Calitatea Serviciilor de Nursing , 1 TERMINOLOGIE .

DEFINIREA CONCEPTULUI
DE CALITATE

CAPITOLUL I
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL

Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este străveche, începuturile înfiripării în conştiinţa
oamenilor a semnificaţiei utilităţii obiectelor utilizate datând din perioada timpurie a epocii primitive. Odată cu
apariţia comunităţilor umane şi cu diversificarea relaţiilor dintre oameni, se dezvoltă şi semnificaţiile conceptului
de calitate iar modul de şedere a acesteia se face în cadrul relaţiei producător - piaţă de desfacere - utilizator
direct.
Apariţia aşezărilor construite (case, turnuri, piramide, cetăţi, oraşe etc), şi a mijloacelor de transport,
diversificarea rapidă a mărfurilor şi relaţiile de schimb ale acestora, apariţia apoi a structurilor organizate de
producţie a mărfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) şi a căilor comerciale de transport şi desfacere a
mărfurilor, fac ca treptat să apară reglementări, tehnici şi metodologii specifice (de multe ori confidenţiale) de
realizare şi comercializare a produselor .

Aprecierea calităţii în acest context se făcea prin utilizarea diverselor mijloace deverificare şi măsurare iar
la criteriile de apreciere precizate anterior se adaugă uneori şi gradul de conformitate al produselor realizate cu
mărimile, instrucţiunile sau reglementările stabilite. Este apreciată şi măiestria artizanală a meseriaşilor.
Trecerea la producţia şi consumul de masă al produselor precum şi diversificarea extrem de mare a
acestora, a avut un impact deosebit asupra lărgirii conceptului de calitate. La obţinerea calităţii în acest nou
context conta modul de proiectare, punerea la punct şi menţinerea proceselor şi modul de ambalare şi livrare al
produselor. Terminologia şi semnificaţia calităţii se dimensionează acum în raport cu toate aceste aspecte. Se
diferenţiază o calitate proiectată, o calitate fabricată şi o calitate livrată.
Noţiunea de calitate devine din ce în ce mai complexă iar preocuparea pentru definirea ei, considerabilă.
Se impun treptat diverse definiţii (fără a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum ar fi:
- satisfacerea unei necesităţi;
- conformitatea faţă de specificaţie;
- gradul de satisfacere al consumatorului;
- conformitatea cu caietul de sarcini;
- un cost mic pentru o utilizare dată;
- capacitatea de a îndeplini o trebuinţă;
- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;
- conformitatea cu un model dat;
- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaţie;
- satisfacerea în totalitate a beneficiarilor;
- reflectarea mărcii fabricii în ansamblul necesităţilor beneficiarilor;
- corespunzător pentru utilizare şi conformanţa faţă de cerinţe;
- expresia gradului de utilitate socială a produsului, măsura în care satisface nevoia pentru care a fost creat şi în
care respectă restricţiile şi reglementările sociale în contextul unei eficiente economice.
Un moment de referinţă în evoluţia conceptului de calitate este cel al apariţiei standardului ISO 8402 prin
care se ajunge la consensul internaţional în ceea ce priveşte termenii, definiţiile şi conceptele aplicabile calităţii. În
conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezintă: ansamblul de proprietăţi şi caracteristici ale unei entităţi care îi
conferă acesteia aptitudinea de a satisface necesităţile exprimate şi implicite.
Standardul ISO 9000:2000 aduce o nouă viziune asupra conceptelor specifice calităţii. Calitatea este
definită aici ca: măsura în care un ansamblu de caracteristici implicite satisface cerinţele. Prin cerinţă se înţelege
nevoia sau aşteptarea care este declarată, implicită sau obligatorie, iar caracteristica este o trăsătură
distinctivă de natură: fizică, senzorială, comportamentală,temporală sau funcţională.
Se remarcă în ultimul timp o redimensionare a noţiunilor referitoare la calitatea produselor şi serviciilor în
relaţie directă cu preocupările, reglementările şi normele sociale referitoare la protecţia omului, a mediului
înconjurător şi a naturii.
 Trebuie să se ţină seama de redefinirea răspunderii juridice ce revine producătorului şi de contextul
concurenţial acerb de astăzi de pe piaţă şi că în adevăratul sens al conceptului de produs trebuie să înţelegem
produsele de tip material (tangibil) şi produsele de tip imaterial (netangibile) în care categorie intră serviciile.

Sisteme de management ale calităţii

Managementul calităţii coordonează activităţile pentru a direcţiona ii controla oorganizaţie cu privire la
calitate.
NOTĂ: Coordonare şi control cu privire la calitate include în general stabilirea politicii în domeniul calităţii
şi a obiectivelor calităţii, planificarea calităţii, controlul calităţii, asigurarea calităţii şi îmbunătăţirea calităţii. ISO
9000:2000.
Sistemele de management al calităţii (denumire asupra căreia nu există încă un acord unanim la nivel
internaţional, fiind utilizaţi următorii termeni: controlul total al calităţii [TQC -Total Quality Control], controlul
calităţii la nivelul tuturor activităţilor companiei [CWQC Company Wide Ouality Control], calitatea totală,
managementul total al calităţii sau managementul calităţii totale [TQM - Total Quality Management], în general
toţi cu semnificaţii apropiate, reunesc în proporţia cea mai mare experienţa şi conceptele mondiale ale
caliticienilor de vârf şi ale organizaţiilor care au înregistrat succese în domeniul calităţii, căpătând o largă extindere
în ultimul timp (după 1990).
Încercări de definire a conceptului de management al calităţii au evidenţiat următoarele aspecte:
- este o politică sau o strategie a organizaţiei în domeniul calităţii;
- este o filozofie care descrie, obiectivele organizaţiei în domeniul calităţii;
- reprezintă o strategie globală a calităţii;
- reprezintă ansamblul de principii şi metode organizate într-o strategie globală vizând mobilizarea întregii
organizaţii pentru a obţine o mai bună satisfacere a clientului la un cost cât mai mic;
- reprezintă politica organizaţiei prin care aceasta tinde să-şi mobilizeze toţi membrii pentru
îmbunătăţirea calităţii produselor şi serviciilor precum şi calitatea funcţionării şi a obiectivelor sale în relaţie cu
mediul;
- reprezintă satisfacerea nevoilor clienţilor în ceea ce priveşte calitatea produsului, livrarea cantităţii cerute, la
timpul cerut, la locul solicitat, la un cost cât mai mic pentru client, în condiţiile unei relaţii agreabile şi eficiente cu
acesta şi ale unui sistem administrativ fără erori,începând cu elaborarea comenzii şi până la plata facturii în
condiţii de rentabilitate pentru organizaţie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind să stârnească
încântarea, entuziasmul clientului):
- sistem de management al organizaţiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor membrilor săi, prin care
se urmăreşte asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului şi obţinerea de avantaje pentru toţi
membrii organizaţiei şi pentru societate.
Definiţiile date sistemelor de management al calităţii evidenţiază câteva principiicălăuzitoare care stau la
baza construirii, a funcţionalităţii şi a eficienţei acestor sisteme şi anume:
- clientul este situat pe primul loc, în centrul atenţiei tuturor activităţilor organizaţiei (toate acestea fiind orientate
spre satisfacerea sistematică a cerinţelor acestuia);
- activităţile organizaţiei sunt organizate într-o viziune sistemică, calitatea reprezentând punctul central al tuturor
activităţilor;
- toate compartimentele, întregul personal al organizaţiei au importanţă şi participă efectiv la realizarea calităţii,
fiecare reprezentând câte o verigă care poate întări sau slăbi lanţul calităţii,fiecare fiind pe rând client şi furnizor al
unui serviciu în acest lanţ;
- toţi furnizorii externi participă activ la realizarea calităţii produselor organizaţiei;
- orice activitate cu repercursiuni în obţinerea calităţii poate fi continuu ameliorată, iar lucrătorii individuali
implicaţi trebuie antrenaţi, trebuie trezit spiritul lor de participare şi de iniţiativă, trebuie ascultaţi, motivaţi,
continuu instruiţi-formaţi, trebuie dezvoltată participarea lor la reuniuni colective de lucru, de
rezolvare a problemelor şi în fie, trebuie sensibilizaţi corespunzător;
- activităţile şi realizările obţinute trebuie argumentate cu date concrete; activităţile
şidezvoltarea acestora trebuie să se facă urmărindu-se constant rentabilitatea şi eficienţa organizaţiei, iar pe
termen lung, avantaje pentru întregul personal al organizaţiei şi pentru societate, prestigiul şi succesul acesteia.
Abordarea largă a conceptelor sistemelor de management al calităţii a permis accesul, şi ulterior succesul, pe piaţă
a unei game largi de produse japoneze (ulterior şi a produselor din Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc).
Conceptul de conducere a calităţii - KAIZEN – abordat de aceştia, se bazează pe o serie de principii şi
tehnici aplicate sistematic, cu curaj şi hotărâre şi au în vedere următoarele aspecte:
 orientarea spre client;
 conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control);
 automatizarea;
  deschiderea la sugestiile lucrătorilor, ale grupelor mici de lucru şi la propunerile cercurilor pentru calitate;
 îmbunătăţirea productivităţii, utilizarea tehnicilor de mentenanţă totală;
 relaţii de management participativ.

Principii ale managementului calităţii

Pentru asigurarea unei abordări unitare a calităţii este importantă formularea unor principii de bază, care
să fie luate în considerare în elaborarea politicii calităţii.
O importanţă deosebită se acordă stabilirii unor asemenea principii de bază, în cazul
implementării unui sistem de management al calităţii. In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite
privind principiile de bază ale managementului calităţii.
Chonberger, de exemplu, pune accentul pe îmbunătăţirea continuă şi asigurarea calităţii proceselor. Merii,
delimitează următoarele principii de bază: satisfacerea clientului, calitatea pe primul plan, îmbunătăţirea continuă,
implicarea întregului personal.
Stora şi Montaige consideră ca principii de bază ale managementului calităţii: angajarea conducerii,
adeziunea întregului personal,îmbunătăţirea raţională a calităţii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi
următoarele: orientarea spre client, promovarea principiului „zero defecte", îmbunătăţire continuă, accentul pe
prevenire.
Juran consideră că, în „managementul calităţii la nivelul întregii organizaţii", este deosebit de importantă
formularea unei politici a calităţii, cu luarea în considerare a următoarelor principii de bază: orientare spre client,
competitivitate, îmbunătăţirea continuă a calităţii, internalizarea relaţiei client - furnizor, iar operaţionalizarea
acestor principii este posibilă numai prin implicarea puternică a conducerii de vârf a organizaţiei .In urma unei
anchete organizate de ISO, în care au fost implicate peste 1000 de organizaţii,şi care avea ca principal scop
identificarea principiilor care ar trebui luate în considerare în procesul îmbunătăţirii continue a performanţelor
unei organizaţii, în vederea satisfacerii cerinţelor clienţilor şi a tuturor părţilor interesate, au fost identificate opt
principii ale managementului calităţii:
- Focalizare către client;
- Leadership; Implicarea angajaţilor;
- Abordarea bazată pe proces;
- Abordare sistemică a managementului;
- Îmbunătăţirea continuă;
- Luarea deciziilor pe baza faptelor;
- Relaţie reciproc avantajoase cu furnizorii

Calitatea Serviciilor de Nursing , 2 .DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR

MEDICALE
 DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE
În sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru întreaga
societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale
sauservicii de sănătate puţin eficace sau ineficiente, variaţii mari ale performanţei, practicii şi rezultatelor
între diversele spitale, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacţia pacienţilor faţă de serviciile primite,
creşterea timpului de aşteptare pentru primirea serviciilor de sănătate. În aceste condiţii, calitatea serviciilor
medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sănătate, manageri, pacienţi, terţul plătitor şi organele
guvernamentale în aceeaşi măsură. Furnizorii sunt doritori să îşi demonstreze competenţa în spitale bine dotate.
Pacienţii sunt interesaţi să primească îngrijirile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor, în cel
mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Plătitorii sunt interesaţi să introducă
standarde, indicatori şi criterii de calitate în spitale pentru a ţine sub control costurile.
De asupra tuturor, guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaţie care
să favorizeze aplicarea managementului calităţii în unităţile sanitare, facilitând munca furnizorului şi apărând
pacientul de deficienţele din sistem.

De aceea, subiectul calităţii îngrijirilor de sănătate este unul extrem de controversat, cu implicaţii atât la
nivel economic, financiar, tehnologic, cât şi în domeniul resurselor umane şi organizaţionale.
Modalitatea în care managerii spitalelor abordează calitatea diferă mult în funcţie deexperienţa şi
pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii calităţii constă în îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor furnizate şi a
modalităţilor de a produce aceste servicii. în acest sens, un bun management al calităţii constă în planificarea,
aplicarea practică, controlul şi revizuirea măsurilor necesare modelării serviciilor şi proceselor, astfel încât să se
răspundă permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicaţi (clienţi, furnizori, finanţatori).
Conceptul de calitate este unul vast şi extrem de dezbătut în momentul de faţă, experţii în domeniu
evidenţiind însă trei dimensiuni fundamentale:
- calitatea profesională - produsul/ serviciul îndeplineşte toate condiţiile stabilite de profesioniştii de top ai
domeniului medical (standarde de practică);
- calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacţia pacientului) - ce aşteaptă pacientul să obţină de la un
anumit serviciu;
- managementul calităţii totale - cea mai eficientă şi mai productivă modalitate deutilizare a resurselor în cadrul
limitelor stabilite de autorităţi/ cumpărători (eficienţa).

DEFINIŢII ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiţii ale calităţii în funcţie de dimensiunile pe care
autorii le-au avut în vedere. Astfel, Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte "Calitatea sistemului de
sănătate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi
capacităţii de răspuns la aşteptările generale ale populaţiei".
Pe de altă parte, părintele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea îngrijirilor de
sănătate drept "acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienţilor, luând în
considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de
sănătate'" (Donabedian, 2003 ).
Atât pentru practica medicală, cât şi pentru managementul sanitar au fost definite nouă dimensiuni ale
calităţii, ce formează baza furnizării serviciilor medicale:
 competenţa profesională - cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei medicale, ale managerilor şi ale
echipei de suport;
 accesibilitatea furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricţionată de bariere geografice, sociale,
culturale, organizaţionale sau economice;
 eficacitatea procedurile şi tratamentul aplicat conduc la obţinerea rezultatelor dorite;
 eficienţa - acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai mici;
 relaţiile interpersonale - interacţiunea dintre furnizori, dintre furnizori şi pacienţi (clienţi), dintre
manageri, furnizori şi plătitori, precum şi între echipa de îngrijiri şi comunitate;
 continuitatea - pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care are nevoie, într-o
ordine bine determinată, fără întrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic şi tratament;
 siguranţa risc minim pentru pacient de complicaţii sau efecte adverse aletratamentului ori alte pericole
legate de furnizarea serviciilor de sănătate;
 infrastructura fizică şi confortul curăţenie, confort, intimitate şi alte aspecte importante pentru pacienţi;
 alegerea pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sautratamentul.
 ASPECTE ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE
Având în vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate
încapitolul de introducere, calitatea îngrijirilor medicale are următoarele componente: calitatea profesională,
satisfacţia pacientului şi managementul calităţii totale.

Calitatea îngrijirilor medicale. Calitatea tehnică/profesională

Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competenţa tehnică,
respectarea protocoalelor clinice şi a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al infecţiilor, informare
şi consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient.
Existenţa acesteia conduce către un mediu de muncă eficace şi eficient, rezultate pozitive ale
tratamentului, urmate de satisfacţia pacientului şi, nu în ultimul rând, de satisfacţia furnizorului..
Gradul satisfacţiei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar derivă şi din condiţiile în care
îşi desfăşoară munca, iar existenţa satisfacţiei duce la creşterea performanţei. În concluzie, acesta este
un factor cauzal al nivelului calităţii îngrijirilor de sănătate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calităţii
acestora.

Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client

In mod obişnuit, pacienţii nu posedă abilitatea sau cunoştinţele necesare evaluăriicompetenţei tehnice a f
urnizorului saufelului în care au fost folosite măsurile de control alinfecţiilor, dar ştiu cum se simt, cum au fost
trataţi şi dacă nevoile, aşteptările le-au fost îndeplinite.
Ei se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări, şi pot aprecia un serviciu medical ca fiind
convenabil sau nu.
Existenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente pozitive din partea pacientului
(acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea tratamentului, scăderea
ratei abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului de îngrijire şi, cel mai important, satisfacţia
clientului/pacientului.
Uneori, clientul aşteaptă de la medic mai mult decât acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă şi
tinde să opună rezistenţă la ceea ce el consideră drept o mixtiune în probleme
personale. De aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii este mai degrabă o consecinţă decât un atribut al
îngrijirilor de sănătate.
Privită de specialişti, satisfacţia pacientului este un element al sănătăţii psihologice careinfluenţează rezult
atele îngrijirilor şi impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu medicul şi să accepte mai uşor
recomandările acestuia.
Satisfacţia pacientului influenţează accesul la serviciile medicale - un client satisfăcut va
reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitară respectivă. Ne putem aştepta însă ca rezultatele evaluării
satisfacţiei pacientului să fie diferite de cele ale evaluării profesioniştilor.
Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în special pe relaţiile interpersonale pe care le percepe
şi le poate evalua mai uşor, deşi sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le
poate evalua mai greu.
In concluzie, evaluarea satisfacţiei pacientului reprezintă felul în care furnizorul vine în întâmpinarea
valorilor şi aşteptărilor pacienţilor.

Calitatea totală
Managementul Calităţii Totale (MCT), a treia dimensiune a calităţii, nu este un concept nou,dar nu a fost
încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilor medicale. Prin „calitate totală" se înţelege atât calitatea serviciilor cât şi
calitatea sistemului. Managementul calităţii totale extinde conceptul managementului calităţii,înglobând atât
participarea cât şi motivarea tuturor membrilor organizaţiei.
Managementul calităţii totale este un model organizaţional care implică participare generală în vederea
planificării şi implementării unui proces de îmbunătăţire continuă a calităţii ce depăşeşte aşteptările clienţilor.
Acest model pleacă de la premisa că 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal.
Cele trei principii ale calităţii totale sunt:
- focalizarea pe client;
- îmbunătăţirea continuă a calităţii;
- lucrul în echipă.

Modelul calităţii
 După apariţia conceptului de calitate totală, Donabedian a descris un nou model tridimensional al calităţii
- modelul structură – proces - rezultat, în acelaşi timp dând şi definiţia următoarelor componente:
-„structură" - caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale tehnicilor, instrumentelor
şi resurselor pe care le are la dispoziţie, caracteristicile organizaţiei şiinfrastructurii unde munceşte;
-„proces"- un set de activităţi care au loc în cadrul stabilit şi între furnizor şi pacient;elementele proceselor
de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în care a fost stabilită o relaţie cu starea de sănătate
dorită.
-„rezultat"- schimbarea în starea sănătăţii prezente şi viitoare a pacientului, care poate fi atribuită
îngrijirilor de sănătate acordate.

Modele de îmbunătăţire a calităţii

Există patru principii importante care stau la baza procesului de îmbunătăţire a calităţii,rezumate în:
 focalizarea pe necesităţile/aşteptările pacientului (clientului) îmbunătăţirea calităţii începe cu definirea
noţiunii de client şi înţelegerea necesităţilor/ aşteptărilor acestuia; în cadrul noţiunii de "client", fiecare
angajat joacă roluri complementare, în servirea clienţilor şi în rolul de client pe care el însuşi îl are în
cadrul organizaţiei;
 focalizarea pe sisteme şi proceseproblemele apărute în domeniul calităţii sedatorează adeseori deficienţel
or existente în cadrul proceselor derulate în cadrul sistemului, saueşecului în coordonarea proceselor
aflate în interrelaţie; dacă procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe
măsură; îmbunătăţirea calităţii necesită înţelegerea proceselor relevante şi a nivelurilor acceptabile de
variaţie în cadrul acestora;
 focalizarea pe crearea unui sistem de date care să stea la baza luării deciziei îmbunătăţirea proceselor
necesită existenţa informaţiei privitoare la modul de funcţionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de
colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei;
 focalizarea pe participare şi lucrul în echipă în îmbunătăţirea calităţii pentru
îmbunătăţirea calităţii, angajaţii trebuie să participe în procesele de schimbareiniţiate la nivelul sistemelor
şi al proceselor. In procesul de îmbunătăţire a calităţii există mai multe modele care pot fi utilizate de
manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart şi Deming), modelul în 10 paşi
(JointCommission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITĂŢII - Definiţie

Standardele reprezintă nivelul de performanţă observabil, realizabil, măsurabil, agreat de profesionişti
şi corespunzător populaţiei căreia i se adresează (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization).
Standardele descriu sisteme, funcţii, procese şi activităţi, stabilind ţinte de atins pentru furnizorul de
servicii medicale. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acţiunilor în cadrul actului medical, stau la baza creării
ghidurilor de practică medicală şi sunt concepute de către comisii de experţi.
In mod normal, standardele reprezintă aşteptările pacienţilor, furnizorilor, managerilor,terţului plătitor şi
organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură şi performanţă aşteptate din partea furnizorilor.
Caracteristicile unui bun standard sunt:
 să fie măsurabil şi monitorizabil, pentru a se putea şti în ce măsură se atinge obiectivul propus; nu este
necesar să fie măsurabil numeric, ci să se poată evalua dacă obiectivul propus a fost îndeplinit sau nu;
 să fie exprimat clar, pentru a nu naşte confuzii dacă a fost îndeplinit sau nu;
 să fie realistic şi realizabil cu resursele existente; dacă standardul stabilit iniţial nu coincide cu ce se cere de
către plătitor, acest standard poate fi treptat îmbunătăţit (ex. diminuarea treptată a timpului de aşteptare
a pacienţilor la serviciul de radiologie);
 să constituie un indicator al calităţii, nu numai uşor de monitorizat dar şi util;
 să fie concordant cu valorile şi scopurile organizaţiei;
 să fie practic şi aplicabil, uşor de evaluat. Pentru buna funcţionare a unui spital este nevoie de un set
minim de standarde care să definească un nivel minim acceptabil al furnizării de servicii de sănătate.

De aceea, ele capătă valoare doar puse în practică. Standardele ajută la stabilirea reperului unde se află
organizaţia din punctul de vedere al calităţii şi al îmbunătăţirii acesteia, şi la atingerea scopului propus utilizând
resursele existente.

Criteriile
 Pentru realizarea şi măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente descriptive ale
performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice (Joint Commissionof Accreditation of Health
Care Organization).
Criteriul poate fi o variabilă sau un număr stabilit drept indicator al calităţii. Caracteristicile unui criteriu:
 să fie măsurabil, concret;
 să fie specific standardului pe care îl ilustrează;
 să realizeze o descriere clară a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit;
 să fie uşor de identificat;
 să fie relevant pentru nivelul de performanţă descris;
 să fie realist, posibil de atins;
 să fie clar, uşor de înţeles;
 să suporte o eventuală modificare periodică.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasifică în criterii de:

 structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie, servicii desuport, farmacie, laborator, tehnol
ogie, resurse umane, expertiză,abilităţi ale personalului, proceduri informaţionale);
 proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic şi tratament,documentare, relaţie medic-pacient etc);
 rezultat (rate infecţii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumită procedură etc).

Măsurarea standardelor şi stabilirea faptului că au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode,
stabilite tot de experţii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul înregistrărilor,
observarea directă, ancheta pacienţilor.
Faptul că nu există o definire universal acceptată a calităţii, că standardizarea pune accentul
pe documentaţie,uneori creând un sistem birocratic, şi faptul că deseori asigurarea complianţei personalului la
sistemul calităţii este lăsată integral la latitudinea conducerii, creează puncte slabe în relaţiile terţului plătitor cu
spitalele. Aceste puncte vor putea fi depăşite în momentul în care conducerea spitalelor va înţelege obligativitatea
standardizării şi necesitatea introducerii sistemelor de calitate.

Ghidurile de practică medicală

Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre subiectele cele
mai disputate în momentul actual peste tot în lume. O cauză importantă a acestui fapt este reprezentată de lipsa
de consens între specialişti, privind indicaţiile corespunzătoare pentru multe forme de conduită terapeutică.
în aceste circumstanţe, au apărut ghidurile de practică medicală.
Prin definiţie, ghidurile de practică medicală sunt: "specificaţii standardizate pentru îngrijirea medicală,
dezvoltate printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi ştiinţifice ale eficacităţii cu opinia
experţilor".Dezvoltarea ghidurilor de practică se bazează nu numai pe opiniile experţilor din domeniu, dar şi pe
studiile existente în literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.
Scopul existenţei ghidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de calitate şi crearea unui
fundament etic pentru practicieni.
Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătăţirea calităţii actului medical.
Apar frecvent probleme datorită unor ghiduri de practică de calitate îndoielnică sau care conţin
recomandări contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordări comune, valide, clare în vederea dezvoltării
ghidurilor de practică.
Procesul de dezvoltare, implementare şi modernizare permanentă a ghidurilor de practică este deosebit
de costisitor şi de aceea nu este indicată elaborarea lor decât pentru afecţiunile care îndeplinesc anumite condiţii
şi anume:
 sunt prezente la un număr mare de pacienţi;
 determină costuri crescute pentru sistemul de sănătate;
 există cercetări (studii) în domeniu;
 prezintă un mare interes pentru medici.

Motive pentru elaborarea ghidurilor de practică:

- profesionalizarea;
- responsabilizarea;
- eficienţa.
Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea şi eficienţa – reprezintă idealul.
În practică însă, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuşesc să le îndeplinească pe toate. De aceea,
este foarte important să se specifice de la început cine este responsabil de programul de elaborare.
 Este evident că programele elaborate de guvern şi/sau casa de asigurări vor "croi" de la început o imagine
diferită de cea produsă de către asociaţiile profesionale sau de institutele de cercetare.
Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaţii se vor reflecta în natura, şi, posibil,
efectul programelor.
Metodologia de dezvoltare folosită în practică pentru introducerea ghidurilor de practică cuprinde
următoarele principale etape:
1. design si dezvoltare;
2. diseminare;
3. adaptare la nivel local;
4. implementare;
5. evaluare.
Există mai multe modalităţi de utilizare a ghidurilor de practică printre care:
 utilizarea voluntară de către medici — ei pot să decidă asupra utilizării ghidurilor de practică; standardele
conţinute de ghidurile de practică sunt aşa numitele standarde "soft", pe care medicul sau unitatea
sanitară pot să le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare;
 utilizarea ghidurilor de practică ca standarde pentru asigurarea calităţii, necesare certificării sau acreditării
— s-a dovedit că duc la rezultate mai bune, în condiţiile în care standardele "soft" se transformă în
standarde "hard", obligatorii.
 rambursarea serviciilor în funcţie de utilizarea ghidurilor de practică — ar fi cea mai eficientă metodă de
eliminare a îngrijirilor necorespunzătoare, dacă aceste servicii necorespunzătoare nu ar fi rambursate;
unele case de asigurări din alte ţări folosesc forme ale ghidurilor de practică pentru pre atestare, dar nu
în România.

Standardele ISO în calitate

Aceste standarde internaţionale, definite pentru prima oară în 1979, în cadrul unui grup de lucru format
din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizării în domeniul generic al
managementului calităţii, incluzând sistemele de calitate, asigurarea calităţii,tehnologiile de suport generice,
inclusiv standardele care furnizează ghidarea în selecţia şi utilizarea acestor standarde.
Pentru a se asigura relevanţa standardelor privind sistemele de management al calităţii, în condiţiile
schimbării permanente a necesităţilor şi aşteptărilor în economia de piaţă, Organizaţia Internaţională pentru
Standardizare le revede şi le ajustează periodic (ultima revizie a fost realizată în anul 2000). Aceste standarde
îşi au originea în industrie, nu au nimic „specific" pentru sănătate, dar reprezintă cadrul general pentru asigurarea
unui management al calităţii.
În anul 2001 a apărut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calităţii –linii directoare pentru
îmbunătăţirea proceselor în organizaţii de servicii de sănătate. Organizaţia Internaţională pentru Standardizare
(ISO) a definit un set de standarde, pentru care existenţa complianţei la nivelul unei organizaţii semnifică
asigurarea unui rezultat de calitate.
Aceste standarde reprezintă un set de cerinţe de bază pentru orice sistem de management al calităţii
totale. Printre cerinţele standardelor ISO pentru servicii există unele aplicabile instituţiilor furnizoare de îngrijiri de
sănătate:
 existenţa unui scop bine definit,
 responsabilităţi bine definite pentru angajaţi,
 specificaţii clare pentru servicii, atât global, cât şi pentru fiecare client, specificaţii înţelese şi acceptate de
către aceştia,
 procese clar definite pentru realizarea specificaţiilor,
 mijloace de monitorizare a proceselor şi a rezultatelor acestora,
 evaluare periodică a proceselor şi a eficacităţii acestora,
 rectificare sistematică a erorilor,
 investigare sistematică a erorilor pentru prevenirea recurenţei lor,
 mijloace de asigurare a calităţii bunurilor şi serviciilor primite,
 întreţinere sistematică a echipamentelor pentru asigurarea acurateţei şi fiabilităţii acestora,
 identificare clară a nevoilor de formare şi calificare a personalului, cu demonstrarea aplicării practice a
competenţelor individuale,
 înregistrări care să documenteze toate elementele de mai sus,
 reevaluare periodică a tuturor elementelor de mai sus de către conducerea organizaţiei.
 Este nevoie ca şi în spitale să se creeze şi implementeze sisteme de management al calităţii. Deşi actul
medical propriu-zis nu este inclus în acest sistem al calităţii, ci ţine de activitatea de evaluare a personalului
şi acreditarea unităţii, sistemul calităţii are în vedere tot ce ţine de infrastructură, mediu de îngrijire, logistică,
tehnologie, servicii de suport.
Sistemul de management al calităţii va fi însoţit de manualul calităţii care va descrie activităţile şi
procesele din organizaţie, alocarea responsabilităţilor şi documentaţia însoţitoare.

Principiile sistemelor de management al calităţii

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezintă o oportunitate de a face organizaţia mai eficientă prin cele
8 principii de management al calităţii ce reflectă cele mai bune practici de management. Aceste principii sunt:
- orientarea către client,
- leadership participativ,
- implicarea angajaţilor,
- abordarea bazată pe proces,
- abordarea managerială bazată pe sistem,
- îmbunătăţirea continuă,
- abordarea luării deciziilor pe baza de dovezi,
- relaţii reciproc avantajoase între clienţi-furnizori-plătitori.
In România, aplicarea standardelor ISO se face în unităţile sanitare la nivel de laborator,sterilizare şi
imagistică medicală, însă se poate extinde şi la serviciile auxiliare tip curăţenie, bucătărie etc.
Prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătăţii şi
Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr.559/874/ 4017 /2001 s-au înfiinţat nucleele
de calitate, în unele unităţi spitaliceşti din ţară. Acestea asigură constant şi permanent monitorizarea internă a
calităţii.
Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind înfiinţarea şi funcţionarea nucleelor de calitate aprobată
prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătăţii şi Familiei şi
al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr.604/1109/487 /februarie 2002.
Obiectivele nucleelor de calitate sunt:
 pe termen scurt:
 autoevaluarea activităţii din punctul de vedere al calităţii serviciilor medicale furnizate;
 eficientizarea activităţii, urmărind îmbunătăţirea continuă a calităţii;
 modificarea comportamentului personalului unităţii spitaliceşti, prin creşterea atenţiei acordate
pacientului;
 evaluarea satisfacţiei pacienţilor;

 pe termen mediu:
 selectarea şi definitivarea unor standarde şi criterii de calitate aplicabile şi acceptabile la nivel naţional;
 realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile de calitate, pe baza punctajelor
acceptate de comun acord de toate părţile;

 pe termen lung:
 proiectarea şi implementarea unui sistem de management al calităţii conform ISO 9001:2000 în
unităţile spitaliceşti;
 plata serviciilor medicale în mod diferenţiat, ţinând cont şi de standardele de calitate atinse de
spitalul respectiv.

MĂSURAREA CALITĂŢII

Măsurarea calităţii reprezintă identificarea sistematică a nivelului actual al calităţii realizat de o unitate sau
un sistem, şi constă în cuantificarea nivelului de performanţă conform standardelor prevăzute. Primul pas în
procesul de măsurare a calităţii constă din identificarea ariilor de îmbunătăţire.
Activităţile de asigurare a calităţii incluse în măsurarea calităţii sunt:
 evaluarea internă a calităţii,
 monitorizarea calităţii,
 evaluarea externă a calităţii.
 Evaluarea calităţii este un pas al asigurării calităţii care include furnizarea feed-backului, formarea şi
motivarea personalului şi crearea de soluţii de îmbunătăţire a calităţii. Evaluarea se poate realiza prin mai multe
metode cum ar fi:
 observarea serviciilor (de către observatori experţi, supervizori, tehnică peer review),
 evaluarea satisfacţiei pacientului,
 tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi rolul de pacient),
 revederea datelor înregistrate,
 testări ale personalului medical,
 ancheta personalului medical,
 ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie către supraestimarea performanţei, fie către nerealizarea ei
sub observaţie directă. De asemenea, performanţa individuală poate varia de la o zi la alta datorită factorilor de
natură personală, ai medicului şi pacientului.

Calitatea Serviciilor de Nursing , 3 INDICATORI DE CALITATE

INDICATORI DE CALITATE
În procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii, atât managerii cât şi personalul din subordine vor fi
confruntaţi cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, aceştia pot utiliza diferite tehnici şi
instrumente, dar înainte de toate trebuie ierarhizate problemele şi apoi foarte bine definite cele stabilite spre
rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesară înţelegerea modului în care aceasta afectează desfăşurarea
procesului. (IMSS, 2000)
Ce sunt indicatorii de calitate?
Indicatorii reprezintă instrumente ce pot furniza informaţii despre frecvenţa, nivelul,amploarea, gravitatea
etc. unei probleme.
Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumită problemă;
este operaţionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizaţi pentru a diagnostica o situaţie, a compara două populaţii sau
procese având aceeaşi caracteristică, a evalua comparativ variaţiile în timp şi spaţiu a două sau mai multe
caracteristici (IMSS, 2000).
 Indicatorul se defineşte printr-un raport numărător-numitor. Numărătorul reprezintă fenomenele
observate, iar numitorul reprezintă valoarea cu care se doreşte compararea (standardul, populaţia generală,
valoarea de referinţă).
De exemplu: proporţia de cazuri de explorări radiologice la pacienţii cu diabet, într-o lună de zile, în
spitalul X:
a = număr explorări radiologice la pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,
b = număr pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul
X,P = proporţia/indicatorul.
Numărător: a
------ =P
Numitor: b

Fenomenul este măsurat în timp şi spaţiu şi permite cuantificarea unor nevoi pentru îmbunătăţirea
calităţii unui serviciu (în cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru
evitarea prelungirii timpului de aşteptare, achiziţia de materiale,. etc).
Cum se construieşte un indicator de calitate?
Pentru construirea unui indicator sunt necesari următorii paşi:
 descrierea cât mai exactă a fenomenului ce se doreşte măsurat;
 identificarea aspectelor măsurabile în fenomenul descris;
 descrierea indicatorului;
 stabilirea formulei de calcul;
 determinarea sursei de informaţii pentru numărător şi numitor;
 definirea limitelor superioară şi inferioară pentru indicatorul construit.

După descrierea fenomenului, indicatorii ce urmează a fi construiţi trebuie să răspundă la întrebări de

tipul: cât de frecvent este fenomenul, când, unde se produce şi pe cine afectează.
Astfel,indicatorii de calitate pot măsura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. În cazul
serviciilor de sănătate, indicatorii de calitate oferă informaţii asupra accesului, rezultatelor,experienţei pacienţilor
şi procesului de acordare a îngrijirilor de sănătate.
Odată clarificat ce anume măsurăm, indicatorii pot fi compuşi şi calculaţi stabilind modul de exprimare
(număr, proporţie, rată, incidenţă, prevalentă etc).
Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse
directe, documente, informaţii,statistici, observaţia directă, cercetarea consensului).
Informaţia obţinută trebuie prelucratămatematic (rapoarte, proporţii, medii, tendinţe etc) şi exprimată în
manieră grafică prin tabele, histograme, grafice. Pentru ca un indicator construit să-şi demonstreze utilitatea, este
nevoie să fie comparat cu un termen de referinţă sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi:
o normă tehnică, performanţa istorică a unei activităţi, nivel minim sau maxim, funcţie de posibilităţile
de intervenţie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?

Indicatorii de acces evaluează măsura în care pacienţii primesc îngrijiri de sănătate corespunzătoare şi la
timp (de ex: internări posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaţii
distorsionate fiind limitaţi de existenţa bazei materiale necesare acordării de îngrijiri medicale
adecvate situaţiei medicale şi de variaţiile de practicămedicală.Indicatorii de rezultat se referă la starea de
sănătate a unui pacient căruia i-au fost acordate îngrijiri de sănătate (ex: procent de pacienţi cu infecţii
postoperatorii, procent de pacienţi cu recidive etc).
Aceşti indicatori pot sugera ce servicii necesită îmbunătăţiri, dar pentru focalizarea adecvată a
intervenţiilor, este necesară determinarea unor indicatori de structură şi de proces. Pentru acest tip de
indicatori, distorsionarea rezultatelor poate apărea ca urmare anumărului mic de cazuri ce nu permit
generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social,
terenul genetic al pacienţilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptaţi de profesioniştii din sănătate.
Experienţa pacienţilor poate fi cuantificată în urma chestionării acestora sau a observaţiei directe. De
multe ori rezultatele depind de regiunea geografică, aspecte culturale. Indicatorii de proces evaluează un serviciu
de sănătate furnizat unui pacient. De obicei se referă la complianţa pacienţilor la medicaţie sau recomandări,
putând identifica şi mai bine nivelul la care sunt necesare intervenţiile (de ex: procent de pacienţi satisfăcuţi
de tratament, procent de pacienţi ce au necesitat schimbarea tratamentului, naşteri prin cezariană fără indicaţie
etc).
 Indicatorii de rezultat şi de proces au fost foarte mult diversificaţi prin introducerea sistemului de
clasificare în grupe de diagnostice şi a clasificării procedurilor. Datele administrative obţinute astfel relativ uşor,
prin raportări obligatorii lunare, pe un număr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor
indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaţia generală. Aceşti indicatori pot furniza informaţii
screening privind potenţiale probleme de siguranţa pacienţilor,efecte adverse, evaluarea riscului de erori
medicale, în special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse în orice sistem de
sănătate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calităţii la nivelul unor spitale cu rate
scăzute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determină rate crescute de utilizare a anumitor proceduri
costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvată a acestor proceduri.
Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:
 datele administrative nu iau în considerare toate complicaţiile unui caz
 definirea în sine a unor diagnostice/proceduri este vagă şi poate genera gruparea mai multor
cazuri eterogene
 raportarea incompletă cauzată fie de greşeli, fie de teama de consecinţe, oprobriu public, generează
suspiciuni în legătură cu acurateţea datelor

Cum se selectează un indicator de calitate?

Realizarea unei analize a calităţii serviciilor de sănătate furnizate de o organizaţie presupune selectarea
unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un număr impresionant de indicatori
de calitate, în principal din cauza lipsei unor definiţii standard a conceptelor.
Totuşi,indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltaţi sau generarea unora noi
trebuie să ţină cont de următoarele criterii de selecţie:
 colectarea de date trebuie să fie uşoară;
 datele trebuie să fie reprezentative pentru populaţie;
 datele trebuie să fie disponibile lunar/anual;
 datele să fie din sursă sigură, verificabilă, recunoscută;
 să aibă capacitate de avertizare asupra existenţei unei probleme;
 să fie uşor de interpretat;
 să fie sensibili la modificări mici ale datelor;
 să fie micşorată la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;
 să fie aplicabili la populaţia generală;
 să poată fi aplicaţi diferitelor grupuri populaţionale (rase, sexe, grupuri sociale,grupuri etnice etc), fără să
aibă nevoie de modificări, ajustări;
 să poată fi integraţi în alte seturi de indicatori dezvoltaţi;
 să aibă utilitate pentru dezvoltarea de politici de sănătate;
 să permită modificări.

Cum se utilizează indicatorii de calitate?

În general indicatorii de calitate sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii, în scop de evaluare şi
pentru cercetare.

Îmbunătăţirea calităţii

Indicatorii de calitate pot servi la îmbunătăţirea calităţii atât la nivelul unei organizaţii cât şi la nivelul unui
sistem furnizor de îngrijiri de sănătate.
Pentru a îmbunătăţi calitatea într-o organizaţie sunt necesari următorii paşi:
 identificarea problemelor ce pot fi îmbunătăţite,
 selectarea măsurilor adecvate şi utilizarea lor în vederea obţinerii unei evaluări de bază a practicii
medicale,
 utilizarea măsurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor şi eforturilor de îmbunătăţire a performanţei.

Rezultatele unui indicator de calitate de bază pot fi utilizate pentru mai buna înţelegere a unei probleme
de calitate, furnizează motivaţia pentru schimbare şi stabilesc o bază pentru comparaţii între organizaţii sau în
timp.
 Rezultatele de bază permit utilizatorului să prioritizeze ariile ce necesită îmbunătăţiri. Rezultatele obţinute
în urma măsurătorilor repetate ale performanţelor clinice pot fi utilizate în programele de îmbunătăţire
internă a calităţii şi evaluarea îmbunătăţirii performanţei în urma eforturilor de schimbare.
Indicatorii de calitate pot fi utilizaţi şi în evaluări externe, la nivel naţional sau regional, pentru stimularea
organizaţiilor ce furnizează servicii de sănătate de a adopta măsuri interne de
creştere a calităţii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluări externe sunt chiar organizaţiile participante sau
instituţii finanţatoare. Astfel de evaluări sunt realizate de instituţii care colectează date periodic, le verifică
validitatea şi întocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sănătate furnizate, în formate ce permit, pe de o
parte, comparaţii directe între furnizori, dar şi clasificări ale acestora.

Evaluarea performanţelor

Utilizarea indicatorilor de calitate în scopul evaluării performanţelor include luarea deciziilor de către
cumpărător sau consumator, acreditare şi evaluare externă a calităţii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru
evaluarea performanţelor poate fi similară cazului îmbunătăţirii externe a calităţii, aceeaşi organizaţie putând să
utilizeze măsurarea calităţii în ambele scopuri, dar, în acest caz, validitatea şi recunoaşterea generală a
indicatorilor trebuie să fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaţii corecte şi asigură realizarea
indicatorilor de performanţă predefiniţi.
Beneficiarii unor astfel de evaluări ale performanţei sunt de obicei, cumpărătorii de servicii de
sănătate (finanţatorii sau pacienţii).
Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de
beneficii financiare în vederea recunoaşterii performanţelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor d
e performanţă permiteclasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de
sănătate obişnuiesc să transmită la intervale regulate astfel de evaluări ale performanţelor pentru beneficiari. În
ultimii ani, există numeroase exemple de încercări de plată a furnizorilor de servicii de sănătate pe baza analizelor
de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sănătate pot fi ei înşişi beneficiarii unor astfel de evaluări pentru
implementarea unor programe de îmbunătăţire internă a calităţii în vederea acreditării.

Cercetare

Indicatorii de calitate sunt utilizaţi în cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaţii
privind sistemul de sănătate ce pot fi generalizate la un număr mare de organizaţii şi determină baza de
dezvoltare a politicilor de sănătate. Cercetarea calităţii este adesea necesară în evaluarea programelor, a
impactului schimbărilor generate de diferitele politici de sănătate asupra calităţii îngrijirilor de sănătate.

Utilizarea indicatorilor de calitate în scop de cercetare, încomparaţie cu utilizarea lor în alte scopuri,
necesită obţinerea de date pe loturi mari şi analize complexe. Totuşi, utilizarea indicatorilor de calitate şi pentru
alte scopuri devine extrem de utilă şi pentru cercetare.
Calitatea Serviciilor de Nursing , 4 INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CHIRURGIA
ONCOLOGICĂ

INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ

2.1. CADRU GENERAL
Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicale contemporane.
Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea, precum impactul negativ in starea de
sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator asupra ofertantilor deservicii medicale si pierderile economice
rezultate din costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile si priorizate, cu obiective
orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control) ale infectiilor nozocomiale.
Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul populatiei a unor boli
infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare –cu pierderi umane insemnate- (ciuma, variola,
pesta, holera, poliomielita, difteria, gripa, etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu
consecinte tot atat de insemnate in morbiditate si mortalitate(sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B si C,
infectia HIV, etc.).
Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in majoritatea cazurilor, persoane
sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei
incolectivitate / comunitate / populatie.
In controlul si limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli transmisibile, perioada anilor 1930-
1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloaceimportante de actiune prin: descoperirea chimioterapeuticel
or / antibioticelor, perfectionarea preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri.
Astfel, o serie de boli infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola), sporadice sau eliminate
teritorial(poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica (sifilisul, holera, pesta)cat si
prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul, hepatita B).

In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a tehnologiei de investigare si a

metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de infectii, cu agenti etiologici (bacteriani, virali, parazitari si
micotici) vechi si cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti,
patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala 'secundara' la pacientii ingrijiti, in primul
rand in spitale, dar nu numai.
Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si dificultatile privind
eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri
medicale si care, prin boala de baza sau prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin
accentuata, cu limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fata de infectii. Astfel,
acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor infectii, prin mecanisme de transmitere a infectiei
corelabile cu agresiunile din mediul de spital,tehnica ingrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care sunt
'protejate' de catre prestatorii ingrijirilor medicale.
Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din 2004, defineste notiunea
de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte
unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic
sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul
spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca
simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital'.
Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca infectia era prezenta
sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in spital. Nu se considera infectie nozocomiala infectia
asociata cu o complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara la
nou-nascut.
Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a tehnicilor deingrijiri, in mod
paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii unei infectii.
In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o crestere semnificativa
sicontinua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire /
evitare a infectiei.
 Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale,recunoscute ca riscuri pentru infectia
nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectie inozocomiale in cazul supravegherii / controlului
acestora:
 starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie, alcoolism,fumat, boli cronice
consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente, implanturi si
proteze in antecedente, etc.);
 numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale, intubatie, respiratie asistata,
cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau naso-gastrica, cateterism uretro-
vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea antibioticelor, etc.;
 pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea antibioticelor, durata si
frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de ingrijire,comportamentul privind conditiile de i
giena a ingrijitorului si asistatului, spalarea / decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena alimentatiei
bolnavului, etc.;
 intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al spatiilor conexe,dotarea
unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica medicala, starea economico-financiara a unitatii, etc.;
 cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului precautiunilor
universale.

In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale se considera,

pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect ca o treime din infectiile nozocomiale nu sunt
eradicabile (sunt o realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial evitabile
prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv comportament preventiv
adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiilefurnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o treime
sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate.
Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si cu un sistem de
asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si material, ponderea infectiilor nozocomiale este
intre 5 si 21 la suta din asistati si are o tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare.In Romania,
desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa considerabila
pentruinfectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticate si / sauraportate este in
cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical.
La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate tarile lumii,
motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate publica care se poateconstitui intr-
un criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale si managementulserviciilor de ingrijiri.
In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit
oadevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidemiologieclinica.
Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital:
- observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelor infectioase la bolnavii
asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc inspectrul de manifestare clinica si epidemiologica a
sindroamelor infectioase observate;
- identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza aparitiaunor infectii
nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau frecvente modalitati / mecanisme de facilitare a
transmiterii infectiilor de la bolnav la bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital
(dotari, materiale, instrumente,etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire;
- definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile concrete ale unitatii si
cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din unitate;
- cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduriinglobate intr-o strategie
proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale
se poate obtine limitarea difuziunii unei infectii aparute la bolnavii asistati sau personalul de ingrijire.
Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii nozocomiale, fiecare fiind
identificabila prin elemente clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia decaz standardizata si specifica:
1. Infectiile cailor urinare;
2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;
3. Infectiile cailor respiratorii;
4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;
5. Infectiile cardio-vasculare;
6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;
7. Infectiile tractului digestiv;
8. Infectiile genitale;
 9. Infectiile sistemului nervos central;
10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;
11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa;
12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata;
13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentalasau prin actiuni
intentionale.
Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:

 au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o complicatie sau exacerbare a
unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia dovedita a infectiei care apare in timpul spitalizarii este
identica cu o infectie dovedita anterior admiterii in spital;
 infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt identificate in primele 48-72
ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza,rubeola congenitala, citomegalia, sifilis congenital, etc.)
sau daca este posibila transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia dovedita a gravidei sau
parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);
 colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul inflamator tegumentar sau
al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici;
 infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu frecventa in comunitate,
dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele care apar ca urmare dovedita, a
nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de protectie, disponibile si eficiente, pentru
prevenirea infectiei la locul de munca.
Calitatea Serviciilor de Nursing , 5 FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE
NOSOCOMIALE

FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE

Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:

- Infectia urinara
- Patologie de baza cronica si grava
- Sexul feminin
- Varsta inaintata
- Retentie urinara sau disurie
- Pneumonie
- Alcoolism cronic
- Boli cronice cardio-vasculare
- Boli cronice pulmonare
- Infectie virala respiratorie recenta
- Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica
- Imunosupresie
- Stare comatoasa
Infectie postoperatorie:
 Varsta inaintata
 Obezitatea sau subponderalitatea
 Traumatisme
 Diabet

 Afectiuni oncologice
 Psoriazis
 Focar de infectie in afara campului operator
 Imunosupresie si tratament cu steroide.

Bacteriemie (septicemie):
 Varsta de sub 1 an si peste 60 ani
 Subnutritie
 Alimentare parenterala
 Afectiune oncologica
 Ciroza hepatica
 Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale
 Paralizii / pareze ale membrelor
 Imunosupresie
 Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis

Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si pot fi incadrati in doua
categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin politica si strategia de management al unitatii si
factori de risc care sunt controlabili si evitabili exclusiv prin activitatea profesionala a personalului ofertant al
ingrijirilor.
In prima categorie pot fi incadrati:
 politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;
 accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau infectiei;
 politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;
 strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;
 strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;
  dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor;
 asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;
 rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor;
 respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate / sectie;
 accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale cu accent pe igiena mainilor
si utilizarea mijloacelor de protectie individuala;
 asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a serviciilor.

In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:

 deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
 deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
 deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
 deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;
 deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
 deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
 utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
 prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
 deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
 deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
 deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
 deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;-deficiente in respectarea conditiilor adecvate
de decontaminare / dezinfectie;
 deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
 utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
 prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
 deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si individualizat infunctie de evaluarea
celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci cunoscute:

- interventii diagnostice invazive;

- tehnici operatorii cu risc recunoscut;
- respiratie asistata, tracheostomie;
- interventii chirurgicale in urgenta;
- pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;
- cateterisme, intubatii, drenaje;
- sutura si toaleta plagii operatorii;
- terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;
- izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.
 deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a infectiei;
 absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor nozocomiale;
 absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea si controlul prevenirii infectiilor
nozocomiale;
 omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate;
 lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;
 adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala', respectiv infectia nozocomiala este un
atribut al serviciilor medicale din afara spitalului.

Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativi si calitativi privind:

 incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi de infectiinozocomiale, intr-o
unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare (numar externati) in acelasi interval de timp;
 prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o unitate de timp stabilit) a unor
infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie analizata dinspital / sectie (existenti in sectie).

Indicatorii calitativi se refera la:

 numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate / unitate si timp determinat;
 numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in laborator, pentru etiologie, in raport cu numarul
infectiilor depistate;
 procentul probelor biologice pozitive in raport cu cele investigate pentru identificare etiologica;
 numarul probelor microbiologice pozitive la care a fost testata sensibilitatea la antibiotice;
  rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 100 externati, pe tipuri de sectii,
tipuri de infectii si unitate de timp;
 densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si pe unitate, raportata la
numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de timp;
 respectiv, forma de manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de cazuri si stare
endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza duratei de spitalizare pentru
rezolvarea cazului si mortalitatea / letalitatea specifica prin infectii nozocomiale.

Calitatea Serviciilor de Nursing , 6 APLICAŢIE ─ PROTOCOL DE PREVENIRE A

INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN SECŢIA DE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ

APLICAŢIE ─ PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN SECŢIA

DE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ

3.1.NORME GENERALE
Se consideră că o treime din totalul infecţiilor nozocomiale poate fi prevenit prin aplicarea
concomitentă a următoarelor măsuri:
1. Supravegherea locală şi naţională a infecţiilor nozocomiale. Trebuie evaluată sensibilitatea şi specificitatea
măsurilor de supraveghere, mai ales în cazul unor infecţii dificil de diagnosticat, cum este pneumonia la
 bolnavii asistaţi sau ventilaţi mecanic. în plus, trebuie dezvoltat un sistem de evaluare şi supraveghere a
infecţiilor nozocomiale care apar la bolnavii îngrijiţi la domiciliu.
2. Asigurarea că metodele de supraveghere a infecţiilor nozocomiale sunt corespunzătoare. Sunt necesare
dispoziţii de la autoritatea care acreditează unităţile sanitare şi metode de supraveghere a evenimentelor
individual.
3. O sursă de succes în profilaxia infecţiilor nozocomiale este ameliorarea dispozitivelor de monitorizare şi
tratament invaziv. Utilizarea unor dispozitive moderne, menite să reducă riscul infecţiilor nozocomiale este
recomandată. între modificarea comportamentului uman (măsuri de asepsie) şi ameliorarea dispozitivelor
4. ultimul aspect s-a dovedit întotdeauna mai fezabil şi mai eficient. În acelaşi sens, progresul metodelor
neinvazive de monitorizare reduce riscul infecţiilor nozocomiale prin respectarea barierelor naturale de
apărare a pacientului (piele, mucoase).
5. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al indicaţiei, al antibioticului şi
duratei tratamentului). Se speră că în viitor vor fi disponibile noi metode de tratament: vaccinarea şi flora
competitivă.
6. Introducerea pe scară tot mai largă a xenotransplantelor ridică problema apariţiei unor zoonoze,
nemaiîntîlnite până în prezent. Rolul microbiologiei în acest context este crucial.
7. Acolo unde tuberculoza a fost stăpânită, s-a demonstrat că limitarea unei îmbolnăviri infecţioase este
posibilă prin colaborarea între factorii medicali, comunitari şi organizaţii cu rol de control. Dar pe lângă
bolile infecţioase, se prevede că în viitorul foarte apropiat va fi necesar
şicontrolul afecţiunilor provocate de noxele specifice epocii noastre: polimeri, unde magnetice,contaminar
ea mediului cu medicamente, etc.

CIRCULAŢIA PERSONALULUI ÎN SPITAL

a). Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de îngrijire pe compartimente septice şi aseptice în toate turele.
b). În cazul în care necesităţile serviciului, gărzi, urgenţe, impun medicului de a trece de la un sector septic la unui
aseptic, acesta are obligaţia de a-şi spăla şi dezinfecta mâinile şi de a schimba echipamentul de protecţie. c).
Interzicerea circulaţiei personalului de la secţiile septice la cele aseptice şi invers, cu excepţia medicilor.
d). Interzicerea accesului în sălile de operaţie şi sălile de naştere a personalului care nu face parte din echipa de
intervenţie, cu excepţia persoanelor cu drept de control stabilite prin norme. Acestea pot intra în sală odată cu
echipa sau între intervenţii, dar nu în timpul intervenţiilor.
e). Interzicerea accesului altui personal decât cel destinat pentru lucru în locurile respective în blocul alimentar,
laboratorul de soluţii perfuzabile şi în staţiile de sterilizare.

ECHIPAMENTUL DE PROTECŢIE

a). Portul echipamentului de protecţie prevăzut de normele MS, pe tot timpul prestaţiei în unitate, de către
personalul medico-sanitar cât şi de persoanele care prestează o activitate ocazională sau dirijată (elevi, studenţi,
personal de întreţinere).
b). Portul obligatoriu al echipamentului pentru intervenţii chirurgicale de către personalul care lucrează în
intervenţii în sălile de operaţii şi de naşteri.
c). Schimbarea obligatorie a echipamentului de către personalul dare lucrează în secţii de boli contagioase şi secţii
cu compartimente septice la ieşirea din salonul respectiv.
d). Personalul care lucrează în saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofici, bolnavi cu transplanturi, etc.) este
obligat să pună echipament steril la intrarea în salon, insistându-se asupra portului corect al măştii (masca din 4
straturi de tifon, purtată pe nas, schimbată după30 minute de folosire).
e). Personalul care lucrează în secţii septice precum şi în secţii cu receptivitate mare (anestezie terapie-intensivă)
va purta obligatoriu halate colorate diferit. Se recomandă culoarea galbenă pentru personalul din secţiile septice
şi culoarea albastră pentru personalul din secţiile cu receptivitate mare 1.2.2.6 Interzicerea accesului în spital a
personalului retribuit sau a celui ocazional sau dirijat cu haine şi încălţăminte de stradă în secţiile de nou-născuţi,
prematuri,distrofici, anestezie terapie-intensivă, blocuri operatorii, blocuri de naştere.
OBLIGAŢII PRIVIND ACTUL MEDICAL
a). Efectuarea anamnezei şi a examenului clinic complet la internare, în scopul depistării oricărei infecţii sau boli
transmisibile (sau suspiciuni de boală transmisibilă) şi în caz de suspiciune, recoltarea imediată a probelor pentru
examene microbiologice.
b). Urmărirea în cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor şi simptomelor caracteristice stării de
infecţie respiratorie (coriză, tuse, strănut), boală diareică (scaune diareice, vărsături, pierdere în greutate la copil,
etc), infecţie cutanată, urinară, genitală, infecţie la plagă,sindrom febril, etc.
c). Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariţia primelor semne de infecţie, înainte
de administrarea de antibiotice sau chimioterapice.
d). Recoltarea probelor de laborator la contacţi pentru depistarea purtătorilor, la orice suspiciune epidemiologică.
e). Tratamentul cu antibiotice şi chimioterapice orientat în funcţie de antibiogramă şi evoluţia clinică a bolnavului,
a metodelor şi tehnicilor celor mai adecvate în efectuarea intervenţiilor chirurgicale, exploratorii şi terapeutice,
pentru evitarea complicaţiilor septice.
f). Respectarea cu stricteţe a regulilor de tehnică aseptică specifice fiecărei proceduri medico-chirurgicale, în
scopul eliminării contaminării sterilelor şi evitării introducerii microorganismelor în ţesuturile şi mucoasele
organismului în timpul efectuării acestor proceduri.
g). Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticluţe, borcane) folosite pentru diagnostic delaborator, după
fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, înainte de spălare, iar după spălare vor fi din nou sterilizate
la autoclav.
h). Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii decedaţi în spital cu diagnostic de infecţie
(cauză principală sau asociată).
i). Menţionarea în foaia de observaţie a oricărei stări de infecţie (simptome, semne) a probelor pentru diagnostic
microbiologic şi a datei recoltărilor, a rezultatelor examenelor de laborator,diagnosticului şi
tratamentului antiinfecţios.
j). Menţionarea în foaia de observaţie a diagnosticului de infecţie intraspitalicească, ori de câte ori sunt elemente
clinice şi epidemiologice care dovedesc că infecţia a fost contractată în timpul şi din cauza spitalizării.
k). Înscrierea zilnică în registrul de infecţii interioare existent în secţie a tuturor
cazurilor diagnosticate ca infecţii intraspitaliceşti şi raportarea către forul ierarhic superior conform
reglementărilor legale.
l). Asigurarea izolării prin amplasare şi izolării funcţionale a bolnavilor receptivi.
m). Aplicarea măsurilor antiepidemice la orice caz de infecţie; transferul imediat de boli contagioase a cazurilor
sau suspecţilor de boli transmisibile, carantinarea contactanţilor receptivi în saloane separate, pe perioadă egală
cu incubaţia maximă de la ultimul contact; izolarea bolnavilor septici în saloane sau compartimente prevăzute
pentru aceasta, luând toate măsurile de izolare funcţională, măsuri privind personalul,
efectuarea examenelor microbiologice, dezinfecţia obiectelor şi a echipamentului, curăţenia generală şi
dezinfecţia încăperilor şi a mobilierului,efectuarea dezinfecţiei salonului din care a fost evacuat bolnavul septic sau
contagios, dezinfecţia mijloacelor de transport (salvări, autoturisme) care au transportat bolnavi contagioşi
IGIENA BOLNAVILOR ŞI ASISTAŢILOR
a). Prelucrarea igienică a bolnavului la internare (îmbăiere prin duş, tăierea unghiilor, la nevoie deparazitare). Dacă
starea bolnavului nu permite îmbăierea, se asigură spălarea prin ştergere umedă.
b). Cabinetele de consultaţii, la internare vor fi dotate cu: termometre dezinfectate, de utilizare individuală.
c). Valve şi specule sterile de utilizare individuală în cabinete de obstetrică şi cele de ginecologie.
d). Aleze curate de utilizare individuală.
e). Truse individuale sterile (aparate şi lame de ras) pentru toaleta locală.
f). Apăsătoare de limbă, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.
g). Înscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate în spital din teren sau prin transfer, într-un caiet special
şi anunţarea lor la centrul sanitar-antiepidemic.
h). Consultarea, trierea şi repartizarea bolnavilor de la internare şi conducerea lui de către infirmieră la salonul la
care a fost repartizat.
i). Asigurarea de lenjerie curată pentru fiecare bolnav nou internat şi schimbarea acesteia ori de câte ori e nevoie
şi cel puţin o dată pe săptămână.
j). La bolnavii care prezintă incontinenţă de urină sau fecale, la cei care au vărsături, supuraţii precum şi la copii
mici salteaua se acoperă cu o muşama sau husă de plastic care se spală şi se va şterge cu soluţie dezinfectantă
zilnic, precum şi ori de câte ori e nevoie.
k). Asigurarea spălării paturilor, huselor (dosurilor) de pernă şi de saltea ori de câte ori e nevoie şi cel puţin
semestrial.
l). Asigurarea în timpul internării a toaletei zilnice a bolnavilor şi îmbăierea acestora cel puţin o
dată pe săptămână şi de câte ori e nevoie. Îmbăierea obligatorie în ziua dinaintea operaţiei a bolnavilor ce se
supun intervenţiilor chirurgicale (excepţie urgenţele).
m). Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individuală, pentru fiecare bolnav.
n). Asigurarea asistaţilor la care este necesar, cu ploscă, oliţă sau urinar, dezinfectat şi uscat,înainte de fiecare
utilizare.
o). Interzicerea purtării în spital, de către bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale ale bolnavilor vor
fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor.
p). Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitaţi.
q). Dezinfecţia efectelor personale ale bolnavilor internaţi în secţiile de boli contagioase.
r). Reglementarea circulaţiei bolnavilor în special (în aşa fel încât să fie respectate izolările stabilite) şi
programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerări şi întâlnirea bolnavilor septici şi potenţial
septici cu cei receptivi.
s). Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau cană pentru băut apă, săpun prosoape şi hârtie igienică) şi
asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat şi de corp conform haremurilor şi schimbarea acesteia
cel puţin săptămânal şi ori de câte ori e nevoie.
t). Instruirea bolnavilor (şi familiei) să-şi procure pastă şi perie de dinţi, batiste şi pieptene.
u). Educarea permanentă a bolnavilor asupra comportamentului igienic în spital.

IGIENA LENJERIEI
a). Colectarea lenjeriei de pat şi de corp utilizate va fi făcută în saci de doc curaţi care se închid la gură imediat
după colectare. Lenjeria cu umiditate excesivă se colectează în saci de material plastic sau impermeabilizaţi. Sacii
care s-au folosit pentru colectarea şi transportarea lenjeriei se dezinfectează chimic după fiecare transport. După
dezinfectare sacii se spală odată cu lenjeria.
b). Efectuarea spălării mecanice a rufăriei după prescripţiile producătorului aparaturii privind procesul de spălare
şi respectarea timpului de spălare cu apă la cel puţin 80°C timp de 30 de minute sau 60° timp de 60 de minute.
c). Rufăria de pat şi corp provenită de la secţiile de nou-născuţi, pediatrie, contagioase, dermato-venerice şi
tuberculoză şi de la bolnavii septici, precum şi cea murdărită cu sânge sau produse patologice va fi colectată
separat şi transportată la spălătorie unde se supune dezinfecţiei chimice înainte de spălare. Această lenjerie se
spală separat.
d). Sterilizarea înainte de spălare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax.
e). Spălarea în program separat a rufăriei provenite de la secţiile (compartimentele) de nou-născuţi, prematuri şi
obstetrică.
f). Călcatul obligatoriu al întregii lenjerii folosite în spital în afara celei supuse sterilizării.
g). Asigurarea depozitării separate a lenjeriei curate, în spaţii separate ferite de praf şi umezeală şi de
posibilităţi de contaminare prin insecte sau rozătoare.

IGIENA BLOCULUI OPERATOR

a). Organizarea blocului operator astfel încât să cuprindă o zonă aseptică destinată operaţiilor aseptice şi o zonă
septică, destinată intervenţiilor septice. Este recomandabil ca fiecare zonă să aibă sală de spălare chirurgicală şi
îmbrăcare a echipamentului steril, cameră de colectarea instrumentelor utilizate, spaţiu separat pentru depozitul
de sterile.
b). Programarea întâi a operaţiilor aseptice şi apoi a celor septice în unităţile în care nu există decât o singură sală
de operaţie.
c). Sălile de operaţie se debarasează şi se curăţă după fiecare operaţie. La sfârşitul programului operator se face
curăţenia şi dezinfecţia sălilor de operaţie şi a anexelor.
d). Sălile de operaţie se curăţă şi se dezinfectează cupă fiecare operaţie.
e). Dezinfecţia ciclică a sălilor de operaţie se face săptămânal (în ziua de repaus a sălii).
f). în operaţiile de curăţire şi dezinfecţie menţionate se cuprind atât sălile de operaţie cât şi sălile de spălare a
instrumentelor, spălare chirurgicală şi îmbrăcare sterilă.
g). Curăţenia spaţiilor de circulaţie în blocul operator se efectuează ori de câte ori e nevoie şi obligatoriu zilnic,
după curăţenia şi dezinfecţia blocului operator.
h). Limitarea la maximum a circulaţiei pe coridoarele blocului operator, asigurarea ventilaţiei sau aerisirii regulate
a acestora.
i). Limitarea la maximum a circulaţiei, intrărilor şi ieşirilor în sălile de operaţie în timpul programului operator
printr-o bună pregătire a materialelor necesare pentru intervenţii şi stabilirea măsurilor de împiedicare a
pătrunderii persoanelor care nu fac parte din echipa operatorie.
j). La sălile prevăzute cu sisteme de ventilaţie se va urmări eficienţa instalaţiilor defiltrare/sterilizare a aerului.
Sălile fără asemenea sisteme se aerisesc după programul operator, în timpul efectuării curăţeniei şi înainte de
dezinfecţie.
CONTROLUL MICROBIOLOGIC
a). Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar şi a asistaţilor .
b). Personalul medico-sanitar, bolnavii şi asistaţii se controlează microbiologic (probe de pe tegumente, din secreţii
nazale şi faringe, materii fecale şi altele) ori de câte ori este nevoie, la apariţia cazului (suspectului) de
infecţie intraspitalicească. Examenele se efectuează pentru bolnavii şi asistaţii contacţi cu cazul respectiv (sau
expuşi la acelaşi focar de risc) şi personalul care a participat la îngrijirea lui. Aceste controale
nu înlocuiesc examenele medicale la angajare şi controalele medicale periodice prevăzute prin Ordinul MS
nr.15/1982.
c). Controlul microbiologic al sterilizării se efectuează pentru stabilirea modalităţilor deîncărcarea aparatelor după
intervenţiile de întreţinere şi lunar, pentru fiecare aparat. Controlul microbiologic al sterilităţii materialelor
sanitare se efectuează lunar iar controlul apei sterile de la sălile de operaţie, săptămânal.
d). Controlul microbiologic al condiţiilor de igienă (aeromicrofloră, suprafeţe şi inventar moale,utilaje din blocurile
alimentare) se efectuează în următoarele împrejurări:
- în maternităţi, secţii de nou-născuţi, prematuri, distrofici, secţii de pediatrie (pentru copii 0-3 ani), la apariţia
oricărui caz de infecţie interioară.
- în celelalte secţii, la apariţia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infecţii intraspitaliceşti şi ori de câte ori
frecvenţa crescută a cazurilor de infecţie ridică ipoteza unor greşeli de tehnică aspetică sau a unor surse sau căi de
transmisie din mediul spitalicesc.
e). Controlul microbiologic al medicamentelor injectabile se efectuează potrivit Ordinului MSnr. 120/1980 pentru
stabilirea normelor tehnice privind prepararea,manipularea şi administrarea medicamentelor injectabile elaborate
în farmaciile de spital.
f). Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectuează pentru verificarea modului de preparare,
păstrare şi administrare.
g). Controlul microbiologic al condiţiilor de transport, depozitare, preparare şi distribuire a alimentelor se
efectuează conform normelor în vigoare.
h). Controlul curăţeniei de rutină se face prin observare directă. Controlul eficienţei metodelor de curăţenie şi
dezinfecţie se face în următoarele împrejurări:
- verificarea eficienţei metodelor folosite, periodic planificate în cadrul autocontroalelor;
- la introducerea de noi metode, aparate, substanţe sau produse de curăţenie şi dezinfecţie;
- în izbucniri epidemice, când se presupune că frecvenţa îmbolnăvirilor este legată deficienţa de dezinfecţie.

NORME TEHNICE SPECIALE PRIVIND CURĂŢENIA ŞI DEZINFECŢIASALOANELOR, BLOCURILOR DE OPERAŢII, SĂLILO

R DE TRATAMENTE,SPĂLATUL ŞI DEZINFECTATUL MÂINILOR

1. Curăţenia generală şi dezinfecţia ciclică a saloanelor : curăţenie generală (spălare cu apă caldă şi
detergenţi soluţie 1-2% aferestrelor, uşilor, lambriurilor, mobilierului şi pavimentelor; dezinfecţia prin
pulverizare (stropire) a suprafeţelor, mobilierului, saltelelor, pernelor şi păturilor cu o soluţie de aldehidă
formică 3-5% şi un timp de expunere de 6-12 ore urmată de aerisire sau neutralizare cu soluţie de
amoniac.

Curăţenia şi dezinfecţia curentă: îndepărtarea prafului şi a reziduurilor solide se va face prin metode care
evită impurificarea aerului (spălare, ştergere umedă) spălarea pavimentelor se efectuează cu apă caldă şi carbonat
de sodiu sol. l-2% sau detergenţi sol. 1-2% folosind găleţi, una în care se ţine cârpa de curăţat şi una în care se
descarcă (se stoarce) cârpa cât mai frecvent. Spălarea pavimentelor se face ori de câte ori este nevoie şi cel puţin
de două ori pe zi.
Mobilierul se curăţă cu cârpe curate, umezite în soluţii dezinfectante care vor fi schimbate la fiecare salon.
Este interzisă folosirea pentru curăţirea mobilierului a cârpelor şi a recipientelor întrebuinţate la curăţirea
pavimentelor. După efectuarea curăţeniei, găleţile folosite se spală, se dezinfectează prin ştergere cu soluţii
clorigene (0,5g% clor activ) şi se menţin uscate până la utilizarea următoare: cârpele, periile, teurile folosite se
spală, se dezinfectează prin submersare în soluţii ciori gene (0,5 g % clor activ) timp de 30 de minute, după care se
usucă şi se menţin uscate până la utilizarea următoare. Chiuvetele şi lavoarele se întreţin în permanenţă curate
prin spălare cu apă şi soluţii de detergent 1-2%.Pavimentele din saloane şi săli de tratament se dezinfectează cu
soluţii de cloramină2% (0,5g % clor activ) sau hidrod. Pavimentele spaţiilor de circulaţie se dezinfectează cu hidrod
sau soluţii clorigene în concentraţie de 0,5g% clor activ.
2. Curăţenia şi dezinfecţia blocurilor operatorii

La sfârşitul programului operatori se face:

- Ştergerea lămpii scialitice cu o bucată de pânză curată şi înmuiată în soluţie dezinfectantă.
- Curăţirea mobilierului prin spălare cu soluţii de detergenţi 2% în apă călduţă. După spălarea şi clătirea
mobilierului (mese de instrumente, masa de operaţie, etc) se dezinfectează prin ştergere cu o pânză curată
înmuiată în alcool sanitar sau detergenţi amfolitici (ex. TEGO 103 S,soluţie 2%).
- Suprafeţele plane (pervazuri, ferestre, uşi, etc.) şi pereţii se curăţă prin ştergere cu o soluţie de cloramină 1% iar
în cazul în care sunt murdărite cu produse patologice se spală cu apă caldă li detergenţi sol. 2%, se dezinfectează în
acelaşi mod.
- Pavimentul se spală începând de la extremitatea opusă ieşirii din cameră, cu o soluţie de detergenţi 2% în apă
caldă şi se dezinfectează cu o sol. Cloramină 1%.
SĂLILE DE OPERAŢIE SE CURĂŢĂ ŞI SE DEZINFECTEAZĂ DUPĂ FIECARE OPERAŢIE.
Dezinfecţia ciclică a sălilor de operaţie se face săptămânal (în ziua de repaus a sălii) prin formolizare
(vaporizare cu formol) sau stropire cu formol în concentraţii de 3-5% aldehidă formică şi o expunere de 6-12-ore,
urmată de aerisire sau neutralizare cu soluţie de amoniac sau nebulizare cu sol. Vesfene 10% asigurând
lg Vesfene/m3, cu o expunere de 2-3 ore, urmată de aerisire.
În acţiunile de curăţire şi dezinfecţie menţionate se cuprind atât sălile de operaţie cât şi sălile de spălare
instrumente şi spălare chirurgicală şi echipare sterilă.
Curăţenia spaţiilor de circulaţie în blocul operator se efectuează prin ştergere umedă ori de câte ori este
nevoie şi obligatoriu zilnic, după curăţenia şi dezinfecţia blocului.
Aparatura din blocul operator (anestezie, terapie intensivă, etc.) se decontaminează prin demontare şi
curăţire minuţioasă şi dezinfecţie, potrivit recomandărilor producătorului.
Orice piesă suportă sterilizarea va fi supusă sterilizării. Tubulatura, sondele endotraheale, măştile de
oxigen vor fi de preferinţă sterilizate prin autoclavare sau dezinfectare prin fierbere, dacă prin instrucţiunile
de utilizare date de producător nu se contraindică aceste metode, recomandându-se altele.
În cazul utilizării altor metode, aparate sau instalaţii de sterilizare sau dezinfecţie, se recomandă testarea
eficienţei acestora dă către institutele de igienă şi sănătate publică.
Calitatea Serviciilor de Nursing , 7 SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA MÂINILOR

SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA MÂINILOR

Spălarea mâinilor
Spălatul mâinilor se face sub jet de apă potabilă curgătoare, săpunindu-se cel puţin de ouă ori sau ori de
câte ori este nevoie, pentru curăţirea completă a tegumentelor. În secţiile de nou-născuţi, obstetrică ginecologie,
secţiile cu profil chirurgical, în sălile de tratamente de orice fel se recomandă utilizarea săpunului lichid în
recipiente care pot fi acţionate cu cotul sau cu pedală. Săpunul solid se va păstra în condiţii care să permită
uscarea după fiecare folosire. Ştergerea mâinilor în secţiile menţionate mai sus se face pe şerveţele pentru unică
utilizare(tifon, pânză).Este interzisă folosirea periilor nesterile pentru spălarea mâinilor în spital. Pentru spălare
chirurgicală se foloseşte numai apă sterilă şi săpun lichid steril sau lufe impregnate cu săpun de ras, sterilizate.

Dezinfecţia mâinilor
Se utilizează antisepticele aprobate de Ministerul S. Antisepticele se aplică numai după spălarea mâinilor
prin turnare, într-o cantitate suficientă pentru a umecta tegumentele, timpul decontact fiind până la uscarea
mâinilor. Mâinile nu se şterg după aplicare de antiseptice .Soluţiile antiseptice se prepară în cantităţi mici şi se ţin
în flacoane cu etichetă şi cu data preparării. Nu se admite utilizarea dopurilor de plută pentru flacoanele cu soluţii
antiseptice.
 INFECŢII CU PUNCT DE PORNIRE TEGUMENTENTAR
1. CATETERE VENOASE PERIFERICE

Cateterizarea venoasă este cea mai frecventă manoperă medicală efectuată la bolnavii din secţia ATI şi
chirurgie oncologică. Riscul de infecţie la locul de cateterizare este dependent de mai mulţi factori: aplicarea
aseptică, terenul bolnavului, modul şi durata de menţinere a cateterului. Terenul bolnavului nu poate fi modificat,
dar toţi ceilalţi factori sunt dependenţi de personalul medical. Cel mai frecvent, flebitele asociate
cateterelor venoase periferice se datoresc ignorării regulilor de aplicare şi menţinere aseptică, precum şi
menţinerii în poziţie timp prea îndelungat.
Profilaxia flebitelor asociate cu catetere periferice
1. Tehnica aseptică de inserţie:
- Personalul va purta mănuşi de protecţie sterile, de unică folosinţă
- Locul unde urmează să fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Betadină timp de 1 minut(efectul preparatului de
iodină este dependent de timpul de aplicare), după care se va spăla cu alcool sau ser fiziologic steril.
- Cateterul se fixează strâns cu bandă adezivă, pe locul de puncţie se aplică un ungvent cu antibiotic, apoi un
pansament steril.
2. .Menţinerea
- Cateterul se pansează zilnic, după acelaşi protocol.
- Cateterul venos periferic se menţine de regulă 48 de ore. Pe banda cu care este menţinut în poziţie se notează
data inserţiei şi data pansamentului.
- În cazul în care este necesară menţinerea lui mai îndelungată, se verifică zilnic starea locului de inserţie şi se
evaluează simptomatologia locală a bolnavului (durere, jenă, etc).
3. Flebitele asociate cateterelor venoase periferice sunt mai puţin frecvente în cazul utilizării fluturaşilor (ace
de puncţie epicraniană), dar şi aceştia trebuie întreţinuţi conform aceluiaşi protocol şi menţinuţi în mod normal
numai 48 de ore.
Tratamentul flebitelor superficiale de cateter
1. Simptomatologie locală, fără colecţie purulentă: fenomene celsiene localizate: tratament local cu ungvent cu
antibiotice, antiinflamatorii, măsuri fizice (comprese).
2. Simptomatologie regională: flebită extinsă, eventual limfangită regională, cu flegmon
sau colecţie purulentă: tratament local (identic cu situaţia anterioară), recoltare de secreţie şi antibiogramă de la
locul de puncţie, tratament sistemic antibiotic. Deoarece în serviciul nostru, cei mai frecvent izolaţi germeni au
fost stafilococii şi E.coli, iar infecţia la locul de puncţie venoasă este în marea majoritate a cazurilor datorată
însămânţării de pe mâinile personalului medical,tratamentul antibiotic empiric (până la identificarea tulpinii şi a
sensibilităţii la antibiotice) se face cu un antibiotic a cărui spectru de acţiune cuprinde ambii germeni. Cel mai bun
profil în acest sens îl au Cefalosporinele de generaţia a doua şi Aminoglicozidele.

2. CATETERE VENOASE CENTRALE

Cateterizarea venelor centrale poate fi făcută cu sisteme închise sau deschise.
Sistemele închise (port) cu camere de umplere sunt mult mai puţin expuse infecţiilor nozocomiale,
deoarece bariera cutanată este perturbată numai pentru perioade scurte, cu ocazia utilizării sistemului, accesul se
face pe un traseu scurt, subcutanat, cu ace subţiri.
Cateterele venoase centrale percutanate expun bolnavul la riscul infecţiilor nozocomiale prin mai multe
mecanisme:
 Infecţia de la locul de puncţie la vârful cateterului - este foarte rară. Semnele celsiene la locul de puncţie
sunt elemente care obligă la abandonarea căii venoase centrale şi abordul alteivene.
 Infectarea vârfului cateterului - situaţie care pare să fie cea mai frecventă, datorată
în principal infectării de-a lungul lumenului cateterului prin contaminare cu ocazia manipulării capătului
distal.
 Infecţia hematogenă - mai greu de documentat, posibilă la bolnavii cu bacteriemie sau septicemie.

Profilaxie
1. Inserarea cateterului conform tehnicii aseptice (vezi inserarea cateterelor periferice).
2. Menţinerea sterilă a locului de puncţie cutanată (la fel cu menţinerea cateterelor periferice).
3. Adaptarea truselor de perfuzie în condiţii de sterilitate (mănuşi sterile, truse schimbate la începerea
programului de perfuzie, sau zilnic în cazul perfuziei continue, sau imediat după transfuzie).
4. Monitorizarea PVC se face în condiţii aseptice. Se menţine cateterul în poziţie cât mai puţin posibil. Se schimbă
poziţia la maximum 14zile, sau, dacă nu este posibil, se supraveghează semnele generale şi locale de infecţie, în
special flebita de venă profundă abordată (subclavie, jugulară internă, femurală).
Tratament
1. Se suprimă cateterul, se însămânţează vârful
2. Tratament empiric cu un antibiotic antistafilococic, deoarece infecţiile cateterelor venoase centrale s-au dovedit
a fi în marea majoritate a cazurilor datorate acestui germen. Tratamentul iniţial (empiric) este diferenţiat în
funcţie de tipul de cateter şi motivul care a determinat abordul căii venoase centrale. (Tabel 5, Anexa1.).
3. Tratament antibiotic în continuare, conform antibiogramei.

3. CATETERISME ALE ORGANELOR CAVITARECATETERE NAZO-GASTRICE

Dacă cavitatea bucală şi faringele sunt în mod normal colonizate cu germeni saprofiti,esofagul şi stomacul
sunt în mod normal sterile.
Ascensiunea florei intestinale în căile digestive superioare este de cele mai multe ori consecutivă
obstrucţiei luminale la diferite nivele sau în prezenţa sângelui în lumen (mediu de cultură foarte bun).
Infecţii digestive se pot produce prin administrarea pe sondă a alimentelor contaminate cu germeni
(gastrite, enterite, etc.).
Prezenţa cateterului nazo-gastric (la fel ca şi sonda de intubaţie nazo-traheală) poate induce o infecţie
nozocomială prin leziunea-edemul mucoasei nazale cu obstrucţia ostiumurilor sinusale, care are ca şi consecinţă
blocarea sinusurilor maxilare sau a trompei lui Eustachio, rezultatul fiind sinuzita sau otita.
Gradul la care pot ajunge aceste afecţiuni este dependent atât de starea bolnavului (starea de conştientă
şi astfel capacitatea de a comunica simptomele) cât şi de germenele însămânţat.
Profilaxie
1. Aplicare prin procedeu aseptic, după lubrifierea cu gel hidrosolubil a cateterului.
2. Menţinerea permeabilităţii căii respiratorii prin toaletă şi soluţii decongestionante.
3. Evaluarea posibilelor simptome ale bolnavului, legate de cateterul nazo-gastric.
De reţinut: la un bolnav cu senzoriul alterat, cu sondă nazo-gastrică, în prezenţa febrei de etiologie neexplicată de
alte focare septice, se recomandă efectuarea unei radiografii de sinusuri maxilare.
Etiologie:
Din culturile bacteriene efectuate la bolnavii cu sinuzite datorate cateterelor nazale s-au izolat cel
mai adesea germeni Gram-negativi (Pseudomonas, Acinetobacter, E.coli)(47% din cazuri)şi mai rar germeni Gram-
pozitivi (Stafilococul aureu) (35% din cazuri), iar 18% din cazuri se datoresc fungilor. De menţionat că 80%
dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt polibacteriene.
Tratament:
1. Se suprimă cateterul nazal, se recoltează secreţie pentru cultură şi antibiogramă înainte de a începe tratamentul
antibiotic empiric. Dacă sinusul nu se drenează se recurge la puncţie-aspiraţie.
2. Imipenem 0,5g IV la 6 ore sau Meropenem lg la 8 ore.
3. Alternative ale administrării carbapenemilor sunt următoarele regimuri: Penicilină antipseudomonas
(Carbenicilină, Mezlocilină, Ticarcilină,Azlocilină, Piperacilină).
4. Ceftazidime +Vancomicină, Cefepime 2g IV la 12 ore.

4. CATETERE VEZICALE
Cauzele infecţiilor urinare datorate cateterelor vezicale
1. Absenţa "spălării" normale a uretrei prin fluxul urinar micţional.
2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al joncţiunii cu punga colectoare.
3. Refluxul retrograd de urină infectată în vezică , provenită din sistemul de colectare
Profilaxie
1. Manoperă aseptică de inserţie (Anexa 2 - Cateterizarea vezicii urinare)
2. Sistem închis, steril de colectare.
3. Evitarea fluxului retrograd al urinii (pungi cu supapă)
4. Menţinerea corectă a cateterului.
Tratament
Tratamentul infecţiei urinare, conform antibiogramei.

INFECŢII NOSOCOMIALE ALE CĂILOR AERIENE

Pneumonia
 Pneumonia este considerată a doua cea mai frecventă cauză de infecţie nozocomială, fiind asociată cu
morbiditate şi mortalitate semnificativă.
Factori de risc:
 Factori care ţin de bolnav: extreme de vârstă, boala de bază de gravitate mare, imunosupresia
 Factori care favorizează colonizarea orofaringelui şi/sau a stomacului cu microorganisme (administrare de
antibiotice, tratament antiacid, internare în secţii de terapie intensivă, boli cronice pulmonare, comă)
 Condiţii care favorizează aspiraţia sau refluxul (intubaţia endotraheală, catetere nazo-gastrice, poziţie în
decubit dorsal)
 Condiţii care necesită ventilaţie mecanică prelungită cu expunere potenţială la echipamentul de ventilaţie
contaminat sau colonizarea de pe mâinile personalului sanitar
 Factori care alterează toaleta pulmonară normală (procedee chirurgicale care implică capul şi gâtul,
toracele sau abdomenul superior, imobilizare prelungită ca urmare a traumatismelor sau a bolilor cronice).
 Descrierea metodelor de profilaxie, diagnostic şi tratament a pneumoniei în secţiile deterapie intensivă
este prezentată în anexa 2.

INFECŢII SISTEMICE
Infecţiile cu fungi
Candida sp. este considerată în prezent ca fiind a patra cauză de infecţie generalizată în secţiile de
chirurgie. Candida sp. este responsabilă de cea mai mare rată de mortalitate datorată infecţiilor generalizate. în
Europa se consideră că 17% dintre infecţiile dovedite microbiologic din secţiile de Chirurgie Oncologică sunt
datorate Candidei sp.
Mai puţin de jumătate dintre aceste infecţii sunt datorate Candidei albicans, restul fiind datorate
altor specii de Candida, ceea ce ilustrează modificarea spectrului infecţiilor profunde cu fungi.
Factori de risc pentru infecţii sistemice cu fungi, în principal Candida albicans, la bolnavii din secţiile de
Chirurgie Oncologică:
 bolnavul neutropenic febril
 menţinerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale
 bolnavi cu antibioterapie cu spectru larg
 toate formele de cateterisme vasculare
 ventilaţia mecanică
 transfuzia sangvină
 hemodializa
 diabetul zaharat.
 tratamentul corizonic cronic
 tratamentele imunosupresive
 alimentaţia parenterală totală (în special administrarea lipidelor)
 prezenţa cateterelor urinare.

Factori de risc independenţi pentru infecţia nozocomială cu Candida:

- durata tratamentului antibiotic cu spectru larg anterior;
- severitatea afecţiunii pentru care necesită terapie intensivă (măsurată prin scorul APACHE II);
- intensitatea colonizării cu Candida (măsurată prin numărul de locuri colonizate la nivelul organismului)M
Lipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un factor de prognostic favorabil de 100%, adică bolnavii
la care nu s-a evidenţiat nici o localizare a infecţiei cu Candida nu va face infecţie sistemică cu acest germen.

Profilaxie
Măsurile generale de profilaxie
Administrarea profilactică de antimicotic, adjuvantă tratamentului antibiotic, are eficienţă discutabilă.

Tratament
Majoritatea (75%) bolnavilor din secţiile de Chirurgie Oncologică care prezintă infecţie sistemică cu Candida sunt
purtători de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se recomandă scoaterea acestora. Tratamentul
medicamentos se face cu medicamente antifungice.

3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ

 PLĂGI CHIRURGICALE
Profilaxia infecţiilor nozocomiale ale plăgilor chirurgicale revine în principal chirurgului. Tehnica
chirurgicală aseptică şi profilaxia antibiotică sunt elementele cheie de prevenire a infecţiilor plăgilor operatorii.
Definiţie: Infecţia constituită a plăgii chirurgicale este caracterizată de eliminarea de puroi
din plagă. In aceeaşi categorie se înscriu însă şi plăgile la care chirurgul consideră necesară redeschiderea plăgii din
cauza suspiciunii de infecţie.
Plaga posibil infectată este acea plagă operatorie care prezintă semne celsiene şi care prezintă o secreţie
seroasă. Adeseori acest tip de plăgi necesită tratament antibiotic înainte de confirmarea microbiologică a
prezenţei unui anumit germen şi antibiograma aferentă.
Factorii de risc pentru infecţia plăgii chirurgicale:
- Statusul biologic al pacientului
- Mediul local
- Natura inoculului
Statusul biologic al pacientului este determinat de:
- Boli asociate care alterează răspunsul organismului la contaminarea microbiană: boli denutriţie - diabet
zaharat, caşexie, boli vasculare, insuficienţe de organ şi sistem - cirozahepatică, etc, SIDA
- Tratamente cortizonice
- Chimioterapia
- Stresul
- Vârsta extremă (sub un an şi peste 60 de ani).
Un indicator mai fidel al riscului de infecţie la plagă îl constituie evaluarea concomitentă a statusului
biologic al bolnavului şi caracteristicile actului chirurgical. Prin această prismă se definesc următoarele situaţii cu
risc crescut de infecţie a plăgii chirurgicale:
- Chirurgie abdominală;
- Durata actului chirurgical mai mare de 2 ore;
- Plagă contaminată;
- Prezenţa a trei sau mai multe boli asociate.
Alţi factori care ţin de tehnica operatorie: tipul de sutură, drenajul, hemostaza, profilaxia antibiotică.
Evaluarea preoperatorie a imunocompetenţei pacientului
In final, toate afecţiunile asociate influenţează riscul de producere al infecţiilor la plaga operatorie prin
acelaşi mecanism: supresia sistemului imunitar.
Cei mai importanţi mediatori ai imunodepresiei sunt prostaglendma E-2 (PgE- 2), factorul de necroză
tumorală (TNF),endotoxinele bacteriene, interleukina-1 şi peptidul activ supresiv (SAP).
Calitativ: Imunocompetenţa mediată celular se identifică cel mai simplu prin reacţia de hipersensibilitate
tadrivă, prin intradermoreacţie la tuberculină. Tehnicile de determinare cantitativă a riscului de infecţie la plagă
sunt în curs de esperimentare.
Mediul local al plăgii
Mediul local este determinat direct de tehnica operatorie care influenţează contaminarea plăgii.
Contaminarea plăgii este urmată la un interval de 3 - 6 ore de proliferare bacteriană. Această perioadă este
definită ca "perioada decisivă precoce".
Cauze care alterează mediul local al plăgii:
1. Acumularea de exudat în grosimea plăgii alterează răspunsul leucocitelor la infecţie,cel mai probabil
prin diluarea opsoninelor, a complementului şi a altor elemente umorale care sunt necesare apărării celulare.
Evacuarea colecţiei remediază chemotactismul, fagocitoza şi bacterioliza.
2. În cazul colecţiilor sangvinolente, ionul de fier, liber şi legat susţine creşterea bacteriană, ceea ce
explică de ce în prezenţa hematoamelor este redusă rezistenţa la infecţie a plăgilor chirurgicale.
3. Spaţiul mort excesiv favorizează de asemenea apariţia infecţiei. La bolnavii obezi cu intervenţii colo-
rectale, riscul de infecţie la plagă este de 20% în cazul în care profunzimea inciziei depăşeşte 3,5 cm, comparativ cu
10,6% la bolnavii normoponderali. Aceste date implică obezitatea ca focator predispozant al infecţiei la plaga
operatorie.
4. Drenajul subcutanat menţine plaga uscată, dar prin soluţia de continuitate pe care o crează favorizează
colonizarea plăgii, De aceea se recomandă utilizarea unui sistem de drenaj aspirativ închis sau drenajul chirurgical
la nevoie.
5. Oxigenarea tisulara este un alt factor decisiv în profilaxia infecţiei Hipotensiunea
intraoperatorie, insuficienţa circulatorie, vasoconstricţia indusă de administrarea locală de adrenalină şi ischemia
prin presiune alterează atât eliberarea oxigenului la nivelul plăgii cât şi penetrarea locală a componentelor
umorale ale sistemului de apărare. Oxigenoterapia cu o presiune parţială a oxigenului în aerul inspirator de 45%
favorizează activitatea leucocitelor şi oferă protecţie împotriva germenilor gram negativi.
 Asocierea oxigenoterapiei cu antibioterapie profilactică acţionează cumulativ asupra reducerii riscului de infecţie
a plăgii.
6. Alţi factori care influenţează calitatea mediului local al plăgii sunt: utilizarea excesivă a
electrocauterizării, ligaturi masive, alegerea incorectă a materialului de sutură, delabrare extinsă, debridare
incorectă, utilizarea de materiale heterologe, prelungirea duratei intervenţiei chirurgicale.
Natura inoculului
Clasificarea plăgilor operatorii în funcţie de riscul de infecţie prin posibilitatea contaminării intraoperatorii:
Plagă curată:
 Caz netraumatic
 Fără inflamaţie
 Fără încălcarea asepsiei şi antisepsiei
 Fără soluţii de continuitate cu tractul digestiv,respirator sau urinar.
 Ex. tumori cutanate, patologia părţilor moi, patologia limfo-ganglionară, tiroidiană, parotidiană, castrarea.

Plagă curată - contaminată:

- Soluţii de continuitate cu tractul respirator, digestiv sau urinar, fără contaminare semnificativă.
- Apendicectomie
- Deschiderea orofaringelui, vaginului, tractului urinar (cu urină sterilă), atractului biliar (bilă sterilă=
- Încălcarea normelor de asepsie şi antisepsie.
Plagă contaminată
- Încălcarea majoră a normelor de asepsie şi antisepsie
- Contaminarea masivă din tractul gastrointestinal
- Pătrunderea în tractul genito-urinar (urină infectată) şi biliar (bilă infectată).
Plagă murdară şi infectată
- Inflamaţie acută bacteriană (fără puroi)
- Incizie în ţesut indemn pentru acces la o colecţie purulentă
- Plagă traumatică veche cu ţesuturi devitalizate, corpi străini, contaminare fecală.
- Cantitatea şi caracteristicile germenilor care colonizează plaga şi competenţa imunologică
a pacientului sunt elementele definitorii ale agresivităţii infecţiei.
Aşa cum am menţionat anterior, plăgile chirurgicale sunt clasificate conform riscului de infecţie. Pe lângă acest
risc, anumite proceduri chirurgicale sunt caracterizate de un risc de infectei specific, inerent.
- Contaminarea plăgii chirurgicale se poate produce de la bolnav (tegument, cavităţi septice),de la personalul
medical sau prin aerofloră.
Profilaxia inoculării de microorganisme în timpul actului chirurgical cuprinde:
1. .Dezinfecţia şi pregătirea câmpului preoperator
Scopul:reducerea încărcăturii bacteriene endogene care poate contribui la contaminarea plăgii.
- bărbieritul zonei se face imediat preoperator. Leziunile cutanate şi inflamaţia rezultată în urma depilării în seara
dinaintea operaţiei constituie factori predispozanţia ai infecţiei.
- nu este necesară baia cu antispetice decât în cazul bolnavilor cu leziuni cutanate infectate cu germeni rezistenţi
(ex. stafilococul aureu meticilino-rezistent). În acest caz soluţia dezinfectantă recomandată este clorhexidina.
- dezinfecţia pielii cu Povidone-iodine 10% (Betadină).
2. Reducerea aero florei
- echipament de protecţie, masca acoperă nasul;
- curăţirea şi sterilizarea sălilor de operaţie;
- reducerea circulaţiei persoanelor;
- asigurarea unui curent de aer filtrat.
3. Spălatul mâinilor chirurgului 2 minute cu soluţie dezinfectantă, portul mănuşilor de cauciuc.
4. Antibioterapia profilactică
Scopul acesteia constă în reducerea numărului de microorganisme cu cel mai
probabil potenţial de contaminare pentru intervenţia respectivă, până la un nivel la care mecanismele biologice
ale pacientului devin efective.
Antibioterapia profilactică nu are ca scop sterilizarea mediului plăgii de toate microorganismele potenţial
contaminante. Profilaxia antibiotică este justificată numai în cazul în care riscul de infecţie la plagă este
semnificativ sau în care consecinţele unei eventuale infecţii sunt grave.
Antibioterapia profilactică se recomandă în următoarele situaţii:
1. Chirurgia digestivă şi a căilor respiratorii considerată a produce plăgi contaminate;
2. Bolnavi cu două sau mai multe afecţiuni asociate;
3. Bolnavi imuno incompetenţi;
4. Bolnavi cu valvulopatie sau plastie de valvă;
5. Chirurgia ortopedică;
6. Bolnavi cu tulburări de coagulare
Antibioterapia profilactică nu este indicată în următoarele situaţii:
- Bolnavii cu risc redus de infecţie (bolnavii fără afecţiuni asociate şi cu operaţii aseptice);
- Chirurgia capului şi a gâtului, fără soluţii de continuitate ale tractului digestiv sau ale căilor aeriene;
- Chirurgia stomacului şi a căilor biliare, cu excepţia unor anumite situaţii:
- Hemoragie
- Obstrucţie a căii digestive
- Ulceraţii
- Tumori maligne
- Tratament prelungit cu anti H2
- Icter obstructiv
- Colecistită
- Litiază coledociană
- Vârsta peste 70 de ani
Situaţii în care profilaxia antibiotică este obligatorie:
- Chirurgia colonului şi a rectului. Se recomandă curăţirea mecanică a colonului şi rectului şi antibioterapie
profilactică cu cefalosporine de generaţia a doua (cu activitate pe germeni anaerobi).
Cefalosporinele de generaţia a treia nu sunt recomandate în profilaxie în cazul chirurgiei colo-rectale din
cauza activităţii reduse pe germenii gram-pozitivi şi anaerobi, a costului mare şi a riscului de a produce rezistenţă
microbiană.
Asocierea antibioterapiei per orale în pregătirea preoperatorie, cu cea profilactică nu s-a dovedit a fi
superioară antibioterapiei profilactice singure.
- Chirurgia ginecologică. Antibioterapia profilactică se face cu cefalosporine de generaţia a doua.
- Chirurgia ortopedică aseptică cu implant de proteze sau fixare internă.
- Antibioterapia profilactică se face cu agenţi antistafilococici.
- Cranitomia. Antibioterapia profilactică se adresează tot stafilococilor.
Modul de administrare al antibioterapiei profilactice:
- doză de antibiotic la inducţia anestezică sau în intervalul de 2 ore preoperator
- a doua administrare se face la un interval dublu faţă de semiviaţa plasmatică a antibioticului utilizat.
- administrarea antibioterapiei profilactice pentru perioade mai lungi de timp nu s-a dovedit mai eficientă.
In serviciul nostru, majoritatea germenilor izolaţi din aerofloră, suprafeţe şi din colecţii purulente de la
bolnavi au fost stafilococi (30%), E. coli (30%), streptococi (23%), restul fiind alte tulpini. Predominând infecţiile cu
stafilococ şi E. coli, antibioticul preferat în profilaxie, este unul al cărui spectru să acopere ambii germeni. O clasă
de antibiotice a cărui spectru cuprinde ambii germeni este ce a cefalosporinelor de generaţia a doua. Această
clasă de antibiotice prezintă câteva avantaje: nu interferează cu medicația anestezică, are acţiune pe germenii
anaerobi. Pentru bolnavii cu alergie la cefalosporine se recomandă administrarea profilactică de amoxicilină, al
căror spectru de acţiune este superpozabil .
Riscul antibioterapiei profilactice:
- Reacţiile alergice;
- Colita membranoasă;
- Dezechilibre ale florei microbiene;
- Selectarea unor tulpini rezistente.

Calitatea Serviciilor de Nursing , 8 PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ

 PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ SPECIFICĂ PENTRU SPECIALITĂTI CHIRURGICALE
A. ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN CHIRURGIA COLORECTALĂ
1 PREGĂTIREA COLONULUI PREGĂTIREA COLONULUI PENTRU CHIRURGIE ELECTIVĂ
 Pregătirea mecanică a colonului nu distruge bacteriile, dar îndepărtează o parte dintre produşii metabolici
toxici ai acestora.
 Pentru profilaxia infecţiei, flora bacteriană trebuie suprimată. Tratamentul profilactic antibiotic trebuie să
fie activ împotriva E. coli, enterobacteriilor şi bacteriilor anaerobe.

Pregătirea mecanică
Variante:
1. lavajul întregului intestin, cu o zi înainte de intervenţie, cu una dintre următoarele soluţiile:soluţie electrolitică,
soluţie de Manitol 10% sau polietilen glicol.
2. Curăţire mecanică standard care presupune: regim hidric, purgative şi clisme, pe o perioadă de 48 ore
preoperator.
Cele două procedee pot fi combinate.
Profilaxia antibiotică per orală - două zile preoperator, (la domiciliul bolnavului)
1. Restricţie alimentară, dietă cu reziduu redus.
2. Sulfat de magneziu soluţie 50% 30 ml (15 g) p.o la ora 10 , 14 şi 18.
3. Clisme până la obţinerea unui conţinut clar al scaunului seara.

- o zi preoperator
1. Internare dimineaţa

2. Restricţie alimentară, regim hidric, hidratare parenterală la nevoie.

3. Sulfat de magneziu soluţie 50% 30 ml la ora 10 şi 14. sau Lavajul întregului intestin cusoluţie Golytely (11/2-
4 ore până la obţinerea unui conţinut clar al scaunului) înainte deadministrarea antibioticului p.o., care începe la
ora 9.
4. Nu se face clismă
5. Neomicină şi Eritromicină câte 1 g p.o. la orele 13, 14 şi 23.
- în ziua operaţiei
1. Intervenţia începe la ora 8
2. Opţional: o doză de antibiotic cu spectru larg, administrată i.v. administrată în inducţia anestezică, înainte de
incizie.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ PER ORALĂ

Caracteristicile antibioterapiei per orale:
1. efect bactericid rapid şi puternic asupra microorganismelor patogene gastrointestinale
2. toxicitate locală şi sistemică redusă
3. absorbţie limitată din lumenul intestinal.
Regimuri de antibioterapie profilactică per orală:
1. asocierea unui aminoglicozid cu Eritromicină;
2. asocierea unui aminoglicozid cu Metronidazol;
3. asocierea unui aminoglicozid cu Tetraciclină.

ORARUL DE ADMINISTRARE PARE SĂ FIE DETERMINANTUL EFICIENŢEI

-ora 13, 14 şi 23 în ziua dinaintea operaţiei, operaţia programată la ora 8.Dacă operaţia începe la altă oră, se
menţine intervalul de 19 ore de pregătire.
NU SUNT INDICATE MAI MULTE DOZE DE ANTIBIOTIC DEOARECE INDUCREZISTENŢĂ MICROBIANĂ.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ PARENTERALĂ

Antibiotice eficiente în profilaxia parenterală, singure sau în asociere cu un aminoglicozid,sunt: CEFOXITIN,
CEFOTETAN, METRONIDAZOL, DOXICICLINA.
Variante (în funcţie de particularităţile serviciului):
1. Un studiu al Grupului Norvegian de Chirurgie Colorectală propune pregătire mecanică asociată cu o
singură doză i.v. preoperatorie de DOXICICLiNĂ pentru activitatea pe germeni aerobi şi TINIDAZOL pentru spectrul
anaerob.
2. O singură doză de CEFOTETAN, la fel de eficientă ca CEFOXITIN, mai multe doze.
 Majoritatea autorilor consideră limitarea antibioterapiei profilactice la una până la cinci doze, administrate
în primele 24 de ore postoperator.
COMBINAŢII DE ANTIBIOTICE UTILIZATE ÎN PROFILAXIA PARENTERALĂ
Antibiotice cu activitate pe bacterii aerobe (se asociază cu cele cu activitate pe bacterii anaerobe)
Amikacina Ceftriaxonă Aztreonam Gentamicină Cefoperazona Tobramicină
Antibiotice cu activitate pe bacterii anaerobe (se asociază cu cele cu activitate pe bacterii aerobe)
Clindamicină Mezloclimă Metronidazol Ticarcilină Cloramfenicol
MONOTERAPIE ANTIBIOTICĂ PROFILACTICĂ
Cefoxitină Imipenem –cilastatin Cefuroximă Piperacilina Cefotetan
1.
Asocierea unui antibiotic cu spectru larg (aerob şi anaerob) - CEFOXITIN,CEFONICID, CEFTRIAXONĂ - cu antibiotera
pia p.o. a fost urmată de mai puţine infecţii postoperatorii.
2. Asocierea s-a dovedit eficientă în următoarele situaţii:
a). intervenţii cu durată de peste 215 minute - în cazul în care nu s-a respectat orarul de pregătire preoperatorie,
situaţie în care antibioticul parenteral acoperă perioada critică.

PREGĂTIREA COLONULUI ÎN URGENŢĂ

1. Lavajul intraoperator
2. Antibioterapia parenterală : aceleaşi antibiotice administrate preoperator. În funcţie de situaţia locală poate fi
continuată cu antibioterapie curativă timp de 7 zile postoperator
3. Tratament antimicrobian local (topic) cu antibiotice aplicate pe plaga chirurgicală sau dezinfecţie prin spălarea
plăgii cu Povidon-viodin.

PREGĂTIREA COLONULUI PENTRU INTERVENŢIILE PE ALTE ORGANEABDOMINALE

1. Curăţirea mecanică prin clismă
2. Lavajul intestinal total cu o zi înainte de operaţie, printr-o tehnică modificată a procedurii din chirurgia
colorectală.
3. Antibioterapia profilactică per orală nu este indicată decât pentru anumite intervenţii extra colice în care e
posibilă transocaţia microflorei colice:rezecţia anevrismelor aortice, rezecţii ileale segmentare pentru obstrucţie.
Rolul acesteia nu a fost confirmat.

B.ANTIBIOPROFILAXIA ÎN INTERVENŢIILECHIRURGICALE GINECOLOGICE

1.Măsuri generale de pregătire preoperatorie
Cu 3-4 zile înainte de intervenţia chirurgicală se face aseptizarea vaginului cu:
- Irigaţie vaginală cu POVIDONE – IODINE
- Comprimat vaginal TRICOMICON sau MECLOZOL
La femei în postmenopauză
Pregătirea vaginului atrofie cu 4-6 săptămâni preoperator cu UNGVENT CU ESTROGENI - OVESTIN.
Pregătirea colonului - clismă în seara premergătoare operaţiei şi în dimineaţa zilei operaţiei.

2.ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
Scopul antibioterapiei preoperatorii
Scade incidenţa morbidităţii febrile la 5-10%Mod de administrare: cu 2 ore înaintea operaţiei, la inducţia
anestezică sau în timpul intervenţiei.
Următoarele doze se administrează la intervalele de 6 ore, în total 3 doze.
Antibioticele utilizate:
-Cefalosporine de generaţia a doua: CEFUROXIMĂ l,5g în inducţia anestezică, urmată de 2 doze de 0,750g
la interval de 6 ore
ALTERNATIVE
 Peniciline semisintetice B lactamaze semisintetice cu spectru larg

Administrarea antibioterapiei profilactice pe durată de 24 de ore (trei doze) are aceeaşi eficienţă ca şi
administrarea antibioterapiei profilactice timp de 5-7 zile.
Tehnică chirurgicală corectă.
C.ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN CHIRURGIA MAMARĂ
Principii:
•Nu se indică în operaţiile de mică amploare (sectorectomie, biopsie incizională în scop diagnostic)
•Cu excepţia tumorilor exulcerate, intervenţiile chirurgicale pe glanda mamară sunt considerate operaţii curate la
care antibioterapia profilactică este justificată de factorii de teren şi de particularităţile de tehnică chirurgicală.
Indicaţii:
•Radioterapie preoperatorie : CEFUROXIM 1,5 g în inducţia anestezică, urmat de 2doze postoperatorii de 0,750 g la
interval de 6 ore.
•Chimioterapie neoadjuvantă: bolnave cu leucopenie: CEFUROXIM 1,5 g îninducţia anestezică, urmată de 2 doze
postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 ore
Intervenţii chirurgicale pentru tumori exulcerate:
•Recoltarea de secreţie din plagă, efectuarea culturii bacteriene din secreţie şi aantibiogramei -Tratament
dezinfectant local al leziunii septice
•Tratament antibiotic preoperator, timp de 2 zile cu antibioticul eficient identificat la antibiogramă
•Tratament antibiotic postoperator pe perioadă de 5-7 zile cu antibioticul identificat eficient la antibiogramă

D.ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ ÎN INTERVENŢIILE UROLOGICE

1. Nu se recomandă bolnavilor cu urină sterilă.
2. Indicaţii:
♦ Penru bolnavii cu urocultură pozitivă se recomandă:
CEFAZOLIN lg i.m., 1-3 doze preoperator (eficient pentru Streptococi, Stafilococi, Neisseria, Proteu sp), urmată de
administrarea orală de chimioterapie (NITROFURANTOIN sau TMX/SMX) pe perioada cât este menţinut cateterul
vezical sau pentru o perioadă de 10 zile.
♦Pentru puncţia transrectală a prostatei:
CIPROFLOXACIN 0,5g cu 12 oreînainte de efectuare, doză repetată la 12 ore postmanoperă (argument:CIPROFLOX
ACINA reduce bacteriemia de la 37% la 7%).
- OFLOXACINĂ 0,2g, doză unică.
♦Pentru rezecţia endoscopică, nefrectomie, prostatectomie (cu urină sterilă)
-CEFAMANDOL l,5g în inducţie, apoi 0,750 g la 6 ore - CEFOTAXIM lg în inducţie, apoi lg la 8 ore.
- Alternativă: OFLOXACIN 200 mg, doză unică
♦Pentru cistectomie: se aplică protocolul standard al chirurgiei abdominale cu:
-CEFOXITIN 2g (trebuie readministrat dacă intervenţia depăşeşte 2 ore)(activ pentru Enterococi, Pseudomonas,
Proteu, Bacteroides)-Alternativă: DALACIN 0,6g la 12 ore.
-METRONIDAZOL lg +GENTAMICINĂ 4 mg, doză unică.
♦Pentru chirurgia scrotului, incontinenţa urinară, uretrotomie, cistoscopie: se efectuează profilaxia endocarditei
bacteriene dacă e necesar, conform indicaţiilor.

E.ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN INTERVENŢIILE SFEREI O.R.L.

Operaţii pe laringe
a. Biopsii pe teren iradiat (durata tratamentului 24-48 ore)
b. Laringoscopie directă (durata tratamentului 24 ore)
c. Laringectomie parţială (durata tratamentului 8-10 zile)
d. Laringectomie totală (durata tratamentului 10 zile)
e. Faringolaringectomie totală (durata tratamentului 10 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
Cefalosporine:- FORTUM 2g/zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v. la 8 ore
Aminoglicozid- NETILMICINĂ 2x200mg/zi
METRONIDAZOL - (Soluţie 500mg, supozitoare 500mg) l,5g /zi
ALTERNATIVĂ
a). AUGMENTIN - 2g preoperator, apoi lg la 6-8 ore.
b). CIPROFLOXACINĂ - 2x200mg/zi i.v. (CIPROBAY)
c). Operaţii pe căi bucale-orofaringe
i. BPTM (durata 10-14 zile)
ii. Glosectomii (durata 7 zile)
ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
a. FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore
b. Aminoglicozid NETILMICINĂ 2x200mg/zi
c. METRONIDAZOL l,5g i.v./zi (injectabil sau supozitoare)
d. SPĂLATURI CU BETADINĂ
ALTERNATIVĂ
CIPROFLOXACINĂ 2x200mg i.v. /zi.

Operaţii pe nas, sinusuri, maxilar (durata 5-7 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
1. FORTUM 2g i.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore
2. METRONIDAZOL l,5g /zi (oral sau supozitoare)

ALTERNATIVĂ
1. STANDACILIN2xlg/zi,i.m.

Evidări ganglionare pe teren iradiat (durata 5-7 zile)

evidări ganglionare radicale (durata 5-7 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
a). FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore
b). KEFUROXl,5g/zi la 8ore
c). METRONIDAZOL l,5g/zi (oral sau supozitoare)
ALTERNATIVĂ
CLINDAMICINĂ 600-800mg i.v./zi
GENTAMICINĂ 1,5 mg/kg corp/zi.
Calitatea Serviciilor de Nursing , 9 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA
INFECŢIILOR , ATRIBUŢII

PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECŢIILOR PRIN MATERIALE SANITARE CONTAMINATE

Gestiunea internă a deşeurilor

Pentru gestiunea internă a deşeurilor este necesar să se desemneze

o persoană responsabilă cu problema deşeurilor, care va colabora direct cu Secţia
de Prevenire şi Control a Infecţiilor Nozocomiale şi cu toţi factorii componenţi ai sistemului de eliminare a
deşeurilor.
Pentru organizarea sistemului de gestionare a deşeurilor într-o unitate existentă se impune un studiu
prealabil al producţiei şi al fluxurilor (tipuri, cantităţi produse, locuri de producere, etc),adică un audit de mediu cu
componenta de efect asupra sănătăţii.
Pentru unităţile noi, aflate în faza de proiectare şi construcţie, în studiul de impact asupra meciului cu
componenta de impact asupra sănătăţii, se vor trata şi problemele legate de gestionarea deşeurilor.
Se vor elabora proceduri scrise ca parte integrantă în regulamentul de funcţionare a unităţii sanitare, care
să cuprindă:
 Separarea şi colectarea la sursă
 Ambalarea şi condiţionarea
 Depozitarea intermediară
 Persoanele responsabile pe fiecare operaţiune şi secţie, cabinet, etc, după caz.
 Modul de înregistrare al datelor.

Abordarea economică a problemei deşeurilor

Scăderea cantităţii produse: va trebui găsit un raport convenabil între costul şi beneficiile legate de utilizarea
materialelor de unică folosinţă. Jumătate din costul total al eliminării deşeurilor de spital revine colectării interne
şi ambalării.
Se recomandă să se evite acceptarea unei soluţii tehnice de îndepărtare foarte scumpe care ar face să nu mai
rămână fonduri disponibile pentru gestionarea internă (saci, containere, cheltuieli de depozitare intermediară).
Echivalenţa definiţiilor deşeurilor cu denumirile din catalogul european al deşeurilor
Deşeuri nepericuloase: corespund codului 19 01 04, deşeuri ale căror colectare şi evacuare nu fac
obiectul unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor (cum ar fi: îmbrăcăminte, lenjerie,aparate gipsate,
scutece);
Deşeuri anatomo - patologice corespund codului 10 01 02, fragmente şi organe umane, incluzând recipienţii
de sânge şi sânge conservat.
Deşeuri infectate corespund codului 10 01 03, alte deşeuri ale căror colectare şi evacuare fac obiectul unor
măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor (de exemplu, siringi folosite);
Deşeuri chimice şi farmaceutice corespund codului 10 01 05, substanţe chimice şi medicamente expirate.
Deşeuri care pot fi recuperate sticla necontaminate-radiografii neutilizate-resturi alimentare provenite de la
blocurile alimentare ( cu excepţia unităţilor care au secţii de boli infecţioase) – hârtie – cartoane - fier vechi , etc.
Materialele care sunt reutilizate trebuie să prezinte garanţii sigure că nu sunt contaminate. Stocarea lor trebuie
făcută separat de deşeurile periculoase, în locuri special destinate acestui scop.
COLECTAREA MATERIALELOR SANITARE DE UNICĂ FOLOSINŢĂ
Colectarea reprezintă o etapă esenţială în managementul deşeurilor de spital şi este legată de trierea pe
categorii de deşeuri.
Existenţa unei clasificări necorespunzătoare a deşeurilor duce la o colectare defectuoasă a acestora. In
acest sene se poate aminti cazul deşeurilor întepătoare – tăietoare care sunt colectate în recipiente improprii din
punct de vedere al rezistenţei mecanice (prin perforare prezentând un potenţial infecţios major).
Ambalajul este prima măsură de protecţieîmpotriva expunerii la risc. Deşeurile întepătoare - tăietoare se
depun în recipiente etanşe şi cu pereţi rezistenţi. Ambalajul care vine în contact direct cu deşeurile periculoase
trebuie să fie de unică folosinţă şi se neutralizează odată cu conţinutul.
Colectarea deşeurilor trebuie făcută în ambalaj dublu:
 Primul ambalaj (cel care vine în contact direct du deşeurile) este un sac de polietilenă sau o cutie
cu pereţi rezistenţi pentru colectarea deşeurilor întepătoare-tăietoare. Cutia sedepune în al doilea
ambalaj, după umplere şi închidere. Sacul de polietilenă este pus într-o pubelă cu capac şi pedală; când
se umple la două treimi din volumul său, sacul se închide prin legare şi se depune în cel de-al doilea
ambalaj.
 Al doilea ambalaj este reprezentat de containerul rigid, etanş, prevăzut cu sistem de închidere şi de
prindere adaptat; sacii şi cutiile se depun, în funcţie de marcaj, în acest container,din care nu se mai scot
decât când ajung la locul neutralizării. Pentru a uşura colectarea pe categorii de deşeuri este necesară
folosirea de containere dimensionate după volumele produse, marcate vizibil cu culori distincte, uşor de
recunoscut şi etichete specifice tipului de deşeu..

Se recomandă folosirea următorului cod de culori pentru containerele din unităţile de îngrijire medicală
(Conform OMS):
 Container galben pentru deşeuri infecţioase
 Container verde pentru deşeuri anatomo-patologice
 Container roşu pentru deşeuri cu risc infecţios major şi pentru cele întepătoare-tăietoare
 Container negru pentru deşeuri nepericuloase (cele fără risc infecţios şi cele asimilabile cu cele menajere)

DEPOZITAREA INTERMEDIARĂ
Depozitarea intermediară se referă la păstrarea pe o perioadă limitată de timp a deşeurilor ambalate,
până la preluarea şi transportul lor pentru a fi neutralizate definitiv.
Depozitarea intermediară trebuie realizată în funcţie de categoriile de deşeuri colectate. Se interzice
accesul persoanelor neautorizate în încăperile destinate acestei etape. Durata depozitării intermediare va fi cât
mai scurtă, iar condiţiile de depozitare vor respecta normele de igienă referitoare la această etapă.
O filieră ideală de neutralizare nu trebuie să depăşească 72 de ore; în incinta unităţii se depozitează maxim
48 de ore, iar transportul şi neutralizarea se vor realiza în maxim 24 de ore. Spaţiul de depozitare intermediară
trebuie să existe obligatoriu în fiecare unitate de îngrijire medicală. în unităţile în care acest spaţiu nu a fost
prevăzut în proiectul de construcţie este necesar ca acesta să fie amenajat ulterior pentru a permite desfăşurarea
în condiţii optime a filierei de eliminare a deşeurilor.
Spaţiul de depozitare trebuie să aibă două compartimente: unul destinat deşeurilor periculoase, prevăzut
cu dispozitiv de închidere, în aşa fel încât să permită numai accesul persoanelor autorizate, şi un compartiment
pentru deşeurile asimilabile cu cele menajere, amenajat conform cerinţelor Normelor de Igienă. Condiţiile
spaţiului de depozitare a deşeurilor periculoase:
- Să permită depozitarea temporară a deşeurilor din interiorul unităţii în condiţii conforme cu normele de
igienă;
- Să ofere o funcţionare a instalaţiei de incinerare prin asigurarea unui volum corespunzător de deşeuri;
Fiind o zonă cu potenţial septic, spaţiul de depozitare intermediară a deşeurilor periculoase trebuie
separat funcţional de restul construcţiei şi asigurat prin încuiere. Încăperea trebuie prevăzută cu sifon în
pardoseală pentru evacuarea apelor uzate în reţeaua de canalizare a apelor uzate, rezultate în
urma curăţiriişi a dezinfectării, precum şi posibilitatea de a asigura ventilaţiacorespunzătoare şi evitarea
temperaturilor prea ridicate în interiorul spaţiului de depozitare.
Deşeurile asimilabile cu cele menajere nu necesită încăperi special amenajate pentru depozitarea
intermediară. Ele se depozitează şi se evacuează conform prevederilor din Normele de Igienă privind modul de
viaţă al populaţiei.
 TRANSPORTUL DEŞEURILOR (MATERIALELOR DE UNICĂ FOLOSINŢĂ) INFECTATE
Transportul deşeurilor periculoase până la locul de neutralizare se face în condiţii speciale de igienă şi
securitate, în scopul de a proteja personalul şi populaţia în general.
Transportul deşeurilor periculoase pe drumurile publice spre locul de neutralizare se face pe rute
autorizate de către structurile teritoriale ale MS şi ale MAPPM-urilor abilitate. Vehiculul trebuie conceput şi
amenajat special pentru transportul deşeurilor periculoase. El va fi utilizat numai pentru transportul deşeurilor
periculoase. Conducătorul auto trebuie format profesional şi informat cu privire la natura încărcăturii.
Pentru a realiza un transport sigur, vehiculul trebuie prevăzut cu:
 Compartiment destinat containerelor, separat de cabina şoferului şi realizat din materialerezistente la
agenţi chimici folosiţi la dezinfecţie, imputrescibile şi uşor lavabile.
 Dispozitive de fixare a containerelor în timpul transportului
 Sistem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim manipularea lor
 Sisteme etanşe de închidere a uşilor, pentru a evita pierderile de orice fel în timpul transportului
 Sisteme de asigurare împotriva răspândirii deşeurilor periculoase în mediu în caz de accident.

După ce se golesc, containerele se vor spăla şi dezinfecta la locul neutralizării deşeurilor. Dezinfecţia se
realizează în cadrul unităţii sanitare numai dacă există dubii asupra calităţii serviciului făcut de unitatea
prestatoare de servicii.

ÎNREGISTRAREA DATELOR
Controlul filierei producere - transport – neutralizare se realizează prin înregistrarea datelor referitoare la
cantităţile, calitatea deşeurilor, data prelucrării şi neutralizării acestora. Aceste înregistrări vor fi păstrate în registre
sau în bănci de date, la nivelul unităţii producătoare. Bazele de date vor putea fi accesate de persoanele interesate
şi autorizate dinafara unităţii producătoare.
Baza de date trebuie să conţină informaţii referitoare la:
 cantităţile de deşeuri, pe categorii, generate în fiecare secţie;
 cantităţile de deşeuri produse în întreaga unitate;
 cantităţile directe pentru furnituri şi materiale utilizate pentru colectare,depozitare, tratament, transport
şi eliminare;
 costurile făcute de unitate pentru educarea şi formarea personalului;
 costurile pentru asigurarea protecţiei muncii pentru personalul expus la risc şi a măsurilor de combatere a
incidentelor şi a accidentelor de muncă;
 costurile pentru repararea şi întreţinerea incineratoarelor şi a altor tehnologii de neutralizare, dacă
instalaţiile sunt în posesia unităţii medicale-costurile pentru serviciile contractate, etc.

O parte din datele de intrare provin dintr-un document numit borderou de însoţire a deşeurilor
periculoase. Acest borderou se completează de către persoanele autorizate la predarea deşeurilor către agenţii
economici contractaţi pentru servicii de transport şi neutralizare. Borderoul este vizat succesiv de către fiecare
persoană care intervine în filieră.
După neutralizarea deşeurilor, un exemplar al borderoului este returnat unităţii producătoare, care va
avea astfel o evidenţă clară asupra cantităţilor de deşeuri produse, precum şi a întregii filiere de eliminare.
Borderoul va conţine:
- cantităţile, pe tipuri, de deşeuri periculoase;
- data predării pentru transport şi data neutralizării;
- agenţii economici prestatori de servicii, de transport şi neutralizare;
- tratamentul aplicat deşeurilor;
- numele şi semnăturile persoanelor responsabile cu activităţile de transport şi neutralizare.
Cantităţile reduse de deşeuri provenite de la cabinetele stomatologice nu trebuie să suporte un tratament
special privind transportul lor. Posesorii de astfel de cabinete trebuie să încheie un contract cu o societate care
să preia deşeurile ambalate conform normelor şi să ţină evidenţa serviciilor efectuate. Fiecare producător are
dreptul şi obligaţia de a cere câte o copie a borderoului pentru a justifica neutralizarea deşeurilor sale.

DISTRUGEREA MATERIALELOR SANITARE DE UNICĂ FOLOSINŢĂ

Metodele de neutralizare se diferenţiază în funcţie de categoriile de deşeuri ce urmează a fi neutralizate.

Ele cuprind totalitatea tratamentelor aplicate deşeurilor medicale şi care vizează în special eliminarea efectelor
negative produse asupra mediului înconjurător şi asupra sănătăţii oamenilor.
 Deşeurile nepericuloase, asimilabile cu cele menajere, nu necesită tratament special şi pot fi incluse în
ciclul de eliminare al deşeurilor municipale. Excepţie fac resturile alimentare provenite din. unităţi de boli
contagioase, care necesită autoclavare înainte de a fi prelucrate deserviciile de salubritate.
Tratamentul deşeurilor periculoase poate consta din:
- sterilizare, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală;
- dezinfecţie, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală;
- incinerare
- depozitare controlată sanitar pe rampa specială de deşeuri.
In general, filiera de tratare este dictată de tipul deşeurilor.
Tabelul de mai jos prezintă modalităţile de tratament pentru fiecare categorie de deşeuri.
Categoria Prevenire Pretratament Reutilizare Combustie Incinerare Depozitare
cu medicala
recuperare

Anatomia * *
patologica

Intepatoare * * * * * *

Chimice * * * * *

Infectioase * * * * *

Radioactiv * *

Tabel 3. 6. Modalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară

Sterilizarea este procedeul prin care se obţine distrugerea tuturor microorganismelor saprofite şi
patogene, fie că sunt în stare vegetativă, fie că sunt sub formă de spori.
Principalii agenţi fizici utilizaţi pentru realizarea sterilizării sunt: căldura, fierberea,centrifugarea, radiaţiile
ultraviolete şi mai rar, ultrasunetele.
Materialele folosite în practica medicală, care se pretează la recuperare, refolosire şireciclare se supun
procesului de sterilizare. Exemple: sticlărie de laborator, recipiente de sticlă în care au fost produse biologice,
instrumentar.

SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA MATERIALELOR DE SANITARE DE FOLOSINŢĂ ÎNDELUNGATĂ

Dezinfecţia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene, fără a fi însă necesară

distrugerea germenilor saprofiţi. în practică, tehnicile de dezinfecţie care folosesc în general substanţe chimice
dezinfectante realizează cel mai adesea o sterilizare.
Metodele folosite pentru dezinfecţie pot fi metode fizice sau chimice. Ca agenţi fizici se folosesc
microundele şi radiaţiile ionizante de tip gama. Dintre substanţele chimice utilizate sunt cele pe bază de clor activ.
Un dezinfectant bun trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
 să acţioneze asupra unui număr t mai mare de agenţi patogeni;
 să producă inactivarea ireversibilă a germenilor într-un timp cât mai scurt şi să acţioneze cât mai
independent de condiţiile mediului în care se desfăşoară activitatea sa;
 să fie cât mai puţin toxic pentru om şi animale;
 să nu aibă miros neplăcut;
 să fie cât mai stabil şi să-şi păstreze calităţile cât mai mult timp în condiţii obişnuite;
 să fie uşor manevrabil şi să nu fie inflamabil sau explozibil.

Pentru neutralizarea deşeurilor cu risc infecţios există procedee care se bazează pe prelucrarea mecanică,
urmată de dezinfecţie sau sterilizare, întregul proces fiind complet automatizat. Prelucrarea mecanică constă în
mărunţirea lor, în urma acestui proces obţinându-se o reducere a volumului deşeurilor cu 80%.

3.4 ATRIBUŢIILE PERSONALULUI SANITAR

Directorul Unităţii sanitare:
 1. Prevede fonduri pentru asigurarea condiţiilor de igienă şi pentru activităţile de prevenire şi control a
infecţiilor nozocomiale.
2. Urmăreşte realizarea clauzelor autorizaţiei de funcţionare şi a recomandărilor tehnice ale Direcţiei de
Sănătate Publică şi Inspectoratului de Poliţie Sanitară şi Medicină Preventivă şi asigură baza materială
pentru aducerea lor la îndeplinire.
3. Controlează starea de curăţenie, comportamentul igienic şi respectarea tehnicilor aseptice de către
personal, starea de igienă a bolnavilor, a încăperilor, a însoţitorilor, efectuarea curăţeniei şi a dezinfecţiei
curente şi periodice, aerisirea şi încălzirea saloanelor de bolnavi.

Directorul Adjunct Economic:

1. Asigură şi răspunde de aprovizionarea unităţii cu materiale necesare în întreţinerea stării de igienă a
unităţii şi prevenirea infecţiilor nozocomiale.
2. Asigură şi răspunde de starea de funcţionare a instalaţiei de alimentare cu apă, de încălzire, a staţiei
centrale de sterilizare, a staţiei de oxigen, a instalaţiilor electrice, evacuarea reziduurilor solide şi lichide, a
instalaţiilor sanitare, incineratoarelor spălătoriei, blocului alimentar şi ia toate măsurile pentru remedierea
imediată a defecţiunilor ivite.
3. Asigură şi răspunde de curăţenie, salubrizare şi măsurile DDD.

Medicul şef de secţie:

1. Controlează obligatoriu în cadrul vizitei condiţiile de igienă din secţie, igiena grupurilor sanitare, igiena
oficiului.
2. Semnalează imediat Directorului adjunct economic al spitalului defecţiunile serviciilor centrale ale unităţii
dare afectează starea de igienă a secţiei (blocul alimentar farmacie, staţie centrală de sterilizare,
spălătorie, etc.) cât şi defecţiunile în evacuarea deşeurilor.

Medicul de specialitate:
1. Supraveghează permanent starea de curăţenie şi ventilaţie a încăperilor.
2. Supraveghează, instruieşte şi controlează personalul în subordine în ceea ce priveşte comportamentul
igienic şi respectarea normelor de igienă şi tehnică aseptică, păstrarea instrumentelor sterile.
Controlează permanent starea de igienă şi efectuarea corectă a dezinfecţiei curente în saloanele de care
răspunde şi în spaţiile aferente.

Asistenta şefă:
1. Răspunde de comportamentul igienic al personalului în subordine şi de respectarea regulilor de tehnică
aseptică de către acesta.
2. Răspunde de starea de curăţenie în secţie, de respectarea normelor de igienă şi antiepidemice.
3. Propune medicului şef de secţie planificarea aprovizionării cu materialele necesare prevenirii infecţiilor
nozocomiale şi menţinerii stării de igienă.
4. Anunţă imediat şeful de secţie asupra deficienţelor în asigurarea condiţiilor de igienă.

Asistenta:
1. Anunţă imediat asistenta şefa asupra deficienţelor de igienă.
2. Răspunde de curăţenia saloanelor, controlează igiena însoţitorilor şi face educaţie sanitară.

Infirmiera
1. Efectuează curăţenia saloanelor, sălilor de tratament, blocurilor operatorii, blocurilor de naştere, etc.
coridoarelor şi a grupurilor sociale.
2. Transportă pe circuitul stabilit reziduurile solide din secţie, la rampa de gunoi sau la incinerator, curăţă
şi dezinfectează recipientele.
3. Îndeplineşte toate indicaţiile asistentei şefe privind întreţinerea curăţeniei,salubrizarea, dezinfecţia şi
dezinsecţia.
 4. Poartă în permanenţă echipamentul de protecţie stabilit, pe care îl schimbă de câte ori este nevoie.

Calitatea Serviciilor de Nursing , 10 - CONCLUZII

CONCLUZII

Analiza calităţii serviciilor de calitate cu trimitere

către serviciul de chirurgie oncologică presupune selectarea unui set de indicatori specifici.
Indicatorii sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii fie în scop de evaluare, fie pentru cercetare.
Indicatori de rezultat şi de proces folosite în cadrul acestui protocol furnizează date administrative obţinute relativ
uşor prin raportări obligatorii iar pe baza lor se pot dezvolta analize ale calităţii la nivelul spitalului.
Utilizarea infecţiilor nosocomiale ca dată de raporatare poate furniza informaţii screening privind
potenţiale probleme de siguranţă a pacienţilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale.
Necesitatea unei analize complete cu raportare exactă îmbunătăţeşte acest indicator cu trimitere la
scăderea costurilor pe spital şi scăderea numărului de complicaţii grave cu îmbunătăţirea calităţii serviciului.
Selectarea acestui tip de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care definesc un indicator de
calitate adică: o colectare uşoară a datelor, date reprezentative pentru populaţia dată, datele sunt disponibile
lunar sau anual, pot fi prelucrate din sursă sigură, verificabile, avertizează
asupra existenţei unei probleme în serviciul dat, este uşor de interpretat, are utilităţi pentru dezvoltarea politicilor
de sănătate, permite modificări în sistem.
 Analiza infecţiilor nosocomiale ca indicator de calitate se răsfrînge asupra tuturor etapelor de îngrijire ale
pacientului şi a întregului sistem de organizare al secţiei de chirurgie oncologică. Astfel cuprinde locaţia în sine a
spitalului cu gradul de curăţenie şi de organizare a circuitelor, tipul de urmărire epidemiologică, îngrijirea
postoperatorie atât medicală cât şi de nursing cu răsfrîngere directă asupra gradului de satisfacţie al pacientului şi
asupra costurilor finale ale fiecărui caz în parte.
Stabilirea iniţial al unui protocol de depistare a infecţiilor nosocomiale cu
determinareagermenilor prevalenţi la nivelul secţiei de chirurgie impune o antibioprofilaxie adoptată atât
germenilor existenţi cât şi patologiei secţiei iar tratamentul până la obţinerea antibiogramelor este ţintit. În ceea
ce priveşte prevenirea infecţiilor nosocomiale metodele de dezinfecţie, dezinsecţie, de stabilire a circuitelor , de
control a măsurilor de nursing sunt cele care scad numărul acestora şi în acelaşi timp sunt verificate de scăderea
incidenţei lor.

BIBLIOGRAFIE
1. Alexandru,Gh.Managementul serviciilor medicale.Editura EfiCon Press,Bucureşti,2004
2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienţei activităţilor sanitare;Editura Lumina Lex, Bucureşti,2002
3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis A.M. vanden Bos. Quality
of rheumatoid arthritis care: the patient’s perspective. International Journal for Quality in Health Care, 2004; 16
(1): 73-81.
4. Druguş,L.Managementul sănătăţii.Editura Sedcom Libris,Iaşi,2003
5. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment. InternationalJournal for Quality in
Health Care, 2003; 15 (6): 523-530.
6. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001.
7. Jaradat,M.Managementul unităţilor sanitare,Editura Universităţii Bogdan Vodă, Cluj- Napoca,2004
8. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii
9. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calităţii şi planificarea strategică în managementul organizaţional din
sănătatea publică. Editura Alma Mater, Cluj-Napoca,2003
10.Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţilesanitare.Editura C.N.I.Coresi,Buc
ureşti,2004
11. Oprean, C. Managementul calităţii. Editura Universităţii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu,2004.
12.Oprean, ş.a. Managementul integrat al calităţii. Editura ULBS, 2004.
13. Oprean, C., Vanu Alina, Dicţionar de management integrat al calităţii, Editura AGIR,Bucureşti, 2006.
14. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu, 2004.
15. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Camelia, Studii de caz în managementul strategic. EdituraULBS, Sibiu, 2004.
16. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calităţii mediului. Editura Academiei, Bucureşti, 2004.
17. Oprean, C., Ţîţu, M. Managementul inovaţional şi al calităţii. Editura Universităţii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu,
2000.
18. Oprean, C., ş.a., Metode şi tehnici ale cunoaşterii ştiinţifice, Editura Universităţii„Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu,
2006.
19.Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţilesanitare.Editura C.N.I.Coresi,Buc
ureşti,2004
20. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale
21. Petru Armean. Managementul calităţii serviciilor de sănătate. Editura Coresi, Bucureşti,2002.
22. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sănătăţii 950/26.07.2004
23. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for Qualityin Health Care, 1999;
11 (1): 73-79.
24. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring qualityof care: a perspective
from US researchers. International Journal for Quality in Health Care,2000; 12 (4): 281-295.
25. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare Quality Book. Vision,Strategy and Tools. Health
Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press, Washington,D.C., 2005.
26. Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar. Managementul Spitalului. Editura Public
H Press,Bucureşti,2006
27. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee. Qualityand continuity of care
in Dutch nurse clinics for people with rheumatic diseases. InternationalJournal for Quality in Health Care, 2000; 12
(2): 89-95.
28. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul calităţii. Curs universitar. Editura Universităţii din Piteşti,Piteşti, 2007.
29. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul strategic şi al dezvoltării durabile. Curs universitar. Editura Universităţii din
Piteşti, Piteşti, 2007.
30. Ţîţu, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic şi al dezvoltării durabile în organizaţia bazată pe
cunoştinţe, Editura AGIR, Bucureşti, 2007.
31. Ţîţu, M., Oprean, C., Tomuţă, I., Cercetarea experimentală şi prelucrarea datelor. Studii de caz, Editura
Universităţii „Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2007.
32. Vlădescu,C.Managementul serviciilor de sănătate. Editura Expert,Bucureşti,2000

LISTA FORMELOR GRAFICE

8 tabele
Tabel 3. 1. Clasificarea dezinfectanţilor după acţiunea antimicrobiană
Tabel 3. 2. Clasificarea dezinfectanţilor după acţiunea concentaţiilor recomandate de clor
Tabel 4. 1. Profilaxia antibiotica pentru principalele tipuri de proceduri şi intervenţii chirurgicale
Tabel 4.2 Bolnavi cu afecţiuni cardiace cu risc de endocardită bacteriană
Tabel 4.3. Tratamentul infecţiilor asociate cateterelor venoase centrale
Tabel 4.4. Tratamentul infecțiilor iatrogene ale plăgilor operatorii
Tabel 4.5. Tratamentul infecţiilor sistemice cu fungi apărute în chirurgia oncologică
Tabel 4.6 Modalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară

LISTA ABREVIERILOR
-HIV=virusul imunodeficienţei umane
-HVB= hepatita virala B-ISO=Organizaţia Internaţională pentru Standardizare
-i.v.= injecţie intravenoasă
-M.S.=Ministerul Sănătăţii
-Obs= Observaţii
-PVC=presiune venoasă centrală

Anexa 1. Tabelul 4.1. Profilaxia antibiotica pentru princialele tipuri de proceduri si intervenii chirurgicale
Tipul de chirurgie Profilaxie antibiotica Doza Comentarii

Chirurgia capului şi a Cefuriximel 5g IV, doză unică Administrarea se face cu

gâtului (în cazul în care există 30 minute înainte de
soluţii de continuitate cu calea debutul intervenţiei
digestivă sau

Clindamicina 600-900 mg IV,

doza unica, ±
Gentamicina 1,5
mg/kg corp, IV

Chirurgia ginecologică

Histerectomia pe cale vaginală Cefuroxime 1,5 g IV, cu Există un studiu care

sau abdominală 30 minute demonstrează
înainte de superioritatea
debutul Cefotetanului fată de
intervenţiei

Cefotetan 1-2 g IV, cu 30 Pentru intervenţii

minute înainte prelungite se repetă
de debutul doza la fiecare 4-8 ore
intervenției de operaţie.

Cefoxitin sau Cefazolin 1-2 g IV, cu 30

 minute înainte
de debutul
intervenţiei

Chirurgia gastrică, biliară şi a Cefuroxime 1,5 g IV, cu Factori de risc pentru

intestinului gros Neomicina+Eritromicina 30 minute infecţieîn chirurgia
Chirurgia gastroduodenala şi P.O. înainte de gastroduodenala sunt:
biliară Cefazohn+Metronidazol intervenţie, o obezitatea, obstrucţie ,
Hirurgia coloretală, Cefoxitin singură doză sau hipoaciditatea
inclusivapendicectomia Sau 1,5 g IV, cu 30 gastrică, hipomotilitatea.
-Chirurgia electivă Clindamicin+Gentamicin minute înainte Cefalosporinele nu sunt
-Chirurgia de urgenţ Ceftriaxonă de intervenţie, active împotriva
enterococilor. În cazul
ă-Ruptură de organ cavitar Bolnavii repetată la 12
colangitelor se tratează
Chirurgia ortopedică fără bacteriurieni ore pentru 2-
ca infecţie, nu profilaxie.
Chirurgia/procedeele urologice Ciprofloxacină 3zile Factorii de risc în
-puncţie-biopsie prostatică Cefuroxime 1-2 g IV+0,5 g IV chirurgia biliară sunt:
Chirurgia sânului, herniorafla (ca singură doză) vârsta peste 70 de ani,
2gIV, apoi lg IV la colecistita acută, vezica
8 ore timp de biliară exclusă, litiaza
minimum 5 zile, coledociană şi icterul
în funcţie de obstructiv.
semnele clinice Pregătire preoperatorie:
600mg IV la 6 pre-ziua operaţiei: (l)0ra
ore+ 1,5 mg/kg 10a.m. 41 soluţie
IV la 8 ore,timp electrolitică de etilen
de minimum 5 glicol,ingerată în decurs
zile 2gIV sau IM, de 2 ore. (2) ingestie
ca singură doză î exclusivă de lichid clar,
necesită (3)ora 13, 14 şi 22, lg
Neomicină+lg
profilaxie
Eritromicina P:0: (4)
antibiotica 500
după ora 24 fără ingestie
mg PO cu 12 ore
alimentară. Există şi alte
înainte de regimuri, mai puţin
biopsie şi studiate. Regimurile per
repetată la 12 orale sunt la fel de
ore după biopsie eficiente ca şi cele
1,5 g IV cu 30 parenterale. Nu este
minute înainte necesară asocierea celor
de intervenţie. două.
Probabil şi Norfloxacina
şi Levofloxaycina sunt la
fel de eficiente.

Anexa 1. Tabelul 4.2 Bolnavi cu afecţiuni cardiace cu risc de endocardită bacteriană

Profilaxia endocarditei este recomandată în: Profilaxia endocarditei nu este recomandată
în:

Afeciuni cardiace asociate cu risc de

endocardită bacteriană

Risc crescut: Risc neglijabil de endocardită (identic cu cel al

proteză de valvă , indiferent de
tipendocardite în antecedente
cardiopatie congenitală cianogenă: ventricol
unic, transpoziţia vaselor mari,tetralogie
Fallot
sunt pulmonar chirurgical
Risc moderat:
- alte cardiopatii congenitale cianogene,
populaţiei generale)defect de sept atrial sau
ventricular prezent sau operat duet
arterial persistent prolaps mitral, fără infarct
miocardic sufluri cardiace funcţionale şi
fiziologice cardită reumatismală sau boala
Kawasaki fără distrucţii de valve Pacemaker
cardiac sau defibrilator implantat
cardiomiopatie hipertrofică, prolaps de valvă
mitrală cu regurgitare

Proceduri chirurgicale la care este indicată Proceduri chirurgicale la care nu este indicată
profilaxia în cazul bolnavilor cu risc crescut şi profilaxia în cazul bolnavilor cu risc crescut şi
moderat de endocardită bacteriană moderat de endocardită bacteriană

Stomatologice : Stomatologice: plombe cu anestezie locală

- extracţii dentare, proceduri periodontale
- implanturi, deschiderea canalului, operaţii
subgingivale anestezie intreligamentară
- proceduri la care se anticipează hemoragie
Respirator
tonsilectomie, adenomectomie
chirurgie pe mucoasa respiratorie
bronhoscopie cu bronhoscopul rigid Gastro-
intestinal
scleroterapie pentru varice esofagiene
dilataţia stricturilor esofagiene
chirurgia căilor biliare în cazul obstrucţiei
Genito-urinar
chirurgia prostatei
cistoscopie
dilataţia uretrei
scoaterea firelor, îndepărtarea aparatelor
de ortodonţie adjustări ortodontice, Rx
dentar Respirator intubaţie
traheală bronhoscopie cu fibroscopul flexibil
Gastro-intestinale cografie cardiacă
transesofagiană gastroscopie fără biopsie
Genito-urinar histerectomia vaginală naştere,
operaţie cezariană, inserţie de cateter uretral
(dacă urina e sterilă).,avort terapeutic,
chiuretaj, aplicare-îndepărtare de sterilet
Altele cateterizare cardiacă, angioplastie cu
balon, implantare de pacemaker,defibrilator,
stent coronarian biopsie cutanată, circumcizie

Anexa 1. Tabelul 4.3 Tratamentul asociate cateterelor venoase centrale

Tipul cateterului şi Agentul etiologic Regimuri de antibioterapie Comentarii

motivul pentru care a
fost inserat

Primă alegere Alternativă

Cateter venos central Stafilococus Vancomicină lg IV la 12 ore Se consideră că prezenţa a

netunelizat (subclavie, Epidermidis S.aureus: se scoate cateterul, antibioterapia mai mult de 15 colonii
jugulară internă) sau Stafilococus aureus variază de la 2-6săptămâni. de Stafilococ aureu sau
inserat periferic, S.epidermidis: se poate tenta Stafilococ epidermidis în
percutanat,heparinizat menţinerea cateterului. cultura vârfului cateterului
Vindecarea la 7-10 zile. S-a raportat vindecare este
după administrarea de concentraţii mari sugestivă pentru infecţie. In
de Vancomicină pe caz de infecţie, nu se
înlocuieşte cateterul prin
metoda Seldinger, în
aceeaşi poziţie

Cateter venos central Stafilococusepidermidis Infecție cu S.epidermidis,

tunelizat (Brovlac, Stafilococus aureus cateterul lăsat pe loc,
Hickman, Candida sp. Vancomicină vindecă
Groshong,Quinton) sau Rar:leuconostoc saulactobacili, 80%din cazurile în care
catetere tunelizate, cu ambii rezistenţi la Vancomicină infecţia esteexclusiv distală,
dublu lumen, pentru dar numai 25% din cazurile
hemodializă. la care există infecţie şi în
tunelul subcutanat. în cazul
infecţiei cuS.aureus,
cateterul lăsat pe
loc,Vancomicină vindecă
10% dintre infeciile distale şi
0% dintre infeciile tunelului
subcutanat. Se recomandă

Organism Aceeaşi ca mai sus, -Vancomicină+Cefalosporină In general se asociază cu

imunodeprimat +Pseudomonas gen.3 tromboflebită septică. Se
sp.,Enterobacteriacee,Corineb - recomandă iopsia venoasă
 acterium
jeikeium, Aspergilius.Rhizopus.
Catetere de alimentaţie Aceeaşi ca mai sus +Candida
parenterală totală sp. Şi Candidasp. rezistente la
tratament
Administrare de emulsi Stafilococus eidermidis
e de lipide
Malassezia furfur
Anexa 1. Tabelul 4.4 Tratamentul infecţiilor iatrogene ale plăgilor operatorii
Chirurgie, înafara Stafilococusaureus
celeidigestive şi a Streptococi grup.A
tractuluigenital feminin. Enterobacteriacee
Fără stare setică
Cu stare septică
Chirurgia digestivă Ca mai sus +Bacteroides
(inclusiv a sp.,alţi
orofaringelui,esofagului anaerobi,Enterococi,Streptoco
) şi a tractului genital ci de grup B şi C
feminin
Fasceita Streptococi degrup A, C,
necrozantă post G.,Clostridia
operatorie sp.,Polimicrobiană:aerobi+ana
erobi,rareori coliformi
Anexa 1. Tabelul 4.5. Tratamentul infecţiior sistemice cu fungi apărute în secţiile de Chirurgie Oncologica
Vancomicină+penicilineantips
eudomonas
-Imipenem
-Cefalosporine gen3 +
Aminoglicozide
Pentru Candida: Amfotericină
B 0,6-0,6 mg/kglV la 6 ore,
doza totală de 5mg/kg
Fluconazole 400 mg/zi IV,timp
de 7 zile, apoi PO timp de
14zile după ultima cultură
pozitivă
Vancomicină l la 8 ore
Amfotericină B
Cefalosporine de generaţia 1
Sau
Amoxicilină+clavulanat
Ticarcilină+clavulanat
Sau
Piperacilină+tazobactam
Cefazolin sau Cefotetan
sauTicarcilină+clavulanat sau
Ampicilină+sulbactam sau Cefalosporine
gereraţia 2, 3+Metronidazol sau Imipenem sau
Meropenem
Clindamicină 900mg IVla 6
ore+PenicilinG 24mil.U IV
divizată în prize,administrate
la 4-6 ore
pentru a detecta fungii. In
cazul infecţiei fungice se
recomandă:
excizie chirurgicală+Amfoter
icină B. Drenajul chirurgical
Dacă este posibil se scoate
cateterul şi se întrerupe
antibioterapia. Se
recomandă consult
oftalmologie. Sunt necesare
hemoculturi pentru fungi.
Unii autori recomandă o
doză de amfotericină de
3mg/kg, dar cu aceasta s-
au înregistrat eşecuri
(abcesehepatice,
endoftalmite). Alţi autori
recomandă doza de
7mg/kg, mai ales la bolnavii
neutropenici. Efectul
Se întrerupe administrarea
emulsiei de
Dicloxacilină Se recomandă examenul pe
PO±Fluorochin lamă din secreţia din
olone plagă pentru a determina
dacă germenele este Gram+
sau-. Drenajul chirurgical,
întotdeauna necesar, este
Cefalosporine
uneori suficient. Dacă
de
predomină stafilococii
generaţia1,2,3
meticilin-rezistenţi se
administrează
Vancomicină. Bolnavii fără
infecţie sistemică pot
fi trecuţi pe tratament PO
după 72de ore de tratament
parenteral.
A se ţine seama de
posibilitatea peritonitei
asociate
Ceftriaxonă 2g Debridarea chirurgicală
IVla 12 ore trebuie efectuată cât mai
sauEritromicin rapid. Se recomandă
ă lg IVla 6 ore oxigenoterapie hiperbară în
cazul infecţiei anaerobe,
mai ales în cazul unei
debridări insuficiente,deşi
eficienţa este discutabilă
Relaţia gazdă- microorganism Etiologie Tratament Comentarii

Bolnav fără neutropenie, infecţie sistemica C. albicans Amfotericină B Majoritatea bolnavilor cu această situaţie
au catetere venoase centrale, care au fost
scoase.

Bolnav fără neutropenie, infecţie sistemică Candida Fluoconazole 800 Concentraţia minimă inhibitorie a
non- mg/zi, cel puţin14 Fluconazolului estemai mare în cazul
albicans (C. zile infecțiilor cu C.non-albicans (16-
glabrata, 32mcg/ml, în timp ce CMI pentru C.
C.Kruseii, C albicans este de
lipolitica)

Bolnav fără neutropenie,suspectat de
infecţie sistemică fungică
Candida Amfotericină B 0,5- în instituirea tratamentului trebuie ţinut
sp., 0,75mg/kg/zi,timpde seama de 4 factori:1.Bolnavii cu risc de
Aspergillus. 10-14 zile infecţie fungică sistemică:tratament
Fluoconazole steroid cronic, HIV/SIDA2.Locul infecţiei:
800mg/zi, timp de în mod special
10-14zile endoftalmită sauendocardită3.Organismul
infectant: Candida sp., Aspergillus. La
bolnavii care au urmat tratament
antimicotic cu Fluoconazole pot apare
reinfectări cu fungi, alte tulpini decât
C. albicans, datorită faptului că aceste
specii au CMI pentru Fluoconazole mai
mare de 8 mcg/ml.

Anexa 2.PROTOCOL- CATETERIZAREA VEZICII URINARE

Cateterizarea vezicii urinare reprezintă inserarea în vezica urinară a unei piese care asigură drenajul urinii.
Cateterizarea poate fi intermintentă sau continuă.
Cateterizarea intermitentă a vezicii urinare este recomandată pentru golirea rezidiului de urină din vezică
rămas după micţiune. Este recomandat fie postoperator, fie în cazul unor afecţiuni urinare: incontinenţă urinară,
strictură uretrală, cistită, obstrucţie de cauză prostatică,vezică neurogenă sau alte afecţiuni care alterează
evacuarea vezicii urinare.
Cateterizarea permite evitarea distensiei vezicale cauzată de obstrucţia uretrei sau disfunctia
neurogenă a vezicii,tranzitorie sau definitivă. Cateterizarea vezici urinare permite monitorizarea diurezei
în condiţiile în care evacuarea vezicii este compromisă.
Pregătirea bolnavului pentru cateterismul vezical
Bolnavul este informat asupra necesităţii cateterizării şi asupra procedurii. Se menţionează disconfortul
potenţial şi faptul că de cele mai multe ori cateterizarea vezici nu este dureroasă. De asemenea se asigură bolnavul
că în cazul apariţiei unui disconfort major se sistează procedura. Se pregătesc materialele necesare.
Tehnica cateterizării vezicii urinare
Procedura de cateterizare a vezicii se desfăşoară într-un loc în care se poate asigura intimitatea bolnavului.
Este necesară de asemenea o sursă de lumină pentru vizualizarea meatului uretral.
1.1.1 Poziţionarea pacientului
a. Pacientele. Femeile se poziţionează în decubit dorsal, cu picioarele depărtate şi ambii genunchi flectaţi.
În cazul în care bolnava nu poate menţine această poziţie, se flectează numai un genunche. Celălalt picior se
depărtează şi rămâne pe pat.
b. Pacienţii. Bărbaţii se poziţionează în decubit dorsal cu picioarele apropiate, întinse pe pat. Pacientul este
instruit să-şi menţină această poziţie pe tot parcursul procedurii.
1.1.2 Cateterizarea vezicii
Se spală regiunea perineală a bolnavului cu apă şi săpun (dacă este necesar), şi apoi se usucă. După
această manoperă este necesară spălarea mâinilor. Se plasează o compresă impermeabilă între picioarele
pacientului, care se fixează sub şolduri.
Persoana care execută cateterizarea ia mănuşi sterile. Se pune apoi un câmp steril (din trusa specială
pentru cateterizare) care acoperă abdomenul inferior, coapsele şi perineul posterior, în aşa fel încât se izolează
numai organele genitale ale pacientului. Se verifică sonda urinară iar dacă se inserează o sondă cu balonaş - sondă
Foley – se recomandă verificarea acesteia prin umflarea balonaşului cu 8-10 ml ser fiziologic sau apă sterilă.
Dacă balonaşul este etanş, se goleşte lichidul lăsând siringa plină, ataşată la supapă. Se lubrifiază vârful
cateterului şi următorii 5-7 cm cu un lubrifiant hidrosolubil.S e îmbibă trei tampoane de vată cu soluţie
dezinfectantă. Soluţia dezinfectatnă folosită esteB etadina care trebuie lăsată să acţioneze 1 minut.
1. La femei: se vizualizează meatul urinar prin îndepărtarea labiilor mici cu o mână, iar cu cealaltă
se dezinfectează o labie, apoi labia de cealaltă parte şi în final meatul urinar, de fiecare dată utilizând un alt
tampon de vată îmbibat în dezinfectant şi de fiecare dată printr-o singură mişcare de sus în jos.
2. Bărbaţi: se prinde penisul cu o mână; la bărbaţii fără circumcizie sedecapează glandul pentru a vizualiza
meatul urinar. Cu mâna liberă se dezinfectează meatul urinar cu un tampon de vată cu dezinfectant prin mişcări
circulare, pornind de la meatul urinar înspre şanţul balană-prepuţial. Se repetă dezinfecţia cu un nou tampon cu
dezinfectant. Se ia cu mâna liberă cateterul prinzându-1 la cea. 7 cm de vârf şi se introduce în meatul urinar.
Pentru a facilita introducerea se cere pacientului să tuşească în momentul introducerii. Se avansează apoi
uşor în uretră (aproximativ 7,6 cm la femeie şi 15-18 cm la bărbat), sau până începe să se
elimine urină. În acest timp se cere pacientului să respire profund şi rar, în acest fel prevenind spasmul sfmcerului.
Pentru a facilita introducerea cateterului la bărbat se creează o tracţiune şi se îndreaptă penisul la un unghi de 60-
90° pentru a îndrepta uretra. După introducerea cateterului se repune prepuţul în poziţia iniţială pentru a preveni
apariţia edemului şi a ischemiei consecutive acestuia. Este contraindicată avansarea forţată a cateterului în timpul
introducerii, în cazul în care se întâmpină rezistenţă la avansare, se manevrează cateterul în timp ce bolnavul este
rugat să tuşească.
Dacă cateterizarea nu este posibilă nici în aceste condiţii este întreruptă şi se apelează la un medic. In
cazul în care cateterizarea se face pentru drenarea rezidiului vezical se colectează urina într-un recipient gradat
pentru a putea fi măsurată. După golirea vezicii se retrage cateterul, având grijă ca manevra să fie făcută în condiţii
de asepsie.
Dacă se introduce o sondă Foley se procedează la fel, dar după ce fluxul urinar a încetat se umflă balonaşul
cu ser fiziologic steril (sau apă sterilă) şi apoi se retrage până la apariţia unei rezistenţe. Această rezistenţă este
semnul că poziţia sondei în vezica urinară este corectă (în cea mai de clivă poziţie).După montarea cateterului se
ataşează punga colectoare, având grijă ca aceasta să fie poziţionată sub nivelul vezicii; în acest fel este favorizată
golirea vezicii şi este prevenit refluxul urinii din punga colectoare în vezică.
Atenţie: nu se umflă balonaşul înainte de apariţia fluxului de urină pentru a nu poziţiona greşit capătul
sondei în uretră. Dacă în momentul cateterizării vezica este goală, se avansează cateterul15-18 cm înainte de a
umfla balonaşul.

1.2 Monitorizarea şi îngrijirea bolnavului cu cateter vezical

In timpul introducerii sondei se monitorizează bolnavul în ceea ce priveşte durerea, apariţia transpiraţiei, a
palorii şi a spasmelor vezicale. In cazul apariţiei unuia dintre aceste semne sec lampează sonda şi este anunţat
medicul. După introducerea sondei vezicale se consemnează uşurinţa cu care a decurs procedura, disconfortul
bolnavului şi cantitatea şi calitatea urinii drenate.
Orice anomalie (durere, miros fetid al urinii, hematurie) se comunică
medicului.După introducerea sondei vezicale pacientul este monitorizat din punct de vedere al bilanţului hidric
8ingestie şi excreţie, în special volumul urinar).
Pacientul este încurajat să ingereze o cantitate de aproximativ 3000 ml lichide/zi (în cazul în care nu este
necesară restricţia de lichide), ceea ce favorizează un flux urinar continuu prin cateter şi reduce riscul infecţiei şi al
obstruării sondei.
Pe perioada în care se menţine cateterul vezical este necesară o toaletă riguroasă a regiunii perineale, cu
accent asupra meatului urinar care trebuie curăţat cel puţin o dată pe zi, sau mai des
încazul apariţiei unei secreţii în jurul cateterului.
Apariţia unei secreţii mucoase minime după introducerea sondei este normală. Apariţia unei secreţii
excesive, sangvinolente sau purulente este anormală şi trebuie imediat raportată
medicului.Pentru profilaxia infecţiei urinare este containdicată detaşarea sondei de tubul pungiicolectoare. Golirea
pungii se face prin intermediul supapei inferioare. Pe perioada cateterizării se urmăresc semnele infecţiei urinare
şi ale obstruării cateterului. De asemenea se monitorizează fluxul urinar orar. Semne de alertă sunt: reducerea
fluxului urinar sub 0,5 ml/kg/oră, spasme vezicale persistente şi severe, pierderea de urină pe lângă cateter şi
globul vezical.

1.3. Măsuri de îngrijire la domiciliu a bolnavului cu cateter vezical

 Bolnavul este instruit să consume cel puţin 21 de lichide/zi, cu excepţia cazurilor la care se

recomandă limitarea ingestiei de lichide. Bolnavul este instruit cum să menţină igiena zilnică a meatului urinar.

Se accentuează asupra necesităţii spălării mâinilor înaintea manevrării sondei vezicale şi a sistemului de colectare.
Se explică bolnavului că poate face duş dar nu baie în timpul în care este menţinut cateterul vezical.In cazul în care
bolnavul este purtător cronic de cateter vezical cu sistem de colectare ataşat la picior, se instruieşte bolnavul să
schimbe piciorul de care este ataşat acesta la fiecare două zile şi să menţină permanent sistemul de colectare sub
nivelul vezicii urinare.

Se instruieşte bolnavul să golească punga colectoare când este plină pe jumătate şi modul în care se face
golirea. Se instruieşte bolnavul să raporteze medicului orice anomalie care apare în
timpul menţineriicateterului (scurgere de urină pe lângă cateter, hematurie, semne de infecţie urinară, urină
purulentă, febră, frisoane, durere, spasme vezic