HERNII

Peretele antero-lateral abdominal reprezintă o structură perfect adaptată în principal funcţiei contentive.
Format din: ţesut fibros + ţesut muscular + suport vascular
Herniile abdominale reprezintă exteriorizarea parţială sau totală a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneală, la
nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic.
Herniile abdominale pot fi:
- congenitale:
* incompleta dezvoltare a peretelui abdominal
* persistenţa canalului peritoneo-vaginal
- dobândite.

Determinismul – rezultatul a 2 categorii de forţe:

- rezistenţa peretelui abdominal determinată de modul de alcătuire ca şi de calitatea structurilor sale;
- presiunea exercitată dinspre interior asupra acestuia – eforturi mici şi repetate

Factori favorizanţi:
- discolagenoze, în care ţesutul conjunctiv de susţinere este calitativ inferior.
- boli consumptive, ce afectează troficitatea peretelui abdominal ca: afecţiuni inflamatorii acute sau cronice, neoplazii, etc;
- obezitatea, hipotiroidia;
- decompensări ascitice, de origine cardiacă sau hepatică;
- sexul, care prin particularităţi anatomice specifice la femei (bazin cu diametrul transversal mai mare) explică frecvenţa
herniilor femurale la acestea.
Morfopatologic oricărei hernii, clasic, i se descriu trei elemente: defectul parietal + învelişurile herniei + organul herniar

În general, oricare ar fi forma şi dimensiunile sacului, acestuia i se descriu:

- un segment iniţial, la nivelul inelului profund prin care se exteriorizează (gâtul sacului)
- un segment intermediar variabil în traiectul parietal (corpul sacului)
- segmentul terminal (fundul sacului).

Organul herniat:
- epiploon (epiploocel)
- intestin subţire (enterocel) cu varietatea herniei Littre (când în sacul herniar se găseşte diverticulul Meckel).
- alt organ (pote fi orice organ abdominal) - mai rar
CLINIC:
- durerea domină tabloul clinic, accentuată de efort şi ortostatism prelungit
- formaţiune pseudotumorală la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal
- patognomonic: reductibilitate şi expansiune la tuse
- asocierea herniei cu varice hidrostatice cu picior plat, hemoroizi, ne permite să o catalogăm ca pe un epifenomen în cadrul
unei tulburări metabolice, ce afectează calitatea ţesutului conjunctiv
- examenul clinic al aparatului respirator, digestiv, tuşeul rectal, alături de investigaţiile paraclinice imagistice ce se impun,
pot depista afecţiuni ce au iniţiat şi întreţinut apariţia herniei şi care constituie motive de recidivă ulterioară

EVOLUŢIE
Herniile sporesc în timp în dimensiuni, uneori pot atinge dimensiuni gigante, astfel încât nu mai pot fi reduse decât parţial şi
pentru scurtă vreme, reprezentând herniile cu „pierderea dreptului de domiciliu".

COMPLICAŢII - cea mai frecventă, se referă la ireductibilitatea herniei:

1. Încarcerarea herniară când elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a căror integritate se păstrează încă nefiindu-le
afectată vascularizaţia.
2. Strangularea herniară. Conţinutul sacului se modifică rapid prin interceptarea pediculilor vasculari la nivelul gâtului
sacului ce devine prea strâmt pentru elementele ce au herniat.

MORFOPATOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE:
- defect parietal - inel fibros, mic şi inextensibil
- factorul determinant - efortul brutal
- pătrunderea în sac a unei porţiuni mai mari din organul sau organele deja conţinute
- discordanţă între conţinut şi conţinător
- jenă în circulaţia venoasă
- edem
- accentuarea constricţiei cu afectarea circulaţiei arteriale
- leziuni ireversibile - gangrena, necroză.
Sacul herniar este destins, cu peretele edemaţiat, congestionat, mergând progresiv cu vechimea strangulării spre coloraţie
violaceu-închis, aspect de „frunză veştedă".

SIMPTOMATOLOGIA ESTE DE OCLUZIE INTESTINALA

În interiorul sacului se găseşte o cantitate variabilă de lichid serocitrin iniţial, apoi sanguinolent, iar în caz de gangrena cu
perforaţie a ansei strangulate, devine purulent, fecaloid, constituind flegmonul piostercoral.

FORME PARTICULARE
- pensarea sau „ciupirea laterală" a ansei herniate (hernia Richter).
- strangularea retrogradă (hernia Maydl sau hernia în W) care se caracterizează prin interesarea a trei bucle intestinale, două
prezente în sac iar cea de a treia de legătură intrabdominală
- Hernia în care organul herniat este diverticul Meckel – Hernia Littre
CLINIC: Simptomatologie de ocluzie intestinală înaltă. Diagnosticul – clinic completat de examenele paraclinice
TRATAMENTUL: Chirurgical (urgenţă în herniile complicate)
A. Herniile inghinale
ANATOMIE
- canalul inghinal – elementul esenţial. Acest adevărat traiect este străbătut de funiculul spermatic la bărbat şi de ligamentul
rotund al uterului la femeie
- aponevroza muşchiului oblic extern reprezintă aici peretele anterior al canalului inghinal.
- planul următor este al muşchiului oblic intern şi transvers abdominal
- inferior reg. inghinală este mărginită de jgheabul format de modul de inserţie a aponevrozei oblicului extern, lig. inghinal.
- peretele posterior este de fapt zona slabă a acestei regiuni şi este reprezentat de fascia transversalis
Trigonul Hesselbach este locul de debut al herniilor, care după traiectul lor se numesc hernii directe
Seroasa parietală prezintă repliuri peritoneale care după traiectul lor se numesc ligamente ombilicale:
- mediane - uraca (canalul alantoidian obliterat)
- mediale - porţiunile obliterate ale arterelor ombilicale
- laterale - vasele epigastrice inferioare
Depresiunile dintre acestea reprezintă fosetele inghinale:
- mediane
- mediale
- laterale
- Foseta inghinală mediană este situată înapoia ligamentului Henle, dublat anterior de tendonul conjunct - hernii oblice
interne sunt excepţionale
- Foseta inghinală medială corespunde triunghiului Hesselbach, iar herniile se numesc directe, sau de slăbiciune
- Foseta inghinală laterală (lateral de vasele epigastrice inferioare), corespunde orificiului inghinal profund, iar herniile se
numesc oblice externe, sacul lor fiind deci printre elementele funiculului spermatic şi nu medial de aceasta ca încele directe
Variante ale herniilor inghinale
I. Herniile inghinale oblice externe:
a) Herniile inghinale congenitale prin canalul peritoneo-vaginal:
- hernii peritoneo-vaginale
- hernii peritoneo-funiculare
- hernia vaginală închistată
- hernia funiculară cu chist al cordonului
Herniile congenitale se asociază şi cu anomalii de migrare a testiculului
b) Herniile inghinale câştigate: sacul herniar este situat printre elementele funiculului spermatic:
- punct herniar, în care se află la nivelul orificiului herniar profund;
- hernie interstiţială cu sacul în plin canal inghinal;
- bubonocel în care fundul sacului se găseşte la nivelul orificiului inghinal superficial;
- hernia inghino-funiculară; cu sacul ce depăşeşte orificiul inghinal superficial;
- hernia inghino-scrotală; cu sacul ajuns la nivelul bursei scrotale.
Sacul herniar se află totdeauna lateral de pulsaţiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare
II. Herniile inghinale directe: se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, şi sunt supranumite „de slăbiciune” graţie
rezistenţei scăzute pe care o prezintă peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach)
La palpare se percepe defectul parietal larg situat medial de pulsaţiile arterei epigastrice inferioare

III. Herniile inghinale oblice interne: se produc la nivelul fosetelor inghinale mediane, dar sunt excepţional de rare deoarece
acest segment parietal este puternic întărit de ligamentul Collesi, tendonul conjunct şi ligamentul Henle
Tratament: exclusiv chirurgical.

B. HERNII FEMURALE
Ocupă locul 2 ca frecvenţă. Sunt mai frecvente la femei
Elementele de relief osos al coxalului, împreună cu ligamentul inghinal delimitează un spaţiu anatomic; pe care tractul ilio –
pubian îl împarte în:
- lacupa musculo-nervoasă, lateral, prin care trece muşchiul ilio-psoas şi nervul femural;
- lacuna vasculară, medial pentru vasele femurale;
Inflexiunea ligamentului inghinal - ligamentul lacunar Gimbemat.
Acesta prelungit posterior pe creasta pectineală - ligamentul pectineal Cooper.
Se poate delimita astfel lacuna vasculară:
- anterior ligamentului inghinal;
- posterior ligamentului pectineal Cooper;
- lateral tractul ilio-pubian;
- medial ligamentul lacunar Gimbernat.
Subspaţiul situat medial de vena femurală, se numeşte inel femural şi este locul clasic de producere a herniilor femurale.
După locul de debut al herniei se întâlnesc mai multe varietăţi de hernie femurală:
- hernia femurală clasică prin inelul şi apoi canalul femural;
- hernia Laugier printre fibrele ligamentului Gimbernat;
- hernia prin loja vasculară:
- înapoia vaselor femurale (Moschowitz);
- înapoia vaselor femurale (Glasser);
- printre vasele femurale.
- hernia prin loja musculo-nervoasă
Conţinutul sacului este de regulă intestin subţire sau epiploon. Frecvent există hernia cu ansă pensată lateral (Richter).
!!! Scaune diareice. Tratamentul este excusiv chirurgical
C. HERNII OMBILICALE
Locul 3 ca frecvenţă. La nivelul ombilicului structurile anatomice sunt dispuse de la suprafaţă spre profunzime astfel:
- pielea lipsită de stratul adipos hipodermic, aderă intim la faţa anterioară a inelului ombilical dând aspectul „înfundat",
caracteristic ombilicului;
- inelul ombilical este un orificiu rotund cu diametrul de maxim 2 mm la adult, situat în plină intersecţie aponevrotică a
tecilor anterioară şi posterioară a muşchilor drepţi abdominali;
- elemente vestigiale - uraca şi arterele ombilicale obliterate, cu traiect descendent, şi ligamentul rotund al ficatului cu vena
ombilicală obliterată, cu traiect ascendent;
- ţesutul celuloadipos properitoneal, densificat la acest nivel sub forma unei lame patrulatere (fascia Richet) care acoperă
parţial sau total inelul ombilical
- peritoneul parietal anterior.

După mecanismul de producere, herniile ombilicale se clasifică în:

- hernii directe (de slăbiciune), care apar mai ales la femei obeze, multipare
- hernii indirecte (de forţă), mai frecvente la bărbaţi,
Tratamentul este chirurgical sau ortopedic în cazul contraindicaţiilor chirurgicale

D. HERNIILE LINIEI ALBE

Excluzând herniile ombilicale, se deosebesc următoarele forme:
a) hernia epigastrică este cea mai frecventă formă
b) hernia juxtaombilicală se produce printr-o breşă aponevrotică situată la 2 cm deasupra sau dedesubtul ombilicului
c) hernia subombilicală este excepţională

E. HERNII RARE
a) Herniile spiegeliene se produc la nivelul liniei semilunare Spiegel
b) Herniile lombare apar în spaţiul cuprins între creasta iliacă, mg. laterală a masei musculare sacrolombare şi ultima coastă
c) Herniile obturatorii se produc prin angajarea unui viscer în canalul obturator
d) Herniile ischiatice apar mai ales la femei, exteriorizându-se în regiunea fesieră
Tratamentul este chirurgical.
EVENTRAŢII
Reprezintă ieşirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o breşă a stratului musculo-
aponevrotic, apărută posttraumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent).
Două categorii de factori influenţează negativ procesul de cicatrizare al plăgii operatorii:
a) Factori care ţin de actul chirurgical:
- supuraţia plăgii este factorul cel mai frecvent incriminat
- tipul de laparotomie - cele oblice şi verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventraţii
- complicaţii postoperatorii imediate, zise „minore", ca retenţia acută de urină, ileusul paralitic, vărsăturile, tusea
b) Factorii care ţin de fondul biologic a bolnavului:
- vârsta înaintată
- bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie)
- eforturile fizice mari sau mici şi repetate (tuse sau defecaţie)
- obezitatea
Anatomo-patologic se descriu următoarele elemente:
a) orificiul poate să fie mic (1-5 cm) sau larg (20-30 cm)
b) sacul de eventraţie este format din peritoneul parietal îngroşat, fibrozat, poate fi unic sau multiplu
c) conţinutul sacului este format de obicei din marele epiploon, anse intestinale
d) tegumentele care acoperă sacul de eventraţie prezintă cicatricea operatorie care poate avea aspect N, cheloid sau poate
prezenta diverse leziuni
După dimensiunile orificiului parietal deosebim:
- eventraţii mici, uşor reductibile;
- eventraţii mari, cu orificiul larg prin care herniază o masă mare de viscere abdominale, greu reductibile;
- eventraţii gigante, cu orificiul foarte larg prin care herniază o mare parte din viscerele abdominale (eventraţii „cu pierderea
de domiciliu") determinând tulburări cardiocirculatorii şi respiratorii

CLINIC
Anamneza trebuie să reţină:
- elementele etiopatogenice,
- natura intervenţiei primare (septică sau aseptică)
- posibilă supuraţie parietală postoperatorie
- momentul apariţiei eventraţiei în raport cu operaţia primară
Examenul clinic va înregistra:
- mărimea orificiului de eventraţie
- aspectul marginilor aponevrotice
- aprecierea reductibilităţii
- aprecierea tulburărilor funcţionale determinate de eventraţie
- tulburări de tranzit cardio-circulatorii şi mai ales respiratorii.
Tratamentul este chirurgical, cel ortopedic adresându-se numai pacienţilor cu contraindicaţie chirurgicală. Refacerea
peretelui poate fi făcută cu sau fără material sintetic.
EVISCERAŢIILE
Reprezintă ieşirea viscerelor abdominale la exterior printr-o soluţie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv
tegumentul) în circumstanţe posttraumatice sau postoperatorii.
O evisceraţie posttraumatică se operează cu maximum de urgenţă sub anestezie generală, concomitent cu o terapie intensivă.
Primele îngrijiri în afara mediului spitalicesc constau în:
- pansament steril
- contenţie cu o aleza
- administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanică.
Intraoperator se va explora minuţios întreaga cavitate abdominală pentru a descoperi şi trata leziunile viscerale apoi lavajul
abundent, drenajul peritoneal multiplu şi parietorafie.
Evisceraţiile postoperatorii:
a) evisceraţii libere, precoce de tip mecanic, survin în primele 3-5 zile postop. în mod brusc, după efort (tuse, vărsătură)
b) evisceraţii fixate, tardive, infectate, survin între a 8-a şi a 10-a zi postoperator,
Tratamentul
- în evisceraţiile libere, neinfectate, reintervenţia de urgenţă cu reintegrarea viscerelor şi refacerea peretelui
- în evisceraţiile fixate şi infectate se recomandă abţinerea chirurgicală în absenţa unei supuraţii profunde, sau instalarea unui
dispozitiv tubular de lavaj continuu şi drenaj aspirativ dacă există un focar supurativ profund.