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Faculdade de Enggenharia da Universidade
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o Júri:
Professor
P Doutor João Baptista

Arguente
e:
Professor Doutor JJosé Man
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RESUMO

A cultura da segurança compreende comportamento, capacidade de investimento, manutenção,


fiscalização, participação, tecnologia, enfim, uma série de fatores que dependem de ações
contínuas e da acumulação de experiência.
O estudo aprofundado de acidentes de trabalho permite reunir informações relevantes, que
aplicadas preventivamente reduzem muitas das possíveis fontes de perigo para os trabalhadores
expostos aos diferentes riscos. A busca de causas e o respetivo enquadramento nas circunstâncias
de ocorrência do acidente leva à concentração de fatos e variáveis que, interligados, facilitam a
interpretação de cada instante, cada gesto ou atitude do trabalhador exposto.
O desenvolvimento de uma investigação de acidentes exige que o investigador apresente
determinados requisitos de conhecimento sobre a atividade em questão e um perfil adequado.
A presente tese tem como objetivo reunir os principais métodos de análise e investigação de
acidentes. O estudo de caso, inserido na realidade da indústria metalomecânica, procura abordar
as causas e circunstâncias dos acidentes de trabalho analisando estatisticamente várias
investigações de acidentes ocorridos no período de 3 anos.
A metodologia utilizada nesta tese pode ser dividida em três principais pontos: pesquisa
bibliográfica sobre o tema, apresentação do estudo de caso e conclusões. Esta abordagem cita
inicialmente a evolução dos métodos, apresenta depois uma parte prática com o estudo de caso,
finalizando com a análise teórico-prática resultante.

Palavras-chave: estudo, modelo, método, investigação, acidente de trabalho, variáveis,


resultado.

Silva, Ricardo II
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ABSTRACT

Safety culture includes behavior, investments capacity, maintenance, supervision, participation,


and technology, finally, a number of factors that depend on continuous actions and the
accumulation of experience.
The in-depth study of accidents at work can gather relevant information, if applied preventively it
can reduce many of the possible sources of danger for workers exposed to different risks. The
search for causes and circumstances in the respective framework of the accident leads to the
concentration of facts and variables that linked together facilitate the interpretation of every
moment, every gesture or attitude of the exposed worker.
The development of an accident investigation requires the researcher to have certain knowledge
requirements of the activity in question and an appropriate profile.
This thesis aims to bring together the major methods of analysis and investigation of accidents.
The case study, which is inserted into the reality of the mechanical industry, seeks to address the
causes and circumstances of occupational accidents statistically analyzing various investigations of
accidents during the period of 3 years.
The methodology used in this thesis can be divided into three main sections: literature on the
subject, presentation of the case study and conclusions. This approach initially cites the evolution
of methods, then presents a practical case study, ending with the theoretical and practical analysis
resulting.

Keywords: study, model, method, investigation, work accident, variable, results.

Silva, Ricardo III


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Índice
1  INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 1 
2  OBJETIVOS E METODOLOGIA ........................................................................................... 2 
2.1  Objetivos................................................................................................................. 2 
2.2  Metodologia ............................................................................................................ 2 
3  ESTADO DA ARTE ............................................................................................................ 3 
3.1  Enquadramento Legal e Normativo ............................................................................ 3 
3.2  Evolução dos Modelos de Análise de Acidentes ........................................................... 4 
3.3  Os Principais Métodos de Investigação de Acidentes ................................................... 7 
3.3.1  Método FTA ......................................................................................................... 7 
3.3.2  Método MORT ...................................................................................................... 7 
3.3.3  Método MES ........................................................................................................ 8 
3.3.4  Método SCAT ....................................................................................................... 8 
3.3.5  Método CTM ........................................................................................................ 9 
3.3.6  Método OARU ...................................................................................................... 9 
3.3.7  Método TRIPOD ................................................................................................... 9 
3.3.8  Método AEB ......................................................................................................... 9 
3.3.9  Método ISIM .......................................................................................................10 
3.3.10  Método WAIT ..................................................................................................10 
3.3.11  Método HSG245 ..............................................................................................11 
3.3.12  Método 3CA ....................................................................................................12 
3.4  Conhecimento Científico ..........................................................................................12 
3.4.1  EUROSTAT – European Statistics on Accidents at Work...........................................13 
4  ESTUDO DE CASO ..........................................................................................................14 
4.1  Instalações e Áreas de Trabalho ...............................................................................15 
4.2  Recursos Humanos .................................................................................................15 
4.3  Descrição dos Serviços de SHST ...............................................................................17 
4.4  Processo Produtivo ..................................................................................................17 
4.5  Método de Investigação de Acidentes .......................................................................21 
4.6  Método de Avaliação de Risco ..................................................................................21 
4.7  Tratamento de Dados do Estudo de Caso ..................................................................23 
5  DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .......................................................................................26 
5.1  Método de Investigação de Acidentes - Proposta .......................................................26 
5.2  Análise de Dados por Causalidade de Acidente ..........................................................26 
5.3  Análise de Dados por Tipo de Lesão .........................................................................28 
5.4  Análise de Dados por Tipo de Ação Corretiva .............................................................29 
6  CONCLUSÕES .................................................................................................................30 
7  BIBLIOGRAFIA................................................................................................................31 

Silva, Ricardo IV
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - A “anatomia do acidente” (Hollnagel 1999) ................................................................ 4 
Figura 2 - Teoria do dominó de Heinrich (citado por(Miguel 2010)) ............................................. 5 
Figura 3 – Abordagem das esferas concêntricas ........................................................................ 6 
Figura 4 - “Systematic Cause Analysis Technique” ..................................................................... 8 
Figura 5 - Método WAIT (Jacinto 2009) .................................................................................. 11 
Figura 6 - Organigrama corporativo da empresa ...................................................................... 14 
Figura 7 - Organigrama da fábrica de embalagens metálicas .................................................... 14 
Figura 8 - Organigrama do departamento de Higiene, Segurança e Ambiente ............................ 17 
Figura 9 - Bobine e balotes de folha cortada ........................................................................... 18 
Figura 10 - Folha inteira litografada ........................................................................................ 18 
Figura 11 - Corpos de lata cortados (corte reto) ...................................................................... 19 
Figura 12 - Esquema de corte scroll........................................................................................ 19 
Figura 13 - Fundos diversos com borracha aplicada ................................................................. 19 
Figura 14 - Latas paletizadas manualmente............................................................................. 20 
Figura 15 – Plano de Gestão de Riscos ................................................................................... 22 
Figura 16 – Gráfico Anual ...................................................................................................... 25 
Figura 17 – Distribuição por causalidade de acidente ............................................................... 27 
Figura 18 – Distribuição por tipo de lesão ............................................................................... 28 
Figura 19 – Distribuição por tipo de ação corretiva .................................................................. 29 

Silva, Ricardo V
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ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 – SRK – “Skill, Rule and Knowledge” (Kingston 2002)................................................... 6 


Tabela 2 – Método “Control Change Cause Analysis” (Kingston 2002) ........................................12 
Tabela 3 – Distribuição de efetivos por sexo ............................................................................15 
Tabela 4 – Distribuição dos trabalhadores por faixa etária .........................................................16 
Tabela 5 – Nível de habilitação dos trabalhadores das áreas em estudo .....................................16 
Tabela 6 – Número de trabalhadores e horas trabalhadas por Divisão ........................................23 
Tabela 7 – Número de acidentes versus Taxa de frequência por Divisão.....................................24 
Tabela 8 – Número de dias perdidos versus Taxa de gravidade por Divisão ................................24 
Tabela 9 – Distribuição semanal de acidentes ..........................................................................25 

Silva, Ricardo VI
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GLOSSÁRIO/SIGLAS/ABREVIATURAS

3CA – Control Change Cause Analysis


AEB – Accident Evolution and Barrier Function
CREAM – Cognitive Reliability and Error Analysis Method
CTM – Causal Tree Method
EEC – European Economic Community
EPI – Equipamento de Proteção Individual
ESAW – European Statistics on Accidents at Work
ETARI - Estações de Tratamento de Águas Residuais Industriais
EUROSTAT – European Statistics on Accidents at Work
FTA – Fault Tree Analysis
HSG245 – Health and Safety Guidance 245
ISIM – Integrated Safety Investigation Methodology
MES – Multi-linear Events Sequencing
MORT – Management Oversight and Risk Tree
NP – Norma Portuguesa
OARU – Occupational Accident Research Unit
OHSAS – Occupational Health and Safety Assessment Series
RASSHST – Relatório da Atividade do Serviço de Segurança, Higiene e Saúde no trabalho
SCAT – Systematic Cause Analysis Technique
SRK – Skill, Rule and Knowledge
SHT – Segurança e Higiene no Trabalho
SHST – Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho
SST – Segurança e Saúde no Trabalho
Tf – Taxa de Frequência
Tg – Taxa de Gravidade
UE – União Europeia
UV – Ultra Violeta
WAIT – Work Accidents Investigation Technique
DGEEP – Direcção Geral de Estudos, Estatística e Planeamento

Silva, Ricardo VII


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1 INTRODUÇÃO

A redução gradual dos índices de sinistralidade, verificada nos últimos anos, reflete uma evolução
positiva da cultura de prevenção que tem vindo a ser implementada em Portugal. Apesar desses
resultados positivos, a Sociedade Portuguesa continua muito renitente quanto à mudança de
atitude face ao acidente e as suas consequências.
De acordo com os dados reunidos pelo Gabinete de Estatísticas da União Europeia, Portugal
apresenta-se entre os quatro países com um número total anual de dias de baixa por acidente de
trabalho superior a 6500 dias, ocupando assim um dos primeiros e piores lugares ao nível da
sinistralidade laboral (Eurostat 2007).
A cultura de segurança compreende comportamento, capacidade de investimento, manutenção,
fiscalização, participação, tecnologia, enfim, uma série de fatores que dependem de ações
contínuas e do acumular de experiência. Os conceitos básicos de prevenção de acidentes (Mattos
2010).
Acidentes graves podem frequentemente ser atribuídos a falhas nos sistemas de gestão de
segurança. Mesmo quando um enorme esforço foi canalizado para aperfeiçoar esses sistemas, os
mesmos permanecem falíveis. É em grande parte por esta razão que o conceito de cultura de
segurança está agora a receber grande atenção. Isso não quer dizer que os sistemas são
irrelevantes, mas sim que eles vão funcionar melhor em organizações que desenvolveram uma
cultura de segurança (Hopkins 2002).
O estudo aprofundado de acidentes de trabalho permite reunir informações relevantes, que
aplicadas preventivamente reduzem muitas das possíveis fontes de perigo para os trabalhadores
expostos aos diferentes riscos. A busca de causas e o respetivo enquadramento nas circunstâncias
de ocorrência do acidente leva à concentração de fatos e variáveis que, interligados, facilitam a
interpretação de cada instante, cada gesto ou atitude do trabalhador exposto.
O campo das variáveis possíveis, como se verifica neste documento, evolui acompanhando a
ligação entre fatos, causas e circunstâncias, e está muito associada à atividade e ao fator principal,
o indivíduo envolvido. Associar o meio ao indivíduo no seu ambiente de trabalho, considerando a
cultura de segurança existente na empresa em que está integrado, resulta muita das vezes em
situações ocultas e que pela investigação de acidentes serão facilmente identificadas.
O desenvolvimento de uma investigação de acidentes exige que o investigador apresente
determinados requisitos de conhecimento sobre a atividade em questão e um perfil adequado. Por
exemplo, um inspetor de trabalho tem que realizar uma investigação focada nas violações legais,
enquanto o responsável de segurança de uma determinada empresa com uma atividade específica
irá conduzir a sua investigação na direção das causas diretas e condições existentes que lhe
indicarão medidas imediatas e muitas vezes obtidas por experiência na implementação de planos
de ação de avaliações de risco ou acidentes anteriores. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al 2009).
Este trabalho encontra-se dividido em três secções, com diferentes abordagens ao tema: o
enquadramento legal e normativo existente a nível nacional e a nível europeu, as referências
desenvolvidas nas diferentes técnicas de estudo e a interpretação científica dos resultados obtidos,
sua aplicação e funcionalidade.

Silva, Ricardo 1
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2 OBJETIVOS E METODOLOGIA

2.1 Objetivos
A presente tese tem como objetivo reunir os principais métodos de análise e investigação de
acidentes. A partir da pesquisa bibliográfica obtêm-se a explicitação de cada método ou tipo de
análise sendo possível estabelecer os diferentes enfoques. Por fim, estabelece-se uma análise
crítica da escolha do método a eleger nas diferentes realidades e circunstâncias.
O estudo de caso, que está inserido na realidade da indústria metalomecânica, procura abordar as
causas e circunstâncias dos acidentes de trabalho analisando estatisticamente várias investigações
de acidentes ocorridos entre 2007 e 2009. O estudo de uma situação prática permite cruzar os
temas teóricos com o que de facto é realizado no meio fabril e fazer assim uma ligação entre as
variáveis consideradas pela Comissão Europeia e os modelos tradicionais.

2.2 Metodologia
A metodologia utilizada nesta tese pode ser dividida em três principais pontos: pesquisa
bibliográfica sobre o tema, apresentação do estudo de caso e conclusões. Esta abordagem cita
inicialmente a evolução dos métodos, apresenta depois uma parte prática com o estudo de caso,
finalizando com a análise teórico-prática resultante. Esta ordem foi considerada mais lógica e eficaz
na organização do estudo.
O capítulo 3, estado da arte, apresenta a pesquisa que vai desde o enquadramento legal até à
identificação exaustiva de vários métodos de análise e investigação de acidentes. Os métodos
serão apresentados, na sua maioria, na ordem cronológica de forma a contextualizar o
aparecimento de cada um deles.
O capítulo seguinte é intitulado estudo de caso e inicia-se por contextualizar a indústria
metalomecânica de interesse através da apresentação da empresa objeto de estudo. Esta
exposição é de fundamental importância para que se perceba os riscos intrínsecos da atividade,
sendo apresentados os dados referentes aos acidentes de trabalho na empresa no período de três
anos, a análise estatística e a listagem das variáveis e condições identificadas, tendo como
conclusão as medidas corretivas implementadas.
A discussão e análise crítica dos resultados do estudo de caso são apresentadas no capítulo 5.
Foram extraídos os dados para as conclusões obtidas através da abordagem de diferentes
métodos.
No sexto e último capítulo será feita a conclusão da análise crítica, conjugando a parte prática com
a informação apresentada no estado da arte. É sem dúvida o capítulo 6 que faz a junção dos
aspetos mais relevantes abordados ao longo da tese tal como a argumentação e as principais
conclusões obtidas.

Silva, Ricardo 2
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3 ESTADO DA ARTE

3.1 Enquadramento Legal e Normativo


A análise e a identificação da legislação existente relativa a incidentes e acidentes, bem como tudo
o que envolve a respetiva análise e investigação, assumem elevada importância neste trabalho.
Uma abordagem metodizada, quer a nível nacional, quer internacional, permite uniformizar termos
e harmonizar conceitos.
A Diretiva Europeia nº 89/391/EEC, de 12 de Junho (Diretiva-Quadro), relativa à aplicação de
medidas destinadas a promover a melhoria da segurança e da saúde dos trabalhadores no trabalho
nos países membros, não menciona claramente a obrigação de o empregador investigar os
acidentes de trabalho. Refere sim, entre outras obrigações, a necessidade de uma política de
saúde e segurança em todas as empresas, nomeadamente efetuar os registos de acidentes,
reportá-los às autoridades e assegurar a organização de serviços internos ou externos, de proteção
e prevenção.
As OHSAS 18001 (Occupational Health and Safety Assessment Series) foram desenvolvidas,
inicialmente no Reino Unido e posteriormente a nível internacional, com o intuito de ajudar as
organizações a estabelecer um Sistema de Gestão da Segurança e Saúde do Trabalho e a
correspondente certificação do mesmo, tendo sido transcrita e adaptada a nível nacional pela
Norma Portuguesa NP 4397:2008.
A definição de “incidente” surge na NP 4397:2008, ponto 3.9, como um “acontecimento
relacionado com o trabalho em que ocorreu ou poderia ter ocorrido lesão, afeção da saúde ou
morte.”
Fica clarificado o termo “acidente”, na nota 1 do mesmo ponto, o qual se considera também um
incidente, mas do qual “resultou lesão, afeção da saúde ou morte.”
De acordo com a Lei nº 98/2009, de 4 de Setembro, acidente de trabalho é todo “aquele que se
verifique no local e no tempo de trabalho e produza direta ou indiretamente lesão corporal,
perturbação funcional ou doença de que resulte redução na capacidade de trabalho, ou de ganho
ou a morte".
Quanto à investigação e análise de acidentes, fonte principal de dados para o desenvolvimento
deste tema, a NP 4397:2008 refere que, “a organização deve estabelecer, implementar e manter
um ou mais procedimentos para registar, investigar e analisar incidentes”.
A investigação de incidentes e acidentes ou, simplesmente, incidentes, encontra-se também
referida na mesma Norma. Nela se estabelece que “a organização deve estabelecer, implementar e
manter um ou mais procedimentos para registar, investigar e analisar” os mesmos, de modo a ser
possível:
a) “Determinar as deficiências da SST subjacentes e outros fatores que possam causar ou
contribuir para a ocorrência de incidentes;”
b) “Identificar a necessidade de ações corretivas;”
c) “Identificar oportunidades de ações preventivas;”
d) “Identificar oportunidades para a melhoria continua;”
e) “Comunicar os resultados de tais investigações.”

Na grande maioria dos países europeus, as investigações oficiais de acidentes de trabalho podem
ser efetuadas por inspetores com formação específica ou por equipas multidisciplinares, podendo
incluir peritos externos. (Jacinto and Aspinwall 2004)

Silva, Ricardo 3
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3.2 Evolução dos Modelos de Análise de Acidentes


A definição de métodos para uniformizar a abordagem a efetuar sobre acidentes ou incidentes é
fundamental para obter resultados e conclusões credíveis. Algumas das técnicas existentes datam
de 1960 (Jacinto 2009), mas nas últimas décadas tem-se observado o desenvolvimento de teorias
de (multi) causalidade dos acidentes, como no decorrer deste documento será referido.
São muitos os modelos de causalidade de acidentes existentes na literatura, visto que a pesquisa
da origem de certas ocorrências sempre suscitou grande interesse em termos de investigação.
(Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)
O primeiro modelo de causas de acidente, de que há registo, foi desenvolvido por Heinrich e
implica a ocorrência linear de vários eventos que culminam no acidente. Bird e Loftus propõem a
primeira atualização deste modelo explicando a causa dos acidentes como uma sequência
unidirecional dos factos, conforme esquematizado na Figura 1.

Acidente

Perda de controlo Falta de proteção

Condição anormal Falha de controlo

Condição normal Acontecimento inesperado

Figura 1 - A “anatomia do acidente” (Hollnagel 1999)

O dano é invariavelmente causado por um acidente e este, por seu turno, é sempre o resultado do
fator que imediatamente o precede.
Os vários fatores, na génese da ocorrência do acidente, desenvolvem-se, segundo Heinrich, pela
seguinte ordem cronológica:
1. Ascendência e ambiente social;
2. Falha humana;
3. Ato inseguro e/ou condição perigosa;
4. Acidente;
5. Dano pessoal.

A eliminação do fator (dominó) central (ato inseguro e/ou condição perigosa) constitui, segundo
Heinrich, a base da Prevenção de Acidentes e poderá ser conseguida através de uma abordagem
imediata (controlo direto da atividade humana e do ambiente) ou a longo prazo (formação,
educação), citado por (Miguel 2010).

Silva, Ricardo 4
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A teoria do dominó de Heinrich é ainda hoje utilizada como base em muitos métodos de
investigação de acidentes. As novas teorias, como será visto no seguimento deste trabalho,
tendem a conduzir a investigação para causas organizacionais e de gestão, sendo estes os fatores
determinantes na génese do acidente. Estas causas dizem respeito a política, prioridades, estrutura
organizativa, decisão, quantificação, controlo e administração.

Os cinco fatores na sequência do acidente:


1. Antecedentes e ambiente social;
2. Falha das pessoas;
3. Ato inseguro junto com um perigo mecânico e físico;
4. Acidente;
5. Lesão

A – a queda do primeiro dominó precipita a queda da fila toda


B – a remoção do dominó central neutraliza a ação dos precedentes

Figura 2 - Teoria do dominó de Heinrich (citado por(Miguel 2010))

O modelo de multi-causalidade foi introduzido por Reason e de acordo com o mesmo, todo o
acidente é resultado da interação entre falhas latentes e falhas ativas. As falhas ativas são
definidas com imediatas, observáveis e facilmente identificadas. As falhas latentes existem, estão
também ativas, mas são de difícil observação podendo manter-se no ambiente de trabalho por
muito tempo, mesmo após a implementação de várias medidas. Dizem respeito a diversos
profissionais, desde os legisladores, gestores e arquitetos até aos operadores e utilizadores. Nesta
perspetiva, as falhas latentes não focam apenas o indivíduo, mas reconstroem as causas que o
envolviam no momento do acidente. Para evitar a interação entre falhas latentes e falhas ativas é
considerado essencial a participação pró-ativa da alta administração.
O’Hare considera esta abordagem de multi-causalidade de difícil aplicação pela sua elevada
complexidade e, por isso, propõe a sua própria estrutura. São utilizadas esferas concêntricas que
representam os utilizadores, o local e as condições globais, estando associado um esquema de
classificação, Figura 3. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)

Silva, Ricardo 5
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Figura 3 – Abordagem das esferas concêntricas

A abordagem técnico social sobre as causas dos acidentes conduziu à análise de fatores internos e
externos. Ao longo do tempo tem-se verificado que a contribuição de erros humanos para a
ocorrência de acidentes é uma constante. Rasmussen desenvolveu a tabela SRK – “Skill, Rule and
Knowledge” (Embrey and Dalton 2005) (Tabela 1), tendo como objetivo compreender o cognitivo
humano em diferentes situações, caracterizado pelo nível de conforto ou autoconfiança. São assim
considerados três níveis de controlo cognitivo, baseados no conhecimento, nas regras e nos
hábitos.

Tabela 1 – SRK – “Skill, Rule and Knowledge” (Kingston 2002)


Baseado no Conhecimento
Crescente nível da
Improvisação em ambientes desconhecidos.
Consciência
Falta de métodos ou procedimentos para atuação
em situações de crise.

Baseado em Regras
Comportamentos predefinidos para a aplicação
da regra estipulada.
Se os sintomas são X, então o defeito é Y, logo a
ação é Z.

Baseado nos Hábitos

Atividades, gestos e tarefas que não exigem


muita atenção e que são realizados de modo
Crescente nível do
automático.
Automatismo

Silva, Ricardo 6
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Um modelo comportamental surgiu também na década de 1980, através do trabalho de


Rasmussen e Reason, por sua vez associados à Teoria de Atribuição desenvolvida por Hale e
Glendon. Esta teoria foca-se na forma como as pessoas processam a informação na determinação
da causalidade dos acontecimentos.
O perigo é considerado uma constante no trabalho da ação humana, ou seja, devem ser
investigados todos os fatores que afetam o comportamento individual face ao perigo e averiguar
como as pessoas podem, através das suas ações, criar condições perigosas e como controlam
esses riscos, prevenindo os resultados. Segundo Kingston-Howlett (1996), citado por (Jacinto and
Aspinwall 2004), o modelo de Hale e Glendon identifica os elementos não observáveis do sistema:
perceções e decisões.

3.3 Os Principais Métodos de Investigação de Acidentes

3.3.1 Método FTA

Desenvolvido na década de 1960, o uso da “Fault Tree Analysis” – Análise da Árvore de Falhas –
permite aos investigadores representar graficamente as combinações lógicas (necessária e/ou
suficiente) da causa definida como a mais importante. Neste método, o evento indesejado -
acidente – é selecionado e todas as possibilidades que possam contribuir para o evento são
colocadas no diagrama em árvore de modo a demonstrar conexões lógicas e as principais causas
do acidente. Esta é uma ferramenta analítica para estabelecer relações, mas não dá ao
investigador qualquer pista para a reunião da informação. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)

3.3.2 Método MORT

O método “Management Oversight and Risk Tree” – Gestão de Lapso e Árvore de Risco – fornece
um extenso checklist para ajudar na investigação dos factos e procurar as evidências do acidente.
Permite a identificação de um grande número de problemas e estimula o investigador a não olhar
só para as causas diretas, mas também para as contribuições das causas a nível organizacional e
de gestão. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)
O acidente é visto como uma transferência de energia indesejada por causa de uma
barreira/obstáculo e/ou um controlo.
O diagrama é uma árvore lógica, sendo o acidente o evento principal, que se divide em três
“galhos”:
 Fator S - falhas e omissões associadas ao acidente específico;
 Fator R ou riscos assumidos - riscos conhecidos mas por alguma razão não controlados;
 Fator M - características gerais do sistema de gestão que contribuem para o acidente.
Os elementos na árvore são numerados e os números remetem para questões específicas que o
analista deve colocar. A análise obriga à passagem por todos os elementos da árvore e a fazer
uma avaliação de cada baseada em dois níveis de resultado, satisfatório e menos que adequado;
examinado assim a adequabilidade das medidas. (Pranger 2009)

Silva, Ricardo 7
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3.3.3 Método MES

Este método foi desenvolvido por Ludwig Benner em meados dos anos de 1970 e considera uma
técnica de mapeamento que representa os eventos ordenados cronologicamente.
O “Multilinear Events Sequencing” é baseado no princípio de que o acidente tem início quando uma
situação estável sofre uma perturbação. Os atores, ações e eventos são sempre diferenciados e
isso ajuda o analista a identificar as relações entre os acontecimentos ao longo de uma linha de
tempo flexível. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)
O produto final é representado por um gráfico lógico em que os eventos, atores e ações são
colocados sequencialmente até às evidências finais.

3.3.4 Método SCAT

Desenvolvido no final dos anos de 1980, tendo nas suas raízes a “teoria de dominó” de Heinrich e
a sua versão atualizada por Bird, “Systematic Cause Analysis Technique” é apresentado como um
gráfico de cinco blocos correspondentes a cinco fases do acontecimento.
O primeiro destina-se à descrição exata do acidente, o segundo envolve uma lista com as
características mais comuns de contato que poderão estar na causa do acidente, o terceiro bloco
apresenta as causas imediatas mais comuns, e o quarto bloco permite descrever as causas
subjacentes. O quinto e último bloco é utilizado para enumerar as medidas a implementar para
eliminar a possibilidade de nova ocorrência. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)
O segundo bloco contém questões individuais e de trabalho, sendo as mesmas correspondentes
com o sistema de gestão de segurança em vigor na entidade onde se aplica o método.

Descrição do Acidente/Incidente
Avaliação do potencial de perda

Tipo de contato ou aproximação de contato

Imediato/Causas diretas

Causas básicas/Subjacentes

Medidas de controlo necessárias

Figura 4 - “Systematic Cause Analysis Technique”

Silva, Ricardo 8
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3.3.5 Método CTM

No final da década de 1970 foi desenvolvido pelo Instituto Nacional de Investigação e de


Segurança Francês (INRS) o “Causal Tree Method”, que considera como ponto-chave os acidentes
resultarem de variações ou desvios do procedimento habitual. A ramificação da “árvore de causas”
compreende o indivíduo, a sua tarefa, o equipamento e o ambiente, inicia-se no evento final
(acidente) e reconstrói o sucedido.
O investigador deve selecionar apenas os factos que contribuíram para o acidente, listando as
variações e exibindo-as na árvore analítica (relações causais). (Katsakiori, Sakellaropoulos et al.
2009)

3.3.6 Método OARU

Kjellén e Larssond desenvolveram o “Occupational Accident Research Unit” que compreende dois
níveis de raciocínio, a descrição da sequência do acidente e os fatores determinantes envolvidos.
A ausência de controlo é caracterizada pela presença de desvio no sistema, sendo que a sequência
do acidente tem três fases: a inicial onde se verifica o desvio, a fase final de perda de controlo do
fluxo de força desgovernada, e a fase da lesão quando ocorre o impacto com o individuo e provoca
os danos físicos.
Como fatores determinantes, que afetam o sistema de produção, logo a sequência do acidente,
são considerados os de ordem técnica, organizacional e social (Katsakiori, Sakellaropoulos et al.
2009).

3.3.7 Método TRIPOD

Este método segue o modelo de Reason, tendo como ideia base as falhas organizacionais como
principal fator na causa do acidente. Este apenas ocorre quando várias medidas de proteção
falham, tendo os atos inseguros uma associação direta à falha dessas proteções.
Estes sistemas de proteção são classificados em onze categorias identificando assim as diferentes
falhas possíveis no ambiente de trabalho. O objetivo deste método é expor as onze falhas possíveis
em gráficos de barras e traçar as diferentes extensões intrínsecas à empresa em causa.
(Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)

3.3.8 Método AEB

A abordagem do método “Accident Evolution and Barrier Function” é considerada como autónoma
e por endereços, tendo como conceito central as barreiras de segurança e as suas funções. O
acidente é modelado por uma série de interações entre os sistemas humanos e os meios técnicos.
O princípio fundamental é a possibilidade de parar o desenrolar de uma sequência entre duas
falhas consecutivas com as medidas de proteção adequadas. Estas medidas podem ser um
operador, um procedimento, uma instrução, ou mesmo um controlo de emergência. (Katsakiori,
Sakellaropoulos et al. 2009)
Tem como objetivo descrever a evolução do acidente num diagrama, mostrando os erros humanos
e técnicos. Mostra também as funções relacionadas com as proteções a erros específicos. Se um
acidente acontecer, conclui-se que todas as funções de segurança/proteção falharam, foram
adulteradas, são ineficazes ou então inexistentes.

Silva, Ricardo 9
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3.3.9 Método ISIM

Desenvolvido pelo Conselho de Segurança dos Transportes do Canadá, este método segue os
princípios definidos por Reason no seu modelo. Começa por uma recolha de informações de todo o
pessoal, tarefas, equipamentos e condições ambientais envolvidas na ocorrência, a fim de
determinar a sequência de eventos e identificar situações inadequadas.
O passo seguinte será avaliar o nível de risco associado às condições inseguras ou aos fatores
subjacentes, e analisar a capacidade das proteções físicas e estruturais, de modo a identificar as
inadequadas.
Segundo (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009), este método leva o pesquisador a olhar para
além das ações e das decisões do trabalhador exposto. Uma vez identificadas as falhas, devem ser
tomadas as opções de controlo.
O objetivo explícito deste método é assegurar que tanto a investigação como a análise de falhas
dos equipamentos de proteção são integradas, levando às opções de controlo e melhoria que são
fundamentais na estratégia de segurança de uma empresa.

3.3.10 Método WAIT

O processo de análise, associado ao método WAIT (Work Accidents Investigation Technique), tem
por base a versão contemporânea da antiga “teoria do dominó”, adotando metodologias do novo
“Modelo dos Acidentes Organizacionais”, desenvolvido por James Reason, na década de 1990
(Jacinto 2009).
Este método pode ser aplicado nos diferentes setores de atividade industrial, com objetivos bem
definidos tais como:
 Fornecer uma base estruturada e sistemática para a execução da investigação de
acidentes e definição de melhorias;
 Garantir a interligação entre a análise de acidentes e a avaliação de riscos;
 Definir prioridades na implementação de melhorias, tanto ao nível de custos como ao nível
do tempo de implementação;
 Contribuir para a harmonização europeia, integrando algumas das variáveis propostas
pelo EUROSTAT;
 Ajudar as empresas no cumprimento das suas obrigações legais, simplificando processos.

Segundo (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009), o método decompõe-se em duas fases,


considerando-se assim:
 A investigação simplificada, onde se analisa a origem e as circunstâncias diretas,
abrangendo as causas legais básicas;
 A análise aprofundada, onde são identificados fatores de causalidade, pontos frágeis da
organização e da gestão global, sendo possível intervir e alterar de modo a aplicar a
melhoria contínua do sistema.

Os termos, causa direta e causa subjacente, são constantemente utilizados, e por vezes com
significados diferentes, levando a interpretações diversas e confusas. Mesmo assim, apenas um
número limitado de fatores explicativos das causas dos acidentes são considerados.
De modo a simplificar a classificação (Jacinto 2009), distinguem-se neste método falhas ativas,
com participação ativa na cadeia de acontecimentos, das condições latentes, que configuram
fraquezas invisíveis presentes no seio da organização.

Silva, Ricardo 10
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Nunca são ignoradas condições como:


 Ausência de manutenção de equipamentos;
 Descontrolo dos subempreiteiros;
 Falta de planos de formação;
 Atitude passiva das chefias;
 Má conceção de equipamentos e instalações.

No decorrer da aplicação do método, três níveis de intervenção tem que ser abordados. São eles a
organização como um todo, os locais de trabalho e o indivíduo envolvido na atividade.
A investigação vai evoluindo gradualmente a partir das falhas ativas até aos remotos fatores
latentes que lhes podem estar associados – condições organizacionais e de gestão.
Estando estas duas categorias situadas nos extremos, outros três grupos de fatores são
prioritariamente analisados:
 Fatores influenciadores (ambiente e suas condições);
 Fatores individuais (pessoas);
 Fatores de trabalho (ferramentas e equipamentos).

Método WAIT

Condições
Condições de Gestão
Organizacionais

Factores
Factores Individuais Factores de Trabalho
Influenciadores

Figura 5 - Método WAIT (Jacinto 2009)

3.3.11 Método HSG245

Com o objetivo de criar uma compilação de segurança para todos os empregadores, sindicatos e
profissionais de segurança, foi desenvolvido este método que segue o modelo de Reason. O ponto
de partida é o evento e o método ajuda no caminho para encontrar fatos específicos com questões
estruturadas.
O objetivo da análise é obter uma definição clara das razões pelas quais isso aconteceu e
encontrar as causas raiz e as condições inseguras que levaram à falha, e que muitas das vezes se
mantém ao longo do tempo.

Silva, Ricardo 11
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3.3.12 Método 3CA

Desenvolvido pela entidade industrial de produção de memórias para computadores Kingston, o


método “Control Change Cause Analysis” não segue nenhum modelo de causas de acidente
específico. Pode ser considerado como sistémico, visto que diz respeito a todo o sistema de gestão
da empresa, e leva o investigador a olhar para o acontecimento como uma sequência de eventos
em que se verificaram mudanças não desejadas.
Quanto ao levantamento de factos, o método identifica-os de modo a organizá-los por nível de
impacto/significado, sendo que os mesmos reduzem o controlo e poderão permitir novas
alterações não desejadas.
Com este levantamento, o pesquisador poderá identificar as barreiras que melhor controlam esses
fatos e que poderiam ter impedido ou eliminado esses efeitos. No mesmo sentido poderão também
ser identificadas as barreiras que falharam, as respetivas deficiências e perceber os problemas de
utilização e funcionamento que levaram ao descontrolo no momento do acidente. (Katsakiori,
Sakellaropoulos et al. 2009)

Tabela 2 – Método “Control Change Cause Analysis” (Kingston 2002)

Variáveis para Análise Método 3CA

Agente de mudança
Fator Perturbador Pessoa, máquina e substância que pode alterar
a condição natural.

Alteração na pessoa ou estrutura


Alvo vulnerável Alterações prejudiciais para pessoas e bens;
Alterações indesejadas em objetos e processos

Barreiras e controlos
Barreiras: Exclusivamente dispositivos de
proteção de sistemas.
Medidas Preventivas Controlos: Dispositivos e sistemas concebidos
para manter a operacionalidade e proteger
como subproduto.

3.4 Conhecimento Científico


Foi desenvolvida em Espanha uma base de dados para monitorar um tipo específico de acidente:
grave ou mortal na intervenção ou manuseamento de máquinas. Este sistema inclui um
questionário abrangente, que atua como um guia para avaliar tanto o ambiente técnico como as
causas subjacentes. Este sistema não avalia fatores humanos ou organizacionais, o que constitui
uma limitação do mesmo. (Jacinto and Aspinwall 2004)
Segundo (Castejón Vilella and Crespán Echegoyen 2005), em Espanha, desde 1977 até à
atualidade, a variação do índice de incidência dos sinistros fez destacar um indicador: os contratos
de trabalho efetivos. O maior ou menor número dos mesmos acompanhou a variação do índice,
indicando assim que, possivelmente, se encontra relacionado com a maior ou menor fixação dos
postos de trabalho e da adaptação aos mesmos.

Silva, Ricardo 12
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3.4.1 EUROSTAT – European Statistics on Accidents at Work

Com o objetivo de cumprir com a responsabilidade social e económica da Comunidade Europeia


relativa às condições de segurança e saúde dos cidadãos, e cumprir com as bases jurídicas que
regem os diferentes tipos de atividades, foi criado pela Comunidade Europeia, através do Eurostat,
um modelo que permite monitorar a eficácia das medidas legislativas e não legislativas atuais.
Para isso, a Diretiva-quadro exige que as empresas mantenham uma lista de acidentes resultantes
das atividades de trabalho, estando o trabalhador de baixa por tempo superior a três dias.
Este modelo encontra-se dividido em três fases, onde se identificam e registam diferentes
variáveis. (Eurostat 2001)
A primeira fase, definida e clarificada em 1993, abrange as variáveis que procuram identificar a
atividade económica do empregador, a ocupação, idade, sexo da vítima, a natureza da lesão e
parte do corpo atingida, bem como a localização geográfica, data e hora do acidente.
Em 1996, constituindo uma segunda fase, reúne-se os dados sobre a dimensão da empresa, a
nacionalidade da vítima e situação de emprego, bem como as consequências do acidente em
termos de número de dias perdidos, incapacidade permanente ou morte, resultante do acidente.
Tendo como objetivo a promoção de uma política europeia ativa e direta na prevenção de
acidentes de trabalho, foi iniciada a terceira fase em 2001, que abrange outras variáveis e
classificações harmonizadas sobre as causas e as circunstâncias de acidentes de trabalho que
ajudam a estabelecer a situação e as condições existentes no momento do acidente. Os resultados
destas análises deverão fornecer informações úteis que ajudarão no desenvolvimento de novas
políticas de prevenção e cuidadosamente orientadas.
Nesta terceira fase a sequência de eventos na ocorrência de um acidente é dividida em três níveis:
 Primeiro nível: as circunstâncias dominantes imediatamente antes do acidente, incluindo
quatro variáveis: estação de trabalho (opcional), ambiente de trabalho, processo de
trabalho e atividade física específica;
 Segundo nível: o desvio correspondente ao último evento, desvio da normalidade e que
levou ao acidente, que ocorre nas circunstâncias identificadas no primeiro nível;
 Terceiro nível: o contacto, modalidade da lesão, que é a ação que realmente fere como
resultado do desvio.

A análise dos dados obtidos pelo método ESAW e as conclusões retiradas podem servir como base
para o desenvolvimento de políticas de prevenção adequadas aos níveis setoriais das empresas.
Fornecer estes dados às empresas permite-lhes ter uma perspetiva mais ampla sobre as causas e
circunstâncias dos acidentes ocorridos na sua atividade específica, relacionando os vários fatores
com as profissões específica.
A nível nacional, esses dados podem servir como indicadores adequados para a definição e
implementação de estratégias orientadas para a prevenção e controle de riscos, no controlo dos
progressos realizados, e na melhoria do bem-estar dos cidadãos da UE. (Commission 2008)

Silva, Ricardo 13
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4 ESTUDO DE CASO

A empresa metalomecânica, objeto de estudo, tem cerca de 40 anos de existência e dedica-se ao


fabrico de embalagens de aerossóis, alimentares e industriais, em folha-de-flandres, estando para
isso distribuída 5 divisões – Litografia, Corte, Aerossóis, General Line e Manutenção.
A organização estrutural da empresa tem uma elevada importância na definição de responsáveis e
destinatários da informação. A criação de organigramas nas diferentes áreas, permite que as
informações circulem com maior velocidade e, por sua vez, que muitos dos problemas ocasionados
no dia-a-dia sejam resolvidos com uma rapidez e eficácia elevadas, ajudando assim ao sucesso da
empresa.
Deste modo, a empresa encontra-se representada num organigrama corporativo (Figura 6). A
fábrica de embalagens metálicas é apresentada no organigrama da Figura 7.

Administração

Controlo Financeiro Controlo de Gestão

Gestão de compras Higiene, Segurança e Ambiente

Logística e Tecnologias da
Gestão de Recursos Humanos
Informação

Coordenação comercial e Conselheiro para o Quadro e


estratégia de mercado desenvolvimento de negócio

Embalagens
Metálicas

Figura 6 - Organigrama corporativo da empresa

Embalagens
Metálicas

Qualidade
Desenvolvimento
Manutenção

Centro de
Comercial Manufatura
Serviços

Aerossóis Litografia

General Line Corte

Figura 7 - Organigrama da fábrica de embalagens metálicas

Silva, Ricardo 14
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A empresa encontra-se certificada, em termos de gestão da qualidade e do ambiente, tendo


implementados os processos necessários para a conformidade dos processos de fabrico, produtos
e serviços, seguindo a NP EN ISO 9001:2000 e a NP EN ISO 14001:2004.

4.1 Instalações e Áreas de Trabalho


As instalações das áreas de transformação da folha-de-flandres desta empresa estão organizadas
separadamente, existindo a área de corte primário, impressão, corte secundário, estampagem de
componentes (tampos, fundos, cúpulas, etc.) e montagem final de embalagens. Ambas as áreas
de estampagem e montagem são divididas por áreas de negócio, ou seja, aerossóis e general line.
Para além das áreas produtivas, existem outras áreas de suporte relevantes: manutenção
(composta por serralharia), armazém de produto em curso de fabrico e armazém de produto
acabado.
Grande parte da estrutura administrativa encontra-se distribuída num bloco de dois pisos, paralelo
à área fabril. Encontram-se também na estrutura da planta uma ETARI, um parque de gases, um
parque de matérias-primas, um refeitório, um cais de carga e descarga, uma cantina e um posto
médico.
Toda a área de produção trabalha por turnos, dependendo para isso do volume de produção
necessário para corresponder com as encomendas existentes. Os horários dos turnos podem ser:
horário normal, dois turnos, três e quatro, sendo o último quando é necessário trabalhar os 7 dias
da semana.

4.2 Recursos Humanos


Na área da empresa em foco no estudo trabalharam no período em questão cerca de 393
funcionários efetivos, cuja distribuição será apresentada por sexo, faixa etária e habilitações
literárias. A contabilização efetivo total abrange a produção e a manutenção, que são os
colaboradores ativos no meio fabril.

Tabela 3 – Distribuição de efetivos por sexo


Homens Mulheres Total
Litografia 49 29 78
Corte 25 11 36
Aerossóis 55 48 103
General Line 66 57 123
Manutenção 47 5 52

Percentagem 61% 39%

Na Tabela 3 pode-se observar a predominância do sexo masculino, justificando-se esse facto por
ser uma indústria de matéria-prima pesada. A mão-de-obra do sexo feminino é utilizada em
trabalhos de maior cadência com operações manuais, apesar de existir uma rotação de posto de
trabalho bem definida.

Silva, Ricardo 15
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A distribuição por faixa etária dos colaboradores, apresentada na Tabela 4, configura uma
população média relativamente jovem, (36 anos de idade), algo compreensível já que a política da
empresa é a de admissão de jovens operadores com um nível de formação básico, mantendo-os
ao longo dos anos.

Tabela 4 – Distribuição dos trabalhadores por faixa etária


Número de Trabalhadores
Intervalos de Idade
Homens Mulheres

16 - 17 6 3
18 - 24 40 27
25 - 29 29 28
30 - 34 39 23
35 - 39 35 21
40 - 44 34 19
45 - 49 32 14
50 - 54 21 12
55 - 59 7 4
60 - 61 2 0
62 - 64 0 1

A análise dos níveis de habilitação dos trabalhadores, representada na Tabela 5, revela um


universo de baixos níveis de formação, entre o 1º ciclo do ensino básico e o ensino secundário.
É importante referir que a empresa em estudo tem em curso um projeto de Reconhecimento,
Validação e Certificação de Competências, desde 2004, com o objetivo de aumentar o nível de
qualificação e de empregabilidade dos adultos ativos, incentivando a formação ao longo da vida e
promovendo o seu estatuto social.

Tabela 5 – Nível de habilitação dos trabalhadores das áreas em estudo


Número de Trabalhadores
Nível de Habilitação
Homens Mulheres Total
Inferior ao 1º Ciclo do Ensino Básico 2 1 3
1º Ciclo do Ensino Básico 48 45 93
2º Ciclo do Ensino Básico 72 58 130
3º Ciclo do Ensino Básico 74 38 112
Ensino Secundário 26 12 38
Ensino Superior Politécnico 2 3 5
Ensino Superior Universitário 14 3 17

Silva, Ricardo 16
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4.3 Descrição dos Serviços de SHST


A empresa em estudo dispõe de um Serviço Interno de Segurança, Higiene e Saúde do Trabalho,
visto que apresenta um número de trabalhadores, a exercer atividades de risco elevado ou em
locais de risco elevado, superior a 30, conforme previsto na Lei nº 102/2009, de 10 de Setembro.
Assim sendo, os Serviços Internos de Segurança, Higiene e Saúde do Trabalho estão organizados
paralelamente à área de ambiente e infraestruturas, surgindo assim um só departamento,
representado no organigrama da Figura 8.

Saúde, Segurança e
Ambiente

Metrologia

Segurança e Higiene
Infra-estruturas Ambiente
no Trabalho

Medicina no trabalho

Figura 8 - Organigrama do departamento de Higiene, Segurança e Ambiente

As ações implementadas pela Segurança e Higiene do Trabalho são desenvolvidas por um técnico
superior de nível V, que se encontra permanentemente na fábrica em horário normal, mantendo-se
em contacto com a empresa nas horas em que se ausenta.
Este técnico é responsável pelas atividades de formação, prevenção e ações de melhoria, bem
como por pareceres técnicos em matérias específicas relativas à SHT. É da sua competência a
elaboração e revisão do Plano de Emergência Interno, o preenchimento do relatório anual da
atividade do serviço de SHST (atualmente designado por SST), o estudo, análise e investigação de
acidentes e incidentes ocorridos na empresa e o desenvolvimento de atividades de formação e
informação dos trabalhadores relativas a procedimentos de trabalho seguros, bem como todas as
atividades previstas no art. 98º da Lei nº 102/2009, de 10 de Setembro.

4.4 Processo Produtivo


A empresa metalomecânica em estudo tem como atividade principal a produção de latas, desde a
litografia de folha-de-flandres, passando pelo corte e fabrico de componentes, terminando na
montagem do corpo de lata para posterior paletização.

Silva, Ricardo 17
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Corte primário e Litografia


A folha-de-flandres é recebida, na grande maioria dos casos em coils ou bobines (ver Figura 9). É
cortada pela máquina “Littell” na primeira dimensão pretendida, este é o chamado corte primário.
A variabilidade de espessura da folha-de-flandres e as dimensões em que são cortados os coils,
originando os balotes, transporta para a atividade uma dificuldade acrescida no acondicionamento
da matéria-prima.

Figura 9 - Bobine e balotes de folha cortada

A litografia da folha-de-flandres (tanto com verniz quanto com tinta) é aplicada por dois processos:
a impressão convencional, que a cura é efetuada em fornos de queima a gás a elevadas
temperaturas, e a impressão ultra violeta (UV) em que a cozedura é efetuada com recurso à
radiação UV. As tintas e vernizes podem ser de base aquosa ou solvente.
Principalmente na área de litografia com base solvente, o risco de incêndio e a contaminação do ar
ambiente estão sempre presentes, existindo a monitorização contínua e o controlo das atividades
de manutenção nas quais poderão surgir fontes de ignição.

Figura 10 - Folha inteira litografada

Silva, Ricardo 18
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Corte Secundário
Depois da folha litografada, segue-se a segunda operação de corte. É nesta área que o contato
com a folha-de-flandres é mais intenso, expondo os trabalhadores às arestas vivas e altamente
cortantes da folha-de-flandres.

Figura 11 - Corpos de lata cortados (corte reto)

A folha-de-flandres, destinada ao fabrico dos componentes é cortada em tiras: corte reto ou corte
scroll, sendo esse último utilizado para poupança de folha.

Figura 12 - Esquema de corte scroll

Estampagem
Todos os componentes (fundos, argolas, cúpulas e tampas) que serão incorporados à embalagem
pelo processo de cravação levam uma aplicação de borracha para auxiliar a correta vedação da
embalagem.
Nesta área o contacto com a folha-de-flandres é também uma constante. É ainda mais frequente a
exposição aos riscos presentes na atividade com máquinas de grandes dimensões, principalmente
prensas de elevada cadência, expondo os trabalhadores ao risco de esmagamento e amputação.

Figura 13 - Fundos diversos com borracha aplicada

Silva, Ricardo 19
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Montagem final
É efetuada conforme os seguintes passos:
 A folha (corpo) é enrolada conforme o diâmetro pretendido e soldado longitudinal,
formando uma virola. A soldadura é feita por resistência elétrica, ou seja, a folha de aço
submetida a pressão e passagem de corrente elétrica aquece até atingir o ponto de fusão,
sendo a estanqueidade garantida por um cordão contínuo de pontos de solda que se
sobrepõem.
 Em virtude das reservas da soldadura serem isentas de qualquer verniz ou outra
contaminação, é necessário aplicar verniz nestas zonas depois da soldadura efetuada. A
proteção da reserva interior pode ser feita com verniz líquido por pistola ou por verniz em
pó. Esta operação é efetuada imediatamente depois da soldadura. As reservas exteriores
também são envernizadas com verniz líquido por sistemas de pistola, rolo ou pincel.
Depois das reservas envernizadas, as virolas passam num forno para que os vernizes
fiquem curados.
 A cravação é a união mecânica do corpo (virola) com os componentes (fundo, argola,
cúpula). Antes da cravação, o corpo sofre uma deformação nos topos formando as beiras
de cravação. Para que se possa iniciar a cravação, o corpo, já com a beira formada, deve
encaixar perfeitamente no componente.

É feito ainda um teste de estanquidade a todas as embalagens para verificar que nenhuma
embalagem com fuga é enviada ao cliente.
 As embalagens e componentes devem ser paletizados e embalados conforme especificado
nos esquemas de embalamento. Esta operação pode ser manual ou automática.

Figura 14 - Latas paletizadas manualmente

É importante referir que todos os processos produtivos são continuamente acompanhados por
operadores. Esta situação reporta-nos às implicações do trabalho por turnos na qualidade de vida
e bem-estar dos trabalhadores. Alguns estudos mostram que o trabalho por turnos afeta os ritmos
biológicos, causando perturbações a nível psicológico e físico, e a desregulação dos ritmos
circadianos podem interagir com o sono e produzir efeitos sobre o operador, quer a nível pessoal
quer a nível produtivo (Oliveira et. all, 2005).

Silva, Ricardo 20
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4.5 Método de Investigação de Acidentes


Os dados analisados neste estudo foram recolhidos durante três anos tendo por base um modelo
existente na indústria metalomecânica em questão, e que se encontra em anexo I.
Três tipos de informações básicas são utilizados para caracterizar o acidente, de acordo com o
modelo existente.
I) Informação para identificar:
 O nome e número do sinistrado;
 A data e hora do acidente;
 O departamento em que ocorreu o acidente;
 A natureza do ferimento;
 As possíveis testemunhas;
 O nível de formação do sinistrado.
II) Informação para descrever:
 O desenvolvimento do acidente;
 As atividades/tarefas a ser executadas;
 As condições envolventes;
 As condições em que se encontrava o sinistrado.
III) Informação para definir:
 As medidas corretivas a aplicar;
 Os responsáveis pela implementação das medidas;
 Os responsáveis por avaliar a eficácia das medidas implementadas.

No desenvolvimento deste método estão sempre envolvidos quatro elementos fundamentais. O


sinistrado, o responsável direto do mesmo, o médico do trabalho e o técnico de segurança. A estes
elementos poderão juntar-se testemunhas e elementos do departamento de engenharia quando no
acidente estejam envolvidas máquinas e equipamentos.
Para além do objetivo claro de reunir o máximo de informação relativa ao acidente, pretende-se
também definir medidas corretivas possíveis de implementar, que reduzam ao mínimo a exposição
aos fatores que originaram o acidente. Nesse sentido é sempre efetuada uma reavaliação de risco
à atividade de modo a identificar e avaliar os riscos residuais a eliminar/controlar.

4.6 Método de Avaliação de Risco


A avaliação de riscos profissionais é um processo dinâmico, dirigido a estimar a magnitude do risco
para a saúde e a segurança dos trabalhadores, decorrente das circunstâncias em que o perigo
pode ocorrer no local de trabalho, tendo em vista obter a informação necessária que permita ao
empregador reunir as condições para uma tomada de decisão apropriada sobre a necessidade de
adotar medidas preventivas e que medidas implementar (Roxo 2003).
Todo o processo de avaliação de riscos necessita previamente de uma análise de riscos, na qual se
identifica o objeto a avaliar (tarefa, local, equipamento, etc.), que possibilita a compreensão e
caracterização dos riscos por relação com a sua fonte ou com o seu desenvolvimento.

Silva, Ricardo 21
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Seguidamente, a identificação dos trabalhadores expostos a esses mesmos riscos e a estimativa


dos riscos registados, leva a uma valoração final do risco. A estimativa tem em conta a
probabilidade e a gravidade de ocorrência de determinado risco, conjugando estas duas variáveis e
permitindo determinar a magnitude de risco do objeto de avaliação definido inicialmente.
A avaliação de riscos implementada na indústria metalomecânica em questão, tem por base um
método qualitativo corporativo, (anexo II), que foi adotado pelo grupo para efetuar um estudo a
todas as fábricas, num projeto global denominado e coordenado corporativamente.
A valoração e análise de risco são obtidas pela aplicação de uma matriz de risco simples 3 x 3,
carta de avaliação de risco, apresentada no anexo III, sendo esta utilizada pelas equipas
multidisciplinares, com o objetivo de se estabelecer prioridades de atuação nas diferentes áreas.
Como seguimento de todo este processo, foi elaborado um documento de registo de ações de
segurança a implementar, Plano de Ação, no qual se referem as propostas de ação corretiva
decorrentes dos perigos identificados em cada tarefa, (anexo IV).
É de elevada importância referir que todo este processo e metodologias inerentes, fazem parte do
plano de gestão de riscos1, que se encontra em aplicação a toda a fábrica, representado pela
Figura 15 (Azevedo 2006).

Início

Identificação do perigo

Estimação do risco

Análise do Risco

Valoração do risco

Risco
Risco controlado tolerável?

Avaliação do Risco

Controlo do risco

Gestão do Risco

Fim

Figura 15 – Plano de Gestão de Riscos

1
“ Ao processo conjunto de avaliação de risco e de controlo de risco chama-se gestão do risco que
compreende a aplicação sistemática de políticas de gestão, procedimentos e práticas de trabalho para
analisar, valorar e controlar o risco e visa a erradicação ou a minimização dos efeitos adversos provocado
pelos riscos a que uma organização está exposta” Roxo, M. (2003). "Segurança e Saúde do Trabalho:
Avaliação e Controlo de Riscos."

Silva, Ricardo 22
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Na prática, este processo pode ser de difícil execução visto que o equilíbrio entre riscos de elevada
probabilidade de ocorrência e baixa magnitude versus riscos com elevada magnitude mas de baixa
probabilidade de ocorrência, ambos representando a mesma dimensão de risco, é difícil e pouco
consensual. Uma gestão de risco otimizada permite minimizar os custos e maximiza a redução dos
efeitos negativos dos riscos (Macedo 2007).

4.7 Tratamento de Dados do Estudo de Caso


Tendo presente o exposto anteriormente, considera-se a investigação de 50 acidentes com baixa
ocorridos na indústria metalomecânica em questão e suas variáveis como fundamento deste
estudo. De facto, a importância que assumem na maioria das situações de trabalho leva-nos a
pensar na necessidade de analisar os resultados obtidos assim como as medidas corretivas e
preventivas implementadas.
Estudos desta natureza são cada vez mais urgentes, sob pena de não se alcançarem os
verdadeiros objetivos para que são utilizados, em particular a:
 Identificação dos riscos invisíveis muitas vezes não identificados na avaliação de riscos;
 Definição da ação da empresa sobre as condições e melhorias nos postos de trabalho;
 Avaliação da evolução das condições de segurança no trabalho e cultura de segurança na
empresa.

O período sobre o qual incide o estudo varia entre Janeiro de 2007 e Dezembro de 2009, estando
envolvidos diretamente nestes acidentes 30 homens e 20 mulheres.
O total de efetivos e número de horas trabalhadas no período referente a este estudo encontra-se
descrito na Tabela 6.

Tabela 6 – Número de trabalhadores e horas trabalhadas por Divisão


2007 2008 2009 Total
Nº Trab Nº Horas Nº Trab Nº Horas Nº Trab Nº Horas Nº Trab Nº Horas
Litografia 84 147.577 73 145.687 76 138.484 233 431.748
Corte 38 67.975 35 61.333 33 61.728 106 191.037
Aerossóis 101 172.474 101 179.274 103 181.313 305 533.060
General Line 129 226.161 115 214.828 119 186.735 363 627.723
Manutenção 69 120.163 70 124.117 47 96.946 186 341.226
Total 421 734.350 394 725.239 378 665.205 2.124.794

Segundo o Relatório da Atividade do Serviço de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho,


(RASSHST), modelo n.º 1714, é obrigatório o cálculo anual das taxas de frequência e de gravidade
dos acidentes de trabalho não mortais.
O cálculo da taxa de frequência permite apreender o número de lesões com baixa por milhão de
horas trabalhadas, sendo por isso o padrão de medida que melhor exprime a probabilidade do
risco ocorrido, permitindo monitorizar o controlo da sinistralidade tornando-se um cálculo muito
utilizado pelas empresas.

Silva, Ricardo 23
fdgdfhh

O cálculo da taxa de gravidade representa o número de dias úteis perdidos por milhão de horas
trabalhadas, o que proporciona uma aproximação ao impacto que a sinistralidade tem na vida da
sociedade ou da empresa, designadamente na perda da sua capacidade produtiva ou seja, de um
padrão de medida de severidade do dano.
Se as condições de trabalho forem analisadas de uma forma sistemática e consequentemente
melhoradas e corrigidas no seio das empresas, somos levados a crer que constituirá um passo
significativo para melhorar a qualidade de vida no trabalho e melhoria da saúde e bem-estar no
local de trabalho que se repercutirá, por certo, numa diminuição dos índices de sinistralidade (Lima
2002).
Os valores obtidos pelo cálculo estatístico das taxas de frequência (Tf) e taxas de gravidade (Tg)
no período referente a este estudo encontram-se nas Tabelas 7 e 8, e permitem observar as
flutuações de aumento e redução entre as diferentes divisões e os diferentes anos.

Tabela 7 – Número de acidentes versus Taxa de frequência por Divisão


Acidentes Taxa Frequência
2007 2008 2009 Total 2007 2008 2009 Total
Litografia 3 4 5 12 20,3 27,5 36,1 27,8
Corte 6 0 0 6 88,3 0,0 0,0 31,4
Aerossóis 6 3 5 14 34,8 16,7 27,6 26,3
General Line 7 4 5 16 31,0 18,6 26,8 25,5
Manutenção 1 1 0 2 8,3 8,1 0,0 5,9
Total 23 12 15 50 31,3 16,5 22,5 23,5

Tabela 8 – Número de dias perdidos versus Taxa de gravidade por Divisão


Dias Perdidos Taxa Gravidade
2007 2008 2009 Total 2007 2008 2009 Total
Litografia 126 102 73 301 853,8 700,1 527,1 697,2
Corte 254 0 0 254 3736,6 0,0 0,0 1329,6
Aero 137 136 70 343 794,3 758,6 386,1 643,5
GL 127 93 184 404 561,5 432,9 985,4 643,6
Manutenção 266 66 0 332 2213,7 531,8 0,0 973,0
Total 910 397 327 1634 1239,2 547,4 491,6 769,0

Utilizando a taxa de frequência de 2007 e 2008 apenas, e efetuando um gráfico anual com curvas
limites superior e inferior, pode-se detetar a tendência a longo prazo (Figura 16).
Calcula-se para cada mês a taxa de frequência acumulada, contabilizando os acidentes ocorridos e
o número de horas-homem trabalhadas desde o início do ano até ao mês em questão (Miguel
2010).

Silva, Ricardo 24
fdgdfhh

100

80
Taxa de Freqência Acumulada

60

40 Lim. Sup 2007
Lim. Inf 2007
20 TfCum 2008

0
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
‐20

‐40
Figura 16 – Gráfico Anual

Verifica-se uma tendência de redução da taxa de frequência em 2008 relativamente a 2007,


estando a partir do mês de Maio muito próximo do limite mínimo e terminando o ano abaixo do
valor acumulado em Dezembro de 2007.
Analisando o horário no qual ocorreram esses acidentes verifica-se que no turno noturno (00:00 às
08:00) ocorreram menos acidentes, apresentando-se assim com 18%. Os turnos em que a
presença de chefias diretas e intermédias é mais frequente representam respetivamente 42%
(08:00 às 16:00) e 40% (16.00 às 24:00).

Distribuindo os mesmos acidentes pelos dias da semana obtemos a seguinte disposição:

Tabela 9 – Distribuição semanal de acidentes


Dia Nº Acidentes Distribuição percentual
2ª feira 13 26%
3ª feira 4 8%
4ª feira 12 24%
5ª feira 8 16%
6ª feira 7 14%
Sábado 6 12%
Domingo 0 0%

Silva, Ricardo 25
fdgdfhh

5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

5.1 Método de Investigação de Acidentes - Proposta


Um método de investigação de acidentes deve ser bastante detalhado, distinguir claramente os
fatores de causalidade imediatos e os subjacentes, permitindo obter recomendações e novas
medidas de prevenção práticas e eficazes. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)
Na seleção do método de investigação de acidentes devem considerar-se os seguintes aspetos
(Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009):
 Qual o grupo de modelos de acidente influencia o método de investigação de acidente;
 Se o método de investigação de acidente detalha exatamente todos os fatores em que
ocorreu o acidente;
 Se as causas subjacentes do acidente são pesquisadas;
 Se são obtidas recomendações para a melhoria da segurança;
 Se o método foi validado pela gestão de topo;
 Se os elementos envolvidos na investigação tem habilitações para a sua aplicação;
 Se o método se enquadra no campo de aplicação.

Apesar de todos os dados recolhidos e aqui estudados terem por base o método em vigor na
indústria metalomecânica em estudo e dentro do período anteriormente identificado, foi
desenvolvida uma proposta direcionada à atividade específica, incluindo os vários pontos
anteriormente focados (anexo V).
Foram criados novos campos de registo em que a variação de tipo de lesão, localização da lesão e
agente agressor se encontram bem definidos, garantindo assim uma continuidade e fiabilidade dos
parâmetros comparativos.
O objetivo do novo modelo passa também por corresponder com os parâmetros de estudo
definidos pela Comissão Europeia na ESAW.
A identificação da necessidade de novo procedimento ou reavaliação da atividade onde ocorreu o
acidente permite avaliar a política de segurança da empresa e a fiabilidade das medidas
implementadas na origem do sistema antes do acidente.

5.2 Análise de Dados por Causalidade de Acidente


O método ESAW distribui a causalidade de acidente por quatro categorias, podendo as mesmas
subdividir-se. Considera como causa o tipo de contacto, a especificidade física da atividade, o
processo de trabalho e por fim a envolvente de trabalho. (Commission 2008)
Considerando a indústria específica em estudo e efetuando uma pesquisa nos manuais de (Cabral
2006), (Roxo 2003) e (Gallega 2000) foi possível aumentar o número de categorias e caracterizá-
las da seguinte forma:

Silva, Ricardo 26
fdgdffhh

A Condiçõ
ões Organiza cionais
B Equipam
mentos/Máqu
uinas/Ferram
mentas
C Movime ual de Cargas
entação Manu
D Outras Ações
A vs Possturas
E Equipam
mentos de Prroteção Indiv
vidual (EPI)
F Características das IInstalações

Tendo em conta o período em


m estudo e aas investigaçõ
ões efetuada
as, obtemos o seguinte gráfico
g de
as:
causa

Figu
ura 17 – Distriibuição por causalidade de acidente
a

pretando o gráfico
Interp g verificcamos uma rredução de exposição
e ao
os riscos exisstentes de orrigem nas
“Conddições Orgaanizacionais”,, na utilizaação e intervenção emm “Equipameentos / Máquinas /
Ferramentas”, e nas
n questõess relacionadaas com a ade equabilidade dos “EPI’s” e sua eficácia a.
usa de acide
A cau entes com origem
o em “OOutras ações vs Posturaa” apresentaa-se como a segunda
maiorr e abrange
e principalmeente os incuumprimentoss de regras de segurannça definidas, o que
espelha a necessidade de investir na form
mação dos trrabalhadores e na transm
missão da importância
umprimento das
do cu d regras definidas paraa um trabalho seguro.

Silva
a, Ricardo 27
fdgdfhh

5.3 A
Análise de
d Dados
s por Tip
po de Le
esão
Segundoo o método de tratamen nto estatísticco dos dadoos de acidentes de trabaalho definidoo pelo
Eurostatt, os tipos de
e lesão podem
m ser diferennciados da fo
orma a seguir descrita (Euurostat 2001
1):

I Ferimento desconhecid
do
II Ferimentoss e lesões su perficiais
III Fraturas óssseas
IV Luxações, entorses
e e d istensões
V Amputaçõe
es traumáticaas
VI Contusões e lesões inteernas
VII Queimadurras e escaldõ
ões
VIII Intoxicaçõe
es e infeçõess
IX Afogamenttos e asfixia
X Efeitos da vibração
v nora, e pressão
son
XI Efeitos de temperatura
t s extremas, luz e radiaçã
ão
XII Choques
XIII Lesões múltiplas
XIV Outras lesõ
ões especificaadas não inccluídos em ou
utras posiçõees

Analisando os tipos de lesão sofridas pelo s sinistradoss e distribuindo graficam


mente obtem
mos a
e disposição.
seguinte

Figura 18 – Dist
stribuição por tipo
t de lesão

Os “Ferimentos e lessões superficciais” e as “ Contusões e lesões internas” apreseentam-se com


mo as
de maioor frequênciaa, muito deevido ao tip po de atividaade (interve
enção direta com máqu uinas),
matéria--prima (folha
a de flandre
es) e organizzação da en nvolvente de e trabalho ( movimentação de
máquinaas).
As movim
mentações manuais
m de cargas,
c e a frrequência ele
evada de mo ovimentos coom carga orig
ginam
no segun
ndo maior tip
po de lesão verificada,
v “LLuxações, en
ntorses e disttensões”.

Silva, R
Ricardo 28
fdgdffhh

5.4 Análise
e de Dad
dos por T
Tipo de Ação
A Co
orretiva
Este ponto permiite-nos verificar o tipo dee reação ao acidente e o compromissso da emprresa para
com a política de segurança definida.
d
No grráfico da Figu
ura 19 encon
ntra a distrib
buição dos re
esultados obtidos.

Prrocedimento d
de trabalho

Formação
o específica
Acção Correctiva

Organização d
do trabalho

Ferramenta d
de trabalho

Protecção de
e máquinas

0 2 4 6 8 10 122 14

Fig
gura 19 – Distrribuição por tiipo de ação co
orretiva

A im
mplementação
o de “Proteeção de m máquinas” co omo reação à ocorrênncia de acid dentes é
acom
mpanhada pela “Formação
o específica”” dos trabalha
adores relativ
vamente à at
atividade.
Ao reeavaliar o riscco na ativida
ade onde ocoorrem os aciddentes, invesstigando a suua origem, a empresa
é levaada a reestruturar as má áquinas na ssua “relação”” com o trab
balhador, e eem simultâneeo indicar
aos ttrabalhadores os método os, os proceedimentos adequados à interação ccom a máqu uina e os
riscoss presentes.
A aussência ou ina
adequação da
d “Ferramen
nta de trabalho” apresenta-se como a terceira maior ação
corretiva implemeentada pela empresa.
e

Silva
a, Ricardo 29
fdgdfhh

6 CONCLUSÕES

Com a realização deste trabalhado foi possível observar as diversas vertentes que fazem com que
a segurança no trabalho seja encarada como um princípio e não como um fim em si.
Nesta indústria metalomecânica foram observados os mais variados riscos e a dificuldade de
controlo dos mesmos, incentivando a uma atuação preventiva ativa e intensa sobre todos os
processos fabris e os perigos que estes comportam.
A intenção da empresa em estudo de iniciar um processo de melhoria e incentivo perante questões
relativas à segurança foi notória. O envolvimento dos intervenientes nas investigações de
acidentes, nas atividades de avaliação de risco e no planeamento de ações corretivas demonstrou
a importância das equipas multidisciplinares para que o objetivo final surja mais completo e
adaptado às diferentes necessidades de todos. As medidas devem ser propostas e nunca impostas,
influenciando este tipo de abordagem a sua aceitação e sucesso.
Uma das maiores conclusões obtidas neste trabalho, baseada na oportunidade de interação que foi
facultada, foi a dificuldade de controlo total da ocorrência de acidentes, visto que a perfeição
dificilmente é atingida e que muitos dos riscos existentes não dependem apenas de ações
involuntárias, mas também de ações voluntárias, criadas pelos próprios operadores, transportando
novos riscos que dificilmente seriam considerados.
A necessidade de satisfazer a diversos intervenientes sobre um mesmo equipamento, quer a
produção, quer a manutenção, quer o próprio operador, torna o processo de análise, investigação
e estudo de uma medida de melhoria algo de especial e distinto. Apesar de existirem vários
equipamentos semelhantes, a variável anteriormente referida, diversos intervenientes, não permite
a generalização de ações e melhorias. A intervenção humana sobre o equipamento deve ser posta
antes de qualquer outra ação, funcionando como “caminho” para a satisfação do objetivo definido.
Verifica-se que dentro do período em estudo o investimento e as ações implementadas para
controlar o risco resultaram em valor acrescentado para a empresa, quer na melhoria das
condições de trabalho, quer na redução de dias de trabalho perdidos anualmente.
O modelo de investigação de acidentes utilizado na indústria metalomecânica em estudo não
corresponde na totalidade com o definido a nível europeu, dificultando a obtenção de comparativos
mais específicos da atividade, surgindo assim a proposta de alteração ao modelo anteriormente
referido.
O referido modelo utilizado, comparando com os vários métodos estudados, encaixa-se
principalmente com o método ISIM, baseado na teoria de multi-causalidade de Reason, onde são
descritas as condições em que ocorreu o acidente, se descreve a situação e a evolução das
alterações/mudanças que levaram à exposição do trabalhador ao risco e consequente lesão.
O desenvolvimento do modelo na direção de uma nova avaliação dos riscos e definição de medidas
corretivas integra também o método ISIM, onde esta sequência é referida.
As variáveis identificadas nos métodos de investigação de acidentes supracitados na pesquisa
bibliográfica demonstram uma forte tendência para o estudo de causas e circunstâncias de
acidentes de trabalho na indústria da construção civil. Este facto dificultou a obtenção de dados
comparativos relativamente à indústria metalomecânica em estudo, o que demonstra ser uma área
com potencial de estudo e que representa uma percentagem significativa no número de acidentes
e consequente número de dias perdidos. (Direcção Geral de Estudos 2008)
O modelo de investigação proposto procura cobrir os parâmetros identificados pela ESAW, tendo-
se procurado também satisfazer alguns dos fatores indicados no método WAIT como fatores de
causalidade, pontos frágeis da organização e da gestão global, e intervenções no sentido da
melhoria contínua do sistema.
Esta escolha de interligação de modelos e métodos provém da utilização por parte da Comissão
Europeia destas duas teorias no sentido da uniformização de classificações e variáveis. Verifica-se
que mesmo com essa uniformização, existem parâmetros que são de difícil identificação ou que
variam constantemente em função da interpretação do utilizador/investigador.

Silva, Ricardo 30
fdgdfhh

7 BIBLIOGRAFIA

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Direcção Geral de Estudos, E. e. P. (2008). "Estatísticas em Sintese - Acidentes de Trabalho."
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Macedo, M. (2007). "Gestão de Riscos Industriais. Segurança."
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Roxo, M. (2003). "Segurança e Saúde do Trabalho: Avaliação e Controlo de Riscos."

Silva, Ricardo 31
fdgdfhh

ANEXOS

Silva, Ricardo 32
INVESTIGAÇÃO de ACIDENTE Nº.:
Nome completo do acidentado: Data da investigação: Departamento: Nº. colaborador:

Natureza do ferimento, indicando a parte do corpo atingida (p.e. 3º dedo da mão esquerda, etc):

Nome(s) da(s) testemunha(s) (Se não for colaborador da ColepCCL é necessário o endereço):

A pessoa foi questionada sobre o acidente? SIM/NÃO A pessoa teve que ser vista pelo médico em resultado do acidente? SIM/NÃO
A pessoa seguia algum Procedimento ou Instrução de Trabalho? SIM/NÃO Foi recolhida alguma declaração da pessoa acidentada SIM/NÃO
A pessoa recebeu a formação adequada? SIM/NÃO Foram pedidos os relatórios médicos SIM/NÃO
Do registo da pessoa constam provas da formação? SIM/NÃO Foram comunicadas as avaliações de risco ao indivíduo SIM/NÃO

Localização do acidente: Data do acidente: Hora do acidente:

A actividade é controlada por Procedimento/IT/Sistema de Segurança? SIM/NÃO Foi feita uma Avaliação de Risco para esta actividade? SIM/NÃO
O acidente teve testemunhas? SIM/NÃO Foram tiradas fotografias do local? SIM/NÃO
As testemunhas foram registadas e ouvidas? SIM/NÃO O acidente classifica-se como: MENOR SÉRIO GRAVE

Notas de investigação:

Medidas correctivas propostas:

Data prevista para implementação das medidas correctivas: Responsável:

Data de verificação da implementação das medidas correctivas: Responsável:

Acção fechada? SIM/NÃO Nova data de verificação da implementação das medidas correctivas:
Data de início da baixa: Data de fim da baixa: Total de dias perdidos:

A actividade requer um Procedimento/IT/Sistema de Segurança novo? SIM/NÃO Há necessidade de repreensão disciplinar pelo acidente? SIM/NÃO
Existem Procedimentos/Instruções que precisem de alterações? SIM/NÃO É necessária a reavaliação do risco? SIM/NÃO
O representante da Segurança esteve envolvido na investigação? SIM/NÃO Todas as acções correctivas foram incorporadas no Sistema de Segurança? SIM/NÃO

Rúbrica do Safety Advisor: Data: Rúbrica dos Investigadores: Data:


Actividade Geral a Avaliar: Ref. Departamento/Localização/Posto: Gestor de Departamento/posto de trabalho: Data da Avaliação:

Classificação Medidas de Controlo de Risco O Risco é


Actividade Perigo (s) Dano/Efeito (s) Risco (s)
do Risco Existentes Aceitável?
    

    

    
CARTA DE AVALIAÇÃO DE RISCO
S
E ALTO 6 8 9
V
E
R MODERADO 4 5 7
I
D
A BAIXO 1 2 3
D
E 7,8,9 Crítico
BAIXO MODERADO ALTO
5,6 Grave

PROBABILIDADE 4,3 Moderado

1,2 Baixo
Actividade Geral a Avaliar: Referência: Departamento/Localização/Posto: Gestor de Departamento: Data de Planeamento:

Classificação Reclassificação O Risco é Data de Responsável pela


Perigo (s) Dano/Efeito (s) Proposta de Acções Correctivas
do Risco do Risco Aceitável? Execução Execução
     

     

     

Rubrica do Safety Advisor: Data: Rubrica do Plant Manager: Data:


Investigação de Acidente n.º ___

Nome do acidentado: _____________________________ Idade: _____ Sexo: _____

Data: ___/___/___ Hora: ____:____ Inicio de Contrato: ___/___/___ Temporário gg Efectivo gg

Tipo de Actividade: Consequência: Parte do Corpo Atingida:


Corte Incapacidade sim não Cabeça
Litografia Baixa médica sim não Tronco
Estampagem Início ___/___/___ Membros superiores
Montagem Fim ___/___/___ Membros inferiores
Movimentação Total de dias de baixa

Lesão por: Tipo de Lesão:


Contacto com veículos Ferimentos e lesões superficiais Queimaduras e escaldões
Queda ao mesmo nível Fracturas ósseas Intoxicações e infecções
Queda em altura Luxações, entorses e distensões Choques
Reacção alérgica Amputações traumáticas Lesões múltiplas
Contacto com objectos Contusões e lesões internas Outras lesões
Contacto com ferramentas
Contacto com máquinas
Outro

Descrição do Acidente:

Medidas Correctivas:

Implementação das medidas correctivas: ___/___/_____ Responsável:


____________________

Existem Procedimentos a alterar? sim gg não gg Responsável: ____________________

É necessária a Reavaliação do risco? sim gg não gg Responsável: ____________________

Rubrica do Responsável de Segurança: Data: Rubrica dos Investigadores: Data:

___/___/_____ ___/___/_____

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