darurat yang berisi:
1. RTL AMP untuk RS dilaksanakan di RS
2. RS membuat Usulan Perbaikan ke
Dinas Kesehatan / PEMDA

% Pencapaian
Instrumen 5: AKUNTABILITAS PUBLIK

1 Pemanfaatan Melakukan Pengecekan apakah :
Maklumat Pelayanan
1. Maklumat Pelayanan disepakati bersama
forum perwakilan masyarakat sipil,
fasilitas dan Kepala Dinas Kesehatan
dengan melihat berita acara.
2. Maklumat Pelayanan di tempel di RS Cara: ............
atau di Sosialisasikan
3. Membagikan / mensosialisasikan
pengumuman Maklumat Pelayanan
ke jejaring
2 Tersedianya 1. Memantau apakah tersedia:
Mekanisme Umpan (pada a/b/c, minimal 1 memenuhi)
Balik
a. Pemanfaatan SMS getaway (SIGAPKU)
b. Pemanfaatan hotline RS / Kabupaten
(SIJARIEMAS)
c. Kotak saran yang berfungsi
2. Mekanisme pembahasan umpan balik
3. Dokumen rencana tindak lanjut
3 Rekomendasi Moni‐ Melihat apakah tersedia:
toring Pelayanan oleh
1. Laporan Monitoring yang disampaikan
Forum Masyarakat
ke Rumah Sakit oleh FMM
Madani ditindaklan‐
juti oleh Rumahsakit 2. Dokumen dialog/pertemuan tatap muka
antara Rumah sakit dengan FMM
Catatan: Monitor‐ ing membicarakan hasil monitoring.
Pelayanan oleh FMM
dapat dilakukan
melalui salah satu 3. Dokumen/Bukti bahwa Rekomendasi
mekanisme dibawah Monitoring oleh FMM
ini: diimplementasikan oleh Rumahsakit
1. Kartu Laporan Warga
(KLW)
2. Kartu Penilaian
Komunitas (KPK),
3. Monitoring
Kolaboratif”

% Pencapaian
Instrumen 6: PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN

1 Pembinaan Fasilitas Melakukan pengecekan terhadap tersedianya:
dibawahnya secara
1. Jadwal Pembinaan Puskesmas PONED tahun
teratur
berjalan
Catatan: Pembinaan 2. Jadwal Pembinaan Bidan di Desa dan BPS
dapat berupa magang, tahun berjalan
pelatihan,
pendampingan,
seminar, koordinasi
dengan IBI,
PPNI, IDI, dll
2 Pelayanan Screening Melakukan pengecekan terhadap tersedianya

Pencegahan Gawat
1. Jadwal Kunjungan Pelayanan ke Puskesmas
Darurat
2. Daftar klien dengan kasus yang perlu dirujuk

3. Catatan Jawaban Rujukan dari fasilitas di
bawahnya dalam jejaring (elektronik)

% Pencapaian
Instrumen 7: RUJUKAN KEMBALI

1 Persiapan Rujukan Melakukan pengecekan pada kegiatan sebagai
Kembali untuk ibu/ berikut:
BBL
1. Jadwal kelas ibu bapak di RS
2. Materi kelas ibu bapak
(audio / media)
4. Laporan kegiatan kelas ibu bapak
5. Jadwal pemutaran video di ruang tunggu
2 Rujukan Kembali Melakukan verifikasi pada:
dilaksanakan
1. Arsip Rujukan Kembali
2. Buku KIA pasien kontrol
3. Komunikasi rujukan kembali kepada
perujuk (Database TIK)

% Pencapaian
Lampiran B:
Instrumen bagi
Puskesmas
Instrumen 1: Jejaring Pelayanan Rujukan Kegawat‐daruratan Ibu dan BBL
Nama Fasililtas: Kecamatan:
Kabupaten: Tanggal:
Penilai:
Pertunjukpengisian:
Beri Tanda‘√ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebu apabila diperluka tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan
halaman belakang jika diperlukan). Beri nilai 1 bila semua kriteria verifikasi dijawab “YA”

1 Puskesmas Memeriksa bukti tertulis yang menunjukan (Tulis Jumlah):
berjejaring dengan bahwa adanya Perjanjian kerjasama tertulis (PK)
tenaga dan fasilitas dalam jejaring:
kesehatan yang lain
1. Berjejaring dengan semua Bidan di ………….. bidan di desa
di daerah
desa
2. Berjejaring dengan semua BPS ……......... BPS
3. Berjejaring dengan RS Swasta ………...... RS Swasta
4. Berjejaring dengan RSUD ………...... RSUD
5. Berjejaring dengan PMI atau bank darah ………...... PMI/bank darah
6. Berjejaring dengan lab (bila diperlukan)** ………...... Lab
2 Perjanjian Kerjasama Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah
(PK) mempunyai ditandatangani, yang berisi kesepakatan:
kualifikasi minimal
1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas privat
dan publik
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama fasilitas)
3. Alur data, kewajiban laporan kematian dan

audit
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan
masing‐masing fasiitas
5. Mekanisme / Pengaturan Pembiayaan Jaminan
Sosial yang ada
7. Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring
3 Puskesmas aktif Memeriksa bukti tertulis bahwa puskesmas/
dalam POKJA klinik swasta:
Kegawatdaruratan
1. Menjadi anggota POKJA kegawatdaruratan di
tingkat kabupaten
Catatan: POKJA /
Forum / bentuk lain 2. Puskesmas /klinik swasta ikut dalam POKJA di
yang dapat berfungsi tingkat kabupaten
untuk mengawal 3. Tersedia anggaran untuk mengikuti POKJA
jejaring sistem rujukan

% Pencapaian
Instrumen 2: Persiapan Pra Rujukan Puskesmas

1 Pra rujukan Medis Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
disiapkan secara
1. Semua ibu hamil dan bayi baru lahir
adekuat
mempunyai buku KIA
2. Semua ibu hamil dan BBL tercatat dikohort
Catatan: ibu dan bayi
Sebagian informasi 3. Semua ibu hamil di deteksi risiko oleh bidan/
dapat digunakan dokter
melalui pemanfaatan
PWS KIA 4. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh
spesialis OG melalui pembinaan puskesmas
5. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh
spesialis OG melalui rujukan ke RS atau
praktek swasta
6. Semua ibu hamil disiapkan kesepakatan
tertulis dan diisi stiker (Buku KIA)
7. Semua ibu hamil berisiko hasil rujukan
spesialis di catatkan di UGD PONED dan
PONEK (Format Risiko, Risti)
8. Semua ibu hamil disiapkan persyaratan
administrasi untuk mendapatkan Jampersal/
Jamkesmas/lain2 (tercatat di kohort ibu)
2 Warga Siaga Pilih secara random bidan di desa untuk dikaji
berfungsi membantu catatan yang menunjukan bahwa di desa
kegawat‐ daruratan terdapat:
1. Daftar “ambulan desa”
2. Daftar “ambulan desa” tercatat di kantor
desa, rumah kepala desa, bidan di desa dan
Bidan Praktek Swasta (BPS)
3. Dalam daftar tertera pemilik kendaraan,
alamat dan nomer telepon pengemudi yang
bisa dihubungi
4. Catatan pertemuan rutin Warga Siaga
termasuk data ibu hamil baru dan lama yang
ada terpantau setiap bulan dan
dikoordinasikan dengan kebutuhan ambulans
desa
5. Jadwal pertemuan rutin desa yang
melibatkan Bidan di desa/BPS
6. Catatan inventarisasi pendonor darah yang
dibuat oleh tenaga kesehatan bersama kepala
desa

% Pencapaian
Instrumen 3 : Pengenalan Tanda Bahaya

1 Tanda bahaya ibu dan Memeriksa catatan kegiatan puskesmas yang
BBL (neonatus) menunjukan adanya :
dikenali
1. Catatan Ibu hamil dan suami yang mengikuti
kelas ibu
2. Tanda bahaya disosialisasikan melaluikhotbah/
pengajian/media‐sosial/radio
3. Poster tanda bahaya yang terpampang
2 Tanda bahaya Memeriksa catatan rekam medis1 dan
ditanggapi dengan menganalisa:
segera
1 Adanya catatan bahwa masyarakat segera
menghubungi tenaga kesehatan ketika
mengenal tanda bahaya (dalam waktu kurang
dari 1 jam).
2. Adanya daftar kontak dan alternative kontak
yang bisa dihubungi apabila ada kasus
rujukan.
3 Direktori komunikasi Memeriksa direktori komunikasi yang ada:
tersedia dan
1. Adanya petunjuk penggunaan direktori
berfungsi
2. Adanya rekaman penggunaan (log)

% Pencapaian
1. Kaji 5 rekam medis dalam 3 bulan terakhir.

Instrumen 4: Paket Persiapan Rujukan

1 Tersedianya Paket Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
Persiapan Rujukan
1. Tersedia informasi yang tertempel di
dinding mengenai cara stabilisasi setiap
jenis komplikasi
2. Tersedia surat rujukan dan surat rujukan
kembali
dinding mengenai cara melakukan
konseling untuk tiap jenis komplikasi
4. Tersedia format inform consent
(informasi & persetujuan)
dinding mengenai daftar peralatan yang
harus dibawa
dinding mengenai daftar obat yang
harus dibawa di tempat
7. Tersedia daftar tilik ketersediaan jaminan
sosial maupun swasta termasuk
kelengkapan administrasi sesuai
dinding ruangan / ambulan mengenai
cara penanganan yang dapat dilakukan
diperjalanan
9. Semua kriteria diatas tersedia dalam satu
paket berupa kantong/amplop/ atau
tertempel di dinding dan di cek setiap
minggu
2 Tersedianya Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa
ambulan/kendaraan puskesmas / klinik swasta mempunyai:
pengantar 24 jam
1. Daftar ambulan / Puskesmas Keliling
(Pusling) / kendaraan 24 jam termasuk
supir pada bulan ini
2. Daftar tenaga pengantar bidan / perawat
dengan kompetensi pada bulan ini
3. Daftar dokter jaga 24 jam pada bulan ini
4. Dana operasional BBM
5. Dana operasional pengantar (Sopir dan
tenaga medis)
3 Tersedianya alat dan 1. Tersedia daftar tilik ketersediaan alat dan
obat obat di UGD / Gawat darurat Ibu dan BBL
(neonatus)
2. Tersedia daftar tilik ketersediaan alat dan
obat di bidan di desa / BPS
4 Tersedianya Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa
komunikasi dan puskesmas / klinik swasta mempunyai:
berfungsi
1. Alat komunikasi statis atau mobile di Jumlah ..........
puskesmas fasilitas yang tidak
Direktori komunikasi
bisa
yaitu :
Nama fasilitas, ruangan 2. Direktori komunikasi semua jejaring
pelayanan, nama pelayanan yang disepakati dan
Provider/tenaga diperbaharui
kesehatan/manajemen/
lain‐lain dalam jaringan
ada di Buku/data based
Teknologi Informasi
dan Komunikasi.

% Pencapaian
Instrumen 5: Persiapan Layanan Rujukan

1 Persiapan pelayanan Tersedianya daftar tilik yang berisi persiapan
rujukan rujukan (kartu daftar tilik persiapan rujukan):
2 Daftar tilik 1. Pilih 5 daftar tilik yang telah terisi dan lakukan 1 2 3 4 5
dimanfaatkan untuk kajian apakah semua persiapan dilakukan
merujuk setiap kasus
2. Lakukan stabilisasi sesuai standar tertulis
dalam paket
3. Lakukan konseling sesuai komplikasi yang
tertulis dalam paket
4. Keluarga menandatangani inform consent
(informasi & persetujuan) rujukan /
penolakan
5. Lakukan pemastian jenis pembiayaan
termasuk persyaratan yang dibutuhkan pakai
daftar tilik
6. Lakukan komunikasi ke jejaring tujuan rujukan
tentang kasus dengan memanfaatkan
direktori jejaring
7. Lakukan komunikasi ke tujuan rujukan tentang
jaminan kesehatan yang dipunyai termasuk
administrasinya
8. Siapkan alat yang dibawa sesuai daftar dalam
paket
9. Siapkan obat yang dibawa sesuai daftar dalam
paket
10. Kontak kendaraan dan supir yang jaga di
daftar jaga bulan ini
11. Kontak tenaga pengantar yang tepat di daftar
jaga bulan ini
12. Baca cara pelayanan diperjalanan dalam paket
13. Komunikasikan kebutuhan darah ke PMI /
Kepala desa untuk para pendonor
memanfaatkan direktori / alamat kontak

% Pencapaian
Instrumen 6 : Rujukan Kembali dan Umpan Balik

1 Rujukan kembali Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
dilakukan /diberi
1. Puskesmas menerima notifikasi rujukan
pelayanan dengan
dari rumah sakit
adekuat
2. Rujukan kembali di tulis di Buku KIA2
3. Pengirim memantau keadaan klien

langsung dan menindaklanjuti instruksi
rujukan kembali
2 Audit Medik dan Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
Perinatal dilakukan
1. Semua kematian maternal dan BBL/
secara rutin
neonatal dilaporkan dengan format yang
ada dalam 1‐2 minggu (manual/
elektronik)
2. Semua kematian dilakukan autopsi verbal
oleh puskesmas (bidan koordinator,
bidan/tenaga kes. Yang mampu dalam
1‐2 minggu (manual/elektronik)
3. Semua autopsi verbal dikirim ke Dinas
Kesehatan Kabupaten (manual /
elektronik)
4. Puskesmas membahas Rencana Tindak

lanjut rekomendasi Tim Pengkaji dalam
POKJA kegawat‐ daruratan
3 Maklumat pelayanan Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
dimanfaatkan
1. Maklumat Pelayanan disepakati bersama
forum perwakilan masyarakat sipil,
fasilitas dan Kepala Dinas Kesehatan
dengan melihat berita acara.
2. Maklumat Pelayanan di sosialisasikan
3. Hasil umpan balik melalui SMS / kotak

saran di tindak lanjuti
4. Rekomendasi monitoring pelayanan oleh
Forum Masyarakat Madani melalui (Kartu
Laporan Warga/Kartu Penilaian
Komunitas/Monitoring Kolaboratif/Temu
Pelanggan/FGD))* ditindaklanjuti oleh
fasilitas, pemerintah daerah dan DPRD

% Pencapaian
2. Kaji 5 Buku KIA dari ibu / BBL dengan komplikasi yang ditangani di fasilitas 3 bulan terakhir
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF
RUMAH SAKIT
Instrumen 1. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal)
Tujuan
1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun diantara fasilitas kesehatan
2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningkatan kinerja jejaring rujukan.
Petunjuk umum :
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1)
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Dokumen Perjanjian Kerjasama (PK) di tingkat kabupaten yang melibatkan RS

1. RS berjejaring dengan RS lain baik publik 1. Tanyakan kepada Direktur RS dan/atau tim RS yang dikunjungi , apakah Pemberian nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi 1. Apabila belum ada PK atau RS belum 1. Panduan
maupun privat/swasta sudah memiliki dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas. Tinjau dokumen tertulis didalam dokumen kerjasama yang menginformasikan RS mengetahui bahwa sudah masuk dalam PK, Operasional Jejaring
Perjanjian Kerjasama (PK). masuk dalam jejaring yang melibatkan Bidan di Desa/ Bidan Praktek sosialisasikan tentang Perjanjian sistem Rujukan
2. RS berjejaring dengan Puskesmas PONED swasta, RS Swasta , RSUD , PMI atau bank darah dan jika perlu Lab. Kerjasama.
Rumah Sakit Berjejaring dengan Kegawatdaruratan Ibu
3. RS berjejaring dengan Puskesmas TT 2. Apabila tidak ada PK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk lainnya , dan Bayi Baru Lahir
1 fasilitas lain dalam satu jaringan
4. RS berjejaring dengan Puskesmas misalnya Surat Kesepakatan Bersama, Kesepakatan Kerjasama dll. Apabila RS tidak dimungkinkan berjejaring dengan salah satu dalam 2. Bila PK sudah ada, namun pada kriteria (PANOP), EMAS
rujukan
5. RS berjejaing dengan BKIA kriteria tersebut dikarenakan ketidaktersediaan, contohnya tidak verifikasi no 1- 6 belum terpenuhi/
3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat juga pada ada RS Swasta, maka tetap diberikan nilai 1 dengan menuliskan lengkap, maka diusulkan dalam RTL agar 2. Pedoman Teknis
6. RS berjejaring dengan BPS/ Bidan di Desa
bagan alur rujukan riil) apakah telah mencantumkan adanya jaringan alasannya pada kolom Catatan. ada peninjauan kembali PK oleh Dinkes Perjanjian Kerjasama
7. RS berjejaring dengan PMI kerjasama dengan bidan didesa, Bidan Praktek Swasta, RSUD dan Swasta, PMI guna perbaikan kinerja faskes. (PK)
8. RS berjejaring dengan Laboratorium atau bank darah dan laboratorium. 3. Cara mengembangkan PK dapat dilihat
Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah ditandatangani, yang berisi:
Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang - Beri catatan apabila kriteria verifikasi
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk
1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas privat sesuai dengan kriteria verifikasi tersebut . belum lengkap/ terpenuhi dengan alasan
lampiran) , lihat apakah ada klausa mekanisme rujukan riil, seperti yang telah
dan publik tertentu
disepakati antar fasilitas terkait dalam jejaring pelayanan.
Informasi dapat berupa bagan atau diagram.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk pada - Usulkan dalam RTL agar ada peninjauan
lampiran) , lihat apakah ada kesepakatan gambar/ denah alur pelayanan antar kembali PK oleh Rumah Sakit guna
fasilitas yang tertera dengan nama masing-masing fasilitas dalam jejaring. perbaikan kinerja.
Alur ini dapat berupa bagan, matriks atau peta yang . Nama faskes jelas
disebutkan. Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang
menerangkan dengan jelas pembagian wilayah rujukan tercantum
dalam PK (nama faskes disebutkan ).
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama Contoh:
fasilitas) - wilayah A : PKM Bumi Jawa (pelayanan dasar), merujuk ke PKM Apabila nama faskes tidak disebutkan maka kriteria ini belum
Balapulang(rujukan horisontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD Soeselo. memenuhi
- wilayah B : PKM Margasari (pelayanan dasar), merujuk ke PKM
Balapulang(rujukan horizontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD Soeselo
dan seterusnya termasuk apabila ada yang ke fasilitas swasta
RUMAH SAKIT
Instrumen 1. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal)
Tujuan
Petunjuk umum :
Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang

menerangkan dengan jelas bagaimana data dan laporan kematian
disampaikan hingga ke tingkat Dinkes setempat, serta kewajiban
2 PK mempunyai kualifikasi minimal pelaksanaan audit.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk Apabila data dilaporkan tapi tidak termasuk kewajiban laporan
3. Alur data, kewajiban laporan kematian
lampiran) , lihat apakah kesepakatan alur data dst ...baik dari fasilitas privat kematian dan audit , maka kriteria verifikasi tetap diberi nilai 0
dan audit
maupun publik ke dinkes setempat. (karena tidak lengkap)
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat apakah Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya, apabila tertulis tugas pokok dan
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai ada lampiran/ klausul yang menentukan tugas kewenangan masing-masing fungsi dari tiap kelompok fasilitas kesehatan yang tergabung dalam
kewenangan masing masing fasiitas riil. fasilitas. Mis: RS A, B mampu PONEK, Pusk A, B, C, D mampu PONED, Pusk E, PK.
F, ....mampu stabilisasi, BPS, dan BDD mampu APN, PPGDON, stabilisasi.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, apakah

mekanisme pembiayaan jaminan sosial (Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda)
5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dicantumkan tata cara /
telah dituangkan secara tertulis. Apakah disepakati mekanisme pembiayaan
yang ada mekanisme pembiayaan jaminan sosial yang ada
antar fasilitas dalam jejaring mengingat masing-masing jaminan mempunyai
persyaratan yang berbeda
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat apakah
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK dicantumkan
6. Komunikasi antar fasilitas ada mekanisme komunikasi dan metodenya (sms, telephone, dll). Misalnya
metode dan bentuk komunikasi antar fasilitas
dari BDD/ BPS, Puskesmas, RS, dll.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat apakah
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK dicantumkan
ada kesepakatan yang menjelaskan bagaimana metode pembinaan faskes
7. Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring metode/ langkah - langkah pembinaan antar faskes dalam jaringan
dalam jaringan tersebut (misalnya, penyeliaan fasilitatif, pendampingan,
tersebut .
magang, pelatihan, e- learning dll).
Memeriksa catatan apakah:
Periksa di PK dan direktori komunikasi yang terdapat dalam buku/daftar yang Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan di Bila belum ada, maka beri nilai 0, dan 1. Panduan
1. Ruang UGD masuk direktori komunikasi dipasang di tembok (manual) dan/ atau secara elektronik masuk dalam SIJARI fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada nomor telepon usulkan dalam RTL agar ada peninjauan Operasional Jejaring
EMAS. UGD di direktori komunikasi. kembali PK oleh Rumah Sakit dan sistem Rujukan
Cek apakah ada daftar on call yang terupdate tiap bulan. Bisa melalui telepon Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan di perbaikan data guna perbaikan kinerja. Kegawatdaruratan Ibu
2. Ruang Kebidanan masuk direktori atau SMS (SIJARI EMAS). fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada nomor telepon dan Bayi Baru Lahir
3. Komunikasi antar fasilitas dan Bila sistim SIJARI EMAS sudah terpasang, dapat pula cek SOP atau Pedoman Ruang kebidanan di direktori komunikasi (PANOP), EMAS
provider dalam jejaring lancar SIJARI EMAS Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK ada daftar 2. SOP atau Panduan
Direktori Komunikasi, yaitu: Nama 3. Ruang Anak masuk direktori direktori komunikasi dan ada nomor telepon Ruang Anak di direktori SIJARI EMAS
fasilitas, ruangan pelayanan, nama komunikasi
Provider/ tenaga kesehatan/ Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan
manajemen, dll. Dalam jaringan ada di 4. Tenaga Kesehatan terkait masuk direktori fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada nomor telepon/HP
Buku/ data base TIK Tenaga Kesehatan di direktori komunikasi
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan di
5. Ada daftar on call spesialis OG dan Anak di
fasilitas ada Jadwal Jaga spesialis OG dan Anak dan no telepon/ hp
RS
nya
6. Spesialis menerima konsultasi dari jejaring Nilai 1, dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan di
rujukan (data base TIK) fasilitas ada mekanisme konsultasi spesialis dari jejaring rujukan
Memeriksa bukti tertulis bahwa Rumah Sakit:
1. Sosialisasikan perlunya bergabung dan 1. Panduan
Rumah Sakit aktif terlibat dalam POKJA Tinjau dokumen SK POKJA/ forum yang berfungsi untuk mengawal jejaring Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila Direksi RS sudah tergabung
1. Direksi menjadi tim Pengarah POKJA aktif dalam POKJA Operasional Jejaring
Catatan: POKJA/ forum/ bentuk lain sistem rujukan, lihat apakah direksi masuk dalam tim Pengarah POKJA dalam Tim Pengarah Pokja.
3 sistem Rujukan
yang dapat berfungsi untuk mengawal
2. Arahkan RS agar mengalokasikan Kegawatdaruratan Ibu
jejaring sistim rujukan 2. Para spesialis terkait mewakili menjadi Tinjau dokumen SK POKJA/ forum yang berfungsi untuk mengawal jejaring Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila Direksi RS sudah tergabung
anggaran untuk kegiatan POKJA dan Bayi Baru Lahir
anggota POKJA sistem rujukan, lihat apakah spesialis masuk dalam tim Pengarah POKJA dalam Tim Pengarah Pokja.
(PANOP), EMAS
RUMAH SAKIT
Instrumen 2. Penerimaan Awal Gawat Darurat dan Kesiapan UGD 24 jam
Tujuan:
Untuk menilai kinerja kesiapan Rumah Sakit menghadapi situasi kegawatdaruratan.
Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan kesiapan Rumah Sakit dalam menghadapi situasi kegawatdaruratan
1 Bagian Pendaftaran berfungsi Memeriksa catatan apakah telah tersedia:

cepat tanggap Tersedia SPO pelayanan gawat darurat terkait administrasi rujukan. Cek apakah
1. Tersedia SPO Pelayanan gawat-darurat terdapat kesepakatan mekanisme administrasi pembiayaan termasuk persyaratan Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO Pelayanan
berkaitan dengan administrasi rujukan administrasi antar UGD dan Bagian Administrasi, termasuk alur penerimaan ceklis gawat darurat administrasi rujukan tersedia Bila tidak tersedia, beri tanda 0.
persyaratan admintrasi dari perujuk Sarankan kepada petugas agar
Tersedia daftar tilik administrasi yang disiapkan puskesmas dan jaringannya dengan mengkomunikasikan dengan Dinkes
2.. Daftar tilik kelengkapan administrasi dari tujuan memotong proses administrasi (ceklis ini bisa di kirim secara elektronik, Pemberian nilai 1 apabila daftar tilik administrasi untuk memperbaiki
puskesmas diisi komunikasikan sebelum tiba atau diserahkan segera setelah tiba di UGD karena diterima di RS dari perujuk.
administrasi sudah lengkap.
2. UGD berfungsi 24 jam Melakukan pemeriksaan apakah tersedia:
Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO respon gawat- Bila tidak tersedia, beri tanda 0.
1. UGD siap seusai SPO respon gawat-darurat Tersedia SPO Gawat darurat di UGD/respon gawat darurat
darurat Sarankan kepada petugas terkait dan
Tersedia SPO pelayanan gawat darurat di ruang UGD. Cek apakah tersedia mekanisme tim RS untuk memperbaiki dengan
Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO mekanisme
hubungan komunikasi antar UGD dan Bagian Kebidanan dan Neonatus. Note: Bila meminta semua pemberi layanan
2. Mekanisme dari UGD kebagian terkait pelayanan UGD ke bagian Maternal dan/ atau
sistim SIJARI EMAS sudah terpasang, minimal di ruang UGD Umum, dan bila ruang ANC melakukan komunikasi dengan
(Kebidanan/ Neonatus) Perinatal (Bila UGD Umum dan terpisah dengan ruang
maternal dan perinatal belum terinstall layar SIJARI EMAS, maka ada mekanisme dari RS setiap ibu dan bayi dengan
bagian Maternal dan Perinatal)
UGD umum ke bagian yang tertulis risiko/risiko tinggi manual/elektronik.
Cek apakah ada respon time setiap kasus komplikasi di UGD agar pertolongan cepat
Pemberian nilai 1 apabila terpampang respon time di PWS KIA dan
3. Daftar "respon time" di UGD dan tepat mengingat golden periode tiap kasus berbeda selain berhubungan dengan
UGD SIJARIEMAS.
instruksi pemanfaatan ambulans
Cek apakah ada daftar kasus risiko tinggi. Daftar kasus dengan risiko tinggi bisa dibuat
mekanisme secara manual atau melalui SIJARI EMAS, bila SIJARI EMAS sudah Pemberian nilai 1 apabila tersedia daftar kasus risiko
4. Daftar kasus dengan risiko tinggi
terinstall. Hal ini akan mempermudah dan mempercepat penanganan kasus gawat- tinggi
darurat yang datang karena sudah ada dalam daftar
Cek apakah ada daftar kasus risiko tinggi yang di cek secara rutin oleh spesialis dan
5. Daftar kasus yang telah di deteksi spesialis di Pemberian nilai 1 apabila tersedia daftar kasus risiko
mendapat jawaban dari spesialis untuk rujukan deteksi risiko tsb di atas. Cek apakah
UGD tinggi yang direspon/ jawab oleh spesialis
SPO antar UGD ke bagian berfungsi
RUMAH SAKIT
Instrumen 3. Pemanfaatan Ambulance Kegawat-daruratan Ibu dan BBL
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit telah memiliki mekanisme transportasi tersedia bagi pasien kegawat-daruratan ibu dan BBL dalam 24 jam.
Memeriksa apakah tersedia :

Tersedia jadwal ambulan/ transportasi dan supir jaga dalam 24 jam.
Bila tidak mempunyai ambulan atau hanya satu, apakah ada kerjasama dengan
1. Jadwal ambulan dan supir jaga 24 jam ambulan dari fasilitas lain, mobil dari masyarakat dll yang tercantum dalam daftar Pemberian nilai 1 apabila tersedia jadwal Pemberian nilai 0 apabila tidak ada jadwal
terupdate setiap bulan Tersedia jadwal supir, penduduk yang bersedia menjadi supir dan terdaftar serta transportasi/ ambulan dan supirnya dalam 24 jam transportasi untuk 24 jam.
terjadwal Prinsipnya bila ada kasus
gawat darurat selalu tersedia transportasi
Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO pemanfaatan Pemberian nilai 0 apabila tidak tersedia SPO
2. SPO pemanfaatan ambulan Tersedia SOP Pemanfaatan ambulan di dalam ambulan maupun di ruang UGD ambulan di dalam ambulan/ transportasi maupun di pemanfaatan ambulan di dalam ambulan/
ruang UGD transportasi maupun di ruang UGD
Pemberian nilai 1 bila tersedia dokumen kesepakatan
3. Jejaring dengan rumah sakit lain yang punya jejaring dengan RS bagi RS yang tidak mempunyai Pemberian nilai 0 bila tidak tersedia dokumen
Pelayanan Ambulan Gawat Cek apakah tersedia dokumen kesepakatan jejaring dengan RS lain. Kesepakatan
1. ambulan (kesepakatan tertulis) dan tercatat di ambulans/hanya mempunyai 1 ambulans. Atau tetap kesepakatan jejaring dengan RS padahal RS tidak
Darurat tersedia 24 jam kerjasama bisa masuk dalam PK
direktori komunikasi dapat nilai 1 apabila kesepakatan tidak diperlukan punya/hanya mempunyai 1 ambulans.
karena RS mempunyai ambulans lebih dari satu.
Pemberian nilai 1 bila tersedia SK/PERDA dimaksud Pemberian nilai 0 bila tidak tersedia SK dimaksud
4. SK bahwa "tidak meminta bayaran untuk
Cek apakah ada SK dimaksud mengingat ada UU yang menyatakan bahwa pelayanan mengingat ada UU yang menyatakan bahwa mengingat ada UU yang menyatakan bahwa
gawat-darurat dengan kasus
ambulance bagi kasus gawat darurat bebas biaya pelayanan ambulance bagi kasus gawat darurat bebas pelayanan ambulance bagi kasus gawat darurat
Jampersal/Jamkesmas"
biaya bebas biaya
Cek apakah ada daftar ini mengingat ada kasus-kasus dengan golden periode pendek
Pemberian nilai 1 bila ada daftar ini mengingat ada Pemberian nilai 0 bila tidak ada daftar ini
5. Daftar golden periode kasus yang akan yang mungkin mengakibatkan penjemputan akan sia-sia, maka sebaiknya perujuk
kasus-kasus dengan golden periode pendek. mengingat ada kasus-kasus dengan golden periode
dijemput mengantar, kecuali pelayanan dapat dikerjakan langsung dalam ambulance, misalnya
Golden periode: ….. pendek.
ada dokter, bidan, perawat dengan peralatan yang dibutuhkan
6. Biaya operasional yang tersedia setiap saat Cek apakah tersedia anggaran dan bagaimana menggunakan secara tersistim, artinya Pemberian nilai 1 bila ada anggaran dan bagaimana Pemberian nilai 0 bila tidak ada anggaran dan
dibutuhkan (supir dan BBM) tidak pada saat darurat baru minta atau mencari menggunakan secara tersistim bagaimana menggunakan secara tersistim
Apakah terdapat daftar sebagai berikut dalam ambulan atau di tempel di ruang UGD
1. Daftar alat yang sesuai Pemberian nilai 1 bila ada daftar alat dan obat dalam Pemberian nilai 0 bila tidak ada daftar alat dan
Cek apakah ada daftar alat dan obat dalam ambulance atau di tempel UGD
2. Daftar obat yang sesuai ambulan dan/ atau di tempel di UGD obat dalam ambulan dan/ atau di tempel di UGD
3. Daftar tenaga kesehatan terampil yang ikut Cek apakah ada daftar tenaga kesehatan di UGD dengan ketrampilan yang telah Pemberian nilai 1 bila ada daftar tenaga kesehatan di Pemberian nilai 0 bila tidak ada daftar tenaga
Ambulan memberikan menangani ditentukan sendiri oleh RS UGD yang ditempel kesehatan di UGD yang ditempel
2.
pelayanan sesuai standar Cek apakah ada alat komunikasi dalam kendaraan baik yang melekat dengan ambulan, Panduan Operasional
Pemberian nilai 1 bila ada alat komunikasi dalam Pemberian nilai 0 bila tidak ada alat komunikasi
4. Alat komunikasi supir ataupun tenaga kesehatan yang telah berkolaborasi dengan jaringan komunikasi
ambulan dalam ambulan
jejaring rujukan yang ada
Cek apakah ada standar pelayanan yang ditempel atau digantung atau disimpan dalam Pemberian nilai 1 bila ada standar pelayanan yang Pemberian nilai 0 bila tidak ada standar pelayanan
5. Standar pelayanan medis di dalam ambulan
laci dalam ambulan ditempel atau digantung yang ditempel atau digantung
RUMAH SAKIT
Instrumen 4. Audit Maternal Perinatal (AMP)
Tujuan:
Untuk melihat mekanisme audit maternal dan perinatal dilakukan rutin dan ditindak lanjuti
Mengecek apakah tersedia data:
Pemberian nilai 1 bila ada mekanisme identifikasi dan Pemberian nilai 0 bila tidak ada
1. Laporan identifikasi semua kematian
laporan semua kematian ibu di semua bangsal RS ke laporan identifikasi semua kematian
Maternal di semua bangsal RS
Mengecek adakah catatan kematian ibu hamil dari dalam dan di luar bangsal Dinas Kesehatan dalam 1x24 jam, maksimal 3x24 jam ibu di semua bangsal RS
1 Identifikasi kematian di RS kebidanan dan neonatal, karena merupakan penyebab, kematian langsung Pemberian nilai 1 bila ada mekanisme identifikasi dan
Pemberian nilai 0 bila tidak ada
2. Laporan identifikasi semua kematian dan tidak langsung. Adakah mekanisme laporan kematian 1 x laporan semua kematian Neonatal di semua bangsal
laporan identifikasi semua kematian
Neonatal di semua bangsal RS 24 jam ke Dinkes setempat, Bisa lewat RS ke Dinas Kesehatan dalam 1x24 jam, maksimal
Neonatal di semua bangsal RS
SIJARI EMAS 3x24 jam.
3. Laporan kematian ke Dinas Kesehatan Pemberian nilai 1 bila ada laporan kematian di Dinkes
laporan kematian di Dinkes setempat
setempat dalam 1 x 24 jam setempat dalam 1 x 24 jam
dalam 1 x 24 jam
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas / klinik swasta mempunyai:
Pemberian nilai 1 bila ada format otopsi verbal (form Pemberian nilai 0 bila tidak ada
1. Memberi informasi pengisian format otopsi Mengecek apakah RS memberi informasi pada saat petugas puskesmas atau
OVM dan OVP) yang diisi dengan benar yang di bawa format otopsi verbal (form OVM dan Panduan Operasional
verbal (form OVM dan OVP) Dinas Kesehatan mengisi autopsi verbal (OVM dan OVP)
oleh Tim Penyelia. OVP) yang diisi dengan benar pelayanan
kegawatdaruratan
Pemberian nilai 1 bila ada format Rekam Medis (Form Pemberian nilai 0 bila tidak mengisi
2. Mengisi Format Rekam Medis (Form RMM Mengecek apakah RS berkewajiban mengisi format Rekam Medis (Format Maternal dan
2. Berperan-serta dalam proses AMP RMM dan RMP) yang diisi dengan benar oleh setiap kematian di format Rekam
dan RMP) RMM, RMP) untuk melengkapi bahan untuk dikaji pada proses AMP Neonatal (PANOP) dan
pemberi layanan Medis (Form RMM dan RMP).
Pedoman AMP 2010
Pemberian nilai 0 bila format rekam
3. Mengirim Format Rekam Medis (Form RMM Pemberian nilai 1 bila rekam medis dikirim ke Dinas
Mengecek apakah RS mengirim Rekam Medis ke Dinkes setelah dilakukan medis tidak dikirim ke Dinas
dan RMP) ke Dinas Kesehatan setelah dilakukan Kesehatan secara rahasia setelah dilakukan audit
audit medik RS secara rahasia untuk setiap kematian Kesehatan setelah dilakukan audit
audit medik di RS manual/ elektronik medik di RS manual/ elektronik
medik di RS manual/ elektronik
Melihat dokumen-dokumen Perencanaan Berkaitan dengan gawat-darurat yang berisi:
Pemberian nilai 1 bila ada dokumen RS yang berisi
1. RTL AMP untuk RS dilaksanakan di RS Mengecek apakah ada dokumen RS yang menindaklanjuti RTL AMP yang ada dokumen RS yang berisi kegiatan
kegiatan tindak lanjut dari AMP
tindak lanjut dari AMP
3 Memanfaatkan hasil AMP
Pemberian nilai 1 bila ada proposal tertulis untuk
2. RS membuat usulan perbaikan ke Mengecek apakah ada proposal tertulis untuk mengatasi masalah yang ada, proposal tertulis untuk mengatasi
mengatasi masalah yang ada, baik ke Dinkes ataupun
Dinas Kesehatan/ PEMDA baik ke Dinas Kesehatan ataupun ke PEMDA masalah yang ada, baik ke Dinkes
ke PEMDA
ataupun ke PEMDA
RUMAH SAKIT
Instrumen 5. Akuntabilitas Publik
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit mengaplikasikan pelayanan yang akuntabel terhadap publik
Melakukan pengecekan apakah:

1. Maklumat Pelayanan disepakati bersama Pemberian nilai 0 apabila tidak
Maklumat Pelayanan merupakan janji antara fasilitas dengan Forum Pemberian nilai 1 apabila terdapat Maklumat
forum perwakilan masyarakat sipil, fasilitas dan terdapat Maklumat Pelayanan yang
Masyarakat Madani (perwakilan organisasi masyarakat setempat). Bila proses Pelayanan yang didapat melalui proses konsultasi
Kepala Dinas Kesehatan dengan melihat berita didapat melalui proses konsultasi
dilakukan maka lihat dokumen berita acara publik dengan FMM
acara publik dengan FMM
1. Pemanfaat Maklumat Pelayanan Pemberilan nilai 0 apabila ter tidak
2. Maklumat Pelayanan di tempel di RS atau Maklumat Pelayanan yang telah disepakati ditempel atau disosialisasikan Pemberilan nilai 1 apabila terdapat Maklumat
terdapat Maklumat Pelayanan yang
disosialisasikan melalui berbagai macam saluran media cetak maupun elektronik Pelayanan yang ditempel atau yang telah dibagikan
ditempel atau yang telah dibagikan
Ada berita acara/ laporan distribusi, sosialisasi MP ke semua pemangku Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
3. Membagikan/ mensosialisasikan Pemberian nilai 1 apabila ada berita acara/ laporan
kepentingan baik POKJA, FMM, provider dalam jejaring rujukan dalam PK berita acara/ laporan kegiatan
pengumuman Maklumat Pelayanan ke jejaring kegiatan sosialisasi MP ke jejaring
perlu juga mengetahui sosialisasi MP ke jejaring
PANOP
Memantau apakah tersedia:
Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
Mengecek apakah mekanisme umpan balik tersedia di RS, untuk Program Pemberian nilai 1 apabila ada mekanisme umpan
mekanisme umpan balik di RS yang
1. Pemanfaatan SMS gateway (SIGAPKU) EMAS dikembangkan SIGAPKU (Sistim Informasi Gerbang Aspirasi Publik …) balik di RS yang dikembangkan oleh program EMAS,
dikembangkan oleh program EMAS,
telah berfungsi SIGAPKU
SIGAPKU
2. Mekanisme umpan balik, misalnya kotak Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
Pemberian nilai 1 apabila ada mekanisme umpan
saran, temu pelanggan, Kartu Laporan Warga Mengecek apakah ada mekanisme umpan balik yang berjalan dan efektif mekanisme umpan balik yang
2. Tersedia Mekanisme Umpan Balik balik yang berjalan dan efektif
(KLW) , KPK, Pemantauan Bersama. berjalan dan efektif
Pemberian nilai 0 apabila mekanisme
Mengecek apakah ada mekanisme pembahasan umpan balik yang Pemberian nilai 1 apabila mekanisme pembahasan
3. Mekanisme Pembahasan umpan balik pembahasan umpan balik tidak
terdokumentasi umpan balik terdokumentasi
terdokumentasi
Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
Pemberian nilai 1 apabila ada dokumen berkaitan
4. Dokumen Rencana Tindak Lanjut Mengecek apakah ada dokumen berkaitan dengan RTL dan aksinya dokumen berkaitan dengan RTL dan
dengan RTL dan aksinya
aksinya
3. Rekomendasi Monitoring Pelayanan Melihat apakah tersedia:
oleh Forum Masyarakat Madani 3.1. Laporan Monitoring yang Disampaikan Cek apakah ada dokumen laporan hasil monitoring oleh FMM, dari salah satu Panduan Monitoring
ditindaklanjuti oleh Rumahsakit ke Rumah sakit oleh FMM kegiatan monitoring pelayanan yaitu Pelayanan, EMAS,
1.KLW atau 2013
Catatan: Monitoring Pelayanan oleh 2. Kartu Penilaian Komunitas atau
FMM dapat dilakukan melalui salah satu 3. Pemantauan Bersama
mekanisme dibawah ini: 3.2. Dokumen Dialog/Pertemuan Tatap Bila dokumen tersedia Bila dokumen tidak tersedia
1. Kartu Laporan Warga (KLW) Muka antara Rumah sakit dengan FMM
2. ,Kartu Penilaian Komunitas (KPK), membicarakan hasil monitoring Cek apakah ada dokumen berupa notulensi hasil dialog
3. Monitoring Kolaboratif 3.3 Dokumen/Bukti bahwa Rekomendasi
monitoring oleh FMM diimplementasikan
oleh Rumahsakit Cek apakah ada dokumen hasil rekomendasi yang diimplementasikan.
RUMAH SAKIT
Instrumen 6. PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN
Tujuan:
Untuk meninjau tersedianya pembinaan kualitas pelayan terhadap jejaring dan masyarakat
Melakukan pengecekan terhadap tersedianya:
Pemberian nilai 1 bila ada jadwal kegiatan, mengingat

1. Jadwal Pembinaan Puskesmas PONED tahun
Puskesmas PONED merupakan tanggung jawab RS
berjalan
Pembinaan Fasilitas PONEK sebagai pembina kualitas pelayanan
dibawahnya secara teratur
Catatan: Pembinaan dapat Pemberian nilai 1 bila ada catatan RS kegiatan
Pemberian nilai 0 bila tidak
1. berupa magang, pelatihan, Cek adakah kegiatan pembinaan bagi fasilitas binaan seperti Puskesmsa, Bidan memfasilitasi kegiatan magang, pelatihan, seminar Kebijakan Pembinaan Puskesmas
ada kegiatan pembinaan
pendampingan, seminar, di Desa dan BPS yang terjadwal berjalan, baik mendatangi ataupun bagi sasaran tersebut dalam rangka menjaga kualitas PONED oleh RS PONEK (Ditjen
yang diverifikasi melalui
koordinasi dengan IBI, PPNI, mendatangi, dapat pula memanfaatkan metoda elektronik. pelayanan rujukan di wilayahnya sesuai situasi dan BUK Kemkes, 2013)
2. Jadwal Pembinaan Bidan di Desa dan Bidan adanya jadwal
IDI, dll masalah setempat. Dapat pula berupa bentuk
Praktek Swasta (BPS) tahun berjalan
elektronik. Program EMAS mengembangkan SIPPP
(Sistim Informasi Pembelajaran Pendidikan dan
Performa). Kinerja ini melihat keaktifan RS bersepakat
mengatasi masalah dalam jejaringnya.
Adanya catatan yang menunjukan bahwa:

Memanfaatkan berbagai sumber
Pemberian nilai 0 bila tidak
Cek apakah RS mempunyai kegiatan screening risiko tinggi ke puskesmas atau dana dan sistim baik langsung
Pemberian nilai 1 apabila RS mempunyai kegiatan ada kegiatan screening risiko
1. Jadwal Kunjungan Pelayanan ke Puskesmas sebaliknya puskesmas dan jaringannya merujuk ke RS langsung maupun maupun elektronik.
screening risiko tinggi ke puskesmas atau sebaliknya tinggi ke puskesmas atau
elektronik dapat melalui SIJARI EMAS atau sistim lainnya. Lihat Pedoman SIJARI EMAS
sebaliknya
tentang rujukan risiko tinggi
Pemberi nilai 0 bila tidak ada
Pelayanan Screening daftar pasien yang telah
2. Pemberian nilai 1 apabila daftar pasien yang telah
Pencegahan Gawat Darurat Cek apakah ada daftar pasien yang telah mendapat jawaban dari bagian mendapat jawaban dari
mendapat jawaban dari bagian maternal maupun
2. Daftar klien dengan kasus yang perlu dirujuk maternal maupun neonatal dan harus dirujuk agar mendapatkan pelayanan bagian maternal maupun
neonatal dan harus dirujuk agar mendapatkan
sesuai standar neonatal dan harus dirujuk
pelayanan sesuai standar
agar mendapatkan
pelayanan sesuai standar
Pemberi nilai 0 apabila tidak
3. Catatan Jawaban Rujukan dan fasilitas di Pemberian nilai 1 apabila ada laporan pemanfaatan
Dapat dilihat dari laporan pemanfaatan SIJARI EMAS secara elektronik ada laporan pemanfaatan
bawahnya dalam jejaring (elektronik) SIJARI EMAS
SIJARI EMAS
RUMAH SAKIT
Instrumen 7. RUJUKAN KEMBALI
Tujuan:
Untuk meninjau berjalannya sistim rujukan kembali ke puskesmas
Melakukan pengecekan pada kegiatan sebagai berikut

Melihat apakah RS melaksanakan kegiatan kelas ibu bapak atau bisa juga berbentuk
Pemberian 0 bila RS tidak melaksanakan kegiatan
pendampingan dalam rangka persiapan pemulangan pasien setelah dirawat pada
1. Jadwal kelas ibu bapak di RS kelas ibu bapak khususnya memberdayakan orang tua
saat mereka berada di RS (bukan pada saat mau pulang). Prioritas Neonatal untuk
untuk perawatan sepulang dari RS.
mencegah komplikasi berulang Jelaskan dan sampaikan untuk melihat
Persiapan Rujukan Kembali untuk Adakah materi terkait baik audio, media maupun pedoman yang dipakai untuk Pemberian 0 bila RS tidak mempunyai materi kelas Pedoman Kelas Ibu Bapak dari
1 2. Materi kelas ibu bapak (audio/ media)
Ibu/ BBL kegiatan tersebut ibu bapak Kemenkes dan memanfaatkan video
Adakah laporan kegiatan kelas Ibu Bapak ke Dinas Kesehatan setempat sebagai Pemberian 0 bila RS tidak mempunyai laporan terkait materi kelas ibu bapak yang di
3. Laporan kegiatan kelas ibu bapak produksi kementerian/daerah
pembina Program Kelas Ibu Bapak kegiatan kelas ibu bapak
4. Jadwal pemutaran video di ruang tunggu/ pemberian informasi Apakah ada jadwal pemutaran video yang berkaitan dengan kelas ibu bapak di ruang Pemberian 0 bila RS tidak mempunyai jadwal kegiatan
isi kelas bapak ibu di ruang tunggu tunggu atau ruang rawat. Bila tidak punya video, bisa berupa brochure, materi KIE dll pemberian informasi kepada pasien
Melakukan verifikasi pada
Pemberian 0 apabila tidak ada arsip surat rujukan Panduan operasional dan Format
1. Arsip rujukan kembali Melakukan verifikasi pada: arsip rujukan kembali
kembali Rujukan Kembali
2 Rujukan Kembali dilaksanakan Cek ke Unit Rawat Jalan, ambil 5 orang dan lihat apakah ada catatan rujukan kembali Pemberian 0 apabila di dalam 5 sample tidak terdapat
2. Buku KIA pasien kontrol Buku KIA
dalam buku KIA pasien kontrol rujukan kembali dalam buku KIA pasien kontrol
Cek apakah SIJARI EMAS atau sistim elektronik lain yang ada mengakomodasi Pemberian 0 apabila tidak ada sistim komunikasi
3. Komunikasi rujukan kembali kepada perujuk (Data based TIK) Pedoman SIJARI EMAS
rujukan kembali melalui misalnya SMS, dll rujukan dan tidak terdata
PUSKESMAS
Instrumen 1. Jejaring pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru lahir
Tujuan
Petunjuk umum :
Memeriksa bukti tertulis yang menunjukan bahwa adanya

kerjasama tertulis (PK) dalam jejaring:
1. Berjejaring dengan semua bidan di desa
2. Berjejaring dengan semua BPS
Pemberian nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi

1. Tanyakan kepada Kepala Puskesmas dan tim yang dikunjungi , apakah sudah
Puskesmas berjejaring tertulis didalam dokumen kerjasama yang menginformasikan 1. Apabila belum ada PK atau Puskesmas
memiliki dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas. Tinjau dokumen Perjanjian
dengan tenaga dan fasilitas PKM masuk dalam jejaring yang melibatkan Bidan di Desa/ belum mengetahui bahwa sudah masuk dalam
1 Kerjasama (PK).
3. Berjejaring dengan RS swasta Bidan Praktek swasta , RS Swasta , RSUD , PMI atau bank darah PK, sosialisasikan tentang Perjanjian
kesehatan yang lain di
daerah dan jika perlu Lab. Kerjasama.
2. Apabila tidak ada PK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk lainnya ,
misalnya Surat Kesepakatan Bersama, Kesepakatan Kerjasama dll.
Apabila PKM tidak dimungkinkan berjejaring dengan salah satu 2. Bila PK sudah ada, namun pada kriteria
dalam kriteria tersebut dikarenakan ketidaktersediaan, verifikasi no 1- 6 belum terpenuhi/ lengkap,
3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat juga pada bagan
4. Berjejaring dengan RSUD contohnya tidak ada RS Swasta, maka tetap diberikan nilai 1 maka diusulkan dalam RTL agar ada
alur rujukan riil) apakah telah mencantumkan adanya jaringan kerjasama dengan
dengan menuliskan alasannya pada kolom Catatan. peninjauan kembali PK oleh Dinkes guna
bidan didesa, Bidan Praktek Swasta, RSUD dan Swasta, PMI atau bank darah dan
perbaikan kinerja faskes.
laboratorium.
5. Berjejaring dengan PMI atau bank darah
6. Jika diperlukan berjejaring dengan laboratorium ***
Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah

1. Panduan Operasional Jejaring sistem
ditandatangani, yang berisi:
Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi
Baru Lahir (PANOP) ,EMAS
PUSKESMAS
Instrumen 1. Jejaring pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru lahir
Tujuan
Petunjuk umum :
( ),
- Beri catatan apabila kriteria verifikasi belum
Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang lengkap/ terpenuhi dengan alasan tertentu
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk lampiran) , 2. Pedoman Teknis Perjanjian Kerjasama
sesuai dengan kriteria verifikasi tersebut .
1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas privat dan publik lihat apakah ada klausa mekanisme rujukan riil, seperti yang telah disepakati dalam
jejaring. '- Usulkan dalam RTL agar ada peninjauan (PK)
Informasi dapat berupa bagan atau diagram. kembali PK oleh Dinkes guna perbaikan kinerja.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk pada Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang
lampiran) , lihat apakah ada alur rujukan dari faskes (sesuai dengan menerangkan dengan jelas pembagian wilayah rujukan
kewenangannya) yang kemudian dibagi berdasarkan wilayah tercantum dalam PK (nama faskes disebutkan ).
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama fasilitas)
Alur ini dapat berupa bagan, matriks atau peta yang . Nama faskes jelas disebutkan. Apabila nama faskes tidak disebutkan maka kriteria ini belum
memenuhi
Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk lampiran) , menerangkan dengan jelas bagaimana data dan laporan
lihat apakah ada sistematika alur data dari semua faskes tersebut diatas, ke Dinkes kematian disampaikan hingga ke tingkat Dinkes setempat, serta
3. Alur data, kewajiban laporan kematian dan audit
setempat. Kemudian periksa apakah kewajiban melaporkan kematian dan audit kewajiban pelaksanaan audit.
tertulis dalam PK.
PK mempunyai kualifikasi Apabila data dilaporkan tapi tidak termasuk kewajiban laporan
2
minimal
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat apakah Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya, apabila tertulis tugas pokok
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan masing pembagian tugas dan fungsi sesuai dengan kewenangan masing- masing faskes dan fungsi dari tiap kelompok fasilitas kesehatan yang
masing fasiitas riil. tersebut diatas (nama kelompok faskes disebutkan, misalnya Poskesdes/ pustu, tergabung dalam PK.
BPS, Puskesmas non perawatan, dan lain- lain)
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, apakah mekanisme
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dicantumkan tata cara
5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial yang ada pembiayaan jaminan sosial (Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda) telah dituangkan
/ mekanisme pembiayaan jaminan sosial yang ada
secara tertulis.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat apakah ada Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK dicantumkan
mekanisme komunikasi dan metodenya (sms, telephone, dll) . metode dan bentuk komunikasi antar fasilitas
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat apakah ada Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK dicantumkan
7. Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring kesepakatan yang menjelaskan bagaimana metode pembinaan faskes dalam metode/ langkah - langkah pembinaan antar faskes dalam
jaringan tersebut (misalnya, pendampingan, magang, pelatihan, e- learning dll). jaringan tersebut .
Memeriksa bukti tertulis bahwa puskesmas/klinik swasta:
1. Menjadi anggota POKJA kegawatdaruratan di Tinjau dokumen SK POKJA , lihat apakah PKM/ klinik swasta sudah dimasukkan
tingkat kabupaten dalam pokja kegawatdaruratan tingkat kabupaten 1. Sosialisasikan perlunya bergabung dan aktif
Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila PKM / Klinik swasta
dalam POKJA
Puskesmas aktif dalam sudah tergabung dalam SK Pokja.
3
POKJA Kegawat daruratan
2. Arahkan PKM agar mengalokasikan anggaran 1. Panduan Operasional Jejaring sistem Rujukan
untuk kegiatan POKJA Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir
2. PKM/klinik swasta ikut dalam POKJA di tingkat
Nilai 1 diberikan apabila ada dokumen tertulis yang menunjukkan (PANOP) ,EMAS
kabupaten
keikutsertaan PKM/ Klinik swasta dalam kegiatan POKJA secara
-Tinjau apakah ada dokumen tindak lanjut hasil dari rapat POKJA aktif. 2. Pedoman Teknis POKJA
- Apabila ada, maka tanyakan kembali apakah alokasi anggaran ini dapat
dimanfaatkan untuk mengikuti kegiatan POKJA.
Bila ada anggaran (baik dari Dinkes maupun PKM) untuk
3. Tersedia anggaran untuk mengikuti POKJA - Tinjau apakah kegiatan POKJA dibiayai oleh Dinkes
kegiatan POKJA maka diberikan nilai 1.
Instrumen 2. Persiapan Pra rujukan Puskesmas
Tujuan:
Untuk menilai kinerja Puskesmas dalam mempersiapkan Ibu Hamil dan bayi baru lahir menghadapi situasi kegawatdaruratan.
Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan dukungan dan kesiapan masyarakat / warga siaga apabila terjadi situasi kegawatdaruratan
Fasilitasi bila jawabannya

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa Indikator pemberian nilai 1 (YA) Referensi
0
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
Pemberian nilai 1 apabila memenuhi cukup salah satu kriteria

1. Tinjau ketersediaan buku KIA di faskes, apakah memenuhi kebutuhan ( jumlah ibu hamil/ tahun)
berikut: Apabila buku KIA tidak 1. SK Menkes No. 284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku Kesehatan Ibu dan
2. Tinjau ruang tunggu KIA, apakah semua ibu Hamil dan Ibu yang membawa BBL membawa buku KIA
tersedia / tidak Anak (KIA)
1. Semua ibu hamil dan bayi baru lahir
1. Semua ibu hamil dan bayi baru lahir memiliki buku KIA mencukupi, maka usulkan
mempunyai buku KIA 3. (Khusus faskes swasta )Apabila tidak ada buku KIA, ditanyakan apakah ada semacam buku yang
untuk melengkapi 2. Pedoman Umum Manajemen Penerapan Buku KIA, Kementerian Kesehatan RI,
dimiliki oleh Ibu hamil dan bayi baru lahir sebagai pencatatan status kesehatannya (yang mungkin
2. (khusus faskes swasta) Semua ibu hamil dan bayi baru lahir ketersediaan buku KIA tahun 2009
Pra rujukan Medis disiapkan diterbitkan oleh faskes/ dinkes ).
memiliki buku catatan status kesehatan dari faskes
secara adekuat
Tinjau catatan register kohort Ibu dan Bayi Baru lahir yang ada di faskes, cocokkan dengan laporan
PWS KIA dengan periode yang sama (range tanggal yang sama)
Nilai 1 pada kolom ya diberikan, apabila register kohort di PKM
2. Semua ibu hamil dan BBL tercatat dikohort ibu
Catatan: Catatan register kohort Ibu merupakan sumber data/ input dalam pelaporan di PWS KIA diisi dan difungsikan (yaitu data PWS KIA diambil dari register
dan bayi
kohort)
Arahkan agar
mengaktifkan register Pedoman pemantauan wilayah setempat ibu dan Anak, Kemenkes RI, 2004
kohort
Tinjau catatan register kohort Ibu hamil dan laporan PWS KIA berkaitan dengan deteksi resiko.
3. Semua ibu hamil di deteksi risiko oleh Pemberian nilai 1 apabila ada pemantauan Ibu hamil beresiko
Catatan:
bidan/dokter yang dicatat di register kohort dan PWS KIA .
- Tinjau register kohort Ibu.

Periksa, apakah ada catatan pembinaan PKM oleh Obgyn dalam rangka screening kehamilan beresiko
Sebagian informasi dapat
4. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh yang diberikan secara langsung (Obgyn langsung ke PKM )maupun tidak langsung, misalnya lewat
digunakan melalui pemanfaatan
spesialis OG melalui pembinaan Puskesmas jalur elektronik (contoh: si Jari EMAS- rujukan terencana sms dll)
1. PWS KIA
Kinerja ini akan membantu mengamankan ibu (zero tolerance) , mengingat makin banyak kematian
dengan penyebab tidak langsung dan makin jarang kematian ibu di tingkat desa Pemberian nilai 1 apabila ada daftar hasil screening dari SpOG.
5. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh

spesialis OG melalui rujukan ke RS atau praktek - Tinjau register kohort Ibu,periksa, apakah ada catatan hasil screening kehamilan beresiko, dari RS /
swasta praktek swasta
- Cek beberapa buku KIA di ruang tunggu KIA, apakah format kesepakatan sudah terisi dan tanyakan
6. Semua ibu hamil disiapkan kesepakatan tertulis Pemberian nilai 1 bila buku KIA yang ditinjau sesuai dengan
apakah stiker sudah dilengkapi dan ditempel. Minimal 5 Ibu hamil yang di tinjau
dan diisi stiker (Buku KIA) kriteria
Instrumen 2. Persiapan Pra rujukan Puskesmas
Tujuan:
Untuk menilai kinerja Puskesmas dalam mempersiapkan Ibu Hamil dan bayi baru lahir menghadapi situasi kegawatdaruratan.
Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan dukungan dan kesiapan masyarakat / warga siaga apabila terjadi situasi kegawatdaruratan

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa Indikator pemberian nilai 1 (YA) Referensi
0
7. Semua ibu hamil beresiko hasil rujukan

Periksa apakah ada daftar / ceklist ibu hamil beresiko, yang dicatatkan/ dikirim ke UGD PONED &
spesialis di catatkan di UGD PONED dan PONEK
PONEK
(Format Risiko, Risti)
Tinjau catatan register kohort Ibu hamil, apakah sudah dicatat perencanaan pendanaan kelahiran dan
status kelengkapan administrasinya, misalnya Jampersal .
8. Semua ibu hamil disiapkan persyaratan
Tujuannya agar pada saat kelahiran atau terjadi komplikasi, ibu dapat segera ditangani tanpa terkendala Arahkan agar menyiapkan
administrasi untuk mendapatkan
masalah administratif. persyaratan administrasi Pedoman Jampersal, Jamkesmas, Jamsostek
Jampersal/Jamkesmas/lain2 (tercatat di kohort
dari awal (K1, ANC)
ibu)
Apabila tidak ada pencatatan di kohort Ibu, tanyakan apakah ada dokumen lain yang mencatat
perencanaan pendanaan kelahiran bagi Ibu beserta persyaratannya.
Pilih secara random bidan di desa untuk dikaji

catatan yang menunjukan bahwa di desa terdapat:
· Daftar “ambulan desa” Tinjau catatan bidan di Desa, apakah ada daftar "ambulan desa" yang tersedia di desa tersebut
· Daftar “ambulan desa” tercatat di kantor desa,

rumah kepala desa, bidan di desa dan Bidan Tanyakan apakah daftar ambulan desa yang sama juga tersedia di lokasi- lokasi tersebut
Praktek Swasta (BPS)
Pedoman PWS KIA , Desa Siaga dan P4K
· Dalam daftar tertera pemilik kendaraan, alamat

Warga Siaga berfungsi membantu dan nomer telepon pengemudi yang bisa Cukup jelas
2. dihubungi
kegawat‐ daruratan
Pemberian nilai 1 apabila

· Catatan pertemuan rutin Warga Siaga termasuk
data ibu hamil baru dan lama yang ada terpantau Cek apakah ada catatan pertemuan seperti ini setiap bulan (dapat bergabung dengan pertemuan rutin
setiap bulan dan dikoordinasikan dengan desa)
kebutuhan ambulans desa
· Jadwal pertemuan rutin desa yang melibatkan Tanyakan apakah ada jadwal pertemuan rutin desa, mengingat Puskesmas dan BDD wajib mengikuti
Bidan di desa/BPS pertemuan bulanan di desa
· Catatan inventarisasi pendonor darah yang

Cek apakah daftar tersebut di desa baik di Bidan . BPS mapun Kaded / siapapun yang bertanggung
dibuat oleh tenaga kesehatan bersama kepala pedoman P4K
jawab
desa
Instrumen 3. Pengenalan Tanda Bahaya
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan pengenalan tanda bahaya bagi Ibu hamil yang beresiko.
Catatan ini berguna untuk membantu dalam menyiapkan tindakan awal dari suami, keluarga dan masyarakat apabila si Ibu yang beresiko tersebut telah sampai
waktunya untuk melahirkan.
Memeriksa catatan kegiatan puskesmas

yang menunjukan adanya :
Pedoman Kelas Ibu
-Berikan pengarahan pentingnya
kelas Ibu Hamil dan peran suami
- Tinjau catatan kegiatan Puskesmas untuk melihat - Pemberian nilai 1 bila :
dalam kelas tersebut, untuk
apakah ada penjadwalan kelas Ibu hamil dan suami
mengenali tanda bahaya bagi Ibu
· Catatan Ibu hamil dan suami yang yang mengikuti kelas ibu (dari 3 kali pertemuan kelas kegiatan Kelas Ibu hamil tercatat dalam
dan Bayi Baru Lahir, untuk
mengikuti kelas ibu Ibu, suami minimal mengikuti 1 kali) kegiatan Puskesmas dan suami ikut
penanganan segera.
dijadwalkan untuk hadir.
'-Berikan informasi konsep kelas
Ibu hamil.
Tanda bahaya ibu dan BBL Pedoman Teknis Forum

1. - Tanyakan apakah dilingkungan tersebut ada
(neonatus ) dikenali Masyarakat Madani dan Pedoman
kegiatan sosialisasi tanda bahaya, melalui khotbah Motivator KIA (bagi FMM)
(pengajian) atau kegiatan kemasyarakatan lain. Catat - Pemberian nilai 1 bila:
materi apa saja yang disampaikan Tanda bahaya disosialisasikan dalam
· Tanda bahaya disosialisasikan melalui - Buat catatan dalam RTL, agar
kegiatan masyarakat (pengajian , khotbah
khotbah/pengajian/media‐sosial/radio dapat didiskusikan dalam POKJA
'- Salah satu kegiatan Program EMAS melalui dll) . Sosialisasi bisa dilakukan lewat
Muhammadiyah di komunitas adalah sosialisasi kegiatan Muhammadiyah, Motivator KIA dll.
tanda bahaya tersebut, lewat Froum Masyarakat
Madani dan Motivator KIA.
- Berikan contoh poster tanda

- Pemberian nilai 1 bila poster tanda bahaya
Periksa apakah di Puskesmas ditempelkan poster bahaya, dan diskusikan lokasi - Poster tanda bahaya'
· Poster tanda bahaya yang terpampang ditempelkan di lokasi yang mudah dilihat
tanda bahaya penempatan poster agar mudah - Buku KIA
oleh pengunjung.
dilihat - Lembar Balik Kelas Ibu dan Bayi
Tujuan:
Memeriksa catatan rekam medis1 dan

menganalisa riwayat pasien yang
menunjukkan:
Lihat 5 rekam medis pasien rujukan atau komplikasi

Pemberian nilai 1, bila dalam rekam medis
pada bagian anamesa.
tersebut , pasien datang kurang dari 1 jam,
· Adanya catatan bahwa masyarakat segera - Berikan arahan bahwa kinerja ini
sejak gejala kewatdaruratan muncul
menghubungi tenaga kesehatan ketika Tinjau selisih waktu sejak tanda bahaya muncul, dibutuhkan untuk mengatasi
mengenal tanda bahaya (dalam waktu kurang sampai menghubungi tenaga kesehatan . terlambat satu dari "3 Terlambat"
Kinerja no 2 ini sekaligus menjadi indikator
dari 1 jam) penyebab kematian Ibu.
apakah kinerja no 1 (tanda bahaya Ibu dan
Dari waktu tersebut dapat di cek apakah pasien
Tanda bahaya ditanggapi BBL (neonatus ) dikenali
2. segera berangkat setelah tanda bahaya muncul. BUKU KIA
dengan segera
Tinjau apakah ada daftar kontak utama dan kontak - Pemberian nilai 1 bila Puskesmas telah
alternatif (no telp ) tertera dalam maklumat pelayanan mencantumkan daftar kontak utama dan
atau di Bidan di desa/ Bidan Praktek Swasta, agar alternative di maklumat pelayanan atau di
· Adanya daftar kontak dan alternative
mudah ketika akan merujuk BDD/ BPS.
kontak yang bisa dihubungi apabila ada
kasus rujukan
'- Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, tinjau '- No hotline dan sms hotline si Jari EMAS
apakah no hotline dan sms hotline ditempelkan di terpampang, bia aplikasi tersebut sudah
lokasi yang mudah dilihat ketika ada kasus rujukan. dimanfaatkan.
Memeriksa direktori komunikasi yang ada
- Tinjau apakah direktori (daftar nama beserta no telp)

tersedia, terutama kontak yang penting ketika terjadi
kasus kegawatdaruratan (ambulan, bank darah, RS
Rujukan khusus UGD dll). Periksa kapan terakhir - Pemberian nilai 1 bila daftar kontak di
direktori tersebut di update, mengingat seringnya update dan mudah dicari
· Adanya petunjuk penggunaan direktori provider berganti no telp. Lihat apakah no kontak '- apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan,
mudah ditemukan. petunjuk penggunaan direktori diketahui
oleh petugas
'- Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, direktori
Direktori komunikasi
3. telah diupdate secara berkala oleh tim EMAS. Pedoman Teknis SI JARIEMAS
tersedia dan berfungsi
Tujuan:
- Tinjau apakah ada catatan penggunaan direktori

tersebut. Tujuannya agar kontak yang dihubungi
pada saat gawat darurat tercatat dan waktu respon
terekam. - Pemberian nilai 1 bila rekaman
· Adanya rekaman penggunaan (log) penggunaan direktori tercatat , baik manual
'- Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, rekaman maupun elektronik
penggunaan (log) akan terekam dalam sistemnya.
Fasilitas dapat meminta daftar log ini kepada
penanggung jawab si Jari EMAS setempat.
Instrumen 4. Paket Persiapan Rujukan
Tujuan:
Untuk meninjau sejauh mana kesiapan Puskesmas dalam situasi kegawatdaruratan dan perlu merujuk, antara lain dalam melakukan tindakan stabilisasi , peralatan, sarana transportasi ,
administrasi dan tata kelola yang penting dilakukan pada saat melakukan rujukan.
Indikator pemberian nilai 1

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi
(YA)
Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
- Tinjau apakah cara stabilisasi masing- masing

- Pemberian nilai 1 apabila
komplikasi ditempel di dinding ruang pelayanan
didalam ruangan palayanan
· Tersedia informasi yang tertempel di gawat darurat. - Manfaatkan panduan operasional dengan
UGD terpampang tata cara
dinding mengenai cara stabilisasi setiap cara menggunting komponen stabilisasi
stabilisasi. Verifikasi dengan
jenis komplikasi '- Perhatikan posisi di dinding dan cara urutan sesuai kewenangan dan tempel.
foto (apakah benar ditempel di
peletakannya, apakah mudah dilihat dan jelas tata
dinding)
urutannya sesuai fungsi
- Apabila dalam ruang Format surat rujukan dapat diambil dari

· Tersedia surat rujukan dan surat rujukan -Periksa, apakah selalu tersedia surat rujukan di
pelayanan gawat darurat, pedoman operasional atau dapat
kembali ruang pelayanan gawat darurat
selalu tersedia surat rujukan menggunakan format setempat
- Tata cara melakukan konseling

bermanfaat , agar pasien dapat
- Apabila dalam ruang
· Tersedia informasi yang tertempel di Tinjau ruang gawat darurat, apakah terpampang memperoleh informasi yang tepat.
pelayanan gawat darurat,
dinding mengenai cara melakukan tata cara melakukan konseling untuk tiap jenis
ditempelkan tata cara
konseling untuk tiap jenis komplikasi komplikasi '- Format tata cara melakukan konseling
melakukan konseling
dapat dilihat pada panduan operasional
(gunting dan tempel)
Tujuan:

(YA)
- Akhir dari suatu konseling yang berhasil

adalah ditandatanganinya inform consent.
'- Inform consent merupakan aspek legal

yang melindungi hak pasien dan bukti
- Apabila tersedia inform
· Tersedia format inform consent (informasi -Tinjau apakah tersedia form inform consent atau tertulis fasilitas melakukan / tidak
consent atau penolakan
& persetujuan) atau penolakan rujukan penolakan rujukan melakukan tindakan medis atas
rujukan
persetujuan pasien/ keluarga pasien
'- Arahkan fasilitas agar melengkapi

administrasi rujukan dengan inform
1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan
consent dan surat penolakan rujukan
Apabila sudah ada daftar Berikan pengarahan bahwa check list ini
· Tersedia informasi yang tertempel di Periksa apakah sudah ada daftar peralatan yang
peralatan yang harus dibawa berguna agar tidak ada alat penunjang
dinding mengenai daftar peralatan yang harus dibawa pada saat rujukan, tertempel di
pada saat rujukan, tertempel di yang tertinggal pada saat pasien dibawa
harus dibawa dinding?
dinding. merujuk
· Tersedia informasi yang tertempel di

dinding mengenai daftar obat yang harus sda sda sda
dibawa di tempel
Periksa , apakah sudah ada daftar tilik kelengkapan

Berikan pengarahan perlunya daftar tilik
· Tersedia daftar tilik ketersediaan jaminan administrasi yang diperlukan, guna memudahkan
kelengkapan administrasi, agar pada saat
sosial maupun swasta termasuk proses administrasi rujukan ke fasilitas tujuan.
Apabila daftar tilik sudah terjadi kegawat daruratan, pasien tidak
kelengkapan administrasi sesuai Daftar tilik ini diisi dan di diserahkan pada saat tiba
disiapkan terkendalam masalah admin tersebut
persyaratan (Buku KIA, KTP, KK ataupun di UGD. Sebelum sampai, informasikan dahulu
(pembiayaan , kelengkapan surat dll)
Partograf, dll) daftar tilik ini ke bagian admin.
'- Manfaatkan
Tujuan:

(YA)
· Tersedia informasi yang tertempel di Apabila di ambulan/ ruang

Perhatikan apakah didalam ambulan/ ruang layanan Manfaatkan format yang ada pada
dinding ruangan / ambulan mengenai cara UGD tersedia informasi
UGD ditempelkan tata cara penanganan selama di Panduan Operasional, gunting dan
penanganan yang dapat dilakukan penanganan selama dalam
perjalanan tempelkan
diperjalanan perjalanan
Tinjau Puskesmas apakah kriteria diatas telah

dipersiapkan menjadi satu paket - Panduan
· Semua kriteria diatas tersedia dalam satu Operasional
Apabila paket persiapan
paket berupa kantong/amplop/ atau Bentuk paket persiapan dapat sesuai keinginan Manfaatkan petunjuk yang ada pada pelayanan
lengkap, ditempelkan atau
tertempel di dinding dan di cek setiap Fasilitas. Dapat ditempelkan, atau dimasukkan Panduan Operasional. kegawatdaruratan
mudah dijangkau
minggu dalam amplop / kantong untuk masing- masing Maternal dan
komplikasi yang dapat segera diambil/ dijangkau Neonatal (PANOP)
untuk dilaksanakan
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa

puskesmas / klinik swasta mempunyai:
· Daftar ambulan / Puskesmas Keliling

(Pusling) /
Periksa apakah tersedia daftar dan jadwal ambulan,
Pusling, kendaraan 24 jam atau sarana lain dalam 1
bulan. Cek apakah diupdate setiap satu bulan - Berikan pengarahan, bahwa transportasi
memegang peranan penting. Perencanaan
kendaraan 24 jam termasuk supir pada Pemberian nilai 1 apabila daftar transportasi dan pengantar yang
bulan ini standard kinerja dengan kompetensi akan membantu bila terjadi
kriteria tersebut terpenuhi kasus rujukan.
Tinjau apakah ada daftar pengantar, bidan/ perawat '- Manfaatkan format yang ada di PANOP
Tersedianya ambulan/kendaraan
2. dengan kompetensi tertentu misalnya resusitasi,
pengantar 24 jam · Daftar tenaga pengantar bidan / perawat
mengatasi pendarahan post partum, dll. Agar
dengan kompetensi pada bulan ini
kompetemsi pengantar sesuai dengan pasien yang
dibawa
Tinjau apakah ada daftar dokter jaga 24 jam yang
· Daftar dokter jaga 24 jam pada bulan ini
ada dalam 1 bulan
Pemberian nilai 1 bila dana
operasional BBM sudah
· Dana operasional BBM Tanyakan apakah tersedia dana operasional BBM dialokasikan. Dana tersebut
dapat berasal dari BOK
maupun APBD Buat catatan, untuk dibahas dalam
Tujuan:

(YA)
,
pertemuan POKJA
Tanyakan apakah tersedia dana operasional bagi Pemberian nilai 1 bila dana
· Dana operasional pengantar (Sopir dan pengantar (sopir / tenaga medis), yang terencana dimaksud dialokasikan
tenaga medis) dan jelas cara mengakses dan pemanfaatannya. terencana dan tata cara akses
Catat asal dana tersebut, apakah dari BOK / APBD dan pemanfaatannya jelas .
Tujuan:

(YA)
· Tersedia daftar tilik ketersediaan alat dan Periksa apakah ada daftar tilik ketersediaan alat
obat di UGD / Gawat darurat Ibu dan BBL dan obat di UGD untuk penanganan
(neonatus) kegawatdaruratan maternal dan neonatus Apabila daftar tilik alat dan
Manfaatkan petunjuk yang ada pada
obat tersedia, dan
3. Tersedianya alat dan obat Panduan Operasional atau panduan lain
ketersediaannya selalu di cek/
Tanyakan apakah Bidan di Desa dan Bidan Praktek di update. yang ada
· Tersedia daftar tilik ketersediaan alat dan Swasta juga diberikan daftar tilik alat dan obat yang
obat di bidan di desa / BPS harus dipakai untuk meninjau kesiapan mereka
dalam menangani gawat darurat.
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas / klinik swasta mempunyai:
Apabila alat komunikasi Buat catatan, bagaimana komunikasi

· Alat komunikasi statis atau mobile di Periksa apakah alat komunikasi tersedia dan
Tersedianya komunikasi dan berfungsi puskesmas tersedia dan berfungsi dilakukan sejauh ini, dan diskusikan
berfungsi (misalnya telepon atau mobile phone)
Direktori komunikasi yaitu : dengan tim POKJA untuk solusinya
1. Nama Fasilitas
Berikan arahan pentingnya pencatatan
4. 2. Ruangan pelayanan
- Tinjau apakah sudah ada direktory semua fasilitas direktori fasilitas yang terkait dalam
3. Nama Provider/ tenaga kesehatan /
dalam jejaring yang disepakati dalam PK. Apabila ada buku yang jaringan, untuk kemudahan komunikasi
manajemen/ lain- lain dalam jaringan
· Direktori komunikasi semua jejaring mencatat direktori komunikasi guna peningkatan kualitas layanan
ada di buku/ database TIK
pelayanan yang disepakati dan diperbaharui '- Apabila Si Jari EMAS dimanfaatkan, tinjau apakah atau fasilitas telah memahami kegawatdaruratan
fasilitas mengetahui cara mengakses dan cara pemanfaatan si Jari EMAS
mengupdate direktori tersebut 'Apabila si Jari EMAS telah berfungsi,
informasikan pemanfaatannya
Instrumen 5. Persiapan layanan rujukan
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan berupa daftar tilik yang berisi persiapan rujukan Ibu dengan kehamilan beresiko.

(YA)
· Tersedianya daftar tilik yang berisi persiapan rujukan (kartu Periksa apakah ada kartu daftar tilik yang dibuat. Atau
1. Persiapan pelayanan rujukan
daftar tilik persiapan rujukan) buku yang memuat daftar tilik persiapan rujukan
Pilih 5 daftar tilik yang telah terisi dan lakukan kajian apakah
semua persiapan dilakukan
· Lakukan stabilisasi sesuai standar tertulis dalam paket
· Lakukan konseling sesuai komplikasi yang tertulis dalam paket
· Keluarga menandatangani inform consent (informasi &

persetujuan) rujukan / penolakan
· Lakukan pemastian jenis pembiayaan termasuk persyaratan

yang dibutuhkan pakai daftar tilik
· Lakukan komunikasi ke jejaring tujuan rujukan tentang kasus

dengan memanfaatkan direktori jejaring
· Lakukan komunikasi ke tujuan rujukan tentang jaminan

kesehatan yang dipunyai termasuk administrasinya PANOP
Pemberian nilai 1 bila daftar tilik
Daftar tilik dimanfaatkan untuk Manfaatkan Panop
2. dengan kriteria disamping terisi.
merujuk setiap kasus · Siapkan alat yang dibawa sesuai daftar dalam paket Pilih daftar tilik yang telah terisi dan lakukan kajian Pemanfaatan daftar tilik ini
Apabila jumlah daftar tilik tidak
apakah semua persiapan dilakukan , sesuai kriteria mengakibatkan semua rujukan kasud
memenuhi karena jumlah kasus
verifikasi dilaksanakan sesuai SOP dan Efektif
kurang dari 5, maka nilai
· Siapkan obat yang dibawa sesuai daftar dalam paket serta efisien.
dianggap tetap 1
· Kontak kendaraan dan supir yang jaga di daftar jaga bulan ini
· Kontak tenaga pengantar yang tepat di daftar jaga bulan ini
· Baca cara pelayanan diperjalanan dalam paket
· Komunikasikan kebutuhan darah ke PMI / Kepala desa untuk

para pendonor memanfaatkan direktori / alamat kontak
Instrumen 6. Rujukan Kembali dan Umpan Balik
Tujuan:
Untuk meninjau akuntabilitas layanan Puskesmas dengan meninjau
1. Pengelolaan rujukan balik ,
2. Pelaksanaan audit / OVM atau OVP dan tindak lanjutnya ,
3. Perannya dalam maklumat pelayanan bagi masyarakat

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Referensi
0
- Pemberian nilai 1:
Tinjau apakah ada
- Bila ada surat rujukan balik dari RS ;
'- surat rujukan balik dari RS.
· Puskesmas menerima notifikasi rujukan
- apabila sudah tergabung dalam sistem Si Jari EMAS,
dari rumah sakit '- Ada informasi pada aplikasi Si Jari EMAS
adanya rujukan balik dapat di cek pada aplikasi di Jari
tentang adanya rujukan balik dari RS kembali ke
EMAS
Puskesmas.
Rujukan kembali dilakukan - Tinjau buku KIA, apakah ada informasi rujukan balik ,
1. /diberi pelayanan dengan baik melalui surat rujukan balik atau si Jari EMAS
adekuat - Pemberian nilai 1 bila ada catatan di Buku KIA,
,yang berisi data tentang diagnosa, penanganan yang
· Rujukan kembali di tulis di Buku KIA informasi rujukan balik ;
sudah dilakukan, waktu kontrol dan dokter/bidan yang
menangani di RS.
Tinjau catatan pada buku KIA atau rekam medis

Pemberian nilai 1 bila pada buku KIA maupun
· Pengirim memantau keadaan klien pasien, apakah dituliskan tindakan medis yang
catatan/ rekam medis pasien terdapat informasi
langsung dan menindaklanjuti instruksi dilakukan sesuai dengan instruksi rujukan balik dari
tindak lanjut pengirim (Puskesmas) terhadap
rujukan kembali RS. Lihat apakah dituliskan tanggal tindakan
instruksi dari RS Rujukan
tersebut dilakukan.
Tujuan:

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA)
0
Referensi
- Pemberian nilai 1 bila Puskesmas melakukan

· Semua kematian maternal dan - Tinjau apakah ada catatan /register kematian
pencatatan dan pelaporan kematian
BBL/neonatal dilaporkan dengan format maternal dan BBL. Lihat kapan waktu kematian dan
yang ada dalam 1‐2 minggu pelaporannya, apakah selang waktunya antara 1-2
'- Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap
(manual/elektronik) minggu.
diberikan 1 dengan catatan " tidak ada kematian"
- Tinjau Form OM dan OP ( formulir otopsi verbal

maternal dan perinatal )
- Pemberian nilai 1 bila Puskesmas melakukan
· Semua kematian dilakukan autopsi verbal Form OM digunakan untuk otopsi verbal ibu hamil/ pencatatan pada form OM dan OP pada semua
oleh puskesmas (bidan koordinator, bersalin/ nifas yang meninggal sedangkan form OP kematian yang terlaporkan
bidan/tenaga kes. Yang mampu dalam 1‐2 untuk otopsi verbal perinatal yang meninggal . Untuk Pedoman
Audit Medik dan Perinatal minggu (manual/elektronik) mengisi formulir tersebut dilakukan wawancara '- Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap Audit Maternal
2.
dilakukan secara rutin terhadap keluarga yang meninggal oleh tenaga diberikan 1 dengan catatan " tidak ada kematian" dan Perinatal,
puskesmas, sampai dengan tempat terakhir Kementerian
pelayanannya Kesehatan RI,
2010
- Pemberian nilai 1 bila Puskesmas
· Semua autopsi verbal dikirim ke Dinas Tinjau apakah ada dokumen yang mencatat bahwa mendokumentasikan laporan otopsi verbal ke
Kesehatan Kabupaten (manual / elektronik) semua catatan autopsi verbal sudah dikirim ke ke Dinkes.
Dinkes secara manual atau elektronik (email). '- Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap
diberikan 1 dengan catatan " tidak ada kematian"
Pemberian nilai 1, apabila ada dokumen/ catatan

hasil dari RTL tim pengkaji AMP
Fungsikan tim pengkaji,
· Puskesmas membahas Rencana Tindak 'apabila tidak ada kematian di Puskesmas, namun
- Periksa apakah Puskesmas mencatat RTL bertemu setiap bulan dan
lanjut rekomendasi Tim Pengkaji dalam pasien merupakan rujukan dari Puskesmas
rekomendasi dari tim pengkaji lakukan pembahasan dalam
POKJA kegawat‐ daruratan tersebut, maka Puskesmas juga ikut dalam
pokja untuk RTLnya
melaksanakan RTL terkait
Tujuan:

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA)
0
Referensi
Adanya catatan yang menunjukan bahwa
· Maklumat Pelayanan disepakati bersama Tinjau notulensi pertemuan, nota kesepakatan atau - pemberian nilai 1 bila ada dokumentasi berupa
forum perwakilan masyarakat sipil, fasilitas berita acara pertemuan yang menginformasikan berita acara, notulensi pertemuan berisi
dan Kepala Dinas Kesehatan dengan melihat Puskesmas dan masyarakat menyepakati pelayanan kesepakatan tentang pelayanan fasilitas terhadap
berita acara. yang tersedia dan diberikan masyarakat.
Tinjau apakah Puskesmas menginformasikan isi

maklumat tersebut (misalnya jam pelayanan, jenis Pemberian nilai 1 bila ada dokumentasi
· Maklumat Pelayanan di sosialisasikan layanan yang diberikan dan lainnya) ,misalnya Puskesmas telah mensosialisasikan isi maklumat
ditempelkan di tempat yang mudah dilihat pasien, pelayanan (ditempel, dipajang seperti spanduk, dll)
selebaran, atau melalui media elektronik
Maklumat pelayanan - Tinjau catatan Puskesmas terkait tindak lanjut /

3. masukan dari masyarakat melalui SMS maupun kotak Pemberian nilai 1 bila ada catatan tindak lanjut
dimanfaatkan · Hasil umpan balik melalui SMS / kotak
saran. dari masukan masyarakat baik melalui kotak saran,
saran di tindak lanjuti
'- Apabila sudah tergabung dalam SIGAPKU, informasi sms maupun aplikasi SIGAPKU
ini dapat di lihat pada sistem tersebut .
- Tinjau Rekomendasi Kartu Laporan Warga (KLW)

dari FMM.Periksa apakah sudah ada aksi atau tindak
● Rekomendasi monitoring pelayanan oleh lanjutnya .
Forum Masyarakat Madani melalui (Kartu
- Pemberian nilai 1 bila ada catatan rencana tindak
Laporan Warga/Kartu Penilaian - Bentuk lain yang dapat dilakukan adalah adanya
lanjut terhadap rekomendasi masyarakat dari
Komunitas/Monitoring Kolaboratif/Temu forum temu pelanggan/ pasien
KLW, atau bentuk lain.
Pelanggan/FGD))* ditindaklanjuti oleh
fasilitas, pemerintah daerah dan DPRD - Tanyakan juga apakah ada bentuk survey atau
penelitian lain yang ada, yang bertujuan memperoleh
masukan dari masyarakat terhadap layanan fasilitas.

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja & DO - ER2609 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja & DO - ER2609 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja

Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan

Panduan Fasilitasi Panduan Panduan

Pemanfaatan Alat Pantau KinerjaPemanfaatan Alat Pantau

LAMPIRAN A: Instrumen bagi Rumah Sakit

Instrumen 1: Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat‐daruratan

LAMPIRAN B: Instrumen bagi Puskesmas

Instrumen 1: Jejaring Pelayanan Rujukan Kegawat‐daruratan Ibu dan BBL

Pemanfaatan Alat Pantau KinerjaPemanfaatan Alat Pantau

Jejaring Sistim Rujukan Kegawat‐daruratan Ibu dan Neonatal merupakan

Agar Sistim Rujukan dapat berfungsi, maka prinsip kolaborasi dan

Cara Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja mempergunakan metoda Penyelia Fasilitatif.

D. Alat pantau Kinerja ini terdiri dari 2 bagian

E Alat Pantau Kinerja

F. Fungsi Alat Pantau Kinerja sebagai

G. Penyelia yang dibutuhkan

1 Cara Penyeliaan Fasilitatif:

a). Prinsip Penyeliaan Fasilitatif :

b. Syarat Tim Penyelia :

c). Siklus Penyeliaan Fasilitatif

2 Sistim Pencatatan dan Monitoring Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja

No Instrumen Masalah Penyebab Rencana Aksi Penanggung jawab Waktu

TandaTangan ....................., ............... 2013

No Instrumen Masalah Rencana/Sumber Waktu Tindak Lanjut Catatan

TandaTangan ....................., ............... 2013

Nama Fasililtas: Kecamatan:

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

2. RS berjejaring dengan …... Pusk PONED

3. RS berjejaring dengan Pusk. TT …... Pusk TT

3. Alur data, kewajiban laporan kematian

4 Partisipasi Dalam Memeriksa dokumen yang ada:

Total STANDAR KINERJA 4

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

Total STANDAR KINERJA 2

Catatan: SPO pasien gawat ‐ darurat:

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

3. Jejaring dengan rumah sakit lain yang

Total STANDAR KINERJA 2

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

Total STANDAR KINERJA 3

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

Total STANDAR KINERJA 3

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

2 Pelayanan Screening Melakukan pengecekan terhadap tersedianya

2. Daftar klien dengan kasus yang perlu dirujuk

Total STANDAR KINERJA 2

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

Total STANDAR KINERJA 2

Instrumen 1: Jejaring Pelayanan Rujukan Kegawat‐daruratan Ibu dan BBL

Nama Fasililtas: Kecamatan:

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

3. Alur data, kewajiban laporan kematian dan

Total STANDAR KINERJA 3

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

Total STANDAR KINERJA 2

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

Total STANDAR KINERJA 2

1. Kaji 5 rekam medis dalam 3 bulan terakhir.

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

Total STANDAR KINERJA 4

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

Total STANDAR KINERJA 2

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan