Sunteți pe pagina 1din 22

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Dr Cristian Balahura, şef lucrari dr. Gabriel Constantinescu

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este definită fie prin prezenţa


manifestărilor clinice deranjante pentru pacient fie prin existenţa complicaţiilor generate
de refluatul gastric ajuns spontan la nivelul esofagului, faringelui, cavitatii bucale,
laringelui sau plamanului1,2.
Pentru a depăşi sfera normalului şi a constitui o boală, simptomele trebuie aşadar
să survină suficient de frecvent pentru a fi considerate de pacient ca generatoare de
discomfort.

EPIDEMIOLOGIE

BRGE este probabil cea mai frecventă patologie gastroenterologică diagnosticată


în ambulator. În ţările vestice se estimează o prevalenţă în populaţia generală de 10-20%,
superioară celei din ţarile asiatice sau africane. Prevalenţa BRGE în ţările vestice a
crescut in ultimele decade paralel cu scăderea frecvenţei infecţiei cu Helicobacter pylori
şi a evoluţiei pandemice a obezităţii. Obezitatea creşte riscul de dezvoltare a BRGE,
esofagului Barrett şi adenocarcinomului esofagian.
Majoritatea pacienţilor cu pirozis se auto-tratează iar vizita la medic survine de
obicei atunci când simptomele sunt severe sau când apar complicaţii. De aici posibila
subevaluare a prevalenţei BRGE în populaţia generală.
BRGE este egal prevalentă la ambele sexe dar esofagita şi esofagul Barrett sunt
mai frecvente la barbaţi. Formele severe şi complicaţiile bolii sunt mai des întâlnite la
vârste înaintate, probabil secundar expunerii prelungite a esofagului la factorii agresori.
Intensitatea simptomelor tinde sa scadă cu vârsta.
BRGE este frecvent întâlnită la gravide, în primul trimestru 30-80% acuzând
pirozis, probabil secundar scăderii presiunii sfincterului esofagian inferior de către
estrogeni şi progesteron dar şi prin efectul de masă al uterului gravid.
90% din pacienţii cu sclerodermie prezintă transformarea fibroasă a musculaturii
netede a esofagului cu afectarea peristaticii şi a presiunii SEI. Esofagita şi complicaţiile ei
sunt frecvente la aceşti bolnavi.
În cazul sindromului Zollinger-Ellison, hipersecreţia acidă şi creşterea volumului
gastric explică asocierea esofagitei severe şi a complicaţiile ei uneori dificil de tratat.

ETIOPATOGENEZĂ

Refluxul gastroesofagian reprezintă progresia retrogradă a conţinutului gastric


spre esofag, în lipsa oricarui efort. Există un reflux gastroesofagian considerat fiziologic
care se petrece repetat pe parcursul unei zile, fără a produce simptome sau complicaţii.
Apariţia BRGE implică pierderea echilibrului între mecanismele de apărare ale
mucoasei esofagine şi factorii agresori. Mecanismele de apărare sunt reprezentate de
barierele antireflux, clearance-ul acid esofagian şi rezistenţa tisulară. Factorul de
agresiune este reprezentat de refluatul gastric.
1. Barierele antireflux sunt constituite de sfincterul esofagian inferior muscular
(SEI), diafragm, ligamentele frenoesofagiene, localizarea intraabdominală a SEI şi
unghiul His ascuţit (incizura cardială).
Sfincterul esofagian inferior reprezintă principala componentă a barierei
antireflux şi se întinde pe ultimii 3-4 cm ai esofagului fiind contractat tonic în condiţii de
repaus. Tonusul SEI variaza considerabil putând fi influenţat de diverşi factori (tabel 1).
Inelul crural al diafragmului este traversat de către esofagul distal şi acţionează ca
un adevarat sfincter extrinsec în special în condiţii de presiune intraabdominala crescută
(ca de exemplu la aplecarea trunchiului înainte). Ancorarea esofagului distal la inelul
crural este asigurată de ligamentele frenoesofagiene.
Localizarea intraabdominală a ultimilor 2 cm distali ai SEI asigură contenţia la
acest nivel în condiţii de presiune intraabdominală crescută. Traiectul descendent al
esofagului abdominal este oblic de la dreapta la stânga astfel încât marginea stângă a
esofagului abdominal determină împreună cu marginea dreaptă a fornixului unghiul
ascuţit His ce are rol de valvă.

Tabel 1. Factori ce pot modifica competenţa functională


a sfincterului esofagian inferior

Relaxarile tranzitorii ale Presiunea sfincterului esofagian


sfincterului esofagian inferior
inferior
Crescute Scăzute Crescută Scăzută
Medicamente Atropina Metoclopramid Blocanţi de canale de
Morfina Domperidon calciu
Baclofen Antiacide Anticolinergice
Baclofen α antagonisti
adrenergici
β agonisti adrenergici
Teofilina
Morfina
Diazepam
Barbiturice
Dopamina
Prostaglandine E2 şi I2
Dieta Grăsimile Proteine Fumat
Alcool
Grăsimile
Ciocolata
Cofeina
Menta
Agenti Colecistokinina Gastrina Secretina
neurotropi/ Motilina Colecistokinina
hormoni Substanta P Somatostatin
VIP
Serotonina
2. Clearance-ul conţinutului esofagian este realizat de către persistaltica
esofagiană dar şi gravitaţional. De aici importanţa ridicării capului patului la poziţionarea
în clinostatism la pacienţi cu peristaltism esofagian diminuat. Tulburările evacuării
gastrice pot reprezenta o verigă patogenică semnificativă în special la diabeticii cu
neuropatie vegetativă ce prezintă diminuarea peristaltismului digestiv.
3. Rezistenţa tisulară este realizată anatomic prin joncţiunile intercelulare strânse
şi matricea intercelulară bogată in componente lipidice hidrofobe dar şi funcţional prin
pompe ionice transmembranare ce pot menţine activ pH-ul normal.

Factorul de agresiune în patogenia BRGE este reprezentat de refluatul gastric


care prin conţinutul său poate provoca leziuni ale mucoasei esofagiene.Refluatul gastric
provoacă esofagită în special datorită conţinutul său acid şi de pepsină activată. Pepsina
deteriorează bariera mucosală crescând permeabilitatea pentru acid. Secreţia bazală şi
provocată de acid şi pepsină este normale la pacienţii cu BRGE dar neutralizarea lor este
deficitară. Refluxul duodenogastric poate explica existenţa în refluatul gastroesofagian a
unor factori lezionali suplimentari cum sunt acizii biliari sau tripsina. Aceste substanţe
produc modificări ale lipidelor membranare şi leziuni consecutive.
Mecanismele apariţiei refluxului sunt reprezentate de relaxările tranzitorii ale
sfincterului esofagian inferior, hipotonia sfincterului esofagian inferior şi reducerea
lungimii SEI.
Relaxările tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior apar independent de
deglutiţie, în lipsa peristalticii esofagiene şi au în mod tipic o durată mai lungă decât
relaxările induse de deglutiţie. Ele reprezintă mecanismul prin care apar episoadele de
reflux fiziologice la subiecţii normali dar şi majoritatea episoadelor de reflux la pacienţi
cu presiuni normale ale SEI3. Aceste relaxări sunt generate prin mecanism vagal de
distensia porţiunii proximale a stomacului prin gaz sau alimente şi se asociază clinic cu
apariţia eructaţiilor. Distensia gastrică creşte frecvenţa relaxărilor tranzitorii ale SEI
promovând refluxul. Alţi stimuli implicaţi in apariţia lor pot fi grăsimile din dietă sau
stressul (tabel 1).
Refluxul datorat hipotoniei sfincterului esofagian inferior este rar. Apare în
special la pacienţii cu esofagită severă şi alterarea mecanismelor colinergice ce menţin
presiunea SEI. Scăderea tonusului bazal la nivelul sfincterului esofagian inferior poate fi
secundară unei hernii hiatale ce duce la diminuarea presiunii menţinute la acest nivel de
către inelul diafragmatic. Unele boli sistemice cum ar fi sclerodermia pot determina
hipotonia sfincterului esofagian inferior.
În cazul herniei hiatale joncţiunea esogastrică este ascensionată în mediastin şi
lungimea abdominală a SEI este diminuată. Este anulat astfel rolul de sfincter extrinsec
al inelului diafragmatic care în aceste cazuri produce creşterea presiunii în punga gastrică
herniată. Tonusul bazal al SEI este diminuat şi se produce deschierea unghiului ascuţit
His cu pierderea mecanismului său de valvă. Presiunea extrasfincteriană (toracică) în
aceste cazuri este mai mică decât cea intragastrică (abdominală), permiţând refluxul în
momentul relaxărilor SEI. Clearance-ul acid esofagian este diminuat datorită refluării
conţinutului sacului herniar în timpul deglutiţiilor.
Infecţia cu Helicobacter pylori reprezintă un factor care scade aciditatea gastrică
atât prin gastrita asociată cât şi prin creşterea secreţiei gastrice de bicarbonat sau prin
producerea de amoniac de catre bacterie4. Prezenţa Helicobacter pylori scade riscul de
dezvoltare a esofagitei severe, a esofagului Barrett şi a adenocarcinomului esofagian.
Având însă în vedere că neoplasmul esofagian este rar dar cel gastric reprezintă a doua
cauză de deces prin cancer la nivel mondial şi cunoscând implicarea certă a H.pylori în
malignitătile stomacului, beneficiul eradicării bacteriei trebuie evaluat independent de
prezenţa BRGE.
Administrarea inhibitorilor de pompă de protoni (IPP) pe termen lung la pacienţi
infectaţi cu H.pylori s-a crezut că poate creşte riscul de gastrită atrofică asociată însă
studiile clinice nu au confirmat această ipoteză. Testarea de rutină a prezenţei H.pylori nu
este indicată la bolnavii cu BRGE.

TABLOU CLINIC

Diagnosticul BRGE se stabileşte de obicei clinic, în prezenţa manifestărilor tipice.


Raspunsul la tratamentul empiric cu IPP confirmă boala.
Unii pacienţi, mai ales vârstnicii sunt asimptomatici, fapt explicat în parte prin
aciditatea slabă a refluatului şi pe de altă parte prin pragul de percepţie ridicat. Aceşti
pacienţi sunt diagnosticaţi frecvent cu ocazia apariţiei unor complicaţii ale BRGE.
BRGE poate prezenta simptome tipice (pirozisul si regurgitaţia), atipice sau
extraesofagiene. Prezenţa unor simptome de alarmă impune investigaţii paraclinice
suplimentare.
Pirozisul reprezinta senzaţia de “arsura” debutată la nivelul epigastrului sau
toracelui inferior şi care iradiază către regiunea cervicală şi ocazional posterior.
Simptomatologia poate fi exacerbată dupa alimente condimentate, consum de alcool,
citrice, ciocolată, grăsimi, în decubit dorsal sau la flexia anterioară a trunchiului. Pirozisul
este înalt specific (89%) dar are o sensibilitate scăzută (38%) pentru BRGE 5. Frecvenţa şi
intensitatea pirozisului nu se corelează cu severitatea leziunilor esofagiene 6. Stressul
psihic poate scădea pragul de percepţie făcând ca simptomul să devină supărător.
Regurgitaţia acidă reprezinta refluarea continutului esofagian sau gastric în
faringe fără efort, fără greaţă sau contractură abdominală. Este înalt sugestivă pentru
BRGE, mai ales dacă este aparută postprandial, este agravată în clinostatism sau la flexia
anterioară a trunchiului. Se corelează de obicei cu o presiune scăzută la nivelul
sfincterului esofagian inferior şi cu prezenţa esofagitei.
Simptome de alarmă în BRGE sunt disfagia, odinofagia, scăderea ponderală şi
hemoragia digestivă. Ele pot semnifica existenţa unor complicaţii ale bolii făcând
necesare evaluări suplimentare.
Disfagia (deglutiţia dificilă) progresivă pentru solide este prezentă la peste o
treime din pacienţii cu BRGE5. Ea are ca substrat de obicei o stenoză peptică esofagiană
dar poate fi explicată şi de esofagita severă, de tulburări de motilitate esofagiană sau de
dezvoltarea neoplasmului esofagian. Odinofagia ( durerea la degutiţie) poate fi ocazional
întâlnită în esofagita de reflux severă dar când apare izolat impune diagnosticul
diferenţial cu esofagite infecţioase sau medicamentoase.
Manifestările extraesofagiene ale bolii de reflux pot fi durerea toracică, astmul,
laringita posterioară, tusea cronică, pneumopatii recurente sau chiar eroziuni dentare ori
sinuzite. Mulţi pacienţi prezintă aceste simptome în absenţa manifestărilor tipice ceea ce
face dificilă stabilirea unei corelaţii cauzale cu refluxul. BRGE trebuie să rămână un
diagnostic de excludere in stabilirea etiologiei simptomelor la aceşti pacienţi.
Durerea toracică legată de reflux poate prezenta caractere ale anginei pectorale
fiind uneori resimţită ca presiune sau arsură substernală cu iradiere posterioară, cervicală,
mandibulară sau în membrul superior. Este frecvent agravată postprandial dar şi de
factori emoţionali sau de efort, durează minute sau ore şi este ameliorată de antiacide.
Totuşi în faţa unui pacient cu durere toracică trebuie întotdeauna excluse mai întâi cauze
cardiovasculare ale acesteia înainte de a considera refluxul gastroesofagian.
Refluxul gastroesofagian urmat de microaspiraţie în căile respiratorii poate fi
considerat între factorii etiologici la pacienţii adulţi cu astm bronşic fără o componentă
alergică evidentă şi cu răspuns slab la agenţi bronhodilatatori sau corticoterapie. O treime
din aceşti pacienţi nu prezintă simptome esofagiene.
BRGE poate determina variate leziuni orofaringiene prin agresiunea produsă la
acest nivel de progresia proximală a refluatului. Cea mai comună este “laringita indusă de
reflux” frecvent suspicionată dar care necesită diagnostic diferenţial cu multiple alte
patologii ce au aspect similar la examenul laringoscopic.
Manifestările atipice ale refluxului gastroesofagian pot include dispepsia sau
durerea epigastrică, balonarea şi eructaţiile. Mai rar apar hipersalivaţia indusă reflex de
expunerea esofagului la acid, sughiţul, greaţa sau vărsătura.

EXPLORĂRI PARACLINICE

În majoritatea cazurilor evaluarea paraclinică exhaustivă a pacienţilor cu BRGE


nu este necesară întrucât simptomele tipice (pirozis şi regurgitaţii acide) au o înaltă
specificitate pentru diagnostic iar tratamentul empiric poate fi iniţiat fără investigaţii
suplimentare pentru confirmarea bolii, dacă nu sunt prezente simptome de alarmă.
Răspunsul simptomatic la tratamentul antisecretor susţine diagnosticul de BRGE.
Pacienţii care nu răspund la tratamentul cu IPP vor fi investigaţi suplimentar.

1. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Endoscopia digestivă superioară are o sensibilitate scăzută pentru diagnosticul


BRGE dar are o specificitate înaltă, de până la 90-95% 7. Dintre pacienţii cu expunere
anormală a esofagului la acid documentată prin pH-mtrie, doar 30-40% au esofagită la
endoscopie.
Se disting astfel două grupe de pacienţi cu BRGE:

1. BRGE nonerozivă – pacienţii nu prezintă leziuni ale mucoasei esofagiene


evidenţiabile endoscopic. Boala este suspicionată la pacienţii cu simptome
tipice, aspect endoscopic normal al mucoasei esofagiene şi este confirmată de
răspunsul favorabil la tratamentul antisecretor.
2. BRGE erozivă sau esofagită de reflux – la aceşti pacienţi se vizualizează
endoscopic leziuni ale mucoasei esofagului.
La pacienţii cu BRGE endoscopia digestivă este indicată pentru diagnosticul şi
tratamentul complicaţiilor bolii şi pentru excluderea altor patologii ce pot avea
simptomatologie similară (esofagite infecţioase, ulcere esofagiene, neoplazii esofagiene
sau gastrice). Explorarea nu este indicată în prezenţa simptomelor tipice de boală fără
semne de alarmă.
Efectuarea endosocopiei digestive superioare în BRGE este recomandată în
următoarele situaţii1,8:
 prezenta simptomelor de alarmă
 pacienţi vârstnici
 pacienţii cu risc de dezvoltare a esofagului Barrett
 pacienţii cu durere toracică noncardiacă
 pacienţii ce nu răspund la IPP.

Endoscopia trebuie repetată după minim 8 săptămâni de tratament antisecretor la


pacienţii cu esofagită severă pentru a exclude asocierea esofagului Barrett ce poate fi
“mascat” iniţial de prezenţa leziunilor inflamatorii. Repetarea endoscopiei nu este
necesară la pacienţii fără esofag Barrett în absenţa apariţiei unor simptome noi1
Semne endoscopice incipiente dar nespecifice ale refluxului sunt eritemul şi
edemul mucoasei esofagiene. Atunci când agresiunea refluatului este mai importantă apar
friabilitatea mucosala, benzile eritematoase longitudinale extinse de la nivelul esofagului
inferior către cel proximal, eroziunile, ulcerele, stenozele esofagiene sau esofagul Barrett.
Endoscopia cu magnificaţie (mărirea câmpului endoscopic de peste 80 de ori),
cromoendoscopia (coloraţia intravitală cu soluţie Lugol) sau utilizarea NBI permit
vizualizarea unor modificari ale mucoasei esofagiene pe care endoscopia simplă le poate
trece cu vederea.
Stadializarea esofagitei este indicat să se realizeaze utilizând clasificarea Los
Angeles (tabel 2). Clasele Los Angeles C şi D reprezintă esofagita severă.

Tabel 2. Clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux

Clasa Los Angeles Aspect endoscopic


Grad A Una sau mai multe eroziuni la nivelul pliurilor longitudinale
ale mucoasei, extinse proximal pe o lungime 5 mm
Grad B Una sau mai multe eroziuni la nivelul pliurilor longitudinale
ale mucoasei, extinse proximal pe o lungime > 5 mm
Grad C Eroziuni extinse între două sau mai multe pliuri longitudinale
ale mucoasei, fără a fi circumferenţiale
Grad D Eroziuni extinse circumferenţial între pliurile longitudinale
ale mucoasei

Prelevarea de biopsii de mucosă esofagiană se face cel mai adesea pentru


diagnosticarea epiteliului Barrett dar şi de la nivelul stenozelor pentru excluderea
neoplaziilor. De asemenea poate fi utilă pentru evidenţierea altor patologii cu aspect
endoscopic similar, cum ar fi esofagita infecţioasă, medicamentoasă sau eozinofilică.
Prelevarea de rutină a biopsiilor nu este indicată pentru diagnosticul BRGE tipice
necomplicate1.
Modificări microscopice ale mucoasei esofagiene pot apărea la pacienţii cu BRGE
chiar în absenţa leziunilor macroscopice evidenţiabile endoscopic. Acestea includ
hiperplazia stratului bazal al epiteliului, alungirea papilelor şi prezenţa infiltratului
inflamator acut cu neutrofile şi eozinofile. Deoarece aspectele sunt nespecifice, examenul
microscopic nu este util pentru stabilirea refluxului patologic la pacienţi cu boală de
reflux non-erozivă.

2. pH-METRIA ŞI IMPEDANŢA ESOFAGIANĂ

Monitorizarea ambulatorie a pH-ului intraesofagian este testul standard utilizat


pentru diagnosticul refluxului gastroesofagian patologic. Sensibilitatea testului este 77-
100% la pacienţii cu esofagită erozivă dar scade la 71% la cei fără leziuni endoscopice.
Senzorul de pH este de obicei ataşat unui cateter şi permite înregistrarea timp de 24 de
ore. Cateterul este introdus transnazal şi poziţionat la 5 cm proximal de SEI. Există însă
şi sisteme ce se ataşează endoscopic la mucoasa esofagiană fără a mai fi necesar un
cateter transanazal, datele fiind transmise prin radiofrecvenţă iar durata studiului putând
creşte la 48-96 ore.
Episoadele de reflux se definesc prin scăderile de pH sub 4. Diverşii parametri
înregistraţi pot fi sintetizaţi automat în final sub forma scorului compozit DeMeester cu
valori normale sub 14,72. Procentul din timpul total al studiului când pH-ul rămâne sub 4
este însă parametrul cu cea mai mare reproductibilitate.
Apăsând un buton de pe consola aparatului, pacientul poate marca momentele de
pe parcursul studiului când apar simptome încât în final se poate fi realiza o analiză
statistică a corelaţiei temporale simptome-reflux. Parametrii statistici cei mai elocvenţi
sunt indexul simptomelor (SI) şi probabilitatea asocierii simptomelor (SAP).
Efectuarea pH-metriei esofagiene este indicată în situaţiile în care diagnosticul de
BRGE este incert1:
1. înaintea intervenţiilor chirurgicale sau endoscopice antireflux la pacienţii fără
leziuni endoscopice asociate refluxului, în vederea demonstrării existenţei refluxului
patologic
2. postoperator la pacienţii care rămân simptomatici
3. pacienţii cu simptome sugestive pentru reflux persistente sub tratament; pot fi
selectaţi astfel pacienţii la care simtomele se explică prin alte cauze decât refluxul
4. pacienţii cu manifestări extraesofagiene ale BRGE şi care nu răspund la
tratamentul cu doze mari de IPP9.

Impedanţa esofagiană evaluează tranzitul fluidelor la nivelul lumenului esofagian.


Studiul simultan al impedanţei esofagiene creşte sensibilitatea pHmetriei la 90% 10.
Metoda se bazează pe masurarea rezistenţei la curent electric alternativ (impedanţă) a
conţinutului esofagian. Impedanţa scade cȃnd lumenul este tranzitat de lichide şi creşte
când este tranzitat de gaz. Refluxul slab-acid sau non-acid pot fi astfel detectate ca
progresie retrogradă în esofag a unui conţinut lichidian (impedanţa joasă) cu pH>4. Până
la 40% dintre pacienţii aflaţi în tratament cu IPP ramân simptomatici datorită refluxului
non-acid11.
3. TRANZITUL BARITAT ESOFAGIAN
Nu este indicat pentru diagnosticul iniţial al bolii întrucât refluxul spontan al
coloanei baritate deşi este specific pentru diagnosticul de BRGE, are sensibilitate scăzută.
Manevrele de provocare a refluxului (de exemplu manevra Valsalva sau poziţionarea în
Trendelenburg) pot creşte sensibilitatea metodei dar se pare că îi scad specificitatea.
Examenul radiologic poate fi util însă la pacienţii cu disfagie pentru
diagnosticarea stenozelor esofagiene, a herniei hiatale ireductibile sau pentru evaluarea
peristalticii esofagiene şi gastrice.

4. MANOMETRIA ESOFAGIANĂ

Permite evaluarea peristalticii esofagiene precum şi a presiunii şi relaxărilor SEI.


Această investigaţie nu este indicată în cazul BRGE necomplicate pentru că majoritatea
pacienţilor au o presiune bazală normală a SEI. Chiar demonstrarea unor valori scăzute
ale presiunii SEI sau a unor anomalii motorii nu sunt specifice pentru BRGE.
Manometria combinată eventual cu impedanţa esofagiană este însă utilă înaintea
intervenţiilor chirurgicale antireflux pentru a identifica pacienţii cu tulburări motorii
esofagiene cum sunt achalazia sau tranzitul încetinit al bolului alimentar. Peristatalica
ineficientă reprezintă o contraindicaţie relativă pentru chirurgia antireflux.

5. TESTUL DE PROVOCARE BERNSTEIN

Sensibilitatea acestuia în prezenţa simptomelor tipice este de 42-100% dar scade


la 7-27% în cazul simptomelor atipice. Specificitatea în ambele cazuri variaza între 50-
100 %. Astfel testul pozitiv are o înalta valoare predictivă în timp ce un rezultat negative
nu poate exclude BRGE.
Testul determină sensibilitatea mucoasei esofagiene la acid încercând să
reproducă simptomele BRGE prin instilarea în lumenul esofagului mai întâi a unei soluţii
saline neutre şi apoi a unei soluţii HCl 0,1. Apariţia simptomelor de reflux caracteristice
în urmatoarele 30 minute după administrarea solutiei acide impune reinstilarea soluţiei
saline care ar trebui să ducă la dispariţia simptomelor. Un test pozitiv este definit prin
apariţia simptomatologiei caracteristice de reflux la instilarea acidului si prin dispariţia sa
la perfuzarea de soluţie salină.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial al simptomatologiei si leziunilor provocate de refluxul


gastroesofagian presupune excluderea altor boli cu tablou similar şi se poate realiza pe
baza răspunsului la IPP şi al testelor paraclinice specifice.
Deşi considerat un simptom cu înalta specificitate pentru BRGE, pirozisul poate fi
întâlnit şi în boli esofagiene funcţionale, în absenţa refluxului gastroesofagian patologic.
Evaluarea prin pH-metrie şi impedanţă poate distinge trei categorii de pacienţi cu pirozis:
1. pacienţi cu reflux acid anormal, ce prezintă BRGE şi răspund uzual la
tratamentul cu IPP
2. pacienţi fără reflux patologic dar la care apariţia simptomelor este corelată cu
episoadele de reflux. Datorită unor caracteristici clinice şi evolutive similare,
se consideră că aceşti pacienţi reprezintă un subgrup al celor cu BRGE
nonerozivă deşi răspunsul lor la antisecretorii este de obicei mai slab. Aceşti
pacienţi erau anterior diagnosticaţi cu “esofag hipersenzitiv”
3. pacienţi cu expunere normală la acid şi fără corelaţie a simptomelor cu
refluxul. Aceşti bolnavi prezintă “pirozis funcţional” şi constituie mai puţin de
10% dintre cei cu pirozis12.
Durerea toracică de origine esofagiană poate avea caractere similare anginei
pectorale încât trebuie întotdeauna excluse iniţial cauze cardiovasculare. Trebuie
considerate de asemenea boli ale vezicii biliare, ulcerul peptic sau neoplasmul esofagoan
sau gastric.
Unii pacienţi cu durere esofagiană nu întrunesc criterii paraclinice suficiente
pentru diagnosticul BRGE sau al unor tulburări motorii. Aceştia prezintă durere
funcţională şi asociază frecvent tulburări depresive sau anxioase cu scăderea pragului de
percepţie a durerii viscerale.
Leziunile de esofagită evidenţiate endoscopic pot avea şi alte etiologii în afara
BRGE mai ales la vârstnici şi imunodeprimaţi. Ele pot fi generate de utilizarea unor
medicamente (AINS, bifosfonaţi), de infecţii sau dupa radioterapie. Esofagita eozinofilică
poate evolua cu simptomatologie similară BRGE. Diagnosticul acestor patologii poate fi
realizat prin prin examenul histopatologic al pieselor de biopsie prelevate de la nivelul
mucoasei esofagiene.

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

BRGE este o afecţiune cronică a carei evoluţie este grefată de posibilitatea


recăderilor după oprirea tratamentului în special la pacienţii cu presiuni scăzute ale SEI,
esofagită severă şi simptome refractare la terapia uzuală. Peste 80% dintre pacienţii cu
esofagită şi 66% dintre cei cu boală nonerozivă recad simptomatic în primele 6 luni după
întreruperea tratamentului cu IPP13.
Complicaţiile BRGE sunt reprezentate de stenozele peptice, ulcerul esofagian
(prevalenţa 5%), esofagul Barrett în timp ce esofagita hemoragică este rară (sub 2%) iar
perforaţia ulcerului esofagian este foarte rară14. Complicaţii excepţionale dar potenţial
letale pot fi pneumonia de aspiraţie sau ruptura esofagiană asociată esofagitelor severe.
Frecvenţa complicaţiilor este astăzi în scădere odată cu larga utilizare a terapiei cu
inhibitori de pompă de protoni.
Hemoragia digestivă clinic semnificativă apare la 7-18% din pacienţii cu BRGE,
este asociată cu prezenţa ulcerelor esofagiene profunde sau a esofagitei severe şi poate fi
cauza unei anemii feriprive.
Stenozele esofagiene peptice sunt întâlnite la 7-23% dintre pacienţii cu esofagită
netratată15. Ele se formează în urma procesului de fibroză asociat inflamaţiei cronice
generată de reflux. Sunt de obicei stricturi scurte, localizate la nivelul esofagului distal. În
stadii incipiente stenoza este denumită uneori inel Schatzki. Se relevă clinic prin disfagie
în special pentru solide dar cu apetit păstrat şi minimă scădere ponderală. Disfagia este
frecventă atunci când diametru lumenului esofagian este mai mic de 13 mm. Endoscopia
trebuie practicată la toţi pacienţii cu stenoze pentru a confirma prin biopsii natura lor
benignă. Trebuie de asemenea luată în considerare diferenţierea acestor stenoze peptice
de cele postcaustice, postradioterapie sau postmedicamentoase. Abordarea terapeutică se
face prin dilatare cu dilatatoare Savary sau baloane Gruentzig cu diametre progresiv
crescânde. Injectarea intralezională de corticosterozi poate fi utilă în cazul stenozelor
refractare. Administrarea pe termen lung a IPP, mai mult decât a H 2RA ameliorează
simptomatologia acestor pacienţi şi scade necesarul de repetare a dilatărilor. Tratamentul
chirurgical poate fi necesar în cazul stenzelor care se refac rapid după dilatari repetate, la
pacienţi fără comorbidităţi semnificative.

TRATAMENT

Tratamentul BRGE are ca obiective ameliorarea simptomelor, prevenirea


recurenţelor simptomatice, vindecarea esofagitei şi prevenirea complicaţiilor.
Mijloacele terapeutice utile sunt: modificarea stilului de viaţă (măsuri
igienodietetice), tratamentul medicamentos şi tratamentul chirurgical.

1. MODIFICAREA STILULUI DE VIAŢĂ

Modificarea stilului de viaţă trebuie indicată la toţi pacienţii cu BRGE, ea


constituind însă o solutie adjuvantă altor metode terapeutice. Singură nu este eficientă
decât în cazurile cu simptome uşoare. Se încearcă modificarea factorilor comportamentali
care influenţează mecanismele de apărare ale mucoasei esofagiene, aşa cum au fost ei
deja prezentaţi în tabelul 1. Eficienţa acestor măsuri igienodietetice nu a fost îndeajuns
probată în studii clinice.
Vor fi indicate in principal: menţinerea greutăţii ideale, ridicarea capului patului
cu câteva perne, evitarea clinostatismului postprandial şi a consumului de alimente cu 2-3
ore înainte de culcare, evitarea corsetelor strânse, reducerea volumului meselor, oprirea
fumatului şi a consumului de alcool. Anumite alimente pot agrava simptomatologia
BRGE şi vor fi evitate: grăsimile, ciocolata, cafeaua, ceaiul negru, cola, menta, sucurile
de citrice sau tomate, condimentele, băuturile acidulate. Unele medicamente vor fi pe cât
posibil evitate: anticolinergicele, diazepamul, teofilina, narcoticele, blocantele canalelor
de calciu, preparatele progesteronice, agoniştii receptorilor beta adrenergici, blocantele
receptorilor alfa adrenergici, bifosfonaţii.

2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Terapia empirică vizând scăderea acidităţii intragastrice reprezintă cea mai simplă
metodă de abordare diagnostică şi terapeutică a BRGE. Ea poate fi realizată prin
administrarea de antiacide, combinaţii antiacide-alginat, blocanţi ai receptorilor
histaminici H2 ( H2RA) sau inhibitori de pompă de protoni (IPP). Medicaţia prokinetică
sau Baclofenul nu sunt indicate pentru terapie empirică ci vor fi utilizate după investigaţii
suplimentare (tabel 3).
În prezenţa simptomelor tipice ale bolii şi ȋn lipsa simptomelor de alarmă, este
indicată iniţierea tratamentului cu inhibitori de pompă de protoni fără a fi necesare
explorări suplimentare. Răspunsul simptomatic la tratamentul antisecretor este de aşteptat
în 1-2 săptămâni şi susţine diagnosticul de BRGE. Lipsa de răspuns nu exclude totuşi
boala. Reapariţia simptomatologiei la întreruperea tratamentului este frecventă şi
confirmă diagnosticul.
Administarea de IPP timp de 8 săptămâni reprezintă tratamentul de elecţie în
BRGE pentru ameliorarea simptomatică şi vindecarea esofagitei 1. Diverşii reprezentanţi
ai clasei par să aibă o eficienţă similară: omeprazol, pantoprazol, esomperazol,
lansoprazol, rabeprazol, dexlansoprazol. Reprezintă cele mai eficiente medicamente
pentru tratamentul pe termen scurt şi lung al BRGE. Pacienţii cu boală erozivă obţin
ameliorări simptomatice în 70-80% dintre cazuri iar cei cu forma nonerozivă în 50-60%1.
Aceste medicamente inhibă secreţia acidă stimulată de alimente dar şi pe cea nocturnă
într-o măsură mai mare decât H2RA iar efectul lor se menţine pentru 10-14 ore. Se
administreaza de obicei dimineaţa cu 30-60 minute înainte de micul dejun. Pot produce
rezoluţia completă a pirozisului în 1-2 săptămâni şi vindecarea esofagitei severe în 80%
dintre cazuri la 8 săptămâni de administrare15. În cazul unui răspuns parţial la IPP
administrarea a două doze pe zi poate creşte eficienţa. Cele mai frecvente reacţii adverse
sunt cefaleea şi diareea ce apar însă la sub 2% din cazuri. Poate apare rebound acid
hipersecretor la întreruperea administrării datorită hipergastrinemiei secundare.
Omeprazolul poate scădea clerance-ul diazepamului şi warfarinei.
La pacienţii care nu răspund la tratamentul cu IPP vor fi necesare investigaţii
suplimentare. Pentru aceştia poate fi utilă asocierea IPP cu prokinetice sau cu H 2RA
administraţi seara pentru controlul simptomelor nocturne. Utilizarea Baclofenului poate fi
luată în considerare dacă este obiectivată persistenţa refluxului în aceste cazuri rezistente.
Antagoniştii receptorilor H2 (H2RA) sunt reprezentaţi de cimetidină, ranitidină,
famotidină şi nizatidină. Acţionează mai lent decât antiacidele dar efectul lor se menţine
pentru 6-10 ore fiind indicaţi în special pentru controlul simptomelor nocturne sau
înaintea unor activităţi aşteptate să provoace refluxul. Administarea se face de două ori pe
zi, înainte de masă. Eficienţa celor patru reprezentanţi ai clasei este similară obţinându-se
ameliorarea dar nu dispariţia simptomelor iar vindecarea leziunilor de esofagită se obţine
funcţie de severitatea acestora în proporţii de 30-60% dintre cazuri după 12 săptămâni de
tratament16. Asocierea cu IPP poate fi utilă pentru controlul simptomelor nocturne dar
asocierea cu prokinetice nu aduce beneficii suplimentare. Eficienţa H 2RA este în plus
limitată de dezvoltarea rapidă a tahifilaxiei. Efectele nedorite ale H 2RA sunt minore şi
rare, de remarcat fiind însă creşterile concentraţiilor warfarinei, procainamidei, fenitoinei
şi teofilinei pe care le provoacă administarea concomitentă a cimetidinei şi mai puţin a
ranitidinei.
Antiacidele acţionează rapid în principal prin tamponarea acidităţii gastrice dar şi
prin creşterea presiunii SEI. Acţiunea lor este însă de scurtă durată. Sunt reprezentate de
combinaţii de trisilicat de magneziu, hidroxid de aluminiu şi carbonat de calciu. Trebuie
administrate frecvent, la 1-3 ore după mese. Aceste medicamente nu vindecă esofagita iar
o ameliorare simptomatică pe termen lung se obţine doar la 20% dintre pacienţi17.
Gaviscon conţine alginat de sodiu şi acţionează prin formarea unei soluţii
vâscoase ce rămâne la suprafaţa fluidului intragastric acţionând ca o barieră mecanică.
Sucralfatul este un agent de suprafaţă ce aderă la mucoasă protejând-o de
agresiunea acidă şi favorizând procesele de cicatrizare. Are durată scurtă de acţiune şi
eficienţă limitată. De aceea nu este indicat în tratamentul BRGE, cu excepţia gravidelor.
Medicamentele prokinetice tind să corecteze tulburările de motilitate asociate cu
BRGE. Sunt reprezentate de metoclopramid şi domperidon/motilium (antagonişti
dopaminergici), betanecol (agonist colinergic) şi cisaprid (agonist al receptorului
serotoninergic 5-HT4). Acţionează prin creşterea presiunii SEI, a clearance-ului acid şi a
evacuării gastrice, neinfluenţând însă relaxările tranzitorii ale SEI. Au o eficienţă modestă
pentru controlul pirozisului dar acţionează sinergic cu IPP pentru vindecarea esofagitei.
Metoclopramidul este indicat în BRGE ce asociază gastropareză. Utilizarea lor este
limitată de efecte adverse frecvente. Betanecolul provoacă frecvent flushing, tulburări de
vedere, cefalee, dureri abdominale şi tulburări de micţiune. Metoclopramidul traversează
bariera hematoencefalică provocând la 20-50% dintre pacienţi astenie şi anxietate iar mai
rar şi în special la vârstnici tremor, parkinsonism, reacţii distonice şi diskinezie tardivă.
Domperidonul nu traverseaza bariera hematoencefalică având în consecinţă mai puţine
efecte nedorite dar poate provoca rar alungirea intervalului QT cu aritmii ventriculare 18.
Cisapridul a fost retras datorită aritmiilor maligne uneori letale pe care le provoacă.
Scăderea relaxărilor tranzitorii ale SEI (reflexe vagovagale cu rol major în BRGE)
a fost obţinută cu baclofen, un agonist al receptorilor GABA B ce blochează în SNC
eliberarea neurotransmiţătorilor din aferenţele vagale. Preparatul este indicat în BRGE
nonerozivă şi la pacienţii cu reflux nonacid. Dozele se cresc progresiv pe parcursul a 10
zile de la 5 mg de 3-4 ori pe zi până la 40-60 mg pe zi. Efectele adverse impun
întreruperea tratamentului în 20% din cazuri şi includ ameţeli, somnolenţă, constipaţie şi
scăderea pragului convulsivant.

Clasic se descriu în tratamentul BRGE terapia de atac urmată de obicei de terapia


de întreţinere.

A. Terapia de atac a BRGE vizează obtinerea unui pH gastric >4 în perioadele când
refluxul se produce cel mai probabil. Exista două modalitati de conducere a acestei
terapii: terapia progresivă (“step-up”) şi regresivă (“step-down”). Ultima este cea
preferată astăzi.
1. terapia antisecretorie tip “step-up” presupune intensificarea tratamentului la 2-4
săptămâni. Se începe cu administrarea H2RA în doze reduse. În cazul persistenţei
simptomelor se indică doza standard de H2RA sau se introduc doze standard de IPP.
Dacă manifestările nu sunt controlate se indică endoscopia digestivă superioară
pentru stabilirea diagnosticului de certitudine al BRGE şi excluderea complicaţiilor.
Ulterior, dacă se constată răspunsul incomplet se dublează doza de IPP. Eşecul
terapiei în acest moment face necesară efectuarea pH-metriei esofagiene pentru
stabilirea corelaţiei între simptome şi reflux.

2. terapia antisecretorie tip “step-down” se iniţiază cu IPP în doze standard. Dacă


simptomatologia este ameliorată aceştia pot fi înlocuiţi ulterior cu H2RA.

Evaluările clinică şi endoscopică pot fi utile pentru stabilirea stratagiei terapeutice:

 pacienţii cu simptome uşoare sau intermitente ( mai puţin de două episoade


simptomatice pe săptămână) şi care nu au esofagită pot fi abordaţi prin terapia
“step-up”. Se recomandă iniţial modificarea stilului de viaţă şi antiacide sau doze
mici de H2RA la nevoie. Dacă se menţin simptomele atunci se indică progresiv
doza standard de H2RA, doza mică de IPP iar în final doza standard de IPP.
Tratamentul trebuie continuat cel puţin 8 săptămâni după controlul simptomelor.

 la pacienţii cu esofagită, cu simptome severe sau frecvente ( mai mult de două


episoade simptomatice pe săptămână) se iniţiază tratamentul cu doze standard de
IPP pentru 8 săptămâni. La cei care rămân cu simptome uşoare sau intermitente se
utilizează IPP în doza scăzută şi apoi H2RA. Tratamentul poate fi întrerupt ulterior
la majoritatea pacienţilor cu excepţia celor cu esofagită severă (clasele C şi D) sau
esofag Barrett. Ei vor necesita tratament pe termen lung cu IPP.

 la pacienţii cu boală nonerozivă şi fără complicaţii este posibilă abordarea de tip


“step-down” în care se indică iniţial tratament cu IPP prin care se obţine
remisiunea simptomelor şi care este ulterior înlocuit cu H2RA şi/sau prokinetice.

Tabel 3. Terapia antiacidă, antisecretorie şi prokinetică în BRGE

CLASA DE DENUMIRE DOZA DOZA REDUSĂ


MEDICAMENTE STANDARD
Antiacide Maalox 15 ml x 4/zi, după
mese şi la culcare
sau la nevoie
Antiacid+Alginat Gaviscon 2-4 tb x 4/zi, după
mese şi la culcare
sau la nevoie
Protectori ai Sucralfat 1 gram x 4/zi, după
mucoasei masă şi seara la
culcare
Antagonişti ai Cimetidina 400 mg x 2 /zi 200 mg x 2/zi
receptorilor H2 Ranitidina 150 mg x 2/zi 75 mg x 2 /zi
(H2RA) Famotidina 20 mg x 2/zi 10 mg x2 /zi
Nizatidina 150 mg x 2/zi 75 mg x 2/zi
Inhibitori de Omeprazol 40 mg/zi 20 mg/zi
pompă de protoni Pantoprazol 40 mg/zi 20 mg/zi
(IPP) Lansoprazol 30 mg/zi 15 mg/zi
Rabeprazol 20 mg/zi 10 mg/zi
Esomperazol 40 mg/zi 20 mg/zi
Dexlansoprazol 30-60 mg/zi
Prokinetice Metoclopramid 10 mg x 4/zi, cu 30
minute înainte de
masă şi la culcare
Domperidon 10-20 mg x 4/zi, cu
(Motilium) 30 minute înainte de
masa si la culcare

B. Tratamentul de menţinere în BRGE


Dat fiind că BRGE reprezintă o afecţiune cronică cu o rată înaltă a recăderilor după
tratamentul iniţial este de obicei necesară instituirea unei terapii de ȋntretinere de lungă
durată care să controleze simptomatologia şi să prevină complicaţiile.
IPP sunt mai eficienţi decât H2RA pentru menţinerea remisiunii esofagitei. Pacienţii
cu recăderi simptomatice la sistarea tratamentului, cei cu esofagită severă sau complicaţii
(esofag Barrett, stenoze peptice) trebuie trataţi pe termen lung cu IPP. Se va indica doza
minimă eficientă şi administrarea la nevoie sau intermitentă.
La pacienţii cu boală nonerozivă şi fără complicaţii este posibilă abordarea de tip
“step-down”. Dintre H2RA doar ranitidina la doze standard este indicată pentru
menţinerea remisiunii ȋn cazurile cu BRGE nonerozivă şi care răspund la acest tratament.
Terapia antisecretorie cu IPP sau H2RA este asociată cu un risc crescut de dezvoltare a
pneumoniilor comunitare şi a infecţiilor enterale inclusiv cu Clostridium difficile. Ea
poate genera de asemenea tulburări ale metabolismului calciului dar creşterea riscului de
apariţie a fracturilor nu a fost confirmată. Nu s-a demonstrat asocierea utilizării
îndelungate a IPP cu dezvoltarea de cancere gastrice sau colonice.

3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ANTIREFLUX

Operaţiile antireflux sunt singurele soluţii terapeutice ce pot influenţa verigile


fiziopatologice ale BRGE crescând presiunea bazală a SEI şi scăzând frecvenţa
relaxărilor SEI. Dispare astfel necesitatea tratamentului antisecretor cronic.
Principiile acestor intervenţii sunt reducerea herniei hiatale în abdomen,
reconstrucţia hiatusului diafragmatic şi refacerea competenţei SEI. La pacienţii obezi va
fi asociată şi o procedura bariatrică de tip gastric bypass1.
Rezultatele acestor intervenţii chirurgicale constau în ameliorarea simptomelor de
reflux cu scăderea utilizării tratamentului medicamentos şi a necesităţii dilatării
stenozelor esofagiene. Rareori se produce însă regresia esofagului Barrett iar riscul de
dezvoltare a cancerului esofagian nu este influenţat 19. Operaţiile antireflux au o eficienţă
similară tratamentului cu IPP. Cea mai mare eficienţă se înregistrează la cei cu simptome
tipice, răspuns la tratamentul cu IPP şi studiu de pHmetrie ȋn afara normalului.
Mortalitatea postoperatorie este sub 1%. Complicaţii ce pot apărea la până la 25%
dintre cazuri sunt reprezentate de disfagie, disconfort postprandial gastric (balonare) dat
de imposibilitatea de a eructa, diaree sau flatulenţă (prin leziuni vagale iatrogene).
Reapariţia simptomatologiei la 5-15 ani de la operaţie este consemnată în 25-60% dintre
cazuri şi impune reluarea terapiei antisecretorii gastrice20.
Operaţiile efectuate clasic sunt fundoplicatura Nissen, procedeul Belsey Mark IV
şi gastropexia posterioară Hill. Astazi se preferă procedurile laparoscopice:
fundoplicatura totală de 360 grade Nissen sau fundoplicatura posterioară parţială Toupet
de 270 grade. Fundoplicatura Toupet este indicată pacienţilor cu peristaltică esofagiană
ineficientă întrucât în cazul acestei tehnici disfagia postoperatorie este rară. În cazul
pacienţilor cu hernii mari ireductibile, stenoze strânse sau esofag Barrett lung este
preferat procedeul Collin ce implică crearea unui neoesofag.
Stabilirea indicaţiei operatorii la pacienţii cu BRGE presupune evaluarea
prealabilă a beneficiului pe care intervenţia îl poate aduce.
Este necesară evaluarea endoscopică preoperatorie pentru a diagnostica eventuale
stenoze esofagiene, esofagul Barrett, displazia sau cancerul esofagian.
Examenul tranzit baritat esofagian poate evidenţia herniile hiatale ireductibile,
esofagul scurt sau tulburări de motilitate esofagiană sau gastrică.
Manometria esofagiană eventual cu impedanţă este obligatorie preoperator putând
pune ȋn evidenţă eventuale tulburări motorii esofagiene asociate. Prezenţa lor va
influenţa alegerea procedeului chirurgical.
Evaluarea prin pH-metrie esofagiană cu impedanţă este obligatorie preoperator în
cazul BRGE nonerozivă sau la cei cu esofagită neinfluenţată de IPP.
Raspunsul la tratamentul cu IPP poate prezice eficienţa intervenţiei chirugicale.
Pacienţii nonresponsivi la IPP nu trebuie adresaţi chirurgului înainte de a fi excluse alte
cauze ce ar putea explica simptomele lor, cum ar fi pirozisul funcţional.
Operaţiile antireflux pot fi indicate la1:
1. pacienţi fără comorbidităţi semnificative, cu simptome tipice sau atipice
de BRGE, controlate de tratamentul cu IPP şi care doresc soluţii
terapeutice alternative din cauza complianţei scăzute la tratamentul
medicamentos, a costurilor ridicate sau a reacţiilor adverse ale
medicamentelor.
2. pacienţi cu regurgitaţie semnificativă sau fenomene de aspiraţie
pulmonară, chiar necontrolaţi de IPP.
3. pacienţi tineri cu stenoze peptice recurente.
4. pacienţi cu hernie hiatală mare şi BRGE.
5. pacienţi cu esofagită refractară la tratament medical.
6. pacienţi cu simptomatologie persistentă sub tratament medical şi la care
s-a demonstrat implicarea etiologică a refluxului eventual non-acid prin
pHmetrie şi impedanţă esofagiană (BRGE refractară).

4. TERAPIA ENDOSCOPICĂ A BRGE

Tehnicile endoscopice de tratament al BRGE s-au dezvoltat ca o posibilă


alternativă la tratamentul medicamentos sau chirurgical. Esofagita este însă rareori
vindecată. Pe termen lung beneficiile terapeutice obţinute iniţial se diminuează
semnificativ. Complicaţii periprocedurale includ durerea toracică, hemoragia, perforaţia
cu medistinită şi chiar decesul. Având în vedere lipsa datelor clinice privind evoluţia unor
loturi semnificative de bolnavi trataţi astfel, procedurile endoscopice sunt utilizate pentru
moment mai degrabă experimental. Actual sunt acceptate:
 refacerea joncţiunii esogastrice utilizând cicatrizarea unor leziuni produse prin
radiofrecvenţă (procedeul Stretta)
 fundoplicatura endoscopică traansorala (EsophyX).
 sistemul LINX - pare să-şi menţină pe termen lung eficienţa în scăderea
refluxului. Este vorba despre un inel format din mici bile magnetice ce este
implantat laparoscopic în jurul joncţiunii esogastrice pentru creşterea tonusului la
acest nivel21.
ESOFAGUL BARRETT
DEFINIŢIE

Esofagul Barrett (EB) (sinonime: sindrom Barrett, endobrahiesofagul) se


defineşte prin prezenţa epiteliului columnar cu potenţial de trasformare neoplazică ce
înlocuieşte epiteliul scuamos stratificat de la nivelul esofagului distal (metaplazie
columnară).
Importanţa practică a diagnosticarii esofagului Barrett rezidă în caracterul său de
leziune premalignă, cu evoluţie posibilă spre adenocarcinom esofagian. Având în vedere
că acest risc nu este cu certitudine stabilit decât pentru metaplazia intestinală a epiteliului,
unii autori nu o includ în definiţie decât pe aceasta.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalenţa esofagului Barrett în ţările vestice este de 1,6-6,8% 22 ȋn populaţia


generală şi de 5-15% la pacienţii cu BRGE. Cel mai frecvent afectate sunt grupa de vârsta
55-65 de ani, sexul masculin şi rasa albă. Obezitatea este o condiţie predispozantă pentru
apariţia BRGE, esofagului Barrett şi adenocarcinomului esofagian. Factori adiţionali de
risc sunt prezenţa herniei hiatale şi a BRGE cronice. Severitatea simptomelor GERD nu
se corelează cu riscul de apariţie al esofagului Barrett.
Incidenţa cancerului esofagian la pacienţii cu Barrett este scăzută, de 0,5% pe an,
mult mai ridicată la bărbaţi decât la femei 23. Totuşi dintre pacienţii cu esofag Barrett peste
90% nu dezvoltă niciodată adenocarcionomul esofagian. Displazia uşoară apare cu o
incidenţă anuală de 4,3% la pacienţii cu Barrett iar displazia severă cu o incidenţă de
0,9% pe an24. Incidenţa anuală a cancerului esofagian este de 0,6% la pacienţii cu
displazie joasă şi de 4-6% pe an la cei cu displazie severă25,26.

ETIOPATOGENEZĂ

Apariţia esofagului Barrett este consecinţa refluxului gastroesofagian cronic care


produce leziuni ale epiteliului esofagian normal ce pot fi urmate de regenerare cu
metaplazie. Leziunile produse de reflux asupra celulelor scuamoase esofagiene duc la
expunerea la sucul gastric a celulelor stem din stratul bazal urmată de diferenţierea
acestora în celule columnare. Spre deosebire de celulele scumoase epiteliale, celulele
epiteliului Barrett au mecanisme de protecţie împotriva agresiunii refluatului, de exemplu
prin secreţia de mucină.
Pacienţii cu Barrett lung au frecvent un istoric de esofagită severă dar cei cu
Barrett scurt nu asociază de obicei leziuni de esofagită sau clinică de BRGE.
Celulele epiteliului Barrett pot acumula mutaţii genetice ce promoveză
carcinogeneza. Astfel ele exprimă oncogene ce transmit stimuli de auto-diviziune, pierd
răspunsul la semnale antiproliferative, dobândesc capacitate proliferativă necontrolată în
timp ce apoptoza scade. Secreţia anormală a unori factori de creştere şi enzime
stimulează angiogeneza locală şi capacitatea de invazie locală şi la distanţă. Evidenţierea
aneuploidiei în celulele Barrett prin tehnici de biologie moleculară poate fi utilă pentru
aprecierea riscului de transformare neoplazică.
Refuxul acid pare să promoveze carcinogeneza la aceşti pacienţi, încât terapia
antisecretorie agresivă este indicată22.
Unele studii sugerează faptul că infecţia cu H.pylori, prin scăderea secreţiei acide
gastrice pe care o generează poate constitui un factor de protecţie pentru apariţia
esofagului Barrett sau a adenocarcinomului esofagian. Alţi factori protectori sunt
Aspirina şi utilizarea AINS.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Examinarea microscopică şi identificarea metaplaziei pe piesele de biopsie


prelevate endoscopic furnizează diagnosticul de certitudine al esofagului Barrett. Pot fi
evidenţiate:
1. metaplazia columnară cu epiteliu intestinal ce conţine celule caliciforme
(metaplazie intestinală, epiteliu columnar specializat); acest tip de
transformare tisulară este criteriul de diagnostic clasic, unanim acceptat
deoarece este în mod cert asociat cu un risc de transformare malignă.
2. metaplazia gastrică cu epiteliu cardial (joncţional) compus exclusiv din celule
secretoare de mucus; acest tip de epiteliu metaplazic este acceptat de unii
autori pentru diagnostic, dar reprezintă încă o tema de dezbatere dacă prezenţa
acestui tip de epiteliu se poate încadra în definiţia esofagului Barrett. Aceasta
deoarece potenţialul său de transformare neoplazică nu este unanim
recunoscut.
Reflectând acumularea mutaţiilor genetice ce promoveaza carcinogeneza, celulele
epiteliului Barrett suferă şi modificari morfologice cu apariţia displaziei sau neoplaziei.
Caractere citologice şi arhitecturale ale ţesutului displazic sunt:
1. modificarile nucleare: nuclei mariţi, pleiomorfi, hipercromatici, stratificaţi
şi cu mitoze atipice.
2. scăderea producţiei de mucină .
3. diminuarea volumului citoplasmei.
4. remanierea criptelor glandulare.
În funcţie de gradul acestor modificări displazia poate fi uşoară (tipul 1 sau de
grad scăzut) sau de severă (tipul 2 sau de grad ȋnalt). La pacienţii diagnosticaţi după
biopsii prelevate endoscopic cu displazie severă prezenţa carcinomul invaziv pe piesele
operatorii este raportată ulterior la 13% dintre cazuri.
Displazia uşoară este uneori greu de diferenţiat de modificările inflamatorii
produse de esofagita de reflux iar displazia severă este adesea dificil de deosebit de
carcinomul intramucosal. De aceea este recomandat ca diagnosticarea displaziei în
esofagul Barrett să fie efectuată de cel puţin un al doilea medic anatomopatolog,
preferabil specializat în patologie esofagiană23.
Riscul de transformare malignă a esofagului Barrett poate fi evaluat şi prin studii
genetice ce pot evidenţia pe piesele de biopsie aneuploidia/tetraploidia, prezenţa genei
p53 sau mutaţii la nivelul cromozomului 17p. Aceste metode diagnostice nu sunt
utilizate de rutină ȋn practică.
TABLOU CLINIC
Manifestarile clinice ale pacientilor cu esofag Barrett nu diferă estenţial de cele
ale pacientilor cu boala de reflux gastroesofagian. Ȋn aproximativ 33% din cazuri boala
poate evolua asimptomatic. Procentul relativ mare de bolnavi asimptomatici ar putea fi
explicat de scaderea sensibilitatii la acid a epiteliului metaplazic.

EXPLORĂRI PARACLINICE:
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Diagnosticul esofagului Barrett presupune efectuarea endoscopiei digestive


superioare cu prelevarea de biopsii din patru cadrane şi din ariile suspecte, urmată de
examenul histopatologic al pieselor prelevate care să evidenţieze metaplazia.
Înaintea evaluării endoscopice este indicat tratamentul BRGE pentru că prezenţa
concomitentă a esofagitei poate genera confuzie în diagnosticarea displaziei. Este
recomandată prelevarea de biopsii seriate conform protocolului Seattle pe toată lungimea
epiteliului metaplazic: din 1-2 cm în 1-2 cm, din patru cadrane precum şi din ariile de
mucoasă ce prezintă nodularitate.
Având în vedere că tabloul clinic al pacienţilor cu esofag Barrett nu diferă esenţial
de cel al celor cu BRGE, a fost propus screeningul pentru categorii de pacienţi ce
cumulează mai mulţi factori de risc dintre23:
 vârsta peste 50 de ani
 prezenţa simptomelor BRGE de peste 5-10 ani
 sexul masculin
 rasa albă
 prezenţa obezitătii de tip abdominal
 prezenţa herniei hiatale.

Endoscopic epiteliul columnar are un aspect catifelat, roşiatic spre deosebire de


epiteliul scuamos esofagian ce apare palid, lucios. Pentru a ridica suspiciunea de esofag
Barrett aceste modificari trebuie să existe la nivelul esofagului distal, în vecinătatea
joncţiunii esogastrice.
Potenţialul malign al esofagului Barrett este proporţional cu extensia epiteliului
metaplazic.De aceea este importantă evaluarea endoscopică a ȋntinderii epiteliului
Barrett.
Clasic esofagul Barrett este clasificat din punct de vedere al aspectului endoscopic
în:
 esofag Barrett cu segment lung - epitelul metaplazic se extinde la cel puţin 3
cm proximal de jonctiunea esogastrica.
 esofag Barrett cu segment scurt - epiteliul metaplazic se extinde la mai puţin
de 3 cm proximal de joncţiunea esogastrică.
 esofag Barrett ultrascurt – epiteliul metaplazic se extinde la mai puţin de 1 cm
proximal de joncţiunea esogastrică.
Esofagul Barrett lung poate prezenta clasic mai multe aspecte endoscopice:
 esofag Barrett circular - linia Z apare ascensionată circumferenţial
 esofag Barrett insular - insule de mucoasa hiperemică deasupra liniei Z
 esofag Barrett “ȋn flacară”- prelungiri proximale în bandă ale liniei Z la peste
3 cm de jonctiunea esogastrică.

Actual esofagul Barrett se clasifică dupa sistemul Praga ce ia în considerare


extensia proximală circumferenţială (C) şi pe cea maximală (M) a metaplaziei.
Extensia ȋn suprafaţă a metaplaziei Barrett nu se produce ȋn timp la pacienţii aflaţi
sub tratament27.
Supravegherea endoscopică a esofagului Barrett rămâne controversată întrucât nu
s-a dovedit prin studii largi că ar ameliora supravieţuirea sau ar scădea mortalitatea prin
cancer esofagian.
Ultimele ghiduri ale Asociaţiei Americane de Gastroenterologie recomandă totuşi
evaluări endoscopice periodice cu prelevare de biopsii23:
 la pacienţi fără displazie: la fiecare 3-5 ani
 la pacienţi cu displazie uşoară: la fiecare 6-12 luni
 la pacienţi cu displazie severă netratată: la fiecare 3 luni.

Ţesutul displazic nu poate fi de obicei deosebit macroscopic (endoscopic) de


restul epiteliului Barrett. Mai mult, modificări displazice de diverse grade pot apare focal
şi pot fi nediagnosticate prin biopsii randomizate. În ȋncercarea de realizare a unor biopsii
ţintite s-au dezvoltat tehnici speciale de examinare endoscopică cum sunt
cromoendoscopia, endoscopia cu autofluorescenţă, endoscopia cu magnificaţie, NBI
(narrow band imaging) sau endomicroscopia. Nici una dintre aceste tehnici nu s-a impus
însă şi nu este recomandată de rutină pentru examinarea esofagului Barrett. Aceste tehnici
pot ghida prelevarea de biopsii la pacienţi cu displazie cunoscută sau cu arii cu
neregularităţi ale mucoasei.

EVOLUŢIE
La pacienţii cu esofag Barrett la care s-a practicat esofagectomie pentru displazie
severă sau carcinom intramucosal au fost descoperite metastaze ganglionare ȋn 0-7%
dintre cazuri. La pacienţii care prezentau invazia submucoasei frecvenţa a fost de 20%.
Deşi decesele prin cancer esofagian sunt mai frecvente la pacienţii cu esofag
Barrett, totuşi mortalitatea globală a acestor pacienţi este puţin crescută faţă de populaţia
generală. Decesul prin boli cardiovasculare la aceşti pacienţi apare mai frecvent decât cel
prin cancer, probabil datorită asocierii cu obezitatea28.

TRATAMENT
La pacienţii cu esofag Barrett se aplică măsurile terapeutice specifice BRGE cu
menţiunea că este indicată terapia iniţială şi de menţinere cu IPP în doze standard.
Studiile clinice arată o scădere a riscului de dezvoltare a displaziei la pacienţii în
tratament continuu cu IPP dar nu au demonstrat că acest tratament ar preveni dezvoltarea
cancerului esofagian29.
Având în vedere riscurile asociate cu utilizarea Aspirinei sau a altor AINS, acestea
sunt indicate ȋn cazul existenţei unor patologii cardiovasculare asociate23.
Tehnici diferite de rezecţie a epiteliului Barrett sunt indicate ȋn prezenţa displaziei
severe. La pacienţii fără displazie, procedurile de rezecţie nu s-au dovedit superioare
programelor de supraveghere pentru reducerea riscului de cancer şi de aceea nu sunt
indicate. La pacienţii cu adenocarcinom dezvoltat la nivelul esofagului Barrett
tratamentul endoscopic este indicat doar celor ce nu prezintă invazia submucoasei.
Esofagectomia realizează eliminarea în totalitate a ţesutului displazic. Operaţia
este însă însoţită de complicaţii pe termen scurt în 30-50% dintre cazuri (infecţia plăgii,
penumonie, infarct miocardic), presupune o durată lungă de spitalizare iar unele studii
raportează rate înalte ale mortalităţii30. Tratamentul chirurgical al BRGE nu previne
transformarea neoplazică a epiteliului Barrett.
Având în vedere ratele semnificative de morbiditate şi mortalitate asociate cu
tratamentul chirurgical s-au dezvoltat tehnici endoscopice pentru îndepărtarea ţesutului
displazic.
Obiectivele tratamentului endoscopic sunt îndepărtarea tuturor ariilor de
metaplazie intestinală şi obţinerea refacerii mucoasei cu epiteliul scuamos.
Procedurile endoscopice recomandate sunt ablaţia prin radiofrecvenţă, terapia
fotodinamică şi rezecţia endoscopică mucosală (EMR).
Ablaţia prin radiofrecvenţă are eficienţă similară dar efecte secundare mai mici
comparativ cu terapia fotodinamică. Ablaţia prin radiofrecvenţă poate fi o opţiune
terapeutică şi pentru pacienţii cu displazie uşoară la care realizează refacerea epiteliului
scuamos în peste 90% din cazuri23.
EMR este indicată pacienţilor cu displazie asociată cu arii de neregularitate ale
mucoasei, întrucât este singura tehnică ce permite examenul anatomopatologic al piesei
pentru stadializare.
După terapia endoscopică se indică tratament antisecretor cu PPI. Intervenţiile
endoscopice sunt costisitoare, pot fi urmate complicaţii semnificative iar eficienţa lor pe
termen lung în prevenţia cancerului nu este dovedită, recurenţa displaziei fiind posibilă.
1

BIBLIOGRAFIE

Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J
Gastroenterol 2013; 108:308.
2
Vakil N , van Zanten SV , Kahrilas P et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a
global evidence-based consensus . Am J Gastroenterol 2006 ; 101 : 1900 – 20.
3
Dent J, Holloway RH, Toouli J, Dodds WJ: Mechanisms of lower esophageal sphincter incompetence in patients with
symptomatic gastroesophageal reflux. Gut 1988; 29:1020-8.
4
Feldman M, Cryer B, Lee E: Effects of Helicobacter pylori gastritis on gastric secretion in normal human beings. Am J
Physiol 1998; 274:G1011.
5
Klauser AG, Schindlebeck NE, Muller-Lissner SA: Symptoms of gastro - oesophageal reflux disease. Lancet 1990; 335:
205.
6
Johnson DA, Fennerty MB: Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with
gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2004; 126:660-4.
7
Richter JE: Severe reflux esophagitis. Gastrointest Endosc Clin North Am 1994; 4:677.
8
DeVault KR, Castell DO: Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J
Gastroenterol 2005; 100:190.
9
Ours TM, Kavuru MS, Schilz R, Richter JE: A prospective evaluation of esophageal testing and a double blind,
randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic cough. Am J
Gastroenterol 1999; 94:3131.
10
Sifrim D, Castell D , Dent J et al. Gastro-oesophageal refl ux monitoring: review and consensus report on detection and
defi nitions of acid, non-acid, and gas refl ux . Gut 2004 ; 53 : 1024 – 31 .
11
Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al: Acid and non-acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive
therapy: A multicentre study using combined ambulatory impedance-pH monitoring. Gut 2006; 55:1398-402.
12
Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, et al. Non-erosive reflux disease (NERD)–acid reflux and symptom patterns.
Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:537–45.
13
Schindlbeck NE , Klauser AG , Berghammer G et al. Th ree year follow up of patients with gastrooesophageal refl ux
disease . Gut 1992 ; 33 : 1016 – 9 .
14
Gheorghe Liana, Gheorghe Cristian. Vademecum in Gastroenetrologie; Ed Nemira 2002: 13-25.
15
Richter JE: Peptic strictures of the esophagus. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:875.
16
Chiba N, Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH: Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal
reflux disease: A meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112:1798.
17
Lieberman DA: Medical therapy for chronic reflux esophagitis: Long term follow-up. Arch Intern Med 1987; 147:717.
18
van Noord C , Dieleman JP , van Herpen G et al. Domperidone and ventricular arrhythmia or sudden cardiac death: a
population-based case-control study in the Netherlands . Drug Saf 2010 ; 33 : 1003 – 14 .
19
Corey KE, Schmitz SM, Shaheen NJ: Does a surgical antireflux procedure decrease the incidence of esophageal
adenocarcinoma in Barrett's esophagus? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2003; 98:2390-4.
20
Oelschlager BK, Quiroga E, Parras JD, et al: Long-term outcomes from laparoscopic antireflux surgery. Am J
Gastroenterol 2008; 103:280-7.
21
Lipham JC , Demeester TR , Ganz RA et al. Th e LINX((R)) refl ux management system: confirmed safety and efficacy
now at 4 years . Surg Endosc 2012 ; 26 : 2944 – 9 .
22
Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al: Prevalence of Barrett's esophagus in the general population: An endoscopic
study. Gastroenterology 2005; 129:1825-31.
23
Iijima K, Henry E, Moriya A, et al: Dietary nitrate generates potentially mutagenic concentrations of nitric oxide at the
gastroesophageal junction. Gastroenterology 2002; 122:1248-57.
24
Sharma P, Falk GW, Weston AP, et al: Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barrett's
esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:566-72.
25
Spechler SJ: Dysplasia in Barrett's esophagus: Limitations of current management strategies. Am J
Gastroenterol 2005; 100:927-35.
26
Feagins LA, Zhang HY, Hormi-Carver K, et al: Acid has antiproliferative effects in nonneoplastic Barrett's epithelial
cells. Am J Gastroenterol 2007; 102:10-20.
27
Cooper BT, Chapman W, Neumann CS, et al. Continuous treatment of Barrett’s oesophagus patients with proton pump
inhibitors up to 13 years: observations on regression and cancer incidence. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:727–733.
28
Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ. American Gastroenterological Association medical position
statement on the management of Barrett’s esophagus. Gastroenterology.2011;140(3):1084–91.
29
El-Serag HB , Aguirre TV , Davis S et al. Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of dysplasia in
Barrett’s esophagus . Am J Gastroenterol 2004 ; 99 : 1877 – 83 .
30
Karl RC, Schreiber R, Boulware D, et al: Factors affecting morbidity, mortality, and survival in patients undergoing Ivor-
Lewis esophagogastrectomy. Ann Surg 2000; 231:635-43.