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RESUMO
Silva, Ricardo II
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ABSTRACT
Índice
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 1
2 OBJETIVOS E METODOLOGIA ........................................................................................... 2
2.1 Objetivos................................................................................................................. 2
2.2 Metodologia ............................................................................................................ 2
3 ESTADO DA ARTE ............................................................................................................ 3
3.1 Enquadramento Legal e Normativo ............................................................................ 3
3.2 Evolução dos Modelos de Análise de Acidentes ........................................................... 4
3.3 Os Principais Métodos de Investigação de Acidentes ................................................... 7
3.3.1 Método FTA ......................................................................................................... 7
3.3.2 Método MORT ...................................................................................................... 7
3.3.3 Método MES ........................................................................................................ 8
3.3.4 Método SCAT ....................................................................................................... 8
3.3.5 Método CTM ........................................................................................................ 9
3.3.6 Método OARU ...................................................................................................... 9
3.3.7 Método TRIPOD ................................................................................................... 9
3.3.8 Método AEB ......................................................................................................... 9
3.3.9 Método ISIM .......................................................................................................10
3.3.10 Método WAIT ..................................................................................................10
3.3.11 Método HSG245 ..............................................................................................11
3.3.12 Método 3CA ....................................................................................................12
3.4 Conhecimento Científico ..........................................................................................12
3.4.1 EUROSTAT – European Statistics on Accidents at Work...........................................13
4 ESTUDO DE CASO ..........................................................................................................14
4.1 Instalações e Áreas de Trabalho ...............................................................................15
4.2 Recursos Humanos .................................................................................................15
4.3 Descrição dos Serviços de SHST ...............................................................................17
4.4 Processo Produtivo ..................................................................................................17
4.5 Método de Investigação de Acidentes .......................................................................21
4.6 Método de Avaliação de Risco ..................................................................................21
4.7 Tratamento de Dados do Estudo de Caso ..................................................................23
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .......................................................................................26
5.1 Método de Investigação de Acidentes - Proposta .......................................................26
5.2 Análise de Dados por Causalidade de Acidente ..........................................................26
5.3 Análise de Dados por Tipo de Lesão .........................................................................28
5.4 Análise de Dados por Tipo de Ação Corretiva .............................................................29
6 CONCLUSÕES .................................................................................................................30
7 BIBLIOGRAFIA................................................................................................................31
Silva, Ricardo IV
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - A “anatomia do acidente” (Hollnagel 1999) ................................................................ 4
Figura 2 - Teoria do dominó de Heinrich (citado por(Miguel 2010)) ............................................. 5
Figura 3 – Abordagem das esferas concêntricas ........................................................................ 6
Figura 4 - “Systematic Cause Analysis Technique” ..................................................................... 8
Figura 5 - Método WAIT (Jacinto 2009) .................................................................................. 11
Figura 6 - Organigrama corporativo da empresa ...................................................................... 14
Figura 7 - Organigrama da fábrica de embalagens metálicas .................................................... 14
Figura 8 - Organigrama do departamento de Higiene, Segurança e Ambiente ............................ 17
Figura 9 - Bobine e balotes de folha cortada ........................................................................... 18
Figura 10 - Folha inteira litografada ........................................................................................ 18
Figura 11 - Corpos de lata cortados (corte reto) ...................................................................... 19
Figura 12 - Esquema de corte scroll........................................................................................ 19
Figura 13 - Fundos diversos com borracha aplicada ................................................................. 19
Figura 14 - Latas paletizadas manualmente............................................................................. 20
Figura 15 – Plano de Gestão de Riscos ................................................................................... 22
Figura 16 – Gráfico Anual ...................................................................................................... 25
Figura 17 – Distribuição por causalidade de acidente ............................................................... 27
Figura 18 – Distribuição por tipo de lesão ............................................................................... 28
Figura 19 – Distribuição por tipo de ação corretiva .................................................................. 29
Silva, Ricardo V
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ÍNDICE DE TABELAS
Silva, Ricardo VI
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GLOSSÁRIO/SIGLAS/ABREVIATURAS
1 INTRODUÇÃO
A redução gradual dos índices de sinistralidade, verificada nos últimos anos, reflete uma evolução
positiva da cultura de prevenção que tem vindo a ser implementada em Portugal. Apesar desses
resultados positivos, a Sociedade Portuguesa continua muito renitente quanto à mudança de
atitude face ao acidente e as suas consequências.
De acordo com os dados reunidos pelo Gabinete de Estatísticas da União Europeia, Portugal
apresenta-se entre os quatro países com um número total anual de dias de baixa por acidente de
trabalho superior a 6500 dias, ocupando assim um dos primeiros e piores lugares ao nível da
sinistralidade laboral (Eurostat 2007).
A cultura de segurança compreende comportamento, capacidade de investimento, manutenção,
fiscalização, participação, tecnologia, enfim, uma série de fatores que dependem de ações
contínuas e do acumular de experiência. Os conceitos básicos de prevenção de acidentes (Mattos
2010).
Acidentes graves podem frequentemente ser atribuídos a falhas nos sistemas de gestão de
segurança. Mesmo quando um enorme esforço foi canalizado para aperfeiçoar esses sistemas, os
mesmos permanecem falíveis. É em grande parte por esta razão que o conceito de cultura de
segurança está agora a receber grande atenção. Isso não quer dizer que os sistemas são
irrelevantes, mas sim que eles vão funcionar melhor em organizações que desenvolveram uma
cultura de segurança (Hopkins 2002).
O estudo aprofundado de acidentes de trabalho permite reunir informações relevantes, que
aplicadas preventivamente reduzem muitas das possíveis fontes de perigo para os trabalhadores
expostos aos diferentes riscos. A busca de causas e o respetivo enquadramento nas circunstâncias
de ocorrência do acidente leva à concentração de fatos e variáveis que, interligados, facilitam a
interpretação de cada instante, cada gesto ou atitude do trabalhador exposto.
O campo das variáveis possíveis, como se verifica neste documento, evolui acompanhando a
ligação entre fatos, causas e circunstâncias, e está muito associada à atividade e ao fator principal,
o indivíduo envolvido. Associar o meio ao indivíduo no seu ambiente de trabalho, considerando a
cultura de segurança existente na empresa em que está integrado, resulta muita das vezes em
situações ocultas e que pela investigação de acidentes serão facilmente identificadas.
O desenvolvimento de uma investigação de acidentes exige que o investigador apresente
determinados requisitos de conhecimento sobre a atividade em questão e um perfil adequado. Por
exemplo, um inspetor de trabalho tem que realizar uma investigação focada nas violações legais,
enquanto o responsável de segurança de uma determinada empresa com uma atividade específica
irá conduzir a sua investigação na direção das causas diretas e condições existentes que lhe
indicarão medidas imediatas e muitas vezes obtidas por experiência na implementação de planos
de ação de avaliações de risco ou acidentes anteriores. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al 2009).
Este trabalho encontra-se dividido em três secções, com diferentes abordagens ao tema: o
enquadramento legal e normativo existente a nível nacional e a nível europeu, as referências
desenvolvidas nas diferentes técnicas de estudo e a interpretação científica dos resultados obtidos,
sua aplicação e funcionalidade.
Silva, Ricardo 1
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2 OBJETIVOS E METODOLOGIA
2.1 Objetivos
A presente tese tem como objetivo reunir os principais métodos de análise e investigação de
acidentes. A partir da pesquisa bibliográfica obtêm-se a explicitação de cada método ou tipo de
análise sendo possível estabelecer os diferentes enfoques. Por fim, estabelece-se uma análise
crítica da escolha do método a eleger nas diferentes realidades e circunstâncias.
O estudo de caso, que está inserido na realidade da indústria metalomecânica, procura abordar as
causas e circunstâncias dos acidentes de trabalho analisando estatisticamente várias investigações
de acidentes ocorridos entre 2007 e 2009. O estudo de uma situação prática permite cruzar os
temas teóricos com o que de facto é realizado no meio fabril e fazer assim uma ligação entre as
variáveis consideradas pela Comissão Europeia e os modelos tradicionais.
2.2 Metodologia
A metodologia utilizada nesta tese pode ser dividida em três principais pontos: pesquisa
bibliográfica sobre o tema, apresentação do estudo de caso e conclusões. Esta abordagem cita
inicialmente a evolução dos métodos, apresenta depois uma parte prática com o estudo de caso,
finalizando com a análise teórico-prática resultante. Esta ordem foi considerada mais lógica e eficaz
na organização do estudo.
O capítulo 3, estado da arte, apresenta a pesquisa que vai desde o enquadramento legal até à
identificação exaustiva de vários métodos de análise e investigação de acidentes. Os métodos
serão apresentados, na sua maioria, na ordem cronológica de forma a contextualizar o
aparecimento de cada um deles.
O capítulo seguinte é intitulado estudo de caso e inicia-se por contextualizar a indústria
metalomecânica de interesse através da apresentação da empresa objeto de estudo. Esta
exposição é de fundamental importância para que se perceba os riscos intrínsecos da atividade,
sendo apresentados os dados referentes aos acidentes de trabalho na empresa no período de três
anos, a análise estatística e a listagem das variáveis e condições identificadas, tendo como
conclusão as medidas corretivas implementadas.
A discussão e análise crítica dos resultados do estudo de caso são apresentadas no capítulo 5.
Foram extraídos os dados para as conclusões obtidas através da abordagem de diferentes
métodos.
No sexto e último capítulo será feita a conclusão da análise crítica, conjugando a parte prática com
a informação apresentada no estado da arte. É sem dúvida o capítulo 6 que faz a junção dos
aspetos mais relevantes abordados ao longo da tese tal como a argumentação e as principais
conclusões obtidas.
Silva, Ricardo 2
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3 ESTADO DA ARTE
Na grande maioria dos países europeus, as investigações oficiais de acidentes de trabalho podem
ser efetuadas por inspetores com formação específica ou por equipas multidisciplinares, podendo
incluir peritos externos. (Jacinto and Aspinwall 2004)
Silva, Ricardo 3
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Acidente
O dano é invariavelmente causado por um acidente e este, por seu turno, é sempre o resultado do
fator que imediatamente o precede.
Os vários fatores, na génese da ocorrência do acidente, desenvolvem-se, segundo Heinrich, pela
seguinte ordem cronológica:
1. Ascendência e ambiente social;
2. Falha humana;
3. Ato inseguro e/ou condição perigosa;
4. Acidente;
5. Dano pessoal.
A eliminação do fator (dominó) central (ato inseguro e/ou condição perigosa) constitui, segundo
Heinrich, a base da Prevenção de Acidentes e poderá ser conseguida através de uma abordagem
imediata (controlo direto da atividade humana e do ambiente) ou a longo prazo (formação,
educação), citado por (Miguel 2010).
Silva, Ricardo 4
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A teoria do dominó de Heinrich é ainda hoje utilizada como base em muitos métodos de
investigação de acidentes. As novas teorias, como será visto no seguimento deste trabalho,
tendem a conduzir a investigação para causas organizacionais e de gestão, sendo estes os fatores
determinantes na génese do acidente. Estas causas dizem respeito a política, prioridades, estrutura
organizativa, decisão, quantificação, controlo e administração.
O modelo de multi-causalidade foi introduzido por Reason e de acordo com o mesmo, todo o
acidente é resultado da interação entre falhas latentes e falhas ativas. As falhas ativas são
definidas com imediatas, observáveis e facilmente identificadas. As falhas latentes existem, estão
também ativas, mas são de difícil observação podendo manter-se no ambiente de trabalho por
muito tempo, mesmo após a implementação de várias medidas. Dizem respeito a diversos
profissionais, desde os legisladores, gestores e arquitetos até aos operadores e utilizadores. Nesta
perspetiva, as falhas latentes não focam apenas o indivíduo, mas reconstroem as causas que o
envolviam no momento do acidente. Para evitar a interação entre falhas latentes e falhas ativas é
considerado essencial a participação pró-ativa da alta administração.
O’Hare considera esta abordagem de multi-causalidade de difícil aplicação pela sua elevada
complexidade e, por isso, propõe a sua própria estrutura. São utilizadas esferas concêntricas que
representam os utilizadores, o local e as condições globais, estando associado um esquema de
classificação, Figura 3. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)
Silva, Ricardo 5
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A abordagem técnico social sobre as causas dos acidentes conduziu à análise de fatores internos e
externos. Ao longo do tempo tem-se verificado que a contribuição de erros humanos para a
ocorrência de acidentes é uma constante. Rasmussen desenvolveu a tabela SRK – “Skill, Rule and
Knowledge” (Embrey and Dalton 2005) (Tabela 1), tendo como objetivo compreender o cognitivo
humano em diferentes situações, caracterizado pelo nível de conforto ou autoconfiança. São assim
considerados três níveis de controlo cognitivo, baseados no conhecimento, nas regras e nos
hábitos.
Baseado em Regras
Comportamentos predefinidos para a aplicação
da regra estipulada.
Se os sintomas são X, então o defeito é Y, logo a
ação é Z.
Silva, Ricardo 6
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Desenvolvido na década de 1960, o uso da “Fault Tree Analysis” – Análise da Árvore de Falhas –
permite aos investigadores representar graficamente as combinações lógicas (necessária e/ou
suficiente) da causa definida como a mais importante. Neste método, o evento indesejado -
acidente – é selecionado e todas as possibilidades que possam contribuir para o evento são
colocadas no diagrama em árvore de modo a demonstrar conexões lógicas e as principais causas
do acidente. Esta é uma ferramenta analítica para estabelecer relações, mas não dá ao
investigador qualquer pista para a reunião da informação. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)
O método “Management Oversight and Risk Tree” – Gestão de Lapso e Árvore de Risco – fornece
um extenso checklist para ajudar na investigação dos factos e procurar as evidências do acidente.
Permite a identificação de um grande número de problemas e estimula o investigador a não olhar
só para as causas diretas, mas também para as contribuições das causas a nível organizacional e
de gestão. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)
O acidente é visto como uma transferência de energia indesejada por causa de uma
barreira/obstáculo e/ou um controlo.
O diagrama é uma árvore lógica, sendo o acidente o evento principal, que se divide em três
“galhos”:
Fator S - falhas e omissões associadas ao acidente específico;
Fator R ou riscos assumidos - riscos conhecidos mas por alguma razão não controlados;
Fator M - características gerais do sistema de gestão que contribuem para o acidente.
Os elementos na árvore são numerados e os números remetem para questões específicas que o
analista deve colocar. A análise obriga à passagem por todos os elementos da árvore e a fazer
uma avaliação de cada baseada em dois níveis de resultado, satisfatório e menos que adequado;
examinado assim a adequabilidade das medidas. (Pranger 2009)
Silva, Ricardo 7
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Este método foi desenvolvido por Ludwig Benner em meados dos anos de 1970 e considera uma
técnica de mapeamento que representa os eventos ordenados cronologicamente.
O “Multilinear Events Sequencing” é baseado no princípio de que o acidente tem início quando uma
situação estável sofre uma perturbação. Os atores, ações e eventos são sempre diferenciados e
isso ajuda o analista a identificar as relações entre os acontecimentos ao longo de uma linha de
tempo flexível. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)
O produto final é representado por um gráfico lógico em que os eventos, atores e ações são
colocados sequencialmente até às evidências finais.
Desenvolvido no final dos anos de 1980, tendo nas suas raízes a “teoria de dominó” de Heinrich e
a sua versão atualizada por Bird, “Systematic Cause Analysis Technique” é apresentado como um
gráfico de cinco blocos correspondentes a cinco fases do acontecimento.
O primeiro destina-se à descrição exata do acidente, o segundo envolve uma lista com as
características mais comuns de contato que poderão estar na causa do acidente, o terceiro bloco
apresenta as causas imediatas mais comuns, e o quarto bloco permite descrever as causas
subjacentes. O quinto e último bloco é utilizado para enumerar as medidas a implementar para
eliminar a possibilidade de nova ocorrência. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)
O segundo bloco contém questões individuais e de trabalho, sendo as mesmas correspondentes
com o sistema de gestão de segurança em vigor na entidade onde se aplica o método.
Descrição do Acidente/Incidente
Avaliação do potencial de perda
Imediato/Causas diretas
Causas básicas/Subjacentes
Silva, Ricardo 8
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Kjellén e Larssond desenvolveram o “Occupational Accident Research Unit” que compreende dois
níveis de raciocínio, a descrição da sequência do acidente e os fatores determinantes envolvidos.
A ausência de controlo é caracterizada pela presença de desvio no sistema, sendo que a sequência
do acidente tem três fases: a inicial onde se verifica o desvio, a fase final de perda de controlo do
fluxo de força desgovernada, e a fase da lesão quando ocorre o impacto com o individuo e provoca
os danos físicos.
Como fatores determinantes, que afetam o sistema de produção, logo a sequência do acidente,
são considerados os de ordem técnica, organizacional e social (Katsakiori, Sakellaropoulos et al.
2009).
Este método segue o modelo de Reason, tendo como ideia base as falhas organizacionais como
principal fator na causa do acidente. Este apenas ocorre quando várias medidas de proteção
falham, tendo os atos inseguros uma associação direta à falha dessas proteções.
Estes sistemas de proteção são classificados em onze categorias identificando assim as diferentes
falhas possíveis no ambiente de trabalho. O objetivo deste método é expor as onze falhas possíveis
em gráficos de barras e traçar as diferentes extensões intrínsecas à empresa em causa.
(Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009)
A abordagem do método “Accident Evolution and Barrier Function” é considerada como autónoma
e por endereços, tendo como conceito central as barreiras de segurança e as suas funções. O
acidente é modelado por uma série de interações entre os sistemas humanos e os meios técnicos.
O princípio fundamental é a possibilidade de parar o desenrolar de uma sequência entre duas
falhas consecutivas com as medidas de proteção adequadas. Estas medidas podem ser um
operador, um procedimento, uma instrução, ou mesmo um controlo de emergência. (Katsakiori,
Sakellaropoulos et al. 2009)
Tem como objetivo descrever a evolução do acidente num diagrama, mostrando os erros humanos
e técnicos. Mostra também as funções relacionadas com as proteções a erros específicos. Se um
acidente acontecer, conclui-se que todas as funções de segurança/proteção falharam, foram
adulteradas, são ineficazes ou então inexistentes.
Silva, Ricardo 9
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Desenvolvido pelo Conselho de Segurança dos Transportes do Canadá, este método segue os
princípios definidos por Reason no seu modelo. Começa por uma recolha de informações de todo o
pessoal, tarefas, equipamentos e condições ambientais envolvidas na ocorrência, a fim de
determinar a sequência de eventos e identificar situações inadequadas.
O passo seguinte será avaliar o nível de risco associado às condições inseguras ou aos fatores
subjacentes, e analisar a capacidade das proteções físicas e estruturais, de modo a identificar as
inadequadas.
Segundo (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009), este método leva o pesquisador a olhar para
além das ações e das decisões do trabalhador exposto. Uma vez identificadas as falhas, devem ser
tomadas as opções de controlo.
O objetivo explícito deste método é assegurar que tanto a investigação como a análise de falhas
dos equipamentos de proteção são integradas, levando às opções de controlo e melhoria que são
fundamentais na estratégia de segurança de uma empresa.
O processo de análise, associado ao método WAIT (Work Accidents Investigation Technique), tem
por base a versão contemporânea da antiga “teoria do dominó”, adotando metodologias do novo
“Modelo dos Acidentes Organizacionais”, desenvolvido por James Reason, na década de 1990
(Jacinto 2009).
Este método pode ser aplicado nos diferentes setores de atividade industrial, com objetivos bem
definidos tais como:
Fornecer uma base estruturada e sistemática para a execução da investigação de
acidentes e definição de melhorias;
Garantir a interligação entre a análise de acidentes e a avaliação de riscos;
Definir prioridades na implementação de melhorias, tanto ao nível de custos como ao nível
do tempo de implementação;
Contribuir para a harmonização europeia, integrando algumas das variáveis propostas
pelo EUROSTAT;
Ajudar as empresas no cumprimento das suas obrigações legais, simplificando processos.
Os termos, causa direta e causa subjacente, são constantemente utilizados, e por vezes com
significados diferentes, levando a interpretações diversas e confusas. Mesmo assim, apenas um
número limitado de fatores explicativos das causas dos acidentes são considerados.
De modo a simplificar a classificação (Jacinto 2009), distinguem-se neste método falhas ativas,
com participação ativa na cadeia de acontecimentos, das condições latentes, que configuram
fraquezas invisíveis presentes no seio da organização.
Silva, Ricardo 10
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No decorrer da aplicação do método, três níveis de intervenção tem que ser abordados. São eles a
organização como um todo, os locais de trabalho e o indivíduo envolvido na atividade.
A investigação vai evoluindo gradualmente a partir das falhas ativas até aos remotos fatores
latentes que lhes podem estar associados – condições organizacionais e de gestão.
Estando estas duas categorias situadas nos extremos, outros três grupos de fatores são
prioritariamente analisados:
Fatores influenciadores (ambiente e suas condições);
Fatores individuais (pessoas);
Fatores de trabalho (ferramentas e equipamentos).
Método WAIT
Condições
Condições de Gestão
Organizacionais
Factores
Factores Individuais Factores de Trabalho
Influenciadores
Com o objetivo de criar uma compilação de segurança para todos os empregadores, sindicatos e
profissionais de segurança, foi desenvolvido este método que segue o modelo de Reason. O ponto
de partida é o evento e o método ajuda no caminho para encontrar fatos específicos com questões
estruturadas.
O objetivo da análise é obter uma definição clara das razões pelas quais isso aconteceu e
encontrar as causas raiz e as condições inseguras que levaram à falha, e que muitas das vezes se
mantém ao longo do tempo.
Silva, Ricardo 11
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Agente de mudança
Fator Perturbador Pessoa, máquina e substância que pode alterar
a condição natural.
Barreiras e controlos
Barreiras: Exclusivamente dispositivos de
proteção de sistemas.
Medidas Preventivas Controlos: Dispositivos e sistemas concebidos
para manter a operacionalidade e proteger
como subproduto.
Silva, Ricardo 12
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A análise dos dados obtidos pelo método ESAW e as conclusões retiradas podem servir como base
para o desenvolvimento de políticas de prevenção adequadas aos níveis setoriais das empresas.
Fornecer estes dados às empresas permite-lhes ter uma perspetiva mais ampla sobre as causas e
circunstâncias dos acidentes ocorridos na sua atividade específica, relacionando os vários fatores
com as profissões específica.
A nível nacional, esses dados podem servir como indicadores adequados para a definição e
implementação de estratégias orientadas para a prevenção e controle de riscos, no controlo dos
progressos realizados, e na melhoria do bem-estar dos cidadãos da UE. (Commission 2008)
Silva, Ricardo 13
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4 ESTUDO DE CASO
Administração
Logística e Tecnologias da
Gestão de Recursos Humanos
Informação
Embalagens
Metálicas
Embalagens
Metálicas
Qualidade
Desenvolvimento
Manutenção
Centro de
Comercial Manufatura
Serviços
Aerossóis Litografia
Silva, Ricardo 14
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Na Tabela 3 pode-se observar a predominância do sexo masculino, justificando-se esse facto por
ser uma indústria de matéria-prima pesada. A mão-de-obra do sexo feminino é utilizada em
trabalhos de maior cadência com operações manuais, apesar de existir uma rotação de posto de
trabalho bem definida.
Silva, Ricardo 15
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A distribuição por faixa etária dos colaboradores, apresentada na Tabela 4, configura uma
população média relativamente jovem, (36 anos de idade), algo compreensível já que a política da
empresa é a de admissão de jovens operadores com um nível de formação básico, mantendo-os
ao longo dos anos.
16 - 17 6 3
18 - 24 40 27
25 - 29 29 28
30 - 34 39 23
35 - 39 35 21
40 - 44 34 19
45 - 49 32 14
50 - 54 21 12
55 - 59 7 4
60 - 61 2 0
62 - 64 0 1
Silva, Ricardo 16
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Saúde, Segurança e
Ambiente
Metrologia
Segurança e Higiene
Infra-estruturas Ambiente
no Trabalho
Medicina no trabalho
As ações implementadas pela Segurança e Higiene do Trabalho são desenvolvidas por um técnico
superior de nível V, que se encontra permanentemente na fábrica em horário normal, mantendo-se
em contacto com a empresa nas horas em que se ausenta.
Este técnico é responsável pelas atividades de formação, prevenção e ações de melhoria, bem
como por pareceres técnicos em matérias específicas relativas à SHT. É da sua competência a
elaboração e revisão do Plano de Emergência Interno, o preenchimento do relatório anual da
atividade do serviço de SHST (atualmente designado por SST), o estudo, análise e investigação de
acidentes e incidentes ocorridos na empresa e o desenvolvimento de atividades de formação e
informação dos trabalhadores relativas a procedimentos de trabalho seguros, bem como todas as
atividades previstas no art. 98º da Lei nº 102/2009, de 10 de Setembro.
Silva, Ricardo 17
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A litografia da folha-de-flandres (tanto com verniz quanto com tinta) é aplicada por dois processos:
a impressão convencional, que a cura é efetuada em fornos de queima a gás a elevadas
temperaturas, e a impressão ultra violeta (UV) em que a cozedura é efetuada com recurso à
radiação UV. As tintas e vernizes podem ser de base aquosa ou solvente.
Principalmente na área de litografia com base solvente, o risco de incêndio e a contaminação do ar
ambiente estão sempre presentes, existindo a monitorização contínua e o controlo das atividades
de manutenção nas quais poderão surgir fontes de ignição.
Silva, Ricardo 18
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Corte Secundário
Depois da folha litografada, segue-se a segunda operação de corte. É nesta área que o contato
com a folha-de-flandres é mais intenso, expondo os trabalhadores às arestas vivas e altamente
cortantes da folha-de-flandres.
A folha-de-flandres, destinada ao fabrico dos componentes é cortada em tiras: corte reto ou corte
scroll, sendo esse último utilizado para poupança de folha.
Estampagem
Todos os componentes (fundos, argolas, cúpulas e tampas) que serão incorporados à embalagem
pelo processo de cravação levam uma aplicação de borracha para auxiliar a correta vedação da
embalagem.
Nesta área o contacto com a folha-de-flandres é também uma constante. É ainda mais frequente a
exposição aos riscos presentes na atividade com máquinas de grandes dimensões, principalmente
prensas de elevada cadência, expondo os trabalhadores ao risco de esmagamento e amputação.
Silva, Ricardo 19
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Montagem final
É efetuada conforme os seguintes passos:
A folha (corpo) é enrolada conforme o diâmetro pretendido e soldado longitudinal,
formando uma virola. A soldadura é feita por resistência elétrica, ou seja, a folha de aço
submetida a pressão e passagem de corrente elétrica aquece até atingir o ponto de fusão,
sendo a estanqueidade garantida por um cordão contínuo de pontos de solda que se
sobrepõem.
Em virtude das reservas da soldadura serem isentas de qualquer verniz ou outra
contaminação, é necessário aplicar verniz nestas zonas depois da soldadura efetuada. A
proteção da reserva interior pode ser feita com verniz líquido por pistola ou por verniz em
pó. Esta operação é efetuada imediatamente depois da soldadura. As reservas exteriores
também são envernizadas com verniz líquido por sistemas de pistola, rolo ou pincel.
Depois das reservas envernizadas, as virolas passam num forno para que os vernizes
fiquem curados.
A cravação é a união mecânica do corpo (virola) com os componentes (fundo, argola,
cúpula). Antes da cravação, o corpo sofre uma deformação nos topos formando as beiras
de cravação. Para que se possa iniciar a cravação, o corpo, já com a beira formada, deve
encaixar perfeitamente no componente.
É feito ainda um teste de estanquidade a todas as embalagens para verificar que nenhuma
embalagem com fuga é enviada ao cliente.
As embalagens e componentes devem ser paletizados e embalados conforme especificado
nos esquemas de embalamento. Esta operação pode ser manual ou automática.
É importante referir que todos os processos produtivos são continuamente acompanhados por
operadores. Esta situação reporta-nos às implicações do trabalho por turnos na qualidade de vida
e bem-estar dos trabalhadores. Alguns estudos mostram que o trabalho por turnos afeta os ritmos
biológicos, causando perturbações a nível psicológico e físico, e a desregulação dos ritmos
circadianos podem interagir com o sono e produzir efeitos sobre o operador, quer a nível pessoal
quer a nível produtivo (Oliveira et. all, 2005).
Silva, Ricardo 20
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Silva, Ricardo 21
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Início
Identificação do perigo
Estimação do risco
Análise do Risco
Valoração do risco
Risco
Risco controlado tolerável?
Avaliação do Risco
Controlo do risco
Gestão do Risco
Fim
1
“ Ao processo conjunto de avaliação de risco e de controlo de risco chama-se gestão do risco que
compreende a aplicação sistemática de políticas de gestão, procedimentos e práticas de trabalho para
analisar, valorar e controlar o risco e visa a erradicação ou a minimização dos efeitos adversos provocado
pelos riscos a que uma organização está exposta” Roxo, M. (2003). "Segurança e Saúde do Trabalho:
Avaliação e Controlo de Riscos."
Silva, Ricardo 22
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Na prática, este processo pode ser de difícil execução visto que o equilíbrio entre riscos de elevada
probabilidade de ocorrência e baixa magnitude versus riscos com elevada magnitude mas de baixa
probabilidade de ocorrência, ambos representando a mesma dimensão de risco, é difícil e pouco
consensual. Uma gestão de risco otimizada permite minimizar os custos e maximiza a redução dos
efeitos negativos dos riscos (Macedo 2007).
O período sobre o qual incide o estudo varia entre Janeiro de 2007 e Dezembro de 2009, estando
envolvidos diretamente nestes acidentes 30 homens e 20 mulheres.
O total de efetivos e número de horas trabalhadas no período referente a este estudo encontra-se
descrito na Tabela 6.
Silva, Ricardo 23
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O cálculo da taxa de gravidade representa o número de dias úteis perdidos por milhão de horas
trabalhadas, o que proporciona uma aproximação ao impacto que a sinistralidade tem na vida da
sociedade ou da empresa, designadamente na perda da sua capacidade produtiva ou seja, de um
padrão de medida de severidade do dano.
Se as condições de trabalho forem analisadas de uma forma sistemática e consequentemente
melhoradas e corrigidas no seio das empresas, somos levados a crer que constituirá um passo
significativo para melhorar a qualidade de vida no trabalho e melhoria da saúde e bem-estar no
local de trabalho que se repercutirá, por certo, numa diminuição dos índices de sinistralidade (Lima
2002).
Os valores obtidos pelo cálculo estatístico das taxas de frequência (Tf) e taxas de gravidade (Tg)
no período referente a este estudo encontram-se nas Tabelas 7 e 8, e permitem observar as
flutuações de aumento e redução entre as diferentes divisões e os diferentes anos.
Utilizando a taxa de frequência de 2007 e 2008 apenas, e efetuando um gráfico anual com curvas
limites superior e inferior, pode-se detetar a tendência a longo prazo (Figura 16).
Calcula-se para cada mês a taxa de frequência acumulada, contabilizando os acidentes ocorridos e
o número de horas-homem trabalhadas desde o início do ano até ao mês em questão (Miguel
2010).
Silva, Ricardo 24
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100
80
Taxa de Freqência Acumulada
60
40 Lim. Sup 2007
Lim. Inf 2007
20 TfCum 2008
0
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
‐20
‐40
Figura 16 – Gráfico Anual
Silva, Ricardo 25
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Apesar de todos os dados recolhidos e aqui estudados terem por base o método em vigor na
indústria metalomecânica em estudo e dentro do período anteriormente identificado, foi
desenvolvida uma proposta direcionada à atividade específica, incluindo os vários pontos
anteriormente focados (anexo V).
Foram criados novos campos de registo em que a variação de tipo de lesão, localização da lesão e
agente agressor se encontram bem definidos, garantindo assim uma continuidade e fiabilidade dos
parâmetros comparativos.
O objetivo do novo modelo passa também por corresponder com os parâmetros de estudo
definidos pela Comissão Europeia na ESAW.
A identificação da necessidade de novo procedimento ou reavaliação da atividade onde ocorreu o
acidente permite avaliar a política de segurança da empresa e a fiabilidade das medidas
implementadas na origem do sistema antes do acidente.
Silva, Ricardo 26
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A Condiçõ
ões Organiza cionais
B Equipam
mentos/Máqu
uinas/Ferram
mentas
C Movime ual de Cargas
entação Manu
D Outras Ações
A vs Possturas
E Equipam
mentos de Prroteção Indiv
vidual (EPI)
F Características das IInstalações
Figu
ura 17 – Distriibuição por causalidade de acidente
a
pretando o gráfico
Interp g verificcamos uma rredução de exposição
e ao
os riscos exisstentes de orrigem nas
“Conddições Orgaanizacionais”,, na utilizaação e intervenção emm “Equipameentos / Máquinas /
Ferramentas”, e nas
n questõess relacionadaas com a ade equabilidade dos “EPI’s” e sua eficácia a.
usa de acide
A cau entes com origem
o em “OOutras ações vs Posturaa” apresentaa-se como a segunda
maiorr e abrange
e principalmeente os incuumprimentoss de regras de segurannça definidas, o que
espelha a necessidade de investir na form
mação dos trrabalhadores e na transm
missão da importância
umprimento das
do cu d regras definidas paraa um trabalho seguro.
Silva
a, Ricardo 27
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5.3 A
Análise de
d Dados
s por Tip
po de Le
esão
Segundoo o método de tratamen nto estatísticco dos dadoos de acidentes de trabaalho definidoo pelo
Eurostatt, os tipos de
e lesão podem
m ser diferennciados da fo
orma a seguir descrita (Euurostat 2001
1):
I Ferimento desconhecid
do
II Ferimentoss e lesões su perficiais
III Fraturas óssseas
IV Luxações, entorses
e e d istensões
V Amputaçõe
es traumáticaas
VI Contusões e lesões inteernas
VII Queimadurras e escaldõ
ões
VIII Intoxicaçõe
es e infeçõess
IX Afogamenttos e asfixia
X Efeitos da vibração
v nora, e pressão
son
XI Efeitos de temperatura
t s extremas, luz e radiaçã
ão
XII Choques
XIII Lesões múltiplas
XIV Outras lesõ
ões especificaadas não inccluídos em ou
utras posiçõees
Figura 18 – Dist
stribuição por tipo
t de lesão
Silva, R
Ricardo 28
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5.4 Análise
e de Dad
dos por T
Tipo de Ação
A Co
orretiva
Este ponto permiite-nos verificar o tipo dee reação ao acidente e o compromissso da emprresa para
com a política de segurança definida.
d
No grráfico da Figu
ura 19 encon
ntra a distrib
buição dos re
esultados obtidos.
Prrocedimento d
de trabalho
Formação
o específica
Acção Correctiva
Organização d
do trabalho
Ferramenta d
de trabalho
Protecção de
e máquinas
0 2 4 6 8 10 122 14
Fig
gura 19 – Distrribuição por tiipo de ação co
orretiva
A im
mplementação
o de “Proteeção de m máquinas” co omo reação à ocorrênncia de acid dentes é
acom
mpanhada pela “Formação
o específica”” dos trabalha
adores relativ
vamente à at
atividade.
Ao reeavaliar o riscco na ativida
ade onde ocoorrem os aciddentes, invesstigando a suua origem, a empresa
é levaada a reestruturar as má áquinas na ssua “relação”” com o trab
balhador, e eem simultâneeo indicar
aos ttrabalhadores os método os, os proceedimentos adequados à interação ccom a máqu uina e os
riscoss presentes.
A aussência ou ina
adequação da
d “Ferramen
nta de trabalho” apresenta-se como a terceira maior ação
corretiva implemeentada pela empresa.
e
Silva
a, Ricardo 29
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6 CONCLUSÕES
Com a realização deste trabalhado foi possível observar as diversas vertentes que fazem com que
a segurança no trabalho seja encarada como um princípio e não como um fim em si.
Nesta indústria metalomecânica foram observados os mais variados riscos e a dificuldade de
controlo dos mesmos, incentivando a uma atuação preventiva ativa e intensa sobre todos os
processos fabris e os perigos que estes comportam.
A intenção da empresa em estudo de iniciar um processo de melhoria e incentivo perante questões
relativas à segurança foi notória. O envolvimento dos intervenientes nas investigações de
acidentes, nas atividades de avaliação de risco e no planeamento de ações corretivas demonstrou
a importância das equipas multidisciplinares para que o objetivo final surja mais completo e
adaptado às diferentes necessidades de todos. As medidas devem ser propostas e nunca impostas,
influenciando este tipo de abordagem a sua aceitação e sucesso.
Uma das maiores conclusões obtidas neste trabalho, baseada na oportunidade de interação que foi
facultada, foi a dificuldade de controlo total da ocorrência de acidentes, visto que a perfeição
dificilmente é atingida e que muitos dos riscos existentes não dependem apenas de ações
involuntárias, mas também de ações voluntárias, criadas pelos próprios operadores, transportando
novos riscos que dificilmente seriam considerados.
A necessidade de satisfazer a diversos intervenientes sobre um mesmo equipamento, quer a
produção, quer a manutenção, quer o próprio operador, torna o processo de análise, investigação
e estudo de uma medida de melhoria algo de especial e distinto. Apesar de existirem vários
equipamentos semelhantes, a variável anteriormente referida, diversos intervenientes, não permite
a generalização de ações e melhorias. A intervenção humana sobre o equipamento deve ser posta
antes de qualquer outra ação, funcionando como “caminho” para a satisfação do objetivo definido.
Verifica-se que dentro do período em estudo o investimento e as ações implementadas para
controlar o risco resultaram em valor acrescentado para a empresa, quer na melhoria das
condições de trabalho, quer na redução de dias de trabalho perdidos anualmente.
O modelo de investigação de acidentes utilizado na indústria metalomecânica em estudo não
corresponde na totalidade com o definido a nível europeu, dificultando a obtenção de comparativos
mais específicos da atividade, surgindo assim a proposta de alteração ao modelo anteriormente
referido.
O referido modelo utilizado, comparando com os vários métodos estudados, encaixa-se
principalmente com o método ISIM, baseado na teoria de multi-causalidade de Reason, onde são
descritas as condições em que ocorreu o acidente, se descreve a situação e a evolução das
alterações/mudanças que levaram à exposição do trabalhador ao risco e consequente lesão.
O desenvolvimento do modelo na direção de uma nova avaliação dos riscos e definição de medidas
corretivas integra também o método ISIM, onde esta sequência é referida.
As variáveis identificadas nos métodos de investigação de acidentes supracitados na pesquisa
bibliográfica demonstram uma forte tendência para o estudo de causas e circunstâncias de
acidentes de trabalho na indústria da construção civil. Este facto dificultou a obtenção de dados
comparativos relativamente à indústria metalomecânica em estudo, o que demonstra ser uma área
com potencial de estudo e que representa uma percentagem significativa no número de acidentes
e consequente número de dias perdidos. (Direcção Geral de Estudos 2008)
O modelo de investigação proposto procura cobrir os parâmetros identificados pela ESAW, tendo-
se procurado também satisfazer alguns dos fatores indicados no método WAIT como fatores de
causalidade, pontos frágeis da organização e da gestão global, e intervenções no sentido da
melhoria contínua do sistema.
Esta escolha de interligação de modelos e métodos provém da utilização por parte da Comissão
Europeia destas duas teorias no sentido da uniformização de classificações e variáveis. Verifica-se
que mesmo com essa uniformização, existem parâmetros que são de difícil identificação ou que
variam constantemente em função da interpretação do utilizador/investigador.
Silva, Ricardo 30
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7 BIBLIOGRAFIA
Silva, Ricardo 31
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ANEXOS
Silva, Ricardo 32
INVESTIGAÇÃO de ACIDENTE Nº.:
Nome completo do acidentado: Data da investigação: Departamento: Nº. colaborador:
Natureza do ferimento, indicando a parte do corpo atingida (p.e. 3º dedo da mão esquerda, etc):
Nome(s) da(s) testemunha(s) (Se não for colaborador da ColepCCL é necessário o endereço):
A pessoa foi questionada sobre o acidente? SIM/NÃO A pessoa teve que ser vista pelo médico em resultado do acidente? SIM/NÃO
A pessoa seguia algum Procedimento ou Instrução de Trabalho? SIM/NÃO Foi recolhida alguma declaração da pessoa acidentada SIM/NÃO
A pessoa recebeu a formação adequada? SIM/NÃO Foram pedidos os relatórios médicos SIM/NÃO
Do registo da pessoa constam provas da formação? SIM/NÃO Foram comunicadas as avaliações de risco ao indivíduo SIM/NÃO
A actividade é controlada por Procedimento/IT/Sistema de Segurança? SIM/NÃO Foi feita uma Avaliação de Risco para esta actividade? SIM/NÃO
O acidente teve testemunhas? SIM/NÃO Foram tiradas fotografias do local? SIM/NÃO
As testemunhas foram registadas e ouvidas? SIM/NÃO O acidente classifica-se como: MENOR SÉRIO GRAVE
Notas de investigação:
Acção fechada? SIM/NÃO Nova data de verificação da implementação das medidas correctivas:
Data de início da baixa: Data de fim da baixa: Total de dias perdidos:
A actividade requer um Procedimento/IT/Sistema de Segurança novo? SIM/NÃO Há necessidade de repreensão disciplinar pelo acidente? SIM/NÃO
Existem Procedimentos/Instruções que precisem de alterações? SIM/NÃO É necessária a reavaliação do risco? SIM/NÃO
O representante da Segurança esteve envolvido na investigação? SIM/NÃO Todas as acções correctivas foram incorporadas no Sistema de Segurança? SIM/NÃO
CARTA DE AVALIAÇÃO DE RISCO
S
E ALTO 6 8 9
V
E
R MODERADO 4 5 7
I
D
A BAIXO 1 2 3
D
E 7,8,9 Crítico
BAIXO MODERADO ALTO
5,6 Grave
1,2 Baixo
Actividade Geral a Avaliar: Referência: Departamento/Localização/Posto: Gestor de Departamento: Data de Planeamento:
Descrição do Acidente:
Medidas Correctivas:
___/___/_____ ___/___/_____