Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EPIDEMIOLOGIE
ETIOPATOGENEZĂ
TABLOU CLINIC
EXPLORĂRI PARACLINICE
4. MANOMETRIA ESOFAGIANĂ
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
TRATAMENT
2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Terapia empirică vizând scăderea acidităţii intragastrice reprezintă cea mai simplă
metodă de abordare diagnostică şi terapeutică a BRGE. Ea poate fi realizată prin
administrarea de antiacide, combinaţii antiacide-alginat, blocanţi ai receptorilor
histaminici H2 ( H2RA) sau inhibitori de pompă de protoni (IPP). Medicaţia prokinetică
sau Baclofenul nu sunt indicate pentru terapie empirică ci vor fi utilizate după investigaţii
suplimentare (tabel 3).
În prezenţa simptomelor tipice ale bolii şi ȋn lipsa simptomelor de alarmă, este
indicată iniţierea tratamentului cu inhibitori de pompă de protoni fără a fi necesare
explorări suplimentare. Răspunsul simptomatic la tratamentul antisecretor este de aşteptat
în 1-2 săptămâni şi susţine diagnosticul de BRGE. Lipsa de răspuns nu exclude totuşi
boala. Reapariţia simptomatologiei la întreruperea tratamentului este frecventă şi
confirmă diagnosticul.
Administarea de IPP timp de 8 săptămâni reprezintă tratamentul de elecţie în
BRGE pentru ameliorarea simptomatică şi vindecarea esofagitei 1. Diverşii reprezentanţi
ai clasei par să aibă o eficienţă similară: omeprazol, pantoprazol, esomperazol,
lansoprazol, rabeprazol, dexlansoprazol. Reprezintă cele mai eficiente medicamente
pentru tratamentul pe termen scurt şi lung al BRGE. Pacienţii cu boală erozivă obţin
ameliorări simptomatice în 70-80% dintre cazuri iar cei cu forma nonerozivă în 50-60%1.
Aceste medicamente inhibă secreţia acidă stimulată de alimente dar şi pe cea nocturnă
într-o măsură mai mare decât H2RA iar efectul lor se menţine pentru 10-14 ore. Se
administreaza de obicei dimineaţa cu 30-60 minute înainte de micul dejun. Pot produce
rezoluţia completă a pirozisului în 1-2 săptămâni şi vindecarea esofagitei severe în 80%
dintre cazuri la 8 săptămâni de administrare15. În cazul unui răspuns parţial la IPP
administrarea a două doze pe zi poate creşte eficienţa. Cele mai frecvente reacţii adverse
sunt cefaleea şi diareea ce apar însă la sub 2% din cazuri. Poate apare rebound acid
hipersecretor la întreruperea administrării datorită hipergastrinemiei secundare.
Omeprazolul poate scădea clerance-ul diazepamului şi warfarinei.
La pacienţii care nu răspund la tratamentul cu IPP vor fi necesare investigaţii
suplimentare. Pentru aceştia poate fi utilă asocierea IPP cu prokinetice sau cu H 2RA
administraţi seara pentru controlul simptomelor nocturne. Utilizarea Baclofenului poate fi
luată în considerare dacă este obiectivată persistenţa refluxului în aceste cazuri rezistente.
Antagoniştii receptorilor H2 (H2RA) sunt reprezentaţi de cimetidină, ranitidină,
famotidină şi nizatidină. Acţionează mai lent decât antiacidele dar efectul lor se menţine
pentru 6-10 ore fiind indicaţi în special pentru controlul simptomelor nocturne sau
înaintea unor activităţi aşteptate să provoace refluxul. Administarea se face de două ori pe
zi, înainte de masă. Eficienţa celor patru reprezentanţi ai clasei este similară obţinându-se
ameliorarea dar nu dispariţia simptomelor iar vindecarea leziunilor de esofagită se obţine
funcţie de severitatea acestora în proporţii de 30-60% dintre cazuri după 12 săptămâni de
tratament16. Asocierea cu IPP poate fi utilă pentru controlul simptomelor nocturne dar
asocierea cu prokinetice nu aduce beneficii suplimentare. Eficienţa H 2RA este în plus
limitată de dezvoltarea rapidă a tahifilaxiei. Efectele nedorite ale H 2RA sunt minore şi
rare, de remarcat fiind însă creşterile concentraţiilor warfarinei, procainamidei, fenitoinei
şi teofilinei pe care le provoacă administarea concomitentă a cimetidinei şi mai puţin a
ranitidinei.
Antiacidele acţionează rapid în principal prin tamponarea acidităţii gastrice dar şi
prin creşterea presiunii SEI. Acţiunea lor este însă de scurtă durată. Sunt reprezentate de
combinaţii de trisilicat de magneziu, hidroxid de aluminiu şi carbonat de calciu. Trebuie
administrate frecvent, la 1-3 ore după mese. Aceste medicamente nu vindecă esofagita iar
o ameliorare simptomatică pe termen lung se obţine doar la 20% dintre pacienţi17.
Gaviscon conţine alginat de sodiu şi acţionează prin formarea unei soluţii
vâscoase ce rămâne la suprafaţa fluidului intragastric acţionând ca o barieră mecanică.
Sucralfatul este un agent de suprafaţă ce aderă la mucoasă protejând-o de
agresiunea acidă şi favorizând procesele de cicatrizare. Are durată scurtă de acţiune şi
eficienţă limitată. De aceea nu este indicat în tratamentul BRGE, cu excepţia gravidelor.
Medicamentele prokinetice tind să corecteze tulburările de motilitate asociate cu
BRGE. Sunt reprezentate de metoclopramid şi domperidon/motilium (antagonişti
dopaminergici), betanecol (agonist colinergic) şi cisaprid (agonist al receptorului
serotoninergic 5-HT4). Acţionează prin creşterea presiunii SEI, a clearance-ului acid şi a
evacuării gastrice, neinfluenţând însă relaxările tranzitorii ale SEI. Au o eficienţă modestă
pentru controlul pirozisului dar acţionează sinergic cu IPP pentru vindecarea esofagitei.
Metoclopramidul este indicat în BRGE ce asociază gastropareză. Utilizarea lor este
limitată de efecte adverse frecvente. Betanecolul provoacă frecvent flushing, tulburări de
vedere, cefalee, dureri abdominale şi tulburări de micţiune. Metoclopramidul traversează
bariera hematoencefalică provocând la 20-50% dintre pacienţi astenie şi anxietate iar mai
rar şi în special la vârstnici tremor, parkinsonism, reacţii distonice şi diskinezie tardivă.
Domperidonul nu traverseaza bariera hematoencefalică având în consecinţă mai puţine
efecte nedorite dar poate provoca rar alungirea intervalului QT cu aritmii ventriculare 18.
Cisapridul a fost retras datorită aritmiilor maligne uneori letale pe care le provoacă.
Scăderea relaxărilor tranzitorii ale SEI (reflexe vagovagale cu rol major în BRGE)
a fost obţinută cu baclofen, un agonist al receptorilor GABA B ce blochează în SNC
eliberarea neurotransmiţătorilor din aferenţele vagale. Preparatul este indicat în BRGE
nonerozivă şi la pacienţii cu reflux nonacid. Dozele se cresc progresiv pe parcursul a 10
zile de la 5 mg de 3-4 ori pe zi până la 40-60 mg pe zi. Efectele adverse impun
întreruperea tratamentului în 20% din cazuri şi includ ameţeli, somnolenţă, constipaţie şi
scăderea pragului convulsivant.
A. Terapia de atac a BRGE vizează obtinerea unui pH gastric >4 în perioadele când
refluxul se produce cel mai probabil. Exista două modalitati de conducere a acestei
terapii: terapia progresivă (“step-up”) şi regresivă (“step-down”). Ultima este cea
preferată astăzi.
1. terapia antisecretorie tip “step-up” presupune intensificarea tratamentului la 2-4
săptămâni. Se începe cu administrarea H2RA în doze reduse. În cazul persistenţei
simptomelor se indică doza standard de H2RA sau se introduc doze standard de IPP.
Dacă manifestările nu sunt controlate se indică endoscopia digestivă superioară
pentru stabilirea diagnosticului de certitudine al BRGE şi excluderea complicaţiilor.
Ulterior, dacă se constată răspunsul incomplet se dublează doza de IPP. Eşecul
terapiei în acest moment face necesară efectuarea pH-metriei esofagiene pentru
stabilirea corelaţiei între simptome şi reflux.
EPIDEMIOLOGIE
ETIOPATOGENEZĂ
ANATOMIE PATOLOGICĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE:
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
EVOLUŢIE
La pacienţii cu esofag Barrett la care s-a practicat esofagectomie pentru displazie
severă sau carcinom intramucosal au fost descoperite metastaze ganglionare ȋn 0-7%
dintre cazuri. La pacienţii care prezentau invazia submucoasei frecvenţa a fost de 20%.
Deşi decesele prin cancer esofagian sunt mai frecvente la pacienţii cu esofag
Barrett, totuşi mortalitatea globală a acestor pacienţi este puţin crescută faţă de populaţia
generală. Decesul prin boli cardiovasculare la aceşti pacienţi apare mai frecvent decât cel
prin cancer, probabil datorită asocierii cu obezitatea28.
TRATAMENT
La pacienţii cu esofag Barrett se aplică măsurile terapeutice specifice BRGE cu
menţiunea că este indicată terapia iniţială şi de menţinere cu IPP în doze standard.
Studiile clinice arată o scădere a riscului de dezvoltare a displaziei la pacienţii în
tratament continuu cu IPP dar nu au demonstrat că acest tratament ar preveni dezvoltarea
cancerului esofagian29.
Având în vedere riscurile asociate cu utilizarea Aspirinei sau a altor AINS, acestea
sunt indicate ȋn cazul existenţei unor patologii cardiovasculare asociate23.
Tehnici diferite de rezecţie a epiteliului Barrett sunt indicate ȋn prezenţa displaziei
severe. La pacienţii fără displazie, procedurile de rezecţie nu s-au dovedit superioare
programelor de supraveghere pentru reducerea riscului de cancer şi de aceea nu sunt
indicate. La pacienţii cu adenocarcinom dezvoltat la nivelul esofagului Barrett
tratamentul endoscopic este indicat doar celor ce nu prezintă invazia submucoasei.
Esofagectomia realizează eliminarea în totalitate a ţesutului displazic. Operaţia
este însă însoţită de complicaţii pe termen scurt în 30-50% dintre cazuri (infecţia plăgii,
penumonie, infarct miocardic), presupune o durată lungă de spitalizare iar unele studii
raportează rate înalte ale mortalităţii30. Tratamentul chirurgical al BRGE nu previne
transformarea neoplazică a epiteliului Barrett.
Având în vedere ratele semnificative de morbiditate şi mortalitate asociate cu
tratamentul chirurgical s-au dezvoltat tehnici endoscopice pentru îndepărtarea ţesutului
displazic.
Obiectivele tratamentului endoscopic sunt îndepărtarea tuturor ariilor de
metaplazie intestinală şi obţinerea refacerii mucoasei cu epiteliul scuamos.
Procedurile endoscopice recomandate sunt ablaţia prin radiofrecvenţă, terapia
fotodinamică şi rezecţia endoscopică mucosală (EMR).
Ablaţia prin radiofrecvenţă are eficienţă similară dar efecte secundare mai mici
comparativ cu terapia fotodinamică. Ablaţia prin radiofrecvenţă poate fi o opţiune
terapeutică şi pentru pacienţii cu displazie uşoară la care realizează refacerea epiteliului
scuamos în peste 90% din cazuri23.
EMR este indicată pacienţilor cu displazie asociată cu arii de neregularitate ale
mucoasei, întrucât este singura tehnică ce permite examenul anatomopatologic al piesei
pentru stadializare.
După terapia endoscopică se indică tratament antisecretor cu PPI. Intervenţiile
endoscopice sunt costisitoare, pot fi urmate complicaţii semnificative iar eficienţa lor pe
termen lung în prevenţia cancerului nu este dovedită, recurenţa displaziei fiind posibilă.
1
BIBLIOGRAFIE
Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J
Gastroenterol 2013; 108:308.
2
Vakil N , van Zanten SV , Kahrilas P et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a
global evidence-based consensus . Am J Gastroenterol 2006 ; 101 : 1900 – 20.
3
Dent J, Holloway RH, Toouli J, Dodds WJ: Mechanisms of lower esophageal sphincter incompetence in patients with
symptomatic gastroesophageal reflux. Gut 1988; 29:1020-8.
4
Feldman M, Cryer B, Lee E: Effects of Helicobacter pylori gastritis on gastric secretion in normal human beings. Am J
Physiol 1998; 274:G1011.
5
Klauser AG, Schindlebeck NE, Muller-Lissner SA: Symptoms of gastro - oesophageal reflux disease. Lancet 1990; 335:
205.
6
Johnson DA, Fennerty MB: Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with
gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2004; 126:660-4.
7
Richter JE: Severe reflux esophagitis. Gastrointest Endosc Clin North Am 1994; 4:677.
8
DeVault KR, Castell DO: Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J
Gastroenterol 2005; 100:190.
9
Ours TM, Kavuru MS, Schilz R, Richter JE: A prospective evaluation of esophageal testing and a double blind,
randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic cough. Am J
Gastroenterol 1999; 94:3131.
10
Sifrim D, Castell D , Dent J et al. Gastro-oesophageal refl ux monitoring: review and consensus report on detection and
defi nitions of acid, non-acid, and gas refl ux . Gut 2004 ; 53 : 1024 – 31 .
11
Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al: Acid and non-acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive
therapy: A multicentre study using combined ambulatory impedance-pH monitoring. Gut 2006; 55:1398-402.
12
Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, et al. Non-erosive reflux disease (NERD)–acid reflux and symptom patterns.
Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:537–45.
13
Schindlbeck NE , Klauser AG , Berghammer G et al. Th ree year follow up of patients with gastrooesophageal refl ux
disease . Gut 1992 ; 33 : 1016 – 9 .
14
Gheorghe Liana, Gheorghe Cristian. Vademecum in Gastroenetrologie; Ed Nemira 2002: 13-25.
15
Richter JE: Peptic strictures of the esophagus. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:875.
16
Chiba N, Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH: Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal
reflux disease: A meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112:1798.
17
Lieberman DA: Medical therapy for chronic reflux esophagitis: Long term follow-up. Arch Intern Med 1987; 147:717.
18
van Noord C , Dieleman JP , van Herpen G et al. Domperidone and ventricular arrhythmia or sudden cardiac death: a
population-based case-control study in the Netherlands . Drug Saf 2010 ; 33 : 1003 – 14 .
19
Corey KE, Schmitz SM, Shaheen NJ: Does a surgical antireflux procedure decrease the incidence of esophageal
adenocarcinoma in Barrett's esophagus? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2003; 98:2390-4.
20
Oelschlager BK, Quiroga E, Parras JD, et al: Long-term outcomes from laparoscopic antireflux surgery. Am J
Gastroenterol 2008; 103:280-7.
21
Lipham JC , Demeester TR , Ganz RA et al. Th e LINX((R)) refl ux management system: confirmed safety and efficacy
now at 4 years . Surg Endosc 2012 ; 26 : 2944 – 9 .
22
Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al: Prevalence of Barrett's esophagus in the general population: An endoscopic
study. Gastroenterology 2005; 129:1825-31.
23
Iijima K, Henry E, Moriya A, et al: Dietary nitrate generates potentially mutagenic concentrations of nitric oxide at the
gastroesophageal junction. Gastroenterology 2002; 122:1248-57.
24
Sharma P, Falk GW, Weston AP, et al: Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barrett's
esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:566-72.
25
Spechler SJ: Dysplasia in Barrett's esophagus: Limitations of current management strategies. Am J
Gastroenterol 2005; 100:927-35.
26
Feagins LA, Zhang HY, Hormi-Carver K, et al: Acid has antiproliferative effects in nonneoplastic Barrett's epithelial
cells. Am J Gastroenterol 2007; 102:10-20.
27
Cooper BT, Chapman W, Neumann CS, et al. Continuous treatment of Barrett’s oesophagus patients with proton pump
inhibitors up to 13 years: observations on regression and cancer incidence. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:727–733.
28
Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ. American Gastroenterological Association medical position
statement on the management of Barrett’s esophagus. Gastroenterology.2011;140(3):1084–91.
29
El-Serag HB , Aguirre TV , Davis S et al. Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of dysplasia in
Barrett’s esophagus . Am J Gastroenterol 2004 ; 99 : 1877 – 83 .
30
Karl RC, Schreiber R, Boulware D, et al: Factors affecting morbidity, mortality, and survival in patients undergoing Ivor-
Lewis esophagogastrectomy. Ann Surg 2000; 231:635-43.