Lampiran 4:

KONTRAK BELAJAR
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama : .................................................................
Tanggal : .................................................................
Mulai : .................................................................
Berakhir : .................................................................
Kredit : .................................................................
Mata Kuliah : Praktik Keperawatan 8
Tempat Praktik : Wilayah Binaan Puskesmas Bukit Batu Desa Bukit Batu Kecamatan
Mantangai.
Instruktur Kinik Institusi : .................................................................
Tingkat : III semester VI.

Deskripsikan pengalaman belajar praktik

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Kegiatan 1: TUJUAN AKHIR DAN TUJUAN ANTARA
A. Tujuan Akhir: tuliskan pernyataan tujuan akhir saudara untuk pengalaman belajar Saudara yang
akan dilakukan. Identifikasi tujuan akhir yang akan Saudara tetapkan kaitannya dengan tujuan
praktik keperawatan 8 (komunitas).
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

B. Tujuan Antara/ tujuan khusus: tuliskan pernyataan tujuan khusus Saudara untuk pengalaman
belajar praktik yang akan dilakukan.
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Kegiatan 2: Aktivitas pembelajaran praktik
A. Aktivitas pembelajaran: Identifikasi aktivitas pembelajaran yang akan Saudara lakukan untuk
mencapai tujuan. Berikan kode pada masing-masing tujuan yang akan dicapai di atas.
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

B. Buat jadwal aktivitas: buatlah jadwal aktivitas dan konsultasikan dengan pembimbing.
Kegiatan 3: Harapan peserta didik-harapan pembimbing
A. Peserta didik: Uraikan harapan Saudara terhadap instruktur klinik/ selama kegiatan praktik
keperawatan komunitas.
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
B. Instruktur Klinik: Uraikan harapan Saudara terhadap peserta didik yang harus diserahkan kepada
pembimbing.
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Kegiatan 4 Evaluasi
A. Metoda Evaluasi: Identifikasi metode evaluasi dan materi praktik yang harus diserahkan pada
pembimbing.
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
B. Laporan Evaluasi: Siapkan laporan evaluasi tertulis dari pengalaman belajar praktik dalam
kaitannya dengan tujuan akhir dan tujuan khusus.
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Kegiatan 5 Kesepakatan
Kesepakatan ini dianggap dapat terpenuhi jika semua komponen pada kontrak belajar dapat dicapai.
Jika dalam kurun waktu yang sudah disepakati kontrak belajar belum dapat dipenuhi semua, maka
perpanjangan waktu dapat dinegosiasikan. Jika perubahan dalam kontrak terjadi, maka harus
melibatkan mahasiswa, pembimbing klinik dari institusi pendidikan.

NAMA TANDA TANGAN

Mahasiswa

Pembimbing Klinik
Lampiran 5: FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST KONFERENSI
KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Mahasiswa :

1............................... 4. .............................. 7.............................. 10.............................. 13.............................

2. .............................. 5. .............................. 8.............................. 11 ............................ 14 ............................

3. .............................. 6. .............................. 9.............................. 12..............................

No Aspek Penilaian Nilai Max 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ket

1 Membuat laporan pendahuluan (latar belakang, rencana 30
keperawatan, strategi pelaksanaan)
2 Menyampaikan rencana asuhan keperawatana/ pelayanan 15
keperawatan
3 Menyampaikan hasil asuhan/ pelayanan keperawatan 15
4 Memberikan masukan (tanggapan, pendapat, ide) terhadap 30
asuhan/ pelayanan keperawatan yang didiskusikan
5 Memberikan respon (kognitif dan afektif terhadap masukan) 10
JUMLAH 100

Pembimbing Klinik,

(........................................................)
Lampiran 6:

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Kelompok :.....................

No Komponen Bobot Nilai Keterangan

1 Rancangan Pendidikan Kesehatan
a. Penetapan Tujuan 5
b. Materi Pendidikan Kesehatan 10
c. Penetapan Metoda 5
d. Penetapan Media dan Alat Bantu 5
e. Alat Evaluasi 5

2 Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan

a. Membina hubungan dengan klien 10
b. Melibatkan klien dan keluarga dalam 5
pendidikan kesehatan
c. Menggunakan metoda pendidikan 10
kesehatan secara tepat dan sesuai
dengan rancangan
d. Menggunakan media dan alat pendidikan 10
kesehatan secara tepat dan sesuai
dengan rancangan
e. Menguasai materi pendidikan kesehatan 10
yang diberikan
f. Memberikan kesempatan klien untuk 5
bertanya
3 Evaluasi Pendidikan Kesehatan
a. Melakukan evaluasi hasil pendidikan 10
kesehatan sesuai dengan rancangan
pendidikan kesehatan
b. Menyusun rencana tindak lanjut hasil 5
evaluasi
c. Mendokumentasikan hasil kegiatan 5
JUMLAH 100

Pembimbing Klinik,

(........................................................)
Lampiran 7:

FORMAT PENILAIAN KINERJA MAHASISWA

MELAKSANAKAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
Sasaran : .................................................................

Hari/ tanggal : .................................................................

Kelompok : ....................

No ASPEK YANG DINILAI Dilakukan Ket

Ya Tidak
1. TAHAP PERSIAPAN
a. Mengorganisir kegiatan MMD
b. Menghubungi orang terkait
c. Menyiapkan materi MMD
d. Menyediakan materi dan media yang tepat guna
2 TAHAP PELAKSANAAN
a. Menyampaikan salam pembukaan
b. Menyampaikan tujuan MMD
c. Melibatkan peserta MMD dalam penyajian
d. Menyampaikan acara dengan jelas
e. Memandu acara MMD dengan jelas
f. Memotivasi peran serta peserta MMD
g. Tanggap terhadap respon audiens
h. Mendorong audiens untuk bertanya
i. Menjawab pertanyaan dengan jelas
j. Menyimpulkan musyawarah
k. Mengelola waktu musyawarah
l. Menyampaikan salam penutupan
3 KERJASAMA DALAM KELOMPOK
JUMLAH

Nilai = ∑ Yang Dilakukan (Ya) X 100 =

17

Pembimbing Klinik,

(........................................................)
Lampiran 8:
FORMAT PENILAIAN KINERJA KELOMPOK KERJA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KEGIATAN......................................................................
Nama Mahasiswa/ Kelompok ...............
1............................... 6. .............................. 11..............................
2. .............................. 7. .............................. 12..............................
3. .............................. 8. .............................. 13..............................
4. .............................. 9. .............................. 14..............................
5. .............................. 10.............................. 15..............................

No Aspek Penilaian Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ket

Max
1 EVALUASI PROSES
a. Mempersiapkan pertemuan kelompok dengan baik (membuat 15
LP, media, persiapan tempat, orang, pembagian tugas, dll)
b. Berkontribusi dalam melaksanakan tugas dan peran kelompok 15
c. Berkomunikasi secara efektif dengan semua anggota 10
kelompok
d. Berkomunikasi secara efektif dengan target komunitas 15
2 EVALUASI HASIL
a. Turut berperan secara menyeluruh dalam kerja kelompok 10
b. Melakukan tugas yang sudah disepakati dalam kelompok 10
c. Menunjukkan kerja yang berkualitas 15
d. Menunjukkan proses belajar dalam kelompok 10
JUMLAH 100
Pembimbing Klinik,

(........................................................)
Lampiran 9:

FORMAT PEMBUATAN LAPORAN HASIL KEGIATAN

PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

KEGIATAN :............................................................

HARI/ TANGGAL :............................................................

1. PERSIAPAN
Laporan pendahuluan pelaksanaan kegiatan yang berorientasi dari persiapan sampai dengan
sebelum kegiatan dimulai saat pembukaan.

2. HASIL
Laporan pelaksanaan kegiatan mulai acara berlangsung (proses kegiatan) termasuk faktor
pendukung maupun hambatan yang dirasakan serta solusi penyelesaian masalah yang telah
dilakukan.

3. SARAN

Saran yag terkait dengan persiapan dan hasil yang telah dilakukan sebagai masukan strategi
kegiatan yang akan datang.

Mengetahui, Ketua Kelompok Mahasiswa

Pembimbing Klinik,

(.....................................) (..................................)
Lampiran 10:

SISTEMATIKA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Halaman Judul

Lembaran Persetujuan

Daftar Isi

Daftar Tabel (Jika ada)

Daftar lampiran

BAB I Pendahuluan

A. Latar Belakang

B. Tujuan Penulisan

BAB II Landasan Teori

A. Konsep Dasar

B. Asuhan Keperawatan

BAB III Penerapan Asuhan Keperawatan Komunitas

A. Pengkajian

B. Diagnosis Keperawatan

C. Perencanaan

D. Pelaksanaan

E. Evaluasi

BAB IV Pembahasan

(Tuliskan tentang penerapan teori dalam praktik asuhan keperawatan komunitas di

lapangan serta faktor pendukung dan faktor penghambat).

BAB V Penutup

A. Kesimpulan

B. Saran

Daftar Pustaka
Lampiran 11:

INSTRUMEN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS
No. KK : ……………. Pengumpul Data: ………………
Nama Kepala Keluarga : ……………. Tgl. Pengumpulan Data : ………
Alamat Tempat Tinggal : …………….
RT….RW….No.Rumah ….
Status Penduduk : ( ) Asli/Menetap ( ) Musiman
Kepemilikan rumah : ( ) Pribadi

II. DATA DEMOGRAFI

N Umur Jenis
Nama Hub.dgn KK Pendidikan Agama Kecacatan Pekerjaan Ket
o (Th/Bl) Kelamin

III. DATA STATUS KESEHATAN

N BB TD Anemia (Hb Penyakit 1 thn Riwayat penyakit Penyakit saat
Nama
o (kg) (mmHg) jika perlu) terakhir keturunan ini (keluhan)

IV. DATA STATUS KESEHATAN

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) Ada ( ) Tidak ada

2. Jika ada, siapa? ………….

Meninggal dunia pada usia berapa? ............ tahun
Penyebab kematiannya ……............
NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
I LINGKUNGAN FISIK 1. Jenis lantai rumah
Rumah ( ) tanah (sebagian besar)
1. Berapa luas lantai bangunan rumah: …...…m² ( ) plester, ubin, keramik
( ) papan, kayu
2. Jumlah kamar tidur 2. Tipe bangunan rumah
( ) tidak ada ( ) satu kamar tidur ( ) permanen ( ) semi permanen
( ) 2-3 kamar tidur ( ) lebih dari 3 kamar ( ) non permanen
tidur 3. Luas jendela dan lubang angin
3. Kebiasaan membuka jendela ( ) <20% luas lantai ( ) >20% luas lantai
( ) Ya ( ) Tidak 4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur ( ) bersih ( ) kurang bersih
( ) Ada ( ) Tidak ada ( ) tidak bersih
Kesehatan air
1. Darimana air untuk masak dan minum 1. Jarak sumber air dengan penampung
( ) sumur pompa ( ) sumur gali kotoran
( ) mata air ( ) air sungai ( )<5m ( ) 5 s/d 10 m
2. Air untuk mandi dan mencuci ( ) > 10 m
( ) sumur pompa ( ) sumur gali 2. Keadaan fisik air
3. Kebiasaan keluarga melakukan ( ) berwarna ( ) berbau
pembersihan/pengurasan penampungan air 3. Penampungan air untuk masak dan minum
( ) tidak pernah ( ) 1x seminggu ( ) terbuka ( ) tertutup
( ) 2 x seminggu ( ) >2 x seminggu
4. Apakah ada penampung air untuk masak dan
minum
( ) Ada ( ) Tidak ada

Pembuangan sampah
1. Adakah tempat penampungan sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di
( ) Ada ( ) Tidak Ada rumah
2. Pengolahan sampah selanjutnya a. Tempat: ( ) tertutup ( ) terbuka
( ) dibakar ( ) ditimbun b. Vektor ( ) ada ( ) tidak ada
( ) dibuang ke kali ( ) lain-lain Jika ada jenis vektor:
Sebutkan.................................... ( ) tikus ( ) nyamuk
( ) lalat ( ) kecoa
( ) anjing ( ) kucing
Kondisi jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di rumah 1. Kondisi jamban keluarga
( ) Ada ( ) Tidak Ada ( ) Bersih ( ) Tidak bersih

Pembuangan Air Limbah

1. Apakah ada saluran air limbah 1. Saluran air limbah
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Terbendung/mampet ( ) Lancar

II KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi 1. Yang digunakan sebagai sarana
( ) Ada ( ) Tidak ada ( ) pesawat telepon
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) Koran
( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) Asing ( ) majalah
3. Bagaimana metode penyampaian informasi ( ) lainnya,sebutkan:.............................
kesehatan yang ibu/bapak harapkan
( ) media elektronik (radio/TV)
( ) media cetak (Koran/majalah)
( ) posyandu/kader
( ) pertemuan antar masyarakat
( ) lainnya: sebutkan............................

III EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap bulan
( ) < Rp. 750.000,-
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,-
( ) >Rp. 1.500.000,-

IV TRANSPORT DAN KEAMANAN

1. Sarana transportasi milik keluarga 1. Observasi transportasi yang digunakan
( ) Ada ( ) Tidak ada keluarga:
2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah ( ) Pribadi ( ) Umum
( ) Ada ( ) Tidak ada 2. Jenis transportasi yang dugunakan:
Sebutkan: .......................................
NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
V REKREASI
1. Apakah keluarga menyediakan waktu khusus untuk rekreasi
( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Jika ada sebutkan:.....................................................................

VI PENDIDIKAN
1. Jenis informasi kesehatan apa yang dibutuhkan oleh keluarga:
( ) Kesehatan ibu dan anak
( ) Cara penanggulangan kesehatan
( ) pembinaan kesehatan lansia
( ) pembinaan kesehatan remaja
( ) lain-lain, sebutkan:……………………

VII PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang paling dimanfaatkan keluarga untuk penanganan masalah
kesehatan
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktik ( ) Perawat Klinik
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter keluarga
2. Kapan waktu yang baik menurut Bapak/Ibu untuk menerima penyuluhan kesehatan
( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam.
3. Dimana tempat yang baik bagi Bapak/Ibu mendapat penyuluhan kesehatan
( ) di rumah warga ( ) Puskesmas
( ) Balai Desa ( ) Pertemuan kelompok
( ) lainnya: sebutkan.................................

VIII KEBIJAKAN DALAM KELUARGA

1. Adakah peraturan-peraturan yang diberlakukan di keluarga ini
( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Siapa yang paling berpengaruh di keluarga dalam pemeliharaan kesehatan
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lainnya: sebutkan...........................
3. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lainnya: sebutkan...........................

IX PERILAKU HIDUP SEHAT

1. Frekwensi makan keluarga dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali
2. Adakah anggota keluarga yang merokok
( ) Ada ( ) Tidak ada
Jika ada, siapa ……………………………, berapa lama.........
3. Menurut keluarga apakah olah raga itu penting ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, sebukan alasannya ..............................................................................
4. Makan buah dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali
5. Makan sayur dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali
6. Memberantas jentik nyamuk
( ) mengubur kaleng bekas, ban bekas dsbnya
( ) menutup tempat air
( ) menguras bak mandi
( ) membersihkan selokan
( ) lainnya: sebutkan..................................................
7. Mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun
( ) ya ( ) tidak
Jika ya, kapan waktunya.................................

Nama Peserta Didik

(…………………………)
 Penapisan Masalah Asuhan Keperawatan Komunitas

Perubahan
Tingkat
positif bagi Peningkatan Prioritas
pentingnya
masyarakat jika kualitas hidup masalah dari 1
N masalah
masalah jika diselesaikan : sampai 6 :
o untuk
Diagnosa Keperawatan Komunitas diselesaikan : 0=tidak ada, 1=kurang Jml
diselesaikan :
0=tidak ada, 1=rendah, penting,
1=rendah,
1=rendah, 2=sedang, 6=sangat
2=sedang,
2=sedang, 3=tinggi penting
3=tinggi
3=tinggi
1

2
3
4

Daftar Prioritas Masalah Keperawatan Komunitas :

1. ................................................................................................
2. ………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………
 FORMAT RENCANA KERJA (PLANNING OF ACTION/POA)

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Rencana
No Masalah Tujuan Sasaran Waktu Tempat Dana Pj
Kegiatan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosa Tujuan Tujuan Strategi Rencana Evaluasi

No. Sumber Tempat Pj
Keperawatan Umum Khusus Intervensi Kegiatan Kriteria Standar
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Tanggal Diagnosa Intervensi Keperawatan Hasil

Keperawatan
 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No. Masalah Keperawatan Evaluasi Analisa

Faktor pendukung

Faktor penghambat
 DAFTAR HADIR
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
KELOMPOK .........

No Nama Tanggal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Mengetahui,
Pembimbing Klinik,

(.....................................)
 FORMAT BIMBINGAN PRAKTIK KEPERAWATAN 8

Hari/ Tanggal : ........................................................................

Tempat Praktik : Desa Bukit Batu Kecamatan Mantangai
Mata Kuliah : Praktik Keperawatan 8

Topik Catatan
Mahasiswa Praktik/
Kelompok ..............

Kasus Keloloaan

Catatan Bimbingan

Pembimbing Institusi,

(...........................)